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INTRODUÇÃO
O adequado acesso vascular para hemodiálise Durante a investigação física do sistema
define, não só, um melhor resultado arterial é fundamental a observância das
terapêutico, bem como a sobrevida do características dos pulsos periféricos e
paciente. O paciente renal crônico, com doença resultado do teste de Allen. Deve-se optar por
renal em estágio terminal, é dependente pleno uma região arterial que apresente um pulso de
da qualidade de uma boa fístula arteriovenosa. maior amplitude, escapar de uma mão que
Antes da realização de uma fistula evidencie alteração de perfusão (palidez
arteriovenosa é importante obter uma boa acentuada, cianose, dor e/ou diminuição da
história e exame físico do paciente. Uma temperatura) por ocasião do teste de Allen.
adequada avaliação das veias, artérias e do Durante a avaliação do sistema venoso,
sistema cardiopulmonar deve ser realizada. O observar se há edema no membro a ser
resultado da investigação irá definir o tipo e a operado, se houve um passado de explorações
localização do acesso.1,2,3 O quadro 1 identifica venosas, se há colaterais túrgidas e
a prioridade na investigação clínica para se abundantes, se houve cateterização venosa
definir o melhor acesso. central prévia para hemodiálise, buscar
evidências de trauma ou cirurgia no braço,
Quadro 1. Parâmetros para se definir a melhor tórax ou pescoço. Um edema localizado pode
topografia do acesso. indicar problemas de fluxo ao longo das veias
Consideração Relevância do membro escolhido, punções venosas
Cateterização venosa central e Cateterização prévia estar associada com
uso de marcapasso estenose venosa central. periféricas podem contribuir para uma
Braço dominante Minimizar o impacto negativo na destruição funcional das veias, uma rede de
qualidade de vida, preferir o braço não
dominante. veias colaterais indica obstrução de um
Insuficiência cardíaca congestiva O acesso poderá agravar o débito segmento venoso troncular, cateterização
grave cardíaco.
venosa central estar envolvida com estenose
Cateterização periférica venosa Poderá produzir lesão arterial ou venosa
ou arterial significativa. de segmento venoso central, cirurgias prévias
Diabetes mellitus Estar associada com alterações nos segmentos limitam os acessos. É
vasculares periféricas.
importante lembrar a necessidade de palpar a
História de terapia de Trombose ou problemas com a
anticoagulação ou distúrbios da hemostasia. veia escolhida, após torniquete, para que esta
coagulação
seja mapeada ao longo de seu trajeto,
Acesso vascular ou manipulação Fistulas prévias trombosadas, outras
prévia das estruturas a ser cirurgias ou dano vascular sacrificará um identificando-se assim possíveis alterações
usadas território.
(estenoses, fibroses e trombos).
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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: http://www.lava.med.br/livro
Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise Carlos Adriano
Optamos como via de acesso inicial pela possibilidade de saturação do material que
confecção de fistula radial-cefálica no punho compõe a prótese. Uma adequada fístula com
ou braquial-cefálica no cotovelo. Se não for prótese de PTFE pode ter uma durabilidade de
possível a realização de um desses acessos, 3 a 5 anos.
optamos por uma superficialização de veia A superficialização da veia basílica tem como
basílica ou a colocação de um enxerto principal vantagem uma constância em sua
arteriovenoso sintético (PTFE). morfologia e o custo, bem menor que uma
A primeira escolha recai sobre a fístula radial- fistula com prótese. Apresenta desvantagens,
cefálica por se tratar de uma via simples de relativas, que talvez sejam as responsáveis por
ser criada, apresentar uma excelente não se popularizar esse tipo de fistula:
perviedade após estabelecida, baixa dificuldade em sua punção e estar associada à
morbidade, preservar um grande segmento de presença de roubo do fluxo arterial distal.
veia a ser puncionado ou para criação de Durante a sua confecção existem detalhes
outros acessos e apresenta poucas técnicos (ligadura de grande número de
complicações quando comparada às demais. A tributárias) que tornam a cirurgia mais
maior desvantagem é um possível baixo fluxo, complexa.
em comparação aos outros tipos de fístulas. Além da rotina básica de escolha e construção
Quando não for possível confeccionar uma de fístula, diante de dificuldades de acesso,
fistula no nível do punho, optamos por uma principalmente nos pacientes com vários
fistula braquial-cefálica no cotovelo. Sua acessos prévios falidos, a confecção de
vantagem é alto fluxo quando comparada a fístulas para hemodiálise estar diretamente
fistula no punho e a veia cefálica é uma veia associada com a disponibilidade anatômica e a
fácil de puncionar e de se ocultar, o que imaginação do cirurgião. O importante é
garante um melhor efeito cosmético. As manter superficial um vaso que garanta bom
desvantagens da fistula no cotovelo quando fluxo e de fácil punção. À medida que se
comparada às fistulas no punho são a avançam nos acessos menos opções nos resta.
dificuldade de confecção, edema de membro Outras opções de fistula que podem ser
superior e fenômeno do roubo. adotadas é a confecção de acesso no segmento
Como se trata de fistulas criadas com veias, mais alto à fistula perdida previamente ao
existe a necessidade de uma adequada longo do membro superior (1/3 médio do
maturação. Não é recomendável a punção da braço); fistula retrograda basílica-braquial;
fístula antes de 1 mês, sendo o limite mais pontes com a veia safena magna no membro
adequado entre 3 a 4 meses. Sabendo desse superior; femuro-femural com prótese;
período é prudente que se indique a confecção superficialização da veia femural; axilo-axilar
da fistula tão logo se tenha a certeza de que o cruzada, com prótese; alças com a veia safena
paciente é crônico e irá entrar em programa magna no membro inferior.
de hemodiálise.
Quando não for possível criar fístulas no CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
punho ou no cotovelo, optamos pela confecção
Fístula radial-cefálica no punho:
de uma fístula com prótese ou a
superficialização da veia basílica. A fistula
arteriovenosa com prótese de PTFE apresenta
como vantagem uma larga superfície de
punção; tecnicamente fácil de puncionar; curto
período de maturação (não menos que 14 dias,
idealmente entre 3 e 6 semanas); possibilidade
de adequar a forma de construção da fístula;
fácil de se construir. Desvantagens: custo,
maior possibilidade de infecção, maior
morbidade quando comparado aos demais;
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Saber escolher para escolher bem, entender
que a primeira fístula do paciente deverá ser a
última. Somente assim poderemos chegar
próximo do melhor.
REFERÊNCIAS
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Strandness Jr, DE, Towne JB. Cirurgia vascular: Cussenot O. Traitement chirurgical des complications
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italia.org/imago/fav/fav.htm
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