Problema

04: Módulo 401 – Transtornos mentais e de comportamento

Objetivos: 
1)Discutir o Transtorno Bipolar. 
2) Discutir os transtornos do humor como diagnóstico diferencial. 
3) Discutir o uso de substâncias como fator desencadeante ou de piora dos quadros psiquiátricos. 
Referências: Compêndio de Psiquiatria – Kaplan; Clínica Psiquiátrica – USP. 

Transtornos de humor
  Humor normal: pode ser elevado, deprimido ou mediano. Pessoas normais experimentam variações de 
humor ao longo do dia, expresso por reportório igualmente variado de expressões afetivas, mas se sentem capazes 
de controlar seus humores e afetos. 
    Afeto: expressão externa do humor ou da emoção vivenciada internamente. 

  Transtorno de humor: caracterizados pela perda do senso de controle dos humores e afetos acompanhado 
por uma experiência subjetiva de grande sofrimento. A perturbação fundamental do humor varia da depressão 
(perda de energia, falta de interesse, culpa) a mania (expansividade, fuga de ideias, auto‐estima elevada, 
pensamentos grandiosos). Acompanha‐se de uma modificação dos níveis globais de atividade, capacidade cognitiva 
e funções neurovegtativas (sono, apetite, atividade sexual). 

  Transtorno bipolar: pacientes que apresentam episódios tanto depressivos quanto maníacos ou só 
maníacos. 

CID10: Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão 
profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e 
aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução 
da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania 
são classificados como bipolares. 

  Depressão maior: pacientes que apresentam somente episódios de depressão. Também chamado de 
depressão unipolar. Apresenta‐se como episódio único ou recorrente de rebaixamento do humor, redução da 
energia e diminuição da atividade. 

Transtorno bipolar
  ‐ Dois subtipos.  
Tipo I: apresenta episódio maníacos francos e/ou episódios mistos de mania plena e de depressão 
simultânea, frequentemente seguidos de um episódio depressivo completo. 
    Tipo II: pelo menos um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo pleno. Sem sintomas 
psicóticos, não tem tanto comprometimento social e ocupacional. 
  * Ciclagem rápida: pelo menos quatro episódios por ano. 

Epidemiologia
  ‐ 1% ao longo da vida. 
  ‐ Prevalência igual em homens e mulheres. 
  ‐ Média de idade é de 30 anos. Podendo começar na infância com 5 a 6 anos até os 50 anos. 
  ‐ Mais comum em pessoas divorciadas e solteiros. 

Etiologia
  Genética 
  ‐ Alta herdabilidade ‐> uma das doenças com maior herdabilidade. Parentes de primeiro grau tem 9% de 
chance de desenvolver o transtorno. 
  ‐ Não se sabe ao certo um gene específico para a suscetibilidade ao TB. 
  ‐ Existem fatores ambientais desconhecidos e difíceis de mensurar e tranmisssão genética complexa. 
  ‐ Especula‐se a disfunção de genes relacionados aos sitemas dopaminérgico, serotoninérgico, ligados ao 
fator neurotrófico derivado do cérebro e genes que codificam proteínas transdutoras de sinais intracelulares. 
  ‐ Alcoolismo: olhar a herdabilidade cruzada. 
 
  Neurobiologia 
  ‐ Alterações anatômicas, neuroquímica e metabólicas no circuito neuronal que envolve o corpo estriado, 
tálamo, córtex pré‐frontal (cíngulo anterior, orbitofrontal, dorsolateral pré‐frontal) e estruturas límbicas (amigdala e 
hipotálamo). 
  ‐ Redução de volume de substância cinzenta, alterações na integridade de fascículos axonais, aumento dos 
níveis de glutamato, diminuição da densidade de neurônios e células da glia. 
  ‐ Hiperatividade de áreas límbicas e subcorticias e hipoatividade das áreas pré‐frontais  desregulação das 
emoções e cognição. 
 
  Neurotransmissores 
  ‐ Fases maníacas: hiperatividade adrenérgica e dopaminérigca.  
‐ Fase depressiva: diminuição da atividade adrenérgica e dopaminérgica e baixa atividade serotoninérgica. 
  ‐ São consequências de disfunções complexas de transdução intracelular e sinais de expressão gênica. 
Aumento dos níveis e da atividade das proteínas G ‐> aumento do acoplamento de receptores 
ligados a proteína G. 
   
  Fatores inflamatórios e neurotrofinas 
  ‐ Aumento de citocinas pró‐inflamatórias, níveis elevados de ACTH e cortisol. 
  ‐ O nível de citocinas pró‐inflamatórias está ligado com a gravidade dos sintomas de humor. 
  ‐ Níveis séricos de fator neurotrófico derivado do cérebro diminuem. 
 
Circuitos da depressão 
  ‐Humor deprimido: processamento ineficiente de informações na amigdala e no córtex pré‐frontal  
ventromedial. As três monoaminas agem nesse circuito. 
  ‐ Apatia: envolve difusamento o córtex pré‐frontal, hipotálamo e núcleo accumbens (centro do interesse ou 
prazer). Ligado a deficiência de noradrenalina e dopamina. 
  ‐ Distúrbios do sono: hipotálamo, tálamo, difusamente pelo córtex pré‐frontal. Influencia das três aminas. 
  ‐ Fadiga: deficiência de dopamina e noradrenalina no córtex pré‐frontal. 
  ‐ Disfunção executiva: córtex pré‐frontal dorsolateral 
  ‐ Sintomas motores: estriado, pré‐frontal e cerebelo. 
  ‐ Alterações de peso e apetite: hipotálamo com regulação serotoninérgico. 
  ‐ Ideação suicida, culpa e menos valia: ligado a serotonina, abrangendo a amigdala e córtex pre‐frontal 
ventromedial. 
 
  Disfunção da dopamina reduz o afeto positivo, causando: perda de interesse, alegria, energia, entusiasmo e 
auto‐confiança. 
  Disfunção da serotonina aumenta o afeto negativo: culpa, repugnância, medo, hostilidade, irritação, solidão
  Noradrenalina influencia ambos. 
 
Circuitos na mania 
  ‐ O funcionamento monoaminérgico está hiperativo e instável.  
  ‐ Humor levado expansível ou irritabilidade: amigdala, córtex pré‐frontal dorsomedial. 
  ‐ Grandiosisdade, fuga de ideias, pensamento acelerado: núcleo accumbens. 
  ‐ Outros sintomas tem os mesmos circuitos da depressão, porém com disfunções diferentes. 
Fatores psicossociais 
  ‐ Evento vital estressante predispõe à TB ou depressão maior. 
 

Diagnóstico e Quadro clínico

  ‐ Este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da 
atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade 
(depressão). 
 
Episódio hipomaníaco 
  ‐ Humor persistentemente elevado ou 
irritável, durando todo o tempo, pelo menos 4 dias. 
  ‐ Diferença: Estado maníaco entre 4‐7 dias. 
  ‐ Sintomas em menor gravidade, sem 
sintomas psicóticos. Não acusam prejuízo 
acentuado ao funcionamento social ou ocupacional. 
Mania com sintomas psicóticos 
‐ Episódio de mania acompanhado de idéias 
delirantes (em geral de grandeza) ou de alucinações 
(em geral do tipo de voz que fala diretamente ao 
sujeito) ou de agitação, de atividade motora 
excessiva e de fuga de ideias de uma gravidade tal 
que o sujeito se torna incompreensível ou 
inacessível a toda comunicação normal. 
 Congruentes com o humor: 
grandeza, conhecimento, relacionamento com 
divindades ou pessoas famosas. 
 Incongruentes com o humor 
   
Tipos de episódios possíveis (sempre ocorreu no 
passado outro episódio afetivo): 
 Episódio atual hipomaníaco 
 Episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos 
 Episódio atual maníaco com sintomas psicóticos 
 Episódio atual depressivo sem sintomas psicóticos 
 Episódio atual depressivo com sintomas psicóticos 
 Episódio atual misto: presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos ou por uma alternância 
rápida de sintomas maníacos e depressivos. 
 
‐ Alguns tipos: 
  Ciclagem rápida: quatro episódios em um ano. 
  Sazonal: episódios aparecem em determinado período do ano. 
  Pós‐parto 
  Ciclotimia: transtorno separado caracterizado por muitos e freqüentes períodos de poucos e leves sintomas 
depressivos seguidos, em periodicidade variável, de certa elação e discreta elevação do humor (hipomania). Isso 
ocorre sem que o indivíduo apresente episódio completo de depressão ou de mania. 

Episódios depressivos
  ‐ Sintomas básicos: humor deprimido e incapacidade de sentir prazer. 
  ‐ Gera sofrimento: Os pacientes frequentemente descrevem o sintoma de depressão como sendo de dor 
emocional lancinante. 
  ‐ 2/3 tem pensamentos suicidas. 
  ‐ 10 a 15% cometem suicídio. 
  ‐ Lentidão psicomotora, insônia, falta de apetite, problemas sexuais, problemas de memória. 

Episódios maníacos
  ‐ Humor elevado, expansivo ou irritado. 
Com frequência, um paciente pode exibir uma mudança de um humor predominante eufórico, no 
início da doença, para irritabilidade, posteriormente. 
  ‐ Sintomas cotidianos: Jogo patológico, tendência para despir‐se em locais públicos, bijuterias e roupas em 
cores berrantes em combinações incomuns e desatenção a pequenos detalhes. 
  ‐ O paciente, frequentemente, preocupasse com ideias religiosas, políticas, financeiras, sexuais ou 
persecutórias que podem evoluir para sistemas delirantes complexos.  

Exame do estado mental

  Episódios depressivos 
  ‐ Retardo psicomotor. Em alguns existe agitação psicomotora. 
  ‐ Linguagem: Muitos pacientes deprimidos apresentam uma redução de velocidade e intensidade da fala. 
  ‐ Perturbações da percepção: depressão com psicose 
  ‐ Pensamentos negativos do mundo e de si mesmos. 
  ‐ Memória: Aproximadamente, 50 a 75% dos pacientes deprimidos têm comprometimento cognitivo, 
algumas vezes, referido como "pseudodemência depressiva". 
  ‐ O insight dos pacientes deprimidos sobre sua doença é freqüentemente excessivo, à medida que salientam 
demasiadamente seus sintomas, mazelas e problemas, sendo muito difícil convencê‐los de que podem melhorar. 
  Episódios maníacos 
  ‐ Classicamente eufóricos, mas também podem ser irritáveis, especialmente quando a mania esteve 
presente por algum tempo. 
  ‐ Loquacidade: Produção verbal rápida, fluente e persistente.  Logorréia. 
  ‐ Arrogância 
  ‐ Aproximadamente 75% de todos dos pacientes maníacos são agressivos ou ameaçadores. 
  ‐ O julgamento comprometido é um marco característico dos pacientes maníacos. 
  ‐ Pobre insight 

Transtornos coexistentes
  Dependência de álcool: frequentemente, coexiste com os transtornos do humor. Pode desencadear o 
transtorno. 
  Outras substâncias: Em qualquer paciente individual, o abuso de substância pode estar envolvido na 
precipitação de um episódio patológico ou, inversamente, o abuso de uma substância pode representar uma 
tentativa do paciente de tratar de sua própria doença. 
  Transtornos de ansiedade:  transtorno do pânico (20,8%), TOC (21%), fobia social (50%) 
  Transtornos de personalidade: borderline 
  Transtornos alimentares 

Diagnóstico diferencial
  Depressão bipolar x Depressão unipolar 
  ‐ Quadro depressivo atual pode ser indistinguível. 
  ‐ Algumas diferenças: 
 Depressão bipolar 
o Mais tempo de sono 
o Ingestão excessiva de alimentos 
 o Ansiedade comórbida 
o Retardo motor menos evidente 
o Labilidade de humor durante o episódio 
o Sintomas psicóticos 
o Ideias de suicídio 
o Idade de início precoce 
o Alta frequência dos sintomas 
o Respostas anteriores aos antidepressivos: insucesso de múltiplas dorgas, recuperação 
rápida, efeitos colaterais de insônia, agitação e ansiedade. 
  ‐ Sintomas prévios: 
 Resposta a antidepressivos 
 Hipertimia ou hipotimia anteriores. 
  ‐ Perguntar os antecedentes familiares de: transtornos de humor, internações psiquiátricas, suicídio, alguém 
com uso de lítio, estabilizadores do humor, alguém fez uso de ECT. 
  ‐ Obter informações de alguém próximo para perguntar sintomas maníacos, pois o paciente pode não 
percebe‐los. 
 
  Condições médicas 
  ‐ Eplepsia, enxaquecas, trauma, disforia, pós‐parto, transtornos da tireóide, deficiências vitamínicas. 

  ‐ Drogas associadas a sintomas maníacos: anfetaminas, baclofen, captopril, cocaína, levodopa, opióides e 
opiáceos. 

  Condições psiquiátricas 
  ‐ Nos episódios maníacos: os transtornos da personalidade borderline, narcisista, histriônica e anti‐social.  
  ‐ Esquizofrenia 
    Fatores  que  indicam  episódio  maníaco:  Alegria,  excitação  e  uma  qualidade  contagiante  do  humor, 
humor maníaco, fala rápida ou pressionada e excesso de atividade. Alteração acentuada do comportamento anterior 
do paciente. 

Curso e Prognóstico
  ‐ O transtorno bipolar I inicial, mais frequentemente, pela depressão. 
  ‐ A maioria dos pacientes experimenta episódios tanto maníacos quanto depressivos, embora I O a 20% 
tenham apenas episódios maníacos. 
  ‐ Um episódio maníaco dura cerca de três meses sem tratamento. 
‐ Evolução crônica, recorrente e, muitas vezes com remissão incompleta, potencialmente letal, pois cerca de 
25% dos pacientes fazem tentativa de suicídio. 
‐ Apenas 50 a 60% dos pacientes adquirem um significativo controle de seus sintomas com o lítio. 
‐ O TAB está associado a grandes custos pessoais e sociais e, pelo menos, uma proporção de casos é 
refratária ao tratamento convencional. 

Tratamento
  ‐ Objetivos de curto prazo: tratamento dos episódios depressivos, maníacos ou mistos. 
  ‐ Objetivos de longo prazo: profilaxia de recorrências. 
  ‐ Hospitalização:  
 Risco de suicídio 
 Falta de crítica e não adesão ao tratamento 
 Comportamento francamente desorganizado 
 Auto/heteroagressividade 

Psicoterapia 
Abordagem psicoeducacional: pode reduzir em até 50% o número de recaídas, aumenta a adesão ao tratamento 
profilático e reduz o impacto da doença no paciente e em seu núcleo de relacionamentos. Trata‐se do fornecimento 
de informações sobre a doença e o tratamento e orientações quanto à detecção precoce de sinais prodrômicos. 
Além disso, o paciente e seus familiares são ensinados a manter rotinas saudáveis. 

Terapia cognitivo‐comportamental: dispõe mais evidências no tratamento do TB. 
‐ Aborda as distorções cognitivas e alterações comportamentais que os pacientes bipolares usualmente 
apresentam. 
 
Farmacológico 
‐ Lítio ou anticonvulsivante (divalproato, carbamazepina ou oxcarbamazepina) ou antipsicótico atípico. 
Tratamento farmacológico da mania aguda 
Primeira linha: Lítio, divalproato, olanzapina, quetiapina, risperidona. Associações de lítio ou divalproato + 
risperidona, lítio ou divalproato + quetiapnia (ou aripiprazol ou olanzapina). 
Segunda linha: Carmabazepina, ECT, lítio + divalproato, asenapina, paliperidona 
Terceira linha: Haloperidol, clorprozamina, clozapina,lítio ou divalproato + haloperidol 
 
Tratamento farmacológico da depressão bipolar tipo I 
Primeira linha: Lítio, lamotrigina, quetiapina, lítio ou divalproato + ISRS, olanzapina + ISRS 
Segunda linha: Quetiapina + ISRS, divalproato, lítio + lamotrigina 
Terceira linha: Carbamazepina, olanzapina, Lítio + carbamazepina (ou pramipexole ou venlafaxina ou IMAO...) 
 
Tratamento farmacológico de manutenção 
Primeira linha: Lítio, lamotrigina (eficácia limitada na prevenção da mania), divalproato, olanzapina, quetiapina, lítio 
ou divalproato + quietiapina 
Segunda linha: Carbamazepina, lítio + divalproato,  lítio ou divalproato +olanzapina, olanzapina +fluoxetina. 
Terceira linha: Fenitoína adjuvante, clozapina adjuvante, ômega‐3 adjuvante. 

Lítio
  ‐ Mecanismo de ação incerto. 
     Possíveis mecanismos de ação:  
 Ação em diversos locais de transdução de sinais: sistema fosfatadil inositol, modulação das 
proteínas G. 
 Regulação da expressão de genes dos fatores de crescimento e plasticidade neuronal 
 Ação dos receptores dos neurotransmissores. 
 Reduz o número de células que liberam citocinas 
 Modulador trimonoaminérgico: alterando os níveis de neurotransmissores (aumentaria os 
níveis de serotonina e diminuiria o de noradrenalina, alterando também os níveis de 
dopamina, GABA e acetilcolina).  
‐ Recomendado: profilaxia no TB sem ciclagem rápida, com episódios bem delimitados e com boa 
recuperação interepisódica. 
  ‐ Latência de resposta: 2 a 3 semanas. 
‐ Efeitos colaterais: mais comuns ‐> tremor fino em mãos, dispepsia, náuseas, polidpsia, poliúria, ganho de 
peso, acne, prejuízo da cognição e sedação. Médio, longo‐prazo, 20% desenvolvem hipotireoidismo  
monitorar. Nefropatia ocorre raramente monitorar.  
‐ Necessário o monitoramento dos níveis plasmáticos – pequena janela terapêutica. 
  Intoxicação e neurotoxicidade crônica. 
‐ Monitoramento metabólico (IMC, triglicerídeos) devido a complicações de ganho de peso e metabólicas. 
Anticonvulsivantes
  ‐ Valproato de sódio 
 Ação antimaníca, principalmente nas manias, estados mistos e na ciclagem rápida 
 Mais eficaz na prevenção de episódios maníacos que depressivos 
 Mecanismos: inibição dos canais de sódiosensíveis a voltagem, reforço das ações do GABA, 
regulação das cascatas de transdução de sinais. 
 Efeitos colaterais: náuseas, tremores dose‐dependente, aumento do apepite, ganho de peso. 
 Enzimas hepáticas e hemograma devem ser monitorizados pelo risco raro de desenvolvimento de 
hepatotoxicidade aguda. 
‐ Carbamazepina 
 Ação sobre manias mistas e ciclagem rápida 
 Expressiva eficácia profilática 
 Mecanismo: bloqueia os canais e sódio voltagem dependente 
 Efeitos colaterais: redução benigna dos leucócitos, tontura, visão turva e sonolência. 
 Enzimas hepáticas e hemograma devem ser colhidos periodicamente 
Lamotrigina 
 Funciona para episódios depressivos: aguda e prevenção 
 Efeitos colaterais: rash cutâneo que pode evoluir pra Steve Jones. 
 Não deve ser associada ao valproato ‐> aumenta o risco de Steve Jones. 

Antipsicóticos
  ‐Primeira geração: eficácia na agitação e na hiperatividade maníacas. Usados somente em situações 
especiais pelo risco de síndrome extrapiramidal e discinesias 
  ‐ Segunda geração – atípicos: São os mais usados. 
  Mecanismo: bloqueia a hiperatividade dopaminérgica, reduz a hiperatividade do glutamato. 
    Olanzapina: eficácia antimaníaca aguda 
    Quietiapina: eficácia antimanáica e antidepressiva. 
    Outros com eficácia antimaníaca comprovada: risperidona, ziprasidona e aripiprazol 
    Clozapina está reservada para casos refratários ‐> indução de agranulocitose. 
  ‐ Geralmente nos episódios aguda é feita a associação do antipsicótico com um estabilizador de humor para 
que a resposta terapêutica seja mais rápida. 

Antidepressivos
  ‐ O uso deve ser evitado: podem induzir episódios maníacos ou hipomanícos e acelerar a ciclagem, piorando 
a evolução da doença. 
  ‐ Uso reservado para quando as estratégias de primeira linha não funcionaram. Preferir ISRS, pois tem menor 
potencial de provocar mania. 

Eletroconvulsoterapia
  ‐ Indicada na mania refratária. Tratamento de primeira escolha em depressões com estupor grave ou alto 
risco de suicídio. 
  ‐ Primeira linha em depressões psicóticas. 

   

Transtorno depressivo maior

Epidemiologia
  ‐ 15% durante a vida e 25% em mulheres. 
  ‐ Somente metade recebe tratamento. 
  ‐ Duas vezes mais frequente no sexo feminino 
  ‐ Média de idade de 40 anos para o aparecimento. 
    Está aumentando nos grupos com menos de 20 anos ‐> relação com o abuso de álcool e drogas. 
  ‐ Mais frequente em pessoas que não tem relações interpessoais íntimas e divorciados. 
   

Etiologia
  Sistema monoaminérgico 
  ‐ Todo o sistema monoaminérgico pode estar disfuncional em diversos circuitos cerebrais, dependendo do 
perfil de sintomas. 
  ‐ Supraregulação e anormalidades nos receptores em resposta a diminuição das monoaminas. 
  ‐ Hipóteses sobre uma deficiente na transdução do sinal do neurotransmissor. 
  Fatores psicossociais 
  ‐ Evento vital estressante predispõe à TB ou depressão maior. 
  ‐ Exemplos de eventos que predispões a depressão: perda do cônjuge, perda dos pais antes dos 11 anos. 
  Fatores pscicanalíticos 
   ‐ Freud: raiva é dirigida para o íntimo em razão de uma identificação com um objeto perdido. 
  ‐ Decorrente de uma pressão intra‐egóica entre as aspirações do paciente e a própria realidade. Quadno não 
conseguem chegar a altura dos seus ideais os pacientes se sentem desamparados. 
  ‐ As necessidades do objeto do self por espelhamento ou idealização não são encontradas em pessoas 
significativas ou na realidade externa, o índiviudo se sente incompleto e desesperado por não atingir as respostas 
pelas quais anseia. 
  Teoria cognitiva 
  ‐ Interpretações cognitivas equivocadas 
levando a distorções das experiências, desesperança, 
auto‐estima negativa. 
  ‐ O aprendizado dessas apreciações 
negativas leva ao sentimento de depressão. 

Restante da etiologia (genética, neurobiologia, 
neuroquímica, circutos) é igual ao TB. 
 

Quadro clínico e diagnóstico

‐ Quadro clínico geral:  
 Perda da capacidade de sentir prazer 
 Apatia / perda de interesse 
 Diminuição da auto‐estima 
 Ideias de culpa 
 Diminuição da concentração 
 Fadiga mental e física – lentidão psicomotora 
 Agitação 
 Distúrbios do sono: insônia ou aumento do 
sono 
 Diminuição do apetite 
 Ideação suicída 

‐ O CID 10 divide os episódios depressivos em leve, 
moderados e graves: 
 Leve: dois ou três sintomas, porém consegue 
desempenhar atividades de rotina. 
  Moderado: três ou quatro sintomas que geram muita dificuldade para desempenhar as tarefas cotidianas. 
 Grave 
o Sem sintomas pscicóticos: onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a 
perda da auto‐estima e idéias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e 
observa‐se em geral uma série de sintomas “somáticos”. 
o Com sintomas psicóticos: acompanhado de alucinações, ideias delirantes, de uma lentidão 
psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais tornam‐se 
impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de desidratação ou de desnutrição.  
 Congruentes com o humor: sofrimento merecido, morte, doença. 
 Não congruentes com o humor: delírios de controle. 

‐ O DSM IV divide os episódios em únicos e recorrentes.  

Transtornos coexistentes
  ‐ Ansiedade: Ainda não está claro se os pacientes que exibem sintomas significativos tanto de ansiedade 
quanto de depressão estão afetados por dois processos patológicos distintos ou por um único processo causador de 
ambos os conjuntos de sintomas. 
  ‐ Dependência de álcool: Os dados disponíveis indicam que a dependência de álcool em mulheres está mais 
fortemente associada com um diagnóstico simultâneo de depressão do que em homens. 

Diagnóstico diferencial
  Transtornos médicos 
  ‐ Distúrbios da tiroide e adrenal (hipotireoidismo, doença de Cushing, doença de Addison ). 
  ‐ AIDS 
  ‐ Associado a medicamentos: Drogas cardíacas e agentes anti‐hipertensivos, antiepiléticos, drogas 
antiparkinsonianos, analgésicos, antibacterianos e antineoplásicos. 
  ‐ Neurológicas: Doença de Parkinson, Doença de Alzheimer, epilepsia, doenças cérebro‐vasculares e 
tumores. 
  Transtornos psiquiátricos 
  ‐ Outros transtornos do humor. 
  ‐ Transtornos de ansiedade, transtornos psicóticos, transtornos alimentares, transtornos somatoformes. 
   
‐Luto sem complicações: 
A diferenciação baseia‐se na severidade dos sintomas e em sua duração. Os sintomas habitualmente 
vistos no transtorno depressivo maior que evolui a partir do luto não resolvido são uma preocupação 
mórbida com sentimentos de inutilidade, ideação suicida, sentimentos de ter cometido um ato (não apenas 
uma omissão) que causou a morte, mumificação (manter os pertences do falecido exatamente como 
estavam antes de sua morte).    

Tratamento

Psicoterapia
  Três espécies de psicoterapias de curto prazo ‐ cognitiva, interpessoal e comportamental‐têm sido estudadas 
em relação à sua eficácia no tratamento do transtorno depressivo maior. 

  ‐ Previsores de resposta às várias modalidades de tratamento:  
(1) baixa disfunção social sugeria uma boa resposta à terapia interpessoaL 
(2) baixa disfunção cognitiva sugeria urna boa resposta à terapia cognitivo‐comportamental e à 
farmacoterapia,  
(3) alta disfunção ocupacional sugeria uma boa resposta à farmacoterapia e  
(4) alta severidade da depressão sugeria uma boa resposta à terapia interpessoal e farmacoterapia. 
 Terapia cognitiva: Focaliza as distorções cognitivas, tentando mudar os padrões de pensamento negativos 
para desenvolver modos alternativos, flexíveis e positivos de pensar, 
Terapia interpessoal: concentra‐se em problemas interpessoais atuais com base em dois pressupostos: em 
primeiro lugar, a origem dos problemas interpessoais atuais tende a situar‐se nos relacionamentos disfuncionais 
anteriores; em segundo lugar, os problemas interpessoais atuais tendem a estar envolvidos na deflagração ou 
perpetuação dos sintomas depressivos atuais. 
Terapia comportamental: hipótese de que padrões comportamentais mal‐adaptativos resultam no 
recebimento de pouco feedback positivo da sociedade. Abordando os comportamentos mal‐adaptativos na terapia, 
os pacientes aprendem a funcionar no mundo de modo a receberem reforço positivo.  
Terapia psicanalítica: consiste em efetuar wna mudança na estrutura da personalidade ou caráter do 
paciente, não simplesmente aliviar os sintomas. 

Farmacológico
Eduação 

É baseado na evolução clínica do transtorno e foi didaticamente 
dividido em três fases (curva de Kupfer): aguda, continuação e 
manutenção. 

Fase aguda (6‐12 semanas): a escolha do medicamento depende de 
vários fatores: 
 Perfil de efeitos colaterais, segurança e tolerabilidade; 
 Apresentação clínica dos sintomas depressivos – subtipo depressivo 
 Resposta anterior individual ou em membros da família 
 Preferência do paciente 
 Evidências disponíveis 
 Custo 
 Pacientes hospitalizados: antidepressivos tricíclicos são superiores aos inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina. 

Após a escolha e início do tratamento, se após 4 a 8 semanas não se observar pelo menos uma melhora moderada, 
deve‐se reavaliar o esquema terapêutico. As outras opções incluem: 

 Aumento da dose 
 Troca para outro antidepressivo não inibidor da monoamino‐oxidase (exceto em depressão atípica) 
 Associação de antidepressivos 
 Eletroconvulsoterapia 

Fase de continuação (4‐9 meses): o objetivo é a prevenção de recaídas. Por isso, recomenda‐se manter a medicação 
antidepressiva por 16‐20 semanas após a remissão do episódio depressivo. Geralmente, a dose utilizada na fase 
aguda é mantida. 

Kaplan: O tratamento antidepressivo deve ser mantido por, pelo menos, seis meses ou pelo tempo de duração de 
um episódio anterior, o que for maior. 

Fase de manutenção (1‐5 anos): o objetivo é prevenir recorrências (isto é, um novo episódio depressivo). A decisão 
pela manutenção do medicamento depende do risco de recorrência, da gravidade do episódio, dos efeitos colaterais 
do medicamento e da preferência do paciente. A dose da fase aguda e de continuação é mantida. 
  Fatores importantes: recorrência em 2, 5 anos; gravidade dos sintoams anteriores (ideação suicida, 
comprometimento do funcionamento social). 
Tratamento de acordo com a gravidade
Leve Inicialmente: exercícios físicos ou conduta expectante (observação, vigilância do caso).
 Falha dos esforços iniciais: psicoterapia ou antidepressivos
Moderada Antidepressivos e psicoterapia (separados ou combinados).
Grave ̶ Antidepressivo e psicoterapia
̶ Antidepressivo e antipsicótico
̶ Eletroconvulsoterapia
 

Tratamento de acordo com os subtipos de depressão

Melancólica ̶ Antidepressivos tricíclicos ou Eletroconvulsoterapia.
̶ Não respondem bem à psicoterapia.
Atípica ̶ Boa resposta com inibidores da monoamino-oxidase e inibidores seletivos da
recaptação de serotonina.
̶ Resposta ruim com antidepressivos tricíclicos.
Sazonal ̶ Fototerapia e antidepressivos
Puerperal ̶ Tratamento incisivo com antidepressivos ou eletroconvulsoterapia
Psicótica ̶ Tratamento incisivo com antidepressivos de amplo espectro (tricíclicos ou
venlafaxina) em altas doses e associados a antipsicóticos.
̶ Eletroconvulsoterapia

1. Inibidores da monoaminooxidase (IMAO) – irreversível: Tranilcipramina (Parnate) pode causar crise hipertensiva 
grave quando do uso de alimentos ricos em Tiramina; reversível – Moclobemida (Aurorix).  
2. Inibidores não seletivos da recaptura de monoaminas: Tricíclicos‐ Amitriptilina (Tryptanol), Clomipramina 
(Anafranil), Imipramina (Tofranil), Nortriptilina (Pamelor). Efeitos colaterais mais comuns boca seca, constipação 
intestinal, visão borrada, hipotensão,  
3. Inibidores seletivos da recaptura de serotonina: Fluoxetina (Prozac), Paroxetina (Aropax), Sertralina (Zoloft), 
Citalopram (Cipramil), Fluvoxamina (Luvox), Escitalopram (Lexapro). Efeitos colaterais mais comuns: náusea, 
vômitos, diminuição da libido, ganho de peso.  
4. Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina: Venlafaxina (Efexor), Duloxetina (Cymbalta).  
5. Drogas serotoninérgicas: Nefazodona (Serzone), Tianeptina (Stablon), Trazodona (Donaren).  
6. Drogas noradrenérgicas: Maproptilina (Ludiomil), Reboxetina (Prolift).  
7. Drogas dopaminérgicas: Bupropiona (Wellbutrin) Efeitos colaterais: boca seca, náuseas tremores, vertigens, visão 
borrada.  
8. Antagonistas de alfa 2: Mirtazapina (Remeron), Mianserina (Tolvon) 
 
Eletroconvulsoterapia 
A terapia eletroconvulsiva (TEC), geralmente, é usada quando: 
(1) o paciente não responde à famacoterapia,  
(2) o paciente não tolera a famacoterapia ou  
(3) a situação clínica é tão severa que exige a melhora rápida vista com a terapia eletroconvulsíva. 
 
Fototerapia 
Tratamento novo que vem sendo usado em pacientes com transtornos do humor de padrão sazonal. 
A fototerapia pode ser usada sozinha em pacientes com casos leves de transtorno do humor com padrão sazonal ou 
em combinação com a famacoterapia para pacientes severamente afetado