Relatório de Investigação de Incidentes e Acidentes

Data Inicial de Vigência xx/xx/2020

Equipe: Local do Incidente: Data do Incidente: xx/xx/xx

Horário do Incidente: xx:xx Data do Relatório: xx/xx/xx Número do relatório: 0000/2020

Incidente Leve (utilizar somente os campos aplicáveis) Situação de Emergência

Típico CAT – Nº do protocolo do INSS:

Sem Afastamento
Trajeto
Com Afastamento
Contratado
Incidente Grave
Doença Ocupacional Total de dias de afastamento médico:
Fatal
Terceiros

Nome do Acidentado: Matrícula: Data Admissão: Tempo na Função:

Xxxxx xxxxx xxxx xx xxxx xxx

Função: Turno de Trabalho: Horário de Início do Turno de Trabalho no dia do

Incidente:
xxxxx xxxxx
xx:xx

Houve incidente anterior com o colaborador: Sim Não

Setor: Líder Imediato: Matricula:

xxx xxxxx

Descrição do Incidente:
Xxxxxxxxx xxxxx xx xx xxxxxxxx.

Nome:
Função:

Houve testemunhas? Matricula:

Sim Não Nome:
Função:
Matricula:

Foi elaborada APR – Análise Preliminar de Risco? Sim Não NA

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Parte do corpo lesionada:

Descrição da lesão:

Atendimento médico realizado:

Ações Imediatas:
xxxxxxxxxxxxx

Identificação das Causas – Diagrama de Ishikawa

1 - Equipamento 2 - Material 3 - Método

Incidente

4 – Meio Ambiente 5 - Homem

Tipo Item Causas

4 4.1 Animal na pista

5 5.1 Freada brusca

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Conclusão:
O funcionário vinha com a velocidade baixa, isso facilitou a frear, evitando um acidente com possíveis danos matérias
ou lesão.

Plano de Ação

Data Data
Ação Responsável
Prevista Realizada

01 Divulgar o ocorrido para os motoristas da empresa xxxx xx/xx/xxx

02

Equipe de Investigação do Incidente

Nome Função Assinatura

01 xxxxxxx xxxxx

02 xxxxxxx xxxxxxx

03

Verificação da Eficácia das Ações Preventivas e Corretivas

Nome do responsável: Data da verificação:

Necessidade de alterar algum procedimento operacional? Sim Não NA

As ações implantadas foram abrangentes e eficazes? Sim Não NA

Poderá constar no Anexo:

Cópia do depoimento do acidentado e testemunha Cópia da ficha de entrega de EPI, EPC e ferramentas.
(assinado).
Cópia da ordem de serviço.
Fotos do local do incidente, equipamentos e lesão.
Cópia de inspeções de segurança realizadas
Croqui demostrando a sequência do incidente. anteriormente ao incidente.
Registro Policial ou Boletim de Ocorrência. Cópia de DSSMA aplicados anteriormente ao incidente.
Cópia da APR ou PT. Cópia de medidas disciplinares aplicadas anteriormente
ao incidente.
Cópia da CAT.
Certificado ou lista de presença dos treinamentos de
Certificado do curso de capacitação.
segurança do trabalho.
Cópia do atestado médico.

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