TERMO DE CESSÃO PARA UTILIZAÇÃO DE INTERPRETAÇÃO,

IMAGEM E SOM DE VOZ E CESSÃO DE DIREITOS CONEXOS

Eu, ....................................................................................................................., profissão

...................................., portador(a) da cédula de identidade RG nº .......................,
inscrito(a) no CPF sob o nº ............................., residente e domiciliado(a)
à ............................................................................., na cidade
de ...................................., Estado........................., autorizo por este instrumento, em
caráter irretratável e irrevogável, o Departamento de Cinema Televisão e Rádio, da
Escola de Comunicações e Artes da Universidade de São Paulo, inscrito no CNPJ sob
o nº 6302530/0021-58, com sede à Avenida Professor Lúcio Martins Rodrigues 443,
Cidade Universitária, Cidade de São Paulo, SP
e............................................................. ............................................................................
. na figura de ALUNO PRODUTOR, portador(a) da cédula de identidade RG
nº ............................., inscrito(a) no CPF sob o nº ......................... na função de
PRODUTORES da OBRA AUDIOVISUAL objeto deste termo de cessão a utilizar a
minha interpretação, nome artístico, imagem e som de voz, no filme de curta-metragem
intitulado provisoriamente de “.........................................”, para exploração comercial,
distribuição, exibição e reprodução da referida obra audiovisual e de seu “making of”,
no Brasil e no exterior, em cinema, salas de projeção, televisão de sinal aberto ou
codificado (incluindo televisão por assinatura, a cabo ou satélite e por programação
paga, em quaisquer modalidades); “home-video”, “digital video disc” (DVD), “Blue Ray
Disk” e similares, “CD-ROM” e quaisquer outros processos multimídia, Rede Internet
(“streaming” e “download”), projeções em meios de transporte e plataformas de
petróleo, e por qualquer outro meio, suporte, processo ou veículo existente ou que
venha a ser desenvolvido.

Autorizo, ainda, o uso de cenas e/ou trechos da referida OBRA AUDIOVISUAL,

contendo o registro de minha interpretação, imagem e som de voz, para fins de
divulgação e promoção da referida OBRA AUDIOVISUAL e do trabalho de produção
curricular do Departamento de Cinema, Televisão e Rádio da Universidade de São
Paulo.
Tendo em vista o caráter permanente da obra audiovisual, a presente
autorização é concedida por todo o prazo e período em que a obra venha a ser
explorada e exibida, sem qualquer limitação de tempo.
Declaro que presto o serviço de interpretação e concedo esta autorização bem
como cedo os direitos conexos sem qualquer ônus para os PRODUTORES.

São Paulo,
de de 2008.

Assinaturas:

_____________________________________________
Nome do ator:

_____________________________________________
Nome do Aluno Produtor
_____________________________________________
TESTEMUNHAS: (nome e assinatura de dois alunos que assinam como testemunhas)