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A Skincademy

A Skincademy valoriza seus clientes e busca assessorá-los em todos os seus momentos.

É a melhor coisa que podemos fazer para ajudar nossa classe profissional e por isso, queremos te

presentear com mais de 60 modelos de Fichas de Anamnese, Termos de Consentimento e Planos

de Aplicação.

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e-book disponibilizar ao profissional modelos de diversos procedimentos para você se inspirar e

utilizar com seus clientes.

Nosso objetivo é possibilitar aos profissionais da estética condições para realizar a avaliação

correta do perfil do cliente, acompanhar a evolução dos procedimentos e alcançar os melhores

resultados.

A correta utilização da Ficha de Anamnese, Termo de Consentimento e Plano de Aplicação

permite que o procedimento seja realizado com segurança, dando instrumentos ao profissional

para que ele transmita a seu cliente toda complexidade do procedimento escolhido, diagnóstico,

prognóstico, procedimentos, benefícios, reações adversas, entre outros aspectos.

Esperamos que este E-book te ajude a realizar de forma segura os procedimentos estéticos e

que nós possamos contribuir para o seu sucesso.

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skincademy @skincademy
Sumário

• Ficha de Anamnese........................................................................1
Modelos 01 a 08

• Termo de Consentimento.............................................................29
• Depilação......................................................................................31
• Anamnese / Anamnese Feminina / Anamnese Masculina /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Cronograma de Tratamento /
Orientações ao Cliente

• Fios de PDO...................................................................................41
• Anamnese / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente

• Intradermoterapia........................................................................51
• Anamnese / Ficha de Avaliação Corporal / Ficha de Avaliação Facial /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente

• Intradermoterapia Pressurizada.................................................63
• Anamnese / Ficha de Avaliação Corporal / Ficha de Avaliação Facial /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente

• Jato de Plasma e Eletrocautério..................................................73


• Anamnese / Ficha de Avaliação Facial / Termo de Consentimento
Tratamento Prescrito / Cronograma de Tratamento/ Orientações ao Cliente

• Microagulhamento.......................................................................81
• Anamnese / Ficha de Avaliação Facial / Ficha de Avaliação Corporal /
Termo de Consentimento / Cronograma de Tratamento/ Orientações ao Cliente

• Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser................89


• Anamnese / Termo de Consentimento / Tratamento Prescrito /
Orientações ao Cliente

• Preenchimento.............................................................................95
• Anamnese / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação /
Orientações ao Cliente

• Toxina Botulínica........................................................................105
• Anamnese / Termo de Consentimento / Tratamento Prescrito /
Orientações ao Cliente

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01

ANAMNESE FACIAL

FICHA Nº: DATA: HORA:

NOME: CADASTRO Nº:


DATA 1ª CONSULTA: SEXO: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
• Estado Civil:  Casado(a)  Solteiro(a)

• Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos?__________________________________

• Data da última menstruação: _____/_____/______ • Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular

• Há suspeita de gravidez?  Sim  Não

• Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual?__________________________

• Possui ovários policísticos?  Sim  Não • Faz reposição hormonal?  Sim  Não

• Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não

• Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não

• Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não

• Faz alimentação balanceada?  Sim  Não

• Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica

• Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular

• Costuma dormir após se alimentar?  Sim  Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência?

______________________________________________________________________________

• Ingestão diária de água:  Nenhuma  Muito pouca  Pouca  Menos que 8 copos/dia

 Mais que 8 copos/dia

• Ingestão de outros líquidos:  Sucos  Refrigerantes  Chás  Café

• Quantas vezes urina por dia? _____________________________  Não sei

• Faz uso de algum diurético?  Sim  Não

• Possui problemas renais?  Sim  Não ______________________________________________

• Possui problemas cardíacos?  Sim  Não

Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial:  Alta  Baixa  Normal

Obs.: _________________________________________________________________________

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01

• Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.: ____________________________________________

• Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não

Obs.: _________________________________________________________________________

Tem diabetes?  Sim  Não

• Fez algum tratamento estético anterior?  Sim  Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e quando?

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________Data: ____/____/_____

• Costuma tomar sol?  Sim  Não

• Usa prótese dentária?  Sim  Não

• Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual?____________________________________

• Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual?_____________________________________

Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa

• Quanto tempo dorme por dia?  8h/dia  Menos de 8h/dia  Mais de 8h/dia

Obs.: _________________________________________________________________________

• Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual?____________________________________

• Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não

• Usa lentes de contato?  Sim  Não

• Tabagismo:  Sim  Não Frequência: ________________________________________________

• Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não

Caso afirmativo, quais e em qual período da vida: __________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

• Faz algum tratamento médico no momento?  Sim  Não Caso afirmativo, informe o tratamento:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

• Possui antecedentes oncológicos?  Sim  Não Obs.: ___________________________________

______________________________________________________________________________

• Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.: ___________________________________

______________________________________________________________________________

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01

AVALIAÇÃO DA PELE

CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS PRESENÇA

MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA  ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES  HIPERCROMIA

 HIPOCROMIA

MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES  ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA

 TELEANGECTASIAS

FORMAÇÕES SÓLIDAS  CERATOSE   NÓDULOS 


PÁPULAS VERRUGAS

 MILLIUM  NECROSE  COMEDÃO

FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA

LESÕES DE PELE  CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  FISSURA

 FÍSTULA  ESCORIAÇÃO  ULCERAÇÃO

SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ

PELOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO

ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE

CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO  FOTOTIPO I  FOTOTIPO II  FOTOTIPO III


 FOTOTIPO IV  FOTOTIPO V  FOTOTIPO VI

QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA NORMAL

QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORREICA

QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01

PLANOS DE TRATAMENTO

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01

PLANOS DE TRATAMENTO

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01

OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS DO(A) ESTETICISTA

OBSERVAÇÕES

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

RG e Assinatura do paciente Profissional Esteticista

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 02

ANAMNESE FACIAL

NOME: NASC.:
ETNIA: SEXO: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Motivo da visita:
Profissional Examinador / COREN:
SIM NÃO QUAL/QUAIS? OBSERVAÇÃO
Já fez ou está fazendo uso
de algum ácido?
Já fez tratamento estético
anterior?
Possui antecedentes alérgicos?
Está fazendo algum
tratamento médico?
Portador de marcapasso?
Presença de metais?
Faz reposição hormonal?
Antecedentes oncológicos?
Fraturas recentes?
Ciclo menstrual regular?
Costuma tomar sol?
Usa método anticoncepcional?
Já fez algum tratamento
ortomolecular?
Pratica esportes?
Tabagista?
Etilista?
Antecedente hereditário para
Acne?
Possui alimentação balanceada?
Toma 8 copos de água por dia?
Costuma permanecer
muito tempo sentada (o)?
Está gestante?
Tem algum problema
endocrinológico?
Possui problemas vasculares?
Sofre de hipertensão?
Sofre de hipotensão?
Sofre de epilepsia?
Problemas nasais ou
bucais?
Diabetes tipo I ou II?

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 02

RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO

MEDICAMENTOS DOSAGEM

AVALIAÇÃO DA PELE

 ACNES COMEDONIANA OU NÃO INFLAMATÓRIA/GRAU I


 ACNES PAPULOPUSTULOSA – GRAU II
ACNES  ACNES NÓDULOS-CÍSTICAS – GRAU III
 ACNES CONGLOBATAS – GRAU IV
 ACNES FULMINANS – GRAU V

RUGAS
 TIPO I DISCRETA  TIPO II MODERADA
 TIPO III AVANÇADA  TIPO IV GRAVE
ROSÁCEAS  SIM  NÃO

FLACIDEZ FACIAL  SIM  NÃO

TELANGIECTASIAS  SIM  NÃO

MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA


 ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES
 HIPERCROMIA  HIPOCROMIA

 ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA


MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
 PETÉQUIAS  TELEANGECTASIAS

FORMAÇÕES SÓLIDAS
 CERATOSE  NÓDULOS  PÁPULAS  VERRUGAS
 COMEDÃO  MILLIUM  NECROSE
FORMAÇÃO COM CONTEÚDO LIQUIDA  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA

LESÕES DE PELE
 CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  ESCORIAÇÃO
 FISSURA  FÍSTULA  ULCERAÇÃO
SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ

PÊLOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO

ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE

CLASSIFICÇÃO DO TIPO DE PELE


QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA  NORMAL
QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORRÉIA
QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 02

CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO DA PELE


TIPO DE PELE COR REAÇÃO AO SOL
TIPO I Muito branca e sardenta Sempre se queima
TIPO II Branca Geralmente se queima
TIPO III Branca a morena-claro Algumas vezes se queimam
TIPO IV Morena Raramente se queimam
TIPO V Morena-escura Muito raramente se queimam
TIPO VI Negra Nunca se queimam

CUIDADOS GERAIS COM A PELE


Faz uso do protetor solar?  Sim  Não. Se sim qual a freqüência?
Faz uso de algum produto cosmético?  Sim  Não. Se sim, qual produto e a freqüência do uso?

RELATÓRIO

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do paciente / RG COREN / Profissional

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 02

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03

ANAMNESE FACIAL

FICHA Nº: DATA: HORA:

NOME:
PROFISSÃO:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:

BIOTIPO CUTÂNEO:  LIPÍDICA  MISTA  EUDÉRMICA  ALÍPICA


QUANTO A ACNE:  GRAU 1  GRAU 2  GRAU 3  GRAU 4
FOTOTIPO:  1  2  3  4  5
TOCAR A PELE:  LISA  ÁSPERA  FINA  ESPESSA  RUGOSA
LESÕES:  COMEDÕES  PÁPULAS  PÚSTULAS  NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO:  NORMAL  SENSÍVEL  DESIDRATADA  SEBORRÉICA

1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 SERINGOMA

2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17

3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18

skincademy 11 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03

HISTÓRICO CLÍNICO

• Antecedentes alérgicos:  Sim  Não

• Alergia à medicamentos  Sim  Não Quais: _____________________________

• Alergia à METAIS  Sim  Não

• Portador (a) de Herpes  Sim  Não  Herpes ativa no momento

Local das lesões: ________________________________________________

• Tratamento médico atual:  Sim  Não

• Portador de doença crônica  Sim  Não Quais: ______________________________

• Cirurgias NÃO ESTÉTICAS:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Anestesias:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Medicamentos em uso:  Sim  Não Quais: ______________________________

______________________________________________________________________________

• Portador de marcapasso:  Sim  Não

• Pinos/Implantes  Sim  Não Quais: ______________________________

• Alterações cardíacas:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Hipo/hipertensão arterial:  Sim  Não PA: _______________________________

• Distúrbio circulatório:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Distúrbio renal Crônico:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Distúrbio hormonal:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Distúrbio gastro-intestinal:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Epilepsia - convulsões:  Sim  Não Frequência:__________________________

• Alterações psicológicas/psiquiátricas:  Sim  Não Quais: _______________________

• Estresse:  Sim  Não Obs.: ______________________________

• Antecedentes oncológicos:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Diabetes:  Sim  Não Qual: ______________________________

• Algum OUTRO tipo de doença não citada:  Sim  Não Quais: _______________________

________________________________________________________________________________

• Doenças PREVALENTES na família.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Anotações:
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

• Usa lentes de contato:  Sim  Não

• Tabagismo:  Sim  Não Quantidade de cigarros/dia: ____________

• Ingere bebida alcoólica:  Sim  Não Frequência: _________________________

• Funcionamento intestinal:  1-2x/semana  3-4x/semana

 1-2x/dia  mais de 3x/dia

Obs.: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

• Qualidade do sono:  Boa  Regular  Péssima Quantas horas/noite:______

• Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________

• Alimentação:  Boa  Regular  Péssima

• Alimentos de preferência: __________________________________________________________

• Pratica atividade física?  Sim  Não

Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________

• Uso de anticoncepcional:  Sim  Não Qual:: ______________________________

• Ciclo menstrual  Reg  Irreg 1º dia da última menstruação: _____________

• Menopausa:  Sim  Não

skincademy 13 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03

• Gestante:  Sim  Não

• Gestações:  Sim  Não Quantas: ____ Data último parto: __________

• Tratamento estético anterior:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Utilização de cosméticos:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Exposição ao sol:  Sim  Não

• Costuma se bronzear? Frequência: _________________________________________

• Filtro solar:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Frequência: _____________FPS: __________PPD: ________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

• Tratamentos Dermatológico/Estético:  Sim  Não Qual: _________________________

• Cirurgia Plástica Estética:  Sim  Não Qual: _________________________

• Cirurgia Reparadora:  Sim  Não Qual: _________________________

Obs.: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:


Nome: Telefone: Convênio:

Médico: Telefone: Hospital:

TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________

Assinatura do paciente / RG

skincademy 14 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03

ACOMPANHAMENTO

SESSÃO 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª
PROCEDIMENTO
DATA
• RADIOFREQUENCIA
• PEELING
• LED/LASER DE BAIXA
POTÊNCIA
• INTRADERMO

VISTO CLÍNICO

RELATÓRIO

skincademy 15 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03

skincademy 16 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 04

ANAMNESE FACIAL

NOME: NASC.:
ETNIA: SEXO: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Motivo da visita:
SIM NÃO QUAL/QUAIS? OBSERVAÇÃO
Possui antecedentes cirúrgicos?
Já fez tratamento estético
anterior?
Possui antecedentes alérgicos?
Está fazendo algum tratamento
médico?
Portador de marcapasso?
Presença de metais?
Antecedentes oncológicos?
Fraturas recentes?
Ciclo menstrual regular?
Usa método anticoncepcional?
Pratica esportes?
É fumante?
Possui alimentação balanceada?
Toma 8 copos de água por dia?
Está gestante?
Possui problemas vasculares?
Sofre de hipertensão?
Sofre de epilepsia?
Tem pressão baixa?
Diabetes tipo I ou II?
Sofre de hipotensão?
Sofre de epilepsia?
Problemas nasais ou
bucais?
Diabetes tipo I ou II?

skincademy 17 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 04

RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO

MEDICAMENTOS DOSAGEM

Termo de consentimento para realização


de tratamentos estéticos
Eu,______________________________________________, declaro ter sido informado(a)

claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos

colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de _______________________

__________________________________________________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______

____________________________________, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento

estético.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos

produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização

dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o

tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de

que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após

o tratamento estético.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional

skincademy 18 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 05

ANAMNESE FACIAL

NOME: NASC.:
PROFISSÃO:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:

• Alergia à medicamentos  Sim  Não Quais: _____________________________


• Alergia a Aspirina (Ácido Salicílico)  Sim  Não Quais: _____________________________
• Faz/fez tratamento médico?  Sim  Não
• Cirurgias  Sim  Não Quais: _____________________________
• Medicamentos em uso:  Sim  Não Quais: _____________________________
• Marcapasso/Pinos/Placas:  Sim  Não Quais: _____________________________
• Doenças na família?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Diabetes?  Sim  Não Qual: ______________________________
• Pressão Alta?  Sim  Não
• Doença Renal Crônica?  Sim  Não
• Epilepsia?  Sim  Não
• Ciclo Menstrual  Regular  Irregular
• Está gestante?  Sim  Não
• Faz/fez tratamento estético?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Usa cosméticos?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Usa filtro solar?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Costuma se bronzear?  Sim  Não Frequência:__________________________
Obs.:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade,


não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.

Assinatura:___________________________________RG:__________________________________

skincademy 19 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 05

BIOTIPO CUTÂNEO:  LIPÍDICA  MISTA  EUDÉRMICA  ALÍPICA


QUANTO A ACNE:  GRAU 1  GRAU 2  GRAU 3  GRAU 4
FOTOTIPO:  1  2  3  4  5
TOCAR A PELE:  LISA  ÁSPERA  FINA  ESPESSA  RUGOSA
LESÕES:  COMEDÕES  PÁPULAS  PÚSTULAS  NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO:  NORMAL  SENSÍVEL  DESIDRATADA  SEBORRÉICA

1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 SERINGOMA

2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17

3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18

SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO VALOR ASS. DO CLIENTE

skincademy 20 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 06

ANAMNESE FACIAL

NOME COMPLETO:
Nascimento: Sexo:  Feminino  Masculino
Profissão: Estado Civil:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

QUESTIONÁRIO

1 • Já fez algum tratamento facial?

 Sim  Não Qual: ________________________________


2 • O resultado atendeu seus objetivos?

 Sim  Não

3 • Possui alergias a cremes/loções?

 Sim  Não Qual: ________________________________


4 • Apresenta algum problema de pele?

 Sim  Não
Qual: ________________________________

5 • (No caso de mulheres) Eestá grávida?

 Sim  Não

6 • Teve alguma enfermidade?

 Sim  Não Qual: ________________________________

7 • Tem alguma enfermidade atualmente?

 Sim  Não Qual: ________________________________

8 • Fez cirurgia recentemente?

 Sim  Não Qual: ________________________________

9 * É portador(a) de marca passo?

 Sim  Não

10 • É portador de pinos ou placas?

 Sim  Não

skincademy 21 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 06

11 • É diabético (a)?

 Sim  Não Qual: ________________________________

12 • É epilético (a)?

 Sim  Não

13 • Tem tumores ou lesões cancerosas?

 Sim  Não Qual: ________________________________

14 • Toma alguma medicação atualmente?

 Sim  Não Qual: ________________________________

15 • Que produto(s) para a pela utiliza atualmente?

 Sim  Não Qual: ________________________________

16 • Apresenta problemas renais?

 Sim  Não Qual: ________________________________

Observações:______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Confirmo que os dados pessoais são verídicos e nenhuma outra informação foi omitida e qualquer

mudança será comunicada imediatamente.

Assinatura:___________________________________RG:__________________________________

FICHA DE DIAGNÓSTICO DA PELE


Para uso exclusivo do profissional, favor não preencher.

CARACTERÍSTICAS DA PELE

FOTOTIPO  I  II  III  IV  V  VI
 FINA  GROSSA  HIPERCROMIAS  SENIL
 NORMAL  MISTA  FOTOENVELHECIMENTO
 LIPÍDICA
 FINA  GROSSA  HIPERCROMIAS  SENIL
 FINA  GROSSA  HIPERCROMIAS  SENIL
 FINA  GROSSA  HIPERCROMIAS  SENIL
 FINA  GROSSA  HIPERCROMIAS  SENIL

PLANO DE TRATAMENTO___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

MANUTENÇÃO E ORIENTAÇÃO:______________________________________________________

________________________________________________________________________________

skincademy 22 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 07

ANAMNESE FACIAL

PACIENTE:

PROFISSÃO: DATA DE NASC.:


ESTADO CIVIL: SEXO:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
INDICADO POR:
OBJETIVO DA CONSULTA:
CONTATO DE EMERGÊNCIA:
Nome: Tel./Cel.:

1 • Já fez algum tratamento estético: 7 • Está gestante?  Sim  Não

 Sim  Não  Preenchimento Facial Possui Filhos?  Sim  Não

 Toxina Botulínica  __________________ 8 • Quanto costuma ser sua pressão arterial?

Detalhes da aplicação:____________________ ______________________________________

_____________________________________ 9 • Tem o hábito de se expôr ao sol?

2 • Tem alergia a algum medicamento?  Sim  Não Frequência?___________

 Sim  Não Qual?________________ _____________________________________

______________________________________ 10 • Já teve algum tipo de câncer?

3 • Faz uso de algum medicamento?  Sim  Não Qual? ________________

 Sim  Não Qual? ________________ _____________________________________

______________________________________ 11 • Tem algum cuidado estético?

4 • Você é ou já foi fumante?  Sim  Não Qual? ________________

 Sim  Não Por quanto tempo?_______ 12 • Tem intolerância a lactose?

5 • Utiliza ou já utilisou ácido na pele?  Sim  Não

 Sim  Não Qual? ________________ 13 • Tem diabetes?

6 • Faz algum tratamento médico?  Sim  Não Qual? ________________

 Sim  Não Qual? ________________ 14 • Tem alergia a proteína do ovo (Albumina)?

______________________________________  Sim  Não

TERMO DE CONSENTIMENTO: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Data:______/______/_______ _______________________________
Assinatura do Paciente

skincademy 23 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 07

skincademy 24 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 08

ANAMNESE FACIAL

NOME:
Profissão: Estado Civil:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

HISTÓRICO CLÍNICO

• Tratamento estético anterior:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Usa lentes de contato:  Sim  Não

• Utilização de cosméticos:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Exposição ao sol:  Sim  Não

• Filtro solar:  Sim  Não Frequência: ____________________________

• Tabagismo:  Sim  Não Quantidade de cigarros/dia: ______________

• Ingere bebida alcoólica:  Sim  Não Frequência: ___________________________

• Funcionamento intestinal:  1-2x/semana  3-4x/semana

 1-2x/dia  mais de 3x/dia

• Qualidade do sono:  Boa  Regular  Péssima Quantas horas/noite:______

• Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________

• Alimentação:  Boa  Regular  Péssima

• Alimentos de preferência: __________________________________________________________

• Pratica atividade física?  Sim  Não

Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________

• Uso de anticoncepcional:  Sim  Não Qual:: ______________________________

• Ciclo menstrual  Reg  Irreg 1º dia da última menstruação: _____________

• Menopausa:  Sim  Não

• Gestante:  Sim  Não

• Gestações:  Sim  Não Quantas: ____ Data último parto: __________

skincademy 25 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 08

Anotações:
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO

• Tratamento médico atual:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Medicamentos em uso: ___________________________________________________________

• Antecedentes alérgicos:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Portador de marcapasso:  Sim  Não

• Alterações cardíacas:  Sim  Não Quais: ________________________________

• Hipo/hipertensão arterial:  Sim  Não PA: _________________________________

• Distúrbio circulatório:  Sim  Não Qual:_________________________________

• Distúrbio renal:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Distúrbio hormonal:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Distúrbio gastro-intestinal:  Sim  Não Qual: ________________________________

• Epilepsia / Convulsões:  Sim  Não Frequência: ___________________________

• Alterações psicológicas/psiquiátricas:  Sim  Não Quais: _______________________

• Estresse:  Sim  Não Obs.: ______________________________

• Antecedentes oncológicos:  Sim  Não Quais: ______________________________

• Diabetes:  Sim  Não Qual: ______________________________

• Algum OUTRO tipo de doença não citada:  Sim  Não Quais: _______________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

• Implante dentário:  Sim  Não Qual: _________________________

• Tratamentos Dermatológico/Estético:  Sim  Não Qual: _________________________

• Cirurgia Plástica Estética:  Sim  Não Qual: _________________________

• Cirurgia Reparadora:  Sim  Não Qual: _________________________

skincademy 26 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 08

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente

sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais

e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________.

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em

minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a

responsabilidade por informações omitidas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional

skincademy 27 @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 08

skincademy 28 @skincademy
SKINCADEMY Termo de Consentimento

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO


DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS

Eu __________________________________________________________________ (NOME DO

CLIENTE), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os

benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados

ao tratamento estético de _________________________________________________________________

_____________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______________

______________________ (NOME DO ESTETICISTA), que é o profissional que conduzirá todo o tratamento

estético.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição

domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os

profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva

em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu

comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os

riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de

minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.

Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em

qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando

em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea

vontade.

___________________, ____ de _________20 ___

Nome do Paciente: ____________________________________________________________________

R.G. do paciente: _______________________Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Idade: ___________

Endereço do paciente: __________________________________________________________________

Cidade: ________________________________ CEP: ________________Tel.: (_____) ______________

________________________________________

Assinatura do paciente ou responsável legal

skincademy 29 @skincademy
SKINCADEMY Termo de Consentimento

Profissional responsável: ____________________________________________Nº credencial: _____________

Endereço da clínica: ______________________________________________________________________

Cidade:___________________________CEP:____________________Telefone:(_____)________________

_________________________________________

Assinatura do esteticista

skincademy 30 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA

NOME: PRONTUÁRIO:
DATA 1º CONSULTA: SEXO: IDADE:

1. Está grávida? ___________________________________________________________________

2. Tem problema hormonal (ovário policístico, hinsurtismo)?__________________________________

3. Sua pressão é: Baixa ( ) Normal ( ) Alta ( )

4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________

5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________

6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________

7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________

8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim ( ) Não ( )

9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________

10. Tem quelóide? Sim ( ) Não ( )

11. Tem herpes? Sim ( ) Não ( )

12. Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( )

13. Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim ( ) Não ( )

14. Qual?_________________________________________________________________________

15. Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( )

16. Fez depilação com cera nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( )

17. Qual área deseja tratar?

Face ( ) Virilha simples ( ) Virilha completa ( ) Meia perna ( ) Perna Inteira ( ) Axila ( )

Íntimo (região anal) ( ) Abdômen ( ) Braço ( ) Outros ( )

18. Possui tatuagem na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( )

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional

skincademy 31 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - FEMININA

Nome:________________________________________________________________________

Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________

Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________

RG:__________________________________________CPF:_________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________

Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________

Tipo de tratamento:_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Interesse / queixa principal:___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Medicamentos controlados:___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________

_______________________________________________________________________________

Obs:__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

1:______/______/______,____________________________________________________________

2:______/______/______,____________________________________________________________

3:______/______/______,____________________________________________________________

4:______/______/______,____________________________________________________________

5:______/______/______,____________________________________________________________

6:______/______/______,____________________________________________________________

7:______/______/______,____________________________________________________________

skincademy 32 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

ÁREA TRATADA

skincademy 33 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - MASCULINA

Nome:________________________________________________________________________

Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________

Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________

RG:__________________________________________CPF:_________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________

Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________

Tipo de tratamento:_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Interesse / queixa principal:___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Medicamentos controlados:___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________

_______________________________________________________________________________

Obs:__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

1:______/______/______,____________________________________________________________

2:______/______/______,____________________________________________________________

3:______/______/______,____________________________________________________________

4:______/______/______,____________________________________________________________

5:______/______/______,____________________________________________________________

6:______/______/______,____________________________________________________________

7:______/______/______,____________________________________________________________

skincademy 34 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

ÁREA TRATADA

skincademy 35 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

TERMO DE CONSENTIMENTO - EPILAÇÃO

NOME:
RG: CPF:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Tratamento de Laser ou Luz Pulsada:

• O profissional me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e as possíveis complicações.

• Fui informado(a) que estes tratamentos que eu irei submeter-me, são de várias sessões, para que

eu possa alcançar o resultado desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente.

• Que durante o tratamento não poderei me expor ao sol e terei que usar protetor solar diariamente

três vezes ao dia.

• Fui informado(a) que as aplicações podem causar um leve desconforto durante as sessões, ou seja

que os tratamentos não são totalmente indolor.

• Declaro que não estou grávida.

• Eu consinto ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento, a fim de poder acompanhar

melhor os resultados dos tratamentos.

• Estou ciente que a complicações são raras, mas elas podem ocorrer, tais como: hiperpigmentação,

hipopigmentação, cicatrizes ou quelóides. Comprometo-me que comunicarei ao profissional da clínica

imediatamente se qualquer tipo de complicações que porventura venha a surgir, para que sejam

tomadas as providências necessárias do meu caso.

• Sei também que deverei seguir as importantes orientações passadas pelo profissional, para que não

ocorram complicações como:

1. Queimadura (com vermelhidão ou bolhas)

2. Áreas de hipopigmentação (área sem cor) /hiperpigmentação (área com excesso se cor) no local

da aplicação.

3. Infecção de pele no local da aplicação.

4. Surgimento de cicatriz e/ou quelóide no local da aplicação.

5. Eritema com mais de dois dias no local da aplicação.

skincademy 36 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não

cumpra as orientações que me foram dadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

skincademy 37 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO

SESSÕES REGIÕES

PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA

Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior-

mente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.

Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

skincademy 38 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO

DATA EQUIPAMENTO FLUÊNCIA Disparos ASS. cliente

skincademy 39 @skincademy
SKINCADEMY Depilação

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE DE EPILAÇÃO A LASER OU LUZ PULSADA

• Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e sensação de calor ou

queimação, que desaparece em até 48 horas;

• Recomenda-se utilizar compressas geladas e se necessário corticoides tópicos;

• Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite esfregar

ou usar esfoliantes;

• Não manipular o local depilado, não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se

formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores;

• As crostas quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para sumirem;

• Usar roupas leves e confortáveis;

• Não se expor ao sol e usar fotoprotetor fator no mínimo 30 nas áreas tratadas.

• Uma vez que aparecer pelos na região onde foi realizada a sessão, NUNCA deve removê-los com

pinças ou cera, use apenas lâmina de barbear ou creme depilatório de sua preferência. Caso a

incomode deve-se fazer sessão de manutenção;

• Não pode ser feito em peles bronzeadas, portanto não tome sol entre as sessões;

• Não utilizar medicações fotossensibilizantes ou isotretinóina (Roacutan) entre as sessões;

• Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no fone (11) __________________.

skincademy 40 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

FICHA DE ANAMNESE - FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?


Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?

Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?

skincademy 41 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

skincademy 42 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO COM


FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO

Eu,____________________________________________________________________, portador(a)

do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone

residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial

(___)___________________, e-mail____________________________________________________.

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas

possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder

acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar

minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em

congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais

1. A Polidioxanona (PDO) é um polímero sintético e biodegradável que é conhecido por ser um bio-

estimulador de colágeno, ou seja, induz a nova formação de colágeno através de resposta infla-

matória subclínica, O PDO em forma de fio traz uma nova abordagem que busca combinar um

tratamento bioestimulador com um efeito lifting facial e corporal.

2. A duração do efeito é de 1 ano e meio à 2 anos. A degradação dos fios pode durar de 180 a 240

dias, porém o colágeno formado pode gerar resultados por até 2 anos.

3. Benefícios do tratamento: Melhora da textura da pele; Aumento do metabolismo cutâneo; Ativação da

circulação linfática; Aumento da circulação dos tecidos circundantes; Estimulação dérmica e dos

tecidos moles por um longo período; Criação de novo colágeno; Retarda o envelhecimento cutâneo;

Remodelação; Elasticidade tecidual e efeito lifting e Hidratação da pele.

4. Procedimento:

Para a aplicação, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico

local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência o fio desejado é inserido na pele. Utiliza-se

uma agulha ou cânula para a aplicação. A quantidade de fios varia por região e por objetivo, mas

podem ser colocados de 3 a 20 fios por região.

O procedimento é relativamente rápido, demorando em torno de 20-45 minutos dependendo da área

a ser tratada. Podem ser necessárias 3 a 4 sessões para se atingir os resultados esperados. Cada

sessão pode ser feita com intervalos de 2 a 4 semanas, dependendo da área tratada.

skincademy 43 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

5. Indicação:

• Pacientes da faixa etária de 25 a 35 anos – prevenção do envelhecimento da pele;

• Pacientes da faixa etária de 35 a 75 anos – tratamento do envelhecimento da pele;

• Envelhecimento;

• Flacidez facial e corporal;

• Perda de peso;

• Cicatrizes pós-acne e outras;

• Estrias,

• FDG (celulite).

6. Contra Indicações:

• Áreas previamente tratadas com preenchedores permanentes como silicone ou polimetilmetacrilato

(PMMA);

• Pacientes em uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de óleo de peixe, anti-inflamatórios e anticoa-

gulantes, que deve ser interrompido dez dias antes do procedimento;

• Gravidez ou lactação;

• Uso de imunossupressores;

• Pacientes com história de quelóide e cicatrizes hipertróficas;

• Doenças relacionadas ao tecido conjuntivo;

• Doenças autoimunes;

7. Possíveis Complicações:

• Equimoses;

• Hematomas;

• Edema;

• Endurecimento ao longo do fio;

• Assimetrias e retrações;

• Pápulas e saída das extremidades dos fios;

• Migração e translucidez do fio;

• Cicarizes

• Infecções da pele;

• Necrose;

• Ausência de resultados.

skincademy 44 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

8. Orientações Pós-procedimento:

• Compressas frias;

• Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;

• Não usar ácidos por 48 horas;

• Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;

• Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;

• Dormi preferivelmente para cima;

• Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;

• Sem visitas ao dentista por 3 semanas;

• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma

sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá

espontaneamente;

• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido;

• Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor

ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

9. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• Alguns resultados já aparecerão logo na primeira sessão com melhora da flacidez e lifting facial e

corporal. Melhores resultados são obtidos com o decorrer das sessões, notando-se progressiva

melhora.

• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de

sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as recomendações

pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou

alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim

o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade

em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos

indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

skincademy 45 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

PLANO DE APLICAÇÃO – FIOS DE PDO

NOME: IDADE:

Dados do Produto
Data de validade: _______ /_______ /________

Nº do lote: _______________________________

cole aqui a etiqueta

RELATÓRIO

skincademy 46 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

FACE E PESCOCO

skincademy 47 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

COLO E MÃO

skincademy 48 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

CORPORAL

skincademy 49 @skincademy
SKINCADEMY Fios de PDO

ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO


FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO

PROFISSIONAL: DATA:______/______/______

1. Compressas frias;

2. Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;

3. Não usar ácidos por 48 horas;

4. Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;

5. Dormi preferivelmente para cima;

6. Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;

7. Sem visitas ao dentista por 3 semanas;

8. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma

sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá

espontaneamente;

9. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido;

10. Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao

sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

skincademy 50 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?


Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação
para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________
Assinatura Cliente

skincademy 51 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA

NOME DO PACIENTE:

Medidas Aproximadas
Região Início Final
_____ /_____ _____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior

• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)  Andróide (maça)

• Celulite:  Grau 1  Grau 2  Grau 3  Grau 4

Região:

• Estrias:  Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)

Região:

• Flacidez Muscular:  Ausente  Presente

• Flacidez Tissular (pele):  Ausente  Presente

Região:

• Edema:  Ausente  Presente

* Fibrose:  Ausente  Presente

Região:

• Gordura Localizada:  Compacta  Flácida

Regiões:

skincademy 52 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA

NOME DO PACIENTE:

PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea Eritema Petéquias
Hematoma Teleangectasias Ausente
Formações sólidas: Ceratose Verrugas Necrose Millium
Comedão Pápula Nódulo Ausente
Formações com conteúdo líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões de pele: Fissura Descamação Ulceração Crosta
Ausente Hiperqueratose
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO


Quanto à hidratação: Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo:  I  II  III  IV V
Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos
Flacidez Fotoenvelhecimento
SUGESTÃO DE TRATAMENTO

skincademy 53 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA

Eu,____________________________________________________________________, portador(a)

do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone

residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial

(___)___________________, e-mail____________________________________________________.

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí-

veis complicações.

Considerações Gerais

1. A Intradermoterapia é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou

subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como

intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos

colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse

dado por via oral.

2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da

técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a

aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen-

tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.

3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,

tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura-

doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de

morbidade e efeitos razoáveis.

4. Procedimento:

Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se o

produto com agulha diretamente nas regiões previamente marcadas. A mescla dos medicamentos é

realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.

5. Indicações:

A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:

• Lipodistrofia Ginóide (celulite);

• Flacidez Corporal ou Facial;

• Estrias;

skincademy 54 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

• Envelhecimento Cutâneo;

• Gordura Localizada;

• Alopécia (calvície);

• Melasma.

6. Contra Indicações:

• Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas

próximas;

• Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.

7. Possíveis Complicações:

• Dor (medicamentos, técnica);

• Vermelhidão;

• Inchaço local;

• Fibrose;

• Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);

• Hiperpigmentação;

8. Orientações após aplicação:

• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas

após a aplicação;

• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;

• Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;

• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo)

tenham desaparecido;

• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e

uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo

desaparecerá espontaneamente;

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada

específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação

definitiva.

9. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são

skincademy 55 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de

acordo com o resultado apresentado;

• O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão

de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.

• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de

sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados

pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou

alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim

o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade

em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos

indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

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SKINCADEMY Intradermoterapia

PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA

NOME: IDADE:

QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PROTOCOLO

RELATÓRIO

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SKINCADEMY Intradermoterapia

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

skincademy 58 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

FACE E PESCOÇO

skincademy 59 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

COLO E MÃO

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SKINCADEMY Intradermoterapia

CORPORAL

skincademy 61 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia

ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO Intradermoterapia

PROFISSIONAL: DATA:______/______/______
CONTATO:

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a

aplicação;

2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;

3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;

4. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham

desaparecido.

5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma

sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare-

cerá espontaneamente;

6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.

Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

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SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?


Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação
para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________
Assinatura Cliente

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SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA


PRESSURIZADA

NOME DO PACIENTE:

Medidas Aproximadas
Região Início Final
_____ /_____ _____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior

• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)  Andróide (maça)

• Celulite:  Grau 1  Grau 2  Grau 3  Grau 4

Região:

• Estrias:  Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)

Região:

• Flacidez Muscular:  Ausente  Presente

• Flacidez Tissular (pele):  Ausente  Presente

Região:

• Edema:  Ausente  Presente

* Fibrose:  Ausente  Presente

Região:

• Gordura Localizada:  Compacta  Flácida

Regiões:

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

NOME DO PACIENTE:

PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea Eritema Petéquias
Hematoma Teleangectasias Ausente
Formações sólidas: Ceratose Verrugas Necrose Millium
Comedão Pápula Nódulo Ausente
Formações com conteúdo líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões de pele: Fissura Descamação Ulceração Crosta
Ausente Hiperqueratose
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO


Quanto à hidratação: Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo:  I  II  III  IV V
Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos
Flacidez Fotoenvelhecimento
SUGESTÃO DE TRATAMENTO

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SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA


INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

Eu,____________________________________________________________________, portador(a)

do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone

residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial

(___)___________________, e-mail____________________________________________________.

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí-

veis complicações.

Considerações Gerais

1. A Intradermoterapia pressurizada é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na

pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem

como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos

colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse

dado por via oral.

2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da

técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a

aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen-

tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.

3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,

tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura-

doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de

morbidade e efeitos razoáveis.

4. Procedimento:

Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se

diretamente o produto nas regiões previamente marcadas. A aplicação é feita por um equipamento

que injeta os ativos através do mecanismo de propulsão a jato de alta pressão descartando a neces-

sidade de agulhas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento

dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.

5. Indicações:

A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:

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SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

• Lipodistrofia Ginóide (celulite);

• Flacidez Corporal ou Facial;

• Estrias;

• Envelhecimento Cutâneo;

• Gordura Localizada;

• Alopécia (calvície);

• Melasma.

6. Contra Indicações:

• Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas

próximas;

• Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.

7. Possíveis Complicações:

• Dor (medicamentos, técnica);

• Vermelhidão;

• Inchaço local;

• Fibrose;

• Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);

• Hiperpigmentação;

8. Orientações após aplicação:

• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas

após a aplicação;

• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;

• Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;

• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo)

tenham desaparecido;

• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e

uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo

desaparecerá espontaneamente;

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada

específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação

definitiva.

skincademy 67 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

9. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são

estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de

acordo com o resultado apresentado;

• O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão

de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.

• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de

sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados

pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou

alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim

o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade

em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos

indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

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SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

NOME: IDADE:

QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PROTOCOLO

RELATÓRIO

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SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

skincademy 70 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO


INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

PROFISSIONAL: DATA:______/______/______
CONTATO:

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a

aplicação;

2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;

3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;

4. Não expôr ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham desa

parecido.

5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma

sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare-

cerá espontaneamente;

6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.

Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

skincademy 71 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada

skincademy 72 @skincademy
SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério

ANAMNESE - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO

NOME: PRONTUÁRIO:
DATA 1º CONSULTA: SEXO: IDADE:

1. Está grávida? ___________________________________________________________________

2. É lactante (amamenta)?___________________________________________________________

3. Sua pressão é: Baixa ( ) Normal ( ) Alta ( )

4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________

5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________

6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________

7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________

8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim ( ) Não ( )

9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________

10. Tem quelóide? Sim ( ) Não ( )

11. Tem herpes? Sim ( ) Não ( )

12. Tem câncer? Sim ( ) Não ( )

13. Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( )

14. Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim ( ) Não ( )

15. Qual?_________________________________________________________________________

16. Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( )

17. Qual área deseja tratar?

18. Possui prótese ou marcapasso? Sim ( ) Não ( )

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional

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SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO

NOME DO PACIENTE:

PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea Eritema Petéquias
Hematoma Teleangectasias Ausente
Formações sólidas: Ceratose Verrugas Necrose Millium
Comedão Pápula Nódulo Ausente
Formações com conteúdo líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões de pele: Fissura Descamação Ulceração Crosta
Ausente Hiperqueratose
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO


Quanto à hidratação: Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo:  I  II  III  IV V
Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos
Flacidez Fotoenvelhecimento
SUGESTÃO DE TRATAMENTO

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SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério

TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA


PROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO

NOME:
RG: CPF:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:

O procedimento de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO é eficaz para o tratamento de diversas

disfunções estéticas, entretanto não se pode garantir que um determinado resultado do procedimento, depen-

dendo de seu grau de comprometimento. Além disso, a natureza do procedimento de ELETROCAUTÉRIO

pode requerer várias sessões para atingir o resultado desejado.

Declaro ainda, que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo:

a) Quais os benefícios em potencial do procedimento adotado;

b) A possibilidade do sucesso do tratamento dependerá dos fatores como: resposta fisiológica individual

do cliente ao estímulo recebido com o JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO; e cuidados individuais

pós-tratamento;

c) Da possível necessidade de se repetir o procedimento várias vezes;

d) Podem ocorrer eventuais e possíveis complicações durante e após o tratamento, tais como:

1. Sensação de dor local (até cerca de 5 dias pós-tratamento), calor, ardência ou coceira durante ou

após o tratamento;

2. Incidência de eritema ou púrpuras (manchas vermelhas);

3. Hiperemia/eritema (vermelhidão), que pode permanecer até cerca de 7 dias pós tratamento;

4. Pode ocorrer a incidência de edema e/ou bolhas em virtude do aumento de temperatura na pele;

5. Pode haver formação de crostas, que usualmente “caem” num intervalo de 1 semana. De forma alguma

manipule ou retire as crostas propositalmente, isso pode ocorrer em cicatrização irregular e gerar

manchas e cicatrização irregular;

6. Há risco de queimaduras com o uso dos equipamentos de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO;

7. Podem ocorrer manchas escuras (principalmente em caso de exposição ao sol/claridade sem

proteção), ou manchas claras;

8. Pode haver aparecimento de HERPES no local da aplicação ou em locais próximos;

e) Há necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local onde será aplicado o

skincademy 75 @skincademy
SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério

ELETROCAUTÉRIO, além das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão

apenas para avaliação e estudo do procedimento.

f) Há possibilidade de não se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do trata-

mento;

g) É importante não se expor ao sol antes e durante o tratamento, pois o risco de incidência de manchas

é muito grande;

h) Recomenda-se o cuidado para não tocar a área tratada com locais contaminados (cabelo, roupas,

toalhas usadas, animais, mãos sujas, etc.), pois podem infectar a região;

Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não

cumpra as orientações que me foram dadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

skincademy 76 @skincademy
SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério

TRATAMENTO PRESCRITO - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO

SESSÕES REGIÕES

PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA

Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior-

mente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.

Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

skincademy 77 @skincademy
SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério

CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - JATO DE PLASMA E


ELETROCAUTÉRIO

DATA EQUIPAMENTO NÍVEL DE TÉCNICA DE ÁREA DE ASSINATURA


PONTEIRA ENERGIA APLICAÇÃO APLICAÇÃO DO CLIENTE

skincademy 78 @skincademy
SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério

ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PARA TRATAMENTO PÓS-


PROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO

Em procedimentos dos quais se formam processos inflamatórios (carbonização) são necessários cuidados

especiais no dia a dia, quanto a fase de recuperação e restauração da pele:

1. Durante os 3 ou 4 dias a pele fica sensível e poderá sentir calor, tensionamento, inchaço e eritema

(vermelhidão), neste período pode usar compressa fria de soro fisiológico e água termal e hidratante

adequado conforme orientação profissional;

2. Não lave a região tratada com água quente e nem use sabonetes alcalinos (tipo de barras), somente

use o higienizador recomendado pelo profissional;

3. Não use maquiagem durante 1(uma) semana;

4. Não use filtro solar por no mínimo 24hs;

5. Evitar contato com animais;

6. Evitar tocar as mãos na área tratada sem que elas estejam limpas;

7. Não esfregar ou “cutucar” a pele, ou usar produtos “abrasivos” como ácidos e esfoliantes enquanto a

pele estiver em processo de cicatrização (o tempo varia de acordo com o tipo de tratamento); pergunte

sempre ao profissional se tiver dúvidas;

8. No caso de tratamento corporal, cuidado para que a região para fiquem em contato com roupas,

cabelos, etc., pois pode haver contaminação e cuidado com atrito, pode aumentar a inflamação;

9. Recomenda-se lavar a região tratada com o sabonete recomendado pelo profissional (de preferência,

com ação calmante hidratante e bactericida);

10.Aplicar os produtos indicados após o procedimento (calmantes, antissépticos e regeneradores),

seguindo sempre a orientação do profissional que lhe atendeu;

11. Nos três primeiros dias utilizar os produtos recomendados por no mínimo 2 vezes ao dia; após isso,

aguardar um pouco até o calmante ser absorvido (total ou parcialmente) e por cima, aplicar o filtro

solar de acordo com seu tipo de pele que está liberado para uso após 24hs sendo ideal 48h. após o

procedimento. Se houver dúvidas consulte seu profissional;

12. A partir do 4º ou 5º dia, pós-procedimento, o uso do calmante (se já não houver ardor, queimação ou

dor) pode ser encerrado. A partir daí, deve-se dar preferência aos produtos regeneradores/cicatri-

zantes;

skincademy 79 @skincademy
SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério

13. Não remova as crostas (“casquinhas”) geradas no tratamento, pois estas protegem a pele e facilitam

a cicatrização;

14. Pelo menos até 4 semanas após o procedimento, não expor a pele ao sol, principalmente sem o uso

do filtro solar. (Obs.: até a luz visível pode causar manchas, como lâmpadas, celular, computador,

televisão, entre outros, use o filtro quando se expor aos eletrônicos);

15. No caso de estrias, cuidado com roupas apertadas e atritos na região trabalhada;

16. No caso de mãos, não usar luvas nem produtos químicos que possam aumentar o processo inflamatório;

17. Qualquer percepção diferente, ou dúvidas sobre as reações da sua pele, consulte imediatamente seu

profissional;

Declaro ter lido atentamente a presente orientações, entendido totalmente o seu conteúdo.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

skincademy 80 @skincademy
SKINCADEMY Microagulhamento

ANAMNESE - MICROAGULHAMENTO

NOME: NASC.:
RG: Sexo: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
PASSO 1
O que mais te incomoda?

Já realizou procedimentos estéticos? Sim Não Quais?


Houve melhora?

Já fez cirurgia? Sim Não Quais?


PASSO 2
Hábitos alimentares:

Faz acompanhamento alimentar? Sim Não


Tem ganho ou perca de peso com facilidade? Sim Não

Possui intolerância alimentar? Sim Não


Funcionamento do intestino: Frequência:

Quantidade de ingestão de água por dia: 500ml 1l 2l 3l Obs.:
Retém líquido? Sim Não Obs.:
Ingere bebida alcóolica? Sim Não Frequência:

É tabagista? Sim Não Obs.:

Tem ansiedade ou stress? Sim Não Obs.:


Como é o seu sono? Horas dormidas:

Quando dorme menos, sente compulsão ou alteração na alimentação? Sim Não


Obs.:

Possui problemas digestivos? Sim Não Quais?


Faz tratamento? Tem gastrite ou refluxo? Sim Não
PASSO 3

Passou por alguma gestação? Sim Não Quantas?


Está amamentando? Sim Não Obs.:

Possui diástase abdominal? Sim Não Obs.:

Pratica atividade física? Sim Não Qual? Frequência:

PASSO 4

Faz algum tratamento médico? Sim Não Quais?


Faz uso de medicação? Sim Não Qual?

Faz uso de antidepressivos? Sim Não Qual?

Alergias? Sim Não Quais?

Faz uso de cosméticos? Sim Não Quais?

Faz uso de neutracêuticos? Sim Não Quais?

skincademy 81 @skincademy
SKINCADEMY Microagulhamento

PASSO 5
Como é seu ciclo menstrual?

Faz uso de anticoncepcional? Sim Não Qual?


Faz uso de DIU? Sim Não Qual?
Possui Síndorme do Ovário Policístico? Sim Não Está em tratamento? Sim Não
PASSO 6

Realizou exames laboratoriais recentes? Sim Não Quais?


Houve alguma alteração? Sim Não Qual?
Alteração no colesterol? Sim Não Obs.:

Deficiência de vitaminas? Sim Não Obs.:

Cabelos e unhas frágeis? Sim Não Obs.:

Anemia? Sim Não Obs.:

Algum tipo de alteração hepática? Sim Não Obs.:

Algum problema circulatório? Sim Não Obs.:

Algum problema renal? Sim Não Obs.:


PASSO 7

Possui alteração hormonal? Sim Não Quais?


Alteração hormônios tireoidianos? Sim Não Qual?

Alteração nos níveis de cortisol? Sim Não Obs.:

Possui diabetes? Sim Não Obs.:

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

skincademy 82 @skincademy
SKINCADEMY Microagulhamento

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - MICROAGULHAMENTO

NOME DO PACIENTE:

Medidas Aproximadas
Região Início Final
_____ /_____ _____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior

• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)  Andróide (maça)

• Celulite:  Grau 1  Grau 2  Grau 3  Grau 4

Região:

• Estrias:  Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)

Região:

• Flacidez Muscular:  Ausente  Presente

• Flacidez Tissular (pele):  Ausente  Presente

Região:

• Edema:  Ausente  Presente

* Fibrose:  Ausente  Presente

Região:

• Gordura Localizada:  Compacta  Flácida

Regiões:

skincademy 83 @skincademy
SKINCADEMY Microagulhamento

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - MICROAGULHAMENTO

NOME DO PACIENTE:

PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea Eritema Petéquias
Hematoma Teleangectasias Ausente
Formações sólidas: Ceratose Verrugas Necrose Millium
Comedão Pápula Nódulo Ausente
Formações com conteúdo líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões de pele: Fissura Descamação Ulceração Crosta
Ausente Hiperqueratose
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO


Quanto à hidratação: Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo:  I  II  III  IV V
Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos
Flacidez Fotoenvelhecimento
SUGESTÃO DE TRATAMENTO

skincademy 84 @skincademy
SKINCADEMY Microagulhamento

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA MICROAGULHAMENTO

NOME:
RG: CPF:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:

1. Estou ciente de que este procedimento provoca microlesões na superfície da pele e como consequ-

ência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais células que estimularão a produção

de colágeno que será depositado sob a superfície da pele;

2. O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o tratamento e entendo

que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar o resultado desejado;

3. O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de

fazer perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado de que o objeto do proce-

dimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam

persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas expectativas ou metas;

4. Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profis-

sional respeitável não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada escrita ou verbalmente

nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também

entendo as limitações deste procedimento. Eu entendo as possíveis complicações da terapia de indução de

colágeno/Microagulhamento:

a. Eritema: a pele pode ficar vermelha por até sete dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser

usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 4 horas do procedi

mento e seu uso deverá continuado durante toda proposta do tratamento;

b. Entendo que a pele pode permanecer irritada e quente e com sensação de queimadura de sol e que

isso é normal e esperado;

c. Entendo que hematomas (roxos) podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de

agulhas maiores que 1 mm;

d. Hiperpigmentação: um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação

(escurecimento) da superfície da pele (especialmente se ela não estiver protegida dos raios solares).

Esse sintoma desaparecerá em algumas semanas, e poderá ser tratado com um despigmentante que

será indicado pelo profissional;

skincademy 85 @skincademy
SKINCADEMY Microagulhamento

5. Declaro que recebi um guia com orientações pré e pós-procedimentos e estou ciente de que as

mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre

meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados;

6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de ser

uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das informações pres-

tadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta;

7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando;

8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha

ficha clínica;

9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me

submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

skincademy 86 @skincademy
SKINCADEMY Microagulhamento

CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - MICROAGULHAMENTO

REGISTRO ROLLER / NÚMERO DE COMP AGULHAS ASSINATURA


ANVISA DERMAPEN / AGULHAS (mm) DO CLIENTE
INFUSION

TRATAMENTO PRESCRITO

SESSÕES REGIÕES

PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA

Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior-

mente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.

Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional/Avaliador (a)

skincademy 87 @skincademy
SKINCADEMY Microagulhamento

ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PRÉ E PÓS SESSÃO DE


MICROAGULHAMENTO

PROFISSIONAL: DATA:______/______/______
CONTATO:

1. No dia do procedimento evite marcar compromissos sociais, pois a pele estará vermelha e edema-

ciada;

2. No dia do procedimento venha com o couro cabeludo ou pele higienizado (dependendo do local da

aplicação);

3. Suspenda cosméticos com ácidos 3 dias antes da aplicação;

4. Faça o acompanhamento prévio que foi prescrito para melhor resultado;

5. Evite passaras mãos na região tratada após o procedimento;

6. Não vá a praia, piscina ou sauna nas primeiras 24 horas;

7. Não utilize nenhum cosmético sem autorização e conhecimento do seu profissional;

8. Não utilize filtro solar antes de 4 horas, o ideai é que vocé aguarde 24 horas;

9. Aguarde 24 horas para usar maquiagem;

10. Evite exposição ao sol durante o tratamento;

11. Não use secador com vento quente ou pranchas nas primeiras 24 horas, no caso de aplicações

capilares. Escove cuidadosamente os cabelos nos primeiros dias após a aplicação;

12. É possível ficar com a pele sensível nos primeiros dias e com sensação de repuxamento, hidrate ao

máximo que puder;

13. Não falte as sessões pós-procedimentos recomendadas pelo profissional, elas fazem parte do seu

plano de tratamento e são importantes para o sucesso da terapia;

14. Cuidado com contato com aramais e crianças pequenas nas primeiras 4 horas (evite lambidas, mãos

sujas em contato com a região).

15. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica.

skincademy 88 @skincademy
SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser

ANAMNESE - REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER

NOME: PRONTUÁRIO:
DATA 1º CONSULTA: SEXO: IDADE:

1. Tamanho em Cm: Altura:_________ Largura__________

2. Local da Tatuagem ou despigmentação:________________________________________________

3. Cores:_________________________________________________________________________

4. Tempo da tatuagem: ______________________________________________________________

5. Houve retoque: Sim ( ) Não ( ) Tempo do retoque____________________________________

6. Esta Tatuagem está cobrindo outro desenho anterior: Sim ( ) Não ( )

7. Quando foi feita a cobertura: ________________________________________________________

8. Faz uso de medicamentos: Sim ( ) Não ( ) Quais: ____________________________________

9. Alergias: Sim ( ) Não ( ) Qual medicamento: _______________________________________

10. Tem Quelóide: Sim ( ) Não ( )

11. Motivo da remoção: ______________________________________________________________

12. É portador de doença auto-imune: Sim ( ) Não ( )

13. É hipertenso: Sim ( ) Não ( )

14. Faz acupuntura com agulhas de ouro: Sim ( ) Não ( )

15. É portador de artrite reumatoide: Sim ( ) Não ( )

16. Faz uso de medicamentos contendo sais de ouro: (Crisinor®, Miocrinsina®,Solganal®,Ridaura®,etc).

Sim ( ) Não ( )

17. Tem Diabete: Sim ( ) Não ( )

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional

skincademy 89 @skincademy
SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser

TERMO DE CONSENTIMENTO
REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER

NOME:
RG: CPF:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:

1. O processo de remoção de tatuagem foi aprovado e registrado pela ANVISA como equipamento da

saúde, que possui energia de alta intensidade e descarrega em forma de pulsos extremamente curtos

uma luz, que passam através da pele que fragmenta e as partículas do pigmento;

2. Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos:

Várias sessões podem ser necessárias, a utilização de óculos de segurança é necessária durante a

sessão a fim de proteger os olhos;

3. Os possíveis riscos e complicações, embora raros, incluem, não sendo limitados a queimaduras e/

ou bolhas, dor, insatisfação com resultados imediatos, vermelhidão e inchaços localizados e alteração

de pigmentação, cicatrizes hipertróficas ou queloides, embora raros, podem resultar caso o paciente

não siga as orientações do pós laser e se exponha ao sol;

4. Não é possível dar garantias de resultados e números de sessões necessárias, tendo em vista que tais

resultados, podem variar em decorrência de vários fatores e não da atuação do laser e de seu operador;

5. Ao fim do tratamento é comum ocorrer hipocromia (branqueamento) da pele no local da tatuagem.

Certas precauções são necessárias como: evitar exposição solar e não arrancar as casquinhas;

6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de

ser uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das infor-

mações prestadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta;

7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando;

8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha

ficha clínica;

9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me

submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.

skincademy 90 @skincademy
SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

skincademy 91 @skincademy
SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser

TRATAMENTO PRESCRITO
REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER

SESSÕES REGIÕES

PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA

Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior-

mente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.

Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

skincademy 92 @skincademy
SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser

ORIENTAÇÕES AO CLIENTE NO PÓS - TRATAMENTO


REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO COM LASER

1. Aplicar creme anestésico (Dermomax ou Emla) – 30 minutos antes da sessão;

2. Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e uma pequena inflamação,

que desaparece em 24 horas;

3. Após a sessão aplicar (NEBACETIM) por 24 horas, cobrindo com filme plástico. Efetuar a troca

do filme plástico a cada 2 ou 3 horas, repassando a pomada por 24 horas;

4. Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite

esfregar ou usar esfoliantes;

5. Usar roupas leve;

6. Não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se formar, a fim de evitar cicatrizes,

manchas ou marcas posteriores;

7. Aplicar pomadas regeneradoras: Cicaplast ®, Cicafalte ® , Cicatricure®, Nebacetim®, durante uma

semana, 3 vezes ao dia;

8. Evitar exposição ao sol, frequentar piscina e sauna por 15 dias. Proteger a região tratada com

protetor solar, usar 24hs após o procedimento;

9. Evitar o uso de anti-inflamatórios;

10. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica.

skincademy 93 @skincademy
SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser

skincademy 94 @skincademy
SKINCADEMY Preenchimento Facial

ANAMNESE - PREENCHIMENTO FACIAL

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?


Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?

Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?

skincademy 95 @skincademy
SKINCADEMY Preenchimento Facial

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

skincademy 96 @skincademy
SKINCADEMY Preenchimento Facial

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO


PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO (1)

Eu,____________________________________________________________________, portador(a)

do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone

residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial

(___)___________________, e-mail____________________________________________________.

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas

possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder

acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar

minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em

congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais

1. As técnicas de preenchimento têm longa história na cirurgia cosmética, Os preenchimentos são géis

estéreis com ácido hialurônico de origem não animal, estabilizado pela injeção na pele com indica-

ções para rugas, cicatrizes, áreas atróficas e aumento dos lábios.

2. Essa substância é colocada dentro das camadas da pele (derme superficial ou profunda), promo-

vendo uma correção temporária das imperfeições. O material é reabsorvido entre 6 a 12 meses

dependendo da área tratada e do volume que foi utilizado, podendo ser reaplicado quando necessário.

3. É um procedimento relativamente simples, realizado com profissional especializado, sob anestesia

local por meio de cremes anestésicos tópicos. O paciente poderá sentir um leve ardor ao passo que

o preenchimento for injetado.

4. Procedimento:

Procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local (lidocaína

4% por 15-20 minutos) e na sequência injeta-se diretamente o produto regiões previamente marcadas.

O material é estéril, armazenado em seringas com 0,7 ml de volume, por isso algumas vezes depen-

dendo do local que vai ser tratado pode ser necessária mais de uma seringa, e a critério do profis-

sional responsável deverá ser decidido se será feito em uma ou mais sessões.

5. Indicações:

• Caso você tenha herpes simples na face antes do tratamento, é provável que a picada da agulha

possa criar uma erupção;

skincademy 97 @skincademy
SKINCADEMY Preenchimento Facial

• Se você estiver usando aspirina outro medicamento similar, o local da injeção poderá sangrar mais.

6. Contra Indicações:

• Reações alérgicas;

• Infecção;

• Assimetria;

• Migração;

• Granulomas;

• Extrusão;

• Necrose;

• Logo após o tratamento poderá ocorrer: inchaço (alguns pacientes permanecem com os lábios

inchados e assimétricos por até uma semana), vermelhidão, dor, coceira, descoloração, hematomas

e sensibilidade no local da aplicação. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá

espontaneamente em 1 ou 2 dias após a injeção na pele, e em 1 semana após a injeção nos lábios;

• Outros tipos de reação são muito raros, aproximadamente um em cada 2000 pacientes tratados

experimentaram reações localizadas que se pensam de natureza de hipersensibilidade. Essas consis-

tiram em inchaço no local do implante, às vezes com edema nos tecidos circunvizinhos. Também

pode ocorrer eritema, sensibilidade e raramente pápulas acneiformes. As reações têm início alguns

dias após a injeção ou ao fim de 2 a 4 semanas. Foram descritas como ligeiras e moderadas, auto-

limitadas e com uma duração média de 2 semanas.

7. Orientações após aplicação:

• Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá

aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;

• Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;

• Evitar exposição solar e calor intenso;

• Não usar ácidos por 48 horas;

• Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.

Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

8. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• O ácido hialurônico é reabsorvido com o passar do tempo, a correção não durará para sempre.

skincademy 98 @skincademy
SKINCADEMY Preenchimento Facial

• Pequenas variações de peso podem diminuir a quantidade de gordura na face, parecendo que o

implante durou menos tempo, por isso, anotamos o peso na data do procedimento: _______ quilos.

• Dependendo da área a ser tratada e do tipo de pele, o tratamento pode durar de 6 a 12 meses (nos

lábios aproximadamente 6 meses), mas em alguns casos a duração do efeito pode ser menor ou

mais prolongada. Os tratamentos subsequentes ajudam a manter o grau de correção desejado.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados

pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido

ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em

mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea

vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos

eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o

presente termo.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

skincademy 99 @skincademy
SKINCADEMY Preenchimento Facial

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS- INFORMAÇÃO


PARA A TÉCNICA DE PREENCHIMENTO (2)

Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento de rugas, sulcos e vincos através da colocação de

substâncias injetáveis (também denominados implantes aloplásticos), sejam eles absorvíveis (desaparecem

do local com o passar do tempo) ou inabsorvíveis (longa permanência nos locais), é importante que receba

as seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.

Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este

tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou

claros.

Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica

proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.

Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado

(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não

esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.

• Riscos gerais

Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),

disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto,

inchaço (edema) e pigmentação local.

O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros

problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do

implante.

• Riscos específicos conhecidos

Associados aos riscos gerais acima citados, a técnica de preenchimento com aloplásticos possui riscos

específicos conhecidos, incluindo:

• Manifestações locais e à distância: O material implantado poderá provocar dor ou massa palpável no

local. O gel poderá ficar contido no tecido capsular (tecido cicatricial normalmente formado pelo orga-

nismo e que envolve o implante) ou migrar para outros terrenos (no caso de inabsorvíveis) como região

submandibular, lateral da face e na frente das orelhas.

Este efeito requer tratamento clínico com injeções e medicamentos que reduzam este efeito indesejável,

quando a remoção total do gel for tecnicamente impossível. Cientistas continuam a estudar os efeitos dos

skincademy 100 @skincademy


SKINCADEMY Preenchimento Facial

preenchimentos, imediatos ou longo prazo.

• Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do implante pode aumentar

o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em casos severos, prejuízo no aspecto da pele

• Calcificação: Em raros casos, depósitos de cálcio podem se formar ao redor do implante. Isto pode

causar endurecimento e dor. .

• Alterações na Sensibilidade: O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar

ou diminuir, temporária ou permanentemente.

• Extrusão (eliminação): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visível, aparecendo através da

superfície da pele. Este fato ocorre com maior incidência em pele fina ou mediante certos ângulos de

incidência da luz.

• Insatisfação com o resultado

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado pelo

organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como, prova-

velmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estritamente

pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para

preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consagrada como

cientificamente correta, comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja

indicado.

• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com áreas cicatri-

ciais deslocamento do preenchimento, migração, volume insuficiente, assimetria ou alterações na super-

fície cutânea, visíveis ou palpáveis.

Em caso de volume insuficiente, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento do

preenchimento em um período não superior a 60 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera

liberalidade, da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o

material empregado nesse ato.

• Informações adicionais disponíveis

Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do proce-

dimento:

• Alternativas às técnicas de preenchimento

- Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.

skincademy 101 @skincademy


SKINCADEMY Preenchimento Facial

- Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.

- Os detalhes e características do produto que será utilizado.

- Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.

• Consentimento do paciente pós informação

Declaro que li e entendi as informações acima descritas.

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não

são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,

tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.

Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda

e qualquer condição que possa contraindicar o preenchimento, entendendo que minha falha na informação

possa resultar em significantes complicações do tratamento.

Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores

e mais importantes que os possíveis riscos.

Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_______________________________ _____________________________

Assinatura do(a) paciente Testemunha

skincademy 102 @skincademy


SKINCADEMY Preenchimento Facial

PLANO DE APLICAÇÃO – PREENCHIMENTO FACIAL

NOME: IDADE:

REGIÃO TRATADA VOLUME PROFUNDIDADE


INJETADO INJETADA
DADOS DO PRODUTO

Nº do lote: ___________________________

Data de validade: ______ /______ /______

Data de aplicação: ______ /_____ /______

___________________________________

Assinatura

COLE AQUI A ETIQUETA

RELATÓRIO

skincademy 103 @skincademy


SKINCADEMY Preenchimento Facial

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE
PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______
DATA: ______/______/______ HORA:
NOME DO PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação


1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
4. Não usar ácidos por 48 horas;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este
período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE
PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______
DATA: ______/______/______ HORA:
NOME DO PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação


1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
4. Não usar ácidos por 48 horas;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este
período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

skincademy 104 @skincademy


SKINCADEMY Toxina Botulínica

ANAMNESE - TOXINA BOTULÍNICA

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?


Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?

Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?

skincademy 105 @skincademy


SKINCADEMY Toxina Botulínica

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

skincademy 106 @skincademy


SKINCADEMY Toxina Botulínica

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO


DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (1)

Eu,____________________________________________________________________, portador(a)

do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone

residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial

(___)___________________, e-mail____________________________________________________.

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas

possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder

acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar

minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em

congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais

1. O processo de envelhecimento da pele compreende alterações fisiológicas desencadeadas por vários

fatores, entre eles, podemos citar: idade, herança, genética, exposição a agentes externos como o

sol, poluição, alimentação inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses fatores, a constante

atividade muscular necessária para as diferentes expressões faciais, que ao longo dos anos, forma as

linhas de expressão ou rugas pronunciadas. Os primeiros pontos da face onde elas se tornam

evidentes são: a região periocular (para tratar os ‘’pés-de-galinha’’) e fronto-glabelar (para tratar as

rugas da testa e entre as sobrancelhas). Além de influenciarem negativamente na aparência, as

rugas de expressão quando localizadas na região frontal e glabelar, conferem a pessoa um ar

zangado ou preocupado.

2. O tratamento mais indicado nestes casos é a aplicação de Toxina Botulínica. A Toxina Botulínica tipo

A é um produto de origem biológica. Para a sua obtenção, é necessário tecnologia com alta sofisti-

cação para controle da bactéria Clostridium botulinum (produtora da Toxina) até as várias fases de

purificação e liofilização, resultando em uma proteína complexa, estabilizada com cloreto de sódio,

albumina sérica e esterilizada. Essa substância promove um bloqueio neuropático, isto é, bloqueia a

liberação da Acetilcolina (neurotransmissor que conduz o estímulo de um nervo para o músculo).

Assim, NÃO ocorre a contração muscular que gera as rugas.

3. A Toxina Botulínica tipo A é um produto injetável, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100 unidades/

frasco. Para aplicação, é necessário diluí-lo e em soro fisiológico 0,9%. A aplicação é feita no local

skincademy 107 @skincademy


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por um profissional especializado (médico ou biomédico esteta), em poucos minutos e sem necessi-

dade de sedação e/ou anestesia injetável (apenas tópica).

4. Procedimento:

Com uma seringa (de 01 ml), o diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com

Toxina Botulínica. Após a diluição, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a

aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência injeta-se direta-

mente o produto. Utiliza-se uma seringa e agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulínica intra-

muscular nas regiões previamente marcadas. A dose varia de 10 a 20 unidades por área, totalizando,

no máximo 50 UI por paciente.

5. Indicações:

A toxina botulínica é indicada para tratamento de rugas dinâmicas/expressão e hiperidrose.

6. Contra Indicações:

• Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula (Albu-

mina/ Ovo e a própria Toxina) ou ao anestésico local;

• Paciente com intolerância a agulhas;

• Mulheres grávidas ou amamentando;

• Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras

drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular;

• Pacientes com enfermidades neuromusculares;

• Pacientes com reações inflamatória ou infecções nas regiões a serem tratadas;

• Pacientes com rugas puramente devidas á ação contínua do Sol.

7. Possíveis Complicações (geralmente transitórios e totalmente reversíveis):

• Dor no local de aplicação

• Edema;

• Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação;

• Inflamação;

• Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com anal-

gésico geral;

• Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a

ptose se resolve em 2 a 6 semanas.

• Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza

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muscular, dor facial, equimose, edema, dor e irritação no local da injeção.

• Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da

injeção.

• Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção.

• Ausência de resultados.

8. Orientações após aplicação:

• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;

• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas após a aplicação.

• É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após

a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);

• Evitar viagem aérea no dia da aplicação;

• Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos

de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo

decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem

necessidade de tratamento específico.

• Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de

intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de

ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontane-

amente.

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para tratamento

com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmen-

tação definitiva;

• Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina

são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação);

• Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

9. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum

tempo;

• Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também

pode ser impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses. Os efeitos

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definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação.

• Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área

tratada e perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos;

• É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem

não ter resposta favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no orga-

nismo que impedem a ação da substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais

anticorpos. Se você já fez uso da substância e não apresentou resultado satisfatório pode ser que

você possua anticorpos: sendo assim é obrigatório informar ao profissional responsável sobre tal

evento.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados

pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido

ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em

mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea

vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos

eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o

presente termo.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________________________

Assinatura Cliente

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (2)

Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________

e CPF ______________________, declaro que fui orientado(a) das indicações, contraindicações e dos

cuidados que devo ter antes e após o tratamento com a toxina botulínica. Estando ciente que não poderei

participar do procedimento caso possua uma das contraindicações informadas.

Estou ciente que o tratamento com a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da apli-

cação, que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam, não

saem. Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei

receber toxina novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.

Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que não tenho alergia a

lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica.

Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo que o resultado final pode ser

observado até o 14° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse

tempo pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em pacientes que

realizam atividades físicas, são expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e qualquer outra atividade

que aumente a temperatura corporea.

Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-tratamento:

• Não realizar atividade física no dia da aplicação;

• Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h;

• Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e trata-

mentos com peeling ou outro que faça uso de ácido durante 4 meses (fora da região de aplicação pode);

• Não ficar falando e fazendo muitas expressões;

• Evitar abaixar a cabeça nesse dia;

• A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção para evitar

a difusão do produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo do tratamento;

• No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local;

• Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações;

• Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas;

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Riscos:

• Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados.

• Sensação de formigamento passageiro no local.

• Hematomas

• Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente)

CONTRA-INDICAÇÕES: Não se deve realizar as aplicações em gestantes ou lactantes; pacientes com

doenças neurológicas, imunológicas, oftalmológicas (com uso de injetáveis) ou com comprometimento

muscular; pacientes em uso de antibióticos do grupo aminoglicosídeos e pacientes com câncer.

Autorizo a documentação fotográfica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo o trata-

mento conforme fora expresso e por mim aceito.

Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.

Marca: ________________________________

Data Fabr.: ___/___/___ Data Validade: ___/___/___ Lote: _________________

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional/Avaliador

skincademy 112 @skincademy


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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


TOXINA BOTULÍNICA (3)

Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________

e CPF ______________________, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito

o tratamento com Toxina Botulínica a ser realizado pelo profissional_______________________________,

habilitado(a) para tal procedimento e portador(a) do RG______________________.

Declaro que recebi esclarecimento quanto ao uso da Toxina Botulínica na terapêutica e estou ciente de

qua mesma tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de estira-

mento e paralização muscular.

Decalro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como:

• reação alérgica;

• hipoestesia transitória (estímulos tateis abaixo do normal);

• dor e edema no local da aplicação;

• eritema (vermelhidão da pele);

• hematomas;

• entorpecimento temporário (fraqueza),

• náusea;

• dor de cabeça;

• extensão do local;

• paralização indesejada de músculos adjacentes;

• xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de voz).

É de meu conhecimento também que posso não fazer o uso da Toxina Botulínica e optar por outro tipo

de tratamento, como fui orientado(a) pelo profissional________________________________________.

Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como

benefícios, risco, alternativas e meis de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado, devo

ficar sem abaixar a cabeça e sem realizar qualquer esforço físico durante 04 (quatro) horas, assim como

evitar apoiar as mãos sobre o rosto oucoçar as regiões que passaram por aplicação, pelo mesmo período

de tempo e ainda, evitar atividades que possam provocar aquecimento (aplicar calor na face, consumo de

álcool, exercício físico por 24 horas e exposição ao sol).

Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamentos de saúde), e naõ apresento alergia

skincademy 113 @skincademy


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a ovo (Albumina), problemas de niastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão, dismorfofobia, bem

como nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada.

Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo

profissional__________________________________________sobre o procedimento mencionado e que

posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.

É de meu conhecimento que a prática das ciências médicas não é uma ciência exata e reconheço que o

prognóstico é apenas de ordem estatística, não significando necessariamente o resultado.

Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a Toxina Botulínica e afirmo que o

profissional_____________________________________________ colocou-se a minha disposição para

esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu demonstre interesse.

E para que conste, assino o presente documento.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional / RG

skincademy 114 @skincademy


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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (4)

Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento estético de rugas, marcas de expressão e harmo-

nização facial com da colocação de substâncias injetáveis (toxina botulínica A), é importante que receba as

seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.

Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este

tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou

claros.

Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica

proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.

Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado

(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não

esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.

• Riscos gerais

Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),

disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto,

inchaço (edema) e pigmentação local.

O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros

problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do implante.

• Orientações Específicas

• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, etc), frio extremo, ambientes pressurizados,

durantes as primeiras 12 horas. (ou somente no dia da aplicação).

• Evitar a prática de atividades físicas intensa durante as próximas 6 horas.

• Evitar de ficar com a cabeça vertida para frente ou para trás, bem como deitar-se por um período

mínimo de 4 horas.

• Evitar de massagear (manipular) e local da aplicação por pelo menos, 12 horas após a aplicação).

• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, dentreoutras atividades) ou frio.

• Alterações na Sensibilidade

O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou

permanentemente.

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• Insatisfação com o resultado

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado

pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como,

provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estrita-

mente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária

para finalidade estética, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consa-

grada como cientificamente correta, com registro de diluição e lote de produto utilizado, comprometo-

me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado.

• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com relaxa-

mento parcial da musculatura, persistência da ruga dinâmica ou alteração na harmonia facial. Todos

estes pontos devem ser reavaliados no retorno do paciente.

Em caso de reforço de aplicações, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento da

aplicação em um período não superior a 30 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera liberalidade,

da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o material empregado

nesse ato.

• Informações adicionais disponíveis

Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do proce-

dimento:

• Alternativas às técnicas de preenchimento

• Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.

• Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.

• Os detalhes e características do produto que será utilizado.

• Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.

Consentimento do paciente pós informação

Declaro que li e entendi as informações acima descritas.

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não

são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,

tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.

Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda

e qualquer condição que possa contra-indiciar o uso de toxina botulínica tipo A, entendendo que minha falha

skincademy 116 @skincademy


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na informação possa resultar em significantes complicações do tratamento.

Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores

e mais importantes que os possíveis riscos.

Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Paciente / RG Testemunha / RG

skincademy 117 @skincademy


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PLANO DE APLICAÇÃO – TOXINA BOTULÍNICA (1)

NOME: IDADE:

PLANO DE APLICAÇÃO APLICAÇÃO RETORNO


M. Frontal
M. Prócero
M. Corrugador (esq.)

DADOS DO PRODUTO M. Corrugador (dir.)


M. Orbicular do olho (esq.)
Marca:_______________________________ M. Orbicular do olho (dir.)
M. Levantador da asa do
Data da diluição: ______ /______ /_______ nariz/boca (esq.)
M. Levantador da asa do
Volume de diluição: ____________________ nariz/boca (dir.)
M. Nasal
Nº do lote: ___________________________
M. Levantador do lábio
Data de validade: ______ /______ /______ (esq.)
M. Levantador do lábio (dir.)
Data de aplicação: ______ /_____ /______ M. Orbicular da boca
M. Depressor do ângulo da
___________________________________ boca (esq.)
M. Depressor do ângulo da
Assinatura boca (dir..)
M. Mentoniano
Outros
Total de unidades injetadas

Data de aplicação: Data de retoque:

____/____ /____ ____/____ /____

RELATÓRIO

skincademy 118 @skincademy


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PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (2)

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

TOXINA BOTULÍNICA PREENCHIMENTO FACIAL


Terço Superior Tipo de preenchedor:
Frontal: Terço Superior
Glabela: Linhas Frontais:
Orbicular: Glabela:
Total UI: Total seringas:
Terço Médio Terço Médio
Nariz: Sulco nasogeniano:
Sorriso: Olheiras:
Total UI: Total seringas:
Terço Inferior Terço Inferior
Orbicular: Orbicular:
Pescoço: Marionete:
Total UI: Total seringas:
Total Facial UI: Total Facial seringas:

Locais aplicação da toxina botulínica:____________________________________________________

Marca da toxina botulínica:___________________ Lote:________________ Validade:_____ / _____

Locais aplicação do preenchimento:_____________________________________________________

Marca do preenchimento:____________________ Lote:________________ Validade:_____ / _____

______________________________ _____________________________

Profissional Assinatura do(a) paciente

skincademy 119 @skincademy


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PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (3)

NOME: IDADE:
PRODUTO: DATA:
Nº DO LOTE: DILUIÇÃO: ml
TOTAL DE UNIDADES: VENC.:

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PLANO DE APLICAÇÃO (4)


MAPEAMENTO FACIAL APLICAÇÃO TOXINA BOTULÍNICA

NOME: DATA:

DESCRIÇÃO: APLICAÇÃO:

MATERIAL:_____________________________ LOCAL:_______________________________

LOTE:_________________________________ QUANT. APLIC.:_________________________

VALIDADE:_______/_______/_______ QUANT. U. TBA. APLICAÇÃO:______________

OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ciente de todas as informações acima.

______________________________ _____________________________

Profissional Assinatura do(a) paciente

skincademy 121 @skincademy


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ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA


NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______
DATA: ______/______/______ HORA:
NOME PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação


1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser
de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontanea-
mente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação).

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA


NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______
DATA: ______/______/______ HORA:
NOME DO PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação


1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser
de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontanea-
mente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação).

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