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APH TÁTICO

COMANDO DE OPERAÇÕES ESPECIAIS


Instrutores: 2º Ten Mateus / Cb Fagundes / Sd Chisté
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FERIDO EM COMBATE X VÍTIMA CIVIL

Os cuidados ao ferido em combate é significantemente


diferente do que é realizado em vítimas civis em
situações fora o embate armado, alguns aspectos
mostram a diferença entre:
- As causas de trauma são diferentes;
- O cenário em que o trauma ocorre é diferente;
- As pessoas que cuidam das vítimas são diferentes;
- O tempo de evacuação é tipicamente muito mais
demorado no combate.
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EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA CIVIL

Fonte: NAEMT, Tactical Combat Casualty Care-TCCC, fevereiro de 2009

Este gráfico mostra que o trauma civil ocorre principalmente a


partir de acidentes automobilísticos em áreas urbanas, ocorrem
alguns traumas penetrantes (facadas,tiros...) porém esses são
exceções e não a regra.
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EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA EM COMBATE

Fonte: NAEMT, Tactical Combat Casualty Care-TCCC, fevereiro de 2009


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AVALIAÇÃO DO CENÁRIO DE COMBATE

A parte mais importante da avaliação do cenário do


confronto armado é o seu estado emocional. Porque
você terá que tomar decisões e efetuá-las , em questão
de milésimos de segundos que podem ser a diferença
entre a vida e a morte do policial.
A morte não deve ser temida. A morte, com o tempo, atinge todos nos. E todo homem
está assustado em sua primeira ação. Se ele afirma que não esta, é um maldito
mentiroso. Alguns homens são covardes, sim, mas lutam do mesmo jeito, ou tiram o
inferno para fora de sí.
O verdadeiro herói é o homem que luta embora assustado.Alguns superam seus medos
num minuto, sob o fogo cruzado; outros levam uma hora; para alguns leva dias; mas um
verdadeiro homem nunca deixará que o medo da morte domine sua honra, seu senso do
dever, para com seu país e a humanidade.
- GENERAL GEORGE PATTON
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

O resgate tático é o atendimento emergencial fora do


hospital, comumente ligada às operações de alto risco e
confrontos armados diuturnamente das polícias, então
este ambiente tático é o local de atuação das forças
militares durante a missão. O Atendimento pré-hospitalar
tático (APH tático) como também é chamado, tem por
finalidade fazer o resgate dos feridos, e seus desafios são
ímpares para tais profissionais que atuam nesse ambiente.
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

Importância do atendimento pré-hospitalar:

-Quase 90% das mortes em combate ocorrem antes da


chegada da vítima a alguma unidade médica;

- O destino do ferido costuma estar nas mãos daquele


que presta os primeiros socorros;
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Baseada no Tactical Casualty Comabt Care (TC3 ou TCCC), que é um
conjunto de diretrizes elaboradas pelo USSOCOM (Comando de
Operações Especiais dos EUA) para treinar operadores não médicos
para lidar com as causas de evitáveis durante confrontos e pela
normativa do Ministério da Defesa MD/GM Nº 16, DE 12 DE ABRIL
DE 2018 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 18 abr.
2018. Seção I, p.18-19 . Aprova a Diretriz de Atendimento Pré-
Hospitalar Tático do Ministério da Defesa para regular a atuação das
classes profissionais, a capacitação, os procedimentos envolvidos e
as situações previstas para a atividade. Essa doutrina visa preparar o
operador policial, no atendimento pré-hospitalar tático, visando
aumentar a sobrevida do operador ferido evitando novas lesões.
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Uma pesquisa do U.S. Army Training and Doctrine Command em
unidades de combate revelou que o TCCC é o segundo elemento
mais importante de seu treinamento, perdendo apenas para o
treinamento no uso de suas armas pessoais. (COL Karen O’Brien /
TRADOC Surgeon / CoTCCC Meeting April 2010)

COMPARAÇÃO DE ESTATÍSTICAS DE VÍTIMAS DE BATALHAS, 1941-


2005 (HOLCOMB ET AL J TRAUMA 2006)
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
As causas mais comuns de morte em conflito armado são:
1- Hemorragias de extremidades (60%)
2- Pneumotórax (33%)
3- Lesões de vias aéreas (6%)
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Assim temos como prioridades no atendimento:
1) Contenção de hemorragias;
2) prevenção do pneumotórax e
3) liberação de vias aéreas.

O TC3 é dividido em fases distintas, resumidamente:


1ª Fase: CARE UNDER FIRE (CUIDADO SOB FOGO)
Durante atendimento Sob Fogo o operador deve:
1°- Cobrir/Abrigar-se
2°- Retornar Disparos de Arma de Fogo(Com Cadência e de modo
efetivo)
3°- Verbalizar com o Operador Ferido:
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
-Consciente: Orientá-lo a colocar o torniquete em sangramento
passíveis de controle por este método e buscar abrigo/cobertura;
continuar na ocorrência e realizar disparos de arma de fogo se
possível contra o agressor.
-Inconsciente: Preparar um plano para chegar até o operador; na
PMES utilizamos da CONDUTA DE PATRULHA EM ÁREA DE ALTO
RISCO. Travar os armamentos portáteis ou de porte (caso assim seja
necessário) que estiverem com o operador ferido e do que irá
prestar socorro. Colocar torniquete em ferimentos passíveis de
controle de sangramento com este dispositivo.
Retirar o operador do local através de técnicas de extração com
meios dedicados e não dedicados.
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
2ª Fase: TACTICAL FIELD CARE (CUIDADO NO CAMPO TÁTICO)
A situação tática nesse momento mudará, o combatente socorrista
e os feridos poderão não estar mais sob fogo hostil eficaz. Isso
permite mais tempo e um pouco mais de segurança, para executar
cuidados mais especializados. Nesse momento o fogo hostil eficaz
poderá retornar. Nesta fase (Zona Morna) o ferido receberá os
primeiros cuidados efetivamente. Reavaliação e contensão das
hemorragias de extremidades, pesquisar lesões encobertas pelo
uniforme e, muito pouco provável mas possíveis, cuidar das lesões
em vias aéreas.
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O operador de APH deverá realizar o atendimento de acordo com a regra
mnemônica MARCCC:
M- MASSIVO/HEMORRAGIA: Verificar sangramentos massivos , usar
torniquete nos membros e CombatGauze em junções, exceto cabeça,
tórax e abdômen.
A- AR/DESOBSTRUÇÃO: Verificar vias aéreas, usar canola nasofaringica e
colocar em posição de segurança.
R- RESPIRAÇÃO/DESCOMPRESSÃO: Verificar respiração, usar selo tórax (3
pontas) se tiver lesão na caixa torácica, agulha de descompressão no caso
de pneumo/hemotórax.
C- CIRCULAÇÃO/FLUÍDOS: Verificar circulação sanguinea ( pulso arterial,
sudorese, pele pegajosa e fria indica choque hipovolêmico) Aplicação
venosa de fluído.
C- CONSCIÊNCIA: Verificar lesões na cabeça, pupilas, nível de consciência –
usar estímulos verbais e sensitivos (dor).
C- HIPOTERMIA/CALOR: Evitar perda de temperatura com cobertor e
manta térmica.
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MARCCC

Momentos para serem realizados cada procedimento:


• M: Debaixo de fogo
• A/R: Em campo
• C/C/C: Evacuação tática
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CoFFE

Co – COMPRIMIDOS: 01(um) Paracetamol 750mg, 01 (um)


Meloxican 15mg, 01 (um) Avalox 400mg.
F – FERIMENTOS: Atadura e gaze para sangramentos pequenos.
Não trocar quando estiver embebedado de sangue.
F – FRATURAS: Se houver fratura, imobilizar com talas, se for no
quadril, usar cinta pélvica.
E – EVACUAÇÃO: Levar a vítima para o hospital de referência o
mais rápido possível.
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DADOS PESSOAIS

NOME JOSÉ DA SILVA


TIPO SANGUINEO O-
INSTITUIÇÃO COE/PMES
PLANO DE SAÚDE HPM
NÚMERO CARTEIRA 12345
ALERGIA TYLENOL
USO DE MEDICAÇÃO CONSTANTE NÃO
HISTÓRICO MÉDICO E FAMILIAR HIPERTENSÃO
CONTATO FAMILIAR (27) 99999-9999
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POSIÇÃO ANATÔMICA E DECÚBITOS


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SISTEMA SANGUÍNEO E PONTOS ARTERIAIS


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MATERIAIS BÁSICOS: INDIVIDUAIS

TORNIQUETE BANDAGEM SELO DE TÓRAX AGULHA DE COAGULANTE


ISRAELENSE DESCOMPRESSÃO (CELOX)

TESOURA PONTA CÂNOLA ATADURA GAZE MANTA TÉRMICA


ROMBA NASOFARÍNGEA
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PADRÃO APH A SER APLICADO


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EVACUAÇÃO TÁTICA

-ARRASTO DE UMA PESSOA;


-ARRASTO DE DUAS PESSOAS;
-ARRASTO COM PONCHO;
-CARREGAMENTO EM DOIS;
-MOCHILA;
-BOMBEIRO;
-CHAVE DE RAUTECK;
-CARREGAMENTO DUAS PESSOAS;
-TRANSPORTE DE URGÊNCIA;
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TORNIQUETE TÁTICO
Embora as hemorragias em extremidades não sejam consideradas
as mais complicadas, nem a de maior causa mortis, temos ainda
hoje a impressionante estatística que cerca de 11% das mortes em
combate são provocadas por hemorragias em extremidades não
controladas. Esse número se torna especialmente relevante quando
descobrimos que não existe motivo concreto para que alguém
morra por uma hemorragia em extremidade, ao contrário de
hemorragias na região tronco (tórax e abdômen), onde o
tratamento se torna difícil e provavelmente somente uma cirurgia
resolverá essa situação. Grandes hemorragias fora do ambiente
hospitalar se tornam mortais, mas se forem em extremidades não
deveriam significar mal maior, sendo facilmente tratadas, se
dispusermos dos meios e conhecimentos básicos necessários.
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TORNIQUETE TÁTICO
Não cabe ao operador policial criticar se determinado
sangramento é ou não uma hemorragia, mas sim atuar na
presença de sangre. Viu sangue, aja conforme procedimento.
Simples assim!
O procedimento consiste em, assim que verificada a presença de
sangue e na primeira oportunidade abrigada, aplicar o torniquete
sobre a roupa, verificando se existe a presença de algum objeto no
bolso do socorrido, no ponto mais proximal possível (Virilha ou
axila) controlando a hemorragia, independentemente da
localização do ferimento no membro.
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TORNIQUETE TÁTICO
O tempo de tolerância à isquemia nos músculos, ossos e pele, de
forma geral, é de 4 a 6 horas (American College of Surgeons –ACS,
Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support for Doctors:
Student Course Manual. 7th ed. Chicago, IL: ACS;2004) e a
bibliografia aceita a tese de que um torniquete aplicado em um
membro até duas horas, não representa qualquer dano ao membro,
se usado um equipamento validado e de forma correta. No nosso
caso, pretendemos utilizar esse torniquete por alguns poucos
minutos, ou mesmo que pretendêssemos deixá-lo até o ferido
chegar ao hospital, isso não representaria mais do que 30 minutos,
considerando as estatísticas de deslocamento médio dos diversos
SAMU estaduais.
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TORNIQUETE TÁTICO
Se possível, em zona abrigada e controlada, o que chamamos de zona morna, ou
zona amarela, policial mais habilitado tecnicamente poderá expor a ferida,
cortando a roupa e avaliar a possibilidade de contensão desta com um curativo
compressivo. Este procedimento exige conhecimento e treinamento, desde a
exposição da ferida até a finalização do curativo.
O primeiro passo após a exposição da ferida e realizar a “raspagem” do ferimento,
que consiste em remover o excesso de sujidade e sangue presente na pele, para
que haja completa visualização do ferimento. Esta raspagem pode ser feita com
gaze, uma atadura, ou mesmo com a própria gandola do socorrista na ausência
dos primeiros itens.
Após a exposição da ferida, sendo possível realizar um curativo compressivo
(alguma feridas muito extensas dificultam o curativo), o socorrista deverá antes
ocluir inteiramente a ferida, projetando para o interior da mesma, gaze, ou a
própria bandagem que usará para o curativo. O objetivo deste procedimento é
criar pressão à luz do ferimento tentado acessar ao máximo o ponto de
sangramento.
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TORNIQUETE TÁTICO
A idéia principal não é o policial assumir a função de socorrista, mas
permitir, com o mínimo de condições possível, a sobrevida do ferido
até o atendimento especializado e não “sair correndo de qualquer
forma” ou ficar estagnado diante de uma situação de emergência
médica. O uso adequado de materiais validados e por meio de
procedimentos consistentes pode ser a diferença entre vida e
morte.
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CURATIVO DE 3 PONTAS
O trauma torácico constitui um grupo lesões de alta incidência e
elevada mortalidade. No entanto, se caracterizam por quadros que
requerem medidas emergenciais relativamente simples para sua
resolução, como curativo valvulado (curativo de 3 pontas),
drenagem torácica, analgesia e suporte ventilatório.
O pneumotórax é definido pela presença de ar na cavidade pleural,
que é delimitada pelas pleuras parietal e visceral. É decorrente de
traumas no tórax, comumente por lesões perfurantes com arma
branca ou arma de fogo, podendo afetar um ou ambos pulmões.
Sua presença pode impossibilitar a expansibilidade dos pulmões ou
o colapso destes (atelectasia), provocando dificuldade para respirar
(dispnéia) e insuficiência respiratória aguda.
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CURATIVO DE 3 PONTAS (CURATIVO VALVULADO)


O objetivo inicial do tratamento do Pneumotórax é efetuar com excelência a
técnica de Curativo de três pontas, para que seu efeito de válvula possa ser
estabelecido corretamente. Este efeito permite que durante a inspiração do
paciente ocorra a sucção da ferida e que consequentemente o curativo colabe e
impeça a entrada de ar, assim como na expiração o lado não fixado permita o
escape de ar. Por isso é preciso estar alerta para não ocluir os quatro lados do
curativo e ocasionar o acúmulo de ar no espaço pleural resultando em
pneumotórax hipertensivo. 5
Para efetuar o curativo é preciso conhecer as etapas que compõem o
procedimento:
1. Separação e reconhecimento dos materiais: Fita adesiva, Gaze, Soro
Fisiológico, Plástico ou material estéril impermeável.
2. Realização da limpeza do local da ferida com soro fisiológico
3. Cobertura da ferida com o material impermeável
4. Fixação dos três lados do curativo com fita adesiva afim de permitir que se
tenha a vazão do ar expelido.
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CURATIVO DE 3 PONTAS (CURATIVO VALVULADO)

Realize a limpeza da
lesão, para remoção de
secreções e sujidades
que possam dificultar a
aderência da fita
adesiva. Pode-se optar
pelo uso de álcool ou
éter, para remover
oleosidade da pele.
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CURATIVO DE 3 PONTAS (CURATIVO VALVULADO)

Posicione o material
impermeável sobre a lesão
com tensão suficiente para
colar durante a inspiração e,
ao mesmo tempo, permitir a
saída de ar durante a
expiração (recomenda-se que
o peso da própria mão sobre
material impermeável seja
suficiente para tensão
adequada).
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CURATIVO DE 3 PONTAS (CURATIVO VALVULADO)

Inicie a colagem das fitas


adesivas nas bordas do
material impermeável,
lembrando de cobrir toda a
extremidade do material e
observando a vedação
efetiva.
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CURATIVO DE 3 PONTAS (CURATIVO VALVULADO)

Finalize colocando a terceira


fita adesiva, vedando a terceira
extremidade do material
impermeável. Lembre-se
sempre de deixar uma
extremidade livre (indicada
com o dedo), tomando cuidado
para a mesma estar
posicionada de forma que
permita a saída de ar e
secreção.
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CURATIVO COMPRESSIVO
Com uma classificação bem simplista, há dois tipos de ferimentos:
os fechados, que incluem hematomas, equimoses, contusões; e os
abertos, que rompem com a integridade da pele e são sub
classificados em cortantes, contusos, perfurantes. É nos abertos que
os curativos compressivos são aplicados, independente da causa
base, seja por um ferimento por arma branca, seja por arma de
fogo.
O objetivo fundamental dos curativos compressivos é aplicar uma
bandagem sobre a ferida, com uma pressão adequada para
controlar a hemorragia (sangramento) de um vaso sanguíneo.
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CURATIVO COMPRESSIVO
PASSO A PASSO DA COLOCAÇÃO DA BANDAGEM ISRAELENSE
1. Limpar a ferida com soro fisiológico ou agua corrente, se possível;
2. Posicionar a parte absortiva em contato com o ferimento;
3. Fixar a faixa à presilha;
4. Realizar a dupla volta (após transpassar a presilha, o sentido da bandagem é invertido);
5. Enrolar a faixa até o final, sempre exercendo força de pressão;
6. Fixar a presilha às extremidades da bandagem.

PASSO A PASSO DO CURATIVO COMPRESSIVO ADAPTADO


1. Limpar a ferida com soro fisiológico ou agua corrente, se possível;
2. Dobrar a gaze o máximo possível;
3. Colocar sobre a ferida;
4. Dobrar a gaze um pouco menos e sobrepor à primeira;
5. Dobrar ao meio a gaze e sobrepor à segunda;
6. Finalizar com uma gaze aberta;
7. Envolver as gazes com atadura;
8. Enrolar a atadura sobre a ferida, fazendo compressão;
9. Finalizar com nó simples.
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TÉCNICA 1: CURATIVO COMPRESSIVO CLÁSSICO

Dobre a gaze no menor tamanho possível que cubra a lesão e


aplique sobre a lesão, mantendo pressionado.
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TÉCNICA 1: CURATIVO COMPRESSIVO CLÁSSICO

Dobre pedaços
sucessivamente
maiores,
aplicando sobre
o pedaço
anterior,
mantendo a
pressão.
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TÉCNICA 1: CURATIVO COMPRESSIVO CLÁSSICO

Enrole a atadura
sobre o curativo,
exercendo pressão
suficiente para
comprimir a lesão e
estancar a
hemorragia. Finalize
com nó na atadura
ou esparadrapo.
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TÉCNICA 2: BANDAGEM ISRAELENSE

Posicione a porção absortiva sobre o ferimento e realize uma


volta para fixação inicial.
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TÉCNICA 2: BANDAGEM ISRAELENSE

Passe a bandagem pela presilha e comece a enrolar no sentido


inverso às voltas dadas inicialmente, exercendo pressão suficiente
para pressionar o ferimento.
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TÉCNICA 2: BANDAGEM ISRAELENSE

Após enrolar a bandagem, engate a presilha localizada no final da


mesma, nas margens da bandagem.
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TÉCNICA 2: BANDAGEM ISRAELENSE

Aspecto final da bandagem israelense já fixada.


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TORNIQUETE
Um torniquete deve ser aplicado sobre as vestimentas, apertado o
suficiente para bloquear o fluxo arterial (vasos mais profundos, que
levam sangue para o membro) e ocluir o pulso distal. Existe uma
relação direta entre a quantidade de pressão necessária para
controlar a hemorragia e o tamanho do membro.
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TÉCNICA 1: TORNIQUETE TÁTICO

Insira na "raiz" do membro, mais próximo possível da articulação,


parte proximal do membro. Puxe bem a faixa autoadesiva e a
prenda firmemente em si mesmo.
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TÉCNICA 1: TORNIQUETE TÁTICO

Libere a haste rígida e torça a mesma até que perceba a


interrupção do sangramento.
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TÉCNICA 1: TORNIQUETE TÁTICO

Encaixe e trave a haste no prendedor, continue enrolando a faixa, aderindo-a


sobre si. Finalize fechando a faixa em velcro firmemente sobre o prendedor.
Anote o horário que foi realizado o torniquete na área indicada.
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TÉCNICA 2: TORNIQUETE IMPROVISADO.

Passe uma atadura ou faixa larga de algodão proximal em relação á


lesão e dê um nó simples.
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TÉCNICA 2: TORNIQUETE IMPROVISADO.

Posicione uma haste rígida sobre o primeiro nó, e faça dois ou mais
nós sobre a haste.
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TÉCNICA 2: TORNIQUETE IMPROVISADO.

Gire a haste rígida, torcendo a mesma até que o fluxo sanguíneo


distal seja interrompido.
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TÉCNICA 2: TORNIQUETE IMPROVISADO.

Finaliza prendendo a haste, enrolando a atadura a realizando


sucessivos nós até que a haste esteja fixa.
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TÉCNICA 2: TORNIQUETE IMPROVISADO.

Após fixação da haste, escreva a hora em que foi realizado o


torniquete.
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REFERÊNCIAS

1. Manual de Atendimento Pré-Hospitalar para vítimas por arma


de fogo. 1ª Edição, 2019. Dr. Gabriel de Oliveira Lima Carapeba;
2. Tactical Combat Casualty Care - Manual APH tático. Care under
fire. 2017;
3. Tactical Combat Casualty Care Guidelines for All Combatants,
August 2017;
4. Militares Brasileiros cursados em Operações Especiais e Ações
Táticas Especiais;

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