Artigo Completo

XV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde

27 a 30 de novembro - Goiânia - Brasil

MODELAGEM CONCEITUAL DE SIMULADOR VIRTUAL PARA

TREINAMENTO EM ANESTESIA REGIONAL
Tamela Costa1, Davi C. Gomes1, Liliane S. Machado1 e Walter F. Azevedo2
1
Laboratório de Tecnologias para o Ensino Virtual e Estatística (LabTEVE)
2
Departamento de Enfermagem Clínica
Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Brasil

Resumo: Este artigo tem como objetivo apresentar a modelagem conceitual de um simulador baseado em realidade
virtual para treinamento de anestesia regional. A partir da sistematização dos conceitos relacionados ao aprendizado
da técnica a partir de revisão acerca de simuladores previamente desenvolvidos e suas características, bem como le-
vantamento dos elementos teóricos e dos problemas relacionados à execução das técnicas, foi desenvolvido um mapa
conceitual, contendo todos os conceitos relacionados de forma hierarquizada, e um fluxograma com eventos e consequ-
ências observadas durante a realização do procedimento. Concluiu-se com este trabalho que não existe um simulador
totalmente virtual para o treinamento de técnicas de anestesia regional e que o processo de modelagem de um simulador
para treinamento necessita da sistematização dos conceitos para guiar o processo de desenvolvimento.

Palavras-chave: Anestesia, Educação em Saúde, Simulação por computador.

Abstract: The objective of this research is present the conceptual modeling of a simulator based on virtual reality to
support the training in regional anesthesia. From the systematization of concepts related to the learning process of
the techniques obtained from previously developed simulators and from the identification of theoretical elements and
problems related to the execution of the techniques, a concept map was designed with the related concepts organized
hierarchically and a flowchart was developed to present events and consequences observed in the execution of the
procedure. From the research was possible to observe that there isn’t a completely virtual simulator for the training of
regional anesthesia techniques and that the process of development of one needs systematization of concepts to guide
the process of development.

Keywords: Anesthesia, Health Education, Computer Simulation.

Introdução

Há uma gama de definições acerca da realidade virtual, geralmente remetendo a uma experiência
imersiva e interativa baseada em imagens gráficas 3D geradas por computador em tempo real, ou
seja, uma simulação de um mundo real, ou apenas imaginário fornecida por computador. De fato,
podemos definir a Realidade Virtual (RV) como uma abordagem entre o usuário e uma interface de
computador que abrange a simulação em tempo real de um determinado ambiente, cenário ou ativi-
dade e proporciona interação ao usuário mediante múltiplos canais sensoriais. Assim, partir da reali-
dade virtual é possível simular situações em um meio seguro para a prática de habilidades para fins
de treinamento. Tal característica tem evidenciado os benefícios do seu uso no treinamento médico1.
Conforme reuniões realizadas com um professor e médico especialista em anestesiologia, e re-
sidentes do primeiro ano (R1), segundo ano (R2) e terceiro ano (R3) da residência médica desta
área de um hospital universitário de João Pessoa , as principais dificuldades encontradas durante o

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 Modelagem Conceitual de Simulador Virtual para Treinamento em Anestesia Regional

treinamento na residência são: localização anatômica, sobretudo na anestesia peridural, considerada

a mais difícil de executar; realização da anestesia peridural e raquianestesia em pacientes obesos ou
com complicações clínicas; e ausência de materiais.
Neste contexto, o objetivo deste trabalho é apresentar a modelagem de um simulador baseado em
realidade virtual para treinamento em anestesia regional a partir das informações levantadas por
meio de uma revisão bibliográfica e das necessidades de treinamento das técnicas relacionadas a este
procedimento.

Uso de Realidade Virtual para treinamento

A inclusão de aulas práticas para o treinamento apropriado na área de saúde pode ser considerada
como um quesito indispensável no aprendizado de procedimentos médicos e clínicos, pois muitos dos
danos ocasionados nos pacientes são em decorrência de procedimentos mal executados. Nos Estados
Unidos, por exemplo, estima-se que todos os anos ocorra entre 210.000 e 440.000 mortes de pacientes
em decorrência de erros médicos2. Nessa perspectiva, observa-se o aumento de simulações com base
em sistemas computacionais desenvolvidos mediante técnicas de Realidade Virtual (RV)1.
A difusão das simulações baseadas em RV possivelmente ocorrem devido aos benefícios propi-
ciados pelas tecnologias de RV, como: a diminuição de riscos aos pacientes, impedindo o desconforto
e complicações as quais podem gerar prejuízos à saúde1; maior segurança para os aprendizes que
geralmente treinam nos próprios colegas ou pacientes3 bem como a viabilidade de realização das
avaliações automatizadas de desempenho1.
Um aspecto positivo é que estas tecnologias atendem a diversos níveis de treinamento, com mu-
danças de situações e graus de dificuldade4. Além disso, podem reduzir ou extirpar os custos que en-
volvem a manutenção de laboratórios físicos, com infraestrutura composta por cadáveres ou animais5.
Apesar dos cadáveres fornecerem a presença física, existem diferenças fisiológicas comparadas aos
organismos vivos. Por outro lado, os animais são divergentes anatomicamente em comparação aos
seres humanos. Vale salientar ainda que o uso destes no treinamento, abrange questões éticas5.
Outras vantagens de RV para o treinamento são inerentes à repetição e à flexibilidade. Esta forma
treinamento tem a possibilidade de se repetir em inúmeras vezes sem haver o desgaste de materiais1 e
com a possibilidade de replicação da fisiologia e variação anatômica6.
As tecnologias como as de RV podem ser vistas como um complemento no treinamento tradi-
cional, especialmente aquelas que possibilitam a interação háptica, ou seja, que provêm a sensação
de toque. Vale destacar que a interação humano-computador em sistemas de RV busca descobrir os
canais sensoriais humanos para simular a realidade. As modalidades sensoriais humanas geralmente
tratadas nas simulações médicas são a visual e a tátil6.
Um dos benefícios de uso da RV em saúde diz respeito à possibilidade de tais sistemas diminuírem
tanto os custos de treinamento dos profissionais em relação aos riscos para o paciente. Outro fator
benéfico é a oportunidade do médico e do enfermeiro aprenderem e praticarem novas técnicas viáveis
devido à disponibilidade desses sistemas, visto que o profissional pode praticar a quantidade de vezes
necessárias. Com isso, simuladores para treinamento habilitam os estudantes para o desenvolvimento
de tarefas reais, proporcionando um novo modo de aprendizagem, em que a junção da exploração
interativa, informações táteis e imagens tridimensionais, podem promover uma simulação mais pró-
xima da realidade7.
Dentre os sistemas de treinamento em anestesia, o SIM One foi o primeiro simulador desenvolvido
e baseava-se em um sistema híbrido que combinava manequins a controles computacionais. Após
o treinamento dos residentes com o simulador foi constatada a diminuição de erros cometidos pela
metade e a redução no tempo da execução no procedimento em um terço8. O projeto foi abandonado
devido à grande restrição de custo em sua utilização prática e em seu desenvolvimento9.

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Após o SIM One, os simuladores para prática de anestesia não tiveram nenhuma reaparição sig-
nificativa até o desenvolvimento do simulador computacional BODY, originalmente denominado de
SLEEPER, e do Consultor de Simulador de Anestesia (Anesthesia Simulator Consultant - ASC), que
contavam com uma representação realista de paciente, dados clínicos e painéis de controle do ambien-
te de trabalho. O simulador BODY era usado para o ensino nos princípios de farmacologia e anato-
mia, enquanto o Consultor de Simulador de Anestesia era utilizado para simular o gerenciamento de
crises9,10. Tais sistemas permitiram a redução de custo, o aumento da flexibilidade e adaptação para
apresentar diversos cenários durante o treinamento.
Em 1986 foi desenvolvido o simulador Comprehensive Anesthesia Simulation Environment
(CASE) a fim de compreender os elementos que influenciavam a tomada de decisão dos anestesistas
durantes eventos críticos. Tomando como base uma avaliação baseada no grupo denominado Crew
Resource Management (CRM), o CASE for refinado para o desenvolvimento de um curso presencial
intitulado Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM)11.
Deste modo, como simuladores totalmente virtuais, ou seja, que utilizam apenas o computador
sem o auxílio de manequins, pode-se citar o Anesthesia Simulator Consultant (ASC) e GAS (Gaines-
ville Anesthesia Simulator), utilizados em treinamento e ensino apresentando resultados positivos no
processo de aprendizado cognitivo dos aspectos clínicos9,12. Segundo Manica13, dentre os exemplos
de simuladores híbridos, encontram-se: CASE (Comprehensive Anesthesia Simulation Environment),
Eagle Patient Simulator e Leiden Anesthesia Simulator, que fazem uso de manequins combinados
com sensores. Estes trabalhos anteriormente desenvolvidos para o treinamento de anestesia estão
listados no Quadro 1, organizados por: nome, tipo, a existência de avaliação, o ano de sua publicação
e o tipo ou procedimento de anestesia fornecido para treinamento.

Quadro 1: Simuladores de Anestesia previamente desenvolvidos.

Nome do Tipo/procedimentos
Tipo Avaliação Ano
sistema de anestesia
SIM One Híbrido Não possui 1969 Intubação traqueal

BODY Virtual Não possui 1980 Inalatório

ASC Virtual Não possui 1980 Incidentes

CASE Híbrido Não possui 1986 Intubação traqueal

Eagle Patient Híbrido Não possui 1986 Regional

GAS Virtual Não possui 1984 Inalatório

Fonte: Elaborado pelos autores.

Treinamento em técnicas de anestesia

O emprego da anestesia regional sofre limitações em decorrência da ausência de treinamento,

maior tempo de realização, receio de complicações neurológicas e da toxicidade sistêmica dos anes-
tésicos locais14,15. Com isso, se faz necessário adotar estratégias que possibilitem o treinamento desta
técnica.
A maior preocupação dos médicos em especialização consiste na obtenção de habilidades técnicas
para desempenho dos bloqueios periféricos, visto que estes destacam tais habilidades em anestesia

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 Modelagem Conceitual de Simulador Virtual para Treinamento em Anestesia Regional

regional como diferencial de competência. Assim, o baixo nível de domínio das técnicas pode impli-
car em ansiedade, devido ao ensino inapropriado da anestesia regional e pelo declínio da exposição
dos médicos em especialização a estas técnicas no decorrer do programa de residência médica16. Neste
sentido, autores ressaltam a confiança individual como fator indispensável para aplicação dos ensina-
mentos acerca da anestesia regional na prática clínica durante e após o momento de especialização17.
Para Helayel18, um método de ensino pertinente aliado a um ambiente adequado de aprendizado
são cruciais na formação do aprendiz. As medidas utilizadas para construção deste ambiente propício
englobam o uso de salas de bloqueios, aulas virtuais, utilização de modelos e prática em cadáveres,
medidas estas que contribuem para o treinamento.

Modelagem do simulador

As necessidades de treinamento prático das técnicas de anestesia são ainda bastante dependentes
da prática assistida e do uso de cadáveres. Neste sentido, o uso de simuladores baseados em RV per-
mitiria ao usuário o desenvolvimento e a execução de habilidades técnicas de forma segura e repeti-
damente. Embora trabalhos anteriores já tenham abordado o uso destes sistemas na área de anestesia,
não foram encontrados trabalhos que tratassem da simulação das técnicas de maneira totalmente
virtual, ou seja, sem a necessidade do uso de manequins. De maneira similar, a prática das habili-
dades manuais também não foi abordada ainda, bem como a avaliação das ações realizadas pelos
usuários foi utilizada apenas como meio de compreender seu processo de tomada de decisão. Enten-
de-se, portanto, que a delimitação do escopo do problema, aliada à necessidade de estabelecimento
dos conceitos necessários à prática, permitiria oferecer um sistema de treinamento realista no qual o
usuário poderia treinar todas as etapas relacionadas às técnicas de anestesia regional, que compreende
a anestesia peridural e raquianestesia, bem como ser avaliado de forma automática.
Para a construção de um simulador de treinamento em anestesia regional é preciso realizar a sua
modelagem, abordando todos os elementos e necessidades relacionados à prática do procedimento.
De forma a facilitar a organização do conhecimento e de modo a correlacionar todos os conceitos
inerentes ao procedimento da anestesia regional peridural e raquianestesia, elaborou-se um mapa con-
ceitual (MC). “Os mapas conceituais podem ser definidos como um conjunto de conceitos articulados
numa rede proposicional”19, p.2, os quais facilitam o estabelecimento de ligações conceituais sólidas.
O MC (Figura 1) foi elaborado segundo o levantamento dos conceitos que incluem todo o processo
da anestesia regional peridural e raquianestesia. O levantamento e a identificação desses conceitos
aconteceram por meio de pesquisas à literatura13,20,21 e de reuniões com profissionais e residentes da
área. Conforme as pesquisas, foram determinadas quatro grandes categorias a serem consideradas no
processo de administração da anestesia regional: Anatomia, Procedimento, Farmacologia e Fisiolo-
gia. Cada um destes conceitos foi expandido para expor os conceitos a eles relacionados, bem como
as interações de conhecimento.
De modo a utilizar os conceitos organizados no MC e guiar o processo de definição de tarefas do
simulador, foi desenvolvido um gráfico com os eventos comumente experimentados durante o pro-
cesso de aplicação da anestesia regional. Devido às particularidades de cada tipo de anestesia, tais
eventos foram separados por tipo e as consequências observadas nos pacientes foram relacionadas
(Figura 2).
Após a construção do mapa conceitual e do fluxograma de eventos e causas inerentes às compli-
cações dos procedimentos de anestesia regional, foi realizada a validação destes instrumentos pelo
médico especialista da área de anestesiologia. O processo de elaboração dos diagramas contou com
reuniões para ajustes e correções até que o material fosse de fato concretizado.

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Figura 1. Mapa conceitual sobre a Administração de Anestesia Regional

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Figura 2. Fluxograma dos eventos e consequências da Aplicação de Anestesia Regional

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A partir da modelagem conceitual do processo de aplicação de anestesias regionais, foi possível

organizar e identificar as informações e necessidades de treinamento do procedimento. Tal modela-
gem é necessária para a definição das tarefas do simulador, bem como das habilidades que devem ser
consideradas na prática.
Com os objetivos definidos foram estabelecidas 5 tarefas para o usuário realizar no simulador:

1. Escolher o tipo de anestesia;

2. Escolher materiais para o procedimento;
3. Escolher local de aplicação da anestesia;
4. Realizar antissepsia no paciente;
5. Aplicar anestesia.

As tarefas citadas anteriormente remetem-se a elementos pertencentes ao MC (Figura 1). Como o

objetivo do simulador é o treinamento do procedimento da aplicação de anestesias regionais, descri-
to neste MC, as interseções de Anatomia, Fisiologia e Farmacologia foram necessárias, todavia não
foram detalhadas, pois o usuário precisa apenas escolhê-los em função do procedimento. Neste caso,
entende-se que o conhecimento destes elementos é anterior ao aprendizado do procedimento.
Considerando o foco do simulador representado como “Procedimento” no MC, será necessário
observar para a realização do mesmo, os seguintes aspectos: local da punção, direção do bisel da agu-
lha, calibre da agulha, velocidade e força de injeção, nível da injeção, difusão, barbotagem, posição
do paciente.
Os mesmos elementos serão necessários para uma especificação mais detalhada dos aspectos a
serem considerados durante a construção do módulo de avaliação automática22. Desta forma, o si-
mulador visa avaliar as técnicas de aplicação da anestesia regional, especificamente, das anestesias
peridural e raquianestesia, abrangendo todos os aspectos inerentes as mesmas: local da punção, tipo
de agulha, direção do bisel da agulha, tipo de seringa e volume do anestésico, posição do paciente e
o nível da injeção.

Considerações finais

A partir da observação de trabalhos anteriores, foi possível observar que simuladores voltados à
prática de anestesia totalmente computacionais não apresentavam realismo suficiente ou eram limi-
tados às atividades do anestesista, sem englobar a prática de habilidades psicomotoras. Simuladores
híbridos, por sua vez, embora apresentem maior realismo e possam facilitar a colaboração, ainda
dependem da presença física dos indivíduos, bem como do uso de componentes reativos na forma de
manequins, geralmente de alto custo13. Em nenhum dos trabalhos foi verificada a presença de formas
automáticas de avaliação das habilidades dos usuários.
Baseado no levantamento bibliográfico e nas necessidades para construção de um simulador vir-
tual para o treinamento em anestesia regional, conclui-se que a simulação virtual oferece potencial
para o processo de educação e treinamento de médicos residentes em anestesiologia. Desta forma,
representa uma nova estratégia de ensino que amortiza as dificuldades presentes para o treinamento
da execução deste procedimento de alta complexidade.
A partir da modelagem conceitual do problema torna-se possível oferecer material de apoio ao
desenvolvimento de um simulador, de modo que tarefas e habilidades podem ser identificadas e utili-
zadas no estabelecimento de tarefas e no processo de construção de módulos de avaliação automática.
No presente trabalho, tais conceitos foram detalhadamente especificados para permitir a construção
de um simulador que aborde tanto questões cognitivas quanto psicomotoras da aplicação de anestesia
regional.

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Para tornar o ambiente virtual mais realista, serão abordadas as etapas preliminares para a rea-
lização do procedimento, tais como a vestimenta, lavagem das mãos e colocação do capote. Os
eventos mostrados no fluxograma serão abordados no simulador de acordo com as suas causas, seja
por causa psicomotoras ou causas fisiológicas.
Os eventos psicomotores serão tratados de acordo com os erros do usuário. Temos como exemplo
a falha da punção correta que começará o evento correspondente a falha do bloqueio nervoso e deverá
ser tratada pelo usuário. As causas fisiológicas serão tratadas de forma aleatória formando eventos
poucos comuns. Um exemplo a ser citado é a malformações vasculares no qual não está relacionado
com as habilidades psicomotoras do usuário, mas esse evento deverá ser tratado pelo mesmo. Os
eventos serão adicionados à avaliação final caso algum evento ocorrer durante a simulação.
Observa-se, ainda, que a colaboração, destacada por Manica13 como principal vantagem para o
uso de simuladores híbridos, já pode ser abordada a partir de simulações colaborativas nas quais os
indivíduos da equipe podem estar reunidos em um ambiente totalmente virtual23.
Este simulador virtual para treinamento da anestesia regional está sendo desenvolvido no LabTE-
VE (Laboratório de Tecnologias para o Ensino Virtual e Estatística) por uma equipe composta por
pesquisadores e profissionais das áreas de Computação, Medicina e Enfermagem. Após seu término,
serão realizadas avaliações com residentes do 1o, 2o e 3o anos da residência em anestesiologia, para
posterior validação do simulador.

Agradecimentos

Este trabalho tem financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecno-

lógico (CNPq), processo 310561/2012-4, e da Universidade Federal da Paraíba, por meio de bolsas
PIBIC e PIBITI.

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Contato

Professora Dra. Liliane S. Machado.

Universidade Federal da Paraíba, Centro de
Informática. liliane@di.ufpb.br, (83) 3216-7785
ramal 219.

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