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Fonoaudiologia Oncológica

Brasília-DF.
Elaboração

Karlla Cassol

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


Sumário

APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7

UNIDADE I
FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER............................................................................................................... 9

CAPÍTULO 1
ATUAÇÃO DO FONOAUDIÓLOGO EM CÂNCER....................................................................... 11

CAPÍTULO 2
DISTÚRBIOS NA ÁREA DA FONOAUDIOLOGIA DECORRENTES DO CÂNCER............................... 15

UNIDADE II
CÂNCER.............................................................................................................................................. 35

CAPÍTULO 1
CONCEITOS TEÓRICOS SOBRE O CÂNCER.............................................................................. 35

UNIDADE III
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO............................................................................................................... 41

CAPÍTULO 1
TRATAMENTOS DO CÂNCER.................................................................................................... 50

CAPÍTULO 2
REABILITAÇAO FONOAUDIOLÓGICA........................................................................................ 76

REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 86

ANEXO 1.......................................................................................................................................... 87

ANEXO 2.......................................................................................................................................... 92
Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se


entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos


conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da
área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que
busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica
impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo


a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em


capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer


o processo de aprendizagem do aluno.

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Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a


síntese/conclusão do assunto abordado.

Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

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Introdução
A Fonoaudiologia, com atuação em Oncologia, é considerada uma nova área de atuação,
centrada, principalmente, na atenção a pacientes submetidos a cirurgias e tratamento
oncológicos de cabeça e pescoço. O tratamento para o câncer, incluindo a cirurgia, a
quimioterapia e a radioterapia, pode ter como consequência alterações na cavidade
oral, faringe, laringe e sistema nervoso, causando dificuldades na comunicação oral e
na alimentação.

O fonoaudiólogo é o profissional responsável pela comunicação, incluindo a fala,


audição, expressão facial, assim como pela alimentação, mais exatamente, o ato de
engolir, a deglutição.

No processo de reabilitação oncológica, tanto pré, durante e pós tratamento, os


pacientes podem apresentar alterações em quaisquer dessas funções. É competência
fonoaudiológica avaliar, identificar, diagnosticar as sequelas decorrentes do tratamento
e intervir visando à melhora das funções orofaciais desses pacientes.

É importante considerar que, muitas vezes, não somente a lesão gerada pelo tumor em
si gera alterações, mas também as diferentes formas de tratamento, que muitas vezes
geram alterações significativas, de comunicação e deglutição no paciente. Exemplo
dessas formas de tratamento são as sondas de alimentação e a traqueostomia que
podem dificultar a alimentação e fala do paciente.

Dessa forma, independente da localização e extensão do tumor, e opção de tratamento


oncológico, as sequelas geradas interferem principalmente nas funções de fala e
deglutição, e geram consequências negativas ao bem-estar físico, emocional e psíquico
do indivíduo.

Nesse sentido, é função do profissional fonoaudiólogo auxiliar na recuperação das


funções naturais das estruturas orofaciais, desenvolvendo mecanismos compensatórios,
possibilitando a recuperação da melhor condição possível para desempenhar as funções
de mastigação, deglutição e fala. O melhor desempenho dessas funções é essencial na
alimentação e no uso da comunicação oral, visando à melhora da qualidade de vida.

A reabilitação fonoaudiológica de pacientes oncológicos – de cabeça e pescoço – inicia


após o tratamento proposto pela junta médica (cirurgia, radioterapia, quimioterapia,
ou associação de métodos terapêuticos) e é planejada de acordo com as dificuldades
apresentadas pelo paciente, sendo as mais comuns as alterações do sistema sensório
motor oral, as disfonias e as disfagias.

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Objetivos
»» Reabilitar os pacientes oncológicos de cabeça e pescoço que apresentam
alterações fonoaudiológicas.

»» Avaliar as possíveis complicações fonoaudiológicas em pacientes


oncológicos de cabeça e pescoço.

»» Planejar a reabilitação fonoaudiológica de pacientes oncológicos de


cabeça e pescoço que apresentam alterações fonoaudiológicas.

»» Reabilitar, em nível fonoaudiológico, pacientes oncológicos de cabeça e


pescoço.

»» Proporcionar aos pacientes oncológicos de cabeça e pescoço melhor


qualidade de vida/sobrevida.

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FONOAUDIOLOGIA UNIDADE I
E CÂNCER

De acordo com a constituição, Decreto no 87.218 (BRASIL, 1982) que regulamenta


a Lei no 6.965, de 9 de dezembro de 1981, que dispõe sobre a regulamentação da
profissão de fonoaudiólogo, e determina outras providências, o Art. 3o que relata sobre
as competências do fonoaudiólogo, determina que cabe a ele desenvolver trabalho de
prevenção no que se refere à área de comunicação escrita e oral, voz e audição, participar
de equipes de diagnóstico, realizando a avaliação, terapia e aperfeiçoamento nessas
áreas, entre outras providências.

Sendo assim, o profissional fonoaudiólogo é habilitado, também, para avaliação e


reabilitação dos distúrbios de fala, audição, voz, deglutição e motricidade orofacial,
decorrentes do tratamento do câncer. A atuação do fonoaudiólogo junto ao paciente
com câncer de cabeça e pescoço, principalmente nos casos de câncer de laringe, vem
crescendo consideravelmente nos últimos anos.

Por envolver essas estruturas anatomofisiológicas, são os casos de câncer de cabeça e


pescoço (CCP) os de maior área de demanda do atendimento fonoaudiológico. O impacto
do CCP nessas estruturas e funções está diretamente relacionado à extensão da cirurgia,
do tipo de reconstrução realizada e da combinação com o tratamento radioterápico e
quimioterápico.

Esses tratamentos podem envolver as regiões de lábios, boca (mucosa, gengivas,


palato duro, língua, assoalho de boca), orofaringe (tonsilas palatinas, palato mole,
base da língua), cavidade nasal e seios paranasais, nasofaringe, hipofaringe, laringe e
glândulas salivares. Como consequências, dependendo do local e extensão do tumor,
pode haver acúmulo de secreções, disfagia, aspiração, redução de paladar, problemas
dentários e mudanças na quantidade de saliva, dificultando a fala, a voz, a mastigação
e a deglutição.

Em especial, as dificuldades alimentares decorrentes da disfagia (alteração no processo


de deglutição) podem isolar o paciente do convívio familiar e social durante as refeições.
Nesses casos, o ato de comer, que costuma ser prazeroso, passa a ser realizado com
privação. Bem como, as sequelas vocais (alterações na voz) implicam diretamente na
comunicação oral, essencial na manutenção do convívio social.

9
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

Figura 1.

Fonte: <www.centraldafonoaudiologia.com.br>.

10
CAPÍTULO 1
Atuação do fonoaudiólogo em câncer

O enfoque do tratamento fonoaudiológico é direcionado, portanto, às sequelas dos


tratamentos utilizados para o combate ao câncer e não à doença em si. O fonoaudiólogo
tem o papel de auxiliar a mobilização natural do organismo do próprio paciente,
desenvolvendo mecanismos compensatórios, possibilitando a recuperação da melhor
condição possível para desempenhar as funções de mastigação, deglutição e fala. O melhor
desempenho dessas funções é essencial na alimentação e no uso da comunicação oral,
visando à melhora da qualidade de vida.

A atuação fonoaudiológica inicia no atendimento e aconselhamento pré-operatório,


quando o paciente é informado sobre as possíveis sequelas da cirurgia indicada e sobre
o seguimento do tratamento fonoaudiológico e no pós-operatório para reabilitação da
fala, voz, audição, deglutição e motricidade orofacial. Essas etapas podem ser descritas
da seguinte forma:

1. Acompanhamento pré-operatório (ou pré-tratamento): na área


fonoaudiológica, a orientação pré-operatória tem como objetivo principal
estabelecer vínculo inicial com o paciente, promovendo suporte e
segurança tanto para o paciente, como para os familiares. Além disso,
cabe ao fonoaudiólogo avaliar as habilidades de comunicação e deglutição,
fornecer informações sobre a produção normal da fala e deglutição, e,
finalmente, preparar para a cirurgia, conscientizando o paciente sobre a
possibilidade de ocorrer a perda ou alteração da voz e/ou da deglutição.
A orientação familiar nesses casos é indispensável considerando que o
sucesso da reabilitação está intimamente relacionado com as atitudes dos
familiares frente às dificuldades do paciente e ao seu esforço para falar e
deglutir.

2. Acompanhamento pós-operatório: após a cirurgia, analisando a


dimensão da área ressecada, pode avaliar e analisar as sequelas geradas.
Nesse momento, também é realizada a acolhida ao paciente pós-cirúrgico,
bem como são realizadas as orientações necessárias que impliquem em
maior conforto ao paciente e seus familiares.

3. Reabilitação fonoaudiológica: a reabilitação propriamente dita,


geralmente, inicia-se 15 dias após a cirurgia, caso não haja complicações.
É usualmente realizada uma avaliação clínica e instrumental precisa

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UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

de todas as estruturas e funções remanescentes, e quando necessário,


encaminha-se para exames complementares. O planejamento
terapêutico deve contemplar as particularidades presentes em cada
caso, considerando a peculiaridade da adaptação de cada indivíduo.
Os pacientes são atendidos individualmente em sessões com tempo
predeterminado (usualmente utiliza-se de trinta a quarenta minutos).
Conforme as dificuldades apresentadas, a frequência poderá ser semanal,
quinzenal ou mensal.

Considerando que as principais sequelas que acometem os pacientes com CCP é a disfagia
e a limitação na comunicação, algumas adaptações são necessárias. Nos casos de lesões
que acometem a deglutição, ocasionando uma disfagia que pode ser de diferentes graus,
é possível que esse paciente retorne da cirurgia com sondas oro ou nasogástricas.
Nesses casos o principal objetivo da terapia fonoaudiológica será a retirada dessa sonda
e o restabelecimento da alimentação via oral. O prognóstico dependerá da extensão da
lesão e da determinação e comprometimento do paciente, sendo gradativa, com a inserção
de diferentes consistências alimentares, verificando qual fornece mais segurança ao
paciente, e também, são realizadas manobras compensatórias, possibilitando conforto
e segurança ao engolir.

Nas alterações de fala, consequentes de lesões em cavidade oral, tais como, ressecção
ou sequelas do tratamento de radioterapia em região de língua, palato duro e mole,
bochecha, lábios e outros, há comprometimento da articulação e intelegibilidade da
fala propriamente dita. Nesses casos, a reabilitação tem como principal objetivo a
maximação das estruturas remanescentes, voltadas a compensar as dificuldades, bem
como o desenvolvimento de articulações compensatórias visando a uma boa produção
de fala, e a desativação de compensações que possam estar contribuindo negativamente
na clareza da fala.

As alterações de voz, sequelas de ressecção e radiação nas estruturas laríngeas, que


impactam significativamente na qualidade de comunicação oral, ocasionando desde
leves disfonias até a afonia total, a reabilitação tem como meta principal restabelecer a
comunicação por meio do uso da fala e voz. Para tal, são trabalhadas desde a respiração,
a capacidade fonatória, a articulação e fala e a intensidade vocal, comprometendo a
compreensão e inteligibilidade da fala. As principais lesões em local laríngeo são
decorrentes de cirurgias denominadas laringectomias, que podem ser parciais ou totais.

As laringectomias totais têm como consequência a perda do mecanismo fonatório


básico, implicando na privação do individuo de expressar emoções e ideias por meio de
sua voz. Nesse caso, o objetivo é oferecer uma forma alternativa de comunicação, como
a voz esofágica (que pode ser produzida pelo esôfago) e quando possível, trabalhar a
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FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

fala usando equipamentos auxiliares para a produção da voz, como a laringe eletrônica
e a válvula de fala. Veremos mais sobre essas alternativas em: reabilitação!

Como podemos compreender, a reabilitação fonoaudiológica, de forma geral, objetiva


restabelecer a comunicação e a alimentação do paciente da forma mais rápida e segura
possível, por meio da adequação de funções, respeitando os limites anátomo-funcionais
impostos pelo tratamento realizado, otimizando as possibilidades do paciente, na tentativa
de inseri-lo na sociedade como comunicador e adaptado às situações de alimentação,
promovendo bem-estar físico, emocional, social e profissional, melhorando, assim, sua
qualidade de vida.

É importante considerar que o paciente sente confiança no terapeuta, ele percebe e


sente confiança naquele profissional que transmite seriedade, que compreende as
suas dificuldades e que se empenha para lhe proporcionar a melhor qualidade de vida
possível. O paciente com câncer geralmente se sente fragilizado, necessitando que os
profissionais a sua volta lhe mostrem o sentido de viver (VICENTE, 2000). A atuação
do fonoaudiólogo não deve se limitar ao paciente. Muitas vezes, a intervenção junto
aos familiares se faz necessária. A relação familiar, com frequência se desestabiliza
fazendo com que os familiares se sintam despreparados para agir com seu parente
doente. O desconhecimento do que e de como fazer para ajudar na recuperação,
acabam por isolar o paciente da família. Outras vezes, a família se isenta do processo de
recuperação e assume um comportamento excessivamente zeloso para com o paciente.
Cabe ao fonoaudiólogo orientar a família e fazer com que ela participe ativamente da
reabilitação do doente (BARROS et al., 2000).

Indicar e ajudar o paciente na escolha do meio para a sua reabilitação também é função
do fonoaudiólogo. Nas laringectomias totais, por exemplo, o fonoaudiólogo deve
expor ao paciente os recursos terapêuticos disponíveis e auxiliá-lo na escolha do meio
de reabilitação vocal que melhor se adapte a ele, especificamente. A não apresentação
de todos os recursos de produção vocal alaríngea é, no mínimo, uma atitude antitética
e centralizadora. A opção final deve ser sempre do paciente. Em outros casos, como nas
laringectomias com disfagia, cabe ao fonoaudiólogo determinar a terapêutica adequada,
sendo de extrema importância que o paciente esteja conscientizado das razões para que
se estabeleça um perfeito elo de colaboração (BARROS et al., 2000).

Quando inserido em uma equipe multidisciplinar, características desses centros de


intervenção e reabilitação oncológica, devido à complexidade do caso, a função do
fonoaudiólogo não se restringe apenas à reabilitação do paciente. O fonoaudiólogo
tem capacitação teórico-prática para auxiliar e contribuir com os demais membros da
equipe, como os cirurgiões de cabeça e pescoço, otorrinolaringologistas, cirurgiões

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UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

buco-maxilo-faciais, nutricionistas entre outros, no que se refere ao diagnóstico,


prognóstico e terapêutica. Para tanto, é necessário, mais uma vez, enfatizar a importância
do amplo conhecimento por parte do fonoaudiólogo sobre as deficiências funcionais
acarretadas por cada uma das modalidades de tratamento: cirurgia, radioterapia e/ou
quimioterapia (VICENTE, 2000).

O fonoaudiólogo deve reconhecer as estruturas remanescentes que podem participar


das funções de comunicação e alimentação e os recursos de reabilitação a serem
empregados. Dessa forma, o fonoaudiólogo, nas reuniões clínicas, deve ter habilidade
para discernir sobre as possibilidades fonoterápicas existentes no contexto de um
planejamento terapêutico global, e juntamente com os demais membros da equipe,
ajudar na indicação médica, considerando a futura qualidade de vida do paciente e
as reais possibilidades dele se reintegrar socialmente. Porém, o reconhecimento da
importância do fonoaudiólogo como um dos membros da equipe multidisciplinar que
cuida do paciente com câncer, será sempre decorrente de um trabalho responsável e
respaldado cientificamente (BARROS; VICENTE et al., 2000).

Diante do exposto, fica claro que o papel do fonoaudiólogo deve ir além do ato de
reabilitar as sequelas funcionais inerentes ao tratamento oncológico. O fonoaudiólogo
deve ter também uma ação participativa junto à equipe multiprofissional e uma ação
de orientação e esclarecimento junto ao paciente e seus familiares. Além disso, cabe ao
fonoaudiólogo uma atuação voltada à pesquisa científica para que a Fonoaudiologia
cresça com respeito e dignidade também na Oncologia.

Figura 2.

Fonte: <www.centraldafonoaudiologia.com.br>.

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CAPÍTULO 2
Distúrbios na área da Fonoaudiologia
decorrentes do câncer

Vamos relembrar um pouco sobre a anatomia da laringe?

Situada na região infra-hioídea, abaixo da faringe e acima da traqueia, a laringe é uma


parte do aparelho respiratório, altamente diferenciada, formada por um arcabouço
musculocartilaginoso. Ela desempenha as funções de respiração, fonação, além da
função esfincteriana.

Figura 3.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

São nove as cartilagens da laringe:

»» Três ímpares e medianas:

›› cartilagem tireoide;

›› cartilagem cricoide;

›› cartilagem epiglote.

15
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

»» Seis pares e laterais:

›› cartilagens aritenoides;

›› cartilagens corniculadas de Santorini;

›› cartilagens cuneiformes ou de Wrisberg. (Essas últimas não são


constantes).

As diferentes peças cartilaginosas que acabamos de descrever estão unidas entre si,
ora por simples ligamentos, ora por verdadeiras articulações, que um certo número de
músculos põe em movimento.
Figura 4.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

Divisão da Laringe

A laringe é dividida em três regiões.

»» A região glótica: compõe o espaço virtual entre as duas cordas vocais.

»» A região supraglótica: estende-se das cordas vocais até a abertura


superior da laringe, que compreende a borda livre da epiglote, as pregas
aritenoepiglóticas e os vértices das cartilagens aritenoides.
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FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

A superfície interna da região supraglótica apresenta em suas paredes


laterais as falsas cordas vocais ou bandas ventriculares, que normalmente
não apresentam função fonatória e delimitam com as cordas vocais
verdadeiras um espaço denominado de ventrículo de Morgagni.

Figura 5.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

»» A região infraglótica: vai das cordas vocais até o plano que passa pela
borda inferior da cartilagem cricoide.

Os músculos da laringe são os tireoaritenóideos, que constituem as próprias cordas


vocais e se inserem, na frente, no ângulo agudo da cartilagem tireoide e, posteriormente,
nas apófises vocais das cartilagens aritenoides, limitando o espaço glótico entre elas.

»» O músculo ariaritenóideo, que vai de uma aritenoide à outra e que ao se


contrair, aproxima as aritenoides e, portanto, as cordas vocais.

»» Os cricoaritenóideos posteriores se inserem na face posterior da placa


da cricoide e na apófise muscular da aritenoide e quando se contraem
provocam um movimento dilatador da glote.

»» Os cricoaritenóideos laterais se inserem na porção lateral da borda


superior do anel da cricoide e na apófise muscular da aritenoide, e quando
se contraem provocam o fechamento da glote.

»» Os cricotiróideos, que se inserem na face anterior das cartilagens cricoide


e tireoide, ao lado da linha média, na região infra-hioídea, quando se
contraem distendem as cordas vocais.

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UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

De acordo com sua ação, os músculos da laringe são classificados em adutores, abdutores
e tensores.

»» Os adutores aproximam as cordas vocais e são constritores da


glote. São adutores os cricoaritenóideos laterais e ariaritenóideos.
Eles desempenham função fonatória.

»» Os abdutores afastam as cordas vocais, portanto, funcionam como


dilatadores da glote. São abdutores os cricoaritenóideos posteriores.
Eles têm função respiratória.

»» Os tensores que distendem as cordas vocais incluem os tireoaritenóideos


e os cricotireóideos.

Figura 6.

Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana. 2 a ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

A inervação motora desses músculos é feita pelo laríngeo inferior ou recorrente, com
exceção do cricotireóideo, cuja motilidade é garantida pelo laríngeo superior, nervo que
é também responsável pela sensibilidade da mucosa laríngea.

As alterações motoras desses grupos musculares acarretam distúrbios respiratórios


ou fonatórios que podem chegar até mesmo à asfixia ou à afonia!

Motricidade orofacial
A denominação câncer de cabeça e pescoço (CCP) corresponde ao agrupamento de um
conjunto de afecções malignas, com características muitas vezes bastante distintas umas
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FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

das outras, mas que se desenvolvem na face e no pescoço. Nesse caso, não incluem
os tumores malignos das estruturas endocranianas, normalmente abordadas por
especialistas em neurologia e neurocirurgia (RAPOPORT; KOWALSKI, 1989).

Entre os cânceres da cabeça e do pescoço, pode-se citar todo o grupo dos tumores
malignos das chamadas vias respiratórias e digestivas superiores. Entre eles está
incluído o câncer da mucosa de revestimento da cavidade oral, ou, mais simplesmente,
câncer de boca (câncer bucal ou câncer oral).

Ainda se incluem os cânceres da laringe, da faringe, da cavidade nasal e dos seios


paranasais. Outros tumores malignos da região cervical bastante incidentes acometem
a tireoide. Essa glândula é sede de uma gama de tumores malignos bastante distintos no
que diz respeito ao comportamento biológico. Destacam-se ainda na região cervicofacial
os tumores malignos da pele e o câncer das glândulas salivares. Os linfomas muitas
vezes, se manifestam no pescoço. Existem também outras afecções malignas que se
desenvolvem no território da cabeça e do pescoço, porém com menos frequência que as
acima mencionadas (BRANDÃO; FERRAZ, 1989).

As estruturas anatómicas da cabeça e do pescoço, sendo parte integrante do sistema


respiratório e digestivo, partilham funções como a respiração, a mastigação e a deglutição.
A sintonia de muitas dessas funções permitiu ao homem estabelecer comunicação por
meio da fala. Assim, a ressecção de parte ou da totalidade de alguma dessas estruturas,
vai interferir diretamente naquelas funções (BOYLE; KRAUS, 1998; TONINI, 2004).
Por isso, a intervenção dos terapeutas da fala tem benefícios evidentes no sentido
de adaptar as estruturas alteradas a funções como a comunicação e a deglutição.
O trabalho desses profissionais deve proporcionar uma reabilitação rápida e eficaz, com
vista a equilibrar o funcionamento daquelas estruturas, melhorando assim o estado
psicossocial e emocional dos doentes (GULFIER, 2005).

Vamos explorar mais a cavidade oral?


A cavidade bucal está dividida nas seguintes áreas:

»» lábio;

»» 2/3 anteriores da língua;

»» mucosa jugal;

»» assoalho da boca;

»» gengiva inferior;

»» gengiva superior;
19
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

»» área retromolar;

»» palato duro.

Figura 7.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

Figura 8.

Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana. 2 a ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

20
FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

Todas essas áreas apresentam drenagem linfática para o pescoço, sendo que a primeira
estação de drenagem inclui os linfonodos, jugulodigástricos, jugulo-omohioideos,
submandibulares e submentonianos. Linfonodos do segundo escalão de drenagem são
os parotídeos, jugulares e cervicais posteriores superior e inferior.

Comumente os cânceres de cavidade oral dão denominados de câncer de boca. Eles são
incluídos no Cadastro Internacional de Doenças (CID) sob os códigos C00 a C06 da
CID-O.

Essa denominação inclui todas essas localizações já citadas anteriormente.


Epidemiologicamente o câncer da boca deve englobar, de maneira conjunta, suas diferentes
estruturas anatômicas, uma vez que os cânceres de lábio, cavidade oral (mucosa bucal,
gengivas, palato duro, língua oral, soalho da boca) e orofaringe (úvula, palato mole e base
da língua) apresentam os mesmos fatores de risco e, consequentemente, são sujeitos às
mesmas ações preventivas, além da probabilidade de ocorrência de tumores múltiplos,
sincrônicos ou assincrônicos, e a expansão tumoral entre as partes contíguas da boca.

Na cavidade oral, excetuando-se a região dos lábios, com alta incidência de tumores
malignos, a língua e o soalho bucal são as localizações preferenciais de ocorrência do
câncer bucal, sendo o carcinoma epidermoide o tipo histológico mais frequente.

Além desses aspectos, é necessário o conhecimento das regiões anatômicas da boca


para que se proceda adequadamente ao seu exame e à busca de alterações que, por
vezes, são de localização preferencial.

Anatomicamente a boca é dividida em:

Figura 9.

Fonte: <http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2009/10/falandosobrecancerdeboca.pdf>.

21
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

»» A cavidade oral é o espaço limitado pelos lábios anteriormente, e mucosa


jugal lateralmente; palato duro e mole superiormente, língua e arcada
dentária inferiormente e posteriormente pelo istmo da garganta. Inclui
como sítios topográficos os lábios, a mucosa jugal, rebordos gengivais
e arcadas dentárias, língua oral, soalho da boca, palato duro e trígono
retromolar.

»» Os lábios apresentam no ponto de contato entre o lábio superior e o


inferior, uma camada denominada de “vermelhão” do lábio, que liga a
pele externamente à mucosa endobucal.

»» O palato duro constitui o teto da boca e é formado pelo osso maxilar e


ossos palatinos, aderidos à mucosa rica em glândulas salivares menores.

»» Os rebordos gengivais inferior e superior são constituídos pelos processos


alveolares da mandíbula e maxilar superior, respectivamente, que sofrem
uma certa reabsorção em pacientes edêntulos e de idade avançada.

Figura 10.

Fonte: <http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2009/10/falandosobrecancerdeboca.pdf>.

»» O trígono retromolar é uma área triangular que recobre o ramo ascendente


da mandíbula a partir do último dente molar (base) até o ápice, que
termina na tuberosidade maxilar.

»» A mucosa oral inclui a parte interna da bochecha e dos lábios, estendendo-


se até a linha de união da mucosa dos rebordos alveolares e a rafe
pterigomandibular.
22
FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

»» A língua oral é representada pelos 2/3 anteriores da língua, também


chamada de língua móvel. Inclui quatro áreas anatômicas: ponta, bordas
e superfícies ventral e dorsal. É limitada posteriormente pelas papilas
circunvaladas.

O soalho da boca é um espaço que vai desde a superfície ventral da língua à parte
inferior dos rebordos alveolares. Sua mucosa repousa sobre os músculos milohioideo
e hioglosso e está dividida anteriormente pelo freio da língua em 2 lados (direito e
esquerdo). Sua parte anterior inclui o ducto de Wharton e as glândulas sublinguais
(RAPOPORT; KOWALSKI, 1989).

Em toda a cavidade oral os sintomas são semelhantes, entre eles inclui-se:

»» irritação constante da garganta;

»» dor ao engolir;

»» caroço, inchaço ou ferida no pescoço;

»» mudança na qualidade da voz;

»» imprecisão articulatória;

»» sialorreia;

»» disfonia que não melhora em até 15 dias;

»» dispneia;

»» dor de garganta;

»» dores de ouvido constantes;

»» caroço, inchaço ou ferida na boca que não melhora em até 15 dias;

»» aumento, mudanças na cor ou sangramento de verrugas;

»» escarro sanguinolento;

»» alterações de pele com pintas, feridas ou ulcerações;

»» abaulamento de alguma estrutura da região;

»» limitação da mobilidade da estrutura da região.

23
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

Entre as mais comuns regiões neoplásicas de cabeça e pescoço, temos:

Cavidade oral
Figura 11.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

»» lábios;
»» mucosa bucal;
»» gengivas;
»» região retromolar;
»» palato duro;
»» soalho bucal; e
»» língua.
Figura 12.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

24
FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

»» Orofaringe: amígdalas, pilares, velo, base de língua, paredes posterior e


lateral da laringe, músculos palatoglosso e palatofaríngeo.

»» Laringe: região supraglótica e infraglótica.

»» Fossas nasais e seios paranasais.

»» Glândulas salivares.

»» Glândula tireoide.

Referente a sequelas, vamos detalhar cada região, com as possíveis alterações geradas
pela ressecção.

Ressecção labial

»» dificuldade ou ausência da vedação labial;

»» incontinência oral dos alimentos e da saliva;

»» dificuldade nas funções estomatognáticas;

»» disfagia.

Glossectomias (ressecção de língua)

»» alteração na mastigação;

»» imprecisão articulatória;

»» distorção dos fonemas dentais, alveolares e palatais;

»» diminuição da inteligibilidade da fala;

»» voz pastosa, monótona e hipernasal;

»» dificuldades de mastigação, lateralização do bolo alimentar;

»» dificuldade de trânsito oral, com estase de alimento no sulco lateral;

»» escape oral;

»» dificuldade de propulsão do bolo alimentar.

25
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

Figura 13. Imagem ilustrando a glossectomia.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

Pelvectomia (remoção do pavimento da boca, parcial


ou total)

»» dificuldade na mobilidade lingual, principalmente elevação;

»» dificuldade na mastigação;

»» dificuldade articulatória dos fonemas linguodentais;

»» dificuldade no controle do bolo alimentar.

Ressecção retromolar

»» trismo ou fibrose do masseter pós-radioterapia;

»» diminuição da contração faríngea;

»» regurgitação nasal;

»» atraso no reflexo da deglutição.

Figura 14. Imagem ilustrando a glossectomia e a pelvectomia.

26
FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

Fonte: www.unifest.com.br

Maxilectomia (remoção parcial ou total do processo


palatino da maxila)

»» dificuldade nas funções estomatognáticas;

»» dificuldade na mordedura dos alimentos;

»» voz pastosa;

»» imprecisão articulatória dos fonemas plosivos e fricativos;

»» redução na inteligibilidade da fala;

»» incontinência salivar e alimentar – ressecção mentual.

Palato ósseo

»» hipernasalidade;

»» regurgitação do alimento pelo nariz;

»» dificuldade na mastigação e deglutição;

»» inteligibilidade da fala comprometida.

Palato mole

»» disfagia;

»» hipernasalidade;
27
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

»» trismo;

»» alteração do esfíncter velo-faríngeo.

Figura 15. Imagem ilustrando a maxilectomia.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

Figura 16. Imagem ilustrando o tumor in situ em palato mole e duro.

Fonte: <www.unifest.com.br>.

28
FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

Ressecção da raiz lingual

»» disfagia;

»» contração faríngea diminuída;

»» dificuldade na abertura cricofaríngea;

»» diminuição da sensibilidade faríngea.

Voz

Anatomia e fisiologia da laringe

A laringe, localizada abaixo da hipofaringe, é o órgão ou estrutura do corpo humano,


responsável pela produção da voz. Na laringe estão localizadas as cartilagens aritenoides
(cuneiformes e corniculadas), incisura interaritenóidea, ligamento ari-epiglótico,
valécula e seios piriformes, além das pregas vocais falsas e verdadeiras.

Figura 17. Vista lateral da laringe.

Fonte: <http://www.pacienteipo.com.br/Imagens/anato_fisio/faringe/af_faringe01.jpg>.

29
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

Figura 18. Vista posterior da laringe.

Fonte: <http://www.pacienteipo.com.br/Imagens/anato_fisio/faringe/af_faringe02.jpg>.

Figura 18. Vista superior da laringe.

Fonte: <http://www.pacienteipo.com.br/Imagens/anato_fisio/laringe/af_laringe05.jpg>.

A principal função da laringe é a produção sonora (fonação). Por meio de seu movimento
de abertura, ocorre a passagem do ar que vai para os pulmões. Além dessas funções,
também atua na proteção contra a passagem de alimentos para o pulmão.
30
FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

Por meio da musculatura intrínseca e extrínseca da laringe, são realizados os movimentos


de abertura e fechamento, além da elevação e abaixamento, responsáveis pelas funções
normais da laringe, tais como a deglutição (BEHLAU, 2005).

As alterações anatômico-funcionais nessa região proporcionam as disfunções ou


patologias da laringe.

Figura 19. Laringe - inspiração e fonação.

Fonte: <http://www.pacienteipo.com.br/Imagens/anato_fisio/laringe/af_laringe06.jpg>.

Figura 20.

Fonte: <http://www.pacienteipo.com.br/Imagens/anato_fisio/laringe/af_laringe09.jpg>.

Figura 21.
Laringe – Fonação. Laringe – Inspiração.

Quando emitimos um som, as pregas vocais estão posicionadas na linha Quando respiramos, nossas pregas vocais estão abduzidas, ou seja,
média, encostadas uma na outra. afastadas para a entrada do ar nos pulmões, onde ocorrerá a troca
gasosa.
Fonte: <http://svas.com.au/wp-content/uploads/2011/03/Untitled-1.png>.

31
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

Figura 22.

Fonte: <www.repositoriodavoz.wordpress.com>.

A produção vocal inicia com a respiração. Quando respiramos, o nosso diafragma


(músculo largo e horizontal localizado logo abaixo dos pulmões) abaixa. O ar inalado
entra no pulmão aumentando seu volume.

Quando expiramos, há relaxamento da musculatura da caixa torácica.

O diafragma abaixa e o ar é exalado para fora. A voz é produzida pela vibração das
pregas vocais durante a passagem de ar fornecido pelos pulmões.

Quando a corrente de ar passa pela região de estreitamento criada pelas pregas vocais
em posição fonatória, há vibração dessas e produção de ondas sonoras.

Figura 23.

Fonte: <www.repositoriodavoz.wordpress.com>.

32
FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER │ UNIDADE I

Para que isso ocorra, os músculos adutores são ativados, promovendo resistência à
passagem de ar. A vibração das pregas vocais ocorre em ciclos de abertura (afastamento
das pregas vocais) e fechamento (aproximação) durante a passagem de ar. Na mulher a
frequência de vibração das pregas vocais gira em torno de 200-250 Hz e no homem em
torno de 100-150 Hz.

O som produzido pela vibração das pregas vocais é amplificado e modificado pelas
cavidades de ressonância formadas pelo trato vocal, nariz, seios paranasais e cavidade
oral e articulada na boca pelo lábio, língua e palato para a formação das palavras e da
fala.

O som produzido nas pregas vocais pode ser modulado dependendo do predomínio
muscular. Por exemplo: podemos produzir uma voz mais aguda quando esticamos as
pregas vocais por ação do músculo cricotireóideo (analogamente, as cordas do violão
produzem um som mais agudo quando tensionadas).

Os tumores de laringe, em sua maioria, são carcinoma espinocelular. Eles podem atingir
o nível glótico, e são classificados segundo a localização.

Tabela 1. Classificação dos tumores de laringe segundo o estadiamento.

ESTADIAMENTO
CLASSIFICAÇÃO DO Tx Sem os requisitos mínimos para avaliação do tumor primário.
TUMOR PRIMÁRIO
T0 Sem evidência de tumor primário.
(T) PARA A LARINGE
(UICC E AJCC) Tis Carcinoma in situ.

Tl Tumor limitado a um sítio da região com mobilidade preservada.


T2 Tumor invade mais de um sítio da supraglote, com mobilidade normal das cordas vocais.
SUPRAGLOTE T3 Tumor limitado à laringe com fixação de corda vocal e ou invasão da área retrocricoide, parede medial do seio piriforme
ou espaço pré-epiglótico.
T4 Tumor invade a cartilagem tireoide e ou se estende aos tecidos vizinhos.
Tl Tumor limitado a corda(s) vocal(is) com mobilidade normal.
Tla Tumor limitado a uma corda vocal.
Tlb Tumor acomete ambas as cordas vocais.
T2 Tumor com extensão para supraglote e ou subglote e ou com mobilidade nenhum maior que 6 cm.
GLOTE
N2a Metástase num linfonodo ipsilateral, maior que 3 cm, menor ou igual a 6 cm.
N2b Metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6 cm.
N2c Metástases bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6 cm.
N3 Metástase em linfonodo maior que 6 cm de diâmetro.
Mx Presença de metástases a distância não podem ser avaliadas
CLASSIFICAÇÃO
DAS METÁSTASES À M0 Não apresenta metástases a distância.
DISTÂNCIA (M)
M1 Metástases a distância.

Fonte: MATOS, 1998.

33
UNIDADE I │ FONOAUDIOLOGIA E CÂNCER

Referente a sequelas, vamos detalhar cada região da laringe, com as possíveis alterações
geradas pela ressecção:

Laringectomia parcial horizontal

»» voz normal, molhada, rouca ou tensa;


»» ineficiência laríngea;
»» alteração da ressonância;
»» perda dos dois esfíncteres superiores de proteção das vias aéreas.

Laringectomia parcial vertical

»» deficiência na coaptação glótica;


»» fístulas;
»» possibilidade de aspiração, principalmente com líquido;
»» disfonia: irregularidade vibratória, controle insuficiente do fluxo aéreo e
perda do refinamento de ondulação da mucosa.

Laringectomia total

»» tosse;
»» muco;
»» trato respiratório encurtado;
»» disfunção no olfato e paladar.

Figura 24. Possibilidades cirúrgicas para remoção de tumor de laringe, localização supraglótica.

Fonte: <http://images.slideplayer.com.br/1/338205/slides/slide_8.jpg>.

34
CÂNCER UNIDADE II

CAPÍTULO 1
Conceitos teóricos sobre o câncer

Definição
Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), responsável pela apostila intitulada
“abc do câncer” de 2011, e Batista et al. (2011, apud AMERICAN CANCER SOCIETY,
2005), a definição para câncer vem do grego: karkínos que quer dizer caranguejo.
Dada essa definição pela primeira vez por Hipocrates, que viveu entre 460 e 377 a.C.,
considerado hoje o pai da Medicina.

Entendemos então que o câncer não é uma palavra nova nem uma doença nova.
Conforme Almeida et al. (2005, p. 118), a analogia da palavra câncer ao caranguejo se
dá pelo fato do crustáceo, introduzir as pernas na areia, ou lama de forma tão infiltrada
que é difícil a sua remoção do local.

Atualmente, câncer é o nome dado ao crescimento desordenado de células que a invadem


tecidos e órgãos vizinhos, essa ideia corrobora com os pensamentos de Almeida (2005,
p. 118), entretanto, ela complementa afirmando que a definição científica de câncer
está ligada ao termo neoplasia, que é a nomeação utilizada para tumores malignos,
caracterizada pelo crescimento anormal de células transformadas.

Ainda para, Garófolo et al. (2004, p. 92) o câncer, além de ser um crescimento
desordenado de células, é definido como enfermidade multicausual crônica. Junior et
al. (2006) nos deixa claro que o conceito de câncer, ainda sem definição unânime ou até
reconhecida por todo mundo, não pode ser lembrado apenas por massa sólida, existem
as patologias hemopáticas, como por exemplo os linfomas e a leucemia.

Proliferação celular e tipos de crescimento celular


Sobre o crescimento celular, sabemos que as células normais do corpo humano têm
a capacidade de se multiplicar inúmeras vezes, sendo um processo normal e natural.

35
UNIDADE II │ CÂNCER

Comumente, essas células têm um controle ordenado e passam por um processo evolutivo:
crescem, se multiplicam e morrem. Esse processo é indispensável, principalmente para
repor as células mortas.

Entretanto, nem todas as células normais passam pelo processo completo, ou seja,
algumas delas se dividem de forma muito rápida e contínua, desencadeando um
crescimento celular desordenado, sendo ele de células malignas ou benignas. Os de
causa benigna correspondem geralmente a uma necessidade do corpo humano, sendo
controlado logo após suprir a necessidade. As malignas não ocorrem da mesma forma,
continuam se desenvolvendo, sem pausa.
Figura 25.

Fonte: ALMEIDA, 2005.

A imagem a cima, mostra o crescimento normal de células e o desordenado já mostrando


traços de malignidade.

Tipos de crescimento celular


Como vimos no item anterior, a proliferação celular pode ser controlada ou não, no
crescimento controlado, exige um aumento do número de células de tecidos normais,
geralmente são causadas por estímulos físicos ou patológicos. Nesse caso, as células
têm pouca alteração na função e/ou na forma e o efeito é reversível após o término do
estímulo que as provoca, como na figura abaixo.

Figura 26.

Fonte: INCA. ABC DO CÂNCER. Rio de Janeiro, 2012.

36
CÂNCER │ UNIDADE II

Como vemos na figura 26, além do crescimento normal de células, pode ocorrer
o crescimento descontrolado de tecido, resistindo após o término do estímulo
que o provocou. Essas neoplasias são chamadas de (câncer in situ ou câncer
invasivo).

O câncer, em 2002, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), foi a terceira


causa de óbitos no mundo, com uma porcentagem de 12%, matando cerca de 6
milhões de pessoas por ano. No Brasil, é a segunda maior causa de morte por
doenças.

As neoplasias podem ser malignas ou benignas, segundo o INCA (2011, p. 11) a


diferenciação entre as duas formas de neoplasias se dá a partir de: tipos de células,
velocidade do crescimento, metástase e velocidade de expansão.

Criamos uma tabela para facilitar a compreensão:

Tabela 2.

TUMOR MALIGNO TUMOR BENINGNO

Metástase quase sempre presente. Não ocorre metástase.

Crescimento acelerado, infiltra tecidos adjacentes. Crescimento localizado, com localização circunscrita.

Células atípicas, anaplásicas. Células parecidas com características normais.

Fonte: própria autora.

Etiologia

Percebemos que o câncer, além de ter vasto e antigo conceito, tem uma etiologia
cosmopolita, e é o que veremos a seguir.

Segundo Cabral (2010, p. 1) os fatores variam, entre genéticos, ambientais, entretanto,


vírus e substâncias químicas, agentes físicos tem função determinante no aparecimento
de tumores, tanto em humanos quanto em animais. Em outras palavras, ele quer nos
dizer que: graves agressões ambientais ou químicas causam câncer em um indivíduo
suscetível, inclusive o autor ainda afirma que a etiologia do câncer é a combinação de
vários fatores, citando outros como: inatividade física, modos de vida, má alimentação,
uso excessivo de álcool, cigarro entre outros.

Para facilitar o entendimento da etiologia cosmopolita do câncer, trago uma imagem,


que nos mostra as diversas e principais causas do câncer.

37
UNIDADE II │ CÂNCER

Figura 27.

Fonte: INCA, 1997.

Existe também como classificar, como causas externas e causas internas. As causas
internas, estão ligadas à capacidade do organismo em se defender das possíveis
agressões externas como, por exemplo, se defender de mutações genéticas, hormônios
e condições imunológicas desfavoráveis. Já as externas, que são relacionadas a vírus,
fatores comportamentais e substâncias químicas, são relacionadas ao ambiente (INCA,
2010, p. 50). A imagem, abaixo mostra isso em porcentagem.

Figura 28.

Fonte: INCA, 2010.

Podemos nos perguntar sobre a prevenção das neoplasias. Existe o que chamamos
de prevenção primaria, ela parte do pressuposto de realizar intervenções em fatores
ambientais e comportamentais, desde as primeiras fases da vida, entretanto, também

38
CÂNCER │ UNIDADE II

não garante o surgimento do câncer, mas reduz as chances de óbitos pela doença,
falaremos mais disso, quando tratarmos sobre fatores de risco.

Como falaremos mais tarde sobre câncer de cabeça e pescoço, acho justo comentar o
texto de Carvalho (2000). Ele diz que a maioria dos casos novos de câncer, cerca de
3,03%, é da cavidade oral, além disso, comenta que em geral os pacientes são alcoólatras,
tabagistas e não cuidam da higiene oral.

Fatores de risco

Uma vez que falamos de prevenção e etiologia, é impossível não comentar sobre os
fatores de risco para o câncer, ou seja, será que é possível evitar o câncer. Dentro desse
tema, podemos classificar em dois tipos os fatores de risco: os modificáveis e os não
modificáveis. Eles estão organizados no organograma abaixo.

Figura 29.

Modificáveis Não modificáveis

Inatividade física, tabaco e álcool.

Obesidade, radiações, agentes Idade, etnia, hereditariedade,


infecciosos, poluição ambiental, nível gênero.
socioeconômico, exposição
ocupacional.

Fonte: própria autora.

Os fatores modificáveis são aqueles que podemos alterar, ou seja, depende do


comportamento do indivíduo e esse pode ser alterado, diminuindo os riscos do câncer.
Entretanto, essas mudanças só ocorrem se o indivíduo quiser, já os outros fatores
classificados como não modificáveis não dependem da boa ação do indivíduo (INCA,
2011, p. 53).

Para entendermos melhor, os não modificáveis não dependem do nosso comportamento,


ações individuais ou coletivas, podem ser chamados de fatores intrínsecos, são eles:
idade, gênero, raça, herança genética, conforme descrito acima (INCA, 2011, p. 54).

Os modificáveis, conhecidos como extrínsecos, além de serem passiveis de modificação


e ou mudança de hábitos, ainda têm suas dificuldades, como por exemplo, quando
existe a necessidade de uma mudança coletiva, para sua efetividade. Por isso, todos
devem contribuir para a modificação dos fatores de risco. O INCA (2011) comenta e cita
39
UNIDADE II │ CÂNCER

como exemplo, o uso de tabaco em lugares públicos. Com a proibição dessa ação, houve
uma mudança de hábito coletiva, assim como o uso da vacina contra hepatite B, as duas
ações promoveram então mudança nos hábitos extrínsecos, melhorando a qualidade de
vida da população.

Lembrando que, o que determina o risco individual é a interação entre os dois fatores
(INCA, 2011, p. 54).

Alguns fatores de risco são mais evidentes para câncer de cabeça e pescoço, são eles:

Figura 30.

 Tabaco
 Alimentação inadequada
 Bebidas alcoólicas

40
TRATAMENTO E UNIDADE III
REABILITAÇÃO
Na tabela abaixo, podemos verificar as principais condutas, considerando o estadiamento
do tumor de laringe:
Tabela 4.

Estádio inicial (TI e T2) – Estádio I e II


Tratamento com cirurgia ou radioterapia.
A taxa de cura com cirurgia é de 90 a 95% no Tl é de 80 a 90% no T2.
Câncer
da região Radioterapia sem cirurgia de resgate produz uma taxa de controle para T1 de 80 a 90% e de T2 de 70% a 80%.
supraglótica
Estádio avançado (T3 e T4) – Estádio III e IV
As taxas de cura variam de 30 a 40%, associando-se cirurgia e radioterapia.
A terapia combinada com cirurgia e radioterapia, oferece os melhores resultados.

Estádio inicial – Estádio I e II


Pode ser tratado por cirurgia ou radioterapia.
As taxas de controle local com radioterapia variam de 85 a 95%, para T1 e de 65 a 75% para T2.
Com radioterapia para T1 e T2, a qualidade de voz mantém-se melhor, porém observa-se um índice maior de segundos
Câncer tumores primários, com essa modalidade terapêutica.
da região
glótica (Contraindicações para radioterapia são: tamanho do tumor, tumor de comissura anterior, extensão subglótica e diminuição de
mobilidade das cordas vocais).

Estádio avançado – Estádio III e IV


Uma opção é a cirurgia, laringectomia total. Recomenda-se que seja realizado esvaziamento cervical para todos os tumores
glóticos T3 e T4.

Fonte: Própria autora.

Segundo o Ministério da Saúde (1998), sobre a classificação de tumores malignos,


verifica-se que, dependendo do local e extensão do tumor primário e do status dos
linfonodos cervicais, o tratamento do câncer da cavidade bucal pode ser cirúrgico,
radioterápico, ou uma combinação de ambos. A cirurgia para ressecção dos tumores
primários deve incluir sempre toda a lesão tumoral e uma margem de tecido livre de
tumor em todas as dimensões. A radioterapia de lesões extensas deve incluir também as
cadeias de drenagem linfáticas, mesmo quando clinicamente elas não estejam acometidas.

Assim, as opções de tratamento irão variar de acordo com o estádio clínico das lesões, sendo:

Estádio I – T1

O tratamento preferencial é cirúrgico, que corresponde à ressecção da lesão com


margens de pelo menos 1 cm. Em casos de lesões localizadas na língua, deve-se associar o

41
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

esvaziamento cervical supraomohióideo em virtude do alto índice de metástase cervical


oculta. Nos casos de lesões em assoalho de boca, a indicação de esvaziamento cervical
eletivo supraomohióideo vai depender do caráter infiltrativo da lesão. Nos casos de
pacientes com metástase cervical associar o esvaziamento cervical radical modificado
em pacientes com apenas 1 linfonodo metastático e sem extravasamento capsular. Nos
casos de mais de 1 linfonodo metastático ou extravasamento capsular, procede-se ao
esvaziamento cervical radical.

Estádio II – T2

O tratamento preferencial também é cirúrgico, com ressecção da lesão com margens


de pelo menos 1 cm. Nos casos de tumores localizados na língua ou assoalho da boca,
associar o esvaziamento cervical eletivo supraomohióideo. Nos casos de pacientes com
metástase cervical, associar o esvaziamento cervical radical modificado em pacientes
com apenas 1 linfonodo metastático e sem extravasamento capsular. Nos casos de mais
de 1 linfonodo metastático ou extravasamento capsular, procede-se ao esvaziamento
cervical radical.

Estádio III – T3

A cirurgia é o tratamento preferencial e consiste de ressecção completa da lesão com


margens de no mínimo 1 cm e associada ao esvaziamento cervical supraomohióideo
em casos de pescoço clinicamente negativo. Nos casos de pacientes com metástase
cervical, associar o esvaziamento cervical radical modificado em pacientes com apenas 1
linfonodo metastático e sem extravasamento capsular. Nos casos de mais de 1 linfonodo
metastático ou extravasamento capsular, procede-se ao esvaziamento cervical radical.

A radioterapia deve ser usada como tratamento complementar, em casos de pescoço


positivo ou lesão primária T3.

Estádio IV – T4

A cirurgia é o tratamento preferencial e consiste de ressecção completa da lesão com


margens de no mínimo 1 cm e associada ao esvaziamento cervical supraomohióideo
em casos de pescoço clinicamente negativo. Nos casos de pacientes com metástase
cervical, associar o esvaziamento cervical radical modificado em pacientes com apenas 1
linfonodo metastático e sem extravasamento capsular. Nos casos de mais de 1 linfonodo
metastático ou extravasamento capsular procede-se ao esvaziamento cervical radical.
A radioterapia deve ser usada como tratamento complementar. A radioterapia
exclusiva pode ser indicada em pacientes considerados inoperáveis, como paliação.

42
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

A mandíbula poderá ser ressecada parcialmente (mandibulectomia marginal), em caso de


invasão mínima.

Obs.: O paciente deverá ser assistido por fisioterapeuta, fonoaudiólogo e psicólogo na


sua reabilitação após cirurgia.

Figura 31. Imagem ilustrando resumidamente as condutas reabilitadoras de câncer.

Tratamento cirúrgico
O principal objetivo das laringectomias parciais é o de preservar ao máximo a função
vocal e respiratória sem comprometer os índices de cura.

Laringectomias parciais verticais

»» Cordectomia por laringofissura: indicada para T1 e T2 inicial da


glote, quando sua extensão posterior não vai até o processo vocal. A técnica
de valor no armamento da cirurgia conservadora da laringe, podendo ser
feita também uma decorticação quando uma corda vocal está acometida
por uma leucoplasia.

»» Laringectomia parcial frontolateral: essa técnica está indicada para


lesões T1 de corda vocal, com infiltração da comissura anterior e com
pequena extensão à corda vocal contralateral. São realizadas incisões
verticais na cartilagem tireoide. A distância da linha média irá depender
da localização e extensão do tumor. A abordagem da laringe é sempre
realizada pelo lado menos acometido. São ressecados a cartilagem tireoide,
o pericôndrio interno, a corda vocal verdadeira, a falsa corda vocal e o
ventrículo. A linha de ressecção posterior pode chegar até a apófise vocal.
A traqueostomia é realizada previamente, iniciando-se o ato cirúrgico.

»» Laringectomia parcial frontolateral ampliada: é semelhante


à laringectomia frontolateral, diferindo apenas pelas áreas que são
43
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

ressecadas. Sua indicação é para os tumores glóticos T1, que acometem


a comissura anterior, podendo alcançar a apófise vocal, porém sem
acometer a aritenoide. Pode também ser utilizada mesmo que haja
pequena extensão do tumor para o ventrículo, para a falsa corda ou para
a subglote. Remove-se uma maior quantidade de cartilagem tireoide,
incluindo praticamente todo o lado acometido e 1/3 do lado contralateral.
É ressecada a corda vocal do lado afetado, o ventrículo, a falsa corda, a
comissura anterior e aproximadamente o terço anterior da corda vocal
do lado menos afetado. Também poderão ser ressecadas a aritenoide e a
apófise vocal do lado da lesão. Em geral, nesses casos há necessidade de
se proceder a reconstrução com retalhos locais.

»» Laringectomia parcial fronto-anterior: indicada para tumores


glóticos T1 e T2, que acometem ambas as cordas anteriormente. São
praticadas incisões verticais em cada lado da cartilagem tireoide,
incluindo-se na ressecção o terço anterior de ambas as cordas vocais
verdadeiras, os ventrículos e as falsas cordas.

»» Hemilaringectomia: classicamente remove-se a porção da laringe que


inclui uma corda vocal, a comissura anterior ao processo vocal da aritenoide,
a falsa corda ipsilateral, o ventrículo, o espaço paraglótico e a cartilagem
tireoide. Essa técnica é usada para lesões T2 e T3 limitadas, com mínima
extensão subglótica e acometimento supraglótico restrito à superfície
inferior da falsa corda. A fixação da corda vocal não é uma contraindicação
absoluta, a menos que apresente fixação da articulação cricoaritenóidea.
Muitas modificações para esse procedimento básico têm sido desenvolvidas
para incluir a aritenóideipsilateral, a comissura anterior, 1/3 da corda vocal
contralateral e porções da parte superior da cartilagem cricóidea.

Figura 32. Ilustração anatômica indicando possibilidade de laringectomia vertical parcial.

Fonte: <http://www.cirurgiacp.ufc.br/files/aulas_residentes/Ubiranei%20Oliveira%20Silva%202005-2006/laringectomiais%20
parciais-%20indicacoes%20e%20tecnicas.pdf>.

44
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

As complicações nesses procedimentos incluem:

»» aspiração nos primeiros dias pós-operatórios;

»» dificuldade de descanulização;

»» estenose glótica por excesso de espessura do retalho empregado na


reconstrução; e

»» formação de granuloma ou de sinéquia.

Laringectomia horizontal supraglótica

As indicações são:

»» lesões de epiglote (face laríngea ou lingual);

»» lesões da prega ariepiglótica;

»» lesão da porção superior das falsas cordas vocais;

»» tumores na superfície laríngea ou com extensão para a base da língua de


1 cm a 1,5 cm.

As contraindicações são:

»» Fixação ou diminuição acentuada da mobilidade de uma corda vocal.

»» Doentes idosos portadores de doença pulmonar crônica ou em mau


estado geral.

No caso de existir extensão do tumor para a base da epiglote, extensão do tumor


para o ventrículo, grande extensão do tumor para a base da língua, ou para o lado da
laringe com 0,5 cm a 1,0 cm para a comissura anterior, e acometimento da cartilagem
aritenoidea pode ser necessária a laringectomia total.

A técnica básica remove as estruturas laríngeas acima da glote, incluindo a epliglote, o


ligamento ariepiglótico, as falsas cordas, o espaço pré-epiglótico e porção da cartilagem
tireoide. O osso hióide pode ser preservado em tumores pequenos, porém em tumores
extensos que invadem o espaço pré-epiglótico sua ressecção se torna obrigatória.
O procedimento básico pode ser estendido a estruturas adjacentes, incluindo a base
da língua, o seio piriforme e uma aritenóide. Cada uma dessas extensões remove
também mecanismos importantes de proteção das vias aéreas e uma cuidadosa
avaliação pré-operatória do doente e da extensão do seu tumor é essencial para o
sucesso final.

45
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Figura 33. Técnica cirúrgica da região supraglótica.

Fonte: <http://image.slidesharecdn.com/auladelaringe-150726150334-lva1-app6891/95/cancer-de-laringe-precoce-52-638.
jpg?cb=1437923532>.

Laringectomias subtotais

Laringectomias subtotais com preservação da via


aérea original

»» Laringectomia subtotal com reconstrução da epiglote: permite


ressecção de grande parte da glote, deixando a via aérea competente.
Deixa-se apenas o corpo de uma aritenoide e a parte posterior da cartilagem
tireoide, bilateralmente. A cirurgia é contraindicada para doentes com
risco cirúrgico elevado e sempre que a epiglote estiver afetada pelo tumor.
Pode ser realizada em doentes submetidos à radioterapia prévia.

»» Laringectomia supracricóide: essa cirurgia remove toda a cartilagem


laríngea, ambas as cordas vocais verdadeiras e falsas, uma aritenoide e o
espaço paraglótico, preservando a epiglote. A reconstrução é feita com
crico-hióideo-epigloto-pexia.

As contraindicações principais são: a fixação de uma aritenoide ou


extensão subglótica maior que 7 mm. As principais complicações incluem:
aspiração e estenose, não havendo possibilidade de descanulização.
46
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

As indicações para esse procedimento incluem: lesões supraglóticas T1


e T2, que se estendam ao ventrículo, à epiglote e para o terço posterior
das falsas cordas; lesões supraglóticas T1 e T2 que se estendam à glote
e comissura anterior, com ou sem diminuição da mobilidade de corda
vocal; lesões T3, transglóticas; lesões T4 supraglóticas ou transglóticas
selecionadas, invadindo a cartilagem tireoide.

Contraindicações: extensão infraglótica maior que 10 mm anteriormente


e 5 mm posteriormente, fixação de aritenoide, invasão maciça do espaço
pré-epiglótico, extensão de lesões supraglóticas e transglóticas para a
parede da faringe, para a base da língua, para a região pós-cricoide, para
a região interaritenoídea e por último invasão da cartilagem cricoide.

Laringectomias subtotais com traqueostomia

»» Laringectomianear-total (quase total): essa técnica permite


o tratamento de lesões T3 da glote, mantendo-se a fala através de um
pequeno shunt com saída de ar para a faringe, evitando-se assim a
aspiração. A traqueostomia é definitiva. A ressecção inclui praticamente
toda a cartilagem tireoide, deixando-se apenas uma pequena porção e
preservando-se uma aritenoide.

Indicação: lesões T3, que acometem uma hemilaringe.

Contraindicação: está contraindicada quando há acometimento de


ambas as aritenoides, ou do espaço interaritenóideo, ou lesões da área
retrocricoide. Essa também está contraindicada pós-radioterapia em
situações nas quais os limites não estejam bem definidos.

Tratamento radioterápico

O tratamento radioterápico para pacientes acometidos de tumores malignos de cabeça e


pescoço exibe complicações orais importantes, dentre elas mucosite, xerostomia, cáries,
perda do paladar, infecções secundárias, osteorradionecrose e trismo. Esses efeitos
colaterais podem ser classificados em formas agudas, por exemplo: eritema, mucosite,
edema laríngeo moderado e rouquidão temporária, ou crônica, tais como necrose do
tecido, função da saliva prejudicada, edemas e disfonia severa. Essas manifestações
crônicas foram descritas como complicações tardias da radioterapia, acrescentando-se
outras manifestações fonoaudiológicas como fibrose laríngea e imobilidade bilateral
das pregas vocais. Alterações no tecido laríngeo e/ou em torno do arcabouço laríngeo
restringem o movimento necessário das cartilagens e músculos, sendo modificado o
47
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

fechamento glótico para a produção vocal, causa essa relatada pelos pacientes como
dificuldade de fonação e rouquidão.

Tratamento cirúrgico

Para os casos em que o tratamento de eleição é a cirurgia, as sequelas funcionais de fala,


deglutição, mastigação e respiração serão mais percebidas pelos pacientes. Além disso,
em muitos casos é necessária a realização da radioterapia após o tratamento cirúrgico,
o que pioram os efeitos agudos do tratamento e aumentam as sequelas.

Esvaziamento cervical

Essa operação compreende a remoção de todo o tecido linfático do pescoço, além de


estruturas com íntima relação com as cadeias linfáticas cervicais, tais como:

»» músculo esternocleidomastóideo;

»» veia jugular interna;

»» nervo acessório (XI par craniano).

Além disso, existem os esvaziamentos de algumas cadeias específicas, as quais são


denominadas ressecções seletivas do pescoço, baseadas com o estágio do tumor primário.

Segundo a divisão sistematizada dos vasos linfáticos do pescoço, dividem-se em cinco


níveis:

I. grupo submentoniano e grupo submandibular;

II. grupo jugular superior;

III. grupo jugular mediano;

IV. grupo jugular inferior;

V. grupo triângulo posterior.

Conforme a ocorrência de metástase, os esvaziamentos cervicais podem ser classificados,


segundo a indicação, em: necessidade ou eletivo (ou de princípio).

»» O esvaziamento de necessidade é indicado na presença de um ou mais


linfonodos clinicamente metastáticos no pescoço.

»» O esvaziamento eletivo é indicado na ausência de linfonodo clinicamente


positivo, nos tumores malignos em que a experiência mostra ser de

48
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

alta produção de metástases, pois há a possibilidade de existirem


micrometástases que são detectadas clinicamente.

Os tipos de esvaziamento cervical são:

»» Esvaziamento cervical radical modificado tipo I: apenas uma


estrutura é preservada, geralmente o nervo espinhal, sendo ressecados a
veia jugular interna e o músculo esternocleidomastóideo, além dos níveis
I – V do pescoço.

»» Esvaziamento cervical radical modificado tipo II: duas estruturas


são preservadas, geralmente o músculo esternocleidomastóideo e o nervo
espinhal, sendo ressecados a veia jugular interna e os níveis I – V.

»» Esvaziamento cervical radical modificado tipo III: as três estruturas,


nervo espinhal, jugular interna e músculo esternocleidomastóideo são
preservados, sendo esvaziado os níveis I – V.

»» Esvaziamento cervical radical (clássico): as três estruturas, nervo


espinhal, veia jugular interna e músculo esternocleidomastóideo, são
ressecados, além dos níveis I – V.

»» Esvaziamento cervical radical estendido: além de todas as estruturas


ressecadas no esvaziamento cervical clássico, outras são incluídas, como:
pele, artéria carótida externa, músculo digástrico etc.

Existem os esvaziamentos cervicais seletivos, aqueles onde apenas alguns níveis do


pescoço são ressecados. Os mais frequentes são:

»» Esvaziamento cervical supraomohioídeo (esvaziados os níveis I, II e III).

»» Esvaziamento cervical lateral (esvaziados os níveis II, III e IV).

»» Esvaziamento cervical antero-lateral (esvaziados os níveis I, II, III e IV).

49
CAPÍTULO 1
Tratamentos do câncer

O impacto da notícia de câncer na qualidade de vida do paciente, de uma maneira


geral, acarreta medo, diminuição da confiança, insegurança em relação à mudança da
aparência, perda de identidade, entre outros fatores emocionais envolvidos.

No câncer de cabeça e pescoço esses fatores parecem mais exacerbados, visto que
as alterações estéticas, e funcionais de fala, deglutição, mastigação e respiração são
diretamente afetadas, o que diminui consideravelmente a qualidade de vida do paciente,
dessa forma, apresentaremos de uma maneira geral, as principais sequelas dos tipos de
tratamento utilizados para o tratamento de câncer de cabeça e pescoço.

Avaliação
O exame de toda a cavidade bucal deve ser feito de maneira metódica, para que todas as
áreas sejam examinadas e seja possível a identificação de próteses dentárias. As lesões
mais posteriores da cavidade bucal por vezes necessitam de visualização por espelho
para avaliação de sua extensão. As lesões, sempre que possível, devem ser palpadas para
avaliação de seus reais limites e acometimento de estruturas adjacentes. A palpação das
cadeias linfáticas cervicais vai completar o exame, sendo importante a determinação do
tamanho dos linfonodos, e sua mobilidade e relação com estruturas vizinhas.

Os pacientes tratados de câncer da boca devem manter-se sob uma rotina de


acompanhamento em busca da detecção o mais precoce possível de qualquer recidiva
da lesão primária ou metastática. O exame físico deve ser mensal no primeiro ano;
trimestral no segundo; semestral após o terceiro ano; e anual após o quinto ano.
Esse exame deve incluir:

»» exame da cavidade bucal e cadeias linfáticas cervicais;

»» avaliação do estado geral do paciente (qualidade de vida/ganho ponderal);

»» radiografia simples (RX) de tórax, realizada anualmente;

»» esofagoscopia, realizada anualmente – pesquisa de segundo tumor


primário no trato aerodigestivo superior;

»» laringoscopia indireta – pesquisa de segundo tumor primário, no trato


aerodigestivo superior.
50
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Diagnóstico
Para o diagnóstico, é importante a realização de exames tanto clínicos como instrumentais.

Alguns alertas à população são importantes, por exemplo: toda pessoa acima de 40 anos
que apresente rouquidão progressiva há mais de 1 mês, necessita uma investigação com
exame detalhado da laringe para esclarecimento diagnóstico. Isso se torna ainda mais
importante se o paciente for fumante de longa data.

Deve-se estar sempre atento para queixas de odinofagia e disfagia associadas, sendo
nesses casos obrigatório o exame da faringe e esôfago.

O exame físico deve atentar para eventuais alterações da voz, da deglutição e da


respiração, e incluir:

»» palpação da base da língua;

»» exame indireto de hipofaringe, base da língua e laringe;

»» inspeção cuidadosa da nasofaringe, no sentido de se detectar infecções e


neoplasias associadas;

»» inspeção e palpação do pescoço, cartilagens da laringe, tireoide, gânglios


das cadeias ganglionares, principalmente cadeia jugular interna.

Para isso, são orientados a fazerem autoexames que auxiliam no autodiagnóstico.

Na imagem abaixo podemos ver como são as orientações sobre os autoexames.

Figura 34.

Fonte: <http://dradeisebastos.com.br/wp-content/uploads/2015/01/AUto-exame-c%C3%A2nccer-bucal.jpg>.

51
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

O exame endoscópico deve ser minucioso e relatar todas as regiões da laringe, base de
língua, hipofaringe e esôfago cervical.

A utilização de instrumentos de documentação fotográfica e vídeo é importante no


sentido de complementar melhor os exames.

A adição do exame clínico com o endoscópico confere precisão diagnóstica em 90 a 95%


dos casos.

A propedêutica radiológica pode ser útil. Tomografia computadorizada e ressonância


nuclear magnética têm os mesmos objetivos e servem para se detectar invasão e
destruição da cartilagem tireoide e das partes moles, nos casos avançados. Nos tumores
glóticos, serve para avaliar a extensão do tumor, a existência ou não de infiltração
da musculatura profunda, o eventual acometimento dos espaços paraglóticos e
da área retrocricóide, a presença de gânglios cervicais com aspecto sugestivo de
processo metastático.

Para avaliação da motricidade orofacial podemos utilizar qualquer instrumento, sendo


necessária uma avaliação bem criteriosa, considerando os sintomas apresentados pelo
paciente, bem como avaliação de todas as estruturas de face e cavidade oral, tanto
estrutural quanto funcional.

Para avaliação da deglutição, sendo importante verificar as estruturas remanescentes,


bem como, a funcionalidade da função, sugerimos o uso do protocolo ASED (Anexo 1).

Nerm desenvolveu um protocolo específico para avaliação do paciente oncológico,


denominado: “Protocolo de avaliação fonoaudiológica pós-cirurgia de cabeça e pescoço
– PAF – PCCP (Anexo 2).

Vamos detalhar agora, quais são os tipos de tratamento utilizados atualmente em câncer.

São 3 os principais tipos de tratamento para o câncer:

»» cirurgia;

»» radioterapia;

»» quimioterapia.

Ultimamente, outros tipos de terapia contra as neoplasias estão sendo usadas, como:
terapia de fotorradiação com derivados hematoporfirínicos (HTP) e a imunoterapia.
Independente do tipo de tratamento, o objetivo final é o mesmo, erradicar o câncer.

Normalmente, as terapias são combinadas, ou seja, utilizam-se mais de um tipo de


tratamento para se ter a efetividade esperada.

52
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Trataremos agora as terapias com detalhes.

A quimioterapia é uma forma de tratamento sistêmico, que usa medicamentos administrados


em espaços regulares, que variam de acordo com as necessidades terapêuticas dos pacientes.
A quimioterapia tem varias finalidades:

»» Quimioterapia prévia, neoadjuvante ou citorredutora: indicada,


para tumores mais avançados.

»» Quimioterapia adjuvante ou profilática: recomendada após o


tratamento cirúrgico curativo, geralmente utilizada quando o paciente
não tem evidências de neoplasias malignas detectadas por exame físico
complementar.

»» Quimioterapia curativa: como o nome mesmo já diz, tem o intuito


de curar pacientes com neoplasias, podendo ou não estar associada à
cirurgia e à radioterapia.

»» Quimioterapia para controle temporário de doença: indicada


para o tratamento de tumores sólidos, avançados ou recidivados, ou
neoplasias hematopoiéticas de evolução crônica. Permite longa sobrevida
(meses ou anos), mas sem possibilidade de cura; sendo, porém, possível
obter-se o aumento da sobrevida global do doente.

»» Quimioterapia paliativa: indicada para a paliação de sinais e


sintomas que comprometem a capacidade funcional do paciente, mas não
repercute, obrigatoriamente, na sua sobrevida. Independente da via de
administração, é de duração limitada, tendo em vista a incurabilidade do
tumor (doença avançada, recidivada ou metastática), que tende a evoluir
a despeito do tratamento aplicado.

Nota: a hormonioterapia é considerada um tipo de tratamento quimioterápico. Consiste


no uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios para tratar as neoplasias
que são dependentes desses. A finalidade desse tratamento é definida pelo oncologista
clínico, conforme a doença do paciente.

Figura 35. Quimioterapia.

Fonte: Ministério da Saúde, s/d.

53
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Já a radioterapia é um método de tratamento local, ou locorregional do câncer. Para o


tratamento são utilizados equipamentos e técnicas variadas para irradiar as áreas do
corpo humano previa e calculadamente marcadas. As finalidades variam, entretanto,
sabemos que é mais usada em adultos do que em crianças devido aos efeitos colaterais
tardios. Os raios gama, radioisótopos como cobalto-60, raios-X e até prótons e mésons
pi negativos são os mais usados.

Figura 36.

Fonte: Biomed-Central, s/d.

Radioterapia pós-operatória

A radioterapia aumenta o controle locorregional do câncer de laringe. Indica-se sempre


que houver traqueostomia prévia à cirurgia, gânglios com extravasamento capsular,
extensão subglótica maior que 1 cm, acometimento da hipofaringe ou base de língua,
disseminação extralaríngea do tumor e invasão perineural.

O tratamento do câncer é planejado de acordo com a biologia do tumor e estadiamento


clínico, além de condições clínicas do paciente, e sua aceitação. As formas de tratamento
podem ser classificadas em: tratamento locorregional (cirurgia e radioterapia), e
sistêmica (quimioterapia, modificadores de resposta biológica e hormonioterapia).
Além disso, a intenção do tratamento pode ser: de cura ou alívio dos sintomas.
A reabilitação do doente submetido a laringectomia parcial, necessita obrigatoriamente
de uma abordagem multidisciplinar que inclua o auxílio do serviço de psicologia,
de nutrição, de uma enfermagem especializada na área. É também absolutamente
fundamental a participação do serviço de fonoaudiologia. Em um primeiro momento,
esse serviço é bastante importante para a instituição dos exercícios que visem evitar
a aspiração.

54
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Posteriormente o trabalho de reabilitação vocal é objetivado. Sempre que possível,


esse trabalho deverá ser feito em conjunto com a equipe médica, que disponibilizará os
detalhes e as peculiaridades de cada uma das cirurgias realizadas.

Lábios

»» Geralmente CEC. Pode existir tumores de glândulas salivares menores.

»» Exposição solar, tabagismo.

»» Tratamento: ressecção cirúrgica.

Impacto na fonação e deglutição:

»» microstomia;

»» dificuldade de contenção alimentar;

»» dificuldade de mastigação;

»» dor;

»» dificuldade de articulação de sons labiais.

Reabilitação pós-tratamento:

»» treinamento motor;

»» controle de processo inflamatório;

»» controle de infecção;

»» manutenção da nutrição.

Língua (2/3 ant)

»» neoplasias comuns;

»» mais comuns em bordo lateral;

»» potencial de metástases cervicais alta (mais de 30%);

»» boas chances de controle;

»» tratamento: glossectomia parcial e esvaziamento cervical + radioterapia


(condicional).

55
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Figura 37.

Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-6Y2BB0u8Zd4/Toi8HmX9T1I/AAAAAAAAAEw/RhJh7WM4r6s/s400/Incis%25C3%25B5es+para+m
acroglossia.png>.

Reabilitação pós-tratamento:

»» hidratação;

»» controle de infecção;

»» controle de processo inflamatório;

»» boa técnica reconstrutiva;

»» controle da dor;

»» manutenção da motricidade lingual;

»» alteração da consistência da dieta.

56
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Palato duro

»» localização incomum de tumores;

»» mais comum: tumores de glândulas salivares menores (carcinoma


adenóide cístico);

»» geralmente evoluem com fístulas oroantrais ou oronasais.

Reabilitação:

»» próteses palatinas oclusivas;

»» dietas enterais via sonda (nasoenteral, nasogástrica ou gastrostomia).

Gengiva e trígono retromolar

»» Geralmente necessitam ressecções ósseas (mandibulectomias),


esvaziamento cervical e ocasionalmente traqueostomias.

»» Prognóstico favorável.

Mandibulectomia marginal

»» Não necessita reconstrução (osteossíntese).

Mandibulectomia segmentar

»» Necessita osteossíntese (costela, placa de titânio, fíbula).

Hemimandibulectomia

»» Retirada de metade da mandíbula.

»» Pode ter osteossíntese ou sem osteossíntese (cirurgia de comando).

Mandibulectomia total

»» evento raríssimo;

»» sempre necessita reconstrução;

»» reconstrução com fíbula;

»» próteses mandibulares.

57
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Reabilitação pós-tratamento:

»» reabilitação odontológica;

»» controle da dor;

»» manutenção da arcada óssea mandibular;

»» controle da infecção;

»» controle do processo inflamatório.

Bochecha

»» A mais rara localização de tumor.

Reabilitação:

»» Controle da dor, infecção e processo inflamatório.

Assoalho de boca

»» Espaço entre língua e dentes.

»» Reconstrução com enxerto de pele.

Reabilitação:

»» controle da infecção, dor e inflamação;

»» higienização intensiva.

Neoplasias de laringe

Vamos relembrar um pouco sobre a porcentagem de incidência das neoplasias de


laringe, seu prognóstico e possibilidades de tratamento.

»» Laringe glótica (80%): entre o ventrículo e o bordo inferior da prega


vocal verdadeira.

»» Laringe supraglótica (15%): entre a epiglote e o ventrículo.

»» Laringe subglótica (5%): entre o bordo inferior da prega vocal


verdadeira e o bordo inferior da cartilagem cricoide.

58
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Neoplasia de laringe glótica

»» Bom prognóstico.

»» Sintoma precoce: disfonia.

»» Poucas metástases cervicais.

Estadiamento de tumores glóticos

»» tumor confinado à prega vocal, mobilidade preservada (T1b – bilateral);

»» mobilidade prejudicada ou invasão de supra ou infraglote;

»» fixação de corda vocal;

»» extensão para cartilagem, seio piriforme, orofaringe etc.

Tratamento:

»» Tumores glóticos I

›› radioterapia;

›› cordectomia;

›› microcirurgia.

»» Prognóstico

›› 95% – 5 anos.

»» Tumores glóticos II.

»» Laringectomia parcial.

›› Radioterapia.

»» Prognóstico.

›› 80% – 5 anos.

Laringectomia parcial frontolateral

»» Ressecção cirúrgica de metade da cartilagem tireoide, incluindo uma prega


vocal mais comissura anterior e ventrículo com ou sem uma aritenoide.
59
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

»» Indicação: tumores de laringe glótica II (eventualmente I e III).

»» Necessita traqueostomia temporária.

»» Tumores glóticos III e IV:

›› fixação de prega vocal;

›› laringectomia total;

›› quimio/radioterapia.

Laringectomia total

Indicações:

»» Tumores de laringe estádio III e IV e hipofaringe, tumores de laringe


subglótica.

»» Estádio III: paralisia de prega vocal por infiltração do espaço paraglótico


(músculo tireoaritenóideo).

»» Separação total da via aerodigestiva.

»» Bom prognóstico.

»» Traqueostomia definitiva.

Reabilitação deglutição:

»» Evolução da dieta: 1 semana com SNG, após 1 semana: dieta líquido-


pastosa.

»» Após 30 dias: dieta livre.

Reabilitação fonatória (formas de voz alaríngea):

»» prótese traqueoesofágica;

»» voz esofágica;

»» eletrolaringe.

Prótese traqueoesofágica

»» Sinônimos: PTE, TEP, Provox®.


60
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» O que é: válvula unidirecional que permite o fluxo de ar do meio externo


para o interior do esôfago, mas impede o fluxo de líquido no sentido
inverso, permitindo a fonação nos pacientes laringectomizados.

»» Métodos de colocação: intraoperatório ou pós-operatório.

»» Manutenção: limpeza diária com escova própria, troca anual.

»» Complicações: vazamento de alimentação ou saliva para a traqueia. Pode


ocorrer aspiração pulmonar.

Tratamento:

»» Troca da prótese, uso de “arruela” siliconada, retirada da prótese,


colocação de cânula de traqueostomia com balonete.

Prótese traqueoesofágica

Complicações:

»» expulsão da prótese;

»» granuloma da prótese;

»» broncoaspiração da prótese;

»» infecção por fungo.

Tratamento:

»» Uso de antifúngicos via oral e tópico (escovação da prótese).

Figura 38.

Fonte: <http://www.scielo.br/img/revistas/acb/v17s3/15278f2.jpg>.

61
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Provox I

»» Método de colocação: intraoperatório ou pós-operatório.

»» Utiliza fio-guia.

»» Método retrógrado.

Provox II

»» Método de colocação: pós-operatório.

»» Fístula já existente.

»» Utilizada para substituir a prótese.

»» Método anterógrado.

»» Tempo de substituição – 6 meses.

Figura 39.

Fonte: <http://blog.clickgratis.com.br/uploads/f/fono22/417699.gif>.

Eletrolaringe

»» O que é: dispositivo externo, eletrônico, a bateria, composto por um


diafragma vibratório, que promove uma vibração com a faringe e
consequente fonação, por meio de ressonância.

»» Vantagens: não necessita cirurgia, boa voz ao telefone


62
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» Desvantagens: voz metálica ou de aspecto robótico, custo, necessidade


constante de troca de bateria, uso das mãos.

Figura 40.

Fonte: <http://digitalcommons.plattsburgh.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1016&context=commdisorders_student_posters>.

Voz esofágica

»» O que é: voz decorrente da expulsão do ar originária do esôfago e faringe,


semelhante ao processo de eructação, que causa vibração da faringe.

»» Vantagens: não utiliza as mãos, voz mais próxima da voz laríngea.

»» Desvantagens: necessita treinamento, percepção corporal, faringe


flexível e pérvia (dificultada após radioterapia e nas estenoses, como nas
faringolaringectomias).

Métodos de preenchimento aéreo em esôfago:

»» fechamento dos lábios;

»» relaxamento faringoesofágico;

»» retropulsão da língua.
63
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Volume aéreo máximo de 80 cc (ml)

»» Método de expulsão do ar:

›› contração abdominal;

›› contração torácica.

Presença de uma “prega” mucosa posterior em faringe, entre 4a e 7a vértebra – “pseudoglote”.

»» Frequência vocal de 65 Hz.

»» Não consegue modulação do pitch.

»» Alguns falantes conseguem utilizar ar do estômago.

Neoplasia de laringe

Supraglótica

»» Tumor de epiglote, banda ventricular, ligamento ariepiglótico.

»» Associação maior com etilismo.

»» Mais metástases.

»» Prognóstico ruim.

»» Tratamento: laringectomia supraglótica, quimioterapia, radioterapia.

Laringectomia supraglótica

Sinônimo: laringectomia parcial horizontal supraglótica.

»» Necessita traqueostomia e esvaziamento cervical.

»» Crítica para a deglutição – reabilitação difícil.

»» Uso de suporte nutricional enteral.

Mecanismos antiaspiração:

»» Cricomiotomia (secção do músculo cricofaríngeo).

»» Pontos de suspensão de laringe.

Reabilitação da deglutição:

»» não alimentar via oral antes de 7 dias;


64
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» retirar traqueostomia primeiro (após o 5o dia pós-operatório);

»» utilizar suporte nutricional (sonda nasogástrica ou gastrostomia);

»» iniciar dieta com pastosos/espessante, progressivamente;

»» risco de aspiração severa.

Tumores de orofaringe

»» mais agressivos;

»» tendência de metástases cervicais maior que 60%;

»» sobrevida menor em 5 anos;

»» sintomas predominantes: disfagia, dor irradiada para ouvido, massa


cervical, trismo (invasão de músculos pterigoides).

Neoplasias de orofaringe

Localizações:

»» base de língua;

»» palato mole;

»» pilar amigdaliano e amígdalas;

»» parede posterior.

Ressecção de tumores de orofaringe

»» Dificuldade de acesso cirúrgico.

»» Traqueostomia:

›› para liberar o campo cirúrgico;

›› para evitar aspiração pós-operatória.

»» Dano às estruturas vitais para a deglutição.

›› Necessitam reconstruções volumosas com retalhos na maioria dos


casos (base de língua).

›› Dificuldade maior para reabilitação via oral.

65
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

»» Esvaziamentos cervicais.

»» Ressecções ou secções mandibulares (mandibulectomias ou


mandibulotomias).

»» Podem envolver laringe (posterior) ou cavidade oral (anterior).

Figura 41.

Fonte: <http://fisioterapiahumberto.blogspot.com.br/2009/03/traqueostomia-em-criancas.html>.

Tumores de orofaringe

Reabilitação:

»» retirada da traqueostomia após 5o dia;

»» manutenção de antibiótico e analgesia;

»» hidratação;

»» não iniciar dieta oral antes de 7 dias;

»» manter suporte nutricional (SNG, gastrostomia);

»» iniciar dieta pastosa/espessante;

»» evolução progressiva da dieta;

»» risco de aspiração severa.


66
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Plano de retirada da traqueostomia

»» considerar que o entupimento é fatal;

»» considerar que a cânula plástica é mais suscetível à obstrução do que a


metálica;

»» troca precoce da cânula plástica para metálica (entre 24 a 72 horas);

»» nebulização com soro fisiológico a cada duas horas;

»» aspiração a cada duas horas;

»» vigilância constante;

»» cânula metálica – troca diária;

»» cânula interna – troca 3 vezes ao dia.

Tumores da hipofaringe

»» Incidência menor que laringe.

»» Prognóstico ruim.

»» Maior tendência a metástases cervicais.

»» Comprometimento simultâneo de fonação e deglutição.

»» Tratamento: cirurgia, radioterapia, quimioterapia.

»» Seio piriforme.

»» Pós-cricoide.

»» Parede posterior.

Tratamento cirúrgico
Figura 42.

Fonte: <http://d2fvaoynuecth8.cloudfront.net/assets/46077/produtos/42/canulas-fonaaaochuveirinho3.jpg>.

67
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

»» Faringo-laringectomia total com traqueostoma definitivo.

»» Ressecção de tumor de faringe sem laringectomia com traqueostomia


temporária.

Reabilitação:

»» A reabilitação pós-tratamento de tumores de hipofaringe visa melhorar


a deglutição sob as seguintes circunstâncias:

›› redução do calibre da luz faríngea;

›› rigidez pós radioterapia;

›› xerostomia;

›› aspiração alimentar (depende da técnica reconstrutiva);

›› presença de traqueostomia;

›› fístulas.

Tumores de nasofaringe

»» Tratamento não é cirúrgico, mas com quimioterapia e radioterapia.

»» Associação com vírus epstein-barr (mononucleose infecciosa)

»» Acometimento de nervos cranianos quando avançado (causa disfagia


funcional neurogênica).

Tumores de tireoide

»» Incidência: cerca de 60% das mulheres acima de 50 anos tem nódulos de


tireoide. A maioria é benigno (bócio, adenoma, tireoidite).

»» O carcinoma de tireoide é a neoplasia mais comum do pescoço. Geralmente


são carcinomas papilíferos. Outros tipos tumorais: carcinoma folicular,
carcinoma medular e carcinoma anaplásico.

»» Tratamento cirúrgico: tireoidectomia total.

»» Impacto na deglutição: pouco frequente. Quando existe, geralmente é


causado por compressão tireoidiana do esôfago.

»» Impacto da fonação: ocorre somente quando há lesão do nervo laríngeo


recorrente (por compressão tumoral ou por cirurgia).
68
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» Unilateral: disfonia.

»» Bilateral: insuficiência respiratória.

»» Lesão do nervo laríngeo recorrente:

›› Anastomose término-terminal.

›› Medialização de prega vocal (tireoplastia tipo I de Isshiki).

Tratamento específico

Tireoplastia tipo I

»» melhora da disfonia;

»» melhora da aspiração;

»» ruim para fechar comissura posterior;

»» adução de prega vocal – rotação de aritenoide.

Tumores de glândulas salivares

»» Glândulas salivares maiores:

›› Parótidas: responsáveis por 80% da produção de saliva. Produz saliva


serosa.

›› Submandibulares: responsável por produção de saliva serosa e mucosa.

›› Sublinguais: saliva mucosa.

»» Mais comuns: neoplasias benignas de parótida – adenoma pleomórfico.

›› Trata-se de tumor benigno, com potencial de malignização.

›› Neoplasias malignas: carcinoma adenoide cístico, carcinoma exadenoma


plemórfico, adenocarcinoma.

»» Tratamento: cirurgia, radioterapia.

›› parotidectomias;

›› ressecção de glândulas submandibulares.

»» Impacto na deglutição:

›› Não ocorre redução da produção de saliva, exceto se houver associação


com radioterapia.

69
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

›› Ocorre somente se houve disfunção do nervo facial (paralisia facial) –


redução da motricidade labial.

Disfagia

»» Dificuldade de deglutição.

»» Dor ao deglutir (disfagia-dor).

»» Incidência:

›› Em idosos: 32%

›› Hospitalizados: 60%.

›› Câncer de cabeça e pescoço: 45%.

›› Doenças neurológicas: 52% a 80%.

Fases da deglutição

Figura 43.

Fonte: <http://image.slidesharecdn.com/aulasistemadigestivoenutrio-100601093358-phpapp02/95/aula-sistema-digestivo-e-
nutrio-10-728.jpg?cb=1275384907>.

»» Fase antecipatória: fase voluntária, dependente do desejo.

»» Fase oral: voluntária, mastigação, salivação, preparação.

»» Fase faríngea: involuntária e reflexa (apneia, mecanismos antiaspiração).

»» Fase esofágica: involuntária, peristaltismo e gravidade.

Tipos de disfagia

»» Orofaríngea: (AVC, tumores, sequelas) – dificuldade maior para líquidos.


70
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» Esofágica: (obstrução) – dificuldade maior para sólidos.

Patogenia da disfagia

»» Alterações anatômicas (causa mecânica):

›› Pré-tratamento: obstrução tumoral. Ex.: cavidade oral, orofaringe,


esôfago.

›› Pós-tratamento: retalhos cirúrgicos, traqueostomia.

Patogenia da deglutição

»» Alterações funcionais (causa neurogênica).

›› Tumores, trauma ou degeneração de nervos cranianos.

›› Tumores, trauma ou degeneração do sistema nervoso central.

»» Artéria basilar.

»» Artéria cerebral média.

»» Alterações organofuncionais.

›› Fatores mecânicos e funcionais associados.

›› Exemplo: acalásia do cricofaríngeo (espasmo funcional), ressecção


do sistema protetor da deglutição: base de língua, epiglote, laringe
supraglótica.

Semiologia da disfagia

Sinais e sintomas a serem avaliados:

»» Escape oral anterior: insuficiência labial, escorrimento de líquidos.

»» Tempo de trânsito oral: da captação total até a elevação do complexo


hiolaríngeo – ideal < 4 segundos.

»» Refluxo nasal: positivo ou negativo. Indica insuficiência velopalatina.

›› Causas: neurológica (glossofaríngeo, vago e hipoglosso) e fístulas


oronasais ou oroantrais.

»» Número de deglutições: até o clareamento total.

›› ideal: uma deglutição;

›› patológico: múltiplas (em até 1 min.);


71
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

›› crítica: ausente.

Causas: neurológica, xerostomia, recessos orais.

»» Elevação laríngea.

›› adequada: elevação maior de 2 cm

›› reduzida: de até 2 cm

›› ausente : interrupção do teste

Causas: radioterapia, traqueostomia, neurológica, sequela cirúrgica.

»» Ausculta cervical:

›› adequada: silêncio – clique – sopro.

›› expiratório alterada: ruídos antes e/ou depois do clique.

»» Saturação de oxigênio.

›› normal: queda de até 4% – aspiração quando há queda maior que 4%.

»» Qualidade vocal:

›› normal;

›› voz molhada;

›› rouquidão.

»» Outros sintomas:

›› tosse;

›› engasgo;

›› cianose;

›› alterações dos sinais vitais.

Escalas de gravidade

»» normal;

»» funcional (requer apenas orientações ou alteração da dieta, sem


aspiração);

»» disfagia leve (sintomas compensados por tosse, pigarro);

72
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» disfagia moderada (risco de aspiração para duas consistências, necessita


supervisão);

»» disfagia grave (impossibilidade de alimentação via oral).

Tratamento

»» Adequação da dieta.

»» Hidratação (xerostomia).

»» Proteção de vias aéreas.

»» Treinamento motor.

»» Manutenção da nutrição.

»» Técnicas cirúrgicas associadas.

»» Sinônimo: acalásia do cricofaríngeo, espasmo cricofaríngeo.

»» Associação: divertículo de Zencker.

Trata-se de formação sacular da faringe causada por uma hérnia mucosa.

»» Tratamento: miotomia, ressecção ou invaginação do divertículo.

Tratamento cirúrgico

Proteção de vias aéreas:

»» Características do procedimento cirúrgico ideal:

›› reversibilidade;

›› anestesia local;

›› manutenção da deglutição via oral;

›› manutenção vocal.

»» Anastomose traqueoesofágica.

»» Separação laringotraqueal.

»» Cirurgias de fechamento glótico/supraglótico.

»» Traqueostomia.

»» Laringectomia total.
73
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Atualmente, não se realiza a laringectomia total com a finalidade de antiaspiração,


exceto por situações de neoplasia.

Disfonia e lesões do nervo vago

Disfonia

»» Alteração da produção da voz.

›› voz não harmônica;

›› rouquidão;

›› esforço para emissão vocal;

›› variação de frequência;

›› variação de volume.

Causas laríngeas

»» Alterações mecânicas da laringe.

›› Neoplasias.

»» Alterações funcionais da laringe.

›› Paralisias de laringe.

Alteração da caixa de ressonância.

»» orofaringe;

»» cavidade oral;

»» nasofaringe.

Lesão do nervo laríngeo recorrente

Patogenia da fonação

»» Paralisia de laringe:

›› Unilateral: (prega vocal em abdução ou paramediana).

»» Disfonia.

»» Aspiração de líquidos.
74
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» Redução do tempo expiratório.

›› Bilateral: (pregas vocais aduzidas).

»» Insuficiência respiratória.

Tumor glômico intravagal

Lesões vagais baixas

»» Paralisia de laringe – prega vocal abduzida.

»» Sensibilidade preservada.

›› Ex.: pós-operatório, trauma, tumor.

»» Disfonia +++, Aspiração + (se unilateral), dispneia obstrutiva +++


(se bilateral).

Metástase em mediastino

Tratamento cirúrgico

» Princípios do tratamento:

›› proteção de vias aéreas;

›› melhora da qualidade vocal.

»» Fonocirurgias:

›› Desobstrução respiratória.

»» Paralisias bilaterais.

»» Melhora da qualidade vocal.

›› Paralisias unilaterais tireoplastia tipo I de Isshiki medialização


laringoscópica.

75
CAPÍTULO 2
Reabilitaçao fonoaudiológica

A terapia inclui um trabalho direto ou indireto da deglutição. A terapia direta significa


introdução do alimento por via oral e reforço dos comportamentos apropriados durante
a deglutição, por meio de técnicas ativas. As técnicas ativas são aquelas para o treino da
deglutição com saliva e alimentos em diferentes consistências, volumes, temperaturas
e sabores. Trabalhamos ainda com posturas compensatórias naqueles pacientes com
perdas estruturais ou funcionais importantes.

A terapia indireta significa utilizar exercícios para melhorar os controles motores que são
pré-requisitos para uma deglutição normal, por meio de técnicas passivas. As técnicas
passivas são usadas em pacientes com rebaixamento cognitivo ou não colaborativos;
evitando o desenvolvimento de hipersensibilidade oral e reações patológicas (reflexos
patológicos), e ainda estimulando os reflexos de proteção (tosse e vômito) e deglutição,
evitando a aspiração de saliva e preparando para o retorno da alimentação por via oral .

A terapia fonoaudilológica envolve exercícios para:

»» resistência muscular;

»» melhora do controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral (mobilidade


e motricidade de órgãos faciais);

»» aumentar a adução dos tecidos no topo da via aérea “principalmente


pregas vocais verdadeiras (PPVV)” ;

»» mobilidade laríngea;

»» manobras posturais;

»» estimulação do reflexo de deglutição.

Exercícios para resistência muscular

São indicados quando ocorrem alguns dos achados clínicos como: vedamento labial
incompleto, sialorreia, assimetria facial, dificuldades na mastigação, “pocketing” de
alimento (o alimento fica a nível de sulco); resíduo alimentar; alteração de sensibilidade
intraoral e/ou achados radiológicos como: escape de líquido e semissólidos, “pocketing”
de alimento em sulco anterior, “pocketing” unilateral de alimento, preparação do bolo
alimentar lentificada e/ou mastigação ineficiente.

76
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Posicionar o paciente em 90º (cabeça mantém eixo corporal); se houver paralisia da


musculatura facial e da musculatura envolvida na mastigação, posicionar a cabeça
voltada para o lado bom.

»» Exercícios para aumentar a força de lábios:

›› estalar lábios;

›› protruir;

›› retrair;

›› lateralizar;

›› haltere labial;

›› segurar espátula entre lábios protruidos;

›› segurar espátula entre lábios em repouso.

»» Exercícios para aumentar resistência de língua:

›› lateralização de língua;

›› elevação de língua em direção ao palato duro (estalar língua);

›› protruir língua;

›› retrair língua;

›› elevar e abaixar ponta de língua;

›› “varrer” palato ântero-posteriormente;

›› vibrar língua;

›› força antagônica língua X espátula (empurrar espátula com ponta de


língua);

›› empurrar bochechas com ponta de língua;

›› canolar língua;

›› chupar picolé, pirulito ou dedo da terapeuta para aumentar a força de


extensão do movimento.

»» Exercícios para resistência de bochechas:

›› inflar: unilateral e bilateral;

›› estourar;

77
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

›› sugar (para aumentar a força e a extensão do movimento);

›› soprar;

›› força antagônica bochecha X espátula.

»» Exercícios para palato mole:

›› soprar;

›› sugar;

›› emitir /a/, /ã/.

»» Manobras:

›› Posturais de cabeça, se preciso.

›› “Lip Pursing” – manter os lábios fechados com a mão, se preciso.

Exercícios de controle do bolo alimentar


Indicados quando os achados clínicos apresentarem: imprecisão articulatória; demora
no transporte do bolo; “pocketing” de alimento em cavidade oral (dorso de língua, palato
duro, palato mole, assoalho da cavidade oral e sulcos laterais); restrição na elevação, na
lateralização e na coordenação dos movimentos da língua.

Adequar a consistência do alimento de acordo com a dificuldade do paciente.

»» Exercícios para controle do bolo alimentar:

›› lateralizar a língua durante a mastigação;

›› elevar a língua em direção ao palato duro;

›› modelar a língua em volta do bolo (cupping), para segurar de uma


forma coesa;

›› movimentar ântero-posteriormente a língua no início da fase oral;

›› movimentar ântero-posteriormente a língua organizada.

Deve ser dado algo bem grande para o paciente controlar dentro da boca,
mas com o auxílio do terapeuta. Chiclete, garrote de 2 cm, botão de roupa
amarrado com fio dental para dar o controle e o paciente não engolir.

›› usar gaze embebida em suco, posicionar na boca do paciente e segurar


a ponta. O paciente deve empurrar a gaze para cima e para trás ao
mesmo tempo.

78
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» Manobras:

›› posturais;

›› Double Swallow – deglutir 2 vezes seguidas.

Exercícios para aumentar a adução dos tecidos no


topo da via aérea (principalmente pregas vocais
verdadeiras) – Proteção de vias aéreas

Os achados clínicos que indicam a necessidade desses exercícios são: hipernasalidade,


regurgitação nasal, tosse ou pigarro imediatos à deglutição, “voz molhada” (parece ter
algum resíduo a nível faríngeo), muitas deglutições por bolo, esforço para “limpar” a
laringe, elevação e vedamento laríngeo incompletos, atraso no disparo da fase faríngea,
vedamento glossopalatal incompleto, paralisia ou paresia de véu palatino e outros.

Achados radiológicos: regurgitação nasal; resíduo de alimentos em dorso de língua e


palato mole; resíduo valecular; penetração de alimento em vestíbulo laríngeo; aspiração
antes da deglutição; aspiração durante a deglutição; acúmulo de alimentos em seios
piriformes; aspiração/penetração após a deglutição.

Os sinais clínicos da aspiração durante ou após a deglutição são:

»» sonolência;

»» taquipneia, apneia, dispneia;

»» cianose de lábios ou extremidades;

»» tosses, engasgos, pigarro;

»» voz molhada;

»» queda da saturação de O2.

Adequar o volume do bolo alimentar. Os semissólidos e líquidos devem ser engrossados.


Fazer estimulação térmica.

Exercícios de proteção de via aérea (aumentar a


adução de pregas vocais)

Técnicas de empuxo

Consiste em movimentos de braços:

»» prender o ar enquanto faz força;


79
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

»» socos no ar + plosivas sonoras;

»» punhos cerrados + vogais com ataque brusco;

»» levantar e empurrar uma cadeira + vocalização.

Deglutição incompleta sonorizada

Solicita-se ao paciente que ao iniciar a deglutição emita uma sequência de sons sonoros
(“bam” “bem” “bim”...). Pede-se ao paciente associar palavras a pequenas frases e
manter a qualidade vocal conseguida. Essa técnica atua no fechamento da laringe,
aproveitando-se da constrição que ocorre na passagem da fase faríngea para a esofágica
da deglutição.

Em alguns casos, pode-se associar empuxo com mudanças de postura de cabeça ou


manipulação digital da laringe (aproximando as PPVV).

Técnicas de coaptação por tarefas fonatórias específicas

»» fonação inspiratória;

»» fonação sussurrada;

»» ataques vocais aspirados;

»» ataques vocais bruscos;

»» execução de escalas musicais;

»» trabalho em som hiperagudo.

Quando houver acúmulo de alimentos em seios piriformes, solicita-se:

»» assoprar mantendo pressão;

»» rotação de cabeça;

»» pressão intraoral.

Para limpeza de valécula, solicita-se:

»» “beijos” fortes;

»» protrusão de língua;

»» emitir “Ri, Ri, Ri” e engolir.

80
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Manobras:

»» Manobra de Mendelsohn: eleva a laringe no momento da deglutição,


aumentando a abertura do esfíncter esofágico superior, prolongando a
elevação laríngea.

»» Deglutição supraglótica: objetiva o fechamento glótico antes e


durante a deglutição, reduzindo chances de aspiração antes, durante e
depois da deglutição.

›› Execução: Expira fundo – prende a respiração – segura – introduz o


alimento – engole com a respiração ainda presa – tosse – respira.

»» Manobra super-supraglótica: fecha a entrada da via aérea acima


das PPVV; a supraglótica por meio da inclinação anterior das aritenoides
contra a base da epiglote.

›› Execução: Expira fundo – prende a respiração – segura – introduz o


alimento – engole com força – tosse – respira.

»» Manobra “double swallow”: deglutir 2 vezes seguidas.

»» Manobra “hard swallow”: deglutir forte.

Exercícios de mobilidade laríngea

»» Execução de escalas musicais: induz o alongamento e o encurtamento


das pregas vocais.

»» Emitir sons graves e agudos intercalados (/a/; /u) – (/a/grave; /u/agudo).

»» Emitir curvas melódicas.

»» Estabilizar a laringe.

Para abaixar a laringe:

»» sugar canudo com ponta dobrada (contrai laringe);

»» puxar a base da língua para trás;

»» bocejar;

»» emitir /u/ com língua retraída.

81
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Para elevar a laringe:

»» emitir /i/ com a língua exageradamente;

»» emitir sons agudos;

»» protruir a língua exageradamente;

»» manter pressão intraoral (inflar bochecha e segurar);

»» colocar ponta de língua nos dentes incisivos inferiores e elevar dorso de


língua anteriormente.

Estimulação do reflexo de deglutição

O reflexo de deglutição deve ser estimulado nos pacientes que apresentam redução na
frequência de deglutição de saliva, sialorreia, acúmulo de secreção em cavidade oral e
resíduos alimentares.

O atraso ou a ausência do reflexo de deglutição pode estar relacionado com a


hipossensibilidade intraoral, com isso o controle do bolo alimentar em cavidade oral
também pode estar alterado.

Estimular o reflexo, trabalhar formação e coesão do bolo alimentar e resistência labial,


para que os lábios se mantenham fechados e não resseque a cavidade oral.

Exercícios para estimular o reflexo de deglutição

»» Um espelho laríngeo #0 ou #00 de aproximadamente meia polegada


de diâmetro e cabo longo é utilizado, porque permite ao terapeuta
manipular a cabeça do espelho facilmente na boca do paciente e
posicioná-lo com segurança na base dos pilares. Para estimular o reflexo,
o espelho é deixado em água gelada por dez segundos e depois tocado na
base do pilar anterior. Um contato leve é repetido de cinco a dez vezes.
Durante esses contatos repetidos é pouco provável que uma deglutição
verdadeira seja disparada. A proposta do exercício é aumentar a
sensibilidade do reflexo e então o alimento ou líquido é apresentado
e o paciente tenta voluntariamente deglutir, só assim o reflexo será
disparado. Observa-se a elevação da tireoide, dos pilares ou a contração
do véu palatino.

O paciente ou a família podem ser orientados a fazer essa estimulação de


4 a 5 vezes por dia, com duração de 5 a 10 minutos.
82
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

Em pacientes mais graves pode não ser observado o disparo do reflexo


nas primeiras sessões, persistir.

»» Fazer vibração vertical de laringe.

»» Vibração em região submentalis e tapping.

»» Vibração no “nó” do esterno.

»» Estimulação térmica.

»» Técnica dos quatro dedos: posiciona-se o indicador na mandíbula, o


dedo médio no osso hióide, o anular e o mínimo nas cartilagens tireoide
e cricoide. O primeiro movimento lingual é sentido pelos dois primeiros
dedos no início da propulsão posterior do bolo (definindo o começo do
trânsito oral). Quando o reflexo começa, a laringe eleva e o osso hióide
sobe e desce, marcando o fim da fase oral. Se for maior que 1 segundo,
não é normal.

Manobras:

»» manobra de Mendelsohn;

»» posteriorização e abaixamento de língua;

»» retração de língua e elevação de dorso.

Aumentar em pequenas quantidades o volume por deglutição. Mudar a consistência do


bolo. O acompanhamento nutricional deve ser constante.

Manobras facilitadoras

»» Manobras posturais:

›› Posicionar a cabeça inclinada para frente (queixo para baixo):


essa posição prejudica a elevação da laringe e aumenta o espaço da
valécula (abre a valécula), favorecendo pacientes que aspiram antes da
deglutição.

›› Posicionar cabeça inclinada para trás: essa posição ajuda na elevação


da laringe e fecha o espaço da valécula, aumentando a propulsão do
alimento, favorecendo pacientes que aspiram após a deglutição.

›› Posicionar cabeça virada para o lado ruim (nos casos de paralisia ou


paresia unilateral): esta posição ajuda a liberar a passagem do alimento
pelo lado não alterado (“lado bom”).

83
UNIDADE III │ TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

»» Manobras compensatórias de via aérea:

Essas manobras alteram o timing (momento) dos componentes


neuromusculares da fase faríngea da deglutição.

›› Manobra supraglótica

Objetiva o fechamento glótico antes e durante a deglutição, reduzindo


chances de aspiração antes, durante e após a deglutição.

Execução: Expira fundo – prende respiração – introduz alimento –


deglute com respiração ainda presa – tosse para expulsar resíduo
alimentar, se houver – respire.

›› Manobra super-supragótica

Fecha a entrada da via aérea acima das pregas vocais; fecha o vestíbulo
e protege vias aéreas.

Execução: Expira fundo – prende – introduz alimento – deglute com


força e respiração ainda presa – tosse – respira.

›› Manobra de Mendelsonh

Aumenta a abertura do esfíncter esofágico superior (EES), prolongando


a elevação laríngea.

Execução: com os dedos polegar e indicador, eleva a laringe e segura


no momento da deglutição.

»» “Lip Pursing”: indicada nos casos de hipotonia labial e/ou alteração no


controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral.

Execução: manter os lábios fechados com a ajuda da mão.

»» “Double swallow”: essa manobra é utilizada pelos pacientes que apresentam


alteração no controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral, ajudando
na organização dos movimentos para a deglutição e na limpeza oral.

Execução: deglutir duas vezes seguidas.

»» “Hard swallow”: indicada para pacientes com alterações na proteção de vias


aéreas.

Execução: deglutir com força.

84
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO │ UNIDADE III

»» Manobra de Masuko: ajuda a aumentar a constrição das paredes laterais


e posteriores da faringe, favorecendo a propulsão do bolo alimentar.

Execução: deglutir com a língua entre os dentes.

O objetivo das manobras, primeiramente, é facilitar ao paciente a deglutição “correta”


por meio de movimentos compensatórios. Gradativamente, pede-se ao paciente que
vá retirando os recursos compensatórios, eliminando passo a passo as etapas das
manobras e tentando produzir uma deglutição normal.

85
Referências

ALMEIDA, Vera Lúcia de et al. Câncer e agentes antineoplásicos ciclo-celular específicos


e ciclo-celular não específicos que interagem com o DNA: uma introdução. Quím.
Nova [online]. v. 28, no 1, pp.118-129, 2005.

BARROS, A. P. B.; ARAKAWA, L.; TONINI, M. D.; CARVALHO, V. A. Fonoaudiologia


em Cancerologia. São Paulo: Fundação Oncocentro de São Paulo, 2000.

BEHLAU, M. Voz - o livro do especialista. 1a ed. v. 2. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.

BRANDÃO, L. G.; FERRAZ, A. R. Cirurgia de cabeça e pescoço. v. 1. Curitiba:


Livraria Roca Ltda., 1989.

BRASIL. Ministério da Saúde. TNM classificação de tumores malignos. 5a ed.


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RAPOPORT, A.; KOWALSKI, L. P. O diagnóstico clínico em cabeça e pescoço. In:


BRANDÃO, L. G.; FERRAZ, A. R. Cirurgia de cabeça e pescoço. vol. 1. Curitiba:
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VICENTE, L. C. C. O convívio interdisciplinar e o papel da Fonoaudiologia. In: BARROS,


A. P. B.; ARAKAWA, L.; TONINI, M. D.; CARVALHO, V. A. Fonoaudiologia em
Cancerologia. São Paulo: Fundação Oncocentro de São Paulo, 2000.

86
Anexo 1
AVALIAÇÃO DE SEGURANÇA DA DEGLUTIÇÃO – ASED
FURKIM et al. In Susanibar F, Parra D, Dioses A. Tratado de evaluación de Motricidad Orofacial y áreas
afines. Madrid. EOS, 2013.

1.IDENTIFICAÇÃO

REGISTRO:_______________Leito:_____

Data de internação:_____/_____/_____Data da Avaliação: _____/_____/_____

Paciente:____________________________________________________________________________

Idade:________ DN: _____/_____/_____ Sexo: M F Escolaridade: _____________________

Familiar/ Acompanhante: _______________________Contato:________________________________

1.1. Diagnóstico Neurológico: 1.2.Tumores de Cabeça e Pescoço:

Tipo e localização da lesão: __________________ Tipo:______________________________________


Início dos sintomas: ________________________ Extensão e Localização da lesão:______________
Tempo de lesão: ___________________________ Radioterapia Quimioterapia
Já fez fonoterapia: NÃO SIM Cirurgia:_____________ Data: _____/_____/_____
Tempo de estimulação:_____________________ Relatório Cirúrgico: _________________________
Encaminhamento:__________________________ _________________________________________

1.3 Outras comorbidades: HAS DM Cirrose DPOC ICC IAM Tabagista Etilista

2 ASPECTOS CLÍNICOS

2.1 HISTÓRICO CLÍNICO: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2.2 MEDICAÇÃO: _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2.3 BCP : Não Sim Quantas: __________ 2.7 RESPIRAÇÃO:


2.4 ESTADO NUTRICIONAL (Nrs-2002): _______ Ambiente Oxigenodependente
2.5 VIA DE ALIMENTAÇÃO: Oral Parenteral VM Intubação:___________
Sne Sog Gastrostomia Sng Extubação:__________
Jejunostomia Uso De Vmni: : NÃO SIM
2.6 SINAIS VITAIS (Repouso): Tipo: ______________ Tempo: ___________
Fc:_____ Fr: ______ Spo2: ______ Traqueostomia: : NÃO SIM
T: ______ Pa:______ Cuff: NÃO SIM Insuflado
Parcialmente Insuflado Desinsuflado
Válvula De Fala: : NÃO SIM Tipo:______

87
ANEXOS

3 CONSCIÊNCIA 4 COGNITIVO

3.1 GLASGOW: 4.1 HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO


( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( )9 ( ) 10 ( ) 11 4.1.1 Afasia : NÃO SIM Tipo: ___________
( ) 12 ( ) 13 ( ) 14 ( ) 15 ( ) Na 4.1.2 Disartria: : NÃO SIM Tipo: __________
4.1.3 Apraxia De Fala: : NÃO SIM
3.2 RESPONSIVO: Menos De 15 Min 4.1.4 Rancho Los Amigos (Tce)
Mais De 15 Min ( )1( )2( )3( )4( )5( )6( )7( )8
3.3 NIHss: ___________ ( ) Na

5 OBSERVAÇÃO NO REPOUSO 6 DEGLUTIÇÃO ESPONTÂNEA


5.1 CONTROLE CERVICAL: : 6.1 SINAIS CLÍNICOS DE ASPIRAÇÃO:
NÃO SIM Assistemático Tosse Dispneia Voz “Molhada”
5.2 POSTURA: 6.2 SE TRAQUEOSTOMIZADO:
Decúbito Dorsal Sentado 45º Blue Dye Test: Positivo Negativo
Sentado 90º 6.3 OXIMETRIA: ______
Adaptações: NÃO SIM _________________ 6.4 AUSCULTA CERVICAL:
5.3 RESPIRAÇÃO: Nasal Oral Mista Positiva Negativa
Ruidosa Dispneia Taquipneia
Bradipneia
5.4 VEDAMENTO LABIAL:
Não Eficiente Eficiente
5.5 SIALORREIA: NÃO SIM
5.6 REFLUXO NASAL: NÃO SIM
5.7 POSTURA DE LÍNGUA: Ndn Protrusão
____________
5.8 MANDÍBULA: Continente Não Continente
5.9 ESTASE DE SALIVA EM CAVIDADE ORAL:
Presente Ausente
5.10 OXIMETRIA: ____________
5.11 AUSCULTA CERVICAL:
Positiva Negativa

88
ANEXOS

7 AVALIAÇÃO ESTRUTURAL 7.2 SENSIBILIDADE


7.1 DENTIÇÃO 7.2.1 Facial e Intraoral
7.1.1 Dentição: completa incompleta:______ (toque – 1. diminuída; 2. exacerbada)
_________________________________________ a) Facial: normal alterada ______________
7.1.2 Prótese: total parcial inferior b) Língua: normal alterada _____________
superior ndn 7.3 REFLEXOS ORAIS
7.1.3 Tipo de Mordida: aberta overjet 7.3.1 Reflexo de Vômito: presente ausente
overbite normal exacerbado
7.1.4 Oclusão: classe I classe II 1ª divisão 7.3.2 Reflexo Palatal: presente ausente
classe II 2ª divisão classe III. exacerbado
7.1.5 Higiene Oral: 7.4 MOBILIDADE ISOLADA
BEG REG PEG (1-mobilidade, 2-velocidade, 3-amplitude, 4-força,
5-precisão)
7.4.1 Língua:
eficiente não eficiente: 1-2-3-4-5
7.4.2 Lábios:
eficiente não eficiente: 1-2-3-4-5
7.4.3 Bochechas:
eficiente não eficiente: 1-2-3-4-5
7.4.4 Mandíbula:
eficiente não eficiente: 1-2-3-4-5

8 AVALIAÇÃO VOCAL 8.5 APÓS DEGLUTIÇÃO DE SALIVA:


8.1 TMF (média): /a/:_______ Relação s/z:______ normal voz “molhada”
8.2 TOSSE VOLUNTÁRIA: não sim 8.6 RESSONÂNCIA: normal hipernasal
hiponasal
8.3 QUALIDADE VOCAL: normal soprosidade
8.7 EXCURSIONAMENTO DA LARINGE:
rugosidade voz “molhada”
/a/ grave: incompetentes competente
8.4 INTENSIDADE VOCAL: normal reduzida
/i/agudo: incompetentes competentes
aumentada

9 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE ALIMENTOS 9.3 UTENSÍLIOS: copo canudo mamadeira


Condições na avaliação e oferta da dieta: seringa
9.1 POSIÇÃO: sentado 90º sentado 45º colher: plástico metal
Com adaptações: não sim café chá
Quais:_________________ sobremesa sopa
9.2 DIETA OFERTADA: 9.4 OBSERVAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO DO PACIENTE
Líquida: água _____ml suco______m 9.4.1 Fase Antecipatória :
Néctar Mel Pudim Alimenta-se sozinho: não sim
Sólida: bolacha água e sal Eficiente: não sim
Com adaptações: não sim :_______________

89
ANEXOS

9. MANOBRAS EFICIENTES 11. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

12. PROGNÓSTICO/ OBJETIVO TERAPÊUTICO 13. CONDUTA

FUNCTIONAL ORAL INTAKE SCALE-FOIS (CRARY et al., 2005)

Nível 1: Nada por via oral ( )

Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )

Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente VO de alimento ou líquido ( )

Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )

Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou
compensações ( )

Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou
compensações, porém com restrições alimentares ( )

Nível 7: Via ora total sem restrições ( )

12. COMENTÁRIOS 13. CONCLUSÃO

ONeil et al., 99 – Dysphagia outcome and severity scale. Full per-oral nutrition (P.O): Normal diet

( ) Nível I. Deglutição normal - Normal para ambas as consistências e em todos os itens avaliados.
Nenhuma estratégia ou tempo extra é necessário. A alimentação via oral completa é recomendada.
( ) Nível II. Deglutição funcional – pode estar anormal ou alterada, mas não resulta em aspiração ou
redução da eficiência da deglutição, sendo possível manter adequada nutrição e hidratação por via oral.
Assim, são esperadas compensações espontâneas de dificuldades leves, em pelo menos uma
consistência, com ausência de sinais de risco de aspiração. A alimentação via oral completa é
recomendada, mas pode ser necessário despender tempo adicional para esta tarefa.
( ) Nível III. Disfagia orofaríngea leve – distúrbio de deglutição presente, com necessidade de
orientações específicas dadas pelo fonoaudiólogo durante a deglutição. Necessidade de pequenas
modificações na dieta; tosse e/ou pigarro espontâneos e eficazes; leves alterações orais com
compensações adequadas.
( ) Nível IV. Disfagia orofaríngea leve a moderada – existência de risco de aspiração, porém reduzido
com o uso de manobras e técnicas terapêuticas. Necessidade de supervisão esporádica para realização
de precauções terapêuticas; sinais de aspiração e restrição de uma consistência; tosse reflexa fraca e
voluntária forte. O tempo para a alimentação é significativamente aumentado e a suplementação
nutricional é indicada.

90
ANEXOS

( ) Nível V. Disfagia orofaríngea moderada – existência de risco significativo de aspiração.


Alimentação oral suplementada por via alternativa, sinais de aspiração para duas consistências. O
paciente pode se alimentar de algumas consistências, utilizando técnicas específicas para minimizar o
potencial de aspiração e/ou facilitar a deglutição, com necessidade de supervisão. Tosse reflexa fraca ou
ausente.
( ) Nível VI. Disfagia orofaríngea moderada a grave – tolerância de apenas uma consistência, com
máxima assistência para utilização de estratégias, sinais de aspiração com necessidade de múltiplas
solicitações de clareamento, aspiração de duas ou mais consistências, ausência de tosse reflexa, tosse
voluntária fraca e ineficaz. Se o estado pulmonar do paciente estiver comprometido, é necessário
suspender a alimentação por via oral.
( ) Nível VII. Disfagia orofaríngea grave – impossibilidade de alimentação via oral. Engasgo com
dificuldade de recuperação; presença de cianose ou broncoespasmos; aspiração silente para duas ou
mais consistências; tosse voluntária ineficaz; inabilidade de iniciar deglutição.

Data: _____/_____/______

__________________________________________
Fonoaudóloga

91
Anexo 2

92
ANEXOS

93
ANEXOS

94
ANEXOS

95
ANEXOS

96
ANEXOS

97