TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA MENOR DE IDADE

Eu,_________________________________________ nascido em ____/____/____,

Idade _____ estado civil ________________, RG _______________________,
CPF_______________________ Residente e domiciliado à
rua__________________________________________, Bairro__________________
CEP_________________,Telefone (___) - _________________, no gozo pleno de
minhas faculdades mentais e psíquicas, pelo presente e na melhor forma de direito,
autorizo o artista ___________________ estabelecido à
Rua/AV _________________________________________Nº____, a executar sobre
a pele de meu filho (a) ou responsável ____________________________________,
menor de idade, nascido(a) em ____/____/____ , _______________________ / ____
(Cidade / UF), portador do RG ______________________________, que em minha
companhia reside e pelo qual sou inteiramente responsável, a: (marque abaixo o que
está autorizando).
 gravação de uma tatuagem representada pelo desenho
__________________________________________,
 implante de um piercing na região ________________________.
Assumo ainda, na qualidade do genitor do menor, plena responsabilidade pela
gravação/implante, eximindo de qualquer responsabilidade civil ou criminal o agente
elaborador.

Profissional a realizar o procedimento: ________________________________

............................................ ............................................ ....................................

........
Responsável Menor Profissional

Declaro serem verdadeiras as afirmações acima declaradas e assumo total

responsabilidade por qualquer omissão ou erro nas mesmas;
 FICHA DE ANAMNESE
Nome:_____________________________________ Nasc:___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
CPF:____________________ RG:______________________
End:____________________________________nº _______ Complemento:_________________
Bairro_____________________ Cidade _____________.
Em caso de emergência avisar:
Nome: _____________________________ Telefone:___________________

FICHA DE AVALIAÇÃO
Antecedentes Alérgicos (medicação, tinta, brincos, etc...) ( )sim ( )não
É cardiopata? ( possui alguma anormalidade no coração) ( )sim ( )não
Possui quadros de hipertensão? ( )sim ( )não
Apresenta quadros de epilepsia? ( )sim ( )não
Possui antecedentes Oncologicos? (casos de câncer na familia) ( )sim ( )não
Algum produto injetado recentemente na região a ser pigmentada? ( )sim ( )não
*Possui quadros de Anemia? ( )sim ( )não
* É Diabético? ( )sim ( )não
*Está Gestante ( )sim ( )não
*Possui queloide (cicatriz dada por um corte ou cirurgia) ( )sim ( )não
Fez ou faz uso de drogas ( )sim ( )não
Fez algum procedimento cirúrgico ( )sim ( )não
Está bem alimentado ( )sim ( )não
Tipo sanguíneo _________________________________
Caso possua algum problema que julgue ser necessário informar ao Profissional antes do procedimento,
por favor descreva-o abaixo

OBS: TODAS AS INFORMAÇÕES MARCADAS COM ASTESRISCO ( * ) IMPEDEM O

CLIENTE A SUBMETER-SE AO PROCEDIMENTO SEM UM LAUDO MÉDICO QUE
AUTORIZE O MESMO A REALIZAR QUALQUER PROCEDIMENTO.

TERMO DE COMPROMISSO:

 Declaro que recebi as orientações e instruções do procedimento pós pigmentação e estou ciente de
minhas condições psicológicas e de saúde. Declaro também não estar enquadrado na lista de cliente de
risco descrita pelo profissional durante a primeira consulta, ficando assim o profissional isento de qualquer
responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar.
 Assumo total responsabilidade do procedimento pós pigmentação, pois seguirei as instruções
corretamente.
 Declaro que o profissional realizou previamente um modelo que aprovei, sendo a forma e a posição
aconselhadas de meu agrado.
 Afirmo que o profissional fica isento de problemas causados por negligencia de minha parte.
 Assumo todas as responsabilidades que derivem de minha decisão de efetuar o procedimento.
 Autorizo também que fotografem(filmem) o local ANTES e DEPOIS para prestação de contas, books
fotográficos, postagens em redes sociais e que seja utilizado para fins profissionais em congressos,
simpósios e etc...
 Declaro estar ciente quanto ao procedimento, que será oferecido um retoque, se necessário, entre 30 dias
a contar da data de aplicação.
 Estou ciente de que o não comparecimento dentro deste praz, implicará a não realização do retoque por
não cumprimento de minha parte.

ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM TODAS AS INFORMAÇÕES ACIMA

RELACIONADAS

____________________________

Cliente