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Acupunturistas Responsáveis: ___________________________ ___________________________ Data da

ACUPUNTURA AVALIAÇÃO E REAVALIAÇÃO Avaliação:____/____/____

Nome completo (S/abreviação):


CPF: Data de nascimento: Matrícula:
Endereço:
Empresa: Ramal/Celular/Residencial:
e-mail: Supervisor/ Ramal:
Cargo, tempo e descrição da atividade:

Categoria .0 .1 .2 .3 .4 .8 .9 Descrição diagnóstica:


b280
b710
d415
d430
d440
d455
Anamnese
( ) Gestante_____ semanas ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( )Tabagista ( ) Outros____________
( ) Pratica Atividade Física? Qual e quantas vezes na semana?
HMA (colocar a data da 1ª consulta e da reavaliação):

Avaliação do Desconforto Muscular (QNSO):


Frequência: 1. Raramente | 2. Com frequência | 3. Sempre
EVA: 0 - Nenhuma | 1 a 3 - Pouca | 4 a 6 - Razoável | 7 a 9 - Muita | 10 - Excessiva

Outras queixas (datar e descrever)

Quando sente dor, qual parte do dia e posição em que sente desconforto (datar a descrever):

Travessa Fiji, 74 | Brooklin | São paulo | CEP.: 04583-060 | www.equilibrare.com.br | Tel.: 11 5531-1469 1/
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Qual postura adota ao dormir?

Exames complementares (anexar cópia) - descrever o principal e datar o comparativo nas reavaliações

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Códigos adicionais de CID e CIF:

Objetivo do tratamento - use categorias da CIF para descrevê-las

Orientações Domiciliares

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