Casos clínicos de diabetes

Caso clínico 3

Homem, 78 anos. HbA1c = 9,3% e IMC = 26 kg/m2. Ano de diagnóstico: 2000.

Problemas de saúde: Doença diverticular, glomerulonefrite/síndrome nefrótica, excesso de
peso, diabetes não-insulino dependente, dislipidémia, doença cardíaca isquémica com
angina, arritmia cardíaca não especificada, retinopatia, trombos/AVC, aterosclerose/doença
arterial periférica, veias varicosas da perna, hipertensão, HBP, problemas por doença de
mãe/pai/membro da família.
Medicação atual: atorvastatina 40mg/dia, Carvedilol + ivabradina 12,5mg+5mg (2cp/dia),
amlodipina 10mg (1cp/dia), Lisinopril + hidroclorotiazida 20mg/12,5mg (1cp/dia), glicazida
90mg/dia, empagliflozina 25mg/dia, sitagliptina/cloridrato de metformina 50mg/1000mg
(2cp/dia), Metformina 1000mg, 1cp/dia, pantoprazol 40mg/dia

Qual o alvo terapêutico

 HbA1c entre 8% e 8,5%

Comente o plano. Faria algum ajuste terapêutico

Estamos aqui perante um senhor com multimorbilidade que se encontra polimedicado
(>5cp). Dado que é um senhor idoso (78 anos), será importante rever o plano terapêutico e
proceder a algumas mudanças, tais como:

 Atorvastatina 40mg: é uma estatina de alta intensidade. Este fármaco é

fundamental para este doente por vários motivos: o doente já sofreu um AVC, tem
uma doença cardíaca isquémica e uma doença arterial periférica, encontrando-se
portanto em risco elevado de vir a sofrer outro evento CV. Deste modo, é importante
mantermos este fármaco, independentemente dos valores do LDL. O doente também
não apresenta nenhuma contraindicação.

 Carvedilol + ivabradina: É uma associação entre um beta-bloqueante (não seletivo

e vasodilatador) e um fármaco que reduz a FC através da inibição seletiva do
pacemaker cardíaco que controla a despolarização diastólica. Este fármaco é usado
neste doente para controlar a angina de peito da sua doença cardíaca isquémica.
Este fármaco está contraindicação em certas arritmias cardíacas como BAV 2 e 3º
graus, bem como na doença arterial periférica, que o nosso doente apresenta. A
ivabradina pode ter consequências na função da retina e sabemos que este doente
tem uma retinopatia. O carvedilol pode mascarar os sinais e sintomas da
hipoglicemia aguda, levando a um controlo deficiente da glicemia em doentes com
diabetes. Além disso, um dos efeitos adversos desde fármaco é o aumento de peso.
Tendo em conta tudo isto, é necessário pensar a diminuição da dose ou mesmo a
retirada deste fármaco.

 Amlodipina 10mg: É um BCC. De acordo com a DGS, é uma opção boa para o
tratamento da hipertensão em doentes que tenham doença arterial periférica ou
angina de peito. O doente também não apresenta contraindicações.

 Lisinopril + hidrocloratiazida: É a associação entre um IECA e um diurético. É uma

opção boa para o tratamento da hipertensão em doentes idosos, com diabetes e
obesos. No fundo, aquilo que temos é uma terapia combinada de 3 fármacos para
 tratar a hipertensão: IECA + BCC + diurético tiazídico. Dado que o doente tem HBP,
podemos retirar o diurético e ficar apenas com IECA + BCC.

 Anti-diabéticos orais
- De acordo com a DGS, doentes com HbA1c >9%, existe uma reduzida
probabilidade de atingirem os objetivos apenas com monoterapia, pelo que se
recomenda começar logo com a associação de 2 fármacos.
- A metformina é essencial dado que é o fármaco de primeira linha para a diabetes.
Neste doente, não existem contraindicações para a toma deste fármaco. Este doente
já faz uma dose bastante alta de metformina (2000mg), portanto, vamos manter. Em
relação ao 2º fármaco, podemos adicionar uma insulina, uma vez que a HbA1c>9%.
- Dado que não precisamos de diminuir assim tanto a HbA1c, se após 3 a 6 meses, o
controlo metabólico for ainda inadequado, podemos adicionar um 3º fármacos (ADO)
como um inibidor da DPP4 (uma sitagliptina por exemplo), no entanto, estes
fármacos não têm um grande potencial hipoglicemiante e vão perdendo a eficácia ao
longo do tempo. A sulfonilureia, apesar de mais barata, pode levar a ganho ponderal
e o nosso doente tem excesso de peso.
- Se calhar podemos retirar empagliflozina devido a compromisso renal (devemos
reduzir a sua dose <60 e retirá-lo <40).
- O ideal seria controlar a glicemia apenas com metformina e insulina e mudança de
comportamentos

 Anti-agregação plaquetária
- Aspirina 100mg poderá ser benéfica porque o doente tem história de um evento CV
(AVC)

Portanto, em suma:
 Manter atorvastatina
 Retirar carvedilol + ivabradina
 IECA + BCC
 Começar com metformina + insulina  Avaliar a resposta  Se necessário,
acrescentar um 3º ADO (sitagliptina)
 Considerar adicionar aspirina

Que outras ações não-farmacológicas se justificariam?

 Alterações do estilo de vida
- Dieta equilibrada hipocalórica pobre em doces e em sal
- Exercício físico (30 a 60 minutos por semana na maioria dos dias)
- Tratamento profilático dos pés (evitar andar descalço, cortar as unhas, levar e
verificar o estado dos pés diariamente, não usar sapatos apertados com meias de
tamanho adequado e de preferência mudadas todos os dias)
Caso clínico 5

Homem, 64 anos, sem abrigo a quem foi atribuída uma casa. HbA1c=10,9%, IMC=25.
Diagnóstico: há 29 anos.
Problemas de saúde: HTA com complicações, Cardiopatia isquémica, DM tipo 2,
Dislipidémia, síndrome depressiva, insónia inicial, status pós AVC e EAM, excesso de peso
Medicação atual: Olmesartan medoxomilo + hidroclorotiazida 20+25mg (1cp/dia), Lisinopril
20 mg, metformina 1000mg (1cp/dia), vildagliptina + Metformina 50/1000 (1cp/dia), AAS,
150mg, nitroglicerina cp 0.5 em SOS, Diazepam 5mg (2x/dia), insulina humana (40U ao
pequeno-almoço e 16U ao jantar), zolpidem 10mg (1x/dia), sinvastatina 20mg (1x/dia)

Qual o alvo terapêutico?

 HbA1c <8%
 Controlo da TA para valores <130/80
 c-LDL<70

Comente o plano. Faria algum ajuste terapêutico?

 Olmesartan medoxomilo + hidroclorotiazida 20+25mg: É a associação entre um ARA
e um diurético. Os ARA são uma boa opção para doentes diabéticos e com história
de AVC. Não existem contraindicações para estes fármacos neste doente.
 Lisinopril: o doente já faz um ARA, portanto, não há razão para fazer um IECA
também. Os IECAs e os ARA são muito semelhantes entre si, portanto podemos
usar qualquer um, mas nunca os dois juntos!
 ADO:
- De acordo com a DGS, se HbA1c for superior a 10%, o doente deve iniciar
insulinoterapia e após a melhoria do estado metabólico, reduzir insulina e adicionar
ADO como a metformina. Neste doente, não existem contraindicações para a toma
deste fármaco.
- Caso não seja atingido um valor alvo de HbA1c passados 3 meses, então devemos
prosseguir com a adição de um 3º fármaco (IDDP4, i-SGLT2, GLP-1)
 AAS: é fundamental neste doente, uma vez que já sofreu um EAM e um AVC
 Diazepam: é uma BZD que o doente faz devido às suas insónias. Segundo a DGS,
preconiza-se uma duração máxima de 4 semanas, incluindo o período de
descontinuação. Assim, o doente deve ser reavaliado periodicamente para
determinar a manutenção ou não do tratamento. Logo que seja evidente a remissão
de sintomas, deve ser feita a sua descontinuação de forma lenta e progressiva
 Zolpidem: de acordo com a DGS, não deve ser prescrito mais do que 1BZD ou
análogos desta para o tratamento da insónia, por isso, este fármaco pode ser
retirado.
 Sinvastatina 20mg: é uma estatina de intensidade moderada. Tendo em conta que o
doente já teve um AVC e um EAM, será importante fazer uma estatina de alta
intensidade como por exemplo atorvastatina 40mg.
 SSRIs: o doente tem uma depressão. Podemos começar a fazer estes fármacos em
doses baixas. Por exemplo, sertralina 50mg

Em suma:
  Olmesartan medoxomilo + hidroclorotiazida 20+25mg
 Insulina humana ao almoço e ao jantar 40U+16U
 Metformina 1000mg, vildagliptina + metformina 50+1000mg
 AAS 150mg
 Diazepam (com futuro desmame) 5mg
 Atorvastatina 40mg
 Ponderar o início de SSRIs
Que outras ações não-farmacológicas se justificariam?
 Alterações do estilo de vida
- Dieta equilibrada pobre em doces e em sal
- Exercício físico (30 a 60 minutos por semana na maioria dos dias)
- Tratamento profilático dos pés (evitar andar descalço, cortar as unhas, levar e
verificar o estado dos pés diariamente, não usar sapatos apertados com meias de
tamanho adequado e de preferência mudadas todos os dias)
- Terapia cognitivo-comportamento (devido à depressão)