Informativo

TISS
e o Sistema
Unimed

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 1

2 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014
Informativo

TISS
e o Sistema
Unimed

Abril/2014
 Unimed do Brasil
Diretoria Executiva Gestão 2013-2017

Eudes de Freitas Aquino

Presidente

Orestes Barrozo Medeiros Pullin

Vice-Presidente

Edevard J. de Araujo
Diretor de Marketing e Desenvolvimento

João Luís Moreira Saad

Diretor Administrativo

Euclides Malta Carpi

Diretor Financeiro

Valdmário Rodrigues Júnior

Diretor de Integração Cooperativista e Mercado

Antonio Cesar Azevedo Neves

Diretor de Tecnologia e Sistemas
Índice

Introdução 07

Informações Gerais 08

TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar 09

RN 305/2012 e IN/DIDES 51/2012 10

Panorama da TISS 11

Componentes do Padrão TISS 12

Envio de Dados à ANS 23

Perguntas e Respostas Frequentes 28

Introdução
Este informativo foi desenvolvido com o intuito de simplifi-
car e resumir as principais informações do padrão TISS 3.01
que impactam diretamente a operação do Sistema Unimed.
É direcionado às Unimeds que não tenham conhecimento
ou preparo sistêmico e operacional para tal implantação.
Vale ressaltar que desde 2012 a Unimed do Brasil vem
apresentando todas as adequações institucionais e infor-
mações necessárias para que haja entendimento e forma-
lização do processo dentro das exigências estabelecidas
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta
forma, este material vai contribuir ainda mais com o pro-
cesso de adequação operacional do Sistema Unimed.
Informações Gerais

A próxima versão do Manual de Intercâmbio Nacional, com previsão de vigên-

cia em 1º/6/2014, em consonância com a Lei nº. 9659/98, sofrerá alterações por
conta da TISS 3.01, entre outras resoluções normativas que regram o atendimen-
to do beneficiário e a forma de cobrança entre as partes.
Exemplos de algumas adequações citadas, a serem concluídas até 31/5/2014:

Adequações sistêmicas realizadas pela Unimed do Brasil para atender a Le-

gislação:
• Adequação TUSS & TNUMM

• PTU 6.0 (CMB)

• PTU Online (autorizações PTU 5.0)

Conheça algumas terminologias e processos existentes no Manual TISS – fonte:

www.ans.gov.br – menu superior: Prestadores > TISS

8 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

TISS – Troca de Informações
em Saúde Suplementar

TISS - Troca de Informação de Saúde Suplementar é um padrão obrigatório para

as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos,
entre os agentes da Saúde Suplementar.

Agentes de troca

ANS

Prestador Operadora

Contratante Contratante Contratante

Individual por Adesão Empresarial

Beneficiário

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 9

RN 305/2012 e IN/DIDES 51/2012

Institui o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar -

PADRÃO TISS.

Diretrizes:

• Interoperabilidade entre os sistemas em saúde preconizados pela ANS

(SIB, SIP, RPS, DIOPS);

• Interoperabilidade com os sistemas de informação em saúde do

Ministério da Saúde (CNS, CNES, entre outros);

• Redução da assimetria de informação para o beneficiário

Objetivos:

• Padronizar as ações de verificação, solicitação, autorização, cobrança,

demonstrativos de pagamento e recursos de glosa;

• Subsidiar as ações da ANS de avaliação e monitoramento econômico,

financeiro e assistencial das operadoras; e

• Compor o registro eletrônico dos atendimentos prestados aos

beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

10 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Panorama da TISS

• ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar - Agência reguladora

vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pelo setor de planos
de saúde no Brasil.

• COPISS: Grupo com representantes de entidades da área de saúde, de

caráter consultivo, com objetivo de contribuir para evolução no padrão,
divulgar e acompanhar a adoção da TISS. O COPISS conta com Grupos
Técnicos especializados para apoiá-lo nas decisões.

• Radar TISS: Pesquisa anual para acompanhamento da implantação do

padrão TISS no mercado. Orienta estudos e planos de ação da ANS.

• Índice TISS: Indicador para análise e classificação das operadoras

com relação à utilização do padrão TISS. São verificados cinco itens:
Coordenador TISS, Portal Corporativo, Proporção de Guias Eletrônicas,
Proporção de utilização da TUSS e utilização de Certificado Digital.

• Coordenador TISS: Profissional técnico responsável pela utilização

do padrão TISS na Operadora. Ele é o ponto de contato com a ANS e a
Operadora com relação ao padrão (RN190).

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 11

Componentes do Padrão TISS

O padrão TISS é composto por cinco componentes representados no diagrama

abaixo, com as seguintes estruturas de organização:

Padrão TISS - Componentes

Conteúdo e Representação Segurança e

Organizacional Comunicação
Estrutura de Conceito Privacidade
e de atualização

TUSS - Eventos

schemas XML
Regras de uso

de segurança
Contingência

TUSS - itens
Processos e

Privacidade
Legislação
e Histórica

Requisitos
Exposição

Validação
legendas

Plano de

sobre
I. Organizacional: Conjunto de regras operacionais do padrão TISS e
Plano de Contingência
II. Conteúdo e Estrutura: Layout dos dados utilizados no padrão TISS
III. Representação de Conceitos em Saúde: Terminologia Unificada da
Saúde Suplementar –TUSS
IV. Comunicação: Meios e métodos de comunicação dos dados definidos
no componente “Conteúdo e Estrutura”
V. Segurança e Privacidade: Requisitos de proteção dos dados utilizados
no padrão TISS

12 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Componente: Organizacional

A finalidade do componente organizacional é estabelecer o conjunto de regras

operacionais do padrão TISS.

O componente organizacional do padrão TISS contém:

• Nomeação da versão e data de atualização;
• Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração;
• Definições e regras de uso;
• Definições das regras de atualização;
• Outras regras operacionais.

Processos Padronizados: (*) Obrigatórios:

• Verificação de elegibilidade
• Autorização de procedimentos
• Cobrança de serviços de saúde (*)
• Lote de Anexos (quimioterpia, radioterapio e opme) (*)
• Comunicação de internação/alta
• Cancelamento de guias
• Recurso de glosa (*)
• Demonstrativos de retorno (*)
• Comprovante presencial
• Informações para a ANS (*)
• Informações para os beneficiários (*)

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 13

Componente: Conteúdo e Estrutura

Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de con-

tingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

Forma de Apresentação:
• Lista das mensagens;
• Legendas das mensagens;
• Layout das guias e formulários;
• Legendas das guias e formulários.

Legenda da Guia de Consulta

Nome do
Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento
campo na guia

Registro da operadora
de plano privado de
Registro ANS string 6 assistência à saúde na Obrigatório
Agência Nacional de
Saúde Suplementar (AN)

Número Número que identifica

da guia no string 20 a guia no prestador de Obrigatório
prestador serviços
Número Condicionado. Deve ser preenchido
Número que identifica
da guia caso a operadora atribua outro
string 20 a guia atribuído pela
atribuído pela número à guia, independente do
operadora
Operadora número que a identifica no prestador
Número da carteira
Número da
string 20 do Beneficiário na Obrigatório
carteira
operadora

Condicionado. Deve ser preenchido

somente na utilização da
Validade da Data da validade da contingência em papel quando a
Date 8 DDMMAAAA
carteira carteira do Beneficiário operadora exigir autorização prévia
para procedimentos ambulatoriais e
tal autorização não puder ser obtida

14 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Plano de Contingência
O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos
para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das
trocas eletrônicas.
Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de in-
formações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde.

Formulários padronizados:
• Cobrança de Consulta
• SP/SADT (solicitação e cobrança)
• Cobrança de Honorário
• Cobrança de outras despesas
• Anexo de solicitação de quimioterapia
• Anexo de solicitação de radioterapia
• Anexo de solicitação de OPME
• Solicitação de internação
• Solicitação de prorrogação de internação
• Demonstrativo de análise de contas
• Demonstrativo de pagamento
• Recurso de glosa

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 15

Exemplo de Formulário:

16 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Componente: Representação de Conceitos em Saúde

Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assisten-

ciais da saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar - TUSS.
• Compete à ANS estabelecer a TUSS
• Poderá contar com o auxílio de entidades de referência:

(AMB) Associação Médica Brasileira -> Termos de medicina;

(CFO) Conselho Federal de Odontologia -> Termos de odontologia;
(ANVISA) Agência Nacional de Vigilância Sanitária -> Termos de
medicamentos, materiais, próteses e órteses;
(CNS) Confederação Nacional de Saúde -> Termos de diárias, taxas e
gases medicinais;
(SBIS) Sociedade Brasileira de Informática em Saúde -> Requisitos
de segurança e privacidade das informações.

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 17

Algumas terminologias:

Nº Descrição
18 Diárias, taxas e gases medicinais
19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)
20 Medicamentos
22 Procedimentos e eventos em saúde
23 Caráter do atendimento
24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)
25 Código da despesa
26 Conselho profissional
27 Débitos e créditos
28 Dentes
29 Diagnóstico por imagem
30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)
31 Estadiamento do tumor
32 Faces do dente
33 Finalidade do tratamento
34 Forma de pagamento
35 Grau de participação

Exemplo de Tabela 23 – Caráter de atendimento

18 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Codificação Própria
• É facultado estabelecer, em tabela própria, o código para um termo não
constante nas terminologias de procedimentos e eventos em saúde;
medicamentos; materiais e OPME, diárias, taxas e gases medicinais.
• A operadora de planos privados de assistência à saúde, imediatamente
após estabelecer o código de um termo em tabela própria, deverá
solicitar à ANS sua inclusão na TUSS.
• É vedado manter vigente, em tabela própria, código para um termo
constante na TUSS, findo o prazo de implantação.

Código Nome da Tabela

00 Tabela Própria da Operadora
98 Tabela própria das operadoras para pacotes de medicina

Tabela Própria

• O código criado em tabela própria da operadora deve ser atribuído,

preferencialmente, iniciando com os dois dígitos do código da tabela
de domínio definido no padrão TISS a que se refere o termo.

Ex: 00 “18XXXXXXXX” Codificação Própria

Tp. Tabela Diária

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 19

Componente: Segurança e Privacidade

Estabelece requisitos de segurança e privacidade de proteção dos dados de aten-

ção à saúde.

• Assegura o direito individual ao sigilo, privacidade e confidencialidade

dos dados;
• Baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente.
• Lista de requisitos com condição de utilização: Obrigatório/
Recomendado/Opcional

Exemplos de Requisitos:

Condição de
Descrição dos requisitos
utilização

1. Identificar e autenticar todo usuário antes de qualquer acesso a dados com

Obrigatório
identificação do beneficiário.

2. Utilizar para autenticação de usuários a site e páginas da Internet (portais) login

e senha podendo opcionalmente, desde que acordado entre as partes, ser utilizada Obrigatório
a certificação digital.

3. Utilizar para autenticação de usuários, via utilização de webservices, login e

senha podendo opcionalmente, desde que acordado entre as partes, ser utilizada a Obrigatório
certificação digital.

4. Verificar a qualidade de segurança da senha no momento de sua definição pelo

usuário obrigando a utilização de, no mínimo, 8 caracteres dos quais, no mínimo, 1 Obrigatório
caractere deve ser não alfabético

20 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Componente: Comunicação

Estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas

definidas no componente de conteúdo e estrutura.
Apresentado na forma de arquivos de schemas XML e descritores WSDL que
devem ser utilizados para gerar e validar os arquivos de dados para troca ele-
trônica de informações do padrão.

• A operadora deve dispor Webservices e Portal

• O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha
• Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que
atenda às normas do Padrão TISS
• Na interrupção das transmissões -> usar o plano de contingência

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 21

Versionamento

• Poderá existir no mínimo uma e no máximo duas versões vigentes.

• A validação da versão deverá ser realizada no momento da troca de
mensagens eletrônicas.

A versão do padrão TISS é identificada pela versão de cada um dos seus cinco com-
ponentes.

Arquivos do Padrão TISS Versão Vigente

Componente Organizacional 201311
Componente de Conteúdo e Estrutura 201311
Ano/Mês de
Componente de Representação e Conceitos início de vigência
201311
em Saúde (TUSS)
Componente de Segurança e Privacidade 201311
Componente de Comunicação 03.01.00

Comunicação: no formato XX.YY.ZZ, onde:

• XX: indica inclusão de uma nova mensagem/legenda.
• YY: indica alteração nas mensagens/legendas existentes.
• ZZ: indica correção de um erro em qualquer mensagem/legenda

22 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Envio de Dados à ANS

A operadora detentora do contrato do beneficiário deverá enviar a movimenta-

ção de eventos assistenciais até o dia 25 do segundo mês subsequente à com-
petência de processamento dos dados, por meio do PTA (Programa Transmissor
de Arquivos) da ANS. Por exemplo: dados movimentados na competência junho
deverão ser enviados até o dia 25 de agosto.

• Devem ser informados os eventos e despesas exclusivamente de

beneficiários que mantêm contrato com a operadora de planos de
saúde, independentemente de compartilhamento de risco/repasse
continuado da assistência para outras operadoras de planos de saúde.
• As informações deverão ser enviadas conforme regra da tabela 64
sobre agrupamento de itens (individualizado ou consolidado).

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 23

Para a implantação da TISS a Unimed deve:

• Revisar as tabelas contratualizadas no prestador para adequação à

codificação TUSS;
• Preparar o plano de contingência, disponibilizando aos prestadores as
Guias em papel (formulários – Conteúdo e Estrutura);
• Revisar os formulários de reembolso, garantindo os dados obrigatórios
para envio de dados à ANS;
• Preparar o seu Sistema de Gestão para receber e processar a nova
versão da TISS;
• Garantir pelo menos os requisitos obrigatórios de proteção dos dados
(Segurança e Privacidade);
• Garantir que o Portal Corporativo tenha todos os itens exigidos pela
RN 190 e RN 305;
• Capacitar todos os envolvidos (Recursos Humanos) nos processos
padronizados pela TISS;
• Garantir que o Coordenador TISS e seu suplente estejam cadastrados e
com os dados atualizados na ANS por meio do ofício (RN 190)

Importante:

• É vedado alterar o padrão TISS.

• É vedado solicitar o envio em papel do equivalente ao conteúdo
trocado via eletrônica no Padrão TISS, com certificado digital emitido
por Autoridade Certificadora credenciada junto à ICP-Brasil.
• É vedado manter, em tabela própria, código para um termo constante
na TUSS.

24 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

 • Atender, no uso dos termos de identificação dos eventos, as normas
de aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulam o
exercício profissional, pela ANVISA e demais órgãos do Ministério
da Saúde.
• Disponibilizar sem qualquer ônus as informações de dados de atenção
à saúde do Padrão TISS, solicitadas pelo beneficiário.
• Manter protegidas as informações assistenciais oriundas do Padrão
TISS, quando acompanhadas de dados que possibilitem a sua
individualização, não podendo divulgá-las ou fornecê-las a terceiros.

Penalidades envolvidas:

• Implantação do padrão TISS (art. 25 da RN nº 305/2012)

Prazo Máximo para Implantação: 30 de maio de 2014
Penalidade: Art. 44 da RN nº 124/2006
Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial
obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores
de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários:
Sanção – advertência; multa de R$ 35.000,00

• Envio dos dados do Padrão TISS para a ANS (Art. 26 da RN nº 305/2012)

Prazo: mensal, a partir da competência junho de 2014
Penalidade: Art. 35 da RN nº 124/2006 - Envio de Informações Periódicas
Art. 35. Deixar de enviar à ANS ou enviar fora do prazo previsto na
regulamentação documento ou informação periódica:
Sanção - multa de R$ 25.000,00.

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 25

 § 1o Para efeito do previsto no caput deste artigo, somente serão considerados os envios das informações
periódicas que tenham sido aceitas como válidas pelos sistemas da ANS.
§ 2o A multa será individualizada por documento ou informação periódica ou encaminhada fora do prazo.
§ 3o Permanecendo a operadora inerte no período de um ano, não encaminhando documento ou informação
periódica, poderá ser aplicada a penalidade de cancelamento de autorização de funcionamento e alienação da
carteira de beneficiários, prevista no inciso III do art. 2o desta Resolução Normativa.

• Incorreções e Omissões nas Informações

RN 124 - Art. 37. Encaminhar à ANS os documentos ou as informações
devidas, contendo incorreções ou omissões:
Sanção – advertência; multa de R$ 10.000,00.

• Falsidade ou Fraude
RN124 - Art. 38. Fornecer à ANS, exceto na hipótese do art. 33,
informações ou documentos falsos ou fraudulentos:
Sanção - multa de R$ 100.000,00; suspensão do exercício de cargo
por 180 (cento e oitenta) dias.
RN 48 (set/2003) – Processo Administrativo para apuração de infrações e
aplicação de sanções no âmbito da ANS.

• Disponibilização do Portal TISS (Art. 2º da RN nº 190/2009)

Penalidade: Art. 44, parágrafo único da RN nº 124/2006
Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial
obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores
de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários:
Sanção – advertência; multa de R$ 35.000,00

26 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Informações detalhadas sobre o padrão:

Toda a documentação do padrão TISS está disponível

no Portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar:
www.ans.gov.br – menu superior: Prestadores> TISS

Suporte Institucional: Unimed do Brasil – tiss@unimed.coop.br

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 27

Perguntas e Respostas Frequentes

1 - O que é TISS?
Troca de Informação de Saúde Suplementar é um padrão obrigatório para as tro-
cas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre
os agentes da Saúde Suplementar, (operadora, prestador, empresa do beneficiá-
rio e beneficiário).

2 - Quais áreas da minha cooperativa devem estar inseridas neste processo?

Área de relacionamento com prestadores, contas médicas, recurso de glosa, tec-
nologia da informação e atendimento ao cliente (essa equipe está diretamente
envolvida no atendimento do beneficiário e prestadores); uma equipe multidis-
ciplinar.

3 – O que a Unimed do Brasil realizou para contribuir e permitir as transações

de autorização e cobrança no Sistema Unimed?
De acordo com a exigência da Resolução Normativa 305 – IN 51, a Unimed do
Brasil ajustou os softwares e protocolos de transações existentes no Intercâmbio
Eletrônico, autorizador online, Central de Movimentação Batch e a adequação do
novo MIN com previsão de vigência para o 2º semestre de 2014 em consonância
com a vigência do padrão TISS 3.01. Ofereceu ao Sistema Unimed várias pales-
tras de orientação, como seminários e visitas pontuais de apoio técnico durante
todo ano de 2013. Caso queiram esclarecimentos sobre o assunto, encaminhem
e-mail para: tiss@unimed.coop.br e intercambiobrasil@unimed.coop.br.

4 – O que difere na operação sistêmica e operacional da transação eletrônica

atual do sistema Unimed para a versão 3.01?
Atualmente já trabalhamos com padrão TISS, porém existem adequações de in-
formações trazidas na versão 3.01 que deverão ser acrescidas para que as infor-
mações sejam trocadas entre as partes com qualidade e dentro do novo layout.

28 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Para atendimentos prestados a partir de 31/5/2014, o layout da TISS que tra-
fegará será o 3.01. A Central de Movimentações Batch (CMB) não mais aceitará
arquivos na versão 2.2.3.
A Central de Movimentações Batch passará a validar o campo “data de atendi-
mento” para os atendimentos ambulatoriais e o campo “data início faturamento”
para as internações. Essa validação estará atrelada diretamente à versão TISS
3.01 e caso haja discordância desta versão em relação às datas citadas, o tráfego
da informação não será realizado.
Os atendimentos prestados anteriores a 31/5/2014 permanecem inalterados.
O processo operacional de contas médicas deverá ocorrer obrigatoriamente de
forma eletrônica entre o prestador e a operadora (Unimed Executora), e desta
para a Unimed Origem. Os documentos necessários para envio entre Singulares
serão os relatórios de prorrogação definidos pelo Colégio Nacional de Auditores
da Unimed do Brasil, além do relatório médico de auditoria médica e enferma-
gem, na cobrança, porém digitalizados.
Para os prestadores que estiverem certificados por Autoridade Certificadora
credenciada junto à ICP-Brasil, a Unimed Origem deverá acatar a respectiva
assinatura conforme RN 305, sendo a Unimed Executora responsável pela va-
lidação da certificação.
O processo de autorização online no padrão TISS 3.01 com o prestador também
deverá ser realizado para evitar conflitos operacionais que prejudiquem o envio
da cobrança e atender as regras descritas no Manual de Intercâmbio Nacional.

5 – Relacionamento com o prestador:

Os códigos contratados com os prestadores deverão ser adequados à tabela TUSS.
A Unimed obrigatoriamente deverá disponibilizar Portal e Webservice para rea-
lização de cobrança e glosa entre as partes.
A Unimed executora tem a responsabilidade de adequar o fluxo de atendimento
e operacionalização desse modelo com sua rede de prestadores permitindo, as-
sim, o tráfego adequado das informações entre as Singulares.

Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014 29

O relacionamento entre as Unimeds seguirá o mesmo critério estabelecido pelo
padrão TISS versão 3.01, pois na regra de monitoramento, mensalmente cada
Unimed deverá informar a ANS os atendimentos pagos dos seus beneficiários na
rede de atendimento direta ou indireta (Intercâmbio Nacional).

6 – Onde encontro detalhes da TISS 3.01?

www.ans.gov.br – menu superior: Prestadores > TISS
ANS – Manual TISS

30 Informativo TISS e o Sistema Unimed - Abril/2014

Alameda Santos, 1827 - 15o andar - Cerqueira César
01419-909 - São Paulo - SP - Tel: (11) 3265-4000
www.unimed.coop.br