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Nos casos graves, tem sido relatado o tratamento bem-sucedido Srein MB, Walker JR, Forde DR.

Forde DR. Public-spcaking fears in a communiry


sample: prcvalence, impacr on funcrioning. and diagnostic classifi-
da fobia social tanto com os IMAOs irreversíveis, como a fenelzina
carion. Arch Cen Psychiatry, 1995;53: 169. . . . .
(Nardil}, como com os reversíveis, como a moclobemida (Aurorix} e Tolin DF, Sawchuk CN, Thomas C. The role of d1gusr m blood-lnJCC-
a brofaromina (Consonar) (que não está disponível nos Estados rion-injury phobia. Behav Terap. 1999;96:12. . .
Unidos). As doses terapêuticas da fenelz.ina vão de 45 a 90 mg por Van Ameringen M, Mancini C, Srreiner DL Fluoxcune efficacy 111 · ·
dia, com taxas de resposta variando de 50 a 70%, e cerca de 5 a 6 cial phobia. j Clin PsyrhialfJ'. 1993;54:27.
semanas sendo necessárias para se aval1ar sua etlcáCJa.
O tratamento da fobia social associada a situações de desempe-
nho com freqüência envolve a utilização de antagonistas ~-adrenér­
gicos um pouco ames da exposição ao estímulo fóbico. Os dois com-
• 16.4 Transtorno obsessivo-
postos mais amplamente utilizados são o atenolol (Atenol), 50 a I 00 compulsivo· . ·· . · .
mg a cada m~nhã ou uma hora ames do desempenho, e o prvprano-
lol (20 a 40 mg). As técnicas cognitiva, comporramenral e de exposi- As características essenciais do rransrorno obsessivo-compulsivo
ção também podem ser l'Heis nesses casos. (TOC) são obsessões ou com uls.õ.cueCQJrenres, suflciememen-
A p~ icoterapi a para o tipo generalizado em ger:tl envolvr. uma te graves para causa so r~men tõ notáve .' As obsessões e compul-
combinação de métodos comporcamenrais e cog,nitivos, incl ui n- sões consom em rempo e interferem de modo significati vo na ro-
do re-uein<lmemo cognitivo, dessensibilizaç5o, treinos du~ame tina nvrmal do indivíduo, no desempenho ocupacional, nas aJi-
as sessões e uma gama de recomendações de tarefas de casa . vidades habi ruais e nos relacionamenros. O paciente pode te r
obsessão, compu lsão ou ambas.
A ~e um eensamento, senrimenro. idéia ou sensação
REFERtNCIAS rccorreme e Jnlrus lva\ Em contraste com esrJ, que é um aconte-
cimento mental compulsão é um comportamento. Especi llca-
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sentam. O transtorno c mc:nO\ comum cnrre o ne r!)~ d') 'l ~
658 CoMP~NDIO DE PSIQUIATRIA

cnt rc os bran o , cntbora o a ·esso ?t assistên ia médica, e não as atual de muita pesquisa sobre transtornos de ansiedade. Relatou-
diferenças 11 ;1 prevalên ia, possa explica r essa variação. se que os u atamencos farmacológicos c componamemais rever-
rem rais anormalidades (Fig. 16.4- 1). Dados de escudos de ima-
ge ns cerebrais fu ncionais são consisten tes com os de estudos de
CO-MOABIDADE imagens cerebrais estrutu rais. Tanro estudos de imagens com to-
mogral.a compuradoriz.adas (TC) como com ressonância 111.1;.
s indivlduos om TO cosrumam ser afcrad os por ou tros
w1• io (P. 1) t'!X" ntrJr:!m bibt c rai:l~cm~ c:1udado~ mcnorc:, u .,
[1 ,11\ ~ I O rti US IIH: Ilt:tt ~ . i\
prcv:tit' IIC"I:I J ur:t tll t' a Vtd;t de tr:lll\ tOr
pacientes c.om TOC. Os resul tados de estudos de imagens cere-
no c't )rcss ivo m.•ior tl lll pe:: oas om T C c! de cerca de 67%,
brais fun cionais e estruturais são comp:Híveis com a observação
c par:t .~ ia ~de 25%. Outros d iagnósticos psiqui~ tri­
de que os procedimentos neurológicos envolvendo o cíngulo são,
cos co-mórbidos comuns incluem rr;t nsrorno po r uso de :í l-
por ve2.cs, eficazes no tratamento de pacientes com o transtorno.
cool, transtorno de ansiedade genera lííã a, fubia especíli_ca ,
Um estudo recente com RM relatou aumento dos tempos de: re-
franSCOrnO de ii'fníco. tt anstorn o da alimentação C transtOrnOS
laxamento T I no córtex fronral, um achado consistente: com a
da personalidade. A incidência de transrorno dc Toillcuc em pa-
localização de anormalidades descobertas em =scudos com PET.
cienres corn T OC é de 5 a 7%, c 20" 30% daqueles co m TO
têm históri.t d- riqu t's.
Genética. Os d:tdos genéricos disponh·eis sobre o TOC apótam
a hipórcsc de que o mesmo tem um co mponente genérico signi-
ETIOLOGIA llc:tri vo. Conrudo, n:io distinguem ainda os làrores hereditários
da influência de efei ros cu!mrais e comporL::tmenrais sobre a trans-
Fatores biológicos miss:ío do transtorno. Estudos de concordância em gêmeos en-
cont raram uma taxa consisrenrc de concordância bem mais ele-
Neurotransmissores. SISTEMA SEROTONÉRGICO. Ü1vános cn- vada ~ m gêmt'os monozigóticos do que em di:~.igóricos. Estudos
~aios lfnicos com medtcamentos apóiam a hipótese de que a dcsregulaçiio d:ts fa mfl i::ts desses pacientes demonstraram que 35% dos paren-
Ja sero10nina esrej:J envolvida n~ origem das obsessões e compulsões. Os tes ele pr:meiro grau rambém são atingidos pelo TOC
dndM n•ostr.tm que os medicamentos seroronérgicos s~o mai~ ef.ca7.CS do
q ~tc aq u ~ l c' que ali:tn:n outro< <rltema' de nedi OILtrl\n'issorc;, ma<não csd Outros dados biológiccs. Esrudo, elwotistológicos. com ele-
cl.uo ,,..t <tTOl" 11111~ r11.i Cll\'flh-ida 11~ ca u' ·' do TO\ E'rudm clín tCO' tru~n,.:LIIogram.t (I·.EG) J.: sono c n.:um.:nd,ícnnos comribuírJm
J o~:ti'.lill .b u)II,CII tr.I~Ó~S d o\ illCIJbólllO> d.1 ~c roton111.1 no li(]llldo ttlt· com d.llios que tndicam alguns fatos comuns emre os rransrornm
hrospin.tl (I CSl (p. ex .. Ll .icido 5-hidroxi lllJobn'nco l). HIAAj) c a al:nt- deptt:S)IIO) <'o TO . Ocorre uma inciJ~ nuJ mais el.:vada do que a
dade e o número de locais de ltgaçiio n:t..' pbquctas da imipramina Clõíra lubiwal de anormalid::tdcs inespecíficas no EEG em pacientes com
nil) tritiada. que ~e liga a locai1 de rccapração da sero10ni na. Com ba.\e TOC. s estudos de EEG de sono identificaram alreraçóes seme-
nesses cxperimemos. obtiveram achados variáveis nas medidas em paciem<s lhantes às dos transtornos depressivos, como a redução da latência
com TOC. Em tnn cswdo. a concenrraç:io Jo 5-HIM no LCS redu1.iu para o sono com movi mentos rápidos do$ olhos. Os estudos ncuro-
após o rratamcnto com clomipramina (Anafra nil). focalinndo a a1cnç:!o no endócrinos também produzirJm algumas analogias com os rranstor
si1tema scroronérgico. nos depressivos. como a não-suprcss:ío no teste de sup~o da de: J
mctasotu em cerca de um terço dos paCiemes. ~ a redu ão da se<re·
SISTEMA NORADRENÉRGICO. No momenw. existe menos cvidênci~ par:t
ç:io do hormônio do crescimentO fXI.t infusjo da donidrn.1.
a disfU nção J o sistcm.t noraJrcnérgico no TOC. Rd.um a ncd ó 1ico~ mos-
Como mencionado. o~ estudos sugerir.tm um possí"d do enrre
1ra111 al ~uma mdhma dos sintOmas com a uti lm~j, , (•r..! da clonid in:t (Aicn-
um $ubcon,unto de: c.tsos de TO l' ccno ttp\)~ de sindromc~ d{
sina), t;m mnlicamcmo que dimm ui a quatHidJdc de norepincfnn.1 lihn.l-
tiL.Illl'' mototl'l (~> C\., com o trJthtoiiiU J.: Tour.:tte ou lOlll 11
da dos tcrmu1ais sin:ípucos nervosos.
que~ mo10rc:s eôni os). Ha uma tl.\J mJis elt,·ad,, Jc: T C. de

NEUROIMUNOLOGIA. H ~ algum interesse em uma relação posi1 i1•a cnuc tramtorno d~ Toutt'llc c de ttques motorc:s uôntco~ em parc:me~
a infecção por estreptococo c o TOC. A infecçào pelo cstreptococo P- de pacientes com trJn torno de 1ourc:Ht' do que em p;~rcrHo de
hemolítico pode causar febre r!:urnática, c de IO a 30% dos pacientes indivíJ uo -com•ole, tenh trn c tes tido~ ou nio. A m.ttull.t
desenvolvem coréia de Sydenham c exibem simomas obsessivo-com- dos cs!Udo~ de famíli.1 de pr oblndo~ om T C tcnt c:ntonuado
aumento das raxa de u . n to rno de T<'urettc: c de uques rn(ltort"'
pulsivos.
rônicos enrn.• o parentn, o l!U;lt\ ti-rn ~tnd alguma fvrrn~ J('
Estudos com imagens cerebrais. Ac, neuroimage us de pa- trJ mw rno dt' 11quc~. E\~ts d.1do sugerem um;~ rd.1 J • farruk.u
cientes com T O produ1iram d.JdO\ convngentt'\ impl i(,II\J u !Jl\'Cl ~en(t tt,l. cnr rc Clll .tml•lfnn Jc Toult'll<' c 11 11 .til 11111 c>' t.!t
alteração de fu n ~· ão n,, c ir cu ttJr i~ nt· ua J I entt r o u)nn l lljllt"\ IIIOIIICn rm .ti '1111\ o\ Je I ( )(
orbltofrontal, o caudado c o tálamo. Vá rro~ estudos de.: imagcn\
cerebrais fun cionais - p. ex., a tOmografia por ernis~ão de pó~t
trons (PET) - exibiram aumento da ati vidade (p. ex., do meta bo- Fatores comportamentais
lismo c do Auxo sangüíneo) nos lobo~ frontat.s, nos g:inglio~ ba
sais (especialmeme no caudado) e no cíngulo. O envolvime nto De .1(ordo Llm m tcor1 c~ do :aptendiuJr,_ :as b~\!i io c i
dessas áreas na patologia do TOC parece m:tis ;usociado à..~ va rnulm <.onJitHII14dll> Um emmul rd;atrv.uncntc ncuHiJ p~u J
conicoestriadas do que às via par.1 a o~ mígd~la . que são o foco o:.t' lwl<.iJr a medo ou ~ ~~d d r ur pto<.c ~ dr H~ f)(J<13
I T RANSTORNOS DE ANSIEDADE 659

o primeiro não tem sinwmas pré-mórbidos compu lsivos, e esses


rraços não são nece sários nem suficien res para o desenvo lvimen-
10 do rransro rno. Apenas 15 a 35% de pacient
es com TO rêm
rraços obsessivo pré-mó rbidos.

Fatores psico dinâmicos. igm und Freud defi niu a com1


ção que agora se denomina T co mo neu rose obsessiva. Ele
presumia que havia um:~ rerração defens iva envolvida n~ caso de
desejos edípicos que pro,·ocavam ansiedade. Postulou arnda que
o pacienre com neurose obsess ivo-com pulsiva r~gre~ia à. fase
anal do desenvolvimenro psicossexual. Suas teonas sao dtscu-
ridas a seguir. ,.
O imighr psicodinâmico pode ser de grande auxrl~o na com-
preensão de problem:~s como adesão ao tratamenco, drficuldades
inrerpesso:tis e problenus de person alidade acompanhJndo esse
rransrorno do Eixo I. i\ luiws pacicmes podem se recusar ,1 co-
opcr.tr com rr.tr.tnH~ruo~ eficnes, como os inibidores sclcti\'OS da
rccapraç:io de serownina (lSRSs) e a rer.tp ia componamenral.
Ainda que os sinroma de TO possam ser de origem biológica,
pode haver significados psicodinâmicos ligados aos mesmos. Há
FIGURA 16.4-1 Imagens de tomografia por emissão de pósitrons com
I18 F] lluorod eoxiglicose de pacientes representativosoem um plano a possibilidade de os paciente reforçarem a manurenção da sin-
honzontal no nível médio da cabeça do núcleo caudad antes e após romarologia por causa dos ganhos secund ários. Por exemplo, um
trat&mento bem-s uc~d ido com medrca mentos 1Tx com medica men-- paciente cuja mã fi ca em casa para cuidá-lo pode, inconscienre-
tos) ou te rapia comporlamenlal (Tx compor tamental) para
o translor
iv~-com pulsivo (TOC). As imagen s foram process adas para menre, manter os si nromas de TO porque esres favorecem a
no o~sess
rellellr a razao de laxa metabó lica de ghcose regislra da por cada pixel atenção da m5c.
elemenla r, dividida pela do cérebro inteiro. As pontas de setas con- indi- Ourr.1 con tri buiç.io d.t abord:tgem psicodin;i.mic:t cnvok c .1
o d1reilo. (A expos1ç ào segue a
cam a cabeça do núcleo caudad
a cor.lpnxns:i<l d.t~ dim c i' ~ÍlcS inrcrpesso.IÍ~ . Esrudo~ mosrr.trJm que
venção radiológica e analõmica de colocar o lado due11o na esquerd
do observ ador.) Os exempl os !oram esco:hi dos ,:.ara :Juslraçã o por os p:t rcnres ~e .Komod.un .10 p:tcienre mediame parricip:~çiío ari-
causa da exalidão do reposicioname nto das imagens e porque mos- va em riruJis ou m odiflc~ções significariva de suJs rorinas . Essa
lram vários graus de mudança da assrmelria d"eila-esquerda visível dos forma de a omodação se correlaciona com o esrresse na famíl1a ,
núcleos caudados anles e após o tratamenlo. (Reimpressa, com permis- com atitudes de rejeição cont ra o pacien te e o mau convív io enrre
são, de Baxter LA Jr, SchwariZ JM, Bergman KS, et ai. Caudale glucose-
metabolic rale change s with bolh drug and behavio r therapy for obsessi os membros. Por vezes, estão envolvidos nos esforços de reduzir a
ve-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1992, 49:685.) ansiedade do pacienr e ou conrrola r suas expressões de raiva . Esse
pad rão de rdacio namenro pode se rornar inrerna lizado e ser re-
criado quJndo o pacienre passa a se r submerido a uatame nto. Ao
se examinar os pad rões recorrentes de relacionamentos inrerpes-
condic ionada , por rer sido associado a aconrecimenros nocivos
soais sob um a perspectiva psicodinâmica. os pacientes podem
o u provocadores de ansiedade. Dessa forma , objeros e pensam en-
aprend er como seu rransco rno afeta os outros.
tos previam enre neurros rornam -se esrímu los condicionados ca-
Por fi m. ourr.1conrribuição do pen amento psicoditümico é
paze de provocar ansied ade ou desconforro.
o reconheci men to de precipitantes que iniciam ou exacerbam os
As compulsões são esrabelecidas de forma diferenre. Quand o a
a sinwm as. É comum as ditlculdades interpessoais aumentarem
o indivíduo descobre que cem ação reduz a ansiedade ligada
gias arivas de evira- ansiedade e, em conseq üê ncia, a sinromatolog ia. Pesqui as suge-
um pensam ento obsessivo, desen"olve estraré
rem que o TOC pode ser precipi tado po r um número de esu es-
ção sob a forma de compulsões ou rituais para comrolar a ansie-
sores ambientais, especialmente aqueles envolvendo gravidez., dar
dade. De forma gradual, devido à eficiência na redução do des-
à luz ou cuidados maternos e paternos dos filhos. Uma compreen-
confor to secundário (ansiedade), as emarégias de eviração se ror-
são dos estressores pode auxiliar o clínico em um plano geral de
nam fixas, como padrões aprendidos de compo rtamentos com-
tratamento que reduz.a os própri os aconteci mentos esr ressa nres
pulsivos. A teoria do aprend izado provê conceitos úteis para ex-
ou seu significado para o paciente.
plicar certos aspecto s dos fenôm enos obsess ivo-compulsivos - por
exemplo, a capacidade de provocar a ansiedade de idéias não neces-
·a lCOiid p~tun.t!Hil.l l ooi~H...I, o r Cid UCilúllll
sariameme amdw madorJ.S por si própri.b e o e~tabdecimemo
Je SIGMUND FREUD. I
nado neurose obsessivo-compulsrva, consrderada uma rcgrcuio d01 f:Asc
padrões compulsivos de comporramenro. os
edípica para a fase psicossextul an01l do desc:nvolvtmc:nco. uando
retah~o de: tm-
paci~nres se senrem ameaça dos com 01 ansied:A dc por
pulsos inconsCtcnres ou com a per~ do amor de um obJeto signific.au·
Fatores psico ssoci ais emocio nalm-
vo, recuam da posiçlo edíptca e regridem a um estágio
-
tensOime.me ambiva.lcnre, a.s.sociado ~ fase: anal. A ambiva~nc~ ar.í .u
Fatores da personalidade. O TOC difere do transtorno da dos impuls o~ sauaiS com os ..tgrc~
m sociada ao desestrururu a suave fusão
personalidade obsessivo-compulsiva . A maioria das pessoa s co
660 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

sivos, caracterfsdco da fase edípica. A coexistência de amor e ódio diri- DIAGNÓSTICO


gidos para a mesma pessoa leva o pacienre à paralisia, com dúvida e
indecisão. Como pane dos critérios diagnósticos de TOC, a revisão do lex-
Um ex~'llplo de como Freud percebia O> si mo mas do TOC é des- ro da quana edição do Manual diagnóstico e warístico de transtor-
crito por O no Fenichel no seguinte caso: nos mentais (DSM-IV-TR) possibilita aos clínir.:os espccifl(>r ·
ripo com insight pobre, se os pacienrcs não reconhecem o c
dr::- su.1s o bscs~õcs c :oaipüfsõcs (TdL. l G.~- i j .
Um pa~i.:nl.:, <.ju<: u;iu fui anali~aclo, queixava-se na pn-
meira encrevista que sofria da compulsão de olhar para trás
constancemence, com medo de ter deixado de examinar algo
imporranre. Essas idéias eram predominantes; ele poderia
deixar de ver uma moeda no chão, poderia ter fe.-ido um ft TABELA 16.4-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para
inseto ao pisar nele, ou um inseto poderia ter caído atrás de U transtorno obsessivo-compulsivo
si e necessitar de seu auxílio. Também tinha medo de tocar A. Obsessõe$ ou compulsões:
qualquer cois<1, e sempre q:~e tocava um objero, precisava se Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):
convencer de que não o havia destruído. N ão tinha disponi- (1) pensamentos, impulsos ou 1magens recorrwtes e pers~s­
tentes que, em algum momento durante a perturbaçao, sao
bilidade para exercer uma ocupação porque as compulsões experimentados como intrusivos e inadequados e causam
perturbavam roda sua arividade de trabalho; conrudo, tinha acentuada ansiedade ou sofrimento.
uma paixão: limpeza de casas. Gostava de visitar seus vizi- (2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preo-
nhos e limpar suas casas, apenas por divertimento. Ourro cupações excessivas com problemas da vida real.
(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, Im-
sintoma, como descrito pelo pacienre, era "consciência das pulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pen-
roupas": estava constantemente preocupado com o fato de samento ou ação.
seus ternos servirem bem ou não. Afirmou rambém que a (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou ima-
gens obsessivas são produto de sua própna mente (não llll-
sexualidade não tinha um papel importante em sua vida. Ti- postos a partir de fora, como na inserção de pensamentos)
nha relações sexuais ape:-~as duas ou rrês vezes por ano, e ex- Compulsões, definidas por (1) e (2)
clusivamente com moças nas quais não rinha inreresse pes- (1) comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, orgam-
soal. M::~i s tarde, mencionou outro sinroma. Quando crian- zar, verificar) ou atos mentais (p. ex . orar. contar ou repe •r
palavras em silêncio) que a pessoa se sen e compelida a
ça, tinha achado sua mãe noj~nra e tinha -::xperimentado um executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com
medo terr!vef de :ocá-la. Não havia qualquer razão para este regras que devem ser ngidamente aplicadas
nojo, porque 2 mãe era uma pessoa boa e popular. (De Feni- (2) os comportamentos ou atos mentais v1sam preven1r ou re-
chel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York: dUZir o sofrimento ou evitar algum evento ou s1tuação te-
mida; entretanto, esses comportamentos ou a os men ats
Norron, J 945:274, com permissão.) não têm uma conexão realista com o que tsam neutra' -
zar ou evitar ou são claramente excess1vos
B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o 1 <Ídl.'O
Nesre quadro clínico, a necessidade de limpar e nóio wcar esd reiJ- reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessMlS
cionada à sexual1dade anal, e o nojo da mãe é um~ re.tç;ío cont ra medos ou irracionaiS. Nota: Isso não se aplica a cr>anças
incestuosos. C As obsessões ou compulsões causam acentuado so r -nento,
Uma das cJracterísticas marcantes de p.tciemes com TOC é o grau consomem tempo (tomam mais de 1 hora por d.a} ou l(lterl -
com que são preocupados com agressão ou limpez.t. 1.11110 ~bertnmenr~ rem significativamente na rotina, no lunc1onamen o ocupaciO-
nal (ou acadêmico), em attvidades ou relac•onamen:os sooa·~
no conreúdo de seus sinroma5 como nas associações ~ubj1ee mc~ J eles. habituais do indivíduo
DcsSJ form.1 , a psí.:ogéncsc do trAnstorno pode~,· 'Íill.lf em .dra.tçõc> D. Se outro transtorno do E1 o testa ;:>rese'l'r o co'lt.u da•
no crescimento e no desenvolvimenro normais rdnc1onJdos à fase anal- obsessões ou compulsões não esta restrtto a ele tp ex prt-O·
sádica do desen,·olvimemo. cupação com alimentos na presença e um transtorno da
Ambivalbwa. A ambivalência é o resultado d1rero de uma mudan
alimentação, arrancar os cabel~s na p!E~sença de llteO!•Io·
mania; preocupação com a aparêoc1a na presença de tran ·
ç.a das car2crerísricas da vida impulsiva. t. um aspecro impomnr(' de torno dismórfico corporal; preocupação com d1ogas na pre
crianç.as normais duramc a fase de desenvolvimento anal-sádica; elas sença de um transtorno por uso de su slcinoo. preocu a
semem ramo amor como r:~iva assassina conrra o mesmo objem, por çAo com ter uma doença grave na presença de pocondr1a
preocupação com anse1os ou lantastas s ,uaJs na P"~sen ·
vezes ao mesmo rempo. Os pacienres com TO cxpcrunenrarn lOilS ça de uma parahlia, rum1naçóes de cu pa n pre nç dt'
ciememenre ramo amor como ódio corma um objero. Fssc> confluo de um transtorno depres.s1vo matOr).
emoções oposras é evideme nos padróe~ d<' fau:r e dnfa1rr dn comp<H E A perturba o n o se aos
ramemo e na dú"1da pa ralt~ame d1anrc de('~ olhJ\ uma substAncra (p , . drog
...~ ,... I
•••...1 '-'V••Y·
lhotllllmlo nuiguo. No pen.s.~mcnw magKo, J rl'gu:S\..tu des\dA lor
mas precoas de pensamemo, em vez de impulsos; tsro é, as funçõe.s do EspecifiCar se
tgo, bem como as do ui, s2o afetadas pda regrcsúo. lnercnrc ao pcn~ Com l~t Pobre: se. na ma101 PM
mcnlo mágico é a oniporéncía do mesmo. fu ~soas Kredlllm que-. o tndrviduo nio rw;,....v.-
t>ptSÓdiO atual.
oompulsóes 56o ~ou tnKJOnaiS
por pensar em um aconrccimcmo no mundo atcrno, is.so pode lcvu l
sua realiuçio sem as ações fuica.s imermedúnas. Tal senumcn10 kn-os
ao medo de rer um pensamenro agressivo.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 661

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ~ TABELA 16.4·3 Sinlomas obsessivo-compulsivos em adulto<,


%
PJ ~i<-ntcs '- )fll 'l )l muius vc 1r:~ lev,un $11.1 • I.Jllc::i ·a· .1 médi o Variável
!ÜO r iqw.1tr.1. ( 1:tb. I {1. · ) . A nu i ) I i.l fC:'ll\ l.llll~) obse ·soe (01110 ~es(N = 200) 45
_-~ mpuL t t'S - .h ' em dcl.'rmin.tdo. lev.111 t.tnH·nros. Algu11 Contaminação 42
p , qui~.tdonts e ·11ni~ü .1at<dit.un que o númno pod a m.1i Dúvida patológica Jt:J
I'"'' f1\<1 de I OO•'o ~e th p.h icu1c ,,10 .tv.di.11lm ~ t llll tll ld.tdn !1.1r.1 3ulndll<.o NeceSSidade de 51me1na
31
28
.1 pr ~ nç.t J o:: ,ornl ulS(lC,, m n1.1is .dttm lc ullltpul sóc' tnm por Agress•va 26
um nt.1i.. l nr t:Xc.'1l1pl0, um.1tlb. e.. .w t:m f(:, i1 um ~ n:u1ç 1 pode Sexual 13
S('r . ct-uidl pd.t ·om pul~:i mcnt .tl dct rcp~t ir um.t prece~ pc ifl- Outra 60
0bSS!.SÕ8S múltiplaS
ca por um mimcro Je t ermin:~do de Vc.'Zt'S. Ourros t:studiosos, on-
Compulsões (N =200) 63
ILIU • · redit:un que .dguns p.1 ientes têm :~pe n:t pens:tm enros Verificar 50
bs!!. j,,o · St'nt mpulsóc. . • · ·s têm :1 probabilid.tdc: de lpre- Lavar 36
• é"nt~tr p '11 , .1111CIHOS rt•petit i •'O ' ·obre .11 0. 'CXL1.1i ' OU agre ~i vOS Conl<tr 31
Nec.essidade de perguntar ou confessar
que t1nsiJcr.ll11 rcprc.>ewíwi . p, r um crit.:ri l de cbrc7J , é me- 28
S1metria e prec1são
lhor onc ·iw.tr ~lbSt'.S es 1110 p ·n amcnros c o mpulsõt:s como 18
Guardar 48
(üll1fKlrt.lm •ntus. Compulsões múltiplas
As ob.• õe. e :1. · om puL õe. tem eno5 a. pc ros em om um: Curso do transtorno (N = tOO)a
Contínuo 85
uma idéi.1 ou impu I . e inrro mete dt• mnneir.t in si re nt t'l' prrs.is- 10
Deteriorante
rente n:1. p r-:cp .i 1 on ciente do in 'iivlduo. enrimenw de Episódico 2
rem r :tn. i~l$0 .1c mp.1nh~ :t n1.1n ifc r.t :io cnrr:tl e o rum,11e,·ar Ausente 71
Presente 29
o indivfduo :1 ronur onrr.unedida em rd.1ç:w :1 id~ia ou ao im -
pul o in; i.1l. obse. :io ou a co mpu ! ão e ~ l heia au ego. sendo • Idade de .nic10 homens 17,5 6,8 anos. mulheres. 20.8 : 8.5 anos
Aeirr.pressa. com perm1ssão. de Aasmussen AS. E1ser Jl Tlle CP 1 dem~ '>9Y
1
experimenr.ttÜ co mo e. 1r.111ha !t experiência do indivíduo como and d1fferenual diagnos1s of obsess1Ve·compu1s1ve d1sord er J C/m P•yc ' try
. er psi olt'lgi..:o. N:io import .t quão vlvid.1 ou imperio .1 sejam, 1992 53 (4 supp1) 6
em 0 crJI :1. Fe.. 0:1 :ts ~econh cce o mo :tbsurd.1 e irracionais. O
inc!idduo que nf1e de ob essõe t' om pulsM~ l'l11 gl'r.d rc:m um
forre de. e jo J e resi. ti r-lhe.. A despeito disso, cerc:1 da meradr
dele oferece pou a resi rên ia . s co mpu! ões. embor:1. cerca de :1s obsessões e compulsões- po r exemplo. podem 111SISIII que J IIm·
O% acredirem que ejam irr:1cionais. Por vezes, superv:~loriz:tm pcza compulsi,•a é moralrr.enre correta, JindJ que tenham perdido
seus empregos pelo tempo disperdiçado com essa atividade.

ili TABELA 16.4-2 Especialistas clínicos não-psiquiatras com


r_:] probabilidade de observar pac1entes com transtorno Padrões de sintomas
obessivo-compulsivo
Especialista Problema apresentado A apresentação de obsessões e com rui ões t· hctcr gcnCJ em .t lul
Dermatologista Fissuras nas mãos, aparência eczematóide tos CT:1h. I6.4-.1) e em c ri :m ç a ~ c adolescente\ { IJb 16 ·I 1) )
Médico da fam1lla Membro da família com a titude de lavar ex· sinwmas de um m e~mo pacieme podem \ C upe'l''-'1 c nwJ.u
cess1vo. pode mencionar compulsões de
co m o tem po. m:1. o TOC poss u1 tjU .H I<I t•p•> lc mrom1 (' 1111
contar e verif1car
Crença 1nsistente de que o individuo adquiriu C1p31S.
Oncologista, 1ntern1sta
de doenças sínd10me da 1munodeficiência
infecciosas Contaminação. problema m.ll ~ l nHIIll c um~ t hx ,,~,, ,Ir
Neurologista Transtorno obsessivo-compulsivo associa- conr:~min:tç5o, seguida pelo l~w.1r ou J CllllJ'-llllu,f> p<"l l n i1 ~ '
do ao de Tourene, traumatismo craniano,
epilepsia. coréia, ou Iras lesões ou distúr· co mpulsiva do objeto rido (O m O lOntJmulJd P L) ubJCIII t~mulu
bios dos gânglios basaís por Ve7CS é difl jj de SC eVÍt.H (p C .. l t:U\, UIIOl , J l('ÍI~ LIU ~rl -
Neurocirurgião Trans torno obsessivo-compulsivo grave, in· 111<:5) . O pa ientc podm1 . lnerllntrnte, Jt r.tnt.ar .1 pdc JJ m ,
lralável pelo bvar e u·,~ivo ou podem çrr •m p.uC'\ lf,. tlci .tr '•1 .& , :.t
Transtorno obsessivo-compulsivo pós-parto
Obsletra
Preocupação dos pa1s sobre o comporta·
por e:tu .1 do Olt'<l,, dr germe-\ f-ml 11.1 J 1 1 dl r.,. a2 1
Pediatra t ' lllll! 10n:d OlJI' L0 1l1\Hil ,to ('"l'"hl l f ll lld[) 1 1\" 1
menlo da crtança ern qerallavar !'Xl.üS
SIVO <lbsc~~~v,) t.1mbcm '"" rcü rrrncn (h I' t 1r n1 r~
Cardiologista ped1álrico Translorno obsessivo-compulsivo secundá· por co ntJrnln~ çj . com crll, .1 rniH:am qui" " ,
rio a coré1a de Sydenham objeto 2 objeto ou de pe Y •l :1 JI('S.LnJ c om • lll"rt , < m ,11n
Cirurgião pláslico Consullas repelidas sobre aspeclos ·anor-
mais"
Oentisla Lesões das gengiVas por escovaçá1> exces-
siva dos dentes
Reimpressa, com permissão, de Rapopon JL. Tt1e neurobtoloqy oi ~li'$SJVe·
oompulsive disorder JAMA 1988. 260 2889
66 2 COMP~NOIO DE PSIQUIATRIA

TA~ELA 16.4-4 Obsessões e compulsões relatadas por 70 Exame do estado mental


pactentes consecu\ivos, cnanças e adolescentes
Número(%) N o exame do e tado mental, pessoas com T O C podem mosrra r
Sintoma sinromas de:: tr:mstornos depress ivos. Esses sintomas estão pre-
relatado na
sentes em cerca de 50% de rodos os paciemes. Alguns têm tr:tro~
e ntrevista
Sintoma principal apresentado inicial3 de caráter sugerindo transtorr>o da personalidade obscs,··.
Obc::;:;:ic rul<:iv;t (r t ..\ nf'tf"<:<:i rl ,dr:- ~~xcess!'"J d ~ pr:=ci!::lo c !i ~ p ... z...ã" Jl h l l,)

Pteocupação ou noto com excreções ou 30 (43) não é comum à mJwriJ. ~ pJ ie nrcs com TOC. em especial os
secr~ções do corpo (unna, fezes, sahva). homens, têm um:1 taxa uperior à média de vida celibatária. O s
SUJetra , ge rmes , toxmas ambrer.tais casados apresent:lm u m:1 r:ua mais aludo q ue a quantidade co-
Medo de que a lgo te rrível possa acontecer 18 (24)
(incê ndio, mo rte ou doença de entes queridiJs , mum, de di scnrdi:~ conit•g:ll.
de si próprio e de outros)
P reocupação ou necessrdade de simetna. 12 (17)
orde m ou e xa tidão B. apresentou-se para im ernação psiquiárrica depois de
Escr~~ulos (reLar excessrvamente ou preocupações 9 (13) ter sido transferida do andar de medicina geral onde esrava
rehgrosas fora dos padrões cu:turais)
Núrne ros de sorte ou de azar sendo tratada por desnutrição. Ela foi encontrada incons-
6 (8)
Pe nsamentos. imagens ou rrr.pulsos sexuars cienre em seu aparramenro por uma vizinha. Quand o trazi-
proibrdos ou perversos 3 (4) da ao pronro-socorro pela ambulância, verificou-se que esta-
Sons. palavras ou músrcas rntrusrvas 1 (1) va hiporensa. No exame psiquiátrico, a pacienre descreveu
Compulsões uma lo nga história de o bsessões sobre limpeza, parricula r-
Lava r, usar duchas. banhos. lavar os dentes ou 60 (85) menrc relacionad~ a irens da alimenração. Relatou se r d ifícil
se e nfeitar de forma excessrva ou com ntuars para ela comer qualquer alimento a menos que o lavasse 3 a
Ritua rs de repetrção (p ex sarr e entrar pela 36 (5 1)
4 vezes, pois às vezes achava q ue o mesmo es tava sujo. Refe-
po rta, !evantar e sentar de caderra)
Verifi cação de portas. fechaduras. fogão. 32 (46) riu q ue lavar os alimentos red uzia a ansiedade em relação à
acessónos e trava do carro sujei ra deles. Em bora relatasse re m a r comer alimenro:; q ue
Limpeza e outros ntuars IJ<lra evrta r o conta to 16 (23) não rinha lavado (p. ex., em um restaur,\11r~) . ficava tão preo-
com contarnmantes
Toca r 14 (20) cupada em conrrair uma doença que não podia mais jantar
Ordenar e rearrantar 12 (17) fora de casa B. confessou que su:.tS obsessões sobre a limpeza
Medidas para evitar lem a sr pr-:ipno e a tercerros 11 (16) dos alimenros tinham se rornado tão exrrema rros três meses
(p. ex , pendurar as roupas de determmada anteriores, que conseguia com er muito poucos alimentos, ainda
forma)
Conta r 13 (18) que os lav:.tSse em excesso. Reconheceu a na tureza irracional d:.tS
Guardar e colecionar 8 (11) preocupações obsessivas, mas nunca foi capaz de se fo rçar para
Associação de rituais (p ex . lamber, cuspir. 18 (26)

,•
comer, ficando exuemamenre nervosa e nauseada após fazê-lo.
padrões especrais de se vestrr)
(Con esia de Daniel S. Pine, M .D .)
• Reg1strados s1ntomas mullrplos. de modo que o total excede 70
Reimpressa, com perm1ssão. de Rapoport JL. lhe neurob1ology of obsessrve-
compulsive dlsorder JAMA 1988.260.2889
• Os pré- req u isitOs do DSM -IY-T R para o dí.tgn óstico, de so-
frime nto pc~soal e compro metimento do desempenho, diferenci:r o
T OC de pcns:rmenros ou hábitos comuns ou b ·emenre excessivos.
ver idas múl r ipl.t~ aré :1 c:t~:l para veri ~lcar o log..ío. po r exemplo.
O s p.~ei e nrc~ rr: m uma dt'rvid .t obsessÍ\\t c se mp re se se nrem cul-
pad os d e te rem esquecido o u co merido alg uma coisa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pensamentos intrusivos . No terceiro tipo, há pensamentos Condições médicas


o bsessivos inrrusivos sem compulsão. Essas obsessões são, em geral,
pe nsam entos reperi t ivos de um aro sexuai agressivo que é repre- As p rincipais condições neurológicas a considerar no diagnóstico
ensível para o pacienre. Pacientes obcecad os com pensamentos diferencial são o transtorno de Tourene, ourros transtornos de
d e a w s agressi,·os o u sexuais podem se de nunciar à polícia ou se tiq ues, epilepsia do lobo temporal e, em alguns casos, complica-
confessar a u m padre. ções pós-rraumáticas e pós-encefalíticas.

Simetria. O quJrto tipo é a necessidade de simcuia ou precisão


q ue po de levar :1 com p ulsao e lenr idão . Os pacie:nes são capazes Transtorno de Tourette
de leva r ho ras pa ra fazer uma refeição ou barbear o rosto.
Seus sintomas característicos são os tiques mo mres e vocais que ocor-
Outros padrões de sintomas. Obsessões religiosas e o pou- rem com freqüência e quase rodos os dias. O transtorno de Tourerre
par compulsivo são comuns em pacientes com TOC. A tricotilo - e o TOC têm idade de início e sintomas semelhantes. Cerca de 90%
malia (a rra ncar cabelos com pulsivo) e m o rder as u nhas pod em das pessoas com o primeiro manifestam sintomas compulsivos, e até
ser compulsões relacio nadas ao transtorno. dois terços delas satisfazem os critérios diagnósticos para TOC.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 663

Outras condições psiquiátricas rem st·d o d es1avor


c
' ·
ec"tda AJém disso em vista de os sintomas pare-
· . .' . • . , .
cerem re fratanos à ps.tcoterapta pstcod mamlca .e a pstcana!tse, os
,.

As principais onsideraçóes psiquiátricas no diagnóstico diferen- tratamentos 1arm c acolo'gicos e comportame ntats se tornaram co- 41
muns. No entanw, Os 1cacores psicodinâmi cos podem . . ser de be-
'•
oal do TOC são esquiwfrenia , uansrorno da personalidade ob- :
sessivo-compulsiva, fobias e transro;nos depressivm. O TO pode, c, · ·d
neucto cons1 crave ' 1 na co mpreensão do que prectptta as exacer- .
~ d no rratamenro de v~ ria~ form :~~ clr r<>~l <-
••
em geral, er di tinf!,uido da esquiwfrenia pela ausência de outros bacoes o rranstorno e ' ' .
smtom:1s esqtmolrênK O . peb nawrez.a menos biurra dos sinto- tência ao mesmo, como a n~o-adesão aos medrcamenws.
mas e pelo 11mghr sobre a condição. O rranstarno da personalida- . . com TO resistem de forma veemenre aos
M uHos paCientes .
de obsessiYO-COmpulst\'3 ol:ÍO tem O grau de COmprometimentO c d
esrorços e uatamenw. Podem se recusa r a romar medteamemo s
do desempenho associado ao TO . As fobias são diferenciadas
pela ausência de uma relação entre os pensamentos obsessivos e
as ompulsões, em geral uma compulsão de eviração. O transror-
.
e a rea Itzar as tar r:
. "d .J
anvt anes prescn
ecas
·tas
romas obsessivo-com pu Istvos
de
pelos
casa
"
indicadas
ter~peura.~
pelo terapeuta
comportame
.
. e outra.
nrats.
· por SI· so.' na-o 1mporta o. quao
Os- b
. ~
sm-
, . a-
4
4
'
no depressi,·o maior pode se associar a idéias obsessivas, mas os seados em dados biológicos, podem rer significados pstcologtc~s
p:l iemes com TOC isolado cieixam de satisfazer os critérios diag- imporrantes que tornem os _raciente~ r:lu~anres em abandona- 4
nósticos p.Ha rranstorno depressivo maior. los. A exploração psicodinàm tca da resiS[enCia ao traramenro pode 4
Outras condtções psiquiátricas que podem estar ligadas ao melhor:u a adesão. . .
TOC s:io .1 hipoconJri.t, o trJn storno dismórfico corporal e po - EsttHh>s bem-controla dos verificaram que a larmacoterapta, a
ivelmente ourros transtornos do conrrole dos impu! os como a terapi:~ comport:tmenral ou a combin3çáo de :tmb~s_é eficaz para
leptomani.t e o jogo compulsivo. Em todas essas condições, os reduzir os sinromas de forma significa tiva. A dcCISao sobre que
pa ienres rém tamo um pensamento repetitivo (p. ex., preocupa- tratamento utilizar se baseia no julgamento e na experiência do
ção com o co tpo) como um compon:tmemo repetitivo (p. ex ., clínico e n3 aceitação, pelo paciente, das várias modalidades.
roubar) . omportamento compulsivo sexu:tl também pode ter
relação om o transtorno.
Farmacote rapia

CURSO E PROGNÓS TICO .A.. ct1cácia da fa rmacotcrapi., nu TOC Foi comprovada em ,·:írios
cr.s,lio.; clínicm c é reforçad.1 pela obsen ·.1çáu de que os estúdos
l\ ;,tis d.t nwt.tdc J," p.luent es com TO ( apresenr.1m início st'thi - ve rificam um ~ t.lX.l J e respvSt3 3 placebo de Jpen.ts cerca de 5°'<1.
to dos tntomJs l:.m cer J de 50 a 70% dos P·' ientes, ocorre Os mediomentos, alguns utilizad os par:t trarar rransrornos
:tpó um a ontecime.uo esrressanre, como gravide-z., problema se- depressivos e ou tros transtornos mentais, pedem ser admi nistra-
xual ou morre de um parenre. Em vista de muitas pessoas reatarem dos em suas faixas habiwais de dosagem. Os efeitos iniciais cos-
de manrer seu sinromas em segredo, por ve-z.es h:í uma demora de 5 tumam ser observados após 4 a 6 semanas de tratamento, embora
a IO:~nos antes que busquem ajuda psiquiátrica, ainda que essa defa- 8 a 16 semanas sejam , em geral, necessárias para se obter o bene-
53gem e teja diminuindo com o aumento do conhccimenro sobre o fício terapêutico máximo. O rratamenro com anridepressivos ainda
transtorPo. cu r o costuma er longo, mas variável; alguns pacien- é controverso, e uma proporção significativa de pacienres com
tes experimentam um curso flutuante, outros, constante. TOC que respondem ao uatamenro com antidepressivos parece
De 20 a 30% do pacientes têm melhora significativa de seus ter recaída quando essa abordagem é interrompida .
si momas, e 40 a 50% têm melhora moderada. Os 20 a 40% rcs-
A intervenção-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS
t3nte ou permanecem doentes ou têm piora de seus sintomas.
ou com clomipramina e, a seguir, mudar para ouuas esrratéoi3s
Cerca de um terço re m tram rorno depressivo m3ior, e suicí-
farmacológicas se os medicamento s específicos para a seroro;;na
dio é um risco para todos os pacientes com TOC. Um mau prog-
não forem eficazes. Os serotonérgicos aumentaram para 50 a 70%
nóst ico é: indicado por ceder (em vez. de resistir) às compulsões,
a porcentagem de pacientes com TOC que rêm probabilidade de
início da infância, w mpulsões bizarras, necessidade de hospitali- respo nder ao tratamento.
zação, transtorno depressivo maior coexisteme, crenças deliran-
tes, idéias supervaloriza das (i.e., certa aceitação das obsessões e
lnibidores seletivos da recaptação de serotonina. Cada
compulsões) e presença de um transtorno da personalidade (es-
um dos ISRSs disponíveis nos Estados Unidos - fluoxetina (Pro-
pecialmente transtorno da personalidade esquizorípica) . Um bom
zac): fluvoxamina (Luvox) , paroxetina (Aropax) e sertralina (Zoloft)
prognóstico é indicado por bom ajustamento social e ocupacio-
nal, presença de um acontecimento precipitante e naturez.a epi- - fo1aprovado pela Food and Drug Adminimati on (FDA) para
sódica dos sintomas. O -:onteúJo ol>~o~Í\ u n:iu p.ue._e se rda<..io- o tratamento do TOC. Doses mais elevadas têm sido necessárias
nar ao prognóstico. para o efetto benéfico, como 80 mg de fluoxeLi na por dia. Embo-
ra_os ISRSs possam causar rranswrnos do sono, náuseas e diar-
réta, cefaléia, ansiedade e inquietação, esses efeiros adversos ren-
TRATAMENTO dem ~ser transitórios e geralmente menos perrurbadores do que
os efett?s adversos associados aos antidepressivos tridclicos, como
Com a crescente evidência de que o TOC é, em grande parte, a clomtpramina. Os melhores resultados clinicas ocorrem quan-
do os ISRS -
determinado por fatores biológicos, a teoria psicanalítica clássica s sao utt.,.12ados em combmação
·
com terapia compor-
tamenral.
664 COMP~NOIO DE PSIQUIATRIA

Cl~mipramina. De rodos os medicamentos cricíclicos e retra- de gravidade, são capaus de u abalha r c: faur 3JU~tamentr1 ~ l.CJ·
dcltcos •. a clo m1pramma
· · e' o ma1·s se Iettvo
. para a recaptação da
ciais. Com o conca to cont ínuo e regular com um profi ~wmal
serotonlna, vasus a recaptação da norepinefrina, sendo superada
interessado, simpático e encorajador, podem chegar a v dr!.(m
apenas p_elos ISRSs. A poténcia da clomip r.1mina em relação à
penha r bem em vinudc: desse auxíl1o, ~em o que c.tus ~rnrorn4\ ot
rec~ptaçao da serotonina só é excedida pela senralina e pela paro-
xeuna · A clom·lpramma incapacitaria:n. À!, vezes, quando 05 rituais obsessr,os e~ anw·
· cr01· o pnme1ro
· ·
med icamemo a ser ap ro- dadc atingem uma intensidade tntolc:rá\·c:l, é r.ecess:íno Lo~IJII.
,.~d n peb FD-\ · p~- ...
r~ o trJtJmcnto uo s
·' TO r-.... a.l J o:;J!, ·m l 1, ... o • •
L~ r u.> f"''-''-''''-) <~ te: yuc.: o JUII~'' <.Jt: Ullld Hhl l ltll~ao uu .o rrrroc~<,au
ser au~enrad a de forma gradativa em 2 a 3 sem.tnas pua rvit:u do e~rres~e ari1UIC:nlal cxrc:tno rt'dutam o~ sinHJfno~s •re urn ni 1
os efenos ad\·ersos gascrintesrinais e a hiporensão on osd 1ica e
tobávc:l.
como o~rros m e.dic~ m.e n.ros rricíclicos, causa sedaç~o signi flc;ui- Os membros da fJmílta mulldS \'l:t.r:~ dr~gam :w~ lrmues do
va e efenos anr1colmerg,cos, inclusive boca secJ e obs1ipacã0. desc~pcro pN causa do wmporramenro do panenr,. <)ual'l er
Como com os ISRSs, os melhores resulrados aJ,·êm de ur.1a com - proces.o psicoterapêuuco deve Incluir .itenç:io 4'JS membros d..
binação do medicamemo com terapia omponamem.tl. fa mília parJ d p10visão de apo;() emowmal ;a~~cgura1wn"' c c ph
caçóes e conselhos de como manejar e resp()nd,.r li() pxirn "·
Outros medicamento s. Se o tratamento com a clomipra mi-
na ou um I "R não e bem -sucedido. drios r.:r.tpeu rJs porenci.t-
liZJm o primeiro medi c.tmento peb adiç:io de v.tlp ro.no (Depake- Outros tratamentos
ne). lírio (Carbolitium) ou carb:unazepina (legn:10l) . Ou tros agen-
tes que podem ser renr:~dos siio a venl:tf.tXin.t (Ffexor), o pindolol A ter:~pi.t farniltar coswma ser úul p.trJ JpQIH a fa
(Visken) e os inibidores da monoamir.oxid.tse. especialmente a (e- do a red111i r a di~córdta WnJugal result HHC dr, uam•ornn c c
nelzina ( ardil ). Ahen1:t!iv:tS farmacológic~t~ pa1.1 o tr.tt.tmemo dos rruinJo 11111:1 ali.1nça tc:rapéuttc.a par• o lxm 1o p ~en
pacientes não- responsivos incluem a buspirona (13uSp.tr). J 5-hidro- de grupo é benéfica como SIStema de Jp<JIO plr J >

xit ripr:~m ir~a (5-Hn. o L-tãiprof.,no e o clonnepam (Rivouil). Para casos ex rremos, resistentes ao trdtlmcr ·o e c n
te mcap:~c nados, a elerrocon,·ul ~o rerap1.1 (E- c a p
podem ser com1dcradas A ECT n·o é rão cficu:n·, c
Terapia comportamen tal COC il lii''LI nus drH ~er 1<'111 I. J;ttC:S
111<11111 f' ll IUflii~Í,o 111.11\ HHI1 101
Embor.t pouu~ comparJçõc:' tc:nh~m "tio lt".tl ,oJ.h. J lt:r 1pu llliJ l.jlll I C.:Ill C:\ ll iJ llCJ lr.H,IIll CillO Jc 2)
compon:~me ntJ I é tão eficaz quanto :1 (Jrm:teolc>1.1p1a no rOl.. c:
alguns dados indicam que os efeiws benéí.cm sjo m.tis dur.tdou ·
ros com a primei ra. Por isso, vá rios clínicos consider~m a reraptJ
comport amental o rraramenro de escolha par:1 c; u ansrorno A
abordagem co mpo n:~ m e n t a l pode ser cond uL1da em Situações
tanto de ambulató rio como de intern ação hospnalar. As princt· .1 ps1t.oururgr.1
pais abord:~gens comportamemais são :1 ex posiç:io e a pre\•enç;to
de resposta. A dessensibilização. ~ pa rad a de pens:~me nt o , a Inun-
d ação. a ter.tpia por im plos:io e o cond icionamen1o JverSI\'O têm Rf fi:.Kl 'LIAS
sido u rili7~1Jo ~ em pacientes com T . N.t 1er.tp1.1 t.omporta
memal. o~ pJot:nleS precisJm e~ t.tr. J (.' l.uo, com promeudos LOIII
a md ho1J.

Psicoterapia

Na ausênt.!a de estudo\ ade<fU dm \Oin c pS1COrC"r.lp1J ofleii!J h


p:na 0 imight. qualquer gcu c:ralin~:HI ,. lrd..1 ~oh r c H ll dr t < IJ r
difícil de st' esrabde er, em bm a h JJ rrlo~uh anr doll(tl) dr c u u
ú n os analiHaS ob~rva r~m m ud.l n~J\ tnJ r ..1111 · . J u rJ.I rHliA\ c
positi1·as em pacicnr e~ rnm u Jll~ICltno .lt 1 C"r r llr•l t Ir ul
vo ·t.. o mpul \1\ J , em e\ IX' 1 I •(UJrhf,, u n c p 11 ~ I 11 1!1 .. 1
tmpul o:. agre~~I\'O\ wh1.1 cllfn ~ ru r• .. ,o, .Jç • J~;ll< r I ): me
ma forma. analisus c pstqutall.l J c oncmaç.to •luum1 .1 1n1
sc:rvado mdhou stmont.itKJ m~rc..tn t c- em I"" er co m ·1(
no curso de an;ii1Sé ou J t" r ,,. ncr~r•J n".od a
insight.
A psicott"rapia de .lp.lt l,
palmc:nte para .tqudc qut, J e ,., d '"'