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Problema 4 – Transtorno bipolar e Depressão Maior

Objetivos:

1) Definir humor, depressão e transtornos de humor (classificar este último)


2) Discutir o polinômio do transtorno afetivo bipolar e da depressão maior (lembrar de discutir a virada
maníaca)
3) Diferenciar transtorno bipolar e depressão maior.
4) Discutir os estabilizadores de humor.

Transtorno depressivo maior


Epidemiologia
Caráter hereditário, acomete duas a três vezes mais mulheres do que homens, principalmente em idade fértil.

Fatores de risco ambientais:

̶ Uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas, antidepressivos e inibidores do apetite)


̶ Alteração dos ritmos biológicos (privação de sono)
̶ Eventos adversos precoces: perda parental, percepção de falta de carinho dos pais, baixo suporte
social e abuso físico ou sexual na infância.

Fisiopatologia
Fatores psicossociais

̶ Eventos desencadeantes: perda do cônjuge, perda dos pais antes dos 11 anos.

Hipóteses psicanalíticas

̶ Conflito entre as aspirações do paciente e a própria realidade. Quando não conseguem alcançar seus
ideais, os pacientes se sentem desamparados.
̶ Frustração: as necessidades do objeto do self por espelhamento ou idealização não são encontradas
em pessoas de importância para o paciente ou na realidade externa. Por isso, o indivíduo se sente
incompleto e desesperado por não atingir os ideais pelos quais anseia.

Teoria cognitiva

̶ Interpretações cognitivas equivocadas levando a distorções das experiências, desesperança,


autoestima negativa.
̶ O aprendizado dessas apreciações negativas leva ao sentimento de depressão.

 Genética

̶ Possível disfunção de genes relacionados ao fator neurotrófico derivado do cérebro, aos sistemas
dopaminérgico, serotoninérgico e genes que codificam proteínas transdutoras de sinais intracelulares.

 Neurobiologia

̶ Alterações anatômicas, neuroquímicas e metabólicas no circuito neuronal que envolve o corpo


estriado, tálamo, córtex pré-frontal (cíngulo anterior, orbitofrontal, dorsolateral pré-frontal) e
estruturas límbicas (amígdala e hipotálamo).
̶ Redução de volume de substância cinzenta, alterações na integridade de fascículos axonais, aumento
dos níveis de glutamato, diminuição da densidade de neurônios e células da glia.
̶ Atividade de áreas límbicas e subcorticais e atividade das áreas pré-frontais  desregulação das
emoções e cognição.

 Neurotransmissores

̶ Disfunção da dopamina reduz o afeto positivo, causando: perda do interesse, da alegria, da energia,
do entusiasmo e da autoconfiança.
̶ Disfunção da serotonina aumenta o afeto negativo: culpa, repugnância, medo, hostilidade, irritação,
solidão.
̶ Noradrenalina influencia ambos.             

Fatores inflamatórios e neurotrofinas

̶ Aumento de citocinas pró-inflamatórias, níveis elevados de ACTH e cortisol.


̶ O nível de citocinas pró-inflamatórias está ligado com a gravidade dos sintomas de humor.
̶ Níveis séricos de fator neurotrófico derivado do cérebro diminuem.

Circuitos da depressão

Manifestações clínicas
De maneira geral, a depressão possui dois elementos fundamentais: o humor triste e o desânimo.

Características gerais

Sintomas afetivos ̶ Angústia ou ansiedade


̶ Tristeza, sentimento de melancolia. ̶ Desespero
̶ Choro fácil ou frequente. ̶ Desesperança
̶ Apatia (indiferença afetiva): “tanto faz como
Alterações ideativas
tanto fez”.
̶ Sensação de falta de sentimentos: “É ̶ Ideias negativas, pessimismo em relação a
terrível! Não consigo sentir nada!”. tudo.
̶ Sentimento de tédio, de aborrecimento ̶ Ideias de arrependimento e culpa
crônico. ̶ Ruminações com mágoas antigas
̶ Irritabilidade aumentada a ruídos, pessoas, ̶ Visão de mundo marcada pelo tédio (“A vida
vozes etc. é vazia, sem sentido; nada vale a pena”).
̶ Ideias de morte, desejo de desaparecer, ̶ Aumento na latência entre as perguntas e
dormir para sempre. respostas
̶ Ideias, plano ou atos suicidas. ̶ Lentificação psicomotora até o estupor
̶ Estupor hipertônico ou hipotônico
Alterações instintivas e neurovegetativas ̶ Diminuição da fala, redução da voz, fala
̶ Anedonia: incapacidade para experimentar muito lenta.
prazer em atividades que geralmente ̶ Mutismo (negativismo verbal)
produzem sensações agradáveis. ̶ Negativismo (recusa à alimentação, à
̶ Fadiga, cansaço fácil e constante (sente o interação pessoal etc.).
corpo pesado)
̶ Desânimo, diminuição da vontade (“Não Sintomas psicóticos
tenho pique para nada.”). ̶ Ideias delirantes de conteúdo negativo
̶ Insônia ou hipersomnia o Delírio de ruína ou miséria
̶ Perda ou aumento do apetite o Delírio de culpa
̶ Constipação, palidez, pele fria com o Delírio hipocondríaco ou de negação
diminuição do turgor. dos órgãos
̶ Diminuição da libido (desejo sexual) o Delírio de inexistência (de si ou do
̶ Diminuição da resposta sexual (disfunção mundo).
erétil, orgasmo retardado ou anorgasmia). ̶ Alucinações – geralmente auditivas – com
Alterações da autovaloração conteúdo depressivo
̶ Ilusões auditivas ou visuais
̶ Sentimento de autoestima diminuída
̶ Ideação paranoide e outros sintomas do
̶ Sentimento de insuficiência, de
humor incongruentes
incapacidade.
̶ Sentimento de vergonha e autodepreciação Alterações cognitivas
Alterações da volição e da psicomotricidade ̶ Déficit de atenção e concentração
̶ Déficit secundário de memória
̶ Tendência a permanecer na cama por todo o
̶ Dificuldade de tomar decisões
dia (com o quarto escuro, recusando visitas
̶ Pseudodemência depressiva.
etc.)

Alterações biológicas (inespecíficas)


̶ Inversão cronobiológica (p.e. da arquitetura do sono, com diminuição da latência para o primeiro
ciclo de sono REM)
̶ Adultos maduros ou idosos: sinais de alterações vasculares
̶ Em depressões graves:
o Hipofrontalidade detectada em exames de neuroimagem (PET, SPECT)
o Ventrículos e sulcos alargados, redução do volume do hipocampo.
Subtipos de depressão
Depressão atípica: é mais comum em deprimidos bipolares. Principais sintomas:

̶ Apetite (principalmente para doces) ou ganho de peso


̶ Hipersonia
̶ Sensação de corpo muito pesado
̶ Reatividade do humor aumentada (melhora rapidamente com eventos positivos e piora rapidamente
com eventos negativos)
̶ Sensibilidade exacerbada a “indicativos de rejeição”
̶ Fobias e aspecto histriônico associados.

Depressão melancólica ou endógena: é de origem mais neurobiológica, mais independente de fatores


psicológicos. Os principais sintomas são:

̶ Lentificação psicomotora
̶ Anedonia
̶ Alterações do sono e do apetite
̶ Piora dos sintomas no período da manhã (melhora à tarde e à noite)
̶ Ideias de culpa.

Depressão psicótica: depressão grave associada a sintomas psicóticos (mais detalhes posteriormente).

Depressão puerperal (pós-parto): costuma desenvolver-se nas primeiras 4 semanas após o parto, mas
também pode ocorrer durante a gestação. É rara, sendo um transtorno bipolar em 90% dos casos.

Depressão sazonal: ocorrência de episódios depressivos em determinadas situações do ano. Atribui-se à não
adaptação do ciclo circadiano de acordo com as variações luminosas do dia ao longo do ano. Pode ser um
subtipo de transtorno bipolar.

Estupor depressivo: depressão grave, em que o paciente permanece dias na cama ou sentado, em estado de
catalepsia (imóvel; em geral rígido), com negativismo que se exprime pela ausência de respostas às
solicitações ambientais, geralmente em estado de mutismo, recusando alimentação, podendo urinar e defecar
no leito. O paciente pode desidratar e falecer por complicações clínicas (pneumonia, insuficiência pré-renal
e desequilíbrios hidroeletrolíticos).

Depressão agitada ou ansiosa: possui forte ansiedade e inquietação psicomotora. Queixa-se de angústia
intensa associada aos sintomas depressivos. Por isso, não para quieto, insone, irritado, anda de um lado para
outro e desespera-se. Nos casos graves, há sério risco de suicídio.

Classificação e diagnóstico

Episódio depressivo
Evidentes sintomas depressivos devem estar presentes por pelo menos duas semanas e não mais que por dois
anos de forma ininterrupta. Esses episódios costumam durar entre 3-12 meses.

Exemplo – carta do escritor Otto Lara Resende:

“Caí naquela depressão que me assalta de vez em quando - por que, Santo Deus? Sei lá! Depressão
neurastênica, vontade de ficar quieto, calado, macambúzio. Me custa até a simples locomoção doméstica.
Para sair de casa, é como arrancar uma tonelada inerte e sem rodas ladeira acima (...).”
Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior (DSM IV – TR)
Pelo menos cinco critérios por duas semanas:
Pelo menos um dos critérios em laranja.
Os oito primeiros devem estar presentes na maior parte do dia, quase diariamente.
̶ Humor deprimido ou irritável (crianças e adolescentes)
̶ Desânimo, perda do interesse por quase todas as atividades
̶ Alterações de apetite ou do peso
̶ Insônia ou hipersonia
̶ Anedonia ou agitação
̶ Fadiga, perda de energia
̶ Sensação de inutilidade ou culpa excessiva (autoestima)
̶ Concentração prejudicada e indecisão
̶ Pensamentos de morte ou suicídio
Luto: só é considerado até dois meses do evento. Depois disso ou se houver grande comprometimento das
atividades diárias e sociais, pode-se considerar episódio depressivo.

Classificação (CID-10)

Episódio depressivo
Leve: dois ou três dos sintomas citados na tabela acima. Usualmente, o paciente sofre com eles, mas é capaz
de desempenhar a maior parte das atividades diárias.

Moderado: quatro ou mais dos sintomas citados, sendo que o paciente tem muita dificuldade para continuar
as tarefas de rotina.

Grave:

̶ Sem sintomas psicóticos: vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a perda da
autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias suicidas são comuns e geralmente se observa
vários sintomas somáticos.
̶ Com sintomas psicóticos: corresponde à descrição anterior, porém é acompanhado de alucinações,
delírios e de uma lentidão psicomotora ou estupor de tal gravidade que todas as atividades sociais
normais tornam-se impossíveis. Pode haver risco de morte por suicídio, desnutrição ou desidratação.

Episódio depressivo em remissão


 CID-10: ausência de sintomas depressivos há vários meses.
 DSM-IV-TR:
o Remissão parcial:
 Sintomas depressivos presentes, porém não preenchem todos os critérios
OU
 Ausência de sintomas depressivos há menos de 2 meses.
o Remissão plena: ausência de sintomas significativos por pelo menos 2 meses.

Transtorno depressivo maior


 Episódio único
 Recorrente: mais de um episódio sem nenhum episódio maníaco.

Diagnóstico diferencial
Transtorno afetivo bipolar: é diagnosticado
se houver pelo menos uma crise de mania.
Distimia: depressão crônica, geralmente de intensidade leve, muito duradoura. Começa no início da vida
adulta e persiste por vários anos.

 Sintomas mais comuns: autoestima, fadiga, dificuldade em tomar decisões ou de concentração,


mau humor crônico, irritabilidade e desesperança.
 Critério diagnóstico: os sintomas devem estar presentes ininterruptamente por pelo menos 2 anos.

Depressão secundária ou orgânica: a síndrome depressiva é fortemente associada a uma doença ou


causada por ela. São elas: hipo ou hipertireoidismo, hipo ou hiperparatireoidismo, lúpus eritematoso
sistêmico, doença de Parkinson e acidentes vasculares encefálicos.

Comorbidades
72% dos pacientes apresentarão critérios para outro transtorno mental, sendo os principais: transtornos de
ansiedade (59,2%) e transtornos por uso de substâncias (24%). Até 25% têm ideias suicidas, mas 12% o
tentam, sendo mais comuns em homens.

Tratamento
É baseado na evolução clínica do transtorno e foi didaticamente
dividido em três fases (curva de Kupfer): aguda, continuação e
manutenção.

Fase aguda (6-12 semanas): a escolha do medicamento depende


da apresentação clínica e do subtipo depressivo.

 Pacientes hospitalizados: antidepressivos tricíclicos são


superiores aos inibidores seletivos da recaptação de
serotonina.

Após a escolha e início do tratamento, se após 4 a 8 semanas não se observar pelo menos uma melhora
moderada, deve-se reavaliar o esquema terapêutico. As outras opções incluem:

 Aumento da dose
 Troca para outro antidepressivo não inibidor da monoamino-oxidase (exceto em depressão atípica)
 Associação de antidepressivos
 Eletroconvulsoterapia

Fase de continuação (4-9 meses): o objetivo é a prevenção de recaídas. Por isso, recomenda-se manter a
medicação antidepressiva por 16-20 semanas após a remissão do episódio depressivo. Geralmente, a dose
utilizada na fase aguda é mantida.

Fase de manutenção (1-5 anos): o objetivo é prevenir recorrências (isto é, um novo episódio depressivo). A
decisão pela manutenção do medicamento depende do risco de recorrência, da gravidade do episódio, dos
efeitos colaterais do medicamento e da preferência do paciente. A dose da fase aguda e de continuação é
mantida.
Tratamento de acordo com a gravidade
Leve Inicialmente: exercícios físicos ou conduta expectante (observação, vigilância do caso).
Falha dos esforços iniciais: psicoterapia ou antidepressivos
Moderad Antidepressivos e psicoterapia (separados ou combinados).
a
Grave ̶ Antidepressivo e psicoterapia
̶ Antidepressivo e antipsicótico
̶ Eletroconvulsoterapia

Tratamento de acordo com os subtipos de depressão


Melancólica ̶ Antidepressivos tricíclicos ou Eletroconvulsoterapia.
̶ Não respondem bem à psicoterapia.
Atípica ̶ Boa resposta com inibidores da monoamino-oxidase e inibidores seletivos da
recaptação de serotonina.
̶ Resposta ruim com antidepressivos tricíclicos.
Sazonal ̶ Fototerapia e antidepressivos
Puerperal ̶ Tratamento incisivo com antidepressivos ou eletroconvulsoterapia
Psicótica ̶ Tratamento incisivo com antidepressivos de amplo espectro (tricíclicos ou
venlafaxina) em altas doses e associados a antipsicó ticos.
̶ Eletroconvulsoterapia
Bipolar ̶ Antidepressivos (baixas doses) associados a estabilizadores de humor.

Transtorno afetivo bipolar


Epidemiologia
Incidência ao longo da vida de 1% na população e 9% em parentes de primeiro grau. A idade média de
início dos sintomas é aos 20-40 anos. O subtipo 2 (hipomaníaco) é mais comum em mulheres, enquanto o
subtipo 1 não tem predominância entre os sexos.

Etiologia
Genética

̶ Uma das doenças com maior herdabilidade.


̶ Possível disfunção de genes relacionados ao fator neurotrófico derivado do cérebro, aos sistemas
dopaminérgico, serotoninérgico e genes que codificam proteínas transdutoras de sinais intracelulares.

 Neurobiologia

̶ Alterações anatômicas, neuroquímicas e metabólicas no circuito neuronal que envolvem o corpo


estriado, tálamo, córtex pré-frontal (cíngulo anterior, orbitofrontal, dorsolateral pré-frontal) e
estruturas límbicas (amígdala e hipotálamo).
̶ Redução de volume de substância cinzenta, alterações na integridade de fascículos axonais, aumento
dos níveis de glutamato, diminuição da densidade de neurônios e células da glia.
̶ Atividade de áreas límbicas e subcorticais e atividade das áreas pré-frontais  desregulação das
emoções e cognição.

 Neurotransmissores

̶ Fases maníacas: hiperatividade adrenérgica e dopaminérgica.


̶ Fases depressivas: diminuição da atividade adrenérgica, dopaminérgica e serotoninérgica.
̶ São consequências de disfunções complexas de transdução intracelular e sinais de expressão gênica.
̶ Níveis e da atividade das proteínas G  acoplamento de receptores ligados à proteína G.

Fatores inflamatórios e neurotrofinas

̶ Aumento de citocinas pró-inflamatórias, níveis elevados de ACTH e cortisol.


̶ O nível de citocinas pró-inflamatórias está ligado com a gravidade dos sintomas de humor.
̶ Níveis séricos de fator neurotrófico derivado do cérebro diminuem.

 Circuitos da depressão

Já mencionado.

 Circuitos da mania

̶ O funcionamento monoaminérgico está hiperativo e instável.


̶ Humor elevado, expansível ou irritabilidade: amígdala, córtex pré-frontal dorsomedial.
̶ Grandiosidade, fuga de ideias, pensamento acelerado: núcleo accumbens.
̶ Outros sintomas têm os mesmos circuitos da depressão, porém com disfunções diferentes.

Fatores psicossociais

̶ Evento vital estressante predispõe a transtorno bipolar ou depressão maior.

Manifestações clínicas da síndrome maníaca


A euforia ou alegria patológica e a elação (expansão do Eu) são a base da síndrome maníaca. Além disso,
está quase sempre presente a aceleração de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo). A atitude geral do
paciente é alegre, brincalhona ou irritada, arrogante. Por fim, verificam-se pensamentos superficiais e
imprecisos (“o paciente fala mais do que pensa”).

Características gerais
̶ Aumento da autoestima: o paciente sente-se superior, melhor, mais potente etc.
̶ Insônia: mais precisamente, diminuição da necessidade de sono.
̶ Alterações da produção verbal:
 Loquacidade: produção verbal rápida, fluente e persistente.
 Logorreia: produção verbal muito rápida, com perda das concatenações lógicas.
 Pressão para falar: tendência irresistível de falar sem parar.
̶ Desinibição social e sexual: leva o indivíduo a comportamentos inadequados em seu meio social; os
quais ele não cometeria fora da fase maníaca.
̶ Irritabilidade: pode ser desde leve até beligerância ou franca agressividade.
̶ Distraibilidade: atenção voluntária e atenção espontânea.
̶ Agitação psicomotora: pode ser muito intensa, podendo chegar ao quadro de furor maníaco.
̶ Arrogância: em alguns pacientes, é sintoma destacável.
̶ Heteroagressividade: agressividade dirigida ao mundo exterior. Geralmente é desorganizada e sem
objetivos precisos.
̶ Tendência exagerada a comprar objetos ou a dar seus pertences indiscriminadamente.
̶ Ideias de grandeza, de poder, de importância social: podem ser graves o suficiente para gerar
delírios de grandeza ou de poder ou alucinações (geralmente auditivas e com conteúdos de
grandeza).
̶ Elação: engrandecimento do Eu.
Subtipos de síndromes maníacas
Mania franca ou grave: forma mais intensa da mania, com taquipsiquismo acentuadíssimo, agitação
psicomotora importante, heteroagressividade, fuga de ideias e delírio de grandeza.

 Pacientes idosos ou com lesões cerebrais prévias: podem se apresentar confusos, desorientados e
com aparente redução do nível de consciência, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial entre
síndrome maníaca e delirium.

Mania com sintomas psicóticos: episódio maníaco grave, com sintomas psicóticos tais como delírio de
grandeza ou poder, delírios místicos, às vezes acompanhados de alucinação auditiva ou visual. O
comportamento costuma estar bastante alterado, com agitação psicomotora e desinibição social e sexual
importante.

Mania irritada ou disfórica: predomina a irritabilidade, o mau humor, a hostilidade em relação às pessoas,
podendo ocorrer heteroagressividade e destruição de objetos.

Mania mista: mais observada em adolescentes e idosos. Há sintomas maníacos (agitação, irritabilidade,
logorreia etc.) e sintomas depressivos (ideias de culpa, suicídio, tristeza, desânimo etc.); ocorrendo ao
mesmo tempo ou alternando-se rapidamente. Sintomas frequentes:

̶ Pensamento ou comportamento confuso ̶ Ideação suicida


̶ Agitação psicomotora ̶ Sintomas psicóticos (mais raros)
̶ Alterações do apetite

Hipomania (ou episódio hipomaníaco): forma atenuada do episódio maníaco, muito subdiagnosticada. O
indivíduo está mais disposto que o normal, fala muito, conta piadas, faz muitos planos, não se ressente com
as dificuldades e os limites da vida. Pode ter diminuição do sono, não se sente cansado após muitas
atividades e deseja sempre fazer mais. O indivíduo e seu meio não são seriamente prejudicados; a hipomania
não produz disfunção social importante e não há sintomas claramente psicóticos. Muitas vezes, a pessoa não
busca serviços médicos.

Ciclotimia: Instabilidade persistente do humor, com vários períodos de depressão ou de leve elação; porém
nenhum deles é suficientemente grave ou prolongado para responder aos critérios de um transtorno afetivo
bipolar ou de um transtorno depressivo recorrente. Tem curso crônico e flutuante, podendo prolongar-se por
até 2 anos. É comum em familiares de pacientes que apresentam um transtorno afetivo bipolar. Possuem
maior chance de desenvolver transtorno afetivo bipolar.

Subtipos de transtorno bipolar


Transtorno bipolar tipo 1: episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e
de mania bem caracterizadas.

Transtorno bipolar tipo 2: episódios depressivos leves a graves, intercalados com períodos de normalidade
e seguidos de fases hipomaníacas.

Transtorno tipo “ciclador” rápido: há várias fases depressivas, maníacas, hipomaníacas ou mistas em um
curto período, com apenas breves períodos de remissão.
Comorbidade
65% dos pacientes apresentam pelo menos uma comorbidade e um quarto destes apresenta três ou mais
diagnósticos psiquiátricos. Além disso, um quarto dos pacientes tenta suicídio. As principais são:

̶ Abuso e dependência de ̶ Transtornos alimentares ̶ Transtorno de personalidade


álcool ou outras substâncias ̶ Transtorno de déficit de borderline
̶ Transtornos ansiosos atenção e hiperatividade

Diagnóstico
Critérios diagnósticos – DSM-IV-TR.
Diagnóstico de episódio maníaco - três ou mais dos sintomas (quatro se o humor for apenas irritado) por
pelo menos uma semana:
̶ Autoestima elevada
̶ Grandiosidade
̶ Muito falante, loquaz ou logorreico
̶ Fuga de ideias
̶ Distraibilidade
̶ Necessidade de sono
̶ Aceleração psicomotora
̶ Desinibição social ou sexual
̶  Gasto financeiro
̶  Envolvimento em atividades prazerosas
Episódio hipomaníaco
Três ou mais sintomas demarcados de humor persistentemente elevado, irritado ou expansivo por pelo
menos 4 dias.
Os sintomas não perturbam claramente o funcionamento profissional ou social e não há necessidade de
hospitalização.

Subtipos de transtorno bipolar (DSM-IV-TR)


Transtorno bipolar de episódio maníaco único
Transtorno bipolar tipo 1: mais de um episódio (maníaco ou depressivo, com pelo menos um maníaco).
Especificar o episódio atual ou mais recente: hipomaníaco, maníaco, misto ou depressivo.
Transtorno bipolar tipo 2: mais de um episódio (hipomaníaco ou depressivo, com pelo menos um
hipomaníaco).
Especificar o episódio atual ou mais recente: hipomaníaco, misto ou depressivo.
Transtorno ciclotímico: numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e sintomas depressivos por pelo
menos 2 anos. Esses sintomas não satisfazem critérios para depressão maior ou grave.
Transtorno tipo “ciclador” rápido: não está na classificação do DSM-IV-TR. Pelo menos quatro
episódios de mania nos últimos 12 meses.

Tratamento
Geralmente, pode ser feito em regime ambulatorial. A internação hospitalar pode ser feita nos casos em que
haja risco de suicídio, falta de crítica, não adesão ao tratamento, comportamento francamente desorganizado
ou auto/heteroagressividade. Ainda hoje, o tratamento é muito difícil, principalmente o dos quadros mistos
e de ciclagem rápida.

Objetivo de curto prazo: tratar os episódios depressivos, maníacos ou mistos e suas condições associadas,
como a ciclagem rápida.
Objetivo de longo prazo: profilaxia das recorrências.
Psicoterapia
Abordagem psicoeducacional: pode reduzir em até 50% o número de recaídas, aumenta a adesão ao
tratamento profilático e reduz o impacto da doença no paciente e em seu núcleo de relacionamentos. Trata-
se do fornecimento de informações sobre a doença e o tratamento e orientações quanto à detecção precoce
de sinais prodrômicos. Além disso, o paciente e seus familiares são ensinados a manter rotinas saudáveis.

Psicoterapia cognitivo-comportamental: aborda as distorções cognitivas e alterações comportamentais


que os pacientes bipolares habitualmente apresentam. É importante como tratamento adjuvante tanto para a
prevenção de recaídas quanto para a estabilização do humor (eutimia).

Terapias coadjuvantes:

̶ Psicoterapia familiar: aborda os vínculos conjugais e familiares.


̶ Psicoterapia de ritmo social: busca estabelecer rotinas saudáveis e diminuir o estresse.

Farmacológico
Estabilizadores de humor:

̶ Lítio: possui eficácia de 70-80% no tratamento da mania, principalmente da mania pura (diferente
dos estados mistos). Além disso, possui moderado efeito antidepressivo. A latência de resposta é de
duas a três semanas.
 É considerado o melhor estabilizador de humor na profilaxia do transtorno bipolar tipo 1 sem
ciclagem rápida, com episódios bem delimitados e boa recuperação interepisódica.
 Contraindicações: infarto agudo do miocárdio recente, arritmias cardíacas graves, psoríase e
insuficiência renal aguda.
 Efeitos colaterais mais comuns: tremor fino em mãos, náuseas (principalmente no início do
tratamento), polidipsia, poliúria, ganho de peso e acne. 20% dos pacientes desenvolvem
hipotireoidismo subclínico a longo prazo (TSH), que deve ser corrigido.
̶ Ácido valpróico: possui eficácia antimaníaca, principalmente nas manias, estados mistos, ciclagem
rápida e comorbidade com transtornos ansiosos ou abuso de substâncias. É primeira opção – em
alternativa ao lítio ou em combinação – no tratamento da mania aguda.
 Efeitos colaterais mais comuns: náuseas, tremores dose-dependentes, aumento de apetite e
peso, queda ou modificação da estrutura dos cabelos e discreta elevação das transaminases.
 Acompanhamento: enzimas hepáticas e hemograma devem ser colhidos periodicamente, por
conta do risco (raro) de desenvolver hepatotoxicidade aguda.
̶ Carbamazepina e oxcarbazepina: eficácia antimaníaca, principalmente em manias disfórica
(mistas) e ciclagem rápida. É uma opção para casos menos graves. Não possui grande eficácia
antidepressiva, mas significativa eficácia profilática.
 Efeitos colaterais mais comuns: redução benigna dos leucócitos, tontura, visão turva e
sonolência (principalmente no início do tratamento). A oxcarbazepina causa menos efeitos
colaterais.
̶ Lamotrigina: importante no tratamento da depressão bipolar e na profilaxia dos episódios
depressivos. Possui modesta eficácia antidepressiva, mas é eficaz na prevenção de recorrências de
episódios depressivos.
 Efeitos colaterais: costuma ser bem tolerada. Pode haver rash cutâneo que pode evoluir para
síndrome de Stevens-Johnson; principalmente se a lamotrigina for associada ao ácido
valpróico. Por isso, essa associação deve ser evitada.

Antipsicóticos
̶ Primeira geração: têm eficácia na agitação e hiperatividade maníacas, mas devem ser utilizados em
situações específicas devido ao risco de síndrome extrapiramidal e discinesia tardia.
̶ Segunda geração (atípicos):
o Olanzapina: tem eficácia antimaníaca aguda e alguma eficácia antidepressiva.
o Quetiapina: eficácia antimaníaca e antidepressiva bem estabelecida.
o Risperidona, ziprasidona e aripiprazol: eficácia antimaníaca aguda.

Antidepressivos: se utilizados para tratar os episódios depressivos, devem ser associados a um estabilizador
de humor. De maneira geral, devem ser evitados, pois podem induzir episódios maníacos ou hipomaníacos e
acelerar a ciclagem, piorando a evolução da doença. Seu uso deve ser reservado para o caso em que
estratégias de primeira linha não tiveram eficácia. Deve-se preferir os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina ou a bupropiona, pelo menor potencial de provocarem um episódio de mania.

Eletroconvulsoterapia:

̶ Primeira escolha em depressões com estupor grave ou alto risco de suicídio.


̶ Primeira linha nas depressões psicóticas.
̶ Está indicada na mania refratária.

Diretrizes:
Transtorno bipolar Estabilizador de humor de 1 linha (lito ou ácido valpróico), associada a um
1 ou 2 anticonvulsivante ou antipsicótico.
Ciclagem rápida Lítio não é recomendado, pois também estimula a ciclagem rápida. Tratar com
ácido valpróico ou carbamazepina.
Episodio misto Ácido valpróico
Insônia ou agitação Clonazepam
Episódio depressivo Antidepressivo e lítio
Manutenção Lítio

Antidepressivos
Inibidores da monoamino-oxidase não seletivos e irreversíveis
Iproniazida, isocarboxazida, tranilcipromina e fenelzina.

Mecanismo de ação: inibe a referida enzima, que está envolvida no metabolismo da serotonina, dopamina e
noradrenalina. Sua latência de resposta pode ser explicada por mudanças nos receptores desses
neurotransmissores devido à administração crônica desse fármaco.

Farmacocinética: sofrem biotransformação hepática e eliminação renal.

Efeitos colaterais:

Frequentes: hipotensão ortostática grave.


Menos frequentes: diarreia, edema nos pés e tornozelos (podem ceder em semanas), síndrome da secreção
inapropriada do hormônio antidiurético (ADH), palpitações, taquicardia, nervosismo e excitação.
Raros: hepatite, leucopenia, Parkinsonismo, síndrome serotoninérgica na combinação com medicamentos
serotoninérgicos. A melhora é rápida com a retirada das substâncias.

Diversas interações medicamentosas. Pelo fato de inibirem a monoamino-oxidase de forma permanente, é


necessário adotar dieta pobre em tiramina, aminoácido precursor de catecolaminas, de modo a evitar uma
crise hipertensiva potencialmente fatal.
Antidepressivos tricíclicos
Imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina e maprotilina.

Mecanismo de ação: bloqueio da recaptura de norepinefrina, serotonina e, em menor grau, dopamina.

Farmacocinética: metabolismo hepático. Sua concentração pode diminuir durante a menstruação.

Efeitos colaterais:

Anticolinérgicos: associados ao bloqueio muscarínico. Sua intensidade declina com o passar do tempo ou
com a redução da dose. São eles: boca seca, visão turva, obstipação e retenção urinária.
Cardiovasculares: frequência cardíaca, achatamento da onda T, prolongamento do intervalo PR e aumento
do complexo QRS.
Neurológicos: tremores nas mãos, sedação, latência para lembrar, mioclonias, parestesias, dificuldade para
encontrar palavras, agitação e hiperestimulação paradoxal.
Metabólicos e endócrinos: prolactina
Reações cutâneas: exantemas, urticárias, eritema multiforme, dermatite esfoliativa e fotossensibilidade.
Gastrointestinais: raramente há alterações de função hepática.
Síndrome de abstinência ou descontinuação: em um pequeno grupo de pacientes. Ocorre nas primeiras 48h.

Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, bloqueios de ramo esquerdo, bloqueio atrioventricular


total, alterações na condução intracardíaca e infarto agudo do miocárdio.

Diversas interações medicamentosas.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina


Citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina.

Mecanismo de ação: inibem de forma potente e seletiva a recaptação de serotonina.

Farmacocinética: metabolização hepática, afetando as enzimas do citocromo P-450, de modo que podem
comprometer o metabolismo de outras drogas.

Efeitos colaterais: são mais toleráveis. Os principais são: gastrintestinais (náuseas, vômitos, dor abdominal,
diarreia), psiquiátricos (agitação, ansiedade, insônia, ciclagem para mania, nervosismo), alterações do sono,
fadiga, efeitos neurológicos (tremores, efeitos extrapiramidais), perda ou ganho de peso, disfunções sexuais
e reações dermatológicas.

Diversas interações medicamentosas: diferem para cada fármaco, todos envolvidos com o citocromo P-
450.

Inibidor seletivo de recaptura de serotonina e noradrenalina


Venlafaxina.

Mecanismo de ação: inibe a recaptação de serotonina (efeito mais potente), de noradrenalina (efeito menos
potente) e de dopamina (somente em altas doses).

Farmacocinética: metabolização hepática.

Efeitos colaterais: náuseas, tonturas e sonolência. Em doses altas, pode haver hipertensão, sudorese
abundante e tremores.
Inibidores de recaptura de serotonina e antagonista alfa-2

Nefazodona
Mecanismo de ação: inibe a recaptura de serotonina e é antagonista de receptores 5HT-2 e de receptores
alfa-1 adrenérgicos.

Farmacocinética: excreção renal ou fecal.

Efeitos colaterais: cefaleia, boca seca, sonolência, náuseas, obstipação intestinal, ataxia, pressão arterial,
hipotensão postural e bradicardia.

Trazodona
Mecanismo de ação: inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina.

Farmacocinética: eliminação renal e biliar.

Efeitos colaterais: sedação, hipotensão ortostática, tonturas, cefaleia, náuseas, boca seca, reações alérgicas e
irritação gástrica.

Inibidor seletivo da recaptação de norepinefrina


Reboxetina

Mecanismo de ação: recaptação seletiva de norepinefrina e atividade antagonista alfa-2.

Farmacocinética: metabolização hepática, com eliminação renal e fecal.

Efeitos colaterais: taquicardia, impotência, hesitação ou retenção urinária, insônia, sudorese excessiva,
obstipação intestinal e boca seca.

Inibidor seletivo da recaptação de dopamina


Bupropion

Mecanismo de ação: não é completamente conhecido.

Farmacocinética: é metabolizado pelo fígado (citocromo P-450). Eliminação principalmente renal.

Efeitos colaterais: boa tolerabilidade. Entre os antidepressivos da nova geração, apresenta a menor
incidência de descontinuação do tratamento por intolerância. São eles: rash cutâneo, diminuição do apetite,
boca seca, obstipação intestinal e aumento do risco de indução de convulsões.

Antidepressivo noradrenérgico e específico serotoninérgico


Mirtazapina

Mecanismo de ação: atividade noradrenérgica e serotoninérgica central. É um antagonista de auto e


heterorreceptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos e antagonista 5-HT2 e 5-HT3 pós-sináptico.

Farmacocinética: metabolização hepática. Eliminado na urina e fezes.

Efeitos colaterais: boa tolerabilidade. Os principais efeitos são: sedação excessiva, ganho de peso, boca
seca, edema, obstipação intestinal e dispneia.
Conceitos
Humor:

Afeto: expressão externa do humor.

Depressão:

Estado maníaco:

Transtornos de humor ou afetivos: conjunto de sinais e sintomas em que há desvio marcante em relação
ao humor habitual do indivíduo. Esse desvio pode durar semanas ou meses ou ser recorrente.

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