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PLACENTA PREVIA

É uma situação dada pela implantação da placenta, total ou


parcialmente, no segmento inferior do útero.

FREQUENCIA
A sua frequencia é 0,5 a 1 % do total dos partos e o seu
diagnóstico se realiza casi siempre pela ultrasonografía
durante o segundo trimestre da gravidez com uma incidência
de até 5% a maioria com crescimento no ( 90 %) segmento
inferior, chegam ao termo com localização normal da placenta
o que se conhece como migação placentar.
FACTORES PREDISPONENTES
1-Multiparidade
2-Idade avançada da mãe
3-Antecedente de cesariana

CLASIFICAÇÃO
Se consideram as siguientes variedades:
1. Placenta previa lateral ou inserção baixa: se inserta no
segmento inferior sem alcançar o orificio cervical interno.
2. Placenta previa marginal: a superficie placentaria
alcança o orificio cervical interno.
3. Placenta previa oclusiva (parcial ou total): a superficie
placentaria cobre o orificio cervical
interno parcial o totalmente.
Esta divisão é mais fácil de establecer quando
existe dilatação de 4 ou mais centímetros.

QUADRO CLÍNICO

A hemorragia indolora é o sinal mais importante da placenta


previa. Ocorre generalmente no terceiro
trimestre da gestação, é intermitente e quase sempre
progresiva.
Aparece de forma inesperada sem causa aparente,bruscamente
e, as vezes, durante o sono.
O sangue é vermelho vivo , rutilante, sem coágulos e não se
acompanha de dores, salvo se se inicia simultáneamente com o
trabalho de parto. O primeiro sangramiento não tende a ser
muito abundante
e cessa de maneira espontánea, para reaparecer num tempo
variavel que não se pode predizer
A intensidade da perdda quase sempre é progressiva e os
intervalos entre elas cada vez mais curtos.

O estado geral da paciente se corresponde com a quantidade


de sangue perdido e com a repetição do sangramento ou a
quantía de éste se produce: palidez cutáneo-mucosa,
taquicardia e hipotensão, entre outros sinais.
Com a palpação do abdomem, se encontra o útero de de
consistencia normal, que se explora fácilmente de tamaho
correspondente com a idade gestacional.
Com muita frequencia a apresentação fetal é alta, assim
como
as situaciones obliquas, transversas, apresentações pélvicas e
cefálicas
deflexionadas.
À auscultação o foco fetal é positivo.
O toque vaginal está proscrito, porque pode favorecer o
acrescimo do sangramento, deve colocar-se o espéculo para
determinar a origem do sangramento.
Durante o parto, quando se faz necessario o toque vaginal,
todas as condições devem estar criadas para uma intervenção
imediata se se aumenta o sangramento, seja veia canalizada,
transfusão de sangue e sala de cirugía preparada para a
eventual intervenção.
Ao tque vaginal pode perceber-se uma sensação de almofada
a través dos fundos dos sacos vaginais.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis: Se há sangramento indoloro


com as características já descritas, é o sinal cardial;
complementarios : a ultrasonografía, com precisão em um 97
% dos casos.

Diagnóstico diferencial. Como existem outras causas


de sangramento na gravidez avançada, é preciso diferenciâ-lo
de:
1. Sangrantes da vulva, a vagina e o colo, como várizes,
erosões, feridas e lesões
malignas do cuolo que se observam perfeitamente na
exploração e exame com espéculo.
2. Fase latente ou prodrómica do trabalho de parto, quando o
sangramento é em forma de manchas intermitentes e miturado
com o ralhão mucoso. Existem contracciones progressivas.

3. Rotura do bordo placentar que pode originar uma perda de


sangue súbita, pouco abundante e que cessa espontáneamente;
à exploração, não se alcançam cotiledões placentares.

4. Rotura dos vasos previos: o sangramento se produz


simultáneamente com a rotura das membranas, não é intenso e
afecta muito pouco ou nada o estado materno, mas afecta
grandemente o feto por anoxia e anémia.
5. Rotura uterina durante a gravidez: o sangramento é
abundante, existe anemia importante, shock oligohémico, e as
pacientes generalmente têm antecedentes de feridas no útero
por cesariana, miomectomía ou perfurações por corretagens.

6. Desprendimento prematuro da placenta normoinserta: é o


quadro que oferece maior confusão com a placenta previa;
mas o sangramento é escuro, generalmente o que sai ao
exterior pela vagina é escasso e não é proporcional à
gravidade da paciente; o útero é duro, lenhoso e as partes
fetais, por tanto, são difícis de palpar.
Os movimentos fetais e o foco fetal desaparecem
rápidamente.

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
A evolução da paciente e o prognóstico para o binomio
dependem muito do momento da ocorrença do primeiro
sangramento a sua quantía.
Estes episodios de sangramentos repetem-se, como já
mencionamos, e tendem a ser cada vez mais maiores assim
como os intervalos mais curtos.
Podem asociar-se com a rotura das membranas, e pe la
frequencia de apresentações viziosas, pode aparecer a
procidencia do cordão. O parto pretermo é outra das
complicações. Atraso de Crescimento Intra-uterino ( ACIU)
Durante parto pode produzir-se a distocia de dinâmica uterina
com dilatação lenta, rotura precoce deas membranas, e risco
de rotura uterina.

Na diquitadura podem apresentar-se complicações por


adherencias anormais da placenta e retenção parcial ou total
desta. (Placenta acreta, increta e percreta)
No puerperio podem producir-se sangramentos, subinvolução
uterina, infecção puerperal e rico de accidente por trombosis.

TRATAMIENTO
Durante a gravidez.
Internamento num hospital com recursos cirurgicos.
Repouso absoluto com vigilancia materno-fetal estricta.
Avaliar a quantía do sangramento, os sinais vitais e os valores
hematológicos. Ha que evitar o toque vaginal e realizar a
exploração com espéculo.

A reposição de sangue se realiza se é necesario, de acordo


com o resultado dos exámes de laboratorio, sobretudo, a
avaliação integral da quantía do sangramiento.
Evitar as contracções, porque favorecem o sangramento e
desendeiam o parto pre-termo.
Medida estratégica leva em consideração:
1. Se a paciente nunca sangrou.
2. Se está sangrando abundantemente.
3. Se o sangramiento parou e a gravidez é pre-termo.
4. Se está confirmado que a gravidez é de 37 semanas ou más.

Se a paciente nunca sangrou e o diagnóstico foi por ecografia,


então deve repetir-se a US com 15 días de intervalo para
localizar a placenta e precisar se se
migrou ou afastamento do orificio cervical ao formar-se
completamente o segmento inferior.
Estes casos, bem avaliados podem internar-se na casa da mãe
proximos do hospital com transporte assegurado.

Se a paciente está sangrando abundantemente e


este sangramiento não para, devem tomar-se medidas urgentes
para estabiliza-la e realizar a cesariana hemostática.
Se o sangramento inicial parou e a gravidez é pre-termo, pode
adoptarse uma conducta espectante (proposta por Macafee),
com observação estricta
para tratar de prolongar a gravidez até a viabilidade e a
maturidade fetal; se não existe maturidade fetal,
se deve utilizar inductores da maturação pulmonar.
De aparecer um novo sangramento, a conducta estará m
dependencia da intensidade de éste, o estado clínico da
paciente e do feto, a idadi gestacional
E a necessidade de reposição de sangue.
Se a placenta é oclusiva ou a gravidez é a termo e aparece
sangramento importante sem estar a paciente m trabalho de
parto, deve terminar-se a gestação
mediante cesariana.

Em pacientes Rh negativo com prova de Coombs


negativa, deve administrar-se inmunoglobulina anti D como
profilaxias, despois do primeiro episodio de sangramiento.

Durante o trabalho de parto. Se a paciente está em trabalhoo


de parto e a placenta não é oclusiva total, deve realizar-se
amniotomía para que cesse o tironeamento sobre o bordo
placentario; apresentação pode descer e apoiar-se no segmento
inferior favorecendo a hemostasia e evitando novos
sangramentos.
Quase sempre é necesario o uso de oxitocina para favorecer
uma boa dinámica uterina e a posibilidade de parto
transpelviano.
Se a placenta é oclusiva total está indicada a cesariana, assim
como em caso de que depois de manejar a paciente com
criterio de parto transpelviano, se repeta o sangramento. Ha
que pensar, então, no
sofrimiento fetal, porque pode existir asfixia devido à
disminução da superficie placentaria.
Se se consegue o parto transpelviano, a dequitadura também
pode levar consigo o riscos importantes, porque estando na
zona de inserção placentaria, no segmento inferior do utero
está muito vascularizado e adelgazado, o que lhe faz menos
eficaz o mecanismo natural de hemostasia, ou seja, o efeito da
constricção das fibras musculares entrelazadas para conseguir
a hemostasia dos vasos (ligaduras viventes de Pinard).
Igualmente acontece no caso de placenta accreta asociada ou
atonía uterina.
Por isso, a compressão bimanual do útero, a massagem a
administração de oxitócicos podem ter escassa utilidade e
pode ser necessaria a histerectomía e a ligadura das arterias
hipogástricas.
Quando se decide a cesariana em cuaisquier das situações
antes citadas, refere-se a incisão longitudinal segmento-
corpórea que oferece maior campo e, permite ver o leito
sangrante com maior precisão actuar em consequencia.
O recém-nascido a maioría das vezes requer atenção
especializada do neonatólogo, geralmente por apresentar
anemia, o que necesita o tratamento imediato.
A presença do neonatólogo na sala é imprescindivel em todos
os casos se houver.
DESCOLAMENTO MENTO PREMATURO DA
PLACENTA
NORMALMENTE INSERIDA (DPPNI)

CONCEITO
É a separação parcial ou total da placenta normalmente
insertada, que ocorre depois da semana 20 da gestação e antes
do terceiro periodo do parto.
Conhece-se também como hematoma retroplacentar ou
abruptio placentae, entre outros.
É uma complicação muito grave na nossa práctica obstétrica,
de mal pronóstico com alta mortalidade materna e fetal.

FRECUENCIA
A sua exacta incidencia não está clara, mas alguns estudos
sugerem frequencia de um cada 120 ou 150 nascimentos.
Se o diagnóstico se baseia na observação de coágulos aderidos
à cara interna da placenta, a sua frequencia sería de 1 %
aproximadamente. É até 3 vezes superior multíparas; e quando
existe o antecedente de DPPNI em paciente, a sua frequencia
se faz até 30 vezes superior.

ETIOLOGÍA

Multiparidade,
Trauma abdominal,
Descompressão brusca de um polihidramnios,
Versão por manobras externas mal realizadas
Drogadicção y abuso físico.
Hipertensão crónica ou preeclâmpsia,
Déficit de acido fólico
Hábito de fumar,
Malnutrição materna e com pouco ganho de peso durante
gravidez.

QUADRO CLÍNICO

É um sangramento característico do terceiro trimestre da


gravidez
Os síntomas varían de acordo com a localização de processo e
a sua extensão, e incluiem sangramento materno em
aproximadamente 20 %
dos casos antes do parto, útero irritavel e teso, sofrimiento
fetal e transtornos de coagulação nos casos graves.

Forma leve. Menos de 20% da superficie placentaria


desprendida
Se o descolamento é central, o sangue pode não sair ao
exterior e se desliza abaixo das membranas. Se é lateral, sai
com mais facilidade ao exterior. Esta perda de sangue é
escassa, escuro e pode ter pequenos coágulos.
O útero pode estar normal ou com ligera hipertonía ou
polisistolia. A dôr abdominal é escassa, ou não se produz, o
feto está vivo, com tons cardíacos normais ou taquicárdicos.

Forma moderada. Existe sangramento vaginal discreto


ou pode estar ausente (sangue oculto). As dores abdominais
são moderadas e existe hipertonía uterina com mudanças na
F.C.F que sugerem hipoxia e as vezes norte fetal

Forma grave. O sangramento vaginal visivel não guarda


relação com a gravidade da paciente. As dores abdominais
podem ser bruscas, com sensação de tensão do abdomem.
Existem sintomas de gravidade, como malestar geral,
Sensação de angustia e as vezes lipotimia. Em ocasiões a
paciente refere que deixou de sentir os movimientos fetales.
No exame físico se advierte a gravidad da paciente, que
apresenta palidez extrema e pulso taquicárdico.
A tensão arterial que pode estar normal ou elevada,
bruscamente faz-se fraca e imperceptivel.
A paciente se agrava de forma rápida. Detectam-se
sangramento vaginal que generalmente é escaso e por tanto,
não armónico com a gravidad da paciente,
o que alerta o diagnóstico .
O abdomem é difícil de explorar, porque existem dores
intensas; o útero está teso, contraído, lenhoso e muito
característico. É importante sinalar que isso não se observa
em nenhum outro quadro de sangramento obstétrico.
Em ocasiões em 2 exámes espaciados pode notar-se aumento
de tamanho do útero, possivelmente pelo proprio hematoma
retroplacentar . Geralmente em
este estadio os batimentos do coração fetal estã ausentes e as
partes fetais são difícis de palpar. Há shock materno com
trastornos da coagulação ou sem éstes.

DIAGNÓSTICO
O quadro clínico de DPPNI resulta bastante típico, pelas
características do sangramento, a palpação do útero e o
deterioro rápido do bem-estar fetal,
frequentemente com a morte de éste, e, além disso, pela
disarmonía entre a quantidade de sangramento visivel e a
gravidade da paciente. O diagnóstico por
ultrasonografía pode ajudar, aunque não sempre se observa a
localização do coágulo retroplacentario.
Realmente só é possivel em 25 % dos casos sospeitosos
contudo nos permite ver o estado del feto. Não obstante, não
substitui o exame clínico, e se o feto
está vivo pode demorar a conducta obstétrica definitiva. É
necessario estabelecer o diagnóstico diferencial com outros
sangramientos obstétricos ou coincidentes.
A diferenciação com sangramentos ginecológicos como
cáncer de colo, pólipos cervicais, lesões benignas do colo
uterino ou várizes, se reconhecem com
facilidade na exploração com o espéculo.
É obrigatório estabelecer o diagnóstico diferencial com a
placenta previa, rotura uterina e outros accidentes placentarios
como rotura do seio marginal e rotura da vasa previa, entre
outros (quadro 14.2).

O quadro abdominal agudo obriga a descartar outros


processos abdominaias concomitantes, como torsão de um
pedículo de quisto de ovario, perforação de algúm órgão,
volvo intestinal, pancreatite, mas em nenhum de estes
processos existem as modificações uterinas que caracterizam
o DPPNI.
Havendo dores intensas e mantedas se descartam distocias da
dinámica uterina e a necrobiose do mioma.
As características da tensão das paredes e aumento de volume
pode fazer pensar em polihidramnios, mas neste faltam a
hemorragia e o shock.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Dependerá da forma, se é leve ou grave. Se se inicia o trabalho


de parto com rapidez, a evolução pode ser favoravel e muitas
vezes o parto é rápido, em
avalancha.
Antes do parto pode estabelecer-se o sangramento com shock
grave e apresentar-se transtornos da coagulação .Em formas
graves generalmente o feto morre antes duma possivel
conducta obstétrica. Nas formas leves há sobrevivencia fetal
somente se o atendimento é rápido, quase sempre por
cesariana.
O índice de cesariana é muito elevado nas distintas series, assí
como a mortalidade materna e perinatal.
A frequencia de histerectomía posparto é alta, devido
apresença de infiltração hemorrágica da parede uterina (utero
de Couvelaire) que impede, em muitas
ocasiões, a contracção deste orgão, portanto continúa o
sangramento a causa da atonía uterina.
Muitas das complicações das formas graves devem-se a
transtornos da coagulação, que se apresentam em 10 % dos
DPPNI.
Estes têm tendencia a começar por uma coagulação
intravascular diseminada
(CID) e dão passo a uma verdadeira coagulopatía de consumo.
Alguns casos graves evoluem para a insuficiencia renal
aguda, com a manipulação de um rim em shock e necrose.

TRATAMIENTO
O tratamento deve ser inmediato, porque o prognóstico
materno depende das complicações descritas anteriormente.
Como medidas gerais, devem tomar-se as siguientes:
1. Ingresso num centro ginecoobstétrico com posibilidades
cirúrgicas

2. Canalização de 2 veias com cateteres grossos.


3. Exploração cuidadosa para determinar tamanho,
sensibilidade e irritabilidade do útero e examinar com
espéculo para excluir causas locais de sangramento.
4. Extracção de sangre para determinar hemograma e
coagulograma completos, grupo sanguíneo e Rh, gasometría,
ionograma, glicemia e creatinina.
5. Exame de orina, e medir diurese cada hora e anotá-la numa
folha de balance hidro-mineral.
6. Tomar os sinais vitais cada 30 min, enquanto dura a
gravidade da paciente.
7. Oxigenoterapia.
Quadro 14.2. Diagnóstico diferencial entre DPPNI, rotura
uterina e placenta previa

Síntomas y DPPNI Placenta Rotura uterina


signos previa
Antecedentes Hipertensão Apresentação Cicatriz uterina
trauma viziosa ou polisistolia
frequente ou
alta
Época da Gravidez ou inicio gravidez Trabalho de
gestação de parto parto
Inicio Brusco Silente Precedido de
solapado contracções ou
instrumentações
Dôr Permanente Ausente Brusca, intensa
Útero Teso, lenhoso Normal,
depresible
Palpação fetal Difícil Características Fácil, sob as
normais cobertas
abdominais

Dinámica Existem Não há Cessam as


uterina contracções actividade contracções
uterina
Apresentação Não se toca Pode tactar-se Não se toca a
placenta placenta apresentação