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FORMULÁRIO DE ACOLHIMENTO NO CENTRO ESPECIALIZADO EM FUNCIONALIDADE

HUMANA - SAÚDE FUNCIONAL

Nome: _______________________________________________________________
Sexo: _____________ Idade: ________ CID: __________ Diagnóstico: ____________
Endereço: _________________________________________ Bairro: _____________
Prontuário: _____________ Data Inicial: ___/___/____Data Atualização___/___/___

Fatores Ambientais Qualificadores

Códigos e Descrição da Categoria Precisa e tem Precisa, Não precisa (.0)


(+8) mas não
tem (.8)
e1151 Próteses e órteses

e120 Produtos para mobilidade (cadeiras


De rodas adaptadas ou comuns)
e310 Família nuclear

e315 Família ampliada

e325 Conhecidos, companheiros, colegas,


vizinhos e membros da comunidade
e460 Atitudes sociais

e525 Serviços, sistemas e políticas de


habitação
e540 Serviços, sistemas e políticas de
transportes
e570 Serviços, sistemas e políticas da
previdência social
Atividade e Participação Qualificadores de Desempenho

Dados Iniciais Atualização


Código.0e Descrição
.1 .2 .3 .4 .8 .9 .0 .1 .2 .3 .4 .8 .9

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Outros Códigos:
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LOCAL, ____/______/________

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