DR JULIO NAMFANTCHE MD, GINECOOBSTRETRA, DSEGPS* CURSO DE SAUDE MATERNA ESCOLA NACIONAL DA SAÚDE
BISSAU, ABRIL DE 2015
• PLANO: • OBJETIVOS • INTRODUÇÃO • CONCEITO • CLASSIFICAÇÃO • CONDUTA SEGUDO O NIVEL DE ARO • CONCLUSÃO • OBJECTIVOS
• Conhcer o conceito de ARO
• Saber classificar as gravidas em gravidas de
Alto e de Baixo Risco Obstetrico
• Saber encaminar as gravidas de acordo ao
nivel de Risco • INTRDUÇÃO: • A gravidez é um estado intermedio entre a saúde e doença, por isso merece uma atenção especial porque ela leva consigo um risco tanto para a vida da mãe como para o seu futuro bebe.
O objectivo de cuidados da gravida é de minimizar
este risco de morbidade mortalidade materna e fetal que este processo leva implicito. • CONCEITO: • Risco é a probabilidade de sofrer um dano. • A noção qualitativa inicial, isto é, a ausecia ou presença de risco tem evoluido para outra quantitativa: • Alto Risco • Baixo Risco • Gestante de alto risco é aquela em que a mãe e o feto ou recém-nascido estão ou estarão expostos a maiores perigos para vida que numa gravidez normal.
• O risco é uma medida que reflete a
probabilidade de que se produça um facto ou dano à saúde. • O enfoque de risco basia-se na mesuração de essa probabilidade. • Factor de risco é toda característica ou circonstancia observavel numa pessoa, associada com uma maior probabilidade de experimentar um dano à sua saúde.
• A maior importância dos factores de risco
consiste em que são observaveis ou identificaveis antes da ocorrencia do facto. • Fala-se da utilização do enfoque de risco com fins preventivos quando é conhecida a probabilidade e se trata de uma doença, um acidente ou uma morte evitavel ou reduzivel se se tomam as acções antes de que ocorram • O grau da associação determina-se mediante o “risco relativo” que expressa o número de vezes que o dano aparece nas pessoas que apresentam o factor quando se compara com o seu aparecimento nas pessoas que apresentam o factor de risco. Representa o risco individual.
• A frequencia de factor de risco na comunidade serve de
base para a detrminação de risco atribuivel o qual expressa o risco dentro da comunidade . O seu conhecimento é muito importante para os responsaveis de área de saúde, Região sanitária quando devem reduzir a relevancia de factores de risco na população. • A relação entre um factor de risco e um dano à saúde pode ser:
• 1. Relação causal. O factor de risco desencadeia o
processo morboso. Ex.: a placenta previa origina a morte fetal por anoxia; a rubeola durante o primer trimestre da gravidez causa malformações congénitas. • 2. Relação favorecedora. Nela existe uma franca relação entre o factor de risco e a evolução do processo (mas não é a causa directa). Ex.: a grande multiparidade favorece a situação transversa esta o prolapso ou procedêcia de cordão umbilical. • 3. Relação predictiva ou associativa. Se expressa em sentido estatístico, mas não se conhece a natureza de essa relação. Ex.: a mulher que tem perdido já um feto ou um recém-nascido corre mais perigo de perder o seu próximo filho. • Nem todos os factores de risco são causais. Os factos que precedem a outros factos não necessariamente os causam. • Na realidade , a maioria dos factores de risco têm uma relação favorecedora, de maneira que entre o factor de risco e o resultado final (dano) deve aparecer um resultado intermedio sem o qual não chegaria a produzir-se o dano. A detecção prococe e/ou a prenvenção deste resultado intermedio é o objetivo da consulta prenatal das pacientes com factores de risco. • A prioridade de detecção de determinados riscos, faz-se em função da magnitude destes, assim como a vulnerabilidade real relativamente a sua modificação; pode ser antes de começar uma gestação por ter sido planificada pelo parceiro ou pela mulher ou no inicio na captação, medindo uma negociação com o parciro ou concretamente com a mulher.
• Priorizam para este plano de acção:
• Mulheres com a idade inferior a 20 anos
• Mulheres com a idade >30 anos • Diabéticas • Hipertensas. • Desnutridas. • Infecções urinarias silentes e conhecidas. • Cardiópatas e asmáticas. • Risco de tromboembolismo. • Outras concebidas no diagnóstico de saúde local como prioridade na base da estratificação local do risco. (Cada territorio tem as suas particularidades, relativamente a risco, como são os antecedentes obstétricos desfavoraveis, os antecedentes de filhos de baixo peso à nasceça, nado mortos e outros). • NOVO ENFOQUE METODOLOGICO PARA A ATENÇÃO AO RISCO OBSTETRICO PERINATAL, QUE INCLUI MUDANÇAS NOS PROCESSOS E PRIORIZA :
• Jovens e adolescentes: aumentam em 20 % os nascimentos.
• Desnutridas e anémicas: presente em mais de 30% das gestantes. • Diabéticas: elevado risco perinatal, e aumento da diabetes gestacional associada a idade materna superior aos 30 anos. • Mulhers maiores de 30 años: mais de 55% de todas as gravidezes esperadas até despois de 2012. • Hipertensas: aumentam nas maiores de 30 anos e nas adolescentes. • Sepsis urinaria silentes e conhecidas: frequencia elevada em gestantes maiores de 30 anos. • Cardiópatas: o risco aumenta nas gestantes maiores de 30 anos. • Riscos de trombo-embolismo: maior posibilidade de que ocorra este evento nas gestantes maiores de 30 anos). • Outros riscos relevantes resultantes do exercicio da estratificação local. • Diagnóstico
• O diagnóstico de alto ou baixo risco pode começar
antes da gestação e continuar até depois de parto inclusive preve as complicações no puerperio.
• Em muitas gestantes a atenção ao risco e a sua
modificação vem desde a su clasificação na consulta de atenção pre-concepcional, com a mesma equipa de saúde, línha de desenvolvimento que se pretende generalizar como atenção de qualidade para o mediano e alto risco obstétrico. • • As consultas ulteriores, em caso do grupo de alto risco, devem incluir todo o necessario para melhorar o ambiente materno e fetal e realizar um controlo cuidadoso do bem-estar de ambos. • • Logo do exame inicial e a clasificação dos factores de risco, as consultas posteriores servirão, entre outros objetivos, para controlar o aparicimento dos factores de risco que não foram evidentes em a primeira consulta ou que, pelo seu carácter, são de aparicimento mais tardío durante a gravidez. • ENQUANTO DURA A GRAVIDEZ SE FAZ O DIAGNÓSTICO DE RISCO.
• Assim pois, continua a detecção de este ou a sua
complementação diagnóstica durante toda a gestação, o trabalho de parto e o parto e, inclusive, durante o puerperio.
• Detecção do alto risco durante as consultas pre-natais.
• guia para a clasificação do risco nas consultas pre-natais ou
nos principais momentos da atendimento obstétrico e para a reclassificação em gestantes com risco pre-concepcional • Baixo risco • Déficit nutricional III e IV • Antecedente de morte perinatal • Incompetencia ístmico-cervical • Parto pre-térmo e/ou baixo peso previos. • Parto previo com isoinmunização • Antecedentes de Pre-eclâmpsia-eclâmpsia • Antecedentes de descolamento prematuro da placenta • Cesariana anterior uo operação uterina • Alto risco Tumor de ovario • Hipertensão arterial • Doença renal • Diabetes mellitus • Cardiopatía • Processos malignos • Anemia por hemacias falciformes • Pneumopatías • Doença de tiroides • Hepatopatías • Epilepsia • CONDIÇÕES A VIGIAR NO CONSULTORIO • Idade< de 18 ou ≥ 35 anos • Paridade > 3 • Intervalo ínter-genésico < 1 ano • Déficit socio cultural • Déficit nutricional II • Hábitos tóxicos • Aborto habitual e abortos voluntarios a repetição • Recién-nascido anterior com mais de 4 200 gramas de peso • Citologia vaginal anormal • Malformação anterior ou transtornos genéticos • Atraso mental • Estatura < 150 cm. • Presão arterial de 120/80 na primeira metade da gravidez • Retinopatía (corresponde habitualmente a diabetes ou hipertenão) • Transtornos circulatorios periféricos • Infecções cérvico-vaginais • AVALIAÇÃO DURANTE A GRAVIDEZ
• Cada visita pre-natal é uma oportunidade
para descubrir uma anomalía que pode originar dificultade para a mãe, o produto ou ambos e constituir um factor de risco. • Baixo risco Infecções virais • Ganho de peso inadequado • Tabagismo e alcoolismo • Sinal de mais (Útero grande com relação a idade gestacional • Anemia (Hb < 110 g/L) • Alto risco
• Transtornos hipertensivos da gravidez
• Infecção urinaria • Doença hemolítica perinatal • Diabetes mellitus pregestacional e gestacional • Gestorragias • Polihidramnios ou oligoamnios • Doença tromboembólica • Gravidez multipla • Rotura prematura das membranas ovulares • Infecção ovular o genital • Discordancia AU/EG com sinal de menos • Gestação de 41 semanas ou mais • Problemas cirúrgicos agudos • Resultados patológicos das Provas de Biem-estar Fetal. • Niveis de atendimento segundo risco no parto • os transtornos que damos continuação aumentam o risco no trabalho de parto. Deve estabelecer-se os niveis de atendimento siguintes: Nivel I (sem risco) Gestação de 37 a 42 semanas • Progresião normal do parto • Idade > 16 años • Apresentação cefálica • Liquido amniótico claro • Nivel II
• Doença hipertensiva da gestação sem sinais
de agravamento • Doença materna compensada • Macrosomía fetal • Idad gestacional ≥ 42 semanas, líquido claro • Gravidez pre-termo, entre 32 e 35 semanas • Primigrávida ≤ de 16 anos • Idad gestacional duvidosa, liquido claro • Meconio fluido • Nivel III R.C.I.U. Duas ou mais condições do Doença materna asociada nivel II a gravidez, • Alterações da frequencia cardiaca fetal descompensada • Meconio con alterações da • Gestorragias frequencia cardiaca fetal • H.T.A induzida pela • Trabalho de parto gravidez grave prolongado • Febre intraparto • Óbito fetal • Pre-termo < de 32 • Indução ou condução semanas do parto • Apresentação pelvica • Prova de trabalho de parto • O nivel I será atendido pelos médicos residentes de primer año, internos ou enfermeras obstétras (parteiras) , o nivel II por residentes de segundo e terceiro ano e o nivel III por especialistas ou por quem designe o chefe do Grupo Basico de Trabalho. • RISCO MATERNO NO PARTO • GERALMENTE ESTÁ RELACIONADO COM A ANALGESIA E A ANESTESIA.
• Perfusão placentaria insuficiente por hipotensão
devida a anestesia regional
• Síndrome supin-hipotensor
• Choque hipovolemico ou descompensação cardiaca
• Sobre-dosagem de anestesia geral, ventilação ou oxigenação pulmonar inadequada. • Administração de medicamentos que afectam de forma adversa ao feto ou ao recem-nascido • Traumatismos: parto podálico, instrumentado e distocia de ombros • Intervalo prolongado entre o diagnóstico de estado fetal intranquilizante e a cesariana ( ≥ 30 minutos), si não fosse possivel a reanimação uterina. • RISCO MATERNO DESPOIS DO PARTO
• prevenir as complicações siguintes:
Hemorragias • Inversão • Infecção puerperal • Convulsões • FACTORES DE RISCO NEO-NATAL INMEDIATO • • Índice de Apgar < 7 • Peso à nascença < 2 500 g ou ≥ 4 200 g. • Anomalias congénitas importantes, incluindo arteria umbilical única. • Palidez (anemia ou shock) • Hipotermia • Calofrios • Infecção fetal manifestada por hepatomegalia, ictericia e petequias • Diátesis hemorrágica fetal (petequias ou equímose) • Hipoglicemia ( < 3,6 mmol/L ); de vez enquando ha tremores, apneia, cianose e convulsões. • Síndrome de insuficiencia respiratoria (taquipneia, retracção intercostal, jadeio, grunhido). • Características dismórficas • CONSULTAS ESPECIALIZADAS PARA GESTANTES DE ARO NO NIVEL PRIMARIO E/ OU SECUNDARIO DE ATENDIMENTO.
Hipertensão arterial na gravidez
• Factor Rh negativo sensibilizado • Diabetes ou endocrinopatías na gravidez • Nutrição • Restrição do Crecimiento Intrauterino • Cardiopatías • Hemoglobinopatías • CONCLUSÃO: • Todas as gravidas são de risco
• Merecem cuidados medicos
• Os riscos têm diferentes niveis de acordo a sua
envergadura.
• O atendimento pre-natal deve ser focalizado
MERCI POUR VOTRE AIMABLE ATTENTION • MUITO OBRIGADO PELA VOSSA ATENÇÃO • ABENE • DJARAMA BUI • ALBARKA • DJEREDIEUF
