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APOSTILA

2º SEMESTRE 2017
GRUPO A1 – Dr. Feres
AMAURI FARINASSO FILHO
ANALANA CAMILA DOS SANTOS
BRUNA ZAMPIERI NOGUEIRA
FRANCIELY DA SILVA
FELIPE TEIXEIRA DE OLIVEIRA
JANAÍNA DOS SANTOS SOUZA
LETÍCIA MEDEIROS PIGOZZI
AMANDA ARTONI PEDRAO
GABRIELLA TOPASSI LOUZADA SAILER
GIOVANNA EMANUELLA PIFFER SOARES
PRISCILA ANDRAUS
LIVIA DE FREITAS MENDONÇA GONTIJO
MARIANE DESTRO
MILENA REZENDE
ÍTALO MICHELONE

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 1


EMBRIOLOGIA
Fecundação e Desenvolvimento embrionário:
1. Ovulação: No 14º dia que antecede a menstruação ocorre a liberação do oócito
secundário do folículo ovariano sendo capturado pelas fimbrias das trompas e
carreado até o útero por movimentos ciliares, processo que leva de 3 a quatro dias

2. Fecundação: é a fusão do óvulo com o espermatozóide (2 células haplóides) que ocorre na


ampola tubária, gerando uma célula diplóide, o zigoto.

O fluido seminal contendo milhares de espermatozóides é depositado na porção superior da vagina


e colo uterino. Os espermatozóides ascendem pelo trato genital feminino (canal cervical, trompas,
útero) sofrendo transformação bioquímica no trajeto (capacitação). São atraídos por
quimiotaxia até os oócitos, chegando a coroa radiata e dando início ao processo de
fecundação.

 ETAPA 1 – Penetração na coroa radiada: Ocorre pela movimentação


da cauda e liberação da hialuronidase presente no acrossoma da cabeça do espermatozóide.
 ETAPA 2 – Penetração na zona pelúcida: Os espermatozóides se ligam à
zona pelúcida induzindo a reação acrossomica, que consiste na liberação de conteúdo
enzimático, promovendo hidrólise da zona pelúcida que possibilita a penetração.
 ETAPA 3 – Fusão das membranas plasmáticas: fusão do espermatozóide
com o oócito e alteração na estrutura da zona pelúcida que impossibilita a fecundação por
mais de um espermatozóide (poliespermia).
 ETAPA 4 – Término da segunda divisão meiótica do oócito
secundário: A pós a penetração no espermatozóide, o oócito que estava estacionado na
metáfase II completa sua divisão e origina o oócito maduro (pró -núcleo feminino) e o
segundo corpúsculo polar, que sofre extrusão para o espaço perivitelínico.
 ETAPA 5 – Formação do pró-núcleo masculino: O núcleo situado na
cabeça do espermatozóide, uma vez dentro do oócito aumenta de tamanho para constituir o
pró-nucleo masculino e ocorre degeneração da cauda.
 ETAPA 6 – Fusão dos pró-nucleos feminino e masculino: Os núcleos migram para o
centro do oócito para que ocorra a fus ão, as membranas se rompem, ocorre fusão do
material genético (singamia) dos dois gametas formando o zigoto.

*A FECUNDAÇÃO SE COMPLETA 24 HORAS APÓS SEU INÍCIO

3. Desenvolvimento embrionário:

 Estagio de Clivagem ou Segmentação:

Inicia-se 30 horas após a fecundação e o zigoto passa por divisões sucessivas no trajeto
pelas trompas em direção ao útero, cada célula formada é denominada blastômero.
Durante este período, o numero total de blastômeros aumenta, mas não ocorre aumento
da massa total do embrião, pois a zona pelúcida restringe o seu processo de expansão.

Com 3 dias, o ovo com 16 ou mais blastômeros penetra na cavidade uterina sofrendo
compactação e compressão, constiuindo uma esfera maciça – a mórula.

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 Estagio de Blastulação:

No 4° dia, uma cavidade se forma na mórula, que se converte em blástula ou blastocisto,


que ficará livre na cavidade uterina durante esse período (4° e 5° dia após fertilização).

A cavidade blastocistica ou blastocele será um espaço repleto de liquido no interior do


embrião que rechaça as células centrais para a periferia, formando o embrioblasto e o
trofoblasto.

Embrioblasto: é um conjunto de células internas agrupadas em um dos pólos do


ovo que dará origem ao embrião. Originara: futuro concepto, vesícula amniótica,
vesícula vitelina, alantóide.

Trofoblasto: camada de células externas que engloba a blastocele e o


embrioblasto; correspondendo a superfície de troca para a nutrição. Originara:
placenta.

No 5° dia há degeneração da zona pelúcida para futura nidação.

 Nidação: implantação do blastocisto no epitélio endometrial.

Ocorre invasão pelo trofoblasto normalmente no 6° dia de fertilização. Tal processo


divide-se em etapas:

Decidualização: processo de diferenciação e proliferação celular do estroma endometrial em


resposta aos hormônios ovarianos no período de peri -implantação, mediados por moléculas
parácrinas (prostaglandinas, calcitonina, fator de crescimento unido a heparina, lactoferrina,
fator inibidor da leucemia, interleucina-I) e induzidos pelo ambiente endócrino materno pela
presença do blastocisto.

I) Fase de aposição ou orientação: Após flutuar na cavidade, o blastocisto se posiciona


no terço superior e face posterior do útero, que é a porção mais vascularizada
do endométrio e busca seu local de implantação, onde o trofoblasto vai se aderir com o
pólo que contem o embrioblasto.
II) Fase de adesão: se produz contato direto do epitélio endometrial com o trofoblasto se
aderindo pelas moléculas de adesão (principalmente integrinas). Ao final, o embrião já
é capaz de se nutrir dos tecidos maternos.
III) Fase de ruptura da barreira epitelial: entre epitélio e epitélio basal, sendo
fundamental para progressão do blastocisto até o estroma endometrial.
IV) Fase de invasão: processo proteolítico, imunológico auto limitado mediado por
proteinases (colagenases, metaloproteinases, serinproteinases)que decompõem a
matriz extracelular fazendo com que o trofoblasto penetre no estroma, invada os
vasos endometriais -miometriais e substitua em partes as células endometriais.
Assim, o trofoblasto se implanta no endométrio, se prolifera rapidamente e se
divide em 2 camadas – citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto.

Citotrofoblasto – faz a invasão placentária a ancorando decídua e ao miométrio;


Sinciciotrofoblasto: epitélio especializado que recobre as vilosidades placentárias, responsável
por transporte de gases, nutrientes, metabólitos e produção de hormônios (estrogênio,
progesterona, glicocorticóides, lactogenio placentário e HCG).
OBS.: O sinciciotrofoblasto e o citotrofoblasto secretam hCG, que, além de manter a atividade do corpo lúteo, contribui para o
sucesso da implantação e da diferenciação do trofoblasto. No fim da segunda semana, os níveis desse hormônio são suficientes
para o teste de gravidez ser positivo

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DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO
Divide-se em: Clínico; Laboratorial; Ultrassonografico.

1) DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMAS :
 Nausea e vômitos: (5 semanas): principais sintomas da gestação inicial e podem aparecer entre a 5ª e a
14ª semana de gestação. Ocorrem tipicamente pela manhã e tendem a melhorar com o passar das horas
Mecanismo: Adaptação materna ao HCG; e HCG aumenta estrogênio que causará náusea; explicação
psicológica por rejeição inicial ao embrião.

 Polaciuria (6 semanas)
Aumento da produção da urina total, por aumento do volume plasmático
Compressão vesical

 Constipação intestinal
Aumento da progesterona diminui motilidade intestinal (
OBS: o ferro piora a constipação

 Tonturas
Queda da resistência vascular periferica

 Sonolencia, fadiga
Aumenta progesterona leva ao aumento do Debito Cardiaco.

 Perversão do apetite (PICA)


 Sialorreia
 Labilidade emocional
 Dor hipogastrica do tipo cólica
 Aversão a odores
 Pirose
 Percepção materna dos movimentos fetais (?)

SINAIS:
 Atraso menstrual (4 semanas): sinal mais precoce > 10 – 14 dias principalmente naquelas com vida
sexual ativa e que não estejam fazendo uso de método contraceptivo, ou > 60 dias nos outros casos)
- Diferença – amenorréia e atraso menstrual:
Amenorreia: ausência de menstruação > 60 dias
Atraso menstrual: ausência de menstruação < 60 dias

 Alterações cutâneas:
Estrias: alterações atróficas por estiramento das fibras colagenas
Cloasma gravídico: hiperpigmentação da face devido ao estimulo dos melanócitos
Linha nigra: aumento da concentração de melanina na linha alba
Sinal de Halban: aumento da lanugem que aparece nos limites do couro cabeludo

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 Alterações mamárias:
Congestão mamaria com aumento da sensibilidade (5ª semana)
Tubérculos de Montgomery (8ª semana): as aréolas primarias aumentam sua pigmentação e surgem
projeções secundarias representadas por glandulas mamarias acessórias hipertrofiadas.
Rede de Haller (16ª semana): aumento da vascularização venosa possibilitando a extração de colostro
Sinal de Hunter ( 20ª semana ): aumento da pigmentação dos mamilos, tornando seus limites
imprecisos, originando a aréola secundaria.

 Aumento do volume abdominal

 Aumento do volume uterino (12 semanas)

 Alterações cervicais

 Alterações na vulva e vagina

 (Sinais Ligados a implantação embrionária)


Sinal de Hartmann (+/- 6º dia): sangramento por implantação endometrial (nidação) do blastocisto

 (Sinais ligados ao desenvolvimento uterino)


Sinal de Hegar: em 6 a 8 semanas o útero torna-se elástico e amolecido na região istmica
Hegar 1: Consiste basicamente no amolecimento do istmo uterino. É mais fácil de pesquisar e
quando praticado de forma correta, há pouca probabilidade de causar abortamento
Hegar 2: Através do amolecimento do istmo uterino forma-se uma prega transversa na parede
do útero.
É mais perceptível em gestantes magras de abdome flácido; é tecnicamente mais difícil que o
Hegar 1 e pode ser causador de abortamento, devido a isso não é recomendado na prática,
entretanto, se executado com a devida cautela pode ser inócuo
Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal - É um achado típico do útero
que se encontra em crescimento rápido.
Sinal de Hozaphel: pela congestão, o peritoneo torna-se rugoso facilitando a preensão uterina
Sinal de Piscacek: assimetria uterina à palpação, pois o útero desenvolve-se mais na área de implantação
ovular.
Sinal de Nobile-Budin: ao toque bimanual há percepção do preenchimento do fundo de saco vaginal pela
forma uterina piriforme se tornar globosa.
Regra de Goodel: amolecimento do colo uterino ao toque apresentando consistência semelhante à
consistência labial. O colo uterino em pacientes não grávidas possui consistência semelhante à
cartilagem nasal
Sinal de McDonald: consiste na alteração da consistência do colo uterino que torna-se amolecido,
permitindo que o colo dobre sobre o corpo, também pode ser chamado de Sinal da Dobradiça.

 (Sinais ligados a alteração da tonalidade da mucosa vulvar e vaginal)


Sinal de Jacquemier (chadwick): mucosa vulvar, vestíbulo, meato urinário violáceos
Sinal de Kluge: mucosa vaginal violácea (por congestão)

 Ausculta de batimentos fetais


(1) Sonar doppler – detecta os batimentos cardíacos fetais a partir de 10 a 12 semanas de
gestação;
(2) Estetoscópio de Pinard – detecta os batimentos cardíacos fetais em torno de 19 a 20
semanas de gestação.

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 Percepção de movimentos Fetais (18ª semana)

 Sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino (14ª semana)


Um discreto impulso no útero, durante o toque vaginal, produz o descolamento do feto no líquido
amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência de retorno do feto à sua posição inicial
permite novamente sua palpação e a sensação de rechaço fetal.

DIVISÕES DOS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS:

I) PRESUNÇÃO, CERTEZA, PROBABILIDADE:

SINTOMAS DE SINAIS DE SINAIS DE SINAIS DE CERTEZA


PRESUNÇÃO PRESUNÇÃO PROBABILIDADE
5 sem. Nauseas  4 sem.=  6/ 8 sem =  10-12 sem = ausculta
6 sem. Polaciuria Atraso menstrual Sinal de Hegar de BFC c/ sonar
 5 sem = Sinal de Piskacek  14 sem = sinal de
16 sem. Percepção congestão e Sinal de Nobile-Budin Puzos
dos mov. fetais mastalgia Alterações cervicais  18-20 sem =
20 sem.  8 sem = Alterações na vulva e Percepção mov. Fetais
tubérculos de vagina Palpa-se partes fetais
Montgomery  12 sem = aumento Ausculta BCF c/ Pinard
 16 sem = do volume uterino
rede de haller
 20 sem =
sinal de hunter

II) TEMPO GESTACIONAL:


 6° dia: sinal de Hatmann
 4ª sem: amenorréia (sinal mais precoce)
 5ª sem: náuseas e vômitos; congestão mamaria
 6ª sem: polaciuria; aumento do volume uterino; Sinal de Hegar (6 a 8 semanas)
 8ª sem: alteração da consistência uterina; alteração da forma uterina; tubérculos
de Montgomery
 12ª sem: aumento do volume uterino, ausculta BCF c/ sonar
 14ª sem: sinal de puzos
 16ª sem: aumento do volume abdominal; redes de haller
 18ª sem: percepção dos movimentos ativos do feto; palpação dos segmentos fetais
 20-21ª sem: ausculta BCF c/ Pinard; sinal de Hunter

-(?) O que é HIPEREMESE GRAVIDICA? Persistencia dos sintomas antes da 20ª semana
associada a perda ponderal (>5%), desidratação, diturbio hidroeletrolítico (perda de liquido,
Na, Cl, Mg), icterícia, Cetose e cetonuria. (Frequencia de 2: 1000 mulheres).

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2) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
Detecção do hormônio gonadotrófico humano (hCG) no plasma e na urina materna.

HCG: o hormônio gonadotrófico humano é uma glicoproteina produzida pelo


sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto (em menor quantidade), sendo dessa forma, um
marcador da atividade trofoblastica.

Apresenta alta sensibilidade.

Constituição: é formado por 1 subunidade alfa (comum a LH, FSH, TSH) + 1 subunidade B
(especifica)

Função: previne a involução do corpo lúteo, que é o principal sitio de produção de


progesterona nas primeiras 6 a 7 semanas.

Secreção:

 Pico: 8-10 semanas


 Duplica de 48 a 72 hrs
 Meia-vida 24 hrs
 Dx de Gravidez:
Negativo: até 2,5mUI/ml
Positivo: acima de 5 mUI/ml

MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO: a dosagem quantitativa do beta hCG em


miliunidades internacionais por mililitro (mUI/ml) pode ser obtida pelos métodos:

1) Testes Biológicos:
 Ascheim-Zondek (1928): primeira bioanálise. Observaram a maturação precoce
dos folículos ovarianos com hemorragia nos ovários das fêmeas de camundongos,
após injeção contendo urina de mulheres grávidas.
 Friedman e Lapham (1932): mesmo princípio do anterior, só que eram injeções
de urina contendo hCG das mulheres grávidas em coelhas brancas.
 Frank e Berman (1941):teste em ratos utilizando fêmeas brancas imaturas
injetadas com urina ou sangue. Ovários hiperêmicos (congestionados de sangue)
das ratas causados pela presença do hCG constituem teste positivo.
 Galli-Mainini (1947): injeções de sangue com hCG ocasionam o aparecimento de
esperma na urina do sapo, o que indica gravidez. Neste teste foi possível a
reutilização dos animais e a obtenção do resultado em poucas horas.

2) Testes Imunológicos:são testes baseados na produção de anticorpos de


determinados animais (coelhos) contra o hCG humano neles injetados. Estes
anticorpos são adicionados à urina humana para identificação do hCG. Estes devem
ser solicitados com 10 a 14 dias de atraso menstrual.

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 Inibição da aglutinação no látex: teste de lâmina. Rápido, leitura em poucos
minutos. Na presença do hCG na urina da mulher, o hormônio se ligará aos
anticorpos adicionados, impedido a aglutinação de partículas de látex. Possui
menor sensibilidade.
 Inibição da hemaglutinação: teste de tubo. Leva em torno de 2 horas. O princípio
é o mesmo do descrito acima. Possui maior sensibilidade, raramente fornece
resultados duvidosos. A maioria dos testes caseiros de gravidez utiliza a inibição
da hemaglutinação.
 Hemaglutinação passiva reversa: lançado recentemente. Utiliza 2 anticorpos
monoclonais. Possui a maior sensibilidade entre os citados. Pode ser realizado com
1 a 3 dias de atraso menstrual.

Falso Positivo:

 Psicotropicos; ACO (escape de LH); Hipertireoidismo; Reações cruzadas


com Ac; Fator reumatóide; Ac heterófilos; Proteínas ligantes; Aumento
de LH hipofisário (menopausa); neoplasias produtoras de HCG

Falso negativo:

 Urina de baixa densidade; 2 primeiras semanas de atraso menstrual; 2°


trimestre (baixo níveis de HCG)

3) Testes Radioimunológicos: Consiste na dosagem do hCG por método


radioimunológico, baseado na competição do hormônio com o próprio hCG
marcado com radioiodo (radioisótopo). Resultado é obtido em 4 horas. Possibilita
diagnóstico precoce, com 10 a 18 dias de concepção.

4) Teste ELISA: Semelhante ao anterior, só que neste caso, o hormônio marcado


com radioisótopo é substituído por hormônio ligado à enzima. Esta atua sobre um
substrato incolor, dando um produto colorido. Tem alta sensibilidade.

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“(?) Como acompanhar o HCG? Para produção precisa de 8 a 11 dias de fecundação.
Então se vc fizer um bHCG no dia não vai ter, a duvida é na primeira semana, e depois dela
sabemos que vai dar positivo. Na primeira semana é a que existe mais falso-positivo
porque ele oscila, o exame só é dado como positivo acima de 25.”

“(?) Qual a doença que produz muito HCG?neoplasia trofoblastica, e o bHCG chega acima
de 200.000”

“OBS.: o dx por US vâ tbm gravidez anembrionaria (há placenta, mas não há formação do
embrião). “

“(?)Com 5 meses é fácil ver o sexo através do US; mas como ve sexo do nenê com 2
meses? Qual exame e como é feito? Sexagem pelo exame de sangue.

Como determina sexo no US?

A genitália começa a ficar mais definida entre a 12ª e 13ª semana.


E a partir da 16ª semana, os órgãos sexuais externos já estão melhores desenvolvidos.

É determinado o sexo através do ângulo do tubérculo genital masculino que tem uma
angulação de 30º em relação a coluna do feto, enquanto o tubérculo genital feminino é
reto em relação a coluna.

O que é a sexagem?

Teste realizado através da análise do DNA fetal presente no sangue da mãe (pela passagem
através da placenta de uma pequena quantidade de células fetais para o sangue materno), pela
técnica PCR (Reação em Cadeia de Polimerase), isto é, a amplificação do DNA; e requer apenas
a coleta de uma amostra de no máximo 20ml de sangue da mãe.

Há identificação de partes do cromossomo Y - aquele que determina o sexo masculino no ser


humano - na circulação materna. Após a coleta, o plasma é separado e o DNA, isolado do
mesmo, é submetido à reação de PCR com oligonucleotídeos iniciadores derivados do gene
DYS14 específico do cromossomo Y.

A enorme sensibilidade da PCR permite detectar pequenas quantidades de DNA fetal presente
no plasma materno.

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3) DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO:
Pode ser realizado por: via transvaginal (a partir da 4ª semana) ou transabdominal (a
partir da 5ª semana). A via transvaginal, por permitir uma melhor visualização das
estruturas ovulares, é a preferida.
OBS: transvaginal vê estruturas 1 semana antes.

Visualiza-se a estrutura ovular que é o saco gestacional, vesícula vitelina e pulsação


cardíaca. Emprega-se o diâmetro biparietal (DBP) e o comprimento do fêmur (CF).
Da 6ª a 12ª semana verifica-se o parâmetro, comprimento, cabeça-nádega (CNN). A partir
da 14ª semana a acurácia para estimar a idade gestacional diminui progressivamente.

- USG de avaliação da idade gestacional: 6ª a 12ª semana.


Vê parâmetro comprimento cabeça nádega (CCN) do embrião.
Após décima quarta semana acurácia diminui para determinação da idade gestacional.
Após décima quarta semana o parâmetro é o diâmetro biparietal (DBP) e comprimento do
fêmur (CF)

- Idade x Estruturas visualizadas x HCG sérico


IDADE ESTRUTURAS HCG
4a semana Saco Gestacional 1000 mUI/ml
5ª semana vesícula vitelínica 7200 mUI/ml
6ª a 7ª semana eco embrionário e BCF 10.800 mUI/ml
8ª semana movimentos fetais
11-12ª semana Cabeça fetal
12ª semana Placenta

*intervalo de confiança entre USG: 1 semana no primeiro trimestre, 2 semanas no segundo


trimestre, 3 semanas no terceiro trimestre.

Gravidez ectópica: a correlação entre HCG e visualização do saco gestacional (chamada


– zona discriminatória) é importante para o diagnostico de gravidez ectópica (ausencia
de saco gestacional intrauterino c/ valores de HCG > 1500 mUI/ml)

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IDADE GESTACIONAL;
DATA PROVAVEL DO PARTO;
ALTURA UTERINA
IDADE GESTACIONAL
Utilizando como parâmetro a data da última menstruação (DUM), a idade gestacional
corresponde ao tempo transcrito entre o primeiro dia da DUM e a data atual. SOMA DOS
DIAS, DIVIDIDO POR 7 = TOTAL DE SEMANAS.

-OBS: Em aproximadamente 20% dos casos, há discordância entre IG calculada pela DUM e
a estimada pelo USG. Quando isso ocorre, se a IG calculada pela DUM estiver dentro do
intervalo de confiança da estimativa ecográfica (mais ou menos 1 semana no 1º Trimestre;
mais ou menos 2 semanas no 2º Trimestre; mais ou menos 3 semanas no 3º Trimestre),
ela é aceita.
-Caso ela não esteja situada neste intervalo, a idade que conduzirá a datação da gravidez
será a ultrassonográfica.

ALTURA UTERINA: calcula-se altura uterina para avaliar idade gestacional.

 12 semanas - intrapelvico (logo acima da sínfise púbica)


 16 semanas - entre sínfise e cicatriz umbilical
 20 semanas - depois da cicatriz umbilical
 40 semanas – apendice xifóide

DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP):


Tem por objetivo: estimar o período provável para o nascimento.
- Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média
da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a
utilização de calendário;
- Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao
primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada
como data provável do parto;
- Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última
menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação
(ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra
de Näegele.
*Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de
dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final
do cálculo do mês.

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 Soma de 9 meses e 7 dias à DUM, ou nos meses posteriores a Março, na
subtração d e 3 meses. É importante salientar que a conta referente aos dias
só poderá atingir 30 – 31, e o que exceder obrigará a acrescentar 1 ao mês.
Da mesma forma, a conta relativa ao mês só poderá alcançar 12, e o que
ultrapassar obrigará a somar 1 ao ano. No cá lculo retrógrado, em que são
subtraídos 3 nos meses posteriores a Março, deve -se acrescentar 1 ano.

DUM : 13/09/95 ---- DPP : 20/06/96


DUM : 27/06/95 ---- DPP : 04/04/96

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MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS
DA GESTAÇÃO –
ADAPTAÇÕES DO ORGANISMO
MATERNO
Conceito: São repercussões que a gravidez impõe ao organismo materno para
promover condições para um desenvolvimento fetal adequado e um completo
equilíbrio para o organismo materno. As modificações locais (geralmente no útero)
tendem a ser mais precoces que as manifestações sistêmicas.

MODIFICAÇÕES LOCAIS: MAMAS, APARELHO GENITAL

MAMAS Aumento
Estriasgravídicas Estiramento da pele (fibras colágenas)
OBS: diminuição da hidratação da pele
O crescimento exagerado provoca uma hiperdistensão da pele com estiramento das
fibras de colágeno.
Pigmentação da Estrogenio e progesterona, hormônio estimulante dos melanocitos (alfa –MSH).
aréola mamaria O aumento da pigmentação dos mamilos torna seus limites imprecisos formando a
(Sinal de Hunter) areola secundaria.
Tuberculos de Estrogenio, Progesterona, Prolactina
Montgomery As aréolas 1ª tornam-se mais pigmentadas e surgem projeções secundarias – glândulas
mamarias acessórias e glandulas sebáceas hipertrofiadas denominadas tubérculos de
Montgomery.
Rede de Haller Estrogenio, Progesterona, Prolactina
Ocasiona um aumento da vascularização venosa – a rede de haller, possibilitando
extração do colostro.
Cloasma Estrogenio, Progesterona, Hormonio estimulante dos melanoctios (allfa-MSH)
Preparo da mama Aumenta ductos intralobulares, lóbulos e alvéolos pelo estrogenioo, progesterona,
para lactação hormônios placentarios, hormônio Lactogenio Placentario (hPL), prolactina,
gonodotrofina coriônica, cortisol, insulina; havendo uma conversão das células
alveolares terminais inativas em secretoras de leite.
Há um aumento da prolactina gradual, e aumento dos receptores de prolactinas (ação do
estrogênio e progesterona), entretanto, pela ação da progesterona de diminuir a ligação
prolactina com o seu receptor, não ocorre produção láctea antes do termino da gestação.
Ao terino da gestação, predomina os efeitos da prolactina e há depuração do estrogênio e
progesterona, o que possibilita a secreção láctea.

Mastalgia Há congestãomamaria por hiperplasia de elementos glandulares com proliferação dos


canais galactóforos e ramificação dos ductos mamários.

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UTERO
Aumento

Crescimento Uterino Estrogenio, Progesterona (menor)


As suas miofibras sofrem hipertrofia e hiperplasia.
Hipertrofia, Hiperplasia dos Estrogenio, Progesterona (menor)
ligamentos redondos,
uterossacros e largos
Aumento da vascularização e de Estrogenio, Progesterona (menor)
linfáticos

TROMPAS Aumento

Hipertrofia das camadas Estrogenio, Progesterona (menor)


musculares e aumento da Altera-se sua localização, deslocando-se em direção à cavidade
vascularização abdominal
Diminuição Motilidade Tubaria Progesterona

VAGINA Aumento

Hipertrofia células musculares e A vagina aumenta de comprimento e largura, e as fibras colágenas se


papilas da mucosa vaginal encontram mais separadas, permitindo o afrouxamento do tecido
conjuntivo.
Secreção Vaginal de aspecto Estrogenio
leitoso Há aumento da vascularização e da atividade glandular que promove
aumento da secreção glandular, que assume aspecto leitoso por ter
células epiteliais descamadas
Ph vaginal ácido Através da ação de lactobacilos sobre o glicogênio acumulado nas
paredes vaginais, havendo grande produção de acido láctico.

VULVA Aumento

Hipertrofia de grandes lábios, Estrogenio, Progesterona (menor)


pequenos lábios e meato uretral
Cor violácea Estrogenio
Pelo aumento da vascularização.

MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS: CUTÂNEAS, GASTROINTESTINAIS, ENDÓCRINAS,


OSTEOARTICULARES, METABÓLICAS, HEMATOLÓGICAS, HEMODINÂMICAS,
URINARIAS, RESPIRATÓRIAS, EQUILIBRIO ACIDO-BASE

CUTÂNEAS Aumento

Estrias gravídicas Estiramento da pele (fibras colágenas)


OBS: diminuição da hidratação da pele
Eritema Palmar Estrogenio
Ocorre uma vasodilatação pelo aumento do estrogênio.
Teleangectasias Estrogenio
Há ramificação de vasos
Linha Nigrans Estrogenio, Progesterona, Hormonio estimulante dos melanocitos (alfa-
MSH)
Estrogenio e progesterona causam uma hipertrofia do lobo
intermediario da hipófise, resultando na liberação da
alfamelatropina, que estimula melanóctiso.
Assim há uma pigmentação cor preto-acastanhada na linha
media do abdome pela estimulação dos melanocitos.
Cloasma Estrogenio, Progesterona, Hormonio estimulante dos melanocitos (alfa-
MSH)
Manchas acastanhadas por estimulo dos melanocitos

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 14


GASTRINTESTINAIS
Náuseas e vômitos : pelo aumento do HCG
Pirose: relaxamento do EEI pela progesterona e diminuição do peristaltismo
Constipação intestinal: redução do peristaltismo
Obstipação: pela diminuição do tônus da musculatura lisa e da diminuição da motilidade intestinal
Aumento da litíase biliar: aumento do colesterol total e diminuição de motilidade facilitando
estase
Varizes Hemorroidarias
Sangramento gengival: hipervascularização gengival
Aumento do apetite e sede: devido ao aumento de ADH
Sialorreia: estimulo do nervo trigêmeo e vago

ENDOCRINAS –
Aumento dos hormônios:
Prolactina: hipófise anterior aumenta 2 a 3 vezes de tamanho, c/ hiperplasia das células
produtoras de prolactina.
TBG: aumenta globulina carreadora de horonios tireoidianos, devido ao estrogênio diminuir
sua metabolização hepática.
T3 e T4 totais: estimulo da tireóide pelo HCG – há uma semelhança estrutural na sbunidade
alfa dessas moléculas. (Podendo causar um hipertireoidismo subclinico)
Prenenolona
Insulina
Cortisol

OSTEOARTICULARES
Lordose lombar e marcha Anserina Peso adicional na gravidez
O centro de gravidade se desloca para frente em
função do peso adicional, havendo progressiva
lordose, e ampliando sua base de sustentação,
com aparecimento de marcha anserina.
Lombalgia Embebição gravídica e alterações posturais
O relaxamento articular contribui para
alterações na postura materna que causa
lombalgia.
Desconforto e dormência MMSS Alterações posturais
Os nervos ulnar e mediano, sofrem pequenas
trações por deslocamento posterior da cintura
escapular, produzindo desconforto e dormência
de MMSS.
Maior mobilidade das articulações Embebição gravídica
pélvicas Por retenção hídrica ocorre modificações no
sistema articular, com relaxamento de seus
ligamentos.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 15


METABÓLICAS
Ganho ponderal Em média 12,5 kg
Reteção hídrica (edema Acrescimo de água sem edema = 7,5 L
MMII) Na gravidez há uma retenção hídrica através de um
hiperaldosteronismo secundário, pela ativação do sistema renina-
angiotensia aldosterona, que aumenta a reabsorção tubular de sódio.
Pode levar a um edema por aumento da pressão venosa em MMII e
diminuição da pressão coloidosmótica intersticial.
Diminuição de
aminoácidos e aumento da
proteínas totais
Hipoglicemia de Jejum O feto “rouba” glicose durante a gestação
Hiperglicemia Pós- O organismo materno promove aumento da resistência insulínica para
Prandial dificultar a utilização de glicose, e assim, disponibilizá-la para o feto
O aumento da resistência da insulina ocorre pelo aumento dos níveis de
hormonio lactogenio placentário (hPL).
O organismo materno tende a se adaptar, tendo como principal fonte
energética aacidos graxos, e reduzindo a utilização periférica de glicose; de
maneira que forneça glicose continuamente para o feto.

Hiperinsulinemia O excesso de glicose pós-prandial, e a utilização materna de glicose


diminuída na periferia, promovem hiperplasia e hipertrofia das células beta
do pâncreas em resposta ao hPL (estrogênio, e progesterona), havendo uma
estimulação pancreática de secreção de insulina.
Concentrações Colesterol, Concentrações de lipoproteínas, apolipoproteinas e lipídios totais estão
TG, LDL, HDL aumentadas aumentas.
Hipertireoidismo Há aumento de TBG, T3 e T4 totais; entretanto há uma diminuição de TSH e
subclinico iodo.
Alterações - Retenção de sódio: pelo aumento de liquido amniótico, e da expansão do
hidroeletroliticas liquido extracelular e do crescimento fetal.
- Diminuição Ca e Mg
- Diminuição Fe (necessário suplementação 30 a 60 mg/dia)
- Diminuição Iodo

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Alcalose Respiratória Compensada: A hiperventilação da gestante, leva a um desvio do pH, que é
compensado com queda do bicarbonato (26 p/ 22 mEq/L).
Aumento da 2-3 DPG materna facilitando a liberação de O2 para o feto: a hiperventilação reduz PCO2 e
facilita o transporte de dióxido de carbono do feto para mãe, porem diminui a liberação de oxigênio da mãe
para o feto. Para compensar, o aumento do pH estimula a síntese de 2-3 DPG que se une à Hb e impede a
ligação do O2, levando a uma diminuição da afinidade da hemácia materna pelo O2 (efeito Bohr). Dessa
forma, visto que a Hb fetal possui maior afinidade com o O2, facilita essa liberação de O2 da hemácia
materna para o feto.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 16


HEMATOLÓGICAS
Hipervolemia causando O volume plasmático aumenta de 40 a 50%.
Hemodiluição e diminuição da Mecanismo decorrente provavelmente do sistema renina-
viscosidade sanguinea angiotensina-aldosterona.
Anemia fisiológica gestacional Há um aumento de 20 a 30% do numero de hemácias, pelo aumento
da demanda de oxigênio; através do aumento da produção de
eritropoetina. Mas pelo aumento do volume plasmático, o
hematocrito cai (30%) e a concentração total de hemoglobina
diminui, ocorrendo uma anemia por hemodiluição.
OBS: É admissível a presença de reticulocitose leve após 20
semanas.
Anemia Ferropriva Há um aumento na demanda de ferro, e caso não seja reposto,
ocorre uma verdadeira anemia.
Leucocitose Por aumento do numero de neutrófilos segmentados.
Mas há diminuição da função de quimiotaxia e aderência dos
leucocitos após 2° trimestre, o que deixa-a suscetível a infecções.
Trombocitopenia (5 a 7%); Normalmente encontra-se inalterada
Plaquetas inalteradas
Fatores de coagulação alterados - Fibrinogênio aumentado
- Sistema fibrinolítico diminuido
- Agentes pró-coagulantes aumentados
- Fator VII, VIII, X, e Fator de Von Willebrand aumentados
- Fatores XI e XIII diminuídos
Essas alterações associadas ao aumento de volume sanguineo,
diminui os riscos de hemorragia na dequitação placentaria.
Entretanto contribui para um estado de hipercoagulabilidade,
facilitando TVP e TEP.

HEMODINÂMICAS
–Síndrome Hipercinética
Alterações ECG -Arritmias
-Extrassístoles
-Desdobramentos de B1

Síndrome de Hipotensão Supina Ocorre uma queda significativa do DC, pela compressão da veia cava
inferior pelo útero, quando a grávida permanece em decúbito
dorsal por cerca de 4 a 5 minutos.
Sopros Cardíacos Pela síndrome hipercinética e redução da viscosidade sanguinea.
Maior probabilidade de congestão A resistência vascular reduz-se 34% e a pressão capilar da artéria
pulmonar pulmonar diminui em 28%.
Aumento Frequencia Cardiaca (10- É um mecanismo compensatório para manter o debito cardíaco.
15bpm)
Aumento do DC O Debito cardíaco aumenta após 10-12 semanas, pela diminuição da
p.a., resistência vascular periférica, crescimento do volume
sanguineo, do peso materno e do metabolismo basal.
Diminui RVP Ação da Progesterona, Prostaglandinas e Estrogênios com efeito
vasodilatador, decorrente da circulação uteroplacentária, pois a
placenta funciona como uma verdadeira fístula arteriovenosa.
OBS: Pressão capilar coloidosmotica aumentada, o que favorece a
formação de edema intersticial.
Diminuição da PA PA = DC x RVP
Pela vasodilatação periférica há redução principalmente da pressão
arterial diastólica; visto que a pressão arterial sistólica pouco se
altera porque é compensada pelo aumento do DC.
Compressão venosa – c/ edema O útero em crescimento comprime as veias pélvicas e a veia cava
MMII, varicosidades vulvares e inferior, dificultando o retorno venoso e aumentando a pressão
hemorróidas venosa em mmii 3 vezes.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 17


SISTEMA URINÁRIO
Glicosúria fisiológica Pela hiperglicemia pós-prandial
Aumento da incidência de ITU Há diminuição da função de quimiotaxia e aderência dos leucocitos
após 2° trimestre, o que deixa-a suscetível a infecções.
Polaciuria Aumento da taxa de filtração glomerular por reabsorção de sódio; e
compressão anatômica vesical
Incontinencia urinaria Diminuição do tônus vesical;
Aumento do peso do rim Há uma hipertrofia e aumento do fluxo plasmático renal.
Hidronefrose Compressão ou Obstrução pelo crescimento uterino e pela
congestão do plexo venoso ovariano à direita.

RESPIRATÓRIAS
(37ª semana)
Dispneia fisiológica Diminuição do volume residual por elevação diafragmática e
diminuição da complacência da parede pélvica, com redução
da complacência total respiratória no final da gestação e
diminuição da capacidade residual funcional.
Mecanismo da dispnéia fisiológica: há um aumento do
volume corrente, que reduz paCO2 no sangue materno, dando
sensação de dispnéia.
Congestão nasal Vasodilatação, edema de mucosa e aumento de secreções.
Alcalose respiratória compensada A hiperventilaão, faz com que haja um desvio do pH que é
compensado por queda do bicarbonato, levando a uma
alcalose respiratória compensada
Alterações na gasometria - PaO2 aumentada
- PaCO2 diminuida (facilita transporte CO2 fetal para
circulação materna)

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 18


Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 19
PRÉ-NATAL
 Deve ser iniciado nos primeiros 120 dias;
 Deve ser iniciado precocemente porque é capaz de detectar doenças e desta
forma minimiza os riscos tanto para o feto quanto para a mãe;

Segundo MS, os retornos pré-natais devem ser adaptados às necessidades de cada


caso, com a realização de PELO MENOS 6 CONSULTAS distribuídas ao longo da
gravidez:

- PRIMEIRO TRIMESTRE: 1 consulta

- SEGUNDO TRIMESTRE : 2 consultas

- TERCEIRO TRIMESTRE : 3 consultas

OBS: Sendo a primeira realizada o mais precocemente possível ( até 12 semanas)

Segundo o livro Obstetrícia Básica dos autores Rezende e Montenegro, 12 Edição :


após a primeira consulta pré-natal as subsequentes serão mensais até 32 semanas,
quinzenais da 32-36 semanas e semanais da 36 semana até a data do parto.

Roteiro para a Primeira Consulta Pré-natal:


Anamnese:

A) Identificação dos Fatores de Risco

Características pessoais e sociodemográficas:

•Altura menor que 1,45 m.

• Baixa escolaridade (menos de 5 anosde estudo regular).

• Condições ambientais desfavoráveis, como vulnerabilidade social.

• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

• Transtorno mental.

• Idade menor que 15 e maior que 35 anos.

Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a
agentes físicos, químicos e biológicos, níveis altos de estresse.

• Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 20


• Situação afetiva conflituosa.

• Suporte familiar ou social inadequado.

• Não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente. • Violência


doméstica. Morbidades:

• Aneurismas.

• Aterosclerose.

• Alterações osteoarticulares de interesse obstétrico.

• Câncer.

• Cardiopatias.

• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses).

• Doenças inflamatórias intestinais crônicas.

• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus).

• Epilepsia.

• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).

• Hemopatias.

• Hipertensão arterial – classificar em leve, moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti-
hipertensivo.

• Infecção urinária.

• Nefropatias.

• Pneumopatias.

• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e


outras DST).

• Trauma.

• Tromboembolismo.

Antecedentes obstétricos:

• Abortamento habitual.

• Cirurgia uterina anterior.

• Esterilidade/infertilidade.

• Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 21


• Macrossomia fetal.

• Morte perinatal explicada ou inexplicada.

• Nuliparidade e multiparidade.

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado.

• Síndromes hemorrágicas.

Doença obstétrica na gravidez atual:

• Aloimunização.

• Amniorrexe prematura.

• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico.

• Ganho ponderal inadequado.

• Hidropsia fetal.

• Malformações fetais.

• Óbito fetal.

• Síndromes hemorrágicas.

•Síndromes hipertensivas.

• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.

B) História clínica

• Identificação: nome; número do cartão SUS; idade; cor (por autodeclaração); naturalidade;
procedência; endereço atual; unidade de referência, com endereço e telefone; nome do
acompanhante para o parto.

• Características socioeconômicas.

• Grau de instrução.

Profissão/ocupação

. • Estado civil/união

. • Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico).

• Renda familiar.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 22


• Condições de moradia (tipo, número de cômodos).

• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo).

• Distância da residência até a unidade de saúde.

• Violência doméstica.

• Antecedentes familiares: câncer de mama e/ou de colo uterino; diabetes mellitus;


doença de Chagas; doenças congênitas; gemelaridade; hanseníase; hipertensão arterial;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); parceiro
sexual portador de infecção pelo HIV, sífilis e outras DST.

• Antecedentes pessoais: alergias; alterações osteoarticulares de interesse obstétrico;


aneurismas; aterosclerose; câncer; cardiopatias, inclusive doença de Chagas; cirurgia (tipo e
data); deficiências de nutrientes específicos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição,
sobrepeso, obesidade); doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras
colagenoses); doenças inflamatórias intestinais crônicas; doenças neurológicas e psiquiátricas;
endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); hanseníase, tuberculose ou outras doenças
infecciosas; hemopatias; hipertensão arterial crônica (classificar em leve, moderada ou grave
e/ou se fazendo uso de anti-hipertensivo); infecção do trato urinário; nefropatias;
pneumopatias; portadora de infecção pelo HIV (se em uso de retrovirais, anotar quais);
portadora de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras
DST); psicose; transfusões de sangue; trauma; tromboembolismo.

•Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);


cirurgias ginecológicas (idade e motivo); doença inflamatória pélvica; doenças sexualmente
transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); infertilidade e esterilidade
(tratamento); malformação genital; mamas (alteração e tratamento); miomatose e tumores
anexiais; última colpocitologia oncológica (data e resultado); uso de métodos
anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono).

• Sexualidade: início da atividade sexual; dispareunia; prática sexual nessa gestação;


multiplicidade de parceiros sem uso de proteção; uso de preservativos masculino ou
feminino.

• Antecedentes obstétricos: aloimunização Rh; complicações nos puerpérios (descrever);


história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame); idade na primeira
gestação; intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); intervalo
entre as gestações (em meses); mortes neonatais precoces: até 7 dias de vida (número e
motivo dos óbitos); mortes neonatais tardias: entre 7 e 28 dias de vida (número e motivo dos
óbitos); natimortos (morte fetal intrauterina e idade gestacional em que ocorreu); número de
abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções,
curetagem pós-abortamento); número de filhos vivos; número de gestações (incluindo
abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); número de partos (domiciliares,
hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas indicações); número de recém-nascidos
de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; número de recém-nascidos: pré-

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 23


termo (antes da 37ª semana de gestação), póstermo (igual ou mais de 42 semanas de
gestação); recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguíneo transfusões.

• Gestação atual: aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família,
principalmente se for adolescente; data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação –
DUM (anotar certeza ou dúvida); hábitos alimentares; hábitos: fumo (número de cigarros/dia),
álcool e drogas ilícitas; identificar gestantes com fraca rede de suporte social e/ou com baixa
aderência aos cuidados pré-natais; internação durante essa gestação; medicamentos usados
na gestação; ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos
potencialmente nocivos, estresse); peso prévio e altura; sinais e sintomas na gestação em
curso.

Exame Físico

- Pesar e medir, calcular IMC

- Realizar EF geral, com ênfase no obstétrico (mucosas, tórax e extremidades – edemas e


varizes) - Aferir Pressão Arterial

- Exame das mamas: observar hipertrofia das glândulas de Montgomery e morfologia do


complexo aréolo-mamilar, visando à amamentação.

- Inspeção dos genitais externos;

- Exame especular e toque vaginal – essa etapa do exame físico pode ser realizada na consulta
de retorno, considerando o contexto clínico e o desejo da mulher;

- Palpação abdominal: recomendada a partir do segundo trimestre

 Manobra de Leopold-Sweifel
Dividida em quatro tempos :

1º tempo: do lado direito e de frente para a paciente – delimita o fundo do útero.


Permite o diagnóstico da situação e facilita o diagnóstico da apresentação.

2º tempo: deslize a mão em direção ao pólo inferior – determina a posição fetal.

3º tempo: apreensão do pólo com movimentos de lateralidade – explora a


mobilidade da apresentação fetal. Confirma a apresentação fetal.

4º tempo: de costas para a paciente com mãos na fossa ilíaca caminhando para
hipogástrio – avalia o grau de penetração do concepto no estreito superior da bacia,
ou seja, fornece informações sobre a altura da apresentação, se está insinuada ou não.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 24


- Relação da Idade gestacional com AU:

 10 a 12 semanas: acima da sínfise púbica


 16 semanas: entre sínfise púbica e cicatriz umbilical
 20 semanas: na altura da cicatriz umbilical
 De 20 a 32 semanas: AU = IG (1cm = 1 semana)

- Auscuta de bulhas cardíacas

1. EXAMES
2. VACINAS
3. PROFILAXIA GBS (Staphylococos B-hemolítico do grupo GBS)

EXAMES
(Exames para pacientes de baixo risco, segundo o MS):

1.1 - Tipagem sanguínea + Fator Rh

 Procurar risco de doença hemolítica


 Pedido na primeira consulta
 Se fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido:
solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 25


torno da 30ª semana. Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a
gestante ao pré-natal de alto risco.
 Se Fator Rh negativo e Fator DU positivo a paciente é equiparada à pacientes
Rh positivo.

OBS: O SISTEMA RH
Determinado pelo aglutinogênio, chamado de fator Rh (D), está presente em 85% da
população. Nos outros 15%, encontramos indivíduos Rh (-). É conveniente considerar o
Sistema Rh como um complexo de gens que originará várias combinações de três antígenos
alternativos; C ou c, D ou d e E ou e. A tipagem para Rh tem especial importância na prevenção
da doença hemolítica do recém-nascido, em que mães Rh (-), durante a gestação ou por
transfusão sangüínea, sensibilizam-se por exposição a hemácias Rh (+), produzindo em
conseqüência aglutininas anti-Rh. Em gestações posteriores, estas aglutininas passam através
da placenta para o feto. Se ele for Rh (-), terá suas hemácias hemolisadas.

De forma simplificada é conveniente classificar os indivíduos Rh positivos e Rh negativos pela


presença ou ausência do antígeno RhD, pois é o mais imunogênico depois dos antígenos A e B.

Em indivíduos Rh negativos é necessária a pesquisa da variante fraca do antígeno Rh(D),


chamada variante DU, através de reação de Coombs para DU.

No antígeno D fraco (DU) há uma redução quantitativa do número de sítios antigênicos. Em


indivíduos parcialmente D, faltam um ou mais epítopes do antígeno D. O DVI talvez seja o
fenótipo parcial mais importante, porque estes indivíduos produzem anti-D com relativa
freqüência.

Classificações Rh devem sempre ser acompanhadas de teste de controle negativo para evitar
que amostras que apresentem auto-aglutinação sejam erroneamente identificadas como Rh
positivas e quando necessário vários testes deverão ser realizados para a conclusão da
tipagem Rh.

1.2- Hemograma completo

 Pesquisar anemias
 Megaloblástica (deficiência de Vit B12 e/ou ácido fólico) : MACROCITOSE (VCM
aumentado)
 Talassemia : MICROCITOSE/HIPOCRÔMIA (VCM muito diminuído)
 Ferropriva : inicialmente NORMO/NORMO após MICRO/HIPO
 Falciforme : NORMO/NORMO ; TROMBOCITOSE
 Hemolítica : Reticulócitos aumentado ( >2% ou > 100.000)

Se Hb > ou = 11g/dL :

Ausência de anemia

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 26


Suplementação de Fe a partir da 20 semana : 1 drágea de sulfato ferroso/dia (300mg),
que corresponde a 60mg de ferro elementar.

Se Hb entre 8 e 11g/dL :

Anemia leve a moderada

Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses se presentes

Tratar anemia com 3 drágeas de sulfato ferroso

Repetir dosagem de Hb entre 30-60 dias : se Hb estiver subindo, esperar alcançar


11g/dL e voltar suplementaçao de Fe com 1 drágea de sulfato ferroso/dia ; se estiver
caindo ou com o mesmo valor, referir gestante ao Pré-natal de alto risco

Se Hb<8g/dL:

Anemia grave – Pré-natal de alto risco

1. 3- Glicemia de jejum
Se GJ>85mg/dL pedir TOTG

Se glicemia de jejum entre 92-126mg/dL (REPETIDA E CONFIRMADA) ou TOTG 75g


entre 24-28 semanas alterado => DM GESTACIONAL

Se glicemia de jejum >126mg/dL => DM prévio

1.4 - EAS

Para rastreio de ITU

Complicações de ITU: rotura prematura de membranas, TP prematuro, corioamnionite,


febre pós parto, sepse materna, infecção neonatal.

TRATAR GESTANTES COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA - Cefalexina 500mg 6/6hrs

Se CISTITE – Amoxicilina 500mg 8/8hrs, Cefalexina 500mg 6/6hrs ou Nitrofurantoína


100mg 6/6hrs 7 dias (proibido quinolona, evitar SMX-TMP)

SE EAS ALTERADO PEDIR UROCULTURA (tratar se crescimento > ou = 100.000 UFC/ml)

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 27


1.5 - VDRL + FTA-ABS

Pesquisar Sífilis

Obs: VDLR positiva após 30 dias da infecção

1.6 - Anti - HIV

1.7 - HbsAg

Aparece entre 30-45 dias após a infecção

Pode permanecer detectável por até 120 dias

É positivo em infecções agudas e crônicas

Obs: AntiHbc – indica que o indivíduo teve contato com o vírus, resultado positivo para
o resto da vida – estejam curados ou infectados de forma crônica.

Se HbsAg e AntiHbc positivos : pode ser infecção aguda ou crônica (maior que 6
meses) => PEDIR AntiHbc IgM => Se AntiHbc IgM positivo => infecção aguda.

Se HbsAg negativo e AntiHbc positivo - indivíduo infectado (janela imunológica - ainda


não positivou o HbsAg) ou indivíduo curou a doença espontaneamente.

Se HbsAg negativo e AntiHbc negativo - indivíduo não infectado.

1.8 - Toxoplasmose

IgM e IgG

OBS: Realizar sempre que possível a Colpocitologia e USG não é obrigatório, feita se
possível.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 28


Exames Repetidos entre 28-30 semanas:
1. EAS
2. GLICEMIA DE JEJUM
3. Hemograma
4. VDRL
5. HIV
6. TOXOPLASMOSE ( Se IgG negativo em primeira consulta)

Outros exames que podem ser solicitados:


• Protoparasitológico de fezes.

• Colpocitologia oncótica – muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas


para o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse
exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, sem a coleta endocervical.

• Bacterioscopia da secreção vaginal – avaliação de perfil bacteriológico do conteúdo


Vaginal, indicada para pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a
detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª
semana.

Se a bacterioscopia estiver indisponível, pode-se realizar um diagnóstico presumido,


através do exame especular, pela positividade de pelo menos três dos quatro critérios
de Amsel:

1) corrimento branco-acinzentado;

2) medida do pH > 4.5 com fita apropriada aplicada a 2-3 cm do introito vaginal, na
parede lateral da vagina;

3) liberação de aminas com odor de peixe no teste com hidróxido de potássio a 10%
adicionado a uma amostra do conteúdo vaginal;

4) visualização de clue cells à microscopia.

• Ultrassonografia obstétrica – Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o


primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliação de
translucência nucal, como rastreamento para cromossomopatias.

O segundo exame, ou na eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja


disponível, deve ser realizado entre 20-24 semanas, pois nessa época a biometria fetal
indica com relativa precisão a idade gestacional e possibilita avaliação morfológica
fetal. Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita
clínica.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 29


OBS: A referência dos dados é oriunda do Manual Técnico de Atenção ao Pré-Natal e
Puerpério do Ministério da Saúde, ano de 2010; o Med Curso 2015 apresenta como
datas para a US obstétrica a realização de um US por trimestre e caso não disponha de
recursos, optar por realizar uma US entre 18 e 22 semanas.

VACINAS
Podem ser dadas vacinas com vírus inativados e não pode ser dada vacinas com vírus
atenuados.

NÃO PROIBIDAS :
1. Tétano/Difteria
2. Hepatite B
3. Influenza
4. Raiva

PROIBIDAS:
1. Sarampo
2. Rubéola
3. Caxumba
4. Poliomielite
5. Varicela
6. BCG
7. HPV
8. Meningocócica
9.
a) VACINAS CONTRA DIFTERIA E TÉTANO (dT):

São três doses, com intervalo de 30 a 60 dias entre as doses, sendo que a última dose
deve ser feita no máximo até 20 dias antes data provável do parto:

 Esquema completo há menos de 5 anos = não necessita reforço.


 Esquema completo há mais de 5 anos (entre 5 a 10 anos) = receber dose

doses.
 Esquema incompleto (< 3 doses ) = completar esquema vacinal.
 Mulheres que nunca foram vacinadas = 3 doses de dT.
OBS: VACINA dTPA = A vacina é indicada para as gestantes a partir da vigésima sétima
semana (27ª) a trigésima sexta (36ª) semanas de gestação, preferencialmente,
podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto. Importante

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 30


vacinar o mais precocemente possível dentro da indicação do período de gestação
pelo risco de intercorrências, a exemplo, do parto prematuro. As gestantes que
residem em áreas de difícil acesso poderão ser vacinadas a partir da vigésima (20ª)
semana de gestação.

b) VACINA CONTRA HEPATITE B:

Também são três doses, com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de
180 dias entre a primeira e a terceira. Na impossibilidade de realizar a sorologia anti-
HBs, deve-se sempre avaliar o estado vacinal da gestante e vacinar. O Programa
Nacional de Imunizações reforça a importância de receber a vacina hepatite B em
qualquer período gestacional, independente da faixa etária.

 Esquema incompleto = completar esquema vacinal


 Esquema completo = não necessita reforço.
 Se AntiHBs tiver títulos menores que 10mUI/ml = DEVEM RECEBER REFORÇO

c) INFLUENZA
Sazonal ( gestante no período de Abril e Maio )

Recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional

Vacinas que podem ser utilizadas em situações especiais:

b) FEBRE AMARELA: A vacina contra a febre amarela não é rotineiramente indicada


para a gestante, porém se a grávida vive em área de risco ou vai viajar para essas
regiões, e não está com sua vacinação atualizada, a vacina pode ser recomendada a
partir do sexto mês de gestação.

c) RAIVA: A raiva é uma doença de enorme gravidade, com alta letalidade. A profilaxia
pós-exposição em gestantes deve ser indicada de maneira rotineira, já que o risco da
doença suplanta o risco de um eventual evento adverso.

d) MENINGOCOÓCICA: Por se tratar de uma vacina inativada é improvável que seu uso
possa ocasionar algum problema à gestação. Não é uma vacina de uso rotineiro em
grávidas, porém pode ser utilizada em situações de bloqueio de surtos, tanto a
polissacarídeo quanto a conjugada. Deverá ser considerada em situações de risco
aumentado.

e) PNEUMOCÓCICA: Por se tratar de uma vacina polissacarídea inativada, é improvável


que o seu uso possa ocasionar algum problema à gestação. Não é uma vacina de uso
rotineiro em grávidas, porém deve ser administrada em gestantes de risco que não
foram previamente vacinadas: asplênicas, portadoras de doenças metabólicas,
cardíacas, renais, pulmonares e imunodeprimidas.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 31


PROFILAXIA GBS
Toda gestante entre 35-37 semanas deverá fazer coleta do SWAB retovaginal para
realizar a cultura;

30% podem ser infectadas com GBS

Quando realizar a profilaxia:

1. SWAB positivo (35-37 semanas)


2. Filho anterior colonizado com GBS – dispensa SWAB
3. GBS na urinocultura – dispensa SWAB
4. Fatores de risco que impossibilita SWAB ( febre intraparto ou bolsa rota ou
prematuridade)

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 32


MEDICAMENTOS NA GRAVIDEZ
Classificação FDA (Food and Drug Administration)

Adicionados à categoria A : Ácido Fólico, Levotiroxina, Retinol A,


Vitamina D3, Piridoxina e Liotiroxina.

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Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 34
CANAL DE PARTO OU TRAJETO
Compreendido entre o útero e a fenda vulvar. É o canal de passagem do feto por parto vaginal.
Constituição:

 Trajeto duro: ossos da pelve


 Trajeto mole: estruturas musculares do períneo.

Trajeto Mole: Segmento inferior do útero, colo do útero, vagina, vulva e períneo.
Segmento inferior do útero: istmo

Colo do útero:
OBS: sofre modificações durante a gestação e durante o parto:
1. Apagamento: diminuição progressiva da espessura do colo (de 3cm p/ 0,5cm)
2. Dilatação: de 0cm p/ 10cm

Vagina: modificações durante a gestação e paredes adquirem elasticidade ( diminuindo lacerações)


Inervação: plexo uterovaginal e nervo pudendo (porção inferior da vagina)
Plexo venoso: acompanha artérias e drena para veias ilíacas internas

Região vulvoperineal: vulva, períneo (músculos e aponeuroses)


Musculos do períneo:
Anterior: Envolvendo a vulva e a saída vaginal: isquiocavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial.
Posterior: envolvendo o ânus – esfíncter e musculos levantadores do anus, isquiococcigeo.

Trajeto Duro: canal ósseo do parto; a pelve ou Bacia


Ossos: 2ilíacos, sacro, cóccix e pube
Articulações: sinfise púbica, sacroilíaca, sacrococcígea, e lombossacra cujo vértice constitui o
promontório (entre 5ª vertebra lombar e sacro).
Pelve: dividida em 2 espaços - grande e pequena bacia separados pelo anel do Estreito Superior
(linha arqueada ou linha terminal).

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 35


I. PELVE MAIOR (FALSA PELVE, GRANDE BACIA): é tida como parte da cavidade abdominal (situa
órgãos abdominais) limitada lateralmente pelas fossas ilíacas internas, posteriormente
pela coluna vertebral e anteriormente pelos espaços ocupados pelos músculos
abdominais.

Diâmetros Transversos:

 Diâmetro biespinha (BE): cerca de 24 cm, de uma espinha ilíaca ântero-superior à


do lado oposto
 Diâmetro bicrista (BC): 23 cm de uma crista iliaca, à do lado oposto

Diâmetro Anteroposterior:

 Diâmetro sacropúbico externo, de Baudelocque, ou Conjugata Externa: 20cm,


anteroposterior da fosseta situada abaixo da apófise espinhosa da última vértebra
lombar (base do sacro), à borda superior da sínfise púbica.

II. PELVE MENOR (VERDADEIRA) é formada por 2 ossos ilíacos, posteriormente articulados com a
região sacrococcígea e anteriormente articulado entre si pela sínfise púbica.
Canal ósseo por onde o feto passa durante o mecanismo de parto, assim seus diâmetros devem
ser compatíveis com a biometria fetal.

Possui 3 estreitos (c/ características distintas), q podem dificultar a progressão fetal :

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 36


1. ESTREITO SUPERIOR

Delimitações: No nivel das linhas terminais


Anterior – pube
Posterior – promontório e asa do sacro
Lateral – linha terminal

Diâmetros importantes:
Oblíquo: 12,5 cm
Da junção sacroiliaca à iminência iliopubica (do lado oposto)

Transverso: 13cm
Maior distancia entre as linhas terminais laterais da pelve (4 cm do promontório ) – mede a
maior largura da abertura superior da pelve

Transverso médio: 12 cm, eqüidistante do sacro e do púbis

Anteroposterior: 10,5 cm
Da borda superior da sinfise pubica ao promontorio sacral (no plano mediano). Divide-se em:
 Conjugado anatômico: 11c m,
Diâmetro da borda superior da sínfise púbica ao promontório
(não é possível avaliar no toque, somente em peça anatômica)

 Conjugado Obstetrico: 10,5cm


Da face interna (posterior) da sínfise púbica ao meio do promontório sacral (no plano
mediano)
(espaço real do trajeto da cabeça fetal, .: é a + importante na obstetricia)

 Conjugado Diagonal: 12 cm
Da borda inferior da sínfise púbica ao promontório sacral (no plano mediano)
(diâmetro q atravessa o canal do parto de forma diagonal)

“Quando o promontório não pode ser tocado pelo toque vaginal, o diâmetro anterosuperior da abertura
superior da pelve é adequado para o parto normal. Se o promontório é palpável diz-se que a pelve é
retraída”
OBS*: determinar diâmetro transverso do estreito superior, p/ obter segmento anterior e posterior
O segmento anterior determina a tendência da pelve.
O segmento posterior determina o tipo da pelve.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 37


2. ESTREITO MÉDIO:
Delimitações: borda inferior do osso púbico e
espinhas ciáticas.
Consiste na menor dimensão pélvica, e no plano ´0´
de DeLee (origem do nervo pudendo)

Diâmetros importantes:
Anteroposterior: 12 cm,
Nível das espinhas ciáticas
Transverso (diam. Biespinha ciática):
10,5 cm (o menor diâmetro da pelve *)

3. ESTREITO INFERIOR :

Delimitações: limite anterior é a borda da sínfise púbica, e o limite posterior é o coccix

Diâmetros importantes:
Diâmetro anteroposterior (pubococcigeo): 9,5 cm
Da borda inferior do osso púbico, ao cóccix
 Conjugata Exitus – amplia-se no momento do parto devido a retropulsão do cóccige,
variando de 9,5 cm chegando a medir 11 cm.
 Diâmetro transverso : 11 cm, tuberosidades isquiáticas

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PLANOS DA BACIA

1. Planos Pararelos de Hoodge:


Importantes clinicamente na analise do plano biparietal do feto.
1° plano: confunde-se com o estreito superior da bacia
2° plano: passa pela borda inferior da sínfise púbica até atingir o meio da 2ª vértebra
3° plano: passa pelas espinhas ciáticas (Plano de Hodge) – corresponde ao estreito médio
4° plano: passa pela ponta do cóccix

2. Planos de De Lee:
Plano de referencia “0”para definir a altura da apresentação fetal. Para fazer a verificação
dessa classificação, o médico deve realizar um toque vaginal bidigital, colocando o
dedo médio na espinha ciática e o dedo indicador buscando o vértice da apresentação.
Ou seja, os planos negativos representam que a cabeça ainda não se insinuou pelas
espinhas ciáticas. A relação entre as duas classificações é, basicamente, que o plano III
de Hodge corresponde ao plano 0 de DeLee (espinhas ciáticas)
Ponto de referencia: diâmetro biespinha isquiática (que corresponde ao 3° plano de Hodge)
Acima do plano zero ->a altura estimada é em cm (-)
Abaixo do plano zero -> a apresentação é estimada em cm (+)

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 39


TIPOS DE BACIA
Bacia ginecóide: 50%, arredondada

Pelve típica feminina, melhor prognóstico p/ parto vaginal , estreito


superior arredondado, porção posterior espaçosa, espinhas ciáticas não
proeminentes, escavação ampla.

Bacia antropóide: 25%, cavidade com diâmetro anterior maior

Bacia semelhante a dos gorilas, estreito superior elíptico e alongado no


sentido anteroposterior, diâmetro transverso diminuído (dm
anteroposterior > transverso), espinhas ciáticas não proeminentes.

Bacia andróide: 20%, em forma de coração

Bacia típica masculina, estreito superior triangular, diâmetro transverso


deslocado posteriormente, paredes pélvicas convergentes, espinhas
ciáticas salientes, ângulo suprapúbico estreito, estreito superior reduzido.

Bacia platipeloide: 5%, diâmetro latero-lateral maior

Forma achatada no sentido anteroposterior, estreito superior ovalado (dm


anteroposterior < transverso), sacro côncavo e largo, ângulo suprapúbico
amplo, estreito inferior semelhante ao ginecóide;

Pélvis assimétricas: não se enquadram exatamente em nenhum tipo.

Outras classificações:

 Bacia normal: corresponde a ginecóide


 Bacia regular e igualmente estreita: dimensões reduzidas e forma regular
 Bacia infundibuliforme: forma de funil
 Bacia chata: corresponde a platipeloide
 Bacia irregular: corresponde a assimétrica

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Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 41
ESTATICA FETAL
É a relação do feto com a bacia e com o útero.

CABEÇA DO FETO:

A cabeça do feto é constituída de:

 2 ossos frontais
 2 ossos parietais
 2 ossos temporais
 1 osso occipital
 1 esfenoide
 1etmoide.

Os ossos da abóbada craniana são separados por tecidos membranosos – suturas e fontanelas
– permitindo a redução de seu volume durante o parto:

 Suturas:
-SAGITAL (entre os ossos parietais),
-METÓPICA (frontal média, entreSuturas os ossos frontais),
-CORONÁRIA (entre os frontais e os parietais),
-LAMBDÓIDE (entre os parietais e o occipital),
- TEMPORAL ( entre os parietais e os temporais).

 Fontanelas:
-BREGMÁTICA (anterior): tem configuração losangular, sendo formada pelos ossos
frontais e parietais de cujos vértice saem as suturas sagital, metópica e coronária. É
um valioso ponto de referência para o diagnóstico da posição fetal;
- LAMBDOIDE (posterior): limitada pelo occipital e parietais, possui morfologia
triangular e dos seus vértices saem as suturas sagital e lambdoide;
-PTÉRICAS ou PTÉRIOS (lateroanterior): limitadas pelo temporal, frontal, parietal e
esfenoide;
-ASTÉRICAS ou ASTÉRIOS (lateroposterior): limitadas pelo occipital, temporal e
parietal.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 42


Principais diâmetros do crânio fetal:

Ântero – Posterior:

 Occipito-Mentoniano (OM) = 13,5 cm


 Occipito-Frontal (OF) = 12 cm
 Suboccipito-Frontal (SOF) = 11 cm
 Suboccipito-Bregmático (SOB) = 9,5 cm

Transversal:

 Biparietal (BP) = 9,5 cm


 Bitemporal (BT) = 8 cm
 Bimalar (BM) = 7 cm

Vertical:

 Submento-Bregmático (SMB) = 9,5 cm

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 43


LINHAS DE ORIENTAÇÃO:

Para o estudo das linhas de orientação é necessário conhecer e acostumar o toque dessas
determinadas regiões, no feto após o nascimento, cerca de 30 ou 40 minutos após o
parto. Com isso, durante esse estudo deve-se tentar diferenciar os ossos parietais,
principais suturas e fontanelas. Assim entre as principais linhas responsáveis para
orientação quanto à apresentação cefálica do feto temos:

a. Fontanela lambdóide (Posterior ou pequena fontanela), limitada pelo occipital e


parietais, possuindo morfologia triangular saindo dos seus vértices as suturas
sagital e lambdóide. Durante a avaliação da paciente no pré-parto, se for
palpada a fontanela lambdóide, abaixo do púbis, pode-se dizer que a paciente se
encontra em uma apresentação cefálica.
b. Fontanela Bregmática e Sutura Sagitometópica:
c. Glabela (ou raiz do nariz) e Sutura Metópica
d. Mento e Linha Facial
e. Crista Sacrococcígea e Sulco Interglúteo
f. Gradeado Costal e Acrômio

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Até a 28ª semana de gestação, o bebê ainda não apresenta uma posição
definida. Durante esta semana, ele realiza a chamada cambalhota fisiológica e
assume, deste modo, seu posicionamento definitivo. Depois de estabelecido sua
posição dentro do útero, o feto apresenta quatro propriedades cuja definição é
objetivo deste capítulo. São elas:
 Situação: relação do maior eixo fetal com o maior eixo materno.
 Apresentação: parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e
nele vai se encaixar (em obstetrícia, leia-se, insinuar).
 Posição: relação do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito da mãe.
 Atitude: relação existente das diversas partes do feto entre si.

1) ATITUDE OU HÁBITO FETAL:

Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre
si. Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral,
durante a gestação, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão
generalizada, isto é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com
o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma
ovóide (o ovóide fetal ), que apresenta, então, dois pólos: o pólo cefálico e o pólo
pélvico, este maior que aquele. Nos membros inferiores as coxas se fletem
sobre a bacia e as pernas, na m esma atitude, sobre as coxas. Nos membros
superiores os braços se locam na face anterior do tórax bem como os
antebraços, também fletidos. Ao conjunto do tronco com os membros, dá-se a
denominação de ovóide córmico.

No início do trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude


do
feto se modifica. Nessas condições, pela expansão do segmento inferior e pela
incorporação da cérvice, o útero toma forma diversa, passando de globosa a
cilindróide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de
maneira a se constituir um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça
fletidas sobre o tórax, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas.
Nessa atitude o referido cilindro apresente sítios de flexibilidade desigual: na região
cervical a movimentação é mais fácil na direção ântero-posterior, e no tronco há
maior tendência ao movimento no sentido lateral. Esses pormenores da atitude
fetal durante o trabalho permitem explicar certas fases ou movimentos na mecânica
do parto.
A atitude do ovóide cefálico também se altera no decurso do trabalho. Aqui,
a apresentação se apresta para iniciar os fenômenos mecanismos, modifica sua
atitude, e se orienta num dos diâmetros do estreito superior (transversos ou
oblíquos).
Atitudes fetais anormais podem incluir uma cabeça que esteja estendida para
trás, estendida para outras partes do corpo ou posicionada atrás das costas. As
atitudes fetais anormais podem aumentar o diâmetro da parte de apresentação
enquanto passa pela pélvis, aumentando a dificuldade do parto.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 45


2) SITUAÇÃO:

É a relação entre os eixos longitudinais do feto e do útero. Coincidentes os dois


(paralelos), a situação será longitudinal; quando perpendiculares, a situação é
transversa; se cruzados, será oblíqua ou inclinada.

 Longitudinal (quando os eixos longitudinais coincidem) – 0,5 a 1%


 Transversa (quando os eixos longitudinais são perpendiculares) – 99%
Fatores predisponentes: multiparidade, placenta previa, anomalias uterinas,
leiomas submucosos
 Oblíqua ou Inclinada (quando os eixos longitudinais se cruzam): situação instável,
de transição que no momento do parto tende a se estabilizar em longitudinal ou
transversa.

3) APRESENTAÇÃO:

É a região fetal que se loca na área do estreito superior da bacia, ocupando-a em seu todo.
Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal (apresentação cefálica e
apresentação pélvica) e uma apresentação pode ocorrer na situação transversal (apresentação
córmica).

95%

4%

1%

Fatores envolvidos na apresentação pélvica: hidrocefalia, anencafalia, malformações,


gemelaridade, vícios pélvicos, tumores uterinos, multiparidade, prematuridade,
anormalidades neurológicas fetais, oligodramnio, etc

* Versão é o fenômeno da acomodação fetal, inicia no 6º mês

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 46


Apresentação Cefálica: A apresentação cefálica é considerada o melhor tipo de apresentação do bebê
para o nascimento e é adotada de forma espontânea por cerca de 95% das crianças.
A dinâmica das atitudes da cabeça fetal na evolução do trabalho de parto é responsável pela
descida da apresentação através do estreito médio da pelve, e esta intimamente relacionada com a
duração do trabalho de parto

Pode ser occipital anterior, no caso de o bebê ter o occipito de frente para o abdômen materno ou
occipital posterior ou longitudinal, se o occipito está virado para a espinha dorsal da mãe. A
apresentação cefálica ainda pode ser classificada conforme atitude do pólo cefálico em relação ao eixo
anteroposterior como fletida ( com o mento próximo a face anterior do tórax) ou defletida
(dele se afastar em graus diversos de extensão), e em relação ao eixo laterolateral como
sinclitismo e assinclitismo.

EIXO ANTEROPOSTERIOR:

 Apresentação cefálica Fletida = o ponto de referência é a pequena fontanela (ou


lambda). É a variedade de apresentação mais comum, sendo também a mais favorável
ao parto vaginal. O feto apresenta à pelve, na insinuação.
 Apresentação cefálica Defletida de 1° grau ou de Bregma = o ponto de referência é o
bregma (a grande fontanela). Esta apresentação é geralmente um achado transitório,
transformando-se na maior parte das vezes em apresentações fletidas.
 Apresentação cefálica Defletida de 2° grau ou de Fronte = o ponto de referência é a
raiz do nariz. É uma apresentação rara e impossibilita o parto vaginal, uma vez que o
maior diâmetro da cabeça fetal é apresentado à pelve (occipitomentoniano, com cerca
de 13,5 cm).
 Apresentação cefálica Defletida de 3° grau ou de Face = o ponto de referência é o
mento). O diâmetro desta apresentação é o submentobregmático, com cerca de 9,5
cm. Pode permitir o parto vaginal.

EIXO LATEROLATERAL :
 Sinclitismo: sutura sagital equidistante do pube e do sacro, sem inclinação lateral
 Assinclitismo : inclinação lateral da apresentação
Assinclitismo posterior (obli quidade de Litzmann): sutura sagital fetal próxima ao
pube
Assinclitismo anterior (obliquidade de Nagele): sutura sagital fetal próxima ao sacro
Diâmetros da cabeça fetal na insinuação:
 Apresentação de vértice : subocciptobregmatico, 9,5c m
 Apresentação de bregma : occipi to-frontal, 11cm
 Apresentação de fronte: occipito mentoniano, 13,5cm
 Apresentação de face: s,ubmentobregmatico, 9,5cm

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 47


OBS*: Alteração da atitude fetal, de fletido para estendido, dificulta ou impossibilita o
parto por via baixa, pois há modificação do diâmetro de insinuação (diâmetro Maximo
do pólo cefálico no estreito superior da pelve), gerando desproporção com os diâmetros da
pelve.

Apresentação Pélvica: Na apresentação pélvica, existem duas variedades principais - Completa


(ou pelvipodálica) quando coxas e pernas estão fletidas e Incompleta (também chamada de
modo de nádegas ou Pélvica Simples) quando as coxas estão fletidas contra a bacia e as pernas
estendidas sobre a face anterior do tronco

 Pélvica completa (pelvipodálica): pernas e coxas fletidas, pés junto as nádegas


 Pélvica incompleta modo de nádegas (simples): pernas estendidas sobre tronco
anterior
 Pélvica incompleta com procedência de pés/joelhos: estas partes fetais n o
estreito superior da bacia

“Ao invés de ser occipito, na posição, usa-se o termo Sacro. (Ex.: Sacro sacro; sacro púbis)
OBS: bebe só sai no parto se tiver OP e SP! “

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 48


Apresentação Córmica: É a apresentação em qual o eixo longitudinal do feto está
perpendicular ao eixo longitudinal do útero. Existe a possibilidade que a apresentação seja
obliqua, quando o ângulo entre os eixos forma um ângulo de menos 90 graus com o eixo
uterino. Então a cabeça e a pelve fetal ficam nas extremidades enquanto os pólos uterinos
são vazios. A apresentação córmica não permite o parto espontâneo, sendo uma das
indicações absolutas de cesárea.

4) POSIÇÃO:

Relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno; 1ª posição (lado esquerdo) e
2ª posição (lado direito), dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente
para diante ou para trás à vista da lordose lombar da gestante.

. Após fazer o diagnóstico de posição devemos relacionar os pontos de referência maternos e


fetais e dessa forma, classificar as variedades de posição.

 Esquerdo: dorso do feto a esquerda do abdome materno


 Direito: dorso do feto a direita do abdome materno
 Anterior: dorso do feto voltado para diante do abdome materno
 Posterior: dorso do feto voltado para trás do abdome materno

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 49


Variedades de posição (na apresentação cefálica
fletida)
 OP: occipto-pubica
 OEA: occipto-esquerda-anterior
 OET: occipto-esquerda-transversa
 OEP: occipto-esquerda-posterior
 ODA: occipto-direita-anterior
 ODT: occipto-direita- transversa
 ODP: occipto-direita-posterior
 OS: occipto-sacra

OBS*: no fim da gestação, é comum a posição esquerda , devido a dois fatores:


(1) leve rotação uterina para direita,
(2) posição anatômica do reto e do sigmóide a esquerda

SITUAÇÃO, APRESENTAÇÃO E POSIÇÃO DO FETO:


A. Situação longitudinal, apresentação
cefálica fletida, occipito-esquerda-
anterior (OEA)
B. Situação longitudinal, apresentação
cefálica fletida, occipito-direita-anterior
(ODA)
C. Situação longitudinal, apresentação
cefálica, occipito-direita-posterior (ODP)
D. Situação longitudinal, apresentação
cefálica fletida de 2° grau, naso-direita-
anterior
E. Situação longitudinal, apresentação
pelvica completa
F. Situação longitudinal, apresentação
pélvica incompleta (modo de nadegas)
G. Situação obliqua
H. Situação transversa, apresentação
cormica, acrômio-esquerda-anterior
I. Situação transversa, acrômio-esquerda-
anterior

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 50


CONTRATILIDADE UTERINA
É o período mais importante do trabalho de parto, indispensável para fazer dilatar o colo e
expulsar o concepto.

O seu registro gráfico chama-se tocometria, e serve para o diagnostico e tratamento dos
desvios dinamicos da matriz, assim como à interpretação dos padrões de freqüência fetal no
parto.

PROCEDIMENTOS TOCOMÉTRICOS:

1) Registro da pressão amniótica


2) Registro da pressão intramiometrial
3) Registro da pressão placentária
4) Registro da pressão intra-uterina puerperal

CARACTERISTICAS DAS METROSSÍSTOLES (CONTRAÇÕES):

- Tônus Uterino: corresponde à pressão miometrial em repouso, sendo o menor valor


registrado entre duas contrações (em torno de 10mmHg).

- Freqüência: número de contrações uterinas que ocorrem em 10 minutos.

- Intensidade: é a pressão máxima uterina durante uma contração, acima do tônus uterino,
normalmente tem valor igual a 50mmHg (40 + 10 do tônus).

- Duração: tempo entre o inicio e o fim da contração uterina, medido em segundos.

- Atividade Uterina: é o produto da intensidade da contração pela freqüência/ 10 min.

Exemplo: contração de 40mmHG e freqüência de 3 em 10 minutos: atividade uterina de 120


UM (unidades Montevidéu).

- Trabalho Uterino: é a soma das intensidades de todas as contrações uterinas durante o


trabalho de parto ou parte dele (medido somente pela tocometria externa).

- Tríplice Gradiente Descendente: durante a gravidez, as contrações ocorrem em pequenas


áreas do miométrio, já durante o trabalho de parto, elas têm origem em um dos dois
marcapassos localizados à direita e à esquerda (predominante) próximos das implantações das
trompas. Desse local, a onda se propaga para o resto do útero na velocidade de 2 cm/segundo,
percorrendo o órgão em 15 segundos.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 51


EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA NA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO

Até a 30ª semana de gestação a atividade uterina é muito pequena, sendo inferior a 20 UM.

 Contrações de Braxton-hicks: também chamadas de falsa contrações, são contrações


que ocorrem durante toda a gravidez.
Caracteristicas: não coordenada, freqüente, focais, de baixa intensidade (até 10
mmHg, com média de 8 mmHg), c/ contrações que não aumentam de intensidade e
que cessam em alguns segundos, e irregulares.

Com o passar da gestação e aproximação do momento do parto, as contrações vão se


tornando mais coordenadas e freqüentes:

- Entre 28 e 32 semanas: freqüência de 2 contrações por hora;

- Entre 33 e 36 semanas: 3 contrações por hora;

- Trabalho de parto: 2 a 3 contrações em 10 minutos, com intensidade de 30 a 40mmHg (80-


120UM) e duração entre 30 a 40 segundos;

- Período de dilatação: começa com 2 a 3 contrações em 10 minutos, com intensidade de 30


mmHg e ao final, 4 contrações em 10 minutos de intensidade de 40mmHg e duração de 50
segundos;

- Período expulsivo: 5 a 6 contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 a 60mmHg e


duração de 60-80 segundos. Junto às contrações do período expulsivo associam-se contrações
voluntárias da gestante (“puxos”- que é a contração da musculatura abdominal com a glote
fechada), que promovem acréscimo de cerca de 50mmHg na pressão intrauterina.

- Período de secundamento (após o nascimento): o útero continua a contrair de forma intensa


porém indolor nesse período, denominado “período de repouso fisiológico”; duas ou três
contrações após o nascimento, geralmente são suficientes para descolar a placenta;

- Puerpério: as contrações diminuem, porém, quando o RN é amamentado, a liberação reflexa


de ocitocina promove uma contração uterina mais intensa podendo provocar cólicas.

REPERCUSSÕES HEMODINÂMICAS DAS CONTRAÇÕES UTERINAS:

 -No organismo materno: aumento do retorno venoso, do DC e da PA, pois cada


contração impulsiona 300ml de sangue.
 No feto: redução do fluxo sanguíneo placentário, devido á compressão dos vasos
sanguíneos intramiometriais. Isto pode causar hipoxia transitória do feto durante as
contrações.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 52


FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA

1) Manutenção da gravidez: o útero se contrai durante toda gravidez em resposta à distensão


constante. Porem devido as características incoordenadas e irregulares destas contrações, não
há o desencadeamento do trabalho de parto.
- A progesterona diminui a sensibilidade da fibra uterina e a propagação do estimulo contrátil
criando o bloqueio progesterônico subplacentário.
2) Dilatação e apagamento do colo uterino: na fase pré-parto, as contrações uterinas causam o
encurtamento do colo uterino, reduzindo sua espessura e dilatando-o.
Assim, durante o trabalho de parto, ocorre a dilatação progressiva do colo uterino e o
progresso depende da coordenação das contrações.
3) Descida e expulsão fetal: durante as contrações, a tração dos ligamentos redondos e
uterossacro projeta o fundo uterino para frente, o que auxilia a descida fetal.
As contrações encurtam o corpo uterino empurrando o feto através da pelve, expulsando-o
para o exterior.
4) Descolamento da placenta: após a saída do bebe, o útero continua a se contrair e diminui
bastante o seu tamanho, retraindo-se muito; desta forma, pela continuidade das contrações
ocorre o descolamento da placenta.
5) Hemostasia puerperal: após a saída da placenta a continuidade das contrações uterinas é
responsável por eliminar coágulos e promover a compressão dos vasos sanguineos que
atravessam o miométrio, garantindo a hemostasia.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 53


MECANISMO DE PARTO
Adaptações fetais efetuadas na passagem do feto pelo canal de parto, são passivos e
compulsórios, independem da vida do feto e são resultado de forças (contração uterina e
abdominal) que impulsionam-o para passar pelo canal de parto (estreitos da pelve) e
desprender na vulva.

OBJETIVO: colocar os menores diâmetros do feto em concordância com os menores diâmetros


da pelve.

MECANISMO GERAL: Os movimentos ocorrem para que haja adaptação aos pontos mais
estreitos do canal e às suas diferentes formas, mediante redução e acomodação dos diâmetros
fetais aos pélvicos. Possui características gerais constantes, mas varia de acordo com a
apresentação fetal e a morfologia da pelve. O trajeto é irregular, sendo um canal cilíndrico de
concavidade anterior, terminado em curvatura suave quase em linha reta. No início, o feto se
encontra em moderada flexão (ovóide) e com a progressão, geralmente após a rotura das
membranas, adota a forma cilíndrica. Os movimentos se dão de forma sequencial, de forma
que no conjunto verifica-se uma progressão por movimento de translação

Mecanismo: Insinuação -> descida -> flexão -> rotação interna -> extensão -> rotação
externa -> desprendimento fetal final.

TEMPOS:

I. INSINUAÇÃO: Passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos


limites do estreito superior da pelve materna.
Para se acomodar ao estreito superior, a cabeça executa 2 movimentos
fundamentais para diminuir os diâmetros: orientação de diâmetro e flexão.
A orientação ocorrerá de acordo com o diâmetro da bacia materna que é
mais facilmente acessível : transverso ou oblíquo esquerdo - Mais comum no
início do trabalho de parto é occipto-iliaca esquerda seguida pela direta.
O movimento complementar que possibilita a diminuição dos diâmetros da
apresentação é a flexão (na apresentação cefálica fletida) ou deflexão (na cefálica
defletida de face). Como consequência, o diâmetro occiptofrontal (12 c m) é
substituído por outro menor, o subocciptobregm ático (9,5 cm). O diagnóstico
da flexão pode ser feito pelo toque vaginal, pelo reconhecimento da pequena
fontanela (Lambda) próxima ao centro do canal de parto, sendo que a
fontanela bregmática está inacessível. Quando ambas forem igualmente
acessíveis conclui -se que a flexão é anormal.
Na pélvica, a redução dos diâmetros ocorre por maior aconchego dos membros
inferiores sobre o tronco ou por dobramento deles, para baixo ou para cima. Nas
córmicas, o feto normal não se insinua, impossibilitando o parto por via vaginal.
É confirmado pelo toque vaginal, quando o vértice da apresentação atinge as
espinhas isquiáticas ou pela palpação abdominal quando no quarto tempo da
manobra de Leopold -Zweilfel não se consegue palpar o limite inferior do
pólo cefálico ou é apenas percebida parte da região frontal.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 54


Pelo toque vaginal conclui -se: quando o ponto de maior declive da
apresentação alcança o plano das espinhas isquiáticas (plano 0 de DeLee); a
distância da apresentação do assoalho perineal é de no máximo 2 dedos
transversos (sinal de Farabeuf); não se consegue palpar as porções
superiores da face posterior do pube (sinal de Magalhães).

II. DESCIDA: é a continuação da insinuação.


A cabeça penetra e enche a escavação.
É resultante das forças do trabalho de parto e do apagamento do segmento
inferior uterino; e sua velocidade depende da resistência pélvica e da intensidade
das contrações.
Seu movimento acessório é a rotação interna da apresentação fetal. Quando a
altura da cabeça alcança os músculos elevadores do anus, tende a executar um
movimento espiralado rodando o ápice fetal no sentido de menor resistência.
Caso ocorra insinuação na posição occípto-ilíaca esquerda anterior, a cabeça sofrerá
rotação de 45 graus desprendendo-se em occpito-púbica. Caso ocorra em occípto-
ilíaca direita posterior a cabeça sofrerá rotação de 135 graus desprendendo-se em
occípto-púbica. Pode ocorrer em occípto-sacra, porém é menos comum.

Concomitantemente, ocorre a penetração ou insinuação das espáduas (dos


ombros) no estreito superior da bacia.

III. DESPRENDIMENTO: terminada a rotação interna da cabeça, a base do occipital


será colocada sobre o pube.
O movimento acessório é a deflexão na apresentação cefálica fletida; que
direciona seu desprendimento, seguindo a curva inferior do canal de parto;
A nuca se apóia na margem inferior da sínfise púbica, e a cabeça oscila em torno
desse ponto, avançando e distendendo os tecidos vulvares, permitindo a
passagem da cabeça.

Nos casos de apresentação pélvica, o desprendimento advém do encurvamento


lateral do corpo.
Em 95% a 96% dos casos, o feto se apresenta de forma cefálica fletida, que é a
menos sujeita a perturbações do mecanismo e considerada eutótica por natureza.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 55


IMPORTANTE!! Podem ocorrer movimentos de inclinação lateral da apresentação durante o
deslocamento pelo canal de parto que se denominam assinclitismo. É anterior quando a sutura
sagital está mais próxima do sacro que do pube (obliquidade de Nägele) e posterior quando a
sutura sagital está mais próxima do pube que do sacro (obliquidade de Litzmann), caso seja
transitório é considerado fisiológico, caso seja definitivo evidencia distócia. A ausência de
flexão lateral, mandante a sutura sagital equidistante do sacro e do pube, condiciona
sinclitismo.

IV. RESTITUIÇÃO (ROTAÇÃO EXTERNA):


Após a cabeça defletir-se e passar pela vulva, com a cabeça do feto fora da genitália, ela
roda para posição anatômica correta em relação ao dorso fetal esquerdo ou direito –
voltando o occipital para o lado onde se encontrava no momento da insinuação.
Este movimento é simultâneo e motivado pela rotação interna dos ombros.

V. DESPRENDIMENTO DOS OMBROS E EXPULSÃO:


Com a rotação interna dos ombros, o ombro anterior se desloca sob o pube e o posterior
votado para o assoalho pélvico, impelindo o cóccix para trás.
Com a continua descida do feto, ocorre a transposição do ombro anterior pela arcada
púbica e a seguir com o tronco fletido lateralmente desprende-se o ombro posterior.

Para que haja o desprendimento total dos ombros do feto. Os movimentos


de tração são realizados através da cabeça do feto: (1) primeiramente
realiza-se uma tração inferiormente, com intuito de desprender o ombro
anterior, (2) após o descolamento do ombro anterior realiza-se o mesmo
movimento para cima para que ocorra o desprendimento do ombro posterior.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 56


Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 57
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
Dividido em 3 estágios de parto ativo

- Pré-parto: alterações que o útero sofre ao longo de várias semanas.

Não é classificado como fase clínica.

- Período de dilatação: primeira fase clínica do trabalho de parto, que começa quando são
atingidas contrações uterinas de frequência, intensidade e duração suficientes para produzir o
apagamento e a dilatação do colo uterino. Este estágio termina quando o colo está totalmente
dilatado (10cm).

- Período expulsivo: segundo estágio, começa quando a dilatação do colo se completa e


termina com o desprendimento do feto.

- Secundamento: terceiro estágio começa imediatamente após o desprendimento do feto e


termina com a saída da placenta e membranas fetais.

OBS: alguns autores acrescentam um quarto período, que se inicia após o descolamento da
placenta e se estende até 1h após o parto.

Pré-parto: Inicia-se entre 30 e 36 semanas e estende-se até o inicio do trabalho de parto

 Há uma descida do fundo uterino (2 a 4 cm)


 As contrações uterinas alinham colo com eixo vaginal
 Com a proximidade da DPP, há aumento das secreções cervicais, como um muco e
raias de sangue, que junto com a saída do tampão mucoso denomina-se “sinal”, que
não representa diagnóstico de início de trabalho de parto
 Ocorre amolecimento, apagamento e centralização progressivos do colo uterino
 A fase latente do parto é a fase em que as contrações uterinas tornam-se
progressivamente mais intensas, sem dilatação progressiva. Em multíparas dura
aproximadamente 14h e em nulíparas 20h.

I) Período de Dilatação (1º Período): Inicia-se no final da fase latente e termina


quando há dilatação total (10cm)

“O bebe esta insinuado (encaixado no estreito superior – você vê lambdóide na altura


das espinhas) . E então o bebe desce de qualquer jeito, havendo a rotação interna”

 Nas primíparas é mais demorado, com duração de 10 a 12 horas; Nas multíparas, de 6


a 8 horas

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 58


II) Período Expulsivo (2º Período) :Tem início no final do período de dilatação e
termina com a expulsão total do feto

“Esperamos que o bebe esteja em OP, se não tiver deverá deixar ele em OP. É neste momento que o
bebe faz a rotação externa.”

 Dura em média 50 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas


 Considerado prolongado quando maior que 2 horas em primíparas e 1h em
multíparas.
 O Diagnóstico mais preciso é através do toque vaginal
 As contrações uterinas atingem seu máximo, com uma frequência de 5 em 10
minutos, durando 60 a 70 segundos.

III) Secundamento (3º Período) Ocorre cerca de 10 a 20 minutos após o período


expulsivo, e se prolongado ultrapassa 30 minutos

“Depois que o bebe já saiu – é a saida da placenta. “

 Descolamento e expulsão da placenta e das membranas ovulares


 Após 2 a 3 contrações uterinas a placenta já está totalmente descolada
 O pinçamento do cordão umbilical deve ser efetuado próximo à vulva
*Mecanismos:

O início do descolamento se dá ao nível da camada esponjosa, que é menos resistente. No ponto em que se
iniciou o descolamento, há a formação do hematoma retroplacentário que funcionará como cunha, ajudando
na dequitação.

O descolamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Schultze, em 75% das vezes, e caracteriza-se


por exteriorizar primeiro a face fetal da placenta, e posteriormente, a saída do hematoma retroplacentário.

No restante das vezes, o secundamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Duncan, quando


ocorre a primeira saída do hematoma retroplacentário e em seguida a saída da placenta. O primeiro acontece
principalmente em placenta de inserção fúndica e o segundo, em placenta de inserção lateral. As membranas
acompanham o descolamento da placenta. Após o descolamento, ocorre à descida, quando a placenta,
empurrada pelas contrações uterina, alcança a vagina, distendendo-a e desencadeando novamente o
fenômeno do puxo, provocará sua expulsão ou desprendimento

IV) Quarto Período do Parto (Período de Greenberg): de imediato corresponde até 1 hora
depois da saída da placenta.

 É de fundamental importância nos processos hemostáticos (impedir o sangramento


excessivo).
 Durante esse período, há a possibilidade maior de ocorrerem grandes hemorragias.
 Os mecanismos que coíbem a hemorragia pós-parto são:

- Miotamponamento: Pinçamento das ligaduras de Pinar - inicia-se imediatamente


depois da saída da placenta e consiste na contração potente da musculatura uterina,
tamponando a saída dos vasos sanguíneos que irrigavam a placenta. Se este

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 59


mecanismo não ocorrer de forma adequada, há a chamada "hipotonia uterina", que
pode resultar em sangramentos excessivos e colocar a vida da mulher em risco.

- Trombotamponamento: depende da formação de pequenos coágulos (trombos) que


obliteram vasos uteroplacentários.

- Indiferença Miouteria: útero se torna “apático” e apresenta fases de contração e de


relaxamento.

- Contração uterina Fixa: após 1 hora útero adquire tônus e assim se mantém (Globo
de Segurança de Pinar). Após a primeira hora, o útero apresenta-se em condições
normais, firmemente contraído, completando, assim, o mecanismo de hemostase.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 60


ASSISTENCIA CLÍNICA AO TRABALHO
DE PARTO
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO:

Na avaliação inicial, determinar se a paciente esta ou não em fase ativa do trabalho de parto,
ou seja:

 2 ou 3 contrações ativas em 10 min c/ duração de pelo menos 40 seg/ cada


 Dilatação cervical de 3 cm ou mais, com colo fino e apagado.

ÍNDICE DE BISHOP: As condições do colo uterino podem ser determinadas pelo índice de
Bishop que avalia sua maturação; se <=6, o colo é considerado desfavorável, se entre 6 e 8 é
considerado intermediário e >=9, considerado favorável.

ASSISTÊNCIA CLINICA AO PARTO

Dieta durante o trabalho de parto mulheres em trabalho de parto podem


ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas ao invés de somente
água.Mulheres em trabalho de parto que não estiverem sob efeito de
opióides ou não apresentarem fatores de risco iminente para anestesia
geral podem ingerir uma dieta leve

Período de Dilatação (1º Período)

Trabalho de parto = internação (o trabalho de parto corresponde a fase ativa do parto, que
tem como característica o aumento das contrações uterinas que levam a dilatação >= 4cm e ao
apagamento do colo.

Não está em trabalho de parto estabelecido (<= 3cm de dilatação), apesar das contrações
dolorosas. Oferecer apoio individual e Alivio a dor. Encorajar a mulher em permanecer ou
voltar pra casa levando em consideração as suas preocupações e o risco do parto ocorrer sem
assistência.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 61


Prescrição na internação: Tricotomia (questionável)

 Enteroclíse: deve ser evitado pelo risco de contaminação do campo cirúrgico

Dieta zero (250ml a cada 2h)

Hidratação venosa + glicose

Permitir que a gestante ande pelo quarto (posição que julgar mais favorável).

Decúbito dorsal deve ser evitado (risco de Sd. Da Hipotensão Supina).

Realizar cateterismo vesical caso não seja possível o esvaziamento espontâneo da urina.

 Toque vaginal a cada 1h ou 2h durante o período de dilatação avalia:


o Progressão do apagamento e dilatação
o Progressão de descida do feto
o Variedade de posição
o Grau de flexão
o Presença de Assinclitismo
o Estado da Bolsa das águas (íntegra/rota)
o Volume do Líquido amniótico (normal = 500ml à 1L)
o Presença de mecônio

Avaliar bem-estar fetal (ausculta de BCF) antes, durante e após no mínimo, duas contrações
uterinas a cada 30min.

Avaliar bem-estar materno: sinais vitais, conforto físico e psicológico

Não é necessário instruir a paciente fazer força nesse período

 Fazer uso de analgésicos, anestesia, ocitocina se necessário.

o Período de Expulsão (2º período)

Avaliação constante do bem-estar fetal (ausculta do BCF de 15 em 15 minutos, antes, durante


e após 2 contrações uterinas; Ausculta de 5 em 5 mints nas gestações de alto risco).

Fazer uso de antiretroviral se HIV+

Bloqueio peridural ou anestesia local do períneo

Proteger o períneo e previnir trauma fetal

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 62


Episiotomia apenas em casos específicos: Parto com Fórcipe; Períneo Rígido; Exaustão; Feto
grande; Período expulsivo prolongado; ICC; Apresentação pélvica; Variedades Occipito-
Posteriores; Distocia de espáduas; Sofrimento Fetal agudo; Apresentação Pelvica

A episiotomia mais utilizada é a realizada na posição médio-laterial direita.

 Realizar aspiração das vias aéreas do feto assim que a cabeça se desprende (diminui a
possibilidade de aspiração meconial)
 Evitar tracionar o pescoço do feto pelo risco de paralisia do plexo braquial.
 Realizar manobras para liberar o ombro
 Após a saída do feto, mante-lo na altura do introito vaginal (evita transfusão do feto para
placenta), com a face para baixo ou para o lado (Evita a aspiração do liquido amniotico).

Clampear o cordão umbilical 10cm de sua inserção no recém-nascido,preferivelmente


clampeamento tardio (1 a 3 minutos pós parto, ou até a pulsação cessar ou até o bebe
chorar), Os resultados encontrados sugerem

que o clampeamento tardio é uma intervenção segura e capaz de aumentar os estoques


de ferro nos primeiros seis meses de vida evitando possíveis anemias.

Secundamento (3º Período)

 Avaliar se a placenta já descolou


 Realizar ocitocina profilática 10 UN após a expulsão fetal
 Realizar manobras para desprendimento da placenta
 Avaliar hemorragias
 Realizar assepsia genital e revisão do canal de parto após expulsão da placenta

Período de Greenberg (4º período)

 Verificar se o útero encontra-se contraído ( Globo de segurança de Pinard)

Perda sanguínea media de um parto normal = 500 ml e de um parto cesárea = 1L

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 63


POSIÇÕES DA MULHER EM TRABALHO DE PARTO
A) Posição vertical: A gravidade promove a descida do feto. As contrações são mais fortes
e mais eficientes no apagamento e na dilatação da cérvice; trabalho de parto mais curto.

B) Semi-inclinada: Peso do corpo força o sacro, move o cóccix anteriormente e reduz


estreito pélvico.

C) Cócoras /sentada: músculos abdominais funcionam em maior sincronia com as


contrações uterinas durante os esforços.

D) Cócoras / joelhos: movimentam o útero anteriormente e endireitam o eixo longo do


canal de parto, aumentando o estreito pélvico.

E) De quatro, mãos-joelho ou de Gaskin: alívio da dor e facilita rotação se feto em OS.

F) Posição horizontal em Decúbito Lateral Esquerdo (DLE) ou Posição francesa ou de


Sims: aumenta o débito cardíaco; melhor oxigenação fetal.

Porém as posições mais comumente utilizadas são as de Litotomia (Bonnaire-Bué), na qual a


gestante encontra-se deitada em decúbito dorsal, com flexão parcial das coxas sobre o
abdome e abdução; e a de Laborie-Duncan, que se diferencia da anterior pela flexão
exagerada das coxas sobre o abdome, provocando uma ampliação do estreito inferior.
Também pode-se optar pela posição de Crouzat-Walcher, que amplia o estreito superior.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 64


MANOBRAS
MANOBRAS DE PARTO PÉLVICO
1-MANOBRA DE BRATCH: primeira a ser realizada, a mais usada. Elevação do dorso fetal ao
encontro do abdome materno, e na espera do desprendimento espontâneo dos braços ou
retirada suave dos braços com auxílio digital, com ajuda de pressão supra púbica realizada por
assistente. A paciente deve fazer força durante toda a manobra;

Empurra o dorso pra cima da mãe para desprender os braços.

2-DESPRENDIMENTO DOS BRAÇOS IN SITU: O braços posterior é desprendido sobre face


anterior do sacro e o anterior sobre a sínfise púbica. Os braços devem estar flexionados sobre
o tórax e facilmente acessíveis. O indicador e o dedo médio devem ser aplicados ao longo do
úmero fetal e o polegar na sua axila, fazendo descer o braço pelo plano esternal;

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 65


3-LÖVSET: Rotação, tração e translação do eixo escapular por até 180º;

É parecido com o Woods – vai rodando.

4-ROJAS: igual manobra de Lövset, exceto pela rotação de mais de 360º;

5-DEVENTER-MULLER: Movimentos pendulares de elevação e descida do tronco fetal;

6-PAJOT: Liberação dos braços fetais através da introdução da mão do obstetra na vagina com
o abaixamento do braço fetal;

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 66


7-MANOBRA DE LIVERPOOL: segunda escolha. Deixar o corpo do feto pendendo, sem
sustentação por 20 segundos para promover a descida do polo cefálico, após a qual o feto é
levantado de tal forma que sua que sua cabeça gire em torno da sínfise materna. Geralmente
associada a Manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas da paciente);

8-FÓRCIPE DE PIPER OU SIMPSON: após insucesso da manobra de Bracht ou Liverpool. O


auxiliar eleva os pés do concepto enquanto o operador aplica os ramos esquerdo e direito do
fórcipe, passando-os por baixo do tronco fetal. Pegada deve ser simétrica, com o eixo das
colheres coincidindo com o da cabeça do concepto. Tração é exercida para baixo até que a
região suboccipital do feto se situe sob a sínfise materna, elevando-se gradualmente os cabos
do instrumento para o desprendimento da cabeça;

*PRE AURICULAR

9-MANOBRA DE MAURICEAU: o feto é apoiado sobre o antebraço do obstetra que introduz os


dedos médio e indicador na boca do feto, fletindo o polo cefálico;

MANOBRA DE MAURICEAU INVERTIDA – para fetos com dorso posterior.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 67


10-WEIGAND-MARTIN-WIECKEL: semelhante a de Mauriceau, só que há compressão na
cabeça fetal através do abdome materno. Indicada quando a cabeça não se insinuou;

11-CHAMPETIER DE RIBES: realizada por 3 pessoas, uma comprimindo a cabeça fetal através
da pressão supra púbica, a segunda tracionando o feto pelos pés e a última flexionando o feto
pela cintura escapular. Indicada também quando a cabeça não se insinuou.

12-MANOBRA DE PRAGA: Os dedos devem ser colocados sobre os ombros e uma tração para
fora e para cima deve ser exercida. As pernas são seguradas com a outra mão e o corpo deve
ser girado sobre o abdome materno.

MANOBRA DE PRAGA INVERTIDA – para fetos com dorso posterior.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 68


MANOBRAS DE PARTO CEFÁLICO
1-Manobra de Ritgen: Consiste na proteção do períneo, através de preensão do mesmo por
parte do médico utilizando uma de suas mãos com a ajuda de uma compressa. A outra mão
deve ser utilizada para sustentar o occipito do bebê.

Proteção do períneo (segura o períneo com a mão esquerda e a direita segura o pólo
cefálico)

2-Manobra de Woods ou “saca-rolha”: Rotação de 180º do ombro posterior para a liberação


de um ombro.

Assim que a cabeça saiu, faz uma rotação para o lado do dorso (o ombro anterior deve
sair antes porque não há resistência - visto que atrás é parte mole)

3-Manobra de Ruben 1: Pressão supra-púbica a fim de realizar pequeno movimento de flexão


e rotação dos ombros, permitindo o desprendimento.

“Como se empurrasse o ombro”

Há risco de fratura de clavícula.

4-Manobra de Ruben 2: Dois dedos do obstetra ficam atrás do ombro anterior do feto,
empurrando-o em direção do tórax

5-Manobra de Jaquemier: Mão do obstetra dentro da vagina e puxa o braço posterior, usando
o diâmetro axilo-branquial que é menor

Tira ombro posterior

6-Manobra de Zavanelli: Reintrodução da cabeça no útero e realização de cesárea.

7- Manobra de Kristeller: Consiste na aplicação de pressão na parte superior do útero com o


objetivo de facilitar a saída do bebê. É realizada por auxiliar do obstetra, juntando-se as duas
mãos no fundo do útero, sobre a parede abdominal, com os polegares voltados para frente,
tracionando-se o fundo do útero em direção à pelve, no exato momento em que ocorre uma
contração uterina durante o parto natural. Pode também ser utilizada durante a cirurgia
cesárea.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 69


SINAIS DE DESPRENDIMENTO DA PLACENTA
Sinal de Ahlfeld: pinçamento do cordão próximo à vulva com descida progressiva do cordão.

Sinal de Strassmann: Uma das mãos mantém o cordão umbilical, a outra determina
movimentos no fundo uterino. Pode ser negativo (a mão que mantém o cordão recebe a
propagação) ou positivo (os movimentos do fundo uterino não se propagam ao cordão,
revelando descida da placenta).

Sinal de Fabre: trações feitas sobre o cordão e mão que palpa o útero

Sinal de Kuster: Uma das mãos mantém o cordão umbilical, a outra colocada no hipogástrio
(segmento inferior) desloca para cima o corpo uterino. Pode ser negativo (o cordão sobe em
conseqüência da manobra se a placenta ainda não desceu) ou positivo (o cordão permanece
imóvel indicando que a placenta desceu).

OBS: diferente da manobra Brandt

Sinal de Calkins: Com a forma globosa do útero no intervalo das contrações, contrastando com
a forma discóide ou achatada, quando a placenta ainda se encontra aderente à parede uterina,
observa-se saída de jato se sangue pela vagina.

MANOBRAS PARA DESPRENDIMENTO DA PLACENTA


1- Manobra de Harvey: compressão leve na região suprapúbica

2-Manobra de Credé: consiste na pressão feita com uma mão por cima da outra no fundo
uterino associada a tração leve do cordão umbilical

3-Manobra de Jacob-Dublin: Apreensão bimanual da placenta com rotação/torção da mesma,


que já está fora da cavidade uterina.

4-Manobra de Pastore: compressão do fundo do útero no local de descolamento da placenta,


juntamente com os dedos indicador e médio impedindo que ele desça (prolapso uterino) e, em
seguida, faz-se a tração da placenta através do cordão, executado pelo cirurgião e um
assistente.

5-Manobra de Brandt: a mão esquerda segura o cordão umbilical sem realizar tração e a mão
direita empurra o útero para cima. Essa manobra é semelhante à manobra de Pastore,
diferenciando-se com a execução sendo feita apenas pelo cirurgião.

6-Manobra de Freud: com a elevação do útero, utiliza-se uma pinça de Kocher para fazer a
rotação do cordão associada a proteção do útero no hipogástrio.

7-Manobra de Baer: Com as mãos colocadas sobre o ventre, por cima do fundo do útero, o
obstetra aproxima os músculos retos do abdome, a fim de aumentar a pressão intra-
abdominal, ao mesmo tempo em que se solicita à parturiente a fazer esforços expulsivos.

Apostila Obstetrícia – Feres – Grupo A1 Página 70


PARTOGRAMA
O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto.

O que é avaliado?

Descida (altura); Dilatação (normalmente é de 1cm/hora); BCF(batimento cardio fetal);


Metrossístoles(motor; contrações).

A partir de que momento inicia o Partograma?

A partir da fase ativa do trabalho de parto.

Evolução do trabalho de parto:

A curva de dilatação cervical assume um aspecto sigmoide e se divide em duas fases bem
distintas, Fase Ativa e Fase Latente. A Fase Ativa pode ainda ser dividida em fase de
aceleração, fase de inclinação máxima e fase de desaceleração.

A fase latente da dilatação cervical representa o segmento inicial da curva e compreende o


período entre o início do trabalho de parto e a fase ativa do trabalho de parto. Inicia-se com o
aparecimento das contrações dolorosas e regulares que provocam o amolecimento e
apagamento do colo uterino, porém com velocidade de dilatação ainda lenta (1,2cm/h).

A fase ativa, também conhecida como trabalho de parto propriamente dito, inicia-se quando a
dilatação atinge pelo menos 3cm em primíparas e 4cm em multíparas. O MS define, essa fase
como presença de 2-3 contrações eficientes em 10 minutos, com dilatação cervical mínima de
3cm. Nessa fase, a dilatação ocorre de forma mais rápida (>1,2cm/h).: É dividida em 3
períodos:

(1) Fase de aceleração (dilatação inicial, com duração de cerca de 1 hora)

(2) Fase de inclinação máxima (dilatação linear e rápida)

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(3) Fase de desaceleração (dilatação em velocidade constante), na qual ocorre normalmente a
descida da apresentação, sendo que esta usualmente ocorre de forma tardia na fase ativa,
tornando-se mais rápida após 8cm de dilatação.

O padrão de descida varia de acordo com a paridade da paciente, sendo mais tardia nas
multíparas (próxima da dilatação total).

Como montar um partograma?

Na parte superior do Partograma a seguir, um espaço para marcação da dilatação do colo


uterino, em cm, a altura e a variedade de posição da apresentação. Foram traçadas duas linhas
diagonais: a da esquerda corresponde a “linha de alerta” e a da direita a “linha de ação”.

Logo abaixo, observamos local para registro da hora do exame, FC fetal, contrações uterinas,
estado da bolsa de águas, administração de medicamentos e procedimentos efetuados
durante o parto.

A forma mais comum de montagem do partograma utiliza papel quadriculado, onde a na


abscissa coloca-se o tempo em horas, na ordenada à esquerda a dilatação cervical em cm e na
ordenada à direita, a descida da apresentação em cm (planos de De Lee). O registro deve ser
iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto, e deve ser traçada na
hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, quatro horas após, a linha de
ação.

As marcações do partograma são iniciadas na fase ativa do trabalho de parto (a partir de


3/4cm), anotando-se a hora em que os registro foram iniciados. A taxa normal de dilatação do
colo varia em torno de 1,2 a 1,5cm/h. Se a dilatação for inferior a 1cm/h, as marcações irão se
aproximar da “linha de alerta”. O alerta implica simplesmente a necessidade de uma melhor
avaliação clínica.

Se houver parada ou atraso maior da dilatação, a dilatação ultrapassará a “linha de ação”,


ficando à direita desta linha e indicando a necessidade de correção do problema (parto
disfuncional). Outros definem parto disfuncional quando a dilatação não progride por pelo

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menos uma hora ou ocorre um progressão lenta que afaste a curva de dilatação para mais do
que 2 horas à direita da linha de alerta (próxima da linha de ação). Isso não significa
necessariamente conduta cirúrgica. Deve-se fazer cuidadosa reavaliação da proporcionalidade
da bacia e das características das metrossístoles na busca das possíveis causas de disfunção. O
trabalho de parto disfuncional não representa um diagnóstico em si, mas um sinal de que
existe alguma anormalidade no andamento do parto e cuja causa deve ser investigada e, se
possível, corrigida.

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DISTOCIAS:

As distocias são identificadas pela observação das curvas de dilatação cervical e de descida da
apresentação fetal. Na fase ativa prolongada ou distócia funcional, a dilatação do colo uterino
ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1cm/h. A curva da dilatação ultrapassa a linha
de alerta e, às vezes, a linha de ação. Essa distocia geralmente decorre de contrações uterinas
não eficientes (falta de motor). A correção é feita inicialmente pelo emprego de técnicas
humanizadas de estímulo ao parto normal, como estímulo à deambulação e, se necessário,
posteriormente administra-se ocitocina e realiza-se rotura artificial da bolsa de águas.

A parada secundária da dilatação é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de
2 horas ou mais, com a mulher em trabalho de parto ativo. Nesse tipo de distócia, a dilatação
cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais, ultrapassando a linha de alerta e,
por vezes, a linha de ação. Há associação frequente com sofrimento fetal agravando o
prognóstico perinatal. A causa principal é a desproporção cefalopélvica relativa ou absoluta.
Desproporção cefalopélvica absoluta traduz tamanho do pólo cefálico maior que a bacia (feto
macrossômico) ou feto de tamanho normal e bacia obstétrica inadequada; com este tipo de
desproporção, a resolução da gestação é feita por cesárea. Desproporção relativa ocorre
quando existe defeito de posição da apresentação: deflexão ou variedades de posição
transversas ou posteriores. Nessas condições, a deambulação, rotura artificial da bolsa de
águas ou analgesia peridural podem favorecer a evolução normal do parto. Nos caso de
membranas rotas, a deambulação só deve ser recomendada com o polo cefálico
completamente apoiado na bacia materna, para evitar a ocorrência de prolapso de cordão
umbilical. A resolução por cesárea deverá ser indicada quando esses procedimentos não forem
eficientes para corrigir a evolução anormal observada no partograma.

Parto precipitado ou taquitócico é diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida e


expulsão do feto ocorrem num período de 4 horas ou menos. O padrão da contratilidade
uterina é de taquissistolia e hiperssistolia e, caso a placenta esteja no limite de sua função,
pode ocorrer sofrimento fetal. Lacerações do trajeto também são frequentes, pois não há
tempo para acomodação dos tecidos pélvicos, ocorrendo descida e expulsão do feto de modo
abrupto. Pode ser espontâneo em multíparas, sendo mais raro em primíparas. Também pode
ocorrer por iatrogenia por administração excessiva de ocitocina, sendo neste caso, necessário
suspender a infusão de ocitocina até o retorno da um padrão contratural normal. Orienta-se
atenção à vitalidade fetal no período de dilatação cervical e revisão detalhada do canal de
parto após a dequitação.

A parada secundária da descida é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de
1 hora ou mais, desde que a dilatação do colo uterino esteja completa. Considera-se que há
parada secundária da progressão da apresentação quando ocorre cessação da descida por pelo
menos 1 hora após o seu início. Deve ter pronta correção. Há necessidade de reavaliar as
relações fetopélvicas, pois a causa mais frequente é a desproporção cefalopélvica relativa ou
absoluta, sendo que se absoluta indica-se cesárea, e se relativa, com polo cefálico
profundamente insinuado e cervicodilatação completa, é válida a tentativa de fórcipe de
tração ou rotação, dependendo da variedade de posição.

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CESARIANA
No mundo desenvolvido, aproximadamente 30% das cesarianas devem-se à cesarianas
anteriores, 30% por distocia, 11% por apresentação pélvica e 10% por frequência cardíaca fetal
(FCF) não-tranquilizadora. Em alguns países da América do Sul, a frequência de cesarianas já
chegou a 80%, apresentando associação direta com a renda per capita do país. Reconhece-se,
assim, que os determinantes das cesarianas são bastante complexos, incluindo condições
financeiras, atitudes culturais e sociais das pacientes e das sociedades.

BRASIL:

 aprox. 80% - Setor de saúde suplementar


 aprox. 30% - SUS

1) INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESÁREA:

A) Apresentação Córmica: Apresentação na qual o eixo longitudinal do feto esta perpendicular


ao eixo longitudinal do útero. Então, a cabeça e a pelve fetal ficam nas extremidades enquanto
os pólos uterinos são vazios. Dada à impossibilidade de nascimento espontâneo, constitui
INDICAÇÃO ABSOLUTA de cesariana intraparto.

B) Placenta Prévia: É uma complicação obstétrica na qual a placenta está fixada à parede
uterina cobrindo parcial ou totalmente ao cérvice uterino. Recomenda-se que a cesariana
eletiva a termo (acima de 37 semanas) deve ser programada para mulheres com placenta
prévia centro-total ou parcial.

(Ao invés de ser aderida na parede lateral do útero, é aderida ao orifício, podendo fazer
hipoxia fetal; e levar óbito materno por choque.)

C) Óbito Materno: A cesariana praticada imediatamente após a morte materna (CPM)


constitui o único recurso efetivo para se conseguir feto vivo.

2) INDICAÇÕES RELATIVAS DE CESÁREA:

A) Distocia

B) Apresentação pélvica: A via de parto nas gestantes com fetos em apresentação pélvica
ainda permanece incerta.

Em alguns países, a frequência de cesarianas por apresentação pélvica pode chegar a 80%, fato
justificado porque o parto pélvico pode se associar ao aumento da morbimortalidade neonatal
(35:1000).

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C) Apresentação de Face (deflexão): Estudos sugerem que a apresentação de face não é
indicação de cesariana. Assim, prosseguir a prova de trabalho de parto é uma alternativa
razoável nas apresentações de face, sobretudo mento-anteriores.

D) Cesárea Anterior: A cesariana em gestação anterior é uma frequente indicação de nova


cesariana, uma vez que muitos obstetras temem uma ruptura da cicatriz uterina. Entretanto,
diversos estudos observacionais descrevem a segurança do parto vaginal depois de uma
cesárea

E) BCF não-tranquilizadora e líquido amniótico com mecônio: Os termos sofrimento fetal,


estresse fetal e FCF não-tranquilizadora são utilizados para referir-se ao estado de hipoxia fetal
intraútero.

F) Hemorragias no 3° Trimestre

Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida = O descolamento


prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI) agudo constitui situação clínica
de emergência, acarretando risco elevado de morbimortalidade perinatal e materna.
Dessa forma, a cesariana está indicada nos episódios agudos com feto vivo e viável,
porém o parto vaginal, se rápido e factível, pode ser tentado nos casos de óbito fetal,
visando à redução das complicações hemorrágicas que podem se agravar com a
cirurgia.

Vasa prévia = é uma complicação obstétrica na qual há vasos fetais cruzando ou


atravessando em proximidade com o orifício interno do cérvice uterino. Estes vasos
possuem riscos de ruptura quando suas membranas de suporte rompem.

Placenta acreta = Nenhuma tentativa intempestiva de separar a placenta do útero


deve ser realizada e é relativamente frequente a indicação de histerectomia.

Acreta é quando está inserida profundamente na decídua –camada interna do


útero;

Increta quando chega a musculatura uterina

Percreta quando ultrapassa a musculatura uterina podendo invadir até órgãos


adjacentes, como a bexiga.

G) Infecções Maternas

HIV = A realização de cesariana eletiva em gestantes HIV-positivas reduz os riscos de


transmissão materno-fetal. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda que a cesariana
eletiva seja realizada nas gestantes acima da 34ª semana de gravidez e com carga viral
maior ou igual a 1.000 cópias/mL ou desconhecida. Na presença de carga viral abaixo
de 1.000 cópias/mL, a via de parto deve ser determinada por indicações obstétricas.

Herpes Genital = Na presença de infecção primária por herpes genital no terceiro


trimestre, vigentes as lesões ativas quando se inicia o trabalho de parto, a cesárea está
indicada por reduzir o risco de infecção neonatal. Nas infecções recorrentes pelo vírus

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herpes simples genital, existem incertezas sobre o benefício da cesariana para reduzir
a infecção neonatal, não sendo indicada rotineiramente. Entretanto, na presença de
lesão ativa próxima ao período do parto, a cesariana encontra-se indicada.

Hepatites –

Hepatite B = Nas gestantes com hepatite B, a transmissão da mãe para o neonato


pode ser reduzida por vacinação e imunoglobulina. Nessas situações, a cesariana
eletiva não deve ser indicada, pois existem evidências insuficientes de que a cesariana
proteja o recém-nascido da transmissão da hepatite B.

Hepatite C = a cesariana não deve ser recomendada quando a gestante se contamina


com o vírus da hepatite C (HCV). Entretanto, se existe a coinfecção do vírus da hepatite
C e HIV, a cesariana eletiva deve ser indicada por reduzir a transmissão vertical de
ambos os vírus.

Papilomavírus humano e condiloma genital = A transmissão vertical do papilomavírus


humano (HPV) pode acontecer durante a gravidez ou o parto, porém a presença de
HPV, com ou sem condiloma genital, não representa indicação de cesárea. A
recomendação universal é a de indicar cesariana somente na presença de lesões
extensas que obstruam o canal de parto ou se o parto vaginal puder resultar em
sangramento excessivo das lesões.

H) Gestação múltipla: Sugere-se que depende da corionicidade da gravidez, do número de


fetos, de complicações maternas e fetais e da apresentação dos fetos. Quando o primeiro
gemelar não se encontra em apresentação cefálica, o efeito da cesariana sobre o desfecho
perinatal ainda permanece incerto, mas geralmente recomenda-se a cesariana nessas
pacientes. Entretanto, não se deve realizá-la antes da 38ª semana de gravidez, salvo se a
gestante desencadear o trabalho de parto espontâneo, devido ao risco elevado de desconforto
respiratórios dos recém-nascidos.

I) Prolapso do cordão umbilical: Geralmente, nessas situações ocorre a cesariana de urgência


com curto intervalo de tempo entre o prolapso e o nascimento. Entretanto, 20 a 30% dos
prolapsos de cordão acontecem já com o colo uterino completamente dilatado e a cabeça fetal
insinuada, sendo possível o parto vaginal abreviado pelo fórceps.

(Prolapso = deslocamento do cordão para dentro do canal de parto, à frente da cabeça ou de


partes do corpo do bebe).

J) Distensão segmentar/ruptura uterina: A distensão segmentar é o prenúncio clínico da


ruptura uterina. Visando minimizar os riscos de morbimortalidade materna e perinatal
associados com a ruptura, a cesariana está indicada na maioria dos casos, exceto se o
diagnóstico é feito durante o período expulsivo, com a cabeça fetal profundamente insinuada
e presentes as condições de aplicabilidade para parto instrumental.

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