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RESUMO CAPÍTULO 36 GUYTON – HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO

SANGUINEA.

MECANISMO DE TAMPÃO PLAQUETÁRIO:

Quando as plaquetas entram em contato com o colágeno do vaso


lesionado alteram suas características. Começam a se dilatar (graças à actina e
miosina?) e gerar formas irregulares. Liberação de grânulos com diversos
fatores ativos, esses fatores ficam pegajosos e aderem ao colágeno do tecido e à
proteína, chamada Fator de von Willebrand (glicoproteína) que vaza do
plasma para o tecido traumatizado. Essas proteínas (FvW) liberam grande
quantidade de ADP (adenosina difosfato) e suas enzimas formam Tromboxano
A².

A ADP e o tombroxano por sua vez atuam nas plaquetas vizinhas,


ativando-as (atraem mais plaquetas); a superfície grudenta dessas plaquetas
recém-ativadas faz com que sejam aderidas às plaquetas originalmente
ativadas.

Assim é formado um TAMPÃO PLAQUETÁRIO inicialmente solto, mas é


bem sucedido para evitar a perda de sangue de uma abertura pequena.

A segunda etapa é a formação de filamentos de fibrina, que se prendem


de forma muito firme às plaquetas, formando um tampão compacto
(lembrando que anteriormente ele era solto).

O terceiro mecanismo é a formação de um coágulo sanguíneo. A formação


do coágulo pode seguir dois caminhos:

 Formação de fibroblastos, formando tecido conjuntivo por todo o


coágulo.
 Dissolução do coágulo. Caso o coágulo se forme em partes do corpo
onde não deveriam, enzimas do próprio coágulo o dissolvem.

MECANISMO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA:

Mais de 50 substâncias

 Pro-coagulantes: promovem a coagulação.


 Anticoagulantes: inibem a coagulação. Predominam na circulação
para manter o sangue líquido.

Coagulação em três etapas

 Resposta à ruptura do vaso


 Ativador da protrombina catalisa a conversão da protrombina em
trombina.
 Trombina atua como uma enzima, convertendo o fibrinogênio em
fibras de fibrina, formando emaranhado de plaquetas e células para
formar o coágulo.

PROTROMBRINA (proteína) TROMBINA

1. O ativador de protrombina é formado com a ruptura do vaso e


liberação de ‘substancias especiais’ no sangue.
2. Esse ativador em contado com Ca++ causa a conversão da
PROTROMBINA em TROMBINA.
3. TROMBINA causa a POLIMERIZAÇÃO das moléculas de
fibrinogênio em fibras de fibrina dentro de 10 a 15 segundos.
Interessante destacar que o fator limitador da coagulação é a formação
do ativador de PROTROMBINA (passo 1) que é formado com a
ruptura do vaso.

Figura 1 Esquema para a conversão da PROTROMBINA em TROMBINA polimerização do


fibrinogênio para formar as FIBRAS DE FIBRINA com ligações cruzadas (cross-linked fibrin fibers).
Figura 2 Mecanismo de Coagulação

A PROTROMBINA é continuamente formada no fígado e utilizada de


forma contínua em todo o corpo para a coagulação. Se o fígado deixa de
produzir a protrombina, dentro de um dia o sangue não conseguiria realizar o
processo de coagulação.

A Vitamina K é requerida pelo fígado para a ativação normal da


protrombina bem como para formação de diversos outros fatores de
coagulação. A fatal de Vitamina K e a presença de doença hepática podem
afetar o sistema de coagulação e aumento do sangramento.

CONVERSÃO DO FIBRINOGÊNIO EM FIBRINA

Fibrinogênio é formado no fígado, doença hepática pode diminuir sua


concentração, bem como da protrombina.

Protrombina forma Trombina. Trombina é uma enzima que atua no


fibrinogênio formando monômeros de fibrina que se polimerizam. De início o
coágulo formado é fraco, unido apenas por portes de hidrogênio, todavia,
depois de alguns segundos ocorre outro processo, o fator estabilizador de
fibrina que fortalece o coágulo. Esse fator também é ativado pela trombina.
Depois de ativado, esse fator atua como enzima para criar ligações covalentes
entre os monômeros de fibrina.
Coágulo – o coágulo é composto por malhar das fibras de fibrina que
retém células do sangue.

Retração do Coágulo – Soro

Alguns minutos após a formação do coágulo, ele começa a se contrair e


expele grande parte do líquido ali presente. Esse líquido é chamado de soro,
diferente de plasma. Com a retração, as bordas da abertura dos vasos são
tracionadas, contribuindo para a hemostasia.

Feedback Positivo e formação do coágulo.

O coágulo se estende para o sangue ao seu redor. Ou seja, por si só


desencadeia um círculo vicioso (feedback positivo).

Uma das causas desse feedback positivo é a trombina que atua em vários
outros fatores além da formação da fibrina. A trombina tem efeito sobre a
própria protrombina, fazendo mais trombina.

Desencadeamento da coagulação: formação do ativador da Protrombina.

Mecanismos que iniciam a coagulação:

 Trauma na parede vascular


 Trauma ao sangue
 Contato do sangue com células endoteliais lesionadas ou
colágeno ou outros elementos teciduais

Cada um desses elementos leva à formação do ativador de protrombina,


que provoca a conversão da protrombina e trombina e assim adiante.

VIA EXTRÍNSECA

Objetivo: criar o ativador de protrombina para ativar a protrombina.

Início: trauma na parede vascular ou trauma nos tecidos extravasculares que


entram em contato com o sangue.

1. Liberação do fator tecidual. Diversos fatores, chamados de ‘fator


tecidual’ ou ‘tromboplastina tecidual’. Esse fator é composto por
fosfolipídios das membranas dos tecidos + complexo lipoproteico que
atua principalmente como enzima proteolítica.
2. Fator de ativação 10 (X). O fator tecidual se combina com o fator 7 (VII)
da coagulação e, na presença de Ca++, atua enzimaticamente sobre o
fator 10 (X), ativando-o (Xa).
3. Efeito do fator 10 (X) ativado para formar o ativador de Protrombina, o
papel do fator 5 (V). O fator 10 ativado (Xa) combina-se com os
fosfolipídios teciduais que fazem parte do fator tecidual e com o Fator V
para formar o ativador de Protrombina. A Protrombina na presença de
Ca++ cliva em trombina. O fator V, de início no processo do ativador da
protrombina, está inativo, todavia, quando a coagulação se inicia, ele
acelera ainda mais esse processo. Consequentemente, o fator X é o
verdadeiro ativador, sendo o fator V como acelerador.

VIA INTRINSECA

Início: fator 12, começa pelo trauma da parede vascular.

1. Trauma causa (I) ativação do fator 12(XII) e (II) liberação de


fosfolipídios das plaquetas. O Trauma e a exposição do sangue ao
colágeno altera o fator 12 e as plaquetas. O fator 12 em contato com
superfície molhável (ex. vidro) assume a configuração de enzima
(XIIa). As plaquetas são lesadas devido a sua aderência ao colágeno e
causam a liberação de fosfolipídeos, que contem a lipoproteína
chamada “fator plaquetário”.
2. Ativação do fator 11. O fator 12 ativado anteriormente pela exposição
do sangue ao colágeno ativa o fator 11.
3. Ativação do fator 9. O fator 11 ativado ativa o fator 9
4. Ativação do fator 10 e o papel do fator 8. O fator 9 ativado + o fator 8
ativado + fosfolipídios + fator 3 = ativam o fator 10.
a. ATENÇÃO: a falta do fator 8 causa a hemofilia clássica, motivo
pelo qual esse fator também é chamado de anti-hemofílico.
b. TROMBOCITOPENIA: doença hemorrágica que consiste na
falta de plaquetas.
5. Ação do fator 10 na formação do ativador de protrombina e o fator
ativador 5. Essa etapa, na via intrínseca, é a mesma etapa final na via
extrínseca, ou seja, o fato 10 ativado combina com o fator 5 e com as
plaquetas e fosfolipídios para formar o ativador da protrombina. O
ativador desencadeia a clivagem da protrombina em trombina.

PREVENÇÃO DA COAGULAÇÃO – ANTICOAGULANTES


INTRAVASCULARES

1. Fatores da superfície endotelial.


a. Uniformidade da superfície.
b. Camada de glicocálice (mucopolissacarídeo).
c. Trombomodulina. O complexo trombomodulina + trombina ativa
a proteína C, que atua como anticoagulante ao inativar os fatores 5
e 8 ativados.
2. Ação Antitrombina da Fibrina e da Antitrombina III.
3. Heparina. Polissacarídeo. Concentração baixa no sangue. Por si só não
tem forte efeito anticoagulante, mas quando combinada com a
antitrombina III a eficácia da antitrombina aumenta 100 a 1000x. Essa
combinação Heparina antitrombina III também remove fatores 12, 11, 10,
9 ativados (via intrínseca).
4. Lise dos coágulos sanguíneos – Plasmina – As proteínas do sangue
contém uma euglobulina chamada plasminogenio que quando ativada
produz Plasmina (ou fibrinolisina). A fribrinólise, em resumo, ocorre
pela digestão da fibrina pela plasmina, que resultam em Produtos da
Degradação da Fibrina (PDF’s) que são pequenos fragmentos liberados
na circulação e eliminados por macrófagos.

CONDIÇÕES QUE CAUSAM SANGRAMENTO EXCESSIVO EM


HUMANOS

1. Diminuição dos níveis de Protrombina, Fator VII, Fator IX e Fator 10


causada pela deficiência de vitamina K.
a. Quase todos os fatores de coagulação são formados no fígado.
Doenças do fígado como cirrose, hepatite e atrofia amarela aguda
podem deprimir o sistema de coagulação.
b. A ausência de vitamina K causa reduzida formação de fatores de
coagulação pelo fígado.
c. A vitamina K é sintetizada no trato intestinal por bactérias, de
modo que sua deficiência raramente acontece. Uma das causa de
deficiência de vitamina K é fala do fígado de secretar bile no trato
intestinal. Vitamina K é injetada em pacientes cirúrgicos com
doenças hepáticas.
2. HEMOFILIA
a. Ocorre quase que exclusivamente em homens.
b. Anormalidade o deficiência do fator 8 (VIII). Esse tipo de
hemofilia é chamada de hemofilia A ou clássica. Outro fator de
hemofilia que acontece em 15% dos pacientes é a deficiência do
fator 9. O fator 8 é composto do componente maior e do
componente menor.
c. Outra doença hemorrágica é a doença de von Willebrand, que
resulta na ausência do componente maior do fator 8.
d. A terapia para pessoa com hemofilia clássica é a injeção de fato r 8
purificado.
3. TROMBOCITOPENIA
a. É a concentração muito baixa de concentrações de plaquetas no
sangue. A diferença para hemofilia é que muitas vezes o
sangramentos percebe-se em pequenos vasos como capilares, ao
invés de vasos maiores como na hemofilia.
b. A pele da pessoa apresenta várias manchas roxas. Ordinariamente
o sangramento acontece quando a quantidade de plaquetas
diminui para abaixo de 50.000/picolitro.
c. Na maioria das pessoas descobriu-se que os anticorpos reagem
com as plaquetas, destruindo-as. A esplenectomia (remoção do
baço) pode ser a cura, pois o baço remove grandes quantidades de
plaquetas.
4. DISTÚRBIOS NA PAREDE DOS VASOS.
a. Distúrbios na produção de colágeno (Síndrome Ehlers-Danlos),
Deficiência de Vit – c, escorbuto.

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