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ENSINO CLÍNICO EM

SAÚDE DA CRIANCA E
ADOLESCENTE

autoras
LUCIANE PEREIRA DE ALMEIDA
CAROLINA GUIZARDI POLIDO

1ª edição
SESES
rio de janeiro  2017
Conselho editorial  roberto paes e gisele lima

Autoras do original  luciane pereira de almeida e carolina guizardi polido

Projeto editorial  roberto paes

Coordenação de produção  gisele lima, paula r. de a. machado e aline karina


rabello

Projeto gráfico  paulo vitor bastos

Diagramação  bfs media

Revisão linguística  bfs media

Revisão de conteúdo  graziele mourão marcon

Imagem de capa  wavebreakmedia | shutterstock.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2017.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)

A447e Almeida, Luciane Pereira de


Ensino clínico em saúde da criança e adolescente / Luciane Pereira de
Almeida ; Carolina Guizardi Polido.
Rio de Janeiro: SESES, 2017.
160 p: il.

isbn: 978-85-5548-516-9

1. Saúde da criança. 2. Humanização. 3. Enfermagem pediátrica. 4. Políticas


de saúde. I. SESES. II. Estácio. cdd 618.92

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento


Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa
Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário
Prefácio 7

1. Políticas, programas e conceitos básicos sobre


o crescimento e desenvolvimento infantojuvenil 9
Trajetória da atenção à saúde da criança no Brasil a partir da
segunda metade do século XX 10
O crescimento e o desenvolvimento infantil 16
Avaliação dos dados antropométricos na primeira infância 21
Adolescência 23
Sexo feminino 24
Sexo masculino 25
Principais conceitos em neonatologia 27
Aleitamento materno e a importância para a saúde da criança 31

2. O cuidado de enfermagem ao recém-nascido


de baixo risco e médio risco 37
Atenção ao recém-nascido na sala de parto 38
Atendimento ao RN com boa vitalidade 41
Inspeção do cordão umbilical 41
Aquecimento do recém-nascido 41
Aspiração das vias aéreas 42
Avaliação do APGAR 42
Identificação do recém-nascido 43
Início da amamentação 43
Checagem da permeabilidade de coanas e ânus 43
Atendimento ao RN com baixa vitalidade 44
Cuidados mediatos 47
Administração de vitamina K (Kanakion®) 47
Administração da vacina contra hepatite B 47
Credeização 48
Administração de vacina BCG 48
Banho 48
Antropometria 49
Cuidados com o coto umbilical 49
Controle dos sinais vitais 50
Controle térmico do recém-nascido 51
Controle das eliminações 53
O exame físico do recém-nascido e lactente 53
Achados posturais característicos do recém-nascido 53
Pele 53
Cabeça 55
Olhos 57
Orelhas 58
Nariz 58
Boca 59
Pescoço 59
Tórax 59
Pulmões e sistema respiratório 60
Coração e sistema cardiovascular 60
Abdome 61
Eliminações urinária e intestinal 62
Genitália 63
Exame dos membros 63
Coluna vertebral 65
Exame neurológico 65
Olhos 65
Nariz 65
Boca e faringe 66
Extremidades 66
Outros reflexos 67
As adaptações à vida extrauterina 67
Respiração 68
Circulação 68
3. O cuidado de enfermagem à criança e
adolescente na atenção básica 71
Atenção à saúde da criança nos diversos agravos da atenção básica 72
Doenças diarreicas na infância 72
A desnutrição na infância 79
Classificação dos tipos de desnutrição 79
Conduta terapêutica 82
Programa primeiros passos de triagem neonatal – teste do Pezinho 82
Hipotireoidismo Congênito 83
Fenilcetonúria (PKU) 83
Doença falciforme 84
Fibrose cística 85
Hiperplasia adrenal congênita 86
Deficiência da biotinidase 87
Orientações para a coleta do teste do pezinho 88
Atenção à criança com disfunções respiratórias 89
Vírus sincicial respiratório e bronquiolite 90
Pneumonias 91
Asma 92
As doenças mais comuns na infância 94
O cuidado ao escolar e ao adolescente 96
A família, a escola e o crescimento saudável 96
Gravidez na adolescência 98

4. O cuidado de enfermagem ao neonato, à criança


e adolescente hospitalizados nas principais
situações clínicas 101
Atenção à saúde do neonato, à criança e ao adolescente em situações de
risco 102
Icterícia no recém-nascido 102
Conceito e fisiopatologia 102
Classificação da icterícia 103
Diagnóstico 105
Fototerapia 106
Características da luz 107
Cuidados na fototerapia 107
Os distúrbios respiratórios no recém-nascido e lactente 109
Taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) 110
Síndrome da aspiração de mecônio (SAM) 111
Doença da membrana hialina (DMH) 112
Assistência ventilatória 115
Situações que requerem cuidado especial 118
Cuidado à criança ou ao adolescente em situação de internação e
suas famílias 132

5. O cuidado de enfermagem à criança hospitalizada


nas principais situações cirúrgicas 135
Patologias cirúrgicas em pediatria 136
Patologias faciais: fissura labial e fenda palatina 136
Patologias gastrointestinais 139
Atresia de esôfago 139
Refluxo gastroesofágico (RGE) 141
Enterocolite necrosante (ECN) 143
Malformações da parede abdominal – gastrosquise e onfalocele 146
Apendicite 147
Hérnias 148
Patologias urogenitais 149
Hipospádia e epispádia 149
Fimose 149
Hidrocele 150
Criptorquidia 151
Patologias neurológicas 151
Hidrocefalia 151
Defeitos congênitos da coluna vertebral 155
Fraturas 158
Prefácio

Prezados(as) alunos(as),

Embora o conteúdo em Enfermagem à Saúde da Criança e do Adolescente


apresente riqueza de detalhes para o graduando de Enfermagem, esse livro didáti-
co poderá alavancar um direcionamento do conteúdo com foco na assistência de
enfermagem e nas recomendações ministeriais.
E inserido nesse contexto, o compromisso da obra enfoca a promoção e a as-
sistência da saúde integral da criança, assim como o desenvolvimento das ações de
prevenção dos principais agravos, com vistas para a redução da mortalidade infantil.
Sendo a Enfermagem uma profissão que tem como característica o compro-
misso com o bem-estar do ser humano em sua integralidade e individualidade,
tem ainda no seu período de formação acadêmica o vigor do aprimoramento dos
conhecimentos técnicos-científicos, assim como a criatividade para inovação para
a aplicação desse conhecimento à prática. Desse modo, essa obra didática vem
contribuir de forma mais efetiva para a qualidade do cuidado e da assistência ao
neonato, à criança e ao adolescente.
A proposta para o desenvolvimento desse trabalho ocorreu pela remodelação
do Plano de Ensino da disciplina, com vistas a alcançar as mudanças curriculares
e enriquecimentos metodológicos.
E para o alcance do conteúdo programático da disciplina Ensino Clínico em
Saúde da Criança e do Adolescente (teórico e prático) foram estruturados cinco
capítulos, perpassando por políticas e programas de atenção à saúde da criança,
conceitos básicos em pediatria, crescimento e desenvolvimento infantil. Cuidados
básicos ao recém-nascido, exame físico e neurológico neonatal. Aborda também
o cuidado à criança na atenção básica, com direcionamento para as doenças mais
prevalentes na infância, doenças diarreicas, desnutrição, infecções respiratórias.
Além disso, um foco ao neonato, à criança e adolescente hospitalizados nas prin-
cipais situações clínicas e em situações cirúrgicas.
Assim, espera-se que essa obra possa contribuir para o enriquecimento acadê-
mico e profissional nos cuidados e na assistência à criança e ao adolescente, abran-
gendo a assistência ao recém-nascido e a promoção de autoconfiança da família na
aptidão da prevenção, promoção e recuperação da saúde.

Bons estudos!

7
1
Políticas,
programas e
conceitos básicos
sobre o crescimento
e desenvolvimento
infantojuvenil
Políticas, programas e conceitos básicos
sobre o crescimento e desenvolvimento
infantojuvenil
Este capítulo visa proporcionar conhecimento acerca da evolução dos progra-
mas e das políticas instituídas no Brasil no que tange à atenção à saúde da criança,
além de proporcionar o reconhecimento de aspectos-chave no crescimento e no
desenvolvimento infantojuvenil.

OBJETIVOS
•  Compreender os objetivos e os fundamentos dos principais programas instituídos pelo
Ministério da Saúde com vistas à redução da morbimortalidade infantil;
•  Fornecer subsídios básicos para que o aluno entenda a atuação do enfermeiro na saúde
da criança e do adolescente;
•  Reconhecer os marcos do crescimento e do desenvolvimento na primeira infância;
•  Apontar os marcos da maturação sexual na adolescência;
•  Conhecer as principais classificações conceituais em neonatologia;
•  Reconhecer a importância da amamentação.

Trajetória da atenção à saúde da criança no Brasil a partir da


segunda metade do século XX

Até perto do século XX, no mundo todo, as crianças eram vistas como adultos
em miniatura, sendo cuidadas por escravas, e na maior parte das vezes eram sub-
metidas a condições insalubres, causando altas taxas de morbidade e mortalidade
infantil, que podiam chegar a exorbitantes 70% de todas as crianças nascidas.
No Brasil, as ações em saúde da criança começaram indiretamente principal-
mente a partir do início do século XX de forma a evitar as abstenções de mulhe-
res no ambiente de trabalho motivadas por filhos doentes, e também com foco
no crescimento de adultos saudáveis e que pudessem se inserir mais rapidamente
na composição da força de trabalho exigida para o desenvolvimento econômico
e industrial. Essas ações englobavam principalmente o incentivo ao aleitamento

capítulo 1 • 10
materno e à atenção pré-natal, que eram gerenciadas pelo Departamento Nacional
da Criança (DNCr), e não previam a prevenção de doenças (lembre-se de que
nesta época o modelo de atenção à saúde predominante era curativo).
A partir de dos anos 1970, com a destituição do DNCr e criação do Programa
Nacional de Saúde Materno-Infantil (PNSMI), este cenário começou a mudar, e
a criança passou a ser um dos objetos do cuidado em saúde. Dentre as ações do
programa, destacam-se o fortalecimento do aleitamento materno; a orientação fa-
miliar sobre a alimentação em situação de desmame; a orientação sobre estratégias
para o controle das afecções respiratórias agudas; a imunização básica e as tentati-
vas de controle efetivo das doenças diarreicas; o acompanhamento profissional do
crescimento e do desenvolvimento infantil.
Já na década de 1980, o PNSMI foi dividido em Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (Paism) e Programa de Assistência Integral à Saúde
da Criança (Paisc). Isso se deve ao fato de que, apesar dos avanços obtidos, não
se conseguia reduzir os altos índices morbimortalidade infantil, que chegavam a
exorbitantes números de mais de 100 mortes a cada 1.000 nascidos vivos. Assim,
os principais objetivos colocados ao Paisc eram o enfrentamento às adversidades
nas condições de saúde da população infantil e a promoção da saúde, estabelecen-
do metas que visavam qualificar a assistência à saúde da criança, expandir o acesso
à saúde e priorizar a identificação de crianças que pertenciam a grupos considera-
dos como risco.

ATENÇÃO
Considera-se que uma criança é de risco se uma das seguintes condições for preenchidas:
•  Ser residente em área de risco;
•  Ter nascido com baixo peso (menos de 2.500 g);
•  Se for prematuro (menos de 37 semanas de gestação);
•  Se passou por asfixia neonatal (apgar menor do que 7 no 5° minuto de vida);
•  Estiver internada ou tiver passado por intercorrência no parto;
•  Se a mãe for adolescente;
•  Se a mãe tiver baixa instrução (menos de 8 anos de estudo);
•  Se na família houver história de óbito infantil nos últimos 5 anos.

capítulo 1 • 11
Apesar das iniciativas de amparo e proteção à criança no Brasil, não se conse-
guiu, no século XX, alcançar os índices satisfatórios da redução da morbimortali-
dade infantil em virtude das precárias condições de moradia, do analfabetismo, da
violência física, psicológica e sexual contra crianças, além da exploração do traba-
lho infantil, entre outras condições que colocavam em risco o desenvolvimento e
a vida não somente das crianças como dos adolescentes.
Em 1988, os direitos das crianças e dos adolescentes passaram a integrar a
Constituição da República Federativa do Brasil e em 1990 foi instituída a Lei
Federal no 8.069 e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). O ECA
dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente e, dentre inúmeros
direitos, também foram assegurados o direito à proteção, à vida e à saúde, bem
como o direito de um dos pais ou responsáveis de permanecer em tempo integral
com a criança.
Pelo ECA considera-se criança a pessoa até 12 anos de idade incompletos, e
adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade e, em alguns casos pode se aplicar
a pessoas entre 18 e 21 anos de idade (vide artigos 121 e 142 do ECA). Seu cum-
primento é fiscalizado por meio dos Conselhos Tutelares, e todo município deve
ter pelo menos um Conselho Tutelar, composto por cinco membros escolhidos
pela comunidade local para um mandato de 3 anos com direito a uma reeleição.
Na ausência do Conselho Tutelar, recorre-se à Vara da Infância e da Juventude, à
Defensoria ou ao Ministério Público em situações que infrinjam o ECA.
Mesmo após as iniciativas de amparo e proteção à criança no Brasil entre
1970 e 1990, não se conseguia alcançar os índices satisfatórios que assegurassem
o bem-estar das crianças. Então, em 1990 os governantes e lideranças internacio-
nais se reuniram em Nova York para a Cúpula Mundial pela Criança, e decidiram
adotar um conjunto de medidas para garantir as crianças melhores condições de
vida, trabalhando em favor da saúde e dos direitos das crianças e das mães, tendo
como metas traçadas a redução da mortalidade infantil, o aumento da cobertura
imunológica e o fornecimento da educação básica, assumindo o compromisso de
dar à criança um futuro melhor.
Ainda em 1990 foi instalada a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC),
idealizada em 1990 pela Organização Mundial de Saúde e pela Unicef. Por meio
da IHAC hospitais e maternidades credenciados como “Amigos da Criança” redi-
recionam suas práticas e rotinas na promoção, proteção e no apoio ao aleitamento
materno, visto que a amamentação é capaz de promover o crescimento saudável e
prevenir agravos, além de reforçar as atividades de educação em saúde, e recebem

capítulo 1 • 12
em contrapartida aumento no repasse de verbas para investimento. Em conjun-
to, mudanças no cenário da atenção básica em saúde, como o investimento na
promoção da saúde e prevenção de agravos, a instituição do Programa de Saúde
da Família (mais tarde Estratégia de Saúde da Família) e a criação do Programa de
Agente Comunitário de Saúde (PACS), ajudaram a reorganizar a atenção básica e
as redes de atenção em saúde, aproximando o cuidado em saúde da população e
propiciando a detecção de crianças de grupos de risco.
Dessa forma, foram traçadas também as Ações Básicas da Assistência Integral
à Saúde da Criança como prioridade para o alcance na redução da mortalida-
de infantil, envolvendo a atenção ao recém-nascido, a promoção do aleitamento
materno, o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança,
as imunizações e a prevenção e o controle das doenças diarreicas e das infecções
respiratórias agudas.
Todavia, foi no século XXI que houve grande crescimento nos programas de
saúde com vistas à redução das altas taxas de morbimortalidade materna e perina-
tal. Dentre esses programas destacam-se:
•  Programa de Humanização do Pré-Natal, Parto e Nascimento, instituí-
do pelo Ministério da Saúde, por meio da Portaria/GM no 569, de 1o/6/2000,
que promove a atenção integral, humanizada e segura desde a concepção ao
nascimento;
•  Norma de Atenção Humanizada ao Recém nascido de Baixo Peso (Método
Canguru) - Portaria no 693, de 5 de julho de 2000, atualizada pela Portaria no
1.683, de 12 de julho de 2007, contribuiu para a mudança de postura dos profis-
sionais e visando à humanização da assistência ao recém nascido, principalmente
àqueles em situação de risco e adoção do Método Canguru em situações em que
seja possível;
•  Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), com vistas
à redução da morbimortalidade na infância relacionadas às maiores causas de mor-
bimortalidade infantil e doenças da infância;
•  Assistência Integral à Saúde da Criança: promove o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento infantil, com a finalidade de contribuir para a me-
lhoria da qualidade das práticas assistenciais à criança assim como a qualidade de
vida mediante a monitoração do seu crescimento e desenvolvimento;
•  Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da
Mortalidade Infantil: estabelece o padrão mínimo de cuidados na saúde da crian-
ça, integrando, apoiando e organizando todas as linhas de cuidado à criança.

capítulo 1 • 13
Dentro dos programas, sobre as linhas de cuidado, destacam-se a atenção huma-
nizada e qualificada à gestante e ao recém-nascido; a triagem neonatal: teste do pe-
zinho, orelhinha e coraçãozinho; o incentivo ao aleitamento materno; o incentivo e
a qualificação do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; a promoção
da alimentação saudável e prevenção do sobrepeso e obesidade infantil; o combate
à desnutrição e anemias carenciais; a imunização; a atenção às doenças prevalentes;
a atenção à saúde mental; a atenção à saúde bucal; a prevenção de acidentes, maus-
tratos/violência e trabalho infantil e a atenção à criança portadora de deficiência.
Como resultado da união de todas as políticas e ações em saúde da criança,
temos, de forma bem sintética, os instrumentos que nos permitem avaliar e acom-
panhar o crescimento e o desenvolvimento – a Caderneta de Saúde da Criança,
que é utilizada até os 10 anos de idade e, para os adolescentes, a Caderneta de
Saúde do Adolescente.

Que tal fazer uma busca na Biblioteca Virtual em Saúde e ver estas cadernetas?

Foi assim que em 2012 o Brasil alcançou a meta de redução da mortalidade


infantil estabelecida em conjunto com a Organização das Nações Unidas (ONU)
como Objetivo do Milênio. A taxa passou de 53,7 óbitos por mil nascidos vivos
em 1990 para 17,3 óbitos por mil nascidos vivos em 2012, alcançando dessa for-
ma uma redução de 67,7%.

CURIOSIDADE
Você conhece os Objetivos do Milênio? Já ouviu falar deles?
Disponível em: <http://www.objetivosdomilenio.org.br>.

Dessa forma, percebe-se que os avanços das condições de saúde da criança


brasileira são decorrentes das implementações das ações dos programas de atenção
integral que promoveram ampliação da cobertura da atenção básica, do acesso à
vacinação, do aumento nas taxas de aleitamento materno e do acesso à informa-
ção em saúde que, associados aos programas de distribuição de renda, reduziram
significativamente as internações por desnutrição, doenças imunopreveníveis (sa-
rampo, difteria, tétano neonatal, poliomielite, varíola, rubéola, meningites) e por
diarreia/pneumonia.

capítulo 1 • 14
A Política de Atenção Integral à Saúde da Criança visa sete eixos estratégicos
que são: atenção humanizada e qualificada à gestação, parto, nascimento e recém-
nascido; aleitamento materno e alimentação complementar saudável; promoção e
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento integral; atenção a crianças
com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas; atenção à criança
em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura de paz;
atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vul-
nerabilidade; vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno.
Vale lembrar que a saúde infantil apresenta relação íntima com as condições
básicas de vida, como renda familiar, condições de moradia, educação, saneamen-
to básico, condições de lazer entre outras.
Na primeira semana de vida da criança, temos o que se chama de primeira
semana integral: tanto o bebê como a mãe devem ser atendidos de forma a se
pensar a integralidade e a totalidade das ações em saúde, e a equipe deve estar
atenta à amamentação, ao relacionamento mãe-filho, deve fornecer para a mãe
o cuidado necessário referente ao parto, puerpério e contracepção, estabelecer e
orientar a rotina de acompanhamento da puericultura e estar pronta para sanar
todas as dúvidas apresentadas pela mãe, além de fazer todas as avaliações de saúde
da mãe e do recém-nascido.
Com relação à criança em idade escolar e ao adolescente, as políticas e pro-
gramas de saúde preveem que haja um estreitamento dos laços entre as unidades
de saúde a as escolas, praticando-se a promoção da saúde e prevenção de doenças,
além de fornecer educação em saúde.
Pelo que apresentamos, é possível perceber que o enfermeiro assume impor-
tância especial diante da sua atuação nos cenários assistenciais quando se fala de
promoção da saúde de crianças e adolescentes. Por meio da assistência de en-
fermagem, realizada tanto nas unidades básicas de saúde quanto nas unidades
hospitalares, conseguimos englobar atividades de educação e promoção da saú-
de. Desenvolvendo nossas habilidades comunicativas com a família, conseguimos
atuar na promoção do crescimento e desenvolvimento infantil dentro dos parâme-
tros adequados de saúde. Ademais, o envolvimento do enfermeiro com a popula-
ção infantojuvenil permite a compreensão da realidade dessa clientela, por meio
da abordagem integral do processo-doença e de seus determinantes, possibilita a
transformação das condições de saúde, além de auxiliar no desenvolvimento da
vida com dignidade.

capítulo 1 • 15
CONEXÃO
Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Morta-
lidade Infantil. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/agenda_
compro_crianca.pdf>.

O crescimento e o desenvolvimento infantil

O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil é uma


das ações básicas da Assistência Integral à Saúde da Criança preconizada pelo
Ministério da Saúde. Esse acompanhamento é realizado por meio de um calen-
dário mínimo de consultas, que possibilita por elas, uma avaliação periódica dos
marcos psicoafetivos, cognitivos e motores, além da obtenção dos dados antropo-
métricos que permitem o registro e a interpretação das informações obtidas. As
consultas mínimas preconizadas devem ser realizadas uma nos primeiros quinze
dias de vida; ao(s) 1, 2, 4 6, 9 e 12 meses de vida; seguindo para consultas semes-
trais durante o 1o ano (18 e 24 meses) e anuais até os 6 anos, totalizando-se, no
mínimo, 13 consultas na unidade de saúde até os 6 anos. Vale lembrar que estas
consultas, apesar de contarem com a atualização do esquema vacinal, não são
restritas à vacinação, e que devem ocorrer preferencialmente próximas à data de
aniversário da criança, para que a família não se esqueça da rotina de acompanha-
mento da puericultura.
Em se tratando do calendário vacinal, você se recorda dele? Lembre-se de que
ele pode ser modificado a cada ano, e no momento, estabelece o seguinte padrão
mínimo para a vacinação:

capítulo 1 • 16
CALENDÁRIO NACIONAL DE VACINAÇÃO DE 2017
Grupo Pneumocócica Rotavírus Meningocócica C Duplo
Idade BCG Hepatite B Penta/DTP VIP/VOP Febre Amarela Hepatite A** Tríplice Viral Tetra Viral*** HPV dTpa****
Alvo 10V (conjugada)* Humano (conjugada)* Adulto
Dose Dose ao
Ao nascer
única nascer
1a dose
2 meses 1a dose 1a dose 1a dose
(com VIP)
3 meses 1a dose
2a dose
a a a
4 meses 2 dose 2 dose 2 dose
(com VIP)
5 meses 2a dose
3a dose
a
6 meses 3 dose

Crianças
(com VIP)
9 meses Uma dose
12 meses Reforço Reforço 1a dose
Uma dose
a a
1 Reforço 1 Reforço (15 meses
15 meses Uma dose
(com DTP) (com VOP) até 23
meses)
2a Reforço 2a Reforço
4 anos Reforço

capítulo 1
(com DTP) (com VOP)
Reforço
9 anos a cada

• 17
(10 anos)
01 reforço ou 2 doses
3 doses uma dose única Uma dose e um (meninas de 9
Reforço
10 a 19 (verificar Uma dose e um reforço (verificar a 14 anos) 2
a cada
anos a situação reforço (verificar a a situação doses (meninos
(10 anos)

Adolescesnte
vacinal) situação vacinal – vacinal) de 12 a 13
12 a 13 anos) anos)
3 doses Uma dose e um 2 doses
20 a 59 (verificar reforço (verificar (20 a 29 anos)

Adulto
anos a situação a situação 1 dose
vacinal) vacinal) (30 a 49 anos)
3 doses Uma dose e um
Reforço
60 anos (verificar reforço (verificar
a cada

Idoso
ou mais a situação a situação
(10 anos)
vacinal) vacinal)
3 doses 3 doses Uma dose a
(verificar (verificar cada gestação
situação situação a partir da 20a

Gestante
vacinal) vacinal) semana

BRASIL, 2017
Assim, além de atuar ativamente contra as doenças imunopreveníveis da infân-
cia, conseguimos também obter informações de acordo com cada faixa etária da
criança e é possível detectar eventuais deficiências dentro dos marcos que se relacio-
nam ao crescimento e desenvolvimento. É importante ressaltar que o reconhecimen-
to precoce dos desvios em relação ao considerado “normal” permite ao profissional
de saúde o planejamento de ações direcionadas aos problemas identificados.
Embora o crescimento e o desenvolvimento estejam intimamente relaciona-
dos, correspondem a fenômenos distintos, pois uma criança pode apresentar o
padrão de crescimento esperado para a sua faixa etária, porém, pode não se desen-
volver emocionalmente, e o contrário também é possível. Um exemplo disso
são crianças portadoras de síndromes que comprometem a maturidade mental,
como as portadoras de síndrome de Down, que apresentam o crescimento equiva-
lente ao de uma criança não sindrômica da mesma idade, mas demonstram retar-
do no desenvolvimento neuropsicomotor. Para condições em que o crescimento e
o desenvolvimento não está sujeito a alterações clínicas que os comprometam, po-
de-se esperar a inter-relação do meio ambiente com os fatores hereditários. Dessa
forma, os fatores extrínsecos (relacionados ao ambiente) envolvem as condições
de estimulação biopsicossocial, dieta adequada e atividade física da criança; já os
fatores intrínsecos, relacionados aos fatores genéticos, têm maior relação no cres-
cimento da criança a partir da fase escolar.
Conceitualmente, crescimento se refere à multiplicação das células e ao au-
mento de tamanho da criança, resultando em aumento de sua estrutura e com-
posição corporal. Corresponde ao crescimento do tecido esquelético e deve ser
considerado um bom parâmetro para a avaliação da criança, pois é cumulativo,
progressivo e não sofre regressões. Já o desenvolvimento refere-se às mudanças que
se processam desde a transição de estado indefeso da 1a infância até a maturidade
física e emocional, por meio das situações de trocas entre o indivíduo e o ambien-
te, envolvendo também a parte emocional, cognitiva, emocional e física. De forma
geral, o crescimento pode ser considerado quantitativo, pois é mensurável, e o de-
senvolvimento é qualitativo, pois é observável, mas não é passível de ser medido.
Apesar do processo de crescimento e desenvolvimento estar relacionado com
a individualidade de cada criança (cada uma dentro do seu ritmo e de sua velo-
cidade), no acompanhamento desses marcos existem os padrões contínuos, pro-
gressivos e ordenados considerados “normais”, e seguem sempre no sentido cé-
falo-podal (da cabeça em direção aos pés), próximo-distal (de perto para longe
– controle do que é mais próximo ao tronco para depois o que é mais distante) e
de diferenciação (desenvolvimento das funções simples para mais complexas), o

capítulo 1 • 18
que se chama de desenvolvimento “geral para o específico”, e envolve não somen-
te o físico, mas também o mental, social e emocional. Observe o quadro a seguir,
com as linhas mais marcantes do desenvolvimento neuropsicomotor:

BRASIL, 2002, p. 93

capítulo 1 • 19
Dentre os aspectos do desenvolvimento que a criança apresenta nesse período,
podem-se destacar os reflexos de moro, preensão, cutâneo plantar, tônico-cervical e
marcha, que no primeiro mês de vida, encontram-se mais vigorosos. A partir de dois
meses, a criança inicia o sorriso social o qual é manifestado pelos estímulos de comu-
nicação com os cuidadores. No período de 2 a 4 meses, o lactente quando colocado de
bruços, levanta a cabeça momentaneamente. Entre 4 a 6 meses o bebê vira a cabeça em
direção a uma voz ou um objeto sonoro. Em geral, a partir do 7o mês senta-se sozinho
e sem apoio e entre 6 a 9 meses, começa a arrastar e sequencialmente a engatinhar.
Nesse último período, o bebê pode chorar na presença de pessoas estranhas. Entre 9
meses a um ano, o bebê fica em pé sem apoio e também consegue andar com apoio.
Aos 12 meses, a criança dá passos sem apoio; aos 18 meses anda sozinha com mais
segurança e raramente cai. Aos 15 meses, em geral a criança corre e/ou sobe degraus
baixos. Aos 2 anos, a criança já reconhece a sua imagem no espelho e inicia o contro-
le esfincteriano. Além disso, sobe de desce degraus baixos, com apoio no corrimão.
Ainda, aos 3 anos, a criança consegue ficar momentaneamente sobre um pé só; aos 4
anos ela pula sobre um pé só e aos 5 anos consegue pular alternado os pés.
Atenção: este quadro de desenvolvimento se refere aos bebês nascidos dentro
do período adequado gestação, entendido como “nascidos a termo”, ou seja, entre
37 e 41 semanas de gestação e sem alterações que interfiram em seu desenvolvi-
mento. A prematuridade (bebês nascidos antes de 37 semanas) interfere na matu-
ração cerebral e, portanto, no desenvolvimento e crescimento adequados. Outros
fatores como a oferta inadequada de alimento, condições mínimas de higiene e
acesso à saúde podem alterar o desenvolvimento neuropsicomotor. Esses conceitos
serão melhor explorados nos próximos capítulos.

CURIOSIDADE
É durante a primeira infância que a criança aprende os valores que levará para a vida
toda, e sua personalidade será cópia da personalidade da pessoa com quem ela mais convive
até cerca de 7 anos, quando começará a desenvolver seus próprios traços de personalidade,
com base nos exemplos, princípios e valores dados pela família, não importando o modelo de
família em que se insere.

Em relação à idade pós-nascimento, temos a seguinte classificação:


•  Período neonatal precoce: do nascimento até 7 dias de vida incompletos;
•  Período neonatal: do nascimento até 28 dias de vida incompletos;
•  Período lactente: de 29 dias até 2 anos incompletos;

capítulo 1 • 20
•  Período pré-escolar: de 2 a 6 anos incompletos;
•  Período escolar: de 6 a 12 anos incompletos;
•  Período adolescente: dos 12 aos 19 anos.

Avaliação dos dados antropométricos na primeira infância

Em meados de 2007, o Ministério da Saúde passou a recomendar o padrão


da Organização Mundial de Saúde para avaliação do crescimento de crianças bra-
sileiras. Dessa forma, os gráficos com as curvas de crescimento são avaliados pelo
sistema de percentis, que permite assim classificar um indivíduo em relação a uma
distribuição normal da população de referência.
Os percentis são medidas estatísticas construídas com base em dados popula-
cionais, e conseguem avaliar se o padrão de crescimento está dentro da faixa média,
acima do esperado, muito acima do esperado, abaixo do esperado ou muito abaixo
do esperado. Essa gradação pode variar em função do que se mede, por exemplo o
perímetro cefálico, que apresenta a faixa de normalidade, acima ou abaixo do es-
perado, já que muito acima ou muito abaixo do esperado indicam anomalias. Vale
lembrar que os percentis também podem ser chamados de “z score”. Juntos, os per-
centis formam faixas de crescimento consideradas adequadas, que exigem atenção
ou que exigem intervenção do profissional de saúde. Observe o gráfico a seguir para
entender melhor:
peso x idade
zero a 2 anos
18 18
Peso (kg)

3 17
17
16 16
15 2 15
14 14
13 13
12 12
0
11 11
10 10
–2 9
9
8 –3 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 2 4 6 8 10 1 ano 2 4 6 8 10 2 anos
idade (meses)

BRASIL, 2013b, p.58-59.

capítulo 1 • 21
A linha verde representa a média. Conforme se aproxima das linhas vermelhas
indica-se o peso está ficando acima ou abaixo da média, mas dentro do esperado.
Passando-se as linhas vermelhas, encontra-se o peso dentro das faixas de atenção,
considerados acima ou abaixo do esperado para a idade, e é exigido atenção ou
intervenção da equipe de saúde. Ultrapassando-se as linhas pretas, é necessária
intervenção rápida, devido ao peso muito acima ou muito abaixo para a idade.
As linhas em todos os gráficos devem ser ascendentes, acompanhando as cur-
vas. Linhas retas indicam que houve aumento na idade, mas não na variável me-
dida, indicando problemas. Nas medições de peso, linhas descendentes são extre-
mamente preocupantes, pois indicam perda de peso, e devem ser investigadas tão
logo quanto detectadas. Observe que somente o peso (ou variáveis que utilizem
esta medida, como IMC) pode ter linha descendente.
As medidas antropométricas básicas que devem ser realizadas a cada consulta
são o peso, a estatura (comprimento ou altura), e o perímetro cefálico. Vale o
destaque ao peso do recém-nascido, que pode sofrer uma queda de até 10% em
relação ao peso de nascimento devido ao edema ocasionado pelo líquido amnióti-
co intraútero, e cuja recuperação deve ser completa até 10o dia.
Ainda com relação ao peso, destaca-se que o peso ao nascer dobra com 4 a 6
meses; triplica com 12 meses e quadruplica aos 24 meses de idade.
Para avaliação do comprimento de crianças com até 24 meses, utiliza-se a
régua antropométrica, e a medida do comprimento é realizada com a criança dei-
tada (posição supina). Para realização adequada desta técnica, é necessário manter
ereta a postura e cabeça da criança, com os joelhos juntos e suavemente esticados
na mesa de exame, até que as pernas estejam completamente esticadas e retas, e os
pés estejam rentes à superfície da régua.

BRASIL, 2002, p. 54.

capítulo 1 • 22
Em geral, no primeiro ano de vida da criança, a estatura sofre aumento de 25
cm, sendo aproximadamente 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo
semestre.
A partir de 24 meses (2 anos), a criança não mais deve ser medida deitada. A
sua estatura é medida na posição de pé com as nádegas e região occipital encosta-
das na régua, cabeça e pés alinhados ao tronco e calcanhares unidos.
A medição do perímetro cefálico deve ser realizada até os 24 meses de idade
conforme o Manual de Saúde da Criança. Ao nascimento, o perímetro cefálico va-
ria entre 32 e 37 cm. Ao longo do primeiro ano de vida, o perímetro cefálico pode
aumentar dentro da normalidade até 12 cm, sendo 1,5 cm por mês nos primeiros
6 meses e 0,5 cm por mês de 7 a 12 meses. Sua medida deve ser realizada partin-
do-se da borda supraorbitária do osso frontal, tendo-se como referência posterior
a protuberância do osso occipital.
O perímetro torácico, que deve ser medido ao nascimento, geralmente varia
entre 30 e 35 cm, sendo muito próximo ao perímetro cefálico. Deve ser medido na
altura dos mamilos. Geralmente, os perímetros cefálico e torácico apresentam-se
muito próximos nas medidas até os 2 anos de idade. Durante o resto da infância, no
entanto, o perímetro torácico superará o tamanho da cabeça em cerca de 5 a 7 cm.

CURIOSIDADE
Você sabia que a palavra “não” não é entendida pela criança, apesar de ser a palavra que
ela mais ouve durante os primeiros anos de vida?
O cérebro infantil não consegue reconhecer a palavra não. Assim, quando ela ouve “Não
mexa aí!”, seu cérebro interpreta como “Mexa aí!”.
Vale a pena começar a fazer o exercício de orientar as crianças de forma mais direta!

Adolescência

A adolescência é um período lento e de transição entre a infância e a fase adul-


ta. É um período de rápida maturação física, cognitiva, social e emocional. Com
base em critérios biológicos, a adolescência é uma fase de modificações anatômicas
e fisiológicas que transformam a criança em um adulto e que engloba a puberdade.
A puberdade é o processo de maturação hormonal e de crescimento que ocor-
re quando os órgãos reprodutivos começam a funcionar e os caracteres sexuais

capítulo 1 • 23
secundários se desenvolvem. Corresponde ao período que vai desde o aparecimen-
to de caracteres sexuais secundários e início da aceleração da velocidade de cres-
cimento em estatura (estirão) até o desenvolvimento físico completo da função
reprodutora e parada do crescimento.
Assim, a puberdade apresenta duas modificações biológicas típicas deste pe-
ríodo: a maturação sexual e o grande crescimento físico (estirão). O estirão ocorre
cerca de dois anos mais cedo nas meninas, situando-se entre 9-14 anos e, para os
meninos, entre 10-16 anos.
A maturação sexual é representada pelo desenvolvimento das gônadas e pelo
aparecimento de caracteres sexuais secundários. No sexo feminino, a maturação
sexual ocorre cerca de um ano antes.
Os estágios de desenvolvimento de maturação sexual que correspondem à se-
quência dos caracteres sexuais secundários e desenvolvimento genital foram defi-
nidos como guia para estimativa da maturidade sexual e são denominados estágios
de Tanner.

ATENÇÃO
Tanto a adolescência como a pré-adolescência são períodos de intensos conflitos in-
ternos e de decisões. É comum que os adolescentes formem grupos com comportamentos
parecidos, e isolem os que são diferentes. No entanto, comportamentos excessivamente
agressivos e/ou introspectivos não são considerados “normais”, e devem ser investigados.
Atenção especial deve ser dada em suspeita de “bullying”, que caracterizam violência
física ou psicológica.

Sexo feminino

A primeira manifestação da puberdade em meninas é o aparecimento do bro-


to mamário (telarca). Na sequência ocorre um aumento rápido de altura e peso.
O surgimento de pelos pubianos (pubarca) ocorre em seguida. Os pelos axilares
usualmente surgem após o aparecimento da pilosidade pubiana. O crescimento do
ovário se processa lentamente durante a infância, porém apresenta um aumento

capítulo 1 • 24
importante de tamanho cerca de dois anos antes da menarca. A primeira mens-
truação (menarca) geralmente começa dois anos depois dos primeiros sinais de
maturação sexual e assim encerra a aceleração abrupta do crescimento. À primeira
relação sexual se dá o nome de coitarca.

M1 P1
Fase de pré-adoles-
Mamas infantis
cência
(não há pelugem)

M2 P2
de 8 a 13 anos de 9 a 14 anos
Fase do broto Presença de pelos
mamário (elevação longos, macios,
da mama e da ligeiramente pig-
aréola como mentados, ao longo
pequeno montículo) dos grandes lábios
PELOS PUBIANOS

M3 P3
MAMAS

de 10 a 14 anos de 10 a 14 anos e ½
Maior aumento da Pelos mais escuros,
mama, sem sepa- ásperos, sobre o púbis
ração dos contornos

M4 P4
de 11 a 15 anos de 11 a 15 anos
Projeção da aréola Pelugem do tipo
e das papilas para adulto, mas a área
formar uma segun- coberta é considerav-
da saliência acima elmente menor que
do nível da mama no adulto

M5 P5
de 13 a 18 anos de 12 a 16 anos e ½
Fase adulta, com Pelugem do tipo
saliência somente adulto, cobrindo todo
nas papilas o púbis e a virilha

Desenvolvimento puberal feminino. BRASIL, 2007, p. 36.

Sexo masculino

O primeiro sinal de puberdade no sexo masculino é o crescimento dos testículos.


Este fenômeno é resultado do aumento de tamanho dos túbulos seminíferos. Segue-se
posteriormente o aparecimento dos pelos pubianos, pelos axilares, em face e em algumas

capítulo 1 • 25
partes do corpo. Os pelos axilares surgem após 2 anos da pubarca. Acompanham o seu
aparecimento o desenvolvimento das glândulas sudoríparas. A pilosidade facial desen-
volve-se depois da axilar. O rápido aumento da estatura e mudanças da laringe causam
alteração da voz (geralmente ocorre juntamente com o aumento do pênis). Ocorrem
as poluções noturnas, e desaceleração abruta do crescimento.

P1
G1 Fase da pré-adoles-
Pré-adolescência cência (não há
pelugem)

P2
G2 De 11
De 9 a 14 anos a 15 anos e ½
Aumento da bolsa Presença de pelos
escrotal e dos longos, finos, ligei-
testículos, sem ramente pigmenta-
aumento do pênis dos, principalmente
na base do pênis

G3
De 10 e ½ P3
a 15 anos De 11 e ½
PELOS PUBIANOS

Aumento do pênis, a 16 anos


GENITÁLIA

inicialmente em Pelos mais escuros


comprimento. Conti- encaracolados
nua o crescimento distribuindo-se na
da bolsa escrotal e região pubiana
dos testículos

G4
De 11 e ½ P4
a 16 anos De 12
Aumento do a 16 anos e ½
diâmetro do pênis e Pelugem do tipo
da glande. Continua adulto, mas a área
o crescimento dos coberta é consider-
testículos e da avelmente menor
bolsa escrotal, cuja que no adulto
pele escurece

P5
De 15
G5 a 17 anos
De 12 e ½
Pelugem do tipo
a 17 anos
adulto, estenden-
Tipo adulto
do-se até a face
interna das coxas

Desenvolvimento puberal masculino. BRASIL, 2007, p. 31.

Dessa forma, considerando a característica de adolescentes e jovens na identi-


ficação de grupos para representação da sua identidade, assim como o alcance de
respostas para suas ansiedades, percebe-se que a realização de atendimentos cole-
tivos, por meio de grupos afins constitui uma forma privilegiada a fim de facilitar

capítulo 1 • 26
a expressão de sentimentos, a troca de informações e experiências, bem como a
busca de soluções para seus problemas.
O profissional enfermeiro encontra-se em uma posição privilegiada para o
alcance dessas ações de participação juvenil, considerando sua responsabilidade de
promover ações de saúde no âmbito comunitário.

Principais conceitos em neonatologia

A gestação é um período compreendido desde a fecundação até o momento


do nascimento. E nesse período, que dura em média 40 semanas (280 dias), o
produto de concepção vivencia inúmeras transformações que são caracterizadas
pelo seu crescimento, desenvolvimento e maturação de suas estruturas orgânicas
e sensitivas. Considera-se período embrionário da concepção à oitava semana, e
período fetal desta até o nascimento.
Nesse período, quando a gestação é interrompida antes de 22 semanas, seja a
interrupção espontânea ou induzida, caracteriza-se aborto. O aborto é o produto
de concepção eliminado com menos de 22 semanas de gestação, que pesa 499 g
ou menos e que tenha menos de 25 cm, independentemente de apresentar ou não
sinais de vida. Satisfeita qualquer uma das condições (peso de 500 g ou maior, 25
cm ou mais ou mais que 22 semanas de gestação) considera-se parto prematuro, e
então temos o nascimento vivo ou nascimento morto.
O nascimento vivo é caracterizado pela expulsão/extração completa de um
produto de concepção que manifesta qualquer um dos achados clássicos: batimen-
tos cardíacos ou pulsação do cordão umbilical ou movimentos ventilatórios ou
movimentos voluntários da musculatura, independentemente da idade gestacio-
nal. O nascido morto não apresenta nenhum destes sinais ao nascer. A partir do
nascimento, o período neonatal segue nos primeiros 28 dias de vida incompletos.
A morte neonatal refere-se ao óbito do bebê que ocorre nos primeiros 27 dias
de vida, podendo ser classificada em morte neonatal precoce ou tardia. A morte
de um recém-nascido durante os primeiros seis dias completos de vida (0 a 6 dias)
é classificada como morte neonatal precoce e a morte de um RN do 7o dia até o
27o dia de vida é classificada como neonatal tardia.
Toda morte de crianças abaixo de 5 anos e gestantes deve ser investigada pelos
Comitês de Mortalidade Materno-Infantil, e especialmente no período neonatal,
de modo a melhorar os pontos frágeis na assistência à saúde e prevenção de óbitos

capítulo 1 • 27
evitáveis, visto que, na América Latina, a mortalidade infantil está acima de 30 por
1.000 nascidos vivos e cerca de 60% dessas mortes acontecem no período neona-
tal por causas evitáveis, como falhas no atendimento à gestação, parto e puerpério.
Das mortes neonatais, 60% ocorrem na primeira semana de vida.
Na classificação do recém-nascido (RN), para estimarmos com maior precisão
o risco de determinadas patologias ou de morrer, torna-se necessária a análise de
duas grandes variáveis: a idade gestacional e o peso. Essas variáveis permitem a
avaliação da idade gestacional real do recém-nascido, pois muitas vezes esta não
corresponde à idade gestacional materna, além de serem parâmetros para a avalia-
ção de Restrição do Crescimento Intrauterino (RCIU), que ocorre quando há
retardo no desenvolvimento intraútero. Pode ocorrer por fatores relacionados à
gestação, como hipertensão gestacional, desnutrição materna, alterações diversas
na circulação materno-fetal, ou por fatores relacionados ao próprio feto, como
anomalias genéticas, gravidez gemelar etc.
A RCIU pode ser simétrica quando atinge igualmente peso, estatura e períme-
tro cefálico, indicando que o agente agressor estava lá desde o início da gestação ou
assimétrica, quando envolve principalmente peso e perímetro cefálico, indicando
que o agente agressor estava presente mais ao final da gestação. Considera-se que
o agente agressor cause estresse fisiológico ao feto e, por este motivo, desencadeie
alterações no seu desenvolvimento.
A idade gestacional (IG) é o tempo transcorrido desde a concepção até o
momento do nascimento. De acordo com a idade gestacional, os bebês podem
ser classificados em prematuro extremo (nascidos com menos de 28 semanas),
prematuro (nascidos entre 28 e 33 semanas), prematuro tardio (de 34 a 36 se-
manas), termo (nascidos entre 37 e 41 semanas), e pós-termo (nascidos com mais
de 42 semanas).
As formas de avaliação da IG mais utilizadas quando não se conhece a IG real
são as avaliações pelo método de Capurro, que são simples e de rápida avaliação.
Outros métodos incluem o método de Dubowitz, método de Ballard, método
de New Ballard e a longitude da espinha dorsal. É importante salientar que estes
exames devem ser feitos com o RN calmo, acordado, despido, em ambiente ade-
quado, por profissional devidamente capacitado e entre 12 e 48 horas de vida,
garantindo-se, deste modo, a acurácia da avaliação, sua confiabilidade, e respeitan-
do-se o intervalo mínimo de adaptação do RN à vida extrauterina.
O método de Capurro é aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou mais,
pois avalia critérios simples de maturidade física, não envolvendo a maturidade

capítulo 1 • 28
neuromuscular. Observe a figura a seguir, que explica o método de Capurro
somático:

BRASIL, 2014b, p. 104.

O cálculo da IG em dias é feito por meio da soma dos pontos obtidos de acor-
do com as indicações da figura +204.
O baixo peso ao nascer é reconhecido com um dos fatores de risco para RNs,
e é classificado da seguinte forma:
•  Baixo peso ao nascer: peso abaixo de 2.500 g;
•  Muito baixo peso ao nascer: peso entre 1.000 g e 1.499 g;
•  Extremo baixo peso ao nascer: peso entre 500 g e 999 g.
Outra classificação a ser realizada no recém-nascido é a relação entre o peso e
a idade gestacional, que classifica o RN em:
•  Pequeno para a idade gestacional (PIG): quando com peso abaixo do
percentil 10 para a sua idade gestacional;

capítulo 1 • 29
•  Adequado para a idade gestacional (AIG): quando tem o peso entre o
percentil 10 a 90 para a sua idade gestacional;
•  Grande para a idade gestacional (GIG): quando tem o peso acima do
percentil 90 para a sua idade gestacional.
Classifique por peso e idade gestacional
Gramas Pré-termo A Termo Pós-termo
4500 GIG GIG
4000 GIG 90°
3500 AIG AIG
3000 10°
2500 AIG
2000 PIG PIG
1500
1000 PIG
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Semanas

BRASIL, 2014b, p. 111. Adaptado.

Dentre os possíveis achados clínicos do RN PIG, destaca-se a asfixia ao nas-


cimento, o que leva uma alta incidência de sofrimento fetal; hipoglicemia em
mais de 50% dos bebês em virtude da baixa reserva energética de glicogênio e
de gordura; hipotermia pela diminuição da gordura subcutânea desenvolvida e
policitemia (hematócrito superior a 65%), pois a hipóxia vivenciada intraútero
desencadeia hiperviscosidade sanguínea, alterando o fluxo sanguíneo. As maiores
causas de bebês PIG são as restrições nutricionais maternas ou alterações no fluxo
placentário, como hipertensão materna.
Bebês classificados como GIG tendem a apresentar problemas como hipogli-
cemia, policitemia e tocotraumatismo por causa do seu tamanho (desproporção
céfalo-pélvica). Além dos fatores biológicos (genéticos, sexo e raça), as enfermida-
des que levam ao crescimento intrauterino excessivo são diabetes materno, síndro-
me de Beckwith (síndrome caracterizada por gigantismo, macroglossia, onfalocele
e grandes vísceras); bebês com doença hemolítica e com transposição de aorta.
Nos casos de bebês de mães diabéticas, a equipe de enfermagem deve atentar e
manter vigilância constante para os sinais e sintomas hipoglicemia do RN, como
letargia, sonolência e dificuldade de amamentação, pois a excessiva oferta de gli-
cose intraútero determina aumento na absorção de glicose pelo RN e, logo após o
parto, a oferta cessa, porém o metabolismo do RN continua absorvendo a glicose

capítulo 1 • 30
sanguínea na mesma velocidade, podendo determinar hipoglicemia severa e alte-
rações metabólicas.

Aleitamento materno e a importância para a saúde da criança

O leite é uma secreção do corpo das fêmeas de mamíferos, é espécie-específico


e diretamente ligado à sobrevivência de cada espécie. Traduzindo, isso significa
que cada mãe é capaz de produzir o melhor leite para seu filhote, de acordo com
as necessidades nutricionais necessárias, respeitando-se todas as características de
sua espécie. Somos humanos – mas também somos mamíferos.
O homem sempre buscou alternativas ao aleitamento materno, e prova disso
é a existência de mamadeiras desde épocas anteriores a Cristo e a existência das
amas de leite desde os períodos mais remotos da história. A inserção da mulher
no mercado de trabalho provocou diminuição mais severa ainda nos índices de
aleitamento materno, e os sucedâneos do leite materno (feitos a partir de leites não
humanos, principalmente de vaca) entraram em destaque.
No Brasil, no século XIX a preocupação com a saúde da coletividade já prega-
va o retorno das práticas de aleitamento, impondo, por exemplo, intervalo míni-
mo entre as mamadas, amamentação com as duas mamas, duração das mamadas,
restrições alimentares para a mãe e o emprego de chupetas, entre outras práticas
que vinham da Europa. Observe que algumas dessas técnicas, apesar de compro-
vadamente derrubadas pela ciência, continuam em uso até os dias atuais.
O conhecimento real sobre o leite materno começou a ser difundido com o
avanço da ciência, porém foi somente entre as décadas de 1970 e 1980 no século
XX que a superioridade nutricional e imunológica do leite humano começou a
ser comprovada e difundida, e o aleitamento materno retomou sua posição de
destaque e a sociedade começou a articular formas de promoção e proteção do
aleitamento materno.
O aleitamento materno deve ser incentivado a ser exclusivo até os seis meses
de idade e continuado até os 2 anos ou mais. Quanto à sua classificação, aleita-
mento materno exclusivo ocorre quando não é oferecido nenhum outro tipo
de líquido ou alimento à criança; aleitamento materno predominante quando
algum outro tipo de líquido não lácteo é oferecido, porém predomina o leite
materno; aleitamento materno quando o leite materno perde espaço para os lí-
quidos não lácteos e outros alimentos; alimentação complementar oportuna, a
partir dos 6 meses, quando o aleitamento materno é mantido em conjunto com

capítulo 1 • 31
a introdução de alimentos adequados à idade, podendo incluir outros leites; alei-
tamento parcial ou misto, quando é oferecido à criança, além do leite materno,
outro alimento lácteo; e aleitamento artificial, quando é oferecido à criança so-
mente leites de origem não materna.
O aleitamento materno é capaz de reduzir drasticamente as taxas de morbi-
mortalidade infantil devido ao leite materno ser o alimento mais completo que o
bebê pode receber, tendo as quantidades corretas de água, vitaminas, sais minerais,
gorduras e proteínas, que podem variar de acordo com a idade da criança – por
isso é considerado um alimento “vivo”.
Importante ressaltar que promover e incentivar o aleitamento materno faz
parte do papel de todos os profissionais de saúde, e que devemos dar destaque não
só aos benefícios do mesmo para a criança, mas também para a mãe. Dentre os
inúmeros benefícios do aleitamento materno, citamos neste momento:
•  Está sempre pronto, na temperatura adequada;
•  A quantidade de leite produzida por cada mãe é muito maior do que a
necessidade do bebê, contanto que a mãe consiga repouso, sono, hidratação e
alimentação adequados;
•  A amamentação protege contra diarreias, doenças respiratórias e infecciosas,
muito comuns na primeira infância;
•  A amamentação favorece o desenvolvimento adequado das cavidades oral
e nasal;
•  O bebê recebe todos os anticorpos que a mãe tem, então fica imune a todas
as doenças que a mãe já teve;
•  A longo prazo, o aleitamento protege o bebê contra diabetes, hipertensão,
obesidade, alterações do colesterol, alergias e até mesmo alguns tipos de câncer;
•  A mãe que amamenta tem menos chances de ter câncer de mama, câncer de
útero, câncer de ovários e osteoporose;
•  Há um efeito contraceptivo para a mãe que amamenta em livre demanda;
•  O aleitamento materno não tem custo, representando economia para
a família;
•  Crianças amamentadas são mais inteligentes;
•  A amamentação estreita o vínculo e fortalece o amor entre mãe e filho.

capítulo 1 • 32
ATENÇÃO
Ao orientar uma mamada, tenha em mente:
•  É preciso verificar e se certificar da pega correta da aréola pelo bebê;
•  Deve-se oferecer o peito em livre demanda (sempre que o bebê quiser mamar), sem res-
trição de tempo ou horários;
•  Mamadeiras, chupetas e qualquer outro objeto de sucção não nutritiva tem efeito negativo
sobre a mamada e sobre a pega da aréola pelo bebê;
•  O leite materno sai em três etapas: no leite anterior o bebê recebe mais água, vitaminas e
sais minerais, no leite médio recebe mais proteínas, e no leite posterior mais gorduras – por-
tanto, é imprescindível que a mãe esvazie uma mama antes de começar a outra.

Assim, incentivar o aleitamento materno é uma das funções que deve estar
presente todo o tempo quando nos referimos à saúde da criança, e é importante
ressaltar que em casos como mães portadoras de HIV o aleitamento materno é
considerado proibido, pois o leite materno carrega em si o vírus HIV, e o aleita-
mento acarretaria transmissão do vírus para a criança.
Também é preciso que estejamos prontos para sanar as dúvidas das mães e
familiares, visto que a família desempenha importante papel na manutenção ou
mesmo na interrupção do aleitamento materno.

ATIVIDADES
Tendo em vista a quantidade de conceitos que foram colocados a você, aluno, propomos
que responda às seguintes perguntas para fixação do conteúdo, e esclareça suas dúvidas
com seu professor:

01. Como as políticas de saúde da criança evoluíram? Por que elas foram importantes?

02. Porque o ECA representa um importante marco histórico para as crianças brasileiras?

03. Qual deve ser o mínimo de consultas da criança na primeira infância? Quando elas de-
vem ser realizadas?

capítulo 1 • 33
04. Qual é o calendário vacinal básico na infância? E na adolescência?

05. Para que servem as cadernetas de saúde da criança e do adolescente? Por que elas
são importantes?

06. Sobre os gráficos de acompanhamento do crescimento infantil, por que as linhas retas
e/ou descendentes representam problema?

07. Como deve ser mensurado o peso? E a estatura? E o perímetro cefálico?

08. Quais são os conceitos chave em neonatologia?

09. Como se classifica o RN pela idade gestacional e pelo peso?

10. Por que a amamentação é importante?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Agência de Saúde – Atendimento à Imprensa (SARDENBERG, L. F.). Publicação eletrônica. Ministério
cria política de saúde da criança. 5 ago. 2015, disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/
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ARAUJO, J. P et al. História da saúde da criança: conquistas, políticas e perspectivas. Rev. bras.
enferm., v. 67, n. 6, p.1000-1007, dez. 2014.
ARAUJO, L. A.; REIS, A. Enfermagem na prática materno-neonatal. Rio de Janeiro: Guanabara
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capítulo 1 • 34
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COLLET, N; OLIVEIRA, B. R. G.; VIEIRA, C. S. Manual de Enfermagem em Pediatria. 2 ed. Goiânia:
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capítulo 1 • 35
capítulo 1 • 36
2
O cuidado de
enfermagem ao
recém-nascido de
baixo risco e médio
risco
O cuidado de enfermagem ao recém-nascido
de baixo risco e médio risco

Esse capítulo trata dos principais cuidados realizados ao recém-nascido após o


nascimento, oportuniza ao aluno entender as ações que devem ser realizadas para
amenizar os riscos ao RN como a hipotermia e descreve a sequência de avaliação
ao exame físico. Também dá suporte para os cuidados em caso de urgências/emer-
gências na sala de parto, visando instruir sobre a necessidade de intervenção rápida
para a redução das taxas de morbimortalidade neonatal.

OBJETIVOS
•  Fornecer embasamento técnico-científico para que o aluno reconheça o atendimento ime-
diato ao recém-nascido dentro do padrão normal e de urgência/emergência;
•  Orientar sobre os cuidados imediatos e mediatos ao recém-nascido;
•  Apresentar os elementos para o exame físico básico do neonato e lactente;
•  Relatar as principais modificações que ocorrem na adaptação do RN à vida extrauterina.

Atenção ao recém-nascido na sala de parto

Na sala de parto, o ambiente deve ser preparado para promover o primeiro


contato entre a mãe e o bebê, e as atividades de recepção visam não somente
favorecer o vínculo afetivo dentro dos preceitos da humanização, como também
favorecer a regulação térmica, realizar exame sistematizado e, se necessário, insti-
tuir apoio cardiorrespiratório e metabólico até que se possa encaminhar o RN ao
nível de maior complexidade.
Assim que o bebê nasce, temos dois caminhos possíveis. No primeiro ele está
vigoroso, em bom estado geral, pode ficar em contato direto com a mãe e ser estimu-
lado a amamentar. No segundo caminho, há algum problema detectado, causando
prejuízo ao RN. A maior parte desses problemas decorre de asfixia, e então temos
o chamado “minuto de ouro”, que é a recomendação atual para que se aumentem
as chances de sobrevida quando o RN não nasce bem. Estima-se que 1 em cada 10
bebês precisem de suporte ventilatório ao nascer, 1 em cada 100 de ventilação +

capítulo 2 • 38
reanimação cardiopulmonar (RCP) e/ou intubação orotraqueal (IOT) e 1 em cada
1.000 de ventilação + RCP e/ou IOT + medicações para se estabilizarem hemodina-
micamente logo após o parto. Portanto, é imprescindível que o atendimento seja rá-
pido e eficaz. Para tanto, precisamos ter conhecimento e clareza de dois parâmetros
essenciais, a tabela de quando e como proceder a RCP neonatal; e a tabela do índice
de Apgar, instrumento que nos permite avaliar de forma rápida a asfixia ou não do
bebê, não sendo o parâmetro para a indicação de RCP. Observe:

Nascimento Gestação a termo? Cuidados de rotina junto à mãe:


Respirando ou chorando? sim prover calor, manter vias aéreas pérvias
Tônus muscular em flexão? e avaliar a vitalidade de maneira
contínua

Prover calor
Posicionar cabeça
Aspirar vias aéreas s/n
Secar
não
FC<100 bpm, apneia ou não
respirando irregular? Desconforto respiratório

sim sim
60 segundos Ventilação com Pressão Positiva Monitorar SatO2 pré-ductal
(Minuto Monitorar SatO2 Considerar CPAP
de Ouro) Considerar monitor para avaliar FC

FC<100 bpm?
sim
Garantir adaptação face/máscara
Assegurar ventilação adequada Minutos SatO2
com movimento do tórax de vida pré-ductal
Considerar intubação
Até 5 70-80%
5-10 80-90%
FC<60 bpm? >10 85-95%
sim
Intubação traqueal
Massagem cardíaca coordenação
com ventilação adequada (3:1)
Considerar O2 a 100%
Avaliar FC contínua com monitor
Considerar cateterismo venoso

Manter Normotermia FC<60 bpm?


sim
Adrenalina endovenosa
Considerar hipovolemia

Fluxograma da reanimação neonatal. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016, p. 29

capítulo 2 • 39
Idade Gestacional ________________

1 5 10 15 20
SINAL 0 1 2
MIN. MIN. MIN. MIN. MIN.
Frequência
Ausente < 100 bpm > 100 bpm
Cardíaca

Respiração Ausente Irregular Regular

Tonus Flacidez Movimentos


Alguma flexão
muscular total ativos
Irritabilidade Caretas e/ ou
Ausente Alguma reação
reflexa espirros
Corpo róseo
Cianose/ Corpo e extremi-
Cor Extremidades
palidez dade róseos
cianótica
TOTAL
Comentários: Reanimação
Minutos 1 5 10 15 20
O2 suplementar
VPP com máscara
VPP com cânula
CPAP nasal
Massagem cardíaca
Adrenalina/ Expansor
bpm – batimentos por minutos; VPP – ventilação com pressão positiva com balão/ventila-
dor manual; CPAP – pressão positiva contínua nas vias aéreas.

Boletim de Apgar Ampliado. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016, p. 32.

Pela tabela do índice de Apgar, podemos reconhecer o bebê que nasce grave-
mente deprimido (Apgar 0 a 3), moderadamente deprimido (4 a 6) e aqueles que
nascem com boa vitalidade (7 a 10). Sobre o índice de Apgar, tenha em mente
ainda que ele indica o início da adaptação do bebê à vida extrauterina e não deve
ser decrescente, e se estiver caindo, o bebê está piorando, havendo a possibilidade
de indicação de RCP (exceto em casos em que não há expectativa de sobrevida,
como malformações congênitas graves).
Se você trabalha na área ou tem algum outro tipo de conhecimento prévio,
percebeu que não falamos de aspiração de vias aéreas e não mencionamos o mecô-
nio. Atualmente não se recomenda mais a aspiração de vias aéreas na rotina, nem

capítulo 2 • 40
mesmo na vigência de mecônio, exceto nos casos de suspeita de obstrução da via
aérea por mecônio. Caso haja excesso de secreção, as vias aéreas podem ser aspira-
das delicadamente, primeiro a boca depois as narinas. Esteja atento à aspiração da
hipofaringe que deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar
o estabelecimento de respiração efetiva.
A seguir, você encontrará os passos que devem ser seguidos para o RN que
nasce com boa vitalidade.

Atendimento ao RN com boa vitalidade

Quando o bebê nasce com boa vitalidade, a recomendação é a realização do


clampeamento tardio do cordão umbilical, que deve acontecer quando o mesmo
parar de pulsar espontaneamente (média de 1 a 3 minutos). Entretanto, existem
situações que indicam o clampeamento imediato, tais como: mãe HIV positi-
va, sofrimento fetal, prematuridade, incompatibilidade Rh e gestação múltipla.
Atente-se ao fato de que, se o RN apresenta boa vitalidade, a primeira avaliação
do índice de Apgar já foi feita até o momento do clampeamento, e os cuidados
imediatos (aqueles que devem ser feitos com prioridade) já foram iniciados, mes-
mo com o bebê confortavelmente acolhido pela mãe (como preconiza a huma-
nização). A seguir os cuidados serão relacionados. A ordem de realização desses
cuidados depende diretamente das necessidades do bebê e dos fatores relacionados
à humanização, não sendo necessário segui-los nesta ordem.

Inspeção do cordão umbilical

Após o clampeamento, a inspeção dos vasos umbilicais se fez obrigatória para


verificar a presença de duas artérias e uma veia. A presença de artéria umbilical
única tem causa multifatorial e pode tanto estar relacionada a malformações como
síndrome de Down e de Edwards, alterações cardíacas, musculoesqueléticas, do
trato gastrointestinal e/ou do sistema genitourinário como ser um evento único
(sem relação com nada).

Aquecimento do recém-nascido

Em condições de baixo risco, imediatamente após o nascimento, o aquecimento


é um dos cuidados primordiais. Recomenda-se a recepção do RN em campo esterili-
zado e previamente aquecido, promovendo a retirada de sangue e secreções, além de

capítulo 2 • 41
enxugá-lo convenientemente, impedindo assim o seu resfriamento. Campos úmidos
devem ser removidos tão logo quanto possível. Nos casos de parto humanizado, em
que o bebê segue para contato com a mãe imediatamente, este procedimento deve
ser realizado sob a barriga da mãe, e um campo aquecido deve ser colocado sob o
binômio. A colocação de touca no RN já na sala de parto também é importante para
prevenir a perda de calor. Lembre-se: enxugar, aquecer, avaliar.
Um aspecto importante no momento do nascimento é manter a temperatura
da sala de parto entre 24 ºC e 26 ºC.

Aspiração das vias aéreas

Atualmente, a aspiração das vias aéreas superiores deixou de ser um cuidado


de rotina, sendo realizada somente quando necessário. Observe que isso ocorre
mesmo em casos de mecônio, como descrito anteriormente.

Avaliação do APGAR

A avaliação da vitalidade do RN através do índice de Apgar é recomendada,


no mínimo, no 1o e no 5o minuto de vida. O 1o minuto fornece informações da
adaptação inicial do recém-nascido à vida extrauterina e o 5o minuto permite uma
indicação do estado geral do sistema nervoso central do recém-nascido.
Esse método utiliza a avaliação de cinco critérios, conforme tabela a seguir:
frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa
e coloração.

ÍNDICE DE APGAR
PARÂMETROS 0 1 2
Frequência Menor que Maior que
Ausente
cardíaca 100 bpm 100 bpm
Irregular, lento, cho-
Esforço respiratório Ausente Bom, choro forte
ro fraco
Alguma flexão de
Tônus muscular Flácido Movimentos ativos
extremidades
Irritabilidade reflexa Sem resposta Careta Choro, espirro
Completamente
Coloração Cianótico, pálido Acrocianose
rosado

capítulo 2 • 42
Importante destacar novamente que índice de Apgar não é parâmetro para de-
terminar o início da RCP. Se o score do RN ainda for inferior a 7 no 5o minuto de
vida, recomenda-se a realização de mais três novas avaliações, sendo estas no 10o,
15o e 20o minuto após o nascimento. Ainda, o índice de Apgar pode ser afetado
pela imaturidade fisiológica (prematuridade), infecção, malformação congênita,
sedação ou analgesia materna e distúrbios neuromusculares.

Identificação do recém-nascido

A identificação do RN é um cuidado imediato que merece imensa atenção. O


RN deve ser identificado com pulseira própria, sendo esta fixada preferencialmen-
te no tornozelo. Na ocorrência de partos múltiplos, a ordem de nascimento deverá
ser especificada nas pulseiras por meio de números (1, 2, 3, 4 etc.). A etiqueta deve
conter as seguintes informações básicas: nome de mãe, data e hora do nascimento
e sexo do bebê, além da ordem de nascimento em partos múltiplos.

Início da amamentação

A Organização Mundial de Saúde recomenda que o recém-nascido seja entre-


gue à mãe para que inicie o aleitamento materno já na sala de parto, de forma que
o aleitamento seja iniciado na primeira hora de vida (ou primeira meia hora). Esta
prática está associada à menor mortalidade neonatal, maior período de amamenta-
ção, melhor interação entre a mãe e o bebê e menor risco de hemorragia materna.
Ainda, o estresse fisiológico causado pelo nascimento deixa o RN mais ativo na
primeira hora, facilitando o início da amamentação. Findada a primeira hora, o
estresse fisiológico causado pelo parto diminui, e o bebê entra em um período de
sonolência, que pode durar até 6 horas dificultando o início da amamentação.

Checagem da permeabilidade de coanas e ânus

Ainda é rotina na maior parte das salas de parto, a checagem da permeabi-


lidade de coanas, a qual permite identificar obstruções do trato respiratório que
possam atrapalhar o estabelecimento do padrão respiratório pelo RN no pós-par-
to. Utiliza-se uma sonda de aspiração número 6 ou 8, que é introduzida via nasal,
apenas para checar se a mesma consegue fluir pela via aérea. As duas coanas devem
ser testadas.

capítulo 2 • 43
A checagem da permeabilidade do ânus permite identificar anomalias ou obs-
truções intestinais. A sonda deve ser introduzida pelo ânus do RN até cerca de 5
a 10 cm, e retornar com a ponta suja de mecônio. Caso haja resistência na intro-
dução da sonda ou a mesma não retorne com a ponta suja de mecônio, inicia-se a
investigação para obstrução do trajeto do trato gastrointestinal.

Você sabia?
Dá-se o nome de mecônio às primeiras fezes do RN, e sua composição é principalmente
restos celulares e vérnix. Ele é escuro e pegajoso, se assemelhando a uma cola, e quase
não tem cheiro. Sua eliminação ideal começa após o parto e o aleitamento exerce efeito
laxante, facilitando a eliminação total. Após o início do aleitamento, começa-se a falar
em fezes de transição, e o mecônio passa a ficar mais fluido, depois amarelado, até que
as fezes lácteas apareçam. Fezes lácteas tem cheiro característico, e são amareladas
e em grumos. A utilização de sucedâneos de leite materno interfere tanto na coloração
quanto no cheiro e na consistência das fezes, propiciando cólicas.
Ainda como conhecimento adicional, a ocorrência do mecônio antes do parto é sinal de
sofrimento fetal.

Atendimento ao RN com baixa vitalidade

Se, ao nascer, o RN não apresenta boa vitalidade, o pediatra deve indicar o


início de assistência ventilatória ou de RCP neonatal. Atenção aos fatores de risco
para baixa vitalidade que podem ser reconhecidos antes do nascimento:

FATORES RELACIONADOS AO
FATORES ANTENATAIS PARTO
Idade materna < 16 anos ou > 35 anos Padrão anormal de frequência cardía-
Idade gestacional < 39 ou > 41 semanas ca fetal
Diabetes Parto cesáreo
Gestação múltipla Anestesia geral
Síndromes hipertensivas Uso de fórcipe ou extração a vácuo
Rotura prematura das membranas Hipertonia uterina
Doenças maternas Apresentação não cefálica
Polidrâmnio ou oligoâmnio Líquido amniótico meconial
Infecção materna Trabalho de parto prematuro
Diminuição da atividade fetal Prolapso ou rotura de cordão
Aloimunização ou anemia fetal Parto taquitócico

capítulo 2 • 44
FATORES RELACIONADOS AO
FATORES ANTENATAIS PARTO
Sangramento no 2o ou 3o trimestre Nó verdadeiro de cordão
Uso de medicações Corioamnionite
Discrepância de idade gestacional Uso de opioides 4 horas anteriores ao parto
e peso Rotura de membranas > 18 horas
Uso de drogas ilícitas Descolamento prematuro da placenta
Hidropsia fetal Trabalho de parto > 24 horas
Óbito fetal ou neonatal anterior Placenta prévia
Malformação fetal Segundo estágio do parto > 2 horas
Ausência de cuidado pré-natal Sangramento intraparto significante

Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016, p. 4. Adaptado.

Assim, na assistência ao RN logo após nascer, se ele não estiver respirando e/


ou apresenta-se hipotônico, é necessário seguir os passos dos cuidados iniciais, que
devem ser executados em, no máximo, 30 segundos:
•  Prover calor radiante, mantendo a temperatura entre 36,5 ºC e 37 ºC, se-
cando o RN e removendo todos os campos úmidos;
•  Promover a abertura e manutenção de vias aéreas pérvias, posicionando a
cabeça com leve extensão do pescoço, de modo a evitar a hiperextensão ou flexão
exagerada, e ofertar oxigênio inalatório por máscara;
•  Remoção de excesso de secreções das vias aéreas caso necessário.

Se após instituir os cuidados supracitados o recém-nascido não apresentar me-


lhora ou se estiver em apneia, respiração irregular ou frequência cardíaca menor
que 100 bpm, indica-se a ventilação com pressão positiva (VPP), antes do fecha-
mento do primeiro minuto de vida (minuto de ouro).
A VPP deve ser realizada com reanimador neonatal com bolsa e reservatório,
enriquecido com oxigênio, certificando-se da correta adaptação da máscara à face
do RN e oferta de 10 mL da mistura de oxigênio + ar comprimido por kg do RN
a cada ventilação. O excesso na oferta de volume respiratório causará barotrauma
imediato ao RN. A massagem cardíaca só deve ser iniciada se, após 30 segundos
de VPP com oxigênio suplementar, o RN apresentar ou persistir com frequência
cardíaca inferior a 60 bpm.
A compressão cardíaca na RCP neonatal é realizada no terço inferior do es-
terno preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares posicionados logo

capítulo 2 • 45
abaixo da linha intermamilar. Essa técnica deve ser realizada de forma sincrônica,
mantendo-se uma relação de três movimentos de massagens cardíacas para um
movimento de ventilação, alcançando dessa forma uma frequência de 120 eventos
por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações).

Passos Reanimação Neonatal

RN respirando, FC > RN com apnéia, gasping,


100bpm e rosado RN com respiração efetiva, respiração espontânea com
FC > 100bpm e cianose FC > 100bpm ou cianose
manter central central persistente
cuidados de
apoio Iniciar oxigênio Inicial VPP
inalatório

Quando o RN apresenta melhora, interrompe-se apenas a massagem. Caso


existam respirações espontâneas regulares e a frequência cardíaca atingir níveis
superiores a 100 bpm, a ventilação também é suspensa, sendo então administrado
oxigênio inalatório, com retirada gradual de acordo com a saturação de oxigênio
verificada na oximetria de pulso. Todavia, se a criança se mantém com a frequência
cardíaca menor que 60 bpm, mesmo após manter a VPP e a massagem cardíaca,
deve-se iniciar drogas (por exemplo: adrenalina).
A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endo-
venosa, sendo a veia umbilical (cateterismo umbilical) de acesso fácil e rápido.
Quando não há reversão da bradicardia com o uso de adrenalina, é possível repe-
ti-la somente por via endovenosa a cada 3-5 minutos e deve-se considerar uso de
expansores de volume, na dose de 10 mL/kg.
Os cuidados em caso de emergência somente cessam com ordem expressa do
pediatra ou mediante estabilização do RN e transporte para unidades de cuidados
intensivos específicas, como UTI neonatal. Uma vez admitido na UTI neonatal,
o RN só receberá alta desta unidade com a completa estabilização do seu quadro
ou por ocorrência de óbito.
A identificação do RN, assim como a descrição detalhada de todo o ocorrido
é essencial.

capítulo 2 • 46
Cuidados mediatos

Os cuidados mediatos incluem práticas ou procedimentos que podem ser fei-


tos após a estabilização inicial do RN no pós-parto, quando foram prestados os
cuidados imediatos, até o momento da alta da maternidade, podendo incluir os
cuidados diários ao RN.

Administração de vitamina K (Kanakion®)

Todos os bebês possuem risco de desenvolver a doença hemorrágica e, por esse


motivo, a administração da vitamina K é uma rotina em todas as maternidades
com a finalidade de ajudar a ativar os fatores de coagulação do recém-nascido.
A vitamina K tem como principal função catalisar a síntese de protrombina
no fígado, que favorece o processo de coagulação sanguínea. Assim, a vitamina K
desencadeia uma ação anti-hemorrágica. Pode ser administrada em dose única
por via intramuscular ou subcutânea (1 mg), sendo a via intramuscular a prefe-
rencial, no vasto lateral da coxa esquerda, para diferenciar esta aplicação do local
de aplicação da vacina da hepatite B (vasto lateral da coxa direita). O músculo
ventro-glúteo também pode ser utilizado. Porém, se houver recusa por parte dos
pais na aplicação intramuscular, a vitamina K pode ser administrada via oral, com
prejuízos no efeito esperado, e a recomendação dos fabricantes deve ser observada.
A dose oral habitual é de 2 mg ao nascimento, seguida por uma dose de 2
mg entre o quarto e o sétimo dia de vida. Os pais devem ser orientados quanto à
eficácia da aplicação da vitamina K intramuscular.
Para os recém-nascidos com menos de 32 semanas e com mais de 1.000 g, re-
comenda-se a administração de 0,5 mg de vitamina K por via intramuscular. Já os
recém-nascidos com menos de 1.000 g, independentemente da idade gestacional,
a recomendação é de 0,3 mg intramuscular de vitamina K.

Administração da vacina contra hepatite B

A administração da primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser realiza-


da nas primeiras 12 horas de vida por via intramuscular, no músculo vasto lateral
da coxa direita, sendo a dose recomendada de 0,5 mL. Para RNs com peso inferior
a 1.000 g, devido à reduzida massa muscular e imaturidade fisiológica, recomen-
da-se a dose de 0,25 mL.

capítulo 2 • 47
Credeização

O método Credè ou credeização consiste na profilaxia contra a oftalmia neo-


natal, que pode levar à cegueira, principalmente pela presença de infecção por
Neisseria gonorrhoeae na mãe. Esta é uma infecção sexualmente transmissível e
geralmente assintomática no sexo feminino. Outros agentes patológicos que tam-
bém podem provocar a oftalmia neonatal incluem a Clamydia trachomatis e her-
pes vírus tipo II. A Clamydia trachomatis é a principal causadora de oftalmia e a
Neisseria gonorrhoeae é a causa mais frequente de cegueira.
Atualmente se recomenda a aplicação de pomadas de eritromicina a 0,5% ou
tetraciclina a 1% ou ainda a instilação de nitrato de prata a 1% ou soluções à base
de iodo 2,5%, 1 gota em cada olho ao nascer. Atenção à limpeza dos excessos na
instilação de colírios, que deve ser feita com gaze seca e de forma delicada, devido
ao risco de queimaduras pela interação entre soro fisiológico e o nitrato de prata
ou iodo. Ainda, soluções manipuladas de nitrato de prata ou de iodo podem so-
frer contaminação ou alteração na sua concentração, podendo causar conjuntivite
química. Devido ao baixo custo, a maior parte das instituições ainda utiliza as
soluções de nitrato de prata.
Alguns pediatras recomendam o uso de 1 gota de nitrato de prata ou soluções
de iodo a 2,5% na genitália dos RNs do sexo feminino e coto umbilical de ambos
os sexos de forma a prevenir infecções. Esta técnica, assim como a dispensa da
credeização em partos cesarianos são controversas, e não há na literatura indícios
suficientes nem para sua utilização bem como para a descontinuidade do uso.

Administração de vacina BCG

A vacinação com BCG não está disponível em todos os centros de atendi-


mento ao parto, porém, quando disponível, deve levar em consideração que o
profissional que a aplica depende de um treinamento junto ao departamento de
saúde municipal, com certificação e treinamento especial para a aplicação correta
da técnica.

Banho

O banho do RN deve ser evitado nas primeiras 6 horas de vida para que não
haja perda excessiva de calor e para que o RN tenha adquirido controle relativo de

capítulo 2 • 48
seus sinais vitais e temperatura. Ainda, ao realizá-lo, deve-se ter em mente que o
vérnix é uma camada protetora natural, e não deve ser completamente removida.
Mais à frente você saberá melhor como funciona o controle térmico do RN. O
sabonete utilizado deve ser neutro (glicerinado), e preferencialmente não se deve
usar talcos ou perfumes tanto nas roupas quanto no próprio RN, devido ao risco
de desenvolvimento de alergias.
Uma atenção especial deve ser direcionada à higiene corporal do recém-nasci-
do prematuro com peso inferior a 1.500 g (ou com idade gestacional inferior a 32
semanas), em que a recomendação da literatura é utilizar água morna estéril nas
primeiras 2 a 3 semanas após o nascimento. O banho deverá ser realizado dentro
da incubadora e em dias alternados e o uso diário de sabão neutro (glicerinado) só
deverá ser feito após 2 meses de idade, quando a pele está mais resistente.
O banho não deve ser uma rotina logo após o nascimento, salvo em casos nos
quais haja necessidade imediata de remoção completa do sangue materno, como
nos partos de mãe portadora do vírus HIV, devido ao risco de contágio do RN
pelo vírus presente no sangue materno.

Antropometria

Como vimos no capítulo anterior, ao nascer é necessário que se verifique os


dados antropométricos do RN. Devem ser avaliados, no mínimo, perímetro ce-
fálico, torácico, comprimento e peso. Lembre-se de que estes dados devem ser
anotados na caderneta de saúde da criança nos gráficos específicos.

Não se esqueça!
Todos os dados relativos ao parto e procedimentos realizados com o RN devem ser
registrados na caderneta de saúde da criança. É um direito da criança ter este registro
e um dever para o profissional de saúde preenche-lo adequadamente.

Cuidados com o coto umbilical

A limpeza do coto umbilical deve ser feita com álcool a 70% após cada troca
de fraldas e ao término do banho, desde sua inserção na parede abdominal e por
todo o comprimento, de forma a ajudar na mumificação e queda do coto e pre-
venção de infecções. A mãe deve ser orientada quanto a este procedimento.

capítulo 2 • 49
Controle dos sinais vitais

Os parâmetros vitais, apesar de serem considerados como cuidados mediatos


são de extrema importância na avaliação constante do RN. A temperatura deve
permanecer de 36,5 ºC a 37 ºC, que é a faixa ideal de temperatura para a espécie
humana. Os mecanismos de controle térmico do RN merecem destaque especial,
e serão abordados na sequência deste item.
Observe o quadro a seguir sobre a frequência cardíaca e a respiratória segundo
faixa etária da criança:

FREQUÊNCIA CARDÍACA NORMAL


IDADE VARIAÇÃO MÉDIA NORMAL
Recém-nato De 70 a 170 120
11 meses De 80 a 160 120

IDADE VARIAÇÃO MÉDIA NORMAL


2 anos De 80 a 130 110
4 anos De 80 a 120 100
6 anos De 75 a 115 100
8 anos De 70 a 110 90
10 anos De 70 a 110 90

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL, SEGUNDO A OMS


De 0 a 2 meses Até 60 mrm
De 2 a 11 meses Até 50 mrm
De 12 meses a 5 anos Até 40 mrm
De 6 a 8 anos Até 30 mrm

Acima de 8 anos Até 20 mrm

BRASIL, 2012, p. 65. Adaptado.

A pressão arterial não deve ser verificada na rotina. Seus valores máximos para
o RN estão em 110 x 75 mmHg.

capítulo 2 • 50
Devido à adaptação à vida extrauterina, o intervalo máximo para verificação
dos sinais vitais de RNs deve ser de 6/6hs.

Controle térmico do recém-nascido

A regulação térmica continua sendo um dos fatores críticos na sobrevivência


assim como na estabilidade do recém-nascido, principalmente quando este é pre-
maturo. Essa dificuldade da manutenção térmica nos neonatos deve-se a fatores
como a grande área de superfície corporal do recém-nascido em relação ao seu
peso, que facilita a perda de calor para o meio ambiente. Quando o bebê se man-
tém fletido, ele diminui a quantidade de área de superfície exposta ao ambiente o
que acaba favorecendo na regulação térmica. Outro fator que propicia a dificul-
dade de manutenção térmica é a relação da fina camada de tecido subcutâneo do
RN que promove um isolamento deficitário para a conservação de calor, o que é
mais marcante em bebês prematuros ou com RCIU.
Dessa forma, frente ao resfriamento, o recém-nascido utiliza o mecanismo de
produção de calor por estremecimento e aumento do metabolismo da gordura
marrom que aquecem o sangue o qual é direcionado para essas áreas. Cabe desta-
car que conforme os depósitos superficiais de gordura marrom estão localizados
entre as escápulas, ao redor do pescoço, nas axilas e atrás do esterno. As camadas
mais profundas circundam os rins, a traqueia, o esôfago, algumas artérias princi-
pais e as glândulas suprarrenais.
Resumidamente podemos destacar os processos de controle da temperatura
do recém-nascido envolvem:
•  Mecanismos de perda de calor: evaporação, condução, convecção e
radiação.
•  Mecanismos da produção de calor: aumento da atividade muscular e estre-
mecimento, aumento do metabolismo basal e metabolismo da gordura marrom.
•  Mecanismos da conservação do calor: gordura subcutânea e posição fleti-
da para diminuir a superfície.

capítulo 2 • 51
Os mecanismos de perda de calor
Radiação Convecção

Evaporação
Condução

ARAÚJO e REIS, 2012, p.139.

Os RNs que vivenciam o resfriamento aumentam o seu metabolismo, seu


consumo de oxigênio e sua utilização de glicose e gordura marrom.
Dentre as manifestações clínicas, que variam conforme a gravidade da hi-
potermia estão a dificuldade de sucção, a hipotonia, letargia, taquipneia ou ap-
neia, taquicardia ou bradicardia, tremores, quedas na saturação de oxigênio
e vasoconstrição.
A faixa normotérmica situa-se no recém-nascido de 36,5 ºC a 37 °C e a clas-
sificação da hipotermia conforme a gravidade está relacionada a potencial estres-
se do frio. Hipotermia leve ocorre quando a temperatura está entre 36,0 ºC e
36,4 °C; hipotermia moderada em situações que a temperatura do RN está entre
32,0 ºC e 35,9 °C. Em condições de hipotermia grave, a temperatura encontra-se
menor que 32,0 °C. Desse modo, é importante que a enfermagem esteja atenta à
temperatura do RN e saiba como prover calor.
O tratamento do recém-nascido que apresenta hipotermia consiste no reaque-
cimento que pode ser realizado por meio da fonte de calor radiante (berço aque-
cido ou pela incubadora aquecida), sempre de forma gradual. Assim, se for utili-
zada incubadora aquecida, torna-se necessário a medida da temperatura inicial e o
ajuste da temperatura da incubadora em 1 °C a 2 °C acima da temperatura que se
encontra o bebê. A cada hora realiza-se o ajuste da fonte de calor ou incubadora,
com o aumento de 1 °C por hora até que a criança atinja a faixa normotérmica.

capítulo 2 • 52
Controle das eliminações

O controle das eliminações reflete o bom funcionamento dos sistemas geni-


tourinário e gastrointestinal do RN. Assim, a presença de mecônio e de diure-
se deve ser registrada preferencialmente no momento da ocorrência. O mecônio
pode demorar até 24 a 36 horas para começar a ser eliminado, dependendo da
amamentação e/ou oferta alimentar feita para o RN.

O exame físico do recém-nascido e lactente

O exame físico é o instrumento que visa avaliar o estado geral do RN/lactente


e detectar a presença de qualquer indício, sinais ou sintomas de complicações re-
lacionadas ao parto, malformações e mesmo infecções.

Achados posturais característicos do recém-nascido

Em condições de boa vitalidade após o nascimento, a postura do recém-nas-


cido tende a ser a mesma que permanecia intraútero, mantendo-se simétrico e
fletido (posição fetal). O tônus muscular depende da idade gestacional: quanto
mais próximo do termo, maior o tônus de flexão. Assim, em decúbito dorsal o
RN a termo cuja apresentação era cefálica fletida apresenta os membros superiores
fletidos e os inferiores semifletidos, com a cabeça lateralizada e mãos cerradas.
Nas apresentações pélvicas os membros inferiores estão em extensão, aplicados
para diante do corpo, podendo os pés tocar a cabeça. Nas apresentações de face a
cabeça está em hiperextensão, bastante reclinada para trás, e a postura recurvada
em sentido contrário ao normal.
Na presença de fratura de clavícula ou membros, e ainda na pseudoparalisia de
Parrot, comum na sífilis congênita, pode ocorrer alteração postural.

Pele

Com relação à textura da pele, que se refere ao aspecto ou à superfície da


mesma, o RN pré-termo possui a pele muito fina e gelatinosa, sendo possível até
mesmo visualizar vasos sanguíneos. No RN a termo a pele tem uma aparência
lisa, brilhante, úmida e fina. O RN pós-termo ou aqueles que vivenciaram in-
suficiência placentária apresentam a pele seca, enrugada, apergaminhada e com

capítulo 2 • 53
descamação acentuada. A pele ainda sofre uma descamação fisiológica, que ocor-
re nos primeiros 15 dias de vida, podendo se estender até o final do primeiro mês.
Ocorre em pequeninas lâminas, enroladas e orientadas hora no sentido do eixo
longitudinal do corpo, hora em verdadeira poeira furfurácea. Percebe-se em geral
a descamação no abdome, tórax, pés e mãos.
O vérnix caseoso é uma substância branca, gordurosa e espessa que confere
proteção para a pele do bebê, ajuda na regulação térmica, evita a maceração da
pele do feto no período intraútero e ainda facilita o seu desprendimento do ca-
nal de parto. É formado por secreções oriundas das glândulas sebáceas do feto.
Geralmente é encontrado nos primeiros 2 a 3 dias após o nascimento em pregas
ou dobras corporais e no cabelo. Recomenda-se não remover o vérnix no banho,
como já dito anteriormente, devido à proteção que confere à pele do RN.
A lanugem ou lanugo é a denominação dada aos pelos finos que costumam
recobrir principalmente as orelhas, a região do ombro e da escápula dos bebês.
Ocorrem em maior número nos prematuros, e caem nos primeiros dias de vida.
A coloração da pele pode evidenciar alguns possíveis achados clínicos, como
a pletora, que é observada em recém-nascidos policitêmicos, hiperoxigenados ou
com hipertermia. A palidez acentuada sugere diagnóstico de anemia e a cianose,
quando generalizada, pode indicar problemas cardiorrespiratórios; já a cianose de
extremidades, também denominada como acrocianose, leva à suspeita de hipoter-
mia. O eritema tóxico, apesar da denominação ser sugestiva de malignidade, tem
origem desconhecida, e é benigno, apresentando-se como pequenas máculas eri-
temato-papulosas nos primeiros dias de vida (surge em média entre 24 a 72 horas
de vida), regredindo espontaneamente em poucos dias.
No RN a termo, as unhas ultrapassam a ponta dos dedos e, nas crianças ne-
gras, as bordas ungueais apresentam-se hiperpigmentadas.
A mancha mongólica caracterizada por manchas azul-acinzentadas, que apa-
recem em geral na região lombo-sacra, glúteo ou dorso, e está relacionada à mis-
tura racial do negro com o branco. Pode ser uma mancha única ou até mesmo
múltiplas e disseminadas, regredindo, em geral, nos primeiros 4 anos de idade.
As equimoses são manchas comuns nos RNs, em especial nos prematuros.
A sua localização depende diretamente da posição intraútero, apresentação e dos
traumas sofridos, especialmente durante o parto. A equimose situada em face é
denominada máscara cianótica ou equimótica, geralmente sem relevância clínica.
Petéquias e púrpuras que não desaparecem à digitopressão são causadas ge-
ralmente por tocotraumatismo, fragilidade capilar (infecção) e plaquetopenia.

capítulo 2 • 54
Ectasias venosas são pequenas manchas avermelhadas disseminadas, não sa-
lientes, que ocorrem principalmente na fronte, pálpebras, lábios e nuca do RN,
indicando pequenas malformações venosas. Também são chamadas de manchas
vinho do porto, e, em especial para os RNs, como bicada de cegonha.
Cerca de 40% dos bebês apresentam milium sebáceo (ou mília), que se manifesta
por pequenos pontos brancos (menor que), localizados na base do nariz, queixo e na
fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas. A presença da mília
decorre da ação do estrógeno materno e em geral desaparecem em poucas semanas.
O edema em RNs tem a íntima relação na avaliação da perda ponderal. ORN
a termo perde cerca de 10% de seu peso nos 3 primeiros dias de vida, e o pré-
termo, perde cerca de 15% de seu peso neste mesmo período. Estas perdas são
fisiológicas, e o peso deve ser “recuperado” até dez dias após o parto.
A miliária ou brotoeja é causada pela obstrução das glândulas sudoríparas,
que impedem a saída de suor, geralmente pelo uso de roupas inadequadas (excesso
de roupas, causando calor excessivo) ou uso de perfumes/talcos, principalmente
em regiões de pregas ou dobras corporais.
O fenômeno de Arlequim caracteriza-se por uma delimitação corporal com
eritema e outra com coloração normal. É uma classificação benigna, de causa
desconhecida, comuns em bebês de baixo peso, sugerindo um grau de instabili-
dade vasomotora.
O impetigo é uma das principais doenças cutâneas do recém-nascido, sendo
uma infecção mais comumente causada por Staphylococcus aureus. Seu início se
dá com lesões eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para
vesículas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As
lesões, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. O tratamento
pode ser tópico com soluções antissépticas e cremes antibióticos. Todavia, nos
casos mais graves, pode ser necessária antibiótico terapia sistêmica. Atenção para
o risco de contaminação para outras crianças próximas. A transmissão é feita por
contato (incluindo beijos e excesso de manipulação), e as maternidades estão sem-
pre em incentivo à redução da manipulação dos RNs e correta higienização das
mãos, principalmente devido à fácil ocorrência de surtos de impetigo.

Cabeça

Na avaliação morfológica podem-se observar deformidades transitórias que


normalmente estão relacionadas à apresentação cefálica durante o parto e nasci-
mento. Situações de acavalgamentos dos ossos do crânio também podem ocorrer

capítulo 2 • 55
sem significado patológico. Por outro lado, a cranioestenose ou craniossinosto-
se, que é a soldadura precoce de uma ou mais suturas cranianas, pode representar
condições patológicas no recém-nascido.
Outros achados característicos na avaliação da cabeça incluem o caput
succedaneum ou bossa serossanguinolenta, que apresentam a classificação diag-
nóstica por meio do edema das partes moles na área da apresentação que não
respeita o limite dos ossos do crânio, ou seja, ultrapassa os limites das suturas. A
bossa é depressível e regride nos primeiros dias pós-parto (em geral dois a três dias
após o nascimento)
No céfalo-hematoma existe o rompimento de um vaso subperiostal secundá-
rio ao traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo líquido e restringe-se
ao limite do osso, geralmente o parietal, não ultrapassando as suturas do crânio.

Diferenças entre bossa serossanguinolenta (A) e cefalo-hematoma (B). Fonte: ARAÚJO e


REIS, 2012, p.148

O perímetro cefálico deverá ser mensurado por fita inelástica passando pela
protuberância occipital e pela região mais proeminente da fronte. Nessa medição,
faz-se a investigação da presença de macro ou microcefalia.
A fontanela anterior, que tem a aparência da forma geométrica losango (breg-
mática) tem o seu período de fechamento por volta dos 12 aos 18 meses; a fonta-
nela posterior, que tem formato geométrico triangular (lambdoide), possui o seu
fechamento por volta da 6a a 8a semana.

capítulo 2 • 56
Na palpação das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho das mesmas, ten-
são, abaulamentos ou depressões e pulsações. Quando abaulada, sugere aumento
da pressão intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral
ou hemorragia intracraniana. Quando deprimida, associa-se à desidratação.
Craniotabes é o nome que se dá à consistência reduzida dos ossos cranianos
ou diminuição de sua espessura, podendo ser um quadro sugestivo de sífilis, raqui-
tismo ou hiperparatireoidismo. No entanto, pode ser normal no RN prematuro.
Encefalocele é o nome que se dá à exteriorização de tecido nervoso por defeito
nos ossos do crânio, mais comum na altura do osso occipital.
O couro cabeludo deve ser livre de sinais sugestivos de infecção, lesões, crostas
e sujidade. Ainda deve ter aspecto elástico, liso e brilhante.

Olhos

Na avaliação dos olhos, devem-se observar lágrimas, sobrancelhas, cílios, mo-


vimentos palpebrais, edema, direção da comissura palpebral. Alterações devem ser
investigadas, principalmente em casos de secreção purulenta. Atenção para acha-
dos anormais, como microftalmia, agenesia, alterações de forma e tamanho dos
olhos, inserção alterada. Lembre-se de que a comissura ocular externa deve estar
na mesma altura de implantação das orelhas, e desvios nesta linha estão, em geral,
associados a síndromes genéticas, como a síndrome de Down.
Observar a presença de estrabismo, que no período neonatal (em geral até
4 meses) é comum. Os olhos podem ser avaliados pelo teste da cobertura e pelo
teste de Hirschberg. O teste do olhinho deve ser realizado nas primeiras horas de
vida de forma a diagnosticar precocemente alterações como catarata congênita,
retinoblastoma, cegueira, glaucoma entre outras alterações relacionadas a traumas
do parto e infecções. O exame é simples: uma fonte de luz sai do oftalmoscópio e
observa-se o reflexo que cem das pupilas. Quando a retina é atingida por essa luz,
os olhos sadios refletem tons vermelhos, laranja ou amarelo. Quando há alguma
alteração, esse reflexo tem qualidade ruim ou aparece esbranquiçado.
As hemorragias conjuntivais são comuns e reabsorvidas sem qualquer
intervenção.
Seguem alguns achados anormais com possíveis causas:
•  Olhos arregalados, olhar expressivo: indicam pós-maturidade, retardo do
crescimento intrauterino e bebês PIG;

capítulo 2 • 57
•  Distância entre os olhos anormalmente grande (maior que 2,5 cm): cha-
mado de hipertelorismo, este achado reflete síndrome fetal da hidantoína, por uso
de hidantoína pela mãe durante a gravidez;
•  Distância entre os olhos pequena (menor que 2,5 cm): chamado de hi-
potelorismo, indica síndrome genética;
•  Hemorragias conjuntivais ou edemas palpebrais: em geral estão associa-
dos a traumas no parto.
•  Olhos em formato de amêndoas: refletem síndrome genética (geralmente
síndrome de Down);
•  Reflexo vermelho ausente: indica catarata congênita.

Orelhas

Na avaliação das orelhas o profissional deve observar forma, tamanho, sime-


tria, implantação e a presença de papilomas pré-auriculares. Anomalias no pavi-
lhão podem estar associadas a malformações do trato urinário e anormalidades
cromossômicas. A acuidade auditiva também pode ser avaliada através do reflexo
cócleo-palpebral que é o piscar de olhos. Atenção para tamanho aumentado (ma-
crotia) ou diminuído (microtia), presença de secreção, alterações na coloração ou
aspecto do cerume, desnível entre as orelhas, presença de lesões e mesmo presença
de corpos estranhos no conduto auditivo. A implantação baixa da orelha é suges-
tiva de síndromes genéticas, especialmente a síndrome de Down.
A triagem auditiva neonatal ou teste da orelhinha obrigatória pela lei federal
no 12.303/2010. Esse exame é preferencialmente realizado no 2o ou 3o dia do
bebê, porém pode sofrer interferência de vérnix no conduto auditivo, estenden-
do-se este prazo até os primeiros 3 meses. Dentre os fatores de risco para surdez
no recém-nascido, destacam-se história familiar de deficiência auditiva, infecções
congênitas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes), peso ao nas-
cimento inferior a 1.500 g e anomalias craniofaciais dentre outros.

Nariz

Na avaliação do nariz devem-se observar a forma, a permeabilidade das coanas (o


bebê precisa estar respirando pelo nariz e mantendo a boca fechada), presença de se-
creção serossanguinolenta, alterações no formato também merecem atenção. Observe
que todo RN apresenta nariz arredondado, com ponta arrebitada. Avaliar ainda a pre-
sença de batimento de asa do nariz, que indica um comprometimento respiratório.

capítulo 2 • 58
O nariz deve estar localizado na linha média da face, ter as narinas simétricas,
com colocação da mucosa pouco mais rosada que a mucosa oral.

Boca

Na cavidade oral, o profissional pode observar no palato as pérolas de Epstein,


que são pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas de
restos celulares e sem repercussões clínicas. Atentar para a presença de fendas pa-
latinas, fissura do lábio (lábio leporino), freio do lábio, macroglossia, macro ou
micrognatia e posição da mandíbula. A úvula deve ter movimento para cima ao se
abrir a boca, aspecto característico. As amígdalas devem estar róseas. A dentição
precoce é um achado normal, embora não seja tão comum.
O teste da linguinha, instituído pela lei federal no 13.002 de 2014, visa de-
tectar alterações no frênulo da língua (a anquiloglossia ou “língua presa”), visto que
esta alteração acarreta dificuldades não só na fala em idades posteriores, mas também
no início da amamentação, sucção e mastigação/deglutição. RNs com alteração no
frênulo da língua passam por um procedimento simples e indolor, realizado por
profissional de saúde treinado, para um pequeno corte no frênulo (dá-se um “pique”
no frênulo com tesoura sem ponta), resolvendo prontamente o problema.

Pescoço

O pescoço deve ser simétrico, com movimentação livre e trajeto da traqueia


bem definido na linha média anterior. Deve ser palpado para detecção de cistos,
hematomas ou teratomas. Teratomas são tumores germinativos, compostos por
diversos tipos celulares, que formam massas densas, podendo agregar em sua com-
posição cabelos, unhas, sangue, dentes etc., dependendo do momento germinati-
vo em que se formaram. A tireoide dificilmente é palpável nos lactentes. Atenção
também para higroma cístico, que é um tipo de tumoração de tamanho variado
e crescimento rápido, que invade o assoalho da boca, o mediastino e as axilas,
podendo causar obstrução respiratória.

Tórax

Na avaliação do tórax, destaca-se que o RN possui o tórax em formato ci-


líndrico e, conforme a idade avança, o crescimento é transversal. Ainda, a base
é mais larga que o ápice. A mobilidade torácica deve ser simétrica e coordenada.

capítulo 2 • 59
Situações de assimetria podem indicar malformações de coração, pulmões, coluna
ou arcabouço costal.
Deve ser observada a inserção das mamas, a distância entre as mesmas, o in-
gurgitamento das mamas e a presença de secreção ou leite (em ambos os sexos),
bem como a presença de mamas extranumerárias que podem ocorrer na linha do
leite. A secreção de leite pode ocorrer devido aos hormônios maternos (“leite de
bruxa”), sendo esse um fenômeno fisiológico. Atenção à crença popular de que
se deve “espremer o leite de bruxa”, o que pode ocasionar infecções e até mesmo
abcesso de parede torácica.
Também é importante palpar as clavículas para detectar/descartar a presença
de fraturas, além de explorar mobilidade e tônus.

Pulmões e sistema respiratório

A respiração inicial é abdominal e irregular, e o choro advém da entrada de ar


nos pulmões. Estertores úmidos logo após o nascimento normalmente são transi-
tórios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Bebês nascidos de parto cesaria-
na não conseguem remover o líquido pulmonar devido à ausência da compressão
fisiológica da caixa torácica durante o parto, podendo apresentar dificuldade res-
piratória. Quando a respiração é predominantemente torácica ou ocorre retração
esternal, isso indica dificuldade respiratória.
As alterações do padrão respiratório ao nascimento serão abordadas no capítu-
lo 4, pois merecem atenção especial.

Coração e sistema cardiovascular

Os batimentos cardíacos têm sua intensidade máxima ao longo do lado es-


querdo do esterno. Sopros são comuns nos primeiros dias, mas quando persistem
associados aos sinais de cianose, baixo débito sistêmico, taquipneia, indicam pro-
vável diagnóstico de malformação cardíaca e/ou cardiopatia congênita. A palpação
dos pulsos femorais e radiais é obrigatório.
As cardiopatias congênitas podem ser cianóticas ou acianóticas. As acianóticas
em geral são causadas por aumento do fluxo pulmonar (defeito septo atrial, defei-
to septal ventricular, persistência do canal arterial e canal atrioventricular) ou por
obstrução ao fluxo sanguíneo a partir dos ventrículos (coarctação da aorta, estenose
aórtica e estenose pulmonar). As cianóticas envolvem diminuição do fluxo sanguí-
neo pulmonar (tetralogia de Fallot e atresia tricúspide) ou fluxo sanguíneo misto

capítulo 2 • 60
(transposição de grandes artérias, retorno venoso pulmonar, síndrome do coração
esquerdo hipoplásico, tronco arterial, retorno venoso pulmonar anômalo total).
O teste do coraçãozinho passou a ser triagem obrigatória para a detecção
de malformações cardíacas por meio da Portaria no 20, de 10 de junho de 2014.
Consiste na triagem, pela oximetria, de malformações cardíacas congênitas. Deve
ser realizada oximetria de pulso em todo RN com idade gestacional acima de 34
semanas, no membro superior direito e em pelo um dos membros inferiores, lem-
brando-se de que o ambiente deve estar em temperatura adequada, e o RN aqueci-
do e calmo, com extremidades também aquecidas, entre 24 e 48 horas de vida ou
antes da alta hospitalar. É necessário ainda que o monitor utilizado evidencie onda
de traçado homogênea. O resultado é considerado normal quando a saturação pe-
riférica é maior ou igual a 95% em ambas as medidas (membro superior direito e
membro inferior) e existe uma diferença menor que 3% entre as medidas do mem-
bro superior direito e membro inferior utilizado. É anormal caso qualquer medida
da saturação seja menor que 95% ou houver uma diferença igual ou maior que 3%
entre as medidas do membro superior direito e membro inferior, devendo uma nova
aferição ser realizada após 1 hora. Caso o resultado se confirme, deve ser solicitado
ecocardiograma, que deverá ser realizado dentro das 24 horas seguintes.
A circulação fetal ainda se modifica completamente como parte essencial da
adaptação à vida no meio extrauterino, e será explanada posteriormente neste
mesmo capítulo.

Abdome

No abdome, na avaliação do coto umbilical, observa-se o processo de mumifi-


cação e queda variando de acordo com o cuidado diário instituído. O processo de
mumificação se inicia já ao nascimento, pelo ressecamento da geleia de Wharton,
ficando mais nítida com o escurecimento do coto próximo do 3o ou 4o dia, que
costuma desprender-se entre do 6o ao 15o dia. Entretanto, a relação de queda
depende diretamente do cuidado e higiene que é instituído, devendo esse ser rea-
lizado com álcool a 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%, após cada troca de fraldas
e após o banho diário do bebê. Em recém-nascidos de extremo baixo peso utiliza-
se somente soro fisiológico. Achados que podem indicar gravidade seguem com
secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal,
sobretudo se formar um triângulo na parte superior do umbigo, pois indicam
onfalite, infecção de alto risco para a criança.

capítulo 2 • 61
Abdome globoso, distendido, com ondas peristálticas visíveis, sugere obstru-
ção, nesses casos, se a criança tem distensão abdominal, deve-se colocar uma sonda
orogástrica e deixá-la aberta, em drenagem espontânea. Abdome escavado com
tórax assimétrico pode ser indicativo de hérnia diafragmática.
Na avaliação do abdome, o profissional também deve atentar para a presença de
hérnia umbilical, inguinal ou malformações da parede abdominal como onfalocele
(defeito da parede abdominal que faz com que os órgãos cresçam fora da cavidade,
através do cordão umbilical, envoltos em uma bolsa de peritônio) ou gastrosquise
(defeito da parede abdominal na altura da inserção umbilical, que causa evisceração
intestinal). Essas alterações são cirúrgicas e serão abordadas no capítulo 5.

Eliminações urinária e intestinal

A diurese espontânea em geral ocorre nas primeiras 12 horas, com aspecto


amarelo claro, e densidade em torno de 1.005 a 1.015. Quanto maior é a DU,
mais concentrada é a urina e pode indicar que o bebê pode estar urinando pouco
ou precisando de líquidos, vale a pena ressaltar que investigar a amamentação
pode ser eficaz nesse caso. Quanto menor é a DU, menos concentrada é a urina e
indica débito urinário aumentado ou excesso de líquidos corporais. Ainda é nor-
mal que a primeira diurese seja discretamente avermelhada, sem que incorra em
prejuízos para o RN. Normalmente o RN urina 15 mL a cada micção, podendo
alcançar um número de 20 a 30 micções em 24 horas.
Com relação à eliminação intestinal, aproximadamente 90% dos recém-nasci-
dos eliminam mecônio nas primeiras horas de vida, 7% no segundo dia e 3% no
terceiro dia. O mais comum é que ela ocorra entre as primeiras 24 a 48 horas de
vida, embora possa se estender por até 7 dias nos lactentes com muito baixo peso
o nascer. Dá-se o nome de mecônio às primeiras eliminações do RN, e sua com-
posição é basicamente líquido amniótico, restos celulares e secreções intestinais.
Cerca de 3 dias após o início da lactação, ocorre uma mudança nos padrões de
evacuação, quando as fezes são classificadas de transição, apresetando um aspec-
to marrom-esverdeadas ou marrom-amareladas. E a partir do 4o dia em diante,
as fezes lácteas surgem tendo a característica de sua alimentação relacionada ao
tipo de aleitamento. Se o recém-nascido é alimentado com leite humano, as fezes
apresentam a aparência amarelo a douradas com odor semelhante ao leite azedo.

capítulo 2 • 62
Por outro lado, os bebês alimentados por fórmula infantil, as fezes mostram-se
amarelo-pálidas ou marrom-claro de consistência mais firme e odor mais forte.

Genitália

Na genitália masculina observa-se que o pênis mede cerca de 2 a 3 cm. Alguns


bebês podem manifestar as pérolas epiteliais, referem-se a pequenas lesões firmes e
brancas na extremidade do prepúcio. Ao exame físico, é necessário verificar presença
ou ausência de testículos no escroto (criptorquia ou criptorquidia). Pode ocorrer
hidrocele (presença de líquidos na bolsa escrotal) e fimose (estreitamente anormal
do prepúcio), além de implantações anormais da uretra, como na porção ventral do
pênis (hipospádia) ou na porção dorsal (epispádia), sendo necessária intervenção
cirúrgica. Cabe destacar que a palpação dos testículos na bolsa escrotal pode estimu-
lar o reflexo cremastérico. Esse reflexo que geralmente é estimulado pelo frio, pelo
toque, pela excitação emocional ou por exercícios físicos e faz os testículos retraírem
na cavidade pélvica, o toque deve ser delicado e com a mão aquecida.
Na genitália feminina os pequenos lábios e clitóris são proeminentes, e os
grandes e pequenos lábios se apresentam edemaciados. Deve se pesquisar imper-
furação himenal e aderência de pequenos lábios (sinéquia). Pode ocorrer perda de
secreções esbranquiçadas ou translúcidas sem que isso seja motivo de preocupa-
ção. Ainda pode ocorrer pseudomenstruação (secreção tinta de sangue ou mucoi-
de) por influência dos hormônios maternos.

Exame dos membros

Na observação das extremidades, atentar para polidactilia (dedos supranume-


rários), sindactilia (dedos fundidos ou com membranas interdigitais), aracnodac-
tilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), malformações
ungueais, focomelia (mãos e pés inseridos próximos ao tronco, pouco desenvol-
vidos, e mesmo encurtados), hemimelia (ausência da parte distal do membro).
No exame das mãos, atentar para as pregas palmares, pois a prega palmar
única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no 5o quiro-
dáctilo (dedo mínimo) é observada em situações de alterações genéticas, como na
síndrome de Down.
Na avaliação da articulação coxofemoral quando se percebe a ausência ou re-
dução da amplitude dos movimentos, pode-se suspeitar de displasia congênita de

capítulo 2 • 63
quadril. A displasia congênita do quadril é uma malformação congênita do qua-
dril que pode causar vários graus de deformidades, variando em torno de 10 casos
para 1.000 nascimentos. Sua etiologia é desconhecida, entretanto está comumente
associada à história familiar, ao tipo de parto e frouxidão articular entre outros.
Os fatores fisiológicos que podem acarretar seu desenvolvimento são a secreção de
hormônios maternos e posicionamento intrauterino; mecânicos envolvem a apre-
sentação pélvica, fetos múltiplos, oligodrâmnio e tamanho grande do lactente; já
os fatores genéticos são os que tem maior incidência.
Na avaliação da displasia congênita do quadril, a avaliação do sinal de Allis
ou Galeazz imostra a altura desigual entre os joelhos, e as manobras de teste da
articulação, como a manobra de Ortolani, devem ser realizadas. Na manobra de
Ortolani a criança é colocada em decúbito dorsal, segurando-se os membros infe-
riores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90o e aduzidos (juntos à linha
média). A partir dessa posição, faz-se a abdução das coxas com leve pressão nos
joelhos. A manobra deve ser repetida várias vezes, simultaneamente, para os dois
lados dos quadris ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se dife-
rentes pressões. Quando existe instabilidade coxofemoral, a manobra de Ortolani
faz a cabeça do fêmur se encaixar no fundo do acetábulo, e esse deslocamento é
percebido nas mãos como um “click” ou pela presença de crepitação na articula-
ção, sendo assim classificado como Ortolani positivo.
Além disso, deve-se observar tamanho e forma dos pés na avaliação para pé
torto congênito. Nas articulações, atenção à presença de deformidades, sendo
as mais comuns na infância o genovalgo (quando os joelhos estão próximos e os
maléolos mediais afastados) e o genovaro (perna arqueada).
Sempre que houver alteração de movimento nos membros superiores, principal-
mente no parto vaginal, lesões de plexo devem ser investigadas. A paralisia de Erb-
Duchenne é causada por uma lesão do plexo nervoso superior e geralmente resulta
do estiramento ou afastamento do ombro em relação à cabeça, o que pode ocorrer
na distocia de ombro ou no parto mal assistido. Afeta preferencialmente os mús-
culos do ombro e o cotovelo, preservando a mão. O reflexo de preensão pode estar
presente, pois os movimentos dos dedos e punho permanecem inalterados. Quando
a mão é afetada e a musculatura do ombro é preservada, refere-se à paralisia de
Klümpke. Os músculos das mãos estão paralisados, com consequente queda do
punho e relaxamento dos dedos. O reflexo de Moro estará ausente no lado afetado.

capítulo 2 • 64
Coluna vertebral

Ao examinar a coluna vertebral, especialmente na área sacrolombar, o pro-


fissional deve seguir em busca de espinha bífida e meningocele ou mielome-
ningocele, que são alterações no fechamento do tubo neural durante a gestação
e podem causar exteriorização de líquido cefalorraquidiano e meninges e medula
espinal ou ramificações, e que podem ser aparentes ou ocultas. Tenha em mente
que, na ocorrência destas anomalias, deve-se providenciar cobertura adequada das
mesmas, preferencialmente estéril e sem compressão das estruturas envolvidas.
Atente-se ainda à inserção mediana da coluna vertebral, ao alinhamento, e à pre-
sença fisiológica de cifose dorsal. A presença de teratomas também deve ser investigada.

Exame neurológico

O exame neurológico tem como critério de avaliação a observação da atitude,


tônus, reatividade, movimentos, choro e reflexos do recém-nascido. Deve ocorrer
preferencialmente após as primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influência
do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa
impressão de comprometimento. Para uma avaliação adequada, a criança deve
estar acordada, confortável, em ambiente aquecido e livre de estímulos sonoros,
visuais ou auditivos.

Olhos

•  Reflexo corneal ou de piscanela: o lactente pisca ao súbito aparecimento


de uma luz intensa ou à aproximação de um objeto em direção à córnea; persiste
por toda vida.
•  Reflexo pupilar: a pupila contrai-se quando a luz intensa brilha em sua
direção; persiste por toda vida.
•  Olho de boneca: à medida que a cabeça é levemente movimentada da direi-
ta para a esquerda, os olhos inclinam-se para trás e não se ajustam imediatamente
à nova posição; indica lesão neurológica.

Nariz

•  Espirro: resposta espontânea das narinas à irritação ou obstrução; persiste


por toda a vida.

capítulo 2 • 65
•  Glabelar: toque rápido sobre a glabela (ponta do nariz) provoca fechamen-
to rápido dos olhos

Boca e faringe

•  Reflexo de sucção: o lactente inicia fortes movimentos de sucção da área


perioral em resposta à estimulação; persiste por toda infância, mesmo sem esti-
mulação, quando está dormindo. Apesar dos reflexos de deglutição e sucção já
existirem na vida intrauterina (deglutição a partir de 12 semanas e sucção não
nutritiva a partir de 20 semanas), somente após 32 a 34 semanas de gestação, o
bebê desenvolve sincronia entre respiração, sucção e deglutição.
•  Reflexo perioral: também denominado como reflexo de voracidade ou dos
pontos cardeais, ao se tocar ou acariciar a bochecha ao lado da boca, o lacten-
te vira a cabeça para este lado e começa a sugar; deve desaparecer em torno de
3 a 4 meses, mas pode persistir até os 12 meses.

Extremidades

•  Reflexo de preensão palmar e plantar: tocar as regiões palmares ou plan-


tares próximo à base dos dedos provoca a flexão das mãos ou dos pés. A preensão
palmar diminui em torno de 8 meses de idade.
•  Reflexocutâneo-plantar: também denominado sinal de Babinski) – é ob-
tido fazendo-se estímulo contínuo da planta do pé a partir do calcâneo no sentido
dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extensão, ou seja, dorsiflexão do
dedão seguida da abertura dos outros dedos (artelhos). É normal antes de um ano
de idade, mas anormal depois desta ida-
de, quando o reflexo se torna de flexão
dos artelhos. A inversão das respostas
(Babinski positivo quando deveria ser
negativo ou negativo quando deveria ser
positivo) sugere lesão do sistema nervo-
so central. Veja ilustração ao lado sobre
o Babinski negativo:

Fonte: HOCKENBERRY e WILSON,


2011.

capítulo 2 • 66
•  Reflexo da marcha: quando o RN é posicionado de modo que as solas dos
pés toquem levemente uma superfície plana, ele simula a deambulação. Desaparece
por volta de 3 a 4 meses de idade.

Outros reflexos

•  Reflexo de moro: é um dos mais importantes a serem avaliados. É desen-


cadeado por algum estímulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o
lençol onde a criança está deitada, ou soltar os braços semiesticados quando se faz
a avaliação da preensão palmar. A mudança súbita no equilíbrio provoca súbita
extensão e abdução dos membros e a abertura dos dedos em leque, com o pole-
gar e o indicador formando um C, seguido pela flexão e abdução dos membros.
Desaparece por volta dos 6 meses, mas geralmente é mais forte nos primeiros
2 meses. A assimetria ou ausência do reflexo pode indicar lesões nervosas, muscu-
lares ou ósseas, que devem ser avaliadas.
•  Reflexo tônico do pescoço: também chamado de reflexo de Magnus de
Kleijn ou do esgrimista, ocorre quando o bebê deitado sobre as costas (decúbito
dorsal), o examinador vira a cabeça do bebê para um lado, o seu braço e a sua
perna do mesmo lado para onde voltou a cabeça são parcial ou completamente
estendidos. O braço e a perna oposta à cabeça se flexionam. Desaparece em torno
de 3 a 4 meses de idade;
•  Reflexo de Babkin: é uma reação à pressão simultânea das palmas das mãos
do bebê. Com esse estímulo a criança abre a boca e mantém a cabeça na linha
média levantando sua cabeça. Pode também haver fechamento dos olhos e flexão
do antebraço do bebê.

As adaptações à vida extrauterina

Dentro do útero, a mãe é responsável pela nutrição e oxigenação providas ao


feto, além do provimento de excreção. Ao se cortar o cordão umbilical é necessário
que o bebê inicie modificações em seu organismo que resultem na adaptação à
vida extrauterina, incluindo respiração, digestão, circulação, excreção, por exem-
plo. Todos os sistemas são afetados pelo nascimento, porém, as alterações mais
importantes se referem ao sistema circulatório e respiratório.

capítulo 2 • 67
Respiração

A respiração é uma das principais alterações fisiológicas que o RN apresenta


ao nascer. Apesar de possuir movimentos respiratórios intraútero, o feto não res-
pira, e os pulmões estão cheios de líquido amniótico. Ao nascer, é necessário que
o líquido seja removido dos pulmões para que estes possam ser preenchidos pelo
ar, que os pulmões se expandam para que os movimentos respiratórios comecem e
que o RN seja capaz de manter sua própria respiração e trocas gasosas. Os estímu-
los para o início da respiração incluem:
•  Sensorial: luzes brilhantes, toque, dor;
•  Bioquímico: refere-se à asfixia, ocasionada pela diminuição de oxigênio,
aumento do dióxido de carbono e o pH mais baixo;
•  Térmico: perda de calor;
•  Mecânico: clampeamento do cordão umbilical e a compressão torácica no
parto vaginal.

Circulação

Devido à ausência de respiração, todo o oxigênio que o feto recebe vem da


mãe, por meio da placenta. Dessa forma, para que ele consiga oxigenar todos os
órgãos, seu organismo lança mão dos shunts fetais (locais onde ocorre mistura de
sangue arterial e venoso): o forame oval, ducto arterial e ducto venoso. Com essa
mistura sanguínea, temos uma redução na concentração sérica de oxigênio que é
fisiológica para o feto. Ao nascimento, esses shunts são fechados pelos estímulos
mecânicos provocados pelo clampeamento do cordão umbilical e início da res-
piração, e o bebê passa a oxigenar seu próprio sangue, formando, deste modo, a
grande e pequena circulação como a conhecemos.
Uma das complicações mais recorrentes, que ocorre em quase 60% dos prematu-
ros abaixo de 1.000 g e em cerca de 25% dos bebês acima deste peso, é a persistência
do canal arterial (PCA). O canal arterial deve se fechar entre 12 e 15 horas de vida,
sendo este período mais prolongado em prematuros. A PCA tem intensa repercussão
hemodinâmica para a criança, pois mantém o shunt arterial, e causa hipóxia. Esta alte-
ração é facilmente identificada por meio do teste do coraçãozinho, e pode ser tratada
cirurgicamente ou com medicamentos, dependendo de sua amplitude.

capítulo 2 • 68
ATIVIDADES
01. Como se distingue o RN que precisa de cuidados de urgência/emergência do que
não precisa?

02. Uma criança que nasce com cianose de extremidades, choro fraco, pouco responsiva e
hipotônica recebe qual nota pelo índice de Apgar?

03. O que se espera se o índice de Apgar de uma criança começa a cair ao invés de subir?

04. A circulação fetal é diferenciada da circulação do RN. Quais as principais modificações?


Você consegue descrever a circulação fetal?

05. Quais os principais reflexos que devem ser testados no lactente?

06. Quais os mecanismos de perda e conservação de calor do neonato?

07. Quais os valores de sinais vitais de acordo com a idade?

08. Quais os fatores de risco que sinalizam possibilidade de problemas ao nascer?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, F. A.; SABATÉS, A .L. (Org.). Enfermagem pediátrica: a criança, o adolescente e sua
família no hospital. 1. ed. Barueri: Manole, 2008. 448 p. (Série Enfermagem)
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Koogan, 2012. 298p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de
saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2014a. 194p. (Atenção à saúde do recém-nascido, 1)
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual AIDPI neonatal. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
228p.
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HOCKENBERRY, M .J.; WILSON, D. (Ed.). WONG: Fundamentos de Enfermagem Pediátrica. Tradução
Maria Inês Corrêa Nascimento. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.1176p.

capítulo 2 • 69
KLIEGMAN, R. M. et al. (Eds). Nelson, tratado de pediatria. Tradução de Silvia Mariangela Spada. 19.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 4992p.
MIYAGUE, N. I. Persistência do canal arterial em recém-nascidos prematuros. J. Pediatr., v. 81, n. 6, p
.429-430, dez. 2005.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução de Maiza Ritomy Ide et al.
8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 1568p.
RICCI, S .S. Enfermagem materno neonatal e saúde da mulher. Tradução de Maiza Ritomy Ide. 3.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. 835p.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do recém-nascido ≥ 34 semanas
em sala de parto: diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo. Documento
eletrônico. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/
DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan2016.pdf>. Acesso em: 10 maio 2017.
TAMEZ, R. N.; SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI neonatal - assistência ao recém-nascido de alto
risco. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 355p.

capítulo 2 • 70
3
O cuidado de
enfermagem
à criança e
adolescente na
atenção básica
O cuidado de enfermagem à criança e
adolescente na atenção básica

As situações de desigualdade social são determinantes para a saúde infanto-


juvenil no Brasil. Esse capítulo irá permitir que o aluno identifique nas doenças
preveníveis da infância, assim como nas doenças infeciosas e desnutrição uma for-
ma de atenção para redução das taxas de mortalidade infantil. Também destacará
o papel da família e da escola na saúde do escolar, e trará um panorama sobre a
atuação na saúde do adolescente.

OBJETIVOS
•  Identificar a doença diarreica, classificação e manejo do estado de desidratação;
•  Diferenciar as manifestações clínicas dos tipos de desnutrição;
•  Descrever as formas de reposição de ferro no primeiro ano de vida da criança;
•  Listar as doenças rastreadas pelo Programa Primeiros Passos de Triagem Neonatal – tes-
te do pezinho;
•  Orientar sobre as principais doenças respiratórias na infância;
•  Nomear as principais doenças da infância;
•  Embasar o conhecimento sobre a importância da família no desenvolvimento infantojuvenil
e a lacuna existente no cuidado em saúde ao escolar e adolescente.

Atenção à saúde da criança nos diversos agravos da atenção básica

Doenças diarreicas na infância

No Brasil, as doenças diarreicas da infância são responsáveis pelo desencadea-


mento de quadros de desidratação e, quando ocorrem de forma crônica, levam à
desnutrição, conferindo prejuízos no crescimento e desenvolvimento infantil.
A diarreia se caracteriza pelo aumento na quantidade de água eliminada junto
ao bolo fecal, independente do número de evacuações, podendo haver presença
de muco, pus ou sangue (disenteria). Quando esse quadro se instala, a perda de
água e também de eletrólitos nas fezes é maior do que o normal, resultando no

capítulo 3 • 72
aumento do volume e da frequência das evacuações e na diminuição da consistên-
cia das fezes. Quando não associado a fatores patológicos ou parasitas, o quadro
de diarreia é autolimitado, não persistindo por mais do que sete dias e, em geral,
não desencadeia desidratação grave.
A diarreia pode ser classificada como infecciosa quando está relacionada ou é
causada por vírus, bactérias e parasitas, geralmente disseminados por via fecal-o-
ral, por meio de alimentos e água contaminados, sendo o rotavírus a causa mais
importante de gastroenterite (e consequentemente diarreia grave) em crianças.
A diarreia não infecciosa tem como principais causas as alergias e intole-
râncias alimentares e as deficiências imunológicas. Em crianças menores de dois
meses, a diarreia ainda pode ser consequência de distúrbios de coagulação, como
a doença hemorrágica do RN secundária à deficiência de vitamina K ou a coagu-
lação intravascular disseminada, ou ainda de problema como a enterocolite necro-
sante, devendo a causa ser identificada o mais rápido possível.
Com relação à classificação ao tempo de ocorrência, a diarreia pode ser aguda,
quando ocorre aumento súbito da frequência e alteração da consistência das fezes,
frequentemente associada a um agente infeccioso ou à terapia com antibiótico. É
considerada autolimitada com duração de até uma semana. Os principais agen-
tes bacterianos causadores da diarreia aguda são Escherichia coli, Salmonella sp.,
Shigella sp., Yersinia sp. e Campylobacter sp.
Na diarreia persistente, o aumento da frequência das evacuações e do conteú-
do hídrico das fezes mostra-se superior a quatorze dias. Está associada a síndromes
de má absorção, doença inflamatória intestinal, deficiência imunológica, alergia
alimentar, intolerância à lactose.
Uma das grandes complicações advindas da diarreia e que colocam em risco
a saúde e a vida das crianças é a desidratação, que consiste na perda de líquido
corporal resultando em desequilíbrio da água e eletrólitos. Em situações que não
relacionadas às doenças diarreicas, a desidratação pode ocorrer pela ingestão ina-
dequada de água e/ou líquidos.
A classificação do estado de hidratação envolve a quantificação da perda de
peso, a presença ou não de alterações do comportamento, a avaliação de mem-
branas e mucosas, a intensidade da sede, a presença ou ausência de lágrimas, a
eliminação urinária, além de outros achados como tempo de enchimento capilar,
pulso e sinal da prega. A partir desta avaliação a criança é classificada em sem de-
sidratação, com desidratação ou com desidratação grave.

capítulo 3 • 73
ATENÇÃO
O sinal da prega deve ser realizado fazendo-se uma prega cutânea no abdome, e obser-
vando o tempo que a pele retorna ao estado original. Observe o quadro a seguir, que indica
o plano de reidratação o qual deve ser seguido, de acordo com os achados do exame físico,
dos sinais e sintomas apresentados pela criança ou adolescente:

COMO AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAÇÃO


OBSERVE
Comatoso;
CONDIÇÃO Bem, alerta Irritado
hipotônico

OLHOS Normais Fundos Muito fundos

LÁGRIMAS Presentes Presentes Ausentes

BOCA E Úmidas Secas Muito secas


LÍNGUA
Sedento;
Bebe Bebe mal ou não
SEDE normalmente.
bebe rápido e
é capaz.
avidamente.

EXPLORE
Desaparece muito
SINAL DA Desaparece Desaparece
lentamente (mais
PREGA rapidamente. lentamente.
de 2 segundos).

*Muito débil ou
PULSO Cheio Rápido, débil
ausente

*Muito prejudi-
ENCHIMENTO Normal Prejudicado (de
cado (mais de 5
CAPILAR (até 3 segundos) 3-5 segundos)
segundos)

capítulo 3 • 74
COMO AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAÇÃO
DECIDA
Se apresentar 2
Se apresentar ou mais sinais
Sem dois ou mais incluindo pelo
DESIDRATAÇÃO sinais anteriores menos 1 sinal *
desidratação desidratação
grave

Use plano A Use plano B Use plano C


TRATE Tratar a diarreia Iniciar sais de Tratar rapidamen-
em casa reidratação oral te a desidratação

BRASIL, s/a. Adaptado.

É importante destacar que a terapia de reidratação oral (TRO) faz parte do


programa de controle de doenças diarreicas da Organização Mundial de Saúde no
mundo todo. Além da administração da solução de sais de reidratação oral (SRO),
necessários à manutenção do equilíbrio orgânico enquanto a doença segue seu curso
autolimitado, essa terapia resumidamente inclui a prevenção e o tratamento da desi-
dratação; a manutenção da alimentação da criança durante e após o quadro diarreico
(corrigindo os erros dietéticos); o uso adequado da terapêutica medicamentosa e a
promoção e orientação quanto às medidas de higiene pessoal e ambiental.

Plano A: tratar a diarreia em casa, sem sinais de desidratação

As três regras de tratamento em casa são dar líquidos adicionais, continuar


com a alimentação habitual e orientar quando retornar.
Dar líquidos adicionais irá depender diretamente da quantidade que a criança
consiga aceitar. Isso porque o propósito da oferta de líquidos extras é a reposição
de líquidos perdidos durante a diarreia e, assim, prevenir a desidratação. O soro
caseiro1 pode ser um líquido oferecido para a criança sem sinais de desidratação,
uma vez que, quando a criança é classificada com estado de desidratação, o soro
1  O soro caseiro é composto de duas medidas rasas de açúcar (medida maior da colher-padrão) e uma medida
rasa de sal (medida menor da colher-padrão) em um copo de água filtrada. A colher-padrão apresenta as medidas
para a preparação do soro foi divulgada pela Unicef, pois um erro na concentração de sal e açúcar pode provocar
convulsão em crianças desidratadas. Esta colher é distribuída gratuitamente nas unidades básicas de saúde ou em
farmácias populares.

capítulo 3 • 75
caseiro não é capaz de reidratar (ele apenas previne a desidratação). O oferecimen-
to do leite humano para crianças que ainda estão em aleitamento materno deve
ser estimulado com maior frequência e durante mais tempo a cada mamada. A
oferta de outros líquidos, exceto chás e refrigerantes, também deve ser estimulada.
Dessa forma, a medida mais importante na criança que apresenta um aumento na
frequência das evacuações é ofertar mais líquidos do que o de costume tão logo a
diarreia inicie. Em geral, para crianças até 1 ano, essa oferta pode variar entre 50
a 100 mL depois de cada evacuação aquosa. Para crianças com 1 ano ou mais, o
oferecimento de 100 a 200 mL depois de cada evacuação aquosa é o ideal.
Continuar a alimentação habitual consiste na segunda regra para o tratamento
em casa. Todavia, a correção dos “erros dietéticos” é fundamental, e deve-se evitar
alimentos ricos em gordura e sem valor nutritivo. Assim, recomenda-se consu-
mo de alimentos limpos, frescos e bem cozidos (evitar alimentos industrializados
e condimentados).
Orientar quando retornar consiste na terceira regra para o tratamento em casa.
E dentre as principais orientações para retorno incluem os casos em que a criança
não consegue beber (isso inclui o relato de: “dificuldade para beber”) nem sugar o
leite materno (descrição comum da prática: “não consegue beber nem mamar no
peito”); ou quando a criança apresenta uma piora do estado geral; quando ocorre
o aparecimento ou a piora da febre (além da infecção, o aparecimento da febre está
relacionado à desidratação), e por último, em condições que a criança comece a
apresentar sangue nas fezes (disenteria).

Plano B: tratar a desidratação com sais de reidratação oral (SRO)

O plano B inclui um período inicial de tratamento no serviço de saúde que dura


4 a 6 horas e durante esse período, o cuidador (em geral a mãe) oferece lentamente
uma quantidade recomendada de solução de SRO, que pode ser em colheradas ou
pequenos goles. Cabe destacar que durante as quatro primeiras horas do plano B,
quando se realizará a oferta de solução de SRO, o cuidador não deve fornecer ali-
mentos à criança. A determinação da quantidade recomendada de SRO depende
diretamente do peso. Também se deve avaliar o grau de desidratação e o número de
eliminações que ocorrerem durante o processo de reidratação. Deve ser oferecido
SRO na quantidade de 50 mL a 100 mL por quilograma de peso e, no caso de inges-
tão ineficiente, deve-se ponderar o uso de sonda nasogástrica para hidratação efetiva.

capítulo 3 • 76
Em situações em que a criança ainda recebe leite humano, a mãe não deve inter-
romper a amamentação, permitindo que a criança mame sempre que desejar, fazen-
do pausa na oferta da SRO. Com o término da mamada, a mãe retorna com a oferta
da solução de SRO para a criança. Assim, o profissional pode instruir ao cuidador:
•  Oferecer à criança goles frequentes, usando um copo ou uma colher. Para
crianças pequenas utilize uma colher para dar líquido;
•  Caso a criança vomite, esperar 10 minutos antes de dar-lhe mais líquido. A
seguir, ofereça mais o líquido, porém mais lentamente;
•  Continuar ofertando quantidades extras de líquidos até que a diarreia
termine.

Ao reavaliar a criança, antes de completarem 4 horas da realização terapêutica


de oferta da solução de SRO, se a mesma não mais apresentar sinais de desidra-
tação, oriente ao cuidador sobre o plano A. Para os casos em que a criança se
mantém com sinais de desidratação, permaneça com o plano B por mais 4 horas,
permitindo que se reinicie a alimentação da criança (comida ou suco). Todavia,
para as situações em que a criança não esteja conseguindo tomar a solução de SRO
ou pareça estar piorando, observe sinais de desidratação grave. Caso confirmado
deverá ser iniciado o plano C.

Plano C: tratar rapidamente a desidratação grave

O plano C é indicado para as crianças gravemente desidratadas e que necessi-


tam de reposição hídrica de sais minerais rapidamente. Essas crianças se mostram
letárgicas ou inconscientes, olhos fundos, mal conseguem beber ou sugam muito
mal, e ao avaliar o sinal da prega, esta retorna muito lentamente ao estado anterior.
Cabe ressaltar que mesmo a criança apresentando dificuldades na ingestão hídrica
por via oral, recomenda-se a continuidade do aleitamento materno em condições
de desidratação grave. Logo, para crianças que apresentam esses sinais, geralmente
a via de escolha para reposição hídrica imediata é a via intravenosa (IV), podendo
também ser utilizada reposição via sonda nasogástrica (antecedendo a administra-
ção hídrica pela via IV).
A hidratação venosa compreende duas fases: fase de expansão (rápida) e fase
de manutenção e reposição.
•  Fase de expansão (rápida): nessa fase, temos a divisão por idade para ade-
quada reidratação. Crianças até 5 anos devem receber soro fisiológico a 0,9% na

capítulo 3 • 77
proporção de 20 mL/kg em 30 minutos até que os sinais de desidratação desapa-
reçam. RNs e cardiopatas graves devem iniciar a reidratação com a proporção de
10 mL/kg, também até que os sinais desapareçam. Acima de 5 anos deve-se utili-
zar soro fisiológico a 0,9% na proporção de 30 mL/kg em 30 minutos seguido de
Ringer Lactato® ou solução polieletrolítica na proporção de 70 mL/kg em 2 horas e
30 minutos;
•  Fase de manutenção e reposição: a fase de manutenção é indicada para
cobrir as perdas normais e a fase de reposição serve para compensar as perdas
anormais decorrentes da diarreia e dos vômitos, e é controlada por peso. Deve ser
iniciada a reposição oral assim que possível para auxiliar na reversão do quadro.
A terapia intravenosa consiste em três itens, que devem ser distribuídos em 24h:
99 Soro glicosado a 5% + soro fisiológico a 0,9% na proporção de 4:1 (manu-
tenção): para peso até 10 kg, considerar 100 mL/kg desta proporção; para peso de
10 a 20 kg considerar 1.000mL + 50 mL/kg de peso que exceder 10 kg e para peso
acima de 20 kg, 1.500mL + 20 mL/kg de peso que exceder 20 kg.
99 Soro glicosado a 5% + soro fisiológico a 0,9% na proporção de 1:1 (re-
posição): iniciar com 50 mL/kg/dia, reavaliando esta quantidade de acordo com
as perdas.
99 KCl a 10%: 2mL para cada 100 mL de solução da fase de manutenção.

Importante: para casos em que a criança se apresente com diarreia por 14 dias ou
mais e também esteja desidratada, classifique a doença da criança como diarreia persis-
tente grave. Essas crianças necessitam de atenção especial para ajudar a prevenir a perda
de líquidos e, por isso, devem ser referidas urgentemente ao hospital. Para esses casos,
pode ser necessário analisar amostras das fezes para determinar a causa da diarreia.
Ainda, durante a desidratação grave, o risco de choque hipovolêmico é alto, portanto
esteja atento aos sinais de choque mesmo durante a fase de expansão volêmica.

Você sabia?
O choque hipovolêmico caracteriza-se por volume intravascular inadequado. A hipovole-
mia é a principal causa de choque em crianças, resultante de desidratação, hemorragia
e perdas para o espaço extracelular, decorrentes do aumento da permeabilidade capilar
(ex., sepse, queimaduras). A diminuição do volume intravascular leva à diminuição do
retorno venoso e da pré-carga cardíaca, e, consequentemente, do volume sistólico e
do débito cardíaco. Dentre os sinais clínicos mais aparentes, destacam-se taquicardia,
pressão arterial normal (choque compensado), ou diminuída (choque descompensado),
pulsos finos, tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 segundos), pele fria, pálida
ou marmórea, diaforese, alteração do estado mental e oligúria.

capítulo 3 • 78
A desnutrição na infância

Qualquer alteração do estado nutricional caracteriza uma distrofia. Assim, as dis-


trofias envolvem tanto os distúrbios caracterizados pela carência de nutrientes (defi-
ciência proteica, raquitismo, assim como anemia) quanto de distúrbios caracterizados
por excesso (obesidade e hipervitaminose). Essas distrofias podem também ser classifi-
cadas com relação à sua origem: primária, sendo esta alteração relacionada à deficiência
na ingestão de alimentos; e a secundária, quando existe fator orgânico envolvido.
Nas condições em que o distúrbio é caracterizado por deficiência, a desnu-
trição tem relação com o déficit proteico e/ou calórico (energético), tendo como
fator primário a baixa oferta ou inadequada absorção de alimentos e nutrientes.
Quando a criança vivencia uma baixa ingestão alimentar, ela torna-se hipoati-
va, sendo essa a primeira resposta adaptativa do organismo à privação energética.
Posteriormente, ocorre parada do crescimento e do desenvolvimento, inicialmente
diminui-se o ganho de peso e em seguida a estatura.

Classificação dos tipos de desnutrição

A desnutrição é o estado em que a ingestão de alimentos ou nutrientes é menor


do que as necessidades mínimas. Acarreta problemas para o organismo e leva a alte-
rações que podem ocorrer nas mais variadas partes do corpo. O paladar e o olfato,
por exemplo, são afetados pela deficiência de zinco; a deficiência de vitamina C pode
causar escorbuto; os ossos e articulações são afetados pelo raquitismo (deficiência de
vitamina D), por osteoporose e escorbuto. A desnutrição pode ser classificada quan-
to ao déficit acometido, sendo específica ou global; quanto ao metabolismo, em qur
se classifica em hipocatabólica ou hipercatabólica; quanto à origem, sendo primária
ou secundária; e quanto à evolução, sendo classificada em aguda ou crônica.
Trataremos neste momento de dois tipos de desnutrição proteico-energética,
que ainda são muito comuns nos países não desenvolvidos ou em desenvolvimen-
to: o marasmo e o kwashiorkor.
O marasmo é um estado de privação tanto de calorias como de proteínas,
estando relacionado à ingestão insuficiente de nutrientes, podendo, portanto,
ocorrer em qualquer lugar do mundo. Marasmo significa “desgaste”, e em dietas
deficientes, a relação proteína/calorias pode ser normal. Essa apresentação clínica
é mais comum em crianças dentro do primeiro ano de vida, embora possa ser
evidenciada em outras faixas etárias. Em decorrência de déficit na ingestão global

capítulo 3 • 79
de nutrientes, o marasmo ainda propicia o agravamento do estado nutricional das
crianças acometidas por infecções oportunistas graves.
Este tipo de desnutrição se caracteriza por uma debilidade gradual e atrofia
dos tecidos corporais, especialmente da gordura subcutânea. A criança parece ser
muito velha, com uma pele flácida e enrugada (principalmente nas nádegas), os
cabelos ficam escassos e finos, fica irritada, apática, retraída e letárgica. Todavia, se
oferecido o alimento, a criança consegue comer. Não há comprometimento dos
níveis de albumina nem de função hepática.
O marasmo pode afetar inclusive bebês, cuja ingestão de leite materno não
seja suficiente e não haja adequada oferta de alimentos.
O kwashiorkor ou “doença do filho mais velho” é muito comum em países
muito pobres, com restrição severa de alimentos de bom valor nutricional e afeta,
em geral, crianças acima dos dois anos. Resulta de grave deficiência de proteínas,
com adequada ingestão calórica, e tem sido relacionado a dietas com excesso de
carboidratos em detrimento de outros alimentos. Apesar de apresentarem uma
quantidade de calorias satisfatória, a deficiência de proteínas de alto valor bioló-
gico acaba impedindo a adaptação do organismo e, dessa forma, a instalação da
desnutrição é mais rápida.
Dentre as manifestações clássicas do kwashiorkor, destacam-se as extremidades
finas, enfraquecidas e um abdome proeminente causado pelo edema (ascite). O ede-
ma distal geralmente disfarça a severa atrofia muscular existente, fazendo com que
a criança pareça estar menos debilitada do que realmente está. A pele apresenta
despigmentação (áreas hiper e hipocrômicas), sendo ainda escamosa e seca, podendo
ocorrer fissuras lineares e flexurais. Várias dermatoses podem ser evidentes, e muitas
delas associadas às deficiências de vitaminas. O cabelo é fino, seco, quebradiço e sem
brilho, podendo ocorrer alopecia esparsa e mesmo a descoloração por faixas (sinal
da bandeira), e as unhas são finas, quebradiças e opacas. Ocorre ainda retração da
gengiva, rachaduras de lábios e a língua se torna lisa (“língua careca”). Pode ocorrer
hepatomegalia e hipoalbuminemia. Diarreia geralmente ocorre devido a uma baixa
resistência contra infecções, o que ainda produz desequilíbrio eletrolítico.
Com relação às mudanças comportamentais, é possível observar uma criança
letárgica, debilitada, apática e com anorexia. A deterioração fatal pode ser causada
por diarreia e infecção ou ser o resultado de uma insuficiência circulatória grave.
Em geral ocorre cegueira permanente derivada da grave carência de vitamina A.
Fala-se em kwashiorkor-marasmático quando os achados clínicos tanto de
kwashiorkor quanto do marasmo são evidentes na criança. Porém, quando trata-
da, ao ceder os sintomas do kwashiorkor, prevalecem os sinais do marasmo. Em

capítulo 3 • 80
condições que a criança apresenta desequilíbrios hidroeletrolíticos, hipotermia e
hipoglicemia, tem-se a associação a um prognóstico ruim.

TABELA COMPARATIVA
MARASMO KWASHIORKOR
Déficit proteico = a déficit calórico Deficiência de proteínas

Emagrecimento e atrofia dos tecidos, so- Alterações de pele – lesões hipocrômicas


bretudo da gordura subcutânea (claras) alternadas com lesões hipercrômi-
cas (escuras); apresenta pele escamosa e
seca.

Idade prevalente entre 0 a 12 meses Idade prevalente entre 12 a 48 meses

Estatura pequena para a idade Déficit estatural

Aspecto faminto Aspecto geral de extrema miséria. Apatia


exagerada e geralmente não responde a
estímulos.

Membros delgados devido à atrofia muscu- Massa muscular seriamente consumida e


lar subcutânea tecido gorduroso subcutâneo praticamente
conservado.

Perda de gordura nos coxins adiposos Alterações dos cabelos e unhas finas e
das bochechas, com desaparecimento da quebradiças, com pouco crescimento.
bola de Bichat, causando um aspecto de
envelhecimento.

Costelas proeminentes Edema generalizado (anasarca) e face de


lua

Abdome plano ou distendido Hepatomegalia

Perda do turgor da pele, que se torna en- Área perineal com dermatite e escoriações
rugada e frouxa à medida que a gordura constantes em virtude da baixa imunidade
subcutânea desaparece, especialmente e diarreias frequentes.
nas nádegas.

Apetite variável Não demonstra apetite

Temperatura geralmente abaixo do normal; Redução do fluxo sanguíneo


o pulso tende a ser lento.

capítulo 3 • 81
Conduta terapêutica

A conduta terapêutica inclui o oferecimento de uma dieta com proteínas, car-


boidratos, vitaminas e sais minerais em quantidades suficientes para cada criança.
Para os casos em que a desnutrição advém de doenças diarreicas, o tratamento tem
três objetivos: a reidratação com solução oral que também reponha eletrólitos,
medicamentos como antibióticos e antidiarreicos e fornecimento de uma alimen-
tação adequada.
Quando a criança está muito debilitada e não tolera reposição via oral esta
poderá ser administrada por via parenteral.
Dessa forma, os cuidados de enfermagem incluem hidratação adequada e res-
tauração da integridade fisiológica; cuidados com alimentação parenteral; avalia-
ção de infecções e cuidados na administração da dieta parenteral.

Você sabia?
A suplementação de ferro faz parte das rotinas das unidades básicas de saúde, com
vistas a reduzir a anemia ferropriva infantil. A suplementação deve ser feita, pelo menos,
até os 24 meses, incluindo gestantes e puérperas.
A suplementação de vitamina A também faz parte das rotinas ministeriais para a
redução de xeroftalmia, cegueira e deficiência desta vitamina, e as crianças devem re-
ceber esta suplementação dos 6 meses aos 4 anos e 11 meses de idade. Em áreas de
maior risco de carência desta vitamina, crianças de 6 a 11 meses e as puérperas ainda
recebem uma megadose de vitamina A.

Programa primeiros passos de triagem neonatal – teste do Pezinho

O programa "primeiros passos" de triagem neonatal permite o rastreamento


precoce de doenças para fins de diagnóstico precoce e tratamento adequado, antes
mesmo que os sintomas e as sequelas se apresentem. O teste tem indicação de
ser realizado a partir do 3o dia de vida da criança, quando já ocorreu uma inges-
tão adequada de proteínas e é possível analisar com mais segurança o metabolis-
mo da fenilalanina, evitando-se resultados falsos negativos para fenilcetonúria.
Além disso, a dosagem de hormônio estimulante da tireoide (TSH) nas primeiras
24 horas de vida pode acarretar aumento de falsos positivos para hipotireoidismo
congênito. O teste é preferencialmente realizado entre o 3o e o 7o dia de vida da
criança e, embora não seja o ideal, aceita-se que seja feita a coleta até o 30o dia de
vida do bebê.

capítulo 3 • 82
O teste do pezinho realizado gratuitamente pelo SUS é capaz de detectar fe-
nilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e outras hemoglobi-
nopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita, deficiência de biotinidase.
Na rede privada o teste pode abranger até 30 doenças.
O rastreamento dessas doenças permite evitar danos à saúde da criança devido
à intervenção rápida. A seguir, veremos com um pouco de detalhes cada uma das
principais doenças detectadas no teste do pezinho.

Hipotireoidismo Congênito

A tireoide é uma glândula em forma de borboleta localizada na parte anterior


do pescoço. Ela é responsável pela produção de 2 hormônios (T3 e T4), que são
essenciais à vida. De forma geral, tanto o T3 como o T4 atuam regulando a velo-
cidade de funcionamento de vários outros órgãos, incluindo o cérebro e o coração.
O hipotireoidismo congênito ocorre quando a glândula tireoide do RN não é
capaz de produzir quantidades adequadas de hormônios tireoidianos, o que resul-
ta numa redução generalizada dos processos metabólicos. O bebê pode manifestar
icterícia persistente, dificuldade para se alimentar, cianose, choro rouco, constipa-
ção intestinal, sonolência e atraso importante na formação óssea.
Nos lactentes, a manifestação clínica do hipotireoidismo manifesta-se com de-
pressão do dorso nasal, fronte curta, pálpebras edemaciadas, macroglossia, (língua
grande), pele espessa, seca e áspera; cabelo seco, sem brilho, distensão abdomi-
nal, hérnia umbilical, hiporreflexia, bradicardia, hipotermia, hipotensão, anemia,
suturas cranianas amplamente evidentes (diátese de suturas). Já na criança mais
velha com hipotireoidismo, as manifestações envolvem baixa estatura, obesidade,
graus variados de déficit intelectual, reflexos tendinosos anormais e lentidão ou
dificuldade motora (movimentos lentos e descoordenados).
O diagnóstico precoce é fundamental para prevenção de lesão neurológica,
pois a partir de 4 semanas de vida a deficiência dos hormônios tireoidianos pode
favorecer sequelas.

Fenilcetonúria (PKU)

A fenilcetonúria é um erro inato do metabolismo herdado como um traço


autossômico recessivo, causado pela deficiência ou ausência da enzima neces-
sária para metabolizar o aminoácido essencial fenilalanina. A enzima hepática

capítulo 3 • 83
fenilalanina hidroxilase, que normalmente controla a conversão de fenillalanina
em tirosina, está deficiente, causando o acúmulo de fenilalanina na corrente san-
guínea, e de seus metabólitos na excreção urinária, o que confere à urina um odor
característico de “bolor”.
A tirosina, o aminoácido produzido pelo metabolismo da fenillalanina, está
ausente na PKU, e esse aminoácido é necessário para formar o pigmento mela-
nina e os hormônios adrenalina e tiroxina. Essa redução na produção de melani-
na resulta em fenótipos semelhantes nos casos de fenilcetonúria: cabelos louros,
olhos azuis e pele clara, particularmente suscetível a eczema e a outros problemas
dermatológicos. Crianças com pele geneticamente mais escura podem ser ruivas
ou castanhas.
Para os casos de fenilcetonúria não tratada as manifestações clínicas incluem
deficiências no desenvolvimento, vômitos frequentes, irritabilidade, hiperativida-
de e comportamento errático imprevisível. O retardo mental pode ser causado
pelo acúmulo de fenilalanina e supostamente por níveis reduzidos dos neurotrans-
missores que afetam o desenvolvimento normal do cérebro e do SNC. Em crian-
ças mais velhas as manifestações clínicas habitualmente apresentam alterações no
padrão comportamental: reações de pânico, episódios de gritos, golpear a cabeça,
morder o braço, desorientação, ausência de resposta a estímulos fortes e posi-
ções catatônicas.
Após o diagnóstico por meio da triagem neonatal (dosagem da fenilalanina)
o tratamento consiste em restringir a fenilalanina na dieta. A quantidade diária
de fenilalanina é individualizada para cada criança e requer alterações frequentes
com base no crescimento e desenvolvimento, no apetite e nos níveis plasmáticos
de fenilalanina e tirosina. Como todas as proteínas alimentares naturais contêm
fenilalanina e serão restringidas, a dieta deve ser suplementada com uma fórmula
metabólica preparada para PKU que não contém fenilalanina. Essa fórmula é es-
sencial para fornecer a quantidade apropriada de vitaminas, minerais, proteínas e
calorias para o crescimento e desenvolvimento.

Doença falciforme

A doença falciforme é caracterizada por um distúrbio nas hemácias devido à


substituição parcial ou completa da hemoglobina adulta normal (hemoglobina A
– HbA) pela anormal, falcêmica (HbS). A hemácia falcêmica é derivada de altera-
ção cromossomial, o que gera sua alteração em seu formato, tornando as hemácias

capítulo 3 • 84
afoiçadas. As hemácias afoiçadas causam obstrução dos vasos, impedindo o fluxo
sanguíneo local, levando à isquemia tecidual e à morte celular. O processo de afoi-
çamento também leva à hemólise.
Cabe destacar que o recém-nascido com anemia falciforme é geralmente as-
sintomático devido ao efeito protetor da hemoglobina fetal (HbF). Dessa forma,
o efeito de afoiçamento geralmente se manifestará mais tarde, já que, inicialmente,
haverá predominantemente HbF em relação à HbS.
É uma doença hereditária, sendo necessário que o pai e a mãe possuam traço
falcêmico. Há probabilidade de 25% de cada gestação produzir um filho com
doença falciforme. Em geral, as manifestações clínicas gerais como retardo no
crescimento, anemia crônica, retardo na maturação sexual e susceptibilidade acen-
tuada à sepse, aparecem na infância, após a substituição da hemoglobina fetal pela
adulta (anormal).

Fibrose cística

A fibrose cística (FC) é herdada como um traço autossômico recessivo.


Caracteriza-se por diversos aspectos clínicos, tais como viscosidade aumentada
das secreções das glândulas mucosas, elevação exacerbada dos eletrólitos no suor,
aumento de diversos constituintes orgânicos e enzimáticos da saliva e anomalias
no funcionamento do sistema nervoso autônomo.
Assim, as crianças com FC demonstram diminuição da secreção pancreática
de bicarbonato do sódio e do cloro, assim como um aumento sensível nos níveis
de sódio e cloro tanto na saliva quanto no suor, sendo a presença de cloro no suor
a base para o exame diagnóstico.
Apesar da possibilidade de muitas manifestações clínicas, uma das condições
primárias é a obstrução mecânica provocada pela viscosidade aumentada das se-
creções das glândulas mucosas. A mucoproteína espessa acumulada obstrui glân-
dulas e ductos, fazendo com que no período neonatal ocorra a manifestação mais
precoce da fibrose cística, que é o íleo meconial no neonato, no qual o intestino
delgado está bloqueado por mecônio espesso, com aspecto de massa de vidraceiro,
tenaz e mucilaginoso. Além disso, o RN também pode manifestar distensão abdo-
minal, vômitos e incapacidade de evacuar.
Outra complicação gastrointestinal comumente associada à FC é o prolapso
retal, que pode ocorrer tanto nos lactentes como nas crianças em fase pré-escolar
e escolar, relacionando-se a fezes grandes e volumosas, e pressão intra-abdominal

capítulo 3 • 85
aumentada, secundária à tosse paroxística. Dessa forma, as crianças em todas as
idades acabam estando sujeitas à obstrução gastrointestinal por fezes espessadas
ou impactadas.
No pâncreas, as secreções espessas bloqueiam os ductos, eventualmente pro-
vocando fibrose pancreática. Esse bloqueio impede as enzimas pancreáticas essen-
ciais de alcançarem o duodeno, o que provoca acentuado comprometimento da
digestão e da absorção dos nutrientes. Com a função de absorção de nutrientes
comprometida, as fezes se tornam volumosas, grandes, amolecidas e com carac-
terística espumante, devido à gordura não digerida (esteatorreia) e malcheirosas
devido às proteínas putrificadas (azotorreia).
Essas crianças apresentam apetite voraz (precocemente na doença), perda de
apetite (tardiamente na doença), incapacidade de crescer, distensão abdominal e
extremidades delgadas
As Ilhotas de Langerhans podem diminuir em número à medida que a fibrose
pancreática progride e um tipo de diabetes denominado diabetes relacionado à
fibrose cística (DRFC) constitui um achado frequente em adolescentes e adultos.
Entretanto, as complicações pulmonares constituem a ameaça mais grave à
vida da criança com FC. Muitas delas exibem sintomas respiratórios antes de um
ano de idade. No trato respiratório, a obstrução brônquica e bronquiolar pelo
muco anormalmente espesso e tenaz provoca atelectasias segmentares com hipe-
risulflação. A criança é incapaz de expectorar o muco devido à sua viscosidade
aumentada. Esse muco retido serve como excelente meio para o crescimento bac-
teriano e assim, a redução da troca de oxigênio provoca graus variáveis de hipóxia,
hipercapnia e acidose.
Dessa forma como sinais iniciais, podemos encontrar respirações sibilantes e
tosse seca, não produtiva. Eventualmente a criança pode apresentar aumento da
dispneia e tosse paroxística. Em casos mais avançados podem-se evidenciar atelec-
tasias. Diante às complicações progressivas, o tórax assume o formato de barril,
hiperinsuflado; a criança manifesta cianose e baqueteamento dos dedos das mãos
e pés. Também ocorrem episódios repetidos de bronquite e broncopneumonia.

Hiperplasia adrenal congênita

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) é uma doença genética recessiva que


causa deficiência na síntese de esteroides adrenais, principalmente na 21-hidroxi-
lase, que responde por cerca de 95% dos casos e 11-beta-hidroxilase, encontrada

capítulo 3 • 86
em aproximadamente 5% dos casos. Essas enzimas estão envolvidas na síntese
de cortisol e aldosterona. Essa deficiência ainda pode atingir, de forma mais rara,
outras enzimas do córtex adrenal.
As manifestações clínicas dependem do grau de deficiência da enzima, poden-
do ocorrer deficiência na síntese do cortisol ou na síntese da aldosterona, aumento
na síntese de precursores de andrógenos, hipertensão e hipopotassemia. Na forma
clássica perdedora de sal, pode ocorrer virilização da genitália feminina (aumen-
to de clitóris, fusão labial e formação de seio urogenital); em ambos os sexos,
quando a virilização da genitália externa não é identificada, os RNs se apresentam
com crise adrenal decorrente da deficiência de mineralocorticoide (depleção de
volume, desidratação, hipotensão, taquicardia, vômitos, perda de peso, letargia,
hiponatremia e hiperpotassemia). Na forma clássica não perdedora de sal tam-
bém pode ocorrer virilização da genitália externa feminina, porém a deficiência
do mineralocorticoide não tem manifestação clínica, e a deficiência tardará a ser
reconhecida no menino e se manifestará com sinais de hiperandrogenismo (veloci-
dade de crescimento aumentada, maturação óssea acelerada ou pubarca precoce).
Na forma não clássica, as manifestações nas meninas são tardias, já por volta da
adolescência, ocorrendo aumento do clitóris, pubarca precoce, ciclos menstruais
irregulares e hirsutismo, sendo geralmente assintomática nos meninos.

Deficiência da biotinidase

A deficiência de biotinidase é uma doença hereditária, que causa deficiência


no metabolismo da vitamina biotina, uma das vitaminas do complexo B. A bio-
tina é uma vitamina hidrossolúvel, e o corpo não é capaz de sintetizá-la nem de
armazená-la, sendo necessária sua absorção por meio da dieta, com a função da
biotinidase. A biotina é elemento indispensável para que as enzimas carboxilases
funcionem perfeitamente na digestão de açúcares, proteínas e carboidratos, geran-
do energia para o corpo humano e, portanto, a sua deficiência é considerada um
dos erros inatos do metabolismo. Na ausência da biotinidase ocorre incapacidade
de o organismo em fazer a reciclagem ou de usar a biotina ligada à proteína forne-
cida pela dieta, causando alterações tanto neurológicas como cutâneas.
Esta deficiência aparece por volta da sétima semana de vida, com distúrbios
como crises epiléticas, hipotonia, microcefalia, atraso do desenvolvimento neu-
ropsicomotor, alopecia e dermatite eczematoide. Quando o diagnóstico é tardio
observam-se distúrbios visuais, auditivos, atraso motor e de linguagem. Pode ser

capítulo 3 • 87
profunda quando a atividade da biotinidase corresponde a menos de 10% do
valor normal ou parcial quando acontece entre 10 e 30% da atividade normal.
Possui morbimortalidade alta, e não há dados concretos sobre a sua prevalência na
população brasileira.

Orientações para a coleta do teste do pezinho

Para a coleta adequada do teste do pezinho, esteja atendo às seguintes


orientações:

BRASIL, 2002, p. 19.

•  A amostra de sangue para preenchimento do cartão de coleta deve ser ob-


tida por meio da punção lateral ou medial do calcanhar do RN (demarcadas na
figura ao lado). A parte central do calcanhar não pode ser puncionada, pois nessa
parte existe o osso calcâneo e caso seja atingido pode ocasionar uma osteomielite
(não aprofundar a punção mais do que 2,4 mm);
•  Antes da punção, devemos massagear com delicadeza o membro a ser pun-
cionado na direção da coxa para o pé, além de procurar aquecer o pé que será
puncionado, a fim de aumentar a vascularização;
•  Realizar a antissepsia do local com álcool 70%, secando com gaze em seguida;
•  Utilizar luvas de procedimento ao puncionar o RN e manusear o cartão de
coleta;
•  Não é permitido fazer esfregaço com a amostra nem voltar para preencher os
círculos (altera o tempo de secagem). A coleta deve completar os círculos do cartão
com sangue, sem deixar espaços em branco. Para ocorrer a secagem adequada do

capítulo 3 • 88
cartão, este deve ser mantido na horizontal (por mais ou menos 2 horas) e não é
permitido o auxílio de ventilador de teto nem secadores. Não se pode dobrar nem
enrolar o cartão.

BRASIL, 2002b, p. 20.

Atenção à criança com disfunções respiratórias

Os agravos respiratórios constituem as principais causas de internação nas


crianças menores de 5 anos de idade, alcançando ainda 40% das situações de
atendimento nas consultas de urgências pediátricas. Dentre as condições que fa-
vorecem a maior ocorrência dos agravos respiratórios nos 5 primeiros anos de
vida, destacam-se os fatores biológicos (imaturidade imunológica, anatomia das
vias aéreas respiratórias, alergias), socioambientais (renda, local de moradia, nível
de escolaridade dos cuidadores) e nutricionais (baixo peso ao nascer, desnutrição,
alimentação complementar precoce).
As infecções do trato respiratório são descritas de acordo com a área anatômica
envolvida (superiores e inferiores). Assim temos as infecções do trato respiratório
superior (orofaringe, faringe, laringe e porção superior da traqueia), que corres-
pondem a 75% dos casos, as infecções do trato respiratório inferior (porção inferir
da traqueia, brônquios, bronquíolos terminais e alvéolos). Essas últimas são res-
ponsáveis pelo acometimento de 25% dos casos em crianças e consequentemente
ao maior risco de mortalidade.

capítulo 3 • 89
No que tange às doenças infecciosas, a pneumonia é doença mais comum,
seguida da bronquiolite. Ocorrem numa duração entre 2 e 7 dias e resolução dos
sintomas em 14 dias, sendo entre o 3o e o 5o dia o período de maior manifestação
sintomática e excreção viral. Nas doenças não infecciosas que causam sibilância
(chiado), a asma corresponde a 10% das internações dentro dos 4 primeiros anos
de vida.
Em geral, os sinais e sintomas associados às infecções respiratórias em lacten-
tes e crianças pequenas são febre, meningismo, anorexia, vômitos, diarreia, dor
abdominal, obstrução nasal, rinorreia, tosse, dor de garganta e sons respiratórios
(rouquidão, roncos, estridor e sibilos).

Vírus sincicial respiratório e bronquiolite

A bronquiolite é uma infecção viral aguda do trato respiratório inferior, com


efeito máximo nos bronquíolos, sendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o res-
ponsável por 80% dos casos entre lactentes durante períodos epidêmicos. A infec-
ção é rara em crianças com mais de 2 anos de idade.
Nas crianças acometidas pelo VSR, a mucosa bronquiolar se edemacia, e os
lumens se enchem de muco e exsudato ocasionando graus variáveis de obstrução
nas pequenas vias aéreas, o que leva à hiperinsulflação, enfisema obstrutivo (em
virtude da obstrução parcial por secreções) e áreas entremeadas de atelectasia.
Em geral, a bronquiolite tem início como uma infecção respiratória alta, com
sintomas de rinorreia, febre, e até mesmo otite média ou conjuntivite podem estar
presentes. Sequencialmente, a criança manifesta tosse, taquipneia com retrações
e cianose. Quando a doença se mostra de forma mais grave, as manifestações se-
guem com taquipneia acima de 70 rpm, apatia, fala apneica, troca aérea deficiente
e sons respiratórios deficientes.
A conduta terapêutica visa ao tratamento sintomático da bronquiolite com
aumento da umidade, ingestão hídrica e repouso. Apesar da maioria das crianças
terem a possibilidade de ser tratada em domicílio, a hospitalização se faz necessária
para os casos em que as crianças se encontram com taquipneia, retrações acentua-
das e ingestão hídrica deficiente (não bebe ou não suga).
O tratamento envolve nebulização combinada com oxigênio em condições
suficientes para aliviar a dispneia e a hipóxia. Os líquidos por via oral podem ser
contraindicados devido à taquipneia, fraqueza e fadiga. O uso de broncodilatado-
res, corticosteroides, inibidores da tosse e antibióticos são eficazes.

capítulo 3 • 90
Com relação às considerações de enfermagem, destacam-se:
•  Manter as crianças em isolamento, ou em quartos com crianças também
infectadas pelo VSR;
•  Higiene das mãos e uso de precauções de contato (luvas, máscaras, aventais
e óculos de proteção);
•  Preferencialmente apenas um profissional para cuidar desses pacientes (evi-
tar contato com outras crianças não infectadas pelo vírus).

Pneumonias

A pneumonia, que é uma inflamação do parênquima pulmonar, ocorre com


maior frequência entre os lactentes e na fase pré-escolar. Nos países em desenvol-
vimento, a pneumonia geralmente é causada por bactérias. As mais comuns são o
Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. As crianças com pneumonia
bacteriana podem morrer por hipóxia ou septicemia.
Os sinais gerais de pneumonia seguem com febre (geralmente bem alta),
tosse (não produtiva ou com escarro esbranquiçado), taquipneia, sons respira-
tórios (roncos), dor torácica, retrações, batimentos de asas de nariz, secreção na-
sal, taquipneia (do nascimento aos 2 meses ≥ 60 rpm; de 2 meses a 12 meses ≥
50 rpm; de 1 ano a 4 anos ≥ 40 rpm), palidez à cianose (depende da gravidade). A
criança mostra-se irritável, inquieta, podendo também estar letárgica. Alterações
gastrintestinais também são possíveis, tais como anorexia, vômitos, diarreia e
dor abdominal.
A classificação para definição diagnóstica depende dos sinais manifestados pela
criança. Assim, se ela manifesta sinais de perigo (impossibilidade de mamar ou su-
gar, vômitos, convulsões, alteração do estado de consciência) associados à tiragem
subcostal ou estridor em repouso classifica-se como pneumonia grave. Nesses
casos, a hospitalização está indicada e a escolha do antibiótico varia de acordo
com a idade da criança, gravidade da doença e aparência da radiografia de tórax.
Recomenda-se que antes mesmo que a criança seja referida para atendimento hos-
pitalar é necessário administrar a primeira dose de um antibiótico apropriado.
Em situações que a criança manifesta respiração rápida, classifica-se como
pneumonia. Nesses casos, a recomendação é seguir com terapia de antibiótico
durante 7 dias, tratamento com broncodilatador durante 5 dias e marcar o retorno
em dois dias, além de informar quando retornar imediatamente.

capítulo 3 • 91
Em crianças menores de 2 meses, qualquer pneumonia é considerada grave,
devendo-se atentar para o diagnóstico, que é feito quando a frequência respira-
tória está acima de 60 rpm, com tiragem subcostal. Nas crianças entre 2 meses e
5 anos o sinal clínico que caracteriza pneumonia grave é a tiragem subcostal ou
intercostal. Crianças maiores com pneumonia penoumocócica podem ser tratadas
em casa, com antibiótico, repouso no leito, ingestão de líquidos abundante e ad-
ministração de antipiréticos.
Todavia, se a criança não manifesta sinal de perigo ou não apresenta respiração
rápida, não é pneumonia. Para os casos em que a criança se mostra sem pneu-
monia, em geral trata-se de um resfriado comum. A criança pode até apresentar
tosse ou dificuldade para respirar, mas não apresenta sinais gerais de perigo, tais
como tiragem subcostal, estridor em repouso e nem respiração rápida. Nesses ca-
sos, tratar com broncodilatador durante 5 dias e marcar o retorno em 5 dias, além
de informar quando retornar antes desse período.
Dentre as considerações de enfermagem com a criança com diagnóstico de
pneumonias, destacam-se:
•  Cuidados básicos de acordo com o quadro sintomático.
•  Avaliação respiratória para administração de oxigênio conforme prescrição.
•  Administração de antibióticos e antipiréticos conforme prescrição.
•  Orientar quanto ao repouso e à conservação de energia.
•  Avaliar sinais vitais e sons respiratórios
•  Estimular a posição semiereta, pois esta geralmente confere maior conforto.
Quando a pneumonia for unilateral, estimular deitar sobre o lado afetado, pois
imobiliza o tórax daquele lado e reduz o atrito pleural que frequentemente pro-
voca desconforto.

Asma

A asma é considerada uma disfunção respiratória crônica das vias aéreas, em


que crianças susceptíveis apresentam episódios recorrentes de sibilância, falta de
fôlego, rigidez torácica e tosse, especialmente a noite ou no início da manhã.
Outro achado clássico no quadro asmático é a presença de broncoespasmo, as-
sociados à limitação ou obstrução das vias aéreas, com grave estreitamento, que é
reversível tanto espontaneamente quanto sob tratamento.
Assim, resumidamente pode-se destacar que os mecanismos responsáveis pe-
los sintomas obstrutivos da asma incluem:

capítulo 3 • 92
•  Inflamação e edema das membranas e mucosas;
•  Acumulação de secreções persistentes das glândulas e mucosas;
•  Espasmos da musculatura lisa dos brônquios e bronquíolos.

A criança asmática apresenta comprometimento da função respiratória que


pode ser grave. Isso ocorre porque a musculatura lisa, disposta em feixes espirais
em torno da via aérea, provoca estreitamento e encurtamento da mesma, o que
aumenta de modo significativo a resistência das vias aéreas ao fluxo de ar.
Assim, como os brônquios normalmente se dilatam e alongam durante a ins-
piração e se contraem e encurtam na expiração, a criança com asma apresenta
dificuldade respiratória com maior intensidade na fase expiratória do ciclo res-
piratório. Isso faz o ar aprisionado nos pulmões aumentar. Esse aprisionamento
força a criança a respirar em volumes pulmonares maiores e, consequentemente
entende-se que a pessoa com asma luta para inspirar ar suficiente.
A gravidade está relacionada quando esse esforço respiratório provoca fadiga,
redução da eficácia nas trocas (inspiratória e expiratória) e elevado consumo de
oxigênio, levando à hiperinsulflação alveolar e redução da eficácia da tosse. À me-
dida que a gravidade da obstrução aumenta, ocorre redução da ventilação alveolar,
com retenção de dióxido de carbono, hipoxemia, acidose respiratória e, eventual-
mente, insuficiência respiratória.
São múltiplos os mecanismos que podem contribuir para o desencadeamento
da inflamação das vias aéreas, podendo ainda envolver uma variedade de vias (ol-
fativa, alimentos, por contato).
A avaliação diagnóstica é feita de acordo com a história, o exame físico e os
dados clínicos, relacionados às manifestações clássicas da asma, que são dispneia,
sibilância e tosse. Os exames laboratoriais e os exames radiológicos podem ser soli-
citados para descartar outras patologias. A conduta terapêutica tem como objetivo
minimizar a morbidade física e psicológica, o que no dia a dia inclui a possibilida-
de da participação da criança em atividades recreativas e esportes.
O tratamento para o estado asmático visa à melhoria da ventilação, à correção
da desidratação e da acidose e ao tratamento de qualquer infecção concorrente.
Assim, a terapêutica medicamentosa tem a finalidade de reduzir a frequência e
a gravidade do quadro asmático (medicações preventivas), assim como reverter
obstruções das vias aéreas nos casos mais graves (medicações de alívio rápido).
Ressalta-se que o quadro asmático tem forte influência psicológica e pode ocorrer
por estresse e alterações emocionais.

capítulo 3 • 93
As doenças mais comuns na infância

Além das doenças citadas anteriormente, durante a infância ainda é muito


comum a ocorrência de doenças de cunho alérgico e que comprometem o sistema
respiratório, como bronquite, rinite e sinusite, além das amidalites, gripes e res-
friados. Não se esqueça, ainda, das doenças da infância que são imunopreveníveis,
e que você já estudou em saúde coletiva, que são a varicela, caxumba, difteria, co-
queluche, sarampo e meningites, dentre outras, e as que você irá estudar em para-
sitologia. Lembre-se: o conhecimento é adquirido por etapas, mas cada “caixinha”
nova deve ser “despejada” à grande caixa do conhecimento chamada enfermagem.
A gripe e o resfriado são manifestações distintas relacionadas às vias aéreas
superiores que embora apresentem sintomas semelhantes, se distinguem quan-
to ao agente causador e à gravidade que pode ser atingida. A gripe é causada,
normalmente, por vírus da família influenza, sendo comum febre alta, dores no
corpo, dores de cabeça, com tosse e provável expectoração. A letargia é comum,
e os sintomas mais fortes estão presentes entre o segundo e quinto dias, podendo
a tosse e o cansaço permanecer por semanas. As complicações mais comuns são
otite média e pneumonia, e o tratamento com antibióticos é instituído quando há
persistência no quadro de febre ou alteração na consistência/coloração do muco.
O resfriado, em geral, é causado pela família rinovírus. A febre ocorre com
baixa frequência em adultos, sendo mais comum em crianças, e muito baixa. Dores
de cabeça e no corpo são raras, porém a dor de garganta, coriza nasal e os espirros
são comuns. A tosse em geral é seca, e o quadro dura de 3 a 7 dias na maioria dos
casos, sendo os sintomas piores entre segundo e terceiro dias. Complicações co-
muns são otite e sinusite, e o tratamento com antibióticos não é comum.
As amidalites são infecções das amídalas, quadro bastante dolorido, e que
pode ser causado tanto por vírus quanto por bactérias, pois as amídalas funcionam
como “filtros” para agentes infecciosos. Ocorre grande edema nas amídalas devido
ao processo infeccioso, o que, junto com a dor, causa inapetência, disfagia, otal-
gia, infarto ganglionar próximo às amídalas, cefaleia, dores no corpo, febre alta e
mau hálito. Podem ocorrer complicações como abcesso periamidaliano, abscessos
cervicais, febre reumática, septicemia, entre outras, sendo necessário tratamento
com antibióticos. O quadro ainda pode ser recorrente, levando à amidalectomia
(cirurgia de extração das amídalas).
A rinite é um quadro alérgico que se manifesta com inflamação do reves-
timento interno do nariz. Os sintomas têm início minutos após o contato com

capítulo 3 • 94
o alérgeno e, na maior parte das vezes, estão relacionados à poeira doméstica, a
ácaros, a odores fortes e à fumaça de cigarro. Junto com o processo inflamatório
ocorrem secreção e produção de muco fluido, sendo comum então espirros e co-
riza, além de lacrimejamento e coceiras. O tratamento, em geral, é sintomático, e
orienta-se a pessoa a se afastar do provável alérgeno.
A sinusite é a inflamação que acomete a mucosa nasal e os seios paranasais,
podendo ser tanto causada por vírus como por bactérias, resultando da obstrução
das vias aéreas superiores com acúmulo de secreção nos seios paranasais. É classi-
ficada como aguda quando dura até 8 semanas e como crônica quando se estende
para mais de 8 semanas ou é recorrente. Dentre as principais causas, destaca-se
desvio de septo nasal, traumas de face, reações alérgicas, infecções respiratórias
altas, pólipos nasais e a “carne esponjosa”, que pode se referir tanto às amídalas
quanto à adenoide. O quadro é dolorido, sendo comum a presença de fortes dores
de cabeça, a sensação de secreção presa na via aérea superior e náuseas, podendo
ainda aparecer febre.
A otite aparece quando o ouvido é comprometido por infecção fúngica, viral
ou bacteriana, geralmente relacionadas ao acúmulo de água ou de secreções no
conduto auditivo. Chamamos de otite externa quando ela envolve o pavilhão
auditivo ou o ouvido externo, otite média quando envolve o conduto do canal
auditivo ou a membrana timpânica, e otite interna quando envolve o ouvido
interno ou labirinto auditivo, podendo chegar a alterações sensoriais (labirintite).
A otite externa ainda pode acontecer por erros relacionados à remoção do cerume
natural do conduto auditivo com hastes de algodão. Todas as variações da otite
causam desconforto auditivo, dor, e rubor locais, podendo ainda causar distorções
auditivas. Casos mais graves podem romper a membrana timpânica, levando à
surdez total ou parcial, e mesmo infecções ou inflamações de sistema nervoso
central ou nervo trigêmeo. Os tratamentos envolvem antibióticos ou antifúngicos,
sendo necessária a avaliação individual.
A bronquite é uma inflamação dos brônquios causada por agentes diversos,
sendo os vírus os principais responsáveis. Difere da asma pela sua recorrência –
para ser classificada como bronquite a inflamação deve acontecer pelo menos três
meses por ano, durante dois anos consecutivos ou mais, com tosse persistente,
que pode durar até vinte dias. Sibilos, se presentes, são bem menos intensos que
na asma. Pode ser classificada em aguda, quando apresenta tosse seca, com piora à
noite, podendo tornar-se produtiva, desenvolvendo febrícula e até mesmo dor de
garganta, rouquidão e cefaleia. Na bronquite crônica há tosse com expectoração,

capítulo 3 • 95
estertores respiratórios, fadiga e falta de ar. Ainda pode ser catarral, quando a
quantidade de muco produzida é grande, com aumento da espessura e altera-
ção de coloração, podendo se tornar infectado, e o quadro de febre e dispneia é
persistente.

O cuidado ao escolar e ao adolescente

Durante a fase de lactente e pré-escolar, o calendário vacinal e demais progra-


mas de prevenção da morbimortalidade infantil garantem grande proximidade
entre as crianças e as unidades de saúde. No entanto, ao se iniciar a fase escolar,
esses laços começam a se afrouxar, e o escolar somente recorre ao serviço de saúde
para tratamentos, e não mais para promoção da saúde. As ações em saúde, quando
existentes, são pontuais e não despertam o interesse desse público em participar da
promoção da própria saúde.

A família, a escola e o crescimento saudável

Por contribuírem e influenciarem na formação do indivíduo, a escola e a famí-


lia compartilham funções sociais, políticas e educacionais, elementos primordiais
e diretamente envolvidos neste processo. Ambas são responsáveis pela transmissão
e construção do conhecimento culturalmente organizado, modificando as formas
de funcionamento psicológico, de acordo com as expectativas de cada ambiente.
Portanto, a família e a escola emergem como duas instituições fundamentais para
desencadear os processos evolutivos das pessoas, atuando como propulsoras ou
inibidoras do seu crescimento físico, intelectual, emocional e social.
Na escola, os conteúdos curriculares asseguram a instrução e apreensão de
conhecimentos, havendo preocupação central com o processo ensino-aprendiza-
gem. Já na família, os objetivos, conteúdos e métodos se diferenciam, fomentando
o processo de socialização, a proteção, as condições básicas de sobrevivência e o
desenvolvimento de seus membros no plano social, cognitivo e afetivo, em que
estes dois cenários tecidos num mesmo objetivo podem contribuir e fortalecer o
crescimento saudável da criança.
Durante a fase escolar, o afastamento da criança do serviço de saúde recai
na falta de ações efetivas de promoção da saúde e prevenção de agravos. Isso fica
mais marcante ainda quando se trata do adolescente, que raramente encontra nos
serviços de saúde uma porta aberta para conhecimento adequado sobre prevenção.

capítulo 3 • 96
Soma-se a isso a vastidão de informações eletrônicas, nem sempre fidedignas, e,
como consequência, temos cada vez mais jovens experimentando cada vez mais
cedo todos os tipos de drogas, ou mesmo colecionando experiências sexuais sem
informação e proteção adequada, culminando em danos à própria saúde ou à do
próximo e mesmo causando um impacto social negativo forte.
Ressaltamos que a influência dos ambientes escolar e familiar é que determi-
nará muitas das escolhas quando adolescente, por exemplo a experimentação de
álcool, tabaco e outras drogas ilícitas. Até cerca de 7 anos a criança aprende tanto
o certo como o errado pela reprodução de comportamentos e a partir dos 8 anos,
sofre grande influência de seu grupo social para a determinação de suas escolhas,
principalmente ao adentrar a adolescência e tentar “se encaixar” em seu grupo
social. Assim, muitos dos problemas enfrentados no final da idade escolar e na
adolescência advêm de anos antes e da lacuna deixada pela sociedade como um
todo, sendo os principais problemas potenciais as doenças sexualmente transmis-
síveis, o abuso sexual, a violência, a experimentação de drogas (lícitas e ilícitas) e
a gravidez na adolescência.
A escassez de programas de saúde voltados especificamente para estas faixas
etárias é a grande lacuna que deve ser preenchida por meio da interação entre os
serviços de saúde e as escolas, atuando sempre na promoção de uma vida saudável.
Participam dessa interação também as instituições de ensino superior, que promo-
vem a distribuição do conhecimento científico e dos hábitos saudáveis. Orientar so-
bre as doenças sexualmente transmitidas, sobre relação sexual segura, contracepção,
prevenção de doenças e de agravos é uma atividade extramuros que pertence às uni-
dades de saúde básica, e que não só pode como deve adentrar os muros das escolas.
Dentre as estratégias para fortalecer o contato entre o serviço de saúde e estas
faixas etárias, citam-se as rodas de discussão e a aproximação do serviço com os
adolescentes mais influentes de cada grupo, que são capazes de trazer não somente
“sua tribo” mas também despertar os interesses de outros adolescentes para parti-
cipar da troca de informações e aconselhamento.
Cabe ao profissional de saúde saber a hora certa de quebrar ou não o sigilo pro-
fissional, uma vez que menores de idade precisam do acompanhamento dos pais ou
responsáveis durante consultas médicas, e muitos empecilhos ético-legais são encon-
trados no atendimento ao adolescente que vai sozinho à unidade de saúde.
De todos os perigos a serem enfrentados pelos adolescentes, neste momento
daremos atenção especial à gestação na adolescência.

capítulo 3 • 97
Gravidez na adolescência

A gravidez na adolescência, além de ser m problema de saúde pública, ainda


tem causas multifatoriais, envolvendo as bases familiares, sociais, afetivas, culturais
e, principalmente, a violência sexual contra a criança e a mulher. Para se ter uma
base deste tipo de violência, no Brasil, em 2011, foram 2.913.160 nascimentos e
destes, 533.103 de meninas de 15 a 19 anos e 27.785 de meninas de 10 a 14 anos.
Além dos danos psicológicos que a gravidez na adolescência pode causar, exis-
te um impacto negativo no crescimento e desenvolvimento, que ainda não termi-
naram. O impacto negativo também ocorre no bebê, que em geral, não cresce ade-
quadamente durante a gestação. Ainda, a mãe adolescente muitas vezes é obrigada
a deixar a sua condição de filha para assumir o papel de mãe, causando interrupção
nos estudos e nas demais atividades comuns à adolescência. Adicionalmente, o
parto também pode ser um problema para a gestante adolescente, e pode-se ainda
destacar que a gravidez na adolescência aumenta os riscos de mortalidade durante
a gestação e aumenta a mortalidade neonatal e das crianças filhos de adolescentes
nos primeiros 2 anos de vida.
Assim, destaca-se o papel do enfermeiro na capacidade de lidar com o público
adolescente e atuar de forma positiva na prevenção tanto da gestação quanto dos
outros perigos que o adolescente pode enfrentar.

ATIVIDADES
01. Por que devemos tratar os quadros diarreicos tão logo quanto possível? Como podería-
mos orientar uma família a evitar a diarreia infantil?

02. Como se trata a desidratação?

03. Como se reconhece a desnutrição? Como se classifica de acordo com os sinais e sin-
tomas encontrados?

04. Quais as doenças triadas pelo Teste do Pezinho? Por que esta triagem é importante?
Como e quando se colhe este teste?

05. Quais as doenças mais comuns na infância?

capítulo 3 • 98
06. Como se diferencia asma, bronquite, gripe, resfriado e pneumonia?

07. Qual o papel da família no desenvolvimento infantil?

08. Qual o papel da escola e dos serviços de saúde no tocante ao escolar e adolescente?

09. Quais os problemas relacionados à gravidez na adolescência?

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capítulo 3 • 100
4
O cuidado de
enfermagem ao
neonato, à criança
e adolescente
hospitalizados nas
principais situações
clínicas
O cuidado de enfermagem ao neonato, à
criança e adolescente hospitalizados nas
principais situações clínicas
Atenção à saúde do neonato, à criança e ao adolescente em
situações de risco

As situações clínicas que necessitam de uma atenção especializada envolvem


inúmeros fatores de desencadeamento em diferentes estágios da infância e adoles-
cência. Dessa forma, nesse capítulo, a abordagem temática alcançará o cuidado
holístico ao recém-nascido, à criança e à família que vivenciam o processo de
hospitalização.

OBJETIVOS
•  Diferenciar os tipos de icterícia e os principais cuidados de enfermagem na fototerapia;
•  Identificar e diferenciar os distúrbios respiratórios que podem ocorrer ao nascimento;
•  Orientar sobre as modalidades ventilatórias e suporte ventilatório;
•  Orientar sobre o cuidado à criança e ao adolescente em situações que requerem aten-
ção especial;
•  Embasar o cuidado à família diante da internação da criança ou do adolescente.

Icterícia no recém-nascido

Conceito e fisiopatologia

A coloração amarelada de pele, mucosas e escleróticas no recém-nascido,


denominada icterícia neonatal ou hiperbilirrubinemia neonatal, representa um
achado em mais de 60% dos bebês. É causada por uma elevação das concentrações
de bilirrubina indireta no sangue, com a concentração sérica de bilirrubina indi-
reta (BI) superior a 1,5 mg/dL. É importante ter em mente que, apesar de não ser

capítulo 4 • 102
comum, a icterícia também pode ser causada pelo aumento da bilirrubina direta,
e este capítulo foca a bilirrubina indireta.
A bilirrubina é um dos produtos de degradação da hemoglobina, e apresenta
vida média de 70 a 90 dias no feto e neonatos. Ela é destruída na medula óssea,
no fígado e baço. Do processo de destruição da hemoglobina são geradas duas
frações: o grupo “heme” que atua na produção de novas células vermelhas e de-
pósito de ferritina no fígado, e o grupo “globina” é transformado em aminoácidos
e nutrientes utilizados pelo nosso organismo. No grupo heme também ocorre
formação de bilirrubina livre ou indireta, que cai na corrente sanguínea e se liga
à albumina para ser transportada até o fígado, que faz a captação, conjugação (de
bilirrubina indireta para bilirrubina direta) e excreção. Este tipo de bilirrubina é
altamente tóxica, lipossolúvel e fotossensível. A bilirrubina direta, que é armaze-
nada na vesícula, auxilia no processo de digestão de gorduras no intestino delgado,
compondo a bile, sendo eliminada nas fezes, e em mínimas proporções na urina.
Dentre os fatores que levam à deficiência ou inibição da conjugação de bi-
lirrubina, podemos destacar a demora na eliminação de mecônio, menor tempo
de vida das hemácias fetais, associação à amamentação ou ao leite materno, entre
outras condições (doença hemolítica, céfalo-hematoma, equimoses, obstrução do
ducto biliar, galactosemia etc.).

Classificação da icterícia

A icterícia fisiológica se desenvolve após 24 horas de vida, sendo uma com-


plicação comum do recém-nascido. Nos RNs prematuros, a captação e a conju-
gação da bilirrubina são mais lentas, e por esse motivo eles tornam-se ictéricos
um pouco mais tarde e permanecem por mais tempo ictéricos (até o meio da 2a
semana de vida). É causada geralmente por imaturidade hepática. O pico está
próximo ao terceiro dia de vida para o RN termo e quinto dia de vida para o RN
prematuro, com níveis de bilirrubina total (BT) menores do que 12 mg/dlL no
RN termo e 15 mg/dL no prematuro.
A icterícia patológica desenvolve-se nas 24 horas após o nascimento e seus
níveis de BT subindo a uma taxa superior a 5 mg/dL nas 24 horas de vida. A icte-
rícia patológica pode se originar de condições como incompatibilidade sanguínea,
anormalidades hepáticas, biliares, metabólicas, infecção, hipoglicemia, hipoter-
mia, hipoxemia e asfixia. Fatores de risco são a prematuridade, o diabetes materno

capítulo 4 • 103
e a restrição de crescimento intrauterino, além da incompatibilidade sanguínea
com doença hemolítica.
A presença de icterícia antes de 24 horas de vida ou de valores de BT > 12 mg/
dL, independentemente da idade pós-natal, alerta para a investigação da causa.
A icterícia pode ser hemolítica, quando está associada à maior lise das hemá-
cias, como no caso daquelas que ocorrem por incompatibilidade sanguínea e por
deficiência na enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Pode ainda ser não
hemolítica, quando ocorre pela deficiência no aleitamento materno (icterícia pelo
leite materno) ou por defeitos de conjugação hepática da bilirrubina.
No grupo das icterícias consideradas fisiológicas e não hemolíticas tem des-
taque a icterícia associada ao leite materno, que pode ocorrer nos primeiros
dias por defeitos de conjugação da bilirrubina hepática, a icterícia associada à
amamentação, que ocorre pela baixa oferta de leite ou suprimento calórico, e a
chamada icterícia fisiológica, que ocorre pela imaturidade hepática. No entanto,
as mais importantes se encontram no grupo das icterícias patológicas e hemolí-
ticas, como a icterícia por incompatibilidade ABO e por incompatibilidade Rh.
Na icterícia por incompatibilidade ABO, o quadro mais comum é que a mãe
com grupo sanguíneo tipo O, tenha anticorpos anti-A ou anti-B, e o RN seja dos
grupos A ou B, causando hemólise. No entanto, esta hemólise é bem menos severa
do que na incompatibilidade Rh.
Na icterícia pela incompatibilidade Rh, a mãe é necessariamente Rh–, e o
feto e o pai necessariamente Rh+. Depende de um contato do sangue materno,
Rh–, com o sangue Rh+(do feto ou transfusão anterior), sem aplicação de soro
anti-Rh para a mãe, o que ocasiona produção de anticorpos anti-Rh. Dessa forma,
qualquer contato do sangue da mãe (Rh–) com o sangue do feto ou bebê (Rh+)
desencadeará destruição das hemácias fetais, causando a eritroblastose fetal ou
doença hemolítica do recém-nascido (DHRN). Se esse contato for intrauterino
(por exemplo por pequeno descolamento da placenta), a situação se agrava um
pouco mais, e pode ser necessário até mesmo transfusão sanguínea para o feto in-
traútero, para reversão da hemólise e hidropsia fetal (edema anormal causado pela
hemólise, principalmente em coração, pulmões e abdômen do feto). O quadro de
hiperbilirrubinemia hemolítica que não cede ao tratamento com fototerapia pós-
nascimento também pode ser tratado com transfusão exsanguínea para a preven-
ção da encefalopatia bilirrubínica e do kernicterus, que são quadros que ocorrem

capítulo 4 • 104
quando o nível sérico de bilirrubina se eleva de maneira significativa, causando
hemólise maciça e eritroblastose, devido à capacidade de a bilirrubina se difundir
e impregnar as células neurológicas (lembre-se que ela é lipossolúvel). A encefalo-
patia bilirrubínica é a impregnação cerebral pela bilirrubina, que causa, em pri-
meiro momento, letargia, hipotonia e sucção débil, sendo esta considerada a fase
aguda da doença, que ocorre nos primeiros dias e pode perdurar por semanas. Se
a hiperbilirrubinemia não é tratada, aparece hipertonia com hipertermia e choro
agudo de alta intensidade. O Kernicterus acontece quando a bilirrubina impreg-
na os núcleos da base celular de forma irreversível, o que pode se manifestar com
hipertonia, hipertermia e choro agudo de alta intensidade, tendo associação com
retardamento mental, distúrbios comportamentais, retardo no desenvolvimento
motor e displasia dentária dentre outras complicações.
Doença hemolítica do recém-nascido

Mãe Rh-, pai e feto Rh+

A mãe é sensibilizada

Ocorre mistura de sangue materno e fetal

Os anticorpos maternos destrõem as hemácias do feto


Tratamento com fototerápia, transfusão sanguínea ou
exsanguíneotransfusão

Diagnóstico

O diagnóstico da icterícia tem base na avaliação clínica e laboratorial. A ava-


liação clínica é feita por meio das zonas de Kramer, em que a classificação do seg-
mento da icterícia por hiperbilirrubinemia indireta é classificada pela progressão
céfalo-caudal. Observe a seguir a classificação pelas zonas de Kramer:

capítulo 4 • 105
ZONAS DE ICTERÍCIA DE KRAMER

ZONA 1. Icterícia de cabeça e pescoço. BT ≅ 6mg/dL


ZONA 2. Icterícia até no umbigo. BT ≅ 9mg/dL
ZONA 3. Icterícia até os joelhos. BT ≅ 12mg/dL
ZONA 4. Icterícia até os tornozelos e/ou antebraços. BT ≅ 15mg/dL
ZONA 5. Icterícia até região plantar e palmar. BT ≅ 18mg/dL ou mais
BT - Bilirrubina total (aproximadamente)

Zonas de Kramer, Brasil, 2014, p.123.

Entretanto, apenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar os recém-


nascidos, principalmente após início do tratamento com fototerapia ou na vigên-
cia de BI > 12 mg/dL. Logo, recomenda-se a dosagem laboratorial rotineira da
bilirrubina sérica ou medida transcutânea para tratamento adequado.
O acompanhamento diário visa a uma conduta terapêutica adequada, ten-
do em vista que a bilirrubina não conjugada é altamente tóxica e quando se
deposita nos neurônios, pode desenvolver condições de agravos irreversíveis ao
recém-nascido.

Fototerapia

Os objetivos principais do tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal são


prevenir a encefalopatia bilirrubínica e, consequentemente o kernicterus, assim
como em qualquer caso de incompatibilidade de grupo sanguíneo, reverter o pro-
cesso hemolítico. As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da hiperbilir-
rubinemia com¬preendem a fototerapia e a exsanguíneotransfusão.
A fototerapia é um tratamento utilizado por meio da luz proveniente de lâm-
padas fluorescentes, halógenas ou lâmpadas LED com espectro azul que agem por
fotossensibilização. É mais comum o uso de lâmpadas fluorescentes ou as de LED
nos dias atuais. Esse tratamento tem como objetivo auxiliar na degradação da
bilirrubina indireta, transformando-a em bilirrubina direta (forma solúvel), que
é facilmente eliminada pela urina e pelas fezes. A eficácia da fototerapia depende
principalmente dos seguintes fatores:

capítulo 4 • 106
Características da luz

O comprimento de onda ideal para a absorção da bilirrubina-albumina com-


preende a faixa azul de 425 a 475 nm e a radiância de cada aparelho de fototerapia
em uso deve ser avaliada antes do uso e diariamente para a determinação do seu
declínio e indicação da troca de lâmpadas.
Fototerapias mais antigas, que utilizam lâmpadas fluorescentes comuns brancas
ou azuis, na ausência de radiômetro, devem ter o controle de horas de uso realizado
rigorosamente, devendo todas as lâmpadas serem trocadas ao se atingir 200 horas
de uso, colocando-se pelo menos duas lâmpadas azuis, que são mais eficazes.
A radiância ideal varia de 3 a 5 uW/cm2/nm em foto convencional,
10 uW/cm2/nm em foto halógena e 35 a 60 uW/cm2/nm em berços LED.
As lâmpadas, independentemente do tipo que sejam, devem ficar a uma dis-
tância não menor do que 40 cm do RN e não maior que 60 cm, e devem ter uma
proteção acrílica.

Cuidados na fototerapia

•  A fototerapia apresenta maior eficácia quando o recém-nascido recebe a


radiância de forma adequada, ou seja, quando recebe a luz na parte anterior e
posterior do tronco, membros e permanece sem fraldas. Não deve ser usado óleo
ou outro tipo de líquido hidratante no RN, já que seu uso favorece queimaduras
pela lâmpada.
•  O uso de spot com lâmpada halógena é comum para recém-nascidos com
menos de 1500 g e que estão mantidos dentro da incubadora. Quando utilizado,
deve-se tomar especial cuidado com a distância mínima preconizada de 50 cm
acima do RN. Atentar para hipertermia e queimaduras.
•  Atenção ao uso e protetor ocular para a criança, pois a luz em excesso causa
retinopatia. Atenção especial ao ambiente, pois a luz também pode prejudicar os
demais presentes no quarto onde se realiza a fototerapia.
•  Verificar a temperatura corporal a cada 3 horas para detectar hipotermia ou
hipertermia, e o peso diariamente.
•  Realizar a mudança de decúbito a cada 3 horas ou quando perceber que o
bebê demonstra estar desconfortável.
•  Atentar para o aumento da oferta hídrica e administração conforme pres-
crição médica, pois a fototerapia com lâmpada fluorescente ou halógena pode

capítulo 4 • 107
provocar elevação da temperatura, com consequente aumento do consumo de
oxigênio, da frequência respiratória e do fluxo sanguíneo na pele, culminando em
maior perda insensível de água.
•  Atentar para o estado de hidratação do RN, verificando o turgor de sua
pele, palpação de fontanela anterior e a umidade da mucosa.
•  Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extenso-
res impermeáveis à luz, pois a exposição de soluções de aminoácidos ou multivita-
mínicas ao comprimento de luz azul compromete a qualidade da mesma.
•  Amamentação é de livre demanda.

Cuidados básicos ao instalar a fototerapia


•  Escolha do local apropriado, com ventilação e temperatura adequadas ao RN;
•  Cubra o aparelho se necessário (proteção dos demais);
•  Mantenha propícios para o RN o aquecimento do berço/incubadora;
•  Oriente o familiar a não ficar retirando a criança da fototerapia;
•  Realize exame físico da criança (incluindo peso) diariamente, anotando com rigor to-
dos os achados;
•  Tenha em mãos o histórico da alimentação e reforce a necessidade de hiperidratação;
•  Confira as lâmpadas e a radiação. Na ausência de aparelhos modernos, mantenha
registro rigoroso sobre as horas de utilização de lâmpadas comuns;
•  Meça a altura do aparelho para posicionamento adequado do RN;
•  Tenha cautela ao instalar a proteção ocular da criança e reforce a necessidade de
seu uso;
•  Exponha o corpo do RN o máximo possível;
•  Registre a hora de início da fototerapia e a radiância das lâmpadas, também o tempo
em que a criança ficou fora da fototerapia;
•  Esteja atento à hidratação, temperatura do ambiente e do RN.

A exsanguíneotransfusão é utilizada com o intuito de diminuir a intensidade


da reação imunológica na doença hemolítica (pois remove os anticorpos ligados
às hemácias), de remover a bilirrubina indireta e de corrigir anemia. É um meca-
nismo de troca de sangue, por meio de um cateterismo na veia umbilical (via pre-
ferencial) do recém-nascido, no qual se remove parcialmente as hemácias hemo-
lisadas e bilirrubina plasmática, estimando-se que 50% da bilirrubina plasmática
sejam removidas durante o procedimento. A exsanguíneotransfusão é indicada
para os casos em que não se conseguiu controlar a hiperbilirrubinemia por meio
da fototerapia.

capítulo 4 • 108
Deve ser realizada em ambiente asséptico, com o RN sob calor radiante, em
monitorização contínua da temperatura e das frequências cardíaca e respira¬tória.
O volume de troca recomendado é de 1 a 2 mL/kg/min, sendo a bolsa de sangue
aquecida a 37 °C, preferencialmente composta por hemácias lavadas. Após o pro-
cedimento, deve-se observar sinais de sangramento por cerda de 4 horas.

Cuidados especiais na exsanguíneotransfusão


•  Procedimento extremamente invasivo;
•  Realiza a “troca” do sangue do bebê por um sangue não hemolisado;
•  Realizado em UTI Neonatal;
•  Monitoração vígil do bebê;
•  Controle do volume drenado/infundido;
•  Monitoração atenta e constante dos parâmetros vitais;
•  Atenção para as reações de choque ou relacionadas à transfusão (aumento da FC,
FR, T°, tremores).

Os distúrbios respiratórios no recém-nascido e lactente

Mesmo com os avanços tecnológicos e farmacológicos nas últimas décadas


e com a melhora significativa das taxas de sobrevida da população neonatal de
risco, os distúrbios respiratórios continuam sendo uma morbidade neonatal que
favorece o aparecimento de sequelas significativas, além de aumentar o risco de
mortalidade. Os distúrbios respiratórios dos RNs são causas comuns que levam
à internação nos primeiros dias de vida. Em geral essas internações necessitam
de modalidades terapêuticas adequadas, principalmente em relação à assistência
ventilatória e a oxigenoterapia.
Relembramos que no período neonatal os valores esperados normais da fre-
quência respiratória variam de 40 a 60 respirações por minuto. Dependendo da
idade gestacional ao nascimento, a apneia pode ser frequente, devendo ser ob-
servada, caracterizada por pausa respiratória superior a 20 segundos, ou entre 10
e 15 segundos se acompanhada de bradicardia, cianose ou queda de saturação
de oxigênio.
Não são raras as alterações respiratórias ao nascimento, e as principais altera-
ções são a doença da membrana hialina, taquipneia transitória do recém-nascido
(TTRN), a síndrome da aspiração de mecônio (SAM), a síndrome da angústia
respiratória (SAR), a asfixia neonatal, a hipertensão pulmonar persistente do

capítulo 4 • 109
recém-nascido e a displasia broncopulmonar, entre muitas outras alterações que
podem ocorrer.
Neste capítulo, serão abordadas as três complicações mais comuns no período
neonatal – a TTRN, a SAM e a doença da membrana hialina.

Taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN)

Também conhecida como “síndrome do pulmão úmido”, ocorre devido à re-


tenção do fluido pulmonar fetal.
Durante a vida fetal, os pulmões estão preenchidos por fluidos pulmonares
e, durante o nascimento, na passagem pelo canal de parto, esses líquidos são eli-
minados de forma mecânica. A absorção dos fluidos pulmonares não eliminados
no processo mecânico do nascimento se faz por meio do sistema linfático, em
geral em um período entre 12 e 72 horas. Assim, a TTRN pode ser caracterizada
por um desconforto respiratório leve a moderado, geralmente de evolução benig-
na, decorrente de retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento.
Todavia, quando o líquido intersticial e alveolar não sai totalmente dos pulmões,
causa alterações respiratórias.
A incidência é mais comum em RNs a termo ou próximo do termo, que nas-
cem de parto cesárea, em casos cuja sedação materna seja excessiva ou ocorra so-
brecarga hídrica materna, ou ainda em filhos de mãe diabética e com macrossomia.
Na avaliação clínica, as manifestações envolvem taquipneia com frequência
respiratória (FR) acima de 60 respirações por minuto, gemidos expiratórios, retra-
ções intercostais mínimas e batimento das asas do nariz, podendo ocorrer ainda
leve cianose (ocorrem ocasionalmente). Em geral a saturação de oxigênio ocorre
dentro dos parâmetros normais. O diagnóstico tem base nas manifestações clínicas
e no exame radiográfico, que revela uma imagem pulmonar hipoaerada simétrica.
A conduta de enfermagem concentra-se em prover oxigênio adequado e deter-
minar se essas manifestações respiratórias melhoram ou se persistem, diferencian-
do assim a TTRN da SAR.
Os cuidados de apoio incluem:
•  Administrar oxigênio suplementar (oxi-hood ou tenda), conforme prescri-
ção médica, mantendo saturação entre 90-95%;
•  Alimentação por gavagem até a FR diminuir, permitindo a alimentação por
via oral quando o quadro regredir;

capítulo 4 • 110
•  Manter temperatura dentro dos parâmetros normais, para diminuir a de-
manda de oxigênio;
•  Hidratação intravenosa adequada para manter o equilíbrio hidroeletrolíti-
co, atentando-se à prescrição médica.

ATENÇÃO
O oxigênio, quando não utilizado de forma adequada, é tóxico, e poder causar sequelas
oculares ou pulmonares. Esteja atento ao oxigênio fornecido ao bebê.

Síndrome da aspiração de mecônio (SAM)

O mecônio é uma substância de coloração verde-escuro e de aspecto viscoso,


composta basicamente por secreções gastrintestinais e água. A SAM acomete 1%
a 3% dos RN vivos, embora esteja presente no líquido amniótico em 5% a 15%
dos nascimentos.
A principal causa da SAM tem relação com o sofrimento fetal, associado à
diminuição do fluxo placentário e consequentemente hipoxemia, o que propicia
aumento do peristaltismo intestinal, seguido de relaxamento esfincteriano e libe-
ração de mecônio no líquido amniótico.
O grupo de risco inclui:
•  RNs pós-termo;
•  RNs com restrição do crescimento intrauterino;
•  Condições maternas que favoreçam oligodramnia e insuficiência placentária;
•  Prolapso de cordão umbilical;
•  Fetos com apresentação pélvica e os macrossômicos.

Além destes fatores, qualquer fator intrauterino que predispõe o RN à asfixia


pode ser responsável pela SAM.
A aspiração do mecônio leva a fenômenos obstrutivos e inflamatórios, e a pre-
sença dessa substância estranha dentro dos pulmões pode ter repercussões graves,
principalmente se o tamanho da partícula for grande. A aspiração induz a obstru-
ção mecânica das vias aéreas respiratórias por impregnação meconial, disfunção do
surfactante e hipóxia, favorecendo a ocorrência de hiperinsuflação, evoluindo para

capítulo 4 • 111
pneumotórax e pneumonite química. Em casos graves, progride para hipertensão
pulmonar e morte.
As manifestações clínicas incluem impregnação meconial em pele e cordão
umbilical, alteração respiratória e mesmo obstrução total de via aérea. Os sintomas
respiratórios podem aparecer logo após o nascimento ou passar despercebidos nas
primeiras horas, evoluindo após 6 a 12 horas de vida, com manifestações que in-
cluem taquipneia prolongada, evolução da angústia respiratória leve para intensa,
retrações intercostais, grunhido respiratório final e cianose. Outro achado clínico
inclui tórax em forma de barril com aumento do diâmetro antero-posterior.
O diagnóstico clínico inclui histórico de líquido meconial ao nascimento e
mecônio residual na traqueia do RN. O exame radiográfico revela infiltrado gros-
so distribuído em padrão irregular nos pulmões, hipoareração acentuada mesclada
com pequenas áreas de atelectasia. A ausculta pulmonar revela estertores grosseiros
e roncos. O diagnóstico laboratorial indica, na gasometria arterial, acidose meta-
bólica com pH sanguíneo baixo, PaO2 diminuída e PaCO2 aumentada.
A assistência ao RN com líquido amniótico meconial deve seguir com ava-
liação da frequência cardíaca, ritmo respiratório e tônus muscular, iniciando-se a
reanimação cardiopulmonar, caso seja necessário, conforme descrito no capítulo
2. A conduta de aspiração das vias aéreas para remoção do mecônio deve ser indi-
cada pelo pediatra; quando indicada, deve ser feita por meio de intubação traqueal
e aspiração de conteúdo com auxílio de vácuo.
A conduta de enfermagem concentra-se em assegurar perfusão tecidual ade-
quada e minimizar a demanda de oxigênio e o gasto de energia. Observe se existe
líquido amniótico meconial quando as membranas amnióticas romperem durante
o trabalho de parto, e esteja atento aos parâmetros vitais do feto nestes casos,
tomando as condutas necessárias. A administração de surfactante conforme pres-
crito para contrabalancear a inativação do surfactante pulmonar pelo mecônio e a
administração de antibiótico de largo espectro para tratar pneumonia bacteriana
são cuidados essenciais. É importante também a monitoração contínua do estado
do neonato.

Doença da membrana hialina (DMH)

A doença da membrana hialina (DMH) ou síndrome do desconforto respi-


ratório (SDR) ou síndrome da angústia respiratória (SAR), é uma das principais

capítulo 4 • 112
causas de morbimortalidade neonatal, e geralmente está associada à prematuri-
dade. Ocorre pela deficiência na produção ou mesmo ausência de produção do
surfactante pulmonar.
O surfactante é produzido pelos pneumócitos tipo II a partir da 20a semana
de vida intrauterina, e segue a gestação aumentando a sua produção progressiva-
mente até atingir um pico de produção por volta de 34/35 semanas. É uma subs-
tância lipoproteica, que apresenta propriedades tensoativas, permitindo que os
alvéolos não colabem. No caso de nascimento de bebês prematuros, não há ainda
uma produção suficiente do surfactante, que está também relacionado ao amadu-
recimento pulmonar, o que causa colabamento alveolar, resultando em ventilação
inadequada e desvio do sangue por meio de áreas pulmonares com atelectasias.
Essa ventilação inadequada por conta da atelectasia aumenta o esforço respiratório
o que resulta em hipoxemia e acidose metabólica.
É a afecção respiratória mais frequente no RN pré-termo, chegando a cometer
60% dos bebês prematuros, em especial sendo mais comum nos RNs prematuros
com menos de 28 semanas de gestação e filhos de mãe diabética.
O quadro clínico em geral manifesta-se imediatamente após o nascimento,
podendo ser percebido ainda na sala de parto com:
•  Insuficiência respiratória imediatamente após o parto ou nas primeiras 6
horas com piora progressiva nas primeiras 48 horas de vida;
•  Taquipneia, com respiração superficial;
•  Taquicardia, com frequências acima de 150 a 180 bpm;
•  Retração esternal e intercostal;
•  Batimento de asas do nariz;
•  Diminuição difusa do murmúrio vesicular;
•  Cianose central e/ou palidez;
•  Gemido expiratório.

Importante destacar que, na prática o Boletim de Silverman-Andersen


(BSA) é um dos métodos clínicos para quantificar o grau de desconforto respira-
tório e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar. São conferidas notas
de 0 a 2 para cada parâmetro. Somatória das notas inferior a 5 indica dificuldade
respiratória leve, e quando é igual a 10 corresponde ao grau máximo de dispneia.

capítulo 4 • 113
Boletim de Silverman-Andersen
RETRAÇÃO INTERCOSTAL RETRAÇÃO BATIMENTO DE GEMIDO
SUPERIOR INFERIOR XIFÓIDE ASA NASAL EXPIRATÓRIO

sincronizado s/ tiragem ausente ausente ausente

declive inspiratório pouco visível pouco visível discreto audível só com esteto

balancim marcada marcada marcada audível sem esteto

Brasil, 2014, p.118.

O diagnóstico para o desenvolvimento da síndrome do desconforto respira-


tório pode ser realizado por meio da análise do líquido amniótico (relação leciti-
na-esfingomielina), quando o bebê ainda se encontra intraútero. Esse diagnóstico
mostra-se extremamente importante na condução médica em gestações com ris-
co de trabalho de parto prematuro, pois o líquido proveniente do pulmão fetal
também contribui para a composição e formação do líquido amniótico. Logo, a
mensuração do surfactante no líquido amniótico permite estimar o risco para o
desenvolvimento de agravos respiratórios no recém-nascido.
Após o nascimento, além dos achados clínicos já citados, o exame radiográfico
de tórax pode revelar um padrão de imagem retinogranular fino e difuso com
aspecto de “vidro quebrado”.
O tratamento consiste, em especial, na administração de corticoides para a
gestante em ameaça de trabalho de parto prematuro com fins de acelerar a matu-
ridade pulmonar, entre 24 a 48 horas antes do parto, para diminuir a severidade
dessa complicação respiratória. No entanto, após o pico da produção de surfactan-
te (entre 34 e 35 semanas), o corticoide já não faz mais o efeito desejado.

capítulo 4 • 114
Dependendo da idade gestacional ao nascimento, pode ser necessário suporte
ventilatório, e a ventilação mecânica com pressão respiratória contínua positiva
(CPAP) é em geral a mais indicada.
Todavia, lembre-se que a evolução clássica da DMH pode ser modificada por
meio da administração antenatal de corticoide, assistência ventilatória precoce e
uso de surfactante exógeno.
Os cuidados de enfermagem têm destaque para a admistração da oxigenotera-
pia, da termorregulação, monitoração de níveis de saturação de oxigênio, suporte
nutricional (nutrição enteral ou parenteral total) e da manutenção do RN em
decúbito dorsal para otimizar o estado respiratório e reduzir o estresse. Dentre as
intervenções de enfermagem, podemos destacar:
•  Monitore os parâmetros vitais, balanço hídrico, pressão venosa central, oxi-
metria de pulso, peso diário, coloração da pele, condições respiratórias e integri-
dade cutânea;
•  Administre medicações e dieta conforme prescrito, para promoção de calo-
rias suficientes por gavagem ou via intravenosa;
•  Implemente medidas para prevenir infecções;
•  Monitore sinais e sintomas de infecção e circulação periférica diminuída;
•  Observar sinais e sintomas de complicações respiratórias, como pneumotórax;
•  Incentive os pais a participarem dos cuidados básicos com a criança.

Assistência ventilatória

A assistência ventilatória é caracterizada pela otimização das trocas gasosas


com o mínimo possível de fração inspirada de oxigênio (FiO2) e pressão, tendo
a finalidade de melhorar a oxigenação e a redução na retenção de CO2, melhorar
a ventilação alveolar, reverter situações de hipoxemia, estabilizar a caixa torácica,
aliviar o desconforto respiratório e prevenir e reverter atelectasias.
Pode ser dividida em dois métodos ventilatórios: invasiva, quando é feita por
meio da inserção de tubos no sistema respiratório, e não invasiva, quando utiliza
máscaras ou outros dispositivos que não são inseridos diretamente na traqueia.
Os métodos mais comuns de administração de oxigênio não invasivo são:
•  Cateter nasal: cânulas plásticas, rígidas ou flexíveis, que têm tamanhos va-
riáveis e são introduzidas nas narinas. Concentração de FiO2 = 20% – 40%.
•  Máscara simples: tem perfurações que permitem a exalação do gás para
fora do sistema e a inalação de ar ambiente. Concentração de FiO2 = 40% – 60%.

capítulo 4 • 115
•  Máscara de respiração parcial: a criança respira o O2 de uma bol-
sa reservatória adjacente juntamente com o ar ambiente. Concentração de
FiO2 = 50% – 75%.
•  Máscaras faciais ou tendas faciais: deposita O2 sobre a boca e tem uma
abertura sobre a face ou a traqueostomia, acoplado a um fluxômetro de O2 ou ar
comprimido umidificado. Pode ficar a uma distância de 5 cm da face. Concentração
de FiO2 = 30% – 70%.
•  Máscara Venturi: utiliza um fluxo de O2 que passa por uma válvula
plástica com vários diâmetros que gera uma FiO2 predeterminada e confiável.
Concentração de FiO2 = 24% – 50%.
•  Máscara de sistema fechado: cobre o rosto, podendo exercer ou não pres-
são positiva para a inspiração. Concentração FiO2 = 80% – 100%.
•  Oxitendas: dispositivo fechado que tem uma conexão alta e perpendicu-
lar à base, que gera um fluxo turbulento, substituindo o gás de cima para baixo.
Concentração de FiO2 = 30% – 70%.
•  Capacete (halo, capuz ou hood): dispositivo de acrílico com abertura
maior para o topo. Recebe o ar aquecido e umidificado, permitindo uma adminis-
tração contínua, com flutuações mínimas nos níveis de oxigênio. Os halos podem
ficar fechados sobre a região cervical, mas não podem ser fechados no topo, pois
o CO2 exalado sai por essa abertura superior. É indicado para recém-nascidos e
lactentes. Concentração de FiO2 = 30% – 70%.
•  Catéter ou pronga CPAP/BiPAP: realizadas com uso de pronga nasal, ou
mesmo máscara ou tubo intratraqueal, fornece estímulo respiratório por uso de
pressão contínua nas vias aéreas. O modo CPAP utiliza a mesma pressão ins-
piratória e expiratória, e o modo BiPAP alterna uma pressão maior e uma me-
nor, facilitando o processo inspiratório e expiratório. A FiO2 é oferecida pelo
fluxômetro de um ventilador mecânico com fluxo umidificado. Concentração
FiO2 = 21% – 100%.
•  Incubadora: o ar circulante na incubadora pode ser enriquecido com oxi-
gênio, alcançando FiO2 = 21% – 100%. Indicada para recém-nascidos e lactentes
com peso inferior a 10 kg, e que necessitam de outros cuidados que não permitam
que o bebê saia da incubadora.

A assistência ventilatória invasiva é caracterizada pelo uso de assistência ven-


tilatória artificial para manutenção da ventilação em crianças impossibilitadas de
respirar espontaneamente. Essa modalidade ventilatória é realizada por meio da

capítulo 4 • 116
introdução de dispositivos na via aérea da criança, tais como tubos endotraqueais
e traqueostomia, junto ao uso de ventiladores mecânicos, que possibilitam uma
pressão positiva no sistema respiratório para expansão pulmonar, redução do tra-
balho respiratório e troca gasosa adequada.
Os ventiladores ou respiradores mecânicos podem ter seus ciclos regulados
por pressão, volume e/ou tempo. Podem ter os ciclos controlados, assistidos ou
mistos. Adolescentes, a depender do tamanho e peso, em geral, utilizam ciclos
controlados por volume, ciclados em modo controlado ou assistido controlado.
Dentre os modos ventilatórios mais comumente utilizados em crianças em situa-
ções de desconforto respiratório são:
•  Ventilação mandatória intermitente: fornece ciclos inspiratórios e expira-
tórios em tempos predeterminados, sem sincronia entre o paciente e o respirador,
podendo ser regulados por volume ou pressão. A falta de sincronia pode ocasionar
“brigas” entre a criança e o ventilador, e ainda trazer problemas como barotrauma
e pneumotórax.
•  Ventilação mandatória intermitente sincronizada: os ciclos são desenca-
deados inicialmente por tempo e em seguida pelo esforço respiratório da criança,
facilitando os ciclos respiratórios. Pode ainda contar com pressão de suporte ao
fim de cada ciclo, facilitando ainda mais esse processo, diminuindo os problemas
advindos do uso de respirador mecânico.
•  Ventilação de alta frequência: fornece menor quantidade de ar por peso
(1 a 3 mL/kg), porém em frequência muito maior (300-600 ciclos por minuto),
sendo uma importante alternativa à ventilação convencional.

Importante salientar que ventiladores mecânicos modernos também exercem


a função CPAP/BiPAP para crianças e mesmo neonatos. Ainda, para todas as mo-
dalidades ventilatórias, invasivas e não invasivas, a oferta de oxigênio pode trazer
algumas complicações, tais como:
•  Displasia broncopulmonar: também conhecida como doença pulmonar
crônica, ocorre devido ao uso do ventilador mecânico e do oxigênio, que podem
causar pequenas áreas de inflamação nos pulmões, levando à formação de cicatri-
zes, que interferem na respiração à retirada do ventilador mecânico. A regressão
é gradual conforme a criança cresce, porém acarreta quadros como taquipneia,
tosse, ruídos respiratórios, dificuldade de respiração.
•  Barotrauma: caracterizado pela utilização de pressão positiva elevada duran-
te a ventilação mecânica ou manual, levando à ruptura alveolar e a pneumotórax

capítulo 4 • 117
hipertensivo, geralmente por hiperdistensão pulmonar. Inicialmente o RN pode
apresentar-se assintomático ou mostrar graus variáveis de desconforto respiratório,
com gemido, taquipneia e retrações. Sua complicação mais comum é o pneu-
motórax, que se apresenta com piora súbita da insuficiência respiratória, agita-
ção, cianose, queda da saturação, abaulamento do tórax no lado comprometido
e diminuição de ruídos respiratórios. O agravamento do quadro pode levar ao
tamponamento cardíaco, à hipotensão e ao choque. Se o diagnóstico precoce não
for realizado, poderá ocorrer o óbito, agravamento da doença já existente ou he-
morragia intraventricular.
•  Retinopatia da prematuridade: se refere a uma vasculopatia da retina que
pode ter acometimento parcial ou total, podendo levar a cegueira irreversível.
Pode ser causada pela exposição prolongada a altas concentrações de oxigênio (ge-
ralmente bebês prematuros). A retinopatia da prematuridade ocorre pela fragilida-
de dos vasos capilares da retina e também porque os vasos sanguíneos ainda não
atingiram seu crescimento completo. O RN de maior risco para retinopatia são os
que têm menos de 33 semanas de gestação, devendo ser submetidos ao exame de
fundo de olho a partir de 4 a 6 semanas após o nascimento.

Situações que requerem cuidado especial

As internações de crianças e adolescentes têm variadas causas, de acordo com


a tabela mostrada a seguir1.

Internações por faixa etária 1 segundo Capítulo CID-10


Período: 2016.

MENOR DE 1A4 5A9


CAPÍTULO CID-10
1 ANO ANOS ANOS
TOTAL 576.373 525.653 342.217
XV. Gravidez parto e puerpério 223 19 53
X. Doenças do aparelho respiratório 141.226 197.694 83.721
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 73.601 113.809 55.128
XVI. Algumas afec originadas no período
253.209 636 166
perinatal

1  Destaques feitos pelas autoras.

capítulo 4 • 118
MENOR DE 1A4 5A9
CAPÍTULO CID-10
1 ANO ANOS ANOS
XIX. Lesões enven e alg out conseq causas
6.712 33.669 48.183
externas
XI. Doenças do aparelho digestivo 17.869 39.762 40.666
XIV. Doenças do aparelho geniturinário 14.696 31.218 28.394
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 7.384 19.440 13.502
XVII. Malf cong deformid e anomalias
21.230 17.708 10.456
cromossômicas
II. Neoplasias (tumores) 2.355 14.460 13.554
VI. Doenças do sistema nervoso 9.608 13.665 9.136
IV. Doenças endócrinas nutricionais e
7.232 10.791 7.209
metabólicas
XVIII. Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat 6.182 8.170 6.571
XXI. Contatos com serviços de saúde 4.439 5.124 7.168
XIII. Doenças sist osteomuscular e tec
718 3.327 5.069
conjuntivo
IX. Doenças do aparelho circulatório 4.093 4.096 3.372
III. Doenças sangue órgãos hemat e transt
3.129 6.738 4.995
imunitár
V. Transtornos metais e comportamentais 86 383 806
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide 1.412 3.274 2.076
VII. Doenças do olho e anexos 969 1.670 1.992

10 A 14 15 A 19
CAPÍTULO CID-10 TOTAL
ANOS ANOS
TOTAL 288.270 829.797 2.562.310
XV. Gravidez parto e puerpério 26.614 487.920 514.829
X. Doenças do aparelho respiratório 35.126 29.556 487.323
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 32.615 32.513 307.666
XVI. Algumas afec originadas no período
159 1.205 255.375
perinatal

capítulo 4 • 119
10 A 14 15 A 19
CAPÍTULO CID-10 TOTAL
ANOS ANOS
XIX. Lesões enven e alg out conseq causas
52.625 87.071 227.900
externas
XI. Doenças do aparelho digestivo 36.065 44.494 178.856
XIV. Doenças do aparelho geniturinário 23.540 45.330 143.178
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 10.815 13.541 64.682
XVII. Malf cong deformid e anomalias
7.636 5.020 62.050
cromossômicas
II. Neoplasias (tumores) 13.215 15.855 59.439
VI. Doenças do sistema nervoso 8.192 7.900 48.501
IV. Doenças endócrinas nutricionais e
6.867 5.602 37.701
metabólicas
XVIII. Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat 5.850 8.163 34.936
XXI. Contatos com serviços de saúde 7.383 8.608 32.722
XIII. Doenças sist osteomuscular e tec
7.802 8.781 25.697
conjuntivo
IX. Doenças do aparelho circulatório 4.128 8.674 24.363
III. Doenças sangue órgãos hemat e transt
4.171 4.642 23.675
imunitár
V. Transtornos metais e comportamentais 2.449 12.050 15.774
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide 1.839 1.146 9.747
VII. Doenças do olho e anexos 1.539 1.726 7.896
Notas:
1. Situação da base de dados nacionais em 29/04/2016.
2. Dados de janeiro de 2015 até março de 2016 sujeitos a retificação.

Ministério da Saúde – Sistemas de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Em destaque vermelho, na tabela, foram apontadas as maiores causas de in-


ternação segundo faixa etária, no Brasil, no ano de 2016. Chama nossa atenção
que, para menores de 1 ano, as maiores causas de internação envolvem problemas
relacionados ao período perinatal; nos grupos de 1 a 9 anos as doenças respirató-
rias, e de 10 a 14 anos as lesões, envenenamentos e outras causas externas e, de 15
a 19 gravidez, parto e puerpério. Ainda pela tabela, excetuando-se as internações

capítulo 4 • 120
relativas ao período gravídico, as maiores causas de internação refletem as doenças
do aparelho respiratório, já abordadas neste e em outros capítulos, seguidas de
doenças infecciosas e parasitárias que serão discutidas na disciplina de parasitolo-
gia, doenças do período perinatal (abordadas neste livro e na disciplina de Saúde
da Mulher), seguidas de lesões, envenenamento ou outras causas externas, doenças
do aparelho digestivo e do aparelho geniturinário. Juntas, essas situações respon-
deram por mais de 82% das internações de 0 a 19 anos no Brasil no ano de 2016.
O capítulo do CID 10 que remete a lesões, envenenamentos ou outras causas
externas inclui traumas, fraturas, queimaduras e intoxicações por drogas medici-
nais ou não, além de complicações precoces relativos a procedimentos cirúrgicos
e sequelas derivadas de traumas. É uma classificação ampla e remete aos perigos
envolvidos com traumas e envenenamentos durante a infância e adolescência.
Observe a tabela a seguir2:

Internações por faixa etária 1 segundo Lista Morb CID-10


Capítulo CID-10: XIX. Lesões enven e alg out conseq caisas externas
Período: 2016.

MENOR DE 1A4 5A9


LISTA MORB CID-10
1 ANO ANOS ANOS
TOTAL 6.712 33.669 48.183
19 Lesões enven e alg out conseq causas
6.712 33.669 48.183
externas
... Fraturas de outros ossos dos membros 412 8.983 25.775
... Outr trauma reg espec não espec e múltipl
635 3.391 4.352
corpo
...Traumatismo intracraniano 2.558 5.075 3.969
...Fratura do fêmur 243 1.701 1.729
... Cert compl prec traum compl cirúrg ass méd
864 1.441 2.116
NCOP
... Queimadura e corrosões 655 4.629 1.895
... Luxações e entorse distensão reg esp e múlt
73 769 1.805
corpo

2  Destaques feitos pelas autoras.

capítulo 4 • 121
MENOR DE 1A4 5A9
LISTA MORB CID-10
1 ANO ANOS ANOS
... Efeitos tóxicos subst origem princ
242 1.965 1.429
não-medicin
... Traumatismo de outros orgãos internos 126 260 530
... Fraturas envolvendo múltiplas regiões do
101 532 1.152
corpo
... Fratura do crânio e dos ossos da face 96 271 441
... Efeitos corpo estranho através de orifício net 228 2.166 1.164
... Envenenamento por drogas e substancias
144 895 334
biológ
... Sequel traum enven e outr conseq causa
63 312 445
extern
... Lesões esmag amput traumát reg esp e múlt
105 485 434
corpo
... Fratura do pescoço e tórax ou pelve 29 54 91
... Outros efeitos e não espec de causas
120 534 267
externas
... Traumatismo do olho e da órbita ocular 6 136 191
... Síndromes de mau tratos 12 70 64

10 A 14 15 A 19
LISTA MORB CID-10 TOTAL
ANOS ANOS
TOTAL 52.265 87.071 227.900
19 Lesões enven e alg out conseq causas
52.265 87.071 227.900
externas
... Fraturas de outros ossos dos membros 28.243 32.064 95.477
... Outr trauma reg espec não espec e múltipl
5.328 14.307 28.013
corpo
... Traumatismo intracraniano 3.644 8.230 23.476
... Fratura do fêmur 2.410 5.593 11.676
... Cert compl prec traum compl cirúrg ass méd
2.411 4.301 11.133
NCOP

capítulo 4 • 122
10 A 14 15 A 19
LISTA MORB CID-10 TOTAL
ANOS ANOS
... Queimadura e corrosões 1.211 1.339 9.729
... Luxações e entorse distensão reg esp e múlt
1.882 3.543 8.072
corpo
... Efeitos tóxicos subst origem princ não-medicin 1.747 2.186 7.569
... Traumatismo de outros orgãos internos 781 4.601 6.298
... Fraturas envolvendo múltiplas regiões do
1.358 2.366 5.509
corpo
... Fratura do crânio e dos ossos da face 769 3.670 5.247
... Efeitos corpo estranho através de orifício net 385 331 4.274
... Envenenamento por drogas e substancias
422 859 2.654
biológ
... Sequel traum enven e outr conseq causa
625 10.61 2.506
extern
... Lesões esmag amput traumát reg esp e múlt
431 1.008 2..463
corpo
... Fratura do pescoço e tórax ou pelve 201 1.138 1.513
... Outros efeitos e não espec de causas
184 268 1.373
externas
... Traumatismo do olho e da órbita ocular 170 182 685
... Síndromes de mau tratos 63 24 233
Notas:
1. Situação da base de dados nacionais em 29/04/2016.
2. Dados de janeiro de 2015 até março de 2016 sujeitos a retificação.

Ministério da Saúde – Sistemas de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

As fraturas são importante causa de internação acima de 1 ano de idade, ao


passo de que o traumatismo craniano é a maior causa de internação neste CID
para menores de 1 ano.
Traumatismos cranianos em menores de 1 ano de idade são relativos a quedas,
principalmente do colo de familiares ou berços. O grande número de traumatis-
mos cranianos em menores de 1 ano reflete a necessidade de correta orientação à
família para evitar quedas de acordo com a idade e o desenvolvimento do bebê.

capítulo 4 • 123
Fraturas de ossos e membros, em geral, refletem o comportamento explorador
e atividade da criança, não podendo, portanto, serem evitados em sua totalidade.
Cabe à enfermagem o fornecimento de informações sobre situações que represen-
tem alto risco, por exemplo, pular de muros altos ou de árvores.
Algumas fraturas necessitam tratamento cirúrgico, e os cuidados de enferma-
gem serão abordados no próximo capítulo.
Atenção especial deve ser dada à criança e ao adolescente que ingere substân-
cias, medicinais ou não, capazes de produzir intoxicações. Produtos de limpeza são
uma das grandes causas de intoxicações em crianças, podendo ocasionar a morte.
Adolescentes podem fazer uso tanto de produtos químicos quanto de drogas di-
versas em tentativas de suicídio. Em nenhum dos casos é recomendada a ingestão
de líquidos ou o ato de se provocar vômito no atendimento inicial, principalmente
se a ingestão for de produtos químicos. Recomenda-se tentar identificar a substân-
cia e entrar em contato telefônico com o Centro de Informação Toxicológica mais
próximo para o tratamento adequado relativo a cada grupo de agente químico.
Em intoxicações por medicamentos pode-se iniciar o atendimento, enquanto se
faz contato telefônico, com lavagem gástrica pó meio de sonda nasogástrica de
grosso calibre e uso de carvão ativado.
Em relação aos problemas do aparelho digestivo, as maiores incidências de in-
ternação refletem os tratamentos ou complicações relativas a doenças do apêndice
e herniações, conforme tabela a seguir3.

Internações por faixa etária 1 segundo Lista Morb CID-10


Capítulo CID-10: XI. Doenças do aparelho digestivo
Período: 2016.

MENOR DE 1A4 5A9


LISTA MORB CID-10
1 ANO ANOS ANOS
TOTAL 17.869 39.762 40.666
11 Doenças do aparelho digestivo 17.869 39.762 40.666
.. Doença do apêndice 146 2.726 12.478
.. Hérnia inguinal 4.700 10.524 7.310
.. Outras hérnias 1.077 9.008 7.071
... Outras doenças do intestinos e peritônio 3.540 6.344 4.164

3  Destaques feitos pelas autoras.

capítulo 4 • 124
MENOR DE 1A4 5A9
LISTA MORB CID-10
1 ANO ANOS ANOS
... Outras doenças do aparelho digestivo 2.143 4.677 3.951
... Colelitíase e colesistite 140 185 517
... Outras doenças do esôfago, estômago e
2.120 1.932 1.258
duodeno
... Ileo paralítico e obstrução intestinal s/ hérnia 2.426 1.442 1.139
... Gastrite e duodelite 229 773 883
... Outras doenç cavidade oral glând saliv e
478 1.111 693
maxilar
... Outras doenças do fígado 561 499 403
... Outros transtornos dentes e estrutura suporte 46 182 344
... Pancreatite aguda e outras doenças do
29 50 114
pâncreas
... Doenças de Crohn e colite ulcerativa 63 192 200
... Úlcera gástrica e duodenal 65 62 54
... Doença diverticular do intestino 95 35 25
... Cárie dentária 1 12 57
... Doença alcoólica do fígado 10 8 5

10 A 14 15 A 19
LISTA MORB CID-10 TOTAL
ANOS ANOS
TOTAL 36.065 44.494 178.856
11 Doenças do aparelho digestivo 36.065 44.494 178.856
.. Doença do apêndice 17.773 17.293 50.416
.. Hérnia inguinal 2.521 2.604 27.659
.. Outras hérnias 2.507 2.067 21.730
... Outras doenças do intestinos e peritônio 3.060 3.784 20.892
... Outras doenças do aparelho digestivo 3.310 4.028 18.109
... Colelitíase e colesistite 1.507 6.222 8.571
... Outras doenças do esôfago, estômago e
1.105 1.040 7.455
duodeno

capítulo 4 • 125
10 A 14 15 A 19
LISTA MORB CID-10 TOTAL
ANOS ANOS
... Ileo paralítico e obstrução intestinal s/ hérnia 869 1.072 6.948
... Gastrite e duodelite 1.304 2.497 5.686
... Outras doenç cavidade oral glând saliv e
619 968 3.869
maxilar
... Outras doenças do fígado 446 681 2.590
... Outros transtornos dentes e estrutura suporte 354 792 1.718
... Pancreatite aguda e outras doenças do
187 709 1.089
pâncreas
... Doenças de Crohn e colite ulcerativa 309 302 1.066
... Úlcera gástrica e duodenal 107 280 568
... Doença diverticular do intestino 40 66 261
... Cárie dentária 41 41 152
... Doença alcoólica do fígado 6 48 77
Notas:
1. Situação da base de dados nacionais em 29/04/2016.
2. Dados de janeiro de 2015 até março de 2016 sujeitos a retificação.

Ministério da Saúde – Sistemas de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Doenças do apêndice e herniações compreendem abordagem cirúrgica, e se-


rão discutidas no próximo capítulo. Entre as doenças relacionadas na tabela, cole-
litíase e colecistite são a maior causa de internação na faixa etária de 15 a 19 anos.
O tratamento nestas patologias pode ser cirúrgico ou clínico.
A colecistite é a inflamação da vesícula biliar, que ocorre, em geral, por obs-
trução do ducto biliar por cálculos (colelitíase). A avaliação diagnóstica é feita,
em geral, com auxílio de ultrassonografia. Os sintomas envolvem dor abdominal
intensa no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e, ocasionalmente, febre. No
entanto, também pode ocorrer colecistite na ausência de colelitíase. Na vigência
de internação, a conduta terapêutica recai na reposição volêmica e de eletrólitos,
jejum, analgesia e antibioticoterapia. Atenção especial deve ser dada ao analgési-
co de escolha, pois derivados da morfina causam espasmo do esfíncter de Oddi,
piorando o quadro de cólicas abdominais. Quadros agudos que cursam com obs-
trução do ducto biliar ou aqueles de colecistite na ausência de litíase biliar tem
prognóstico ruim, exigindo intervenção cirúrgica imediata.

capítulo 4 • 126
Para as doenças do trato geniturinário, a seguinte distribuição é encontrada4:

Internações por faixa etária 1 segundo Lista Morb CID-10


Capítulo CID-10: XIV. Doenças do aparelho geniturinário
Período: 2016.

MENOR DE 1A4 5A9


LISTA MORB CID-10
1 ANO ANOS ANOS
TOTAL 14.696 31.218 28.394
14 Doenças do aparelho geniturinário 14.696 31.218 28.394
... Outras doenças do aparelho urinário 10.965 10.833 6.378
... Preprúcio redundante fimose e parafimose 338 11.925 13.262
... Doenças renais túbulo-intersticiais 1.722 2.397 1.964
... Outras doenças gromerulares 72 1.746 2.155
... Outras doenças dos orgãos genitais
121 510 489
masculino
... Urolitíase 81 242 555
... Insulisiciência renal 372 683 828
... Cistite 709 875 547
... Síndrome nefríticas aguda e rapidamente
45 803 1.450
progres
...Transtornos da mama 45 13 13
... Outras transtornos do aparelho geniturinário 65 299 158
... Outras doenças inflamat órgãos pelvico femin 12 38 32
... Transt não-inflam ovário tromp Falópio lig larg 47 15 42
... Hidrocele e espermatocele 88 815 487
... Salpingite e ooforite 8 5 8
... Transtornos da menstruação – 1 –
... Endometriose 1 1 –
... Prolapso genital feminino 3 2 10
... Outros transtornos da próstata – 9 6

4  Destaques feitos pelas autoras.

capítulo 4 • 127
MENOR DE 1A4 5A9
LISTA MORB CID-10
1 ANO ANOS ANOS
... Hiperplasia da próstata 1 6 10
.. Doença inflamatória do colo do útero – – –
... Infertilidade feminina 1 – –
... Transt menoupáusicos e outros transt
– – –
perimenoupáusicos

10 A 14 15 A 19
LISTA MORB-10 TOTAL
ANOS ANOS
TOTAL 23.540 45.330 143.178
14 Doenças do aparelho geniturinário 23.540 45.330 143.178
... Outras doenças do aparelho urinário 5.255 15.228 48.659
... Preprúcio redundante fimose e parafimose 7.243 3.732 36.500
... Doenças renais túbulo-intersticiais 2.061 7.428 15.572
... Outras doenças gromerulares 1.363 811 6.147
... Outras doenças dos orgãos genitais masculino 1.801 2.141 5.062
... Urolitíase 1.029 3.052 4.959
... Insulisiciência renal 1.122 1.610 4.615
... Cistite 563 1.545 4.239
... Síndrome nefríticas aguda e rapidamente
874 361 3.533
progres
...Transtornos da mama 415 2.939 3.425
... Outras transtornos do aparelho geniturinário 494 1.831 2.847

... Outras doenças inflamat órgãos pelvico femin 343 1.899 2.324

... Transt não-inflam ovário tromp Falópio lig larg 480 1.439 2.023
... Hidrocele e espermatocele 286 347 2.023
... Salpingite e ooforite 112 576 709
... Transtornos da menstruação 61 183 245
... Endometriose 16 108 126
... Prolapso genital feminino 7 51 73

capítulo 4 • 128
10 A 14 15 A 19
LISTA MORB-10 TOTAL
ANOS ANOS
... Outros transtornos da próstata 8 22 45
... Hiperplasia da próstata 4 7 28
.. Doença inflamatória do colo do útero 1 11 12
... Infertilidade feminina 1 5 7
... Transt menoupáusicos e outros transt
1 4 5
perimenoupáusicos
Notas:
1. Situação da base de dados nacionais em 29/04/2016.
2. Dados de janeiro de 2015 até março de 2016 sujeitos a retificação.
Legenda:
– Dado numérico igual a 0 não resultante de arrendondamento
– Dado numérico igual a 0 resultante de arrendondamento de um dado originalmente
positivo.

Ministério da Saúde – Sistemas de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nas faixas etárias de 1 a 14 anos, a maior causa de internação remete a prepú-


cio redundante, fimose e parafimose.
O CID outras doenças do aparelho urinário, indicado na tabela com grifo
azul, reflete uma série de patologias, não sendo possível, portanto, saber a real
incidência de cada uma, tanto na faixa de menores de 1 ano de idade quanto na
faixa de 15 a 19 anos. Entretanto, nas duas faixas etárias mencionadas, a patologia
descrita na sequência como maior incidente para internações reflete as doenças
renais túbulos intersticiais, em que se destaca, em especial, a pielonefrite. A infec-
ção de trato urinário (ITU), que também ocorre em crianças e adolescentes, não
será abordada neste capítulo, visto que você já deve ter estudado esta patologia
em Saúde do Adulto e Idoso, que são aqueles que mais sofrem com essa doença.
O prepúcio redundante, assim como a fimose, é uma situação clínica em que
o excesso de pele no prepúcio recobre a glande, podendo gerar infecções e bala-
nopostite (inflamação da glande e prepúcio). O prepúcio redundante remete ao
excesso de pele, e difere da fimose, pois esta conta com a formação de um anel
fibrótico. É uma situação de desconforto para o menino ou adolescente, e po-
dem gerar dor, principalmente à masturbação, além da balanopostite e infecções.
Esta situação se resolve, em geral, em torno dos cinco anos de idade, favorecida
pelo crescimento, ou um pouco mais tarde, com início das ereções. O tratamen-
to é conservador na maior parte dos casos, com uso de pomadas e estímulo à

capítulo 4 • 129
manipulação adequada, pois o prepúcio consegue voltar à sua posição. A cirurgia
(postectomia), é indicada, em geral, após os 5 anos de idade ou na persistência do
quadro na adolescência. A parafimose é uma condição clínica que exige atenção
especializada, pois o prepúcio retrai com facilidade, mas não retorna à posição
original, podendo gerar edema, redução de fluxo sanguíneo e isquemia tecidual.
A pielonefrite é a inflamação do trato urinário superior e dos rins, que ocorre,
em geral, por infecções de trato urinário sem tratamento ou não tratadas adequa-
damente. Requer internação devido à gravidade do quadro clínico e possibilidade
de necrose tecidual do parênquima e pelve renal, que podem levar à morte. A
avaliação diagnóstica é clínica e laboratorial, e a pielonefrite se caracteriza por
calafrios de início súbito, febre, dor lombar e no flanco acometido, acompanha-
da ou não por disúria, polaciúria e urgência miccional. O exame de urina revela
leucocitúria, hematúria, proteinúria e nitritos, além de cilindrúria, e a urocultura
apresenta elevado crescimento bacteriano. A conduta terapêutica consiste na ad-
ministração de antibióticos, reposição volêmica e de eletrólitos se necessário, ava-
liação clínica contínua, e acompanhamento laboratorial da evolução da doença.
Ainda, é importante chamar a atenção para duas outras condições clínicas
que causam muitas internações, associadas a glomerulopatias. As glomerulopatias
são distúrbios renais decorrentes do processo inflamatório que envolve especifi-
camente os glomérulos e, embora os fatores que as desencadeiam sejam diversos,
as manifestações clínicas acabam sendo semelhantes, pois os glomérulos sempre
respondem da mesma forma, independente da causa.
A síndrome nefrótica é uma das glomerulopatias observadas em crianças e
a sua causa principal é uma grande perda de proteína na urina. O seu estado clí-
nico é caracterizado pela proteinúria maciça, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e
edema. Ocorre grande perda de albumina pela urina e, consequentemente a sua
redução plasmática (hipoalbuminemia), reduzindo a pressão osmótica sanguínea
e provocando a perda de líquidos para o meio extravascular, com consequente
edema e ascite (líquido na cavidade peritoneal). A perda de líquido vascular ainda
leva à hipovolemia, e como resposta compensatória, há estímulo do sistema renina
-angiotensina, com secreção do hormônio antidiurético e aldosterona.
As manifestações clínicas da síndrome nefrótica incluem edema de face, labial,
escrotal, de tornozelos e pernas, e de mucosa intestinal (podendo causar diarreia,
anorexia e má absorção intestinal); ascite; ganho de peso; derrame pleural; irrita-
bilidade; fadiga/letargia; pressão arterial normal ou ligeiramente reduzida; susceti-
bilidade a infecções e alterações urinárias (redução de volume e urina espumosa).

capítulo 4 • 130
A avaliação diagnóstica tem base na história e nas manifestações clínicas comuns
da doença (edema, proteinúria, hipoalbuminemia, e hipercolesterolemia na ausên-
cia de hematúria e hipertensão) em crianças entre a idade de 18 meses e 8 anos de
idade. Todavia, a marca característica da patologia é a proteinúria maciça (acima de
3,5 mg/dL em urina de 24h). A conduta terapêutica tem como objetivos reduzir a
excreção urinária de proteínas, reduzir a retenção de líquidos nos tecidos, prevenir
infecções e minimizar complicações relacionadas à terapia. Para isso, o mais comum
é que se utilize restrições dietéticas de sódio e líquidos, terapia diurética, infusão de
albumina a 25%, uso de antibióticos para as infecções agudas e uso de corticoides.
Os episódios de síndrome nefrótica, tanto o primeiro quanto os recorrentes,
frequentemente ocorrem em conjunção com infecções virais ou bacterianas. As
recorrências também podem estar associadas a alergias ou imunizações. As com-
plicações da síndrome estão associadas às infecções, como peritonite, celulite e
pneumonia, além da insuficiência circulatória secundária à hipovolemia e situa-
ções como tromboembolismo (devido à diminuição dos fatores coagulantes).
A glomerulonefrite aguda (GNA) refere-se à inflamação dos capilares glo-
merulares, e a grande maioria dos casos têm associação com a história recente de
infecção estreptocócica beta-hemolítica do grupo A da orofaringe. Outra condição
muito comum associada à GNA são as infecções virais agudas e a piodermite ou
impetigo. A GNA surge após um período de latência que pode variar entre uma
a três semanas (média de 10 dias) subsequente à infecção da orofaringe, e de duas
a quatro semanas (média de 21 dias) após infecção de pele. As características mais
comuns incluem aparecimento abrupto de edema, oligúria, hipertensão arterial,
congestão circulatória e hematúria geralmente acompanhada de proteinúria. Pode
ocorrer em qualquer idade, mas afeta com maior frequência as crianças entre seis e
sete anos de idade. Sua incidência é duas vezes maior nos meninos.
As manifestações clínicas comuns a esse quadro consistem em urina turva,
castanha ou hematúria, proteinúria, oligúria, anorexia, edema restrito à face (es-
pecialmente na região periorbital), hipertensão, palidez, irritabilidade, letargia,
azotemia. Pode haver vômitos, e a criança raramente relata queixas específicas,
como cefaleia, desconforto abdominal e disúria.
O prognóstico é muito bom, a recuperação aproxima-se de 100% dos casos detec-
tados e adequadamente tratados. A avaliação diagnóstica consiste nos achados clíni-
cos e em exames complementares, tais como pesquisa de elementos anormais na urina
(EAS), exames sorológicos de anticorpos plasmáticos circulantes para indicar infecção
estreptocócica prévia. A conduta terapêutica no tratamento da GNA é sintomático,

capítulo 4 • 131
visando à diminuição da sobrecarga hidrossalina e resume-se em medicamentos diu-
réticos, anti-hipertensivos e antibióticos, cuidados gerais como o controle de peso e da
pressão arterial, dieta hipossódica e restrição hídrica e o tratamento da insuficiência
renal aguda (restrição proteica, restrição de potássio e em alguns casos diálise).

Cuidado à criança ou ao adolescente em situação de internação e


suas famílias

A internação hospitalar representa o rompimento da rotina diária tanto da


criança ou do adolescente como de sua família, e é imprescindível o estabeleci-
mento de limites para que o cuidado e a atenção sejam dados de forma adequada.
Ainda, a internação rompe o conceito de que “tudo estava bem”, gerando estresse
e preocupação tanto para aquela criança ou aquele adolescente que é internado
quanto para seus familiares. Além disso, procedimentos simples e rotineiros, como
a verificação de sinais vitais, podem ser traumáticos para crianças pequenas se não
realizados da forma humana e atenciosa. Para adolescentes, a privação de seu am-
biente pode ser igualmente traumática.
O uso do brinquedo terapêutico para crianças facilita o entendimento e a
colaboração com os procedimentos que devem ser realizados. Esse instrumento
é apoiado pelo uso de explicações claras e concisas, na linguagem apropriada à
idade, e com esclarecimentos suficientes para os familiares.
Para os adolescentes, os maiores problemas se referem às vestimentas hospitalares,
mudanças alimentares e a privação dos amigos, refletindo de forma singular na vida de
cada adolescente que passa pelo processo de internação, seja ela curta ou prolongada.
Embora esses aspectos não possam ser modificados na maioria das instituições, é pos-
sível proporcionar ao adolescente um ambiente mais agradável durante sua internação,
minimizando os efeitos negativos que a internação pode causar em sua vida.
Atenção especial deve ser dada aos familiares, que devem ser informados sobre
todos os procedimentos a serem realizados, para que consigam entender e desse
modo cooperar com o tratamento proposto. Devem ser considerados sujeitos do
cuidado, assim como a criança ou o adolescente sob internação, devido ao rom-
pimento da rotina que também enfrentam, e por vivenciarem a internação na
mesma intensidade que aquele que está internado.
O uso do relacionamento terapêutico e do afeto são duas das principais ferra-
mentas no cuidado em enfermagem pediátrica e hebiátrica e, junto com a educa-
ção em saúde, o apoio efetivo e o aconselhamento adequado conseguem promover

capítulo 4 • 132
uma relação de cuidado que seja menos traumática para todos os envolvidos, faci-
litando a adesão ao tratamento proposto e reduzindo danos.
Essas ações todas vão ao encontro de preconizado pela Política Nacional de
Humanização, proposta como estratégia de melhorar o atendimento em saúde no
SUS. Você já parou para pensar no real sentido da palavra “humanização”? Deixar
a mãe participar da internação, saber o que está acontecendo e propiciar um am-
biente mais agradável, de acolhimento fazem parte desta estratégia. Entender que
o cliente internado é parte ativa em seu tratamento também é uma forma de
melhorar todos os danos que uma internação pode causar. Além disso, entram em
foco também as ações que promovem um pouco mais de alegria e descontração
no ambiente hospitalar, como as iniciativas “Contadores de História” e “Doutores
da Alegria”. Ainda, para internações prolongadas, as salas de aula montadas em
ambiente hospitalar auxiliam na tentativa de manutenção das rotinas extra-hospi-
talares e favorecem a humanização.

ATIVIDADES
01. Quais os tipos e as diferenças entre as hiperbilirrubinemias?

02. O que é a doença hemolítica do recém-nascido?

03. Quais as complicações da hiperbilirrubinemia?

04. Quais os cuidados na fototerapia e na exsanguineotranfusão?

05. Quais as diferenças entre a doença da membrana hialina e a taquipneia transitória do


recém-nascido?

06. Quais nos cuidados na assistência ventilatória ao recém-nascido?

07. Quais as doenças de maior incidência na infância e adolescência?

08. A quais cuidados devemos dar atenção durante a internação de crianças e adolescentes?

capítulo 4 • 133
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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capítulo 4 • 134
5
O cuidado de
enfermagem
à criança
hospitalizada nas
principais situações
cirúrgicas
O cuidado de enfermagem à criança
hospitalizada nas principais situações
cirúrgicas
Neste capítulo serão abordadas as doenças cirúrgicas mais comuns em neona-
tologia e pediatria encontradas na prática em que a criança e sua família vivenciam
internação hospitalar.

OBJETIVOS
•  Conceituar as patologias cirúrgicas mais frequentes em crianças;
•  Enumerar os cuidados básicos de enfermagem no pré e pós-operatório de cada patologia;
•  Elaborar um plano de cuidados de enfermagem para a criança e o adolescente em situa-
ções cirúrgicas.

Patologias cirúrgicas em pediatria

Patologias faciais: fissura labial e fenda palatina

As patologias orofaciais são consideradas como defeitos estruturais, sendo


uma das mais comuns dentre as malformações congênitas. Apesar de na vida in-
trauterina o tempo de fechamento ser muito próximo, essas malformações são em-
briologicamente distintas e ocorrem em diferentes momentos durante o processo
de desenvolvimento, ainda no primeiro trimestre. Aproximadamente 68% das
crianças com fissuras labiais unilaterais têm uma fenda palatina associada, e 86%
com fissura labial bilateral apresentam fendas palatinas.
Conceitualmente, a fissura labial pode ser classificada como resultado do fra-
casso da fusão entre os processos maxilar e nasal mediano e que pode variar desde
uma pequena incisura a uma fenda completa que se estende para a base do na-
riz. Essas malformações podem ser classificadas como uni ou bilaterais, completa
ou incompleta.
A fenda palatina é caracterizada por uma fissura da linha média do palato que
resulta na falha na fusão dos dois lados, podendo envolver os palatos duro e mole.

capítulo 5 • 136
As deformidades orofaciais em fenda (fenda palatina) podem se constituir em
anomalias isoladas, ou em outras condições, estarem associadas a um conjunto de
outros achados que diagnosticam uma síndrome. Em outras situações, podem ser
provocadas pela exposição a teratógenos como o álcool, tabaco, anticonvulsivan-
tes, isotretionina e fenitoína.
Em geral, o diagnóstico no período pré-natal, é possível por meio do exa-
me de imagem ultrassonográfico, somente após 14 semanas de idade gestacional.
Quando ocorrem isoladamente, a sensibilidade para detecção precoce pelo exame
ultrassonográfico é em torno de 50% para fenda palatina.
Após o nascimento, torna-se evidente a fissura labial o que permite a confir-
mação diagnóstica imediata. Para situações de crianças nascidas com fenda pala-
tina, a identificação é possível à visualização do palato ou identificada quando o
examinador realiza palpação colocando um dedo diretamente no palato.
A conduta terapêutica é direcionada para o fechamento das fendas e da fissu-
ra labial com correção cirúrgica, que além de prevenir complicações, também visa
à facilitação do crescimento e desenvolvimento normais da criança.
A queiloplastia ou plástica em Z (várias linhas de sutura em zigue-zague) ou
técnica rotacional de Millard é em geral a correção cirúrgica instituída quando o
lactente não apresenta nenhuma infecção oral, respiratória ou sistêmica, sendo
mais comum a sua realização aos 3 meses. Em situações específicas, alguns cirur-
giões a realizam ainda na primeira semana de vida.
A palatoplastia é a correção cirúrgica instituída para os diagnósticos de fenda
palatina e é realizada próximo de 12 meses de idade para que sejam aproveitadas
as modificações do palato que ocorrem com o crescimento normal. A correção
cirúrgica desse tipo de anomalia orofacial geralmente é retardada para prevenir
interrupção do crescimento facial e a formação dos botões dentários. Entretanto,
a correção deve ser realizada tão logo possível, de modo que a malformação não
interfira no desenvolvimento da fala.
No caso da fenda palatina, por existir a indicação para correção cirúrgica mais
tardiamente, durante os meses que antecedem a correção, visando a uma boa ali-
mentação da criança e a prevenção de complicações como broncoaspiração, em
virtude da malformação que permite a comunicação da oro com a nasofaringe,
essas crianças são encaminhadas para os centros de referência que permitem a mol-
dagem do palato para a confecção de placas palatinas. Essas placas pré-moldadas
possibilitam a alimentação adequada da criança durante os primeiros meses de

capítulo 5 • 137
vida, até que ocorra a correção cirúrgica. Cabe destacar que nesse momento são
realizadas orientações da posição correta para alimentar o bebê.
Dentre as principais complicações para as patologias orofaciais, podemos citar
as dificuldades na alimentação (tempo de alimentação excessivo, deglutição de
muito ar, fadiga), dentição alterada, desenvolvimento da fala alterado (voz ana-
salada e dificuldade de pronuncia de algumas consoantes), além de otite média
e pneumonia.
Dentre os cuidados de enfermagem, no pré-operatório destacam-se:
•  Apoio e orientação aos pais;
•  Alimentação: estímulo à amamentação, com técnica de posicionamento do
mamilo e estabilização posteriormente na cavidade oral, ou quando necessário,
uso de bicos especiais/modificados e placas oclusoras. É necessário manter o bebê
ereto durante e logo após as mamadas para eructar.
•  Higiene adequada e rotineira tanto da fenda como da placa oclusora após
alimentação nos casos de fenda palatina, 2 a 3 vezes/dia, com escovação da placa.
•  Avaliação das técnicas de alimentação, que envolve a importante observação
para o estímulo para sucção e o repouso quando o lactente sinalizar cansaço por
meio da expressão facial.

Já os cuidados instituídos pós-operatórios, destacam-se:


•  Dar continuidade às orientações de higiene, agora com a ferida operatória,
manter o local limpo com água filtrada ou soro fisiológico, sem resíduos de leite.
•  Fazer aplicação tópica de antisséptico em base aquosa (clorexedina aquosa)
•  Observar ocorrência de sangramento, odor, febre e/ou pus em cica-
triz operatória
•  Aspiração suave da boca e das secreções da nasofaringe pode ser necessária
para prevenir complicações respiratórias.
•  Para o pós-operatório de correção de fissura labial, recomenda-se o posicio-
namento em decúbito dorsal ou lateral, contendo a criança de forma adequada
para restrição dos movimentos dos braços evitando as mãos da criança em face e
impedindo que a mesma se vire no leito.
•  Para o pós-operatório de correção de fenda palatina, não há restrição de
posicionamento, mas as mãos da criança devem ser mantidas longe da boca. Não
é permitida a ingestão de alimentos duros que possam danificar o palato corrigido.

capítulo 5 • 138
Patologias gastrointestinais

Atresia de esôfago

A atresia de esôfago é caracterizada como um defeito estrutural, por uma afec-


ção congênita que é evidenciada pela interrupção total da continuidade da luz
do esôfago. Em geral, possui uma fístula traqueoesofágica associada, o que co-
mumente permite a classificação diagnóstica como atresia de esôfago com fístula
traqueosofágica.

Hockenberry e Wilson, 2011.

Entretanto, a avaliação diagnóstica no período pré-natal pode ser realizada por


meio do exame ultrassonográfico, quando se evidencia a imagem de diminuição
ou ausência da bolha gástrica. É muito comum nesses casos a associação de qua-
dros de polidramnia gestacional (aumento do líquido amniótico).
Após o nascimento, o diagnóstico é suspeitado com base nas manifestações
clínicas e nos exames, tais como as radiografias de tórax, que permitem verificar a
patência esofágica ou o nível de um fundo de saco cego do esôfago.
Dentre as manifestações clínicas destacam-se: salivação excessiva, com exte-
riorização da saliva “espumosa” pela boca ou pelas narinas, tosse, asfixia e cianose,
dispneia/apneia, angústia respiratória aumentada após a alimentação, distensão
abdominal e incapacidade de avançar a sonda gástrica até o estômago.
O tratamento indicado é a correção cirúrgica para aproximação dos cotos eso-
fágicos pode ter a sua realização imediata ou em estágios. Para isso, deve se avaliar
as condições clínicas da criança, o que envolve avaliação do comprometimento
respiratório, das condições hemodinâmicas, além do peso que deve ser superior a
2000 g.

capítulo 5 • 139
A correção cirúrgica pode ser realizada com a transposição gástrica, o que
depende inclusive do estado geral e da anomalia. Em geral, a correção em está-
gios requer realização de esofagostomia (para drenagem de saliva), gastrostomia
(para descompressão gástrica), e jejunostomia (para alimentação). Quando não é
possível efetuar a anastomose esofágica, pode ser necessária uma substituição da
parte que ausenta a continuidade do esôfago, por meio da interposição do cólon
ou interposição gástrica.
As principais complicações cirúrgicas para os casos de atresia de esôfago com
fístula traqueoesofágica incluem o extravasamento anastomótico, estenoses de
esôfago, distúrbios da motilidade esofágica que causam refluxo gastroesofágico,
traqueomalácia (enfraquecimento da parede da traqueia).

Dessa forma, destacam-se os seguintes cuidados específicos de enfermagem no


pré-operatório:
•  Manter o RN em jejum;
•  Manutenção de uma via aérea permeável;
•  Descompressão gástrica ou do fundo do saco (aspiração constante da secre-
ção das vias aéreas superiores – sistema de Venturi e sonda de reploge);
•  É obrigatória a colocação de sonda calibrosa (no mínimo número 8) no
coto esofágico proximal e sua manutenção sob aspiração contínua;
•  Manter a temperatura dentro dos parâmetros fisiológicos;
•  Manter cabeceira elevada e em posição ventral ou lateral;
•  Manter acesso venoso permeável com oferta de hidratação e NPT;
•  Prevenção de pneumonia – antibioticoterapia de largo espectro;
•  Material de ventilação e intubação preparados.

Já no pós-operatório, os principais cuidados de Enfermagem incluem:


•  Mantêm-se os cuidados iniciados no pré-operatório e atentar para: si-
nais vitais, balanço hídrico, avaliar sinais de sofrimento respiratório e cuidados
com oxigenoterapia;
•  Aspirar as secreções das vias aéreas superiores;
•  Cuidados com esofagostomia (manter curativo oclusivo, observar e contro-
lar sangramento);
•  Cuidados com gastrostomia (manter sonda aberta para drenagem do con-
teúdo gástrico);

capítulo 5 • 140
•  Manter cuidados com o dreno de tórax – em caso de pneumotórax no pós
-operatório imediato;
•  Não repassar SNG (sifonagem) e SNJ (fechada) em caso de saída acidental
(risco de perfuração esofágica);
•  Manter cabeça fletida, para não repuxar a anastomose realizada.

Refluxo gastroesofágico (RGE)

Conceitualmente o refluxo gastroesofágico é caracterizado pela transferên-


cia do conteúdo gástrico para o esôfago, sendo uma causa comum de apneia em
recém-nascidos.
O refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago é considerado distúrbio da
motilidade e predispõe à aspiração e ao desenvolvimento de sintomas respirató-
rios, sobretudo pneumonia, e uma preocupação significativa se refere à associação
de apneia potencialmente fatal com o RGE. Além disso, a irritação repetida do
esôfago pelo suco gástrico pode resultar em esofagite e sangramento subsequente,
o que pode desencadear uma anemia silenciosa.
Os principais fatores de risco para o desencadeamento o RGE são as condi-
ções de prematuridade, imaturidade do esfíncter, disfunção do esfíncter esofágico
inferior (relaxamento transitório), asfixia ao nascer, atresia esofágica, gastrosquise
e onfalocele, atresia duodenal, esofagite, estenose pilórica, hérnia de hiato e dia-
fragmática, doenças do SNC, uso prolongado de SNE/SNG, gastrostomia, além
de alguns medicamentos tais como aminofilina, cafeína e dopamina, entre outros.
Dentre as manifestações clínicas, descreve-se:
•  Irritação, com choro contínuo, principalmente na primeira hora após
a alimentação;
•  Vômitos frequentes;
•  Sono interrompido devido ao desconforto;
•  Irritabilidade, arqueamento das costas, enrijecimento;
•  Perda de peso, crescimento lento;
•  Movimento de mastigação após alimentação;
•  Problemas respiratórios;
•  Esofagite;
•  Hematêmese;
•  Anemia.

capítulo 5 • 141
Nas crianças maiores outros sintomas podem ser evidenciados e referenciados,
como:
•  Dor abdominal e dor torácica não cardíaca;
•  Tosse crônica;
•  Disfagia;
•  Asma noturna e pneumonia recorrente.

As complicações do RGE seguem com esofagite, estenose esofágica e laringite,


pneumonia recorrente o que leva a inúmeras internações, além de anemia.
A avaliação diagnóstica consiste nas manifestações clínicas que evidenciam
ao examinador a necessidade de exames complementares, conforme solicitação
médica.
•  Seriografias gastrintestinais são úteis parta avaliar a presença de anomalias
anatômicas, como estenose pilórica, estenose esofágica etc.;
•  pHmetria: monitoramento do pH esofágico por 24h por meio de uma
sonda colocada pelo nariz com um sensor na extremidade, que ficará posicionado
na porção distal do esôfago. O número de vezes em que o pH se encontra menor
que 4 é avaliado como refluxo;
•  Endoscopia: pode ser útil para avaliar a gravidade da esofagite e das esteno-
ses, assim como para excluir outros distúrbios, como a doença de Crohn;
•  Cintilografia gastroesofágica: detecta substâncias radioativas no esôfago
após a ingestão de um composto, avaliando o esvaziamento gástrico – no entanto,
esse exame tem alto custo.

O tratamento inclui o posicionamento ideal da criança, a alimentação ade-


quada, o uso da terapia farmacológica conforme prescrição médica e para os casos
mais graves a indicação da correção cirúrgica.

Posicionar o RN em decúbito dorsal, com cabeceira elevada


POSICIONAMENTO a 30° a 45° por 1 a 2 horas após alimentação. A posição
sentada não é recomendada, pois aumenta o refluxo.

O uso de fórmulas específicas para recém-nascidos e lac-


tentes, que têm consistência espessada e a administração
ALIMENTAÇÃO de uma dieta fracionada, ou seja, pequenos volumes com
aumento da frequência.

capítulo 5 • 142
Pode sser utilizado como uma terapia acessória no trata-
mento de lactentes e crianças com sintomas persistentes
de RGE. Assim, drogas que promovem uma aceleração do
esvaziamento gástrico e aumentar a motilidade do sistema
TRATAMENTO gastrointestinal podem ser prescritas pelo médico. Assim
FARMACOLÓGICO como outras que reduzem a quantidade de ácidos presen-
tes nos conteúdos gástricos, podendo prevenir a esofagite
(ranitidina) e drogas inibidoras da bomba de prótons, pois
são eficazes no bloqueio da produção de ácido (omeprazol,
pantoprazol).

A conduta cirúrgica está indicada somente para os casos


graves e persistentes de RGE, em que a criança apresenta
dificuldade de ganho de peso ou quando ocorrem complica-
ções respiratórias. Nesse procedimento cirúrgico, em geral
CIRÚRGICO é realizada a diminuição do esfíncter gastroesofágico, ou
seja, estreitamento da válvula entre o esôfago e estômago,
conhecido por fundoplicatura de Nissen. Normalmente
este procedimento é realizado após 3 meses de idade.

Dentre os principais cuidados de enfermagem, pode-se destacar:


•  Identificar as crianças com sintomas;
•  Instruir os pais sobre cuidados domiciliares (alimentação, postura, medi-
camentos) – posicionar o RN em decúbito dorsal e cabeceira elevada a 30° a 45º;
•  Administrar medicação conforme prescrição para promover uma cobertura
do controle da acidez;
•  Observar e registrar ocorrência de vômitos, cianose, apneia, bradicardia e
dispnéia;
•  Observar sinais de infecção respiratória.

Enterocolite necrosante (ECN)

A enterocolite necrosante é caracterizada como um distúrbio inflamatório cau-


sada pela inflamação da mucosa e submucosa intestinal, sendo comum a sua ocor-
rência entre o 3º e o 10º dia de vida do RN. Essa condição geralmente é causada
na criança pela ocorrência de vasoconstrição no trato entérico, em resposta à ação
inflamatória desencadeada por diferentes agentes agressores do tubo digestivo.
Dessa forma, entre os fatores envolvidos encontra-se oferta inadequada de oxi-
gênio ao trato gastrointestinal (isquemia intestinal), existência de flora bacteriana

capítulo 5 • 143
entérica patogênica e potencialmente invasiva e presença de substrato facilitador
da proliferação bacteriana na dieta enteral – alimentação por fórmula infantil.
O aparecimento e o desenvolvimento da doença podem ser abruptos e de
rápida evolução para o óbito, ou pode haver evolução arrastada, lenta e pou-
co definida.
Nos casos em que há suspeita de enterocolite, muitas das manifestações clí-
nicas são inespecíficas. Entretanto, alguns recém-nascidos apresentam as seguintes
alterações gastrointestinais:
•  Distensão abdominal;
•  Intolerância alimentar com vômitos biliosos – aumento do resíduo gástrico;
•  Resíduo gástrico bilioso;
•  Muco e/ou sangue nas fezes;
•  Alças abdominais salientes;
•  Abdômen sensível ao toque;
•  Mudança na cor da pele abdominal (hiperemiada, acinzentada ou azulada);
•  Sangue nas fezes (enterorragia).

Dentre as manifestações clínicas sistêmicas, destacam-se:


•  Piora clínica com letargia, apneia e acidose;
•  Aumento da necessidade de oxigênio;
•  Hipotensão devido ao edema intersticial;
•  Sinais sistêmicos de infecção, como apneia, instabilidade térmica, letargia
e irritabilidade.

A avaliação diagnóstica é realizada de acordo com o quadro clínico, além de


exame de imagem por meio de radiografia abdominal, que demonstra pneumatose
intestinal ou presença de ar na cavidade abdominal quando há perfuração. A con-
duta terapêutica depende do comprometimento e da extensão da enterocolite. A
ocorrência de pneumoperitônio é indicação absoluta de intervenção cirúrgica e a
ressecção do segmento intestinal não viável permanece sendo o padrão de atuação
no tratamento da enterocolite.
No entanto, a drenagem peritoneal pode ser empregada quando a criança está
gravemente comprometida e sem condições para suportar uma intervenção cirúr-
gica. A colocação de dreno de Penrose por meio de pequena incisão, sob anestesia
local, em um dos quadrantes inferiores do abdome, poderá dar vazão a material
purulento e toxinas acumuladas na cavidade peritoneal. Após melhora clínica e

capítulo 5 • 144
estabilização hemodinâmica do RN, ele poderá ser submetido à intervenção cirúr-
gica em condições mais favoráveis.
Dessa forma, diante da suspeita de ECN são recomendadas as seguintes
medidas:
•  Suspender imediatamente a nutrição por via enteral, realizando sondagem
orogástrica e mantendo a sonda em drenagem para aliviar a distensão abdominal;
•  Utilizar sonda mais calibrosa possível para o tamanho da criança, para ga-
rantir sua permeabilidade e contínuo esvaziamento gástrico;
•  Iniciar nutrição parenteral;
•  Manter estabilidades hidroeletrolítica, metabólica e hemodinâmica, para
que o estado clínico do RN não se deteriore;
•  Realizar exames laboratoriais e o exame radiológico do abdômen. O exame
radiológico deve ser realizado no momento da suspeita e repeti-lo 2 a 4 vezes no
dia, dependendo da evolução do RN. O exame radiográfico permite avaliação da
evolução do comprometimento intestinal pelo grau de distensão abdominal e da
presença de edema de alças ou alça sentinela, pneumatose intestinal ou periportal
e pneumoperitônio;
•  Iniciar imediatamente antibioticoterapia de largo espectro. Sugere-se a as-
sociação ampicilina e gentamicina para crianças que não receberam antibioticote-
rapia prévia. A antibioticoterapia poderá ser suspensa 3 a 5 dias após os sinais clí-
nicos e laboratoriais desaparecerem por completo e se as culturas não mostrarem
crescimento de micro-organismos;
•  Reiniciar a alimentação enteral, de preferência com leite da própria mãe (na
impossibilidade, utilizar leite de banco de leite humano) 48 horas após a normali-
zação do quadro clínico e laboratorial.

Em situações de enterocolite necrosante confirmada, por meio de achados ra-


diológicos sugestivos de pneumatose intestinal e pneumoperitônio, recomenda-se:
•  Manutenção da antibioticoterapia, que deverá prolongar-se por, no mí-
nimo, 14 dias. Acrescentar aos antibióticos em uso, outro antimicrobiano (me-
tronidazol) para combater bactérias anaeróbias quando houver um ou mais dos
seguintes sinais: piora clínica rápida e progressiva, pneumatose intestinal exten-
sa, pneumoperitônio e/ou evidências de peritonite, isolamento de anaeróbios
na hemocultura;
•  Reconhecimento precoce da doença e mínimo manuseio;
•  Monitorização dos sinais vitais, incluindo a PA;

capítulo 5 • 145
•  Observar distensão abdominal e circunferência, ausculta da presença de ruí-
dos abdominais;
•  Manter o RN sem fralda;
•  Instalar balanço hídrico;
•  Atentar para o mL/h das medicações, hidratações e NPT prescritas;
•  Posicionamento: decúbito lateral ou posição supina para evitar pressão so-
bre o abdome distendido;
•  Controlar a dor;
•  Observar e registrar: presença de sangue nas fezes, perfusão, irritabilidade,
hipoatividade e resíduo gástrico (coloração e volume);
•  Instituir medidas para prevenir a transmissão para outros neonatos.

Malformações da parede abdominal – gastrosquise e onfalocele

•  Gastrosquise: protrusão do conteúdo intra-abdominal por meio de defeito


na parede abdominal, lateral ao anel umbilical; nunca existe um saco peritonial.
As alças intestinais ficam edemaciadas, com congestão e espessamento devido à
exposição ao líquido amniótico. Prognóstico bom, em torno de 85% a 90% dos
casos sobrevivem.
•  Onfalocele: protrusão das vísceras intra-abdominais para a base do cordão
umbilical; saco herniário coberto com peritônio, sem pele. 70% dos casos sobrevi-
vem. Se for um defeito isolado, a taxa de sobrevida aumenta para 94%.

Diferenças estruturais entre gastroquise (esquerda) e onfalocele (direita). ARAUJO E REIS,


2012.

capítulo 5 • 146
O tratamento é cirúrgico e as técnicas dependem do tipo do defeito e da equi-
pe cirúrgica. Dentre as possíveis complicações, podemos citar enterocolite necroti-
zante, síndrome do intestino curto, síndrome da má rotação intestinal, obstrução
intestinal e colestase dependente da infusão prolongada de nutrição parenteral.
Os cuidados ao RN com defeito de parede abdominal incluem:
•  Manter sonda gástrica calibrosa aberta, para evitar distensão das al-
ças intestinais;
•  Manipular o defeito somente com luvas estéreis. Evitar manipula-
ções múltiplas;
•  Verificar se não há isquemia intestinal e utilizar anteparos para as vísceras;
•  Manter o paciente em decúbito lateralizado para não dificultar o retor-
no venoso;
•  Proteger o defeito com uma compressa estéril e cobrir o curativo com um
filme de PVC;
•  Manter adequada temperatura corporal, mas evitar o calor radiante;
•  Oferecer assistência ventilatória adequada;
•  Cuidado para não fornecer suporte ventilatório excessivo e, com isso, oca-
sionar diminuição do débito cardíaco e da circulação mesentérica;
•  Observar a necessidade hídrica do RN. Na onfalocele, as perdas por evapora-
ção são importantes, porém não muito intensas. Na gastrosquise, além das perdas
por evaporação, há também sequestro de fluidos pelas alças intestinais expostas.

Apendicite

A apendicite é o processo inflamatório, que pode evoluir para necrose do


apêndice. Lembramos que o apêndice é uma pequena bolsa localizada no intestino
grosso, cuja função ainda não é completamente esclarecida. Muitas vezes o quadro
de apendicite vem acompanhado por náuseas, vômitos, falta de apetite, febre e ca-
lafrios. Na clínica, é marcante a dor abdominal direita, mais forte à descompressão
brusca da região inguinal direita. O hemograma é marcado por desvio à direita,
característico de processos inflamatórios, e o diagnóstico definitivo por de ser feito
por meio de exames de imagem.
Apesar da conduta médica ser tipicamente cirúrgica, com a exerese do apên-
dice, o tratamento clínico com internação e antibioticoterapia têm se mostrado
ferramentas alternativas para o tratamento de alguns casos, não sendo possível,
ainda, precisar em quais casos pode-se escolher um ou outro, sendo esta conduta

capítulo 5 • 147
tomada pelo médico. A apendicite supurada, quando ocorre processo inflamatório
com presença de pus, pode levar ao rompimento do órgão, podendo levar a sepse.
Nos casos onde ocorre cirurgia, os cuidados de enfermagem recaem para:
•  Manutenção do jejum conforme prescrição médica;
•  Atenção para funcionamento do trânsito intestinal e ausculta de ruídos
hidroaéreos;
•  Cuidados gerais com a ferida operatória;
•  Controle de sinais vitais e de sinais de infecção.

Hérnias

Dá-se o nome de hérnia ou herniação toda vez que um órgão extravasa a ca-
vidade que o contém, seja por efeito mecânico, anatômico, natural ou mecânico.
As hérnias mais comuns são as intestinais, que extravasam a parede abdominal por
defeitos no fechamento da parede muscular abdominal, e as mais complexas envol-
vem defeitos do diafragma, causando elevação dos órgãos abdominais para o tórax.
As hérnias devem ser avaliadas em sua extensão, comprometimento de es-
truturas e evolução. Enquanto herniações que envolvem o intestino em crianças
e adolescentes podem ser avaliadas e terem acompanhamento clínico devido ao
reposicionamento do intestino concomitante ao melhor desenvolvimento e cresci-
mento da parede abdominal, outras herniações, em geral, são situações cirúrgicas
iminentes. Herniações intestinais encarceradas são fruto da rotação e torção da
alça intestina envolvida, resultando em obstrução intestinal e necrose, indicando
cirurgia imediata.
Os cuidados de enfermagem no pós-operatório de cirurgias de herniações in-
testinais englobam:
•  Cuidados e controles gerais, como sinais vitais, banho, repouso e alimen-
tação leve;
•  Observação e controle das eliminações intestinais;
•  Atenção aos sinais de infecção e prevenção da mesma;
•  Retorno adequado para avaliação médica;
•  Controle da dor.

Os casos que envolvem outras hérnias devem levar em consideração a topo-


grafia e os órgãos envolvidos, mantendo-se cuidados básicos de controle/alívio da
dor e prevenção/detecção de infecção.

capítulo 5 • 148
Patologias urogenitais

Hipospádia e epispádia

A epispádia é uma anomalia uretral rara que acomete cerca de um para cada
200 mil nascidos vivos, na qual o orifício está na superfície dorsal do pênis. A hi-
pospádia é uma anomalia congênita em que o meato uretral se abre na face ventral
do pênis que ocorre em cada uma criança para 300 nascimentos. Tanto na epis-
pádia quanto na hipospádia ocorre uma menor distância da uretra até a bexiga, o
que facilita o acesso de bactérias.
Se não for realizada a correção cirúrgica, não permitirá aos meninos urinar
em pé e, consequentemente, na fase reprodutiva, essa anormalidade uretral pode
interferir na deposição do esperma durante a relação sexual e causar infertilidade
masculina, além de prejudicar a autoestima e a imagem corporal.
A causa exata é desconhecida, mas possivelmente ligada a fatores genéticos.
A conduta terapêutica é cirúrgica e em algumas situações,uma única cirur-
gia permite a correção da eventual curvatura peniana e a reconstrução da uretra,
denominada neo-uretroplastia. Reconstruções mais extensas podem necessitar de
mais estágios e em ambos os casos não se recomenda fazer a circuncisão, pois, a
pele do prepúcio pode ser necessária para o reparo cirúrgico. Normalmente se faz
a cirurgia durante o primeiro ano de vida.
Dentre os cuidados de Enfermagem, seguem os principais:
•  Avaliar a drenagem urinária (instalar balanço hídrico);
•  Cuidados com a sonda vesical (fixação e cuidados para evitar a tração);
•  Avaliar edema e equimose local;
•  Administração de antibióticos e analgésicos;
•  Evitar banho de banheira e utilizar a técnica de fralda dupla para proteger
a área operada das fezes.

Fimose

A fimose é caracterizada pelo recobrimento permanente da glande pelo pre-


púcio. A retração prepucial pode ser incompleta ou impossibilitada pela presença
do estreitamento do orifício prepucial. É fisiológica em RNs devido a aderências
naturais entre o prepúcio e a glande.

capítulo 5 • 149
A conduta terapêutica inicial é a realização de exercícios delicados (retraindo
suavemente a pele do prepúcio) com a aplicação tópica de um creme a base de
corticoide durante 1 mês. Caso não se obtenha o resultado esperado, a conduta
cirúrgica é uma segunda opção, quando se realiza a postectomia (popularmente
também conhecido como circuncisão).
Os cuidados de Enfermagem no pós-operatório incluem:
•  Avaliar eritema, edema ou sangramento ativo;
•  Registrar a primeira micção pós-procedimento que deve ser entre 6 e 8
horas;
•  Realizar o controle da dor;
•  Orientar/realizar higiene local;
•  Orientação aos pais.

Hidrocele

Ao nascimento, os testículos têm consistência firme, parenquimatosa, com


tamanho de cerca de 1 cm, e não são hipersensíveis. O aumento dos testículos à
palpação frequentemente é decorrente de hidrocele.
As hidroceles podem ser uni ou bilaterais e representam o acúmulo de líquido
no interior da túnica vaginal, na qual a membrana mais interna que contém o tes-
tículo. Surgem quando não há fechamento completo do trato pelo qual o testículo
desce do abdômen para o escroto, permitindo que o líquido peritoneal passe por
esse trato aberto e cause o aumento do volume escrotal. Essa condição é comum e
a reabsorção do líquido se dá nos primeiros me¬ses de vida, podendo desaparecer
alguns meses após o nascimento, regredindo normalmente até 1 ano e não está
associada à infertilidade.
Na avaliação diagnóstica deve-se fazer a prova da transiluminação para confir-
mação. Atentar para o diagnóstico de genitália ambígua, torção testicular (colora-
ção azulada e hipersensibilidade), assimetrias testiculares, malformações anorretais
com fístula e eliminação de mecônio pela uretra ou períneo.
A recorrência ou agravamento do quadro indica conduta cirúrgica, e o proce-
dimento é chamado de hidrocelectomia. Nele, a túnica vaginal é excisada, o fluido
drenado e as bordas da túnica são suturadas para prevenir que novamente ocorra
um acúmulo de fluido. Normalmente realizada dos 6 meses a 1 ano de vida.

capítulo 5 • 150
Criptorquidia

Nesta patologia, os testículos não migraram para a bolsa escrotal durante o


período gestacional (normalmente acontece no 7° mês de gestação) e a causa dessa
falha de descida pode ser mecânica, hormonal, cromossômica ou enzimática. Eles
podem estar localizados na cavidade abdominal (retroperitoneal ou intracanali-
cular), no trajeto de migração (inguinal ou escrotal alta) ou fora do trajeto de
migração (testículo ectópico) e podem ser uni ou bilaterais.
A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum ao nascimento.
Em geral, cerca de 70% das crianças apresentam a migração espontânea dos tes-
tículos nos primeiros 3 meses de vida e raramente após os 6 a 9 meses. Todavia,
se aos 6 meses não forem encontrados testículos palpáveis no saco escrotal, será
necessário encaminhar a criança à cirurgia pediátrica.
Se forem retráteis, o caso deve ser monitorado a cada 6 a 12 meses, entre os
4 e 10 anos de idade do menino, pois pode ocorrer de a criança crescer mais rápido
do que o cordão espermático nessa faixa de idade e os testículos saírem da bolsa
escrotal.
O tratamento precoce da criptorquidia com cirurgia resulta em diminuição
do risco de câncer de testículos e de problemas com a fertilidade em adultos.
A conduta terapêutica cirúrgica é denominada orquiopexia e é realizada para libe-
rar o cordão espermático, e em seguida os testículos são puxados para o escroto e
fixados no local. Assim, a cirurgia tem como objetivos prevenir danos ao testículo
não descido, reduzir incidência de formação de tumor maligno, evitar trauma e
torção, fechar o canal inguinal, prevenir problemas estéticos e psicológicos pelo
escroto vazio.
A principal complicação é para os casos em que não se realiza a cirurgia, pois
se não tratada até a idade escolar a criptorquidia pode ocasionar esterilidade, risco
aumentado de câncer testicular, trauma e torções, além de problemas estéticos e
psicológicos pelo escroto vazio.

Patologias neurológicas

Hidrocefalia

A hidrocefalia é uma patologia neurológica bastante comum e traduz o resul-


tado do acúmulo de líquido cefalorraquidiano (LCR) nos ventrículos ou espaços

capítulo 5 • 151
subaracnoides. Esse acúmulo pode decorrer de fatores intrínsecos ou extrínsecos
que comprometem a circulação liquórica cerebral resultando assim no aumento
dos ventrículos e/ou hipertensão intracraniana.
Cabe destacar que o líquor é um ultrafiltrado do plasma e tem como funções
manter flutuante o tecido cerebral, transportar nutrientes ao cérebro e eliminar
resíduos. Seu volume normal é de 125 a 150 mL.
As hidrocefalias podem ser classificadas em comunicante e não comunicante.
A hidrocefalia não comunicante (intraventricular) é resultante de uma obstrução
do fluxo de LCR dentro do sistema ventricular, impedindo a comunicação entre
os ventrículos. Já a hidrocefalia comunicante (extraventricular), resulta de um dé-
ficit de absorção do LCR no espaço subaracnóideo. Nesse caso os ventrículos se
comunicam normalmente.
Com relação à sua etiologia, a hidrocefalia pode ser determinada como congê-
nita ou adquirida. Na hidrocefalia congênita, a sua relação pode vir de:
•  Malformações do desenvolvimento ou malformações diversas como Arnold-
Chiari, síndrome de Dandy-Walker, estenose do aqueduto;
•  Mielomeningocele: frequentemente tem a hidrocefalia associada;
•  Infecção intrauterina: rubéola, toxoplasmose e sífilis (levam a uma rea-
ção inflamatória e ao exsudato espesso causando uma obstrução da circulação
do líquor);
•  Anomalias cromossômicas (podem resultar em múltiplas malforma-
ções congênitas);
•  Cistos aracnoides ou tumores congênitos (podem obstruir o fluxo do líquor).

Para a hidrocefalia adquirida, o quadro pode se relacionar:


•  Às hemorragias subaracnóideas (originadas por ruptura de aneurismas, mal-
formações árterio-venosas ou traumatismo, levando a uma formação de coágulos e
fibrose podendo obstruir o fluxo do líquor) e intraventricular;
•  Aos tumores;
•  Aos processos inflamatórios crônicos (principalmente a neurocisticercose, a
toxoplasmose, que levam a uma reação inflamatória e exsudato);
•  Às infecções do SN (principalmente a meningite e a toxoplasmose, levando
a um processo inflamatório);
•  À produção excessiva do LCR;
•  Aos traumatismos (associados às hemorragias).

capítulo 5 • 152
As causas mais frequentes de hidrocefalia comunicante são as hemorragias e as
meningites e as mais frequentes de hidrocefalia não comunicante são as malforma-
ções congênitas e os processos tumorais e cistos. Dentre as manifestações clínicas
da hidrocefalia, as que merecem destaque são:
•  Crescimento craniano anormalmente rápido;
•  Afinamento dos ossos do crânio;
•  Abaulamento das fontanelas (especialmente a anterior) – tensa e pulsátil;
•  Suturas separadas;
•  Veias do couro cabeludo dilatadas;
•  Sinal de Macewen (som de vaso rachado);
•  Sinal do sol poente (esclera visível acima da íris).

Outros achados incluem irritabilidade, letargia e vômitos. Nessas condições,


o lactente chora quando é levado ao colo ou embalado e se aquieta quando lhe é
permitido deitar imóvel.
O diagnóstico é realizado de acordo com os sinais clínicos, além de outros
achados característicos como alteração na medida do perímetro cefálico (maior
do que a faixa de normalidade) e confirmado por exames complementares: radio-
grafia do crânio, ultrassonografia transfontanelar, tomografia (TC) e ressonância
magnética do crânio (RM). As ferramentas diagnósticas principais para detectar
hidrocefalias são a TC e a RM. A encefalografia no neonato é útil para comparar
a razão entre o ventrículo e o córtex.
Apesar de alguns casos de hidrocefalia não receberem a indicação de cirur-
gia, na maioria das vezes, a conduta terapêutica requer o tratamento cirúrgico
para remoção direta de uma obstrução (como um tumor, por exemplo) ou um
procedimento de derivação (shunts), que consiste na inserção de um cateter que
proporciona drenagem primária do líquido cefalorraquidiano (LCR) dos ventrí-
culos para um compartimento extracraniano, geralmente o peritônio (derivação
ventriculoperitoneal – DVP), prevenindo então, o agravamento da condição pelo
aumento da pressão intracraniana.
Esse sistema de derivação consiste em um cateter ventricular, uma bomba de fluxo,
uma válvula de fluxo unidirecional e as principais complicações da DVP são infecção e
disfunção normalmente causada por obstrução mecânica. As infecções incluem sepse,
endocardite bacteriana, infecção de ferida, nefrite do shunt, meningite e ventriculite.
Em situações de infecções persistentes, é necessário remoção do shunt e a
drenagem ventricular externa (DVE) é usada até que o LCR esteja estéril. A DVE

capítulo 5 • 153
permite a remoção de LCR por um tubo colocado no ventrículo da criança que
flui por meio da gravidade para um dispositivo coletor.
Os cuidados de enfermagem no período pré-operatório, incluem:
•  Verificar sinais vitais e pressão arterial;
•  Observar sinais de elevação da pressão intracraniana: irritabilidade, letargia
ou atividade convulsiva;
•  Medir perímetro cefálico diariamente;
•  Palpar fontanelas e linhas de suturas, com delicadeza, quanto ao tamanho,
aos sinais de abaulamento, à tensão e separação;
•  Fazer exame físico neurológico diariamente;
•  Manter a postura corporal anatômica utilizando suportes para manter o
decúbito, visando ao apoio da cabeça em relação ao corpo. Mudar de decúbito a
cada três ou quatro horas;
•  Fornecer fórmula ou leite materno em pequenos volumes e intervalos curtos.

Já no período pós-operatório, os cuidados de Enfermagem incluem:


•  Manter decúbito dorsal ou lateral tendo cuidado sobre o lado não operado
para evitar pressão sobre a válvula de shunt e áreas de pressão;
•  Deve-se manter a criança em posição horizontal para ajudar a prevenir com-
plicações resultantes de uma redução muito rápida do LCR;
•  Após cirurgia, trocar curativo diariamente, observando se há vazamento de
líquor e sinais de infecção;
•  Medir perímetro cefálico diariamente;
•  Observar sinais de aumento da PIC (pode indicar o funcionamento ina-
dequado ou obstrução da válvula). Em lactentes esses sinais incluem: fontanela
tensa, abaulada, com ausência de pulsações normais, suturas cranianas separadas,
irritabilidade, choro agudo, aumento do perímetro craniano, veias do couro ca-
beludo distendidas, alterações na alimentação e sinal do sol poente. Nas crianças
incluem: cefaleia, náuseas, vômitos, diplopia, visão turva, convulsões, sonolência,
diminuição do desempenho escolar, diminuição da atividade física e do desem-
penho motor, aumento das queixas de fadiga e cansaço, emagrecimento, perda
de memória que progride para diminuição do nível de consciência, entre outros.
•  Se houver aumento da PIC, deverá ser feita a elevação da cabeceira do leito
e/ou que seja permitido que a criança sente para aumentar o fluxo gravitacional
por meio do shunt;

capítulo 5 • 154
•  Observar sinais de meningite, como vômitos em jato, hipertermia, irritabi-
lidade, letargia, convulsões e rigidez de nuca;
•  Observar sinais de peritonite (complicação do posicionamento distal do ca-
teter) nos casos de DVP como: dor à palpação, distensão abdominal, hipertermia,
taquicardia;
•  Observar distensão abdominal devido a íleo paralítico pós-operatório;
•  Controle da dor com o uso de medicamentos, evitando sedação;
•  Realizar balanço hídrico;
•  Após liberação da dieta, fazê-la em pequenos volumes com intervalos curtos;
•  Apoio e orientação aos pais.

Defeitos congênitos da coluna vertebral

A mielodisplasia refere-se amplamente a qualquer malformação do canal me-


dular e da medula espinhal. Esses defeitos na linha mediana envolvendo a insu-
ficiência da coluna óssea são chamados de espinha bífida, que é classificada em
espinha bífida oculta (lipomeningocele) e espinha bífida cística (meningocele
e mielomeningocele).
Essas malformações ocorrem por falhas no fechamento do tubo neural du-
rante o primeiro trimestre da gravidez e o grau de disfunção neurológica depende
diretamente do local em que o saco faz a protrusão por meio das vértebras, do ní-
vel anatômico do defeito assim como da quantidade de tecido nervoso envolvido.
Cabe destacar que a hidrocefalia é, em muitos casos, uma anomalia associada em
80% a 90% das crianças que são acometidas pelas espinhas bífidas císticas.
Em geral, os fatores de risco associados ao surgimento dessa complicação es-
tão relacionados aos alimentos contaminados com inseticidas, agentes anestésicos,
anticonvulsivantes, fármacos antineoplásicos e doenças infecciosas no primeiro
trimestre gestacional.

Espinha bífida oculta – defeito que não é visível externamente, mas existe
malformação vertebral

Também classificada como lipomeningocele, é caracterizada por um lipoma


ou tumor ido adiposo coberto de pele e localizado com mais frequência na re-
gião lombossacra. O cordão espinhal está intacto, com somente poucas vértebras

capítulo 5 • 155
faltando. Não é visível externamente a menos que esteja associada a manifestações
cutâneas ou a distúrbios neuromusculares. Ou seja, em muitos casos não se ob-
servam manifestações, mas em muitos casos pode estar associada a uma ou mais
manifestações cutâneas, tais como: depressão ou cova cutânea, tufos de cabelo
escuro e lipomas subcutâneos macios.

Espinha bífida cística – defeito que é visível, com protrusão meníngea exter-
na, podendo ser classificada como:

•  Meningocele: é uma protrusão herniária de um cisto das meninges, cheio


de líquido cefalorraquidiano (LCR);
•  Mielomeningocele: é uma protrusão herniária de um cisto saculiforme
contendo meninges, líquido cefalorraquidiano e parte da medula óssea com seus
nervos, sendo recoberta por uma fina membrana.

O grau de disfunção neurológica depende de onde o saco faz protrusão por


meio das vértebras, o nível anatômico do defeito e da quantidade de tecido nervo-
so envolvido. Assim, destacam-se:
•  Distúrbios sensoriais paralelos à disfunção motora: paralisia flácida das
extremidades inferiores, graus variáveis de deficiências sensoriais, incontinência
urinária, perda do controle intestinal;
•  Deformidades articulares: pés tortos em valgo ou contraturas em varo,
cifose, escoliose lombossacra, luxações do quadril.

A avaliação diagnóstica é possível durante o pré-natal por meio do exame


ultrassonográfico, da dosagem amniótica de acetilcolinesterase e velocidade de he-
mossedimentação. Além disso, também é possível por meio da dosagem sérica e
amniótica de alfafetoproteína entre 16a e 18a semana de gestação, quando existe
a suspeita diagnóstica.
Após o nascimento, o diagnóstico está relacionado diretamente ao exame fí-
sico completo, assim como avaliação da lesão e do comprometimento neuroló-
gico, esquelético e muscular; avaliar funções renal e anal; e se a lesão for aberta
colher cultura do LCR, radiografia, tomografia computadorizada, ressonância da
coluna e crânio, além de ultrassonografia renal e de vias urinárias para avaliar ou-
tras malformações.

capítulo 5 • 156
A conduta terapêutica é cirúrgica e a possibilidade de fechamento precoce,
ou seja, dentro das primeiras 24 a 72 horas, proporciona desfecho mais favorável.
Para os casos em que se é possível realizar a cirurgia nas primeiras 12 a 18 horas,
esta não apenas evita a infecção local e o trauma aos tecidos expostos, como tam-
bém evita o estiramento de outras raízes nervosas, reduzindo dessa forma acome-
timentos mais acentuados.
Todavia, para as crianças com defeito de fechamento do tubo neural (menin-
gocele e meningomielocele) os cuidados imediatos instituídos ao nascimento são
fundamentais para propiciar redução dos agravos:
•  Posicionar as crianças em decúbito lateral ou ventral, sendo elas manipula-
das com extremo cuidado;
•  Colocar o RN em incubadora ou berço aquecido, de modo que a tem-
peratura seja mantida sem o uso de roupas ou cobertores que possam irritar a
lesão vertebral;
•  Realizar proteção da lesão recobrindo a protrusão com compressa estéril
e colocar filme transparente de PVC para evitar rotura, contaminação, perda de
líquido e de calor. Não realizar pressão externa;
•  O exame do saco herniário deve ser realizado sempre de forma asséptica;
•  Verificar as características da membrana que recobre a lesão: sinais de infec-
ção, sangramentos ou existência de rotura da membrana com saída de líquido ce-
falorraquidiano. Cabe destacar que em situações de rotura da lesão, está indicado
iniciar antibioticoterapia de amplo espectro;
•  Avaliação do comprometimento neurológico, incluindo medição do perí-
metro cefálico diariamente;
•  As fontanelas devem ser observadas para sinais de hipertensão
ou abaulamento;
•  Observar débito urinário e distensão da bexiga, mesmo com fralda úmida,
pois pode indicar um extravasamento de urina em uma bexiga retentora;
•  O uso de fraldas no lactente pode estar contraindicado até que o defeito
tenha sido corrigido e a regeneração esteja bem avançada;
•  Em situações que houver necessidade de transportar o RN, mantê-lo em
decúbito ventral quando houver meningomielocele ou encefalocele.

Nas condições de mielomeningocele, é comum a existência de problemas


associados, tais como: hidrocefalia, meningite, disfunção neuropática e bexiga

capítulo 5 • 157
neurogênica. Nesses casos, cada criança recebe uma avaliação individualizada e as
medidas de suporte, o tratamento e a cirurgia são apropriados para cada condição.
No pós-operatório a monitorização dos sinais vitais, ingestão e eliminação, o
fornecimento de alimentação, a observação dos sinais de infecção e o tratamento
da dor são os principais cuidados de Enfermagem. No local cirúrgico, é de gran-
de importância a observação de extravasamento de líquido cefalorraquidiano. A
posição ventral é mantida, embora também possa ser mantido em decúbito lateral
(depende do grau de displasia congênita do quadril), evitando sempre a compres-
são do lado operado.

Fraturas

As fraturas fazem parte do grupo de acidentes e lesões mais comuns na infân-


cia. O esqueleto ósseo é mais elástico e resistente as forças de torção e angulação,
porém as quedas e acidentes costumam envolver maiores alturas, ângulos e força
de contusão. A capacidade de remodelar um segmento ósseo fraturado é uma
propriedade excepcional do esqueleto em crescimento, e quanto menor a criança
maior o poder de correção. Assim, a opção por estabilização da fratura com apa-
relho gessado ou por meio de cirurgia leva em conta a extensão, tipo de fratura,
idade e condições da criança.
Chama-se de redução cruenta a estabilização de fraturas “a céu aberto” – por
meio de incisões ou cirurgias, por exemplo; e de redução incruenta aquela que
não necessita de visualização direta do local fraturado. Em geral, após redução
da fratura, utiliza-se aparelho gessado para contenção do local até consolidação
da fratura (cicatrização óssea). O aparelho gessado deve imobilizar a articulação
anterior e a posterior à fratura.
O cuidado de enfermagem no tocante ao aparelho gessado remete,
principalmente:
•  À orientação do posicionamento para evitar edemas;
•  Uso de capas de proteção para o banho;
•  Tempo de retorno para avaliação médica;
•  Medidas farmacológicas ou não para controle da dor;
•  Avaliação da perfusão periférica do membro envolvido.

capítulo 5 • 158
Já nos casos de procedimentos cirúrgicos, além dos cuidados anteriores,
destacamos:
•  Orientação quanto ao reconhecimento dos sinais de infecção;
•  Atenção às hastes de fixação externas ou fixadores externos: reconhecimento
de sinais de infecção e limpeza das hastes, proteção contra novas contusões.

ATIVIDADES
01. Quais são os sinais de infecção? Quais os cuidados de enfermagem para se evi-
tar infecções?

02. Qual a diferença entre gastrosquise e onfalocele?

03. Quais os tipos de atrésia de esôfago?

04. Quais são as malformações da coluna vertebral? Como as diferenciar?

05. O que é hidrocefalia? Quais os cuidados de enfermagem?

06. Construa um plano básico de cuidados de enfermagem em pós-cirúrgico infantil e outro


juvenil que seja capaz de atender a qualquer tipo de pós-cirúrgico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, F. A.; SABATÉS, A. L. (Org.). Enfermagem pediátrica: a criança, o adolescente e sua
família no hospital. 1. ed. Barueri: Manole, 2008. 448p. (Série Enfermagem)
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