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Intervenção Fonoaudiológica na

Neonatologia e na Pediatria

Brasília-DF.
Elaboração

Viviane Marques

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


Sumário

APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7

UNIDADE I
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA................................................ 9

CAPÍTULO 1
EMBRIOLOGIA........................................................................................................................... 9

CAPÍTULO 2
CLASSIFICAÇÕES, PREMATURIDADE, NEONATOLOGIA.............................................................. 14

CAPÍTULO 3
ORGANIZAÇÃO NEUROCOMPORTAMENTAL DE NEONATOS..................................................... 20

UNIDADE II
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA........................................................................................................... 23

CAPÍTULO 1
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM ALOJAMENTO CONJUNTO................................................ 23

CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM ALOJAMENTO CONJUNTO............................................. 35

UNIDADE III
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA..................................................................................................... 56

CAPÍTULO 1
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM UTI NEONATAL E PEDIÁTRICA...................................... 56

REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 75
Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se


entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade


dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo


a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em


capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer


o processo de aprendizagem do aluno.

5
Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a


síntese/conclusão do assunto abordado.

Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

6
Introdução
A etimologia da palavra Neonatologia vem do latim: ne(o) - novo; nat(o) - nascimento;
e logia – estudo. Sendo assim, a Neonatologia é o ramo da Pediatria que ocupa-se das
crianças desde o nascimento até 28 dias de idade (quando as crianças deixam de ser
nomeadas recém-nascidos e passam a ser lactentes).

A ciência Fonoaudiológica em Neonatologia vem se desenvolvendo devido ao aumento


das pesquisas sobre os resultados positivos da intervenção fonoaudiológica, que
possibilita aos recém-nascidos altas mais rápidas e seguras. A crescente requisição
do fonoaudiólogo e a sua inserção na equipe multiprofissional Neonatal, deve-se
também, ao apoio da Portaria no 930 do Ministério da Saúde que exige a presença
do fonoaudiólogo no serviço de UTI Neonatal e no serviço de Unidade de Cuidado
Intermediário Neonatal Convencional, e ainda a exigência da realização do “Teste da
Linguinha” e do “Teste da Orelhinha” nas maternidades.

Objetivos
»» Fundamentação teórica do conteúdo científico, metodológico e
fonoaudiológico concernente à saúde do recém-nascido (RN) e da
criança. O RN prematuro, a termo e pós-termo e os cuidados pré, peri e
pós-natais. Amamentação.

»» Aprofundar os conhecimentos do fonoaudiólogo na compreensão do


universo hospitalar em pediatria, principalmente na área da neonatologia,
compreendendo o papel deste profissional na equipe interdisciplinar,
junto ao bebê ou criança e a família.

7
O SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO E UNIDADE I
CLASSIFICAÇÕES EM
NEONATOLOGIA

CAPÍTULO 1
Embriologia

O conhecimento das principais etapas do desenvolvimento da face e do surgimento e


amadurecimento dos reflexos orais são essenciais para a compreensão da normalidade
e das anormalidades nos Recém Nascidos (RN).

O que ocorre nas primeiras semanas após a fecundação?

1. No final da primeira semana após a fecundação, inicia-se o processo de:

›› clivagem;

›› implantação da massa de células na parede uterina.

2. Na segunda semana, ocorre:

›› a nidação;

›› após, a cavidade uterina se especializa com o objetivo de proteger e


nutrir o futuro feto;

›› cresce o mesoderma e vasos sanguíneos;

›› a massa celular interna transforma-se em disco embrionário, âmnio e


saco vitelínico, que irão iniciar a formação das estruturas precursoras
das membranas fetais e da placenta. (SCHOENWOLF, 2011; MOORE,
2013)

3. Na terceira semana:

›› estabelece-se o eixo do corpo e cada uma das três camadas principais:

·· o Endoderma que irá dar origem a sistemas viscerais;


9
UNIDADE I │ O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA

·· o Mesoderma apresentará protuberâncias denominadas somitos,


que originarão as 33 vértebras da coluna vertebral e os músculos
esqueléticos relacionados;

·· o Ectoderma que irá dar origem ao Sistema Nervoso. (SCHOENWOLF,


2011).

›› As células da crista neural formadas a partir do ectoderma, migram


para a estrutura em desenvolvimento da cabeça e do pescoço, que dão
origem aos processos frontonasal, mandibular e maxilar. Embora elas
não produzam as células musculares, oriundas do mesoderma, elas
determinam a forma da face. As anormalidades dos músculos faciais
normalmente devem-se à interferência na migração ou diferenciação
das células da crista neural. O ectoderma além do SN, dá origem ao
epitélio da pele facial, cavidade nasal e palato. (WATSON et al, 2005)

4. Ao final da quarta semana:

›› Aparecem as proeminências faciais.

·· As proeminências maxilares e mandibulares pareadas e a


proeminência frontonasal são as primeiras proeminências da região
facial. Estas estruturas são importantes, pois elas determinam, por
fusão e crescimento especializado, o tamanho e a integridade da
mandíbula, lábio superior, palato e nariz.

·· Uma série de deformidades em fenda pode decorrer da fusão parcial


ou incompleta dos arcos branquiais.

·· Os arcos branquiais, originários do mesoderma, dão à cabeça e ao


pescoço a sua aparência típica na 4a semana de gestação. (WATSON
et al, 2005)

·· Cada arco branquial (Seis arcos branquiais) se caracteriza por seus


próprios componentes musculares, seu próprio nervo craniano, sua
própria artéria, barra de cartilagem ou elemento ósseo da cabeça e
do pescoço. (WATSON et al, 2005; SCHOENWOLF, 2011).

Sintetizando os eventos mais importantes da embriologia para a Fonoaudiologia temos:

»» Entre a 5a à 9a semanas:

›› o desenvolvimento da face.

10
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA │ UNIDADE I

»» Com 7a à 8a semanas de gestação:

›› o lábio superior está completo e o nariz é mais proeminente, pálpebras,


olhos e orelhas evidenciáveis (WATSON et al, 2005; SCHOENWOLF,
2011).

»» Entre a 10a à 11a semanas:

›› ocorre fechamento do palato, deglutição faríngea.

»» Na 12a semana:

›› os receptores gustativos estão mais maduros;

›› tem início a deglutição na vida intrauterina. (WATSON et al, 2005).

»» Entre a 13a à 15a semanas:

›› o feto já realiza sucção;

›› deglutição;

›› abre e fecha a boca;

›› protusão de língua.

»» Nas 16a à 20a semanas:

›› as feições se definem, motricidade da musculatura da mímica facial.

»» Nas 21a à 24a semanas:

›› ocorre a maturação do sistema auditivo;

›› surge o reflexo de Gag.

»» Nas 27a à 28a semanas:

›› surge o suckling que é o padrão imaturo de sucção;

›› mordida fásica;

›› resposta transversa de língua.

»» Nas 32a semana:

›› o reflexo dos pontos cardeais ou de busca;

11
UNIDADE I │ O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA

›› apesar da deglutição ser observada no primeiro trimestre de gestação,


seguindo logo após o reflexo de sucção, a coordenação total entre
sucção, deglutição e respiração, pode estar presente a partir da 34a
semanas, mas o padrão mais maduro dessa coordenação, acontece por
volta da 37a semanas, que é a idade gestacional considerada para RN a
termo (HERNANDEZ, 2003).

Figura 1. Deglutição.

Fonte disponível em: <www.fonovim.com.br>.

A deglutição se inicia na vida fetal, entre a 10o e a 11o semana gestacional. Nessa fase já
é possível observar a deglutição faríngea. Ela é uma ação automática comandada pelo
tronco cerebral (ARVEDSON; ROGERS 1997). Nesse período uma de suas principais
funções é reabsorver o líquido amniótico que está presente na bolsa placentária.

Essa reabsorção auxilia não apenas no desenvolvimento da deglutição, mas também


o desenvolvimento do feto e a maturação do trato gastrintestinal. Outro benefício da
deglutição fetal é a estimulação do crescimento facial em seu terço médio, favorecendo
a respiração do recém nascido (RODRIGUES, 1998). Após o nascimento, a deglutição
assume a função de nutrição energético-proteica, consequentemente mantendo o bebê
hidratado.

A deglutição é um ato reflexo complexo, multissináptico, com respostas motoras


padronizadas e modificáveis de acordo com as características do bolo, como volume e
consistência. Músculos e cartilagens da laringe recebem e enviam informações por vias
12
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA │ UNIDADE I

aferentes e eferentes dos nervos encefálicos. Essas Informações se processam no tronco


encefálico e no córtex cerebral do Sistema Nervoso Central (SNC), produzindo uma
resposta dos núcleos motores da deglutição (MARCHESAN, 1999; MACEDO-FILHO;
GOMES; FURKIM, 2000).

Há controvérsias entre a estimativa do número de deglutições diárias. Canongia


(1989) cita que as crianças deglutem mais que os adultos, mas não fornece o número
de frequência; Beuttenmüller e Câmera (1989) indicam que entre os 5 e 12 anos o
número de deglutições varia de 800 a 1000 por dia; Marchesan e Junqueira (1998)
afirmam que existem variações da média de deglutições de acordo com a idade, sendo
que as crianças possuem a média de 600 a 1000 deglutições/dia e os adultos cerca de
2000 a 2600.

É consenso na literatura a importância de um olhar diferenciado dos critérios que


classificam a deglutição normal ou disfágica do adulto, em relação aos critérios aplicados
em bebês. Isso porque as diferenças anatômicas e a falta de maturação neurológica
acarretam variações e modificações biomecânicas da deglutição do bebê (NEWMAN
et al, 2001).

13
CAPÍTULO 2
Classificações, Prematuridade,
Neonatologia

A Idade Gestacional é o tempo transcorrido desde a concepção até o momento do


nascimento. A idade gestacional baseada na data da última menstruação (DUM) é
falível em muitas circunstâncias, tais como variações individuais na duração do ciclo
menstrual, sangramento de implantação e, principalmente, devido a dificuldades de
acesso da memória do momento da concepção (PEREIRA et al, 2014).

Segundo Pereira et al, 2014:

De acordo com o National Institute for Health and Care Excellence,


National Health Systems (NICE/NHS/UK), a ultrassonografia (USG)
realizada no intervalo de 10 a 13 semanas e seis dias de gestação é
considerada o método mais preciso para estimar a idade gestacional,
dado que a variação na taxa de crescimento fetal é muito pequena
neste período. Por outro lado, a DUM é o método recomendado
pela Organização Mundial da Saúde (OMS) devido à sua elevada
acessibilidade e baixo custo.

Um exame clínico neurológico do RN que pode ser utilizado neonatos com idade
gestacional maior que 28 semanas é o método de Capurro que é amplamente
usado, podendo ser realizado logo após o nascimento. Para os RN saudáveis e
com mais de 6 horas de vida, é feito o somático e neurológico, ambas formas têm
apresentado alta correlação com DUM, sendo menor para os RN pequenos para a
idade (CAPURRO, 1978).

Métodos de avaliação da idade gestacional

O conhecimento da Idade Gestacional é fundamental para sabermos ao atuar com


bebês em maternidades ou terapia intensiva, o padrão de amadurecimento esperado
dos reflexos para cada fase de idade gestacional.

14
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA │ UNIDADE I

Método de avaliação da idade gestacional de


capurro

O método de Capurro é realizado somando as características corporais identificadas


mais a investigação neurológica, realizando o seguinte cálculo: Somático somatório:
A, B, C, D, E + 204 /7 e Neurológico: B, C, D, E , F e G + 200 / 7.

Quadro 1. Método de Capurro.

Formação mamilo Mamilo pouco Mamilo nítido; Mamilo puntiforme Mamilo puntiforme
visível aréola lisa diâmetro aréola de borda aréola de borda
A
não elevada elevada
sem aréola < 0,75 cm
> 0,75 cm > 0,75 cm
0 5
10 15
Textura da pele Fina, gelatinosa Fina e lisa Algo mais grossa, Grossa, com Grossa,
com discreta sulcos superficiais, apergaminhada
B 0 5
descamação descamação de com sulcos
Superficial mãos e pés profundos
20 15 20
Forma da orelha Chata, disforme Pavilhão Pavilhão Pavilhão totalmente
pavilhão não parcialmente parcialmente encurvado
C
encurvado encurvado na encurvado em toda
24
borda borda superior
0
8 16
Tamanho da Ausência de Diâmetro Diâmetro Diâmetro
glândula mamária
Tecido mamário < 5 mm 5 mm a 10 mm > 10 mm
D
0 5 10 15
Sulcos plantares Ausentes Marcas mal Marcas bem Sulcos na metade Sulcos em mais da
definidas na definidas na anterior da planta metade anterior da
E 0
metade anterior da metade anterior e planta
15
planta no terço anterior
20
10
5
Sinal do Xale Na linha axilar do Entre a linha axilar Ao nível da linha Entre a linha média
lado oposto anterior do lado média e a linha axilar
(posição do
oposto e a linha anterior do mesmo
cotovelo) 0 12
média lado
F
6 18
Posição da cabeça Totalmente  entre 180º -  = 180º  < 180º
ao levantar o RN deflexionada 270º
8 12
(ângulo (Â) cérvico-
 = 270º 4
torácico)
0
G
Fonte: CAPURRO, H. 1978.

Avaliação da Idade Gestacional pelo Método Novo


de Ballard

Outra Avaliação usada para definir a Idade Gestacional largamente usada nas Unidades
de Terapia Intensiva de Neonatologia é a Avaliação da Idade Gestacional pelo Método
Novo de Ballard New Ballard Score (NBS): é uma avaliação comumente utilizada para

15
UNIDADE I │ O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA

o cálculo indireto da idade gestacional de neonatos. O método atribui um valor a cada


critério do exame, a soma total é então usada para inferir a idade gestacional do bebê.
Os critérios são divididos neurológicos e físicos e a soma dos critérios permite estimar
idades entre 26 e 44 semanas de gestação (BALLARD et al, 1991; BALLARD et al, 1995).
Entre as vantagens de aplicação do método podem ser relacionadas: a facilidade de
aplicação do método. Pode ser realizado em Neonatos doentes, inclui para a aplicação
Recém Nascidos com Idade Gestacional de até 20 semanas, tem a vantagem de poder
ser realizado até 96 horas de vida.

Figura 2.Maturidade Neuromusclar.

Fonte disponível em: <http://images.slideplayer.com.br/6/1679191/slides/slide_12.jpg>

Quadro 2. Pontuação.

Pontuação
Sinais
-1 0 1 2 3 4 5
Pele Pegajosa friável Gelatinosa Lisa, rosea Descamação Fendida áreas Pergaminho Semelhante a
transparente vermelha veias visiveis superficial e/ou pálidas raras fendas couro rachadura
translucida erupção poucas veias profundas sem enrugada
veias veias
Lanugem Nenhuma Esparsa Abundante Delgada Áreas sem pelo Quase todo
sem pelo
Pregueada

16
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA │ UNIDADE I

Pontuação
Sinais
-1 0 1 2 3 4 5
Superficie Calcanhar ao >50 mm sem Tenues marcas Só o sulco Sulcos Sulco em toda
dedo: sulcos vermelhas transverso sola
Plantar nos 2/3
anterior
40-50 mm: -1 anteriores
<40mm: -2
Mama Imperceptível Quase Aréola lisa Aréola Aréola elevada Aréola completa
puntiforme mamilo
imperceptível Sem mamilo Mamilo
Mamilo 5-10 mm
3-4 mm
1-2 mm
Olho/ Pálpebras Pálpebras Pavilhão Pavilhão bem Formado e Cartilagem
fechadas abertas pavilhão ligeiramente recurvado; firme rechaço espessa orelha
Orelha
liso permanece recurvado flexível, mas instantâneo retesada
Fracamente -1
dobrado flexível rechaço com rechaço
Firmemente -2 lento imediato
Genitália Escroto, sem Escroto, vazio, Testículos no Testículos Testículos Testículos
relevo liso rugas tenues canal superior descendentes abaixo com pendentes
Masculina
rugas raras poucas rugas rugas rugas profundas
Genitália Clitóris Clitóris Clitóris Grande e Grandes lábios Grandes lábios
proeminente proeminente proeminente pequenos lábios avantajadose cobrem o
Feminina
lábios pequenos lábios pequenos igualmente pequenos lábios clitoris e os
achatados diminuídos labios mais proeminentes diminuídos pequenos lábios
desenvolvidos
Fonte disponível em: : <http://images.slideplayer.com.br/6/1679191/slides/slide_12.jpg>

Quadro 3. Pontuação – Idade em semanas.

PONTUAÇÃO IDADE EM SEMANAS

-10 20 SEMANAS

-9 20 + 3 d

-8 20 + 6 d

-7 21 + 1 d

-6 21 + 4 d

-5 22 SEMANAS

-4 22 + 3 d

-3 22 + 6 d

-2 23 + 1 d

-1 23 + 4 d

0 24 SEMANAS

1 24 + 3 d

2 24 + 6 d

3 25 + 1 d

4 25 + 4 d

17
UNIDADE I │ O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA

PONTUAÇÃO IDADE EM SEMANAS


5 26 SEMANAS
6 26 + 3 d
7 26 + 6 d
8 27 + 1 d
9 27 + 4 d
10 28 SEMANAS
11 28 + 3 d
12 28 + 6 d
13 29 + 1 d
14 29 + 4 d
15 30 SEMANAS
16 30 + 3 d
17 30 + 6 d
18 31 + 1 d
19 31 + 4 d
20 32 SEMANAS
21 32 + 3 d
22 32 + 6 d
23 33 + 1 d
24 33 + 4 d
25 34 SEMANAS
26 34 + 3 d
27 34 + 6 d
28 35 + 1 d
29 35 + 4 d
30 36 SEMANAS
31 36 + 3 d
32 36 + 6 d
33 37 + 1 d
34 37 + 4 d
35 38 SEMANAS
36 38 + 3 d
37 38 + 6 d
38 39 + 1 d
39 39 + 4 d
40 40 SEMANAS
41 40 + 3 d
42 40 + 6 d
43 41 + 1 d
44 41 + 4 d
45 42 SEMANAS
46 42 + 3 d
47 42 + 6 d
48 43 + 1 d
49 43 + 4 d
50 44 SEMANAS
Fonte disponível em: <www.paulomargotto.com.br/documentos/newball.doc>.

18
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA │ UNIDADE I

Classificações utilizadas em Neonatologia

Terminologia da classificação de recém-nascidos


segundo a idade gestacional

»» RN Pré-termos: idade gestacional inferior a 37 semanas.

»» RN a termo: idade gestacional entre 37 e 42 semanas (41 semanas e 6


dias) .

»» RN pós-termo: idade gestacional acima de 42 semanas.

Classificações de Recém-nascidos segundo o peso

»» Recém-nascido de baixo peso (RNBP) < 2.500 gramas.

»» Recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP) < 1.500 gramas.

»» Recém-nascido de muitíssimo baixo peso (RNMMBP) < 1.000 gramas.

A Escala de Battaglia e Lubchenco, também utiliza o referencial do peso na classificação:

»» Recém-nascido (RN) pequeno para a idade gestacional (PIG), cujo peso


do nascimento será abaixo do percentil 10 do esperado para a idade
gestacional.

»» Recém-nascido (RN) adequado para a idade gestacional (AIG), cujo peso


do nascimento está dentro do percentil de normalidade entre 10 e 90.

»» Recém-nascido (RN) grande para a idade gestacional (GIG), cujo peso


do nascimento será acima do percentil 90 do esperado para a idade
gestacional. (MELO, 2007)

19
CAPÍTULO 3
Organização neurocomportamental de
neonatos

Iniciaremos nossos estudos com as seguintes indicações de leitura:

FUJINAGA, C.I.; SCOCHI, C.G.S.; SANTOS, C.B.; ZAMBERLAN, N.E.;LEITE, A. L.


Validação de um instrumento de avaliação da prontidão do prematuro para
início da alimentação oral. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008; (8), pp. 391-9.

FUJINAGA, C.I.; MORAES, A.S.; ZAMBERLAN-AMORIM, N.E.; CASTRAL, T.C.;


SILVA A.A.; SCOCHI, C.G.S. Validação clínica do instrumento de avaliação
da prontidão do prematuro para início da alimentação oral. Revista
Latino-Americana de Enfermagem 2013; (21):1-6.

D i s p o n í v e i s e m : < h t t p : / / w w w. s c i e l o . b r / s c i e l o . p h p ? p i d = S 0 1 0 4 -
11692013000700018&script=sci_arttext&tlng=pt>;

<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v21nspe/pt_18.pdf >.

Na atuação com o neonatos em terapia intensiva é essencial o conhecimento da


progressão normal do controle fisiológico, das pistas comportamentais que refletem
a estabilidade e a instabilidade dos recém-nascidos, em especial dos prematuros
(HERNANDEZ, 2003).

Devido ao excesso nos cuidados característicos das intervenções na Unidade de


Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), ocorrendo uma sobrecarga sensorial aos Recém
Nascidos Pré-Termo (RNPT), pois estes são expostos a estímulos externos pouco
apropriados para sua maturação biológica, porém essenciais para a manutenção da sua
vida (ALMOHALHA; GUERRA, 2011). Estudos estimam que neonatos são expostos
ostensivamente à estimulação ambiental em UTIN e são manuseados em média 134
vezes em um período de 24 horas (HERNANDEZ,2003).

A imaturidade das funções orgânicas e anatômicas apresentadas pelo RNPT,


principalmente de seu sistema nervoso, irão dificultar o processamento desses
estímulos em nível central e inviabilizar respostas sensoriais e motoras adaptativas
efetivas. Neonatos de baixos limiares para o estresse e frequentemente são
hiperreativos. Prematuros apresentam dificuldade de autorregulação. O prognóstico de
desenvolvimento do RNPT dependerá da sua capacidade de processamento neurológico
e da complexa interação de fatores ambientais, sociais e biológicos (HERNANDEZ,
2003, ALMOHALHA; GUERRA, 2011).
20
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA │ UNIDADE I

São largamente citados na literatura, cinco Subsistemas de organização


neurocomportamental:

»» Subsistema autônomo ─ Capacidade de regulação autonômica, maturação


do sistema nervoso autônomo, o Neonato consegue manter equalizados
seus sinais vitais.

»» Motor ─ relacionado com o sistema nervoso e o seu desdobramento a


partir de estágios embrionários iniciais com a diferenciação crescente
de posturas flexor-extensor, dos membros e dos movimentos do tronco.
Organização postural do neonato que adquire a maturidade desse padrão
é o flexor com movimentos mais sincronizados.

»» Estados de consciência ─ Regulação dos ritmos circadianos, capacidade


do neonato de alternar entre sono e vigília, o estado de vigília é cada vez
mais elaborado e afinado através da receptividade cognitiva e atividade
para se engajar no mundo.

»» Interação ─ Capacidade do RN de interagir com o ambiente, abre os


olhos, fixa o olhar, reativo aos estímulos sonoros, visuais e táteis.

»» Autorregulação ─ Homeostase do organismo.


(HERNANDEZ, 2003, ALS et al, 2005)

Figura 3. Sistema de Autorregulação.

Sistema de Autorregulação
Estágio 5
Pode manter
a atenção nas
demandas
ambientais sem
perda de controle
dos outros
subsistemas

Subsistema Subsistema Subsistema de


autônomo Motor Estados de Susistema de
Estágio 1 Estágio 2 Consciência Interação
Batimento Estágio 3 Estágio 4
Músculos
cardíaco, Tempo de alerta se Fixa-se melhor
apresentam
Respiração, torna mais longo em estímulos
movimentos
Digestão mais e com maior visuais, sonoros e
Se tornam melhor fortes e diferenciação táteis.
com regulação harmônicos. entre sono e alerta

Fonte: Hernandez, 2003.

21
UNIDADE I │ O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E CLASSIFICAÇÕES EM NEONATOLOGIA

A imaturidade dos sistemas de organização neurocomportamental gera uma linguagem


de sinais dos neonatos com os profissionais de saúde, esses são identificados como
sinais de estresse.

Quadro 4. Organização neurocomportamental.

Subsistema Subsistema Subsistema Subsistema


Autônomo Motor Estados de Consciência Interação
Bocejos, taquicardia, bradicardia, Hipertonia, hipotonia, Atividade Dificuldade em: manter Não dá sinais de fome, não
soluços, espirros, náusea, frenética, contorções corporais estado de sono e de alerta, mantém a interação, foge do
vômitos, palidez, cianose, refluxo, e movimentos desorganizados. pode apresentar o olhar olhar.
apneia, dispneia, taquipneia Hiper reflexia. esgazeado e hiper alerta ou
tremores, tosse. apresentar sonolência contínua,
hipoatividade.
Fonte: Hernandez, 2003.

O neonato que adquire a capacidade de autorregulação e mantém a estabilidade do seu


organismo em homeostase, apresenta as seguintes características:

»» respiração tranquila;

»» pele rosada e estável;

»» movimentação tranquila, sincrônica;

»» tônus bem modulado;

»» emissão de sons agradáveis;

»» olhar alerta, focado e brilhante.


(HERNANDEZ, 2003; ALS et al, 2005; FUJINAGA, 2014)

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ATUAÇÃO UNIDADE II
FONOAUDIOLOGICA

CAPÍTULO 1
Atuação fonoaudiológica em
alojamento conjunto

O Alojamento Conjunto é um sistema de permanência contínua do RN sadio ao lado


de sua mãe no hospital, que favorece o vínculo afetivo, estimula o aleitamento materno,
reduz a incidência de infecções cruzadas e é um modelo de humanização da assistência
perinatal (LABBOK, 2012; MARQUES; MELO, 2008).

A experiência oral que o aleitamento materno propicia é o evento mais significativo


da primeira infância. Dentre as funções estomatognáticas de sucção, mastigação,
deglutição, fala e respiração, a sucção desempenha papel fundamental para a nutrição
dos lactentes, desenvolvimento adequado motor oral e das estruturas orofaciais
(MARQUES; MELO,2008, AGUIAR; SILVA, 2011; CALADO; SOUZA, 2012).

A oportunidade que o Alojamento conjunto propícia ao recém-nascido sadio ficar


ao lado de sua mãe no hospital, fortalece o binômio mãe-bebê e é uma das melhores
oportunidades de integração da equipe de saúde, mãe, pai e bebê e é considerado um
modelo humanização da assistência perinatal.

A Organização Mundial de Saúde preconiza o Aleitamento Materno exclusivo nos seis


primeiros meses de vida e o desenvolvimento da criança amamentada é considerado
o modelo pelo qual toda sociedade deve se basear. Inúmeros estudos relacionam as
vantagens para a saúde humana associada ao consumo do leite materno, entre as quais
se destaca um menor risco infeccioso.

Estão documentadas diminuições no risco de infecções gastrointestinais (64%), do


ouvido médio (23%) e de infecções respiratórias graves requerendo hospitalização
(72%). Outros benefícios comprovados pela evidência incluem maiores proteções
contra o eczema atópico (42%) nos lactentes com história familiar, de asma (27%) nos

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UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

lactentes sem história familiar, da leucemia linfocítica aguda (19%) e da síndrome da


morte súbita infantil (36%) (AGUIAR; SILVA 2011; CHUNG, 2009)

O Alojamento Conjunto é caracterizado, em geral, pela presença do RN a


termo (37 semanas gestacionais) com adequada capacidade de autorregulação
neurocomportamental.

Na promoção do aleitamento materno, além das orientações sobre as vantagens da


amamentação para o desenvolvimento do bebê e para a saúde materna, incluem
orientações sobre como manter a lactação, a forma adequada de amamentação,
postura e pega correta, manobra de interrupção da mamada e ordenha manual,
avaliação fonoaudiológica neonatal e quando necessário, estimulação fonoaudiológica
para habilitação do neonato a amamentação ou a alimentação via oral (MARQUES;
MELO, 2008).

A seleção dos recém-nascidos para participarem do alojamento conjunto são:


(HERNADEZ, 2003)

»» RN a termo, com peso acima de 2500g.

»» Com Apgar acima de 7 no 5o minuto.

»» Com boa vitalidade e boa sucção e com controle térmico adequado.


Não participam do alojamento conjunto os recém-nascidos:

> Pré-termo, com peso inferior a 2500g;

> RNBP < 2.500 gramas;

> RNMBP < 1.500 gramas;

> RNMMBP < 1.000 gramas;

»» Com malformações congênitas graves, sobretudo as que impeçam a


amamentação.

»» Com patologias graves.

Fonoaudiologia Neonatal em alojamento


conjunto
A triagem fonoaudiológica incluirá avaliação do binômio mãe bebê, do sistema
estomatognático do RN, avaliação da morfologia de lábios, mandíbula, palato,

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ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

velofaríngeo, língua, bem como tônus e mobilidade das estruturas orofaciais; avaliação
dos reflexos orais, orientações e observação de toda uma mamada (MARQUES; MELO
2008, FERREIRA et al, 2010; CALADO; SOUZA, 2012)

Intervenção Fonoaudiológica voltada para o apoio


ao aleitamento e atendimento das mães

O olhar do fonoaudiólogo que atua em alojamento conjunto deve ser amplo, o cuidado
com as mães e o entendimento da anatomia da mama e das variações anatômicas em
sua estrutura, em especial dos bicos, serão essenciais para a promoção da amamentação
exclusiva em seio.

A mama é constituída por um conjunto de 15 a 20 unidades funcionais conhecidas


como lobos mamários, representados por 20 ductos terminais que se exteriorizam
pelo mamilo. Apresentam a forma cônica ou pendular, variando de acordo com as
características biológicas corporais e com a idade da pessoa.

Figura 4. Mama.

Fonte disponível em: <http://www.passaporteparaabeleza.com.br/wp-content/uploads/2014/01/implante-05.gif>.

A mama, além do tecido glandular, é composta por gordura, tecido conjuntivo, vasos
sanguíneos, vasos linfáticos e fibras nervosas.

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UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

Existem diferentes tipos de bicos de mamas e a variação destes pode influenciar na


facilidade ou na dificuldade em iniciar as mamadas como uma pega adequada. São eles:

Figura 5. Bico Normal.

Fonte disponível em: <http://mamaes.net/files/2012/10/crianca-roupa-bebe13.jpeg>

Figura 6. Bico plano.

Fonte disponível em: <http://3.bp.blogspot.com/-vGZ6bcy5HYQ/UJtDnod6tfI/AAAAAAAAFiU/-WXFygYB3PY/s1600/


mamilo+invertido+mamilo+plano.jpg>.

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ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Figura 7. Bico Comprido ou Protuso.

Fonte disponível em: <https://demaeparamamae.files.wordpress.com/2013/01/bf1908b655d911e2918122000a9f0a12_7.


jpg>.

Figura 8. Bico Invertido.

Fonte disponível em: <http://3.bp.blogspot.com/-vGZ6bcy5HYQ/UJtDnod6tfI/AAAAAAAAFiU/-WXFygYB3PY/s1600/


mamilo+invertido+mamilo+plano.jpg>.

As mães com o bico invertido, em geral, precisam de um suporte da equipe de saúde


maior, a fim de conseguir o sucesso do aleitamento materno.

Para atuar com bicos invertidos ou planos, pode ser utilizada uma técnica com uma
seringa simples de 20 ml, primeiro retira-se o êmbolo da seringa, após deverá ser

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UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

cortado a extremidade da seringa e reintroduzido o êmbolo pelo lado cortado, após


ajustar ao mamilo e puxar suavemente.

Figura 9. Seringa simples de 20 ml.

Fonte disponível em: <http://www.maedeguri.com.br/wp-content/uploads/2014/02/Uso-da-seringa.jpg>.

Figura 10. Corretor para bico invertido.

Fonte disponível em: <http://images.maquinadevendas.com.br/produto/380928_3394195_20141125125312.jpg>.

Figura 11. Algumas conchas de silicone tendem a auxiliar na protusão dos bicos, mas elas são mais indicadas
para mamas muito intumescidas.

Fonte disponível em: <http://www.maedeguri.com.br/wp-content/uploads/2014/02/Uso-da-concha.jpg>.

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ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Outro recurso que pode ser usado, após todas as tentativas de estimulação natural do
bico, são os bicos de silicone. Estes devem ser escolhidos com cautela, pois existem
diferentes marcas e tamanhos a adequação certa para cada tipo de mama é fundamental,
pois quando mal adaptados podem ferir o seio e ao invés de facilitar se tornar um
recurso nocivo.

Figura 12. Bicos de silicone.

Fonte disponível em: <http://www.maedeguri.com.br/wp-content/uploads/2014/02/uso-do-silicone.png>.

Outra preocupação com as mães são as mamas muito ingurgitadas ou intumescidas,


o recomendado é que seja realizadas massagens e ordenhar manualmente para retirada
do excesso de leite e alívio da mama. Mas ingurgitadas ficam extremamente doloridas
e tornar o processo de amamentação difícil, visto que fica muito endurecida e o bebê
apresenta dificuldade de abocanhar a aréola, tendendo a sugar somente o bico, gerando
de maneira geral lesões e dores intensas.

Figura 13. Mama.

Fonte disponível em: <pediatra de bolso.tumblr.com>.

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UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

Os profissionais de saúde especialistas em amamentação em geral, não utilizam bombas


de sucção, pois estas podem ocasionar lesões nos bicos dos seios.

Figura 14. Bomba de sucção.

Fonte disponível em: <http://comidanarede.com.br/wp-content/uploads/2015/11/Bomba-para-


extra%C3%A7%C3%A3o-leite-materno.jpg>.

Massagem e ordenha manual podem ser instruídas facilmente e podem atingir todas as
classes de pessoas, visto que as bombas de sucção melhores, mais sofisticadas tendem
a ter um preço pouco acessível.

Deve se massagear a mama em movimentos circulares, em especial, os locais mais


endurecidos devem ser mais manipulados, a fim de facilitar a saída de leite. Ao realizar
a ordenha manual devem ser usados equipamentos de proteção individual, tais como:
luvas, máscara, toucas e potes estéreis para extração do leite.

Figura 15. Massagem e ordenha manual.

Fonte disponível em: <https://espacodanutricao.files.wordpress.com/2014/08/ordenha.jpg>.

Mamas ingurgitadas devem receber máxima atenção da equipe de saúde da maternidade,


objetivando evitar mastites, lesões na mama e adequar-se a amamentação.

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ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Vantagens do aleitamento materno

Estudos demonstram que o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida pode
evitar, anualmente, mais de 1,3 milhão de mortes de crianças menores de 5 anos nos
países em desenvolvimento (DA SILVA et al, 2012).

A amamentação oferece inúmeros benefícios para a saúde da criança, sendo a melhor


maneira capaz de promover seu desenvolvimento integral, pois o leite materno fornece
os nutrientes necessários para a criança iniciar uma vida saudável. Durante o primeiro
ano da criança é um dos meios mais eficientes de atender seus aspectos nutricionais e
imunológicos (PASSANHA et al, 2010).

O leite humano possui ação antimicrobiana. Células como macrófagos e linfócitos são
responsáveis pela fagocitose e pela defesa do organismo do bebê. Além dos anticorpos,
o leite humano contém fatores bioquímicos e células imunocompetentes, que interagem
entre si e com a mucosa dos tratos digestivo e respiratório do lactente, conferindo não
apenas imunidade passiva, como também estímulo ao desenvolvimento e maturação
do próprio sistema imune do neonato (PASSANHA et al, 2010).

O leite de mãe de RNs prematuros apresenta um diferencial, características


físico-químicas que facilitam o ganho de peso. O alimento preferencial para o RN
prematuro é o leite de sua própria mãe. O leite produzido pela mãe do prematuro,
nas primeiras 4 semanas pós-parto, contém maior concentração de nitrogênio,
proteínas com função imunológica, lipídios totais, ácidos graxos de cadeia média,
vitaminas A, D e E, cálcio, sódio e energia quando comparado com o leite de mães
de bebês nascidos a termo (DO NASCIMENTO; ISSLER, 2004; PASSANHA et al,
2010).

O leite materno se divide em anterior, que é o leite que sai logo no início da mamada,
apresenta a característica de ser rico em fatores de proteção como anticorpos, os
macrófagos, imunoglobulinas e água suficiente para a hidratação do bebê. O leite
posterior vem em seguida e é rico, principalmente, em calorias. Não existe tempo
exato que seja possível diferenciar o leite anterior do posterior. O recomendado
é que o bebê mame pelo menos 15 minutos na mesma mama para atingir o leite
posterior e ter um bom ganho de ponderal (DO NASCIMENTO; ISSLER, 2004;
PASSANHA et al, 2010).

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UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

Figura 16. Leitamento.

Fonte disponível em: <http://vilamamifera.com/depeitoaberto/wp-content/uploads/sites/12/2014/11/leite-materno4.jpg>

Uma estratégia que facilita ainda mais o ganho de peso entre os RNPT é a oferta do
leite posterior, que contém até três vezes mais gordura que o leite anterior. Realizando
a ordenha manual e desprezando a parte anterior do leite, quando o prematuro
ainda não se encontra capaz de sucção em seio materno, o indicado é ofertar o leite
materno ordenhado pelas sondas de alimentação (DO NASCIMENTO; ISSLER, 2004,
PASSANHA et al, 2010).

Além das vantagens de imunização dos bebês a amamentação pode promover:

»» o correto desenvolvimento das estruturas envolvidas na alimentação e


futuramente na fala;

»» a amamentação evita desnutrição;

»» evita contaminações;

»» amamentando tem-se menos trabalho;

»» economia significativa;

»» estabelece o vinculo afetivo mãe e filho;

»» bebês mais inteligentes (PASSANHA et al, 2010; DA SILVA et al, 2012).

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ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Figura 17. Amamentação e Formação Facial do Bebê.

Fonte disponível em: <http://www.entreriosjornal.com.br/brasil/amamentacao-um-gesto-de-amor-e-carinho-com-seu-filho/>.

Pega correta e posturas durante a amamentação

Pode ser utilizada diferentes tipos de posturas, o critério importante para a escolha da
postura, será manter o corpo do bebê em contato direto ao corpo da mãe facilitando a
pega.

Figura 18. Postura e pega.

Fonte disponível em: <www.fonovim.com.br>

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UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

Figura 19.

Fonte disponível em: <www.fonovim.com.br>

Para ilustrar esse subitem, sugiro que veja um vídeo sobre posturas na
amamentação, acessando o link abaixo:

Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=lU6emkCpTxU>.

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CAPÍTULO 2
Avaliação fonoaudiológica em
alojamento conjunto

Para se realizar uma avaliação fonoaudiológica adequada do sistema estomatognático,


em qualquer unidade de atendimento neonatal, faz se necessário conhecer com
profundidade os reflexos orais e os reflexos protetivos da deglutição.

Reflexos orais
Os reflexos orais do RN garantem sua alimentação na fase inicial do seu desenvolvimento
e são os seguintes: busca ou procura, cuja função consiste em localizar o peito; sucção,
sendo sua função a extração do leite; e deglutição. E não menos importante temos os
reflexos de protetivos da deglutição: mordida, vômito e tosse. Após o quarto ou quinto
mês, com o crescimento das estruturas orais, o amadurecimento do sistema nervoso
e as possibilidades de experimentação oral adequada da criança, a alimentação que é
inicialmente reflexa vai sendo substituída por um padrão voluntário de movimentação
oral (SANCHES, 2004).

Reflexo de procura
O reflexo de procura ou dos quatro pontos cardeais é um automatismo que auxilia
na abertura bucal ideal, orientação e apreensão do mamilo. É avaliado tocando na
região peri-oral, lateralmente nas comissuras labiais e superiormente no meio do lábio
superior em direção a região nasolabial e inferiormente na região mediana em direção
ao mento (WOLF; GLASS, 1992; HERNANDEZ, 2003; NEIVA; LEONE , 2006).

Figura 20. Reflexo da procura.

Fonte disponível em: <www.fonovim.com.br>.

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UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

Avaliação da sucção

São avaliados os tipos de sucção, a sucção não nutritiva (SNN) por sucção digital do
dedo mínimo e a sucção nutritiva (SN) que envolve a ingestão de leite (NEIVA; LEONE,
2007; CALADO; SOUZA, 2012).

O comportamento normal de sucção de neonatos em seio materno inclui:

1. vedamento labial ao redor do mamilo;

2. contração dos músculos orbiculares e bucinadores;

3. presença de compressão labial e formação de leve sulco nas comissuras


labiais;

4. movimentação dos masseteres;

5. movimentos mandibulares;

6. movimentos anteroposteriores de língua;

7. coordenação sucção, deglutição e respiração.

Figura 21. Sucção.

Fonte disponível em: <http://www.fonovim.com.br/galerias/vídeos>.

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ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Figura 22. Sucção.

Fonte disponível em: <http://www.fonovim.com.br/galerias/vídeos>.

Nos primeiros meses de vida o lactente apresenta um padrão imaturo de sucção


denominado suckling caracterizado por movimentos de língua de protusão e retração
e posteriormente desenvolve o padrão maduro de sucção, voluntário, denominado
suking caracterizado por depressão e elevação de língua (TAMURA et al,1998; NEIVA;
LEONE, 2006; CANTRILL et al, 2014).

O Ritmo de SNN esperado em média nos bebês normais de 4 dias, são 7 a 8 sucções
rítmicas para uma deglutição com pausas respiratórias de 6 a 7 segundos. E o ritmo
esperado da relação sucção/deglutição durante a SN é de 1:1, tornando-se mais alta ao
final da mamada entre 2:1 e 3:1 (FURKIM; SANTINI, 2008; CANTRILL et al, 2014).

O ritmo de sucção caracteriza-se por eclosões de sucção alternadas com pausas, em


geral de 6 a 7 segundos. Na sucção dos RNs, o ritmo tem importância fundamental para
a coordenação e eficiência desta função (VICE et al, 2001; FURKIM; SANTINI, 2008;
CANTRILL et al, 2014).

Reflexo de deglutição
A deglutição tem início em fase intrauterina por volta da 10a a 12a semanas gestacionais,
a estabilidade rítmica de sucção versus deglutição inicia-se na 32a semana, tornando a
coordenação mais estável a partir da 34a semana e adquire o padrão ideal de coordenação
sucção/deglutição/respiração a partir da 37a semana gestacional (VICE et al, 2001;
FURKIM; SANTINI, 2008; CANTRILL et al, 2014).

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UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

O controle neurológico da deglutição parte do Bulbo no Tronco Cerebral e envolve nesse


controle seis pares cranianos, são eles: Nervo Trigêmeo (V par), Nervo Facial (VII par),
Nervo Glossofaríngeo (IX par), Nervo Vago (X par), Nervo Acessório (XI par) e Nervo
Hipoglosso (XII par). A deglutição é dividida em quatro fases: Fase preparatória, fase
oral, fase faríngea e fase esofágica.

Nos primeiros meses de vida todas as fases são reflexas e as duas primeiras se tornam
voluntárias quando o lactente adquire maturação da sucção. Durante a sucção nutritiva,
a respiração segue em sequência rítmica, apresentando um padrão de inspiração seguida
por deglutição e em sequência expiração, esta última atua fazendo a limpeza de resíduos
alimentares. No processo de amamentação existem várias interrupções respiratórias,
plenamente compensadas pelo RN normal (VICE et al, 2001; FURKIM; SANTINI,
2008; CANTRILL et al, 2014).A deglutição é avaliada na triagem fonoaudiológica
juntamente com a sucção nutritiva do neonato durante a análise de toda uma mamada,
observando o ritmo, a elevação do conjunto hiolaringeo, quando necessário, realizando
ausculta cervical e monitoramento da saturação por oxímetria de pulso. É fundamental
observar se o motivo de finalização da alimentação foi por: saciamento gástrico, sono
profundo, vômito, aversão alimentar, fadiga e/ou cianose. Faz se necessário assinalar
qualquer intercorrência durante a amamentação.

Reflexos de defesa

São os reflexos protetivos das vias aéreas durante a amamentação são o de mordida,
de Gag e de tosse. A presença de forma exacerbada ou a ausência podem comprometer
a segurança da ingestão via oral, necessitando de intervenção fonoaudiológica para
adequação.

1. O reflexo de mordida mediante o toque na região interna das gengivas.


Está presente ao nascimento, tende a diminuir por volta do 3o ao 5o mês e
desaparecer entre o 7o e o 9o mês, quando é substituído pela mastigação.
Sua presença em idades posteriores é um sinal de alteração neurológica.

2. Reflexo de Gag ou Vômito desencadeado pelo estímulo na ponta da língua


quando há negação total da deglutição. Está presente entre a 32a e 33a
semanas de idade gestacional. É similar ao de vômito, diferenciando-se
deste pela menor extensão da musculatura da faringe, laringe e língua.
É um reflexo de defesa que se mantém ativo durante toda a vida.

38
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

3. Reflexo de Tosse apresenta dois mecanismos de disparo desse reflexo:

›› 1o Presença de substância estranha em vias aéreas.

›› 2o Presença de secreção brônquica excessiva.

Em ambos, o mecanismo de defesa ocorre na tentativa de limpeza das vias aéreas.


A resposta protetiva da tosse é pré-requisito para a segurança da alimentação via
oral. Já a tosse excessiva e persistente sugere incoordenação da sucção X deglutição
X respiração.

Protocolo de avaliação fonoaudiológica em


alojamento conjunto
A literatura propõe diversos protocolos de Avaliação, cada serviço tende a criar
adaptações dos protocolos segundo suas necessidades. Segue abaixo para exemplificar,
o protocolo do Serviço de Fonoaudiologia do HUGG.

Figura 23. Protocolo do Serviço de Fonoaudiologia do HUGG.

39
UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

40
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Esclarecimentos pertinentes sobre o Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica em


Alojamento Conjunto:

1. Dados relevantes:

›› esse item é essencial para termos definido a presença ou não de


intercorrências durante o parto, ter conhecimento da idade gestacional,
afim de sabermos o que esperar em relação a maturação dos reflexos e
conhecer a anatomia da mama da mãe e as possíveis dificuldades que
essa possa apresentar.

2. Triagem Comportamental e Sinais Vitais do Neonato:

›› é nesse item que verificaremos a prontidão do RN para a alimentação via


oral e a adequação do sistema de organização neurocomportamental.

3. Avaliação da Sucção Não Nutritiva(SNN):

›› a avaliação é realizada frequentemente por sucção digital do dedo


enluvado do fonoaudiólogo, sem a presença de oferta via oral;

›› deverá ser avaliado o vedamento labial, pressão intra oral, presença,


inconstância ou ausência de protusão de língua, importante checar
se o bebê apresenta ritmicidade ao sugar, o ritmo de SNN é de 7 a 8
sucções com pausas de 6 a 7 segundos ( média nos bebês normais de 4
dias) (FURKIM; SANTINI, 2008).

4. Avaliação da Sucção Nutritiva(SN):

›› a avaliação da SN pode variar segundo a forma escolhida para a


oferta via oral, a prioridade sempre em Alojamento Conjunto é a
avaliação da SN em seio materno, mas algumas intercorrências podem
impossibilitar a avaliação via oral pela via preferencial e deverá ser
utilizado critérios para os diferentes tipos de oferta;

›› o objetivo principal é identificar se a alimentação por está sendo


presente e funcional. A avaliação da SN analisa a relação sucção/
deglutição é esperado que o padrão seja de 1:1, na fase inicial da
alimentação, e esta proporção tende a torna-se mais alta (2:1 ou 3:1)
ao final da mamada (FURKIM; SANTINI, 2008).

5. Protocolo de Avaliação do Frênulo de Língua “Teste da Linguinha”: a lei


no 13.002, de 20 junho de 2014.

41
UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

›› Essa lei torna obrigatória a realização do Protocolo de Avaliação do


Frênulo da Língua em Bebês. O ministério da Saúde preconiza que
todas as maternidades façam a parte da avaliação anatômica do
protocolo e caso seja necessário, no reteste, realizar o protocolo
proposto Marttinelli ao longo de 2013.

›› A língua é uma estrutura da anatomia orofacial essencial para a execução


das funções de sucção, deglutição, mastigação e fala. Possui, em sua
face inferior, uma pequena prega de membrana mucosa que a conecta
ao assoalho da boca, sendo denominada frênulo da língua. O objetivo
é identificar precocemente as variações anatômicas do frênulo que
podem comprometer a movimentação da língua e consequentemente,
as funções orais. O protocolo elaborado por Martinelli et al, (2012)
apresenta escores, com escala progressiva de pontuação, onde zero
significa a normalidade, enquanto a pontuação um e dois, em ordem
crescente, indicam características de alteração.

›› O protocolo propõe na avaliação anatomofuncional a observação da


postura dos lábios em repouso e a tendência do posicionamento da
língua durante o choro. Por meio da elevação das margens laterais
da língua com os dedos indicadores direito e esquerdo enluvados,
avalia-se a possibilidade ou não de visualização do frênulo; quando
existe a visualização, analisa-se sua espessura, sua fixação na língua e
no assoalho da boca.

›› A impossibilidade de visualização geralmente está associada aos casos


de anquiloglossia. Para a avaliação das funções orofaciais de sucção
não nutritiva e sucção nutritiva, a avaliação da SNN é realizada com
a introdução do dedo mínimo enluvado na boca do bebê para sucção
por dois minutos, onde é avaliado a movimentação e o canolamento da
língua, bem como a força da sucção.

›› As características do mamilo materno e a “pega” do mesmo pelos bebês


também são assinaladas. Na avaliação da SN, é avaliado o ritmo de
sucção, o tempo da pausa entre os grupos de sucção e a coordenação
entre sucção/deglutição/respiração num período mínimo de cinco
minutos. Dados como prevalência ou presença acentuada de reflexo
de mordida no mamilo, além de ruídos como estalos de língua durante
a sucção nutritiva podem ser também indicativos de alterações do
frênulo lingual (MARTINELLI et al, 2012; MARTINELLI et al, 2013)

42
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Iniciaremos nossos estudos com as seguintes indicações de leitura:

MARTINELLI, R.L.C.; MARCHESAN, I.Q.; RODRIGUES, A.C.; BERRETIN-FELIX G


Protocolo de avaliação do frênulo da língua em bebês Rev CEFAC. 2012;
14(1):138-145

MARTINELLI, R.L.C.; MARCHESAN, I.Q.; BERRETIN-FELIX,G. Protocolo de avaliação


do frênulo lingual para bebês: relação entre aspectos anatômicos e funcionais.

Disponíveis em:

<http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v14n1/169-11.pdf>.

<http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v14n1/169-11.pdf>.

É recomendado a leitura e o estudo do teste pelos seguinte link: <http://www.sbfa.org.


br/portal/pdf/testelinguinha_2014_livro.pdf>.

1. Conduta:

›› Ao final da aplicação do protocolo, deverá ser estabelecida a conduta


Fonoaudiológica, que normalmente irá variar segundo aos dados
colhidos para cada caso.

›› Exemplos:

·· Alimentação via oral no seio.

·· Alimentação via oral assistida pela equipe de Fonoaudiologia.

·· Alimentação via oral assistida por mamadeira.

·· Alimentação via oral parcial no seio com completo de oferta do leite


materno na mamadeira.

·· Alimentação via oral parcial no seio com completo de oferta do leite


materno no copinho.

·· Sugiro via oral.

·· Não sugiro alimentação via oral.

·· Sugiro dieta por via alternativa de alimentação.( ) SNG ( ) SOG ( )


GTT

43
UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

·· Terapia fonoaudiológica para adequação das funções estomatognáticas.

·· Não necessita no momento de acompanhamento fonoaudiológico.

Triagem Auditiva Neonatal – Teste de Emissões


Otoacústicas ou “Teste da Orelhinha” em
Alojamento Conjunto
A audição é fundamental para a aquisição e desenvolvimento da fala e linguagem.
A perda auditiva é uma das privações sensoriais que mais ocasionam prejuízos
ao desenvolvimento infantil, afetando funções sociais, cognitivas, ocupacionais
e principalmente competências linguísticas e de expressão da fala (HILÚ;
ZEIGELBOIM, 2007)

Figura 24. Testes.

Fonte disponível em: <http://www.fonovim.com.br/galerias/vídeos>.

O ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva sancionou a Lei no 12.303, de 2 de agosto


de 2010, que torna obrigatória e gratuita a realização do exame chamado Emissões
Otoacústicas Evocadas, mais conhecido como Teste da Orelhinha, em todas as
maternidades brasileiras.

A realização da triagem auditiva neonatal (TAN) de rotina é um procedimento


capaz de detectar precocemente alterações auditivas que poderão interferir
na qualidade de vida do indivíduo, deve ser aplicada, de forma universal, nas
primeiras 48 horas de vida ou antes, da alta hospitalar (HILÚ; ZEIGELBOIM 2007).

44
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

O diagnóstico audiológico realizado durante o primeiro ano de vida possibilita a


intervenção médica e fonoaudiológica, no período crítico de maturação e plasticidade
funcional do sistema nervoso central, permitindo um prognóstico favorável em relação
ao desenvolvimento global da criança (HILÚ; ZEIGELBOIM, 2007; MAIA et al, 2012.;
BOSCATTO; MACHADO, 2013).

O teste para avaliação objetiva do sistema auditivo periférico pré-neural, com grande
aplicabilidade clínica é o registro das Emissões Otoacústicas (EOA) (DANTAS et al,
2012). As EOA são energias sonoras de fraca intensidade que são amplificadas pela
contração das células ciliadas externas, na cóclea, podendo ser captadas no conduto
auditivo externo. A avaliação por EOA é o método mais indicado de triagem, pois tem
como vantagens a característica de ser um procedimento simples, de rápida realização,
não invasiva, pode ser aplicado durante o sono fisiológico, não requer sedação, além de
apresentar alta especificidade de sensibilidade na análise das respostas da cóclea sem
depender da maturidade do sistema nervoso central (MAIA et al, 2012; DANTAS et al,
2012; BOSCATTO; MACHADO, 2013).

As emissões otoacústicas mais utilizadas clinicamente são as por estímulo transiente e


aquelas que são produtos de distorção. As EOA transientes são as mais recomendadas
para a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) por apresentar mais rápida execução e por
detectar perdas auditivas maiores que 35 dBNA (DANTAS et al, 2012).

A incidência de deficiência auditiva em recém-nascidos é estimada entre 1 a 3 a cada mil


nascimentos de bebês saudáveis, e aumentando significantemente de 20 a 50 a cada mil
RNs provenientes de unidades de terapia intensiva (UTI) (MAIA et al, 2012; DANTAS
et al, 2012; BOSCATTO; MACHADO, 2013).

A prevalência de deficiência auditiva é vinte vezes maior que outras doenças como a
fenilcetonúria ou hipotireoidismo e sua identificação demanda um custo dez vezes
menor que para outras doenças (HILÚ; ZEIGELBOIM, 2007).

Os Programas de triagem auditiva são realmente efetivos se houver a identificação ao


nascimento até o primeiro mês de vida, o diagnóstico até os três meses e a intervenção
e reabilitação auditiva até os seis meses de idade (DANTAS et al, 2012, BOSCATTO;
MACHADO, 2013).

Entre as orientações que devem ser dadas aos pais dos bebês avaliados pelo teste de
EOA e que deverá ser feita com uma linguagem bem acessível ao entendimento de
leigos, estão:

45
UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

Desenvolvimento auditivo da criança

1. 0 a 6 meses.

›› O bebê se assusta, chora ou acorda com sons intensos e repentinos.


Reconhece a voz materna e procura a origem dos sons.

2. 6 a 12 meses.

›› Localiza prontamente os sons de seu interesse e reage a sons suaves. O


balbucio se intensifica e reconhece seu nome quando chamado.

3. 12 a 30 meses.

›› Vai do início da primeira palavra (papai) até o uso de sentenças simples


(dá bola). Lógico que ainda é cedo, mas nunca incentive o filho a falar
errado só porque soa bonitinho. Se ela diz que o papai chegou de “calo”,
corrija naturalmente dizendo que ele chegou de carro. O estímulo à
pronúncia correta é fundamental no aprendizado.

Avaliação Fonoaudiológica em Unidade de


Terapia Intensiva (UTI)

A avaliação para o RNPT iniciar a ingestão via oral não deve considerar a sucção como
função isolada e, sim, como parte de um complexo sistema (FUJINAGA et al, 2007;
FUJINAGA et al, 2013).

A avaliação engloba ampla análise da morfologia, do controle motor e das


respostas sensoriais orais, além de ser fundamental a observação da organização
neurocomportamental do RN que envolve a maturação dos subsistemas autônomo,
motor, estados de consciência, interação e a capacidade de autorregulação do neonato,
que é o estado de equilíbrio entre os demais subsistemas (ALS et al, 2004; FUJINAGA
et al, 2013).

Avaliação da prontidão do neonato prematuro


para iniciar a alimentação oral

Um instrumento de avaliação da prontidão do prematuro para início da alimentação


oral foi validado por Fujinaga et al. Em 2013 com objetivo de auxiliar a equipe de saúde
a identificar, de forma padronizada, o momento adequado para iniciar a transição da

46
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

alimentação gástrica para via oral do prematuro, incentivando a prática da amamentação


nas unidades neonatais.

Na prática clínica neonatal os critérios utilizados para iniciar a transição da alimentação


gástrica para via oral são o peso e a idade gestacional. A equipe de saúde têm seguido
tais parâmetros de forma isolada, sem avaliar as condições dos bebês de forma mais
ampla, de seu desenvolvimento neuropsicomotor e de sua habilidade motora oral.

O sucesso da introdução da alimentação oral pelo fonoaudiólogo depende de um conjunto


de fatores, tais como: idade gestacional, peso, estabilidade fisiológica e clínica, tônus
muscular, ganho ponderal, experiência de sucção prévia, organização comportamental
do bebê, controle do ambiente e da postura (FUJINAGA et al, 2007).

Segundo Fujinaga (2007):

A avaliação da prontidão para o recém-nascido pré-termo iniciar a


alimentação láctea, por via oral, não deve considerar a sucção como
função isolada e, sim, como parte de um complexo desenvolvimento.
Para compreender a assistência à alimentação de bebês em unidade
de cuidado intensivo neonatal, como no caso de muitos prematuros,
deve-se estar atento não apenas à avaliação do controle motor oral e de
respostas sensoriais, uma vez que é imprescindível a realização de uma
observação multissensorial, afim de se obter uma perspectiva global de
sua alimentação. Esta avaliação deve incluir: estado de consciência e
comportamento, respostas táteis, controle motor, função motora oral,
controle fisiológico e coordenação da sucção/deglutição/respiração.

Quadro 5. O protocolo é constituído por cinco categorias, com o total de 18 itens avaliados.

1) Idade corrigida ≤32 semanas; entre 32-34 semanas; ≥34 semanas.

2) Estado de organização comportamental que envolvem estado de consciência, postura e tônus global.

3) Postura oral relacionado com a análise da postura de lábios e língua.

4) Reflexos orais que abrangem a avaliação dos reflexo de procura, sucção, mordida e vômito.

5) Sucção não nutritiva examinando a movimentação da língua, canolamento da língua, movimentação de mandíbula, força de sucção,
sucções por pausa, manutenção do ritmo de sucção por pausa, manutenção do estado alerta e sinais de estresse.

O desempenho do prematuro em cada item varia numa escala de 0 (zero) a 2 (dois)


pontos, com escore total de 0 a 36 pontos, o estudo sugere a pontuação 30 como o melhor
ponto de corte para iniciar a transição da alimentação pelo prematuro (FUJINAGA
et al, 2007, FUJINAGA et al, 2013).

47
UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

Segundo Fujinaga (2007).

As escalas de avaliação da alimentação em prematuros estão baseadas


na observação descritiva, tendo como referência a “Neonatal Oral-Motor
Assessment Scale” (NOMAS). Trata-se de um instrumento constituído
por 13 características de movimentos de mandíbula e de língua, divididos
em categorias: normal, desorganizado e disfuncional. A avaliação da
sucção não nutritiva é realizada durante dois minutos e a nutritiva em
cinco minutos.

O protocolo Fonoaudiológico de Avalição na UTI Neonatal, contém informações


excedentes ao do Alojamento Conjunto, principalmente dados que referem a condição
clínica Neonato. A avaliação fonoaudiológica em UTIN requerá o exame detalhado da
sucção não nutritiva (SNN), sucção nutritiva (SN).

Figura 25. Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica da UTI Neonatal.

48
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Esclarecimentos sobre o Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica em Unidade de


Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

1. Dados relevantes:

›› esse item é essencial para termos definido a presença ou não de


intercorrências durante o parto, ter conhecimento da idade gestacional,
afim de sabermos o que esperar em relação a maturação dos reflexos,
na UTIN a investigação principal desse item deve ser voltada para a
condição clínica atual do bebê, para a investigação dos motivos pelos
quais foram necessárias a sua internação.

2. Triagem Comportamental do Neonato:

›› é essencial a identificação do estágio que se encontra o RN do sistema


de organização neurocomportamental, se o RN se apresenta ativo e
reativo ao manuseio, verificaremos a prontidão do RN primeiro para
ser manipulado e para a alimentação via oral e a adequação do mesmo.

49
UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

›› Os sinais vitais são essenciais para identificar se o subsistema


neurocomportamental autônomo apresenta equilíbrio, a checagem da
condição respiratória e do tempo que o bebê ficou intubado nos refere
o prognóstico e a possível dificuldade de introdução da alimentação
via oral em bebês com uma condição respiratória difícil.

3. Avaliação da Sucção Não nutritiva(SNN):

›› assim como no alojamento conjunto, a avaliação é realizada


frequentemente por sucção digital do dedo enluvado do fonoaudiólogo,
sem a presença de oferta via oral. Deverá ser avaliado a presença do
reflexo de busca, o vedamento labial, pressão intraoral, presença,
inconstância ou ausência de protusão de língua, importante checar
se o bebê apresenta ritmicidade ao sugar, o ritmo de SNN é de 7 a 8
sucções com pausas de 6 a 7 segundos ( média nos bebês normais de 4
dias) (FURKIM; SANTINI, 2008).

›› Em UTIN é fundamental checar a presença ou ausência de reflexos


protetivos e se estes se apresentam exarcebados.

4. Vias de Nutrição:

›› faz se necessário, saber a forma pela qual a criança está sendo nutrida
na UTIN e o volume indicado para cada neonato;

›› um parâmetro importante para avaliar o funcionamento gástrico


é checar a presença ou ausências de resíduo gástrico em crianças
nutridas por sondas.

5. Avaliação da Sucção Nutritiva(SN):

›› a avaliação da SN pode variar segundo a forma escolhida para a oferta


via oral. A avaliação da SN analisa a relação sucção/deglutição e é
esperado que o padrão seja de 1:1, na fase inicial da alimentação, e
esta proporção tende a torna-se mais alta (2:1 ou 3:1) ao final da oferta
(FURKIM; SANTINI, 2008).

6. Conduta:

›› As possíveis condutas deverão ser traçadas ao final da aplicação do


protocolo.

50
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

›› Exemplos:

·· alimentação via oral no seio;

·· alimentação via oral assistida pela equipe de Fonoaudiologia;

·· alimentação via oral assistida por mamadeira;

·· alimentação via oral parcial no seio com completo de oferta do leite


materno na mamadeira;

·· alimentação via oral parcial no seio com completo de oferta do leite


materno no copinho;

·· sugiro via oral;

·· não sugiro alimentação via oral;

·· sugiro dieta por via alternativa de alimentação.( ) SNG ( ) SOG ( )


GTT;

·· terapia fonoaudiológica para adequação das funções


estomatognáticas;

·· não necessita, no momento de acompanhamento fonoaudiológico.

Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica da


Alimentação para Pediatria (SILVÉRIO et al, 2005)

Nome:________________________________________________________ R.G.:______________

Nascimento:_____________________________________________ Idade Atual: ________________

Acompanhante:___________________________________________________________________

Diagnóstico:___________________________________ Nível da Lesão: ________________________

Alergia: ( ) Látex ( ) Outras _______________________

Alimentação

( ) seio materno ( ) líquido ( ) líquido engrossado ( ) pastoso ( ) semi-sólido ( ) sólido

Utensílio de Alimentação

( ) Mamadeira Bico ( ) ortodôntico ( ) convencional

Furo ( ) adequado ( ) inadequado

51
UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

( ) Copo ( ) Canudo

( ) Colher Tamanho ( ) café ( ) chá ( ) sobremesa ( ) sopa

Material ( ) metal ( ) silicone ( ) plástico ( ) borracha

Preferência por Sabores

( ) doce ( ) salgado ( ) não tem preferência

Preferência por Textura

( ) líquido ( ) líquido engrossado ( ) pastoso ( ) semi-sólido ( ) sólido ( ) não possui

Recusa Alimentar

( ) não ( ) sim. Quais: ____________________________________

Apresenta Náuseas para algum Alimento?

( ) não ( ) sim. Quais: _____________________________________

Apresenta Desconforto para algum Alimento?

( ) não ( ) sim. Quais: _____________________________________

Dificuldade na Modificação das Consistências e Sabores da Dieta Alimentar?

( ) não ( ) sim. Quais: _____________________________________

Dificuldades em Receber Diferentes Texturas na Mesma Refeição?

( ) não ( ) sim

Hábitos Orais

( ) chupeta ( ) mamadeira ( ) onicofagia ( ) sucção digital

Respiração

( ) nasal ( ) oral ( ) oronasal

Reações Orais

Procura ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado

Sucção ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado

52
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Mordida Tônica ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado

Gag ( ) adequado ( ) exacerbado/ anteriorizado

Sensibilidade

Face ( ) normal ( ) hiporeativo ( ) hiperreativo

Língua ( ) normal ( ) hiporeativa ( ) hiperreativa

Palato Duro ( ) normal ( ) hiporeativo ( ) hiperreativo

Gengiva ( ) normal ( ) hiporeativa ( ) hiperreativa

Órgãos Fonoarticulatórios

Língua

Postura: ( ) soalho Tônus: ( ) normotônica

( ) papila ( ) hipotônica

( ) protruída ( ) hipertônica

( ) retraída

Lábios

Postura: ( ) fechados Tônus: ( ) normotônico

( ) entre-abertos ( ) hipotônico

( ) hipertônico

Bochechas

Postura: ( ) simétrica Tônus: ( ) normotônicas

( ) assimétrica ( ) hipotônicas

( ) hipertônicas

Palato Duro

( ) atrésico ( ) alto ( ) normal ( ) plano

53
UNIDADE II │ ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA

Dentição

( ) ausente ( ) decídua ( ) mista

( ) BEC ( ) REC ( ) PEC Número de dentes: ______________

Mordida: ( ) aberta ( ) cruzada ( ) topo a topo ( ) profunda ( ) overjet ( ) normal

Oclusão (relação canino): ( ) classe I ( ) classe II ( ) classe III

Avaliação Funcional

( ) Incoordenação entre Respiração e Deglutição

Líquido

Preensão labial ( ) sim ( ) não

Escape oral anterior ( ) sim ( ) não

Protrusão exacerbada de língua ( ) sim ( ) não

Sucção eficiente ( ) sim ( ) não

Movimentação adequada de língua ( ) sim ( ) não

Vedamento labial durante a deglutição: ( ) sim ( ) não

Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal ( ) sim ( ) não

Utensílio utilizado: ( ) mamadeira ( ) copo ( ) canudo

Pastoso

Preensão labial ( ) sim ( ) não

Escape oral anterior ( ) sim ( ) não

Protrusão exacerbada de língua ( ) sim ( ) não

Movimentação adequada de língua ( ) sim ( ) não

Sucção ( ) sim ( ) não

Vedamento labial durante a deglutição: ( ) sim ( ) não

Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal ( ) sim ( ) não

Utensílio utilizado: ( ) mamadeira ( ) colher

54
ATUAÇÃO FONOAUDIOLOGICA │ UNIDADE II

Sólido

Preensão labial ( ) sim ( ) não

Escape oral anterior ( ) sim ( ) não

Protrusão exacerbada de língua ( ) sim ( ) não

Movimentação adequada de língua ( ) sim ( ) não

Sucção ( ) sim ( ) não

Vedamento labial durante a deglutição: ( ) sim ( ) não

Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal ( ) sim ( ) não

Mastigação

Incisão ( ) anterior ( ) lateral

Movimento de mandíbula ( ) rotação ( ) verticalização ( ) unilateral ( ) bilateral

CONDUTA: _______________________________________________________

55
INTERVENÇÃO UNIDADE III
FONOAUDIOLÓGICA

CAPÍTULO 1
Intervenção fonoaudiológica em UTI
neonatal e pediátrica

As unidades de terapia intensiva (UTI) neonatais e pediátricas atendem aos recém-


nascidos e crianças que necessitam de cuidados especializados para a manutenção das
condições mínimas de saúde para a sua sobrevivência. O avanço científico tecnológico
alcançado na atuação das equipes multidisciplinares nas UTI’s infantis, promovem
redução significativa da mortalidade e comorbidades, o que possibilitou o atendimento
especializado das alterações ligadas à instabilidade de suas funções respiratória,
circulatória, termorreguladora e as relacionadas ao sistema gastrointestinal, dentre
elas, a imaturidade nos reflexos orais, que afetam a alimentação via oral.

A atuação Fonoaudiológica visa à adequação do sistema estomatognático e da habilitação


da alimentação via oral segura e eficiente e também objetiva auxiliar na melhora da
capacidade de autorregulação do Recém-Nascido Pré Termo (RNPT) e da manutenção
da homeostase.

A intervenção fonoaudiológica pode se dar em nível primário, que envolve orientações


a família, principalmente a puérpera sobre como manter a lactação no período que o
neonato ainda não estiver apto a ingestão via oral em seio materno, técnica de ordenha
manual e a importância da oferta do leite materno mesmo que por sonda gástrica para
o RNPT; e pode ser em nível secundário, que envolve a detecção de alterações e/ou
comportamentos característicos da prematuridade e a intervenção direta (HERNADEZ
2003; CASTRO et al, 2007, FERREIRA et al, 2010).

Tratamento Fonoaudiológico em UTI Neonatal


O fonoaudiólogo atua em UTI Neonatal habilitando a alimentação via oral nos
neonatos e para isso, estabelece métodos terapêuticos de adequação do padrão

56
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

de sucção/deglutição/respiração, realizando o trabalho de transição gradativa da


alimentação gástrica para a via oral, com destaque à estimulação sensório-motora-oral
terapia indireta com estimulação da sucção não nutritiva (SNN) e terapia direta com
estimulação da sucção nutritiva (SN) (NEIVA; LEONE, 2006; FUJINAGA et al, 2007;
AQUINO; OSÓRIO, 2009; CALADO; SOUZA, 2012).

Estimulação sensório motora oral

A estimulação sensório motora oral é um procedimento terapêutico que propicia


movimentos passivos de língua e deglutições sucessivas, que tonificam a musculatura
oral e auxilia na estabilidade e coordenação da sucção/deglutição/respiração, além de
acelerar a transição para a alimentação via oral completa em prematuros (FUCILE
et al, 2002; YAMAMOTO et al, 2010; PINHEIRO et al, 2010; CALADO; SOUZA, 2012).

A técnica consiste em massagens oromiofuncionais externas nos músculos relacionados


com a sucção, principalmente em Músculos Orbicular da boca e Bucinadores, em alguns
casos; Músculos Zigomáticos Maior e Menor e Digástricos e estimulação intra oral tátil
e gustativa em palato, alvéolos e língua, exigindo precisão anatômica para que se tenha
respostas eficientes aos estímulos (FUCILE et al, 2002; SANCHES, 2004; YAMAMOTO
et al, 2010; PINHEIRO et al, 2010, CALADO; SOUZA, 2012).

Figura 26. Estimulação sensório motora oral.

Fonte: Netter de Anatomia

57
UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Figura 27.

Acervo pessoal: Viviane Marques

Técnica de estimulação da Sucção Não Nutritiva


(SNN)

A estimulação da SNN tem mostrado benefícios em indicadores importantes durante o


período de hospitalização como redução do tempo de internação, transição da nutrição
por sonda gástrica para alimentação oral mais rápida, desenvolvimento favorecido da
sucção, refletindo na maturação e organização neurocomportamental do recém-nascido
pré-termo (ROCHA et al, 2007).

A estimulação da SNN é realizada frequentemente por sucção digital do dedo enluvado


do fonoaudiólogo, sem a presença de oferta via oral. Refere-se ao período de treinamento
da coordenação sucção/deglutição/respiração e/ou de transição para a alimentação
oral (MARCHINI et al, 1987; ROCHA et al, 2007; PIMENTA et al, 2008).

Quadro 6. Benefícios da Estimação da SNN.

Benefícios da Estimulação da SNN


Adequação da musculatura oral.
Redução dos sinais de estresse.
Melhora no controle do estado de alerta.
Contribuição para a melhoria das taxas de amamentação.
Transição para a ingestão VO mais rápida e segura.
Maturação e coordenação dos reflexos orais mais precoce.
Facilitação da associação da sucção com o saciamento gástrico.
Maturação do sistema gastrointestinal; menos resíduo gástrico entre as ofertas.
Ganho de peso maior, explicado pela redução dos níveis de somatostatina e gastrina.
Alta hospitalar mais precoce.

58
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

Procedimentos da SNN
Estimular o reflexo de busca, checar a sua presença, ausência ou inconsistência.
Observar presença ou redução de sinais de estresse com o estímulo.
Avaliar e monitorar a organização neurocomportamental.
Praticar organização postural, posição de flexão que facilite a sucção.
Realizar sucção digital do dedo do fonoaudiólogo.
Checar a presença sistemática dos reflexos orais, a protusão consistente, assistemática ou ausente de língua e/ou glossoptose. Estimular, sempre que
necessário, com discreta movimentação digital os reflexos e a protusão lingual.
Executar a SNN concomitantemente a gavagem da dieta por sonda gástrica.
A estimulação da SNN na transição para a via oral deve preceder a SN.
Durante a SNN, se necessário, podem ser utilizadas manobras indutoras para a deglutição com movimentação suave em palato no sentido
anteroposterior.
Observar a adequação do padrão de sucção/deglutição característico da SNN.
Fonte: Autora.

Figura 28. Estimulação da SNN.

Fonte disponível em: <www.fonovim.com.br>.

A estimulação da SNN, sempre que possível, deve ser associada à alimentação pela
sonda, utilizada principalmente em casos que o prognóstico prevê longa duração do uso
de sonda, portanto sem possibilidades de ir ao seio materno em curto espaço de tempo,
a fim de adequar os reflexos orais.

Técnicas de estimulação da Sucção Nutritiva (SN)

A estimulação da SN é caracterizada como terapia direta, com a presença de oferta de


leite ao RN. Antes da alimentação por via oral se estabelecer e se tornar única ou a mais

59
UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

importante forma de alimentação do RNPT, ocorre um período de transição da sonda


gástrica para a ingestão via oral, que poderá ser para o seio materno, “Feeding Finger”,
copinho ou mamadeira, de modo que parte do leite, preferencialmente o materno, será
oferecido por via oral e o restante por gavagem. O início gradual da alimentação oral é
fundamental, afim de que a SN seja eficiente e segura, respeitando a evolução clínica
gradativa do neonato (AQUINO; OSÓRIO 2009; PINELLI et al, 2011; FUJINAGA et al,
2012; FUJINAGA et al, 2013).

Técnica de estimulação da Sucção Nutritiva


“Feeding Finger”

A Técnica do “Feeding Finger” consiste na oferta de leite, preferencialmente humano,


ao RN por meio de uma sonda gástrica curta, número 4 ou 6, conectada a uma seringa
e acoplada ao dedo mínimo enluvado do examinador, na qual o RN estabelece a sucção
do dedo do examinador extraindo o leite.

Figura 29. Feeding Finger.

Fonte: Autora.

Esta técnica avalia e desenvolve a maturação dos reflexos de sucção e deglutição e


promove a adequada coordenação sucção/deglutição/respiração. A sua indicação é
sugerida em RN a termo e RNPT com disfunção oral. Essa técnica tem o objetivo de
adequar às alterações encontradas na avaliação da sucção não nutritiva ou em seio
materno (FUJINAGA et al, 2012).

60
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

Figura 30. Feeding Finger.

Fonte disponível em: <www.fonovim.com.br>.

A – Pode se utilizar apoio da gravidade para que o bebê tenha o estímulo gustativo
inicial e inicie a sucção, com a seringa contendo o leite acima da cabeça do bebê.

B – Sem apoio da gravidade, seringa na altura da cabeça do bebê durante oferta.

C – Pode ser utilizado com a seringa em um nível abaixo da cabeça da criança, objetivando
que ele faça um esforço terapêutico de sucção.

61
UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Técnica de translactação
A translactação é um método alternativo de alimentação para prematuros. O leite é
ofertado, preferencialmente ordenhado da mãe, por meio de uma sonda gástrica,
conectada a uma seringa contendo o leite e a sua extremidade é fixada próxima ao mamilo
materno. O fluxo do leite contido na seringa é controlado pela sucção do prematuro no
seio de sua mãe, estabelecendo pausas respiratórias e coordenação sucção/deglutição.

A translactação facilita a sucção do leite, quando o RN ainda não apresenta força


muscular e coordenação para ordenhar o seio materno, desenvolve a adequação da pega
correta pelo neonato e estimula a lactação materna. Esse método tem demonstrado
alta eficiência na transição para a alimentação oral em prematuros, importante técnica
promotora do aleitamento materno exclusivo (AQUINO; OSÓRIO, 2009).

Figura 31. Técnica de translactação.

Fonte disponível em: <http://1.bp.blogspot.com/-D3OP0Jdqo5k/T9-RZkRPK1I/AAAAAAAAA54/Vm3I47tfjEs/s1600/MACETES+DE+M


AE+mamatutti2%5B5%5D.jpg>.

Figura 32. Técnica de translactação.

Fonte: Autora.

62
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

Técnica de oferta via oral no copinho

A técnica do copinho consiste em oferecer a dieta ao RN emum copo plástico esterilizado,


no qual o RN sorve o leite do copinho por meio do canolamento da língua e de seu
movimento ântero-posterior (MEDEIROS; BERNARDI, 2011).

A alimentação por copo tem como principal objetivo evitar o contato precoce do bebê
com outros bicos que não o do seio, evitando a confusão de bicos e favorecendo o
aleitamento materno. Sua função mais importante é proporcionar um método artificial
seguro de alimentar bebês de baixo peso ao nascer e pré-termos, até que eles estejam
fortes e/ou maduros o suficiente para mamar exclusivamente no peito. Dentre as
desvantagens da oferta pelo copo está o risco de aspiração de leite, se a postura do
neonato e a aplicação da técnica não forem adequadas.

A técnica deve ser aplicada da seguinte forma: ─ Segurar o RN sentado ou semi-elevado;


─ O copo deve tocar levemente o lábio inferior do neonato e as bordas tocam a parte
externa do lábio superior do bebê; ─ O leite não pode ser derramado na cavidade oral;
─ O neonato deverá ter a ação própria de sorver o conteúdo do copo até estar saciado
(GUTIERREZ et al, 2006; MEDEIROS; BERNARDI, 2011; CALADO; SOUZA, 2012).

Figura 33. Técnica de oferta via oral no copinho.

Fonte: Autora.

Sucção Nutritiva na mamadeira

Nos casos em que o aleitamento materno não puder se estabelecer, seja por motivos
clínicos, alterações morfofuncionais ou motivos sociais do binômio mãe e filho, a oferta
via oral na mamadeira poderá ser indicada. Porém é importante salientar que bicos

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UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

artificiais podem gerar disfunções orais, pois o neonato tende a realizar rapidamente
o ajuste oral de acordo com as características do bico após algumas mamadas. Faz se
necessário a escolha de utensílios adequados, checagem do furo do bico, orientação do
posicionamento corporal do bebê e correção precoce das possíveis adaptações orofaciais
(MEDEIROS; BERNARDI, 2011).

Abaixo um exemplo de um bebê com fissura transforame bilateral e outras má formações


e a mãe sendo orientada para executar a técnica com a mamadeira aproximando as
estruturas orais, objetivando melhorar a pressão intraoral.

Figura 34. Sucção Nutritiva na mamadeira.

Fonte: Acervo pessoal Viviane Marques.

Programas de incentivo ao aleitamento


materno
Nas últimas décadas importantes programas de incentivo ao aleitamento materno,
como o Método Mãe Canguru e Iniciativa Hospital Amigo da Criança, demonstraram
a importância do acompanhamento multiprofissional neonatal para a promoção e
sucesso da amamentação ( ANDRADE; GUEDES, 2005).

Método Mãe Canguru

O Método Mãe Canguru é um programa de incentivo ao aleitamento materno iniciado


em 1979, em Bogotá – Colômbia. Nele o RN nas Unidades de tratamento intensivo, fica
em contato direto com o corpo e o seio da mãe (podendo ser feito também com o pai).

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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

Dentre as Vantagens do Método Mãe Canguru estão:

1. Contato pele a pele precoce, prolongado e contínuo entre mãe-bebê e


pai-bebê.

2. Estabelecimento do aleitamento materno, durante e após a internação,


uma vez que, a exposição contínua ao peito melhora a habilidade de sugar
e deglutir.

3. Maior humanização do cuidado neonatal.

4. Manutenção da temperatura, frequência cardíaca, padrão respiratório e


redução na frequência de apneias.

5. Maior ganho de peso.

6. Alta precoce e redução nos custos hospitalares.

7. Menor incidência de doenças, especialmente respiratórias. A presença do


fonoaudiólogo em Alojamento Conjunto e Unidades de Terapia Intensiva
Neonatais vem proporcionar benefícios aos neonatos, suas famílias e a
equipe de saúde; com ações de prevenção, detecção e intervenção direta,
as quais poderão interferir para o desenvolvimento futuro e qualidade de
vida dos indivíduos assistidos ( ANDRADE; GUEDES, 2005).

Figura 35. Método Mãe Canguru.

Fonte disponível em: <http://www.fapeu.com.br/docs/revistafapeun2.pdf>.

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UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Figura 36. Método Pai Canguru.

Fonte disponível em: <http://unisite.com.br/Geral/13534/Pai-Canguru-encanta-a-Maternidade-do-Sao-Francisco.xhtml>.

Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC)

A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é um programa de incentivo ao


aleitamento materno, idealizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e UNICEF
em 1990, Florença, Itália, com a participação do Brasil. O objetivo básico consiste
na mobilização de profissionais de saúde, funcionários de hospitais e maternidades
para mudanças em rotinas e condutas, visando prevenir o desmame precoce. Para
esta finalidade, criou-se os “dez passos para o sucesso do aleitamento Materno”, um
conjunto de metas elaborado por um grupo de especialistas de saúde e nutrição.

No Brasil, a IHAC é coordenado pelo Ministério da Saúde (MS), Programa Nacional


de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM). Os estabelecimentos de saúde para se
tornarem Hospitais Amigos da Criança precisam preencher critérios estabelecidos pelo
PNIAM e cumprir 80% do conjunto de metas no processo de avaliação, envolvendo
várias etapas. A instituição credenciada IHAC vinculada ao SUS, recebe pagamento
diferenciado: 40% a mais em atendimentos pré-natal e 10% na assistência ao parto.

Nesse programa de incentivo ao aleitamento materno recomenda-se que as crianças


impossibilitadas de serem alimentadas no seio, recebam leite materno ordenhado
e oferecido por meio do copo, como complementação do aleitamento materno, pois
o uso de mamadeiras e chupetas pode provocar a “confusão de bico”, dificultando o
estabelecimento da amamentação quando o bebê apresentar condições clínicas de
nutrição via oral. Em todas as unidades da IHAC é proibida a entrada de chuças e
chupetas (SCOCHI et al,2010).

Os dez passos propostos pela Organização Mundial da Saúde e pelo Fundo das Nações
Unidas para a Infância, são definidos da seguinte forma:

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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

1. ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deverá ser
rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde;

2. treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para


implementar a referida;

3. informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento


materno;

4. ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o


parto;

5. mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se


vierem a serem separadas de seus filhos;

6. não dar aos recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do


leite materno a não ser que seja prescrito pelo médico;

7. praticar o alojamento conjunto (permitir que mães e bebês permaneçam


juntos 24h);

8. encorajar o aleitamento sob livre demanda;

9. não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas no peito;

10. encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as


mães devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório
(LOPES et al, 2013).

A PORTARIA No 1.153, DE 22 DE MAIO DE 2014

Redefine os critérios de habilitação da Iniciativa Hospital Amigo da


Criança (IHAC), como estratégia de promoção, proteção e apoio ao
aleitamento materno e à saúde integral da criança e da mulher, no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Disfagia pediátrica
A deglutição na infância está constantemente se adaptando às mudanças próprias do
desenvolvimento. Durante todos os estágios do desenvolvimento da criança algumas
funções primárias são mantidas, como a manutenção da via aérea, a passagem de
alimento e líquido pela faringe, a respiração e a fonação (FUSSI; FURKIM, 2008).

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UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

As definições de disfagia encontradas na literatura são descritas de forma distintas.


Porém, a noção mais frequente entre os autores é que a disfagia é uma dificuldade de
deglutição.

Segundo a RESOLUÇÃO CFFa No 356, de 6 de dezembro de 2008:

“Dispõe sobre a competência técnica e legal do fonoaudiólogo para


atuar nas disfagias orofaríngeas.”

A disfagia é a dificuldade de deglutição relacionada ao funcionamento das estruturas


orofaringolaríngeas e esofágicas, dificultando ou impossibilitando a ingestão oral
segura, eficaz e confortável de saliva, líquidos e/ou alimentos de qualquer consistência,
podendo ocasionar desnutrição, desidratação, aspiração, desprazer e isolamento social,
além de complicações mais graves como a pneumonia aspirativa e o óbito.

Dentre as terapêuticas podemos ter a terapia indireta que é a intervenção fonoaudiológica


que tem por objetivo melhorar as condições de força, mobilidade e sensibilidade geral do
paciente sem apresentação do alimento. A terapia indireta é indicada para crianças que
aspiram todas as consistências e volumes de alimento. Nessa terapêutica comumente
estão práticas que podem utilizar a estimulação tátil, térmica e gustativa e toques em
região peri e intraoral com o dedo em luva, que pode ser denominado estimulação
sensório motora oral (COLA, 2007; ZART, 2008). Tem-se ainda a terapia direta tem os
mesmos objetivos da anterior, porém, envolve a apresentação de alimento real.

Organização postural

Manuseio global da criança, principalmente com neuropatias e alterações do tônus


muscular é essencial, importante propiciar boa estabilidade cervical, alongando o
pescoço e flexionando a cabeça. Os cuidados com à postura, variam de acordo com
a necessidade do caso, de maneira geral deve-se utilizar a postura simétrica e semi-
elevada.

Criestimulação

Pode ser utilizadas técnicas de tratamento para dificuldades específicas como a técnica
de facilitadora para a deglutição “Os cotonetes frios de Francine” esta técnica consiste
em colocar água destilada estéril nos dois lados das hastes do cotonete, e colocá-lo no
freezer. Desta forma, durante a sucção do bebê, o estímulo frio facilita o disparo do
reflexo de deglutição (FURKIM, 2010).

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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

Figura 37. Criestimulação.

Fonte: Autora.

A Crioestimulação ou crioterapia literalmente significa “Terapia com Frio”, isto é,


aplicação terapêutica de qualquer substância do corpo que remova o calor corporal,
diminuindo a temperatura dos tecidos. Objetivando contração muscular o estímulo
com gelo deve ser rápido, tempo médio entre 10” à 30” segundos. O procedimento
consiste em passar o gelo longitudinalmente até encontrar o ponto motor, que ocasione
contração muscular, respostas reflexa e motora.

Figura 38. Crioestimulação.

Fonte: Netter de Anatomia.

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UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Sensibilidade e reflexos orais


Os reflexos orais em hiperatividade ocorrem normalmente em pacientes com algum
comprometimento neurológico, interferindo de forma decisiva na reintrodução de
via oral, esses reflexos em distúrbio alteram padrões motores necessários à captação,
preparo e propulsão do bolo para a faringe de forma coordenada e sincronizada.

Para inibição do reflexo de mordida exarcebado ou de travamento: aplica-se uma


pressão com vibração nas gengivas, acima dos molares, bilateralmente, para que o
paciente consiga novamente abrir a boca (FURKIM, 2010).

Figura 39. Inibição do reflexo de mordida exarcebado ou de travamento.

Fonte: Autora.

Inibição do reflexo de Gag ou de vômito


A técnica de inibição do reflexo de Gag consiste em pressionar a língua e o palato com
o dedo mínimo, mantendo firmemente a pressão até que o reflexo reduza, objetivando
aumentar o nível de tolerância do paciente, que deverá suportar posteriormente os
alimentos e os utensílios para a alimentação.

Figura 40. Técnica de inibição do reflexo de Gag.

Fonte disponível em: <www.fonovim.com.br>.

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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

Inibição do excesso de saliva ou sialorreia

Figura 41. Inibição do excesso de saliva ou sialorreia.

Fonte: Netter de Anatomia.

O excesso de salivação em geral acontece mais por um atraso, diminuição ou ausência


do reflexo de deglutição, do que propriamente aumento de produção de saliva. Os
estímulos de deglutição, manobra de inibição de salivação e crioterapia, tendem a ter
maior eficiência no controle da salivação.

Quando existe sinais de risco de aspiração de saliva e exclusivamente com a terapêutica


Fonoaudiológica, o controle não foi satisfatório para dar segurança ao paciente, pode
ser sugerido a equipe médica ou uso concomitante de fármacos inibidores de saliva
associados aos estímulos fonoaudiológicos.

Implicações da traqueostomia em crianças


A traqueostomia pode impactar negativamente na respiração, comunicação e
deglutição. A traqueostomia altera a anatomia e a fisiologia do sistema respiratório que
é fundamental para a produção vocal e para a pressão dirigida da deglutição (BARROS
et al, 2009).

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UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Na criança a ausência de sons ocasiona um atraso significativo no desenvolvimento da


fala e consequentemente no desenvolvimento da linguagem.

A deglutição pode sofre um impacto mecânico e/ou funcional: a intubação anterior


pode ser um fator que facilita alterações na proteção da vias aéreas, tende a restringir a
elevação laríngea e o “cuff” insuflado pode pressionar o esôfago e dificultar a deglutição;
altera o olfato e o paladar; prejudica o reflexo de tosse; dessensibiliza a mucosa com
consecutivo risco de aspiração silenciosa.

É importante salientar que a disfagia geralmente está mais associada à gravidade da


patologia de base do que a traqueostomia (BARROS et al, 2009).

Figura 42. Implicações da traqueostomia em crianças.

1 Pregas Vocais.

2 Tireoide.

3 Cricóide.

4 Traqueia.

5 Cuff (indicado para o vedamento das vias aéreas inferiores).

Fonte disponível em: <http://www.reabsupply.com.br/valvulas-passy-muir.htm>

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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA │ UNIDADE III

Condutas que podem minimizar o uso da


traqueostomia em crianças

Dentre as condutas que podem minimizar o uso da traqueostomia em crianças, estão


o uso das válvulas de fala e deglutição. Uma das válvulas que podem se utilizadas é a
Válvula de Passy Muir.

Inventada por David Muir, a Válvula de Fala e Deglutição Passy-Muir é um artefato


médico utilizado por pacientes traqueostomizados, usuários ou não de ventilação
mecânica, para promover a fala.

Para entender esse item sugiro a visualização dos vídeos do you tube relacionados
a Válvula de Fala e Deglutição Passy-Muir, no link: <https://www.youtube.com/
watch?v=8-4MZ_-Mpv8&list=PL0137BE00D6BF8DF8>.

A Válvula de Fala e Deglutição Passy-Muir é uma peça plástica ou acrílica, de formato


cilíndrico, com interior oco, contendo uma membrana de silicone na sua porção anterior
que permite a passagem uniderecional de ar (somente a entrada do ar inspirado).

Quando acoplada na parte externa de uma cânula de traqueostomia


ou em linha no circuito de um respirador, a Válvula Passy-Muir
permite apenas o ingresso do ar inspirado através da cânula de
traqueostomia, e redireciona o ar a ser exalado para as vias aéreas
superiores, passando através da laringe (prega vocal), faringe,
boca e nariz, possibilitando assim, a emissão da voz e melhora
da comunicação. Pesquisas desenvolvidas ao longo dos anos tem
mostrado que a Válvula Passy-Muir oferece numerosos beneficios
clínicos além da comunicação, incluindo: Produção de voz e fala,
melhora na deglutição, manejo da secreção, oxigenação, restaura
pressão positiva nas vias aéreas (PEEP fisiológico), permite
uso associado à Ventilação Mecânica, auxilia no desmame e
decanulação, promove olfato e paladar, reduz aspiração, promove o
desenvolvimento de fala e linguagem na população pediátrica.

Disponível em: <http://www.reabsupply.com.br/valvulas-passy-muir.htm>

As válvulas de fonação possibilitam o desenvolvimento da fala, da comunicação e a sua


inserção no meio social (SILVEIRA et al, 2009).

73
UNIDADE III │ INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Figura 43. Válvulas.

Fonte disponível em: <http://www.reabsupply.com.br/valvulas-passy-muir.htm>

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<http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm>.

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