ANAMNESE

1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:__________________________________________________________________________

Sexo: F ( ) M( ) Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: _______________

Endereço: _______________________________________________________________________

Bairro: _____________________ Cidade:_________________________ CEP: _______________

Telefone Contato: ____________________ Celular: ____________________________________

Nome do Pai: _______________________________________________________ Idade:_______

Profissão: ____________________________ Grau Escolaridade __________________________

Celular: _____________________ e-mail: _____________________________________________

Nome da Mãe: ______________________________________________________ Idade:_______

Profissão: ____________________________ Grau Escolaridade __________________________

Celular: _____________________ e-mail: _____________________________________________

Nome da Escola: _________________________________________________________________

Nome do Professor: _______________________________________________________________

Bairro: ________________________________ Cidade: __________________________________

Série: _________ Período: ________________ Contato: _________________________________

Encaminhado(a): __________________________________________________________________

2 VIVE COM QUEM?

________________________________________________________________________________
Presentes à entrevista: ______________________________________________________________
Informante: ______________________________________________________________________
3 GENETOGRAMA
IRMÃOS
Nome: __________________________________________________________________________

Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________________

Nome: __________________________________________________________________________

Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________________

DEMANDA (motivo da consulta):

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4 ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO
4.1 ( ) Filho natural ( ) Adotivo - com que idade?

_____________________________________

Fale sobre o processo:

______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4.2 Quando a mãe iniciou o pré-natal?

( ) Não fez ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre ( ) Não sabe

4.3 A mãe teve alguma doença ou problemas emocionais durante a gestação?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe

Que tipo?________________________________________________________________________

4.4 A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Posição na ordem da gestação: _____________ E no parto: ____________________________

4.5 Abortos: Naturais ( ) Sim ( ) Não Causa:

__________________________________________
4.6 Abortos: Provocados ( ) Sim ( ) Não Causa:

_______________________________________

4.7 Filhos Natimortos: ______ Motivo: ________________________________________________

4.8 Filhos Mortos: _______ Causa da morte: __________________________________ Idade:

_____

4.9 Fez uso de medicação durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não

Qual?___________________________________________________________________________

4.10 Fez uso de fumo, álcool ou drogas durante a gestação? Fumo ( ) Álcool ( ) ou Outras Drogas

________________________________________________________________________________

4.11 Foi uma gestação de risco? Sim ( ) Não ( ) Por quê?

____________________________________________________________________________

4.12 De quantos meses a criança nasceu?

_______________________________________________

4.13 Qual foi o tipo de parto? Cesáreo ( ) Normal ( ) Fóceps ( ) Outro______________________

4. l4 O bebê chorou logo que nasceu? ______________Precisou de oxigênio?__________________

5 ALIMENTAÇÃO
5.1. Mamou no peito? ____________ Quanto tempo?

_____________________________________

5.2. Teve dificuldade para aceitar o leite? __________ Como foi o desmame?

__________________

5.3. Usou mamadeira? __________ Quanto tempo?

_______________________________________

5.4. Usou chupeta? ______________ Quanto tempo? _____________________________________

5.5. Costuma rejeitar alimentos?

______________________________________________________
5.6. Quantas refeições a criança realiza por dia?

__________________________________________

6 SONO
6.1. Como é o sono da criança? ______________________________________________________
6.2. E quando era bebê? ____________________________________________________________
6.3. Tem medos ao deitar? ________ Tem pesadelos? _________ Ronca? ____________________

6.4. É sonâmbulo? ________ Range os dentes? ________ Fala dormindo? ___________________

6.5. Acorda cansado? ________ Tem sono durante o dia? _________________________________

6.6. A que horas deita? _______________ A que horas acorda? ____________________________

6.7. Faz xixi na cama?______________________________________________________________

6.8. Com quem dorme?_____________________________________________________________

6.9. Local onde dorme _____________________________________________________________

7 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

7.1. Quando firmou a cabeça?

________________________________________________________

7.2. Sentou? ________________ Engatinhou? _______________ Andou?

_____________________

7.3. Quando começou a comer sozinho?

________________________________________________

7.4. Mantinha a colher firme ao se alimentar?

____________________________________________

7.5. Quando passou a se vestir sozinho?

________________________________________________

7.6. Roí unha? ________________ Apresenta tiques?

_____________________________________
7.7. É destro ou canhoto?

____________________________________________________________

7.8. Quando se deu o controle dos esfíncteres?

___________________________________________

7.9. Quando anda ou corre tropeça ou cai muito?

_________________________________________

7.10. Corre ou anda em linha reta? _____________ Tem equilíbrio?

__________________________

7.11. Consegue pular ou ficar em um pé só?

_____________________________________________

7.12. Quando escreve : Escreve fora da linha ( ) No espaço entre uma linha e outra ( ) Em linha

reta ( )

7.13. Escreve da esquerda para a direita?

________________________________________________

7.14. Ultrapassa o limite da margem quando escreve? _____________________________________

7.15. Derruba muito as coisas? ______Tem dificuldade em pegar objetos? ____________________

8 DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM / FALA

8.1. Quando falou as primeiras palavras?________________ E frases?
_______________________
8.2. Guagueja?
____________________________________________________________________
8.3. Atualmente como é a comunicação?
________________________________________________
8.4. Como é a compreensão?
_________________________________________________________

9 SEXUALIDADE
9.1. A criança apresenta alguma curiosidade sexual?
_______________________________________
9.2. Qual é a atitude dos pais?
________________________________________________________
9.3. Quando se deu a primeira menstruação?
_____________________________________________
9.4. Quando se deu a primeira ejaculação noturna?
________________________________________
10 VIDA ESCOLAR
10.1. Com qual idade entrou na escola?

_________________________________________________

10.2. Como é o seu desempenho na escola?

______________________________________________

10.3. Apresentou dificuldades na pré-escola?

____________________________________________

10.4. Houve mudança de escola? Por que? Quando?

______________________________________

10.5. Quais matérias tem mais dificuldade? _____________________________________________

10.6. Realiza as lições de casa solicitada pela escola?

______________________________________

10.7. Gosta de ir à escola?

___________________________________________________________

10.8. Já reprovou alguma série? ______ Quais?

__________________________________________

10.9. Costuma necessitar de reforço escolar? ____________________________________________

10.10. Tem problemas de disciplina? __________________________________________________

10.11. Troca ou omite letras na fala, escrita ou leitura?

_____________________________________

10.12. Troca ou omite sílabas na fala, escrita ou leitura?

____________________________________
10.13. Possui dificuldades para ler?

____________________________________________________

10.14. Compreende com facilidade o que está escrito?

_____________________________________

10.15. Escreve as palavras corretamente?

_______________________________________________

10.16. Escreve espelhado? __________________________________________________________

10.17. Sabe ver horas? ______________ Sabe os dias da semana?

___________________________

10.18. Sabe identificar o valor do dinheiro? _____________________________________________

10.19. Sabe identificar os numerais?

___________________________________________________

10.20. Sabe fazer as 4 operações?

_____________________________________________________

10.21. Tem facilidade de decorar seqüências (numéricas e alfabéticas)?

________________________

10.22. Costuma esquecer coisas frequentemente?

_________________________________________

10.23. Esquece o que fala? __________ Esquece o que fez?

_________________________________

10.24. Tem dificuldade para iniciar atividades? __________________________________________

11 SOCIALIZAÇÃO
11.1 Faz amizades com facilidade? ______________ São duradouras?
________________________
11.2. Brinca com crianças da mesma faixa etária?
_________________________________________
11.3. Lidera nas brincadeiras? ________ Aceita perder em situações de jogos?
__________________
11.4. Traz amigos em casa?__________ Com que freqüência?
_______________________________
11.5. Dorme fora de casa? ___________ Na casa de quem?
_________________________________
11.6. Tem o hábito de aparecer em casa com objetos ou alimentos que não lhe pertencem?
________________________________________________________________________________
11.7. Tem hábito de brincar sozinho (a)?
________________________________________________
11.8. Cuida de seus brinquedos? ______ Costuma dividir seus brinquedos?
____________________
11.9. Quem são seus amigos? ________________________________________________________
11.10. Tem amigo imaginário? _____ Escuta vozes? _____Vê coisas ou pessoas?
_______________

Descreva um dia da vida da criança (dia da semana).

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Descreva um dia de domingo.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Seguem alguma religião? ___________________________________________________________

VIDA AFETIVA
12.1. Os pais vivem juntos?

__________________________________________________________

12.2. Como é o relacionamento do casal?

________________________________________________

12.3. Existem brigas na família?__________ Que tipos de agressões?

_________________________

12.4. Como é o relacionamento da criança com os pais? E com os irmãos?

_________________________________________________________________________

12.5. Quem administra as ordens com maior severidade?

___________________________________

12.6. Os pais são carinhosos?_________Costumam beijar e abraçar?

__________________________

12.7. Como são os métodos disciplinares? ______________________________________________

12.8. A criança é ciumenta? _____ De que ou de quem?

____________________________________

12.9. Aceita facilmente ordens? ________ É teimosa?

_____________________________________

12.10. É agressiva? _______ Defende-se em situações de agressão?

__________________________

12.11. É cooperativa? ______________ É autoritária?

_____________________________________

12.12. Aceita facilmente proibições? _______ Reage a castigos?

____________________________
12.13. É carinhosa? ________ É vaidosa? __________ É dependente?

_______________________

12.14. Gosta de chamar atenção?_________ É tímida?

_____________________________________

12.15. Reconhece quando erra?_____________ Pede desculpas?

_____________________________

12.16. Como se comporta no relacionamento com estranhos?

________________________________

12.17. Sente medo de algo ou alguém?________ Do que ou de quem?

_________________________

12.18. Aceita e gosta do próprio corpo e da aparência?

_____________________________________

12.19. Fica preocupada quando vai enfrentar uma nova situação?

_____________________________

13 ACIDENTES

13.1. Já sofreu algum tipo de acidente?________ Especifique

_______________________________

13.2. Já inseriu algum produto químico? (lar)_________

Especifique__________________________

14 DOENÇAS

14.1. Teve ou tem desmaios não convulsivos?_________Especifique

_________________________

14.2. Teve ou tem convulsões? _______________________________________________________

4.3. Já ficou internada? ______ Por quê?

________________________________________________

14.4. Sofreu algum traumatismo craniano? ______ Quando?

________________________________

14.5. Tem algum problema auditivo? ______Qual?

_______________________________________

14.6. Tem algum problema visual? _____ Qual?

__________________________________________

14.7. Usa óculos? _______ Desde quando?

______________________________________________

14.8. Já foram realizados exames neurológicos? ______ Quais?

______________________________

14.9. Usa alguma medicação? ______ Qual? ____________________________________________

14.10. Apresenta alguma doença crônica? _______ Qual?

__________________________________

14.11. Apresentou alguma doença no nascimento? ______ Qual?

____________________________

15 DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

Desatenção

15.1. Deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de

trabalho ou outras? ________________________________________________________________

15.2. Tem dificuldades para manter a atenção em tarefas escolares? _________________________

15.3. Não segue instruções e não termina o que começa? __________________________________

15.4. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades? _________________________________

15.5. Evita tarefas que exijam concentração? ____________________________________________

15.6. Perde coisas necessárias para tarefas e atividades?___________________________________

15.7. Distrai-se facilmente?__________________________________________________________

15.8. Tem dificuldade para manter a atenção em brincadeiras?______________________________

15.9. Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra?____________________________________

Hiperatividade

15.10. Agita as mãos/pés ou se remexe na cadeira?_______________________________________

15.11. Abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que

permaneça sentado?________________________________________________________________

15.12. Parece estar “a mil” ou age como se estivesse “a todo vapor”?_________________________

15.13. Fala em demasia?____________________________________________________________

Impulsividade

15.14. Responde antes que se complete a pergunta ?______________________________________

15.15. Tem dificuldade para aguardar a sua vez?_________________________________________

15.16. Interrompe ou se intromete em assuntos ou brincadeiras de outros?_____________________

15.17. Grita em sala de aula?___________ Tem explosões de raiva?_________________________

15.18. Provoca confusões?________ É desafiador?_______________________________________

15.19. Exige muito do professor?_____________________________________________________

15.20. É mal humorada?______________ Chora com facilidade?____________________________

16 ANTECEDENTES FAMILIARES

15.21. Há, na família, pessoas com Deficiência Mental?_________Quem_____________________

15.22. Doença Mental? _________Quem?______________Qual?___________________________

15.23. Ataques epiléticos?___________Quem? _________________________________________

15.24. Problemas de alcoolismo? __________Quem?_____________________________________

15.25. Problemas de droga?____________Quem? _______________________________________

15.26. O mesmo tipo de dificuldade apresentado pela criança?_______Quem?_________________

15.27. Alteração na tireóide?________Quem? ___________Qual?___________________________

15.28. Depressão?__________Quem__________________________________________________

15.29. Suicídio? ___________Quem? _________________________________________________