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Ficha de pré-consulta para triagem – Fisioterapia Neurofuncional

Nome:__________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/________
Telefone: _______________________________________________________________________________________
Já esteve em atendimento anteriormente? ( ) Sim ( ) Não
Tempo de espera: ________________________________________________________________________________

Itens de funcionalidade observados Magnitude de alterações identificada


  Normal Alteração parcial Alteração completa N/A
Funções do corpo -- ---------- --- --
- funções da força muscular (b730)        
- sensação de dor (b280)        
- funções da visão (b210)        
- funções auditivas (b230)        
- funções da fluência e ritmo da fala (b330)        
- funções da deglutição (b5105)        
- funções do sistema respiratório (b440 – b449)        
- funções da pele (b8)        
         
Atividades e participação – DESEMPENHO -- ---------- --- --
- mudança e manutenção da posição do corpo (d410 – d429)        
- carregar, mover e manusear objetos (d430 – d449)        
- andar (d450, exclui d465)        
- deslocar-se utilizando equipamentos (d465, exclui d450)        
- vestir-se (d540)        
- lavar-se (d510)        
- dirigir (d475)        
- utilizar transporte público (d470)        
- aprendizagem e aplicação do conhecimento (d1)        
         
Fatores ambientais Pt pnt np --
- uso de fraldas, dispositivos para controle funcional do
intestino, bexiga, respiração, alimentação, frequência cardíaca       --
- e115
- uso de andador, bengala, cadeira de rodas, muletas,
      --
adaptações em veículos de transporte - e120
- apoio pessoal (cuidadores, outros fisioterapeutas) – e3, e4       --
- suporte de serviços (transporte adaptado da prefeitura) – e5       --
         
*Legenda: 0: nenhuma; 1: leve; 2: moderada; 3: grave; 4: completa; 8: sem especificar magnitude, mas indicando
presença de alteração; 9: não aplicável
Pt = precisa e tem, Pnt = precisa, mas não tem, Np = não precisa

• CID: _________________________________________________
• ( ) Acompanhamento: ( )Em grupo ( )Individual
• ( ) Alta: ( )Com retorno em ____________ ( )sem necessidade de retorno