TERMO DE RESCISÃO DE CONTRATO DE TRABALHO IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR 01 CNPJ/CEI a 02 Razão Social/Nome diferen Empresa Exemplo Ltda

03 Endereço (logradouro, nº, andar, apartamento) 05 Município CIDADE 06 UF RS 07 CEP 00000-000 08 CNAE 0000-0/0

04 Bairro EXEMPLO 09 CNPJ/CEI Tomadora/Obra 00.000.000/0000-00

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR 10 PIS/PASEP 11 Nome 00000000000 12 Endereço (Logradouro, nº, andar, apartamento) 14 Município CIDADE 18 CPF 000.000.000-00 21 Tipo de Contrato 23 Remuneração 25.000,00 27 Cód. Afastamento 31 Código Sindical 15 UF 16 CEP RS 00000-000 19 Data de nascimento 04/05/2010

13 Bairro EXEMPLO 17 Carteira de Trabalho (nº, série, UF) 20 Nome da mãe

DADOS DO CONTRATO 22 Causa do afastamento 24 Data de admissão 04/05/2010 28 Pensão Alimentícia (%)(TRCT) 25 Data do aviso prévio 04/05/2010 29 Pensão alimentícia (%) (Saque FGTS) 26 Data de afastamento 04/05/2010 30 Categoria do trabalhador

32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral DISCRIMINAÇÃO DAS VERBAS RESCISÓRIAS VERBAS RESCISÓRIAS

Rubricas 50 Saldo /dias Salário (líquido de /faltas acrescidas do DSR) 53 Adicional de Insalubridade 56 Horas Extras AA horas XXX % 57 Gorjetas 60 Multa Art. 477, §8º/CLT 63 13º Salário Proporcional ___ /12avos 65 Férias Proporcionais ___ /12 avos 68 Terço Constitucional de Férias 71 Férias (Aviso-Prévio Indenizado)

Valor 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00

Rubricas 51 Comissões 54 Adicional de Periculosidade 58 Descanso (DSR) Semanal Remunerado 61 Multa Art. 479/CLT 64 13º Salário Exercício AAAA ___ /12 avos 66 Férias Vencidas Per. Aquisitivo 01/10/2010 a 01/10/2010 ___ /12avos 69 Aviso-Prévio Indenizado

Valor 00.000,00 00.000,00

Rubricas 52 Gratificações 55 Adicional Noturno AA horas XXX % 59 Reflexo do “DSR” sobre o Salário Variável 62 Salário-Família

Valor 00.000,00 00.000,00

00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00

00.000,00 00.000,00

00.000,00 00.000,00

00.000,00

70 13º Salário (AvisoPrévio Indenizado)

00.000,00

TOTAL RESCISÓRIO BRUTO DEDUÇÕES Desconto 100 Pensão Alimentícia 103 Aviso-Prévio Indenizado 112.1 Previdência Social 114.2 IRRF sobre 13º Salário Valor 00.000,00 00.000,00 00.000,00 00.000,00 Desconto 101 Adiantamento Salarial 104 Multa Art. 480/CLT 112.2 Previdência Social – 13º Salário Valor 00.000,00 00.000,00 00.000,00 Desconto 102 Adiantamento de 13º Salário 105 Empréstimo em Consignação 114.1 IRRF

00.000,00

Valor 00.000,00 00.000,00 00.000,00

TOTAL DAS DEDUÇÕES VALOR RESCISÓRIO LÍQUIDO

00.000,00 00.000,00

Campo 54 – Adicional de Periculosidade. de Campo 78 – Adicional por Transferência de Localidade de Trabalho. Lei nº 7. Campo 108 – Vale-Alimentação.FORMALIZAÇÃO DA RESCISÃO 150 Local e data do recebimento 152 Assinatura do trabalhador 151 Carimbo e assinatura do empregador ou preposto 153 Assinatura do responsável legal do trabalhador 156 Digital do responsável legal 154 HOMOLOGAÇÃO 155 Digital do Trabalhador Foi prestada. § 5º. 480 CLT. Campo 66 – Férias Vencidas (caso exista mais de uma verba diversa. Campos 50 a 99 – Informar os valores das verbas rescisórias Campo 104 – Indenização Art. Campo 51 – Comissão.. Campo 81 – Valor Global Diárias para Viagem – Excedente 50% Salário. Jurídicas – CNPJ ou do Cadastro Específico do INSS – CEI. endereço e telefone do órgão que verba diversa.238/84. Campo 01 – Informar o número do Cadastro Nacional de Pessoas Campo 82 – Ajuda de Custo Art. Contrato de trabalho por Campo 90 – Ganhos Eventuais Desvinculados do Salário. 476-A.). Campo 114. os subitens 95.. Campo 111 – Contribuição Sindical Laboral.. Campo 25 – Formato DD/MM/AAAA. Campo 21 – Informar o tipo de contrato. 64.. correspondentes às rubricas conforme relação abaixo: Campo 105 – Empréstimo em Consignação. 66. Trabalho e Emprego.. Campo 109 – Reembolso do Vale-Alimentação. ser informado o número do seu registro no Ministério do Campo 69 – Aviso-Prévio Indenizado.2 – IRRF sobre 13º Salário.). Campo 113 – Contribuição Previdência Complementar. mais de uma verba diversa. Campo 22 – Informar a causa do afastamento do empregado.. criar os subitens 64. Campo 89 – Abonos Desvinculados do Salário.2.2. . Informar a data em que foi Campo 95 – Outras Verbas (caso exista mais de uma verba diversa. Campo 114.). 95. Campo 28 e 29 – Indicar o percentual devido a título de pensão Campos 100 a 116 – Informar os valores das deduções correspondentes alimentícia.). – CNAE. 470/CLT. 7º da Constituição Federal/1988). 67. Campo 114. de acordo com as Campo 100 – Pensão Alimentícia. salvo quando se tratar de analfabeto. Campo 94 – Salário do Mês Anterior à Rescisão. Campo 102 – Adiantamento de 13º Salário.3. 64.1 – Previdência Social. Pode o trabalhador iniciar ação judicial quanto aos créditos resultantes das relações de trabalho até o limite de dois anos após a extinção do contrato de trabalho (Inc. 56.2. Campo 55 – Adicional Noturno.3 – IRRF sobre Participação nos Lucros ou Resultados. Campo 70 – Décimo-Terceiro Salário (Aviso-Prévio Indenizado). § 1º. Campo 77 – Adicional por Tempo de Serviço. da CLT. rescisão antecipada. 115. Os campos de número 01 a 116 serão preenchidos pelo empregador. XXIX. Campo 27 – Indicar o código de afastamento. Campo 110 – Contribuição para o FAPI. Campo 31 – Informar o código sindical.1.. Campo 150 – Assinatura do empregador ou de seu representante Campo 65 – Férias Proporcionais. criar concedido o aviso prévio. prestou a assistência ao empregado. Campo 116 – Desconto de Valor Líquido de TRCT Quitado – Decisão Campo 64 – Décimo-Terceiro Salário Exercícios Anteriores (caso exista Judicial.1.1.1. Campo 75 – Sobreaviso. Os campos de número 150 e 152 serão preenchidos pelo empregado.2. instruções normativas/operacionais da CAIXA. devidamente habilitado. 56. 9º. Campo 67 – Férias Vencidas (Reflexo/Dobra) (caso exista mais de uma Campo 157 – Identificar o nome. Campo 63 – Décimo-Terceiro Salário Proporcional.1 – IRRF. Campo 88 – Bolsa Aprendizagem. Campo 56 –Horas-Extras (caso existamais de uma verba diversa. Campo 52 – Gratificação. afastamento do empregado do serviço. Campo 50 – Saldo de Salário. Campo 68 – Terço Constitucional de Férias. obra de construção civil. deverá.).). quando for o caso. ________________________ Local e data _______________________________________ Carimbo e assinatura do assistente 157 Identificação do órgão homologador 158 Recepção pelo Banco (data e carimbo) A ASSISTÊNCIA NO ATO DA RESCISÃO CONTRATUAL É GRATUITA.1. Art. tratar de empregado e/ou representante legal analfabetos. subitens 56. Campo 85 – Quebra de Caixa. Campo 87 – Indenização a Título de Incentivo à Demissão.. 95. Campo 158 – Carimbo datador indicando a data de recepção do Campo 71 – Férias (Aviso-Prévio Indenizado). documento e o código do banco/agência Campo 72 – Percentagem. 67. gratuitamente. quando for o caso. criar os subitens 67. Quando for entidade sindical.2. Campo 73 – Prêmios. de acordo com as Campo 98 – Multa do Art. às rubricas conforme relação abaixo: Campo 30 – Indicar a categoria do trabalhador. Campo 74 – Viagens. Campos 19 e 24 – Formato DD/MM/AAAA. Campo 57 – Gorjetas. criar os Campo 112.3. Campo 83 – Etapas Marítimos. Campo 106 – Vale-Transporte.3. 115. Campo 97 – Indenização Férias Escolares. prazo determinado com cláusula assecuratória de direito recíproco de Campo 91 – Reembolso Creche. havendo mais de um desconto. 66.2 – Previdência Social – 13º Salário. 2. Campo 60 – Multa Art. Campo 112. § 8º/CLT. Campo 26 – Formato DD/MM/AAAA.. 477. Informar a data do efetivo Campo 96 – Indenização Art. 479/CLT. dentre as seguintes opções: 1. nos campos acima. Contrato de trabalho por prazo indeterminado.. Campo 59 – Reflexo do DSR sobre Salário Variável. Campo 09 – Informar a inscrição da empresa tomadora de serviços ou da Campo 86 – Participação nos Lucros ou Resultados. Campo 58 – Descanso Semanal Remunerado (DSR). Quando devida a homologação.3.. próprio punho. Campo 107 – Reembolso do Vale-Transporte.. Instruções de Preenchimento Campo 76 – Prontidão. neste ato. Campo 32 – Informar o CNPJ e o nome do sindicato profissional. Campo 79 – Salário Família Excedente ao Valor Legal. instruções normativas/operacionais da CAIXA. Campo 103 – Aviso-Prévio Indenizado. Campo 53 – Adicional de Insalubridade. da Consolidação das Leis do Trabalho–CLT. Contrato de trabalho por prazo determinado sem Campo 92 – Reembolso Babá. cláusula assecuratória de direito recíproco de rescisão antecipada. Campo 93 – Gratificação Semestral. Campo 115 – Outros Descontos (caso exista desconto não especificado Campo 61 – Multa Art. campo 154 nas 4 (quatro) vias do Termo de Rescisão. a autoridade competente preencherá o Campo 80 – Abono/Gratificação de Férias Excedente 20 Dias Salário.3. o efetivo pagamento das verbas rescisórias acima especificadas. assistência ao trabalhador. criar os subitens Campo 62 – Salário-Família. nos termos do art. também. Campo 101 – Adiantamento Salarial.1. Campo 08 – Informar a Classificação Nacional de Atividades Econômicas Campo 84 – Licença-Prêmio Indenizada. Campos 155 e 156 – Serão de preenchimento obrigatório quando se criar os subitens 66. sendo comprovado.2. 477. 3. Campo 99 – Ajuste do saldo devedor.

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