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FICHA ESPELHO | CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA

DADOS PESSOAIS CONDIÇÕES / SITUAÇÕES DE SAÚDE


IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO / CIDADÃO ESTÁ ACAMADO? SIM NÃO ESTÁ DOMICILIADO? SIM NÃO

Nº DO CARTÃO SUS DIAGNÓSTICOS, INTERNAÇÕES E QUEDAS

NOME COMPLETO QUEDA


INTERNAÇÃO
DATA DIAGNÓSTICO (CONSEQÜÊNCIAS,
(CAUSA)
EX: FRATURA)

NOME SOCIAL

DATA DE NASCIMENTO / / SEXO MASCULINO FEMININO

RAÇA / COR Branca Preta Parda Amarela Indígena

ENDEREÇO RESIDENCIAL
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
RUA / AVENIDA /
PRATICA
PRAÇA COGNIÇÃO HUMOR ESTÁ FAZ USO DE
DATA DA ATIVIDADE
(NORMAL OU (NORMAL OU FUMANTE? ÁLCOOL?
AVALIAÇÃO FÍSICA?
ALTERADA) ALTERADO) (SIM OU NÃO) (SIM OU NÃO)
(SIM OU NÃO)
Nº COMPLEMENTO BAIRRO

PONTO DE REFERÊNCIA

CEP MUNICÍPIO ESTADO

TELEFONE CELULAR EMAIL


PRESENÇA DE DOR COM DURAÇÃO IGUAL OU SUPERIOR A 3 MESES?

INTENSIDADE INTENSIDADE
LOCALIZAÇÃO (LEVE, LOCALIZAÇÃO (LEVE,
DATA DATA
DA DOR MODERADA, DA DOR MODERADA,
INFORMAÇÕES PESSOAIS INTENSA) INTENSA)

SITUAÇÃO FAMILIAR Mora só Com parentes Outros.


Especifique:

PESSOA DE REFERÊNCIA

NOME TELEFONE
POLIFARMÁCIA: USO CONCOMITANTE DE 5 OU MAIS MEDICAMENTOS?

DATA / / SIM NÃO DATA / / SIM NÃO

DATA DE ENTREGA DA CADERNETA / / DATA / / SIM NÃO DATA / / SIM NÃO

TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA? SIM NÃO DATA / / SIM NÃO DATA / / SIM NÃO

SE SIM, QUAL(IS)? Auditiva Intelectual/Cognitiva Outra. Especifique:


AVALIAÇÕES ODONTOLÓGICAS REALIZADAS
Visual Física
/ / / / / / / / / /
PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO VULNERÁVEL (VES-13)
1) Idade: 20__ 20__ 20__ 20__ 20__ 4) Incapacidades:
60 a 74 anos 0 pontos PONTUAÇÃO:
As respostas positivas (”sim”) valem 4 pontos cada. Todavia, a pontuação máxima neste tópico é
75 a 84 anos 1 ponto de 4 pontos, mesmo que a pessoa idosa tenha respondido “sim” para todas as perguntas.

20__ 20__ 20__ 20__ 20__


> 85 anos 3 pontos
POR CAUSA DE SUA SAÚDE OU CONDIÇÃO
2) Auto-percepção de saúde: 20__ 20__ 20__ 20__ 20__ FÍSICA, VOCÊ DEIXOU DE FAZER COMPRAS?

Sim. Não ou não faz


Em geral, comparando Excelente | 0 pts
compras por outros
com outras pessoas de Muito bom | 0 pts
motivos que não a
sua idade, você diria saúde.
que sua saúde é: Bom | 0 pts
POR CAUSA DE SUA SAÚDE OU CONDIÇÃO
FÍSICA, VOCÊ DEIXOU DE CONTROLAR SEU
Regular | 1 pt
DINHEIRO, GASTOS OU PAGAR CONTAS?
Ruim | 1 pt Sim. Não ou não controla
o dinheiro por outros
3) Limitação física:

motivos que não a
saúde.
Em média, quanta dificuldade você tem para fazer as seguintes atividades físicas:
POR CAUSA DE SUA SAÚDE OU CONDIÇÃO
PONTUAÇÃO: FÍSICA, VOCÊ DEIXOU DE CAMINHAR DENTRO
As respostas “muita dificuldade” ou “incapaz de fazer” valem 1 ponto cada. Todavia, a pontuação máxima neste DE CASA?
item é de 2 pontos, ainda que a pessoa tenha marcado ter “muita dificuldade” ou ser “incapaz de fazer” as 6
atividades listadas. Sim. Não caminha dentro
de casa por outros
A) B) C) D) E)
20__ 20__ 20__ 20__ 20__ motivos que não a
saúde.
Curvar-se, agachar ou
ajoelhar-se? POR CAUSA DE SUA SAÚDE OU CONDIÇÃO
FÍSICA, VOCÊ DEIXOU DE REALIZAR TAREFAS
Levantar ou carregar objetos DOMÉSTICAS LEVES, COMO LAVAR LOUÇA OU
com peso aproximado FAZER LIMPEZA LEVE?
de 5kg? Sim. Não realiza tarefas
domésticas leves por
Elevar ou estender os braços outros motivos que
acima do nível do ombro? não a saúde.
Escrever ou manusear e POR CAUSA DE SUA SAÚDE OU CONDIÇÃO
segurar pequenos objetos? FÍSICA, VOCÊ DEIXOU DE TOMAR
BANHO SOZINHO?
Andar 400 metros
(aproximadamente quatro Sim. Não toma banho
quarteirões)? sozinho por outros
motivos que não
Fazer serviço doméstico a saúde.
pesado, como esfregar o
chão ou limpar janelas?
20__ 20__ 20__ 20__ 20__
CHAVE DE RESPOSTAS:
A) Nenhuma dificuldade B) Pouca dificuldade C) Média (alguma) dificuldade
D) Muita dificuldade E) Incapaz de fazer (Não consegue fazer) PONTUAÇÃO TOTAL

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