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Avaliação e Terapia da Fala Envolvendo
Aspectos Miofuncionais
Brasília-DF.
Elaboração
Profa. Claudia Gomes Ligocki
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO................................................................................................................. 9
CAPÍTULO 1
ORGÃOS FONOARTICULATÓRIOS E ALTERAÇÕES MIOFUNCIONAIS............................................ 9
CAPÍTULO 2
ORTODONTIA E IMPLICAÇÕES DE FALA E MOTRICIDADE.......................................................... 34
UNIDADE II
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO.................................................................................................................. 63
CAPÍTULO 1
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE FALA DE ORIGEM FONÉTICA.......................... 63
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE FALA DE ORIGEM MECÂNICA...................... 128
CAPÍTULO 3
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE FALA DE ORIGEM NEUROLÓGICA................ 144
REFERÊNCIAS................................................................................................................................. 157
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
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Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
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Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
A fim de atender às necessidades do profissional da Fonoaudiologia na área de

Motricidade Oromiofuncional (MO) da atualidade, este material, direcionado a alunos
do Curso de Especialização em MO (estudo da voz falada, cantada, profissional e de
natureza patológica, comunicativa e estética), fornecerá informações imprescindíveis
sobre a Avaliação e Reabilitação da Fala Envolvendo Aspectos Miofuncionais, a fim de
permitir ao profissional o conhecimento e o entendimento das funções e disfunções a
ela associadas.
Segundo o Documento Oficial do Comitê de Motricidade Oral (2002), “Motricidade

oral é o campo da Fonoaudiologia voltado para o estudo /a pesquisa, a prevenção, a
avaliação, o diagnóstico, o desenvolvimento, a habilitação, o aperfeiçoamento e a
reabilitação dos aspectos estruturais e funcionais das regiões orofacial e cervical”.
A fala é multidimensional, de modo que existem vários métodos de avaliação, incluindo

avançados recursos tecnológicos. Entretanto, o profissional precisa estar apto a
correlacionar e interpretar os achados de todas as avaliações e indicar o método mais
adequado de tratamento. Desta forma, o conhecimento dos processos de avaliação e
reabilitação em MO é a base para o direcionamento da equipe envolvida na assistência
ao sujeito, no sentido de uma abordagem integral e humanizada, o que efetivamente
auxiliará a equipe multidisciplinar no diagnóstico e na terapêutica.
A atuação no paciente ou no cliente demanda muito estudo, principalmente por clínicos,

para fundamentação de um raciocínio clínico que o leve a uma abordagem eficiente
e eficaz. O profissional deve ter conhecimento prévio daquilo que está observando e
senso crítico para a interpretação dos dados, correlacionando o quadro apresentado aos
aspectos anatomofuncionais, logo, a anatomia e a fisiologia do sistema estomatognático
são a base necessária para o êxito na reabilitação.
A motricidade orofacial, área da Fonoaudiologia que objetiva o restabelecimento das

funções reflexo-vegetativas, promove, por meio de terapia miofuncional, o tratamento
das alterações musculares, favorecendo a estabilidade pós-tratamento ortodôntico
(MENDES; COSTA; NEMR, 2005).
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Objetivos
»» Compreender a importância do conhecimento da fala na MO.
»» Compreender o processo de avaliação na MO.
»» Compreender o processo de reabilitação na MO.
»» Promover análise crítica dos processos envolvidos nos distúrbios de fala

relacionados à MO.
»» Analisar a correlação entre anatomia e fisiologia da voz e distúrbios de

fala, processos diagnósticos, proposição de exercícios e estratégias de
tratamento.
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SISTEMA UNIDADE I
ESTOMATOGNÁTICO
CAPÍTULO 1
Orgãos fonoarticulatórios e alterações
miofuncionais
O sistema estomatognático, que do grego significa estomato=boca e gnático=mandíbula,

identifica um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns, tendo
como característica constante a participação da mandíbula. Como todo sistema, tem
características que lhe são próprias, porém depende da função de outros sistemas como
o nervoso, o circulatório etc. (GOLDENBERG, 1998).
Carvalho (2003) apud BRUM (2010) diz que a integridade funcional e muscular do
sistema estomatognático, irá permitir um desenvolvimento e crescimento correto das
estruturas dentofaciais, podendo, então, funcionar em harmonia, produzindo saúde
para o indivíduo em geral.
Marchesan (1998) salientou que o sistema estomatognático é um complexo composto

por estruturas passivas e ativas. Este conjunto com características e funções
interdependentes necessita de uma abordagem clínica especializada na solução de
problemas da motricidade oral.
Felício (1999) salientou que o tratamento fonoaudiológico – terapia miofuncional – é

necessário, para evitar a manutenção dos padrões musculares inadequados e desenvolver
as funções estomatognáticas de maneira correta e equilibrada. É importante, também,
para preservar as mudanças conseguidas com a correção ortodôntica das bases ósseas
e dos dentes. É fundamental para uma boa oclusão a adequada posição da língua,
a eliminação de hábitos nocivos e a reeducação da mastigação, fala, deglutição e
respiração. Por isso os objetivos do tratamento fonoaudiológico tem que ser compatível
com os objetivos do tratamento ortodôntico. A conduta terapêutica adequada passa por
uma interação dos profissionais das áreas relacionadas com o problema apresentado
pelo indivíduo.
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UNIDADE I │ SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
Estrutura geral
O sistema estomatognático é constituído por tecidos e órgãos que compreendem
estruturas ósseas, dentes, músculos, articulações, glândulas e sistemas vasculares
linfáticos e nervosos, todos associados e podendo ser divididos do ponto de vista
funcional.
Estruturas passivas ou estáticas
São representas por dois ossos bases: um superior fixo chamado maxilar e outro móvel
denominado mandíbula, os quais se relacionam entre si através das ATMs, assim
como por seus respectivos arcos dentários.
Aos componentes ósseo-articulares temos que adicionar o osso hioide e certos ossos
craniais, que correspondem em conjunto a estruturas sem motricidade própria.
Estruturas ativas ou dinâmicas
Correspondem aos músculos esqueléticos ou voluntários com seu comando nervoso

(componente neuromuscular) que representam os verdadeiros motores do sistema. Ao
entrar em atividade contrátil, põem em movimento as estruturas passivas potencialmente
móveis (a mandíbula), através dos músculos mandibulares ou mastigatórios (conjunto
muscular mandibular) e o hioide, através dos músculos infra e supra-hioideos (conjunto
muscular hioideo). Além do mais, existem grupos musculares localizados tanto por fora
dos arcos ósseo-dentários (lábios e bochechas) quanto por dentro (língua), os quais
desempenham um trabalho muito importante nas diferentes funções que desenvolve o
sistema estomatognático (conjunto muscular língua-lábio-bochecha).
Também se deve mencionar, os músculos do pescoço (especialmente o grupo posterior),

estes são músculos antigravitacionais que ajudam à adaptação postural do crânio sobre
a coluna cervical, durante as diferentes atividades funcionais do sistema (conjunto
muscular crânio-cervical).
Estruturas anexas
Correspondem às glândulas salivares, assim como aos componentes vasculares e

linfáticos associados.
Como se pode perceber, trata-se de um sistema biológico caracterizado por uma

heterogeneidade de tecidos e órgãos, que apresentam diferente composição histológica e
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SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO │ UNIDADE I
embrionária, assim como distintas funções. No entanto, mais importante que considerar
o funcionamento isolado de cada componente ou estrutura, é o enfoque integrativo
de todo o sistema, que constitui uma unidade morfofuncional bem organizada e
sincronizada. Esta ação de integração está a cargo do sistema nervoso mediante suas
complexas vias e mecanismos de integração e controle.
Funcionalmente, então, se deve reconhecer o sistema estomatognático como uma

unidade morfofuncional perfeitamente definível e indivisível com respeito ao resto do
organismo e que, como tal, se deve compreender, diagnosticar e tratar.
O sistema estomatognático cumpre uma série de funções, entre as quais se podem citar
quatro principais: mastigação, deglutição, respiração e fonoarticulação.
A mandíbula é capaz de realizar uma série de movimentos, que são produtos da atividade
sinérgica de diferentes fascículos musculares mandibulares, regulados e coordenados
pelo sistema nervoso central. Estes movimentos, não obstante, são guiados pelas
articulações temporomadibulares com seus ligamentos, as aponeuroses musculares, os
tendões, a tonicidade dos músculos inseridos na mandíbula e os contatos entre as peças
dentárias (oclusão) com seus respectivos ligamentos periodontais. (MENEZES, 2014).
Anatomia do Sistema Estomatognático. (CÉSAR, 2014. In: <https://www.sigaa.

ufs.br/sigaa/verProducao?idProducao=220413&key=5e5b108ad05885768a4a5
c5dc29ccde7>)
Para a atuação fonoaudiológica em motricidade orofacial, o profissional precisa

conhecer os aspectos anatomofisiológicos envolvidos nas funções sensitivas e motoras
do sistema estomatognático. Tal sistema é definido como um conjunto de estruturas
orais que desenvolve funções comuns, tendo a participação constante da mandíbula,
que em grego é denominada gnatos. (DOUGLAS, 2006, p. 270). Douglas ressaltou,
no entanto, que, como o corpo humano funciona de forma integrada, este sistema está
inter- relacionado com os demais sistemas, como o músculo-esquelético, o nervoso, o
circulatório, o endócrino, o digestivo, o respiratório, entre outros.
Marchesan (1999) acrescentou que o profissional deve conhecer os pressupostos

teóricos, a fim de que estes subsidiem sua prática, ressaltando a importância do
conhecimento do desenvolvimento craniofacial, das estruturas estáticas e dinâmicas
que o compreendem; funcionalmente são quatro seus elementos básicos: a articulação
temporomandibular, o sistema neuromuscular, as superfícies e pressões oclusais e
o periodonto. Estes elementos, segundo Douglas (2006), ao interagirem entre si de
forma equilibrada, atingem a homeostase: quando eficientes, apresentam suficiência
estomatognática; quando em desequilíbrio, produzem insuficiência.
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Desta forma, serão apresentadas, a seguir, as estruturas estáticas e dinâmicas

constituintes do sistema estomatognático.
Estruturas estáticas ou passivas do sistema

estomatognático
Os elementos constituintes das estruturas estáticas ou passivas do referido sistema são

as seguintes.
»» O esqueleto ósseo: ossos temporais, esfenoide, maxila, mandíbula,

hioide, demais ossos cranianos, coluna cervical, base do crânio e
articulações (temporomandibular e da coluna vertebral).
»» Os dentes (superfície oclusal)
»» O periodonto (localizado entre a raiz do dente e a cortical alveolar)
»» A mucosa (oral, lingual, nasal e faríngea)
»» Os tendões (extremidade do músculo com formato cilindroide ou de

“fita”), as aponeuroses (extremidade do músculo com formato de
lâmina) e os ligamentos (feixes fibrosos que reforçam as membranas
fibrosas das cápsulas articulares, com o intuito de aumentar sua resistência
e manter a união entre os ossos (DÂNGELO; FATTINI, 2004).
Ossos temporais
Os ossos temporais (irregulares, por não apresentarem morfologia correspondente a

alguma forma geométrica, segundo DÂNGELO; FATTINI, 2004), formam as laterais
do crânio. Abrigam, em sua porção petrosa, o sistema auditivo-vestibular e também
servem de apoio à articulação temporomandibular. Em sua superfície externa,
apresenta três protuberâncias importantes para a inserção de músculos envolvidos
nas funções orofaciais miofuncionais (MADEIRA, 2008):  1) o processo mastoide
(protuberância localizada atrás do lóbulo da orelha), que apresenta como ponto de
ligação o músculo esterno-cleidomastoídeo e, na incisura mastoide (porção medial),
insere-se o músculo digástrico (que contribui para a formação do assoalho da boca);  2)
o processo estiloide, que fica oculto no interior do esqueleto facial e é uma delgada
formação óssea que apresenta, geralmente, 25 mm de comprimento no sujeito adulto.
Fica entre as carótidas interna e externa e, posteriormente, à faringe. Neste processo,
inserem-se três músculos envolvidos na deglutição: estiloglosso (inervado pelo nervo
hipoglosso), estilofaríngeo (inervado pelo glossofaríngeo) e estilo-hioideo (inervado
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pelo nervo facial); forma um complexo (complexo estilo-hioídeo) pelo ligamento

estilo-hioideo e corn o menor do osso hioideo;  3) o processo zigomático, que serve
de apoio para diversos músculos responsáveis pela mímica facial, no osso zigomático,
onde se prendem os zigomáticos maior e menor, responsáveis por elevar o ângulo da
boca e o lábio superior, respectivamente (CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO, 2009)
na mastigação.
Alguns músculos apresentam mais de um ventre muscular, como o digástrico, que

apresenta dois ventres (MADEIRA, 2008), uma vez que, em sua borda superior, se
prende a fáscia do temporal e, em sua borda inferior, se origina o músculo masseter
(partes superficial e profunda).
Osso esfenoide
O osso esfenoide, situado em posição profunda no crânio e com formato semelhante

a um morcego ou borboleta, mantém conexão com o frontal, o temporal, o occiptal, o
parietal, o osso zigomático e com a maxila. Serve como ponto de ligação para diferentes
músculos envolvidos na deglutição, pois, em sua porção inferior da asa maior, ficam
localizadas as placas pterigoides medial e lateral (por darem origem aos músculos
pterigoides), e uma haste em forma de gancho desce da placa pterigoide medial,
chamado hámulo. Neste osso há também o ligamento esfenomandibular, protegendo
as estruturas e limitando o movimento relacionado à articulação temporomandibular.
(MADEIRA, 2008).
Maxila
A maxila é composta pelo processo frontal (unido ao osso nasal pela sutura nasomaxilar),
pela espinha nasal anterior, pelos processos alveolares com suas eminências, pelo
forame infraorbital, pela fossa canina e pelo processo zigomático. Originam-se na
maxila os músculos: nasal, prócero, levantador do ângulo da boca, levantador do lábio
superior e da asa do nariz, orbicular da boca e do olho, bucinador e pterigoideo medial.
(MADEIRA, 2008).
Mandíbula
A mandíbula é composta, em sua borda superior (ramo da mandíbula), por uma curva
(incisura da mandíbula) que se divide pelos processos coronoide (onde há a inserção
do músculo temporal) e condilar (colo e côndilo), pela fóvea pterigóidea; na
borda inferior, pela linha oblíqua, pela tuberosidade massetérica; na borda
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inferior e posterior, pelo ângulo da mandíbula e, na porção anterior, pelo forame

mentoniano. Originam-se na mandíbula os músculos: digástrico, abaixador
do lábio inferior (na linha oblíqua da mandíbula) e do ângulo da boca, bucinador
(na superfície externa dos processos alveolares) e mentual (na fossa incisiva da
mandíbula). Inserem-se na mandíbula os músculos da mastigação como o masseter
(na tuberosidade massetérica, próxima do ângulo da mandíbula), o pterigoideo medial
(na face medial do ângulo da mandíbula), o temporal (no processo coronoide do ramo
da mandíbula) e o pterigoideo lateral (na depressão da parte anterior do côndilo da
mandíbula), segundo Madeira (2008).
A maxila e a mandíbula servem de ancoragem para dentição ( musculatura responsável

pela mastigação, mímica facial) e, com a articulação temporomandibular, desempenham
importante papel na deglutição (CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO, 2009). A maxila
superior ainda divide a cavidade oral da nasal, cavidade importante para a função
respiratória, para o olfato e para o sistema de ressonância da fala.
De acordo com Madeira (2008) e Lemos (2010), a articulação temporomandibular

é uma articulação sinovial que permite movimentos amplos da mandíbula em torno
do osso temporal, que é fixo. É bilateral e interligada pela mandíbula e, apesar
de cada lado realizar um movimento próprio, os movimentos são simultâneos. É
revestida de fibrocartilagem e suas partes ósseas são, no processo condilar: 1)
cabeça da mandíbula (clinicamente denominada por côndilo), 2) colo da mandíbula
(estreitamento ósseo em que com maior frequência há fraturas condilares) e 3) fóvea
pterigoidea (local de inserção do músculo pterigoideo lateral), e no osso temporal:
1) eminência/tubérculo articular (situa-se anteriormente à fossa articular e determina
a direção do côndilo quando a mandíbula executa o movimento de abertura), 2) fossa
mandibular do osso temporal (dividida em 2 partes: anterior, articular e posterior,
extra-articular) e 3) disco articular (placa fibrocartilaginosa que se situa sobre a cabeça da
mandíbula, estendendo- se anteriormente até a porção posterior do tubérculo articular,
com inserção de fibras dos músculos pterigoideo lateral – entre a porção anterior do
côndilo e a porção posterior do tubérculo articular e com algumas fibras tendinosas do
feixe profundo do masseter, em sua porção medial. Em sua porção posterior, há a zona
bilaminar ou ligamento retrodiscal; a superior insere-se na fissura petrotimpânica e a
inferior, na cabeça da mandíbula).
Hioide
O hioide é um osso localizado no pescoço (no nível da terceira vértebra cervical)

e não se liga a demais ossos a não ser por músculos e ligamentos. É subdividido em
corpo e cornos maior e menor. Na face anterior do corpo do hioide, inserem-se os
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músculos gênio-hioídeo, milo-hioídeo, esterno-hioídeo, omo-hioídeo, tireo-hioídeo

e estilo-hioídeo. Em seu corno maior, inserem-se os músculos: constritor médio da
faringe e o hioglosso. Seu corno menor é cartilaginoso e calcifica-se no decorrer do
avanço da idade, sendo que se liga ao processo estiloide pelo ligamento estilo-hioídeo.
(MADEIRA, 2008). A cartilagem epiglote localiza-se na porção superior da laringe,
atrás da língua e do osso hioide. A extremidade inferior é designada por petiolo e
encontra-se unido à cartilagem tiroídea através do ligamento tiro-epiglótico. Por cima
do peciolo, descreve-se o tubérculo epiglótico. A epiglote está unida, anteriormente, ao
osso hiide através do ligamento hio-epiglótico. A porção mais alta da epiglote é livre
e coberta por uma mucosa que se reflete para a base da língua e para a parede lateral
da faringe, formando as pregas glosso-epiglóticas medianas e laterais e entre elas as
valéculas glosso-epiglóticas.
Dentes
Os dentes constituem a substância mais dura do corpo humano e o sistema dentário

humano é difiodonte, ou seja, apresenta duas dentições, a decídua (incisivos central e
lateral, caninos e primeiro e segundo molares – total: 20 dentes, com início da erupção
aos 6 meses de idade e término entre 2 anos e meio e 3 anos de idade) e a permanente
(incisivos central e lateral, caninos, primeiro e segundo pré- molares – dentes sucessores
– e primeiro, segundo e terceiro molares, dentes adicionais – total: 32 dentes, com
início da erupção aos 6 anos e término entre 20 e 27 anos, em virtude do terceiro molar,
sendo que, entre 12 e 13 anos, já houve o término da erupção dos segundos molares).
Este processo ocorre em virtude dos dentes decíduos não aumentarem de tamanho
durante o desenvolvimento, ficando em discrepância com as bases ósseas, que sofrem
crescimentos. (PETRELLI, 1994).
No dente reconhecem-se três estruturas mineralizadas, segundo Douglas (2006):

esmalte, dentina e cemento (tecido que recobre a dentina da raiz anatômica do
dente), fixados nos alvéolos pelos ligamentos periodontais. O periodonto, segundo
Petrelli (1994), é composto pelo cemento, ligamento periodontal e osso alveolar e
apresenta proprioceptores importantes para a mastigação, pois, segundo Douglas
(2006), gerando pressão interoclusal durante o contato oclusal exigida para a trituração
dos alimentos.
Mucosas
As mucosas (oral, da língua, nasal e faríngea) apresentam receptores específicos

(com vias que atingem áreas específicas corticais), responsáveis pela gustação
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(principalmente no dorso da língua, local em que situam nos corpúsculos gustativos) e

pela olfação (na mucosa nasal, principalmente em sua mucosa amarela, local em que se
localiza a maioria dos receptores da olfação, que na verdade são neurônios receptores
primários com características bipolares) e receptores mais ou menos definidos, não
específicos, também denominados por sistema somatossensorial (por aferência do V
par craniano e pela via do sistema neo-espinho-trigêmio-talâmico – SNETT), que se
responsabilizam pelas sensações de pressão (presso-receptores localizados na ponta
e nas laterais da língua, para direcionar o alimento em direção aos dentes e no palato
duro, eliciando o ato da mastigação, bem como a sensação de pressão nos dentes, de
deformação do alimento pelos ligamentos periodontais, de receptores amielínicos na
faringe, para sua distensão, retração e deformação da mucosa para o trânsito alimentar;
nos lábios, com receptores de limiar baixo para o desenvolvimento de funções como a
sucção, o beijo, a fala e o canto; no palato mole, em que há diversos receptores mecânicos
sensíveis à tensão, deformação, toque ou pressão, importantes para a deglutição, para
deflagar mecanismos protetores e reflexos como o vômito, a eructação), de tato (que
pode propiciar a topognosia, em especial na língua, nos lábios, na gengiva e no palato
duro, que são os locais mais sensitivos quando comparados com as bochechas e a
eliciação do reflexo de gag e vômito) e de dor, por meio de nociceptores, localizados em
diferentes locais do corpo que podem ser estimulados por nociceptores termossensíveis,
mecanossensitivos e quimiossensitivos. (DOUGLAS, 2006).
Estruturas dinâmicas ou ativas do sistema

estomatognático
As estruturas dinâmicas ou ativas deste sistema são representadas pelas unidades

neuromusculares.
»» Faciais (bucinador, orbicular da boca, zigomáticos, retrator e levantador

do ângulo da boca e mentual)
»» Músculos da mastigação (temporal, masseter, pterigoideo medial e

lateral)
»» Músculos da deglutição (incluindo os músculos do palato, os linguais,

os supra-hioideos e infra-hioideos)
»» Faríngeos (constritores da faringe e o salpingofaríngeo)
»» Palatinos (úvula, palatoglosso, palatofaríngelo, elevador e tensor do

palate mole)
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»» Cervicais, com a porção superior do trapézio, esternocleidomastoídeo,

esplênios  e escalenos. (DOUGLAS, 2006; MARCHESAN, 1999; TASCA,
2002).
Dangelo e Fattini (2004) ressaltaram que a musculatura não assegura apenas a

dinâmica, mas também a estática do corpo humano, mantendo “(...) unidas as peças
ósseas determinando a posição e postura do esqueleto” (p. 43). Quando os autores
comentaram sobre as variedades dos músculos, podemos caracterizar os músculos
da face como estriados e, por consequência, são tidos como músculos voluntários e
esqueléticos.
Ainda de acordo com os autores, no ato da contração muscular (realizada pela porção
do ventre muscular), há a necessidade que os músculos estejam dentro de uma bainha
elástica de contenção, ou seja, pela fáscia muscular, que também facilita o deslizamento
dos músculos entre si.
No ato da contração muscular, há o encurtamento do comprimento do músculo e,

consequentemente, há o deslocamento da peça esquelética (DANGELO; FATTINI,
2004; DOUGLAS, 2006), e os músculos da face desenvolvem, em especial, tarefas
importantes que se inter-relacionam como a alimentação, a mímica facial, a mastigação,
a fonação e o piscar de olhos, segundo Madeira (2008).
Os músculos da face localizam-se logo abaixo da pele e são denominados por cuticulares.
Formam uma camada quase única, pois há, muitas vezes, fusão de feixes de músculos
entre si, principalmente nos seus locais de inserção e, por este motivo, são tidos como
os músculos mais fracos e delicados do corpo humano; ao se contraírem formam uma
depressão/linha perpendicular em direção à fibra dos músculos que, com o passar do
tempo, formam pregas e rugas. (MADEIRA, 2008).
Contraímos os músculos da face para distintas tarefas, em especial, para nos

expressarmos, manifestarmos nossas emoções que – ajustadas aos nossos traços de
personalidade –, permitem definir nossa fisionomia (MADEIRA, 2008). Assim, quando
estamos surpresos, contraímos o músculo occiptofrontal e, na sua porção antagonista,
temos os músculos orbicular do olho, o corrugador do supercílio e o prócero, por
exemplo (TASCA, 2002), mas como cada indivíduo tem uma forma única e peculiar de
se expressar, alguns podem fazer uma contração mais forte para manifestar surpresa
enquanto outros não. As condições de vida e de personalidade influenciam de tal forma
na constituição desta tida “fisionomia”, que representam as condições adaptativas do
ser humano que não nos permite uma norma rígida ou um padrão definido sobre o seu
funcionamento, apesar de, em condições normais, apresentarmos as mesmas estruturas
e os mesmos órgãos.
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A seguir, serão apresentados os músculos de importância para a compreensão do

sistema estomatognático e, ao final do texto, disponibiliza-se síntese contendo origem,
inserção e ação de cada músculo.
Os músculos peribucais são aqueles que, segundo Madeira (2008), circunscrevem a

rima da boca, sendo constritor o orbicular da boca e dilatadores os levantadores do lábio
superior, da asa do nariz, do ângulo da boca, os zigomáticos – maior e menor, risório,
bucinador, abaixadores do lábio inferior e do ângulo da boca, mentual e platisma. As
definições a seguir facilitarão a compreensão de cada músculo.
O músculo orbicular da boca apresenta alguns feixes com inserção na espinha nasal
anterior e nas fóveas incisivas (da maxila e da mandíbula), estendendo-se do nariz ao
lábio inferior, no sulco labiomentoniano. Age no ato de preensão dos alimentos, para
assobiar, para manter lábios fechados, para produzir fonemas bilabiais plosivos, para
comprimir o lábio entre os dentes, para protrair o lábio entre outras funções.
O músculo levantador do lábio superior origina-se logo acima do forame infraorbital

(que se encontra coberto pelo músculo orbicular do olho) e insere-se na metade lateral
do lábio superior, sendo que muitas de suas fibras se entrelaçam com o músculo
orbicular da boca. Em sua porção mais medial, fica vizinho ao músculo levantador da
asa do nariz e lábio superior e, em sua porção mais distal, fica ao lado do músculo
zigomático menor, apresentando fibras fusionadas com esses músculos citados. Age
para elevar o lábio superior.
O músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz estende-se do processo frontal

da maxila (situação que fica encoberto pelo músculo orbicular do olho), estende fibras
para a asa do nariz e dirige-se até o lábio superior. Sua função é elevar o lábio superior
e a asa do nariz.
O músculo zigomático menor situa-se ao lado do levantador do lábio superior, estando

fixado no osso zigomático e dirige-se até o lábio superior e auxilia na ascensão deste
lábio.
O músculo levantador do ângulo da boca encontra-se fixado na fossa canina e é

completamente encoberto pelo músculo levantador do lábio superior. Posiciona-se
verticalmente e dirige-se até o ângulo da boca, cuja função é elevá-la.
O músculo zigomático maior origina-se na face lateral do osso zigomático e

dirige-se para baixo, em direção ao ângulo da boca, fundindo algumas de suas fibras
com o músculo bucinador. Durante a risada, arquea as comissuras labiais para cima.
18
O músculo risório pode surgir da fáscea massetérica ou das fibras posteriores do

platisma. Quando se encontra agarrado à pele, ao sorrir, a pessoa pode apresentar
“covinhas” em virtude desta variação do músculo risório. Por inserir-se no ângulo da
boca, ao contrair-se, retrai lateralmente o lábio.
O músculo bucinador origina-se na região molar dos processos alveolares da mandíbula

e da maxila e insere-se no ângulo da boca, fundindo-se com fibras do orbicular da boca.
Muitas de suas fibras superiores estendem-se ao lábio inferior e muitas de suas fibras
inferiores o lábio superior. É um retrator do ângulo da boca e suas funções principais
são manter a bochecha distendida durante as fases de abertura e fechamento da boca,
evitando que nestas manobras a bochecha seja ferida pelos dentes e manter os alimentos
na superfície oclusal durante a mastigação. Age também no sopro e na sucção.
O músculo abaixador do ângulo da boca origina-se na base da mandíbula, entre as

origens do músculo platisma e o músculo abaixador do lábio inferior, entre a região do
molar até o tubérculo mentoniano e vai em direção ascendente até o ângulo da boca,
sendo que, ao ser contraído, abaixa e retrai (ligeiramente) a comissura labial.
O músculo abaixador do lábio inferior tem origem acima da linha de origem do

abaixador do ângulo da boca e dirige-se obliquamente ao lábio inferior, onde se insere,
com a função de abaixar o lábio inferior.
O músculo mentual origina-se na fossa incisiva da mandíbula, inserindo-se na cutis

mentual. Apresenta função de elevar pele da região, protruir lábio inferior e realizar
sua eversão.
O músculo platisma prende-se à mandíbula, abaixo do músculo abaixador do ângulo

da boca e pode apresentar algumas fibras na bochecha, indo até as regiões anterior e
lateral do pescoço, cruzando a clavícula e terminando na região peitoral. Tensiona a
pele do pescoço.
Demais músculos são importantes para o desempenho da mímica facial como o

orbicular do olho, o occiptofrontal, o prócero, o corrugador do supercílio e o nasal, a
seguir descritos.
O músculo orbicular do olho localiza-se ao redor do olho e, em sua contração, há o

fechamento e a compressão das pálpebras para dentro.
O músculo occiptofrontal apresenta dois ventres, um no occiptal e outro no frontal,

sendo que seu ventre frontal insere-se na pele do supercílio e da raiz do nariz e sua
função é a de elevar os supercílios.
19
O músculo prócero origina-se no osso nasal e insere-se na pele da glabela, entre os

supercílios. Apresenta função de tracionar a pele do nariz para cima, formando rugas
transversais sobre a ponta do nariz e também ajuda a corrugar o supercílio.
O músculo corrugador do supercílio origina-se no osso frontal e termina na extremidade

lateral do supercílio, apresentando função de enrugar a fronte e auxiliar na elevação das
pálpebras superiores.
O músculo nasal divide-se em duas partes: a transversa, que tem a função de contrair
as narinas, e outra, a alar, com função de dilatá-las. Origina-se na incisura da maxila e
insere-se no tegumento da ponta do nariz septo nasal.
Funções clássicas
As funções clássicas do sistema estomatognático podem ser divididas em mastigação,

deglutição, sucção e fala. A seguir, serão descritas as funções com seus substratos
musculares.
Mastigação
A função da mastigação é a ação de morder, triturar e mastigar o alimento (TANIGUTE,

2005). Um grupo de músculos inervados pelo V par craniano – trigêmeo – participa
desta atividade; o trabalho muscular precisa ser integrado. Em sua fase incisal, há a
elevação mandibular e seu posicionamento topo a topo e, para cortar o alimento, a
mandíbula repropulsa-se, deslizando os incisivos inferiores contra a face palatina dos
incisivos superiores (DOUGLAS, 2006; MADEIRA, 2008). A força utilizada pelos
músculos elevadores da mandíbula, o padrão facial do indivíduo, o estado de saúde e
oclusão dentária, o tempo disponível para esta tarefa (se meu tempo for menor, mais
utilizarei as fibras do temporal, uma vez que tal músculo é requisitado ao se falar e
ao se fechar a boca rapidamente), a integridade neurológica do indivíduo e o modo
respiratório são fatores que diferenciarão a incisão do alimento de um sujeito para
outro.
A trituração do alimento no indivíduo adulto ocorre principalmente nos pré-molares

que, segundo Douglas (2006), apresenta maior pressão intercuspideana que os molares.
Neste caso, quanto mais duro for o alimento, por exemplo, maior será a força empregada
pelos músculos masseter e pterigoídeo medial. Para manter o alimento na superfície
oclusal para sua trituração, é desejável que haja tônus equilibrado de bucinador (que
empurra medialmente o alimento para a superfície oclusal dos dentes enquanto a língua
os empurra lateralmente – MADEIRA, 2008) e do orbicular da boca (que mantém os
20
lábios vedados, MADEIRA, 2008), bem como o bom funcionamento do nervo facial
(VII par craniano), para que não haja, segundo Corbin-Lewis, Liss e Sciortino (2009),
impactação do alimento e possibilidades de engasgos. Para que o alimento seja mais
bem triturado e para não fadigar a musculatura, é importante que seja triturado ora
de um lado, ora de outro. Além de a língua, o músculo pterigoideo lateral auxilia o
movimento de protração, lateralização e depressão mandibular. (TASCA, 2002).
A última fase da mastigação é a pulverização, quando o alimento é transformado em

partículas menores, sendo esta tarefa realizada, geralmente, pelos molares (TANIGUTE,
2005; DOUGLAS, 2006).
Douglas (2006) acrescentou que “(...) as diversas fases da função mastigatória são
facilitadas ou sustentadas por contração tônica da musculatura cervical, que determina
postura adequada da cabeça para a função mastigatória” (p. 348).
Como a mastigação segue um padrão rítmico de abertura e fechamento da boca, na

sua fase de abertura, iniciada pela mucosa, pela articulação temporomandibular e pelo
periodonto, há relaxamento da musculatura elevadora da mandíbula, e os músculos
antagonistas da mastigação se contraem isotônicamente (músculos abaixadores
mandibulares: digástrico, milo-hioídeo, gênio-hioídeo), havendo também imobilização
dos infra- hioídeos e do estilo-hioídeo. Já para o fechamento, há o inverso, ou seja, a
contração isotônica dos músculos levantadores e o relaxamento dos abaixadores da
mandíbula. (DOUGLAS, 2006; MADEIRA, 2008).
Desta forma, a oclusão e força interoclusal satisfatórias,a preservação da forma do

elemento dentário, a inexistência de hábitos orais deletérios, a preservação da integridade
óssea, muscular, endocrinológica, respiratória e neurológica, os estímulos ambientais
adequados e uma boa base genética (que proporciona harmonia nas características do
esqueleto craniofacial) são fatores fundamentais para uma boa mastigação. (TERRA,
2004; DOUGLAS, 2006).
Os músculos da mastigação, já citados anteriormente, serão descritos quanto sua

origem, inserção e função, sendo que, de forma geral, são três os elevadores (masseter,
pterigoídeo medial e o temporal) e um o protrusor da mandíbula (o pterigoídeo lateral),
segundo Madeira (2008).
O masseter superficial e o temporal são músculos que podem ser palpados, enquanto
os pterigoideos (medial e lateral) e o masseter (feixe profundo) por serem profundos
e devido à inacessibilidade (como o pterigoídeo medial, que fica na superfície interna
da mandíbula) não. Todos têm origem no crânio e inserção na mandíbula e sua
característica principal está na atuação em conjunto, muito mais do que na ação isolada.
21
Agem movimentando a mandíbula em diferentes posições e por ação do ramo motor

mandibular do nervo trigêmeo (V), denominado por nervo mandibular, que, ao inervar
cada músculo, recebem seu nome (nervo massetérico, nervo temporal profundo, nervo
pterigoideo medial e nervo pterigoideo lateral), comentou Madeira (2008).
O músculo masseter é potente e é recoberto por uma fáscia (fáscia massetérica), que se
insere no arco zigomático e nas bordas do ramo da mandíbula (2/3 inferiores da face
lateral do ramo). Este músculo cobre praticamente todo o ramo mandibular, com exceção
de sua cabeça, o côndilo. Divide-se em duas partes: superficial (do arco zigomático, parte
inferior e atrás, até a metade do arco, até o ramo mandibular), que é maior, fica localizada
mais anteriormente e possui fibras mais inclinadas e a profunda (parte inferior da metade
do arco zigomático até o limite da eminência articular), que é menor, localizada mais
posteriormente, apresenta fibras verticais e se entrelaça (no arco zigomático) com feixes
superficiais do músculo temporal, sendo que a porção mais anterior do masseter apresenta
fusão de suas porções (superficial e profunda). Tem a função de elevar a mandíbula, sendo
que sua porção superficial, por apresentar fibras inclinadas, ao ser contraída também
movimenta a mandíbula ligeiramente para frente, permitindo a oclusão dentária e a
porção profunda. Além de auxiliar na elevação mandibular, auxilia na manutenção da
oclusão forçada por mais tempo. (MADEIRA, 2008).
O músculo temporal, que apresenta formato de leque, é coberto pela fáscia do temporal
e fixa-se na margem superior do processo frontal do osso zigomático, abraçando a
margem superior do osso zigomático tanto em sua porção anterior quanto posterior,
pois divide-se em duas folhas neste local, estendendo-se até a face medial do processo
coronoide da mandíbula e da região retromolar. Sua origem é no assoalho da fossa
temporal e tem a função de elevar a mandíbula (com maior contração de suas fibras
anteriores), e sua porção posterior realiza movimentos retrusores mandibulares.
O músculo pterigoideo medial origina-se na fossa pterigoídea, local em que se relaciona

com o músculo pterigoideo lateral e o músculo tensor do véu palatino e insere-se no
ramo mandibular, em sua face interna, na tuberosidade pterigoidea. Além de elevar a
mandíbula, auxilia no seu deslocamento para frente.
O músculo pterigoídeo lateral dispõe-se horizontalmente em relação aos demais

músculos da mastigação e relaciona-se com a articulação temporomandibular. Sua
margem superior origina-se na fossa infratemporal da asa maior do esfenoide (em suas
paredes lateral e superior) e a inferior no processo pterigoídeo (face lateral da lâmina
lateral), fundindo-se até chegarem na fóvea pterigoidea do colo da mandíbula. Sua
margem superior ainda estende fibras para a porção anterior da cápsula articular e daí
para o disco articular. Age no movimento de protração mandibular ao se contraírem
22
simultaneamente e, com a contração combinada com os músculos supra-hioídeos,

favorece o movimento de rotação da mandíbula – movimento importante para sua
abertura. Quando sua ação é unilateral, com movimento agonista de contração de um
lado e antagonista de relaxamento do outro, movimenta a mandíbula lateralmente.
Deglutição
Outra função importante do sistema estomatognático é a deglutição, seja de alimento

sólido, de líquido ou saliva, que corresponde a uma série de contrações reflexas e
ordenadas com o objetivo de levar o alimento ou a saliva da cavidade oral até o estômago.
(DOUGLAS, 2006).
Divide-se em três fases: a primeira consciente (a oral) e as demais, inconscientes

(faríngea e esofágica), segundo Tanigute (2005), ou até mesmo subconscientes, segundo
Furkim e Mattana (2004).
Furkim, Mattana (2004) e Padovan (2004) acrescentaram uma fase, que denominaram
antecipatória, que corresponderia à entrada do alimento na cavidade oral, no qual
decidimos o tipo, a velocidade, o volume do alimento a ser deglutido e o ambiente da
refeição.
Douglas (2006) e Corbin-Lewis; Liss e Sciortino (2009) dividem a primeira fase em

dois estágios: o oral preparatório (quando o alimento é levado à boca e transformado
em bolo alimentar coeso, incluindo o processo da mastigação com a fragmentação
deste bolo em pequenas partículas em uma depressão formada na superfície da língua
e pressionado contra o palato duro) e o oral (bolo é impulsionado posteriormente, em
direção à orofaringe). Para Padovan (2004), esta fase oral é denominada por fase de
transporte e o processo de sucção favorece o deslizamento do alimento, por meio do
movimento ondulatório da língua (da frente para trás). Douglas (2006) acrescentou
que a deglutição do lactente é tida como primária, associada à sucção (sistema límbico
estaria associado ao bulbar da deglutição), e a do adulto, é tida como secundária.
Furkim e Mattana (2004) dividiram a fase oral em cinco estágios.
»» A captação (o alimento é captado com precisão,sem escape, e os lábios

mantêm-se vedados).
»» A qualificação (o alimento é avaliado quanto a volume, densidade, grau

de umidificação e quantidade de deglutições).
»» O preparo (do alimento em bolo alimentar).
23
»» O posicionamento (do alimento na língua e desta contra o palato duro).
»» A ejeção (deslocamento do alimento ou da saliva para a região faríngea).
Para a modificação da forma da língua, como na fase oral da deglutição, há a participação

dos músculos intrínsecos da língua. Quando se faz o transporte do bolo alimentar ou da
saliva, há a participação de seus músculos extrínsecos. (MADEIRA, 2008).
Outro aspecto importante a ser considerado é que o transporte do bolo alimentar, do

líquido ou da saliva são facilitados pela pressão positiva intraoral, facilitada pelo tônus
do músculo bucinador e pela posição elevada da mandíbula (proporcionada pelos
músculos masseter, pterigoideos e temporal), segundo Douglas (2006).
Na medida em que o alimento chega à orofaringe, inicia-se resposta faríngea de

deglutição, fase faríngea (inconsciente e involuntária). Nesse momento deve haver
sincronismo com a respiração, para que não haja passagem do alimento para as vias
aéreas, que é regulado pelo sistema nervoso central (estruturas reticulares bulbares
localizadas no tronco encefálico). Participam deste processo de proteção das vias
aéreas o músculo levantador do palato (para aposição do palato mole contra a parede
da faringe, evitando-se a passagem retrógrada do fluxo para as narinas posteriores), os
músculos supra-hioídeos e os intralaríngeos (para levantamento e tração da laringe,
bem como para adução das pregas vocais, fechamento da glote e deslizamento horizontal
da epiglote – evitando-se, desta forma a aspiração do conteúdo deglutitório para as
vias aéreas inferiores e pulmão), havendo parada inspiratória (apneia) e uma pressão
negativa para o deslocamento do alimento. (FURKIM; MATTANA – 2004; PADOVAN
– 2004; DOUGLAS – 2006; CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO – 2009).
Na última fase, a esofágica, o bolo alimentar (ou saliva) é levado para o estômago sob
a ação dos movimentos peristálticos (PADOVAN, 2004), a partir do relaxamento do
esfíncter esofágico superior (FURKIM; MATTANA, 2004; CORBIN-LEWIS; LISS;
SCIORTINO, 2009). Douglas (2006) ressaltou que, no terço superior do esôfago, a
musculatura é esquelética, seu terço médio apresenta uma gradação de musculatura
esquelética e lisa (permitindo o movimento peristáltico supracitado), no terço inferior,
a musculatura é lisa e controlada pelo nervo vago.
Na última fase, o fluxo aéreo é direcionado para as vias aéreas superiores, eliminando-
se a apneia citada anteriormente. (FURKIM; MATTANA, 2004).
No processo de mastigação, a língua é de extrema importância e, por este motivo, será

descrita a seguir.
24
A língua, revestida pela mucosa lingual, encontra-se fixada, no assoalho da boca (pelo
músculo genioglosso), ao osso hioide (pelo músculo hioglosso), ao processo estiloide
(pelo músculo estiloglosso) e ao palato (pelo músculo palatoglosso) e, internamente,
apresenta músculos intrínsecos, que se apresentam por fibras longitudinais (músculos
longitudinais superior e inferior) – dispostas antero posteriormente, transversais
(músculo transverso) e verticais (músculo vertical), segundo Madeira (2008). Tem
importância na mastigação, na deglutição, na higienização da cavidade oral, na gustação
e na fala (DANGELO; FATTINI, 2004) e alguns autores comentam que é formada por
17 músculos.
Segundo o Comitê de Motricidade Orofacial (Comitê de MO) da Sociedade Brasileira de

Fonoaudiologia (2002), é dividida assim.
»» Terços: anterior e médio (corpo), tidos como os 2/3 anteriores

(pré- sulcais) da língua, que são móveis e, segundo Madeira (2008),
compreende o dorso, as margens, a face inferior e o ápice.
»» Terço posterior. Corbin-Lewis, Liss e Sciortino (2009) acrescentaram

que a raiz da língua é relativamente fixa e que, ao entrar na faringe para
se fixar no osso hioide, forma um ângulo aproximado de 90o.
O referido Comitê de MO acrescentou que a porção anterior da língua é representada

pela ponta da língua e seu ápice (parte pontiaguda) e é presa ao assoalho da boca por
um frênulo, segundo Corbin-Lewis, Liss e Sciortino (2009), denominado por frênulo
da língua.
Pode ser ainda dividida em duas metades no sentido ântero-posterior, sendo que o
sulco central é quem possibilita esta divisão da superfície da língua. (CORBIN- LEWIS;
LISS; SCIORTINO, 2009).
A região sublingual, ou seja, a face inferior da língua é revestida por uma mucosa
fina, sendo possível visualizar a veia profunda da língua. Na parte superior da região
sublingual, está a mucosa e, na parte inferior, o músculo milo-hioide.
Entre a mucosa e o músculo milo-hioide encontram-se duas saliências, as carúnculas

sublinguais, responsáveis pela saída dos ductos submandibulares e maior da sublingual.
Nesta região, encontra-se a glândula submandibular que possui vários ductos que
desembocam diretamente na mucosa. Perto da extremidade anterior do frênulo da
língua, há uma prega recortada irregularmente que pode ser seguida em ambos os lados,
lateral e posterior, na superfície inferior da língua, denominadas por pregas fimbriadas
ou franjeadas.
25
Os músculos extrínsecos da língua a serem descritos são o genioglosso, o

gênio-hioide, o milo-hioide, o palatoglosso, o estiloglosso e o hioglosso e os músculos
intrínsecos são os longitudinais, os transversos e os verticais.
O músculo genioglosso parte da espinha mentoniana superior (acima do gênio-hioídeo)

e, na superfície posterior, da sínfise mandibular, formando, de ambos dos lados, uma
placa em forma de leque em direção à língua (do ápice à raiz). São separados por um
septo fibroso. As fibras anteriores são verticais de sua origem até a ponta da língua e
seu terço médio. As fibras posteriores são horizontais para o terço superior e as fibras
intermediárias espalham-se entre as margens horizontal e vertical. Insere-se próximo
à borda livre da língua, com feixes mais inferiores ligados ao hioide. É inervado pelo
nervo hipoglosso. De acordo com o Comitê de MO (2007) e Madeira (2008), sua função
é abaixar a língua (quando todas as fibras se contraem), sendo que suas fibras médias e
posteriores protraem a língua e as anteriores retraem a ponta da língua.
O músculo gênio-hioideo origina-se na espinha mentoniana e insere-se na metade

superior do osso hioide. É inervado pelo nervo hipoglosso. Tem a ação de elevar o osso
hioide para cima e para frente, reduzindo e elevando o assoalho da boca. Quando fixado,
auxilia o digástrico a tracionar a mandíbula para baixo e para trás (MADEIRA, 2008).
De acordo com o Comitê de MO (2007), sua função é elevar o osso hioide, encurtar o
assoalho da boca e alargar a faringe.
O músculo milo-hioídeo forma o assoalho da cavidade oral de cada lado e une-se por uma
rafe milo-hioídea (cordão tendíneo que vai da mandíbula ao osso hioide). Origina-se
na linha milo-hioídea e suas fibras posteriores inserem-se no corpo do osso hioide. É
inervada pelo nervo milo-hioide, ramo do nervo mandibular (parte motora do nervo
trigêmeo – V par craniano). De acordo com o Comitê de MO (2007) e Madeira (2008),
tem a função de elevar o assoalho da boca e, com ele, a língua e o osso hioide durante
a deglutição e a fala. Quando fixado, auxilia o digástrico na retrusão e no abaixamento
da mandíbula.
O músculo palatoglosso tem origem na parte da superfície inferior da aponeurose

palatina e insere-se na língua póstero-lateral. Este músculo forma o arco palatoglosso e
age como um esfíncter, separando a cavidade oral da faríngea, na deglutição e na fala.
É inervado pelo nervo vago. De acordo com o Comitê de MO (2007) e Madeira (2008),
tem a função de elevar a língua e, quando estiver fixa, pode abaixar o palato mole, bem
como a ajudar a estreitar o istmo das fauces.
O músculo estiloglosso origina-se da parte da superfície anterior do processo estiloide,

indo em direção às porções posterior, lateral e inferior da língua, entrelaçando-se com
26
o hioglosso. De acordo com o Comitê de MO (2007) e Madeira (2008), é um músculo

retrator e elevador das laterais da língua. É inervado pelo nervo hipoglosso.
O músculo hioglosso fica parcialmente coberto pelo músculo milo- hioideo e alcança
a língua por baixo e pelo lado. Origina-se na parte da borda superior do corno maior
e no corpo do osso hioide. O músculo hioglosso é o depressor da língua (abaixando e
retraindo – segundo o COMITÊ DE MOTRICIDADE OROFACIAL, 2007 e MADEIRA,
2008), principalmente se estiver fora da boca, e é inervado pelo nervo hipoglosso.
Os músculos longitudinais superior e inferior da língua, intrínsecos da língua,

apresentam disposição de fibras no sentido ântero-posterior da língua (MADEIRA,
2008). O superior, ao ser contraído, curva o ápice e as laterais da língua para cima,
formando um dorso côncavo. O inferior, ao ser contraído, conduz a ponta da língua
para baixo, tornando seu dorso convexo, segundo o Comitê de Motricidade Orofacial
(2007).
O músculo transverso da língua tem direção transversa na língua (Figuras 21 B e 27)

e, ao se contrair, propicia o estreitamento da língua, o espessamento e o alongamento
(MADEIRA, 2008). De acordo com o Comitê de Motricidade Orofacial (2007), também
age elevando suas margens laterais.
O músculo vertical da língua, devido à direção de suas fibras, favorece o alongamento e

o alargamento da língua (MADEIRA, 2008). O Comitê de Motricidade Orofacial (2007)
acrescentou a função de achatamento da língua.
Em virtude de a fase faríngea (inconsciente e involuntária) da deglutição necessitar

dos músculos do palato, dos músculos supra e infra-hioídeos, estes músculos serão, a
seguir, descritos.
Os músculos do palato, segundo Madeira (2008), são o tensor e o levantador do véu

palatino, o palatoglosso (já descrito anteriormente), o palatofaríngeo e o músculo da
úvula. Nos 2/3 anteriores do palato mole, há uma lâmina fibrosa que se prende na
porção livre do palato duro denominada por aponeurose palatina, considerada também
como uma expansão do músculo tensor do véu palatino (este músculo é inervado pelo
ramo motor do nervo trigêmeo, o nervo mandibular). Os demais músculos do palato
estão inseridos nessa aponeurose e são inervados pelo nervo vago (X nervo craniano
que tem função de sensibilidade geral, paladar e atividade motora para os músculos
citados).
O músculo tensor do véu palatino origina-se na fossa escafoide, ao lado do pterigoídeo

medial e desce verticalmente até o hámulo do pterigoídeo, contornando-o e direcionando-se
27
horizontalmente ao palato. Sua função é, segundo o Comitê de MO (2007) e Madeira

(2008), contrair o palato mole, abaixando-o ligeiramente.
O músculo levantador do véu palatino (Figura 20) estende-se da base do crânio (parte
petrosa do osso temporal) diretamente ao palato mole, na superfície superior da
aponeurose palatina. Sua função é elevar o palato mole durante a emissão de sons orais
e durante a deglutição e a sucção (MADEIRA, 2008). Também auxilia na elevação da
faringe e no contato com a parede posterior da faringe, separando, nestas situações, a
cavidade oral da nasal. (COMITÊ DE MOTRICIDADE OROFACIAL, 2007).
O músculo palatofaríngeo origina-se na aponeurose palatina e insere-se na faringe, para

tanto passa atrás da tonsila palatina, formando o arco palatofaríngeo para depois inserir-se
na parede póstero-lateral da faringe. Sua função é aproximar o arco palatofaríngeo de
ambos os lados e, assim, estreitar o istmo das fauces, sendo um músculo elevador da
faringe e, segundo o Comitê de MO (2007), também eleva a laringe durante a deglutição
e a fonação.
O músculo da úvula (Figura 20) sai da espinha nasal posterior para inserir-se na
mucosa da úvula e, desta forma, encurtá-la ou alargá-la. (COMITÊ DE MOTRICIDADE
OROFACIAL, 2007; MADEIRA, 2008).
Os músculos supra-hioídeos são compostos por músculos pares que unem o osso
hioide ao crânio sendo que, com exceção do estilo-hioídeo (que se origina no processo
estiloide do osso temporal), todos se ligam na mandíbula. São músculos supra-hioídeos:
digástrico, milo- hióídeo, gênio- hioídeo e estilo- hioídeo. No conjunto são considerados
como músculos abaixadores e retrusores da mandíbula, antagonistas aos músculos
da mastigação, mas colaborando nesse processo (MADEIRA, 2008). Auxiliam no
processo de deglutição e de sucção (nos três a quatro primeiros meses de vida, quando a
mandíbula faz movimentos associados com a língua, principalmente em sua retrusão).
O músculo digástrico apresenta dois ventres musculares e, por este motivo, tem dois
locais de origem, unindo-se por um tendão em comum. Seu ventre anterior encontra-se
no corpo da mandíbula (é inervado pelo trigêmeo) e seu ventre posterior (inervado pelo
facial) tem origem na incisura mastoídea e desce em direção ao osso hioide, encontrando
o tendão e unindo-se ao ventre anterior. Sua função é tracionar a mandíbula para
trás, favorecendo seu abaixamento (com sinergismo do pterigoideo lateral), segundo
Madeira (2007). De acordo com o Comitê de MO (2007), também auxilia na elevação
do hioide e o fixa durante a deglutição e a fala.
O músculo estilo-hioídeo origina-se no processo estiloide, desce acompanhando o

ventre posterior do músculo digástrico, divide-se em dois feixes e insere-se no osso
28
hioide, sendo que, ao ser contraído, leva o respectivo osso para trás e para cima, podendo
fixá-lo quando atua em conjunto com os músculos infra-hioídeos (MADEIRA, 2007).
O Comitê de MO (2007) acrescentou que este músculo também alonga o assoalho da
boca. Este músculo é inervado pelo nervo facial.
Os músculos milo-hioídeo (Figura 22 – inervado pelo trigêmeo) e gênio-hioídeo (Figura

66 – inervado pelo hipoglosso) já foram descritos anteriormente.
Os músculos infra-hioídeos são constituídos por quatro músculos, cujas denominações,

segundo, omo-hioídeo, esternotireoideo e tíreo-hioídeo .Têm a função de abaixar
a laringe, o hioide e o assoalho da boca e fixar o hioide para facilitar o trabalho dos
músculos supra-hioídeos (MADEIRA, 2008), favorecendo o abaixamento do hioide
após a deglutição (COMITÊ DE MO, 2007).
Os músculos da fala são os mesmos que executam as funções de mímica facial,

mastigação e deglutição, sendo esta considerada uma função adaptada do ser humano.
Conclusão
A compreensão das estruturas que envolvem os processos de mastigação e deglutição

favorece também o entendimento de como o ser humano, utilizando o mesmo arcabouço
ósseo e de tecidos moles, pode realizar uma das funções que o distingue dos demais
seres vivos, que é a fala.
Com a necessidade de interagir, o homem adaptou seus órgãos para tão nobre função
e, de acordo com o Comitê de Motricidade Orofacial (2001), entre os conhecimentos e
habilidades necessárias para atuação na área, está o conhecimento da anatomia e da
fisiologia pertinentes às estruturas orofaciais e cervicais.
Síntese dos músculos
Músculo occiptofrontal
ORIGEM – gálea aponeurótica ou escalpo/ INSERÇÃO – fibras médias do músculo

orbicular e prócero/ AÇÃO – enruga a fronte, eleva os supercílios
Músculo corrugador do supercílio
ORIGEM – músculo orbicular do olho/ INSERÇÃO – músculo orbicular do olho

oposto/ AÇÃO – enruga a fronte e auxilia a elevação das pálpebras superiores
29
Músculo nasal / abaixador do septo ou porção

transversal nasal
ORIGEM – cartilagem (nariz) incisura da maxila / INSERÇÃO – tegumento da

ponta do nariz septo nasal /AÇÃO – estreita as narinas e dirige a ponta do nariz
para baixo e alarga a abertura das narinas
Músculo prócero
ORIGEM – parte inferior do osso nasal e parte superior da cartilagem nasal (mais
lateralmente) / INSERÇÃO – parte inferior da testa entre os supercílios / AÇÃO –
traciona a pele do nariz para cima, formando rugas transversais sobre a ponta do
nariz; ajuda a corrugar o supercílio
Músculo levantador do ângulo da boca
ORIGEM – fossa canina / INSERÇÃO – ângulo da boca / AÇÃO – traciona o ângulo

da boca para cima (mostra o dente canino)
Músculo risório
ORIGEM – fáscia sobre o masseter, no próprio masseter / INSERÇÃO – pele do

ângulo da boca / AÇÃO – traciona o ângulo da boca para cima e para fora
Músculo levantador do lábio superior e da asa do

nariz
ORIGEM – processo frontal maxilar / INSERÇÃO – lábio superior / AÇÃO – eleva e

realiza protusão com lábio superior e abertura da asa do nariz (mostra a gengiva)
Músculo abaixador do lábio inferior
ORIGEM – linha oblíqua na mandíbula / INSERÇÃO – lábio inferior / AÇÃO –

traciona lábio inferior para baixo
Músculo platisma
ORIGEM – porção superior do peitoral maior e deltoide INSERÇÃO – borda

inferior da mandíbula e parte do ângulo inferior / AÇÃO – traciona o lábio e o
ângulo inferior para baixo e para fora, tensionando a pele sobre o pescoço.
30
Músculo orbicular da boca
ORIGEM – numerosas camadas de fibras musculares circundando o orifício da

boca / INSERÇÃO – maior parte da pele e membrana mucosa externa / AÇÃO –
fechamento dos lábios, protração para frente (assobiar)
OBS.: Pode se citar que origina e insere nos processos alveolares das maxilas
Músculo bucinador
ORIGEM – superfície externa dos processos alveolares maxila e mandíbula /

INSERÇÃO – ângulo da boca, fundindo-se com orbicular da boca / AÇÃO – ato
de pressionar as bochechas firmemente de encontro aos dentes (lateral), ato de
tracionar para trás o ângulo da boca
Músculo mentual
ORIGEM – fossa incisiva da mandíbula / INSERÇÃO – tegumento do mento /

AÇÃO – protração do lábio inferior, eleva a pele do mento
Músculo abaixador do ângulo da boca
ORIGEM – mandíbula, abaixo do ângulo da boca / INSERÇÃO – ângulo da boca /

AÇÃO – ato de tracionar para baixo os ângulos da boca
Músculo orbicular do olho
ORIGEM – parte nasal e osso frontal, processo frontal da maxila / INSERÇÃO –

fundem–se as estruturas ligamentosas e músculo adjacente / AÇÃO – fechar
firmemente as pálpebras (parte orbitária) e fechar delicadamente (parte
palpebral)
Músculo masseter
ORIGEM – arco zigomático parte superficial – 2/3 borda Inferior/anteriormente
parte profunda face medial / INSERÇÃO – face lateral do ângulo da mandíbula /
AÇÃO – eleva a mandíbula
31
Músculo temporal
ORIGEM – fossa temporal e linha temporal inferior / INSERÇÃO – processo

coronoide da mandíbula / AÇÃO – eleva a mandíbula
Músculo pterigoídeo medial
ORIGEM – tuberosidade da maxila e processo piramidal do osso palatino /

INSERÇÃO – face medial do ângulo da mandíbula / AÇÃO – eleva mandíbula,
protação da mandíbula
Músculo pterigoídeo lateral
ORIGEM – feixe superior da asa maior do esfenoide e crista inferior temporal /

INSERÇÃO – depressão da parte anterior do côndilo da mandíbula e cápsula e
disco da articulação temporo mandibular / AÇÃO – protação e desvio lateral da
mandíbula
Músculo zigomático maior
ORIGEM – zigoma, osso zigomático / INSERÇÃO – ângulo da boca / AÇÃO – eleva

o ângulo da boca
Músculo zigomático menor
ORIGEM – zigoma (sob orbicular do olho) / INSERÇÃO – lábio superior (parte

lateral) / AÇÃO – eleva lábio superior
Músculo levantador do lábio superior
Levantador do lábio superior e asa do nariz – Levantador do ângulo da boca –

Risório – Abaixador do ângulo da boca – Abaixador do lábio inferior – Mentual
Músculos digástricos
ORIGEM – ventre posterior da incisura mastóidea temporal; ventre anterior da

fossa digástrica na mandíbula junto à sínfise / INSERÇÃO – os dois ventres unem-
se no tendão intermédio, que é ligado por alça fibrosa e com o maior do hioide /
AÇÃO – tração póstero–inferior da mandíbula ao abrir a boca
32
Músculo estilo-hioídeo
ORIGEM – processo estiloide / INSERÇÃO – hioide na junção do corpo do como o

maior / AÇÃO – tração póstero-superior do hioide (resistida pelos infra–hioídeos,
alongando assoalho)
Músculo esternocleidomastoídeo
ORIGEM – por duas cabeças manúbrio do esterno e porção medial da clavícula /

INSERÇÃO – processo mastóideo do osso temporal / AÇÃO – ambos os músculos
agem juntos, para flexionar a coluna cervical, agindo isoladamente, cada um
deles roda a cabeça para o lado oposto
33
CAPÍTULO 2
Ortodontia e implicações de fala e
motricidade
A Fonoaudiologia busca o conhecimento científico, a fim de tornar a sua prática

fundamentada em conteúdos consistentes do ponto de vista anátomo-fisiológico e
funcional.
A relação entre a Fonoaudiologia e a Ortodontia tem sido amplamente estudada, e hoje

não se pode mais desconsiderar a necessidade de interação entre essas duas áreas, para
a realização de um trabalho eficaz no que tange à oclusão e à motricidade oral, mais
especificamente.
Por estarmos imersos em uma área de conhecimento relativamente recente, muitas

vezes usamos como base de nossa prática clínica dados pesquisados por outras áreas
sem ao menos tentar traduzi-los, ressignificá-los para nossa realidade profissional. Na
área de motricidade oral, por exemplo, podemos encontrar um número significativo de
publicações que se dedicam a discorrer sobre os parâmetros teóricos que a norteiam
– influência dos hábitos no desenvolvimento facial, no desenvolvimento da fala, na
oclusão, as funções estomatognáticas, entre outras – mas que em sua maioria advém de
trabalhos científicos realizados por dentistas, para a obtenção de títulos de especialistas
em Ortodontia ou Odontopediatria. (GOLDENBERG, 1998).
Carvalho (2003) diz que a integridade funcional e muscular do sistema estomatognático

irá permitir um desenvolvimento e crescimento correto das estruturas dento-faciais,
podendo então funcionar em harmonia, produzindo saúde para o indivíduo, em geral,
já que o sistema estomatognático está relacionado intimamente com outros órgãos e
outras funções do corpo.
Segundo Largo (2003), a Ortodontia e a Ortopedia têm objetivo comum que é o

alinhamento e nivelamento dental, buscando com isso a oclusão cêntrica e a relação
central coincidentes.
De acordo com a Teoria Geral dos Sistemas (DOUGLAS, 2002), o trabalho de um

sistema será mais eficiente quanto menor for o uso de energia gasto para realizá-lo.
Como o ser vivo é um sistema aberto, busca constantemente manter seu estado com
trocas de energia, matéria e informação com o ambiente. Quanto menos adaptado mais
emergia é usada.
34
Largo (2003) ressalta que a ação terapêutica será mais eficiente se possibilitar a
autorregulação do sistema, isto é, busca do equilíbrio: ser versus ambiente. Para
alcançar seus objetivos, a Ortodontia e Ortopedia buscam a cura de uma anormalidade
com a consciência do que se está tratando com os mecanismos corretos disponíveis
para o tratamento. O foco precisa ser o sistema estomatognático como um todo e não
somente com a má posição dentária.
A Ortodontia procura resolver os problemas de forma, posição dentária, óssea e

muscular, com aparelhagem específica para cada caso, porém o trabalho muitas
vezes é comprometido por causa de recidivas orais, pois a função não foi totalmente
restabelecida. (FELÍCIO, 1999; MENDES; COSTA; NEMR, 2005).
O plano de tratamento adequado necessita de uma visão interdisciplinar. O pensamento

terapêutico isolado não pode prevalecer no caso de tratamento de alterações que
envolvam dentes, ossos e músculos. A integridade deve ser atingida. (CAMPOS, 2005).
Ramirez (1988), afirmou que as alterações verticais estão entre os problemas

ortodônticos mais comuns. A mordida aberta é uma alteração vertical com diversas
etiologias, envolvendo: fatores genéticos, epigenéticos, locais e gerais.
O diagnóstico é essencial para determinar o tipo de tratamento. De maneira geral, o

tratamento e prognóstico dependem do tipo de mordida aberta,do tamanho da alteração
provocada, da idade e do potencial de crescimento do indivíduo. É indicado o uso de
aparelhos e exercícios mioterápicos – terapia miofuncional. A estabilidade depende da
severidade do tratamento.
Oclusão
Há uma colocação comumente aceita em Fisiologia segundo a qual o normal não é o
único ponto, mas, sim, uma variação. Uma oclusão atraente, equilibrada, estável e sã
pode ser considerada normal, ainda que existam posições ligeiramente incorretas.
A classificação mais utilizada para má-oclusão é a que apresentou Edward H. Angle,

em 1899, que tomou como referência o primeiro molar superior, considerando que
a posição deste estava invariavelmente correta. Este dente deve ocluir a cúspide
mésio-vestibular no sulco do primeiro molar inferior. Esta é a chamada - chave de
oclusão de Angle.
Apesar de a classificação de Angle ser dentária, é extremamente útil na avaliação clínica

odontológica, devendo ser complementada com dados esqueletais que podem ser obtidos
35
através de exames específicos, tais como cefalometria, telerradiografia, radiografia

panorâmica, moldes, fotos, enfim, com a documentação ortodôntica completa.
Angle sistematizou a má-oclusão em três grupos principais: classes, divisões e

subdivisões.
Classe I: quando há uma boa relação de crescimento entre maxila, mandíbula e base
craniana, ou seja, quando a cúspide mésio-vestibular do 1o molar superior estiver
articulando com o sulco vestibular do 1o molar inferior. As anomalias encontradas nessa
classe são referentes à posição, à forma e ao número de dentes.
Classe II: quando a mandíbula está mais para trás em relação à maxila e à base
craniana, o 1o molar superior encontra-se em topo com o molar inferior e, muitas vezes,
uma cúspide à frente do molar inferior, sendo que o ideal é que esteja uma cúspide
atrás. Essa classe apresenta duas divisões:
Divisão 1a: além dos molares estarem em classe II, os incisivos superiores estão
inclinados para vestibular – em direção aos lábios.
Divisão 2a: os molares estão em relação de classe II, os incisivos centrais superiores
estão inclinados lingualmente e os incisivos laterais superiores encontram-se em
lábio- versão.
Nessa classe ainda temos a subdivisão, quando a Classe II ocorre apenas de um dos
lados da arcada – unilateralmente.
Classe III: quando a mandíbula encontra-se anteriorizada em relação à maxila e à base

do crânio, assim, o 1o molar inferior estará mais para adiante que seu correspondente
superior.
Complementando a classificação de Angle, existe outra de autoria não definida,

comumente usada nas clínicas ortodôntica e fonoaudiológicas, que se refere às alterações
oclusais do segmento anterior, em que descreve algumas variações da mordida em
oclusões de Classe I, tais como:
»» Mordida aberta anterior: quando em oclusão, há o distanciamento de

alguns dentes na dimensão vertical. Nessa mordida há o toque dos dentes
posteriores e um afastamento dos anteriores.
»» Mordida aberta lateral: Como na mordida aberta anterior, há um

distanciamento dos dentes na dimensão vertical, com um afastamento
dos dentes laterais.
36
»» Mordida cruzada: ao invés dos dentes superiores encobrirem os inferiores,

estes contêm os superiores. Pode ocorrer em um ou mais dentes, uni ou
bilateralmente.
»» Mordida topo a topo: os dentes superiores não encobrem os inferiores,

ficando numa relação de um sobre o outro.
»» Sobremordida ou mordida profunda: há uma diminuição da dimensão

vertical, sendo que os dentes superiores encobrem os inferiores em mais
de 1/3. (GOLDENBERG, 1998).
Desequilíbrio oclusal
Galvão (1996) apud Goldenberg (1998) afirma que o desequilíbrio oclusal nem
sempre é o resultado de um determinado fator etiológico. São vários os fatores que
podem interferir na oclusão normal. Podemos agrupá-los segundo sua origem como
hereditários, congênitos ou adquiridos.
Hereditários: caracteres patológicos que são passados dos pais para os filhos. Por
exemplo, mordidas abertas esqueletais, micro e macrognatia, problemas relativos ao
número e tamanho dos dentes etc.
Congênitos: anomalias que se formam desde a fecundação até o nascimento. Por

exemplo, fissuras lábio-palatais, tumores, paralisia cerebral etc.
Adquiridos: diversas alterações dentofaciais que surgem pela ação de fatores locais
ou gerais, após o nascimento.
Entre os fatores, os adquiridos são os que podem ser detectados clinicamente pelo
fonoaudiólogo e, devido à sua abrangência, abordaremos dois importantes.
»» Deficiência nutricional: podem ocasionar má-oclusões graves por perdas

prematuras de dentes, retenção prolongada ou desvios significativos no
eixo de erupção.
»» Pressões anormais por hábito ou função: o osso é um tecido plástico que

reage às pressões que agem sobre ele. Normalmente, na posição postural
de descanso, há um equilíbrio das forças musculares intra e extrabucais,
que evita o deslocamento anterior dos dentes.
Um dos fatores mais frequentes no rompimento desse equilíbrio é o bico da mamadeira

não fisiológico, que obriga a criança a manter a abertura maior de boca, exigindo
37
em demasia o mecanismo do bucinador, podendo causar, futuramente, problemas

ortodônticos.
O uso da chupeta até os 3,5 anos de idade não produz, em geral, efeitos danosos à
oclusão. Para que efeitos prejudiciais venham a produzir-se, com respeito aos hábitos
em geral e à sucção em particular, é necessária a combinação de três fatores, como
duração, frequência e intensidade.
Outros hábitos importantes que podem originar má-oclusões são as pressões com os
lábios e a língua e a onicofagia. A interposição da língua entre os dentes e o hábito
de morder os lábios e roer unhas, geralmente, provocam desequilíbrio funcional e
consequente má-oclusão.
»» Sucção dos dedos: mais comumente o polegar, vigorosa, repetida e

constante, associada à contração bucal e labial, parece ser o tipo de hábito
mais relacionado a má-oclusão.
»» Deglutição atípica: a deglutição normal depende de um mecanismo

sinérgico que envolve os músculos linguais, os da expressão e os da
mastigação. Quando essa sinergia é rompida, podem ocorrer várias
anomalias no processo e teremos a chamada deglutição atípica. Esta
se caracteriza pela pressão constante da língua, ainda que leve, contra
os dentes, sendo que essa é variável em relação às áreas das arcadas
dentárias.
Embora a pressão da língua se verifique com maior frequência contra os incisivos,

ela também ocorre lateralmente contra os demais dentes. Tal ação pode, ainda, atuar
separadamente na arcada superior, na inferior ou em ambas. A deglutição atípica, em
geral, é precedida de uma mastigação também atípica que, por sua vez, é resultante de
movimentos anormais de mandíbula e dos músculos que tomam parte da mastigação.
»» Amígdalas hipertróficas: as hipertrofias ocasionadas por inflamações

podem determinar alterações temporárias no posicionamento lingual, a
fim de reduzir a sensação dolorosa que advém do próprio quadro. Além
disso, as amígdalas hipertróficas podem ocasionar desvios nas funções
de deglutição e respiração. Em qualquer dessas situações, as amígdalas
hipertróficas podem favorecer uma má-oclusão.
»» Bruxismo: pode ser causado por fatores psicogênicos, neuromusculares

e/ou ambientais. O excessivo e contínuo ranger dos dentes pode ocasionar
38
desgastes ou mesmo fraturas dentais, o que obviamente pode gerar uma

má-oclusão.
»» Hábitos alimentares: a criança encontra-se preparada para a mastigação

a partir da erupção dos primeiros dentes e, portanto, necessita de uma
alimentação mais consistente para que possa exercitar seu padrão
mastigatório, padrão este que interfere diretamente no desenvolvimento
crânio-facial. Observa-se que uma dieta alimentar líquido-pastosa
determina um padrão muscular hipotônico, podendo gerar desvios de
crescimento e/ou oclusais.
»» Traumatismos e acidentes: os dentes decíduos desvitalizados por choques

e pancadas podem ter padrões de reabsorção anormais, desviando os
sucessores permanentes, ocasionando má-oclusões.
»» Perdas prematuras: os dentes decíduos, além da função mastigatória,

são verdadeiros e naturais mantenedores de espaço. A perda do 1o ou 2o
molar decíduos, acarreta geralmente o deslocamento para mesial dos
elementos posteriores à falta, determinando uma má-oclusão. Além
disso, pode haver uma ocupação desse espaço pela língua, e quando
a perda se mantém por um período prolongado, pode se instalar uma
posição viciosa da língua. A perda de dentes permanentes, principalmente
primeiros molares, provoca graves alterações na oclusão, ainda mais se a
perda ocorrer antes que a dentição esteja completada.
»» Cáries: a restauração de dentes cariados se impõe, não só para evitar a

dor e a infecção, como também para a conservação da integridade dos
arcos dentários, da oclusão e do padrão mastigatório.
»» Restaurações dentárias inadequadas: os contatos imperfeitos podem

ocasionar deslizamentos, impactação de alimentos, perdas ósseas,
contatos prematuros etc. As restaurações bem executadas, devolvendo
a forma e função do elemento dentário, são considerados excelentes
procedimentos de Ortodontia Preventiva.
»» Respiração bucal: é comum a suposição de que a função pode está

diretamente ligada ao desenvolvimento dentofacial. Todo paciente
com obstrução nasal crônica pode se tornar um respirador bucal, o que
normalmente leva a alterações na face, principalmente durante a fase de
crescimento.
39
Hábitos orais e oclusão (GOLDENBERG, 1998)
Jamais se poderia abordar o tema hábitos orais nocivos ( perniciosos) ou deletérios

sem antes diferenciá-los das atividades realizadas pelo sistema estomatognático com
finalidade fisiológica. Neste sentido toda e qualquer ação que não seja própria ou natural
de um órgão, sistema ou aparelho constitui-se num hábito parafuncional e, portanto,
prejudicial ao sistema mastigatório.
Atuando parafuncionalmente e, portanto, em demasia, a musculatura atinge seu limiar

de resistência a tais sobrecargas, o que é explicado bioquimicamente por Cohen ( 1978).
Este pesquisador afirma que maior energia é necessária durante a realização de hábitos
parafuncionais, em contraste com a mínima quantidade de energia requisitada durante
as atividades funcionais. Segundo ele, alguns hábitos parafuncionais são caracterizados
por períodos prolongados de contato dentário, com concomitante exagerada contração
muscular.
A etiologia dos hábitos orais é diversificada, podendo estar relacionada, entre outras
causas, a fatores psicológicos ou à repetição contínua de um ato.
A interação entre o sistema muscular e os hábitos, produzem consequências diretas

sobre ossos, dentes e tecidos moles, pois estes envolvem atividades musculares das
regiões facial (ou da mímica), mandíbula (ou da mastigação) e portal (músculos dos
tratos respiratórios e alimentar superior), interagindo tanto na inervação sensitiva
quanto na motora.
Graber (1974) afirma que não há dúvidas que os hábitos orais estão associados às má-
oclusões, mas, sim, se são fatores etiológicos ou apenas estão relacionados, sendo a
etiologia desconhecida; porém é necessária a associação de três fatores que modificam
o hábito: duração, frequência e intensidade. Menciona ainda que os hábitos não podem
ser vistos isoladamente, principalmente sem considerarmos os fatores genéticos, e
que não costumam causar danos definitivos se abandonados até os 3 anos de idade;
eles normalmente agravam as má-oclusões inerentes aos padrões faciais herdados.
Ainda no que se refere ao fator etiológico, tanto os hábitos funcionais quanto os

parafuncionais estão relacionados aos mecanismos psicológicos, o que contribui para
que possam sofrer alterações, evoluções, transferências e transformações.
Pizarro; Honorato (1981) consideram que há um equilíbrio entre as forças intra e
extrabucais em repouso e, quando se instalam os maus-hábitos orais, rompe-se esse
equilíbrio e se produzem diversos graus de transtornos dentomaxilares. Consideram
40
que o uso de mamadeira com bicos inadequados, o uso prolongado de chupeta e a

sucção digital podem ser causadores ou agravantes de má-oclusões. Pesquisando
79 crianças de 5 anos, encontraram 81,1% de portadores de maus- hábitos. Dessas
observações, concluíram que há uma alta incidência de maus hábitos em pré-escolares
com predominância no sexo masculino: a associação entre dois ou mais hábitos é o
habitual; a respiração bucal ( 31,4%) e a deglutição atípica ( 27,3%) são os maus-hábitos
predominantes; o uso de chupeta, mamadeira, resfriados frequentes e hipertrofia
das amígdalas são as características mais frequentes; as sequelas mais comumente
encontradas foram a mordida aberta anterior, a compressão maxilar lateral e palato
alto; os maus-hábitos de interposição( dedo, por exemplo) apresentaram como sequelas
diastemas e má-oclusões focais.
Silva Filho et al. (1986 a, b) considera como hábitos bucais deletérios as funções bucais
que constituem fatores etiológicos em potencial na deteriorização da oclusão e na
alteração do padrão normal de crescimento facial, como a respiração bucal, as funções
anormais da língua durante a deglutição, a fonação e postura, os hábitos prolongados
de sucção de dedo e/ou chupeta, entre outros. Ressaltam, entretanto, que tais hábitos
até a idade de 3 a 3,5 anos são considerados plenamente normais, fazendo parte do
desenvolvimento emocional da criança, não trazendo consequências prejudiciais
permanentes para a oclusão, pois até essa idade há uma forte tendência para a
autocorreção da má-oclusão, apesar de essa correção espontânea ser dependente de
vários fatores, tais como a competência da musculatura perioral e o padrão respiratório.
Moyers (1991) afirma que a sucção do polegar, bem como de outros dedos,a interposição
de língua, a onicofagia, a mordedura e a sucção dos lábios são as causas mais comuns
que alteram a oclusão. Entretanto parece importante citar deglutição atípica, respiração
bucal e hábitos de postura, uma vez que estes constituem frequentes causas de problemas
ortodônticos. Por outro lado, hábitos como o bruxismo, extremamente envolvido nos
quadros de disfunção temporomandibular, devem ser conhecidos para que se possa
interpretar alterações musculares sem causa aparente.
Lino (1993) afirma que os hábitos são fatores etiológicos das má- oclusões e sugere que
sejam retirados o mais cedo possível, como manobra ortodôntica preventiva.
Oclusão e respiração
Entre os hábitos deletérios, a respiração bucal foi citada por todos os autores discutidos
e, por isso, a importância de discuti-la mais especificamente. Guardo (1982) afirma que
a respiração bucal acarreta má-oclusões, pois, ao ser rompido o equilíbrio fisiológico no
qual está embasado todo o desenvolvimento dentomaxilofacial, produz-se mudanças
41
anormais nos tecidos, tanto ósseos quanto musculares. Afirma, também, que quanto
mais precocemente se instale a respiração bucal, maiores serão as alterações bucais,
uma vez que ossos jovens, não suficientemente mineralizados, são facilmente moldáveis.
Bruer (1989) considera que uma criança que apresenta respiração bucal pode apresentar
alterações oclusais, mas que estas dependerão sempre da frequência e da intensidade da
mesma, bem como da disposição genética do paciente para sofrer em maior ou menor
grau as influências desse tipo anormal de respiração.
Minervini et al. (1990) afirmam que a respiração bucal pode prejudicar o

desenvolvimento crânio-facial, contanto que haja predisposição genética. Discorrem
também sobre muitas outras complicações orgânicas que o respirador bucal pode
apresentar, tais como dificuldades de aprendizagem, lentidão, sonolência, escolioses,
hipóxia e descompensações cardíacas, entre outras.
Articulação e oclusão
Silva (1983), após o estudo das funções estomatognáticas, tece relações detalhadas sobre
a classificação de Angle e a produção de fonemas. A autora acredita que as má-oclusões
causam alterações articulatórias, como, por exemplo, a mordida aberta anterior pode
interferir na articulação dos fonemas (t, d, n, l, r) e a mordida aberta lateral nos fonemas
sibilantes (s, z, ch, j).
Douglas (1988) afirma que a má-oclusão é uma causa de alteração na fala, assim, 80%
dos indivíduos com má-oclusão apresentam. Ele relaciona, ainda, a mordida aberta
anterior severa e o prognatismo com distorções dos fonemas /f/ e /v/ e a retrusão
mandibular com distorções dos fonemas /p/, /b/, /m/, /s/ e /z/.
Guedes (1985) aponta como consequências de uma má-oclusão as deglutições atípicas,

o que acarretaria a diminuição do tônus e mobilidade muscular, favorecendo as
imprecisões articulatórias como o sigmatismo frontal ou ceceio (ponta de língua
contra os incisivos) ou lateral (bordos de língua contra os molares ou pré-molares),
ocasionando um som “palatizado”, que pode ou não ser acompanhado de escape
de saliva.
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O que são e como tratar as alterações de fala de

origem fonética
Fonte: Dra. Irene Queiroz Marchesan.
Especialista em Motricidade Oral pelo CFFa.
Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUC – SP.
Doutor em Educação pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. Diretora do

CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica. E-mail: Irene@cefac.br
A fala é a representação motora da linguagem. Para uma fala normal, precisamos da

integridade e da integração da cognição, com os sistemas neuromuscular e músculo
– esqueletal. O estudo da fala, como a articulação dos sons, é realizado pela fonética e
o estudo da aquisição dos fonemas de uma língua é pertinente à fonologia. A fonética
estuda os sons como entidades físico-articulatórias isoladas e a fonologia irá estudar os
sons do ponto de vista funcional como elementos que integram um sistema lingüístico
determinado. A fonética descreve os sons da linguagem analisando suas particularidades
articulatórias, acústicas e perceptivas e a fonologia estuda as diferenças fonêmicas
intencionais, distintivas, ou seja, as que trazem diferença de significado. A unidade da
fonética é o som da fala, ou o fone, enquanto a unidade da fonologia é o fonema.
As alterações de fala correspondem às alterações que afetam os padrões de

pronúncia ou de produção dos sons da língua. Os distúrbios motores da fala podem
ser definidos como distúrbios de fala resultante de deficits neurológicos, afetando a
programação motora ou a execução neuromuscular da fala. Estas alterações estão
ligadas, principalmente, às fases de programação e/ ou execução neuromotora. Neste
capítulo, estudaremos as alterações de fala de origem fonética. Estas podem ocorrer por
alterações neuromusculares ou por alterações músculo-esqueletais. As alterações de
fala de origem neuromuscular englobam as disartrias e as dispraxias. As alterações de
origem músculo-esqueletais correspondem aos distúrbios causados por problemas nas
estruturas ósseas, nas cartilagens e /ou nos músculos envolvidos na produção da fala.
Evidentemente que para compreender as alterações da fala temos que estudar a fisiologia
da produção da mesma, assim como a anatomia das estruturas que a produzem. Não é o
propósito deste capítulo desenvolver com profundidade esses aspectos, mas queremos,
aqui, levantar alguns pontos mostrando a importância deste tópico.
Quando dois ou mais órgãos se combinam de forma a mostrar-se como uma unidade
funcional, eles são chamados de “sistema”. Por exemplo, temos os sistemas: esqueletal,
articular, muscular, digestivo, vascular, nervoso e respiratório, entre outros.
Evidentemente nenhum destes sistemas é independente dos outros. Para o mecanismo
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da fala usamos mais uns, do que outros desses sistemas, embora todos eles sejam
necessários para a correta produção da fala. Os sistemas mais utilizados para a produção
da fala são: esqueletal, muscular, nervoso e respiratório. Quando encontramos alguma
alteração na fala, evidentemente todos os sistemas devem ser verificados, pois um deles,
mais provavelmente, é o causador da alteração encontrada. Assim, o clínico deve ter um
bom protocolo de avaliação, o qual inclua os vários aspectos que poderão interferir na
produção da fala.
Para a produção da fala necessitamos de bons mecanismos de respiração, fonação,

articulação, ressonância, de boa audição e, evidentemente, do feedback auditivo e
proprioceptivo. Claro fica, que todos estes processos não ocorrem em uma determinada
ordem, mas tudo acontece simultaneamente, sendo que um aspecto influencia o outro e
todos são comandados pelo sistema nervoso central. Por exemplo, para a correta produção
dos sons da fala, precisamos da integridade dos pulmões, da traqueia, da laringe, das
cavidades nasais e da boca. Qualquer uma das partes não funcionando adequadamente,
fará com que o produto final não seja de boa qualidade. Isto significa que conhecer os
vários sistemas e as várias partes que participam da produção da fala é essencial. Assim,
quando avaliamos qualquer alteração na produção de um som, vamos lembrar de que
será essencial verificarmos item a item dos participantes da produção deste som para
sabermos onde está o problema e, consequentemente, do que vamos tratar. Vamos
ainda nos lembrar de que a qualidade de muitos sons pode ser grandemente modificada,
por exemplo, pelas mudanças na configuração do trato respiratório, do trato vocal e
da anatomia da boca e de seus componentes, assim, é muito importante conhecer em
profundidade todos estes e outros elementos participantes da produção do som para
identificar e classificar as alterações articulatórias encontradas na fala.
Uma analogia física do mecanismo da fala consistiria de: estoque de energia

(representado pelo mecanismo de respiração), elementos de vibração, sistema de
válvulas e dispositivo de filtros. Finalizando, alterações no sistema nervoso trariam como
consequência problemas na fala de origem neurológica e alterações das estruturas que
a produzem; levariam a problemas de fala de origem muscular ou esqueletal. Quando
estas alterações são apenas da produção sem envolver a linguagem, dizemos que são de
origem fonética de causas neurológicas ou músculo-esqueletais.
Alterações de fala de origem fonética
1. Causadas por alterações neurológicas
Uma alteração de fala, cuja causa é decorrente de alterações do sistema nervoso, pode
resultar em disartria ou dispraxia. Estas alterações são, em geral, consequências de
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lesões neurológicas. Apesar de a causa ser a mesma, os sintomas de cada uma destas
alterações são bem diferentes e já foram bem descritos na literatura.
Disartria
O termo disartria vem do grego dys + arthroun que significa inabilidade para pronunciar
claramente. A disartria é definida como articulação imperfeita da fala causada por uma
lesão no sistema nervoso central ou periférico. Normalmente os distúrbios causados
pela perda do controle muscular dos mecanismos da fala são fraqueza, paralisia do
aparelho fonador ou incoordenação da musculatura da fala. As características mais
comuns da disartria são a imprecisão na articulação das consoantes, assim como a
velocidade lenta da fala. Existem vários tipos de disartrias e elas se diferenciam por
diferentes características de fala e de voz. As disartrias mais citadas na literatura são:
flácida, espástica, hipocinética, hipercinética, atáxica e mista. Os principais quadros
neurológicos onde as disartrias costumam ocorrer são nas alterações: do neurônio
motor superior – córtex e trato piramidal; extrapiramidais; cerebelares; de danos de
localização desconhecida e da junção mioneural.
Para avaliar as alterações que ocorrem nas alterações motoras da fala é fundamental
que saibamos a etiologia da disartria, já que algumas ocorrem após traumas encefálicos
e outras são devido a doenças neurológicas degenerativas. Precisamos avaliar aspectos
como força, amplitude e velocidade de cada um dos movimentos envolvidos na fala. A
avaliação constará de aspectos objetivos e subjetivos. Deverá ser realizada a avaliação
dos aspectos vocais e da articulação da fala.
A terapia será planejada de acordo com a origem da alteração e com os achados

encontrados na avaliação. Assim, a avaliação e o conhecimento das causas da disartria
são fundamentais para que se possa obter maior assertividade no tratamento. Terá forte
influência no trabalho a ser desenvolvido: o estado neurológico, a história de vida, a
idade, a presença de ajustes automáticos, o tratamento multidisciplinar, a personalidade
do sujeito e o sistema de apoio, ou seja, a influência da família no tratamento e outras
atividades que o paciente terá durante o mesmo.
Outros autores sugerem que a terapia deva estar baseada na fisiologia de funcionamento
das estruturas envolvidas na alteração, propondo então a análise de cada um dos
componentes da fala. Considerar os processos básicos da fala – respiração, fonação,
ressonância, articulação e prosódia – pode ser o ponto de partida para a avaliação e o
tratamento.
45
Evidentemente, o trabalho a ser realizado deverá considerar as particularidades de cada

paciente, considerando-se sempre a causa e a fisiologia das alterações encontradas.
Dispraxia
A dispraxia, assim como a disartria, também é considerada como uma alteração

motora da fala, causada por uma lesão cerebral. Os termos dispraxia e apraxia são
utilizados muitas vezes como sinônimos na literatura, embora o prefixo “dis” signifique
diminuição e o prefixo “a” signifique ausência. A apraxia ou dispraxia foi caracterizada
como uma alteração articulatória resultante de um distúrbio na capacidade de
programar o posicionamento dos músculos da fala e de sequencializar os movimentos
na produção intencional ou espontânea dos fonemas. Ao contrário da disartria, não
há fraqueza ou lentidão significantes, ou mesmo incoordenação destes músculos nos
movimentos reflexos ou automáticos.
Outras interessantes definições sobre dispraxia podem ser encontradas na literatura

como as que se seguem. As dispraxias de desenvolvimento são um grupo de alterações
fonológicas resultante da ruptura dos processos sensório motores centrais que
interferem com o aprendizado motor da fala. A dispraxia da fala em adultos é um
distúrbio neurogênico com neuropatologia documentada no hemisfério esquerdo
incluindo áreas como a de Broca e motora suplementar; primariamente um distúrbio
articulatório (fonológico) caracterizado por problemas sensório motores para
posicionar e seqüencializar os músculos para a produção voluntária da fala; associada
com problemas de prosódia; não sendo causada por fraqueza muscular ou lentidão
neuromuscular; presumindo-se ser uma alteração da programação da fala.
Algumas das principais características da disartria estão aqui descritas: os erros

de articulação aumentam proporcionalmente à complexidade do ajuste motor que
a articulação exige; a zona de articulação do fonema deve ser considerada já que os
palatais e dentais são mais suscetíveis a erros do que outros sons; o modo de articulação
também interfere na produção da fala, sendo que os fricativos são mais difíceis de
serem articulados do que os plosivos; a repetição de fonemas, de pontos anteriores
para posteriores, é mais fácil; as consoantes iniciais tendem a serem produzidas mais
inadequadamente do que quando em outras posições; a repetição se apresenta pior
do que a fala espontânea; a articulação correta parece ser influenciada pela forma
de apresentação do estímulo. Conhecer, estas e outras características da dispraxia é
importante para avaliarmos corretamente o paciente, e definirmos qual será a melhor
estratégia de terapia para ele.
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O propósito da avaliação dos problemas motores da fala é: descrever e detectar o

problema; determinar as possibilidades de diagnóstico; determinar o diagnóstico;
constatar implicações para a localização do problema e o diagnóstico da doença e
especificar a severidade. As diretrizes gerais para o exame são: história do paciente;
características evidentes; sinais confirmatórios e integração dos achados. Para o exame
motor da fala devemos: obter a história; examinar os mecanismos da fala durante
atividades que não envolvam fala; avaliar as características perceptuais da fala; avaliar
a inteligibilidade e obter medidas acústicas e fisiológicas.
Como considerações gerais para o tratamento da dispraxia podemos elencar os seguintes

itens: começar a terapia o quanto antes; as sessões devem ser mais frequentes do que
o usual; considerar se não existem outras alterações associadas; adiar o tratamento
quando houver afasia associada até que alguma linguagem seja reestabelecida; iniciar
cada sessão com tarefas fáceis sempre para depois introduzir as mais difíceis; terminar
a sessão com algo de sucesso; estar consciente que o tratamento é essencialmente
comportamental; estar consciente de que o tratamento é limitado e os efeitos podem
ser indiretos e temporários; estar consciente que não adianta usar feedback auditivo
atrasado; enfatizar a eficiência comunicativa; enfatizar a precisão articulatória e,
treinar cuidadosamente tarefas de fala como – fala automática antes da espontânea;
sons mais frequentes na língua; sons em posições iniciais na palavra; sons visíveis; oral
e nasal antes de surdo e sonoro; surdo e sonoro antes de modo; modo antes de ponto;
bilabial e linguo-alveolar antes dos outros; usar palavras de alta frequência; palavras
com significado; palavras monossílabas e dissílabas antes e palavras antes de frases ou
sentenças.
Como procedimentos de tratamento da dispraxia podemos elencar os seguintes itens:

indicar psicoterapia e garantir apoio para o cliente e para a família; usar práticas
consistentes e variáveis; produzir modelos de sons com freqüência para o paciente
poder imitá-lo; garantir a prática sistemática para a produção dos sons da fala; reduzir
o ritmo da fala inicialmente; aumentar o ritmo da fala quando a precisão articulatória
melhorar e estabilizar; usar técnicas que possam promover a prosódia naturalmente;
trabalhar com a colocação fonética do som e com suas variações; usar uma variedade
de sons e combinações de sons; praticar produções de sons com material significativo;
dar instruções e demonstrações de produção de fala; fornecer feedback específico
imediatamente; usar instrumental para biofeedback ou feedback quando necessário;
focar as atividades do tratamento em atividades de fala; usar atividades com ênfase
nos contrastes da fala; usar técnicas com pistas; usar contrastes fonéticos; inicialmente
usar atividades de fala automática para evocar fala; usar frases simples; usar canto;
usar exercícios para conseguir o fechamento das pregas vocais e a fonação quando
necessário; usar laringes artificiais quando necessário; enfatizar a comunicação total,
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combinando o uso de expressões verbais com gestos, com escrita, com comunicação
alternativa; ensinar habilidades de auto controle e auto monitoramento; usar técnicas
de tratamento de alterações articulatórias e de alterações fonológicas.
Segundo uma pesquisa desenvolvida em um centro americano, a incidência de

alterações motoras da fala – disartrias e dispraxias, é de 36,5%, as alterações de fala
por deficiências anatômicas, 9,3% e as alterações cognitivas-linguísticas, 9,2%. Como
podemos observar as alterações de fala por problemas neuromotores é muito maior do
que as demais. Em geral, o investimento nos cursos de graduação de Fonoaudiologia
para ensinar a avaliar e tratar as alterações de fala de origem fonológica, é muito maior
do que para os de origem fonética. Apontamos ainda que, entre as alterações de fala de
origem neurológica, a disartria tem 46,3% e a dispraxia apenas 4,6%.
2. Causadas por alterações nos músculos, cartilagens ou ossos
Existem influências na produção da fala que não têm como causa os processos
cognitivo- linguísticos ou as alterações neuromotoras. Em algumas alterações, fica
muito claro que não há comprometimento do sistema nervoso. Em outras alterações,
as causas são difíceis de serem detectadas, mas sabemos que não são alterações, nem
neuromotoras, nem especificamente cognitivo-linguísticas. Estas são as alterações de
fala cuja origem pode estar nas alterações dos músculos, das cartilagens ou dos ossos
e são chamadas de alterações de fala de origem músculo- esqueletais. Temos, como
exemplo clássico destas alterações, a fala dos indivíduos com fissuras de lábio e/ou
palato. Podemos considerar ainda os laringectomizados, os indivíduos que sofreram
fraturas nos ossos da face, as variações anormais na forma e no tamanho da cavidade
oral, as alterações dentárias, as cirurgias que levam a lesões de forma ou do tecido
e assim por diante. A integridade de músculos, ossos e cartilagens é crucial para se
obter uma fala normal. Lesões, ferimentos, doenças, alterações congênitas, cirurgias,
modificações que ocorrem com a idade, poucos cuidados com os dentes, por exemplo,
são fatores a serem considerados nas alterações de fala. Outras influências físicas, tais
como variações anormais no tamanho e na forma das estruturas da fala ou o efeito de
doenças sistêmicas também podem alterar a fala.
Ao avaliarmos uma alteração de fala, buscando causas de origem músculo-esqueletal,

nós devemos nos centrar, durante a avaliação, na anatomia e fisiologia das estruturas
que participam da produção da mesma.
As possíveis causas das alterações de fala de origem muscular podem ser por: paresias,
fibroses, atrofia muscular, perda da mobilidade, fasciculações, alterações de tamanho
ou forma.
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As alterações de fala de origem esqueletal podem ser por: alterações nos ossos ou na
conformação da face. A ausência de dentes, as próteses, a má-oclusão, por exemplo,
podem afetar a fala. Os sons mais afetados nas alterações músculo-esqueletais, em
geral pelas más condições das estruturas orais, principalmente as oclusais, são as
sibilantes, /s/.
Comentaremos a seguir as interferências mais frequentes nas alterações de fala de

origem músculo- esqueletal explicando como estas causas interferem na produção da
fala.
Tonsilas hipertróficas
Quando há aumento das tonsilas, da faríngea e ou das palatinas, observamos que a
passagem para o ar fica diminuída ou mesmo totalmente obstruída. Quando isto ocorre
a boca se entreabre e a língua toma uma posição mais baixa. Como consequência deste
posicionamento inadequado de lábios e língua, podemos ter: flacidez da língua e dos
lábios, principalmente do inferior; retração do lábio superior; possível atresia do arco
maxilar; possíveis alterações oclusais, sendo que as que mais interferem com a fala são
as mordidas abertas ou cruzadas unilaterais. As funções de mastigar e deglutir também
podem, como consequência do aumento das tonsilas, estarem alteradas. É ainda previsto
acúmulo de saliva na cavidade oral, uma vez que o número de vezes que o paciente passa
a deglutir se torna menor. Com este quadro de alterações ósseas, dentárias, musculares
e funcionais, poderemos ter alterações nos fonemas sibilantes que podem estar sendo
produzidos de forma distorcida, principalmente por causa do posicionamento da
língua. Além da distorção, pode ocorrer imprecisão, já que a flacidez da língua dificulta
que os pontos de contato sejam corretos. Em alguns casos, a parte média da língua
fica elevada facilitando o aparecimento do ceceio lateral. Se ocorrer mordida aberta
anterior, também poderemos ter o ceceio anterior. Os indivíduos que respiram pela
boca, não importando a causa, quase sempre terão a língua posicionada no assoalho
da boca, com possíveis alterações musculares, ósseas e até oclusais, conforme vimos.
A respiração oral favorece o aparecimento do ceceio anterior ou lateral, e a imprecisão
articulatória da fala. Isto pode ocorrer pela flacidez dos órgãos fono-articulatórios e
também pelo acúmulo da saliva na boca.
Dentes
A ausência de elementos dentários, o apinhamento dos mesmos, a inclinação lingualizada

ou vestibularizada dos incisivos superiores podem levar a uma alteração do espaço
intraoral, dificultando o posicionamento da língua para articular com precisão os fones.
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No caso, por exemplo, da inclinação vestibularizada dos incisivos superiores, os fonemas

línguodentais podem estar sendo produzidos com a língua posicionada anteriormente.
Por outro lado, quando há a lingualização dos dentes superiores e o espaço interno fica
diminuído, a língua tende a baixar a sua ponta e elevar seu dorso para se acomodar
melhor dentro da cavidade oral, fazendo com que os fones sibilantes percam seus pontos
de contato ficando distorcidos. Quando ocorrem doenças periodontais, já numa fase
mais adiantada onde as peças dentárias podem ter se movimentado com o consequente
aparecimento de diastemas, temos a fala com assobio e maior escape de saliva, além da
anteriorização dos fones línguodentais.
Oclusão e mordida
As mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento de

pontos de contato inadequados na produção dos sons da fala. Nas sobremordidas, é
comum o aparecimento do assobio nos sibilantes. Isto ocorre pela diminuição do espaço
vertical interno. Nas mordidas cruzadas, podemos ter o deslizamento da mandíbula
para lateral o que também favorece a má produção dos sibilantes. As mordidas
abertas podem favorecer o aparecimento do ceceio anterior, assim como favorecer a
anteriorização do ponto de articulação dos fones línguodentais.
Na má- oclusão de Classe II de Angle, pelo fato de haver discrepância póstero-anterior

da maxila com a mandíbula, observamos que os fonemas bilabiais são produzidos com
o lábio inferior, em contato com os dentes incisivos superiores, ao invés do contato
normal que seria lábio inferior em contato com o lábio superior. O ceceio lateral
também pode ocorrer pelo fato da parte média da língua se manter próxima do palato
duro, diminuindo o espaço de saída do ar. O deslize mandibular anterior também é
frequente para ampliar o espaço interno, facilitando o correto posicionamento da língua
na produção dos sons. Bastante comum ainda é o acúmulo de saliva na cavidade oral,
favorecendo uma articulação mais fechada, evitando que a saliva seja expelida da boca
durante a fala.
Na Classe III de Angle, podemos observar a mudança do ponto articulatório das fricativas
/f/ e /v/, onde a produção das mesmas fica invertida, ou seja, o lábio superior se articula
com os dentes inferiores para produzir estes sons. Observamos ainda maior uso do lábio
superior nos plosivos e maior participação da parte média da língua durante a fala.
Disfunção temporomandibular
Segundo Bianchini, pacientes com disfunção da articulação temporomandibular

tenderão a apresentar: redução da amplitude do movimento mandibular; aumento da
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atividade da musculatura perioral; lateralização da mandíbula no /s/ e /z/; diminuição

da velocidade da fala e ainda alterações de voz.
Movimentos mandibulares
Os movimentos mandibulares inadequados durante a fala, como deslizes mandibulares

frontais ou laterais, assim como a menor abertura de boca ou os movimentos exagerados
da mandíbula, são encontrados em sujeitos com: respiração oral; Classe II de Angle,
divisão 1a; excessiva sobressaliência; mordida cruzada lateral ou aberta anterior,
assim como nas disfunções da articulação temporomandibular. Provavelmente estes
movimentos inadequados de mandíbula ocorram como forma de compensação para
encontrar melhor possibilidade de correta articulação dos fonemass a serem produzidos.
Saliva
A quantidade e a qualidade da saliva interferem na produção da fala. Quando há excesso

na produção, esta tenderá a se acumular nas comissuras e será expelida durante a fala.
Para que isto não aconteça, há instintivamente a diminuição do espaço entre os maxilares
durante a fala, evitando este escape. No entanto esta manobra de compensação para
conter a saliva leva a uma imprecisão da fala. Quando existe pouca saliva, a língua
aumenta seus movimentos na tentativa de buscar mais saliva. Este movimento causa
um ruído característico, produzido também pelos idosos que tem menos saliva, e que
acompanha a fala quase o tempo todo interferindo na sua produção.
Alterações estruturais da face
O crescimento craniofacial se dá durante a infância e a adolescência. Quando ele não

ocorre de maneira adequada e o crescimento termina com grandes desproporções
maxilo-mandibulares, sejam elas no sentido horizontal, vertical ou transversal,
provavelmente haverá maior possibilidade de ocorrerem alterações da articulação dos
fonemas. As modificações da fala serão totalmente dependentes do tipo de alteração
estrutural encontrada. Faces mais longas, em oposição às faces curtas, apresentam
comportamento da musculatura antagônica, assim como os espaços internos são
distintos. Nas faces longas, observamos maior flacidez da musculatura, propiciando
abertura da boca mais frequentemente com consequente posicionamento baixo de
língua. Nas faces curtas, o espaço intraoral é menor, propiciando maiores deslizamentos
da mandíbula, para anterior ou lateral, com a finalidade de possibilitar a correta
articulação dos sons sibilantes, por exemplo.
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Vamos encontrar ainda alterações estruturais na face decorrentes de traumas ou

de cirurgias, como, por exemplo, nos casos de acidentes, queimaduras ou câncer na
região da face. Estas alterações estruturais são acompanhadas por modificações
musculares adaptadas à estrutura transformada. Observamos o mesmo fenômeno, nas
má- formações da face, em síndromes que afetam a face e em fissuras labiopalatinas,
além de outros. Em cada uma destas alterações poderá haver compensações buscando
melhores apoios para uma melhor articulação dos sons. As estruturas que produzem
a fala passam a utilizar os pontos mais favoráveis para a produção dos fonemas. A
compensação sempre é realizada para que a fala permaneça com suas características,
o mais próximo possível do que se espera como normal. Portanto, as modificações
articulatórias serão dependentes, por exemplo, das cirurgias realizadas ou da grandeza
da má- formação encontrada na face.
Próteses
As próteses dentárias causam problemas para que se possa articular com perfeição os
sons da fala quando não são bem construídas e/ou adaptadas. As próteses também
podem ser confeccionadas para a melhora da fala, como se usa com frequência nos
indivíduos com fissuras labiopalatinas ou nos indivíduos com doenças neurológicas
evolutivas as quais podem causar perda da mobilidade do palato mole. Em geral, a
prótese dentária, quando não está bem adaptada, traz problemas do tipo falar com a
boca mais fechada para não perder a estabilidade da prótese e isto acaba por causar
imprecisão articulatória. A diminuição dos movimentos mandibulares também fica
evidente, assim como aparecem movimentos alterados de mandíbula e de lábios numa
tentativa de manter a prótese mais firme e de compensar ou melhorar a precisão da fala.
Frênulo lingual
O frênulo lingual, quando alterado, traz várias modificações para os movimentos da

língua e dos lábios, assim como para a correta e precisa articulação de alguns fonemas.
Os movimentos da língua ficam reduzidos, a abertura da boca tenderá a ser menor
durante a fala, o /r/ brando poderá estar distorcido, os grupos consonantais com /l/ e
com /r/ podem não ser produzidos de forma clara e consistente. O que se observa mais
comumente é a dificuldade de aquisição de alguns sons principalmente do /r/, e mesmo
quando adquirido, a fala fica imprecisa como um todo, pelo fato de haver diminuição da
abertura da boca. Isto ocorre para que a língua possa alcançar o palato para produzir
todos os sons que necessitam deste ponto de apoio.
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Piercing
A inserção de objetos de metal na boca, como o piercing, parece ser moda principalmente
entre os jovens, no entanto esta nova mania pode trazer numerosas complicações orais e
dentais, mas nem sempre são observadas alterações de fala, mastigação e deglutição em
quem usa este adorno. Os piercings utilizados na língua são os que mais frequentemente
podem interferir na articulação da fala. É fundamental que os jovens, assim como seus
pais, sejam alertados para as possíveis interferências que podem ocorrer pelo uso
deste adorno. A simples retirada do objeto em geral, já é suficiente para que qualquer
alteração das funções orais desapareçam.
Associado com os distúrbios de fala, pode-se encontrar reações ou sentimentos

negativos, tanto no falante quanto em quem ouve uma fala com distorção. Poderíamos
citar alguns sentimentos ou algumas reações comuns por parte de quem ouve uma fala
apresentando inadequações: impaciência, rejeição, gozação, imitação, dificuldade de
compreensão gerando confusão, embaraços e pena, entre outros.
Por sua vez, quem fala errado também apresenta sentimentos ou reações que podem
gerar alterações no convívio social como: ansiedade, autoestima baixa, sentimento de
exclusão, desconforto, insegurança e frustração.
Crianças que falam com erros tendem a ser mais tímidas e menos falantes do que outras,
e adultos que cometem erros ao falar se sentem inseguros para buscar empregos ou
novas posições no emprego já existente. Às vezes, a fala é apontada até como causa de
dificuldade para novos relacionamentos, principalmente os amorosos.
Ao conversarmos com adultos que sempre falaram errado e que foram excluídos ou se
auto excluíram dos grupos a quem pertenciam, podemos ter uma ideia mais precisa do
que é falar errado, mesmo quando a alteração parece ser pequena para nossos ouvidos.
Relatos desses pacientes nos mostram a importância da correção o mais precoce
possível. Dificuldades de encontrar emprego, não por falta de competência, mas acima
de tudo pela sensação de serem menos, já é um bom ponto de partida para que se preste
a máxima atenção até nos pequenos desvios encontrados na fala. Muitas vezes, estamos
acostumados a nos preocupar apenas com as omissões ou substituições, pois estas
parecem ser mais perceptíveis dos que as distorções e imprecisões articulatórias. Mas,
são as distorções e as imprecisões que mais interferem no dia a dia do sujeito. Quando
existe uma omissão ou substituição, em geral, é mais simples a resolução do problema,
mas quando aparecem sons distorcidos, é um sinal de que o indivíduo percebeu que o
som não estava sendo produzido adequadamente, tentou uma aproximação do correto,
num esforço provavelmente grande, no entanto, por mais que tentasse não conseguiu
atingir a produção correta do som. As imprecisões são piores, pois elas normalmente
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não atingem um som ou um grupo de sons. Elas prejudicam a fala como um todo.
Independente da alteração encontrada, a correção deve ser realizada o mais cedo
possível, para que padrões errados não sejam fixados, dificultando não só a correção e
a instalação de um novo padrão, mas, acima de tudo, dificultando a automatização da
maneira correta de falar.
A terapia de fala, quando as causas da alteração provém de problemas

músculo-esqueletal, pode não ter o sucesso esperado, pois a cura seria dependente da
correção da causa, o que nem sempre é possível. Melhoras são sempre esperadas e
o sucesso da terapia pode ser considerado quando modificações ocorrem e quando o
sujeito reconhece a melhora, entendendo que está mais apto para enfrentar as situações
diárias. Muitas vezes este tipo de terapia envolve uma equipe maior além do trabalho
apenas do fonoaudiólogo. Muitas vezes é necessário que o dentista resolva os problemas
dentários ou que o médico resolva os problemas respiratórios que estão interferindo na
articulação dos fonemas.
Trabalhar com a correção da fala em criança ou adulto é extremamente gratificante,

uma vez que o paciente, ao melhorar ou eliminar o problema, fica extremamente feliz
e mais confiante em suas atitudes. A fala é a melhor forma de comunicação, é com a
fala que construímos ou destruímos relações. O poder da fala é imenso e estar privado
deste poder é terrível. Nunca devemos considerar como problema menor, as pequenas
alterações de fala, e nunca devemos considerar como impossíveis de serem resolvidas as
grandes alterações de fala. Tanto problemas pequenos quanto grandes podem ter para
o paciente significados totalmente diferentes daquela impressão e daquele julgamento
que fazemos sobre a alteração que ele tem. Tentar sempre uma modificação do padrão
encontrado, ter metas no tratamento e considerar toda e qualquer mudança como
positiva é fundamental para um caminho mais bem estruturado e, certamente, com
final feliz.
Alterações da fala de origem músculo-esquelética:

compreender para melhor tratar (TOMÉ, 2014)
As alterações da fala sempre foram reconhecidas como sendo da clínica fonoaudiológica,

mesmo no princípio da profissão, quando poucos sabiam quem era o fonoaudiólogo e
para quem era dirigido o seu trabalho. Ao longo dos anos, a ciência produziu construções
importantes que nos levaram a entender as diferenças entre alterações de fala de
origem fonológica e de origem fonética. Ainda hoje, entretanto, muitas alterações da
fala, decorrentes de alterações anatômicas e funcionais da face ou da cavidade oral e de
suas estruturas, sem alteração do componente fonológico, causam dúvidas quanto ao
seu tratamento.
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Quando um profissional se depara com alterações de fala, excluídos os fatores fonológicos,

é preciso verificar se a alteração pode ter alguma relação com características do sistema
estomatognático. Quadros como hipertrofia de tonsilas palatinas ou faríngeas, alterações
da oclusão dentária, disfunção temporomandibular, hipofunção muscular de língua ou
lábios, respiração oral e seus decorrentes, limitação de frênulo lingual, entre outros,
podem colaborar para a instalação de problemas de fala que ficarão mascarados caso o
fonoaudiólogo não os considere na avaliação e, consequentemente, no tratamento.
Tomemos como exemplo o caso de uma mordida aberta anterior. O posicionamento

de língua, nesse caso, é fundamental para o entendimento da etiologia e do tratamento
dessa alteração oclusal. A própria condição pode favorecer o surgimento de um
ceceio anterior. Em alguns casos, com a correção do trespasse vertical, há um ajuste
natural da postura lingual. Em outros, a mordida não fechará facilmente, pois outras
podem ser as características que colaboram para a manutenção do quadro oclusal.
Entre as alterações citadas, a de frênulo lingual sempre é um fator importante a ser
considerado nas alterações de fala. Os estudos recentes da área (MARCHESAN, 2004;
MARCHESAN, 2010) mostram que não há somente um tipo de frênulo alterado ou
mais facilmente reconhecido. Ao contrário, os autores apontam a existência de pelo
menos três variações, além da clássica anquiloglossia, com língua totalmente fixada no
assoalho da boca. São eles: o anteriorizado (quando na face inferior da língua, a fixação
estiver acima da metade); o curto (com fixação no meio da face inferior da língua),
como no frênulo normal, porém de menor tamanho; o curto e anteriorizado (apresenta
uma combinação das características do frênulo curto e do anteriorizado).
Dados recentes de trabalhos com frênulo lingual em cadáveres e também oriundos de

estudos clínicos (OLIVEIRA et al. 2010; WITWYTZKYJ et al., 2012) indicam que é
possível objetivar a alteração do frênulo lingual e, com isso, o que se esperar como
resultado terapêutico. Além disso, esses trabalham indicam que devemos avançar
no sentido de identificar quais são as alterações esperadas em cada grau de frênulo
lingual, em aspectos funcionais e posturais da língua. As alterações de fala, de acordo
com Wertzner (2004), envolvem dificuldades nas habilidades motoras da produção
de sons e podem ocorrer devido à imprecisão de zona de articulação, tempo, pressão
e velocidade da produção, resultando em um som não padrão da fala. A importância
de reconhecer cada quadro é porque, mesmo no caso de uma limitação no frênulo
lingual, nem sempre a alteração é assim tão explícita. Por exemplo, o problema pode
manifestar-se apenas na postura lingual e resultar na dificuldade em finalizar um caso
ortodôntico. Podendo se manifestar na limitação da elevação da porção lateral da língua
e a resultante podendo ser uma distorção na produção dos fonemas fricativos S e Z ou
africados tz e dz. E possível, ainda, que a limitação da elevação de ponta de língua seja o
principal problema e, nesse caso, poderá ser observado desde a omissão dos fonemas l;
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r ou lh, a distorção desses fonemas, que serão produzidos em local de medial a posterior
na cavidade oral, em geral produzidos com o dorso médio da língua contra o palato
duro. Ainda há a possibilidade de haver apoio de lábio inferior, tornando a produção de
um /l/ ou /r/ como uma semivogal. Também haverá casos em que, embora a alteração
do frênulo esteja presente, há uma perfeita compensação, fazendo que somente testes
mais sensíveis consigam captar e registrar o que, ao ouvido humano, soará como
normalidade. E, nesse sentido, não há o que ser tratado. A colaboração dessa discussão
para a clínica fonoaudiológica é a compreensão de que o mais importante é considerar
e entender essas diferenças. Nesse sentido, a reflexão nos faz pensar que, cada vez mais,
é necessário que nós, fonoaudiólogos, passemos a considerar, durante a avaliação,
que há características muito peculiares a cada tipo facial e estruturas que compõem o
sistema estomatognático. Além disso, é importante que cada vez mais nos apossemos
e contribuamos com dados e pesquisa para tornar nossa prática mais fidedigna.
Identificar cada subtipo de alteração de fala, validar as estratégias terapêuticas e seus
efeitos parece ser o caminho a percorrer.
Alterações de fala de origem fonética

(COSTA, 2009)
Estudos indicam que problemas de articulação são as alterações mais frequentes nos
distúrbios de comunicação em adultos (MARCHESAN 2005 ; OLIVEIRA et al. 2005).
Porém, a prática clínica mostra que poucos adultos buscam tratamento para fala por
conta própria e os que o fazem, são encaminhados por outros profissionais da área de
saúde. (MARCHESAN, 2005).
Nas alterações fonéticas, o indivíduo percebe o contraste fonológico entre os sons,

mas não consegue produzi-los de maneira adequada devido a questões de ordem
fisiológica. Tais erros incluem a distorção do /s/, conhecida como ceceio, assim como
a distorção do /r/, que ocorrem na fala devido a alterações fisiológicas e funcionais.
(RUSCELLO, 2003).
O que se tem observado na prática clínica é que os indivíduos parecem não perceber
a distorção na fala, o que poderia explicar o reduzido número de adultos que buscam
terapia fonoaudiológica. Este dado traz a tona alguns questionamentos, tais como:
Teriam esses indivíduos alguma dificuldade na autopercepção do problema? Até
que ponto este problema interfere na vida social e profissional destes indivíduos?.
(ZACKIEWCTZ et al., 1998, OLIVEIRA et al., 2005).
Para Shriberg (1997) , Kwiatkowski (1982) e Ruscello (2003), transtornos de fala que
persistem para além do período esperado de aquisição e desenvolvimento desta função
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são considerados como um subtipo de transtornos de desenvolvimento, identificados

como “erros fonológicos residuais”. Essa categoria de erros abrange as distorções de
sons, mais comumente das consoantes líquidas, das fricativas e das africadas. Em
termos da gravidade e da interferência na inteligibilidade de fala, eles se configuram
geralmente em pequenos erros, que podem, no entanto, muitas vezes, ocasionar reações
negativas por parte de falantes normais. (RUSCELLO, 2003).
Para Van Borsel et al. (2007), na vida adulta, a persistência do ceceio pode causar
desconforto ou constrangimento. Marchesan (2004) concorda que indivíduos que
têm problemas de fala, independente da causa que leva a esta alteração, experimenta
muitas vezes sensações desagradáveis ao tentar se comunicar. O ouvinte pode ser
impaciente, rejeitar o falante, ter pena, satirizar ou imitar de forma jocosa, além
de outros comportamentos, o que leva o falante a se sentir ansioso, embaraçado,
desconfortável, excluído, inseguro, frustrado, ocasionando diminuição da autoestima
e da autoconfiança.
Entretanto Van Borsel et al. (2007) relata que existem alguns adultos que não querem
fazer terapia, como também existem pessoas que são conhecidas na sua vida pública
por sua alteração de fala, passando desta forma o ceceio a ser sua marca registrada e
parte da sua imagem.
Avaliação cefalométrica
A avaliação miofuncional orofacial é um processo imprescindível para que o fonoaudiólogo

verifique as condições estruturais e funcionais de seu paciente, fato que possibilita o
planejamento e a intervenção terapêutica adequada. Essa avaliação, tradicionalmente
realizada de forma qualitativa, vem sendo aprimorada com recursos de áreas tangenciais
da saúde que permitem complementá-la com dados quantitativos. Os dados quantitativos/
objetivos proporcionam ao profissional melhor conhecimento das relações existentes
entre tecidos duros e moles do crânio, viabilizando a definição de uma conduta precisa a
partir da reflexão sobre as possibilidades estruturais de cada caso.
Entre os recursos de outras áreas utilizados para avaliações mais objetivas na

motricidade orofacial destaca-se a cefalometria radiográfica, pela quantidade de
informações relevantes que fornece. Essa técnica, utilizada na Odontologia desde a
década de 1930, foi empregada para o estudo do crescimento do complexo craniofacial,
tornando- se um recurso indispensável para o diagnóstico e planejamento do tratamento
das deformidades craniofaciais. Tal avaliação vem ganhando espaço na Fonoaudiologia
nos últimos 20 anos, devido à intima relação entre as porções anatômicas do crânio e
da face e as funções estomatognáticas.
57
Os traçados cefalométricos fornecem informa ções sobre o espaço nasofaríngeo, a posição

do osso hioide, a postura da cabeça, além de dados básicos quanto às medidas lineares e
angulares do complexo craniofacial. Desse modo, observa-se a relevância deste exame
como instrumento complementar ao diagnóstico de alterações miofuncionais. Por esse
motivo, faz-se necessário que o fonoaudiólogo conheça a aplicabilidade da cefalometria
como uma ferramenta auxiliar no diagnóstico das disfunções orofaciais.
A cefalometria, uma avaliação tradicionalmente utilizada na área odontológica, é uma

ferramenta que contribui para o diagnóstico fonoaudiológico, bem como para áreas
afins que têm como objetivo o estudo da constituição crânio-facial. Visto que, dados
sobre o crescimento do complexo crânio-facial, a inter-relação entre as estruturas,
bem como sua forma e postura, quando adequadamente analisados, apresentam
indicativos relevantes para a atuação fonoaudiológica. A cefalometria, por meio do
conjunto de valores angulares e lineares obtidos, tem o propósito de determinar o
padrão dento-cranio-facial de um indivíduo, no intuito de evidenciar mudanças
proporcionadas pelo crescimento ou pelas alterações produzidas por tratamentos
terapêuticos, empregando padrões de normalidade ou morfológicos, para comparar
com o estado atual do paciente.
A determinação do tipo facial por meio da cefalometria é a partir do cálculo do

índice VERT de Ricketts, baseado em cinco grandezas cefalométricas (ângulo do eixo
facial, profundidade facial, ângulo do plano mandibular, altura facial inferior e arco
mandibular). Os sujeitos são classificados como dolicofacial (índice VERT menor que
-0,5), mesofacial (valores entre -0,5 e +0,5) ou braquifacial (VERT maior que 0,5).
Sugere-se que para a análise facial ser considerada confiável é necessário que os seguintes
aspectos sejam aferidos na posição frontal e de perfil: rosto, feições, simetria, harmonia
e proporções faciais; tendência a qual tipo de face; altura e largura facial; terços faciais,
em especial o inferior; largura bizi gomática; contorno e grau de curvatura do perfil;
formato do crânio e da cabeça; linha do cabelo; testa; olhos; sobrancelhas; orelhas;
maxila, forma e altura da mandíbula, largura bigoníaca, contorno do queixo; lábios,
língua, boca, dentes, linha média, posição do filtro, oclusão e sorriso; bochechas; nariz,
ângulo nasolabial, base e projeção nasal; linha queixo-pescoço; músculos, expressões
faciais e marcas de expressão. Nesse tipo de análise, deve-se levar em conta que a
face é uma particularidade de cada um e não existe uma exatamente igual à outra. A
análise deve considerar o sexo, os traços familiares, a tipologia facial, a raça e a etnia.
O fonoaudiólogo é um dos profissionais que realiza a análise facial em seus pacientes
ao avaliar suas estruturas orofaciais, em que se abordam os aspectos morfológicos,
posturais e funcionais. Além disso, acredita-se que geralmente faz parte da avaliação
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fonoaudiológica a definição do tipo de face a partir dos achados clínicos e da correlação

com as características gerais de cada tipo.
Quanto às medidas antropométricas orofaciais: altura do lábio superior (do subnasal ao
estômio); altura do lábio inferior (do estômio ao gnático); altura do filtro (do subnasal
ao labial superior); altura do terço superior da face (do trichio à glabela); altura do terço
médio da face (da glabela ao subnasal); altura do terço inferior da face (do subnasal ao
gnatico); distância entre o canto externo do olho e o cheilion no lado direito ou lado
direito da face (ex-ch).
Aspectos acústicos e articulatórios dos sons /s/

(COSTA, 2009)
O segmento consonantal /s/ é classificado como fricativa alveolar. Para um segmento ser
classificado como fricativo, a área de abertura do conduto vocal deve ser suficientemente
pequena para causar uma fricção audível (LAVER, 1994). Essa fricção, ou turbulência
das moléculas no fluxo aéreo, pode ocorrer no local da constrição ou pode ser causada
pelo direcionamento do jato de ar para um obstáculo, como, por exemplo, os dentes
(STEVENS, 1998). Por este motivo, o critério para classificar um segmento como fricativo
inclui fatores acústicos/auditivos, aerodinâmicos e articulatórios. Assim, a estrutura
do conduto vocal é de grande importância na produção desses sons, pois deve haver
um canal, com uma forma bem precisa, para que a turbulência na corrente aérea seja
produzida. Santos (1987) mostrou, em seus estudos, que os fonemas fricativos /s,z/ são
os mais agudos. Para Casaes (1990), nas consoantes fricativas ocorre um estreitamento
da passagem de ar pela cavidade oral, produzindo um ruído de fricção, sibilo ou chiado,
sendo por isso os fonemas /s,z/ classificados como fricativos sibilantes.
Hanson e Barret (1995) afirmam que os fonemas /s/ e /z/ são produzidos elevando-se
as laterais da língua contra o palato duro, impedindo o escape lateral do ar.
A pronúncia correta do /s/ pode ser observada em uma faixa de energia de

aproximadamente 4.000 Hz, podendo chegar a 8000 Hz no português falado no Brasil
(RUSSO & BEHLAU, 1993). A quantidade de fluxo aéreo que passa através do conduto
vocal pode influenciar a concentração de energia no espectro da fricativa, o que explica
que o grau de contração da musculatura contribui para a determinação da intensidade
vocal (HALEY et al., 2000), sendo as consoantes fricativas as mais fracas e agudas
do Português, com valores médios que ficam entre 15 e 25 dbNA (RUSSO; BEHLAU,
1993). A duração do /s/ segundo pesquisas é de cerca de 140 ms em inglês (CHEN;
STEVENS, 2001) e para Reis (1995) 170 ms em português.
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Tabain (2001) comparou a produção das fricativas sibilantes /s/ e /z/ com as dos fonemas
dentais /f/ e /v/ e relatou que as alveolares /s/ e /z/ apresentaram pontos articulatórios
mais estáveis, não permitindo várias trajetórias para atingir o mesmo objetivo sonoro.
Esse dado reforça a afirmação da extrema precisão dos eventos ocorridos na cavidade
oral referentes à produção do /s/ e também destaca o fato de desvios desta consoante
serem tão frequentes, pois pequenas variações no formato e na localização da língua
alteram a produção final deste fonema.
A distorção é um erro de articulação do som onde o som gerado no lugar do som-alvo

não segue os padrões da língua do falante.
As distorções na fala seriam, então, segundo Wertzner (2003), Britto Pereira et al.
(2003) e Leite et al. (2008), classificadas como alterações fonéticas, uma vez que a
distorção de um som pode ser definida como a substituição de um som padrão por um
som não padrão, onde o contraste entre o som distorcido e os demais sons da língua
é mantido, diferente da substituição onde uma classe de sons é substituída por outra.
Segundo Kocjancic (2004) a distorção está presente nos adultos, porém, por não
afetar diretamente a compreensão da palavra, ela é aceita no meio social e não causa
ininteligibilidade da fala. (WERTZNER, 2003).
Para Casarin et al. (2006) e Marchesan (2004), as possíveis causas de uma distorção
são as alterações anatômicas da face, da boca e de suas estruturas e o posicionamento
inadequado dos órgãos fonoarticulatórios, principalmente de língua, lábios e dentes. Os
indivíduos que distorcem estão buscando ajustes ou compensações para uma fala mais
inelegível. As distorções ocorrem mais frequentemente nos sibilantes e no /r/ brando.
Distorção do /s/ – ceceio (COSTA, 2009)
Leite et al. (2008) refere-se ao ceceio como a incorreta produção dos fricativos
linguoalveolares.
Powers (1971) define o ceceio como a má articulação de uma ou mais consoantes
sibilantes, sendo a maior ocorrência observada nos fonemas [s] e [z] e o classifica como:
central, lateral e nasal, levando em consideração a alteração da posição da língua na
cavidade oral e direção do sopro respiratório.
Os diferentes tipos de ceceio apresentam características acústicas diferentes e Britto

Pereira et al. (2003) propõem uma classificação caracterizando as distorções como:
dental anterior, interdental anterior, lateral e palatal. O ceceio dental anterior
caracteriza-se quando há elevação da ponta da língua, que toca os dentes incisivos
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anteriores inferiores, sem, contudo haver interposição da língua entre estes. Em alguns
casos, a língua toca os incisivos superiores, prejudicando a fricção do ar, ficando, desta
forma, o som distorcido, similar a um fone oclusivo. É comum observarmos hipofunção
da musculatura labial na emissão do [s] ou até mesmo um movimento de protrusão dos
mesmos como para compensar a posição inadequada da língua. A função articulatória
de lábios e língua parece ser enfraquecida. Já o ceceio interdental anterior caracteriza-se
quando se observa a interposição anterior da língua nos incisivos centrais, fazendo com
que a fricção ocorra entre os dentes e a língua e não entre o palato e a língua.
No ceceio lateral, observa-se escape lateral de ar, que provoca a distorção sonora,
podendo-se, em algumas vezes, observar até interposição lateral da língua na parte
posterior das arcadas dentárias.
No ceceio palatal, observa-se uma palatalização do som, decorrente da aproximação

da parte dorsal da língua em relação ao palato, durante emissão do som, modificando
a direção do fluxo aéreo. O som distorcido assemelha-se ao [ ch ], apesar do contraste
entre estes dois sons estar presente.
Van Borsel et al. (2007) realizaram estudo em que foi pesquisada a prevalência de
ceceio em jovens adultos. Os participantes foram 748 estudantes, sendo 374 mulheres
e 374 homens falantes do Holandês. A análise da amostra revelou um índice de
prevalência de 23%. Significativamente menos participantes da área de Ciências
Humanas apresentaram ceceio do que os das Ciências Naturais ou Sociais. Houve uma
pequena, mas não significativa prevalência maior de ceceio em mulheres do que em
homens, que foi interpretada como se os familiares aceitassem mais estas alterações
em mulheres. Ficou determinado que esta elevada prevalência do ceceio em adultos
parecia representar uma tendência recente ou que a permanência do padrão de fala
com ceceio em adultos parecia estar sendo considerada como normal.
As razões para esta prevalência elevada não está totalmente clara para o pesquisador
quanto este padrão é um fenômeno novo. Uma possibilidade é que esta prevalência
elevada de articulação dental ou interdental realmente seja de origem recente e que
este achado reflita uma mudança de atitude sobre a articulação em geral e em relação
ao ceceio em particular. Outra hipótese é que hoje em dia haja uma tolerância maior
para as imprecisões articulatórias, fazendo parte de um estilo de fala mais casual. Na
ausência de algum dado sobre prevalência de ceceio em gerações mais velhas para
comparação, esta hipótese torna-se de difícil verificação. Van Borsel et al. (2007)
acreditam que esta hipótese está alinhada com os achados de sua pesquisa a qual
mostrou que 87.4% dos indivíduos diagnosticados com ceceio nunca receberam
qualquer observação sobre sua fala.
61
Distorção do /r/
A distorção do /r/ geralmente ocorre devido à não elevação da região anterior da

língua, o que prejudica a correta articulação do som. Muitas vezes o som resultante
desta produção é parecido com o som do /g/ (como na palavra gato), devido a uma
elevação inadequada do dorso da língua.
No entanto, Vuletic (1987 apud KOCJANCIC, 2004) classifica a distorção do /r/ de duas
formas, de acordo com o ponto de articulação: distorção anterior e distorção posterior.
As distorções anteriores são articuladas na frente da cavidade oral na área labial e

alveolar. Segundo Kocjancic (2004), na Eslovênia, as distorções anteriores são de dois
tipos: rotacismo bilabial e rotacismo lateral.
No rotacismo bilabial, o /r/ é produzido pela vibração dos lábios e no rotacismo lateral
ele é resultante de uma atividade assimétrica da língua. Esses casos são mais difíceis
de correção, pois são de difícil identificação, sendo frequentemente encontrados nos
adultos.
Para Kocjancic (2004), em esloveno, os sons que apresentam distorções anteriores

são articulados atrás da cavidade oral. Existem três tipos de distorção anterior: dorsal,
uvular e laríngeo.
No rotacismo dorsal, o /r/ é produzido com a parte anterior do “velum” vibrando contra
a língua.
No rotacismo uvular, o /r/ é articulado na mesma área, com a diferença que a úvula
vibra contra a parte posterior da língua.
No rotacismo laríngeo, a produção do /r/ ocorre entre a parte anterior da faringe e a raiz
da língua, as vibrações são mais lentas que as outras já mencionadas. Além desses tipos
de rotacismo, existem outros que são descritos, mas não classificados nessas categorias.
As classificações descritas levam em conta o ponto de articulação e de acordo com

Kocjancic (2004) o uso da análise acústica é importante para um diagnóstico mais
eficaz, assim como a percepção e a experiência do terapeuta.
62
AVALIAÇÃO E UNIDADE II
TRATAMENTO
CAPÍTULO 1
Avaliação e tratamento dos distúrbios
de fala de origem fonética
A avaliação clínica em motricidade orofacial (MO) representa fundamental etapa

no processo de diagnóstico fonoaudiológico nessa área, uma vez que possibilita a
compreensão das condições anatômicas e funcionais do sistema estomatognático.
Permite, ainda, estabelecer o raciocínio terapêutico e definir a necessidade de
encaminhamentos, além de fornecer dados quanto ao prognóstico do caso.
Visando ao desenvolvimento do raciocínio clínico, assim como à padronização das

informações contidas em uma avaliação clínica, várias propostas foram publicadas no
que diz respeito à documentação fotográfica do paciente em motricidade orofacial.
O protocolo de exame clínico compreende observação da postura corporal, análise

morfoló- gica extra e intraoral, avaliação da mobilidade, tonicidade e sensibilidade
orofacial, além das funções de respiração, mastigação, deglutição e fala. Os dados
obtidos durante o exame pretendem, ainda, possibilitar a identificação da origem do
problema, direcionando o processo terapêutico.
A história clínica compreende: identificação, queixas, antecedentes familiares e

intercorrências; desenvolvimento e dificuldades motoras; problemas de saúde e
respiratórios, sono e tratamentos realizados; aspectos ligados à alimentação desde a
amamentação até a alimentação atual; bem como sobre a mastigação, a deglutição, os
hábitos orais e também os aspectos envolvendo a comunicação, fala, audição, voz e
escolaridade. Abrange também o exame miofuncional orofacial que envolve: postura
de cabeça e de ombros; medidas da face, movimento mandibular e oclusão; análise
facial; exame intraoral envolvendo bochechas, língua, palato, tonsilas palatinas,
dentes e oclusão; mobilidade, tonicidade e dor à palpação, além das funções de
respiração mastigação, deglutição, fala e voz. Nesse protocolo também está proposta
63
UNIDADE II │ AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
a documentação a ser realizada, envolvendo tanto foto quanto filmagem, para análise
posterior. Finalmente, tem-se um resumo dos aspectos avaliados e os escores esperados
e alcançados.
Avaliando e tratando do sistema

estomatognático
(Fonte: <http://www.cefac.br/library/artigos/b92233ef3425570e7d8fdce4b52481d9.pdf>)
Irene Queiroz Marchesan
Ao avaliarmos o Sistema Estomatognático, não podemos nos esquecer que ele é composto
por partes duras e moles, ou seja, ossos e músculos. Portanto não adianta conhecer
apenas as partes moles, como lábios, língua e bochechas, tendo como justificativa o
fato de que somos fonoaudiólogos, assim como não se justifica que o dentista conheça
somente as partes duras, como ossos e dentes.
A avaliação deverá ser completa. Não só examinaremos todas as estruturas que compõe
este sistema, como deveremos, acima de tudo, relacioná-las entre si, já prevendo
o que será possível ocorrer. Um bom clínico, ao fazer a anamnese, já poderá estar
examinando seu paciente. Comportamentos, posturas, hábitos e funções podem ser
observadas durante as perguntas da anamnese, sejam estas feitas para os pais ou para
o próprio paciente. Para que isto ocorra, é claro que a pessoa a ser examinada deverá
estar presente durante a anamnese. Os terapeutas podem escolher se querem fazer a
anamnese diretamente com o paciente, só com os pais ou com os pais e o paciente.
As três maneiras de colher os dados podem ser adequadas, se bem utilizadas, e todas
apresentarão aspectos positivos e negativos. Cada terapeuta deverá encontrar para si
ou para cada caso a melhor maneira de conhecer a problemática dos pacientes que o
procuram.
O Sistema Estomatognático, é composto por ossos, dentes, articulação

temporo-mandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços vazios. Sobre os
ossos estão as partes moles e, portanto, ao examinarmos as partes duras, poderemos
prever como ocorrem as funções. Qualquer alteração, principalmente sobre os
dentes, tenderá a levar a um desarranjo de todo o sistema. Entre os principais ossos
que compõem a face destacam-se a maxila e a mandíbula. Sobre estas bases estão os
dentes. O ser humano nasce, cresce, desenvolve-se e envelhece. Ocorrerão modificações
durante toda a vida, assim, não podemos tomar um único parâmetro de normalidade
64
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO │ UNIDADE II
para a avaliação. Devemos ter sempre em mente que nossas estruturas, em um processo
normal de desenvolvimento, se modificam constantemente.
Um dos fatores que pode levar a estas modificações é a hereditariedade. Observar

as características dos familiares pode ser uma forma de obtermos indícios sobre
possíveis caminhos que o futuro crescimento de nossos pacientes pode tomar. Outro
fator interferente, e que deverá ser relevado durante o exame, é sabermos de que meio
socioeconômico eles provêm. Não poderíamos deixar de citar, ainda, que exercerá
grande influência em nosso trabalho o conhecimento técnico-científico dos profissionais
envolvidos no caso, como o dentista e o otorrinolaringologista, assim como o interesse
do paciente e de sua família pelo trabalho. É também de fundamental importância
que os fonoaudiólogos mantenham-se bem informados e atualizados em relação aos
problemas com os quais pretendem atuar.
O paciente e sua família devem estar conscientes da necessidade do trabalho e

participarem de todo o processo terapêutico, para que seja possível alcançar as
modificações pretendidas. Nunca é demais lembrar que qualquer modificação virá de
dentro para fora, ou seja, o profissional pode interferir, determinando o que o paciente
deve fazer, mas só ele é quem poderá fazer algo por si mesmo. Assim, mesmo com
ótimos profissionais trabalhando no caso, se não houver uma verdadeira participação
do paciente e de seus familiares, dificilmente conseguiremos um resultado positivo.
Faremos, a seguir, um roteiro didático para que possamos nos orientar na anamnese
e no exame de nossos clientes. Somente a partir da coleta destes dados poderemos
pensar no planejamento terapêutico.
Anamnese
O que usar: roteiros prontos, folhas em branco, perguntas semidirigidas? Ou será que
é melhor deixar os pais falarem sem perguntarmos nada? Temos visto que os jovens
fonoaudiólogos se perdem inicialmente a respeito do que fazer ao estarem pela primeira
vez com um paciente. Não é importante que um questionário formal exista. Na verdade,
tanto faz a forma como iremos abordar a família para descobrir o que queremos saber: se
vamos dirigi-los ou simplesmente deixar que contem livremente o que entendem como
importante para aquele momento. O essencial é que saibamos manejar e compreender
a técnica escolhida para a primeira entrevista. Devemos ressaltar que ambas as formas,
entrevistar sem roteiros e fazer perguntas pré- estabelecidas, são maneiras interessantes
e muitas vezes fundamentais. Às vezes, é mais uma questão de rotina ou de como
aprendemos a colher dados.
65
Devemos, no entanto, ter claro que nenhum modelo será suficientemente bom quando o
estamos utilizando apenas porque o temos em mãos, sem compreendermos exatamente
o que o autor daquele tipo de anamnese queria quando a elaborou. Os autores de
anamneses e exames, quando fazem seus roteiros, têm em sua mente um conceito do
que é o problema em questão e as possíveis causas que levaram a ele. Assim, irão tentar,
por meio de perguntas e técnicas de exame, comprovar suas hipóteses chegando às
causas do problema. Conhecer o que aquele instrumento específico pretende, ou seja,
o que o autor daquele questionário ou forma de entrevistar ou examinar tinha como
princípio teórico é o mais importante. Até porque, desta maneira, saberemos se estes
princípios são os mesmos que queremos adotar, que acreditamos.
Em relação às perguntas específicas para cada caso, podemos dizer que serão inúteis
se não estiverem ligadas a um conhecimento que justifique a questão. Exemplo disto
seria perguntarmos para uma mãe com quantos centímetros e com que peso seu filho
nasceu e não sabermos os parâmetros de normalidade. Outro bom exemplo seria o de
uma criança de 6 anos que tem como queixa, simplesmente, a troca do fonema /k/ por
/t/, e perguntamos se a mãe fez abortos, quantos e em que condição. Estas perguntas
não são significativas para o caso, com certeza. Tampouco nos levam a um raciocínio
clínico acerca das possíveis causas da troca do /k/ pelo /t/ que era a queixa inicial.
Muitas vezes, recorremos a um roteiro pré- determinado em que existem questões as
quais não sabemos o que querem dizer, qual o parâmetro de normalidade e, até mesmo,
como utilizar tais dados no futuro. Essas perguntas e respostas acabam se tornando um
monte de papel arquivado sem significado.
O primeiro contato com o paciente deve servir, entre uma série de razões, para
criar vínculos entre terapeuta e família, criar hipóteses diagnósticas, levantar novas
questões e possíveis encaminhamentos. Como se pode perceber, fazer entrevistas
e/ ou anamneses não é algo fácil. Fundamentação teórica, raciocínio inferencial e
alguma perspicácia são elementos necessários para que se obtenha com sucesso aquilo
que se pretende. Um conhecimento mínimo da patologia é condição básica para nos
orientarmos na anamnese. Só desta maneira podemos, ao final, interpretar de forma
adequada o que colhemos. Agindo desta maneira, os próximos encontros passarão a
ser uma continuidade do primeiro, não havendo a quebra entre a anamnese, o exame
e a terapia. Devemos evitar que cada bloco se torne estanque e sem vínculo com o
seguinte. A anamnese, o exame e a terapia devem ter os mesmos princípios e também
uma continuidade entre eles.
66
Sugestões para a elaboração de um roteiro de

ANAMNESE
Primeira parte
Se estamos confusos por onde começar, sugiro iniciarmos pela coleta de dados que irá
identificar o paciente, perguntando dados como nome, data de nascimento, nome dos
pais, profissão, endereço, escolaridade etc. Podemos terminar esta parte com a queixa,
ou seja, com a razão que levou o paciente a nos procurar. Este momento é essencial,
pois os pais ou o paciente podem falar livremente sobre as razões que os trouxeram até
nós, quem os encaminhou, quais suas expectativas de tratamento. Eles podem, enfim,
contar sua história sem que sejam interrompidos.
Segunda parte
A partir da primeira coleta de dados, iremos dirigir nossas questões de acordo com a
queixa apresentada na primeira parte. Temos observado que as questões das anamneses
são direcionadas basicamente na busca de causas para o problema.
Estaremos em busca das causas por três diferentes razões.
»» Para saber se a causa ainda está presente, o que dificultaria a solução do

caso. Exemplo: mordida aberta anterior com sucção de dedo.
»» Se a causa for genética, há necessidade de orientação médica,

principalmente para o caso de novas gestações. Exemplo: síndromes.
»» Para conhecer as possíveis razões que teriam levado àquele problema,

embora a causa, propriamente dita, não esteja mais presente. Isto
nos fornece elementos para o planejamento de futuros programas de
prevenção e orientação. Exemplo: uso de mamadeira por longo prazo
com furo aumentado.
Questões específicas em casos de motricidade oral
Desenvolvimento global
Partir da idade atual e retornar ao passado, caso seja necessário. Quando partimos
do momento atual, é mais fácil para os pais ou para o próprio paciente relatar, com
precisão, o que queremos saber. Podemos, a partir do relato deles, perguntar se sempre
foi assim ou se antes existiam estas ou outras dificuldades e em que nível.
67
Saúde anterior e atual
Fazer perguntas principalmente relacionadas a aspectos respiratórios. Caso existam ou

tenham existido doenças, devemos perguntar como ocorreram, como foram tratadas,
quais medicamentos foram usados, dificuldades para curar, recidivas, mudanças de
profissionais etc. Este roteiro já nos dará uma visão das dificuldades que podemos
encontrar em nosso trabalho. Exemplo: Paciente com 14 anos, respirador bucal
desde os 4 anos, com inúmeros tratamentos sem sucesso. Queixa: lábios entreabertos
dificultando o tratamento ortodôntico.
Alimentação
Perguntar como se comporta, desde a infância, em relação às características dos

alimentos que come: consistência, variedade, textura e quantidade. Não deixar de
investigar o que a família pensa sobre este assunto e como ela própria se alimenta, de
uma maneira geral. Devemos nos lembrar de que muito do que aprendemos em relação
a alimentos, como causa de problemas ligados à motricidade oral, são mudanças de
toda uma sociedade em relação aos seus hábitos alimentares. Isto gera conflitos quando
pretendemos orientar os pais sobre tais aspectos, uma vez que toda a família pode estar
se alimentando da mesma maneira que a criança em questão.
Escolaridade
Perguntar sobre as escolas que frequentou. No caso de mudanças, porque elas

ocorreram. Como tem sido seu aproveitamento. Quais são as exigências por parte
dos pais. Quais são as disciplinas nas quais a criança tem melhores rendimentos e em
quais são piores. Obter dados gerais sobre a escolarização podem nos dar dois tipos de
informação: em primeiro lugar, sobre as capacidades de aprendizagem da criança e,
em segundo lugar, o nível de interesse, concentração e atenção do futuro paciente. Às
vezes, temos à nossa frente uma criança extremamente inteligente, mas ligada apenas
em jogos de vídeogame, entendendo que o resto é perda de tempo. Isto pode significar
que seu interesse na terapia será baixo, dificultando sobremaneira o andamento do
tratamento.
Sono
Perguntas sobre o sono também são importantes em casos de motricidade oral: se

roncam, babam, levam água para o quarto e bebem durante a noite, se acordam com
a boca seca e se têm apneia noturna, dados que nos levam a conhecer melhor a parte
68
respiratória. Posições adotadas para dormir também são de fundamental interesse para
verificarmos possíveis interferências no crescimento ou na má- oclusão.
Questões finais
A pergunta final sempre deverá retornar para a queixa inicial. De modo geral, devemos
encerrar perguntando se há alguma coisa a mais que o paciente e/ ou os pais gostariam
de nos informar. Se existem outras colocações que não foram feitas durante a queixa
inicial e que podem ser feitas neste momento, caso os pais acreditem ter importância
para o caso. Deixá-los falar livremente neste momento pode nos dar outra visão da
queixa inicial ou sabermos o que, de fato, eles esperam do tratamento.
Terminada a anamnese, devemos dar início ao exame. Durante o exame podemos estar
retomando as questões respondidas na anamnese. Ao examinarmos, podemos observar
que determinada informação não corresponde ao que estamos vendo e, por isto, devemos
voltar a fazer perguntas sobre o que não está fazendo sentido. Às vezes, percebemos,
durante o exame, que faltou perguntar algo essencial. Outras vezes, os próprios pais
ou o paciente se lembram de alguma informação que lhes parece pertinente frente ao
que estamos examinando. Esta é a razão pela qual devemos entender que anamnese e
exame não devem ser separados e devem vir sequencialmente. Mesmo assim, sabemos
que muitas questões não serão discutidas naquele momento, pois ficam esquecidas
ou, simplesmente, não há, ainda, um vínculo para que sejam ditas, motivo pelo qual
sempre aparecem novas informações durante as sessões seguintes, na medida em que
os pais e/ou o paciente adquirem confiança no terapeuta. Estes processos de colher
dados e examinar, no sentido de compreender o problema, não se esgotam no primeiro
encontro. Na verdade, até o último dia estaremos fazendo novas considerações sobre
o caso. É absolutamente dinâmico e interligado o processo de avaliação e tratamento.
Avaliação do sistema estomatognático
I. Postura corporal
A postura corporal é o primeiro item a ser avaliado. Grande parte dos problemas
encontrados nas funções orais são devido à postura corporal inadequada. Devemos
examinar o paciente em pé, de frente, de costas e de lado. Nestas posições, observar
o corpo todo e avaliar posturas inadequadas e assimetrias. Depois, com o paciente
sentado, devemos observar a cabeça em relação ao tronco. Por último, observar
as assimetrias faciais. Fotografar o paciente nas diversas posições, principalmente
se houver alterações será o ideal, pois somente desta maneira poderemos obter, no
final do tratamento, comparações entre o antes e o depois. As filmagens são amostras
69
dinâmicas do exame, enquanto as fotos são estáticas. Ambas são importantes e devem,
na medida do possível, ser realizadas.
II. Partes duras
Ossos e maxila: lembrar que são duas, portanto, um lado pode estar diferente
do outro. Alterações de palato duro dificultarão ou modificarão o posicionamento
da língua e suas funções. O estreitamento da maxila, muitas vezes, é decorrente da
respiração bucal. Outras causas também devem ser pesquisadas como hereditariedade
e/ou má- oclusão. É importante saber que expansões realizadas em maxilas atrésicas,
quando ocorrem após o crescimento crânio facial, são apenas dentárias e não estão de
fato interferindo com o osso. Um palato atresiado interferirá na respiração pelo nariz,
pois estará diminuindo o espaço aéreo superior. Todos estes dados são importantes,
pois nos ajudarão a compor o quadro do paciente, não só na avaliação, mas também,
principalmente, no prognóstico da terapia.
Mandíbula: a língua está inserida na mandíbula, portanto, seu formato será

fortemente influenciado pelo tamanho e profundidade deste osso. Da mesma forma, a
língua contribuirá fortemente para a sua forma. Uma forte correlação entre estas duas
estruturas é esperada. Muitas discussões existem sobre quem causou o quê. Não é nosso
intuito, neste momento, descobrirmos os vilões dos prejuízos encontrados, mas, como
sabemos destas relações, procuraremos intervir durante o crescimento, para evitar
maiores danos do que aqueles que já são determinados pela genética.
Maxila e mandíbula: devemos observar relações de tamanho e de posicionamento

entre maxila e mandíbula, para compreendermos a força e o funcionamento dos músculos
que recobrem tais estruturas. Por exemplo, em faces mais longas, a musculatura
tenderá a ser mais fraca. Em faces em que exista retrognatia, o selamento labial ficará
dificultado. Em arcos mais estreitos, a língua tenderá a “sobrar” nas laterais. A fala
também sofrerá grande influência do posicionamento da mandíbula porque, quando
esta estiver muito retroposta em relação à maxila, tende a haver um deslizamento da
mandíbula para a frente na produção dos fonemas sibilantes.
Relações entre maxila, mandíbula e base do crânio: relacionar estes dois

ossos comparando-os com a base do crânio também é de grande importância para os
fonoaudiólogos. Observando a relação, podemos, por exemplo, verificar se é a maxila
que está maior, caracterizando uma relação de Classe II, ou se foi a mandíbula que não
cresceu suficientemente. Ter este tipo de informação pode ser de grande valia para a
seleção de exercícios que iremos propor ao paciente. Durante a fase de desenvolvimento,
sabendo que a mandíbula está com pouco crescimento, podemos ajudar, liberando
a força do músculo mentalis por meio de exercícios isométricos, além de exercitar a
70
mandíbula com exercícios de anteriorização. Devemos investir ainda mais nos exercícios
mastigatórios.
Dentes: ao examinarmos os dentes, devemos nos lembrar de que eles iniciam sua
erupção em torno dos 6 meses de idade. A dentição descídua completa-se por volta dos
2 anos e meio,com vinte dentes na boca. Há diastemas naturais entre os dentes,que
garantirão a correta erupção dos dentes definitivos. Dos 20 dentes, 8 incisivos e 4
caninos servirão para o corte do alimento e os 8 molares restantes farão o trabalho,
propriamente dito, de mastigação. A falta de um bom relacionamento entre os dentes,
cáries, ausência de algum elemento e a presença de extranumerários, são algumas das
causas que podem alterar as funções de mastigar e/ ou deglutir. Portanto, conhecer a
estrutura dentária é fundamental para podermos avaliar as funções estomatognáticas e
compreendermos melhor algumas de suas alterações. Em caso de dúvida, não devemos
deixar de consultar um dentista para esclarecermos o problema.
Para a realização de um trabalho ortodôntico, é solicitada, pelo dentista, uma

documentação ortodôntica. Esta documentação é composta por fotos, modelos e
radiografias, entre outros. O ortodontista utiliza-a para fazer o planejamento de seu
trabalho. O fonoaudiólogo, de comum acordo com este profissional, poderá visualizar
melhor os problemas ósseos e/ou dentários, utilizando a telerradiografia e a radiografia
panorâmica. Podemos solicitar ao ortodontista que nos auxilie a compreender melhor
o material. Desta forma, podemos avaliar que possibilidades as partes moles, com as
quais trabalhamos, têm de se acomodar sobre as partes duras, que as sustentam.
III. Partes moles
Lábios. Examinaremos primeiramente, cada lábio, isoladamente. Observaremos esses

lábios em repouso e em função. No repouso, observar: tamanho, posicionamento e
simetria. Devemos observar e comparar entre si a metade direita e a metade esquerda,
tanto do lábio superior quanto do lábio inferior. Ao examinarmos o lábio superior,
devemos imaginá-lo dividido ao meio para verificarmos se um lado é igual ao outro. Em
geral, o lado mais curto e mais fino é o que trabalha mais. Esta simples observação, que
um lado do lábio é mais fino do que o outro, assim como todas as outras deste capítulo,
não podem ser tomadas como regra. Elas irão ajudar o clínico não só a registrar o que
vê, uma assimetria, por exemplo, mas a tentar compreender qual é o significado da
alteração encontrada. Temos que lembrarmos sempre de que, ao realizar um exame,
estaremos tentando compreender o que os dados podem significar. O objetivo é unir
as informações do exame àquelas colhidas durante a anamnese, para que possamos
entender a razão de uma determinada função ocorrer desta ou daquela maneira. No
71
exemplo específico do lábio superior, verificamos, por exemplo, que o lado direito
do lábio é mais fino e de menor tamanho. Em seguida, observamos que a bochecha
do mesmo lado é mais alta e tem maior consistência ao toque, além de maior força.
Observamos, ainda, que os dentes do mesmo lado têm melhor oclusão do que do outro
e, finalmente, lembramos de que, na anamnese, o cliente disse que preferia mastigar
deste lado.
Há uma coerência entre os dados do exame e os da anamnese. É o que devemos buscar
o tempo todo, ou seja, coerência entre aquilo que vemos e aquilo que ouvimos quando
a história nos foi relatada. Agindo assim, estaremos não só descrevendo, mas também
compreendendo as causas daquilo que está ocorrendo com o paciente. Mantendo o
mesmo exemplo, se o paciente durante a anamnese não sabia de que lado mastiga,
ao encontrarmos os dados anteriormente citados com relação a lábios e bochechas,
podemos deduzir que ele mastiga do lado direito. Este dado vai nos deixar mais atentos
durante o exame da função mastigatória. Poder prever como se realiza uma função a
partir das estruturas envolvidas facilita nosso exame e ajuda a explicar para o paciente
as razões de possíveis disfunções.
Outro ponto de controvérsias diz respeito ao tamanho do lábio superior. Em geral,

afirma-se que o lábio superior é curto quando mais do que um terço dos incisivos
superiores aparecem. Primeiro, devemos nos perguntar o que é um lábio curto? Afinal,
qual é o tamanho, em milímetros, de um lábio normal? Fazer estas e outras perguntas
pode ser o começo de um bom exame. É interessante como a fonoaudiologia não se
preocupou, durante muito tempo, com possíveis padrões de normalidade. Partimos
direto para a busca do patológico. Esquecemos, ainda, algo bastante importante:
o paciente que nos procura no consultório é, ou pelo menos pensamos que seja,
patológico. Assim, qual é o nosso parâmetro? Aliás, será que existe um parâmetro de
normalidade para tamanho de lábio ou mesmo para outras formas e funções as quais
estamos avaliando?
Voltemos, então, ao tamanho do lábio superior. Medir partes moles é bastante difícil, pois
uma simples contração no momento da mensuração já trará diferenças sensíveis. Usar
um bom instrumento para tomar as medidas também é importante. Os paquímetros de
metal, apesar de mais caros, são de melhor qualidade do que os de plástico. Saber usar
o tipo de instrumento é fundamental. Comparar o tamanho do lábio com o tamanho
do osso que ele deve cobrir é o nosso objetivo para sabermos se o lábio é curto ou
não. Na verdade, não há um tamanho normal para o lábio superior. Dizemos que há
normalidade quando são encontradas proporções adequadas entre partes moles e
partes duras. Ao tomarmos a medida do lábio superior em milímitros, observamos que,
muitas vezes, este lábio que nos parece extremamente curto, na medida em que expõe
72
os incisivos superiores é, na verdade, mais longo do que o lábio superior de outras
pessoas que não ficam com os incisivos expostos. Outro detalhe importante diz respeito
a verificar com atenção o ângulo naso-labial. Quando ele está muito aberto, em geral a
ponta do nariz está arrebitada e os dentes ficam mais expostos. Isto pode significar que
o lábio, por causa do nariz estar arrebitado, está posicionado fora do lugar, nos dando
a impressão de ser curto. Estes exemplos são amostras de como devemos estar sempre
atentos e preocupados em fazer considerações e relações entre o que estamos vendo, e
não apenas anotar, pura e simplesmente, o que foi visto.
Imagino que você possa, neste exato momento, estar confuso. Afinal devemos ou não
nos preocupar com dados de normalidade? A fonoaudiologia, ao avaliar problemas de
motricidade oral, teve, no passado, um único padrão de normal e é desta noção fixa
de normalidade que devemos nos afastar. Existem vários normais. Normal é o que
funciona bem, em suas possibilidades. Tudo fica dependente das relações existentes
entre as partes duras e moles. Regra que deve valer para todas as estruturas avaliadas.
Língua. Ao avaliarmos esta estrutura, vamos procurar vê-la dentro da boca, e não
fora. Ao encontrarmos marcas de dentes sobre ela em suas laterais, nem sempre isto
significa algo importante para o clínico. Por exemplo, podemos, por estresse, estar com
a língua marcada por apertamento temporário. Por outro lado, estas marcas podem
existir há muitos anos, e não ter nada a ver com o problema que estamos avaliando.
No entanto, as marcas podem significar que a língua, realmente, está apertada. Esta
pressão sobre a língua pode estar ocorrendo porque a boca é pequena para a língua
, porque a língua é grande para a boca ou, ainda, porque os dentes estão inclinados
lingualmente, diminuindo o espaço intraoral. Dizer apenas que existem marcas não
elucida nada. Novamente, os dados só terão valor quando comparados entre si ou
quando levantarmos hipóteses das possíveis causas daquilo que foi encontrado.
A presença de sulcos longitudinais na língua, frequentemente dois ou três, siginifica

que pode haver uma desproporção entre sua largura e a largura da cavidade oral, o que
acarreta uma espécie de dobra em sua superfície. Avaliar o tamanho das amígdalas pode
nos elucidar acerca da razão da protrusão da língua. Grandes amígdalas não permitem
o posicionamento correto deste órgão, pois isto dificultaria sobremaneira a respiração.
Ainda, em relação ao posicionamento da língua, devemos verificar a altura da face.
Indivíduos de face mais longa apresentam maior dificuldade em posicionar e deglutir
com a língua na papila, principalmente se este quadro vier acompanhado de respiração
bucal. Temos observado também que pacientes Classe III de Angle posicionam sua língua
no soalho da boca, uma vez que a mandíbula é maior do que a maxila. A língua de pessoas
com esta característica tende a estar aumentada no sentido da altura. Os respiradores
bucais tendem a elevar o dorso da língua mantendo a ponta para baixo. A mesma posição
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tem sido encontrada, com frequência, nos Classes II de Angle. A força da língua tem
sido associada ao tipo de alimentação. Comidas mais pastosas exigem menor força de
mastigação e, consequentemente, menor movimentação da língua. As características
genéticas, no entanto, determinam fortemente tais padrões de força e de tamanho
enquanto que as condições ambientais contribuem para melhorar ou piorá-los.
Bochechas. Devemos avaliar a simetria, a altura e a força de ambas as bochechas,

lembrando de que elas deverão ser comparadas entre si e não com as bochechas
de outras pessoas. Não devemos nos esquecer de que as demais estruturas que as
circundam terão grande influência sobre elas. Uma das funções das bochechas é
colaborar, durante a mastigação, com a manutenção do alimento sobre os dentes. Em
uma mastigação unilateral, ocorrerá o fortalecimento da bochecha do mesmo lado.
Caso a mastigação unilateral já venha ocorrendo há muito tempo, provavelmente
encontraremos uma hipertrofia da bochecha do lado onde ocorre a mastigação, o que
resultará numa diferença de tamanho bastante razoável. A bochecha do lado em que
predomina a mastigação tende a ser mais alta e a distância entre a comissura labial
e o canto externo do olho deste lado tende a ser menor do que a distância do lado de
balanceio. Quando estamos falando em mastigação, dizemos que o lado onde a comida
está sendo triturada chama-se trabalho e, o lado oposto, balanceio.
IV. Funções realizadas pelos órgãos fono- articulatórios
Embora sejam várias as funções que as partes moles e duras dos órgãos fono- articulatórios
podem realizar, nos limitaremos a abordar a respiração, a mastigação, a deglutição e o ato
de fala.
Respiração
Os seres humanos nascem respirando pelo nariz e, a não ser que ocorram impedimentos
mecânicos, assim continuará até a morte. Isto significa que, ao encontrarmos um
paciente com respiração bucal, devemos buscar compreender o motivo dele não estar
realizando esta função de forma normal. Devemos nos lembrar de que, a maior parte das
vezes, a respiração não é puramente bucal, mas, sim, mista, isto é, dá-se pelo nariz e pela
boca. As causas mais frequentes de uma respiração inadequada referem-se a problemas
mecânicos. Eles podem estar em nível da nasofaringe, da adenoide, da orofaringe,
das amígdalas ou do próprio nariz, como um desvio de septo ou, mais comumente, as
hipertrofias de conchas que impedem ou diminuem a entrada do ar.
Para conhecermos de forma correta qual a razão da respiração estar ocorrendo por via
inadequada, uma consulta ao otorrinolaringologista é fundamental, sendo que a mesma
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deve acontecer antes de iniciarmos nosso tratamento. Caso o médico nos informe que, do
ponto de vista clínico, não existem problemas, devemos ainda considerar se o paciente
tem possibilidade de oclusão labial, para que a respiração possa ocorrer pelo nariz. Se
existir uma tipologia desfavorável ou mesmo uma oclusão que não permita o correto
selamento, outra indicação, agora para a ortodontia, será necessária antes do nosso
tratamento. Verificar que nosso paciente não respira pelo nariz é muito fácil. Descobrir
as possíveis causas, encaminhá-lo corretamente e tratá-lo no momento adequado é
mais difícil e precisa de um conhecimento maior do que o óbvio comentário de que
ele não respira pela via correta. Como sempre, precisamos nos preparar para inferir
causas, estabelecer relações e prioridades de tratamento.
Mastigação
Para avaliarmos esta função, precisamos, em primeiro lugar, conhecer os dentes e

como eles se relacionam. A oclusão e a tipologia facial determinam a força e o modo de
mastigar. Em segundo lugar, vamos pesquisar, com bastante detalhamento, os hábitos
alimentares, não só do paciente, mas, principalmente, de sua família. Hábito alimentar
não é só o que se come. É necessário saber o como, o quando, o tempo disponível,
valores que se dá para a alimentação, dinheiro que se investe nisto etc. Normalmente,
o problema alimentar não é só do paciente, mas é da família ou do meio no qual aquele
indivíduo vive. Como prova específica, pode-se utilizar, em todas as avaliações, um
mesmo alimento para que se possa criar um padrão de exame. O pão francês é uma boa
opção, pois é fácil de encontrar e, praticamente, todos o comem.
Filmar o exame também é aconselhável para que seja possível fazer comparação
posteriores com maior objetividade. Lembrar-se de que os limites de mastigação
impostos pela oclusão só serão resolvidos após o tratamento da oclusão. Como prova
específica, podemos sugerir que o paciente coma o pão normalmente, como está
acostumado. Após duas ou três dentadas, perguntamos onde está mastigando melhor,
ou seja, qual é o lado de preferência mastigatória e por que prefere este lado. Caso
o paciente não saiba identificar, devemos sugerir-lhe que coma mais alguns pedaços,
para observar como ele sente a mastigação acontecendo. Em seguida, devemos pedir
que mastigue apenas de um lado e observe relatando, em seguida, como foi. Depois,
repetimos a mesma prova, usando o outro lado da boca. Por fim, sugerimos que volte a
mastigar como o faz normalmente.
Após cada prova, devemos pedir ao próprio paciente que descreva como se sentiu,
se foi fácil e quais foram as dificuldades encontradas. Esta forma de avaliar faz com
que possamos ter a nossa visão e também a do próprio paciente sobre como está se
processando sua função mastigatória. Mesmo que o paciente não saiba nada ou só tenha
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uma visão parcial daquilo que ocorre, isto não é importante. Agindo, assim, podemos
saber o que o paciente percebe e já o estaremos ajudando a ficar mais atento, deste
momento para a frente, em relação à sua mastigação.
Praticamente, iniciamos o processo terapêutico durante a avaliação. Estes procedimentos

de anamnese, exame e a própria terapia devem ser contínuos e interligados. Não
podemos ter momentos estanques em que a anamnese segue uma linha, o exame outra,
e ambos desvinculados da terapia. Com muita frequência, observamos que anamneses
e exames com riqueza de dados são simplemente arquivados para todo o sempre, sem
nenhuma ligação ou importância para a terapia.
Deglutição
Esta função dá continuidade ao processo de mastigação e, como tal, não pode e nem
deve ser avaliada em separado. Ao observarmos a mastigação também observaremos o
paciente deglutindo, pois esta sequência é natural. Nada mais lógico do que olharmos,
ao mesmo tempo, as duas funções. Assim, como não vamos pedir para que o paciente
faça um bolo alimentar e nos mostre antes de deglutir, não pediremos que abra os
lábios, a fim de olharmos dentro da sua boca enquanto deglute. Estas duas formas de
avaliar levam a atipias alterando, evidentemente, o processo natural.
Seria interessante que os terapeutas fizessem as provas neles próprios e em pessoas

normais, para avaliar a eficácia e os resultados de tais procedimentos, antes de aplicá-los
ao paciente. Normalmente, vamos mastigando e engulindo. Não fazemos um único
e grande bolo de tudo o que está sendo mastigado para então deglutir. Quando isto
ocorre, tendemos a realizar um movimento de cabeça para trás, na tentativa de
aumentar o espaço orofaríngeo, para que todo o alimento possa passar de uma só vez.
Isto acaba sendo classificado como “deglutição atípica”, quando, na verdade, foi algo
que provocamos ao pedirmos uma forma de mastigação que é antinatural.
Assim como esta atipia, muitas outras são provocadas pelos examinadores. Até o dentista,
quando pede para que o paciente degluta com os lábios entreabertos, numa posição em
que o corpo está reclinado, dificultando a deglutição, também causa uma atipia. Sugiro
ao leitor atento experimentar deglutir nessas circunstâncias, não se esquecendo de
um babador. Sabemos que os sujeitos Classes II de Angle, com grandes desproporções
maxilo-mandibulares, deglutem com os lábios separados e, mesmo assim, procuram
fazer um selamento compensatório, que é o do lábio inferior com os dentes superiores.
O selamento anterior é necessário para manter uma pressão negativa no interior da
boca e todas as pessoas procuram obtê-la de alguma maneira.
Às vezes, vamos ter, de fato, a projeção anterior da língua no momento da deglutição.
Ao invés de apenas apontar tal fato tentaremos compreender suas razões. Pode haver
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uma mordida aberta anterior; pode existir amígdalas hipertrofiadas, trazendo a língua
para frente para criar um espaço posterior de passagem; outras vezes, em função
da respiração bucal, encontramos a língua posicionada embaixo e com sua força
diminuída, ou seja, sempre há ou houve, no passado, uma razão para que a deglutição
não se processasse de forma normal.
Ninguém deglute errado porque assim o quer. Em geral, deglutimos da maneira que
nos é possível. O nosso papel é mais do que repetir o diagnóstico pobre de “deglutição
atípica”. Devemos descobrir qual é a causa da inadequação deste modo de deglutir e,
mais do que a causa, tentar verificar quais são as possibilidades que o paciente tem de
deglutir de outra maneira que não aquela por nós encontrada.
Fala
Avaliar a fala, em geral, requer procedimentos mais simples. Podemos verificar como
o paciente fala e que tipos de troca apresenta, apenas conversando com ele. Em geral,
os pais sabem quais os fonemas que os filhos omitem ou trocam. Muitas vezes, já na
ananmnese, podemos ficar conhecendo, com certa margem de segurança, quais são os
problemas de fala existentes.
No entanto, para uma avaliação mais precisa é importante não só sabermos quais são
as trocas ou omissões, mas, mais uma vez, tentar compreender a razão das trocas e
quais as possibilidades de correção. Com muita frequência, encontramos problemas de
fala que fazem parte de problemas de linguagem. Infelizmente, muitas vezes, acabamos
simplificando e realizando análises somente parciais, reduzindo problemas de
desenvolvimento de linguagem em meras trocas ou omissões de fonemas. As distorções,
por sua vez, podem estar relacionadas a problemas de forma, ou seja, a características
anatômicas das estruturas que produzem fala.
Terapia
O grande momento chegou. Muito provavelmente alguns de vocês vieram direto a esta
parte sem ter lido as demais páginas que antecederam este ponto. É uma pena. Talvez
seja por isto que a Fonoaudiologia tem caminhado tão lentamente. Buscamos, durante
muitos anos, soluções prontas e isto não nos leva a raciocinar. Porém, se me enganei,
e você já leu o restante, já percebeu que não há uma regra única, nem para avaliar e,
muito menos, para a terapia. Podemos falar, talvez, de princípios terapêuticos e também
pensarmos no que inviabilizaria a terapia.
Após a avaliação, isto é, a anamnese e o exame, indicaremos outros profissionais e/ou
exames, caso sejam necessários, para um melhor diagnóstico. Antes de a família deixar
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nossa sala, já neste primeiro encontro, devemos dar a ela e ao paciente um prognóstico
e um tempo aproximado de terapia. Sempre que vamos ao médico procuramos saber
qual remédio devemos tomar, quais os efeitos colaterais e, o mais importante de tudo,
em quanto tempo vamos ficar “curados”. A expectativa de nosso paciente não é diferente
da nossa quando estamos no papel de paciente. Eles também querem saber em quanto
tempo o problema estará resolvido e se a terapia vai dar resultado. Alguns chegam a nos
perguntar se não existe nenhum remédio para ajudar na terapia.
Nem sempre, quando encerramos a consulta, temos respostas precisas para tudo o que
o paciente gostaria de saber. Desta forma, faremos prognósticos próximos daquilo que
imaginamos que vá ocorrer. É recomendável propormos reavaliações de dois em dois
meses, quando o problema parece ser mais simples, e de três em três, ou quatro em
quatro meses, caso o problema nos pareça mais complicado. Assim, teremos um tempo
maior de trabalho para que possamos emitir uma opinião mais precisa. Nas reavaliações
sistemáticas, devemos explicar de forma clara para os pais e para o paciente o problema
em questão e como o estamos conduzindo. Agindo assim poderemos fazer com que
todos tenham uma visão do percurso terapêutico em seus detalhes, e não somente
do início e do fim do trabalho. Em geral, os pais imaginam que o terapeuta consegue
fazer tudo sozinho. Acredita-se que, como num milagre de transformação, o terapeuta
toma o paciente e o devolve novinho em folha. Com as reavaliações periódicas, pode-se
mostrar que as melhoras são progressivas e dependem da participação de todos.
Nas reavaliações conseguimos averiguar se nossas hipóteses diagnósticas estão corretas

ou não. Pode ser de grande ajuda as informações pertinentes trazidas pelos pais e
isto só se torna possível na medida em que eles participam do processo terapêutico.
Verificamos, ainda, o índice de satisfação ou de insatisfação com o trabalho que vem
sendo realizado. Desta maneira, dificilmente seremos surpreendidos por atitudes dos
pais como a de abandonar o tratamento com a desculpa de que o terapeuta chegou
atrasado para uma sessão. Na verdade, eles utilizam tal pretexto para descarregar toda
a insatisfação que sentem e terminar com uma situação que para eles, de algum modo,
não era vista como favorável.
Especificidades da terapia do sistema

sensório-motor oral
Respiração
Após o exame otorrinolaringológico, podemos iniciar nosso trabalho. Caso o paciente

tenha apenas um hábito de respirar inadequadamente, a terapia será mais tranquila do
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que nos casos com pacientes alérgicos. Mesmo que o paciente tenha um impedimento
mecânico, como hipertrofia de adenoide, será válido trabalharmos com ele, pois as
tentativas seguidas de respiração, via nariz, podem ajudar na desobstrução ou mesmo
no tratamento médico.
Devemos iniciar o tratamento fazendo comentários sobre a importância da

respiração nasal e quais são as estruturas que compõem o aparelho respiratório.
Devemos também explicar quais são suas dificuldades para utilizar esta via e as
possibilidades de utilizá-la. Precisamos ensiná-lo a limpar o nariz e a fazer com que
ele aprenda a utilizá-lo, inicialmente em terapia. Não adianta pedir para que faça
exercícios respiratórios em casa e esperar que isto ocorra normalmente. O paciente
precisa começar a treinar na terapia e ir relatando as dificuldades que está sentindo.
O terapeuta deverá, neste instante, estar atento para poder explicar ao paciente
possíveis dúvidas que possa ter: por que não passa ar pelo nariz, por que as narinas
ardem na inspiração, por que dá tontura, por que falta ar etc. O terapeuta tem que
conhecer bem a anatomia e a fisiologia do aparelho respiratório, para poder explicar
ao paciente todos os sintomas que vão aparecendo durante as sucessivas tentativas
de aprender a inspirar e expirar pelo nariz.
No caso de pacientes alérgicos, a terapia pode processar-se da mesma maneira. No

entanto, os resultados tendem a ser parciais. Devemos informar a família que não
vamos curar a alergia. Mas, o fato de o paciente usar mais vezes o nariz nos momentos
que não está em crise, poderá fazer com que as crises até diminuam. Normalmente, o
paciente alérgico, apesar de estar muitas vezes desobstruído, não percebe isto e, por
hábito, continua usando a boca para respirar. A terapia é bastante útil, uma vez que
pode levar o paciente a perceber tais momentos e a usar o nariz mais vezes.
Mastigação
Pacientes com a oclusão normal
Devemos ensinar, basicamente, uma mastigação com os lábios ocluídos, utilizando

os dois lados da boca, alternadamente, para a trituração dos alimentos. A quantidade
de comida colocada na boca também é importante. Muita comida não permite uma
mastigação eficiente. A velocidade também deve ser controlada. Não devemos trabalhar
forçando a ingestão de alimentos que o paciente não aprecia. A alimentação deve ser algo
prazeroso. Não há necessidade de iniciar com alimentos pastosos para depois passar para
sólidos, a não ser em pacientes pequenos ou com alterações neurológicas. Conversar
com os pais sobre hábitos alimentares e formas de alimentação é fundamental, uma vez
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que o paciente está conosco poucas horas por dia. Devemos trabalhar com exercícios
de força, quando houver necessidade, solicitando que os mesmos sejam realizados uma
vez por dia, durante alguns minutos. É mais importante a realização diária, com pouco
tempo de duração, porém sistemática, do que por um tempo prolongado, mas que não
seja realizada rotineiramente.
Pacientes com problemas oclusais
Se existem problemas com a oclusão dentária, o ideal é que o paciente seja primeiro
tratado com o odontólogo, para depois fazer terapia, caso seja necessário. Se o paciente
não necessitar de tratamento odontológico, iremos trabalhar da mesma maneira,
apenas respeitando as possibilidades que ele apresenta para realizar a mastigação. A
forma de mastigar encontrada pode ser melhorada, mesmo que não fique “perfeita”.
Trabalhamos explicando o que é uma mastigação ideal e como é que ele, paciente, está
realizando tal função. Mostramos que, apesar de sua forma oclusal não ser a melhor, é
a condição que ele efetivamente tem, e que sempre existe algo que pode ser melhorado.
Ele será o agente de suas mudanças e estará informando ao terapeuta sobre o que
ocorre, quais as tentativas que faz para mudar e como está percebendo e sentindo as
mudanças que estão se processando.
Deglutição
Observamos que quando o paciente pode respirar pelo nariz, quando tem uma boa
oclusão, quando mantém os lábios ocluídos, quando o espaço interno é compatível
com o tamanho da língua e que, quando ele mastiga adequadamente, também pode
deglutir corretamente. Os demais pacientes, que não apresentam tais características
terão que adaptar seu modo de deglutir às condições existentes. O nosso paciente
mais “típico” é aquele que, apesar das boas condições de forma e de respiração,
deglute com projeção anterior. Verificar a postura, o tônus, os hábitos alimentares
e modificá-los, caso seja necessário, é bastante importante para que ele consiga uma
melhor deglutição. Os exercícios para aumentar a força da língua e para melhorar a
propriocepção são fundamentais para a obtenção de um melhor posicionamento da
língua na cavidade oral.
O trabalho com alterações da motricidade oral é vasto e exige, de maneira geral, que o
diagnóstico tenha sido bem feito. Quando está claro para ambos, paciente e terapeuta,
quais são os limites possíveis e a importância do trabalho a ser realizado, o investimento
de todos é maior e os resultados mais favoráveis.
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Outros comentários
Hanson e Barrett (1995) apud FOLHA (2010) descreveram que o exame detalhado das
estruturas orofaciais deve preceder o das funções, e a avaliação das estruturas externas
deve preceder a da cavidade oral.
Inicia-se o exame pela avaliação da face, considerando a relação entre as porções

superior e inferior e entre os tecidos moles e os componentes do esqueleto – padrão
facial; do nariz quanto a forma, tamanho e simetria; dos lábios quanto a postura de
repouso, presença de rachadura, ressecamento, cicatriz ou ferimento, a tensão, se há
reversão/protrusão do lábio inferior e se há prega horizontal abaixo do lábio inferior;
do vestíbulo oral analisa-se os frênulos labiais e as condições da gengiva; dos
dentes observa-se o estado de conservação, a presença de diastemas, falhas dentárias,
dentes supranumerários, assimetrias entre os dois lados dos arcos dentários, além de
mensurar o trespasse vertical e horizontal e realizar a classificação de Angle; do palato
duro analisa-se a largura, a altura e a conformação e se há fissura, verifica-se o tamanho
das tonsilas palatinas; do palato mole verifica-se a mobilidade, o comprimento e a
coloração para identificar a presença de fissura submucosa; da úvula considera-se as
variações da forma e tamanho ou sua inexistência; e da língua avalia-se o tamanho, a
forma, a presença de sulcos ou traços geográficos e a posição no repouso.
Hanson e Barrett (1995) destacaram, ainda, que o miologista orofacial trata quatro
funções envolvidas com estas estruturas e, para tanto, devemos saber avaliá-las. Trata-se da
postura de repouso das estruturas anteriormente citadas; da respiração, se esta ocorre
pelo nariz ou pela boca e se há ruídos; da mastigação; da deglutição, avaliada com
sólidos e líquidos; e da fala espontânea ou contagem até 20, observando-se a presença
de sigmatismo ou dentalização dos sons liguo-alveolares.
Os autores preconizaram que, em relação à deglutição, o terapeuta deve definir o tipo

encontrado, e, de alguma forma, determinar a gravidade e o grau de constância do
padrão anormal. Sugeriram a utilização de uma escala, atribuindo-se para a deglutição
normal o grau 0; quando houver contato linguodental significativo, mas com a
superfície lingual dos dentes anteriores e laterais, o grau 1, indicando deglutição atípica
moderada; e se a língua se projeta anteriormente além dos dentes, atribui-se o grau 2,
ou seja, grave.
Bianchini (2000) apud FOLHA (2010) destacou que numa avaliação fonoaudiológica
completa não basta constatar a presença de distúrbios miofuncionais. É necessário estar
atento a todas as possíveis relações desencadeantes do problema funcional observado.
Além disso, analisar os possíveis efeitos das atividades miofuncionais em relação à
patologia que o indivíduo apresenta e a possibilidade de ajuda do fonoaudiólogo, no
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sentido de amenizar os fatores funcionais agravantes e auxiliar na remissão do problema.

A avaliação consiste de uma anamnese que é o primeiro contato com o paciente, sendo
nela investigados os dados da história clínica do indivíduo e feita a verificação das
funções estomatognáticas, como postura habitual, respiração, deglutição de saliva,
articulação da fala, voz e coordenação entre as funções, assim como a presença de
alguns hábitos parafuncionais. O exame clínico envolve a análise funcional de situações
espontâneas, como postura corporal, análise facial quanto à simetria, tensão, repouso
dos lábios e língua, respiração, deglutição e fala, presença de hábitos como morder
lábios, umedecer lábios, apertamento dentário, entre outros. Também verificam-se as
características craniofaciais, como face, se curta, média ou longa, perfil, se reto, convavo
ou convexo, além da intensidade do desvio das alterações neuromusculares associadas.
É verificado as estruturas e a musculatura de lábios, bochechas, mento mole, língua e
assoalho bucal, assim como palato duro e mole, tonsilas palatinas, gengiva e mucosa
jugal, mobilidade dos lábios e língua; e avaliação das funções de respiração, mastigação,
deglutição e fala. Com os dados da avaliação em mãos, a terapia fonoaudiológica poderá
ser indicada, podendo ser associada a outras terapêuticas como a ortodôntica e a
otorrinolaringológica. Qual terapia deverá vir primeiro dependerá se as características
observadas são alterações neuromusculares ou situações adaptativas secundárias à
forma.
Bianchini (2001) apud FOLHA (2010) analisou alguns pontos da avaliação

fonoaudiológica, buscando estabelecer as relações entre forma/função pertinentes
a cada caso. O primeiro passo foi a anamnese, podendo durante a realização desta,
serem observados aspectos como postura habitual, respiração, deglutição de saliva,
articulação da fala, voz e coordenação entre as funções, assim como a presença de
alguns hábitos parafuncionais. A avaliação em si constou da análise de dados de áreas
afins como da Odontologia e Otorrinolaringologia, sendo os mesmos analisados com
tais profissionais. Os dados de observação foram: postura corporal, análise facial
quanto a simetria, tensão, repouso de lábios e língua, respiração, deglutição e fala,
presença de hábitos como morder lábios, umedecer lábios, apertamento dental, entre
outros. As características craniofaciais avaliadas foram as proporções verticais da face,
o perfil facial e a intensidade do desvio, relativo à severidade das desproporções maxilo
mandibulares. Houve também verificação das estruturas e musculatura, envolvendo
avaliação de lábios, bochechas, mento mole, língua, assoalho bucal, palato duro e
mole, tonsilas palatinas, gengivas e mucosas jugais que devem ser analisadas quanto
à postura, forma, simetria, tônus, tensão, sinais em mucosa, presença de nódulos e
resistência; além desses, a palpação, a presença de dor e a contração dos músculos
temporais e masseteres foram avaliadas. A avaliação de mobilidade dos lábios e da
língua foi realizada, assim como das funções de respiração, mastigação, deglutição e
82
fala. A autora conclui que a avaliação detalhada e multidisciplinar de cada paciente se faz
necessária para assim se definir o diagnóstico e as interferências determinantes. Após
isso, deve se estabelecer a hierarquia dos trabalhos ou trabalhos em conjunto. A autora
destacou também a eficácia da terapia miofuncional quando devidamente direcionada
aos distúrbios miofuncionais orofaciais, adequando às funções estomatognáticas,
restabelecendo o padrão muscular e, consequentemente, modificando a forma se não
houver impedimentos, podendo o trabalho fonoaudiológico ser realizado antes ou após
o tratamento do paciente por outros profissionais, dependendo do caso.
Protocolos
Protocolo MBGR
Ele é extenso, porém de fácil aplicação e mantém o mesmo padrão dos protocolos de
motricidade orofacial geral, existentes até o momento. Por ser um protocolo da MO
de caráter mais global, quando for necessário, devem ser utilizados outros protocolos
mais específicos para problemas pontuais, como é o caso das disfunções da articulação
temporomandibular, paralisia facial, problemas de fala de origem neurológica, fissura
labiopalatina e disfunção velofaríngea, entre outros.
Os autores do protocolo MBGR sugerem a realização de medidas para análise facial

e frênulo lingual, bem como da oclusão (estática e dinâmica) e dos movimentos
mandibulares. O protocolo MBGR contém ainda questões que demandam do avaliador
análises subjetivas baseadas no seu conhecimento. A investigação criteriosa dos
aspectos anatômicos se faz necessária, uma vez que os problemas encontrados podem
estar diretamente relacionados às alterações funcionais apresentados pelo paciente, ou,
ainda, limitar o sucesso do tratamento.
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Protocolo AMIOFE
O protocolo MBGR de Genaro et al. (2009) contém escalas numéricas mais amplas,
permitindo identificar a normalidade, os desvios e distúrbios, no entanto o protocolo
não foi validado até o momento.
Felício e Ferreira (2008) desenvolveram e validaram um protocolo com escalas

numéricas (Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores – AMIOFE),
para ser utilizado por fonoaudiólogos de forma que a percepção do examinador a
respeito das características e dos comportamentos orofaciais observados possa ser
expressa por escalas numéricas, permitindo a mensuração da impressão do clínico,
sem a necessidade de utilização de materiais especiais. Contudo, apesar de sua
reconhecida importância, a avaliação perceptiva apresenta certas limitações, devido à
sua subjetividade (TRINDADE et al., 2005), e a maior precisão nos resultados pode ser
obtida com escalas numéricas de avaliação maiores. (KAHRAMAN; KAMATA, 2004).
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Para a análise do AMIOFE ,os seguintes critérios foram adotados (FELÍCIO, 2009)
apud FOLHA (2010).
Aspecto e postura de lábios, mandíbula, bochechas, simetria facial, posição da língua e

aparência do palato duro: uma escala de 3 pontos é usada, sendo o escore 3 adotado para
normalidade, 2 para alteração leve e 1 para alteração severa. Para os lábios, considera-se escore
2 quando estiverem no repouso selados com tensão ou entreabertos, 1 se estiverem
totalmente abertos. Para a mandíbula, o escore 2 é atribuído se os dentes estiverem em
oclusão ou se a mandíbula estiver levemente abaixada, porém com um espaço entre
os dentes mandibulares e maxilares maior que o espaço funcional livre (maior que 4
milímetros), e o escore 1 se a mandíbula estiver totalmente abaixada. Para as bochechas,
o escore 2 é atribuído se encontrada assimetria leve entre as bochechas, ou o escore 1
se a assimetria for severa, ou se estas se apresentarem flácidas e/ou arqueadas. Para a
simetria facial, o escore 2 é atribuído para assimetria leve e, o escore 1 para assimetria
facial severa. A posição da língua alterada no repouso recebeu o escore 2 se estiver
interposta aos arcos dentários por adaptação ou disfunção, ou o escore 1 se estiver
interposta em excesso, ou seja, ultrapassando as faces incisais dos dentes incisivos e/ou
as cúspides vestibulares dos dentes posteriores. O palato duro alterado poderá receber
o escore 2 se apresentar largura diminuída em grau leve, ou escore 1 se a largura estiver
diminuída em grau severo.
Para a mobilidade de lábios, língua, mandíbula e bochechas, atribuem-se os escores

numa escala de 3 pontos: 3 = normalidade, 2 = habilidade insuficiente e 1 = ausência
de habilidade ou não realização da tarefa. São considerados normais: movimentos
isolados de cada componente, precisos e sem tremor. No caso dos lábios, é atribuído o
escore 2 quando há habilidade insuficiente ou tremor, o escore 1 é atribuído se houver
falta de habilidade ou quando o movimento não é realizado. Para a língua, o escore 2 é
atribuído se houver habilidade insuficiente ou tremor, o escore 1 é atribuído se houver
falta de habilidade ou quando o movimento não é realizado. Para a mandíbula, o escore
2 é atribuído se houver habilidade insuficiente ou desvios, o escore 1 é atribuído se não
houver habilidade ou não houver a realização do movimento.
Para a respiração, uma escala de 3 pontos é administrada, sendo o escore 3 atribuído

para respiração nasal, ou seja, se os lábios permanerem em oclusão sem esforço,
principalmente durante as situações de repouso, mantendo o espaço funcional livre e
durante a mastigação. Ainda, se no repouso a mandíbula estiver abaixada, mas o sujeito
mantiver a língua interposta entre as arcadas dentárias de modo que bloqueia totalmente
a passagem de ar pela boca; o escore 2 é atribuído se durante a respiração o sujeito
apresentar a inspiração do ar simultaneamente pelas cavidades oral e nasal, mesmo
se ele conseguir fazer a inspiração apenas nasal, sem demonstrar sinais de cansaço
99
e falta de ar; o escore 1 se ao tentar a inspiração apenas nasal o sujeito, em poucos

minutos, demonstrar a cansaço, falta de ar e abrir a boca para respirar, observado tanto
em repouso como na prova de mastigação. A função de respiração pôde ser avaliada
durante toda a sessão de avaliação, registrada em vídeo, apenas a partir da postura e
aparência dos órgãos do sistema estomatognático, não sendo possível qualquer outra
análise.
Na prova de deglutição, é solicitado ao sujeito que leve à boca o copo d’água e depois
de dar um gole, abaixe o copo, para que a toda a face possa ser visualizada, e engula de
modo habitual. São realizadas pelo menos duas repetições. Posteriormente, é explicado
ao sujeito que ele deverá proceder como na prova anterior, mas que o examinador
colocará o dedo indicador sob seu queixo e o polegar abaixo do seu lábio inferior
(região do músculo mentual) e que seus lábios serão afastados imediatamente após
a deglutição. Assim, o examinador separará os lábios para permitir a visualização dos
dentes e da língua em caso de interposição da língua.
Para a deglutição, para os lábios uma escala de 4 pontos é adotada, atribuindo-se escore
4 quando os lábios vedarem a cavidade oral, mas apresentarem contração além do
normal; é atribuído o escore 3 para contração leve e o escore 2 para contração severa;
o escore 1 foi atribuído quando os lábios não vedarem a cavidade oral. Para a língua, é
considerado padrão normal e atribuído o escore 4, quando o sujeito apresentar a língua
contida na cavidade oral e o vedamento anterior da cavidade oral sem esforço; se ocorrer
alguma alteração da deglutição, adaptação ou atipia é registrado em quais músculos e/
ou ações, assim, o escore 2 é atribuído se a houver interposição leve da língua entre os
arcos dentários por adaptação ou disfunção; e o escore 1 é atribuído se a língua apresentar
interposição aos arcos dentários em excesso, ou seja, se estiver ultrapassando a face
incisal dos dentes incisivos e/ou as cúspides vestibulares dos dentes posteriores. Para
outros sinais de alteração como movimentação da cabeça, tensão dos músculos faciais
e escape do alimento, quando presentes, é atribuído, individualmente, o escore 1, ou,
se ausentes, o escore 2. Além disso, a eficiência da deglutição, considerada neste caso
como a capacidade de impelir o bolo da cavidade oral para a orofaringe, é avaliada tanto
para a deglutição do bolo sólido quanto para o bolo líquido, sendo que para cada uma
dessas consistências é atribuído o escore 3, caso não houver mais de uma repetição da
deglutição do mesmo bolo; o escore 2 caso houver mais de uma deglutição, ou o escore
1 para o caso de deglutições múltiplas.
Para a mastigação, uma escala de 3 pontos é atribuída à trituração, o escore 4 se esta for
bilateral alternada; 3 se for bilateral simultânea; 2 se houver preferência mastigatória
unilateral, 66% de um mesmo lado; 1 se for unilateral crônica, 95% do tempo de um
mesmo lado da cavidade oral ou ainda, se for anterior ou houver ausência da função. O
100
tempo para o consumo de cada porção é mensurado da seguinte maneira: o cronômetro

é acionado após o alimento ser mordido ou colocado na cavidade oral e assim que os
lábios forem ocluídos, ou caso não houver oclusão labial, assim que a trituração for
iniciada, sendo este paralisado quando ocorrer a deglutição final daquela porção, o que
evita incluir o tempo gasto para levar o alimento até a boca e outras variáveis. O tempo
total para o consumo do alimento é calculado pela somatória dos tempos despendidos
para a ingestão de cada porção. Essa medida inclui o tempo de trituração e de deglutição.
O tempo que o bolo permanece do lado direito da cavidade oral, quando isto ocorrer, é
mensurada acionando o cronômetro no início da trituração e paralisado cada vez que
o alimento for transferido para o lado esquerdo, sendo acionado quando novamente o
alimento se encontrar do lado direito e assim sucessivamente. O mesmo procedimento
é utilizado para mensurar o tempo de trituração do lado esquerdo. Quando a trituração
ocorrer de ambos os lados simultaneamente, o cronômetro é acionado e interrompido
se o alimento for levado para um dos lados e mais uma vez acionado, se o alimento
voltar a ser triturado no padrão bilateral simultâneo.
A análise para cada um dos lados e a trituração bilateral é realizada separadamente,

ou seja, primeiramente é cronometrada a mastigação à direita, depois à esquerda
e, por fim, a bilateral simultânea. O cálculo das porcentagens é realizado com base
na somatória dos tempos parciais em relação ao tempo total. Além disso, a função
da mastigação é avaliada quanto à presença de outros comportamentos e sinais de
alteração como movimentação da cabeça ou outras do corpo, postura alterada e escape
de alimento. Para a presença de cada um desses itens é atribuído o escore 1 ou, na
ausência, o escore 2.
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Avaliação
A consideração dos aspectos morfológicos e fisiológicos do sistema estomatognático,

bem como da classificação do tipo de oclusão e dentição são fundamentais obtenção dos
resultados da avaliação, que enfoca as correlações entre fala, respiração oral, dentição
e oclusão. É importante considerar que as alterações na produção da fala podem
variar, dependendo da gravidade do problema estrutural. A literatura consultada
descreve que o sistema estomatognático é composto por ossos, dentes, articulação
temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços vazios. Qualquer
alteração, principalmente sobre os dentes, poderá levar a um desequilíbrio de todo o
sistema, acarretando alterações de fala. As alterações de oclusão podem advir de várias
causas, sendo a respiração oral uma delas. Nos respiradores orais, a língua tende a
permanecer mais baixa na cavidade oral, podendo ocasionar mudanças nos tecidos
musculares e alterar as funções do sistema estomatognático, incluindo a produção da
fala. (MARTINELLI, 2011.)
110
PACIENTE
IDADE
AVALIAÇÃO DE FALA
Distorção
Omissão
Substituição
Adição
Imprecisão
Ceceio anterior
Ceceio lateral
Travamento
SINAIS DE RESPIRAÇÃO ORAL
Olheira
Eversão do lábio inferior
Acúmulo de saliva nas comissuras labiais
Lábios entreabertos no repouso
Lábios ressecados
Lábio superior encurtado
DENTIÇÃO OCLUSÃO
Classificação da oclusão
CLI
CLII – div. 1
CLII – div. 2
CLIII
Classificação da dentição
Sobressaliência
Sobremordida
Mordida aberta
Biprotusão
Cruzamento
Falta de espaço intraoral
Desvio ósseo de linha média inferior
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Parâmetros do roteiro ROF utilizados
A observação visual do roteiro ROF deve ser feita utilizando velocidade normal, slow
motion e congelamento de imagem.
REGISTRO FRONTAL EM REPOUSO
REGISTRO DA OCLUSÃO E DENTIÇÃO
REGISTRO DA CONFIGURAÇÃO DO PALATO
Fonte: REHDER, M.I,; FERREIRA, L.B.; SILVA JR. Proposta de avaliação em vídeo
na clínica multidisciplinar: fonoaudiológica, ortodôntica e reabilitadora. Anais do VI
Congresso Internacional de Fonoaudiologia. São Paulo, 1999.
A avaliação da dentição e da oclusão. Em relação à análise ortodôntica da oclusão e

da dentição, cabe ao Ortodontista classificar a oclusão como classe I, classe II – 1,
classe II – 2, classe III de acordo com Angle 21; na avaliação da dentição considerar
a ocorrência ou não de: sobressaliência, sobremordida, mordida aberta, biprotrusão,
cruzamento, falta de espaço intraoral e desvio ósseo de linha média inferior. A falta de
espaço intraoral é considerada a partir da ocorrência de apinhamento dentário, atresia
do palato e dificuldade no deslizamento lateral e anterior da mandíbula. O desvio da
linha média óssea inferior é analisada através da imagem frontal.
A análise da documentação ortodôntica é utilizada para a confirmação da avaliação

global e OTD.
Nas avaliações de produção de fala, considerar os seguintes aspectos: presença de

distorção, omissão, substituição, adição, imprecisão, travamento, ceceio anterior e
lateral.
Considerar distorção os ajustes ou as compensações utilizadas para a produção de

um fonema ou um grupo de fonemas; omissão quando um fonema ou mais fonemas
não forem produzidos; na substituição quando ocorreu a troca de fonemas por dentes
anteriores; como ceceio lateral quando o fluxo respiratório foi dividido lateralmente
havendo escape lateral de ar pela cavidade oral durante a produção dos fricativos
linguodentais.
Na avaliação da respiração, observar os seguintes sinais: olheira, eversão do lábio

inferior, acúmulo de saliva nas comissuras labiais, lábios entreabertos no repouso,
lábios ressecados, lábio superior encurtado.
112
Alteração do frênulo lingual e fala
O frênulo da língua é uma prega mediana de túnica mucosa que conecta a língua ao
assoalho da boca, permitindo a parte anterior desse órgão mover-se livremente. Por
não ser um músculo, não tem origem nem inserção.
No recém-nascido, o frênulo lingual é posicionado do ápice da língua até a base do

processo mandibular alveolar. À medida que existe desenvolvimento e crescimento
ósseo, com prolongamento lingual e erupção dentária, o frênulo migra para posição
central até ocupar a sua fixação definitiva com erupção dos segundos molares decíduos.
Na literatura são encontradas classificações diferentes de frênulos: mucoso curto,

mucoso longo de fixação mandibular e hipertrófico fixado na crista do rebordo alveolar.
O frênulo lingual pode ser classificado também como curto, com fixação anteriorizada
e curto com fixação anteriorizada.
A anquiloglossia, vulgarmente conhecida como língua-presa, é uma anomalia congênita

incomum, mas não rara caracterizada por um freio lingual curto e grosso, resultando
em limitações nos movimentos da língua. Estudos apontam predisposição maior em
meninos do que em meninas.
Os fonoaudiólogos encontram muitos pacientes com queixas diversas que levam à

hipótese de que o frênulo da língua pode apresentar alguma alteração, sendo o causador
ou, pelo menos, agravante dos problemas verificados. Os problemas mais comuns
estão relacionados às dificuldades de articulação da fala. O falante poderá apresentar
limitações ao realizar movimentos articulatórios mais amplos e elaborados, o que
reduz a abertura de boca e seus grupos consonantais. Outros sons da fala que podem
ser afetados englobam os fonemas [t], [d], [z], [s], [r], [tz], [l] [λ], [n]. Movimentos
de protrusão, elevação, retrusão, lateralização e vibração também se encontram
prejudicados. Estas alterações geralmente surgem na infância e se mantêm na vida
adulta, caso não sejam tratadas.
Outra alteração citada na literatura refere-se à alimentação, principalmente durante

a fase de amamentação. Os principais sintomas associados à anquiloglossia na
amamentação são dor no mamilo da mãe, dificuldade na ordenha e sucção, que resultam
em desmame precoce e perda de peso.
Devido às limitações dos movimentos da língua em decorrência de alterações no

frênulo, pode-se ainda observar ineficiência dos processos de mastigação e deglutição
especialmente no estágio oral (por dificuldade de acoplamento da língua no palato
duro), devido à postura baixa de língua , que, por sua vez, gera acúmulo de alimentos na
113
cavidade oral. Encontrou-se também referência à interposição anterior ou bilateral de

língua. Ainda são citadas alterações dentárias como, por exemplo, diastema, alterações
de oclusão e do tecido periodontal. Alguns dos problemas relacionados à anquiloglossia,
tais como dificuldade de lamber os lábios, sorvete, beijar, implicam constrangimentos.
A literatura fonoaudiológica é escassa em relação ao tema, incluindo pesquisas

conclusivas quanto à existência de uma possível associação entre a presença e o grau de
limitação gerada pelo frênulo encurtado e/ou com fixação anteriorizada e a quantidade
ou gravidade das decorrentes distorções de fala. (BRAGA, 2009).
Marchesan (2004) apud FOLHA (2010) buscou estabelecer um método quantitativo

para classificar o frênulo da língua, a partir do julgamento de dois fonoaudiólogos que
avaliaram 98 sujeitos e caracterizaram o frênulo como normal ou alterado. Utilizaram o
protocolo qualitativo, proposto por Marchesan (2003), o qual estabelece que frênulos
curtos são de tamanho menores do que a maioria, embora inseridos em local correto,
conforme descrição anatômica, ou seja, da metade da face inferior da língua (face
sublingual) ao assoalho da boca; frênulo com inserção anteriorizada, ou seja,
embora de tamanho normal, está inserido em qualquer ponto, à frente da metade da
face inferior da língua, podendo estar inserido inclusive próximo ao ápice; frênulo
curto com inserção anteriorizada, sendo este a combinação dos dois anteriores.
Também foi verificado a liberdade de movimentos da língua a partir da realização
das tarefas: língua para fora, tocar as comissuras labiais, para cima e para baixo. O
frênulo foi classificado como alterado se houvesse tanto dificuldade nos movimentos
quanto resultado alterado no protocolo qualitativo; caso contrário,era classificado
como normal. Outras quatro medidas foram tomadas por um fonoaudiólogo utilizando
o paquímetro, sendo: abertura máxima da boca apoiando, se o paquímetro nos dentes
incisivos centrais superior e inferior do lado esquerdo e essa medida foram tomados
como valor de referência para as comparações; abertura máxima da boca, porém com
o ápice da língua apoiado na papila incisiva e considerando-se os mesmos pontos de
apoio para o paquímetro; abertura máxima da boca, mas com a língua sugada ao palato,
sendo o paquímetro apoiado nos mesmos pontos; como última medida, uma espátula de
madeira era encostada na face vestibular dos incisivos centrais inferiores solicitando-se
ao indivíduo que colocasse a língua para fora o máximo possível sobre a espátula e, com
um lápis era demarcado esse local, medindo-se com o paquímetro da ponta da espátula
até o local demarcado. Posteriormente, foi aplicada regra de três, relacionando-se o
valor de referência com as três medidas. Os resultados mostraram que a melhor forma
para análise era a relação entre o valor de referência e o valor com o ápice da língua
tocando na papila incisiva.
114
Fonte: BRAGA, Lívia Augusta dos Santos et al. Prevalência de alteração no frênulo lingual e suas implicações na fala de
escolares. Revista CEFAC, v. 11, n. 3, p. 378-390, 2009.
115
Parâmetros da avaliação do frênulo
Avaliar o frênulo para caracterizá-lo como normal ou alterado por meio da inspeção
visual, baseando-se no seguinte critério: a) frênulo normal: fixação vai da metade
da face inferior da língua (face sublingual) até o assoalho da boca; b) frênulo curto:
fixação em local correto e com tamanho pequeno; c) fixação anteriorizada: apresenta
tamanho adequado e fixa-se em qualquer ponto na face inferior da língua, do meio para
frente ou próximo ao ápice, o que dificulta e/ou impede a elevação do terço anterior; d)
frêmulo curto com fixação anteriorizada: apresenta tamanho menor com fixação
à frente da metade da face inferior da língua, ou seja, este frênulo é misto dos dois
anteriores.
Tomadas de medidas com o uso do paquímetro: a) máxima distância interincisal; b)

máxima distância interincisal com língua na papila. Para realização da primeira medida,
solicita-se a abertura máxima da boca e, em seguida, colocar o ápice de sua língua na
papila palatina para mensuração da segunda medida.
Após a coleta das medidas com o paquímetro, aplica-se a regra de três relacionando
a abertura máxima de boca sem e com a língua na papila, no qual o valor da segunda
medida é multiplicado por 100 e dividido pelo valor obtido na primeira medida. De
acordo com a porcentagem obtida o resultado menor que 50% indica frênulo alterado,
entre 51% e 59%, alterado ou normal, e maior que 60%, normal.
Os pacientes devem ser fotografados com a câmera fotográfica e, posteriormente,

submetidas à avaliação funcional, que abrange aspectos como tensão da língua,
posicionamento da mesma durante a postura habitual, praxias, observação do assoalho
da língua durante a elevação e formato retangular/quadrado ou em forma de coração
do ápice ao protuir a língua.
Para a avaliação da tensão lingual, os pacientes são solicitados a empurrar a língua

contra uma espátula. Nesta avaliação, os critérios considerados, de acordo com
a capacidade de a língua imprimir força e mantê-la, foram: adequada, levemente
hipotensa, hipotensa ou hipertensa. Em relação às praxias, os pacientes são solicitados
a realizar movimentos com a língua para verificação de liberdade de seus movimentos.
Os movimentos solicitados são: língua para fora, dentro, cima, baixo, lado direito, lado
esquerdo, estalo de ponta de língua, sucção e vibração.
116
Análise acústica da fala

Journal of Speech Sciences 2(1):33-47. 2012. Available at: <http://www.
journalofspeechsciences.org>
Abordagem fonética de dados clínicos
CAMARGO, Zuleica. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Laboratório

Integrado de Análise Acústica e Cognição (LIAAC)
Abstract: This study aims at presenting a review, from the methodological point of
view, of procedures and demands related to the phonetic approach of clinical data.
The possibility of taking into account the interface between speech perception and
production may be productive when analyzing data collected from clinical settings or
developing researches in which the central questions arose from the clinical practice. The
dynamics aspects of speech are considered. The series of studies reported reinforces the
indication of a highly integrated and cooperative approach among the several research
areas concerned on speech production and perception. The capability of producing
speech under disorders caused by damages in phonatory and auditory systems can
stimulate researchers to develop approaches that could influence theoretical models,
rehabilitation tools and speech technologies development.
Keywords: speech therapy; speech acoustics; speech perception; voice quality.
Introdução
A abordagem fonético-acústica de dados advindos da clínica fonoaudiológica tem se

configurado como uma possibilidade de leitura atenta e detalhada dos mecanismos
subjacentes à geração do sinal de fala1 registrado, muitas vezes fruto de mecanismos
compensatórios desenvolvidos na tentativa de superar alterações de natureza estrutural
e/ou funcional do aparelho fonador e do sistema auditivo.
A leitura de dados clínicos revela a possibilidade de uma relação profícua entre

Fonoaudiologia e Ciências Fonéticas, em que, num extremo, temos a possibilidade de
detalhamento de mecanismos que podem ser determinantes da manifestação clínica,
permitindo um planejamento terapêutico diferenciado. No outro extremo, contamos
com a condição de aprofundar a leitura de dados de variabilidade de fala. Situada entre
os extremos citados, encontramos uma vasta gama de manifestações que interessam
tanto àqueles que se dedicam a atividades clínicas, quanto àqueles envolvidos com o
estudo da variabilidade da fala e com a possibilidade de adoção de modelos de natureza
dinâmica. (GREGIO et al., 2006).
117
Nesta concepção, ambos os campos de conhecimento beneficiam-se da abordagem da

plasticidade do aparelho fonador em se adaptar a demandas advindas de uma vasta gama
de alterações, além das possibilidades expressivas da fala, outra abordagem refinada
permeada pela Fonética Acústica e enfocada no universo de atuação fonoaudiológica.
A consideração das manifestações clínicas sob a perspectiva fonética conclama os

fonoaudiólogos a romperem a clássica dicotomia estabelecida entre normalidade
x alteração, a qual, além de não contribuir para a compreensão mais refinada das
alterações de fala, e de suas possibilidades de abordagem clínico-terapêutica, leva a
uma simplicação da natureza dinâmica dos processos de percepção e de produção da
fala.
Neste contexto, o nosso enfoque a respeito da possibilidade de “cura” das alterações

deve superar a consideração de um “ideal de normalidade”, no sentido de que comparar
o comportamento de um falante a tal ideal pode impor limitações na consideração de
suas reais possibilidades: as condições anátomo-fisiológicas presentes, aquelas de
sua adaptação à situação da alteração de fala, de seu conhecimento da língua e das
possibilidades e restrições inerentes. (CAMARGO, 2004).
Tal concepção permite superar outras dicotomias, tais como fala x voz e fonética x
fonologia. Entender a manifestação em si e orientar o falante quanto às possibilidades
e às limitações presentes parece ser a solução mais indicada. (MARCHESAN, 2004,
2004a). Além disso, a adoção de modelos de o termo sinal de fala como o resultado dos
complexos processos nos planos linguístico, fisiológico, acústico e perceptivo, em que
são congregados os elementos segmentares e prosódicos. Sendo a qualidade vocal um
elemento prosódico, os aspectos clínicos da voz também estão comtemplados no termo
sinal da fala. Para corresponder às questões de abordagem clínica nas especialidades na
atuação fonoaudiológica, mencionaremos fala no sentido de conjugar fala e voz do ponto
de vista clínico, o que equivaleria ao sinal de fala-voz. Os aspectos tradicionalmente
enfocados como “articulatórios” na clínica fonoaudiológica (nas especialidades de
motricidade orofacial e de linguagem) corresponderiam aos elementos segmentares,
enquanto aqueles da atuação em especialidades de voz e na linguagem, e, particularmente,
na área de fluência, corresponderiam ao enfoque dos elementos prosódicos. Não se
pretende estabelecer uma divisão entre estes elementos, mas valorizar sua possibilidade
de interação, conforme indicado em Albano et al. (1997). Adotamos uma perspectiva de
associação de informações de natureza perceptiva, acústica e fisiológica, na busca pela
descrição integrada do sinal de fala. (STEVENS, 1989/1998; JOHNSON, 2003).
A natureza dinâmica permite um olhar diferenciado sobre estas manifestações,

enfocadas mais propriamente como gradientes de percepção e de produção de fala.
118
(MADUREIRA et al., 2002; BARZAGHI- FICKER, 2003; CAMARGO et al., 2003;

MENDES, 2003; VIEIRA et al., 2004; Berti, 2006; GREGIO, 2006; BONATTO, 2007;
PEREIRA, 2007; BARZAGHI-FICKER et al., 2008; SOARES, 2009; LIMA-GREGIO,
Barbosa, 2010; OLIVEIRA, 2011; CAMARGO et al., 2011; MARCHESAN et al., 2011).
Diante da possibilidade de adoção de referencial teórico que prima pelas relações

entre a percepção e a produção de fala, nossas indagações direcionam-se às demandas
metodológicas advindas da possibilidade de desenvolvimento de pesquisas a partir de
dados clínicos: Como planejar a coleta de dados? Como conceber o corpus de pesquisa?
Há necessidade de grupo-controle ou da adoção de estudos que tenham trabalhado
com as mesmas variáveis na população sem alterações? Como enfocar as correlações
entre as esferas perceptiva, acústica e fisiológica?
No cenário nacional, destacamos modelos de natureza dinâmica, como o esboço da

fonologia acústico-articulatória para o PB (ALBANO, 2001) e do modelo dinâmico de
ritmo (BARBOSA, 2006).
Neste ponto, surge a questão central de nossa exploração neste artigo: de que forma os
preceitos fonético-acústicos permitem-nos analisar dados de fala de forma a não nos
atermos à abordagem dicotomizante entre normalidade e alteração? Tais desafios nos
são postos a cada tentativa de enfoque de dados de alteração de fala (em suas vertentes
da percepção e da produção), uma vez que uma primeira possibilidade reside na adoção
de dados de um grupo-controle, ou de um indivíduo-referência, para se estimar o nível
de alteração.
Diante desse universo de possibilidades e de limitações, em que a exploração do sinal

acústico da fala emerge como uma alternativa promissora de estudos e, ao mesmo
tempo, como objeto complexo em termos de registro, processamento e análise, este
artigo visa a discorrer sobre aspectos metodológicos de estudos que possam trazer uma
contribuição ao enfoque dos processos de diagnóstico e de planejamento terapêutico.
Para tanto, a alteração de fala deixa de ser considerada como um desvio numérico em
relação a uma situação supostamente irreal: a fala ideal. Passa a ser enfocada enquanto
produção sonora decorrente de alterações orgânicas e/ou funcionais em toda a extensão
do aparelho fonador e/ou do sistema auditivo.
Uma reflexão à luz da metodologia dos estudos

fonético-acústicos de dados clínicos
Nossa incursão aos referenciais fonéticos iniciou-se pela busca de compreensão da

implementação de ajustes desenvolvidos por falantes com alterações de maior porte no
aparelho fonador, provocadas por tratamentos oncológicos (cirurgias, combinações de
119
radioterapia e quimioterapia) em cabeça e pescoço. Numa exploração inicial de grupo de

falantes submetidos a laringectomias parciais verticais, erem-se a cirurgias da laringe em
que parte da sua estrutura é removida, de maneira a permitir o desempenho das funções
de respiração, proteção para deglutição e fonação, porém com comprometimentos do
conjunto de funções em graus variados. Consistem na remoção parcial ou total de uma
prega vocal e, por vezes, de parte da prega vocal contralateral. Nestes casos, a remoção
cirúrgica ocorre de forma mais intensa de um lado da laringe (direito ou esquerdo),
podemos nos beneficiar da adoção de abordagem integrada de dados da percepção,
fisiologia e acústica, como forma de diferenciar os padrões funcionais compensatórios
desenvolvidos por falantes submetidos a tratamentos similares, porém com resultados
funcionais variados. (CAMARGO, 1996).
Tal exploração inicial nos motivou a prosseguir pela análise de alterações do aparelho
fonador, como no caso das incompetências glóticas, tendo como base descrições da
percepção (qualidade vocal e reconhecimento de fala), suas correspondências acústicas
(de curto e de longo termo) e fisiológicas – eletroglotografia, videolaringoestroboscopia
e videoquimografia.(CAMARGO, 2002).
Enfocamos um grupo de indivíduos portadores de alterações de mecanismos

glóticos justamente pela possibilidade de estabelecimento de grande variedade de
compensações, as quais não se restringem à porção glótica do aparelho fonador, ou seja,
em nível que concentra a principal limitação à produção sonora (CAMARGO, 2002).
Portanto, o estudo centrou-se nos ajustes individuais implementados em seu aparelho
fonador durante a produção da fala, respaldado pela teoria acústica da produção da
fala (FLANAGAN, 1955, 1957; FANT, 1970) e pelo modelo fonético de descrição da
qualidade vocal (LAVER, 1980), com incorporação do roteiro Vocal Profile Analysis
Scheme – VPAS, em sua verão resumida (LAVER, 2000).
Os desafios metodológicos impostos residiram na seleção do grupo estudado, na

concepção de corpus e na eleição de procedimentos para integração dos dados das
esferas perceptiva, acústica e fisiológica, uma vez que a coleta de dados envolvia
informações de naturezas distintas.
Em termos do grupo estudado, não intentamos desenvolver uma pesquisa quantitativa

baseada em análise de limitados parâmetros e amplo número de falantes. Em
contraposição, optamos por um grupo de quatro indivíduos em atendimento clínico por
disfonia de fator desencadeante comum (incompetência glótica, por paralisia de prega
vocal ou fibrose laríngea) e um indivíduo referência da mesma faixa etária e sexo, sem
almejarmos propor generalizações sobre a produção sonora na situação de disfonia,
mas, em contraposição, ilustrar as várias facetas da alteração da qualidade vocal.
120
Vale ressaltar que a referência à fonação na ausência de alterações do aparelho fonador

passou a ser o ponto de apoio necessário para que se considerasse, entre os ajustes,
aqueles que são impostos pela mudança de atividade em decorrência de incompetência
glótica, subsequente à instalação de paralisia unilateral ou de fibrose de prega vocal.
Integrou um ponto no contínuo sonoro (MATHIESON, 2000) que se estende desde a
fonação com sonoridade e sem ruídos até aquela situação em que a fonte de sonoridade
é completamente substituída por ruído turbulento e a sonoridade praticamente ausente.
Como justificativa para tal procedimento, destacamos que a adoção de indivíduo

referência para estudos de base fonético-acústica também envolveu o levantamento de
particularidades da emissão oral de falantes de determinada comunidade linguística
e, nesta situação delineada, de ausência de condições características de quadro
de distúrbios de fala, à semelhança de outros estudos. (CAMARGO, 1996, 2002;
BARZAGHI-FICKER, 2003; MENDES, 2003; PEREIRA, 2007).
Em termos do corpus, num momento em que maioria dos estudos ainda enfocava,
quase que exclusivamente, a emissão de vogais sustentadas, a análise de longo termo
poderia ser comprometida pela inexistência de material padronizado para tal finalidade
em nossa língua. Optamos por compor texto que resumisse várias das necessidades
de nosso grupo de estudos, como uma primeira etapa de concepção de instrumentos
a serem utilizados em pesquisas subsequentes no campo da Fonética Perceptiva e
Acústica.
Partimos para elaboração de estímulo para leitura: texto com presença de sons orais,
nasais, vozeados e não vozeados (total de 209 palavras), com duração mínima prevista
de 90 segundos (quando em leitura em taxa de elocução elevada). O avanço das
tecnologias de análise acústica ainda não nos permitia, com facilidade, a seleção apenas
do segmentos vozeados, como hoje se faz, de maneira que elaboramos um segundo
texto, com predomínio de sons vozeados (145 palavras). As medidas acústicas de longo
termo de três repetições de leituras de ambos os textos foram comparadas em um dos
falantes (disfônicos) do grupo estudado, por meio da análise de componentes principais
e construção de clusters, de forma a revelar similaridade de achados para as leituras
dos dois textos elaborados. (CAMARGO, 2002).
A preocupação nesta etapa recaía sobre a possibilidade de segmentos não vozeados

presentes no texto sinalizarem, erroneamente, eventos de ajustes de escape de ar e
soprosidade do ponto de vista laríngeo. Superada esta etapa, prosseguimos com análise
dos dados do texto misto de 209 palavras para todos os falantes do grupo estudado.
Tal instrumento também foi empregado em estudos subsequentes. (LIMA, 2008;
CAMARGO, MADUREIRA, 2009; GIANNINI, 2010).
121
Como fatores limitantes, destacamos que tal proposta de corpus dificultou-nos a

abordagem de alguns índices acústicos, como extração de frequências formânticas de
vogais e de medidas de voice- onset-time (VOT) das consoantes plosivas, uma vez que o
contexto da inserção dos segmentos vocálicos e consonantais não era controlado, como
no caso do emprego de sentenças-veículo, como em Mendes (2003), Barzaghi-Ficker et
al. (2008) para vogais e por Barzaghi-Ficker (2003), Bonatto (2007) e Pereira (2007)
para consoantes.
Do ponto de vista da análise de dados, o desafio residiu na tentativa de corresponder as

esferas relevantes da estrutura acústica do sinal aos atributos perceptivos e fisiológicos.
Contamos com apoio de softwares para análise eletroglotográfica (VIEIRA et al.,
2002), propiciando maior acurácia na leitura de dados numa situação geralmente
contraindicada, a paralisia ou fixação de prega vocal.
As limitações residem no fato de que a qualidade vocal engloba várias dimensões, de

forma que os achados de correlação entre um determinado parâmetro acústico e um
respectivo julgamento perceptivo podem não sinalizar uma relação estreita. Flanagan
(1957), um dos precursores de estudos da acústica da fala e de suas relações com a
percepção, apontava a dificuldade de se fazer corresponder uma medida acústica
à qualidade auditiva, diante do desconhecimento de outros fatores que poderiam
colaborar para o efeito sonoro detectado.
Reforçando tais aspectos da complexidade das correlações entre percepção e acústica da

qualidade vocal, Kreiman e Gerrat (2000) apresentaram uma revisão crítica dos estudos,
especialmente daqueles centrados nos aspectos glóticos da emissão, salientando que a
qualidade vocal resultaria da interação entre o sinal acústico e um ouvinte, de maneira
que a “qualidade” seria evocada no sistema perceptivo do ouvinte e não puramente na
estrutura do sinal. A partir desta argumentação discorreram sobre muitas das limitações
na leitura de dados de correspondências perceptivas e acústicas e reforçaram o cuidado
na seleção da abordagem estatística dos dados. Neste ponto, chegaram a revisar dados
de estudos publicados com variação da metodologia estatística empregada apontando
métodos de análise multivariada como os mais promissores.
Retomando os dados do estudo de Camargo (2002), adotamos procedimento de

análise de componentes principais e de construção de clusters para a análise acústica
de longo termo. Para avançar no enfoque da disfonia, enquanto manifestação de
caráter adaptativo, defendemos a posição de que o quadro a que ela se refere implica
diversos graus de mobilização para a tentativa de manutenção do produto sonoro,
mobilização esta que revela a plasticidade do aparelho fonador em face de alterações
em sua estrutura. Nas etapas de análise, as emissões do grupo de disfônicos e
122
indivíduo-referência foram analisados em conjunto e separadamente (apenas

disfônicos), como forma de se estimar as gradiências na percepção e na produção.
(MATHIESON, 2000).
Diante desta abordagem, o grupo estudado revelou a fascinante condição de adaptação

do aparelho fonador diante de limitações de ordem de mobilização e vibração dos
tecidos da região laríngea e as variadas resultantes sonoras possíveis, a partir de gestos
particularizados e integrados para cada falante. Tais gestos podem ser abordados como
forma de cumprir a necessidade crucial de sonorização da coluna aérea e transmissão
da energia sonora, como um importante requisito da comunicação oral.
Podemos considerar que, diante de manifestações de base comum, enquanto quadro

clínico, desvendamos ações diferenciadas com maior ou menor efetividade em termos
da adaptação da função vocal, condição visada pela intervenção terapêutica. Tal
consideração nos foi possível a partir da concepção fonética adotada,
Tais achados nos conduziram à reflexão de que a exploração da qualidade vocal enquanto
um traço recorrente da característica da emissão do falante deveria ser cuidadosamente
dimensionada, no sentido de se traduzir em abordagens mais fidedignas de avaliação,
a revelarem os fatores subjacentes que caracterizam o sofrimento dos indivíduos
disfônicos. Tal aspecto inclui a demanda por estabelecimento de consistente treinamento
auditivo na formação do fonoaudiólogo e das possibilidades de atuação em avaliação
e assistência terapêutica, com importantes contribuições aos campos experimental e
clínico e, inclusive, para adaptação da formação do profissional fonoaudiólogo.
Na continuidade de exploração do tema e trabalhando com os dados gerados (CAMARGO

et al., 2003; MADUREIRA, 2009), iniciamos nosso empenho na implementação e
adaptação de instrumento de avaliação perceptiva da qualidade vocal com motivação
fonética para o português brasileiro, justamente pelos desafios metodológicos
anteriormente relatados.
Iniciamos projeto de abordagem fonética da qualidade vocal, de forma a apresentar a

versão VPAS- PB3 (CAMARGO, MADUREIRA, 2008), juntamente a proposta de corpus
para coletas de amostras de qualidade vocal, composto de emissões semiespontâneas
(de caráter dirigido, como, por exemplo, o relato sobre a cidade onde o falante nasceu),
bem como leitura de sentenças-chave, baseadas no conceito de segmentos-chave,
enquanto segmentos vocálicos e consonantais susceptíveis aos efeitos de ajustes de
qualidade vocal, conforme bases de modelo fonético de Laver (1980), e diretrizes para
uso do VPAS em sua versão original. (MACKENZIE-BECK, 2005; LAVER, 2007).
123
A partir do trabalho com o referido instrumento, além das novas demandas advindas
desta etapa de trabalhos, passamos a trabalhar no sentido de estruturação de banco
de dados de qualidades vocais (CAMARGO, MADUREIRA, 2008), de forma a
gradativamente explorar as possibilidades de correlações de dados perceptivos e
acústicos (BLAJ et al., 2008; RUSILO et al., 2011; CAMARGO, MADUREIRA, 2012),
inclusive quanto à revisão crítica do corpus desenvolvido (CAMARGO et al., 2011) e a
particularidades entre gêneros (CAMARGO et al., 2012).
O trabalho constante na ampliação do banco de dados, na formação de juízes habilitados

ao uso do VPAS-PB e na exploração de dados de natureza perceptiva e acústica
conduziram-nos à busca por aprimoramento de análise das correlações, bem como
à definição de um conjunto de parâmetros acústicos que pudesse refletir os aspectos
recorrentes da qualidade vocal. A demanda pela bateria de variáveis acústicas nos
foi possibilitada pelo uso do script Expression Evaluator SG (BARBOSA, 2009), que
permite a extração de um conjunto de medidas absolutas e normalizadas de frequência
fundamental (f0, primeira derivada de f0, intensidade, declínio espectral e espectro de
longo termo).
Diante da incorporação deste instrumento, que permite a análise de trechos de fala e

não apenas de segmentos isolados, por meio da etiquetagem de enunciados, pudemos
trabalhar com uma nova perspectiva de descrição de correlatos acústicos (PESSOA et
al., 2009, 2011, 2012; FERNANDES, 2011; LIMA-SILVA, 2012), a qual impulsionou
o desenvolvimento e adaptação de procedimentos de análise estatística de natureza
multivariada para o banco de dados em questão. (CAMARGO, MADUREIRA, 2010;
RUSILO et al., 2011; CAMARGO et al., 2012a; LIMA-SILVA, 2012; PESSOA et al.,
2012).
Certamente, ao lidarmos com dados de falantes com e sem alterações de fala, buscamos
alternativas de análise que contemplem as demandas da população e dos estudos em
questão, especialmente com destaque àqueles que não nos permitem retroceder a uma
abordagem dicotomizante.
Em alguns de nossos estudos mais recentes, diante da metodologia descrita, pudemos

estimar comportamentos dos indivíduos com alterações de fala, na tentativa de entender
a particularidade daquele grupo, até que a demanda de caracterização de parâmetros
acústicos seja efetivada para o nosso grupo de falantes do PB. Dessa forma, estes estudos
não se pautaram em comparações com Profile Analysis Scheme (VPAS), referem-se
a um instrumento de avaliação perceptiva de qualidade vocal (LAVER et al., 1981),
desenvolvido a partir de modelo fonético de descrição da qualidade vocal (LAVER, 1980),
tendo sido adaptado para o português brasileiro: VPAS-PB (CAMARGO, MADUREIRA,
124
2008). O material instrutivo desenvolvido com a finalidade de incorporação do VPAS-

PB inclui a proposta de corpus para coleta de dados, população sem alteração de fala,
mas detalharam o comportamento dos falantes, com base em descrições perceptivas
(FERNANDES, 2011) e integradas à acústica (PESSOA et al., 2009, 2011, 2012;
CAMARGO et al., 2012a; LIMA-SILVA, 2012).
Com o desenvolvimento dos estudos em expressividade da fala, esboça-se a tentativa de

obtenção de dados de fala “natural” ou espontânea, muitas vezes limitada em termos de
coletas por questões éticas, em complementação às coletas que ocorrem em situações
experimentais controladas. (XU, 2010).
Outra possibilidade de enfoque e de composição de corpus, por parte de fonoaudiólogos,

reside em registros de trechos de sessões de terapia. Neste caso, particularmente, temos
trabalhado com estruturação de banco de dados em coletas seriadas de amostras de fala
em situações de terapia, com crianças usárias de implante coclear. Tal banco de dados
tem permitido a incorporação de amostras de fala infantil de natureza semiespontânea
(respostas a estratégias terapêuticas) e gerado estudos que apresentam dados do(s)
mesmo(s) falante(s) em recortes longitudinais (PESSOA et al., 2009, 2012). Abrimos
mão da padronização na coleta de amostras para assumirmos a possibilidade de
registrar produções espontâneas de crianças com implante coclear. Tal metodologia
tenta contemplar a demanda acima apontada.
Em outras explorações, além da possibilidade de descrição com base na incorporação de

um indivíduo referência, ou seja, sem o quadro clínico da mesma faixa etária e mesmo
sexo (CAMARGO, 2002; BARZAGHI-FICKER, 2003; MENDES, 2003; PEREIRA,
2007), pode-se optar por um grupo controle (CUKIER- BLAJ, 2006; OLIVEIRA, 2011),
situação em que, ao mesmo tempo, apresenta a abordagem das alterações à luz do
referencial das Ciências Fonéticas, e brinda-nos com a possibilidade de descrição das
variáveis enfocadas para a população sem alterações de faixa etária e sexo.
Diante desta lacuna, alguns fonoaudiólogos optaram por conduzir estudos de

caracterização de parâmetros fonético-acústicos na população sem alterações de fala,
como é caso de Bonatto (2007) para crianças e Gregio et al. (2011) para adultos, com o
propósito de, futuramente, trabalharem com populações com alterações.
Neste constante empenho por caracterização das alterações sem meras comparações
com a normalidade, encontramos no modelo fonético um respaldo para enfoque de
ajustes de qualidade vocal que foi recentemente adotado pelo grupo, na medida em
que o banco de dados começa a ter um conjunto de amostras suficientes para cobrir a
descrição de várias manifestações de ajustes possíveis ao aparelho fonador.
125
Contamos com a possibilidade de comparação de variáveis acústicas e perceptivas que

nos garantam uma calibração entre várias estados de alteração, a partir da comparação
de varíaveis relativas a ajustes neutros e não neutros de qualidade vocal, sem ter que,
necessariamente, selecionar previamente a população por dividi-las em grupos. Esta
concepção metodológica também permitirá estudar, com maior detalhamento, a questão
dos graus de manifestação dos ajustes não neutros de qualidade vocal, acentuando-se
que ajustes não neutros não significam fala alterada, mas uma postura diferenciada
daquela adotada como referência no modelo teórico: o ajuste neutro. (CAMARGO et
al., 2011).
O enfoque da percepção em nosso grupo não se ateve aos aspectos de qualidade vocal,
detalhados por ser linha de pesquisa da autora. Em termos da percepção da fala alterada,
outra possibilidade de abordagem que merece destaque refere-se à avaliação da fala
por indivíduos com e sem alteração. Neste particular, o falante com alteração da fala
também passa a exercer o papel de juiz de suas produções e daquelas do(s) falante(s)
sem alaterações. (BARZAGHI-FICKER, 2003).
Diante das possibilidades esboçadas, cabe destacar que a caracterização fonético-

acústico- articulatória de variantes do português brasileiro (PB), tanto do ponto de
vista segmental (SILVA, ALBANO, 1999; MADUREIRA et al., 2004; GREGIO, 2006;
BONATTO, 2007), quanto prosódico (MADUREIRA, BARBOSA, 2000; MADUREIRA,
DINIZ, 2002; MADUREIRA, FONTES, 2003; BARBOSA et al., 2007, 2008; BARBOSA,
SILVA, 2012), em populações de adultos e crianças, é ainda incipiente.
No campo prosódico, a produção de nosso grupo destaca o empenho na adaptação

de roteiro VPAS-PB (CAMARGO, MADUREIRA, 2008). Tal produção resultou em
possibilidades de abordagens de populações com alterações de fala, como é caso de
deficientes auditivos e crianças usuárias de implante coclear (PESSOA et al., 2009, 2011,
2012) e de professores com disfonia (FERNANDES, 2011; LIMA-SILVA, 2012), bem
como de explorações no campo da expressividade de fala (MADUREIRA, CAMARGO,
2010, MADUREIRA, 2011).
As reflexões delineadas encontram respaldo na afirmação de Whalen (1999) de que:

“Toda teoria de fala deve explicar como os ouvintes podem relacionar uma articulação
com um sinal acústico. O link entre percepção e produção é forte, imediato e inevitável
na fala humana”.
Destacamos a necessidade de uma abordagem altamente integrada e cooperativa entre

as diversas áreas de conhecimento voltadas ao enfoque da percepção e da produção de
fala humana, com o intuito de contribuir para a formação de conhecimento sobre os
126
complexos níveis de atividade que permeiam a interface da percepção e da produção

sonora.
Considerações finais
A capacidade extraordinária de produção de fala na vigência de alterações que podem,

inclusive, resultar de verdadeiras “mutilações” do aparelho fonador e do sistema
auditivo, tem servido de base para a reflexão dos pesquisadores sobre esta faculdade
humana tão complexa. A leitura fonética de dados clínicos também pode auxiliar a
concepção e o aprimoramento de modelos teóricos, uma vez que nos indicam situações
extremas de uso do aparelho fonador, raramente presentes na fala cotidiana.
Tal nível de colaboração também enriquece a produção científica e a atuação clínica

do fonoaudiólogo, que, ao incorporar a visão integrativa do sinal de fala, passa a
compreender a complexidade das relações entre a percepção e a produção da fala e a
refinar suas possibilidades de atuação com falantes com alterações de fala de natureza
tão peculiares.
127
CAPÍTULO 2
de fala de origem mecânica
Tratamento do distúrbio fonético – sigmatismo/

ceceio
O sigmatismo ou ceceio é uma distorção na fala em decorrência de uma alteração na
postura da língua, relacionada ao ponto articulatório e à precisão dos movimentos;
nele a língua se projeta ou se apoia entre os dentes.
A projeção, o toque e o fluxo aéreo podem ocorrer na região anterior ou lateral e ocorre,
principalmente, na produção dos fonemas fricatives /s/ e /z/, dando aos sons semelhança
de “x” (ex.: “s(x)apo que eu não s(x)ei?”). Pode estar relacionada ao tônus reduzido da
língua, alteração na sensibilidade tátil e proprioceptiva da cavidade oral, geralmente
decorrente de maus hábitos orais na infância, como: sucção digital ou uso prolongado
de chupeta e/ou mamadeira e alimentação em consistência que não estimule o bom
desenvolvimento das estruturas orais. Pode estar relacionada a problemas ortodônticos
ou respiratório e à alteração das funções orais, especialmente mastigação e deglutição.
Respiradores orais, por exemplo, desenvolvem postura incorreta da língua, alargada
no assoalho da boca e anteriorizada, e dos lábios sempre abertos e com lábio inferior
evertido e superior encurtado. A flacidez dos músculos aliada à postura incorreta da
língua e dos lábios facilitam a projeção da língua durante a deglutição e a pronúncia
dos fonemas.
Desta forma, o tratamento deve englobar em alguns casos atuação multidisciplinar,

cabendo ao fonoaudiólogo fazer os encaminhamentos necessários, tanto para avaliação
quanto para intervenção, mantendo um diálogo constante com os demais profissionais
no sentido de potencializar os efeitos positivos da abordagem.
O tratamento fonoaudiológico para o ceceio realizado por meio de exercícios de tônus

e mobilidade de língua, direcionamento do fluxo aéreo, propriocepção, sensibilidade,
percepção visual e auditiva, para que se mude os engramas motores pré-estabelecidos,
biofeedback visual, auditivo, tátil, proprioceptivo. Entretanto, o fonoaudiólogo deve
ter em perspectiva que o uso de exercícios isolados têm pouca efetividade, portanto,
deve-se trabalhar mioterapia associada à terapia miofuncional, alcançando objetivos
também através do ajuste e uso sistemático de funções orais.
128
O trabalho aborado deve ser praticado pelo paciente todos os dias de maneira intensiva,
uma vez que, para modificarmos ajustes, posturas e engramas é necessário exercitar a
musculatura e realizar o novo plano motor sistematicamente. A dedicação do paciente
é fator fundamental para que o tratamento tenha resultado, já que os exercícios
melhorarão a força da musculatura e a posição da língua.
O tempo de tratamento e o resultado final dependerão da adesão do paciente aos

tratamentos necessários.
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CAPÍTULO 3
de fala de origem neurológica
Disartrofonia é a terminologia usada para as alterações motoras da fala resultantes

de lesão do sistema nervoso central ou periférico. A ação dos grupos musculares
relacionados à produção fonoarticulatória torna-se ineficiente em decorrência do
prejuízo sobre todos ou alguns dos processos motores básicos envolvidos na fala
(respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia). As alterações dos processos
motores básicos podem comprometer a inteligibilidade e naturalidade da produção
oral. Estas alterações podem gerar impacto negativo no convívio social e levar a uma
limitação na comunicação, podendo, muitas vezes, afetar a vida pessoal, experiências
sociais, educacionais e profissionais, ou seja, interferir na qualidade de vida.
Disartria é um nome coletivo para as alterações de fala resultantes de distúrbios no

controle de seu mecanismo, devido a danos no sistema nervoso central ou periférico;
designa problemas na comunicação oral devido à paralisia, fraqueza ou incoordenação
da musculatura da fala. Ocorre como um deficit na produção da fala resultante de
alteração no sistema nervoso central ou periférico que afeta um ou vários dos cinco
componentes da produção da fala: respiração, fonação, ressonância, articulação e
prosódia.
Disfonias neurológicas são comuns nas disartrias e desempenham um importante

papel no diagnóstico diferencial. Portanto, é essencial a avaliação e a terapia de voz.
Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de

São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil, com financiamento da Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo 04/09950-2.
1. Doutora, Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade

Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2. Especialista em Voz pelo Centro de Estudos da Voz – CEV – São Paulo

(SP), Brasil; Pós-Graduanda do Communication Studies Department da
San Jose State University – SJSU – San Jose (CA), Estados Unidos.
Endereço para correspondência: Karin Zazo Ortiz. R. Cunha, 111, cjto 73, Vila Clementino,
São Paulo – SP, CEP 04037-030. E-mail: karinortiz.fono@epm.br. Recebido em:
22/10/2007. Aceito em: 30/8/2008.
144
Considerem todo o mecanismo da fala: respiração, fonação, articulação, ressonância e

prosódia.
A coexistência de alteração dos diversos subsistemas deve levar o clínico a dirigir a

avaliação fonoaudiológica para testes específicos de exploração de aspectos neurológicos
da emissão do indivíduo. Voz rouca, geralmente é uma queixa comum trazida pelo
paciente ao médico e/ou fonoaudiólogo. A natureza da queixa é vaga e subjetiva e
podem existir múltiplos fatores etiológicos que causam o transtorno vocal.
Dependendo da localização da lesão neurológica têm-se manifestações diversas na fala,

voz e linguagem do indivíduo. Os distúrbios neurológicos da fala podem ser definidos de
acordo com o nível anatômico afetado: transtornos do neurônio motor superior
(esclerose lateral amiotrófica – ELA – disartria mista e paralisia pseudobulbar –
disartria espástica); transtornos do neurônio motor inferior (ELA – disartria
mista e paralisia bulbar – disartria flácida); transtornos do sistema extrapiramidal
(doença de Parkinson – disartria hipocinética, distonia – disartria hipercinética
lenta e Corea – disartria hipercinética rápida); transtornos do cerebelo (doença
cerebelar degenerativa – disatria atáxica, ataxia hereditária, transtornos metabólicos
tóxicos, lesões vasculares e esclerose múltipla – disartria mista, espástica e atáxica);
transtornos da junção neuromuscular; e transtornos mistos (disfonia
espástica)
Lesões cerebrais no lado esquerdo parecem mostrar impacto mais severo na

articulação, afetando, principalmente, a produção das consoantes, independente da
lesão topográfica. No entanto, alterações na fonação e prosódia também são frequentes.
(CARRILLO; ORTIZ, 2008).
Alterações da comunicação humana:

contribuições da Fonoaudiologia nas
disartrias
(Fonte: <http://www.profala.com/arttf113.htm>)
Autora: Roberta Medeiros
A disartria é uma alteração da fala de etiologia neurogênica, ou seja, não compreende

patologias da fala associadas aos defeitos estruturais somáticos ou psicológicos. A
disartria pode afetar tanto os movimentos voluntários, coordenados pelo sistema
nervoso piramidal, quanto os involuntários, coordenado pelo sistema extrapiramidal.
145
O mecanismo da fala engloba, basicamente, articulação, fonação, respiração, ressonância

e prosódia. Estes processos são encontrados no trato vocal, sendo a prosódia o resultado
harmônico de todos os mecanismos envolvidos que necessitam de uma ação muscular
para o seu perfeito funcionamento.
O tipo de disartria resulta do transtorno neuromuscular e depende do local em que

ocorreu a lesão. Devido a este fato, o mecanismo da fala pode ser alterado em menor
ou maior grau, atingindo diferentes músculos orofaciais, gerando tipos específicos de
disartria.
Portanto, os sistemas neuromusculares danificados originam um tipo de disartria que

podem afetar o neurônio motor inferior (disartria do tipo flácida), o neurônio motor
superior (disartria espástica), o cerebelo (disartria atáxica), o sistema piramidal ou
sistema extrapiramidal.
A disartria pode ser definida como uma alteração na expressão oral causada por um
acometimento no controle muscular dos mecanismos da fala em decorrência de uma
lesão no Sistema Nervoso Central (SNC) ou Periférico (SNP). Nas disartrias, há a
diminuição ou perda da faculdade de unir os sons, o que acarreta na emissão imprecisa
de sílabas.
A disartria é uma alteração da fala de etiologia neurogênica, ou seja, não compreende

patologias da fala associadas aos defeitos estruturais somáticos ou psicológicos. A
disartria pode afetar tanto os movimentos voluntários, coordenados pelo sistema
nervoso piramidal, quanto os involuntários, coordenado pelo sistema extrapiramidal.
O mecanismo da fala engloba, basicamente, articulação, fonação, respiração, ressonância

e prosódia. Estes processos são encontrados no trato vocal, sendo a prosódia o resultado
harmônico de todos os mecanismos envolvidos, que necessitam de uma ação muscular
para o seu perfeito funcionamento.
Do tipo de disartria resulta do transtorno neuromuscular e depende do local em que

ocorreu a lesão. Devido a este fato, o mecanismo da fala pode ser alterado em menor
ou maior grau, atingindo diferentes músculos orofaciais, gerando tipos específicos de
disartria.
Portanto, os sistemas neuromusculares danificados originam um tipo de disartria que

podem afetar o neurônio motor inferior (disartria do tipo flácida), neurônio motor
superior (disartria espástica), cerebelo (disartria atáxica), sistema piramidal ou sistema
extrapiramidal.
146
Disartria flácida
Os neurônios fazem uma conexão entre o SNC e as fibras do músculo esquelético

ativando-o. Dos corpos celulares localizados no corno anterior da medula espinhal e
nos núcleos motores dos nervos cranianos do tronco cerebral, os axônios dos neurônios
motores inferiores passam pelos vários nervos espinhais e cranianos motores para o
SNP e, daí, aos músculos voluntários.
O segundo neurônio motor ou periférico representa a via final da motricidade e é,

portanto, um agente executor efetor. A lesão em alguma extensão da unidade motora
implica a alteração da motricidade voluntária, causando diminuição do alongamento
muscular e flacidez dos músculos. Quando o neurônio motor inferior não transmite os
impulsos nervosos necessários para a manutenção da adequação do tônus, a principal
característica gerada desta alteração é a hipotonia.
As características clínicas da disartria flácida são: hipernasalidade associada a escape

aéreo nasal, voz suspirada, inspiração audível, pobre abertura labial, excesso de saliva,
dificuldade quanto aos movimentos alternantes da língua, redução do tempo de fonação,
pobreza de inteligibilidade, respiração curta, dificuldade na emissão de tons altos, voz
baixa e dificuldade na emissão de fonemas fricativos e plosivos.
Disartria espástica
Os neurônios motores superiores transmitem impulsos nervosos das áreas motoras

do córtex cerebral do giro pré-central ou pré-motor do córtex aos neurônios motores
inferiores e encontram-se localizados no cérebro, tronco encefálico e medula espinhal.
Lesões neste neurônio ocasionam debilidade e espasticidade contralateral do córtex

lesionado (giro pré-central do córtex), sendo evidente a alteração motora nos músculos
distais das extremidades da língua e dos lábios, podendo ser uni ou bilateral.
A lesão unilateral está localizada em cada córtex motor ou cápsula interna, sendo
manifestada alteração nos lábios e parte inferior do rosto. Entretanto, a disartria
espástica persistente ou bilateral é causada por uma interrupção bilateral dos neurônios
motores superiores que inervam os músculos dos nervos cranianos bulbares.
Os principais sintomas de uma disfunção muscular são: espasticidade, fraqueza

muscular, limitação e lentidão de movimentos.
O distúrbio da fala afeta alguns fonemas, embora as sentenças produzidas sejam

gramaticalmente corretas e a compreensão também seja normal. Os fonemas bilabiais,
147
linguodentais e fricativos apresentam-se mais distorcidos do que os outros. É

importante mencionar há descontrole da respiração devido à incapacidade de vedação
velofaríngea, dificuldade de protrusão de língua, de levantar o véu palatal e controlar
os movimentos dos lábios, ausência de diferenciação entre sons surdos e sonoros, voz
rouca e baixa, frases curtas, ausência de controle fonorrespiratório, distorção de vogais
e hipernasalidade.
Disartria atáxica
O estudo das lesões cerebelares e de seus efeitos permite findar que o cerebelo regula a
força, a velocidade, a duração e a direção dos movimentos originados em outros sistemas
motores. Lesões no cerebelo ou em suas conexões levam à ataxia, em que os movimentos
se tornam descoordenados. Se esta ataxia afetar os músculos do mecanismo da fala, a
sua produção se torna alterada. O cerebelo está anatomicamente localizado na porção
posterior do tronco cerebral, onde ocupa a maior parte da fossa craniana posterior. Este
órgão é separado dos lobos occipital e temporal do cérebro pelo tentório cerebelar.
Os músculos afetados tornam-se hipotônicos, movimentos lentos com alteração na

força, extensão, duração e direção. Há o predomínio de monotonia, interrupções e, às
vezes, nasalidade e presença de lentidão na leitura e prosódia. A fala de pacientes com
este tipo de disartria é denominada de escandida ou scanning speech, caracterizada por
pausas depois de cada sílaba e lentificação das palavras. Estas alterações se referem à
prosódia, que consiste em enfatizar sílabas de forma diferente da habitual. Além disso, a
presença de movimentos hipercompensatórios afetam a direção e o controle da língua,
o volume, o timbre da voz, provocando uma articulação espasmódica, explosiva.
As alterações da fala que emergem diante da disartria atáxica, segundo Brown,

Darley e Monson (1970, apud MURDOCH), são: imprecisão articulatória e distorção
de consoantes e vogais; intervalos prolongados e velocidade lenta, monopitch,
monoloudness e voz áspera.
Disartria por lesões no sistema piramidal
O sistema piramidal, responsável pelo controle motor dos movimentos voluntários e

corticais dos membros, é formado por fibras do trato corticoespinhal, corticomesencefálico
e corticobulbar.
Os hemisférios cerebrais inervam os músculos articulatórios bilateralmente. Uma

lesão piramidal bilateral ocasiona uma disartria de difícil prognóstico, entretanto, uma
lesão unilateral não acarreta disartria permanente. Neste não se verifica fibrilação de
148
língua, porém ela permanece estática no assoalho bucal, o que impossibilita a adequada
realização da função de deglutição, uma vez que a saliva escorre pelas comissuras
labiais. Na fonação, os lábios parecem paralisados, mas apresentam mobilidade nas
funções involuntárias.
Disartria por lesão no sistema extrapiramidal
O sistema extrapiramidal está relacionado à função motora e é constituído por núcleos

cinzentos e partes do tronco cerebral. Os principais componentes deste sistema
são os gânglios basais situados nos hemisférios cerebrais, que contribuem para o
funcionamento motor. Estes núcleos incluem a substância nigra, o núcleo rubro e o
núcleo subtalâmico.
A sintomatologia presente nas síndromes extrapiramidais pode ser agrupada em dois

segmentos: os hipocinéticos e os hipercinéticos.
Síndrome extrapiramidal é a denominação indicada para patologias que afetam

unicamente o sistema extrapiramidal, que regula o tônus muscular necessário para
manter uma postura ou modificá-la, organiza os movimentos associados ao ato de
andar e facilita o automatismo nos atos voluntários que requerem destreza.
A disartria hipocinética é caracterizada por lentidão e limitação dos movimentos, voz

monótona com monoaltura e monointensidade, articulação imprecisa das consoantes,
diminuição dos atos espontâneos, rigidez, presença de tremor que conduz à festinação,
bem como diminuição da tonicidade muscular, com movimentos involuntários em todos
os segmentos corporais. A síndrome de Parkinson, por exemplo, possui um quadro
clínico característico, como tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural,
decorrente de lesões no núcleo de base.
A disartria hipercinética também decorre de uma alteração no sistema extrapiramidal.

Estes movimentos são evidenciados de forma brusca e rápida do tipo coréico
(preponderante nos membros superiores e crânio) ou lenta do tipo atetósica,
(predominante nas porções distais e em membros superiores).
Entre as suas características, verifica-se anormalidade dos movimentos involuntários,

rigidez muscular e perda das reações posturais, redução nos movimentos articulatórios
com lentidão no percurso do músculo, rigidez, tremores e perda dos movimentos
automáticos.
149
Contribuição fonoaudiológica
O fonoaudiólogo é um profissional importante na reabilitação das disartrias, tendo em

vista a sintomatologia apresentada por estes sujeitos, especialmente no que se refere às
já citadas alterações funcionais de respiração, fonação e articulação.
O fonoaudiólogo deve proporcionar a melhora na inteligibilidade da articulação da

fala, ao reduzir o deficit de comprometimento articulatório, desenvolver estratégias
compensatórias dos acometimentos da respiração, fonação e articulação e facilitar a
comunicação com os familiares e cuidadores.
É importante que os cuidadores e familiares sejam orientados a dar atenção integral

ao paciente, escolher o melhor ambiente e hora para conversar, olhar sempre para
o disártrico, evitar comunicação em longa distância, deixar o disártrico calmo para
repetir as palavras e frases mal elaboradas e não interromper os turnos do discurso. Se
não entender, pedir para que repita a frase, deixando-o concluir seu pensamento, no
intuito de evitar que ele sinta que alguém fala por ele, o que pode acarretar baixaestima,
perda da sua identidade, enquanto ser falante e eficaz.
A terapia consiste no emprego de técnicas específicas em que a articulação, respiração,

fonação e ressonância deverão ser reabilitadas de forma que o disártrico tome consciência
da alteração na sua comunicação, no intuito de propiciar um melhor autocontrole, para
depois haver a correção das alterações.
O tratamento fonoaudiológico deverá ser iniciado o mais breve possível, visando

à motivação para a terapia, bem como impedir a eclosão de padrões articulatórios
incorretos.
150
Fonte: <http://books.google.com.br/books?id=Glun0U_iKYkC&pg=PA744&lpg=PA744&dq=disartrias&source=bl&ots=3kcG6RZ
2Jk&sig=__qAKqfExqfejLWrmfwLLgDrNMg&hl=ptBR&sa=X&ei=XRJjU9fyFMuOyATPoYLQCw&ved=0CHwQ6AEwCTgK#v=onepage
&q=disartrias&f=false>
151
152
Fonte: Ligia Motta. <http://www.ccmeventos.com.br/Palestras%20PEC-PUC%20M%F3dulos%20IV%20e%20V/Dra.%20

L%EDgia%20-%20Fonoaudiologia.ppt>
153
Intervenção terapêutica na disartria
Avaliação
A avaliação das disartrias/disartrofonias deve englobar protocolos de avaliação de

motricidade orofacial, podendo ser utilizados protocolos elaborados pelo terapeuta
com base na literatura ou os já descritos neste material.
A avaliação vocal completa engloba análise perceptivo-auditiva e análise acústica de

fala e voz, sendo que esse último recurso também pode ser utilizado como estratégia de
biofeedback nas sessões de terapia.
Terapia
A intervenção terapêutica vai focar-se nos aspetos que se encontrarem alterados.
Existem vários tipos de disartria e a intervenção será conduzida em consonância com

as potencialidades e dificuldades de cada utente. A intervenção pode, portanto, focar-se
na reabilitação de uma ou mais das seguintes áreas.
»» Fonação (aumento da qualidade vocal)
»» Ressonância (adequação da nasalidade da fala)
»» Prosódia e ritmo da fala (adequação das características suprassegmentais

da fala)
»» Articulação e inteligibilidade da fala (muitas vezes implica uma reabilitação

motora dos órgãos fonoarticulatórios – lábios, língua, mandíbula, palato)
»» Respiração (aumento do suporte e coordenação respiratória para a fala)
O planejamento terapêutico deve ter enfoque na postura corporal geral e específica,

buscando alinhamento biomecânico que favorece a fonoarticulação, o aprimoramento
do tônus e a mobilidade de lábios, língua, mandíbula e bochechas uni ou bilateral,
bem como o aprimoramento da articulação da fala, sendo que a forma e a função são
trabalhadas simultaneamente.
Ao final do processo terapêutico, devemos observar o aperfeiçoamento da postura

corporal, com diminuição da tensão e rigidez muscular de ombros e pescoço; adequação
da tensão e mobilidade dos lábios, língua e bochecha e aprimoramento da mímica
facial espontânea e orientada; adequação na tensão da musculatura facial, diminuição
da assimetria facial, melhora na inteligibilidade de fala e adequação dos parâmetros
154
vocais: qualidade vocal, ressonância, coordenação pneumofonoarticulatória e

respiração. E maximização da utilização das estruturas fonoarticulatórias e das funções
neurovegetativas.
Estudos apontam para a importância da intervenção fonoaudiológica na área de

Motricidade Orofacial em pacientes com disartria/disartrofonia, visto que há uma
melhora significativa nas estruturas e funções do Sistema Estomatognático e,
consequentemente, na qualidade de vida e comunicação dos pacientes.
Diante dos hábitos de vida, do meio ambiente favorecendo distúrbios

respiratórios e hábito alimentares, qual a relevância do Fonoaudiólogo ser
especialista em MO?
<http://anais.unicentro.br/sec/isec/pdf/resumo_69.pdf>
<http://www.fo.ufu.br/sites/fo.ufu.br/files/Anexos/Documentos/Anexos_
RoteiroOclusaoCap01.pdf>
<http://www.cefac.br/library/artigos/b92233ef3425570e7d8fdce4b52481d9.
pdf.>
<http://www.usc.br/biblioteca/salusvita/salusvita_v29_n2_2010_art_05_por.
pdf.>
<http://www.proac.uff.br/odontonovafriburgo/images/stories/disciplinas/
oclusao%20-%20sistema%20esomatognatico.pdf>
<http://tcc.bu.ufsc.br/Espodonto203064.PDF>
<http://www.vivianemarques.com.br/aulas/pos_graduacao/FONO_
HOSPITALAR_ANATOMIA_DEGLUTICAO_PARTE1.pdf>
<http://ucpviseu.files.wordpress.com/2009/12/aula-8-musculos-no-sistema-
estomatognatico.pdf>
155
“Se os seus sonhos estiverem nas nuvens, não se preocupe, pois eles estão no lugar
certo.
Agora construa os alicerces.”
(Shakespeare)
156
Referências
ABREU, A. C. B.; MORALES, D. A.; BALLO, M. B. J. F. A respiração oral influencia o

rendimento escolar ?, Rev. CEFAC, v. 5, n. 1, p. 69-73, 2003.
ABREU, A. C. B.; MORALES, D. A.; BALLO, M. B. J. F. A respiração oral influencia o

rendimento escolar? Revista CEFAC, v. 5, n. 1, 2003. p. 69-73.
ALBANO, E.C. O gesto e suas bordas: esboço de fonologia acústico-articulatória do

português brasileiro. Campinas: Mercado de Letras, 2001.
ALMEIDA, S.P.T.; PAIXÃO, R.F.; VIERA, G.O. Influência do tipo de aleitamento,

hábito de sucção e má-oclusão: revisão sistemática da literatura. JBO, v. 10, n. 57,
maio/jun., 2005.
ARRUDA, F.R. de. Ortodontia. Disponível em:<http://www.dentofacial.com.br/

ctd%2003 _%20ortodontia.html>. Acesso em: maio de 2010.
AULER, M.F.A. Ronco e apneia. Disponível em:<http://www.viadental.com.br/

Artigos.aspx>. Acesso em: maio de 2010.
AZENHA, L.C. Protocolos em ortodontia: diagnóstico, planejamento e mecânica.

São Paulo: Editora Napoleão, 2009. pp. 182-191.
BARBOSA, E.R.; TEIVE, H.A.G. Doença de Parkinson: aspectos históricos. In: TEIVE,
H.A.G. Doença de Parkinson: um guia prático para pacientes e familiares. Rio de
Janeiro: Lemos, 2000.
Barbosa P. Incursões em torno do ritmo da fala. Campinas: Pontes, São Paulo: FAPESP;
2006.
BARRETTTO, E.P.R.; FARIA, M.M.G.; CASTRO, P.R.S. Hábitos bucais de sucção

não nutritiva, dedo e chupeta: abordagem multidisciplinar. JBF, v. 4, n. 16,
pp. 206-212, 2003.
BARZAGHI-FICKER, L. Produção e percepção das plosivas do português

brasileiro: estudo fonético- acústico da fala de um sujeito com deficiência auditiva.
[Tese de Doutorado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2003.
BASIL, Carmen. A fonoaudiologia na paralisia cerebral. São Paulo: Santos, 2001.
157
REFERÊNCIAS
BASTOS, S.R.P. Grade palatina como auxiliar no fechamento da mordida aberta

anterior. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial, v. 10, n. 59/60, 2005. pp.305-309.
BERTI, L.C. Aquisição incompleta do contraste entre /s/ e /S/ em crianças

falantes do português brasileiro. [Tese de Doutorado]. Campinas: Universidade
Estadual de Campinas, 2006.
BIANCHINI, E.M.G. Avaliação fonoaudilógica da motricidade oral. Distúrbios

miofuncionais orofaciais ou situações adaptativas. R. Dental Press., v. 6; n. 3,
pp. 73-82, maio/jun., 2001.
BONATTO, M.T.R.L. Vozes infantis: a caracterização do contraste do vozeamento

das consoantes plosivas do português brasileiro na fala de crianças de 3 a 12 anos. [Tese
de doutorado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2007.
BOTOLOZO, M.A. Terapia interdisciplinar: expansão rápida e tração maxilar com

acompanhamento fonoaudiológico. R. Dental Press., v.7, n.4, pp. 69-79, jul/ago,
2002.
BRUM, B.E. Abordagem fonoaudiológica em ortodontia. Monografia

Especialização ICS –FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA.Ipatinga,2010.
CAMARGO, Z. Fonoaudiologia na interface com as ciências da fala: reflexões acerca

dos distúrbios de fala e das possibilidades de cura. In: MARQUEZAN, I. (Org.).
Motricidade orofacial: como atuam os especialistas. São José dos Campos: Pulso
Editorial, 2004. pp. 251-4.
__________. Análise da qualidade vocal de um grupo de indivíduos

disfônicos: uma abordagem interpretativa e integrada de dados de natureza acústica,
perceptiva e eletroglotográfica. [Tese de Doutorado]. São Paulo: Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, 2002.
CAMARGO, Z.; MADUREIRA, S. Dimensões perceptivas das alterações de qualidade

vocal e suas correlações aos planos da acústica e da fisiologia. DELTA – Documentação
de Estudos em Linguística Teórica e Aplicada, 2009;25:285-317.
CAMPOS, J.Á.D.B.; ZUANON, Â.C.C. Síndrome do respirador bucal. JBO, v. 10, n. 55,
2005. pp. 108-111.
CARVALHO, G.D. de; S.O.S. Respiração bucal: uma visão funcional e cínica da
amamentação, cap. 2. São Paulo: Lavise, 2003.
CARVALHO, G.D.de; S.O.S. Respiração bucal: uma visão funcional e clínica da

amamentação. São Paulo: Lavise, 2003. cap 2, pp. 27-56; cap 4, pp. 61-64.
158
REFERÊNCIAS
CAVASSANI, V.G.S. et al. Hábitos orais de sucção: estudo piloto em população de baixa
renda. Rev. Bras. Otorrinolaringol.. v.69; n.1; São Paulo; jan./fev., 2003.
COMITÊ DE MOTRICIDADE ORAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE

FONOAUDIOLOGIA. Documentos oficiais 1/2001 e 2/2002 do Comitê de
Motricidade Oral (MO) da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa).
São Paulo: SBFa, set. 2002.

FONOAUDIOLOGIA. Documentos oficiais 1/2001 e 2/2002 do Comitê de
Motricidade Oral (MO) da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa).
São Paulo: SBFa, set. 2002.

FONOAUDIOLOGIA. Vocabulário técnico-científico em motricidade
orofacial. São Paulo: SBFa, 2007.

FONOAUDIOLOGIA. Vocabulário técnico-científico em motricidade orofacial.
São Paulo: SBFa, 2007.
CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA – C.F.O. Resolução n.22, de 27/12/2001.

Diário Oficial da União, Seção 1, n18, de 25/1/2002.
CORBIN-LEWIS, K.; LISS, J. M.; SCIORTINO, K. L. Anatomia clínica e fisiologia

do mecanismo de deglutição. São Paulo: Cengage Learning, 2009.
CORBIN-LEWIS, K.; LISS, J. M.; SCIORTINO, K. L. Anatomia clínica e fisiologia

do mecanismo de deglutição. São Paulo: Cengage Learning, 2009.
COSTA.A.V.R. ALTERAÇÕES FONÉTICAS EM ADULTOS: A PERSPECTIVA

DO FALANTE. Dissertação Universidade Veiga de Almeida. Rio de Janeiro, 2009.
CUKIER-BLAJ, S. Qualidade vocal em indivíduos asmáticos com e sem

disfunção paradoxal de pregas vocais: correlatos perceptivo-auditivos, acústicos
e fisiológicos. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo,2006.
CUPELLO, Regina. Gagueira: uma visão neuropsicológica. São Paulo: Revinter, 2007.
DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana básica. 2. ed. São Paulo:

Atheneu, 2004.
159
REFERÊNCIAS
DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana básica. 2. ed. São Paulo:

Atheneu, 2004.
DE CASTRO MARTINELLI, Roberta Lopes et al. Correlações entre alterações de fala,

respiração oral, dentição e oclusão. Revista CEFAC, v. 13, n. 1, pp. 17-26, 2011.
DEGAN, V.V.; PUPPIN-RONTANI, R.M. Remoção de hábitos e terapia miofuncional:

restabelecimento da deglutição e repouso lingual. Pró- fono Revista de Atualização
Científica, Barueri (SP), v. 17; n. 3; pp. 375-382; set./dez. 2005.
DOS SANTOS BRAGA, Lívia Augusta et al. Prevalência de alteração no frênulo lingual
e suas implicações na fala de escolares. Revista CEFAC, v. 11, n. 3, pp. 378-390, 2009.
DOUGLAS, C. R. Fisiologia aplicada à fonoaudiologia. 2. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara-Koogan, 2006.
DOUGLAS, C. R. Fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. 2. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara-Koogan, 2006.
DOUGLAS, C.R. Tratado de Fisiologia Aplicado à Saúde. 5 ed. São Paulo: Robe, 2002.
DUATE, L.I.M. Respiração e mastigação: estudo comparativo. R. Dental Press., v. 8,

n. 4, pp. 79-87, jul./ago., 2003.
FERNANDES, A.C. Descrição da qualidade de voz por meio de proposta

de avaliação com motivação fonética. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2011.
FERNANDES, Fernanda Dreux Miranda; MENDES, Beatriz Castro Andrade; NAVAS,

Ana Luiza Pereira Gomes Pinto. Tratado de Fonoaudiologia. 2.ed. São Paulo: Roca,
2009.
FERREIRA, Léslie Piccolotto; BEFI-LOPES, Debora M.; LIMONGI, Suelly Cecília

Olivan. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.
FIGUEIREDO, Ignês Maia. Gagueira. 2.ed. São José dos Campos: Pulso, 2005.
FILHO, O.G. Recurso mioterápico como potencializador do efeito corretivo da grade

palatina fixa. R. Dental Press. v. 6, n. 6, pp. 67-75, nov./dez., 2001.
FOLHA, G.A. Ampliação das escalas numéricas do Protocolo Avaliação

Miofuncional Orofacial (AMIOFE), validação e confiabilidade. Dissertação
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto,
2010.
160
REFERÊNCIAS
FURKIM, A. M.; MATTANA, A. Fisiologia da deglutição orofaríngea. In: FERREIRA, L.

P.; BEFI-LOPES, D. M.; LIMONGI, S. C. O. (Org.) Tratado de fonoaudiologia. São
Paulo: Roca, 2004. pp. 212-218.
FURKIM, A. M.; MATTANA, A. Fisiologia da deglutição orofaríngea. In: FERREIRA, L.

P.; BEFI-LOPES, D. M.; LIMONGI, S. C. O. (Org.) Tratado de Fonoaudiologia. São
Paulo: Roca, 2004. pp. 212-218.
GENARO, K.F., FELIX, G.B., REHDER, M.I.B.C. E MARCHESAN, I.Q.

VALIAÇÃO MIOFUNCIONAL OROFACIAL – PROTOCOLO MBGR Rev.
CEFAC. 2009 Abr-Jun; 11(2):237-255.
GIANNINI, P.P. Distúrbio de voz relacionado ao trabalho docente: um estudo

caso-controle. [Tese de Doutorado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas,
2010.
GONZALEZ, Nidia Zambrana Toledo. Fonoaudiologia e ortopedia maxilar na

reabilitação orofacial. São Paulo: Santos, 2000.
GONZÁLES, N.Z.T.; LOPES, L.T. Fonoaudiologia e ortopedia maxilar na

reabilitação orofacial – Tratamento precose e preventivo, terapia miofuncional.
São Paulo: Livraria Editora Santos, 2000. pp. 39- 55.
GREGIO, F.N. Configuração do trato vocal supraglótico na produção das

vogais do português brasileiro: dados de imagens de ressonância magnética.
[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo,
2006.
GREGIO, F.N.; CAMARGO, Z. Dados do tempo de início de sonorização (VOT)

na avaliação do sinal vocal de indivíduos com paralisia unilateral de prega
vocal. Distúrbios da Comunicação, 2005;17:289-97.
GREGIO, F.N.; GAMA-ROSS,I A.; MADUREIRA, S.; CAMARGO, Z. Modelos teóricos

de produção e percepção da fala como um sistema dinâmico. Revista CEFAC,
2006;8(2):244-7.
GREGIO, F.N.; QUEIROZ, R.M.; SACCO, A.B.D.F.; CAMARGO, Z. O uso da

eletroglotografia na investigação do vozeamento em adultos sem queixa de fala. Revista
Intercâmbio, 2011;23:88-105.
GURGEL, J.A. A terapia multidisciplinar no tratamento da respiração bucal e do hábito

prolongado de sucção digital ou de chupeta. R. Dental. Press. v. 8, n. 3, pp. 81-91,
maio/jun., 2003.
161
REFERÊNCIAS
HOUSER, R.; ZESIEWICZ, T.A. A doença de Parkinson. 3.ed. Rio de Janeiro: Novartis,
2001.
JARDINI, R. S. R. Uma outra possibilidade para a adequação/reeducação da

forma/função da musculatura da língua, 2007. 152 f. Tese [Doutorado em Saúde
da Criança e da Adolescência], Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual
de Campinas, Campinas.
JARDINI, R. S. R. Uma outra possibilidade para a adequação/reeducação da

forma/função da musculatura da língua. Tese [Doutorado em Saúde da Criança e
da Adolescência], Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas.
Campinas, 2007.
JUNQUEIRA, P. Respiração oral: fonoterapia para adultos e crianças. In: COMITÊ

DE MOTRICIDADE OROFACIAL – SBFA. Motricidade orofacial: como atuam os
especialistas. São José dos Campos: Pulso, 2004. pp. 25-30.
JUNQUEIRA, P. Respiração oral: fonoterapia para adultos e crianças. In: COMITÊ

DE MOTRICIDADE OROFACIAL – SBFA. Motricidade orofacial: como atuam os
KASAI, R.C.B.; PORTELLA, M.Q. Intervenção fonoaudilógica em pacientes submentidos

ao tratamento ortodôntico- cirúrgico. R. Dental. Press. v. 6, n. 2, pp. 79-84, mar./
abr., 2001.
KÖHLER, N.R.W. Distúrbios miofuncionais: considerações sobre fatores etiológicos e

consequências sobre o processo de crescimento/desenvolvimento da face. R. Dental.
Press. v. 5, n. 3, pp. 66-79- maio/jun., 2000.
KURAMAE, M. et al. A correção da deglutição atípica associada a mordida

aberta anterior: relato de caso clínico. JBO, v. 6, n.36, nov./dez., 2001.
LARGO, J.C.F. Nova visão em Ortodontia – Ortopedia Funcional dos Maxilares.

São Paulo: Livraria Santos Editora Ltda, 2003. pp. 407-418.
LEMOS, J. B. D. ATM – fundamentos de anatomia e biomecânica. In: BIANCHINI,

E. M. G. (Org.) Articulação temporomandibular: implicações, limitações e
possibilidades fonoaudiológicas. 2. ed. rev. atual. ampl. Barueri: Pró-Fono, 2010.
pp. 53- 80.
LEMOS, J. B. D. ATM – Fundamentos de anatomia e biomecânica. In: BIANCHINI,

E. M. G. (Org.) Articulação temporomandibular: implicações, limitações e
162
REFERÊNCIAS
possibilidades fonoaudiológicas. 2. ed. rev. atual. ampl. Barueri: Pró-Fono, 2010.

pp. 53- 80.
LIMA, M.F.B. Sintomas vocais, alteração de qualidade vocal e laríngea em

professores. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo, 2008.
____________. Avaliação da qualidade vocal com motivação fonética:

análise integrada de dados de percepção e acústica. [Tese de Doutorado]. São Paulo:
LOPES FILHO, Otacílio. Tratado de Fonoaudiologia. 2. ed. Ribeirão Preto:

Tecmedd, 2005.
MACIEL, C.TV.; LEITE, I.C.G. Aspectos etiológicas da mordida aberta anterior e suas
implicações nas funções orofaciais. Pró- fono, R. Atual. Cient. Barueri, v. 17, n. 3,
set./dez. ,2005.
MADEIRA, M. C. Anatomia da face: bases anatomofuncionais para a prática

odontológica. 6. ed. São Paulo: Sarvier, 2008.
MADEIRA, M. C. Anatomia da face: bases anatomofuncionais para a prática

odontológica. 6. ed. São Paulo: Sarvier, 2008.
MADUREIRA, S.; DINIZ, J. Qualidade vocálica e fronteiras prosódicas.

Intercâmbio, 2002;11:173-9.
MADUREIRA, S.; FONTES, M.A.S. Deslocamento acentual: um estudo

experimental. Intercâmbio, 2003;12:369-75.
MAIA, S.A. et al. Diferentes abordagens no tratamento da mordida aberta anterior.

Conscientide Saúde, v. 7, n. 1, pp. 77-82, 2008.
MAMEDE, A.A. Mordida aberta anterior. Anais do 16o Conclave Internacional de

Campinas. n. 115, pp. 1678- 1899, mar./abr., 2005.
MARCHESAN, I.Q. Alterações da fala de origem musculoesquelética. In: FERREIRA

L., BEFI-LOPES, D.M.; LIMONGI, S.C.O. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo:
Roca, 2004. pp. 292-303.
____________. Alterações da fala e da respiração e suas relações com

a aprendizagem. In: 6O SIMPÓSIO NACIONAL SOBRE DISTÚRBIOS DE
APRENDIZAGEM. São Paulo: Futura Eventos, 2002. pp. 105-113.
163
REFERÊNCIAS
____________. Alterações de fala músculo-esqueléticas: são curáveis? In:

COMITÊ DE MOTRICIDADE OROFACIAL. Motricidade Orofacial – como atuam os
especialistas. São José dos Campos - SP: Pulso Editorial, 2004. pp. 243-49.
___________. Alterações de fala de origem músculo-esquelética. In:

ANAIS DO XII CONGRESSO BRASILEITO DE FONAOUDIOLOGIA e II ENCONTRO
SUL BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
FONOAUDIOLOGIA. Foz do Iguaçu - PR, 2004.
MARCHESAN, I.Q. Alterações de fala de origem músculo-esquelética. In: FERREIRA,

L.P.; BEFI-LOPES, D.M.; LIMONGI, S.C.O. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo:
Roca, 2004. pp. 292-303.
____________. Alterações de fala músculo-esqueléticas: possibilidades de cura.

In: MARQUEZAN, I. (Org.). Comitê de Motricidade Orofacial. Motricidade
Orofacial – como atuam os especialistas. São José dos Campos: Pulso Editorial,
2004a. p. 243.
MARCHESAN, I.Q.; OLIVEIRA, L.R.; SVICERO, M.A.F.; MADUREIRA, S.; CAMARGO,

Z. Análise acústica da produção das vogais pré e pós- frenectomia lingual. In:
PERISSINOTO J.; MANSUR, L, (Orgs.). 19o Congresso Brasileiro e 8o Internacional de
Fonoaudiologia 2011, Out. 30 – Nov. 2. São Paulo. Revista da Sociedade Brasileira
de Fonoaudiologia – Suplemento Especial. São Paulo: Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia, v.16, 2011. p. 1409.
MARCHESAN, Irene Queiroz; SANSEVERINO, Nelly Tichauer. Fonoaudiologia e

ortodontia e ortopedia facial. São José dos Campos: Pulso, 2004.
MARTINS, F. ; BONILHA, R.; ORTIZ, K.Z. Proposta de avaliação de habilidades

práxicas orofaciais e verbais para adultos cérebro-lesados. In: ANAIS DO X
CONGRESSO BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA. Belo Horizonte: 2002. p.1.184.
MENDES, A.C.S.; COSTA, A.A.; NEMR, K. O papel da Fonoaudiologia na ortodontia

e na odontologia. Avaliação do conhecimento dos odontologos especialistas. ver.
CEFAC. São Paulo, v. 7, n.1, pp. 60-67, jan.-mar., 2005.
MENDES, B.C.A. Estudo fonético-acústico das vogais do português brasileiro:

dados da produção e percepção da fala de um sujeito deficiente auditivo. [Tese de
Doutorado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2003.
METZGER, A.L.T.; CAMPIOTTO, A.R.; MUZY, P.C. Interferência do tipo de má-oclusão

nas medidas dos movimentos madibulares: um estudo realizado com o apoio do exercito
brasileiro. Rev. CEFAC , São Paulo, 2008.
164
REFERÊNCIAS
ODONTOLOGIADASSIÉ&TOLENTINO.Disponívelem:<http://www.odontologiatolentino.
com.br/>. Acesso em: maio de 2010.
OLIVEIRA, L.R. Correlatos acústicos e perceptivos da postura de língua na

produção de fala de respiradores orais. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
ONOFRE, N. M. L.; MEZZOMO, F. S.; TAVARES, C. A. E. Tratamento ortodôntico

interceptativo em paciente respirador bucal. Rev. Ortodontia Gaúcha, v. 10, n. 1,
2006. pp. 59-65.
ONOFRE, N. M. L.; MEZZOMO, F. S.; TAVARES, C. A. E. Tratamento ortodôntico

interceptativo em paciente respirador bucal. Rev. Ortodontia Gaúcha, v. 10, n. 1,
pp. 59-65, jan. jun., 2006.
ORTIZ, K.Z. Alterações da fala: disartrias e dispraxias. In: FERREIRA, L.; BEFI-LOPES,
D.M.; LIMONGI, S.C.O. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.
ORTIZ, K.Z.; CARRILLO, L. Comparação entre as análises auditiva e acústica nas

disartrias. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol, 2008;13(4):325-31.
PADOVAN, B. A. E. Deglutição: automatização é possível? In: COMITÊ DE

MOTRICIDADE OROFACIAL – SBFA. Motricidade orofacial: como atuam os
PADOVAN, B. A. E. Deglutição: automatização é possível? In: COMITÊ DE

MOTRICIDADE OROFACIAL – SBFA. Motricidade orofacial: como atuam os
PAROLO, I.M.F.; BIANCHINI, E.M.G. Pacientes portadores de respiração bucal: uma

abordagem fonoaudilogica. R. Dental. Press., v. 5, n. 2, pp. 76-81, mar./abr., 2000.
PEREIRA, C.C. Os distúrbios miofuncionais orofaciais na literatura odontologica:

revisão crítica. R. Dental. Press., v. 10, n.4, pp. 134-142, jul./ago.,2005.
PEREIRA, L.C.K. A percepção de plosivas alveolares na produção de um

sujeito com deficiência auditiva: um estudo fonético-acústico. [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2007.
PESSOA, N.A.; PEREIRA, L.K.; MADUREIRA, S.; CAMARGO, Z.A. Achados

suprassegmentais na fala de um sujeito com deficiência auditiva usuário de implante
coclear. In: 2o Colóquio Brasileiro de Prosódia da Fala 2009. Jun. 4-5. Campinas:
UNICAMP, 2009. (CD-ROM).
165
REFERÊNCIAS
____________. Dados de dinâmica e qualidade vocal: correlatos acústicos e

perceptivo-auditivos da fala em criança usuária de implante coclear. Journal of
Speech Sciences, 2011;1:17-33.
RAHAL, A.; KRAKAUER, L.H. Avaliação e terapia fonoaudiológica com respiradores

bucais. R. Dental. Press., v. 6, n.1, pp. 83-86, jan./fev., 2001.
SILVA FILHO, O.G. Ortodntia clínica. In: CABREIRA, C.A.G.; CABREIRA, M.C.
Ortodontia clínica,cap 2. pp. 43-71 , 2. ed. São Paulo: Cabrera, 2004.
SOARES, Liana; ARAÚJO, Ruth. Práticas em Fonoaudiologia I. 2.ed. Rio de

Janeiro: Revinter, 2002.
________________________. Práticas em Fonoaudiologia II. Rio de Janeiro:

Revinter, 2006.
SOARES, M.F.P. Estratégias de produção de fricativas: análise acústica da fala

de sujeitos portadores da doença de Parkinson. [Tese de Doutorado]. Campinas:
Universidade Estadual de Campinas, 2009.
SOUZA, L.B.R. Fonoaudiologia fundamental. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
TANIGUTE, C C. Desenvolvimento das funções estomatognáticas. In: MARCHESAN, I.

Q. (Org.) Fundamentos de fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral.
2. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2005. pp. 1-9.
TANIGUTE, C. C. Desenvolvimento das funções estomatognáticas. In: MARCHESAN,

I. Q. (Org.) Fundamentos de fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade
oral. 2. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2005. pp. 1-9.
TASCA, S. M. T. Programa de aprimoramento muscular em fonoaudiologia

estética facial: PANFEF. Barueri: Pró-Fono, 2002.
TASCA, S. M. T. Programa de aprimoramento muscular em fonoaudiologia

estética facial: PANFEF. Barueri: Pró-Fono, 2002.
TOMÉ, M.C. Revista Comunicar. Ano XIII, abril-junho, 2012.
VARANDAS, C.P.de; CAMPOS, L.G.; MOTTA, A.R. Adesão ao tratamento

fonaoaudiológico segundo a visão de ortodontistas e odontopediatras. Soc. Bras.
Fonoaudiologia, v. 13, n. 3, pp. 233-239, 2008.
VELINE, F.F. Ortodontia – diagnóstico e planejamento clínico. 6 ed. São Paulo: Artes
Médicas, 2004, cap. 13 e 14, pp. 253-310.
166
REFERÊNCIAS
VIEIRA, J.M.; BARBOSA, P.A.; PEGORARO-KROOK, M.I. A pausa na produção da

fala com comprometimento neurológico. Revista de Estudos da Linguagem,
2004;12(2):181.
WIKIPÉDIA. Fonoaudiologia. Disponível em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/

Fonoaudiologia>. Acesso em: maio de 2010.
ZEMLIN, Willard R. Princípios de anatomia e fisiologia em Fonoaudiologia.

4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Leituras recomendadas
ANDRADE,C.R.F. de. Gagueira Infantil – risco, diagnóstico e programa terapêutico.
Pró-Fono, 2006.
ANDRADE, H.S.; GARCIA, R.S. Inter-relaçäo ortodontia-fonaçäo. Rev. Odonto.

Ciênc. 16 (33):127-129, maio-ago, 2001.
BARKLEY, R.A. Transtorno de Deficit de Atenção / Hiperatividade: Manual

para Diagnóstico e Tratamento, 2008.
BIANCHINI, E.M.G. (Org.). Articulação temporomandibular – Implicações,

limitações e possibilidades terapêuticas. Carapicuíba: Pró-Fono, 2000.
BIANCHINI, E.M.G. Avaliação fonoaudiológica da motricidade oral: distúrbios

miofuncionais orofaciais ou situações adaptativas. Rev. Dent. Press. Ortodon.
Ortopedi. Facial. 6 (3):73-82, maio- jun., 2001.
BRASIL. Legislação do SUS. Princípios e diretrizes do SUS; O SUS na Constituição

Federal; Lei n. 8.080/1990; Lei no 8.142/1990; Leis e Conselhos de Saúde; NOAS-SUS
1/2002; Pacto pela Saúde 2006; Consolidação do SUS e suas Diretrizes; Conselhos de
Saúde; NOAS-SUS 1/2002; Política Pública em Saúde Auditiva no Brasil: Portaria n.
587/2004.
CARDOSO, M.C.A.F.; GOULART, A.P.F.; MARQUES, D.F.; MORISSO, M.F.; OLIVEIRA,

P.P. Xerostomia: sensação ou hipoprodução das glândulas salivares? Pró-Fono
FELÍCIO, C.M.; BORTOLIN, J.B. Fala e dor em condições orais variadas:

aplicação da psicofísica. Pró- fono 2001;13 (1):78-82.
FERRAZ, M.J.P.C. Respirador bucal: uma visão multidisciplinar. São Paulo: Lovise,
2005.
167
REFERÊNCIAS
FERREIRA, L.P; BEFI-LOPES, D.M.; LIMOGI, S.C.O. Tratado de Fonoaudiologia.

São Paulo: Roca, 2004.
LOPE.;, D.M.;, LIMONGI, S.C.(Org.). Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca;

2004. pp. 1027-1034.
LOWE, R.J. Fonologia – Avaliação e intervenção: aplicações na patologia da fala.

Artes Médicas,1996.
MARCHESAN, I.Q. Alterações de fala de origem músculo -esquelética. In: FERREIRA

L.P.; BEFI-LOPES, D.M.; LIMONGI, S.C.O.( Orgs.). Tratado de Fonoaudiologia.
São Paulo: Roca; 2004. pp. 292-303.
MARCHESAN, I.Q. Atuação fonoaudiológica nas funções orofaciais. In:

FONOAUDIOLOGIA EM PEDIATRIA ( ANDRADE, C.R.F.; MARCONDES, E. (Org.).
São Paulo: Sarvier, 2003. pp. 3-19.
___________. Protocolo de avaliação miofuncional orofacial. In: Respiração oral.

KRAKAUER, L.H.; DI FRANCESCO, R.C.; MARCHESAN, I.Q.( Org.). São José dos
Campos: Pulso, 2003. pp. 55-79.
MARCHESAN, I.Q. Como avalio e trato as alterações de deglutição. In: MARCHESAN,

I.Q; (Org.). Tratado da deglutição: A atuação em diferentes países. São José dos
Campos: Pulso, 2005.
MARCHESAN, I.Q.; SANSEVERINO, N. T. Fonoaudiologia e Ortodontia /

Ortopedia Facial: esclarecimentos dúvidas sobre o trabalho conjunto. São José dos
Campos: Pulso, 2004.
MARCHIORI, S.C.; VITTI, M.; OLIVEIRA, J.A. Estratégias motoras desenvolvidas

em oclusão normal e má-oclusões durante a fala. In: MARCHESAN, I.Q.; ZORZI, J.L.
(Orgs.). Anuário Cefac. de Fonoaudiologia 1999/2000. Rio de Janeiro: Revinter,
2000. pp. 199-229.
MEDEIROS, A. M. C; MEDEIROS, M. Motricidade orofacial: inter-relação entre

Fonoaudiologia e Odontologia. São Paulo: Lovise, 2006.
ROCHA, E. M. N; BROCK, R.; WAJNSTEJN, R. Gagueira: um distúrbio de fluência,

2007.
SHAYWITZ, S. Entendendo a dislexia: um novo e completo programa para todos os

níveis de problemas de leitura. Porto Alegre: Artmed, 2006.
168
REFERÊNCIAS
SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA. Documento oficial 4/2007

do Comitê de Motricidade Orofacial (MO) da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia ( SBFa ). São Paulo, 2007.
TOMÉ, M.C.; BECKER, C.N.; FARIAS, S.; AMORIM, M.; MARCHIORI, S. Relação
entre sigmatismo anterior e alterações oclusais no plano vertical anterior em crianças
de 3 a 6 anos. J. Bras. Fonoaudiol., 2001;2:261.
ZORZI, J.L. Aprendizagem e distúrbios da linguagem escrita: questões clínicas

e educacionais. Porto Alegre: Artmed, 2003.
Sites
<http://www.cstr.ed.ac.uk/> The Centre for Speech Technology Research at Edinburg
<http://www.ncvs.org/> National Center for Voice and Speech
<http://www.cse.ogi.edu/CSLU/fsj/html/home.html>Free Speech Journal
<http://mambo.ucsc.edu/index.html> UCSC – Perceptual Science Laboratory
<http://www.humnet.ucla.edu/humnet/linguistics/faciliti/uclaplab.html> UCLA –
Phonetics Laboratory
<http://som1.umaryland.edu/~mstone/lab.html> UMD – Vocal Tract Visualization

Lab
<http://mesonpi.cat.cbpf.br/marisa/fono.html http://cefala.org/>
<http:www.decom.fee.unicamp.br/pef/jogosdevoz.htm>
<http://www.chass.utoronto.ca/~danhall/phonetics/sammy.html>
<http://www2.arts.gla.ac.uk/IPA/fullchart.html>
<http://www.sbfa.org.br/portal/anais2008/resumos/R0319-1.pdf>
<http://journalofspeechsciences.org/index.php/journalofspeechsciences/article/
viewFile/43/31>
<http://www.cefac.br/library/teses/d5332ee160b7146c973e05182f0d9ca3.pdf>
<http://www.ccmeventos.com.br/Palestras%20PEC-PUC%20M%F3dulos%20IV%20
e%20V/Dra.%20L%EDgia%20-%20Fonoaudiologia.ppt>
<http://www.hs-menezes.com.br/anatomia_3_28.html>
169
REFERÊNCIAS
<http://www.profala.com/arttf113.htm>
<https://www.sigaa.ufs.br/sigaa/verProducao?idProducao=220413&key=5e5b108ad
05885768a4a5c5dc29ccde7>
<http://ortodoncia.org.pe/wp-content/uploads/2012/04/habla-de-origen-fonetica-
Irene-Marchesan.pdf>
<http://sabrinaleaofono.blogspot.com.br/2012/07/alteracoes-da-fala-de-origem.
html>
<http://pt.slideshare.net/EdnaMaria5/aula-04-alteraes-da-fala-parte-01-
reformulada>
<http://www.cefac.br/library/artigos/b92233ef3425570e7d8fdce4b52481d9.pdf>
<http://books.google.com.br/books?id=Glun0U_iKYkC&pg=PA744&lpg=PA744&dq
=disartrias&source=bl&ots=3kcG6RZ2Jk&sig=__qAKqfExqfejLWrmfwLLgDrNMg&
hl=ptBR&sa=X&ei=XRJjU9fyFMuOyATPoYLQCw&ved=0CHwQ6AEwCTgK#v=onep
age&q=disartrias&f=false>
<http://www.cefac.br/library/artigos/b92233ef3425570e7d8fdce4b52481d9.pdf>
170

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Avaliação e Terapia da Fala Envolvendo

Profa. Claudia Gomes Ligocki

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

A fim de atender às necessidades do profissional da Fonoaudiologia na área de

Segundo o Documento Oficial do Comitê de Motricidade Oral (2002), “Motricidade

A fala é multidimensional, de modo que existem vários métodos de avaliação, incluindo

A atuação no paciente ou no cliente demanda muito estudo, principalmente por clínicos,

A motricidade orofacial, área da Fonoaudiologia que objetiva o restabelecimento das

»» Compreender o processo de avaliação na MO.

»» Compreender o processo de reabilitação na MO.

»» Promover análise crítica dos processos envolvidos nos distúrbios de fala

»» Analisar a correlação entre anatomia e fisiologia da voz e distúrbios de

O sistema estomatognático, que do grego significa estomato=boca e gnático=mandíbula,

Marchesan (1998) salientou que o sistema estomatognático é um complexo composto

Felício (1999) salientou que o tratamento fonoaudiológico – terapia miofuncional – é

Estruturas passivas ou estáticas

Estruturas ativas ou dinâmicas

Correspondem aos músculos esqueléticos ou voluntários com seu comando nervoso

Também se deve mencionar, os músculos do pescoço (especialmente o grupo posterior),

Correspondem às glândulas salivares, assim como aos componentes vasculares e

Como se pode perceber, trata-se de um sistema biológico caracterizado por uma

Funcionalmente, então, se deve reconhecer o sistema estomatognático como uma

Anatomia do Sistema Estomatognático. (CÉSAR, 2014. In: <https://www.sigaa.

Para a atuação fonoaudiológica em motricidade orofacial, o profissional precisa

Marchesan (1999) acrescentou que o profissional deve conhecer os pressupostos

Desta forma, serão apresentadas, a seguir, as estruturas estáticas e dinâmicas

Estruturas estáticas ou passivas do sistema

Os elementos constituintes das estruturas estáticas ou passivas do referido sistema são

»» O esqueleto ósseo: ossos temporais, esfenoide, maxila, mandíbula,

»» Os dentes (superfície oclusal)

»» O periodonto (localizado entre a raiz do dente e a cortical alveolar)

»» A mucosa (oral, lingual, nasal e faríngea)

»» Os tendões (extremidade do músculo com formato cilindroide ou de

Os ossos temporais (irregulares, por não apresentarem morfologia correspondente a

pelo nervo facial); forma um complexo (complexo estilo-hioídeo) pelo ligamento

Alguns músculos apresentam mais de um ventre muscular, como o digástrico, que

O osso esfenoide, situado em posição profunda no crânio e com formato semelhante

inferior e posterior, pelo ângulo da mandíbula e, na porção anterior, pelo forame

A maxila e a mandíbula servem de ancoragem para dentição ( musculatura responsável

De acordo com Madeira (2008) e Lemos (2010), a articulação temporomandibular

O hioide é um osso localizado no pescoço (no nível da terceira vértebra cervical)

músculos gênio-hioídeo, milo-hioídeo, esterno-hioídeo, omo-hioídeo, tireo-hioídeo

Os dentes constituem a substância mais dura do corpo humano e o sistema dentário

No dente reconhecem-se três estruturas mineralizadas, segundo Douglas (2006):

As mucosas (oral, da língua, nasal e faríngea) apresentam receptores específicos

(principalmente no dorso da língua, local em que situam nos corpúsculos gustativos) e

Estruturas dinâmicas ou ativas do sistema

As estruturas dinâmicas ou ativas deste sistema são representadas pelas unidades

»» Faciais (bucinador, orbicular da boca, zigomáticos, retrator e levantador