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Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise Carlos Adriano

Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise


Carlos Adriano Silva dos Santos
Guilherme Benjamin Brandão Pitta

INTRODUÇÃO
O adequado acesso vascular para hemodiálise Durante a investigação física do sistema
define, não só, um melhor resultado arterial é fundamental a observância das
terapêutico, bem como a sobrevida do características dos pulsos periféricos e
paciente. O paciente renal crônico, com doença resultado do teste de Allen. Deve-se optar por
renal em estágio terminal, é dependente pleno uma região arterial que apresente um pulso de
da qualidade de uma boa fístula arteriovenosa. maior amplitude, escapar de uma mão que
Antes da realização de uma fistula evidencie alteração de perfusão (palidez
arteriovenosa é importante obter uma boa acentuada, cianose, dor e/ou diminuição da
história e exame físico do paciente. Uma temperatura) por ocasião do teste de Allen.
adequada avaliação das veias, artérias e do Durante a avaliação do sistema venoso,
sistema cardiopulmonar deve ser realizada. O observar se há edema no membro a ser
resultado da investigação irá definir o tipo e a operado, se houve um passado de explorações
localização do acesso.1,2,3 O quadro 1 identifica venosas, se há colaterais túrgidas e
a prioridade na investigação clínica para se abundantes, se houve cateterização venosa
definir o melhor acesso. central prévia para hemodiálise, buscar
evidências de trauma ou cirurgia no braço,
Quadro 1. Parâmetros para se definir a melhor tórax ou pescoço. Um edema localizado pode
topografia do acesso. indicar problemas de fluxo ao longo das veias
Consideração Relevância do membro escolhido, punções venosas
Cateterização venosa central e Cateterização prévia estar associada com
uso de marcapasso estenose venosa central. periféricas podem contribuir para uma
Braço dominante Minimizar o impacto negativo na destruição funcional das veias, uma rede de
qualidade de vida, preferir o braço não
dominante. veias colaterais indica obstrução de um
Insuficiência cardíaca congestiva O acesso poderá agravar o débito segmento venoso troncular, cateterização
grave cardíaco.
venosa central estar envolvida com estenose
Cateterização periférica venosa Poderá produzir lesão arterial ou venosa
ou arterial significativa. de segmento venoso central, cirurgias prévias
Diabetes mellitus Estar associada com alterações nos segmentos limitam os acessos. É
vasculares periféricas.
importante lembrar a necessidade de palpar a
História de terapia de Trombose ou problemas com a
anticoagulação ou distúrbios da hemostasia. veia escolhida, após torniquete, para que esta
coagulação
seja mapeada ao longo de seu trajeto,
Acesso vascular ou manipulação Fistulas prévias trombosadas, outras
prévia das estruturas a ser cirurgias ou dano vascular sacrificará um identificando-se assim possíveis alterações
usadas território.
(estenoses, fibroses e trombos).

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: http://www.lava.med.br/livro
Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise Carlos Adriano

Optamos como via de acesso inicial pela possibilidade de saturação do material que
confecção de fistula radial-cefálica no punho compõe a prótese. Uma adequada fístula com
ou braquial-cefálica no cotovelo. Se não for prótese de PTFE pode ter uma durabilidade de
possível a realização de um desses acessos, 3 a 5 anos.
optamos por uma superficialização de veia A superficialização da veia basílica tem como
basílica ou a colocação de um enxerto principal vantagem uma constância em sua
arteriovenoso sintético (PTFE). morfologia e o custo, bem menor que uma
A primeira escolha recai sobre a fístula radial- fistula com prótese. Apresenta desvantagens,
cefálica por se tratar de uma via simples de relativas, que talvez sejam as responsáveis por
ser criada, apresentar uma excelente não se popularizar esse tipo de fistula:
perviedade após estabelecida, baixa dificuldade em sua punção e estar associada à
morbidade, preservar um grande segmento de presença de roubo do fluxo arterial distal.
veia a ser puncionado ou para criação de Durante a sua confecção existem detalhes
outros acessos e apresenta poucas técnicos (ligadura de grande número de
complicações quando comparada às demais. A tributárias) que tornam a cirurgia mais
maior desvantagem é um possível baixo fluxo, complexa.
em comparação aos outros tipos de fístulas. Além da rotina básica de escolha e construção
Quando não for possível confeccionar uma de fístula, diante de dificuldades de acesso,
fistula no nível do punho, optamos por uma principalmente nos pacientes com vários
fistula braquial-cefálica no cotovelo. Sua acessos prévios falidos, a confecção de
vantagem é alto fluxo quando comparada a fístulas para hemodiálise estar diretamente
fistula no punho e a veia cefálica é uma veia associada com a disponibilidade anatômica e a
fácil de puncionar e de se ocultar, o que imaginação do cirurgião. O importante é
garante um melhor efeito cosmético. As manter superficial um vaso que garanta bom
desvantagens da fistula no cotovelo quando fluxo e de fácil punção. À medida que se
comparada às fistulas no punho são a avançam nos acessos menos opções nos resta.
dificuldade de confecção, edema de membro Outras opções de fistula que podem ser
superior e fenômeno do roubo. adotadas é a confecção de acesso no segmento
Como se trata de fistulas criadas com veias, mais alto à fistula perdida previamente ao
existe a necessidade de uma adequada longo do membro superior (1/3 médio do
maturação. Não é recomendável a punção da braço); fistula retrograda basílica-braquial;
fístula antes de 1 mês, sendo o limite mais pontes com a veia safena magna no membro
adequado entre 3 a 4 meses. Sabendo desse superior; femuro-femural com prótese;
período é prudente que se indique a confecção superficialização da veia femural; axilo-axilar
da fistula tão logo se tenha a certeza de que o cruzada, com prótese; alças com a veia safena
paciente é crônico e irá entrar em programa magna no membro inferior.
de hemodiálise.
Quando não for possível criar fístulas no CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
punho ou no cotovelo, optamos pela confecção
Fístula radial-cefálica no punho:
de uma fístula com prótese ou a
superficialização da veia basílica. A fistula
arteriovenosa com prótese de PTFE apresenta
como vantagem uma larga superfície de
punção; tecnicamente fácil de puncionar; curto
período de maturação (não menos que 14 dias,
idealmente entre 3 e 6 semanas); possibilidade
de adequar a forma de construção da fístula;
fácil de se construir. Desvantagens: custo,
maior possibilidade de infecção, maior
morbidade quando comparado aos demais;

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Figura 1 - Feito a escolha dos vasos, procedemos com uma


marcação superficial da veia e da artéria. Essa medida visa
facilitar a dissecação, minimizando assim o tempo
cirúrgico. A linha contínua representa a veia cefálica, a
tracejada representa a artéria radial.

Figura 5 - Disseca-se a artéria, evitando-se lesar a sua


parede e lacerar os seus ramos. Durante esse ato é
prudente infundir mais anestésico na superfície da
dissecação, já que é comum o estimulo do nervo radial
nessa fase.

Figura 2 - Infiltração local com xilocaína 2% sem


vasoconstrictor. Deve-se ter bastante cuidado neste
momento para evitar infusão intravascular do anestésico.

Figura 6 - Após pinçamento distal da veia, procede-se com


sua secção total. Faz adequadamente a ligadura do coto
distal desta. Uma ligadura malfeita poderá determinar um
hematoma que possivelmente trará efeitos desagradáveis
como dor, infecção e trombose da fístula.

Figura 3 - Incisa-se a pele paralelamente a artéria, por


cerca de 3 a 4 cm.

Figura 7 - É feito a dilatação hidrostática da veia. Nesse


momento é importante palpar frêmito e pulso ao longo da
veia. A dilatação deverá ser feita com um cateter fino e
Figura 4 - Disseca-se cuidadosamente a veia evitando preferencialmente introduzido em todo o seguimento
lesar a sua parede e lacerar suas tributárias. Cada venoso, desta forma é possível identificar estenose ou
tributaria encontrada deverá ser adequadamente ligada. A oclusão da veia.
veia só deverá ser seccionada após dissecação e preparo
da artéria.

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Figura 8 - Após clampeamento, proximal e distal, da


artéria, procedemos à arteriotomia longitudinal. O Figura 11 - A sutura das bordas deve ser feita
tamanho da arteriotomia deverá ser proporcionalmente ao cuidadosamente com fio de polipropilene cardiovascular 6
diâmetro da artéria, estendendo-se por cerca de 2,5 ou 7-0, de acordo com a espessura dos vasos. Atenção
vezes o seu diâmetro. maior deve ser tomada na sutura dos ângulos. Se houver
dificuldade na coapitação das bordas, principalmente no
ângulo proximal, é prudente manter um cateter intra
venoso para orientar a luz da veia.

Figura 9 - Fazemos a heparinização local proximal e distal


do leito arterial. Esse ato dever ser feito com prudência,
pois geralmente o paciente reclama de dor durante a
infusão da solução.
Figura 12 - No final da sutura, após liberar os clampes,
deve-se observar fluxo rápido que produz frêmito e pulso
de boa amplitude ao longo da veia. Fístula sem frêmito é
um mao prognóstico.

Figura 10 - Após a heparinização local da artéria radial,


procedemos com a venotomia longitudinal da veia cefálica.

Figura 13 - Síntese da ferida com fio de nylon 4-0. Os


pontos devem ser dados sem muita tenção, adequadamente
eqüidistantes entre eles. Os pontos deverão ser retirados
com uma semana. O curativo deve ser o mais suave possível
para não angustiar a fistula.

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Fístula braquial-cefálica no cotovelo

A confecção dessa fístula obedece a mesma


seqüência lógica da fistula radial cefálica,
mudando apenas as estruturas anatômicas. É
imperativa a observação anatômica dessas
estruturas, pois algumas distribuições
anatômicas da veia cefálica, mediana cefálica,
mediana basílica ou mediana do antebraço
definem a técnica a ser empregada.

Figura 16 - Observe a presença de uma valva bicúspide no


início da veia mediana basílica.

Fístula com prótese

Antes de proceder com a realização de fistula


arteriovenosa com prótese é mandatório que
se observe alguns detalhes, vejamos: Não se
deve confeccionar uma fistula no paciente que
apresente algum tipo de infecção em atividade;
deve-se ter certeza de boas condições
Figura 14 - Observa-se nessa imagem a existência das anátomo e fisiológica da região anatômica onde
medianas cefálica e basílica, o que torna a confecção da
fistula mais simples, haja visto que a dissecação será mais será feita a fistula. Exames por imagem,
limitada. Após exploração da veia cefálica através de ultrasonografia com Doppler, fornece-nos
cateterização da veia mediana basílica, observa-se a livre grandes detalhes.
progressão do cateter sem resistência, evidenciando assim
ausência de valvas no trajeto. Faz-se então a ligadura das
veias interóseas que chegam a confluência das veias
medianas e procede-se com a anastomose da veia mediana
basílica à artéria braquial.

Figura 17 - Disseca-se a veia basílica no terço proximal do


braço. Observar as condições de fluxo e refluxo venoso.
Um refluxo intenso, igual ou maior que o fluxo, denuncia
um aumento da resistência venosa proximal que poderá
determinar o futuro sofrimento dessa fistula.

Figura 15 - Resultado final mostrando a anastomose e a


boa adequação da veia à artéria. A fistula apresenta bom
fluxo traduzindo-se por uma boa pulsatilidade e frêmito.

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Figura 18 - Disseca-se a artéria braquial no terço distal


Figura 21 - Procede-se com anastomose termino-lateral0,
do braço.
prótese-veia. Após anastomose, procura-se manter a veia
clampeada proximal e distalmente. Deve-se também
preencher o interior da prótese com solução fisiológica
heparinizada.

Figura 19 - Tuneliza-se adequadamente a prótese, de tal


forma que ela se apresenta em uma topografia ântero-
medial ao braço.

Figura 22 - Após arteriotomia longitudinal, procura-se


heparinizar localmente a artéria.

Figura 20 - Após venotomia longitudinal, procura-se


heparinizar localmente a veia.

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Figura 23 - Procede-se com anastomose termino-lateral ,


prótese-artéria.

Figura 26 - Extrusão da prótese de PTFE infectada em


fístula braquial-basílica. A única conduta é a retirada da
prótese infectada e programar a confecção de uma nova
Figura 24 - Síntese da ferida cirúrgica e curativo. fístula. As fistulas com prótese infectam com mais
facilidade, 2,5 a 10%. Diferindo das fistulas autólogas, 0 a
Complicações 3%. Staphylococcus aureus é o mais comum encontrado
entre os organismos infectantes. Porem a cobertura
As complicações mais comuns associadas às antibiótica deve abranger Gran-positivo e Gran-negativo.3,5
confecções de fistulas para hemodiálise são
representadas pela trombose arterial da
fistula, infecção, hipertensão venosa,
degeneração aneurismática e síndrome do
roubo.

Figura 27 - Necrose de pele em topografia de fistula


radial-cefálica. A manipulação exagerada da pele,
formação de hematomas volumosos, tensão na sutura da
pele e processos infecciosos pode levar a este quadro.
Deve-se debridar a ferida, manter uma cobertura
antibiótica ampla e tentar manter a fistula. Existe o
perigo constante de sangramento pela descência da sutura
3,5
arteriovenosa.

Figura 25 - Fistula arteriovenosa com PTFE trombosada,


sendo submetida a trombectomia mecânica com cateter de
Forgaty 4F. Nas fistulas trombosadas aproximadamente
90% estão associada a estenose venosa. Pode-se lançar
mão de duas alternativas no tratamento da fistula
trombosada, trombectomia mecânica e trombolise. Os
3,4,5
resultados são melhores com a trobectomia mecânica.

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Figura 28 - Evolução do caso anterior. Dois meses após


debridamento a ferida encontra-se em fase final de
cicatrização, e já em uso da
5
fistula.

Figura 31 - Dilatação aneurismática na anastomose. Fistula


com bom fluxo, porém o doente se queixa de dor intensa.
A melhor conduta seria a ressecção do aneurisma seguido
2,3,5
da confecção de uma nova fistula.

Figura 29 - Por vezes é comum encontrarmos associado a


uma infecção um processo aneurismático. Pseudo-
aneurisma infectado de fistula arteriovenosa com prótese
de PTFE em braço esquerdo. Condição grave que necessita
de cirurgia com urgência. Optou-se por uma
aneurismectomia seguida de retirada da prótese.
Observou-se grande quantidade de coágulos e trombose
3,5
venosa profunda.

Figura 32 - A síndrome do roubo ocorre mais


freqüentemente em paciente diabético, arterioscleróticos,
idosos e pacientes com vários acessos prévios. A fístula
braquial-cefálica figura como uma das mais freqüentes,
8,4%. Isquemia aguda de mão direita em paciente idoso
submetido à fístula braquial-cefálica no cotovelo. Paciente
deverá submeter-se a ligadura da fistula, seguida da
3,5
confecção de uma outra no membro contralateral.

Figura 30 - Notar a grande quantidade de colaterais na


parede torácica, denunciando uma estenose de subclávia
existente. A viabilidade de uma fístula neste membro é
bastante improvável. É comum, o membro associado com o
3
lado da estenose, encontrar-se edemaciado+.
Figura 33 - Paciente apresentando síndrome do roubo,
acompanhada de congestão venosa em mão direita. Fístula
braquial-cefálica. A melhor conduta deverá ser a ligadura
3,5
da fístula.

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Figura 34 - Evolução do paciente anterior, cerca de uma


semana após ligadura da fístula. Geralmente o resultado
cirúrgico desses pacientes é rápido e satisfatório. Restou-
lhe apenas uma área de epidermólise no segundo e terceiro
quirodáctilos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Saber escolher para escolher bem, entender
que a primeira fístula do paciente deverá ser a
última. Somente assim poderemos chegar
próximo do melhor.

REFERÊNCIAS
1. Meria P, Cussenot O, Stolba J, Raynaud F, Bourquelot 4. Dougherty MJ, Calligaro KD, Schindler N, Raviola CA,
P. Création des abords vasculaires pour hémodialyse. Ntoso A. Endovascular versus surgical treatment for
Encycl Méd Chir 1995 43-029.R 12p thrombosed hemodialysis grafts: a prospective,
2. Schanzer H, Skladany M. Acesso vascular para randomized study. J Vasc Surg 1999;30(6):1016-23.
diálise. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, 5. Bourquelot P, Raynaud F, Stolba J, Marie L, Meria P,
Strandness Jr, DE, Towne JB. Cirurgia vascular: Cussenot O. Traitement chirurgical des complications
princípios e técnicas. Rio de Janeiro: Di livros; 2000. des abords vasculaires artérioveineux pour
p. 1030-42. hémodialyse chronique. Encycl Méd Chir 1998;43-
3. Frankini AD, Ramos LA. Fístulas arteriovenosas para 029.S 0p
hemodiálise. In: Brito CJ, Duque A, Merlo I, Murilo R, 6. Segoloni GP, Mangiarotti G, Pacitti A. La chirurgia
Filho VL. Cirurgia vascular. Rio de Janeiro: Revinter; degli accessi vascolari per emodialisi . Roma: SIN;
2002. p. 1438-52. 1999. Disponível em: URL: http://www.sin-
italia.org/imago/fav/fav.htm

Versão prévia publicada:


Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
05 de março de 2003.
Como citar este capítulo:
Santos CAS, Pitta GBB. Fistula Arteriovenosa para Hemodiálise. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:

Carlos Adriano Silva dos Santos

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Cirurgião Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos,


Maceió, Brasil

Guilherme Benjamin Brandão Pitta


Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da
Fundação Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas ,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Maceió, Brasil.
Endereço para correspondência:
Guilherme Benjamin Brandão Pitta
Rua Desportista Humberto Guimarães no 1081, apto 702.
57035-030, Maceió, AL.
+82 231 9029
Fax: +82 231 1897
Correio eletrônico: guilhermepitta@lava.med.br
URL: http://www.lava.med.br

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