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MANUAL
CLIENTE: FOLHA:
ROSTO
/ PROGRAMA: C.C:
ÁREA: SEP:
TÍTULO:
PROCEDIMENTO PARA ANÁLISE DE ACIDENTES E
INCIDENTES
DOC Nº: RESPONSÁVEL:
42.758/D
ÍNDICE DE REVISÕES
REV. DESCRIÇÃO E/OU FOLHAS ATINGIDAS
0 EMISSÃO
DATA REV.0 REV.A REV.B REV.C REV.D REV.E REV.F REV.G REV.H
DATA
PROJETO
EXECUÇÃO NAVARRO
VERIFICAÇÃO
APROVAÇÃO NAVARRO
As informações deste documento foram elaboradas pelo Eng. ANTONIO FERNANDO NAVARRO, para divulgação da metodologia.....
A presente manual não deverá ser empregado para fins comerciais e tão somente para a disseminação de conhecimento, livremente, citando-se o autor.
Tipo de Documento Código do Documento
Procedimento Específico
Título do Documento Revisão Pág.
Procedimento para análise de Acidentes e 00 2/30
Incidentes
Nº Doc/0
1. Objetivo
2. Aplicação
3. Esclarecimentos / Definições
Acidente de Transito – Acidente que resulte dano em veículo ou na sua carga ou lesões
em pessoas ou animais, em que pelo menos uma das partes está em movimento nas vias
públicas. Pode originar-se, terminar ou envolver veículos parcialmente na via pública.
Acidente Grave – Acidente que causou morte ou incapacidade permanente total ou dano
material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior.
Acidente Típico com Afastamento – É todo acidente típico em que o colaborador: Fique
temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a partir do dia seguinte ao
acidente, ou sofra algum tipo de incapacidade permanente, ou venha a morrer.
BA – Boletim de Acidentado.
Causa – Fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (nos casos de
acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos casos dos desvios).
Desvio – Qualquer ação ou condição, que tem potencial para conduzir, direta ou
indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimônio (próprio ou de terceiros), ou impacto ao
meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos,
requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gestão ou boas práticas.
Desvio Crítico – Desvio com potencial para causar incidente com alto potencial ou
acidente grave.
Incidente – Evento imprevisto e indesejável que poderia ter resultado em dano à pessoa,
ao patrimônio (próprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente.
Incidente com Alto Potencial – Incidente que poderia ter causado morte incapacidade
permanente ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente
classificado como maior.
Ocorrência Anormal – Todo e qualquer acidente que não seja acidente com lesão.
Restrição ao Trabalho – Qualquer acidente relacionado ao trabalho que faz com que a
pessoa não esteja plenamente capacitada para exercer suas atividades regulares a partir
do dia seguinte à ocorrência.
4. Responsabilidades
− Garantir que o plano de ação enviado a cliente, proposto na RENP seja cumprido.
− Revisar os relatórios enviados ao cliente, sempre que solicitadas correções, num prazo
máximo de 1 (um) dia útil.
− Treinar os colaboradores nas possíveis ocorrências anormais ambientais que possam vir
a acontecer. As ações de controle/mitigação dessas principais ocorrências devem estar
amparadas em procedimento específico Plano de Emergência Ambiental;
− Comunicar ao cliente, imediatamente, a ocorrência anormal ambiental ocorrida;
− Apoiar a investigação as ocorrências anormais ambientais na obra e emitir RENP
conforme anexo I;
− Revisar os relatórios enviados ao cliente, sempre que solicitadas correções, num prazo
máximo de 1 (um) dia útil;.
5. Descrição
− Atender a vítima;
− Comunicar imediatamente a Fiscalização conforme item 6.3 deste procedimento;
− O colaborador deverá ser imediatamente encaminhado ao hospital ou unidade de saúde
mais próxima, cadastrada e específica ao tipo de acidente, dando-se ciência ao cliente,
para controle;
− Enviar técnicos imediatamente ao local para preservar e documentar o cenário e assim
dar início à investigação;
− Cercar e isolar o local da ocorrência, protegendo-o de intempéries (chuva, vento, etc);
− Registrar dados e coletar evidências, desde que esta ação não modifique o cenário;
− Registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a
poder localizá-la mais tarde (nome, identidade, endereço, telefone);
− Após a caracterização do acidente como típico ou não, a CAT deve ser emitida.
− Nota: Para caso de Acidente Fatal será seguido o procedimento – Acidente Fatal –
Comunicação, Investigação e Divulgação
a) Nome da vítima;
b) Função;
c) Empresa;
d) Telefone;
e) Tempo de função;
f) Tempo de Empresa;
g) Idade;
h) Lesão;
i) Região lesionada;
j) Hora e local da ocorrência;
k) Descrição do evento
Nota: No caso do Evento Não Planejado ter ocorrido impacto ambiental, devem ser
fornecidas as seguintes informações:
− Tipo de ocorrência;
− Área atingida;
− Mitigação – recursos já mobilizados
1ª via – ao INSS
2ª via – ao Consórcio QI
3ª via – ao segurado ou dependente
4ª via – ao sindicato de classe do trabalhador
5ª via – ao Sistema Único de Saúde – SUS
6ª via – a Delegacia Regional do Trabalho
Enviar a Fiscalização, até o 2º (segundo) dia útil após a ocorrência, RENP preliminar
preenchido até o campo 20 mais a assinatura do SESMT no campo 29.
O prazo para investigação não poderá ser superior a 15 dias, exceto quando a
investigação depender de análise, avaliação ou informação que não possam ser obtidas
dentro deste período. Neste caso, uma nova data de entrega deverá ser estabelecida de
comum acordo entre a Fiscalização do cliente e a empresa.
No caso de acidente com afastamento ou com restrição a empresa deve solicitar ao cliente
a indicação de 1 membro para participar da investigação e análise.
O boletim de Acidentado – BA (ver modelo no Anexo II) deve ser entregue em 02 (duas)
vias até às 16hs:00min do dia vigente. Em caso de acidente com restrição, o BA deve ser
diário. Em caso de afastamento, a emissão do BA deve ser entregue até o 15º dia útil e
esse deverá ser diária;
Este documento (ver modelo no Anexo III) deverá ser emitido em 2 dias úteis após o
acidente para casos de Acidentes sem Afastamento com Restrição de Atividades.
Classe 1:
− Desvios Sistêmicos;
− Incidentes Sistêmicos.
Classe 2:
Classe 3:
Classe 4:
Deverá ser utilizada uma metodologia de investigação reconhecida como eficaz para obter
um resultado mais conclusivo, ou seja, que leve a verdadeira causa do evento não-
planejado. Como exemplo, pode-se citar:
6. Controle Operacional
deverá ser inserida coluna com os planos de ação estabelecidos e se esses se mostraram
eficazes, para inibir novas ocorrências.
7. Registros
8. Referências
16. Idade: 17. Parte do corpo lesionado: 18. Fonte da lesão (Objeto; Equipamento; Substância): 19. Natureza da lesão:
DESCRIÇÃO
20. DESCREVA O OCORRIDO:
CAUSAS
21. RELACIONE AS CAUSAS IMEDIATAS - que diretamente contribuíram para ocorrência do evento (Ações ou Condições fora dos padrões):
22. RELACIONE AS CAUSAS BÁSICAS – geradoras das causas imediatas (Fatores Específicos Pessoais ou de Trabalho):
PLANO DE AÇÃO
24. 25. 26. 27.
23. AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS: (procedimento adotado para
RESPONSÁVEL PREVISÃO PARA DATA DA VERIFICADOR
evitar nova ocorrência de acidente do trabalho) PELA AÇÃO REALIZAÇÃO REALIZAÇÃO DA IERC/QSMS
EMISSÃO
33. S E S M T
32. GERENTE DA CONTRATADA 34. RECEBIMENTO IERC/QSMS
SEGURANÇA/MEIOAMBIENTE SAÚDE
DATA:______/______/_______
Obs.: Todas as assinaturas solicitadas neste Relatório são obrigatórias, independente do tipo de ocorrência, exceto no Campo 31, a
obrigatoriedade será apenas em casos de acidente com restrição de atividades e afastamento.
LISTAGEM DE CÓDIGOS
Obs.: Deverá ser seguido a NBR 14280 – Cadastro de acidentes do trabalho procedimento e classificação.
DESCRIÇÃO:
.
FOTO
DATA
DESCRIÇÃO:
FOTO
DATA
N° DO CONTRATO / /
1. OBRA:
2. NOME DO ACIDENTADO:
DESCRIÇÃO:
3. DESCREVA COMO SE ENCONTRA O ACIDENTADO E QUAIS AS AÇÕES DA EMPRESA:
7. N° DO BENEFÍCIO DO INSS:
ASSINATURA:
Contrato n°:
Número:
Folha:
Nome:
Matrícula: Cargo:
Atividades atuais:
Restrição recomendada:
Assinatura do empregado:
Assinatura do Médico:
Data: / /
EMPREGADO EM CONSULTA OU
EXAME MÉDICO
AVALIAÇÃO MÉDIC A
SIM
SIM
Definição do prazo de
restrição de atividade
NÃO
SIM
FIM
Início da restrição de Reavaliação ao
atividade final do prazo
Para avaliação da possibilidade de trabalho e m atividade co mpatível deverão ser analisadas pelo méd ico, no
mínimo , as seguintes questões:
1. Se a at ividade co mpatível p iora a lesão ou a doença;
2. Se a at ividade co mpatível d ificulta ou retarda a recuperação;
3. Se a at ividade co mpatível gera desconforto ergonômico;
4. Se a at ividade co mpatível gera risco para o coletivo;
5. Se a at ividade co mpatível gera constrangimento ou interferênc ia em hábito de higiene.
Número:
Contrato n°: _______________ Folha:
2. Identificação do Local :
* Descrição sucinte do local onde aconteceu o evento - identificação
7. Localização da Lesão:
* Indicação da sede da lesão
8. Fonte da Lesão:
* Coisa, substância, energia ou movimento do corpo qur diretamente provocou a lesão
9. Natureza da Lesão:
* Expressão que identifica a lesão, segundo suas características principais
19. Aprendizado:
20. Documentos:
* Ex.: Documento da nomeação da comissão, fotos relevantes, APRs, documentos de liberação dos serviços, procedimentos consultados, registros de
inspeção do local, número da CAT emitida.
Convidados:
Nome completo / Gerência ou Empresa
Entrevistados:
Nome completo / Gerência ou Empresa
Especialista Externo:
Nome completo / Gerência ou Empresa
Coordenador da Comissão
Nome completo / Gerência ou Empresa
Cidade, xx/xx/xxxx
Nome completo
Nome completo
Os princípios da “Árvore dos Por Quês” são úteis para identificar áreas para melhorias
(especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrências de
acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza.
Estes princípios não foram desenvolvidos para identificar uma precisa relação de causa-
efeito e nem para acusar pessoas. Ao contrário, eles foram desenvolvidos para ajudar os
investigadores em seus esforços para identificar as causas que provavelmente possam ter
contribuído para a ocorrência do evento.
Os investigadores, então, examinam essas causas para determinar o que pode ter
contribuído para a ocorrência dessas causas, ou seja “quais as causas dessas causas”.
Este procedimento sistemático vai, finalmente, levar à identificação das causas que
possam ser as causas básicas.
Como definido neste procedimento, a causa é fator ou circunstância que contribuiu para a
ocorrência do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos
casos dos desvios). Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de
pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser
melhorados.
Exemplos de causas:
• Um padrão de operação para tarefas não rotineiras não está incluído no programa de
treinamento dos operadores (básica).
Após a ocorrência do acidente, uma investigação deve ser iniciada o mais rapidamente
possível para determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de
2.1 Para cada evento, identificar quais fatores/circunstâncias que possam ter causado ou
contribuído para sua ocorrência (causas).
2.2 Cada uma dessas causas deve ser avaliada para identificar quais os
fatores/circunstâncias que poderiam ter causado ou contribuído para que elas ocorressem,
por exemplo, perguntando “por que isto ocorreu?”.
2.3 Para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores/situações poderiam ter
causado ou contribuído para que essas primeiras causas ocorressem.
2.4 Continue procurando pela causa de cada possível item identificado, até que um ponto
final seja alcançado: esta é a causa mais inicial, a “causa básica”. Normalmente o “ponto
final” representa um ou mais elementos de algum Sistema (por exemplo, de
“Capacitação” ou de “Operação e Manutenção”), que precisam ser melhorados. Essas
“causas básicas” devem ser anotadas como tais no Relatório.
2.5 Uma outra possibilidade para o “ponto-final” é quando é atingido um ponto em que o
evento não pode ser corrigido internamente, apenas pela Unidade. Neste caso as ações
posteriores devem envolver outros órgãos da corporação e organizações externas,
conforme apropriado. Em adição, a investigação deve procurar formas de reduzir os
efeitos de fontes externas. (Por exemplo, uma falha devido à peça defeituosa fornecida
por um fornecedor não é algo fora de controle da Unidade. Ações, como por exemplo, o
controle de qualidade no recebimento, podem ser implementadas para prevenir que
acidentes com essa “causa” venham a recorrer).
2.7 Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendação para cada “causa” identificada.
3.1 Exemplo 1
Anexo VII - Guia para Determinação dos Elementos de Gestão de SMS que
precisam ser melhorados
Marque este
elemento no
Relatório de
Se as causas indicarem que melhorias poderiam ser feitas em:
Investigação do
Acidente ou
Incidente
• exercício da liderança pelo exemplo.
• conduta, profundidade e acompanhamento da(s) auditoria(s) Liderança e
• definição de atribuições e responsabilidades relacionadas ao Responsabilidade
desempenho de SMS
• integração dos valores de SMS ao processo de gestão de produção
• processo de identificação e cumprimento de requisitos Conformidade
estabelecidos na legislação ou na regulamentação. Legal
• incorporação de processo de avaliação de risco em todas as fases
do processo, identificando os riscos e implementando ações para
mitigá-los. Avaliação e
• avaliação periódica das Análises de Risco de Processo ou quando Gestão de Risco
há mudança no processo.
• qualidade da condução e/ou documentação da análise de risco.
• controle do atendimento das recomendações da análise de risco.
• adoção de práticas e tecnologias que assegurem padrões de
excelência em SMS aos novos empreendimentos.
• implementação de mecanismos que assegurem a conformidade
dos novos empreendimentos com as especificações do projeto e
das recomendações da revisão de risco de processo. Novos
• condução, aprofundamento e/ou documentação da Revisão de Empreendimentos
Segurança de Condicionamento/Pré-Operação
• atendimento das recomendações da Revisão de Segurança de
Condicionamento/Pré-Operação antes ou imediatamente após a
partida.
• verificação e atualização dos padrões operacionais e de
manutenção, incluindo tópicos de SMS. Operação e
• execução das atividades de inspeção, teste e manutenção de Manutenção
acordo com os programas e padrões estabelecidos para assegurar
confiabilidade.
• gerenciamento de alocação de pessoal que deve assegurar que Gestão de
somente pessoas capacitadas operem o processo. Mudanças
• formalização e documentação do processo de mudança.
• identificação prévia de necessidades decorrentes das mudanças, - Pessoal
como capacitação da força de trabalho, intensificação de - Tecnologia
treinamento e revisão de padrões e planos de contingência.
IMPORTANTE: as causas acima são apenas exemplos, e não esgotam todos os itens
possíveis de melhoria. O fato de um item não constar acima não significa que não deva
ser considerado.