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Relações interpessoais:
estabelecer comunicação empática com atenção, concentração, interesse,
expressão corporal e contato com os olhos;
apresentar-se e ter atitudes adequadas à situação vivenciada (postura
profissional);
identificar barreiras que interfiram na comunicação e buscar alternativas;
aceitar o ponto de vista da pessoa (não ser autoritário, arrogante, paternalista
e/ou moralista, desrespeitoso e/ou preconceituoso);
expressar aceitação, compreender e mostrar disponibilidade para ajudar e
valorizar o esforço da pessoa;
esclarecer dúvidas, explicar e orientar a pessoa e/ou responsável em relação
à interpretação dos dados observados, assegurando a compreensão das
informações prestadas;
identificar limites e possibilidades no estabelecimento de vínculo e encaminhar
alternativas;
utilizar linguagem coerente com a capacidade de compreensão da pessoa;
utilizar técnicas que facilitem a comunicação verbal (expressão, clarificação e
validação);
realizar entrevista com ritmo adequado ao tempo disponível.
A) identificação
Nome completo
Idade
DN
Sexo / Gênero
Cor
Naturalidade
Procedência atual e remota
Estado civil
Profissão
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Escolaridade
Endereço
Religião
Filhos
Viagens Recentes
Diurese e evacuação
Sono
Vida sexual ativa (uso de proteção ou contracepção).
H) História Familiar
Identificar situações relacionadas a familiares, óbitos e doenças.
Investigar avós, pais, irmãos, filhos, cônjuge.
Buscar presença na família de Hipertensão, Diabetes, Doenças
Cardiovasculares, Câncer, Tabagismo, Etilismo, Uso de Drogas, Violência
Doméstica, Gemelaridade, autoextermínio, Síndromes.
J) SUMARIZAÇÃO
Sintetiza os dados coletados e apresenta um resumo para o professor/
preceptor.
2) EXAME CLÍNICO
A) SINAIS VITAIS
Coleta os dados: Frequência e padrão respiratório; Temperatura axilar;
Pressão arterial (palpatória e auscultatória); Frequência de pulso e frequência
cardíaca, saturação de oxigênio.
B) DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso e altura, IMC; Medida da circunferência abdominal.
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D) CABEÇA E PESCOÇO
Crânio: Inspeciona e palpa (observa assimetria crânio);
Face: inspeciona (simetria);
Olhos: inspeciona – acuidade visual, campo visual nasal e temporal,
acomodação e convergência, fotorreação direta e consensual, movimentos
extraoculares, coloração das mucosas, presença de secreção, acomodação e
convergência, presença de secreção, fundo de olho;
Ouvidos: inspeciona – implantação do pavilhão auricular, palpa o tragus e
realiza a otoscopia (avalia integridade da membrana timpânica, translucidez e
presença do cone de luz), avalia acuidade auditiva;
Seios da face: realiza palpação de seios frontal, maxilar e etmoidal.
Nariz: inspeciona com espéculo nasal a integridade da mucosa, presença de
secreções, desvio de septo; avaliação do olfato;
Boca/orofaringe: inspeciona utilizando lanterna e abaixador de língua –
perceber o hálito, observando a integridade das estruturas (palatos mole e
duro, assoalho e língua, orofaringe e tonsilas palatinas; mobilidade de palato
mole e úvula;
Articulação têmporomandibular e parótida: inspeciona, palpa e realiza a
movimentação ativa e passiva;
Linfonodos: inspeciona e palpa os linfonodos pré-auriculares, auriculares
posteriores, occipitais, tonsilares, submandibulares, submentonianos, cervicais
posteriores, cervicais superficiais, cervicais profundos, supraclaviculares e
axilares;
Tireóide: inspeciona, palpa, ausculta e avalia crepitação laríngea.
G) ABDOME:
Inspeção: Dividir o abdome em 4 quadrantes e 9 regiões, avaliar a
forma, o volume, simetria, implantação do umbigo, distribuição de
fâneros e movimentos abdominais.
Ausculta: ruídos hidroaéreos (em 4 quadrantes por 1 minuto e
quantificar) e artérias abdominais (aorta, renais e ilíacas);
Percussão: identifica os tipos de sons; estima o tamanho do fígado
(hepatimetria); percute o espaço de Traube;
Palpação superficial: resistência muscular, temperatura, sensibilidade,
herniações, nodulações;
Palpação profunda: avalia de forma bimanual as estruturas intra-
abdominais (inclusive fígado e baço) e as respectivas manobras para
identifica-los.
Avaliação do abdome gravídico – inspeção, palpação (manobras de
Leopold); ausculta (estetoscópio de Pinard ou sonar); avalia altura
uterina;
Avaliação posterior: Realiza a punho percussão lombar (Giordano).
Manobras especiais: Blumberg, Rovsing, Psoas, Obturador, Murphy,
Valsalva, Jobert, Torres Homem, Macicez Móvel, Piparote, semicírculos
de Skoda.
H) NEUROLÓGICO:
Pescoço e coluna cervical: Avaliar rigidez de nuca, prova de
Brudzinski
Coluna lombossacra: provas de estiramento de raíz nervosa (Lasegue
e Kerming)
Marcha ou equilíbrio dinâmico: Marcha ceifante, helicópode ou
hemiplégica; cerebelar ou do ébrio; escarvante; tesoura ou espástica;
tabética; anserina.
Equilíbrio estático: Prova de Romberg
Motricidade espontânea: solicitar a execução de diversos
movimentos,.
Força muscular: Realiza movimentos com oposição aplicada pelo
examinador. Escalas variam grau 5 a 0; 100% a 0%
Tônus muscular: Paciente em decúbito e relaxado. Avalia inspeção,
palpação, movimentação passiva avaliando ainda a extensibilidade e o
balanço.
Coordenação: Prova dedo-nariz, Prova calcanhar-joelho, Prova dos
movimentos alternados
o Ataxia? Dismetria? Diadococinesia? Disdiadococinesia?
Eudiadococinesia?
Reflexos:
o Reflexos superficiais: cutâneo-plantar, cutâneo-abdominal
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I) LOCOMOTOR
Avalia os grupamentos musculares, estruturas ósseas, cartilagens em conjunto
com o aparelho vascular periférico, e se baseia em inspeção, palpação e
movimentação, devendo estar atento as limitações de movimentos, sinais
inflamatórios, alterações tróficas, edemas, deformidades e lesões diversas,
além da verificação dos pulsos periféricos (braquial, radial, femoral, poplíteo,
pedioso e tibial posterior) e a perfusão capilar.
Articulação têmporomandibular: inspeciona, palpa e realiza a
movimentação ativa e passiva (abrir e fechar a boca, protusão e
retrocesso da mandíbula, movimentos de lateralidade);
Coluna cervical, torácica e lombar: flexão, extensão, lateralização
direita e esquerda, rotação direita e esquerda.
Ombros: abdução, flexão, extensão, rotação externa e interna, rotação
em adbução.
Cotovelos: Extensão, flexão, pronação, supinação
Punhos: Flexão palmar, extensão dorsal, desvio medial (radial ou
adução), desvio cubital (lateral ou abdução)
Articulações metacarpofalangianas e interfalangianas: flexão,
extensão e na palpação se atentar para possibilidade de artrose ou
artrite.
Polegar: abdução e oposição.
Quadril: flexão, rotação interna em flexão eextensão, rotação externa
em flexão e extensão, abdução, adução, hiperextensão em decúbito
ventral.
Joelho: Flexão e extensão
Tornozelo: Flexão dorsal, flexão plantar, inversão e eversão
Articulações metatarsofalangianas: flexão e extensão.