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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE (CIF)

PSICOLOGIA

NOME:_______________________________________________________________
PRONTUÁRIO:_______________

D.N.:_____/_____/_______ IDADE: _______ anos


CID da condição principal: CID da condição secundária:

Indicadores* Indicador
Atividades e Participação Funções do corpo
Capacidade** Desempenho Deficiência
d132 Aquisição de linguagem . b114 Orientação (espaço, tempo, etc) .
d137 Aquisição de conceitos . b117 Funções intelectuais .
d166 Ler . b122 Funções psicossociais globais .
d170 Escrever . b1304 Controle de impulsos .
d172 Calcular . b1343 Qualidade do sono .
d177 Tomar decisões . b140 Funções da atenção .
d710 Interações interpessoais básicas . b144 Funções da memória .
d720 Interações interpessoais complexas . b147 Funções psicomotoras .
d730 Relações com estranhos . b152 Funções emocionais .
d740 Relações formais . b156 Funções da percepção .
d750 Relações sociais informais . b164 Funções cognitivas superiores/executivas .
d760 Relaçõe familiares . b210 Funções da visão .
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* Coexistentes; ** Sem auxílio;
0 Nenhuma dificuldade 4 Dificuldade completa 0 Nenhuma Deficiência 4 Deficiência completa
1 Dificuldade leve 8 Não especificada 1 Deficiência leve 8 Não especificada
2 Dificuldade moderada 9 Não aplicável 2 Deficiência moderada 9 Não aplicável
3 Dificuldade grave 3 Deficiência grave

Indicadores*
Fatores Ambientais
Facilitador Barreira Classificação em período de: ( ) Admissão; ( ) Alta
e1101 Medicamentos + .
e130 Tecnologias para Educação + . Descrições / Observações:
e135 Tecnologia para Trabalho + .
e310 Família Nuclear + .
e315 Família Ampliada + .
e330 Empregador/Chefe + .
e340 Assistentes pessoais + .
e350 Animais (Ex.: cão guia) + .

* Mutuamente excludente;

+0 Nenhum facilitador .0 Nenhuma barreira


+1 Facilitador leve .1 Barreira leve
+2 Facilitador moderado .2 Barreira moderada
+3 Facilitador grave .3 Barreira grave
+4 Facilitador completo .4 Barreira completa
+8 Não especificado .8 Não especificada
.9 Não se aplica
Data: _____/_____/______
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Assinatura / Carimbo