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TROMBOEMBOLISMO VENOSO e PULMONAR

Cecil Essentials of Medicine, 9ªEd ;


Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20ªEd;

Guidelines TEP ESC 2019

Beatriz Valente Silva


beatrizsilvaee@gmail.com
www.examedaespecialidade.pt
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)
Importante causa de morbimortalidade cardiovascular

Trombose venosa profunda Tromboembolismo


(TVP) pulmonar (TEP)
Complicação crónica: Complicação crónica:
Síndrome pós-trombótico Hipertensão pulmonar crónica
(insuficiência venosa crónica) tromboembólica
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
• Mais comum nos Membros inferiores (vs superiores)

A maioria dos casos surge nas veias da perna infragenicular

Um envolvimento mais proximal associa-se a maior risco de embolia pulmonar.


TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
| Fisiopatologia

Os mesmos fatores de risco que causam TVP nos Mis também causam nos MSs. Há conteudo
fatores específicos dos MSs:
• Lesões traumáticas por esforço intenso (sindrome de Paget Schroetter)
• Compressão externa (síndrome de desfiladeiro torácico)
• Colocação de cateteres venosos ou pacemakers
Síndrome de Paget Schroetter
Trombose venosa subclávia / axilar causada por esforços físicos intensos (remo, luta livre,
levantamento pesos)

Clínica de dor, edema e Oclusão completa da veia subclávia e


descoloração da pele no MSD das veias axilar e braquial
Síndrome do desfiladeiro torácico
Compressão das estruturas vasculares e nervosas (plexo
braquial) que passam entre a clavícula e a primeira
costela, condicionando:
• Compressão do plexo braquial
[dor, paresia, parestesias e atrofia muscular]
• Compressão vascular do membro superior
[trombose, edema, claudicação,  pulsos]
Síndrome do desfiladeiro torácico
Testes provocatórios:
Teste de ADSON – positivo quando há diminuição do pulso
radial durante a inspiração e extensão do MS afetado,
enquanto o doente roda a cabeça ipsilateralmente

Teste de WRIGHT – positivo quando há diminuição do pulso


radial e reprodução dos sintomas dolorosos com a abdução
do ombro e rotação externa do úmero
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
| Clínica - Pode ser ASSINTOMÁTICO!

DOR + EDEMA PRINCIPAIS queixas do doente

RUBOR, CALOR
Sinal de Homan pode ser positivo
[dor gemelar c/ dorsiflexão do pé]
• Baixa sensibilidade e especificidade

Veias superficiais dilatadas e dolorosas + FEBRE baixa

Edema face + visão turva + dispneia [TVP MSs]


TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
| Definição probabilidade de TVP – risco baixo ou moderado / alto ?
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
| Definição probabilidade de TVP – risco baixo ou moderado / alto ?

D-DÍMEROS

Bom teste de rastreio

Ecodoppler venoso

FleboRMN

Flebografia constraste
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
| Definição probabilidade de TVP – risco baixo ou moderado / alto ?
D-DÍMEROS

• Teste de rastreio -   Sensibilidade: > 80% TVP, > 95% TEP


[níveis normais exclui o diagnóstico de TVP em doentes com baixa probabilidade clínica]

• Baixa especificidade – raramente útil em doentes hospitalizados


[níveis : cirurgia recente, neoplasia, patologia médica aguda]
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
| Definição probabilidade de TVP – risco baixo ou moderado / alto ?
EcoDoppler venoso
• Perda de compressibilidade das veias – critério 1º para diagnóstico
• Segurança do diagnóstico aumenta se visualização do trombo

FleboRMN
• Alternativa ao ecodoppler venoso dos Mis quando este é equivoco
• Útil para diagnosticar trombose das veias pélvicas e TVP dos MSs
Teste de compressibilidade da veia femoral comum
(CFV) com a sonda do ecodoppler. A veia grande safena
Flebografia contrastada (GSV) é compressível. As artérias não comprimem com
a força habitual que comprime uma veia.
• É um teste gold-standart, mas não é realizado por rotina
• Método invasivo e tecnicamente dificil em doentes com edema das extremidades
• Reservado para doentes com suspeita clinica elevada apesar dos métodos não invasivos serem
negativos ou inconclusivos
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
| Diagnóstico diferencial

Rotura de quisto de
Celulite
Baker
[Febre, arrepios e sinais
[Desconforto súbito e severo na inflamatórios]
região gemelar]
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
| Anti-coagulação previne a propagação do trombo (não o dissolve)

ANTI-COAGULANTES PARENTÉRICOS Imediato Nos casos de TVP gemelar,


o risco de TEP é baixo,
pelo que o risco/benefício
• Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
da anticoagulação é
• Heparina não fracionada (HNF)
controverso
• Fondaparinux
Na TVP dos MS’s o
ANTI-COAGULANTES ORAIS  3 meses esquema de anti-
coagulação é semelhante;
nos doentes jovens
• Varfarina ponderar fibrinólise por
• NOACS cateter ou fragmentação
do trombo por cateter
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VENOSO (TEV)
Veia Cava Inferior
| Filtro VCI
Filtro
Considerar se:
(i) – Contra-indicações absolutas para anti-
coagulação Trombo

(ii) - TEP recorrente apesar de anti-


coagulação adequada

Vantagem:  risco de TEP


Desvantagem:  risco de TVP
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Patologia frequente

CAUSA MAIS COMUM DE MORTE Migração de um trombo do


PREVENÍVEL EM DOENTES HOSPITALIZADOS sistema venoso ou ventriculo
direito causando obstrução da
artéria pulmonar

Das extremidades inferiores,


proveniente de veias profundas do
sistema femoral ou popliteu mas
também do VD, AD e trombose de
vasos do membro superior

Pode ocorrer embolização para a


circulação arterial na presença de foramen
ovale patente ou defeito do septo
auricular.
| Fatores predisponentes
Fatores de risco FORTES (OR > 10) Fatores de risco MODERADOS (OR 2-9) Fatores de risco FRACOS (OR < 2)

• Fratura dos membros inferiores • Artroscopia do joelho • Diabetes mellitus


• Hospitalização por insuficiência cardíaca • Doenças auto-imunes • Hipertensão arterial
ou fibrilhação/flutter (< 3 meses) • Transfusão sanguinea • Obesidade
• Substituição anca ou joelho • Linhas venosas centrais / cateteres centrais • Idade avançada
• Trauma major • Quimioterapia • Repouso no leito > 3 dias
• Enfarte agudo do miocárdio (< 3 meses) • Insuficiência cardiaca ou respiratória • Imobilização prolongada (ex: viagem
• História prévia de tromboembolismo • Agentes estimuladores da eritropoeiese longa de carro / avião)
venoso • Terapêutica de substituição hormonal • Cirurgia laparoscopica (ex:
• Lesão medular (depende da formulação) colecistectomia)
• ACO orais (3ª G com • Gravidez
desogestrel/gestodene têm > risco que os • Veias varicosas
de 2ª G com levonogestrel/norgestrel)
• Pós-parto
• Infeção (++ pneumonia, ITU, HIV)
• Neoplasias (++ pulmão, pâncreas,
gástricas, hematológicas)
• Doença inflamatória intestinak
• AVC com paraplegia
• Trombose venosa superficial
• Trombofilias
| TEP - MECANISMOS DE DOENÇA

TEP não trombótico

• Gordura – ex: após fratura óssea pélvica ou de osso longo


• Cimento ou framento ósseo – ex: no pós cirurgia de substituição de anca / joelho
• Tumoral
• Medula óssea
• Ar
• Pêlos, talco e algodão – drogas EV
• Líquido amniótico – na rotura de membranas ou da margem placentária
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Fisiopatologia INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA


A insuficiência respiratória na Embolia Pulmonar é consequência das
alterações hemodinâmicas .
Desiquilibrio V/Q – resultante de zonas mal perfundidas devido ao processo
obstrutivo, combinada com zonas de overflow nos capilares supridos por
artérias não obstruídas → condiciona hipoxemia
Shunt direito-esquerdo –em 1/3 doentes pode ser detetado devido à
presença de foramen ovale patente (por ecocardiograma) → condiciona
hipoxemia grave e risco aumentado de embolia paradoxal e AVC

ENFARTE PULMONAR
A presença de êmbolos pequenos / distais pode-se associar a hemoptises,
pleurite e derrame pleural (geralmente ligeiro), com < risco de instabilidade
hemodinâmica e < impacto nas trocas gasosas.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Fisiopatologia

ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO
A associação entre a elevação dos biomarcadores de lesão miocárdica e os
outcomes adversos precoces indica que a isquemia do ventrículo direito é
importante na fisiopatologia da fase aguda da embolia pulmonar. Embora
o enfarte ventricular direito seja incomum após EP, o desiquilibrio entre as
necessidades de oxigénio e a oferta pode condicionar lesão dos
cardiomiócitos, prejudicando a contratilidade.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Fisiopatologia A sobrecarga progressiva do ventrículo direito causa desvio para a esquerda


do septo interventricular, dificultando o enchimento do ventrículo esquerdo na
diástole, podendo culminar em redução do débito cardíaco com hipotensão e
instabilidade hemodinâmica

A dessincronia ventricular associada pode ser agravada pelo desenvolvimento


de bloqueio de ramo direito.

Há um estado de ativação neurohormonal e a evidência de infiltração de


células inflamatórias no ventrículo direito nos doentes que morrem nas 1ªs 48
horas pode ser explicado pelos altos níveis de epinefrina, libertada como
resultado de “miocardite” induzida pela embolia pulmonar.

FALÊNCIA VD – síndrome rapidamente progressivo de congestão sistémica,


resultante de enchimento prejudicado do ventriculo direito e/ou redução do
débito cardíaco ventricular direito – determinante crítico da gravidade clínica
e dos outcomes na embolia pulmonar.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| EM SÍNTESE – FISIOPATOLOGIA:

| Alteração nas trocas gasosas


Hipoxemia
Aumento do gradiente O2 alveolo-arterial

| Aumento da resistências das vias aéreas


Constrição das vias aéreas distais aos brônquios

| Sobrecarga do ventrículo direito Dilatação do VD (BNP)


Redução da área anatómica da vasculatura Hipocinesia VD
pulmonar e vasoconstrição pulmonar Isquemia subendocárdica
induzida por hipoxia (troponina)
Regurgitação tricúspide
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Apresentação Clínica

Clínica inespecífica
✓ ASSINTOMÁTICO – diagnóstico incidental

1 DISPNEIA (++)

2 DOR TORÁCICA ( PLEURÍTICA ) ; pode ser anginosa

3 Síncope / pré-síncope – associado a maior risco de falência VD e instabilidade hemodinâmica

4 Hemoptises (indicativo de enfarte pulmonar / TEP de pequenas dimensões)

5 Instabilidade hemodinâmica [incomum] – indica EP proximal ou extensa

✓ Sintomas / sinais de TVP presentes em apenas 10-20% dos casos


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Apresentação Clínica

1 DISPNEIA 2 DOR TORÁCICA

Pode ser ligeira ou Queixa frequente;


grave;
Causada por irritação pleural
Em doentes com dispneia devido a enfarte pulmonar
prévia (por IC ou doença causado por êmbolo distal;
respiratória) o
agravamento da dispneia Na embolia central a dor tem
pode ser a única características de angina por
manifestação! isquemia do VD;
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Exame Objetivo

Achados físicos mais comuns:


• TAQUICARDIA
• TAQUIPNEIA

Outros achados:
• Fervores crepitantes isolados, sibilância dispersa, derrame pleural
• Edema assimétrico Mis (sugestivo TVP)
• Auscultação com aumento intensidade de P2 (S2) – pelo aumento da pressão pulmonar
• Impulso paraesternal direito

O exame físico pode ser normal!


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Meios complementares de diagnóstico


1 GSA 2 Radiografia tórax

Frequente anormal, mas inespecífico; pode ser normal


HIPOXEMIA - Frequente,
mas alguns doentes têm Útil para exclusão de outras causas de dispneia / dor torácica
SpO2 normal !
Sinais clássicos (não frequentes):
HIPOCAPNIA – Frequente
(alcalose respiratória)

Casos mais graves:


- Acidemia
- Hipoxemia
- Hipercapnia

Uma GSA normal não exclui


o diagnóstico de TEP.
Sinal de Westermark Sinal de Fleischner Sinal de Hampton
Diminuição da Infiltrato em forma de cunha
vascularização pulmonar na periferia pulmonar
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Meios complementares de diagnóstico

3 ECG

Achados:
- Taquicardia sinusal [ + frequente ] Onda S em DI

Sugestivos de EP mais grave:


- InfraST V1-V4
- Inversão onda T V1-V4 Onda T invertida em DIII
- Padrão QR em V1
- S1Q3T3 (específico; raro)
Onda Q em DIII
- Bloqueio completo/incompleto RD

Pode-se associar a arritmias - o mais


comum é fibrilhação auricular.
| Embolia pulmonar bilateral – bloqueio de ramo direito (padrão RSR’ em V1), desvio
extremo do eixo para a direita, S1Q3T3
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Marcha diagnóstica
DETERMINAÇÃO DA PROBABILIDADE PRÉ-TESTE – com base na clínica e fatores predisponentes
- Baseada no julgamento clinico ou uso de scores

| Score de Geneva | Score de Wells

Independentemente do score usado o


diagnóstico confirma-se em:

Baixa probabilidade: 10% dos casos


Moderada probabilidade: 30% dos casos

Alta probabilidade: 65% dos casos


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Marcha diagnóstica
Determinação da Probabilidade Pré-teste
- PERC – Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria
- Idade < 50 anos
- FC < 100 bpm
- SpO2 > 94% A combinação de baixa PPT com o cumprimento de
- Sem edema unilateral das pernas todos os critérios PERC permite a exclusão (segura) de
- Sem hemoptises Embolia Pulmonar.
- Sem trauma ou cirurgia recente
- Sem história de tromboembolismo venoso
- Sem uso de fármacos orais hormonais
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Meios complementares de diagnóstico


6 Ddímeros
Alto valor preditivo negativo - (S > 95%) – útil para exclusão do diagnóstico em doentes com PPT baixa-moderada
NÃO deve ser usado para rastrear doente com elevado risco.
Ajuste à idade: A especificidade do Ddímeros diminui com a idade

7 AngioTC
Método de eleição (sensível, não invasivo)
TC multidetetor – visualiza além dos vasos subsegmentares
Valor preditivo negativo: PPT baixa / intermédia – VPN 96 / 89% , PPT alta – VPN 60%
Valor preditivo positivo: PPT intermédia / alta – VPP 92-96% , PPT baixa – VPP 58%

Indicadores de gravidade:
• Dilatação significativa VD (diâmetro VD/VE ≥ 1.0) – preditor independente de mau prognóstico
[Dilatação ligeira (VD/VE 0.9) é um achado frequente (>50% dos doentes estáveis HD) e tem é fator de prognóstico minor]
Deve-se considerar investigação adicional se discordância entre avaliação clínica e o resultado de AngioTC.
[falsos negativos surgem em doentes com alta probabilidade clinica]
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Meios complementares de diagnóstico

8 Ecocardiograma
Achados ecocardiográficos no TEP:
A embolia pulmonar aguda leva a aumento das pressões no ventrículo
- Disfunção ventrículo direito (25%)
direito, podendo condicionar disfunção VD.
- Sinal de McConnell – hipo/acinesia da parede livre do
VD com apéx normal ou hipercinetico
VPN de 40-50% (se normal não exclui); mas é útil no dx diferencial
- Movimento paradoxal do septo interventricular
Dilatação VD – presente em ¼ dos doentes – útil na estratificação de risco Outros achados:
- Insuficiência tricúspide
- Distensão da VCI com diminuição do colapso inspiratório
Nos doentes HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS o ecocardiograma - Trombo VD
- Sinal 60/60: tempo de aceleração da artéria pulmonar < 60ms na presença de
NÃO é mandatório como parte da rotina de diagnóstico. gradiente de regurgitação tricúspide < 60 mmHg
- Relação diâmetro VD/VE  1.0
- TAPSE < 16mm
- Diminuição velocidade pico sistolico (S’) do anel tricuspide (<9.5 cm/s)
Pelo contrário o ecocardiograma deve ser realizado nos doentes de
ALTO RISCO, em que a ausência de sinais ecocardiográficos de Permite também identificar doentes com shunt direito-esquerdo
sobrecarga ou disfunção do VD praticamente exclui embolia (devido a foramen oval patente) e a presença de trombos no
pulmonar como causa para a instabilidade hemodinâmica, e ventrículo direito – associados a mortalidade acrescida
permite identificar causas alternativas (tamponamento, disfunção
Ecocardiograma transesofagico – pode ser útil caso AngioTC
valvular aguda, alterações da mobilidade segmentar, indisponivel e em situações de insuficiência renal e alergia grave
hipovolemia); ao contraste
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Meios complementares de diagnóstico

9 Cintigrafia V/Q BAIXA/


ALTA
NORMAL INTERMÉDIA ou
NÃO é teste de 1ª linha. PROBABILIDADE
INTERMINADA
Tem como objetivo aumentar a especificidade Cintigrafia V/Q com
do diagnóstico: na embolia pulmonar deve defeitos de perfusão Cintigrafia V/Q sem
Cintigrafia V/Q não
haver defeito de perfusão com ventilação lobar ou multilobares alterações na
diagnóstica;
com áreas de perfusão ou
normal. Necessário testes
ventilação normal ventilação
adicionais para
Compara a ventilação pulmonar de gás diagnóstico fidedigno
> 90% diagnóstico Exclui TEP
radiomarcado com a perfusão de partículas fidedigno de TEP
micro-oclusivas radiomarcadas.
Uma cintigrafia V/Q normal exclui definitivamente o
Útil se: diagnóstico de TEP.
✓ Insuficiência renal
✓ Alergia ao contraste iodado Maioria dos doentes tem cintigrafias de V/Q NÃO
✓ Grávidas diagnósticas
✓ Jovens (evitar radiação)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Meios complementares de diagnóstico

9 Angiografia pulmonar

A angiografia pulmonar é um método invasivo que apenas deve ser ponderado caso os estudos
de imagem não-invasivos sejam inconclusivos
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

VANTAGENS LIMITAÇÕES
- Exposição radiação
- Exposição contraste (uso limitado se alergia ao
- Disponível contraste e no hipertiroidismo; contra-indicado
AngioTC pulmonar
- Esclarece diagnósticos alternativos na insuficiência renal grave)
- A relevância clínica do diagnóstico de EP
subsegmentar é incerta

Ecocardiograma - Deteta disfunção VD - VPN 40-50% (se normal não exclui)

- Poucas contra-indicações
- Não disponivel em todos os centros
- Relativamente barato
- Variabilidade interobservador
- Baixa radiação
Cintigrafia V/Q - Inconclusivo em 50% dos casos
- Pode ser usado em grávidas, na
- Não fornece diagnósticos alternativos caso se
insuficiência renal ou em doentes
exclua EP
com alergia ao contraste

Angiografia pulmonar - Exame invasivo

- Limitações na sensibilidade
Angio-RM
- Dificil acesso
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DIAGNÓSTICO
Recomendação Classe Nível
SUSPEITA DE EP COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

Nos doentes com suspeita de EP de alto risco, como no caso de instabilidade hemodinâmica, está indicado o ecocardiograma à cabeceira do doente
I C
ou AngioTC para o diagnóstico;
Nos doentes com suspeita de EP de alto risco está recomendado o inicio de anti-coagulação EV com HNF sem atraso; I C
SUSPEITA DE EP SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Está recomendado o uso de critérios para o diagnóstico; I B
Recomenda-se o inicio de anti-coagulação sem atrasos em doentes com probabilidade intermédia ou alta, enquanto se inicia a marcha diagnóstica; I C
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Está recomendado que a estratégia de diagnóstico se baseie na probabilidade clínica, avaliada pelo julgamento clinico ou através de scores
I A
validados;
D-DÍMEROS
Doseamento está recomendado nos doentes de ambulatório/SU com probabilidade clínica baixa ou intermédia, ou naqueles em que o diagnóstico é
I B
considerado improvável, de modo a reduzir a exposição a exames de imagem;
Uma alternativa ao uso de cut-off fixo para os D-dímeros, a presença de d-dímeros negativos usando o cut-off ajustado à idade (idade x 10 ug/L),
em doentes com > 50 anos de idade, deve ser considerado para exclusão de EP em doentes com probabilidade clínica baixa ou intermédia, ou IIa B
naqueles em que se considera a EP improvável
Em alternativa aos D-dimeros com cut-off fixo ou ajustado à idade, os niveis de D-dímeros adaptados à probabilidade clinica devem ser
considerados para excluir EP [de acordo com a presença de hemoptises, TVP ou diagnóstico alternativo menos provável que EP; assim o IIa B
diagnóstico exclui-se de ausência desses critérios + Ddímeros < 1000 ug/L ou se 1/2 critérios e d-dímeros < 500ug/L]
O doseamento dos d-dímeros não está recomendado em doentes com alta probabilidade clínica, porque um resultado normal não exclui EP,
mesmo quando são usados testes de alta sensibilidade III A
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DIAGNÓSTICO
Recomendação Classe Nível
ANGIO-TC
AngioTC normal permite excluir EP (sem necessidade de estudos adicionais) em doentes com probabilidade baixa a intermédia, nos quais a EP é
I A
improvável;
AngioTC permite confirmar o diagnóstico de EP (sem necessidade de testes adicionais) em doentes com evidência de defeitos de preenchimento
I B
segmentares ou mais proximais, num doente com probabilidade clínica intermédia a alta;
Perante um doente com probabilidade clinica alta e AngioTC normal pode-se considerar a exclusão de EP; IIa B
Pode-se considerar testes de imagem adicionais para confirmar EP em casos de defeitos de preenchimento isolados subsegmentares IIb C
Cintigrafia V/Q
Está recomendado que uma cintigrafia normal exclua o diagnóstico de embolia pulmonar (sem necessidade de testes adicionais) I A
Deve-se considerar assumir o diagnóstico de embolia pulmonar (sem necessidade de testes adicionais) se a cintigrafia V/Q evidenciar alta
IIa B
probabilidade de EP
Uma cintigrafia V/Q não diagnóstica deve ser considerada como exclusão de EP quando combinada com ecografia dos membros inferiores
IIa B
proximal negativa em doentes com baixa probabilidade clinica ou nos quais a hipótese de EP é improvável
Ecografia dos membros inferiores
Está recomendado aceitar o diagnóstico de tromboembolismo venoso (e embolia pulmonar) se a ecografia mostra trombose venosa profunda
I A
proximal num doente com alta suspeita clinica de embolia pulmonar
Se a ecografia mostra apenas trombose venosa profunda distal devem-se considerar outros testes para confirmar o diagnóstico de embolia
IIa B
pulmonar
Se uma ecografia com evidência de TVP proximal é usada para confirmação do diagnóstico de embolia pulmonar, a avaliação da gravidade da
IIa C
embolia pulmonar deve ser considerada para permitir o manejo de acordo com o risco
A Angio-RM não está recomendada para exclusão de EP III A
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| DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Pneumonia
• Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
• Insuficiência Cardíaca
• Pericardite
• Pleurisia viral, costocondrite ou desconforto músculo esquelético
• Pneumotórax
• Fratura de arcos costais
• Síndrome coronário agudo
• Ansiedade
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| ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

Quando considerar que o doente apresenta


INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ? Define a EP como de ALTO RISCO (life-threatening)

 1 das seguintes manifestações à apresentação:


(1) – Paragem cardíaca (2) – Choque obstrutivo (3) – Hipotensão persistente
Necessidade de reanimação PAS < 90 mmHg ou necessidade de PAS < 90 mmHg ou queda da PAS  40
cardiopulmonar vasopressores para manter PAS ≥ 90 mmHg durante > 15 minutos e não
mmHg apesar de volemia adequada causada por inicio de novo de arritmias,
+ hipovolemia ou sépsis
Hipoperfusão de órgão alvo (alteração
do estado mental, extremidades frias,
pele húmida, oligúria/anúria,
hiperlactacidemia)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

TEP MACIÇO TEP SUBMACIÇO TEP BAIXO RISCO


5-10% 20-25% 70-75%
Afeta pelo menos metade Disfunção do VD com
da vasculatura pulmonar pressão arterial normal
Dispneia, síncope,
hipotensão e cianose
Deterioração clínica +
Choque cardiogénico provável se Insuficiência
Bom prognóstico
– com disfunção cardiaca direita e elevação
multiorgão de troponina

Pode ser fatal


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
É mandatória na Embolia Pulmonar para determinar a abordagem terapêutica.

1 Há sinais / sintomas de instabilidade hemodinâmica ?

2 Avaliação de 2 conjuntos de critérios de prognóstico:

(i) – Clinica, imagem e indicadores laboratoriais de gravidade

Parâmetros CLÍNICOS Parâmetros Imagiológicos Parâmetros Laboratoriais


• Taquicardia • Dilatação / disfunção VD • Troponina
• Baixa pressão arterial sistólica • Diâmetro VD / VE  1.0 • NTproBNP
• Insuficiência respiratória • TVP concomitante • Hiperlactacidemia (lactato ≥ 2 mmol/L)
(taquipneia / SpO2) • Agravamento da função renal ( creatinina ; 
• Síncope TFG)
• Hiponatremia
• Copeptina

(ii) - Comorbilidades que possam afetar negativamente o prognóstico


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
PESI ( PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX ) - Score que integra critérios de gravidade na EP e comorbilidades.

Maior valor na identificação de doentes


de baixo risco de mortalidade a 30 dias
(PESI = I ou II ou sPESI = 0)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

PROGNÓSTICO
Recomendação Classe Nível
A estratificação inicial do risco nos doentes com Embolia Pulmonar suspeita ou confirmada, baseada na estabilidade hemodinâmica, está
I B
recomendada para identificação dos doentes com alto risco de mortalidade precoce
Em doentes sem instabilidade hemodinâmica está indicada avaliação complementar do risco para classificação numa categoria de risco
I B
intermédio e baixo
Em doentes sem instabilidade hemodinâmica o uso de preditores de risco clinicos integrando a gravidade da EP e as comobilidades,
IIa B
preferencialmente o PESI ou sPESI, deve ser considerado na fase aguda da embolia pulmonar
A avaliação do ventriculo direito por métodos de imagem (ecocardiograma transtorácico ou AngioTC) ou através de biomarcadores (troponina,
IIa B
NTproBNP) deve ser considerado, mesmo na presença de PESI / sPESI baixo/negativo
Em doentes sem instabilidade hemodinâmica, o uso de scores validados que combinam a clinica, imagiologia e exames laboratoriais com valor
IIb C
prognóstico na embolia pulmonar devem ser considerados para estratificação do risco da embolia pulmonar
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| TRATAMENTO – FASE AGUDA


| SUPORTE VENTILATÓRIO

• Aporte suplementar de O2 se SpO2 < 90% (desde óculos nasais até ventilação mecânica não invasiva ou invasiva)

A presença de hipoxemia grave / falência respiratória refratária pode dever-se à presença de shunt
DRT-> ESQ (por foramen oval patente ou defeito do septo atrial)

A pressão intratorácica positiva induzida pela ventilação mecânica diminui o retorno venoso e pode
agravar a hipotensão (usar volume tidal 6ml/ Kg de modo a manter plateau de pressão final
inspiratória < 30 cm H20)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| TRATAMENTO – FASE AGUDA


| SUPORTE HEMODINÂMICO

• Se a pressão venosa central é baixa → fluid challeng (< 500mL) pode melhorar o débito cardiaco
[risco: distenção VD e DC VE]

A avaliação da pressão venosa central por ecocardiograma (avaliação colapso inspiratório da VCI) ou em alternativa a
monitorização da pressão venosa central permite guiar o aporte de volume.
Na presença de sinais de elevada pressão venosa central suspender aporte de volume.

• Uso de vasopressores → frequentemente necessário em casos de falência aguda do VD


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| TRATAMENTO – FASE AGUDA


| SUPORTE HEMODINÂMICO

• Suporte circulatório mecânico - ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)

| PARAGEM CARDÍACA

A EP faz parte do diagnóstico diferencial de paragem cardiaca com ritmo não desfibrilhável.
Se for instituída terapêutica trombolitica a ressuscitação cardiopulmonar deve ser continuada no
mínimo 60-90 minutos.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ANTI-COAGULAÇÃO

Em doentes com probabilidade clinica intermédia ou alta de EP


a anti-coagulação deve ser iniciada enquanto se aguardam pelos exames

• HNF, HBPM , Fondaparinux


- HBPM ou fondaparinux são preferidos à HNF pelo < risco hemorrágico e de trombocitopenia e  necessidade de
monitorização [se doença renal pode ser preferido HNF]
- Uso de HNF : restrito a doentes com instabilidade hemodinâmica presente/iminente, em que a reperfusão primária
seria necessária, ou se Clcr  30 mL/min ou obesidade grave

• NOAC
- Vantagens:  necessidade de monitorização, < interações medicamentosas (vs. varfarina), < risco hemorrágico
- Limitações: Clcr < 30 mL/min ( rivaroxabano, edoxabano, dabigatrano) , Clcr < 25 mL/min (apixabano)

• Varfarina
- Sobreposição com HNF/HBPM/Fondaparinux durante  5 dias e até INR terapêutico (2.0-3.0) durante 2 dias consecutivos
- Dose inicial: 10mg (< 60 anos) ou 5 mg (em mais idosos)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ANTI-COAGULAÇÃO

HEPARINA NÃO-FRACIONADA
Requer monitorização (aPTT);
Principal vantagem é a semivida curta, útil em doentes que necessitam de um
controlo rigoroso da anticoagulação;
Antídoto: sulfato de protamina - é mais eficaz do que com as HBPM, não tendo
ação contra o fondaparinux.
Excreção maioritariamente por via hepática

HBPM
Dose/resposta mais previsivel e maior semivida (vs HNF)
Não requer ajuste da dose nem monitorização (na maioria dos doentes)
Exreção maioritariamente renal
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ANTI-COAGULAÇÃO

Fondaparinux
Requer injeção subcutânea diária
Não quer monitorização
Não causa trombocitopenia induzida por heparina
Exreção renal
HBPM
Dose/resposta mais previsivel e maior semivida (vs HNF)
Não requer ajuste da dose nem monitorização (na maioria dos doentes)
Exreção maioritariamente renal

Varfarina
Em monoterapia causa uma exacerbação paradoxal da hipercoagulabilidade, daí a
necessidade de “ponte” durante pelo menos 5 dias;
Requer monitorização do INR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ANTI-COAGULAÇÃO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ANTI-COAGULAÇÃO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ANTI-COAGULAÇÃO
QUAL A DURAÇÃO?
O tempo de anticoagulação depende da reversibilidade dos fatores de risco para recorrência de TEV
presentes:

Qual a duração?
TVP isolada no MS ou região gemelar
do MI (cirurgia, trauma, estrogénios, 3 meses
CVC, pacemaker)
TVP proximal do MI ou TEP 3-6 meses
Indefinidamente ou até cura [doentes com neoplasia devem
Neoplasia fazer 3 a 6 meses de HBPM em monoterapia]

Idiopático Indefinidamente
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| ANTI-COAGULAÇÃO

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AOS ANTI-COAGULANTES:

O efeito adverso mais grave é a HEMORRAGIA

Hemorragia intracraniana / life-threatening por HNF ou HBPM: SULFATO DE PROTAMINA

Varfarina: vitamina K (oral/EV) , Concentrado Complexo Protrobina

NOACs:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| TERAPÊUTICA DE REPERFUSÃO
TROMBÓLISE
• Maior benefício se instituído 1ªs 48 horas após início dos sintomas (mas pode ser útil até 14 dias)

MECÂNICA ( via PERCUTÂNEA)


• Métodos: fragmentação mecânica, aspiração de trombo ou abordagem farmaco-mecânica ++ (trombólise in situ c/ dose reduzida)

TROMBOEMBOLECTOMIA
• Deve ser considerada em doentes com TEP maciço com contra-indicação para fibrinólise
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TRATAMENTO
Recomendação Classe Nível
DOENTES COM EMBOLIA PULMONAR DE ALTO RISCO
Está recomendado o inicio, sem atrasos, de anti-coagulação com HNF em doentes com alto risco de embolia pulmonar I C
A trombólise está recomendada nos doentes com EP de alto risco I B
Embolectomia cirúrgica está recomendada em doentes com EP de alto risco nos quais a trombólise está contra-indicada ou falhou I C
O tratamento percutâneo guiado por catéter deve ser considerado em doentes de EP de alto risco, nos quais a trombólise está contra-indicada ou
IIa C
falhou
Norepinefrina e/ou dobutamina deve ser considerada nos doentes com EP de alto risco IIa C
O ECMO pode ser considerado, em combinação com embolectomia cirúrgica ou tratamento percutâneo, nos doentes com EP e colapso circulatório
IIa C
refratário ou paragem cardiaca
DOENTES COM EMBOLIA PULMONAR DE RISCO INTERMÉDIO OU BAIXO
O início da anti-coagulação sem atrasos está recomendado nos doentes com probabilidade clínica intermédia a alta de embolia pulmonar, enquanto
I C
se inicia a marcha diagnóstica
Se se optar por anti-coagulação parentérica está indicada HBPM ou fondaparinux na maioria dos doentes (e não HNF) I A
Quando se inicia anti-coagulação oral os NOACs são preferidos à varfarina nos doentes elegiveis I A
Quando se opta por Varfarina recomenda-se um periodo de sobreposição com anticoagulação parentérica até INR terapêutico (2.0-3.0) I A
Os NOACs não estão recomendados em doentes com disfunção renal grave, durante a gravidez ou amamentação, nem em doentes com SAAF III C
A trombólise de resgate está recomendada nos doentes com deterioração hemodinâmica sob anti-coagulação I B
Como alternativa à trombólise de resgate pode-se considerar embolectomia cirúrgica ou tratamento percutâneo nos doentes com deterioração
IIa C
hemodinâmica sob anti-coagulação
O uso rotineiro de trombólise como tratamento primário não está recomendado nos doentes com EP de risco intermédio ou baixo III B
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TRATAMENTO
Recomendação Classe Nível
FILTRO VEIA CAVA INFERIOR
Filtro VCI deve ser considerado nos doentes com embolia pulmonar aguda e contra-indicação absoluta para anti-coagulação IIa C
Filtro VCI deve ser considerado em casos de recorrência de EP apesar da anti-coagulação terapêutica IIa C
O uso por rotina de filtros da VCI não está recomendado III A
Doente, sexo masculino, 61 anos de idade, admitido na sala de reanimação após ter sido encontrado caído
na via pública.
À sua observação o doente encontra-se obnubilado, incapaz de fornecer história clinica, com TA 89/41
mmHg, FC 120 bpm com ritmo de base sinusal, SpO2 92% sob aporte de O2 a 10L/min, com TPC
prolongado; no exame fisico destaca-se ainda edema assimétrico dos membros inferiores, com MI direito
edemaciado e ruborizado.
De antecedentes pessoais apura-se, em registos do processo clinico, hipertensão arterial, doença renal crónica
estadio 4 e diabetes mellitus sob terapêutica com anti-diabéticos orais.
Enquanto consultava o processo clinico a reavaliação tensional indica TA 76/39 mmHg.

Perante o quadro clínico descrito que atitude adotaria em primeiro lugar?


A. Manteria o doente sob vigilância e monitorizado enquanto aguardaria por avaliação analitica com
troponina;
B. Fluidoterapia endovenosa por provável quadro hipovolemico na origem do quadro;
C. AngioTC torácica por suspeita de embolia pulmonar;
D. Ecocardiograma transtorácico à cabeceira do doente;
E. Avaliação com d-dímeros por provável quadro de trombose venosa profunda
Doente, sexo masculino, 61 anos de idade, admitido na sala de reanimação após ter sido encontrado caído
na via pública.
À sua observação o doente encontra-se obnubilado, incapaz de fornecer história clinica, com TA 89/41
mmHg, FC 120 bpm com ritmo de base sinusal, SpO2 92% sob aporte de O2 a 10L/min, com TPC
prolongado; no exame fisico destaca-se ainda edema assimétrico dos membros inferiores, com MI direito
edemaciado e ruborizado.
De antecedentes pessoais apura-se, em registos do processo clinico, hipertensão arterial, doença renal crónica
estadio 4 e diabetes mellitus sob terapêutica com anti-diabéticos orais.
Enquanto consultava o processo clinico a reavaliação tensional indica TA 76/39 mmHg.

Perante o quadro clínico descrito que atitude adotaria em primeiro lugar?


A. Manteria o doente sob vigilância e monitorizado enquanto aguardaria por avaliação analitica com
troponina;
B. Fluidoterapia endovenosa por provável quadro hipovolemico na origem do quadro;
C. AngioTC torácica por suspeita de embolia pulmonar;
D. Ecocardiograma transtorácico à cabeceira do doente;
E. Avaliação com d-dímeros por provável quadro de trombose venosa profunda
JUSTIFICAÇÃO:

O quadro clinico descrito representa o caso de um doente hemodinamicamente instável admitido no Serviço
de Urgência, apurando-se do exame fisico a presença de hipotensão, taquicardia, baixa saturação periférica
e edema assimétrico dos membros inferiores. Perante um doente hemodinamicamente instável e em que se
suspeita de Tromboembolismo Pulmonar é essencial a avaliação com ecocardiograma transtorácico, com a
intenção de procurar sinais de TEP (ex: disfunção VD, ratio diâmetro VD/VE > 1.0) ou sugerir diagnósticos
alternativos que possam justificar a instabilidade hemodinamica (tamponamento, disfunção valvular
aguda, alterações da cinética segmentar).
Num doente hemodinamicamente instável não é razoável aguardar pela avaliação analitica sem adotar
medidas de ressucistação, nem realizar fluidoterapia assumindo hipovolemia sem pesquisar ativamente
causas alternativas (o ecocardiograma poderia também evidenciar depleção volemica pela avaliação da
veia cava inferior). Considerando-se alta a probabilidade clinica de embolia pulmonar não há indicação
para solicitar d-dímeros e ainda menos para aguardar o resultado até instituir medidas dirigidas à causa.
A angioTC é o exame de eleição nos doentes com alta suspeita clinica de tromboembolismo pulmonar, mas
não está indicada nos doentes hemodinamicamente instáveis.
Como tal, o ecocardiograma seria o passo mais adequado para esclarecer a causa e iniciar o tratamento
dirigido.
ALGORITMOS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Suspeita de EP em doente
hemodinamicamente INSTÁVEL

Ecocardiograma transtorácico Diagnóstico diferencial : tamponamento cardíaco, SCA, disseção aórtica, disfunção valvular aguda, hipovolemia
Outros testes de imagem bedside incluem: ecoTE e ecografia dos membros inferiores

Nos doentes com instabilidade hemodinâmica, a evidência de


DISFUNÇÃO VD ? disfunção do VD é suficiente para inicio imediato de terapêutica de
reperfusão

NÃO SIM

AngioTC disponível de
imediato e exequível?
Procurar outras
causas de choque
NÃO* SIM

AngioTC

TRATAMENTO para NEGATIVO


POSITIVO
EP de ALTO RISCO

Procurar outras
* Inclui a indisponibilidade do exame OU em que a condição clínica do doente não permite a sua realização causas de choque
ALGORITMOS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Suspeita de EP em doente
hemodinamicamente ESTÁVEL

Avaliação da probabilidade clinica de EP NÃO pedir D-dímeros a doentes com ALTA


(impressão clinica ou scores PESI/sPESI) probabilidade clinica (baixo VPN neste subgrupo)

Probabilidade Probabilidade
BAIXA ou MODERADA ALTA AngioTC diagnóstica – demonstração coágulo
em pelo menos um vaso segmentar; pode ter
resultados falsos negativos em doentes com alta
probabilidade clinica
D-Dímeros

NEGATIVO POSITIVO AngioTC

Não instituir tratamento / POSITIVO NEGATIVO


Continuar investigação

Não instituir tratamento /


TRATAMENTO Continuar investigação
ALGORITMOS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| TRATAMENTO A LONGO PRAZO e PREVENÇÃO RECORRÊNCIA


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

ANTI-COAGULAÇÃO
Recomendação Classe Nível
Em todos os doentes com embolia pulmonar está recomendada anti-coagulação por  3 meses I A
Doentes em que está recomendada a descontinuação após 3 meses
Nos doentes com primeiro episódio de TEV/EP secundário a fator de risco major transitório/ reversível está indicada a descontinuação da anti-
I B
coagulação oral após os 3 meses
Doentes em que está recomendada a extensão da anti-coagulação além dos 3 meses
A anti-coagulação por tempo indefinido está recomendada nos doentes que se apresentam com TEV recorrente (definida como pelo menos 1
I B
episódio prévio) não relacionado com fatores de risco major transitórios ou reversíveis
A anti-coagulação oral com varfarina por tempo indefinido está recomendada nos doentes com sindrome anticorpo antifosfolipido I B
Doentes em que se deve considerar a extensão da anti-coagulação além dos 3 meses
A anti-coagulação por tempo indefinido deve ser considerada nos doentes com primeiro episódio de EP e sem fator de risco identificável IIa B
A anti-coagulação por tempo indefinido deve ser considerada nos doentes com primeiro episódio de EP associada a fator de risco persistente
IIa C
(outro que não o SAAF)
A anti-coagulação por tempo indefinido deve ser considerada nos doentes com primeiro episódio de EP associado a fator de risco minor transitório
IIa C
ou reversivel
Dose de NOAC da anti-coagulação
Se se optar por prolongar a anti-coagulação num doente sem neoplasia, deve-se considerar a redução da dose do NOAC após os 6 meses:
IIa A
apixabano 2.5 mg 2id, rivaroxabano 10mg 1id
Extensão do tratamento com anti-trombóticos alternativos
Em doentes que recusam ou não são elegiveis para anti-coagulação oral, a AAS ou sufodexide devem ser considerados para extensão da
IIb B
tromboprofilaxia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| Doentes com TEV e NEOPLASIA


Os NOACs são mais fáceis e mais convenientes de administrar, no entanto apenas 3-9% dos doentes incluindos nos ensaios do NOAC para o
tratamento do TEV tinham neoplasias.

Os doentes com EP aguda e neoplasia concomitante, particularmente aqueles com neoplasia gástrica, devem fazer HBPM por  3- 6 meses.
A HBPM também deve ser preferida nos doentes com problemas de absorção e insuficiência renal grave.
Nos restantes casos, especialmente nos doentes sem neoplasias gastrointestinais, a escolha entre HBPM ou NOAC (edoxabano, rivaroxabano)
fica ao critério do medico e do doente.

Devido ao risco de recorrência deve-se considerar a extensão da anti-coagulação por tempo indeterminado nos doentes com primeiro
episódio de TEV. Assume-se que o risco de recorrência diminui com a cura da neoplasia e nessa situação pode-se suspender anti-coagulação.

Recomendação Classe Nível


Nos doentes com EP e neoplasia o tratamento com HBPM (ajustado ao peso) deve ser considerado nos primeiros 6 meses (vs VKA) IIa A
O edoxabano e o rivaroxabano devem ser considerados como alternativa à HBPM em doentes sem neoplasia gastrointestinal IIa B/C
Nos doentes com EP e neoplasia a extensão da anti-coagulação (além dos primeiros 6 meses) deve ser considerada por tempo indefinido ou até à
IIa B
cura da neoplasia
Em doentes com neoplasia, a gestão da EP diagnosticada acidentalmente é igual à EP sintomática, se envolver vasos segmentares ou mais
IIa B
proximais, multiplos subsegmentos ou um único vaso subsegmentar associado a TVP provada
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

• Pesquisa de trombofilias – considerar em doentes com TEV com < 50 anos e na ausência de fator de risco identificável

• Neoplasia – TEV como síndrome paraneoplásico


Alguns doentes com TEV sem fator de risco identificável desenvolvem neoplasia no 1º ano após o diagnóstico
– qual a estratégia ideal para deteção precoce?
A evidência mais atual sugere que a pesquisa de neoplasia oculta deva ser restrita a: história clinica
detatalhada, exame físico, avaliação laboratorial básica e radiografia de tórax (se não tiver sido realizada AngioTC)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| CONSEQUÊNCIAS A LONGO PRAZO

• LIMITAÇÃO FUNCIONAL
Dispneia persistente e má performance física são comuns aos 6m- 3 anos de follow up;
Maior risco nos doentes com idade avançada, comorbilidades, excesso peso e fumadores,
com disfunção VD ao diagnóstico e obstrução vascular residual à alta;

• HIPERTENSÃO PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (HTPTEC)


Na maioria dos doentes a patência do leito arterial pulmonar é restaurado nos primeiros meses após o
episódio agudo de EP, não requerendo follow up por imagem a longo prazo. Porém, em alguns doentes, o
trombo torna-se persistente e organizado podendo, em raros casos, resultar em HTPTEC.

O objetivo da estratégia de follow up é:


(i) – Promover a reabilitação, tratamento das comorbilidades e fatores de risco
(ii) – Assegurar a deteção precoce da HT pulmonar tromboembolica crónica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| CONSEQUÊNCIAS A LONGO PRAZO

HIPERTENSÃO PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (HTPTEC)


[ Incidência 0.1-9.1% nos 1ºs 2 anos após EP sintomática ]
Resulta da obstrução arterial pulmonar por um trombo organizado, que condiciona
redistribuição do fluxo e remodeling secundário do leito microvascular pulmonar.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| CONSEQUÊNCIAS A LONGO PRAZO


HIPERTENSÃO PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (HTPTEC)
DIAGNÓSTICO

Baseia-se nos achados obtidos ≥ 3 meses após anti-coagulação efeitva (para  da EP aguda)

Pressão Média Artéria pulmonar  25 mmHg


+
Pressão encravamento artéria pulmonar  15 mmHg
(documentado no cateterismo, em doente com desiq.V/Q na cintigrafia)

CINTIGRAFIA V/Q
• Modalidade diagnóstica de 1ª linha (S 97%, E 90-95%)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| CONSEQUÊNCIAS A LONGO PRAZO


HIPERTENSÃO PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (HTPTEC)

ETE - Transthoracic Echocardiography


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Recomendação Classe Nível


A avaliação por rotina aos 3-6 meses está indicada após um episódio de embolia pulmonar aguda I A
Em doentes sintomáticos com mismatched V/Q persistentes na cintigrafia aos 3 meses, está indicado referenciação para Centro de referência,
I B
após consideração dos resultados de ecocardiograma, péptidos natriuréticos e/ou CPET (prova de esforço)
Avaliação diagnóstica complementar deve ser considerada em doentes com dispneia ou limitação do exercicio persistentes ou de novo após EP
IIa C
aguda.
Avaliação diagnóstica complementar deve ser considerada em doentes assintomáticos com fatores de risco para hipertensão pulmonar
IIb C
tromboembólica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| PROFILAXIA PRIMÁRIA

Deve ser realizada em doentes de alto risco para TEV:

Hospitalizados com patologias médicas agudas

Imobilização expectável > 3 dias

TEV prévio

Cirurgia major (eletiva ou emergente)

Cateter venoso central

HNF em baixa dose e HBPM é a forma mais comum de profilaxia hospitalar


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| PROFILAXIA PRIMÁRIA

Deve ser realizada em doentes de alto risco para TEV:

CIRURGIA GERAL, GINECOLOGIA, NEUROCIRURGIA


HNF subcutânea é tão eficaz como a HBPM e fondaparinux.

ORTOPEDIA
Rivaroxabano superior a HBPM na cirurgia de joelho (profilaxia 10 a 14
dias) e anca (profilaxia 35 dias).
HBPM, fondaparinux e varfarina superiores à HNF.

ONCOLOGIA
HBPM durante 1 mês (~28 dias).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

| PREVENÇÃO

INTRA-HOSPITALAR
• HBPM ou HNF são mais frequentemente utilizadas
• Meias elásticas compressivas (sempre que possível)
• Implantação de protocolos e alertas informáticos

DOMICILIO
• Importante manter profilaxia mas longa duração não é sinónimo de
eficácia ou segurança do doente
• Se submetido a cirurgia de substituição total da anca / joelho /
cirurgia oncológica: manter durante 1 mês
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Homem, 65 anos de idade, internado no contexto de tromboembolismo pulmonar


encontrando-se sob terapêutica com heparina de baixo peso molecular endovenosa. Ao
quinto dia de internamento refere dor na anca direita. Ao exame físico não apresenta
alterações.
Da avaliação laboratorial a destacar queda de hemoglobina de 12.1g/dl para 7.2g/dl,
plaquetas 212.000/mm3, LDH 50 U/L, Bilirrubina total 0,2 mg/dl, creatinina plasmática 0,8
mg/dl.
Não apresentou evidência de perdas hemáticas gastrointestinais, nem hematúria.
Qual das seguintes alternativas é o passo mais adequado na avaliação?
(A) – Radiografia simples da anca
(B) - TC abdomino-pélvica
(C) - Pedir anticorpos anti-heparina
(D) - Pedir teste de coombs direto
(E) - Pedir teste de coombs indireto
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Homem, 65 anos de idade, internado no contexto de tromboembolismo pulmonar


encontrando-se sob terapêutica com heparina de baixo peso molecular endovenosa. Ao
quinto dia de internamento refere dor na anca direita. Ao exame físico não apresenta
alterações.
Da avaliação laboratorial a destacar queda de hemoglobina de 12.1g/dl para 7.2g/dl,
plaquetas 212.000/mm3, LDH 50 U/L, Bilirrubina total 0,2 mg/dl, creatinina plasmática 0,8
mg/dl.
Não apresentou evidência de perdas hemáticas gastrointestinais, nem hematúria.
Qual das seguintes alternativas é o passo mais adequado na avaliação?
(A) – Radiografia simples da anca
(B) - TC abdomino-pélvica
(C) - Pedir anticorpos anti-heparina
(D) - Pedir teste de coombs direto
(E) - Pedir teste de coombs indireto
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Justificação:
O quadro clínico descrito representa um doente que se encontra sob anti-coagulação com
heparina de baixo peso molecular por tromboembolismo pulmonar e que desenvolve em
5º dia de internamento um quadro de dor na anca direita que se acompanha
laboratorialmente por uma queda de ~ 5g/dl de hemoglobina, sem que tenha evidência de
hemorragia do trato gastrointestinal nem hematúria.
Face ao exposto, duas das hipóteses a considerar deria a ocorrência de uma complicação
hemorrágica decorrente do estado de hipocoagulação do doente, que pela presença de
dor na anca direita poderia ser indicativo de hemorragia pélvica ou abdominal profunda,
com origem articular, muscular ou retroperitoneal.
A hemólise torna-se uma hipótese menos provável considerando que o doente apresenta
bilirrubina e LDH normais, que se esperariam elevadas num quadro de hemólise, além de
que clinicamente também não é referida a presença de ictericia.
Considerando-se portanto como mais provável a hipótese de hemorragia, a TC abdomino-
pélvica seria o exame prioritário a realizar. A radiografia não tem acuidade diagnóstica
suficiente perante a suspeita de hemorragia abdominal profunda ou pélvica.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Justificação (continuação):
A pesquisa de anticorpos anti-heparina é importante na suspeita de trombocitopenia
induzida por heparina, uma complicação associada à hipocoagulação com heparina (HNF
> HBPM). Contudo a trombocitopenia induzida por heparina manifesta-se com trombose, e
não com hemorragia, pelo que não seria uma avaliação a considerar perante a suseita de
hemorragia. Além disso, o doente também não apresenta trombocitopenia.
O teste de coombs direto e indireto poderia ter interesse na suspeita de anemia hemolitica,
mas não seria a avaliação complementar a considerar perante a principal suspeita de
diagnóstico (hemorragia).

HEPARINA IS HOT
H – Hemorragia
O – Osteoporose
T – Trombocitopenia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Uma bailarina profissional de ballet recorre ao Serviço de Urgência com início súbito de
sensação de peso, dor e limitação funcional do membro superior direito, referindo que nas
últimas semanas tem sentido parestesias transitórias no membro superior direito aquando
da elevação do braço sobre a cabeça.
Nega antecedentes pessoais ou medicação habitual.
Ao exame físico apresenta-se com membro superior direito cianosado e edemaciado.
Foi realizado avaliação ecográfica urgente com doppler que evidenciou trombose da veia
axilar e subclávia direitas.
Qual o tratamento mais apropriado para esta doente?
(A) – Anti-coagulação durante 3 meses
(B) - Anti-coagulação durante 6 meses
(C) - Alívio sintomático da dor e orientação para consulta externa
(D) - Fibrinólise dirigida por cateter
(E) - Fibrinólise sistémica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Uma bailarina profissional de ballet recorre ao Serviço de Urgência com início súbito de
sensação de peso, dor e limitação funcional do membro superior direito, referindo que nas
últimas semanas tem sentido parestesias transitórias no membro superior direito aquando
da elevação do braço sobre a cabeça.
Nega antecedentes pessoais ou medicação habitual.
Ao exame físico apresenta-se com membro superior direito cianosado e edemaciado.
Foi realizado avaliação ecográfica urgente com doppler que evidenciou trombose da veia
axilar e subclávia direitas.
Qual o tratamento mais apropriado para esta doente?
(A) – Anti-coagulação durante 3 meses
(B) - Anti-coagulação durante 6 meses
(C) - Alívio sintomático da dor e orientação para consulta externa
(D) - Fibrinólise dirigida por cateter
(E) - Fibrinólise sistémica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Justificação:

O caso clinico descrito corresponde a trombose venosa profunda do membro superiior


numa doente sem comorbilidades e que faz uso do membro na sua atividade profissional.
O quadro descrito exige tratamento imediato com vista a impedir complicações agudas
(extensão da trombose, compressão de estruturas vasculares e nervosas, isquemia) ou
crónicas (insuficiência venosa crónica). Como tal, embora o alívio sintomático da dor seja
importante, não deve ser a única estratégia a adotar. Face ao diagnóstico de TVP do
membro superior esta doente terá indicação para um período de 3 meses de anti-
coagulação, no entanto, considerando que se trata de uma doente jovem, sem
comorbilidades e com atingimento do membro, que é essencial para a sua atividade
profissional, tem também indicação para adotar medidas invasivas, nomeadamente com
trombólise dirigida por cateter. A trombólise por cateter é preferida à fibrinólise sistémica
em virtudo do menor risco de complicações.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Doente, sexo masculino, 82 anos de idade, internado há uma semana no contexto de pós-
operatório de herniorrafia inguinal bilateral, sem intercorrência no pós-operatório,
complicada de traqueobronquite nosocomial para a qual se encontra sob antibioterapia
com piperacilina-tazobactam, com boa resposta clínica e laboratorial (parâmetros
inflamatórios em cinética descendente). Como intercorrências a destacar nos primeiros cinco
dis de internamento evoluiu com quadro de síndrome confusional agudo, com necessidade
de contenção física no leito. Na manhã do 8º dia de internamento o doente tenta-se
levantar da cama e cai. Após a queda encontrava-se responsivo, mas confuso e com
discurso arrastado, não sendo capaz de explicar o sucedido.
Sinais vitais: TA 87/50 mmHg, FC 110 bpm, com pulso regular, FR 24 cpm, SpO2 83% em ar
ambiente.
Foi realizado eletrocardiograma que evidenciou taquicardia sinusal, sem outras alterações.
É tentada a ressuscitação com fluidoterapia endovenosa sem resposta hemodinâmica, e
com agravamento progressivo da bradicardia e do perfil tensional hipotensivo, acabando
por entrar em paragem cardiorespiratória em ritmo não desfibrilhável, acabando por
morrer apesar das manobras de reanimação.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Qual das seguintes foi a causa mais provável de morte neste doente?

(A) – Acidente vascular cerebral de etiologia isquémica


(B) - Hipovolemia com sincope e hemorragia intracraniana no contexto do traumatismo
crânio-encefálico
(C) - Tromboembolismo pulmonar maciço
(D) - Enfarte agudo do miocárdio
(E) - Sépsis no contexto da traqueobronquite aguda
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Qual das seguintes foi a causa mais provável de morte neste doente?

(A) – Acidente vascular cerebral de etiologia isquémica


(B) - Hipovolemia com sincope e hemorragia intracraniana no contexto do traumatismo
crânio-encefálico
(C) - Tromboembolismo pulmonar maciço
(D) - Enfarte agudo do miocárdio
(E) - Sépsis no contexto da traqueobronquite aguda
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Justificação:
O caso clínico descrito traduz um doente em pós-operatório de cirurgia abdominal,
complicada de quadro infecioso respiratório (traqueobronquite aguda) e período de
imobilização física no contexto de pós-operatório e por contenção física pelo síndrome
confusional agudo. Após levante com queda o doente desenvolve quadro de confusão
mental, hipotensão e taquicardia com dessaturação periférica, SpO2 83% em ar ambiente,
sem resposta a fluidoterapia e com evolução com bradicardia e paragem
cardiorespiratória.
O quadro clinico descrito é sugestivo de tromboembolismo pulmonar maciço com choque
cardiogénico num doente com fatores de risco para TEP (cirurgia, imobilização) e que após
levante inicia quadro súbito caracterizado por alteração do estado de consciência e
instabilidade hemodinâmica, com eletrocardiograma sem alterações descritas à exceção de
taquicardia sinusal. A presença de dessaturação também favorece este diagnóstico.
Embora o quadro súbito de alteração do estado de consciência pudesse sugerir Acidente
Vascular Cerebral, perante a descrição do quadro clínico é mais provável que a confusão
mental se enquadre no contexto da hipoxia condicionada pelo TEP.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Justificação:
O quadro de alteração do estado de consciência poderia sugerir hipovolemia, mas nesse
caso seria de esperar melhoria clínica e hemodinâmica com a ressuscitação volemica, o que
não se verificou.
O enfarte agudo do miocárdio também poderia ser uma opção a considerar, estando
também o seu risco aumentado no pós-operatório, mas não há outras alterações sugestivas
no eletrocardiograma (como alterações do segmento ST), e face à maior probabilidade de
TEP, este diagnóstico é considerado menos provável.
A sépsis pode condicionar hipotensão quer por depressão da função miocárdica no contexto
da sépsis quer pela vasodilatação periférica associada a sépsis, podendo também associar-
se a encefalopatia (encefalopatia da sépsis). No entanto, não há referência a febre e é
indicado de que o doente estava a apresentar boa resposta clínica e laboratorial à
antibioterapia instituída, pelo que se considera menos provável que o agravamento súbito
da condição clínica seja atribuivel a esta causa.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Doente, sexo feminino, 55 anos de idade, com antecedentes de neoplasia pancreática


diagnosticada há um mês, encontra-se em D4 de pós-operatório de
duodenopancreatectomia laparoscópica quando desenvolve edema do membro inferior
direito. A acompanhar o quadro nega dor, referindo apenas naúseas associadas.
Sem medicação habitual prévia e sem outros antecedentes pessoais de relevo.
Na observação o doente apresenta-se febril (TT 38.5ºC), estando normotensa e
normocardica, com edema ligeiro do membro inferior direito que se estende do tornozelo à
coxa, sem eritema associado; apresenta sinal de Homan negativo e dor difusa à palpação
abdominal; não apresenta sinais inflamatórios nas feridas laparoscópicas; sem alterações na
auscultação cardipulmonar.
Qual dos seguintes exames complementares solicitaria em primeira instância?
(A) – AngioTC pulmonar
(B) - Ecodoppler venoso
(C) - Doseamento de d-dímeros
(D) - Administração de heparina não fracionada
(E) - Manter vigilância clínica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Doente, sexo feminino, 55 anos de idade, com antecedentes de neoplasia pancreática


diagnosticada há um mês, encontra-se em D4 de pós-operatório de
duodenopancreatectomia laparoscópica quando desenvolve edema do membro inferior
direito. A acompanhar o quadro nega dor, referindo apenas naúseas associadas.
Sem medicação habitual prévia e sem outros antecedentes pessoais de relevo.
Na observação o doente apresenta-se febril (TT 38.5ºC), estando normotensa e
normocardica, com edema ligeiro do membro inferior direito que se estende do tornozelo à
coxa, sem eritema associado; apresenta sinal de Homan negativo e dor difusa à palpação
abdominal; não apresenta sinais inflamatórios nas feridas laparoscópicas; sem alterações na
auscultação cardipulmonar.
Qual dos seguintes exames complementares solicitaria em primeira instância?
(A) – AngioTC pulmonar
(B) - Ecodoppler venoso
(C) - Doseamento de d-dímeros
(D) - Administração de heparina não fracionada
(E) - Manter vigilância clínica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Justificação:

O quadro clinico descrito representa uma doente em pós-operatório por doença neoplásica
que desenvolve quadro de dor e edema unilateral do membro inferior, com sinal de
Homan negativo, e sem sinais inflamatórios; associado a febre e dor difusa à palpação
abdominal.
Perante o quadro descrito a hipótese mais provável é tratar-se de trombose venosa
profunda, numa doente com fatores de risco (cirurgia, imobilização, neoplasia) e com
clínica sugestiva (dor e edema unilateral do membro inferior). Esta doente apresenta score
de Wells de 3 (neoplasia, intervenção cirúrgica major há < 12 semanas e edema de todo o
membro inferior), indicando probabilidade moderada de TVP. Perante isto, a melhor
atitude diagnóstica é a realização de um exame de imagem para esclarecimento do
diagnóstico. O ecodoppler venoso seria o exame mais indicado, possibilitando a
confirmação do diagnóstico. A angioTC pulmonar é o método de eleição perante a suspeita
de tromboembolismo pulmonar, no entanto esta doente não apresenta clínica sugestiva de
tromboembolismo pulmonar, pelo que este exame não seria o primeiro a solicitar.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Justificação:

O doseamento de d-dímeros tem sobretudo utilidade na exclusão de tromboembolismo


pulmonar nos doentes com baixa probabilidade de diagnóstico, o que não é o caso desta
doente. Além disso, num período de pós-operatório os d-dímeros estariam
expectavelmente elevados.
A administração de heparina não fraciosa poderia ser uma das opções terapêuticas
perante a confirmação de trombose venosa profunda, mas seria essencial primeiro realizar
um exame de imagem para demonstrar a presença de trombose.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Doente, sexo feminino, 70 anos de idade, sob anti-coagulação com varfarina no contexto
de tromboembolismo pulmonar há cerca de dois meses, recorrea ao médico de família
para vigilância de terapêutica anti-coagulante. Na observação nota hematomas dispersos
pelos membros superiores e inferiores, em diferentes fases de resolução. Quando
questionada a doente refere surgimento recente desses hematomas, negando traumatismo
major associado, e referindo ainda perdas hemáticas pelo recto e gengivorragias.
Solicita neste contexto avaliação com hemograma e coagulação, que revela Hb 10g/dl e
INR de 9. Perante o quadro descrito, qual a atitude mais correta?
(A)- HNF subcutânea
(B) – Vitamina K EV
(C) – Sulfato de protamina EV
(D) – Plasma fresco congelado
(E) – Vitamina K oral
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Doente, sexo feminino, 70 anos de idade, sob anti-coagulação com varfarina no contexto
de tromboembolismo pulmonar há cerca de dois meses, recorrea ao médico de família
para vigilância de terapêutica anti-coagulante. Na observação nota hematomas dispersos
pelos membros superiores e inferiores, em diferentes fases de resolução. Quando
questionada a doente refere surgimento recente desses hematomas, negando traumatismo
major associado, e referindo ainda perdas hemáticas pelo recto e gengivorragias.
Solicita neste contexto avaliação com hemograma e coagulação, que revela Hb 10g/dl e
INR de 9. Perante o quadro descrito, qual a atitude mais correta?
(A)- HNF subcutânea
(B) – Vitamina K EV
(C) – Sulfato de protamina EV
(D) – Plasma fresco congelado
(E) – Vitamina K oral
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Justificação:

O quadro clínico descrito representa uma situação de INR supra-terapêutico, com sinais de
hemorragia associados (hematomas dispersos, retorragias e gengivorragias). Perante esta
situação, e numa doente que se encontra hemodinamicamente estável e sem
sinais/sintomas sugestivos de hemorragias potencialmente ameaçadoras, a opção mais
correta a considerar seria a terapêutica com vitamina K oral, que reverte a ação da
varfarina. A varfarina é um antagonista da vitamina K e por isso atua bloqueando a
regeneração da forma reduzida da vitamina, impossibilitando a sintese de fatores
dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X), com consequente elevação do tempo de
protrombina / INR.
A vitamina K EV e o PFC estariam reservados a hemorragias com maior gravidade e com
repercussão hemodinâmica, o que não é o caso desta doente.
O sulfato de protamina não antagoniza o efeito da varfarina, apenas os da heparina.
A substituição da varfarina por HNF subcutânea não iria eliminar o risco de hemorragia.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Homem de 67 anos, com DPOC tabágica e neoplasia do pulmão ativa sob quimioterapia,
anticoagulado em ambulatório com tinzaparina, é trazido ao Serviço de Urgência (SU) pelo INEM por
episódio de hemoptise, seguido de dispneia súbita e perda de conhecimento. Na sala de Reanimação
apresenta-se desorientado, com discurso incoerente, pressão arterial sistólica de 87mmHg e diastólica de
45mmHg, frequência cardíaca 120bpm, polipneico com SpO2 88% apesar de máscara de alto débito;
extremidades frias e suadas; na auscultação pulmonar sem achados relevantes e na auscultação
cardíaca com taquicardia regular, sem sopros.
O electrocardiograma (ECG) mostra taquicardia sinusal, S1Q3T3 e bloqueio de ramo direito.
Uma vez perante estes achados, indique a opção mais correta:
(A) - A ecografia Doppler venosa dos membros inferiores seguida de angio-TAC do tórax são
fundamentais para a investigação diagnóstica e decisão terapêutica
(B)- O ecocardiograma transtorácico ou transesofágico apresentam elevada acuidade no diagnóstico
diferencial deste caso
(C)- O síndrome coronário agudo é o diagnóstico mais provável, pelo que deve ser ativada a via verde
coronária e iniciada terapêutica antitrombótica em doses de carga
(D)- A fibrinólise está absolutamente contraindicada neste caso pela história de neoplasia em doente
cronicamente anticoagulado
(E)-A fibrinólise tem indicação pela apresentação maciça e choque cardiogénico, apesar do risco
acrescido de hemorragia pela anticoagulação crónica concomitante
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Homem de 67 anos, com DPOC tabágica e neoplasia do pulmão ativa sob quimioterapia,
anticoagulado em ambulatório com tinzaparina, é trazido ao Serviço de Urgência pelo INEM por
episódio de hemoptise, seguido de dispneia súbita e perda de conhecimento. Na sala de Reanimação
apresenta-se desorientado, com discurso incoerente, pressão arterial sistólica de 87 mmHg e diastólica de
45 mmHg, frequência cardíaca 120 bpm, polipneico com SpO2 88% apesar de máscara de alto débito;
extremidades frias e suadas; na auscultação pulmonar sem achados relevantes e na auscultação
cardíaca com taquicardia regular, sem sopros.
O electrocardiograma (ECG) mostra taquicardia sinusal, S1Q3T3 e bloqueio de ramo direito.
Uma vez perante estes achados, indique a opção mais correta:
(A) - A ecografia Doppler venosa dos membros inferiores seguida de angio-TAC do tórax são
fundamentais para a investigação diagnóstica e decisão terapêutica
(B)- O ecocardiograma transtorácico não é útil no diagnóstico diferencial perante este quadro clínico
(C)- O síndrome coronário agudo é o diagnóstico mais provável, pelo que deve ser ativada a via verde
coronária e iniciada terapêutica antitrombótica em doses de carga
(D)- A fibrinólise está absolutamente contraindicada neste caso pela história de neoplasia em doente
cronicamente anticoagulado
(E)-A fibrinólise pode ser considerada face à apresentação com choque cardiogénico, apesar do risco
acrescido de hemorragia pela anticoagulação crónica concomitante
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Homem de 67 anos, com DPOC tabágica e neoplasia do pulmão ativa sob quimioterapia,
anticoagulado em ambulatório com tinzaparina, é trazido ao Serviço de Urgência pelo INEM por
episódio de hemoptise, seguido de dispneia súbita e perda de conhecimento. Na sala de Reanimação
apresenta-se desorientado, com discurso incoerente, pressão arterial sistólica de 87 mmHg e diastólica de
45 mmHg, frequência cardíaca 120 bpm, polipneico com SpO2 88% apesar de máscara de alto débito;
extremidades frias e suadas; na auscultação pulmonar sem achados relevantes e na auscultação
cardíaca com taquicardia regular, sem sopros.
O electrocardiograma (ECG) mostra taquicardia sinusal, S1Q3T3 e bloqueio de ramo direito.
Uma vez perante estes achados, indique a opção mais correta:
(A) - A ecografia Doppler venosa dos membros inferiores seguida de angio-TAC do tórax são
fundamentais para a investigação diagnóstica e decisão terapêutica
(B)- O ecocardiograma transtorácico não é útil no diagnóstico diferencial perante este quadro clínico
(C)- O síndrome coronário agudo é o diagnóstico mais provável, pelo que deve ser ativada a via verde
coronária e iniciada terapêutica antitrombótica em doses de carga
(D)- A fibrinólise está absolutamente contraindicada neste caso pela história de neoplasia em doente
cronicamente anticoagulado
(E)-A fibrinólise pode ser considerada face à apresentação com choque cardiogénico, apesar do risco
acrescido de hemorragia pela anticoagulação crónica concomitante
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Justificação:

O quadro descrito sugere um tromboembolismo pulmonar complicado de choque cardiogénico num


doente com vários fatores de risco e que se apresenta com quadro súbito de dispneia, hemoptise e perda
do conhecimento, com instabilidade hemodinâmica e dessaturação. O eletrocardiograma é altamente
sugestivo de tromboembolismo venoso pela presença de taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito e
S1Q3T3.
Perante um doente hemodinamicamente instável e com probabilidade clínica considerável de EP, o
diagnóstico diferencial incluiu situações distintas (ex: tamponamento, SCA, disfunção valvular aguda),
sendo que o ecocardiograma é o exame mais útil. Perante a evidência de disfunção do ventrículo
direito, pode-se considerar angioTC se o doente reunir condições clínicas e haja disponibilidade do
exame. Caso o exame não esteja disponivel ou o doente não estiver estável o suficiente para realizar o
exame, pode-se assumir o diagnóstico de EP de alto risco e avançr com o tratamento, sem necessidade
de exames adicionais.
A fibrinólise não está absolutamente contra-indicada nos doentes sob anti-coagulação crónica, uma vez
que esta constitui apenas contra-indicação relativa para fibrinólise. A fibrinólise tem indicação pela
apresentação clinica com choque cardiogenico, sugerindo TEP maciço, apesar do risco acrescido de
hemorragia pelo facto do doente se encontrar cronicamente anti-coagulado.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Justificação (continuação):

O síndrome coronário agudo não é o diagnóstico mais provavel, considerando as alterações


eletrocardiográficas descritas, embora um enfarte agudo do miocárdio também se pudesse apresentar
com choque cardiogenico.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Bom estudo!

Beatriz Valente Silva


beatrizsilvaee@gmail.com
www.examedaespecialidade.pt

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