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Prevenção quaternária

Bruno Heleno (bruno.heleno@nms.unl.pt)

Existem vários modelos de classificação da prevenção de doenças crónicas. Um dos mais


simples divide as atividades preventivas em dois grupos(1): prevenção primária,
destinada a pessoas que não tiveram a doença em questão, e prevenção secundária,
destinada a pessoas que já tiveram aquela doença em particular.
Um outro modelo, que é popular em cuidados de saúde primário, descreve quatro níveis
de prevenção.(2) Este modelo baseia-se na distinção entre dois conceitos. De um lado,
existe o conceito de dolência, que representa as principais dificuldades que os sintomas
e incapacidade criam na vida das pessoas. Do outro lado, existe o conceito de doença,
que representa a interpretação que os profissionais de saúde fazem deste sofrimento
em termos de processos fisiopatológicos.(3,4) A Figura 1 descreve a representação
gráfica deste modelo.

Figura 1 Representação gráfica dos quatro níveis de prevenção de acordo. Imagem retirada de Jamoulle M. Quaternary
prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. Int J Health Policy Manag. 2015 Feb; 4(2): 61–64.

A prevenção quaternária está relacionada com a prevenção dos malefícios causados por
iatrogenia.(5) Inicialmente, foi conceptualizada como a prevenção de iatrogenia em
pessoas com doenças psicossomáticas.(2) Ao longo do tempo, o conceito de prevenção
quaternária evoluiu e agora inclui todo o tipo de prevenção de malefício causado pela
iatrogenia. (6–8) Isso inclui pessoas em qualquer dos quadrantes da Figura 1.

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Questões

A forma mais simples de compreender os diferentes níveis de prevenção é vendo


exemplos. Por favor, responda às seguintes questões. A chave está disponível na página
5. Se tiver dúvidas, por favor, envie um e-mail (bruno.heleno@nms.unl.pt).

1) O Sr. Pinto de 49 anos teve um AVC hemorrágico por rotura de aneurisma, tendo
ficado com uma hemiparesia direita e disfagia. Considerando que existem quatro
níveis de atividades preventivas, a referenciação para internamento em centro de
medicina física e de reabilitação é uma forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

2) O Nuno e a Sofia vêm à consulta hoje trazendo a Rita de 4 meses. Considerando que
existem quatro níveis de atividades preventivas, a administração da vacina DTPa
consiste numa forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

3) A D. Teresa tem 87 anos, é independente para as atividades da vida diária e


dependente para algumas atividades instrumentais da vida diária. Na última
consulta, a D. Otília refere que conseguiu suspender o lorazepam e que está a tomar
agora trazodona para regularizar o sono. Considerando que existem quatro níveis de
atividades preventivas ligadas às quedas, a suspensão de diazepam consiste numa
forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

4) A Margarida de 52 anos vem à consulta para mostrar o resultado da sua mamografia.


Não tem sintomas mamários. Considerando que existem quatro níveis de atividades
preventivas, o pedido de mamografia foi um exemplo de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

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5) O Bruno tem 34 anos, um IMC de 32,9, uma dislipidémia associada (CT 220; HDL 38;
TG 127; LDL 157), história familiar de doença cardiovascular precoce (o pai teve um
enfarte aos 41 anos). Não tem outros problemas de saúde associados. Está
preocupado com o seu risco de ter um enfarte. Considerando que existem quatro
níveis de atividades preventivas, a entrevista motivacional para aumentar a prática
de atividade física é uma forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

6) A D. Teresa de 65, fumadora, com IMC de 19, mostra-lhe hoje o resultado de uma
osteodensitometria. Utilizando o modelo FRAX, estima um risco de fratura do colo
do fémur de 6%. Considerando que existem quatro níveis de atividades preventivas,
o pedido de osteodensitometria consiste numa forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

7) A D. Teresa de 65, fumadora, com IMC de 19, mostra-lhe hoje o resultado de uma
osteodensitometria. Utilizando o modelo FRAX, estima um risco de fratura do colo
do fémur de 3.4%. Considerando que existem quatro níveis de atividades
preventivas, a prescrição de 70mg de alendronato é uma forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

8) A D. Maria João de 57 anos tem um diagnóstico de artrite reumatoide desde os 48


anos. Atualmente está medicada com etanarcept, mas durante vários anos precisou
de fazer tratamento com prednisolona. Mostra-lhe hoje o resultado de uma
osteodensitometria. Utilizando o modelo FRAX, estima um risco de fratura do colo
do fémur de 5.5%. Considerando que existem quatro níveis de atividades
preventivas, a prescrição de 70mg de alendronato é uma forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

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9) A D. Isabel de 57 anos, vem pela primeira vez à sua consulta mostrar-lhe uma
osteodensitometria. Tem sido previamente saudável, à parte de excesso de peso
(IMC 27kg/m^2). Teve a menopausa aos 51 anos. O T-score é de -1.2. Utilizando o
modelo FRAX, estima um risco de fratura do colo do fémur de 0.3%. Considerando
que existem quatro níveis de atividades preventivas, desaconselhar medicação com
bisfosfonados é uma forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

10)O Sr. Viegas de 59 anos teve alta hospitalar há 6 dias. Esteve internado por uma
síndroma coronária aguda. Considerando que existem quatro níveis de atividades
preventivas, a prescrição de ácido acetilsalicílico é uma forma de:
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.

11)Faz uma visita domiciliária à D. Joana, de 58 anos, que teve há 2 meses um AVC
isquémico do qual resultou hemiparesia esquerda e disartria. Desde a alta
hospitalar, a D. Joana esteve internada numa unidade de reabilitação. Hoje, observa
que a D. Joana é capaz de fazer marcha com auxílio de uma bengala, fala ainda com
alguma dificuldade, mas comunica bem pela escrita. Escolha a afirmação mais
correta sobre a prescrição de uma dieta hipossalina à D. Joana:
a) Trata-se de uma forma de prevenção primária de AVC.
b) Trata-se de uma forma de prevenção secundária de AVC.
c) Trata-se de uma forma de prevenção terciária de AVC.
d) Trata-se de uma forma de prevenção quaternária de AVC.

12)Escolha a afirmação que lhe parece ser um melhor exemplo de prevenção


quaternária:
a) Substituição de 20 mg de rosuvastatina ao jantar por 40 mg de atorvastatina ao
jantar.
b) Substituição de 10 g de macrogol ao almoço por 3 g de lactulose ao almoço.
c) Substituição de 150 mg de ácido ibandrónico mensal por 70 mg de ácido
alendrónico semanal
d) Substituição de 50 mg de diclofenac em SOS por 1000 mg de paracetamol em
SOS.

4
Chave de respostas

1) c)

2) a)

3) d)

4) b)

5) a)

6) b)

7) a)

8) c)

9) d)

10)c)

11)c)

12)d)

5
Bibliografia

1. Commission on Chronic Illness. Chronic Illness in the United States: Prevention of


chronic illness. Published for the Commonwealth Fund by Harvard University
Press; 1957. 372 p.

2. Jamoulle M. Information et Informatisation en Médecine Générale. In: Les informa-


g-iciens [Internet]. Namur, Belgium: Presses Universitaires de Namur; 1986 [cited
2017 Aug 17]. p. 193–209. Available from:
http://orbi.ulg.ac.be/handle/2268/170822

3. Kleinman A. The illness narratives: suffering, healing, and the human condition.
New York: Basic Books; 1989. 284 p.

4. Nunes JM. Comunicação em contexto clínico. Lisboa: Bayer Healthcare; 2010.

5. Gérvas J. Prevención cuaternaria en ancianos. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2012


Nov;47(6):266–9.

6. Bentzen N, editor. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Maanedsskrift for


Praktisk Laegegerning; 2003.

7. Brodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can


turn indolent pathology into illness. APMIS Acta Pathol Microbiol Immunol Scand.
2014 Aug;122(8):683–9.

8. Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention:


reviewing the concept. Eur J Gen Pract. 2018 Dec;24(1):106–11.

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