HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA VASCULAR

CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

INFRARENAL – ENFOQUE ATUAL

Willian José da Costa Filho

Orientadora: Drª Neiva Marícia Pereira Jacques

São Paulo

2012
 WILLIAN JOSÉ DA COSTA FILHO

CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

INFRARENAL – ENFOQUE ATUAL

Trabalho de conclusão de curso

apresentado à Comissão de Residência
Médica do Hospital do Servidor Público
Municipal, para obter o título de
Residência Médica.

Área: Cirurgia Vascular

Orientadora: Drª Neiva Marícia Pereira

Jacques

São Paulo
2012

Ficha Catalográfica
 Costa Filho, Willian José
CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
INFRARENAL – ENFOQUE ATUAL Willian José da Costa Filho – São Paulo
2012.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência

Médica do HSPM-SP, para obter o Título de Residência Médica na área de
Cirurgia Vascular.

1. Descritores: aneurisma de aorta abdominal infrarenal; tratamento

endovascular; radiologia intervencionista.

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E
COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo, ____/____/____

Assinatura do Autor:____________________________________
 FOLHA DE APROVAÇÃO

WILLIAN JOSÉ DA COSTA FILHO

CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

INFRARENAL – ENFOQUE ATUAL

NATUREZA: TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

OBJETIVO: TÍTULO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA VASCULAR

HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO

 DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à minha orientadora ProfªDrª Neiva Marícia Pereira

Jacques.
 AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Drª Neiva Marícia Pereira Jacques, pela dedicação,

paciência e por acreditar neste trabalho;

À colega, Dra. Fátima el Haji, pelo estímulo e horas de estudo

compartilhado.
RESUMO

A aplicação dos princípios da radiologia intervencionista à doença

aneurismática da aorta remodelou seu tratamento. Até o início da década de 90 o
tratamento era exclusivamente por correção a céu aberto e estava associada a
altas taxas de morbidade e mortalidade.
Suscitada pelo aperfeiçoamento das técnicas endovasculares e pelo
desenvolvimento de novos dispositivos, a correção endovascular do aneurisma
de aorta abdominal tornou parte integral à assistência ao paciente com esta
entidade nosológica, constituindo a primeira escolha para seu tratamento.
Paralelamente ao desenvolvimento da engenharia de materiais, vivemos
em um período de ampliação das indicações da correção endovascular nos
aneurismas de aorta infrarenal. Assim, o objetivo deste trabalho é analisar o
enfoque atual da correção endovascular dos aneurismas de aorta abdominal
infrarenal.
Descritores : Aneurisma de aorta abdominal infrarenal; tratamento
endovascular; radiologia intervencionista.

.
ABSTRACT
The principles of interventional radiology for aortic aneurysmal disease
remodeled their treatment. Until the beginning of the 90 treatment was exclusively
for open repair and was associated with high morbidity and mortality.
Awakened by improvement of endovascular techniques and the
development of new devices, endovascular repair of abdominal aortic aneurysm
became integral to patient care with this disease entity, being the first choice for
treatment.
Parallel to the development of materials engineering, we live in a period of
expansion of indications for endovascular repair of infrarenal aorta aneurysms.
The objective of this paper is to analyze the current focus of endovascular repair
of infrarenal abdominal aortic aneurysms.
Descriptors: infrarenal abdominal aortic aneurysm, endovascular,
interventional radiology.
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO……………………………………………………………….……..….1
2 PROPOSIÇÃO…………………………………………………………….………..… 2
3 DISCUSSÃO………………………………………………………………..……..……2
3.1 O TRATAMENTO PERCUTÂNEO…………………………………..….……...2
3.1.1 Histórico...............................................................................................2
3.1.2 As Endoprótese...................................................................................5
3.1.3 O Procedimento...................................................................................7
3.1.4 Considerações Anatômicas...............................................................10
3.1.5 Complicações....................................................................................11
3.1.5.1 Lesão Vascular.....................................................................11
3.1.5.2 Vazamentos (endoleaks).....................................................11
3.1.5.3 Síndrome pós-implante........................................................12
3.1.5.4 Infeccão................................................................................12
3.1.6 Seguimento Pós-Procedimento.........................................................13
3.2 Enfoque atual da abordagem endovascular do aneurisma de aorta
abdominal.........................................................................................................13
3.2.1 Principais estudos multicêntricos e randomizados............................13
3.2.2 A correção endovascular do aneurisma roto da aorta abdominal.....17
3.2.3 Expansão da anatomia considerada favorável..................................18
3.2.4 O tamanho do aneurisma verus vigilância.........................................20
4 CONCLUSÃO..................................................................................................22
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................23
6 REFERENCIAS................................................................................................24
7 ANEXO...............................................................................................................26
 1

1 INTRODUÇÃO

As dilatações aneurismáticas vasculares podem se desenvolver em

qualquer artéria do corpo humano. Defini-se aneurisma quando o diâmetro atinge
mais de 50% do calibre normal[1]. Dentre os aneurismas tratados pela cirurgia
vascular, o mais freqüente é que a acomete a aorta abdominal[2].
Existem várias etiologias relacionadas à formação dos aneurismas, tais
como arteriosclerose, congênita, inflamatória, micótica. No caso dos aneurismas
de aorta abdominal (AAA), objeto deste estudo, a etiologia mais comum é a
arteriosclerose[3].
Vários fatores estão envolvidos no desenvolvimento do aneurisma de
aorta, além da alteração degenerativa da parede causada pela arteriosclerose.
Fatores mecânicos relacionados à sístole ventricular, interação de vetores e
forças de cisalhamento ao nível do abdome, atuam diretamente na parede do
vaso, reduzindo sua resistência. Abaixo das artérias renais, ponto a partir do qual
a aorta tem menor fixação, é a região da artéria mais acometida. Aneurismas que
envolvem as artérias renais ou os troncos viscerais são menos freqüentes e de
maior morbidade[4].
Os AAA são em sua maioria assintomáticos. As manifestações clínicas
ocorrem na iminência da ruptura, sendo o principal sintoma a dor. Quando são
muito grandes, podem comprimir estruturas adjacentes, sendo os sintomas
relacionados à estrutura comprimida, e, finalmente, podem romper, o que é
catastrófico [5]..
O tratamento operatório do AAA é indicado mundialmente quando o
diâmetro atinge 5,5 cm ou mais, pelo risco exponencial de ruptura e quando
apresentam crescimento maior que 1,0 cm ao ano ou 0,5 cm em 6 meses[6].
Até o início da década de 90, o tratamento do aneurisma de aorta era
efetuado exclusivamente a céu aberto, seguindo a técnica de Debakey, a mesma
desde os anos 50[7]. O que evoluiu neste tempo foram as técnicas de suporte de
vida e de anestesia. Naturalmente as próteses de Dácron (poliéster), os fios de
sutura e os materiais cirúrgicos se desenvolveram, entretanto, operava-se da
mesma modo, e, pode-se dizer, que o tratamento operatório a céu aberto, chegou
em seu máximo de evolução.
No fim da década de 80, uma nova era se descortina no tratamento do
aneurisma da aorta. O desenvolvimento da radiologia intervencionista, cateteres,
fios guias, balões de angioplastia e finalmente os stents aliados à genialidade de
um pesquisador, fizeram nascer uma técnica fantástica e inovadora: o tratamento
do aneurisma da aorta por via endovascular.
O criador desta técnica, Dr. Juan Parodi, mudou o rumo da história. Foi um
salto qualitativo que surpreendeu a comunidade da cirurgia vascular. A partir
daquele primeiro relato, enfrentamos uma fase de digestão difícil e quebra de
paradigmas. A cirurgia vascular teve que se fazer afeita aos métodos da
radiologia intervencionista, área ocupada até então, quase que exclusivamente
por radiologistas.
 2

O tratamento do aneurisma de aorta por via endovascular apresenta-se

como uma modalidade terapêutica menos invasiva, com menor morbimortalidade,
quando comparada ao tratamento cirúrgico a céu aberto, trazendo benefício
inequívoco à abordagem dessa entidade nosológica[8,9]. Além disso,
considerando-se o tempo de internação, custo de transfusão de hemoderivados,
diária em UTI custo geral de medicamentos e suporte de vida, o tratamento por
via endovascular torna-se muito menos oneroso[10].

2 Proposição
O objetivo deste trabalho é descrever o estado da arte do tratamento
endovascular dos aneurismas de aorta, particularmente a aorta abdominal
infrarrenal, baseando-nos na evolução da engenharia das endopróteses e nos
estudos recentes, que permitiram ampliar sobremaneira a indicação desta
modalidade terapêutica, hoje em dia, a primeira escolha no tratamento do
aneurisma.

3 DISCUSSÃO
3.1 O TRATAMENTO PERCUTÂNEO
3.1.1 HISTÓRICO

A partir da década de 50, a cirurgia vascular desenvolveu-se sobremaneira,

sendo a excelência técnica alcançada a partir dos estudos de DeBakey[11]. É
uma historia fascinante que evoca o período de expansão da cirurgia arterial,
desde o “wrapping” do aneurisma com celofane, efetuada em Albert Einstein no
príncipio dos anos 50 e que conteve seu aneurisma por cerca de 4 anos , até sua
fatal ruptura.
O desenvolvimento das próteses, fios, clampes, mas principalmente a
técnica anestésica e de suporte de vida em UTI, permitiram que a abordagem
operatória dos aneurismas fosse segura, nos moldes que se conhece até hoje[12].
Paralelamente ao desenvolvimento da cirurgia vascular, na década de 60,
outra área da medicina começou a se desenvolver a passos largos. A radiologia
intervencionista, a partir da simples e inovadora técnica de cateterismo descrita
por Seldinger, alcançava qualquer segmento do sistema vascular. A princípio, os
cateterismos eram realizados para fins diagnósticos, posteriormente, as
indicações terapêuticas começaram a surgir[13]. O desenvolvimento tecnológico
do equipamento de raio X por subtração digital, dos meios de contrastes não
iônicos iso-osmolares e dos cateteres permitiu o acesso superseletivo de ramos
arteriais, nunca antes imaginado.
Os primeiros procedimentos terapêuticos endovasculares foram as
embolizações arteriais percutâneas, empregadas para controle de hemorragia em
segmentos de difícil acesso, com morbidade mínima ao paciente, substituindo os
grandes acessos cirúrgicos e a ligadura troncular de ramos arteriais. As
embolizações arteriais percutâneas são, atualmente, o tratamento de eleição para
vários tipos de hemorragias[14,15].
 3

Além de Seldinger, devemos o progresso da terapêutica endovascular a

dois nomes: Dotter e Gruntzig. O primeiro desenvolveu o conceito da angioplastia
arterial percutânea (1964), o segundo desenvolveu o método para fazê-la: o
balão de angioplastia (1974)[16].
Após o desenvolvimento do balão de angioplastia, chegaram ao novo
cenário os “stents”. A idéia do stent surgiu para garantir o resultado de
angioplastias pouco eficientes, em virtude da extensão da área ocluída ou por
característica mais agressiva da placa de ateroma. Os stents consistem em
endopróteses metálicas aramadas, tubulares, pantográficas, expansíveis por
balão ou por efeito elástico conferido pela engenharia mecânica de seu projeto
(aço inoxidável) ou pela característica da liga metálica empregada (nitinol)[16].

Figura 1: mecanismo de liberação por Figura 2: modelo de stent expansível por

retração (“pull-back”) de stent auto- balão.
extansível de nitinol. Na imagem superior o
stent encapsulado na bainha, e abaixo
parcialmente e totalmente liberado.

Com o advento dos stents a radiologia intervencionista atingiu um patamar

sem fronteiras nas intervenções endovasculares. A patologia arterial obstrutiva
era vencida passo a passo - lesões de extensão maior, e até oclusões, já podiam
ser tratadas[14,17].
Até fins da década de 80, várias patologias vasculares e não vasculares
podiam ser tratadas pela radiologia intervencionista, tais como: doença arterial
obstrutiva com alto grau de complexidade, através da angioplastia (figura 3); e
hemorragias, tumores e angiodisplasias, através das embolizaçõe[15]. Alguns
aneurismas viscerais também podiam ser embolizados, conforme a anatomia
(figura4).
 4

Figura 3: recanalização de artéria ilíaca comum e externa por angioplastia com implante
de stent.

Figura 4: exemplo de embolização de aneurisma de artéria renal

intraparenquimatosa.

A partir do conceito dos stents, no inicio da década de 90, outra grande

guinada aconteceu na história da intervenção da doença arterial: o tratamento
dos aneurismas de aorta por via endovascular. Essa evolução deve-se ao Dr.
Juan Parodi[12,18],
E assim, paralelamente à investigação biomédica, genética e
histopatológica ultra-estrutural da patogênese e expansão dos aneurismas, a
história da cirurgia vascular foi sendo modificada: a cirurgia a céu aberto foi
dando lugar à cirurgia endovascular minimamente invasiva na correção do
aneurisma de aorta abdominal.
 5

Figura 5: modelo de endoprotese de aorta e seu criador, Dr. Juan Parodi

Em virtude do desconhecimento do comportamento biológico das

endopróteses, inicialmente as indicações ficavam restritas aos casos em que o
risco para cirurgia a céu aberto era muito elevado, em pacientes com abdome
hostil e em casos de pacientes com menor expectativa de vida[16,20].
Nos 20 anos que se seguiram à descrição inicial de Parodi, o rápido
progresso tecnológico das endopróteses, demonstrou ser o material viável e
resistente para indicações mais abrangentes[20].
É neste cenário em que nos encontramos atualmente. A indicação do
tratamento por via endovascular tornou-se a primeira escolha no tratamento do
aneurisma da aorta abdominal.

3.1.2 As Endopróteses
As endopróteses empregadas para o tratamento do aneurisma da aorta
abdominal consistem basicamente em um arcabouço metálico (de aço ou ligas de
nitinol ou cromocobalto) que é recoberta por poliéster ou PTFEe
(politetrafluoroestieno expandido) e comprimida em um sistema coaxial de
liberação endovascular[17].
A sustentação se faz por um “stent” proximal que é implantado justaposto
às artérias renais, que permite a passagem do fluxo sangüíneo para os rins. Este
sistema é conhecido como “free flow”. A maioria dos stents proximais é
confeccionada em nitinol, uma liga metálica de memória térmica desenvolvida
para os projetos espaciais pela NASA. O nitinol expande quando em contato com
a temperatura do corpo, até atingir o diâmetro para o qual foi fabricado. A
endoprótese é sustentada inicialmente pela força radial do stent, posteriormente,
o stent será incorporado à parede arterial pela criação de novo endotélio,
reduzindo o risco de migração do sistema[19]. A maioria das endopróteses é
sustentada por sistema de stent com free flow; o outro mecanismo idealizado é
duplo stent em anel com ganchos. A evolução destes sistemas foi à incorporação
dos ganchos ao sistema de free flow.
 6

O corpo da endoprótese é moldado por uma seqüência de stents ou por

anéis. O sistema armado por stents apresenta certa dificuldade para transpor
angulações acentuadas, enquanto o sistema de anel tolera maiores
tortuosidades[16,21,22].

Free flow com ganchos (Endurant®) e sem ganchos (Talent®)

Modelos de endoprótese com duplo anel de sustentação e ganchos, com corpo

em anéis (Anaconda® e Aorfix®)

As primeiras gerações de endoproteses apresentavam resultados

irregulares, nem sempre favoráveis, o que gerou a necessidade natural de
incorporar o constante desenvolvimento tecnológico[16,20]. O casamento entre a
tecnologia industrial e a biomedicina estava fadado. Diversos aspectos envolvem
a elaboração de uma endoprótese: a interação biológica do material com a
parede do vaso, com a corrente sangüínea, com as forças vetoriais e de
cisalhamento da parede aórtica. Todos estes aspectos estão envolvidos no
 7

resultado clínico do procedimento: a endoprotese precisa se sustentar na parede

do vaso e se manter de forma eficiente ao longo dos anos, através da melhor
interação biológica[16].
As particularidades de uma endoprótese vão muito além dos requisitos
básicos que a compõe. Diferem quanto aos seus fundamentos biomecânicos,
resistência e conseqüências clínicas adversas. Assim, o desenvolvimento
tecnológico atual das endopróteses tem como objetivo uma maior flexibilidade,
melhor fixação mecânica, melhor navegabilidade intra-arterial e maior resistência
ao estresse hemodinâmico[16,20].
O sistema de entrega é um dos componentes fundamentais da
endoprótese. Deve-se, idealmente ter flexibilidade adequada, baixo perfil e
cobertura hidrofílica para navegar por trajetos tortuosos, muitas vezes acometidos
por doença aterosclerótica. Devem possuir força longitudinal adequada e
resistência à torção. O mecanismo de liberação deve ser de fácil manuseio,
suave e preciso.
Podemos dizer que ainda não existe a endoprótese ideal. Esta deveria ter
um sistema de fixação firme, resistente à fratura, não corrosível e de adaptação
em anatomia hostil, capaz de conformar-se às tortuosidades, ser revestida por
tecido resistente e inerte e ter baixo perfil para atender às artérias de menor
calibre[20]

Figura 6: endoprótese Talent ®- medtronik. Tempo de acompanhamento 5 anos.

3.1.3 O Procedimento
Tradicionalmente, o procedimento pode ser realizado na sala de
hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre equipado com um bom sistema de
imagens digitais. Porém, a tendência atual é a realização do procedimento em
sala híbrida, que consiste na fusão da sala de hemodinâmica com o centro
cirúrgico. Dentre os vários benefícios temos as vantagens do ambiente estéril,
adequado aparato instrumental cirúrgico para a dissecção femoral e, caso
 8

necessário, conversão cirúrgica para procedimento aberto. Geralmente os

equipamentos de raio x disponíveis no centro cirúrgico têm menor potência do
que os disponíveis nas salas de hemodinâmica, o que dentre outros aspectos,
implica em qualidade inferior e maior tempo escopia ( exposição à
radiação)[2022].
A modalidade anestésica depende de cada caso e da experiência do
anestesista. Habitualmente, em pacientes favoráveis, a anestesia regional com
bloqueio peridural é suficiente[22].
O processo de implante da endoprótese segue os seguintes passos:
Primeiro é realizada angiografia com cateter pigtail centimetrado para
confirmar a extensão da doença aneurismática no eixo aorto-ilíaco (figura 7). O
diâmetro da endoprótese já foi calculado pela angiotomografia.
O acesso vascular para introdução da prótese é obtido por dissecção
cirúrgica das artérias femorais (figura 8), pois o perfil do material não permite a
introdução só por punção. Após a dissecção cirúrgica da artéria femoral, é
introduzido fio guia que é avançado até a raiz da aorta, conferindo a
sustentabilidade necessária para progredir todo o sistema, retificando pequenas
angulações. Por meio de marcações anatômicas bem definidas, como a origem
das artérias renais, identifica-se o local de liberação[23].

Figura 7: Incisao obliqua a 2 cm acima Figura 8: aortografia com cateter de

da prega inguinal pigtail centimentrado

A fixação proximal da endoprótese é variável conforme os modelos, mas é

preciso haver um sistema de força radial, com ou sem ganchos, que fixe todo o
sistema. Após o posicionamento do que seria o stent proximal, ou sistema de
fixação, por recuo do aparato coaxial, todo o corpo da endoprótese será liberado.
 9

Todas as endopróteses contam com sistema auto-expansível para que o tecido

vá preenchendo a luz da aorta.
Então, toda a esta estrutura, ao ser liberada, expande-se para o tamanho
projetado originalmente de fábrica, não permitindo a partir daí seu
reposicionamento.
Dez por cento dos AAA estão restritos ao terço médio da aorta infra-renal,
possibilitando a utilização de uma endoprótese reta. Na maioria das vezes, o
aneurisma se estende até a bifurcação e não raramente compromete o terço
proximal das artérias ilíacas e, nesses casos, é necessária a utilização de uma
endoprótese bifurcada.
Atualmente, o menor calibre do sistema de entrega de endoprotese
disponível no mercado é 18 French, para o corpo principal e 16 French, para as
extensões ilíacas.
A endoprótese é liberada através do recuo da bainha protetora, mantendo-
se a estrutura da prótese imóvel até sua completa expansão. Uma vez liberado o
corpo principal da endoprótese bifurcada, cada um dos ramos ilíacos também o é
(figura 9).

Figura 9: mecanismo de liberação de endoprótese

A ampliação nas indicações do tratamento endovascular dos aneurismas

estimulou a indústria especializada a desenvolver novos materiais. Todavia,
nenhum deles preenche todas as necessidades técnicas necessárias[24]. O
 10

constante desenvolvimento da engenharia de matérias vem criando variações na

técnica operatória e no mecanismo de introdução e liberação dos dispositivos. O
manuseio de cada endoprótese tem suas particularidades, sendo obrigatório ao
cirurgião vascular seu pleno conhecimento. Os fabricantes dispõem de
especialistas treinados dentro para orientar o cirurgião vascular na utilização do
seu material.
É de vital importância ressaltar que, além de estar inteirado com o
comportamento técnico da endoprótese, é preciso estar afeito aos programas
desenvolvidos para o cálculo do tamanho e configuração anatômica do
aneurisma, a partir da tomografia computadorizada helicoidal.
A medida da aorta é tão importante quanto a escolha da endoprótese. A
interpretação errada da anatomia pode custar todo o procedimento, causando
deslocamento da endoprótese para dentro do saco aneurismático ou endoleak .
A qualidade da angiografia após a liberação da prótese é de grande
importância para se determinar o sucesso do procedimento. A presença de
vazamentos, nas extremidades do stent (tipo I) ou nas junções entre eles (tipo III),
é determinante de insucesso e devem ser tratados com pós-dilatação com balões
ou implante de nova endoprótese. Vazamentos que ocorram através da malha
são tolerados, especialmente no período imediatamente após a sua liberação
(tipo IV), e se devem à incompleta coagulação da endoprótese.

3.1.4 Considerações Anatômicas

As endopróteses devem ser escolhidas de acordo com as características
anatômicas, que variam de paciente para paciente. Neste trabalho vamos
considerar apenas os aneurismas de aorta infrarenal. Devem ser analisados os
seguintes aspectos:
Colo proximal: Consideramos neste trabalho apenas os aneurismas infrarenais,
ou seja, para implante da endoprótese é preciso que haja espaço suficiente entre
as artérias renais e o aneurisma para que o sistema de fixação seja ancorado. O
mínimo espaço exigido é de 1,0 cm. As endopróteses não podem ser implantadas
em artéria com mais de 50% de trombos na luz, pela impossibilidade de fixação.
A endoprótese literalmente cai para dentro do saco aneurismático, pois os
coágulos não permitem a ancoragem do stent ou ganchos na parede da aorta.
Colo distal: é o segmento da artéria distal ao aneurisma que apresenta diâmetro
normal, sem trombo. A aorta terminal raramente é poupada pela doença
aneurismática, obrigando a utilização de uma prótese bifurcada que alcance as
ilíacas comuns ou até mesmo as ilíacas externas.
Diâmetro do aneurisma: alguns estudos mostram que AAAs com grandes
diâmetros (>6,5 cm) apresentam maiores taxas de complicação pós-
procedimento.
Angulação: a presença de angulação do eixo vertical da aorta maior que 60° está
relacionada à maior dificuldade na fixação da endoprótese, favorecendo o
aparecimento de vazamento, migração e, por conseguinte, levando ao
procedimento ao insucesso.
 11

Artérias ilíacas: na maioria das vezes os aneurismas se estendem até a origem

das ilíacas comuns, sendo o ponto de escolha para a ancoragem distal da
endoprótese. Escolhe-se o segmento com aspecto mais saudável das ilíacas
comuns, porém, quando estas também estão aneurismáticas, deve-se considerar
a oclusão de uma das artérias ilíacas internas, com objetivo de se buscar a
fixação distal da prótese na artéria ilíaca externa. A oclusão de ambas as artérias
ilíacas internas pode ser causa de isquemia pélvica e deve ser evitada. Deve-se
ressaltar que a perviedade da artéria ilíaca interna pode ser fonte de fluxo
sangüíneo retrógrado, com reenchimento do saco aneurismático.
Artérias femorais: devem ter calibre suficiente para permitir a introdução dos
dispositivos, que variam de 16 a 24 Fr. (0,33mm = 1 Fr) Além disso, a presença
de tortuosidade ou obstruções deve ser avaliada, pois podem impedir a sua
progressão. Nos casos em que as artérias femorais sejam inadequadas para a
sua introdução, a artéria ilíaca pode ser utilizada a partir de uma abordagem
retroperitoneal.
Outras considerações: a presença de artéria renal acessória é muito freqüente
[25] e a sua oclusão pode levar a um infarto renal parcial. Se a artéria
mesentérica inferior estiver pérvia, a patência da artéria mesentérica superior
deve ser avaliada para prevenção de isquemia mesentérica, uma vez que a
artéria mesentérica inferior vai ser ocluída pela endoprótese.

3.1.5 Complicações
3.1.5.1 Lesão vascular
Relacionada, principalmente, à passagem da endoprótese pelo sistema
ilíaco-femoral. A presença de placas e tortuosidades pode resultar em perfuração
arterial, causando hemorragia vultosa; ou trombose arterial por descolamento de
placa de ateroma, resultando em isquemia do membro inferior. Em ambas as
situações haverá necessidade de intervenção operatória a céu aberto para
correção do dano. Algumas situações podem ser previstas no momento da
interpretação da angiotomografia, que deve conter dados concernentes ao estado
da parede arterial, como a presença de placas de ateroma hemodinamicamente
significativas, tortuosidade acentuada e calibre das artérias femorais e ilíacas
externas, por onde a prótese vai navegar. Caso a angiotomografia não tenha
informações sobre as artérias femorais, estes dados adicionais podem ser
obtidos com o Doppler colorido[26].

3.1.5.2 Vazamentos (endoleaks)

Definido como a presença de contraste dentro do saco aneurismático,
observado após o implante da endoprótese. Pode ser de quatro tipos[21] (figura
10):
• TIPO I: é o vazamento que ocorre pelos pontos de ancoragem, proximal ou
distal, da endoprótese e está presente em até 10% dos implantes. Pode ser
imediato ou tardio e está relacionado à presença de trombo, de cálcio ou de
irregularidades no segmento de ancoragem. Este tipo de endoleak determina
reintervenção do aneurisma, cirúrgica ou endovascular.
 12

• TIPO II: é o reenchimento do saco aneurismático por meio de fluxo sangüíneo

proveniente de vasos que se originavam do aneurisma. Pacientes com este tipo
de complicação devem ser monitorizados mais freqüentemente e reintervenções
estão indicadas quando do aumento do volume do saco aneurismático. Deve-se
salientar que, não raramente, este tipo de vazamento resolve-se
espontaneamente.
• TIPO III: é o vazamento que ocorre por disjunção entre os módulos da prótese.
São habitualmente corrigidos com a interposição de uma nova endoprótese.
• TIPO IV: é aquele que ocorre por passagem de sangue através da malha da
endoprótese. Freqüentemente observado imediatamente após o implante,
resolve-se espontaneamente com a impregnação da malha da endoprótese por
elementos figurados do sangue, após reversão da anticoagulação.

Figura 10: tipos de endoleaks

3.1.5.3 Síndrome pós-implante

Caracterizada pela presença de febre, leucocitose e elevação das provas
inflamatórias, na ausência de infecção diagnosticada. Ocorre nos primeiros 10
dias pós-implante e é mediada por ativação de mediadores inflamatórios, como a
interleucina- 6, VHS, PCR. Deve ser tratada com administração de agentes
antiinflamatórios.

3.1.5.4 Infecção
A ferida operatória inguinal, realizada para dissecção das artérias femorais,
apresenta taxas de infecção semelhantes a outros procedimentos limpos
realizados neste local. Geralmente se resolve com antibióticos para germes de
pele, sem maiores intercorrências.
 13

A infecção envolvendo a endoprótese é uma complicação pouco freqüente,

porém extremamente grave e de difícil tratamento, assim como ocorre na
infecção de prótese em correção aberta do aneurisma de aorta abdominal.
Quando suspeitada, a infecáo em endoproteses deve ser prontamente
investigada e tratatada agressivamente.
Quando confirmada a infecção, o tratamento segue os preceitos da
infecção em cirurgia convencional, consistindo em excisão da endoprotese
infectada e revascularização in situ ou derivação extra-anatômica. O tratamento
conservador fica reservado para casos selecionados, envolvendo pacientes com
alto risco cirúrgico e com quadros infecciosos iniciais sem complicações.
A profilaxia da infecção nos procedimentos endovasculares deve seguir os
mesmo princípios da cirurgia aberta. Os cuidados sépticos e antissépticos devem
ser adequados. Da mesma forma, a antibioticoterapia profilática é obrigatória,
pelo risco de contaminação durante o procedimento e colonização da prótese.

3.1.6 Seguimento Pós-Procedimento

O sucesso do implante da endoprótese é definido ao final do procedimento,
constatando-se a completa exclusão do saco aneurismático, no controle
angiográfico convencional. No primeiro dia de pós-operatório, o paciente deve ser
submetido a exame de imagem de controle, este pode ser o Doppler colorido, que
tem a vantagem de não ser invasivo, embora seja menos acurado. Alguns
autores recomendam a realização de angiotomografia, todavia, devemos
considerar o volume de contraste já administrado. Estes exames devem ser
repetidos a cada seis meses, no primeiro ano e, anualmente, após. Outro recurso
de valor no seguimento destes pacientes é a ultra-sonografia abdominal. Espera-
se, além da exclusão do saco aneurismático, diminuição do diâmetro do
aneurisma, que ocorre em até 50% dos pacientes.

3.2 Enfoque atual da abordagem endovascular do

aneurisma de aorta abdominal
Com o reparo endovascular dos aneurismas de aorta, houve a promessa
de uma menor morbi-mortalidade, menor tempo de recuperação pós-operatória e
a possibilidade de se oferecer tratamento para os pacientes com comorbidades
graves ou abdome hostil, que, outrora, seria proibitiva a correção aberta.
Assim, vários estudos randomizados, foram e vêm sendo realizados;
inicialmente o intuito era comparar o resultado do tratamento do aneurisma de
aorta por via endovascular e a céu aberto e, paralelamente, também avaliar a
evolução do aneurisma e o comportamento da endoprótese ao longo do tempo.
As primeiras séries demonstraram ser o tratamento endovascular seguro e
efetivo; o sucesso do procedimento estava a depender da evolução da tecnologia
das endopróteses, de forma a se adaptarem com mais precisão às características
anatômicas do paciente e da interação biológica com a parede do vaso.

3.2.1 Principais estudos multicêntricos e randomizados

 14

Ressaltamos os quatro principais ensaios que refletem a curva de

aprendizado que envolve a escolha do paciente, conforme as condições
anatômicas; a técnica do implante e a tecnologia da indústria aplicada, são eles:
EUROSTAR, DREAM, EVAR Trial, OVER.
EUROSTAR (European Collaborators on Stent Graft Techiniques for
Abdominal Aortic Aneurism Repair Registry) é um registro multicêntrico, que inclui
um total de 1.190 pacientes (91% do sexo masculino), que foram submetidos ao
EVAR eletivo em 62 centros europeus no período de julho de 1996 a dezembro
de 1999. Neste estudo a maioria dos pacientes apresentavam morbidades
significativas, tornando-os de alto risco para correção cirúrgica aberta ( ASA III).
Foram utilizados endopróteses de primeira e segunda geração em 76% e
24 % dos casos, respectivamente. O diâmetro médio dos aneurismas foi de
4,0cm e a media do tempo de seguimento de 38 semanas. A conversão precoce
e tardia para o reparo aberto ocorreu em 7,1% dos casos em que foram
implantadas endopróteses de primeira geração, refletindo a curva de aprendizado
da experiência inicial dos investigadores.
A principal conclusão do estudo foi a necessidade de vigilância em longo
prazo dos pacientes que foram submetidos ao EVAR com dispositivos de primeira
geração, especialmente em aneurisma maior que 5,5 cm. Embora o sucesso
imediato fosse evidente, dois problemas eram identificados: o endoleak, que
acabava acarretando abordagem cirúrgica precoce e, mais tardiamente, as
próteses sofriam desgaste prematuro ocorrendo fratura do stent e migração, além
de desgaste do tecido do corpo da prótese.
O DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management
Trial) é um estudo prospectivo, randomizado, que envolveu 351 pacientes em
vinte e quatro centros da Holanda e quatro da Bélgica, realizado no período de
novembro de 2000 a dezembro de 2003 com um seguimento médio de 2 anos.
Os pacientes foram randomizados para cirurgia aberta versus tratamento
endovascular. O diâmetro médio do aneurisma foi de 6,0 cm, sendo todos
maiores que 5cm. As características dos pacientes e comorbidades foram
semelhantes. A maioria era do sexo masculino (92%) com idade média de 70
anos e risco cirúrgico ASA I e II. No grupo endovascular houve, com significância
estatística, um menor tempo de procedimento, período de internação hospitalar e
menor necessidade de transfusão sanguínea.
A mortalidade operatória (definida como óbito até 30 dias da operação ou
no período da mesma internação) foi de 4,6 % no grupo aberto contra 1,2 % no
grupo endovascular e em 2 anos de seguimento foi de 5,7% e 2,1 %,
respectivamente. Porém, a sobrevida acumulada em dois anos, quando excluída
a mortalidade operatória, foi semelhante e a taxa de reintervenção foi três vezes
mais elevada no grupo endovascular.
A principal conclusão deste estudo foi que a correção endovascular do
aneurisma de aorta abdominal, quando comparada ao reparo aberto,
apresentava menores taxas de mortalidade e complicações sistêmicas graves.
Porém, esta vantagem não se manteve em 2 anos de seguimento, ou por
endoleak ou por desgaste do material.
 15

O EVAR Trial (Endovascular aneurism repair) é um estudo prospectivo,

randomizado que incluiu 1252 pacientes com AAA apresentando ao menos 5,5
cm de diâmetro. O período de realização foi de setembro de 1999 a agosto de
2004, abrangendo 37 centros do Reino Unido. Os pacientes foram divididos
aleatoriamente em cada grupo de tratamento – cirurgia a céu aberto ou
endoprótese, sendo as características e comorbidades dos pacientes
semelhantes nos dois grupos. Houve predominância do sexo masculino (90%)
com o tamanho médio do aneurisma de 6,5 cm. O tempo médio de seguimento
foi de 6 anos. As endopróteses utilizadas foram principalmente de segunda e
terceira geração.
Neste estudo, a mortalidade em 30 dias para cirurgia aberta foi de 4,3%
contra 1,8 % no grupo submetido à correção endovascular. A mortalidade total
intra-hospitalar foi de 6% e 2,3 %, respectivamente. Quando utilizado a taxa de
mortalidade total, para o seguimento, a taxa de mortalidade foi similar. A taxa de
reintervenção foi três vezes maior nos pacientes submetidos ao tratamento
endovascular, porém a taxa de reoperação por hérnia incisional nos
procedimentos abertos não foi incluída nesta análise.
Como conclusão geral deste estudo: a vantagem inicial da mortalidade na
correção endovascular é perdida em acompanhamento em longo prazo. Porém, a
taxa de reintervenção no grupo endovascular não cursou com piora de sobrevida
ou morbidade. Além disso, se a taxa de reoperação por hérnia incisional no
procedimento cirúrgico fosse incluída, invariavelmente, o resultado seria diferente.
O OVER (Open vesus Endovascular Repair Veterans Affairs Cooperative
Study) foi um estudo randomizado, que incluiu 42 centros americanos de
Veteranos de guerra. Todos pacientes foram avaliados antes da randomização e
selecionados considerando-se aspectos clínicos e anatômicos, sendo distribuídos
para reparo endovascular ou cirurgia a céu aberto. Foram avaliados 881
pacientes com AAA, sendo 840 com diâmetro máximo do aneurisma maior que
5,0 cm ( 57 % com diâmetro maior que 5,5cm). A idade média dos pacientes foi
de 70 anos e 99% do sexo masculino.
O grupo endovascular apresentou, com significância, um menor tempo de
procedimento, de necessidade de transfusão sanguínea e menor duração de
ventilação mecânica, além de menos diárias em UTI e de internação hospitalar.
A mortalidade em 30 dias foi de 0,5% no grupo endovascular contra 3% do outro
grupo. O risco de morte foi o mesmo, quando houve estratificação para a idade
ou tamanho do aneurisma. A taxa de intervenção secundária foi semelhante em
ambos os grupos, sendo que a maioria dos procedimentos secundários no grupo
EVAR foi feitos via endovascular. Houve 134 endoleaks, o que resultou em 21
procedimentos ( 4,1%) . No grupo aberto houve 30 hérnias incisionais, dos quais
22 pacientes foram submetidos à reparação ( 4,9%)
Como conclusão deste estudo, temos que o grupo com correção
endovascular apresentou menor mortalidade pós-operatória, com significância
estatística. Esta vantagem se manteve após 2 anos de acompanhamento.

Tabela 1. Comparação entre número de pacientes, tamanho do aneurisma, período de

realização e seguimento.
 16

EUROSTAR DREAM EVAR Trial OVER

pacientes 1.190 351 1.252 881

Tamanho do aneurisma ≥ 4.0 (5.6 ±1.0) ≥5.0 (6.0 ± 0.9) ≥5.5 (6.5 ± 1.0) ≥5.0

Período realização 1996-1999 2000-2003 1999-2004 2002-2008

Período de seguimento 38 ± 22 semanas 2 anos Media 6 anos 1.8 anos

EUROSTAR, European Collaborators on stent Graft Techniques for Abdominal Aortic Aneurysm Repair Registry DREAM,
Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management Trial;; EVAR Trial, UK Endovascular versus Open Repair of
Abdominal Aortic Aneurysm Trial; OVER, Open versus Endovascular Repair Veterans Affairs Cooperative.

Nestes quatro estudos randomizados, a mortalidade operatória foi

significativamente menor no grupo endovascular. No EVAR Trial, a vantagem da
técnica endovascular foi minimizada em seguimento em longo prazo por causa da
significativa taxa de óbito relacionado à ruptura do aneurisma. Diferentemente, no
DREAM, a taxa de mortalidade relacionada ao aneurisma no grupo endovascular
manteve-se menor em pelo menos 2 anos de seguimento. No estudo OVER a
vantagem do reparo endovascular manteve-se mesmo após 2 anos de
seguimento.
Existem varias razões potenciais para os diferentes resultados
encontrados nestes grandes estudos. Nos estudos DREAM e EVAR Trial, no
período inicial das intervenções endovasculares, foram utilizados endopróteses
de gerações inferiores. Experiência nesta tecnologia relativamente nova continua
a melhorar e o reconhecimento na seleção de pacientes com anatomia adequada
para o reparo endovascular evoluiu na ultima década. Como exemplo, observou-
se um decréscimo importante na taxa de conversão para reparo aberto. A
experiência com o EUROSTAR foi de 7 %, contra 1,5 % dos estudos recentes,
como o OVER.
Tabela 2. Pós-operatório e morbimortalidade a longo termo nos quatro estudos
EUROSTAR DREAM EVAR Trial OVER
endo Aberto endo Aberto Endo aberto endo
Mortalidade 2.9 4.6 1.2 6 2.3 3 0.5
operatória
Mortalidade tardia 48 65.9 65.6 54 54 90.2 93
pelo aneurisma (%)
Complicações 12.9 10.9 3.5 Não relatada Não relatada 4.6 4.1
sitemáticas
Taxa reintervenção 14 5 13 1.7/100 5.1/100 12.5 13.7
(%) pacientes- pacientes-
ano ano
Complicações 28 8.6 16.4 2.5/100 12.6/100 11.7 13.1
relacionadas ao pacientes- pacientes -
aneurisma(%) ano ano

Os critérios anatômicos para seleção dos pacientes submetidos ao

tratamento endovascular não foram bem definidos nestes estudos. Assim,
observa-se que no EUROSTAR, maiores aneurismas tinham taxas elevadas de
complicações relacionas aos dispositivos de endopróteses. Nestes aneurismas,
houve maiores taxas de anatomia inadequada.
 17

A indicação inadequada e seleção imprópria de diferentes dispositivos,

associada à experiência precoce do cirurgião certamente influenciam em taxas
maiores de complicações. Além disso, a evolução dos dispositivos tem sofrido
grande melhoria nos últimos anos, justificando melhores resultados em trabalhos
recentes.
Concluindo algumas considerações em relação aos estudos apresentados:
- No início da “era endovascular”, como não se conhecia o comportamento
em longo prazo das próteses, os pacientes direcionados para o implante das
endopróteses tinham o pior prognóstico clínico e menor expectativa de vida. Os
grupos de pacientes não tinham distribuição homogênea. A cirurgia a céu aberto
tinha atingido seu apogeu técnico e recebia os pacientes em melhores condições
clínicas.
- As endopróteses apresentavam muitos problemas técnicos tais como:
dificuldade de adaptação à anatomia; desgaste do material empregado – stent e
tecido; calibres (perfis) grandes, que limitavam a navegabilidade da prótese
dentro das artérias. O resultado inicial era até bom, porém, após alguns anos a
fadiga dos componentes resultava em necessidade de reintervenção.
- A interpretação dos achados radiológicos também necessitou
amadurecimento. Hoje sabemos que nem todos os tipos de endoleak requerem
tratamento, assim como a “transudação” de meio de contraste que ocorre de
dentro da prótese para o saco aneurismático, que se resolve pela ativação da
agregação plaquetária e estabilização da cascata da coagulação.
- A técnica da cirurgia endovascular já se encontrava sedimentada quando
as endopróteses foram desenvolvidas. A radiologia intervencionista já era
considerada o método de tratamento de eleição para diversos tipos de
hemorragias e tumores. Sem dúvida, o advento dos stents ampliou o leque para a
intervenção mais específica na patologia vascular. O que faltava para a
consagração do emprego da endoprótese no tratamento do AAA era a evolução
tecnológica do material.

3.2.2 A correção endovascular do aneurisma roto da aorta

abdominal
A ruptura do aneurisma de aorta abdominal é uma catástrofe vascular.
Representa a principal complicação do AAA, a qual ocorre em mais de um terço
dos aneurismas não tratados. Os aneurismas rotos são fatais entre 75% a 90%
dos casos, sendo que a maioria das mortes ocorre fora do hospital ou antes que
a cirurgia possa ser realizada.
O diâmetro do aneurisma é o fator preditivo mais importante para rotura.
Pacientes portadores de AAA com mais de 6,0 cm de diâmetro, não adequados à
cirurgia convencional, apresentam risco de rotura de aproximadamente 10% /ano,
em contraste com a taxa de rotura inferior a 1% / ano no AAA menores que 5,5cm.
A taxa de mortalidade operatória é extremamente elevada - maior que 40% - na
cirurgia convencional de emergência do AAA roto.
 18

O domínio da técnica e a evolução dos materiais permitiu a extensão da

indicação do tratamento endovascular ao AAA roto, configurando atualmente a
primeira escolha de tratamento. Várias publicações têm sugerido vantagens no
tratamento endovascular do AAA roto.
O reparo endovascular dos AAA rotos foi introduzido em 1994 por Marin et
al, com o tratamento de 12 pacientes. Mehta e cols relataram uma taxa de
mortalidade 18% após o reparo endovascular dos AAA rotos, em comparação
com 40% a 50% do reparo convencional.
Em contrapartida, ainda faltam estudos com poder estatístico, já que a
maioria possui amostragem pequena. O estudo IMPROVE (Immediate
Management of the Patiente With Rupture: open Versus Endovascular Repair)
pretende randomizar 600 pacientes com diagnóstico de AAA roto confirmado
através de angiotomografia. Estes pacientes serão submetidos à correção
endovascular, nos casos anatomicamente favoráveis, ou à cirurgia convencional.
O objetivo principal deste estudo é a determinação da sobrevida pósoperatória
em 30 dias. Até a presente data, os dados deste estudo ainda não estão
disponíveis.
Em publicação recente, April et al compararam 19 pacientes submetidos
ao reparo endovascular do AAA roto com 55 pacientes submetidos ao tratamento
a céu aberto. Neste estudo, a mortalidade perioperatória foi de 15,7 % e 49 %,
para o grupo endovascular e aberto, respectivamente. O acompanhamento em
um ano apresentou taxa de sobrevida de 60 % e 45 % para ambos os grupos. A
taxa de complicações pós-operatórias, incluindo insuficiência renal aguda,
necessitando de diálise, isquemia aguda mesentérica e de membros inferiores
foram semelhantes entre os dois grupos. Foi necessária a transfusão de,
aproximadamente, três vezes mais unidades de concentrados de hemácias no
intra-operatório no grupo aberto.
Dada a menor mortalidade perioperatória, sobrevida global favorável e
diminuição da morbidade com reparo endovascular dos AAA rotos, se recomenda,
fortemente, que este tratamento seja praticado como padrão. Assim, é
questionável a necessidade de grandes estudos randomizados. No entanto,
necessita-se de centros hospitalares especializados, equipados com recursos
diagnósticos e materiais para a intervenção rápida e adequada.

3.2.3 Expansão da anatomia considerada favorável

Como em toda nova técnica, existe uma fase de deslumbramento, que
resulta na curva de aprendizado. A perspectiva de evitar a cirurgia a céu aberto e
clampeamento da aorta, com todas as repercussões sobejamente conhecidas, se
apresentava como a grande solução do tratamento do aneurisma de aorta.
O Tratamento cirúrgico já é bem estabelecido, com taxas de falência de
enxerto de apenas 0,3% ao ano. No entanto, o tratamento convencional a céu
aberto, envolve recuperação prolongada e mortalidade perioperatória não
desprezível, com taxas variáveis e que apresentam o valor médio de 6,8 % ,
conforme estudo realizado no Reino Unido.
 19

Ao longo de aproximadamente 15 anos, a partir da descrição original de

Parodi e da produção em série das endopróteses, alguns conceitos já se
estabeleceram. A redução da mortalidade peri-operatória, redução do tempo de
internação e de UTI, melhor evolução anestésica, redução absoluta da
hemotransfusão, são consenso.
A indicação mais abrangente dependia, aparentemente, da evolução
industrial das endopróteses. Conforme a segurança dos cirurgiões foi
aumentando, foram também se alargando as indicações.
O sucesso técnico já não dependia da tática, da técnica ou da estrutura da
endoprótese, mas das características anatômicas dos aneurismas. Seguindo a
mesma linha de raciocínio, quanto pior a anatomia, maior o aneurisma, mais
doente a parede da artéria, mais dificultosa é a cirurgia a céu aberto, o que
representa diretamente maior morbimortalidade.
Desta feita, hoje em dia, pacientes elegíveis para o implante de
endoprótese são aqueles com melhor padrão anatômico. O conceito de que o
aneurisma, para ser tratado, tem que ter mais de 5,5 cm, também está caindo.
Semelhante a outros métodos definidos como “minimamente” invasivos,
pacientes e médicos assumem esse benefício, mesmo antes que tenham sido
comprovados seus resultados. Inicialmente, o reparo endovascular para o AAA
era oferecido apenas para pacientes de alto risco. Estudos iniciais não
randomizados mostraram menor morbidade operatória e menor tempo de
internação para o reparo endovascular. Apesar dessa redução na mortalidade
também ter sido sugerida por esses estudos iniciais, este dado ficou comprovado
após a publicação do EVAR Trial. Esse estudo demonstrou uma redução de 65%
na mortalidade perioperatória (4,7 % para o reparo aberto versus 1,7% para o
endovascular).
Dois outros estudos controlados randomizados, revelaram reduções
semelhantes nas taxas de mortalidade perioperatória encontradas no estudo
EVAR Trial sendo que no estudo Dutch Randomized Endovascular Aneurysm
Repair (DREAM) a taxa foi ainda menor com a técnica endovascular (1,2 versus
4,6%)
Apesar destes dados serem atraentes do ponto de vista de
morbimortalidade, houve preocupação a respeito da durabilidade dos materiais
utilizados e, consequentemente, da necessidade de reintervenções com seus
custos e riscos associados. Os dados do EUROSTAR mostram que os melhores
resultados foram obtidos em pacientes com aneurismas de diâmetro menor que
6,5 cm e anatomia favorável ao procedimento, independentemente do risco
cirúrgico dos resultados, o que também foi observado por Mendonça et al.
O EVAR Trial também mostrou que os melhores resultados foram
conseguidos para pacientes com anatomia favorável. Além disso, os pacientes
deste estudo foram considerados elegíveis tanto para o tratamento aberto quanto
para o tratamento endovascular, ressaltando o benefício dos resultados com
relação à anatomia favorável. Entre os dados a serem considerados na anatomia,
o colo proximal favorável é o fator preponderante no sucesso dessa técnica. Um
colo proximal com comprimento superior a 15 mm, com pouca calcificação,
 20

trombos restritos a não mais que 50% de sua circunferência e com angulação
inferior a 60 graus é considerado o ideal. A anatomia desfavorável do colo é a
razão primária pela qual os pacientes com aneurisma aórtico infrarrenal têm que
ser submetidos ao reparo aberto.
Entretanto, com o aperfeiçoamento da técnica e o desenvolvimento de
novos dispositivos, colos proximais com menos de 15 mm têm sido tratados.
AbuRahma et al. analisaram uma série de 237 pacientes, sendo que 53% deles
apresentavam colo desfavorável, sendo 24 (10,1%) com 10 a 15 mm de extensão
e 17 (7,1%) com menos de 10 mm, .sendo 24 (10,1%) com 10 a 15 mm de
extensão e 17 (7,1%) com menos de 10 mm.
Na análise da importância do comprimento do colo, verificaram um
aumento na incidência de endoleak tipo I, tanto precoce como tardiamente,
porém não houve aumento das reintervenções tardias, apenas das precoces com
colocação de extensões proximais e stents expansíveis por balão. Entretanto,
documentaram uma taxa mais elevada de complicações e mortalidade
perioperatória em pacientes com colo proximal inferior a 15 mm de extensão.
Em recente publicação do estudo piloto da endoprótese Talent® com
sistema de baixo perfil, colos tão curtos quanto 3 mm foram tratados, com taxa de
mortalidade de 1,5% em 30 dias. No acompanhamento por um período de cinco
anos, a taxa de ruptura dos aneurismas foi de 3,5% e a conversão para cirurgia
ocorreu em 0,9% (1/137).
Esses dados nos indicam a necessidade de se avaliar a realização do
tratamento endovascular em pacientes com anatomia adversa. É provável que
com a experiência crescente e com o desenvolvimento de novos materiais, os
cirurgiões vasculares se sintam mais seguros em tratar esse grupo de pacientes,
principalmente os que apresentarem risco cirúrgico elevado para o tratamento
aberto.

3.3.4 O Tamanho do aneurisma versus vigilância.

Historicamente, o principal orientador da decisão para intervir
cirurgicamente no decurso do aneurisma de aorta abdominal é quando o risco
cumulativo de ruptura for superior ao risco de se reparar o aneurisma. Um estudo
epidemiológico realizado no Reino Unido nos anos 80 e publicado nos anos 90,
comparou a vigilância ecográfica com cirurgia precoce. A partir deste estudo,
observou-se que o risco de rotura só era clinicamente relevante nos aneurismas
com diâmetro superior a 5.5cm, estabelecendo este diâmetro como limítrofe para
decidir pela intervenção. Dilatações menores que 5,5 cm não pareciam ter o
benefício efetivo da intervenção.
Assim, prevalecia a regra de que todo aneurisma diagnosticado maior que
5,5 deveria ser tratado, independentemente da sua dimensão, tipo ou morfologia.
Correspondia a necessidade de tratar o doente na melhor condição clinica
possível, prevenindo a rotura e prolongando a sobrevida.
De acordo com Janet Powell, a variabilidade da taxa de crescimento de um
aneurisma de aorta tem estreita relação com o diâmetro. Um aneurisma com 3,5
cm de diâmetro máximo poderá levar 6,2 anos para chegar a 5,5 cm, enquanto
 21

que outro com 4,5 cm levará cerca de 2,3 anos. O ritmo de expansão como
indicativo de ruptura é posto em dúvida por alguns autores, pois além de diâmetro
maior, alguns outros fatores são considerados para o risco de ruptura.
O tratamento do aneurisma de aorta abdominal, indiscutivelmente, teve um
grande avanço desde a instituição do tratamento endovascular. Atualmente, mais
de 30.000 endopróteses são implantadas por ano, tendo resultado global
favorável. Assim, diante dos menores riscos cirúrgicos associados à técnica
endovascular, tem-se hoje um novo peso na balança da relação risco x benefício,
em relação à indicação do tratamento e à vigilância do aneurisma.
As análises retrospectivas de bancos de dados EVAR sugeriu que os
resultados do tratamento endovascular estão diretamente relacionados ao
tamanho do aneurisma e são melhores para AAA menores Desta forma, diante
das menores taxas de morbimortalidade atribuídas ao tratamento endovascular,
pacientes com aneurisma pequenos podem se beneficiar do tratamento precoce,
apresentando melhor sobrevida global.
Em estudo retrospectivo recentemente publicado por Zarins e cols, os
resultados a curto e longo prazo do EVAR parecem ser dependentes do tamanho
do aneurisma. Com base nestas observações, o benefício do tratamento
endovascular pode ser potencialmente mais significativo para as pessoas com
aneurismas menores.
No registro da Cleveland Clinic, mais de metade (60%) dos pacientes que
receberam tratamento endovascular apresentavam aneurismas menores que 5,5
cm diâmetro. Da mesma forma, no estudo EUROSTAR, 45% dos pacientes
tratados por técnica endovascular também tinham diâmetro menor que 5,5 cm.
Atualmente dois ensaios clínicos randomizados estão em andamento para
estudar o tratamento endovascular em aneurismas menores: CAESAR
(Comparison of surveillance vs Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair) e
PIVOTAL (Positive Impact of endoVascular Options for Treating Aneurysms
earLy).
O estudo CAESAR é um estudo prospectivo multicêntrico que comparou
370 pacientes, a curto e a médio prazos, submetidos a tratamento endovascular
contra a 370 pacientes submetidos a vigilância e tratamento tardio. No primeiro
grupo, a taxa de sobrevida em 12, 36, 54 meses foi de 98%, 88%, e 83%
respectivamente. Já no grupo de vigilância, a taxa foi de 98%, 88% e 63%,
respectivamente para o mesmo período. Os critérios de inclusão foram: anatomia
favorável (maior que 15 mm de comprimento e menor que 30 mm de diâmetro),
idade entre 50 – 80 anos e expectativa de vida de até 5 anos. Os critérios de
exclusão foram aneurisma supra-renal ou com acometimento simultâneo de aorta
torácica. O grupo de vigilância foi acompanhado até o óbito do paciente ou até
requerer o reparo cirúrgico, ou seja: quando o paciente tornou-se sintomático;
quando o aneurisma atingiu mais de 5,5cm ou apresentou crescimento maior que
1,0 cm/ano.
O estudo PIVOTAL é um estudo prospectivo com uma amostra de 1.050
pacientes (525 por grupo) portadores de aneurisma de aorta abdominal infrarenal
de 4,0 a 5,0 cm de diâmetro, com seguimento até a rotura ou desfecho primário
no período de 3 anos. Os critérios de inclusão foram anatomia favorável para
implante de endoprótese, idade entre 40 e 90 anos e condições clinicas
 22

favoráveis. No grupo de vigilância, os doentes foram avaliados em 6,12, 18, 24 e

36 meses por ultrassom ou tomografia, sendo a observação interrompida e o
paciente encaminhado à intervenção quando atingiram diâmetro de 5,5 cm ou
taxa de crescimento maior que 0,5 cm em 6 meses ou 1,0 cm em um ano.
Enquanto aguardamos o desfecho destes estudos, a questão ainda
permanece. Porém, em verdade, os médicos já começaram a assumir esses
benefícios da correção endovascular, apesar de uma escassez de dados.

Tabela 3: Desenho dos ECR comparando REVA com vigilância de pequenos aneurismas de
AAAs
CAESAR PIVOTAL

Centros 17 70

Números Pacientes 740 1025

Modelo endoprotese Zenith Aneurx ou Talent

Diâmetro aneurisma ( cm) 4,1-5,4 4-5

Seguimento (mês) 1,12,36,54 1,6,12,18,24,36

Interrupção de vigilância 5,5cm, > 1 cm/ano ou 5,5cm, ≥0,5 cm/6 meses,

sintomático 1,0cm/ano ou sintomático

Critério inclusão Anatomia favorável a REVA, Anatomia favorável a REVA,

50-80 anos, expectativa de 40-90 anos, baixo e moderada
vida ≥5 anos comorbidades (SVS/AAVS)
AAA: aneurisma de aorta abdominal, CAESAR: Comparison of surveillance vs Aortic Endografting
for SmallAneurysm Repair, PIVOTAL: Positive Impact of endoVascular Options for Treating
Aneurysm earLy, ECR: estudo controlado randomizado, REVA: reparo endovascular do
aneurisma, SVS/AAVS: Society for Vascular Surgery/American Association for Vascular Surgery,

4 Conclusão
O tratamento endovascular do AAA representa hoje uma realidade.
A aplicação dos princípios da intervenção endovascular na correção do
aneurisma de aorta abdominal infrarenal, representou um salto qualitativo e
inequívoco em seu tratamento. Assim, para os aneurismas factíveis a ambos os
métodos de tratamento, o reparo endovascular constitui, hoje, a terapêutica de
primeira escolha.
As indicações já abrangem os aneurismas rotos e em expansão, pela
menor morbidade do método endovascular.
Em decorrência dos ótimos resultados a curto e longo prazo, a tendência
é o tratamento endovascular em aneurismas menores que 5,0cm, tendo como
argumento ter o paciente melhores condições anatômicas e clínicas.
Ainda não há publicação que demonstre efetivamente um menor custo do
tratamento endovascular em relação à cirurgia a céu aberto, entretanto, podemos
inferir ser o primeiro menos oneroso em virtude da redução do tempo de
 23

internação geral e em UTI; na maioria das vezes dispensa a hemotransfusão; o

paciente retorna mais rapidamente às atividades rotineiras. O custo das
endopróteses também tenderá a cair, conforme as linhas de produção vão se
desenvolvendo.

5 Considerações finais

Suscitada pelo aperfeiçoamento da técnica e pelo desenvolvimento de

novos dispositivos, a aplicabilidade e possibilidade da correção endovascular do
aneurisma de aorta abdominal se torna cada dia mais abrangente.
A inovação diagnostica ou terapêutica é um desafio na pratica clínica.
Deve obedecer às regras de evidência científica e compatibilizadas com a
criatividade e procura de novas soluções. Como exemplo, tempos a incorporação
dos princípios da radiologia intervencionista à cirurgia vascular, que trouxe
benefício evidente e inequívoco ao tratamento da doença aneurismática,
revolucionando seu tratamento.
Esta incorporação resultou em uma simbiose surpreendente, como poucas
vezes se viu na medicina. Assim, vivemos, hoje, um período de revolução no
tratamento das doenças vasculares. Isto implica em mudanças de paradigmas,
alguns em processo de difícil digestão pela comunidade vascular tradicional.
 24

6 Referências

1. Johnson KW, Rutherford RG, Tilson MD, et ai. Suggested standards for
reporting on arterial aneurysms. J Vase Surg 1991 ;13:452-58.
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Murilo R, Lauria Filho V (Eds). Cirurgia Vascular. Cirurgia endovascular. Angiologia. 2.
Ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2008. P. 502.
3. BritoCJ, Fonseca VL. Aneurismas da aorta abdominal. In Maffei FHA, Yoshida WB,
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ANEXO
Implante de endoprótese (Endurand®) em aneurisma de aorta abdominal
infrarenal realizado por nossa equipe.
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