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--~-- Nacional

O GEN I Grupo Editorial Nacional - maior plataforma editorial brasileira no segmento


científico, técnico e profissional- publica conteúdos nas áreas de ciências da saúde, exatas,
humanas, jurídicas e sociais aplicadas, além de prover serviços direcionados à educação
continuada e à preparação para concursos.

As editoras que integram o GEN, das mais respeitadas no mercado editorial, construíram
catálogos inigualáveis, com obras decisivas para a formação acadêmica e o aperfeiçoamento
de várias gerações de profissionais e estudantes, tendo se tornado sinônimo de qualidade
e seriedade.
A missão do GEN e dos núcleos de conteúdo que o compõem é prover a melhor informa-
ção científica e distribuí-la de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando
benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas.

Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental


são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade e dão sustentabilidade ao
crescimento contínuo e à rentabilidade do grupo.
Manual de Sobrevivência
para Nutrição Clínica
Mary Width, MS, RD
D irector, Coordinated Program in Dietetics, Department of
Nut1~tion and Food Science, Course D irector, C linicai Nut rition,
School of Medicine, Wayne State University, Detroit, Michigan.

Tonia Reinhard, MS, RD, FAND


Senior Lect urer, Coordinated Program in Dietetics, Department of
Nut1~tion and Food Science, Course D irector, C linicai Nut rition,
School of Medicine, Wayne State University, Detroit, Michigan.

Revisão Técnica
Fern anda J. Medeiros
Doutora em Morfologia pela U ERJ. Mestre em Nutrição Humana
pela UFRJ. Professora Associada da Escola de Nutrição da Unirio.

Celia Coh en
Nutricionista. Doutora e Mestre em C iências (Medicina - Clínica Médica)
pela FMRP/ USP. Professora Substituta do Instituto de Nut1~ção da UERJ.

Tradução
Carlos Henrique de A. Cosendey

Segunda edição

~
GUANABARA
KOOGAN
■As autoras deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as
informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram
atualizados pelas autoras até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as
mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a
fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as
informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.

■As autoras e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados
neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em
vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações
medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para
maiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.

■As autoras e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer
material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles
tenha sido omitida.

■Traduzido de:
THE ESSENTIAL POCKET GUIDE FOR CLINICAL NUTRITION, SECOND EDITION
Copyright © 2018 Wolters Kluwer.
Copyright © 2009 Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
ISBN: 978-1-4963-3916-4

■Direitos exclusivos para a língua portuguesa


Copyright © 2018 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11 – Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040
Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896
www.grupogen.com.br | faleconosco@grupogen.com.br

■Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer
meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA
KOOGAN LTDA.

■Capa: Bruno Sales


Produção digital: Geethik

■Ficha catalográfica
W635m
2. ed.
Width, Mary
Manual de sobrevivência para nutrição clínica / Mary Width, Tonia Reinhard ; tradução Carlos Henrique de A. Cosendey. - 2. ed. - Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 2018.
: il.

Tradução de: The essential pocket guide for clinical nutrition


ISBN 978-85-277-3366-3

1. Nutrição. I. Reinhard, Tonia. II. Cosendey, Carlos Henrique de A. III. Título.

18-48118 CDD: 613.2


CDU: 613.2

Leandra Felix da Cruz - Bibliotecária - CRB-7/6135


“Em memória da minha doce amiga e estimada colega, Lisa Ventrella Lucente, PhD, RD. Você estará no meu coração para
sempre.”
Mary Width

“Este livro é dedicado ao clã Reinhard – John Francis, Faye e Jeff, Brendan e Karen – e aos próximos membros, Claire, Zoe, Gea
e Anthony.”
Tonia Reinhard
Colaboradores
Lindsey Battistelli, RDN
Metabolic and Bariatric Surgery Program Coordinator
Henry Ford Wyandotte Hospital
Wyandotte, Michigan

Sheri Betz, RD
Clinical Dietitian
St. John Hospital and Medical Center
Detroit, Michigan

Damien H. Buchkowski, RD, CSO


East-Region Outpatient Oncology Dietitian
St. John Providence Health System
Grosse Pointe Woods, Michigan

Katherine Hilbrecht, RD
Renal Dietitian
DaVita HealthCare Partners Inc.
Dearborn, Michigan

Brenda Howell, RD, CNSC


Nutrition Support Team Clinician
Genesys Regional Medical Center
Grand Blanc, Michigan

Tilakavati Karupaiah, PhD, APD, AN


Associate Professor
Dietetics Program, Faculty of Health Sciences
National University of Malaysia
Kuala Lumpur, Malaysia

Lynn Kuligowski, RD
WIC Program Coordinator
Downriver Community Services North Macomb WIC
Mt. Clemens, Michigan

Vikki Lasota, RDN


Consultant Dietitian
TouchPoint Support Services
Sandy Springs, Georgia

Ellen McCloy, MS, RD


Clinical Dietitian II
Children’s Hospital Los Angeles
Los Angeles, California

Thomas Pietrowsky, MS, RD


Dietitian
Henry Ford Transplant Institute
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan

Kelly Sanna-Gouin, RD, CNSC


Clinical Dietitian
Food and Nutrition Services
Detroit Receiving Hospital
Detroit, Michigan

Maria Segovia, MD
Medical Director
Intestine and Multivisceral Transplant Program
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan

Virginia Uhley, PhD, RDN


Assistant Professor, Biomedical Sciences and Nutrition Discipline Director
Co-Course Director
Endocrinology and Promotion and Maintenance of Health
Oakland University William Beaumont School of Medicine
Rochester, Michigan

Melanie Wierda, RD, CSR


Renal Dietitian
DaVita HealthCare Partners Inc.
Detroit, Michigan
Revisores
Dorothy Chen-Maynard, PhD, RDN, FAND
DPD Director
Department of Health Science and Human Ecology
CSU San Bernardino
San Bernardino, California

Jill Comess, MS, RD


Food Science & Nutrition Program Director, Instructor
Department of Nursing and Allied Health
Norfolk State University
Norfolk, Virginia

Matthew Durant, PhD, MEd, PDt, CDE, FDC


Associate Professor
School of Nutrition and Dietetics
Acadia University
Wolfville, Nova Scotia

Elizabeth Z. Emery, MS, RD, CNSC, LDN


Director and Assistant Professor
Coordinated Program in Dietetics
Department of Urban Public Health and Nutrition
La Salle University
Philadelphia, Pennsylvania

Rubina Haque, PhD, RD


Associate Professor
Department of Nutrition and Dietetics
Eastern Michigan University
Ypsilanti, Michigan

Joyce T. Price, MS, RDN, LDN


Faculty Preceptor, Dietetic Internship
Department of Human Sciences
North Carolina Central University
Durham, North Carolina

Alessandra Sarcona, EdD, RD


Assistant Professor
Department of Nutrition
West Chester University
West Chester, Pennsylvania
Louise E. Schneider, DrPH, RD
Associate Professor
Department of Nutrition and Dietetics
Loma Linda University
Loma Linda, California

Emily Shupe, PhD, RD, LDN


Assistant Professor
Dietetics, Fashion Merchandising, and Hospitality
Western Illinois University
Macomb, Illinois
Prefácio
Manual de Sobrevivência para Nutrição Clínica é uma referência concisa em formato de bolso, que os profissionais de saúde
podem adaptar à sua própria prática. Quando atuávamos como nutricionistas na prática clínica, nós duas tínhamos nossos próprios
livros de bolso para uso clínico – produções caseiras que consistiam em pequenos fichários com separadores abarrotados de
recortes de informações que obtínhamos continuamente. De início, não conseguíamos encontrar o guia ideal que atendesse a todas
as necessidades dos nutricionistas e outros profissionais de saúde envolvidos com nutrição clínica, e isso nos inspirou a
desenvolver este livro para uso dos nossos alunos. Nesta era digital, ainda percebemos que mesmo os profissionais mais
familiarizados com as tecnologias disponíveis enchem os bolsos de seus jalecos com anotações que poderiam consultar em
segundos. Nesta edição, envidamos esforços para atualizar as informações com os resultados das pesquisas mais recentes,
acrescentamos conteúdos e seções novas e ainda conseguimos manter o formato de um livro de bolso. Acreditamos ter alcançado
nosso objetivo e esperamos que vocês também consigam. Mantivemos diversas características bem-sucedidas da primeira edição
e incluímos outras que somarão para facilitar a consulta e o aprendizado; são elas:
•O tamanho compacto do livro, que possibilita ser levado no bolso de qualquer jaleco
•As tabelas, que propiciam acesso rápido e fácil ao conteúdo
•Os resultados das pesquisas mais recentes incorporados a todos os capítulos, de modo que o profissional não perca tempo
consultando livros-texto ou a internet em busca de informações mais atualizadas
•Novos boxes ADIME (nutrition Assessment, Diagnosis, Intervention, Monitoring and Evaluation, ou Avaliação,
Diagnóstico, Intervenção, Monitoramento e Reavaliação nutricionais, em português) com resumos das principais doenças
nutricionalmente relevantes, incluindo exemplos de diagnósticos nutricionais no formato PES (Problem, Etiology, Signs and
Symptoms, ou Problema, Etiologia e Sinais e Sintomas, em português)
•Novos capítulos e seções, como Cirurgia Bariátrica, Transplante Intestinal, Exame Físico para Avaliação do Estado
Nutricional, Fitoterápicos e Suplementos Dietéticos, Minerais Essenciais (Oligoelementos), além de tabelas com Ingestão
Dietética de Referência (DRI).
O público-alvo principal deste livro é composto por profissionais de saúde e estudantes de todas as disciplinas que se
interessam por nutrição clínica ou trabalham ativamente nessa área em hospitais, instituições de longa permanência e clínicas de
saúde. Entretanto, acreditamos que esta obra também seja um recurso útil aos profissionais de diversas especialidades, inclusive
em programas comunitários, educação em nutrição e programas de bem-estar social, que necessitem de uma referência rápida
para triagem e avaliação nutricionais.
A Parte 1 contém capítulos sobre avaliação nutricional, avaliação dos estágios de vida e terapia nutricional. A Parte 2 inclui
capítulos sobre as principais doenças nutricionalmente relevantes. O livro também inclui apêndices sobre interações
farmacológicas e nutricionais, exames laboratoriais, fitoterápicos e suplementos dietéticos e materiais de referência úteis,
inclusive tabelas de conversão e fontes alimentares de vitaminas e minerais.
Esta obra não seria publicada sem a ajuda de nossos colaboradores especialistas. Queremos expressar nossa gratidão por seu
trabalho árduo e suas contribuições valiosas. Além disso, agradecemos aos incontáveis colegas e preceptores que nos ofereceram
estímulo constante e excelentes sugestões durante o processo de elaboração da obra.

Mary Width, MS, RD


Tonia Reinhard, MS, RD, FAND
Sumário
Parte 1 Avaliação e Terapia Nutricionais

Capítulo 1Avaliação Nutricional


Capítulo 2Gestação
Capítulo 3Avaliação de Pacientes Pediátricos

Capítulo 4Idosos
Capítulo 5Terapia Nutricional

Parte 2 Considerações Nutricionais para Doenças Específicas

Capítulo 6Cirurgia Bariátrica


Capítulo 7Câncer

Capítulo 8Doença Cardiovascular

Capítulo 9Diabetes Melito


Capítulo 10Doença Gastrintestinal

Capítulo 11Doença Hepatobiliar


Capítulo 12Doença Renal
Capítulo 13Doença Pulmonar

Apêndice AAvaliação Laboratorial


Apêndice BInterações Fármaco-Nutrientes
Apêndice CInformações sobre Vitaminas, Minerais e Suplementos Dietéticos
Apêndice DIngestão Dietética de Referência
1
Avaliação Nutricional

PROCESSO DE CUIDADO NUTRICIONAL


O Processo de Cuidado Nutricional (PCN) elaborado pela Academy of Nutrition and Dietetics (a Academia) é uma abordagem
sistemática à prestação de cuidados nutricionais de alta qualidade, que fornece aos profissionais da área de nutrição uma estrutura
básica de pensamento crítico, solução de problemas e tomada de decisões para tratar problemas relacionados com a nutrição.1 O
PCN foi desenvolvido para aumentar a consistência e melhorar a qualidade dos cuidados nutricionais e a previsibilidade dos
resultados alcançados por estas intervenções. Os nutricionistas usam o PCN de diversas formas para prestar serviços nutricionais
e documentar o processo.
O PCN consiste em quatro etapas: Avaliação, Diagnóstico, Intervenção, Monitoramento e Reavaliação nutricionais (ADIME,
do inglês nutritionAssessment, nutrition Diagnosis, nutrition Intervention, and nutrition Monitoring and Evaluation). O PCN
culmina na documentação do processo, que comumente é expresso em um formato ADIME. Um novo elemento acrescentado a
este livro é o boxe “ADIME | Resumo de caso clínico”, que inclui os elementos comuns de cada etapa do PCN de um distúrbio ou
doença específicos.
A avaliação nutricional do paciente, cliente ou residente é o primeiro passo do cuidado nutricional eficaz, de forma a
identificar e diagnosticar os riscos nutricionais e planejar intervenções apropriadas. Isso consiste em uma avaliação abrangente do
estado nutricional e inclui cinco domínios avaliados. A seguir, há alguns exemplos de dados obtidos em cada uma dessas áreas,
ainda que nem tudo esteja incluído:
1.Medidas antropométricas: estatura, peso, índice de massa corporal (IMC), história de variações do peso, padrão de
crescimento, índices/faixas de percentis e medidas corporais, inclusive composição de gordura, músculo e ossos e
crescimento.
2.Dados bioquímicos, exames médicos e procedimentos.
3.Resultados do exame físico para avaliação do estado nutricional: alterações detectadas no exame físico para avaliação do
estado nutricional, história clínica ou prontuário médico, inclusive massa muscular e gordura subcutânea, saúde oral,
capacidade de sugar/deglutir/respirar, apetite e afeto.
4.História do cliente: história clínica pessoal, história de saúde (paciente/cliente/família) e história social.
5.História relacionada com alimentação/nutrição: inclusive ingestão de alimentos e nutrientes, história dietética, fármacos e
medicina complementar/alternativa, base de conhecimentos sobre alimento e nutrição, crenças e comportamentos, atividade
física e exercício, bem como disponibilidade e acesso ao alimento.
O diagnóstico nutricional é a segunda etapa do PCN. Depois da avaliação, os problemas e as necessidades nutricionais do
paciente são determinados e constituem o diagnóstico nutricional. Por sua vez, o diagnóstico nutricional é expresso e
documentado em um formato específico: problema, etiologia e sinais e sintomas (PES). Os Boxes 1.1 e 1.2 ilustram e fornecem
exemplos do formato PES.

Boxe 1.1 Diagnóstico nutricional: problema/etiologia/sinais.


O problema (P) descreve as alterações do estado nutricional do paciente:
•O descritor diagnóstico (qualificador) é um adjetivo que descreve a reação fisiológica (p. ex., alterado, prejudicado, risco de)
A etiologia (E) refere-se à(s) causa(s) ou ao(s) contribuinte(s) do problema:
•A etiologia é referenciada ao problema pelo termo “relacionado com”
Os sinais/sintomas (S) são grupos de fatores subjetivos e objetivos, que fornecem evidência de que existe algum problema:
•Eles também quantificam o problema e definem sua gravidade
•Os sinais/sintomas são referenciados à etiologia (E) pelo termo “evidenciado por”
Boxe 1.2 Descrição de um diagnóstico nutricional (DN).

Exemplo do formato de descrição do DN


(P)roblema/(E)tiologia/(S)inais/sintomas:

Ingestão energética excessiva (P) relacionada com consumo frequente de refeições volumosas ricas em gorduras (E), evidenciada por:
1.Ingestão energética diária excedendo 500 kcal da DRI (S)
2.Ganho ponderal de 5,5 kg nos últimos 18 meses (S)
DRI, ingestão dietética de referência.

Os termos do diagnóstico nutricional são classificados de acordo com os três domínios e subclasses seguintes:
1.Ingestão: balanço energético-calórico, ingestão oral ou terapia nutricional, ingestão de líquidos, ingestão de substâncias
bioativas, ingestão de nutrientes.
2.Estado clínico: estados funcional e bioquímico, peso, distúrbios nutricionais.
3.Comportamental/ambiental: conhecimento e crenças, atividade física e função, segurança alimentar e acesso ao alimento.
A intervenção nutricional é a terceira etapa do PCN. As intervenções são planejadas de forma a alterar favoravelmente um
comportamento nutricional, uma condição ambiental ou um aspecto do estado de saúde do paciente/cliente. As intervenções
devem contemplar os problemas identificados com base na avaliação nutricional, que foi elaborada na forma de um ou mais
diagnósticos nutricionais. A intervenção quase sempre é voltada para a etiologia do diagnóstico/problema nutricional identificado
pela descrição PES. Em casos mais raros, a intervenção nutricional é dirigida aos sinais e sintomas para atenuar seu impacto.1 A
etapa de intervenção inclui dois componentes inter-relacionados: planejamento e execução. O planejamento consiste em priorizar
os diagnósticos nutricionais de acordo com a gravidade ou importância de cada problema e realizar intervenções baseadas em
evidências e usar diretrizes práticas para definir os resultados esperados para cada diagnóstico nutricional do paciente. A
execução da intervenção nutricional é a fase de ação, que inclui implementar e comunicar o plano de cuidados ao paciente/cliente,
cuidadores e outros profissionais da equipe de saúde; continuar o processo de coleta de dados; e revisar a estratégia de
intervenção nutricional com base nas respostas do paciente/cliente. A terminologia da intervenção nutricional é organizada em
quatro domínios:
1.Fornecimento de alimentos e/ou nutrientes.
2.Educação nutricional.
3.Aconselhamento nutricional.
4.Coordenação do cuidado nutricional por um nutricionista.
A última etapa do PCN é o monitoramento e reavaliação. Esse é um componente fundamental do processo, porque identifica
medidas importantes relativas aos resultados obtidos pelo paciente/cliente em relação com cada diagnóstico e intervenção
nutricional relevante, além de descrever a melhor forma de medir e reavaliar estes resultados. Durante essa etapa, o estado do
paciente é reavaliado obtendo-se novos dados (monitoramento) e comparando-os com seu estado anterior, com os resultados
esperados e com os padrões estabelecidos (reavaliação). Essa quarta etapa ajuda a determinar se o paciente/cliente está
alcançando as metas da intervenção nutricional ou os resultados desejados. Os domínios e a terminologia usada no
monitoramento/reavaliação são os mesmos aplicáveis à avaliação nutricional, com exceção da história do cliente (que não é
incluída neste domínio, porque não existem resultados nutricionais aplicáveis à história do cliente).

ADIME 1.1 Resumo de caso clínico: diagnósticos nutricionais na desnutrição.


•Grave: doença ou distúrbio crônico
°Desnutrição relacionada com doença/distúrbio crônico (pode ter desnutrição proteico-energética grave), relacionada com
aumento do gasto energético em razão do estado catabólico, evidenciado por ingestão energética estimada ≤ 75% em 2 meses,
perda grave de massa dos músculos peitoral e deltoide (escápulas evidentes), neoplasias malignas
•Grave: doença ou lesão aguda
°Desnutrição relacionada com doença/lesão aguda (pode ter desnutrição proteico-energética grave), relacionada com alterações
da estrutura do sistema digestório, evidenciadas pelo emagrecimento > 5% em 1 mês, hipotrofia grave do quadríceps (perda
acentuada dos músculos da coxa, fêmur proeminente), cirurgia gastrintestinal de grande porte
•Grave: social ou ambiental (relacionada com inanição)
°Desnutrição relacionada com inanição (pode ter desnutrição proteico-energética grave), relacionada com padrão alimentar
alterado, evidenciado pela ingestão ≤ 50% das necessidades energéticas estimadas por período ≥ 1 mês, perda grave do
músculo deltoide (protrusão marcante do acrômio), anorexia nervosa

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Existem várias medidas antropométricas úteis na prática clínica. As medidas como peso, estatura e composição corporal podem
ser usadas pelo clínico para avaliar o estado nutricional.

Estimativa da estatura
Uma estimativa da estatura é necessária aos pacientes confinados ao leito ou a uma cadeira de rodas, que apresentam curvatura
anormal da coluna vertebral ou contraturas, ou que por alguma razão não conseguem ficar de pé para fazer a medição precisa da
estatura.2

Semienvergadura dos braços


•Essa medida é especialmente útil na prática clínica, porque não requer equipamento especial. Também é útil nos pacientes
que apresentam alguma disfunção dos membros inferiores
•Usando o braço esquerdo (se possível), o clínico mede a distância da ponta do dedo médio até o meio da fúrcula esternal
•É importante assegurar que o braço do paciente esteja na horizontal e alinhado com o ombro
•A estatura (em cm) é calculada com base nas seguintes fórmulas:

Mulheres: Estatura em cm = (1,35 × semienvergadura em cm) + 60,1

Homens: Estatura em cm = (1,40 × semienvergadura em cm) + 57,8

Altura do joelho
•A altura do joelho é medida utilizando-se um estadiômetro deslizante de lâminas grandes (disponível comercialmente na
página http://weighandmeasure.com)
•O paciente deve estar na posição supina e a perna esquerda deve ser medida preferencialmente
•Com os dois joelhos e tornozelos formando ângulos de 90°, o clínico coloca uma lâmina do estadiômetro sob o calcanhar do
pé e a outra na superfície anterior da coxa
•A haste do estadiômetro é mantida em paralelo com o eixo longitudinal da perna e o clínico aplica pressão para comprimir os
tecidos
•A estatura (em cm) é calculada com base nas seguintes fórmulas:

Mulheres: Estatura em cm = 84,88 – (0,24 × idade em anos) + (1,83 × altura do joelho em cm)

Homens: Estatura em cm = 64,19 – (0,04 × idade em anos) + (2,02 × altura do joelho em cm)

Determinação do peso corporal


Peso ideal
O peso corporal relativo à estatura é uma medida utilizada frequentemente para avaliar o risco de morbidade e
mortalidade.3 Embora existam poucos estudos publicados sobre sua validade, há algumas equações de peso ideal (PI) e tabelas de
peso/altura, que são usadas para avaliar o estado nutricional dos pacientes comparando o peso corporal real com os padrões de PI
em diversas condições. Um método utilizado comumente nos EUA é o método de Hamwi ilustrado a seguir:
Mulheres: PI = 45 kg para os primeiros 152,4 cm + 2,2 kg para cada 2,54 cm adicionais

Homens: PI = 48 kg para os primeiros 152,4 cm + 2,7 kg para cada 2,54 cm adicionais

Nos indivíduos com compleição corporal leve ou pequena, o PI baseado nesse método pode ser reduzido em 10%, enquanto nos
indivíduos com compleição corporal pesada ou grande, o PI pode ser aumentado em 10%. Veja como determinar a constituição
física nas seções subsequentes.

Ajuste com base na compleição corporal


Para ajustar as diferenças de constituição corporal (musculatura, espessura óssea e proporções corporais), é necessário determinar
a compleição corporal do indivíduo durante o cálculo do PI.4 A compleição corporal pode ser estimada por dois métodos. A
medição da circunferência do punho é fácil e direta. A medição da largura do cotovelo é mais complexa, mas tende a fornecer
estimativas mais exatas da compleição corporal. Esses dois métodos usam as medidas em relação com a estatura do paciente.

Circunferência do punho
•O clínico deve medir a circunferência do punho em uma posição ligeiramente distal ao processo estiloide da dobra do punho
esquerdo (originalmente em polegadas, mas adaptada para centímetros neste texto) usando uma fita métrica. Em seguida, ele
pode comparar a medida com os valores descritos na Tabela 1.1.

Tabela 1.1 Estimativa da compleição corporal com base na circunferência do punho (adaptada em cm).
Medidas do punho de mulheres
Estatura < 157,5 Estatura de 157,5 a 165,0 Estatura > 165,0
Pequena < 14 < 15,25 < 15,87
Intermediária 14 a 14,6 15,25 a 15,87 15,87 a 16,5
Grande > 14,6 > 15,87 > 16,5
Medidas do punho de homens
Estatura > 165,0
Pequena 14 a 16,5
Intermediária 16,5 a 19
Grande > 19
Dados de U.S. National Library of Medicine (NLM). Calculating body frame size. Disponível
em: http://nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17182.htm. Acessada em 10 de dezembro de 2015.

Largura do cotovelo
•O indivíduo deve estar de pé (se for possível) e estender o braço para frente, de forma que fique no plano horizontal em
paralelo com o piso
•Virar a palma da mão para cima e dobrar o cotovelo, de forma que o antebraço forme um ângulo de 90° com o piso
•Medir a distância entre os dois ossos proeminentes em cada lado do cotovelo (os epicôndilos do úmero). Essa medida pode
ser efetuada com uma régua ou fita métrica, mas é preferível utilizar paquímetros disponíveis no mercado
•Comparar a medida com os valores ilustrados na Tabela 1.2.

Tabela 1.2 Estimativa da compleição corporal com base na largura do cotovelo.


Medidas do cotovelo de mulheres
Compleição intermediária
Quando a largura do cotovelo é menor que as ilustradas nesta tabela para uma estatura específica, o indivíduo tem compleição pequena;
quando a largura do cotovelo é maior, o indivíduo tem compleição grande.

Estatura (cm) Largura do cotovelo (mm)


147 a 150 57,2 a 63,5
152 a 160 59,2 a 64,5
162,6 a 170 60,3 a 66,7
172,7 a 180,3 63,0 a 69,0
182,9 a 193,0 63,5 a 69,8

Medidas do cotovelo de homens


Compleição intermediária
Quando a largura do cotovelo é menor que as ilustradas nesta tabela para uma estatura específica, o indivíduo tem compleição pequena;
quando a largura do cotovelo é maior, o indivíduo tem compleição grande.

Estatura (cm) Largura do cotovelo (mm)


157,5 a 160,0 63,5 a 70,0
162,5 a 170,2 66,7 a 73,0
172,7 a 180,3 69,8 a 76,2
182,9 a 190,5 71,0 a 79,4
193,0 a 200,7 73,0 a 82,5

Dados de Zeman FJ, Ney DM. Applications in Medical Nutrition Therapy. 2nd ed. Upper Saddle River, NJ: Merrill-Prentice Hall; 1996.

Ajuste para membros amputados


Nos pacientes amputados, a estimativa do PI deve ser ajustada pela seguinte equação, usando os fatores da Tabela 1.3.

Tabela 1.3 Ajustes para amputação para estimar o peso ideal.


Porcentagem do peso corporal representada pela parte amputada
Mão 0,7%
Antebraço e mão (abaixo do cotovelo) 2,3%
Braço inteiro 5,0%
Pé 1,5%
Perna e pé (abaixo do joelho) 5,9%
Perna inteira 16,0%

Dados de Osterkamp LK. Current perspective on assessment of human body proportions of relevance to amputees. J Am Diet
Assoc 1995;95:215–218.

Ajuste para lesões da medula espinal


Nos pacientes com lesões da medula espinal, a estimativa do PI deve ser ajustada da seguinte forma:
•Paraplegia: subtrair 5 a 10% do PI
•Tetraplegia: subtrair 10 a 15% do PI.

Interpretação dos valores de peso corporal


Porcentagem do peso ideal

Porcentagem do peso usual (PU)

A Tabela 1.4 mostra como avaliar os dados de % PI e % PU.


Tabela 1.4 Como interpretar os dados de % PI e % PU.
% PI % PU Risco nutricional
> 120 – Obesidade
110 a 120 – Sobrepeso
90 a 109 – Nenhum risco
80 a 89 85 a 95 Leve
70 a 79 75 a 84 Moderado
< 70 < 75 Grave

Porcentagem de alteração do peso


Esse cálculo ajuda a detectar variações do peso usual do paciente, especialmente na população idosa, na qual o emagrecimento
involuntário está associado a maior morbimortalidade. 5,6 Depois de calcular a porcentagem de alteração do peso, o clínico deve
usar a Tabela 1.5 para avaliar o significado de quaisquer variações do peso.

Tabela 1.5 Interpretação das alterações involuntárias do peso.


Intervalo de tempo Perda ponderal significativa Perda ponderal grave
1 semana 1 a 2% > 2%
1 mês 5% > 5%
3 meses 7,5% > 7,5%
6 meses 10% > 10%
Dados de Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponível em: www.nutritioncaremanual.org. Acessada em 16 de
dezembro de 2015.

Avaliação de sobrepeso e obesidade


Índice de massa corporal
O índice de massa corporal (IMC), ou índice de Quetelet, é um cálculo direto baseado na estatura e no peso, independente do
sexo, e pode ser usado para avaliar a gravidade da obesidade. O IMC tem limitações e fatores como idade, sexo, etnia e massa
muscular podem afetar a relação entre este índice e a gordura corporal. Além disso, a existência de edema deve ser levada em
consideração antes de interpretar os resultados do IMC.7 Veja as classificações de sobrepeso e obesidade com base no IMC
na Tabela 1.6.

Circunferência abdominal e razão cintura-quadril


O acúmulo excessivo de gordura no abdome desproporcional à gordura corporal total é um preditor independente de fatores de
risco e morbidade.7 Os dois métodos disponíveis para medir a gordura abdominal são circunferência abdominal e razão cintura-
quadril (RCQ). Esses dois métodos são usados para detectar riscos aumentados de diabetes melito, doença arterial coronariana e
hipertensão arterial sistêmica nos indivíduos com gordura abdominal excessiva. Alguns estudos sugerem que a circunferência
abdominal seja um preditor mais confiável do risco de doença que a RCQ, enquanto outros sugerem que a RCQ seja um indicador
mais confiável.7,8 Independentemente do método que o clínico usa, a avaliação da gordura abdominal pode ajudar a determinar o
grau de risco de desenvolver várias doenças (ver Tabelas 1.6 e 1.7).
Tabela 1.6 Classificação de sobrepeso e obesidade com base no IMC, na circunferência abdominal e no
risco de doen ças associadas.
IMC (kg/m2) Peso Grau de obesidade Risco de doençaa relativo à eutrofia e à circunferência abdominal
Homens ≤ 102 cm Homens > 102 cm
Mulheres ≤ 88 cm Mulheres > 88 cm
< 18,5 Baixo peso – –
18,5 a 24,9 Eutrofia – –
25,0 a 29,9 Sobrepeso Aumentado Alto
30,0 a 34,9 Obesidade I Alto Muito alto
35,0 a 39,9 Obesidade II Muito alto Muito alto
> 40,0 Obesidade extrema III Extremamente alto Extremamente alto
a
O risco de doença inclui diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e doença cardiovascular.
Dados de (i) National Institutes of Health Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults:
The Evidence Report. 1998. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=obesity. Acessada em 10 de dezembro de 2015, e (ii)
Centers for Disease Control and Prevention, Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity. Disponível
em: www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi. Acessada em 10 de dezembro de 2015.

Tabela 1.7 Razão cintura-quadril.


Homem Mulher Risco à saúde
≤ 0,95 ≤ 0,80 Baixo
0,96 a 1,0 0,81 a 0,85 Moderado
≥ 1,0 ≥ 0,85 Alto
Dados de Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: A case-
control study. Lancet 2005;366:1640–1650.

ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES DE NUTRIENTES

Necessidades energéticas – exceto pacientes críticos


Existem algumas equações e fórmulas preditivas para estimar a taxa metabólica basal (TMB). As equações de Mifflin-St. Jeor e
de Harris-Benedict são duas fórmulas muito usadas para estimar o gasto energético de pacientes que não se encontram em estado
crítico. De acordo com a Academy’s Evidence Analysis Library (EAL), a equação de Mifflin-St. Jeor (MSJE) teve melhor
desempenho que a equação de Harris-Benedict para prever a TMB de pacientes obesos e não obesos, não críticos.9 Depois de
calcular a TMB, pode ser necessário estimar o gasto energético total (GET) usando uma combinação de fatores de atividade e
estresse. Os fatores de estresse são usados nos pacientes hospitalizados em estado hipermetabólico em consequência de doença,
infecção ou traumatismo. Para determinar os fatores de estresse e/ou atividade apropriados à estimativa do GET, deve-se usar
discernimento clínico. Veja os fatores de estresse e atividade na Tabela 1.8.

Tabela 1.8 Fatores de atividade e estresse para determinar o gasto energético total.
Condição Fator
Fatores de atividade
Confinado ao leito 1,2
Ambulatorial 1,3
Fatores de estresse
Queimaduras
≤ 20% da superfície corporal 1,5
20 a 40% da superfície corporal 1,8
> 40% da superfície corporal (usar no máximo 60% da SCT) 1,8 a 2,0
Infecção
Leve 1,2
Moderada 1,4
Grave 1,8
Inanição 0,85
Intervenção cirúrgica
Pequeno porte 1,1
Grande porte 1,2
Traumatismo
Esquelético 1,2
Fechado 1,35
Craniano fechado 1,4
SCT, superfície corporal total.

Equação de Mifflin-St. Jeor

Mulheres: GET = 10P + 6,25E – 5I – 161

Homens: GET = 10P + 6,25E – 5I + 5

Em que: GET, gasto energético total; P, peso atual em quilogramas; E, estatura em centímetros; I, idade em anos.

Equação de Harris-Benedict

Mulheres: GET = 655,1 + 9,6P + 1,9E – 4,7I

Homens: GET = 66,5 + 13,8P + 5E – 6,8I

Em que: P, peso em quilogramas (o clínico deve usar o peso atual em vez do peso ideal ou ajustado);* E, estatura em
centímetros; I, idade em anos.

Quilocalorias por quilograma


Um método rápido e fácil para estimar as necessidades energéticas é usar a razão de quilocalorias por quilograma de peso
corporal com referência ao peso (atual ou ideal) baseado em critérios clínicos (Tabela 1.9).

Tabela 1.9 Necessidades energéticas ba sea das na razão de quilocalorias por quilograma de peso corporal.
Condição Necessidade energética (kcal/kg)
Eutrofia 25 a 30
Obeso (IMC > 30), estado crítico 11 a 14 (peso atual) ou
22 a 25 (peso ideal)
Estresse
Leve 30 a 35
Moderado a grave 35 a 45
Dados de (i) Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015, e (ii) McClave SA,
Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society
of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277–
316.

Necessidades energéticas – paciente crítico


A Academy’s EAL recomenda que, se a calorimetria indireta não estiver disponível para calcular as necessidades energéticas dos
pacientes em estado crítico, as equações da Penn State University sejam utilizadas porque têm maior precisão preditiva.11 Para
pacientes críticos não obesos dependentes do respirador e obesosdependentes do respirador com idade < 60 anos, a EAL
recomenda usar a equação de Penn State [PSU (2003b). Para pacientes críticos obesos dependentes do respirador com mais de 60
anos, a equação de Penn State Modificada [PSU (2010)] é mais exata.

Equação de Penn State [PSU (2003b)]


(Usada em pacientes críticos não obesos e obesos com idade < 60 anos)

TMB = Mifflin (0,96) + VE (31) + Tmáx (167) – 6.212

Equação de Penn State Modificada [PSU (2010)]


(Usada em pacientes críticos obesos com idade > 60 anos)

TMB = Mifflin (0,71) + VE (64) + Tmáx (85) – 3.085

Em que: VE, ventilação expirada por minuto; Tmáx, temperatura corporal máxima nas últimas 24 horas em graus Celsius.
O cálculo das necessidades energéticas dos pacientes não dependentes do respirador em estado crítico depende do protocolo
de cada instituição e discernimento clínico. Um método utilizado é a MSJE modificada por um fator de 1,25, embora os índices
de precisão desta equação variem em torno de 50% apenas.11

TMB = MSJE × 1,25

A Tabela 1.9 descreve as recomendações da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e da Society for
Critical Care Medicine (SCCM) quanto às necessidades energéticas (em kcal/kg) dos pacientes críticos obesos.

Necessidades de proteína
A Tabela 1.10 descreve as recomendações de proteínas para pacientes com vários distúrbios gerais. As necessidades de proteínas
em condições específicas podem ser encontradas nos capítulos correspondentes.

Tabela 1.10 Necessidades diá rias de proteína para pacientes hospitalizados.


Condição Necessidade de proteína (g/kg)
Eutrofia – manutenção 0,8 a 1,0
Estresse metabólico
Leve 1,2 a 1,5
Moderado a grave 1,5 a 2,0
Obesos em estado crítico 2,0 (quando se usa alimentação hipocalórica)
Úlceras de pressão 1,2 a 1,5 (estágios 1 e 2)
1,5 a 2,0 (estágios 3 e 4)
Reposição de proteínas 1,2 a 2,0
Traumatismo grave, queimaduras 1,5 a 2,0
Dados de: (i) Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015, (ii) McClave SA,
Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society
of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277–
316, e (iii) National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.
Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. In: Haesler E, ed. Osborne Park, WA: Cambridge Media; 2014.

Necessidades de líquidos
Nos casos típicos, os métodos usados para estimar as necessidades de líquidos dos indivíduos eutróficos estão baseados na
ingestão energética, no peso corporal ou na superfície corporal (SC). O método da ingestão energética usa 1 mℓ/kcal para os
adultos e 1,5 mℓ/kg para os lactentes. O método da SC usa 1.500 mℓ/m2/dia × SC (ver como calcular a SC na Tabela
3.7).6 A Tabela 1.11 descreve outros métodos usados para estimar as necessidades de líquidos baseadas no peso corporal. As
necessidades de líquidos também dependem da condição clínica do paciente, com acréscimo ou redução do volume necessário em
algumas situações. Os capítulos dedicados às doenças específicas podem listar as necessidades de líquidos em situações
específicas.

Tabela 1.11 Estimativa das necessidades de líquidos com base no peso corporal.
Método 1 (adultos)
Peso corporal Necessidade de líquidos
Adultos jovens: 18 a 54 anos 30 a 35 mℓ/kg
Adultos: 55 a 65 anos 30 mℓ/kg
Idosos: > 65 anos 25 mℓ/kg
Método 2 (usado comumente nas populações pediátricas)
Peso corporal Necessidade de líquidos
1 a 10 kg 100 mℓ/kg
11 a 20 kg 1.000 mℓ + 50 mℓ/kg para cada kg acima de 10 kg
> 20 kg 1.500 mℓ + 20 mℓ/kg para cada kg acima de 20 kg
Dados de Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponível em: www.nutritioncaremanual.org. Acessada em 16 de
dezembro de 2015.

DADOS BIOQUÍMICOS
A finalidade de obter dados laboratoriais como parte da avaliação nutricional é determinar as condições internas do organismo.
Amostras de sangue e urina podem ser usadas para dosar diretamente um nutriente ou metabólito afetado por este nutriente. Cada
teste tem sensibilidade e especificidade bem definidas. A sensibilidade indica o grau de precisão de um teste para determinar a
quantidade de um componente em determinada amostra. A especificidade descreve o quão específico um teste é para avaliar
determinada função ou diagnóstico, por exemplo, qual é a especificidade da ureia sanguínea na avaliação da função renal.
Os conceitos básicos da interpretação dos resultados laboratoriais são os seguintes: nenhum teste estabelece um diagnóstico
isoladamente; as amostras repetidas são mais válidas; podem ocorrer variações diurnas com alguns testes; e alguns componentes
podem ser afetados por outros distúrbios ou doenças coexistentes e fármacos usados simultaneamente.

Estado proteico
No passado, o estado proteico (compartimentos de proteínas somáticas e viscerais) era um elemento importante da avaliação
nutricional em diversos contextos, inclusive situações agudas. As três proteínas hepáticas principais usadas para avaliar as
proteínas viscerais são albumina, transferrina e pré-albumina (Tabela 1.12). Contudo, essas proteínas hepáticas também refletem a
resposta fisiológica a lesões, estresse, infecção, cirurgia e traumatismo.6 Elas são proteínas negativas da fase aguda, porque seus
níveis diminuem durante as reações fisiológicas ao estresse, quando o fígado redefine as prioridades da síntese de proteínas
viscerais para proteínas reagentes da fase aguda. A inflamação sistêmica – uma marca característica da resposta ao estresse – não
apenas reduz a síntese de albumina, como também pode aumentar sua degradação e provocar extravasamento transcapilar de
albumina.12 Por essas razões, os marcadores do estado proteico (inclusive albumina e pré-albumina) têm pouca utilidade na
avaliação ou monitoramento do estado nutricional dos pacientes em condições agudas. Em vez disso, eles podem ser usados em
combinação com as proteínas positivas da fase aguda (p. ex., proteína C reativa, ou PCR) para identificar os pacientes que
poderiam estar em risco nutricional como consequência de doenças agudas ou crônicas, que podem contribuir para a inflamação.
Além disso, a hipoalbuminemia foi detalhadamente estudada em subgrupos de pacientes como queimados, portadores de úlceras
de pressão, sepse grave, câncer, doença renal e pacientes cirúrgicos e mostrou-se um preditor importante de morbimortalidade.13-
16
O uso dos indicadores prognósticos multifatoriais pode ser útil em algumas situações para predizer o risco nutricional (Tabela
1.13).
Tabela 1.12 Parâmetros das proteínas viscerais.
Proteína Faixa de referência Implicações e considerações
Albumina 3,5 a 5,0 g/dℓ Reduzida quando as proteínas viscerais estão depletadas; meia-vida de 17 a 20 dias; os níveis diminuem
com doença hepática, síndromes de má absorção, nefropatias perdedoras de proteínas, ascite,
queimaduras, hidratação excessiva, inflamação; aumentam quando há desidratação
Fibronectina 220 a 400 mg/dℓ Reduzida quando as proteínas viscerais estão depletadas; meia-vida de 15 h; os níveis diminuem quando
há inflamação ou lesão; os níveis são alterados pelos fatores de coagulação
Pré-albumina 15 a 36 mg/dℓ Reduzida quando as proteínas viscerais estão depletadas; meia-vida de 1,9 dia; os níveis diminuem com
doença hepática, queimaduras, inflamação; aumentam na síndrome nefrótica, doença renal crônica,
gestação e linfoma de Hodgkin
Proteína ligadora 3 a 6 mg/dℓ Reduzida quando as proteínas viscerais estão depletadas; meia-vida de 12 h; os níveis diminuem na
do retinol pancreatite crônica ou carcinoma, fibrose cística, má absorção intestinal, doenças hepáticas crônicas,
deficiência de vitamina A; os níveis aumentam na insuficiência renal
Transferrina 188 a 341 mg/dℓ Reduzida quando as proteínas viscerais estão depletadas (apenas quando os níveis de ferro estão
normais); meia-vida de 8 a 10 dias; os níveis diminuem na infecção crônica, câncer; aumentam no final da
gestação, com o uso de anticoncepcionais orais e nas hepatites virais
Dados de Pagana KD. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier: Mosby; 2014.

Tabela 1.13 Fórmulas para avaliar o risco nutricional.


Avaliação do risco Fórmula Interpretação
Índice de risco nutricional (1,519 × albumina) + (41,7 × % PI) > 100: sem risco
97,5 a 100: risco baixo
83,5 a 97,5: risco moderado
< 83,5: risco grave
Índice prognóstico nutricional 158 – 16,6 (albumina) – 0,78 (dobra cutânea tricipital em mm) – 0,2 < 40: normal
(transferrina) – 5,8 (hipersensibilidade cutânea tardia) ≥ 40: comprometido
Índice prognóstico inflamatório e ≤ 1: sem risco
nutricional 1 a 10: risco baixo
11 a 20: risco moderado
21 a 30: risco grave

A contagem total de linfócitos (CTL) reflete o estado das proteínas viscerais; como está relacionada com a função imune, esta
variável não tem precisão em algumas situações (Tabela 1.14).

Tabela 1.14 Contagem total de linfócitos e estado das proteínas viscerais.


o 3
Fórmula: CTL = % de linfócitos × n de leucócitos (10 )
Interpretação (valores em células/mm3)
Valor de referência: > 1.500
Depleção leve: 1.200 a 1.500
Depleção moderada: 800 a 1.199
Depleção grave: < 800
Afetada por:
Traumatismo, infecção viral, radioterapia, cirurgia, quimioterapia e outros fármacos imunossupressores
Nota: A CTL pode não ser um indicador confiável de desnutrição da população idosa.
Dados de (i) Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponível em: www.nutritioncaremanual.org. Acessada em 16 de
dezembro de 2015; e (ii) Pagana KD. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier: Mosby; 2014.
Outro parâmetro usado para avaliar o estado das proteínas viscerais é o balanço nitrogenado, embora reflita mais diretamente
as proteínas totais corporais (Tabela 1.15). Normalmente, os adultos mantêm-se em equilíbrio nitrogenado, porque as proteínas
dietéticas (fonte de nitrogênio) são usadas para síntese proteica. Quando a degradação das proteínas é maior que a síntese, o
paciente está em balanço nitrogenado negativo (p. ex., desnutrição). Crianças e gestantes estão em balanço nitrogenado positivo,
porque a síntese de proteínas excede a degradação nas fases de crescimento.

Tabela 1.15 Uso do balanço nitrogenado para avaliar as proteínas corporais totais.
1.Monitorar a ingestão dietética de proteínas (PTN) em 24 h
2.Converter a ingestão proteica dietética em ingestão de nitrogênio:

3.Colher urina de 24 h; dosar nível urinário de ureia nitrogenada (UUN)


4.Balanço nitrogenado = ingestão de nitrogênio – (UUN + 3a)
5.Interpretação: os adultos normalmente estão em equilíbrio nitrogenado (0); gestantes e crianças estão em balanço nitrogenado positivo;
balanço nitrogenado negativo pode indicar desnutrição
a
Perdas imperceptíveis (insensíveis).

O compartimento proteico somático é avaliado com base em medidas antropométricas e parâmetros bioquímicos (i. e.,
excreção de creatinina e balanço nitrogenado). A creatinina é um produto catabólico do fosfato de creatina, que é um componente
necessário à contração muscular. A creatinina é excretada a uma taxa diária constante proporcional à massa muscular. Doenças
renais e ingestão exacerbada de carnes podem aumentar os níveis de creatinina. A Tabela 1.16 fornece uma fórmula para calcular
o índice creatinina-altura e padrões comparativos para determinar a gravidade da deficiência de proteínas.

Tabela 1.16 Cálculo e interpretação do índice creatinina-altura.


Coleta de urina de 24 horas: dieta sem carnes (preferencialmente); comparar o nível de creatinina urinária com os padrões de estatura/sexo

Interpretação: 60 a 80%, depleção leve


40 a 59%, depleção moderada
< 40%, depleção grave
Afetado por: disfunção renal, idade avançada, estresse, traumatismo, sepse, exercício extenuante e tratamento com
corticoides
Excreção urinária de creatina em 24 horas nos adultos
Homens: 23 mg/kg/PI Mulheres: 18 mg/kg/PI
Estatura (cm) Creatinina (mg) Estatura (cm) Creatinina (mg)
157,5 1.288 147,3 830
160,0 1.325 149,9 851
162,6 1.359 152,4 875
165,1 1.386 154,9 900
167,6 1.426 157,5 925
170,2 1.467 160,0 949
172,7 1.513 162,6 977
175,3 1.555 165,1 1.006
177,8 1.596 167,6 1.044
180,3 1.642 170,2 1.076
182,9 1.691 172,7 1.109
185,4 1.739 175,3 1.141
188,0 1.785 177,8 1.174
190,5 1.831 180, 3 1.206
193,0 1.891 182,9 1.240
ICA, índice creatinina-altura.
Dados de Blackburn GL, Bistrain BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 1977;1:11–12.

A avaliação bioquímica também inclui uma revisão dos parâmetros hematológicos, porque podem ser indicadores de anemia
de causa nutricional (Tabela 1.17). Muitos desses parâmetros também podem ser afetados pelo comprometimento do estado das
proteínas viscerais.

Tabela 1.17 Parâmetros hematológicos relacionados com anemia.


Componente Faixa de referência Indicações e considerações
Protoporfirina < 5 μg/dℓ nas hemácias Nível alto nos estágios mais avançados da anemia ferropriva
eritrocitária
Ferritina Homens: 18,0 a 350 ng/mℓ Níveis baixos nos estágios iniciais de deficiência, quando as reservas de ferro estão
Mulheres: 15 a 49 anos: 12,0 depletadas
a 156 ng/mℓ
> 49 anos: 18,0 a 204 ng/mℓ
Folato, concentração 95 ng/mℓ Níveis baixos nos estágios mais avançados da anemia megaloblástica
eritrocitária
Folato, nível sérico 1,9 ng/mℓ Níveis baixos à medida que a deficiência de folato progride
Hematócrito Homens: 41 a 50% Nível baixo na anemia; repre-senta a porcentagem de hemácias no volume sanguíneo
Mulheres: 35 a 46% total
Hemoglobina Homens: 14,0 a 17,2 g/dℓ Nível baixo na anemia; representa a concentração total de hemoglobina das hemácias
Mulheres: 12,0 a 15,6 g/dℓ
Concentração de 32 a 36 g/dℓ Níveis baixos na anemia ferropriva (hipocrômica); dentro da faixa de referência na
hemoglobina deficiência de B12 e folato (normocrômicas); representa a quantidade de hemoglobina
corpuscular média (pigmento) contida em uma hemácia média
Homens: 4,4 a 5,8 × 10 /μℓ
6
Contagem de Nível baixo na anemia; representa a quantidade de hemácias na amostra
Mulheres: 3,9 a 5,2 × 10 /μℓ
6
hemácias
Transferrina 188 a 341 mg/dℓ Níveis altos na anemia ferropriva, à medida que o transporte de ferro aumenta
Vitamina B12 200 a 800 pg/mℓ Níveis baixos com deficiência de B12
Dados de Pagana KD. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier: Mosby; 2014.

EXAME FÍSICO PARA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL


O exame físico é um componente vital da avaliação nutricional do paciente. O objetivo é detectar sinais e sintomas que possam
estar associados a deficiências nutricionais específicas, ao risco nutricional ou à desnutrição.
Em 2010, um comitê internacional desenvolveu uma abordagem etiológica para o diagnóstico da desnutrição do adulto na
prática clínica.17 Hoje em dia, a desnutrição do adulto é descrita no contexto de doença ou lesão aguda, doenças ou distúrbios
crônicos e desnutrição associada à inanição. Seis características foram identificadas como essenciais à detecção e ao diagnóstico
da desnutrição: ingestão energética insuficiente, emagrecimento, perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, acúmulo
de líquidos (pode mascarar a perda ponderal) e depressão do estado funcional. Como isoladamente nenhum parâmetro é definitivo
no diagnóstico da desnutrição do adulto, recomenda-se usar duas ou mais destas seis características para firmar o diagnóstico
(Tabela 1.18).
O exame físico é realizado para ajudar a detectar desnutrição com base na determinação de perda de tecido adiposo e
muscular e presença de edema (Tabela 1.19), bem como para identificar possíveis deficiências nutricionais (Tabela 1.20).
O questionário de Avaliação Subjetiva Global (ASG) é outro instrumento de avaliação nutricional considerado altamente preditivo de complicações associadas à nutrição.18 Esse
questionário utiliza dados da avaliação do paciente (p. ex., peso, ingestão alimentar, estado funcional, doenças, sintomas, estresse metabólico e exame físico) para avaliar e monitorar o
risco de desnutrição e avaliar os efeitos das intervenções. Existe uma versão online (ASG-PP Produzida pelo Paciente, ou Score Patient-Generated SGA) disponível para profissionais de
saúde na página http://pt-global.org.

HISTÓRICO DO PACIENTE
A avaliação nutricional abrangente inclui alguns elementos da história clínica do paciente. Os tipos principais de histórico são: histórico de saúde ou médico, fármacos usados, histórico
pessoal e alimentos e nutrição. As fontes de informação do histórico são os prontuários médicos, o próprio paciente e outras pessoas significativas.
O histórico de saúde ou médico identifica os fatores que afetam as necessidades nutricionais ou de educação nutricional, ou que colocam o cliente em risco nutricional. Um
componente importante é a relevância nutricional do diagnóstico atual (Tabela 1.21). O diagnóstico pode acarretar um nível de risco específico baseado no seu potencial de afetar
negativamente o estado nutricional. Além do potencial da doença de alterar o estado nutricional, o grau de risco imposto a determinado paciente depende de vários fatores, inclusive sua
duração e gravidade, coexistência de outros fatores de estresse fisiológico e aspectos individuais (genética, idade e estado nutricional). Algumas doenças são nutricionalmente relevantes,
em razão da probabilidade de que os pacientes necessitem de intervenção nutricional.

Tabela 1.18 Diagnóstico da desnutrição do adulto.


Contexto da desnutrição Doença crônica Doença ou lesão aguda Condições sociais/ambientais
Desnutrição proteico- Desnutrição proteico- Desnutrição proteico-
Grau da desnutrição Desnutrição moderada energética grave Desnutrição moderada energética grave Desnutrição moderada energética grave
Ingestão energética: comparar ingestão recente com necessidades < 75% da necessidade ≤ 75% da necessidade < 75% da necessidade ≤ 50% da necessidade < 75% da necessidade ≤ 50% das necessidades
energéticas estimadas e relatar ingestão inadequada como percentagem energética estimada por energética estimada por energética estimada por energética estimada por energética estimada por energéticas estimadas por
das necessidades estimadas ao longo do tempo período ≥ 1 mês período ≥ 1 mês período ≥ 7 dias período ≥ 5 dias período ≥ 3 meses período ≥ 1 mês
Perda ponderal: avaliar o peso no contexto das outras manifestações 5% em 1 mês 7,5% em 3 > 5% em 1 mês > 7,5% em 3 1 a 2% em 1 semana 5% > 2% em 1 semana > 5% 5% em 1 mês 7,5% em 3 > 5% em 1 mês > 7,5% em 3
clínicas, inclusive hidratação. Relatar alteração do peso com o passar do meses 10% em 6 meses meses >10% em 6 meses em 1 mês 7,5% em 3 em 1 mês > 7,5% em 3 meses 10% em 6 meses meses > 10% em 6 meses >
tempo, como porcentagem de peso perdido em comparação com o nível 20% em 12 meses >20% em 12 meses meses meses 20% em 12 meses 20% em 12 meses
basal
Gordura corporal: perda de gordura subcutânea (orbital, triceps, gordura Depleção leve Depleção grave Depressão leve Depleção moderada Depleção leve Deleção grave
que recobre as costelas)
Massa muscular: perda de músculos (têmporas, clavículas, ombros, Depleção leve Depleção grave Depleção leve Depleção moderada Depleção leve Depleção grave
escápula, coxa, panturrilha)
Acúmulo de líquidos: acúmulo localizado ou generalizado de líquidos Leve Grave Leve Moderada a grave Leve Grave
(edema dos membros, ascite ou edema vulvar/e scrotal)
Estado funcional: baseado nos padrões fornecidos pelo fabricante do Não se aplica Redução detectável Não se aplica Não é recomendado no Não se aplica Redução detectável
dinamô-metro contexto de cuidados
intensivos
Reproduzida de White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics recommended for the identification and documentation of
adult malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet 2012;112(5):730–738, Copyright (2012), com autorização de Elsevier, e adaptada com autorização de TouchPoint Support Services. Atlanta, GA. Disponível
em: www.iamtouchpoint.com/pages/home.aspx.

Tabela 1.19 Exame físico para avaliação do estado nutricional: avaliação para desnutrição.
Área de tecido adíposo Referência Leve a moderada Grave
Região orbital – ao redor dos olhos (retenção de Coxins de gordura ligeiramente abaulados Círculos ligeiramente mais escuros; olhos ligeiramente Círculos escuros; olhos “encovados”; depressão; pele frouxa
líquidos pode mascarar a perda) “encovados”
Região do braço – triceps/bíceps Espaço amplo entre os dedos ao realizar Alguma profundidade ao realizar pinçamento, mas sem espaço Pouquíssimo espaço entre as dobras; os dedos se tocam
pinçamento amplo; os dedos quase se tocam
Regiões torácica e lombar – costelas, região Tórax largo; costelas inaparentes; pouca ou Costelas aparentes; depressões intercostais menos Depressões muito evidentes entre as costelas; crista ilíaca muito proeminente
lombar baixa, linha hemiaxilar nenhuma protrusão da crista ilíaca pronunciadas; crista ilíaca ligeiramente proeminente
Área muscular Referência Leve a moderada Grave
Região temporal – músculo temporal O músculo bem definido pode ser visto ou palpado Depressão discreta Deprimido; depressão escavada
Região da clavícula e do acrômio – músculo Curvas arredondadas no braço/ombro/pescoço Processo acromial ligeiramente saliente A articulação do ombro com o braço parece quadrada; ossos proeminentes;
deltoide protrusão acromial muito saliente
Região da clavícula – músculos peitoral maior, Não é visível nos homens; visível, mas não Visível nos homens; alguma protrusão nas mulheres Osso saliente e proeminente
deltoide, trapézio proeminente nas mulheres
Região escapular – músculos trapézio, Ossos não proeminentes; nenhuma depressão Depressão suave ou osso ligeiramente saliente Ossos proeminentes e visíveis; depressões entre as costelas/escápula ou
supraespinhoso e infraespinhoso significativa ombro/coluna vertebral
Dorso da mão – músculo interósseo As saliências musculares podem ser planas em Ligeiramente deprimido Área deprimida entre os dedos polegar e indicador
alguns indivíduos bem nutridos
Região patelar – músculo quadriceps Músculos salientes; ossos não proeminentes Patela menos proeminente; mais arredondada Ossos proeminentes; pequeno sinal do músculo ao redor do joelho
Região anterior da coxa – músculos quadriceps Bem arredondada; nenhuma depressão Depressão suave na face interna da coxa Depressão/linha na coxa; evidentemente afinada
Região posterior da panturrilha – músculo Massa muscular bem desenvolvida Massa muscular pouco desenvolvida Fina; pouca ou nenhuma definição dos músculos
gastrocnêmio
Edema Nenhum Leve a moderado Grave
Edema – excluir causas; paciente em peso seco Nenhum sinal de acúmulo de líquidos Cacifo leve a moderado; edema discreto dos membros; a Cacifo profundo a muito profundo; a depressão persiste por tempo moderado
depressão desaparece rapidamente (0 a 30 s) (31a 60 s); os membros parecem edemaciados (3 a 4+)
Adaptada com autorização de TouchPoint Support Services. Atlanta, GA. Disponível em: www.iamtouchpoint.com/pages/home.aspx.

Tabela 1.20 Exame físico para avaliação do estado nutricional: detecção de deficiên cias nutricionais.
Alterações detectadas
Parte do corpo Referência Anormal Implicações
Cabelos e pelos Brilhantes, distribuição normal Finos, opacos, secos, quebradiços, retorcidos Quimioterapia, deficiência de proteína ou biotina, deficiência
de vitamina C
Olhos Conjuntiva brilhante, límpida, rosada Olhos encovados, conjuntiva opaca, pálida e seca, fotofobia, xerose Deficiência de vitamina A, zinco ou riboflavina
Lábios Úmidos, corados Edemaciados, secos, vermelhos e rachados Deficiências de riboflavina, piridoxina e niacina
Gengivas Rosadas e firmes Feridas, esponjosas, vermelhas, edemaciadas, sangram facilmente Deficiência de vitamina C
Língua Rosada, papilas evidentes Roxa, com cobertura branca ou cinzenta, lisa, sem papilas evidentes Deficiências de riboflavina, piridoxina, ácido fólico, niacina,
vitamina B12, ferro
Dentes Limpos, intactos, todos presentes Dentaduras, dentes faltando, perda do esmalte dentário Deficiência de cálcio, dieta inadequada
Pescoço Sem edema Presença de nódulo(s), bócio Excesso ou deficiência de iodo
Pele Lisa, ligeiramente úmida, corada Pálida, seca, descamada, equimoses formadas facilmente, úlceras de pressão, dermatite Deficiências de ferro, vitaminas A ou C, zinco, ácidos graxos
essenciais, proteína; excesso de niacina
Pernas Bem formadas, musculatura firme, sem Hipersensibilidade na pantur-rilha, músculos flácidos, dor, edema, raquitismo, dor óssea ou articular Deficiências de proteínas, vitaminas A, C ou D e cálcio
dor óssea ou articular
Abdome Sem edema ou dor Ligeiramente edemaciado, diarréia, ascite Deficiências de proteínas, niacina e zinco
Mãos/unhas Lisas Unhas quebradiças, músculos finos e atrofiados, unhas em forma de colher (coiloníquia) Deficiências de proteínas e ferro
Musculoesquelético, Desenvolvimento normal dos ossos, Hipersensibilidade das panturri-lhas, perda de gordura subcutânea, aspecto edemaciado, dor, redução Deficiências de proteínas, tiamina, vitamina C; déficit
adiposo músculos e tecido adiposo da força de preensão palmar, bochechas deprimidas, fraturas, osteoporose energético ou de líquidos
Sistema neurológico Reflexos normais AVE, reflexos deprimidos, desorientação, paralisia, convulsões, demência Deficiências de tiamina, niacina, vitamina B6 ou B12, ácido
fólico, iodo, fósforo, cálcio e magnésio
AVE, acidente vascular encefálico.
Dados de Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.

O histórico dos fármacos usados identifica as substâncias que podem afetar as necessidades nutricionais ou alterar o estado nutricional. Isso inclui fármacos prescritos, fármacos usados
sem prescrição (OTC, ou over-the-counter, em inglês) e suplementos dietéticos (ver Apêndice B). O histórico pessoal inclui vários aspectos psicossociais e padrões de estilo de vida, que
podem afetar as necessidades nutricionais, influenciar as escolhas alimentares ou limitar as opções terapêuticas. O histórico alimentar e da nutrição identifica os padrões de consumo
alimentar, a ingestão e os desequilíbrios de nutrientes específicos, as razões dos problemas nutricionais potenciais e os fatores dietéticos importantes à elaboração de um plano de
cuidados nutricionais. A Tabela 1.22 contém informações gerais referidas a todos os tipos de histórico, além de informações
específicas que devem ser obtidas do paciente ou do seu prontuário médico.

Tabela 1.21 Condições nutricionalmente relevantes.


HIV/AIDS Hepatite
Abuso de ál cool e/ou drogas ilícitas Hipertensão arterial sistêmica
Caquexia Doença inflamatória intestinal
Câncer Má absorção
Doença celía ca Desnutrição
Acidente vascular encefálico Esclerose múltipla
Doença pulmonar obstrutiva crônica Síndrome nefrótica
Cirrose Neutropenia
Cardiopatia coronariana (IAM) Obesidade
Doença de Crohn Pancreatite
Desidratação Doença de Parkinson
Diabetes melito Peritonite
Disfagia Úlceras de pressão
Transtornos alimentares Insuficiên cia renal
Hemorragia gastrintestinal Sepse
Encefalopatia hepática Tuberculose
IAM, infarto agudo do miocárdio.
Dados de Academy of Nutrition and Dietetics, Evidence Analysis Library. Energy Expenditure: Evidence Analysis: Estimating RMR with
Prediction Equations. 2006. Disponível em: www.eatrightpro.org/resources/research/evidence-based-resources/evidence-analysis-library.
Acessada em 10 de dezembro de 2015.

Tabela 1.22 Categorias de histórico do paciente.


Categorias de histórico Informação específica
Saúde/médico
Estado de saúde atual e diagnósticos Data do primeiro diagnóstico
Instruções pregressas sobre o diagnóstico
Histórico patológico pregresso e condições de saúde Familiares específicos afetados por doenças nutricionalmente relevantes e
idade de início
Histórico familiar Procedimentos diagnósticos recentes, que exigiram dieta zero
Histórico cirúrgico Dificuldade de mastigar (estado da dentição) ou deglutir
Problemas gastrintestinais crônicos (diarreia, constipação intestinal, náuseas e
vômitos)
Fármacos
Fármacos prescritos Uso simultâneo de vários fármacos
Fármacos vendidos sem prescrição Duração do uso desses fármacos
Suplementos dietéticos (nutricionais, fitoterápicos, nutrientes Frequência do uso (crônico ou conforme a necessidade)
essenciais) Alterações do sentido do olfato ou da gustação em consequência dos
fármacos usados
Drogas ilícitas Instruções pregressas sobre interações potenciais
Pessoal
Idade Renda
Sexo Uso ou elegibilidade aos programas do governo
Identidade cultural/étnica Obstáculos à comunicação
Ocupação/condições econômicas Função cognitiva
Papel desempenhado na família Tabagismo
Nível educacional Capacidade de desempenhar as funções diárias
Nível de motivação Pessoa responsável por aquisição dos alimentos e preparo das refeições
Acesso a transporte
Perda recente do cônjuge
Alimentos e nutrição/dieta
Ingestão alimentar Intolerâncias ou alergias alimentares
Hábitos e padrões alimentares Apetite (atual e antes da internação hospitalar)
História de variações do peso (especialmente perda de peso recente)
Limitações físicas que afetem o preparo ou a ingestão de alimentos
Ingestão diária típica (tipos e quantidades de alimentos e bebidas consumidos)
Padrão das refeições
Restrições dietéticas de cunho religioso
Padrões de estilo de vida Hábitos dietéticos étnicos
Consumo de álcool
Frequência das refeições feitas fora de casa; tipos de refeições
Exercícios, atividade física (tipo e frequência)
Atitudes com relação à saúde e à dieta
Instruções dietéticas pregressas (local, ano, assunto)
Interesse em instruções dietéticas ou aconselhamento ambulatorial
Estágio da mudança/disposição para aprender

Histórico alimentar e nutricional


O histórico abrangente sobre alimentos e nutrição (história dietética) geralmente não pode ser obtido da maioria dos pacientes em
condições agudas, embora os elementos do histórico sejam vitais à avaliação nutricional. Em outros contextos de prática clínica, é
possível e recomendável colher informações detalhadas desse tipo. O objetivo do histórico alimentar e nutricional é determinar a
ingestão e os desequilíbrios nutricionais, as razões dos problemas alimentares e nutricionais potenciais e todos os fatores
dietéticos importantes ao estabelecimento do diagnóstico nutricional e às intervenções subsequentes. Os seguintes tipos de dados
são necessários: ingestão alimentar, hábitos e padrões alimentares e padrões de estilo de vida relacionados com a nutrição e a
saúde. Caso o paciente necessite de instruções à beira do leito e dependendo do diagnóstico, pode ser necessário obter
informações mais detalhadas acerca de sua ingestão alimentar.
Entre os vários métodos usados para determinar a ingestão alimentar de um paciente, os mais práticos no contexto de doenças
agudas ou crônicas são a ingestão diária típica (IDT) (Tabela 1.23) e a frequência alimentar (FA) simplificada (Tabela 1.24). Com
a IDT, pede-se ao paciente para dizer o que ele geralmente come todos os dias. Em contraste com um relatório alimentar de 24
horas, no qual o paciente registra sua ingestão alimentar desde a primeira até a última refeição, a IDT começa com a primeira
refeição do dia. Para evitar uma abordagem parcial, é melhor não rotular as refeições como desjejum, almoço e jantar, mas defini-
las de acordo com a hora do dia. Por exemplo, você poderia perguntar: “Qual é a primeira coisa que você come ou bebe quando se
levanta pela manhã?”
A FA simplificada não é tão detalhada quanto o questionário de FA abrangente, mas é vantajosa por duas razões. A primeira
vantagem é que a FA simplificada é um método rápido para determinar se o paciente evita algum grupo alimentar principal e a
segunda é que ela pode ser usada para confirmar a IDT. Depois de obter informações sobre ingestão alimentar, elas são
comparadas com um padrão apropriado (p. ex., Guia Alimentar Brasileiro ou Ingestão Dietética de Referência). Também pode ser
usado um formulário de avaliação simplificada com aspectos gerais da dieta (Tabela 1.25).

Tabela 1.23 Formulário de ingestão diá ria típica.


Horário da refeição Itens alimentares Quantidade Onde come
Exemplo de formulário
Tabela 1.24 Formulário de fre quência alimentar.
Item/grupo alimentar Quantidade/dia Quantidade/semana
Leite ou outros laticínios
(iogurte, queijos)
Carne de vaca e aves, ovos
Peixes
Nozes, legumes e derivados
Frutas
Vegetais
Amidos (pães, cereais, grãos)
Gorduras, acrescentadas
(óleos, margarina, molhos de salada)
Lanches (batatas fritas, pretzels, biscoitos cream-crackers
Sobremesas/doces
Refeições fora de casa
Fast food
Jantar em restaurantes
Bebidas
Álcool
Café, chá
Refrigerantes
Sucos de frutas

Tabela 1.25 Avaliação da ingestão dietética.


Grupo Porções/dia Recomendado Adequado/excesso
Laticínios
proteínas
Frutas
Vegetais
Amidos
Gorduras/doces
Adequação da dieta em geral: _____ Sim _____ Não
Nutrientes específicos
Déficit de: _____ kcal _____ PTN _____ Fibras _____ Vit. A _____
Vit. C _____ Fe _____ Ca _____ Outros
Excesso de: _____ kcal _____ Gorduras _____ AGS _____ Col. _____
Açúcares _____ Álcool _____ Na
Outros: _________________________
Resumo: ___________________________________________________
___________________________________________________________
PTN, proteínas; Fe, ferro; Ca, cálcio; AGS, ácidos graxos saturados; Col., colesterol; Na, sódio.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Care. Available at: http://ncpt.webauthor.com. Accessed November 12, 2015.
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9, 2015.
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December 16, 2015.
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in adults: The Evidence Report. 1998. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=obesity. Accessed
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9.Academy of Nutrition and Dietetics, Evidence Analysis Library. Energy Expenditure: Evidence Analysis: Estimating RMR
with Prediction Equations. 2006. Available at: http://www.eatrightpro.org/resources/research/evidence-based-
resources/evidence-analysis-library. Accessed December 10, 2015.
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2005. Available at: http://www.eatrightpro.org/resources/research/evidence-based-resources/evidence-analysis-library.
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postoperative complications and mortality in patients with gastrointestinal cancer. Am Surg 2011;77(10):1286–1289.
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for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics recommended for the identification and documentation of adult
malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet 2012;112(5):275–283, 730–738.
18.Jeejeebhoy K. Subjective global assessment. Available at: http://subjectiveglobalassessment.com/. Accessed December 16,
2015.

*O EAL demonstrou que a equação de Harris-Benedict foi mais exata quando usou o peso atual.10
2
Gestação

Lynn Kuligowski, RD

A gestação é um estágio de vida vulnerável no que se refere ao estado nutricional da mulher. Além disso, a ingestão dietética

e o estado nutricional da mulher antes e durante a gravidez afetam profundamente o desenvolvimento fetal e, por sua vez, o
desfecho gestacional. Em 2006, o CDC americano (Centers for Disease Control and Prevention) publicou recomendações
especiais para melhorar os cuidados e a saúde pré-concepcionais (Boxe 2.1).1-3 Outros estudos também demonstraram o impacto
profundo do estado nutricional materno e da ingestão nutricional materna no risco de o bebê desenvolver várias doenças crônicas
(p. ex., hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito) na idade adulta, em grande parte devido ao peso ao nascer.4 Diversas
complicações gestacionais também podem afetar negativamente o estado nutricional. Por essas razões, a avaliação nutricional é
fundamental para ajudar a assegurar um desfecho gestacional ideal.

Boxe 2.1 Recomendações especiais para mulheres antes de engravidar.


1. Ter um plano de vida reprodutiva.
2. Consultar seu médico. Conversar sobre quaisquer condições clínicas e DST.
3. Manter-se em atividade. Praticar exercícios de acordo com as recomendações médicas.
4. Manter o peso saudável. Se o IMC for ≥ 26 kg/m2, considerar um programa estruturado para perder peso. Se o IMC for ≤ 19,8 kg/m2,
considerar aconselhamento para ganhar peso.
5. Parar de fumar e/ou limitar a exposição ao fumo.
6. Consumir 400 μg de ácido fólico por dia (fornecidos por alimentos fortificados ou um suplemento dietético) e alimentos ricos em folato.
7. Tomar um suplemento polivitamínico se não conseguir atender à RDA a partir das fontes alimentares ingeridas.
8. Evitar substâncias tóxicas e contaminantes ambientais.
9. Evitar álcool. Não há um nível de consumo seguro em qualquer fase da gestação.
10. Parar de usar drogas ilícitas.
11. Revisar o estado vacinal e fazer as atualizações necessárias.
12. Conhecer a história de saúde de sua família.
13. Pedir ajuda se tiver problemas com violência doméstica.
14. Tratar os transtornos mentais existentes.

RDA, Ingestão dietética recomendada.


Dados de (i) Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to improve preconception health and health care – United States:
A report of the CDC/ATSDR Preconception Care Work Group and the Select Panel on Preconception Care. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-
6):1–23. Disponível em: www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5506.pdf. Acessada em 30 de outubro de 2015, (ii) Centers for Disease Control and
Prevention. Planning for pregnancy. Disponível em: www.cdc.gov/preconception/planning.html. Atualizado em 9 de janeiro de 2015. Acessada
em 30 de outubro de 2015, e (iii) Moos MK, Dunlop AL, Jack BW, et al. Healthier women, healthier reproductive outcomes: Recommendations
for the routine care of all women of reproductive age. Am J Obstet Gynecol 2008;199(6):S280–289. doi:10.1016/j.ajog.2008.08.060.

O peso corporal é um dos principais aspectos da gestação. O peso pré-gestacional e o ganho ponderal gestacional influenciam
de forma significativa o desfecho gestacional.5 Assim, mulheres com excesso ou baixo peso corporal antes da gestação possuem
risco aumentado de pior desfecho. Além disso, o ganho ponderal durante a gestação, especificamente a quantidade total e a taxa
de ganho, está relacionado com o peso ao nascer, o que, por sua vez, está associado à mortalidade infantil.6

RECOMENDAÇÕES DE GANHO PONDERAL NA GESTAÇÃO


O Institute of Medicine (IOM) publicou recomendações de ganho ponderal na gestação com base no peso atual, tanto no que se
refere ao peso total quanto à taxa de ganho ponderal; estas recomendações foram revisadas novamente em 2009 (Tabela 2.1).6 A
Comissão de Reavaliação das Recomendações de Peso Gestacional do IOM propôs diretrizes referentes ao ganho ponderal
durante a gestação de todas as mulheres, independentemente da idade ou das origens étnicas/raciais. Elas diferem das
recomendações originais porque estão baseadas nas faixas de IMC (índice de massa corporal) da Organização Mundial da Saúde
(OMS) e não nos grupos das tabelas da Metropolitan Life Insurance. Além disso, essas recomendações atualizadas estabelecem
uma faixa de ganho ponderal mais específica para mulheres obesas.

Tabela 2.1 Recomendações de ganho ponderal na gestação.


2 o o
Grupo IMC em kg/m (OMS) Ganho ponderal (kg) Taxa de ganho ponderal no 2 e 3 trimestre
Baixo peso < 18,5 12,70 a 18,15 0,450 a 0,590/semana
Eutrofia 18,5 a 24,9 11,30 a 15,90 0,360 a 0,450/semana
Sobrepeso 25,0 a 29,9 6,80 a 11,30 0,225 a 0,315/semana
Obesidade (todos os graus) ≥ 30,0 5,00 a 9,00 0,180 a 0,270/semana
Dados de Institute of Medicine and National Research Council Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines. Weight Gain
During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009.

Também existem recomendações provisórias para gestações gemelares, que instruem as mulheres com IMC pré-gestacional
normal (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2) a ganhar 16,75 a 24,5 kg; as mulheres com sobrepeso (IMC de 25,0 a 29,9 kg/m2) a ganhar
14,0 a 22,5 kg; e as mulheres obesas (IMC ≥ 30 kg/m2) a ganhar 11,3 a 19,0 kg. Alguns estudos mostraram a inexistência de
dados suficientes quanto às recomendações de ganho ponderal em outras gestações multifetais (Tabela 2.2).6 Como essas
gestações geralmente resultam em índices mais altos de bebês de baixo peso ao nascer, é necessário assegurar um ganho ponderal
adequado.

Tabela 2.2 Recomendações de ganho ponderal nas gestações multifetais.


Gestação gemelar
IMC eutrofia (18,5 a 24,9 kg/m2) 16,7 a 24,5 kg
2
IMC sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m ) 14,0 a 22,6 kg
IMC obesidade (≥ 30,0 kg/m ) 2
11,3 a 19 kg
Gestação trigemelar
Qualquer IMC Não existem dados suficientes
Dados de Institute of Medicine and National Research Council Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines. Weight Gain
During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO


As necessidades da maioria dos nutrientes essenciais aumentam na gravidez, em comparação com o estado pré-concepcional
(Tabela 2.3).7-9 O atendimento às necessidades energéticas durante a gestação é crucial à obtenção de ganho ponderal materno
suficiente para evitar bebês com baixo peso ao nascer (Tabela 2.4). Embora a ingestão dietética de referência (DRI) considere
apenas gestações unifetais, os resultados de estudos levaram à recomendação energética adicional de 500 a 600 kcal nas gestações
multifetais em comparação com as gestações unifetais, tendo como base o peso pré-concepcional.10
Conforme descrito pelo U.S. Department of Agriculture, nutrientes específicos tornam-se “nutrientes de risco” em razão de
sua função na gestação e/ou da baixa ingestão pela população americana (Tabela 2.5).11 As gestantes recebem rotineiramente
prescrições de um suplemento de vitaminas e minerais, mas o padrão de ingestão alimentar diária saudável é importante. O MyPlate Daily Food Plan pode servir como base para esse
padrão (Tabela 2.6).12

Tabela 2.3 Porcentagens de aumento da ingestão dietética recomendada em comparação com mulheres que não estão grávidas.
Mulher, 14 a 18 Gestante, 14 a 18 Mulher, 19 a 30 Gestante, 19 a 30 Mulher, 31 a 50 Gestante, 31 a 50
anos anos Aumento (%) anos anos Aumento (%) anos anos Aumento (%)
Macronutrientes
Carboidratos 130 g 175 g 35 130 g 175 g 35 130 g 175 g 35
a
Proteínas 0,85 g/kg 1,1 g/kg 30 0,8 g/kg 1,1 g/kg 38 0,8 g/kg 1,1 g/kg 38
Fibras 26 g 28 g 8 25 g 28 g 12 25 g 28 g 12
Vitaminas
Vitamina A 700 μg 750 μg 7 700 μg 770 μg 10 700 μg 770 μg 10
Vitamina D 600 UI 600 UI 0 600 UI 600 UI 0 600 UI 600 UI 0
Vitamina C 65 mg 80 mg 24 75 mg 85 mg 13 75 mg 85 mg 13
Vitamina E 15 mg 15 mg 0 15 mg 15 mg 0 15 mg 15 mg 0
Vitamina K 75 μg 75 μg 0 90 μg 90 μg 0 90 μg 90 μg 0
Tiamina 1,0 mg 1,4 mg 40 1,1 mg 1,4 mg 28 1,1 mg 1,4 mg 28
Riboflavina 1,0 mg 1,4 mg 40 1,1 mg 1,4 mg 28 1,1 mg 1,4 mg 28
Niacina 14 mg 18 mg 29 14 mg 18 mg 29 14 mg 18 mg 29
Vitamina B6 1,2 mg 1,9 mg 59 1,3 mg 1,9 mg 46 1,3 mg 1,9 mg 46
Vitamina B12 2,4 μg 2,6 μg 8 2,4 μg 2,6 μg 8 2,4 μg 2,6 μg 8
Folato 400 μg 600 μg 50 400 μg 600 μg 50 400 μg 600 μg 50
Ácido pantotênico 5 mg 6 mg 20 5 mg 6 mg 20 5 mg 6 mg 20
Biotina 25 μg 30 μg 20 30 μg 30 μg 0 30 μg 30 μg 0
Colina 400 mg 450 mg 12,5 425 mg 450 mg 6 425 mg 450 mg 6
Minerais
Cálcio 1.300 mg 1.300 mg 0 1.000 mg 1.000 mg 0 1.000 mg 1.000 mg 0
Flúor 3 mg 3 mg 0 3 mg 3 mg 0 3 mg 3 mg 0
Iodo 150 μg 220 μg 47 150 μg 220 μg 47 150 μg 220 μg 47
Ferro 15 mg 27 mg 80 18 mg 27 mg 50 18 mg 27 mg 50
Magnésio 360 mg 400 mg 11 310 mg 350 mg 13 320 mg 360 mg 13
Fósforo 1.250 mg 1.250 mg 0 700 mg 700 mg 0 700 mg 700 mg 0
Selênio 55 μg 60 μg 9 55 μg 60 μg 9 55 μg 60 μg 9
Zinco 9 mg 12 mg 34 8 mg 11 mg 38 8 mg 11 mg 38
a o o
No 2 e no 3 trimestre.
Dados de (i) Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements. Washington, DC: National Academies Press; 2009; e (ii) Institute of Medicine. Committee to
Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. In: Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, et al, eds. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies
Press; 2011. doi:10.17226/13050.

Tabela 2.4 Necessidades energéticas na gestação.


Necessidades energéticas adicionais (kcal/dia)
Trimestre Necessidade energética estimada (kcal/dia)
o
1 trimestre EER = EER pré-concepcional + 0
o
2 trimestre EER = EER pré-concepcional + 340
o
3 trimestre EER = EER pré-concepcional + 452

EER, necessidade energética estimada.


Dados de (i) Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements. Washington, DC: National Academies Press; 2009; e (ii)
Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponível em: www.nutritioncaremanual.org. Acessada em 16 de novembro de 2015.

Tabela 2.5 Recomendações de nutrientes de risco na gestação.


Nutriente Idade (anos) Quantidade
Cálcio 14 a 18 1.300 mg
19 ou mais 1.000 mg
Folato Todas as idades 600 μg (equivalentes de folato por dia)
Ferro Todas as idades 27 mg
Proteína Todas as idades 1,1 (g/kg/d)a

No 2o e no 3o trimestre.
a

Dados de Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements. Washington, DC: National Academies Press; 2009.

Tabela 2.6 MyPlate Daily Food Plan para gestantes.a,b


Grupo alimentar Porções Tamanho/tipo de porções
a
Grãos integrais, pães, cereais, arroz e massas 170 g 1 fatia de pão
b
225 g 3 a 4 biscoitos cream-crackers
½ bolinho inglês ou rosca
½ xícara de cereais cozidos
1 xícara de cereal pronto
½ xícara de massa, arroz ou outro grão cozido
a,b
Frutas 2 xícaras 1 fruta média (maçã, laranja, banana)
1 xícara de fruta crua/cozida ou suco a 100%
½ xícara de fruta enlatada ou desidratada
a
Vegetais 2,5 xícaras 1 xícara de vegetais crus/cozidos
b
3 xícaras 1 xícara de suco de vegetais a 100%
2 xícaras de salada de folhas verdes cruas
a
Alimentos proteicos: carne magra, aves, peixes, feijões secos, ovos e oleaginosas 155 g 30 g de carne magra, ave ou frutos do mar cozidos
b
185 g 1 ovo
¼ de xícara de feijões secos ou ervilhas cozidas
15 g de oleaginosas
1 colher (de sopa) de manteiga de amendoim
a,b
Leite e laticínios 3 xícaras 1 xícara de leite desnatado ou semidesnatado
1 xícara de leite de soja enriquecido (bebida à base de soja)
225 g de iogurte
45 g de queijo natural (p. ex., cheddar)
55 g de queijo processado (p. ex., americano)
a
Gorduras e doces 6 colheres (de sopa) 1 colher (de sopa) de óleo vegetal
b
7 colheres (de sopa) 1 ½ colher (de sopa) de maionese
2 colheres (de sopa) de margarina
2 colheres (de sopa) de molho francês
Álcool Evitar Evitar qualquer bebida alcoólica

Com base em uma dieta de 2.000 kcal (1o trimestre).


a

Com base em uma dieta de 2.400 kcal (2o e 3o trimestres).


b

Dados de USDA Food and Nutrition Service. Tips for Pregnant Moms [fact sheet]. FNS-457. 2013. Disponível
em: www.gchd.us/clinic_services/wic/docs/PregnancyFactSheettipspg.pdf. Acessada em 15 de outubro de 2015.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional inicial é crucial na gestação, considerando a relação entre estado nutricional materno e desfecho gestacional. Além dos tipos tradicionais de avaliação nutricional,
é importante considerar os fatores de risco principais, que podem estar presentes antes da gestação ou podem surgir durante o pré-natal (Boxe 2.2).10,13
Boxe 2.2 Avaliação nutricional e de fatores de risco na gestação.
Idade: ≥ 35 anos ou ≤ 16 anos
Peso pré-concepcional: > 120% ou < 85% do IMC recomendado para a idade
Doença crônica (p. ex., diabetes melito, doença cardiovascular, distúrbios gastrintestinais)
Gestação múltipla (gêmeos, trigêmeos etc.)
Uso de álcool e/ou drogas ilícitas
Tabagismo
Multiparidade; intervalo interpartal curto
Gestação anterior com bebê de baixo peso ao nascer
Pica (desejo intenso ou ingestão de alimentos incomuns ou de itens não alimentares)
Dieta vegetariana/vegana mal controlada
História de abstenção alimentar (pode ser atribuída a alergia/intolerância, crenças religiosas/culturais, restrições dietéticas autoimpostas)
Transtornos alimentares (anorexia/bulimia) ou hábitos alimentares inadequados
Fazer uma dieta de redução do peso, ou ter restrições dietéticas impostas
História de cirurgia bariátrica
Hábitos alimentares inadequados
Início tardio do pré-natal
Perda ponderal durante a gravidez
Hiperêmese gravídica com perda de peso
Risco de anemia
Risco de pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Dificuldades socioeconômicas (baixa renda, falta de apoio familiar ou social, desabrigada ou sem teto, incapacidade de preparar as refeições)
História de problemas ginecológicos ou obstétricos
História de desfecho gestacional desfavorável (baixo peso ao nascer, prematuridade, anomalias congênitas, morte do bebê ou natimorto com
menos de 20 semanas, bebê pequeno para a idade gestacional (PIG), trabalho de parto prematuro ou abortamento)

Dados de (i) Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponível em: www.nutritioncaremanual.org. Acessada em 16 de
novembro de 2015; e (ii) Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.

Antropometria
Como um tipo de avaliação nutricional, as medidas antropométricas talvez sejam as mais importantes em razão da relação entre
ganho ponderal pré-natal e desfecho gestacional. A adoção das recomendações de ganho ponderal do IOM, que estão baseadas no
peso pré-concepcional e no número de fetos de cada gestação, permite estabelecer metas de ganho ponderal. O registro do ganho
ponderal pré-natal em um gráfico para monitorar o ganho ponderal é importante para assegurar que seja alcançado o peso final
total almejado e a taxa de ganho ponderal adequada.6
As variações das metas de ganho ponderal (ganho total ou taxa de aumento) requerem uma investigação mais detalhada para
determinar se a causa é fisiopatológica ou está relacionada com a ingestão dietética inadequada. A retenção de líquidos pode
causar um aumento súbito do peso depois da 20a semana gestacional e isso pode indicar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia.

Dados bioquímicos | Exames laboratoriais


Em razão do aumento de quase 50% do volume sanguíneo durante a gestação, há diluição dos elementos sólidos do sangue das
gestantes e isso acarreta alterações específicas dos componentes dos exames laboratoriais (Tabela 2.7).10,14
Tabela 2.7 Valores laboratoriais na gestação.
a
Componente (soro) Valor de referência/variação (unidades comuns)
Albumina 1o trimestre: 3,1 a 5,1 g/dℓ
2o trimestre: 2,6 a 4,5 g/dℓ
o
3 trimestre: 2,3 a 4,2 g/dℓ
Cálcio (total) 1o trimestre: 8,8 a 10,6 mg/dℓ
o
2 trimestre: 8,2 a 9,0 mg/dℓ
3o trimestre: 8,2 a 9,7 mg/dℓ
Creatinina (s/p) 1o trimestre: 0,4 a 0,7 mg/dℓ
2o trimestre: 0,4 a 0,8 mg/dℓ
o
3 trimestre: 0,4 a 0,9 mg/dℓ
Glicose (TTOG, teste com dose de 100 g para diagnosticar DMG) (s/p) Tempo (horas) mg/dℓ
–DMG diagnosticado: 2 resultados anormais 0 > 105
1 190
2 165
3 145
o
Hematócrito (sangue total) 1 trimestre: 31 a 41%
2o trimestre: 30 a 39%
3o trimestre: 28 a 40%
Hemoglobina (sangue total) 1o trimestre: 11,6 a 13,9 g/dℓ
2o trimestre: 9,7 a 14,8 g/dℓ
3o trimestre: 9,5 a 15 g/dℓ
Contagem de leucócitos totais 1o trimestre: 5,7 a 13,6 × 103/mm3
2o trimestre: 5,6 a 14,8 × 103/mm3
o 3 3
3 trimestre: 5,6 a 16,9 × 10 /mm
o
Lipídios: colesterol 1 trimestre: 141 a 210 mg/dℓ
2o trimestre: 176 a 299 mg/dℓ
3o trimestre: 219 a 349 mg/dℓ
Lipídios
Triglicerídios 1o trimestre: 40 a 159 mg/dℓ
2o trimestre: 75 a 382 mg/dℓ
3o trimestre: 131 a 453 mg/dℓ
o
Osmolalidade 1 trimestre: 275 a 280 mmol/kg
2o trimestre: 276 a 289 mmol/kg
o
3 trimestre: 278 a 280 mmol/kg
Hormônios tireoidianos
1 trimestre: 6,5 a 10,1 μg/dℓ
o
Tiroxina total, T4
2 trimestre: 7,5 a 10,3 μg/dℓ
o

3o trimestre: 6,3 a 9,7 μg/dℓ


TSH 1o trimestre: 0,1 a 2,5 mUI/ℓ
2o trimestre: 0,2 a 3,0 mUI/ℓ
o
3 trimestre: 0,3 a 3,0 mUI/ℓ
o
Globulina de ligação da tiroxina (TBG) 1 trimestre: 10 a 40 mg/ℓ
2o trimestre: 23 a 46 mg/ℓ
3o trimestre: 19 a 49 mg/ℓ
Ureia nitrogenada 1o trimestre: 7 a 12 mg/dℓ
o
2 trimestre: 3 a 13 mg/dℓ
o
3 trimestre: 3 a 11 mg/dℓ
o
Ácido úrico 1 trimestre: 2,0 a 4,2 mg/dℓ
2o trimestre: 2,4 a 4,9 mg/dℓ
3o trimestre: 3,1 a 6,3 mg/dℓ
a
Níveis séricos, a menos que esteja assinalado (p) = plasma, ou (s/p) = soro ou plasma, ou conforme explicado.
TSH, hormônio estimulante da tireoide; TTOG, teste de tolerância oral à glicose; DMG, diabetes melito gestacional.
Dados de Perinatology.com. Focus Information Technology, Inc. Normal reference ranges and laboratory values in pregnancy. 2010–2015.
Disponível em: http://perinatology.com/Reference/Reference%20Ranges/Reference%20for%20Serum.htm. Acessada em 12 de novembro de
2015.

História pessoal
Na gravidez, o componente da avaliação referido à história é vital à detecção de problemas e fatores de risco relacionados com a
ingestão dietética e o estilo de vida, dos quais alguns afetam significativamente o desfecho gestacional. Os seguintes elementos
relevantes da história fornecem descrições detalhadas desses fatores.

História alimentar e nutricional


A importância da ingestão nutricional durante a gestação, especialmente de nutrientes específicos, requer uma história alimentar e
nutricional completa como parte da avaliação nutricional. Em razão de sua importância ou necessidade aumentada na gravidez, os
nutrientes potencialmente de risco são cálcio, vitamina D, ferro, zinco, magnésio, folato, vitamina B6, calorias e proteínas. O Boxe
2.3 descreve detalhes da ingestão dietética e dos fatores relacionados com o estilo de vida, que são elementos fundamentais de
uma história alimentar e nutricional completa.10,13 As gestantes recebem rotineiramente prescrições de um suplemento pré-natal de
vitaminas e minerais contendo nutrientes essenciais (Tabela 2.8).15

Boxe 2.3 História alimentar e nutricional.


I.Fatores socioeconômicos, estilo de vida e crenças/atitudes relacionadas com a saúde
1.Problemas nutricionais/dietéticos percebidos
2.Seguir uma dieta especial (p. ex., vegana, alergia/intolerância alimentar)
3.Fatores econômicos: recursos adequados/disponibilidade de alimentos. Condições adequadas de moradia e transporte
4.Origens étnicas/culturais
5.Padrões de vida doméstica/refeições
6.Atividade física adequada

II.Distúrbios fisiológicos
1.Náuseas, vômitos e diarreia
2.Constipação intestinal
3.Refluxo gastresofágico
4.Alteração recente do peso

III.Adequação nutricional: grupos alimentares/nutrientes


1.Apetite
2.Gestação multifetal
3.Laticínios (cálcio, vitaminas D e B12)
4.Frutas e vegetais (folato, vitamina C, fibras, magnésio)
5.Grãos integrais (vitamina B6, ácido fólico, fibras)
6.Alimentos proteicos (ferro, zinco, vitaminas B12 e B6, iodo)

IV.Problemas médicos
1.Doença crônica
2.Fármacos
3.Saúde oral/dentária

V.Contaminantes/outras substâncias
1.Peixes (mercúrio/contaminantes: verificar recomendações dos órgãos de saúde locais)
2.Pica
3.Ingestão excessiva de cafeína (> 2 xícaras de café/dia)
4.Álcool
5.Tabagismo
6.Patógenos transmitidos por alimentos (Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii)

Dados de (i) Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponível em: www.nutritioncaremanual.org. Acessada em 16 de
novembro de 2015; e (ii) Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.

Tabela 2.8 Nutrientes que constituem um suplemento pré-natal.


a
Vitaminas Quantidade % do VD
A 4.000 UI 156
B1 1,8 mg 129
B2 3 mg 215
B6 10 mg 527
B12 12 μg 460
Ácido fólico 1 mg 170
Niacina 20 mg 111
C 120 mg 141
D 400 UI 150
E 22 mg 150
Minerais Quantidade % do VDa
Cálcio 200 mg 20
Ferro 27 mg 100
Zinco 25 mg 227
a
Valores diários para gestantes e lactantes.
Dados de (i) Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements. Washington, DC:
National Academies Press; 2009, e (ii) Drugs.com [Internet] Prenatal Plus information from Drugs.com; c 2000–2015 [Revisado
em junho de 2014; citado em 12 de novembro de 2015]. Disponível em: www.drugs.com/pro/prenatal-plus.htm. Acessada em 12
de novembro de 2015.

História de fármacos e suplementos


Alguns fármacos (vendidos com e sem prescrição) e suplementos dietéticos comuns podem causar efeitos adversos durante a
gravidez. Em alguns casos, o momento de administração do fármaco determina seu potencial de causar um efeito adverso.
Contudo, muitas mulheres (até 70%) precisam tomar algum fármaco para tratar uma doença ou um distúrbio crônico e, nestes
casos, o médico pesa os riscos e os benefícios.16 Em 2014, a Food and Drug Administration (FDA) alterou seu formato para
elaboração das bulas dos fármacos vendidos com prescrição, que também são usados na gestação. No passado, os fármacos eram
classificados com base em letras (A, B, C, D ou X) para indicar sua segurança na gestação.
Contudo, a FDA descobriu que essas categorias eram comumente confundidas e mal utilizadas. Por essa razão, com o
objetivo de fornecer um formato mais consistente para a descrição das informações relativas aos riscos e benefícios, o órgão
decretou uma regra final em 2014. Esta exige que as bulas dos produtos contenham informações essenciais, inclusive um resumo
do risco associado ao uso durante a gestação e a lactação; dados nos quais o resumo está baseado; e informações que ajudem os
profissionais de saúde a prescrever e orientar suas pacientes. Além disso, o decreto exige que as bulas incluam informações sobre
testes na gestação, contracepção e infertilidade, de forma a ajudar os profissionais de saúde a prescrever e aconselhar homens e
mulheres com potencial reprodutivo.17
Como existem pouquíssimos estudos sobre como eles podem afetar a gravidez, os suplementos dietéticos (inclusive
fitoterápicos, ervas e chás) devem ser evitados. Considerando que não há um processo de registro junto à FDA, este órgão toma
alguma atitude apenas quando o produto mostra-se perigoso depois da comercialização.18 O Boxe 2.4 fornece uma lista, ainda que
não seja abrangente, dos fármacos e suplementos comuns a serem evitados durante a gestação.19

Boxe 2.4 Fármacos e suplementos dietéticos que devem ser evitados na gestação.
Fármacos vendidos com prescrição

Inibidores de ECA Captopril (Capoten®)


Fármacos para tratar acne Isotretinoína (Accutane®, Amnesteem ®, Claravis®, Sotret®)
® ® ® ® ® ®
Anticonvulsivantes Carbamazepina (Carbatrol , Epitol , Equetro , Tegretol ), ácido valproico (Depacon , Depakene ,
® ® ®
Depakote , Stavzor , Valproic )
Inibidores da MAO Isocarboxazida (fenelzina)
Tranquilizantes Clordiazepóxido (Librium ®), meprobamato (Miltown®), diazepam (Valium ®)
Opioides Morfina, codeína, hidrocodona (Vicodin®), oxicodona (OxyContin®, Percocet®), tramadol (ConZip®, Ryzolt®,
Ultram ®)
Antidepressivos Fluoxetina (Prozac®), paroxetina (Paxil®)
Outros Talidomida, varfarina (Coumadin®, Jantoven®), derivados canabinoides da maconha
Fármacos que interferem com o Fenobarbital, fenitoína (Dilantin®), primidona (Mysoline®), sulfassalazina (Sulfazine®, Azulfidine®)
ácido fólico

Fármacos vendidos sem prescrição

Analgésicos e anti-inflamatórios Ibuprofenoa (Motrin®, Advil®, Nuprin®), naproxeno,b ácido acetilsalicílicoc


não esteroides (AINE)
a b c
Fármacos para resfriado Guaifenesina, pseudoefedrina, fenilefrina

Suplementos dietéticos

Fitoterápicos e outras substâncias Cimicífuga (Actaea), Caulophylum, Vitex agnus-castus, Echinacea, éfedra, tanaceto (Tanacetum
parthenium), hidraste (Hydrastis), junípero, artemísia, óleo de prímula, arruda, erva-de-são-joão (hipérico)
a o
No 3 trimestre.
b o
No 1 trimestre.
ECA, enzima conversora de angiotensina; MAO, monoaminoxidase.
Dados de (i) March of Dimes [Internet]. Prescription drugs, over-the-counter drugs, supplements and herbal products; c 2015 [Revisado em julho
de 2015; citado em 28 de novembro de 2015]. Disponível em: www.marchofdimes.org/pregnancy/prescription-drugs-over-the-counter-drugs-
supplements-and-herbal-products.aspx. Acessada em 12 de novembro de 2015, (ii) Servey J, Chang J. Over-the-counter medications in
pregnancy. Am Fam Physician 2014;90(8):548–555; e (iii) March of Dimes [Internet]. Mood-altering drug use during pregnancy – the risks of
medical marijuana and prescription opioids; c 2015. Disponível em: www.marchofdimes.org/mood-altering-drug-use-during-pregnancy-the-risks-
of-medical-marijuana-and-prescription-opioids.aspx. Acessada em 12 de novembro de 2015.

COMPLICAÇÕES DURANTE A GESTAÇÃO


As complicações mais comuns durante a gestação são: diabetes melito preexistente, diabetes melito gestacional, hiperêmese
gravídica (HG), náuseas matinais e hipertensão arterial sistêmica induzida pela gestação (pré-eclâmpsia). Independentemente se
são preexistentes ou se desenvolvem-se durante a gravidez, essas complicações acarretam graus de risco variáveis à saúde
materno-fetal. Além disso, outros fatores como a saúde e o estado nutricional pré-concepcional da mulher também afetam o risco
de baixo peso ao nascer, prematuridade e restrição do crescimento intrauterino (RCIU).20 Isso enfatiza a importância da avaliação
nutricional no que diz respeito aos distúrbios específicos, de forma a ajudar a assegurar um desfecho gestacional favorável.

Náuseas e vômitos da gestação


Cerca de 44 a 89% de todas as gestantes têm náuseas e vômitos da gestação (NVG), também conhecidos como náuseas matutinas,
embora não se limitem às primeiras horas da manhã.21 Geralmente se inicia entre a 4a e a 6a semana gestacional, mas a intensidade
dos sintomas atinge o seu pico entre a 8a e a 12a semana e depois regride na maioria das gestantes entre a 16a e a 20a semana. Uma
porcentagem pequena das gestantes (2,5 a 10%) continua a ter sintomas depois da 20asemana gestacional.22 A forma grave de
NVG – hiperêmese gravídica – afeta até 1,2% das gestantes e, em alguns casos, requer internação hospitalar. Como a HG pode ter
impacto significativo na ingestão de energia e nutrientes, pode ser necessário administrar nutrição parenteral. Existem várias
abordagens (algumas contraditórias) para tratar NVG, razão pela qual se deve adotar uma estratégia altamente individualizada
(Boxe 2.5).21-23

Boxe 2.5 Estratégias para tratar náuseas e vômitos da gestação.


Aumentar o fracionamento das refeições e ingerir lanches leves com acréscimo de proteínas.
Evitar ficar com o estômago vazio.
Ingerir líquidos entre as refeições, em vez de junto com o alimento.
Consumir quantidades suficientes de líquidos (2 ℓ/dia) ao longo de todo o dia.
Evitar estímulos como odores fortes de alimentos/perfumes e estímulos visuais.
Ingerir quantidades maiores de proteínas (em comparação com carboidratos e lipídios), embora quantidades maiores de carboidratos possam
ser eficazes em alguns casos.
Evitar alimentos gordurosos e fritos, porque eles podem retardar o esvaziamento gástrico.
Ingerir carboidratos ou alimentos secos antes de levantar da cama pela manhã.
Experimentar alimentos ácidos, que são eficazes em alguns casos.
Evitar alimentos muito condimentados, se isto agravar as náuseas.
Usar vitaminas pré-natais por 3 meses antes de engravidar.
Estudos demonstraram que o tratamento com gengibre (250 mg, 2 a 4 vezes/dia) foi eficaz para atenuar as náuseas.
®
O tratamento farmacológico de primeira linha é a piridoxina (B6) associada a doxilamina (Diclegis ) (2 a 4 comprimidos/dia).

Dados de (i) Niebyl JR, Briggs GG. The pharmacological management of nausea and vomiting of pregnancy. J Fam Pract 2014;63(2
Suppl):S31–S37, (ii) Tyler S, Nagtalon-Ramos J. Managing nausea and vomiting of pregnancy. Women’s Healthcare 2015;3(2):7–13; e (iii)
American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin 153: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet
Gynecol 2015;126(3):687–688. doi:10.1097/AOG.0000000000001048.

ADIME 2.1 Resumo de caso clínico: náuseas e vômitos da gestação.

Avaliação
•IMC e peso pré-concepcionais, perda ponderal
•Frequência/gravidade das náuseas e dos vômitos
•Uso de suplementos fitoterápicos para tratar náuseas; adesão à suplementação de vitaminas pré-natais prescritas
•Ingestão dietética, padrão das refeições (ingerir apenas uma refeição volumosa por dia ao anoitecer, quando os alimentos são mais
bem tolerados)

Diagnóstico nutricional
•Ingestão oral inadequada de alimentos e líquidos, relacionada com náuseas e vômitos da gravidez, evidenciada pelo emagrecimento
de 900 g em 9 semanas
•Ingestão inadequada de vitaminas/minerais, relacionada com náuseas e vômitos da gestação, evidenciada pela incapacidade de
consumir o suplemento nutricional prescrito
•Aumento das necessidades nutricionais, relacionado com a gestação, evidenciado pela história dietética de baixa ingestão e perda
ponderal
•Práticas nutricionais perigosas, relacionadas com o uso de suplementos fitoterápicos vendidos sem prescrição, evidenciado pela
história dietética de usar suplementos dietéticos perigosos

Intervenção
•Aconselhamento nutricional para aumentar o fracionamento e reduzir o volume das refeições com quantidades adequadas de proteínas
e evitar alimentos gordurosos
•Aconselhamento nutricional quanto às alternativas seguras para os suplementos fitoterápicos vendidos sem prescrição (i. e., gengibre,
B6 ou fármacos prescritos)
•Aconselhamento nutricional quanto à ingestão adequada de líquidos entre as refeições em vez de durante as refeições
•Recomendar alternativas temporárias às vitaminas pré-natais, inclusive vitaminas pediátricas em forma de solução ou comprimidos
mastigáveis

Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal
•Ingestão oral (alimentos e líquidos)
•Tolerância/uso do suplemento de vitaminas/minerais
•Intensidade das náuseas e dos vômitos
•Uso de suplementos fitoterápicos não aprovados pela FDA

Diabetes melito
Nos EUA, o diabetes melito acomete cerca de 4,6 a 9,2% de todas as gestações.24 As mulheres podem engravidar com diabetes
melito preexistente (tipo 1 ou 2) ou desenvolver diabetes melito gestacional durante a gestação. Todos os tipos de diabetes melito
durante a gestação aumentam o risco de desfechos desfavoráveis ao feto e à mãe. Esses riscos incluem anomalias congênitas,
macrossomia (peso ao nascer igual ou superior a 4 kg), distocia de ombro, hipoglicemia pós-parto, hiperinsulinemia neonatal e
cesariana.25 Contudo, o controle dos níveis glicêmicos por meio do automonitoramento diário da glicemia (AMDG), atividade
física, dietoterapia e/ou fármacos reduz significativamente esses riscos e melhora o prognóstico fetal.26

Diabetes melito gestacional


A American Diabetes Association (ADA) define diabetes melito gestacional como “diabetes melito diagnosticado no 2o ou
3o trimestre de gestação não evidenciado por manifestações clínicas evidentes desta doença”, que é uma das complicações
gestacionais mais comuns. A ADA recomendou duas opções de critérios diagnósticos para diabetes melito gestacional (DMG): a
estratégia de “uma etapa”, que utiliza um teste de tolerância oral à glicose (TTOG) com administração de 75 g de glicose e
avaliação da glicemia em duas horas e representa o consenso dos International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG); ou a estratégia de “duas etapas”, que consiste na triagem inicial com dosagem da glicemia 1 hora após a
ingestão de 50 g de glicose (sem jejum) e um TTOG com 100 g após 3 horas para as amostras positivas; esta estratégia representa
o consenso do National Institutes of Health (NIH) (Tabela 2.9).27 Algumas gestantes que desenvolvem DMG têm
sobrepeso/obesidade, ou apresentam outros fatores de risco (Boxe 2.6)28 e são beneficiadas pela adesão às recomendações de
ganho ponderal e ingestão energética do IOM com base em sua categoria de peso pré-concepcional.6,8
Embora a ingestão energética adequada seja crucial ao ganho ponderal fetal adequado, uma redução modesta (para 24 kcal/kg
do peso atual das gestantes com sobrepeso) foi associada à melhoria do controle glicêmico. Exercícios aeróbicos (i. e., 30 minutos
de caminhada a passos rápidos na maior parte dos dias da semana) também podem ajudar a postergar a necessidade de usar
fármacos e melhorar o controle glicêmico.26
Tabela 2.9 Detecção e diagnóstico do diabetes melito gestacional.
Estratégia de “uma etapa” (consenso do IADPSG)
•Realizar um TTOG com 75 g de glicose e determinar o nível de glicose plasmática em jejum e depois de 1 e 2 h nas gestantes com 24 a 28
semanas gestacionais, que não tenham o diagnóstico clínico prévio de diabetes melito
•O TTOG deve ser realizado pela manhã, após um período de jejum noturno de 8 h no mínimo
•O diagnóstico de DMG é confirmado quando a glicemia é superior a qualquer um dos seguintes:
°Jejum: > 92 mg/dℓ (5,1 mmol/ℓ)
°1 h: > 180 mg/dℓ (10,0 mmol/ℓ)
°2 h: > 153 mg/dℓ (8,5 mmol/ℓ)
Estratégia de “duas etapas” (consenso do NIH)
•1a etapa: realizar um teste de sobrecarga com 50 g de glicose (GLT) (sem jejum), seguido da dosagem da glicemia em 1 h, nas mulheres com
24 a 28 semanas gestacionais, sem diagnóstico prévio estabelecido de diabetes melito clínico. Quando o nível plasmático de glicose dosado 1
após a administração da dose-teste é > 140 mg/dℓa (7,8 mmol/ℓ), deve-se passar ao TTOG com 100 g
•2a etapa: o TTOG com 100 g de glicose deve ser realizado com a paciente em jejum
•O diagnóstico de DMG é estabelecido quando ao menos dois dos quatro níveis de glicose plasmática (dosados em jejum e dentro de 1, 2 e 3
depois do TTOG) são iguais ou superiores aos seguintes valores:

a
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda um limite inferior de 135 mg/dℓ (7,5 mmol/ℓ) para as minorias étnicas
em risco alto e prevalência elevada de DMG; alguns especialistas também recomendam o limite de 130 mg/dℓ (7,2 mmol/ℓ).
NDDG, National Diabetes Data Group.
Dados de American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14–S80.

Boxe 2.6 Questionário para avaliar o risco de diabetes melito gestacional.a


Perguntas Sim Não

1.Você tem sobrepeso ou está muito acima do peso?


2.Você tem algum parente que tem diabetes melito atualmente, ou teve diabetes melito em alguma época da vida?
3.Você é descendente de hispânicos/latinos, afro-americanos, índios americanos, nativos do Alasca, asiático-americanos ou
nativos das ilhas do Pacífico?
4.Você tem mais de 25 anos?
5.Na gestação anterior, você teve algum dos seguintes problemas?
•Diabetes melito gestacional
•Natimorto ou abortamento
•Bebê grande (mais de 4 kg)
6.Você tem síndrome do ovário policístico (SOP) ou algum outro problema de saúde relacionado com a insulina?
7.Você alguma vez teve problemas com insulina ou glicemia (p. ex., resistência à insulina, intolerância à glicose ou “pré-
diabetes”)?
8.Você tem pressão alta, colesterol alto e/ou doença cardiovascular?
a
Risco alto: resposta afirmativa a duas ou mais perguntas; risco intermediário: resposta afirmativa a apenas uma pergunta; risco baixo: todas as
respostas são negativas.
Dados de National Institutes of Health Publication No. 12-4818, junho de 2012. Disponível
em: www.nichd.nih.gov/publications/pubs/Documents/gestational_diabetes_2012.pdf. Acessada em 16 de novembro de 2015.

Contudo, a restrição calórica deve ser recomendada com cautela, porque existe alguma evidência de que o aporte mínimo
deva ser de 1.800 kcal/dia, em razão do risco de cetonúria e cetonemia. Na tentativa de padronizar o tratamento nutricional das
gestantes com DMG, a Academy of Nutrition and Dietetics elaborou recomendações nutricionais baseadas em evidências.29 Os
três componentes fundamentais são tratamento médico-nutricional (TMN); modificações dietéticas, inclusive ajustes da ingestão
de carboidratos; e atividade física. Além disso, esse órgão desenvolveu diretrizes de monitoramento e reavaliação nutricionais
(Boxe 2.7).

Boxe 2.7 Diretrizes recomendadas de TMN para DMG.

Triagem/referenciamento

1.Triagem do risco de DMG na primeira consulta pré-natal.


2.A maioria das mulheres em risco baixo deve fazer uma triagem com TTOG entre a 24a e a 28a semana gestacional.
3.As mulheres em risco intermediário a alto devem fazer uma triagem para diabetes melito tipo 2 na primeira consulta pré-natal.
Também devem monitorar ingestão nutricional, ganho ponderal e atividade física. O risco aumenta quando há obesidade, ganho
ponderal excessivo pré-gestacional e ingestão elevada de gorduras saturadas.
4.O TMN deve começar dentro de 1 semana depois do diagnóstico do DMG. Devem ser asseguradas no mínimo 3 consultas com o
nutricionista.

Avaliação nutricional

1.Ingestão alimentar (i. e., padrões dietéticos, preferências alimentares, náuseas/vômitos).


2.Atividade física (regularidade, frequência).
3.Fármacos (problemas ou distúrbios médicos especiais).
4.IMC pré-concepcional como base para as recomendações de ganho ponderal.

Intervenção nutricional

1.Recomendar a ingestão energética suficiente para promover ganho ponderal das mulheres com eutrofia ou baixo peso (usar DRI).
2.Recomendar ganho ponderal lento e restrição calórica leve para mulheres com sobrepeso/obesidade (24 kcal/kg/dia com sobrepeso e
12 kcal/kg/dia com obesidade).
3.Recomendar a ingestão mínima de carboidratos de 175 g/dia e < 45% do valor energético total.
4.Ingerir quantidades adequadas de proteínas e lipídios com base na DRI.
5.Prevenir deficiências nutricionais recomendando o uso de um suplemento de polivitaminas/minerais quando a ingestão oral não
atender à DRI.
6.Praticar atividade física 3 dias por semana ou mais, por no mínimo 30 min, a menos que exista alguma contraindicação.
7.Realizar automonitoramento diário da glicemia (AMDG): em jejum e 1 a 2 h depois das refeições.
8.Usar com moderação apenas os adoçantes não nutritivos aprovados pela FDA.
9.Estimular a amamentação.
10.Evitar ingestão de álcool, mesmo quando usado na preparação dos alimentos.
11.Recomendar o início do tratamento farmacológico (insulina) quando o TMN não for eficaz.
12.Recomendar teste para cetonas nas mulheres com emagrecimento ou ingestão insuficiente de calorias/carboidratos.

Monitoramento e reavaliação nutricionais


Em cada consulta pré-natal, monitorar os níveis glicêmicos, alteração do peso, ingestão de alimentos/nutrientes, atividade física e tratamento
farmacológico (se for necessário).
Controle de resultados

Depois do parto, recomendar que a paciente perca peso por meio de modificações dietéticas e atividade física se ela tiver
sobrepeso/obesidade ou tiver ganho ponderal superior ao recomendado durante a gestação.

DMG, diabetes melito gestacional, TMN, tratamento médico-nutricional.


Dados de Academy of Nutrition and Dietetics. GDM: Executive summary of recommendations (2008). Disponível
em: www.andeal.org/topic.cfm?menu=5288&cat=3731. Acessada em 16 de novembro de 2015.

As medidas dietéticas específicas estão descritas no Boxe 2.8 e, quando elas não conseguem controlar os níveis glicêmicos, é
necessário administrar insulina exógena, como ocorre com 15% das mulheres portadores de DMG.29 Os agentes antidiabéticos
orais usados atualmente na gestação “sem indicação oficial” (off-label, em inglês) (glibenclamida e metformina) não foram
aprovados pela FDA e podem não ser seguros nas gestantes. Os estudos que avaliaram a possibilidade de controlar a glicemia
com fármacos e seu risco potencial de complicações gestacionais produziram resultados variados.30

Boxe 2.8 Medidas dietéticas específicas para DMG.


Reduzir a ingestão energética:
•30 kcal/kg para gestantes com peso atual na faixa de eutrofia
•24 kcal/kg para gestantes com peso atual na faixa de sobrepeso
•12 kg/kg para gestantes com peso atual na faixa de obesidade mórbida

Limitar a ingestão de carboidratos a 33 a 40% do valor energético total (no mínimo: 175 g):
•10 a 35% das calorias na forma de proteínas
•20 a 35% das calorias na forma de lipídios (< 10% de ácidos graxos saturados)
Reduzir a ingestão de carboidratos a 15 a 30 g nas refeições matutinas.
Intercalar regularmente a ingestão de carboidratos ao longo de todo o dia (em vez das primeiras refeições da manhã).
Consumir várias refeições e lanches leves, em vez de refeições volumosas sem lanches.

DMG, diabetes melito gestacional.


Dados de Toiba R. Gestational diabetes. Today’s Dietitian 2013;15(8):48.

Diabetes melito preexistente


A gestação requer vigilância redobrada com respeito ao controle glicêmico, de forma que as mulheres com diabetes melito que
engravidam podem precisar aumentar a frequência do AMDG e ajustar a dose de insulina. Além disso, as necessidades de insulina
(NI) geralmente aumentam nas primeiras 9 semanas, possivelmente em razão dos picos que ocorrem nos níveis de gonadotrofina
coriônica, progesterona e hormônios tireoidianos. Em seguida, as NI diminuem entre a 9a e a 16a semana, provavelmente em razão
dos níveis decrescentes de progesterona e hormônios tireoidianos, da elevação da concentração do peptídio C e possivelmente em
razão das náuseas matutinas. A necessidade de insulina volta a aumentar principalmente entre a 16a e a 37a semana por ação dos
hormônios gestacionais e do fator de necrose tumoral.31 Uma paciente com diabetes melito tipo 2 preexistente, que antes
conseguia controlar a glicemia sem insulina, pode precisar deste hormônio. As mulheres que usam agentes orais antidiabéticos
para controlar o diabetes melito antes de engravidar também necessitam de insulina, porque não existe consenso quanto ao seu
uso e potenciais complicações na gestação.

ADIME 2.2 Resumo de caso clínico: diabetes melito gestacional.

Avaliação
•IMC e peso pré-concepcionais; peso atual
•Resultados do TTOG
•História pregressa de DMG ou bebê grande para a idade gestacional
•Acesso a transporte e apoio social
•Ingestão dietética, atividade física

Diagnóstico nutricional
•Ingestão excessiva de alimentos/bebidas, relacionada com déficit de conhecimentos sobre nutrição e inatividade, evidenciada pelo IMC
2
pré-concepcional de 30 kg/m e ganho ponderal de 9 kg com 28 semanas de gestação
•Ingestão excessiva de carboidratos, relacionada com déficit de conhecimentos e falta de apoio social, evidenciada pelo resultado do
TTOG de 1 h sem jejum de 150 mg/dℓ
•Acesso limitado aos alimentos, relacionado com falta de transporte e apoio social, evidenciado pela ingestão de guloseimas/fast foods
de alta densidade energética
•Inatividade física, relacionada com a falta de um ambiente seguro, evidenciada pelo estilo de vida sedentário relatado

Intervenção
•Fornecer informações nutricionais quanto às recomendações de ganho ponderal do IOM
•Fornecer informações nutricionais quanto a uma dieta com controle de carboidratos (< 45% do valor energético total, no mínimo 175
g/dia e 12/kcal/kg/dia)
•Assegurar a ingestão de um suplemento de polivitamínico/minerais para evitar deficiências nutricionais
•Instruir quanto à prática de exercícios dentro de casa por 30 min, no mínimo 3 dias por semana, com consentimento médico
•Referenciar à Assistência Social e aos Programas de Saúde Materno-Infantis para obter ajuda para comprar alimentos e acesso a
transporte
•Referenciar a um Educador Habilitado em Diabetes Melito para aprender a realizar automonitoramento da glicemia

Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal
•Ingestão oral
•Registros do AMDG (níveis glicêmicos – jejum e pós-prandiais)
•Diários da prática de exercícios
•Confirmação da participação nos programas de apoio social
•Comparecimento às consultas de pré-natal

Pré-eclâmpsia (hipertensão arterial sistêmica induzida pela gestação)


A pré-eclâmpsia é um tipo de hipertensão arterial sistêmica que surge na gestação (nos casos típicos, no 3o trimestre) e complica
cerca de 2 a 8% das gestações.32Esse termo é derivado da complicação final potencial da eclâmpsia (ou convulsões), que constitui
uma emergência obstétrica. A pré-eclâmpsia acarreta riscos significativos à mãe e ao bebê. Além da elevação súbita da pressão
arterial (140/90 mmHg em duas aferições separadas por 4 horas ou mais), uma mulher com pré-eclâmpsia também apresenta
proteinúria (≥ 0,3 g em uma amostra de urina de 24 horas), geralmente depois da 20a semana gestacional.
A pré-eclâmpsia parece ser causada por redução da perfusão placentária seguida de estresse oxidativo em presença de
inflamação sistêmica e outros fatores maternos de risco.33 O diagnóstico precoce da pré-eclâmpsia e seu tratamento cuidadoso são
essenciais para evitar consequências adversas à mãe e ao feto. Vários fatores de risco para pré-eclâmpsia devem ser considerados
no início da gravidez e, dentre estes, alguns estão relacionados com a paridade e as doenças preexistentes (Boxe 2.9).32

Boxe 2.9 Fatores de risco da pré-eclâmpsia.


Risco alto Risco moderado
Distúrbio hipertensivo de início precoce em uma gravidez precedente Primeira gestação (nuliparidade)
Doença renal crônica Idade igual ou superior a 40 anos
Doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome do Intervalo entre as gestações superior a 10 anos
anticorpo antifosfolipídio
Diabetes melito tipo 1 ou 2 IMC ≥ 35 kg/m2 na primeira consulta
Hipertensão arterial sistêmica crônica História familiar de pré-eclâmpsia
Doenças clínicas preexistentes Gestação multifetal
Gravidez conseguida por inseminação artificial de
ovos/embrião de doadora

Dados de English FA, Kenny LC, McCarthy FP. Risk factors and effective management of preeclampsia. Integr Blood Press Control 2015;8:7–
12.

No passado, a prática convencional consistia em restringir a ingestão de sódio, mas as recomendações atuais da OMS são que
as práticas dietéticas saudáveis devam ser promovidas e uma prática dietética considerada saudável é evitar a ingestão excessiva
de sal dietético.34 Por essa razão, a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) pode ser útil (Tabela 2.10).35 Nas
populações nas quais a ingestão de cálcio é baixa ou insuficiente, recomenda-se administrar suplementos de 1,5 a 2,0 g/dia para
prevenir a pré-eclâmpsia, especialmente nas mulheres em risco elevado. A OMS não encontrou evidências suficientes para
recomendar a suplementação das vitaminas C, D e E.34
O tratamento clínico da pré-eclâmpsia inclui o uso de ácido acetilsalicílico em doses baixas (antes da 12a semana até a
36a semana gestacional) para reduzir o risco de desenvolver essa complicação gestacional nas mulheres em risco elevado. Os anti-
hipertensivos orais (p. ex., labetalol ou metildopa) são usados comumente para controlar a hipertensão arterial gestacional. O
nascimento do bebê é a única cura definitiva da pré-eclâmpsia, mas as mulheres com hipertensão arterial sistêmica crônica devem
manter seu tratamento recomendado depois do parto.33

Tabela 2.10 Dieta DASH na gestação (ba sea da em uma dieta de 2.000 kcal).
Nutrientes Aporte dietético
Carboidratos 45 a 55% do valor energético total
Proteínas 15 a 20% do valor energético total
Lipídios 25 a 30% do valor energético total
Sódio 2a3g
Alimentos Porções/dia
Frutas 4a5
Vegetais 4a5
Grãos (de preferência integrais) 6a8
Laticínios (teor reduzido de gordura ou desnatados) 3 ou mais
Carnes magras/aves/peixes 6 ou menos
Oleaginosas, sementes e legumes 4 a 5 por semana
Gorduras e óleos 2a3
Doces e açúcares de adição 5 ou menos por semana
DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension (Abordagens Dietéticas para Erradicar a Hipertensão Arterial Sistêmica, em tradução livre).
Dados de National Heart, Lung, and Blood Institute. In Brief: Your guide to lowering your blood pressure with DASH (Publication No. 06-5834),
2006. Revisado em agosto de 2015. Disponível em: www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/heart/dash_brief.pdf. Acessada em 18 de novembro de
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Accessed November 18, 2015.
3
Avaliação de Pacientes Pediátricos

Ellen McCloy, MS, RDN

A avaliação nutricional do paciente pediátrico é singular sob vários aspectos. Em todos os contextos de atenção à saúde, a

triagem nutricional é muito útil à identificação dos lactentes, crianças e adolescentes de alto risco. O Boxe 3.1 descreve alguns
“sinais de alerta” que justificam intervenção nutricional nas unidades hospitalares, nas clínicas ambulatoriais ou no atendimento à
comunidade. O Boxe 3.2 apresenta algumas classificações usadas comumente para avaliar lactentes.

Boxe 3.1 Indicadores da necessidade de avaliação nutricional.


Lactentes/UTINEO Pré-escolares/escolares/adolescentes

Idade gestacional ≤ 37 semanas Relação peso-comprimento < P10, ou IMC < P10
Peso muito baixo ao nascer Relação peso-comprimento > P95, ou IMC > P95
Ganho ponderal insuficiente Ganho ou perda ponderal significativa
Fórmula não padronizada Alimentação enteral ou parenteral
Fórmula concentrada a uma diluição não padronizada Dieta especial
Alergias/intolerâncias alimentares Alergias/intolerâncias alimentares
Ingestão insuficiente/inadequada Transtorno alimentar
Desnutrição ou risco de desnutrição em consequência de Desnutrição ou risco de desnutrição em consequência de diagnósticos
diagnósticos médicos, comorbidades, condições econômicas ou médicos, comorbidades, condições econômicas ou sociais etc.
sociais etc.
Erros inatos do metabolismo Omissão de alimentos por motivos religiosos
Gestação na adolescência

UTINEO, unidade de terapia intensiva neonatal.

Boxe 3.2 Classificação dos lactentes e termos associados.


Classificação Parâmetros

Idade cronológica ou tempo de vida Tempo decorrido desde o nascimento (dias, semanas, meses)
Idade gestacional Tempo estimado desde a concepção ou idade pós-concepcional
Idade corrigida Idade ajustada para prematuridade
Lactente prematuro < 37 semanas de gestação
Lactente a termo 37 a 42 semanas de gestação
Lactente pós-termo > 42 semanas de gestação
Peso baixo ao nascer < 2.500 g
Peso muito baixo ao nascer < 1.500 g
Peso extremamente baixo ao nascer < 1.000 g
Pequeno para a idade gestacional Peso < P10
Adequado para a idade gestacional Peso ≥ P10 e ≤ P90
Grande para a idade gestacional Peso > P90

Dados de (i) Nevin-Folino N, ed. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. 2nd ed. Chicago, IL: American Dietetic Association; 2003, e (ii) Davis
A. Pediatrics: Contemporary Nutrition Support Practice. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:356.

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
A avaliação do crescimento é essencial à avaliação do estado de saúde e das condições nutricionais do paciente pediátrico. As
aferições sequenciais são mais apropriadas para medir o crescimento e são mais conclusivas que as medições isoladas. A seguir,
estão listadas as medidas antropométricas recomendadas com base na faixa etária:
•0 a 24 meses
°Peso corporal
°Comprimento na posição de decúbito
°Perímetro cefálico
°Relação peso-comprimento
•2 a 18 anos
°Peso corporal
°Estatura
°Circunferência da cintura
°Índice de massa corporal (IMC).

Peso
O peso deve ser aferido assegurando-se a consistência da técnica e da balança. Os bebês devem estar sem roupas e fraldas. As
crianças e os adolescentes devem usar roupas mínimas. O peso deve ser arredondado para o mais próximo de 100 g.

Comprimento
O comprimento é medido do alto da cabeça ao calcanhar. O comprimento na posição de decúbito deve ser medido utilizando-se o
infantômetro para crianças de 0 a 24 meses. Para essa aferição, podem ser necessárias duas pessoas. Usando um estadiômetro
perpendicular, a estatura de pé deve ser medida nas crianças com idade igual ou superior a 24 meses, desde que possam ficar de
pé. A medição deve ser arredondada para o mais próximo de 0,5 cm. A medida joelho/calcanhar pode ser usada nos pacientes
mais velhos que não consigam ficar de pé (Tabela 3.1).

Perímetro cefálico
O perímetro cefálico é aferido na dimensão fronto-occipital mais larga. Esta é uma medida útil até cerca de 3 anos de vida,
quando o crescimento do crânio diminui acentuadamente. A medição deve ser arredondada para o mais próximo de 0,5 cm.

Tabela 3.1 Equações para cálculo da estatura com uso da distância joelho/calcanhar.
Estatura = (2,69 × altura do joelho) + 24,2
Método de Stevenson Com base em dados obtidos de crianças com paralisia cerebral menores de 12 anos
Método de Chumlea Sexo masculino: Estatura = 64,19 – (0,04 × idade) + (2,02 × altura do joelho)
Sexo feminino: Estatura = 84,88 – (0,24 × idade) + (1,83 × altura do joelho)
Equações derivadas da altura do joelho de indivíduos idosos
Dados de Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas
Children’s Hospital; 2013.
Índice de massa corporal
O IMC das crianças e dos adolescentes é singular e seus valores não podem ser interpretados com base nas categorias de IMC do
adulto. O IMC por idade (IMC/I) deve ser interpretado utilizando-se gráficos de crescimento para comparar percentis específicos
por idade e sexo (ver “Páginas de internet referentes aos gráficos de crescimento”, adiante).

Circunferência da cintura
A circunferência da cintura é medida a meia distância entre o alto da crista ilíaca e a parte inferior do gradil costal. Para isso,
deve-se utilizar uma fita métrica não distensível. Essa medida é mais exata quando o paciente não ingeriu recentemente uma
refeição volumosa e expira normalmente (o abdome não é “puxado para dentro”).

Circunferência do braço
A circunferência do braço (CB) é uma medida útil à avaliação dos pacientes pediátricos porque, ao contrário dos outros
indicadores, ela pode ser usada como um recurso independente na avaliação antropométrica, na medida em que os valores de
referência mudam pouco ao longo dos primeiros anos. As medidas podem ser comparadas com padrões elaborados pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), ou podem ser realizadas aferições sequenciais para monitorar as alterações utilizando o
paciente como seu próprio controle. Os padrões da OMS podem ser acessados na
página www.who.int/childgrowth/standards/ac_for_age/en.

Exame físico para avaliação do estado nutricional


Assim como na população adulta, os pediatras devem realizar um exame físico com foco no estado nutricional, além de usar os
dados obtidos com as avaliações físicas realizadas por outros profissionais de saúde. Ver informações sobre exame físico para
avaliação do estado nutricional nas Tabelas 1.19 e 1.20 do Capítulo 1.

AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
As medidas devem ser colocadas em um gráfico de crescimento e as tendências, monitoradas. Em 2010, o CDC americano
(Centers for Disease Control and Prevention) adotou os gráficos de crescimento para crianças com menos de 24 meses propostos
pela OMS. Os gráficos de crescimento da OMS estão baseados em uma amostra internacional de crianças saudáveis, que viviam
em condições de saúde ideais para promover o crescimento (nascimento de feto único, aleitamento materno, ambiente livre de
tabagismo etc.). Por essa razão, os gráficos de crescimento da OMS devem ser considerados curvas padrões (ou prescritivas) em
vez de referência (ou descritivas), como acontece com as curvas CDC 2000. Desse modo, deve-se utilizar um gráfico apropriado à
idade e ao sexo. Além dos gráficos de crescimento padronizados, existem gráficos de crescimento especializados para algumas
condições especiais. As Tabelas 3.2 e 3.3descrevem as interpretações dos percentis dos gráficos de crescimento.
Quando se utiliza um gráfico de crescimento padronizado com um lactente prematuro, a idade pós-natal (idade do bebê
calculada em semanas desde o nascimento) precisa ser corrigida pela idade gestacional (idade do bebê calculada em semanas a
partir da data da concepção com base no exame de ultrassonografia), até 24 meses de vida no mínimo.1 O Boxe 3.3 ilustra um
exemplo de como calcular a idade ajustada pelo tempo de gestação.

Tabela 3.2 Interpretação dos índices A/I e P/I nos gráficos de crescimento padronizado pelo CDC.
a
Percentil Interpretação
P50 Média por idade
P10 a P90 Saudável para a maioria dos pacientes pediátricos
P3 a P10 ou P90 a P97 É necessária uma investigação mais detalhada
< P3 ou > P97 Inadequado, até que se prove o contrário
a
Quando o paciente está em posição acima ou abaixo do que se esperaria de seu potencial, ou quando há alterações significativas das
medidas, fatores nutricionais ou patológicos devem ser considerados. A avaliação subsequente pode incluir consideração das estaturas dos
pais, velocidade de crescimento, idade óssea, estado puberal e desenvolvimento.
A/I, altura por idade; P/I, peso por idade.

Tabela 3.3 Interpretação do índice IMC/I nos gráficos de crescimento padronizado pelo CDC.
Percentil Interpretação
< P5 Baixo peso
≥ P5 e < P85 Eutrofia
≥ P85 e < P95 Risco de sobrepeso
≥ P95 Sobrepeso
IMC/I, índice de massa corporal por idade.
Dados de BMI – Body Mass Index: About BMI for Children and Teens. Disponível
em: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/childrens_BMI/about_childrens_BMI.htm. Acessada em 16 de dezembro de 2006.

Boxe 3.3 Idade dos lactentes prematuros ajustada pelo tempo de gestação.
Ajuste para prematuridade = 40 semanas (a termo) – idade gestacional ao nascer (em semanas)
Ajuste para idade gestacional = idade pós-natal – ajuste para prematuridade

Exemplo: Miguel nasceu em 1o de março de 2006. Sua idade gestacional ao nascer foi calculada em 30 semanas com base no exame de
ultrassonografia.

Na época de sua internação hospitalar, em 24 de maio de 2006, sua idade pós-natal era de 12 semanas. Com base nas equações anteriores,
qual é sua idade ajustada pelo tempo de gestação?
Ajuste para prematuridade = 40 semanas – 30 semanas = 10 semanas
Ajuste para idade gestacional = 12 semanas – 10 semanas = 2 semanas

Se esses dados fossem colocados em um gráfico de crescimento padronizado da OMS, as medidas antropométricas poderiam ser colocadas
no gráfico de um bebê de 2 semanas.

Como o tipo de alimentação (aleitamento materno versus alimentação com fórmulas) afeta as tendências, é importante notar
que os bebês alimentados com fórmulas ficam em posições diferentes nos gráficos da OMS. Enquanto os bebês amamentados têm
velocidade de crescimento maior nos primeiros 3 meses de vida, um número maior de bebês alimentados com fórmulas poderia
ser identificado como baixo peso para a idade neste período. Depois disso, há um aumento mais lento do peso e, deste modo,
menos crianças de 6 a 23 meses poderiam ser classificadas como baixo peso. As diferenças de comprimento por idade são
pequenas e, por isto, não se espera encontrar diferenças clínicas significativas.2

Páginas de internet referentes aos gráficos de crescimento


•Gráficos de crescimento padronizados da OMS para lactentes e crianças menores de 2 anos e gráficos de crescimento do
CDC (inclusive IMC/I) podem ser acessados na página www.cdc.gov/growthcharts
•Gráficos de crescimento multiculturais da OMS para crianças de 0 a 5 anos podem ser acessados na
página www.who.int/childgrowth/standards/en
•Gráficos de crescimento para prematuros podem ser encontrados na seguinte publicação: Fenton TR, Kim JH. A systematic
review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59. Disponível na
página www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3637477*
•Gráficos de crescimento para crianças com paralisia cerebral podem ser acessados na
página www.kennedykrieger.org/kki_misc.jsp?pid=2694
•Gráficos de crescimento para crianças com síndrome de Down podem ser encontrados na seguinte publicação: Zemel BS,
Pipan M, Stallings VA, Hall W, Schadt K, Freedman DS, Thorpe P. Growth Charts for Children with Down Syndrome in the
United States. Pediatrics 2015;136:5. Disponível na página http://pediatrics.aappublications.org/content/136/5/e1204.
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DO PESO
Depois do nascimento, espera-se que os recém-nascidos percam peso em consequência das alterações da composição corporal e
da redução da água total do corpo. A perda normal varia de 7 a 10% do peso ao nascer dos lactentes a termo. Um lactente
prematuro pode perder ≤ 15% do seu peso ao nascer. Um lactente com peso extremamente baixo ao nascer pode perder ≤ 20% do
seu peso inicial. O peso ao nascer deve ser recuperado em torno da segunda semana de vida.3Nos casos típicos, o peso duplica
com 5 a 6 meses de vida e triplica com 12 meses. O peso geralmente é afetado durante períodos agudos de desnutrição, e isso está
descrito adiante neste capítulo.

Peso usual
O peso usual(PU) é útil para acompanhar alterações do peso:

% PU = (peso atual/peso usual) × 100

Alteração percentual do peso = [(peso atual – peso usual)/peso usual] × 100

Perdas ponderais significativas:


•> 2% em 1 semana
•> 5% em 1 mês
•> 7,5% em 3 meses
•> 10% em 6 meses.

VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
A velocidade de crescimento em estatura ou peso mede as alterações dessas medidas ao longo do tempo. Alterações da velocidade
de crescimento indicam a necessidade de uma investigação adicional.

Exemplo: Em sua consulta rotineira de 4 meses, Stephanie pesava 5,8 kg e media 60 cm de comprimento. Na consulta de rotina
com 6 meses, ela pesava 6,5 kg e media 64 cm. Com base nessa equação, qual é a velocidade de crescimento e ganho ponderal
dessa criança?

Nota: É melhor usar a idade real em dias para calcular a velocidade de ganho ponderal, mas, quando esse dado não está
prontamente disponível, é possível estimar qual é a idade da criança (em dias) utilizando o padrão de 30 dias/mês.
De acordo com a Tabela 3.4, as velocidades de ganho ponderal e crescimento estão dentro da faixa ideal de crescimento médio
entre as idades de 3 e 6 meses (a Tabela 3.5 descreve as velocidades de crescimento de padrão para crianças de 2 a 10 anos).

Tabela 3.4 Velocidade média de crescimento padrão para crianças de 0 a 24 meses.


Idade Peso (g/d) Comprimento (cm/semana)
Prematuro < 2 kg 15 a 20 0,8 a 1,1
Prematuro > 2 kg 20 a 30 0,8 a 1,1
< 4 meses 23 a 34 0,8 a 0,93
4 a 8 meses 10 a 16 0,37 a 0,47
8 a 12 meses 6 a 11 0,28 a 0,37
12 a 16 meses 5a9 0,24 a 0,33
16 a 20 meses 4a9 0,21 a 0,29
20 a 24 meses 4a9 0,19 a 0,26
Dados de (i) Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas
Children’s Hospital; 2013, e (ii) Ekvall S, Bandini L, Ekvall V. Pediatric Nutrition in Chronic Disease and Developmental Disorders. Oxford, UK:
Oxford University Press; 2005:140.

Tabela 3.5 Velocidade média de crescimento padrão para crianças de 2 a 10 anos.


Idade (anos) Peso (g/d) Estatura (cm/mês)
2a3 4 a 10 0,7 a 1,1
4a6 5a8 0,5 a 0,8
7 a 10 5 a 12 0,4 a 0,6
Dados de Fomon SJ, Haschke F, Ziegler EE, et al. Body composition of reference children from birth to age 10 years. Am J Clin
Nutr 1982;35:1169–1175.

ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS


Necessidades de líquidos
As necessidades de líquidos podem ser estimadas utilizando a fórmula da Tabela 3.6, ou com base na superfície corporal:4

Necessidades de líquidos = 1.500 mℓ/m2/dia

Exemplo: João pesa 15 kg. Usando a equação da Tabela 3.7, qual é sua superfície corporal em m2?

Superfície corporal (m2) = (15 kg × 0,03) + 0,2


= 0,45 + 0,2 = 0,65 m2

Com base na superfície corporal calculada, quais são as necessidades de líquidos dessa criança?

Necessidades de líquidos = 1.500 mℓ × 0,65 m2 = 975 mℓ/dia

Tabela 3.6 Necessidades basais de líquidos.


Peso (kg) Necessidades de líquidos
1 a 10 100 mℓ/kg
11 a 20 1.000 mℓ + 50 mℓ/kg para cada kg > 10 kg
> 20 1.500 mℓ + 20 mℓ/kg para cada kg > 20 kg
Dados de Engorn B, Flerlage J. Harriet Lane Handbook. 20th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014.
Tabela 3.7 Cálculo da superfície corporal (m2).
2
Peso (kg) Superfície corporal (m )
<5 kg × 0,05 + 0,05
5 a 10 kg × 0,04 + 0,1
10 a 20 kg × 0,03 + 0,2
20 a 40 kg × 0,02 + 0,4
> 40 kg × 0,01 + 0,8

Necessidades de energia e proteínas


Assim como nos adultos, existem vários métodos para estimar as necessidades energéticas e proteicas da população pediátrica.
As Tabelas 3.8 e 3.9 descrevem métodos usados comumente. Esses métodos estão baseados em valores determinados para as
populações pediátricas com composição corporal, metabolismo e nível de atividade padrão.

Tabela 3.8 Necessidades estimadas de energia e proteína.


Grupo Idade Peso de referência (kg) DRI (kcal/kg) Proteína (g/kg)
Lactentes (meses) 0a2 N/A – 1,52
2a3 6 102 1,52
7 a 12 9 80 1,20
13 a 35 12 82 1,08
Meninos (anos) 3 12 85 1,08
4a5 20 70 0,95
6a7 20 64 0,95
8 20 59 0,95
Meninas (anos) 3 12 82 1,08
4a5 20 65 0,95
6a7 20 61 0,95
8 20 59 0,95
Meninos (anos) 9 a 11 36 49 0,94
12 a 13 36 44 0,94
14 a 16 61 39 0,85
17 a 18 61 37 0,85
> 18 70 36 0,80
Meninas (anos) 9 a 11 37 42 0,92
12 a 13 37 40 0,92
14 a 16 54 33 0,85
17 a 18 54 31 0,85
> 18 57 34 0,80
DRI, ingestão dietética de referência; N/A, não se aplica.
Dados de (i) Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas
Children’s Hospital; 2013, e (ii) Otten J, Pitz H, Meyers L. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrition Requirements.
Washington, DC: National Academy Press; 2006.

Tabela 3.9 Ingestão dietética de referência da necessidade energética estimada (EER).


Coeficiente de atividade física (AF) com base no nível
Sexo e idade Cálculo da EER de atividade física (NAF)
Meninos e meninas, (89 × peso [kg] – 100) + 175 N/A
0 a 3 meses
Meninos e meninas, (89 × peso [kg] – 100) + 56 N/A
4 a 6 meses
Meninos e meninas, (89 × peso [kg] – 100) + 22 N/A
7 a 12 meses
Meninos e meninas, 1 (89 × peso [kg] – 100) + 20 N/A
3 a 35 meses
Meninos, 3 a 8 anos EER = 88,5 – 61,9 × idade [anos] + AF × (26,7 × peso [kg] + AF = 1,0 se NAF estimado for ≥ 1 e < 1,4 (sedentários)
903 × estatura [m]) + 20 AF = 1,13 se NAF estimado for ≥ 1,4 e < 1,6 (pouco
ativos)
Meninos, 9 a 18 anos EER = 88,5 – 61,9 × idade [anos] + AF × (26,7 × peso [kg] + AF = 1,26 se NAF estimado for ≥ 1,6 e < 1,9 (ativos)
903 × estatura [m]) + 25 AF = 1,42 se NAF estimado for ≥ 1,9 e < 2,5 (muito
ativos)
Meninas, 3 a 8 anos EER = 135,3 – 30,8 × idade [anos] + AF × (10 × peso [kg] + AF = 1,0 se NAF estimado for ≥ 1 e < 1,4 (sedentárias)
934 × estatura [m]) + 20
Meninas, 9 a 18 anos EER = 135,3 – 30,8 × idade [anos] + AF × (10 × peso [kg] + AF = 1,16 se NAF estimado for ≥ 1,4 e < 1,6 (pouco
934 × estatura [m]) + 25 ativas)
AF = 1,31 se NAF estimado for ≥ 1,6 e < 1,9 (ativas)
AF = 1,56 se NAF estimado for ≥ 1,9 e < 2,5 (muito
ativas)
N/A, não se aplica.
Dados de Otten J, Pitz H, Meyers L. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrition Requirements. Washington, DC: National
Academy Press; 2006.

O uso do metabolismo energético basal ajuda a estimar as necessidades energéticas dos lactentes e das crianças doentes.

kcal/dia = taxa metabólica basal ×


fator atividade × fator de estresse

Ver equações para estimar a taxa metabólica basal (TMB) e os fatores de atividade e estresse comuns nas Tabelas 3.10 a 3.12.

Tabela 3.10 Método de Schofield para estimar a taxa metabólica basal (TMB).
Idade (anos) Meninos Meninas
0a3 (0,167 × peso) + (15,174 × comprimento) – 617,6 (16,252 × peso) + (10,23 × comprimento) – 413,5
3 a 10 (19,59 × peso) + (1,303 × estatura) – 414,9 (16,969 × peso) + (1,618 × estatura) + 371,2
10 a 18 (16,25 × peso) + (1,372 × estatura) + 515,5 (8,365 × peso) + (4,65 × estatura) + 200
> 18 (15,057 × peso) – (1,004 × estatura) + 705,8 (13,623 × peso) + (2,83 × estatura) + 98,2
Dados de Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas
Children’s Hospital; 2013.

Tabela 3.11 Fatores atividade.


Condição Fator
Ambulatorial 1,2 a 1,3
Confinado ao leito 1,1
Paralisado 1,0

Tabela 3.12 Fatores de estresse.


Condição Fator
Queimadura 1,5 a 2,5
Déficit de crescimento 1,5 a 2,0
Infecção 1,2 a 1,6
Inanição 0,70
Intervenção cirúrgica 1,2 a 1,5
Traumatismo 1,1 a 1,8
Dados de Page C, Hardin T, Melnik G. Nutritional Assessment and Support. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1994.

Estimativa das necessidades energéticas para recuperar o retardo do crescimento


Para os pacientes desnutridos ou que têm retardo do crescimento, a meta nutricional é acelerar o crescimento. Esse aumento da
velocidade normal de ganho ponderal e da estatura é conhecido como catch up. A recuperação de crescimento é ideal para
facilitar a normalização do peso e da estatura. As necessidades energéticas totais da recuperação de crescimento podem ser até
150% maiores que as esperadas.

Método geral para estimar as necessidades energéticas da recuperação de crescimento2

Em que PI é peso ideal, P/I é peso por idade e DRI é ingestão dietética de referência.

Exemplo: Andrea tem 5 anos e 6 meses de vida. Ela pesa 13 kg (< P5) e mede 106 cm de estatura (entre o P10 e P25). Usando o
gráfico de crescimento padronizado do CDC, qual é o peso ideal de Andrea com base em sua estatura?

Utilizando a equação geral para recuperação do crescimento, quantas quilocalorias por quilograma por dia Andrea necessita?

Quantas quilocalorias totais por dia Andrea necessita?

Método de MacLean para estimar a necessidade energética da recuperação de crescimento

Exemplo: Andrea tem 5 anos e 6 meses de vida. Ela pesa 13 kg (< P5) e mede 106 cm de estatura (entre o P10 e P25). Usando o
gráfico de crescimento padronizado do CDC, qual é o peso ideal de Andrea com base na estatura?

PI em kg = peso do IMC P50 = 17,1 kg

Usando a equação de MacLean para recuperação do crescimento, de quantas quilocalorias por quilograma por dia Andrea
necessita?
De quantas quilocalorias totais por dia Andrea necessita?

Crianças com anomalias do desenvolvimento


A Tabela 3.13 descreve alguns métodos para estimar as necessidades energéticas das crianças com anomalias do
desenvolvimento.

Tabela 3.13 Estimativa das necessidades energéticas das crianças com anomalias do desenvolvimento
Diagnóstico Necessidades energéticas
Paralisia cerebral (5 a 11 anos)
Atividade leve a moderada 13,9 kcal/cm de estatura
Limitações físicas graves 11,1 kcal/cm de estatura
Paralisia cerebral atetoide Até 6.000 kcal/dia
Síndrome de Down (5 a 12 anos)
Meninos 16,1 kcal/cm de estatura
Meninas 14,3 kcal/cm de estatura
Mielomeningocele (espinha bífida)
Necessidades para manutenção do peso 9 a 11 kcal/cm de estatura
Necessidades para perda ponderal 7 kcal/cm
> 1 ano de vida Cerca de 50% da DRI/RDA para a idade
Síndrome de Prader-Willi
Necessidades para manutenção do peso 10 a 11 kcal/cm de estatura
Necessidades para perda ponderal 8,5 kcal/cm de estatura
DRI, ingestão dietética de referência; RDA, ingestão dietética recomendada.
Dados de (i) Ekvall S, Bandini L, Ekvall V. Pediatric Nutrition in Chronic Disease and Developmental Disorders. Oxford, UK: Oxford University
Press; 2005:140, e (ii) Davis A. Pediatrics: Contemporary Nutrition Support Practice. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:356.

Vitaminas e minerais
Alguns micronutrientes essenciais requerem atenção na avaliação da população pediátrica:
•Ferro: a combinação de crescimento rápido e ingestão relativamente baixa de ferro coloca as crianças em risco de
desenvolver anemia ferropriva. As jovens adolescentes e os que praticam atividade física em níveis altos também se
encontram em risco. Esse tipo de anemia pode ser evitado com escolhas alimentares apropriadas. Quando há suspeita de
deficiência de ferro, isto deve ser confirmado por exames laboratoriais. Os seguintes valores laboratoriais devem ser
considerados: hemoglobina, hematócrito, volume corpuscular médio, ferritina, ferro sérico e capacidade total de ligação do
ferro sérico
•Vitamina D: os bebês amamentados exclusivamente com leite materno devem receber um suplemento de vitamina D na dose
de 400 unidades internacionais (UI) por dia nos primeiros dias de vida. As crianças e os adolescentes que não têm exposição
regular à luz solar também podem necessitar dessa suplementação, e podem ser necessárias quantidades acima da ingestão
dietética recomendada (RDA), que é de 600 UI
•Zinco: alguns estudos demonstraram que os lactentes e as crianças estão em risco de desenvolver deficiência de zinco, em
razão da absorção alterada deste nutriente. É importante avaliar a ingestão dietética de fontes de zinco, inclusive carnes de
vaca, ovos, legumes e grãos integrais
•Flúor: o flúor é necessário à redução das cáries dentárias. A água engarrafada pode ou não conter flúor; por esta razão, é
preciso analisar os rótulos de cada produto. As recomendações de suplementação dependem da avaliação da ingestão diária
total de flúor da criança com base em suas fontes de líquidos. Do nascimento até 6 meses de vida, a suplementação não se faz
necessária. Após os 6 meses, a quantidade a ser suplementada deve ser baseada na exposição total de flúor da criança
•Cálcio: em todas as crianças e adolescentes, a ingestão adequada de cálcio é necessária ao crescimento ideal e à prevenção de
anormalidades esqueléticas futuras e de enfraquecimento dos ossos. Os laticínios e outras fontes não lácteas de cálcio devem
ser avaliados. Para as crianças com ingestão insuficiente, deve-se fornecer instruções acerca das fontes adequadas de cálcio. A
suplementação pode ser indicada com base na avaliação clínica.

Na página https://ods.od.nih.gov/Health_Information/Dietary_Reference_Intakes.aspx, há uma lista abrangente com a DRI


padronizada para vitaminas e oligoelementos.

Suplementação
A suplementação rotineira de vitaminas e minerais não é necessária às crianças saudáveis com mais de 1 ano de vida. A seguir, há
uma lista com os grupos de risco. A suplementação deve ser considerada nesses casos (Tabela 3.14).
•Lactentes com má absorção e doença hepática ou pancreática
•Crianças e adolescentes de famílias carentes, ou crianças que sofrem negligência ou abuso infantil
•Crianças e adolescentes com anorexia ou distúrbios do apetite
•Crianças com doença crônica
•Crianças que fazem regimes dietéticos para perder peso
•Adolescentes gestantes
•Crianças ou adolescentes que omitem qualquer um dos grupos alimentares de sua alimentação.

Tabela 3.14 Suplementos de vitaminas/minerais.a


Suplementos Faixa etária (anos) Dose diária
®
Poly-Vi-Sol (com ou sem ferro) 0a3 1 mℓ
®
Tri-Vi-Sol (com ou sem ferro) 0a3 1 mℓ
Nano VM® 1a3 2 sachês
®
Nano VM 4a8 2 sachês
®
Nano VM T/F 9 a 18 41 mℓ
®
Centrum kids (completo) 2a3 ½ comprimido
≥4 1 comprimido
®
Flintstones (completo) 2a3 ½ comprimido
≥4 1 comprimido
®
Vitamax Pediatric líquido <1 1 mℓ
1a3 2 mℓ
Vitamax® mastigável 4 a 11 1 comprimido
> 11 2 comprimidos
a
Verifique os suplementos disponíveis no formulário do hospital. Observe que as quantidades de vitaminas e minerais variam nos diversos
produtos. Consulte a relação completa dos componentes na bula do produto. Também existem alguns polivitamínicos genéricos escolhidos
pelos consumidores; em geral, estes genéricos são iguais aos produtos de referência, a menos que esteja assinalado em contrário.
Dados de (i) Nevin-Folino N, ed. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. 2nd ed. Chicago, IL: American Dietetic Association; 2003, e (ii) Bunting
KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas Children’s Hospital;
2013.

Fibras
A Tabela 3.15 descreve as recomendações de ingestão de fibras para crianças e adolescentes.
Tabela 3.15 Necessidades de fibras para crianças e adolescentes.
Idade (anos) Fibras (g)/dia
1a3 19
4a8 25
Meninas, 9 a 13 26
Meninos, 9 a 13 31
Meninas, 14 a 18 26
Meninos, 14 a 18 38
Dados de Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas
Children’s Hospital; 2013.

RECOMENDAÇÕES PARA COMPLETAR A AVALIAÇÃO DIETÉTICA


Além de todas as informações disponíveis no prontuário médico, a história dietética detalhada deve ser obtida por meio de uma
entrevista com qualquer um ou com todos os cuidadores e/ou com os pacientes (se for apropriado). A precisão das informações é
altamente variável e depende das habilidades do entrevistador, assim como do método usado para obter os dados. A seguir, há
algumas considerações importantes que devem ser incluídas, embora a relação não esteja completa:
•Histórias materna, pré-natal e pós-natal (exposição a compostos tóxicos, fármacos, infecções, nutrição materna, duração da
gestação etc.)
•Peso ao nascer e evolução do peso
•História alimentar (duração do aleitamento materno, tipo de fórmula, idade em que foram introduzidos alimentos sólidos)
•Hábitos alimentares típicos, preferências alimentares, quantidades (use modelos visuais, se for necessário), frequência de
consumo
•Funções de mastigação e deglutição
•Problemas gastrintestinais pregressos ou atuais (doença do refluxo gastresofágico [DRGE], história de transtornos
alimentares, náuseas, vômitos, diarreia, constipação intestinal)
•Número de cuidadores e familiares envolvidos no cuidado da criança
•Preparação da fórmula e/ou do alimento, inclusive local, métodos e hábitos higiênicos
•Hábitos de sono
•Alergias/intolerâncias alimentares
•Recursos auxiliares para a alimentação, ou bicos ou talheres especiais
•Acesso e utilização dos recursos disponíveis na comunidade.

RECOMENDAÇÕES ALIMENTARES
As Tabelas 3.16 e 3.17 descrevem as recomendações alimentares para lactentes, pré-escolares e escolares até a adolescência.
Tabela 3.16 Recomendações alimentares para crianças de 0 a 12 meses.
Leite materno e/ou fórmula
infantil enriquecida Cereais, pães, grãos e amidos Frutas e vegetais Carnes e outros alimentos ricos em proteínas
Até 4 meses 8 a 12 mamadas Nenhum Nenhum Nenhum
55 a 170 g/mamada
(500 a 900 g/dia)
4 a 6 meses 4 a 6 mamadas Nenhum Nenhum Nenhum
110 a 170 g/mamada
(760 a 1.300 g/dia)
6 a 8 meses 3 a 5 mamadas 2 a 3 porções de cereais infantis enriquecidos com Introduzir frutas e vegetais crus, cozidos, coados ou em forma de purê. Começar a oferecer carnes simples, cozidas ou em forma de
170 a 225 g/mamada ferro, pães assados macios e amidos (porção = 1 a 2 Evitar refeições contendo carne. Uma xícara com 55 a 115 g de suco de purê. Evitar combinações de pratos
(680 a 900 g/dia) cds) frutas a 100%
8 a 10 meses 3 a 4 refeições 2 a 3 porções de cereais infantis enriquecidos com 2 a 3 porções de frutas e vegetais macios, cortados e amassados (porção Oferecer carnes simples bem cozidas, macias, cortadas em
200 a 225 g/refeição ferro, pães macios e amidos (porção = 1 a 2 cds) = 1 a 2 cds). Uma xícara com 85 a 110 g de suco de frutas a 100% tiras finas ou em forma de purê, queijos e ensopados
(680 a 900 g/dia)
10 a 12 meses 680 a 900 g/dia 4 porções de cereais infantis enriquecidos com ferro, 4 porções de frutas e vegetais macios, cortados e amassados (porção = 1 30 a 56 g de carnes macias, cortadas em tiras finas ou
pães assados macios e amidos (porção = 1 a 2 cds) a 2 cds). Uma xícara com 85 a 110 g de suco de frutas a 100% cozidas, ou outros alimentos ricos em proteínas
cds, colher de sopa.
Dados de (i) Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas Children’s Hospital; 2013, e (ii) Becker PJ, Carney LN, Corkins MR, et al. Consensus
statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr
Diet 2014;114:1988–2000.

Tabela 3.17 Recomendações alimentares para crianças a partir de 12 meses e adolescentes.


Carnes e outros produtos ricos em Doces, geleias, gelatinas e
Leite e laticínios Cereais, pães, grãos e amidos Frutas e vegetais proteínas Gorduras e óleos refrigerantes
12 a 23 2 xícaras/dia (leite integral ou 56 g/dia (30 g = 1 fatia de pão 1¾ de xícara/dia (1 xícara de frutas ou vegetais crus 45 g/dia (30 g de carne de vaca, ave ou Sem restrições Oferecer quantidades
meses laticínios) integral; ½ xícara de cereal ou cozidos, ou 1 xícara de suco de frutas ou peixe; ¼ de xícara de feijões cozidos; 1 pequenas, se a criança
cozido, arroz ou massa, 1 xícara vegetais, ou ½ xícara de frutas secas, ou 2 xícaras ovo; 1 cds de manteiga de amendoim; 15 quiser
de cereal seco) de vegetais folhosos verdes crus) g de nozes)
2a3 2 a 2½ xícaras/dia (1 xícara de leite, 85 g/dia (28 g = 1 fatia de pão 2 xícaras/dia (1 xícara de frutas ou vegetais crus ou 56 g/dia (30 g de carne de vaca, ave ou 3 cds/dia (1 colher de sopa de óleo, 165 a 170 calorias, a
anosa 45 g de queijo natural, 56 g de queijo integral; ½ xícara de cereal cozidos, ou 1 xícara de suco de frutas ou vegetais, peixe; ¼ de xícara de feijões cozidos; 1 margarina, manteiga ou maionese; 1 cds critério
processado, 1/3 de xícara de queijo cozido, arroz ou massa, 1 xícara ou ½ xícara de frutas secas, ou 2 xícaras de vegetais ovo; 1 cds de manteiga de amendoim; 15 de molho de salada; coalhada ou
fatiado) de cereal seco) folhosos verdes crus) g de nozes) maionese light)
4a8 2½ a 3 xícaras/dia (1 xícara de leite, 110 a 140 g/dia (30 g = 1 fatia de 2½ a 3 xícaras/dia (1 xícara de frutas ou vegetais 85 a 110 g/dia (30 g de carne de vaca, ave 4 cds/dia (1 colher de sopa de óleo, 170 a 195 calorias, a
anos 45 g de queijo natural, 56 g de queijo pão integral; ½ xícara de cereal crus ou cozidos, ou 1 xícara de suco de frutas ou ou peixe; ¼ de xícara de feijões cozidos; 1 margarina, manteiga ou maionese; 1 cds critério
processado, 1/3 de xícara de queijo cozido, arroz ou massa, 1 xícara vegetais, ou ½ xícara de frutas secas, ou 2 xícaras ovo; 1 cds de manteiga de amendoim; 15 de molho de salada; coalhada ou
fatiado) de cereal seco) de vegetais folhosos verdes crus) g de nozes) maionese light)
9 a 13 3 xícaras/dia (1 xícara de leite, 45 g 140 a 170 g/dia (30 g = 1 fatia de 3½ a 4 xícaras/dia (1 xícara de frutas ou vegetais 140 g/dia (30 g de carne de vaca, ave ou 5 cds/dia (1 colher de sopa de óleo, Limitar quantidades; usar
anos de queijo natural, 56 g de queijo pão integral; ½ xícara de cereal crus ou cozidos, ou 1 xícara de suco de frutas ou peixe; ¼ de xícara de feijões cozidos; 1 margarina, manteiga ou maionese; 1 cds com moderação (130 a
processado, 1/3 de xícara de queijo cozido, arroz ou massa, 1 xícara vegetais, ou ½ xícara de frutas secas, ou 2 xícaras ovo; 1 cds de manteiga de amendoim; 15 de molho de salada; coalhada ou 140 calorias, a critério)
fatiado) de cereal seco) de vegetais folhosos verdes crus) g de nozes) maionese light)
14 a 18 3 xícaras/dia (1 xícara de leite, 45 g 170 a 200 g/dia (30 g = 1 fatia de 3½ a 5 xícaras/dia (1 xícara de frutas ou vegetais 140 a 170 g/dia (30 g de carne de vaca, 5 a 6 cds/dia (1 colher de sopa de óleo, Limitar quantidades; usar
anos de queijo natural, 56 g de queijo pão integral; ½ xícara de cereal crus ou cozidos, ou 1 xícara de suco de frutas ou ave ou peixe; ¼ de xícara de feijões margarina, manteiga ou maionese; 1 cds com moderação (265 a
processado, 1/3 de xícara de queijo cozido, arroz ou massa, 1 xícara vegetais, ou ½ xícara de frutas secas, ou 2 xícaras cozidos; 1 ovo; 1 cds de manteiga de de molho de salada; coalhada ou 650 calorias, a critério)
fatiado) de cereal seco) de vegetais folhosos verdes crus) amendoim; 15 g de nozes) maionese light)
a
Alguns alimentos são considerados perigosos (risco de engasgar ou alergênicos) para crianças pequenas em desenvolvimento e devem ser evitados até que elas tenham mais de 3 anos. Esses alimentos
são manteiga de amendoim, salsichas, uvas, pedaços duros de frutas e vegetais e carnes secas ou duras de mastigar.
Dados de Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas Children’s Hospital; 2013.

ALEITAMENTO MATERNO
A American Academy of Pediatrics recomenda o aleitamento materno para todos os lactentes, inclusive recém-nascidos prematuros (Boxe 3.4). O aleitamento materno é recomendado
durante o primeiro ano de vida, ou enquanto for desejado ou exequível. O aleitamento materno exclusivo fornece nutrição adequada até cerca de 6 meses de vida. Esse é ponto no qual
devem ser oferecidos alimentos complementares.

Boxe 3.4 Benefícios e contraindicações do aleitamento materno.


Benefícios
O leite materno contém a composição nutricional mais completa em termos de lipídios, carboidratos e proteínas.
O aleitamento materno está associado ao crescimento ideal.
A qualidade das proteínas é diferente das que existem no leite de vaca, tornando o leite humano mais bem tolerado.
Cálcio e fósforo estão mais biodisponíveis que nas fórmulas lácteas.
Alguns fatores presentes no leite humano estimulam o melhor funcionamento do sistema digestório.
Estudos demonstraram que o aleitamento materno reduz o risco de infecção.
Risco menor de alimentação excessiva.
Estudos demonstraram que o aleitamento materno melhora o desenvolvimento das habilidades motoras e cognitivas.
Custos reduzidos porque não é preciso comprar fórmulas lácteas.
Risco reduzido de câncer de mama pré-menopausa nas mães que amamentam.
Vínculo materno-infantil facilitado.
Ajuda a mãe a perder peso e acelera a involução uterina.

Contraindicações ao aleitamento maternoa

Lactentes com galactosemia.


Lactentes com outros erros inatos do metabolismo, a menos que seja recomendado pelo médico.
Mães infectadas pelo HIV.
Mães com lesão herpética na mama ou outros abscessos.
Mães em tratamento com quimioterápicos.
Mãos que usam drogas ilícitas.
Mães com sífilis ainda não tratada.

a
Consultar a referência farmacêutica para determinar a segurança dos fármacos maternos durante o aleitamento materno.

AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DAS REFEIÇÕES


•Monitorar o crescimento e as perdas/ganhos de peso do lactente
•Monitorar o volume das fezes e da urina
•No terceiro dia de vida, os bebês amamentados devem eliminar:
°Cerca de 6 fraldas molhadas/dia3
°Cerca de 3 evacuações/dia. A consistência das fezes deve passar de mecônio para amarelo-esverdeada, depois amarelada e, por fim, grumosa3
•Esquema alimentar recomendado:
°No mínimo 8 a 12 mamadas/24 horas. Nos casos típicos, a cada 1½ a 3 horas durante as primeiras semanas de vida. Em cada mamada, oferecer cada mama por 10 a 20 minutos.3

O leite materno contém cerca de 20 kcal/30 g. Se ficar demonstrado que o lactente não está obtendo quantidades suficientes de energia com o leite materno, o leite pode ser enriquecido a
uma densidade energética maior usando um suplemento ou uma fórmula convencional em pó (Tabela 3.18).
Tabela 3.18 Como aumentar a densidade energetica do leite materno (acrescentando formula em po a 100 mĆ de leite materno ordenhado).
Concentração energética desejada (kcal/30 g) Similac Advance® em pó (g) Enfamil Infant® em pó (g) Similac NeoSure Advance® em pó (g) Enfamil EnfaCare® em pó (g)
22 1,3 1,3 1,3 1,4
24 2,5 2,6 2,6 2,7
27 4,4 4,5 4,6 4,7
30 6,3 6,4 6,5 6,8

FÓRMULAS PARA LACTENTES


As fórmulas para lactentes disponíveis no mercado fornecem energia, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais adequados aos lactentes que não são amamentados com leite materno.
Existem fórmulas para lactentes em preparações prontas para uso, concentradas ou em pó. A maioria dos lactentes progride bem com uma fórmula padronizada à base de leite de vaca.
Contudo, quando há intolerância ou alergia, existem fórmulas alternativas disponíveis. A Tabela 3.19 relaciona alguns tipos comuns de fórmulas para lactentes e a Tabela 3.20 demonstra o
método convencional de preparação das fórmulas.

Tabela 3.19 Tipos de fórmulas para lactentes.a


b
Tipo de fórmula Indicações Exemplos
À base de leite de Tipo convencional de fórmula usado tradicionalmente. A distribuição dos nutrientes é semelhante à do leite materno. A maioria é •Enfamil Infant®
vaca enriquecida com ferro. Contém 19 a 20 kcal/30 g (dependendo da marca) •Good Start Gentle®
•Good Start Supreme DHA and ARA®
•Good Start Essentials®
®
•Similac Advance (todos podem estar
disponíveis em versões sem lactose ou
outras)
À base de soja Fórmula padronizada derivada da proteína de soja, em vez de proteína do leite bovino. Usada nos pacientes com alergia à proteína do •Enfamil ProSobee®
leite. É importante ressaltar que muitos lactentes com alergia à proteína do leite também têm alergia à proteína da soja. Contém 19 a •Gerber Good Start Soy®
20 kcal/30 g (dependendo da marca) •Similac Soy Isomil®
Fórmulas para Densidade energética e/ou concentração de minerais maiores para prematuros •Enfamil EnfaCare® (22 kcal/30 g)
lactentes de baixo •Enfamil Premature® (20 kcal/30 ou 24
peso kcal/30 g)
®
•Similac Expert Care NeoSure (22 kcal/30
g)
•Similac Special Care Advance (20 ou 24
kcal/30 g)
®
Hidrolisado proteico Fórmulas contendo proteínas hidrolisadas, que são mais fáceis de digerir. Indicadas para lactentes que não toleram fórmulas •Similac Alimentum
®
convencionais à base de leite de vaca ou soja. Algumas contêm triglicerídios de cadeia média (TCM) adicional para lactentes com •Nutramigen
comprometimento gastrintestinal. 20 kcal/30 g •Pregestimil®
•Gerber Extensive HA®
Aminoácidos livres Indicada para lactentes com alergias graves às proteínas intactas. 20 kcal/30 g •Neocate®
•EleCare®
Fórmulas de Fórmulas fortificadas com ferro para pré-escolares, que podem necessitar de mais ferro ou uma fonte líquida mais rica em nutrientes •Enfagrow Toddler Transitions®
manutenção que o leite integral •Enfamil Toddler Next Step®
•Good Start Graduates Gentle®
•Similac Go & Grow Stage 3®
a
Lembre-se de que a lista apresentada aqui não é completa e não contém todas as fórmulas disponíveis para lactentes. Leia as bulas dos produtos ou as referências do fabricante para conhecer os valores
nutricionais e ingredientes.
b
Os fabricantes detêm direitos autorais dos termos “Lipil” e “Advance”, que indicam a inclusão dos ácidos graxos poli-insaturados ácido docosaexaenoico (DHA) e ácido araquidônico (ARA).

Tabela 3.20 Preparação das fórmulas padronizadas de 19 a 20 kcal/30 g (a quantidade de energia varia de acordo com a marca, mas o preparo não varia com a
marca).
Concentrada Pó Pronta para uso

385 mℓ do concentrado (1 lata) + 385 mℓ de água = total de 740 mℓ de fórmula 1 medida de pó + 60 mℓ de água = 60 mℓ de fórmula Não é necessário acrescentar água

Quando a avaliação nutricional indica a necessidade de usar uma fórmula com densidade energética maior, o modo de preparo da fórmula pode ser modificado para concentrar mais
energia na mesma quantidade total de fórmula. Quando as fórmulas são concentradas, os lactentes podem ter sintomas de intolerância em consequência das maiores osmolalidade e
carga de soluto renal. A Tabela 3.21 descreve como aumentar a densidade energética das fórmulas. As metas definidas para o paciente devem ser consideradas antes de efetuar
quaisquer alterações em uma fórmula. Quando as fórmulas são concentradas a mais de 20 kcal/30 g, todos os nutrientes também são concentrados, a menos que se acrescente um
suplemento modular.
Tabela 3.21 Como aumentar a densidade energética de uma fórmula com base nas metas definidas para o paciente.
Meta Ajuste da fórmula
Aumentar a densidade de nutrientes totais (mais comum) Concentrar e/ou acrescentar módulos de carboidratos ou lipídios
Aumentar apenas a densidade de energia Acrescentar módulos de carboidratos e/ou lipídios
Aumentar apenas a densidade de proteínas Acrescentar módulos de proteína

FÓRMULAS PEDIÁTRICAS
Existem várias fórmulas desenvolvidas para atender às necessidades das crianças com mais de 1 ano de vida (Tabela 3.22). Alguns produtos podem ser usados em alimentação enteral e
suplementação oral, conforme a necessidade.
É importante ressaltar que é preferível aumentar a ingestão energética com alimentos comuns ricos em nutrientes, em vez de recorrer à suplementação com fórmulas (p. ex., enriquecer
as refeições da criança com manteiga de amendoim, abacate, óleos, leite integral, creme chantili e acréscimo de leite em pó aos ensopados e sopas). Esse método reforça as práticas
alimentares saudáveis, reduz os custos e melhora o paladar.

Tabela 3.22 Fórmulas pediá tricasa por nome comercial.


Teor energético
Fórmula Via Quantidade necessária para atender à DRI (kcal/30 g) Comentários
®
Compleat Pediatric Enteral 1.400 mℓ para crianças de 1 a 13 anos 30 Sem lactose e glúten; dieta enteral industrializada
®
EleCare Junior Oral ou enteral NC 30 Fórmula elementar sem lactose, glúten, soja, proteína do leite, frutose e
galactose
®
Neocate Junior Oral ou enteral NC 30 Fórmula enteral para crianças com alergias a várias proteínas; sem lactose
e glúten
®
Nutren Junior (com ou sem fibras) Oral ou enteral 1.000 mℓ para crianças de 1 a 8 anos 30 Sem lactose e glúten; dieta kosher; pouco resíduo
1.500 mℓ para crianças de 9 a 13 anos
®
PediaSure (com ou sem fibras) Oral e enteral 1.000 mℓ para crianças de 1 a 8 anos 30 Sem lactose e glúten; dieta kosher
1.500 mℓ para crianças de 9 a 13 anos
®
Peptamen Junior Oral e enteral 1.000 mℓ para crianças de 1 a 8 anos 30 Fórmula elementar destinada às crianças com distúrbios GI graves
1.500 mℓ para crianças de 9 a 13 anos
Vivonex Pediatric® Oral ou enteral 1.000 mℓ para crianças de 1 a 8 anos 24 Fórmula elementar sem lactose e glúten; de baixo resíduo
1.500 mℓ para crianças de 9 a 13 anos
DRI, ingestão dietética de referência, GI, gastrintestinal; NC, não citado pelo fabricante.
a
A lista apresentada aqui não é completa e não contém todas as fórmulas pediátricas disponíveis. Leia as bulas dos produtos ou as referências do fabricante para
conhecer os valores nutricionais e ingredientes. Em alguns casos, é adequado utilizar uma fórmula para adultos como suplemento nutricional. Consulte as
recomendações de uso, que são descritas pelos fabricantes desses produtos.

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO ESTADO NUTRICIONAL DOS PACIENTES PEDIÁTRICOS


Ver Tabela 3.23.

Tabela 3.23 Valores laboratoriais de referênciaa para avaliação nutricional bioquí mica em pediatria.
Medida Faixa de referência
Albumina (sérica), g/dℓ
Lactentes 2,9 a 5,5
Crianças maiores 3,7 a 5,5
Cálcio
Cálcio sérico total, mg/dℓ 6 a 10
Lactentes prematuros 7 a 12
Lactentes a termo 8 a 10,5
Crianças maiores 4,48 a 4,92
Cálcio ionizado sérico, mg/dℓ
Folato (sérico), ng/mℓ >6a7
Hemoglobina (sangue), g/dℓ
Recém-nascidos ≥ 14,0
Crianças de 12 a 35 meses ≥ 11,0
Crianças de 3 a 4,9 anos ≥ 11,0
Crianças de 5 a 7,9 anos ≥ 11,5
Crianças de 8 a 11,9 anos ≥ 11,9
Meninos de 12 a 15 anos ≥ 12,5
Meninas de 12 a 15 anos ≥ 11,8
Meninos > 15 anos ≥ 13,0
Meninas > 15 anos ≥ 12,0
Ferro (sérico), mg/dℓ
Recém-nascidos > 30
Lactentes > 40
Crianças < 4 anos > 50
Crianças maiores > 60
Fósforo (sérico), mg/dℓ
Recém-nascidos 4,0 a 8,0
1 ano 3,8 a 6,2
Crianças de 2 a 5 anos 3,5 a 6,8
Crianças maiores 2,9 a 5,6
Pré-albumina (sérica), mg/dℓ
Lactentes prematuros 4 a 14
Lactentes a termo 4 a 20
Crianças de 6 a 12 meses 8 a 24
Crianças de 1 a 6 anos 17 a 30
Crianças maiores 17 a 42
Ureia sanguínea, mg/dℓ 7 a 22
Transferrina, mg/dℓ 170 a 440
Vitamina A (retinol plasmático), μg/dℓ
Lactentes 13 a 50
Crianças maiores 20 a 72
Vitamina D
25-hidroxivitamina-D, ng/mℓ (preferível) 20 a 30
1,25-OH-D3, ng/mℓ 15 a 60
Vitamina E
Alfatocoferol (plasmático), mg/dℓ 0,5 a 3,5
Lactentes prematuros 0,7 a 10
Crianças maiores 10
Teste de hemólise das hemácias, %
Vitamina K
Tempo de protrombina, segundos 11 a 15
PIVKA-II, ng/mℓ ≤3
Tiamina
Atividade de transcetolase eritrocitária, % < 15
Vitamina B12, pg/mℓ 200 a 900
Teste de absorção Excreção de mais de 7,5% da dose ingerida de vitamina B12 marcada
Vitamina C (plasmática), mg/dℓ 0,2 a 2,0
Magnésio (sérico), mEq/ℓ 1,5 a 2,0
Zinco (sérico), μg/dℓ 60 a 120

PIVKA, proteínas induzidas pela ausência de vitamina K.


a
Os resultados de um teste laboratorial isolado devem ser interpretados com cautela, e os valores de referência podem variar entre os laboratórios.
Dados de (i) Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59, (ii) Barlow SE;
Expert Committee. Expert Committee recommendations regarding the prevention, assessment and treatment of child and adolescent overweight and obesity: Summary
report. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):S164–S192; (iii) Baker RD, Greer FR; The Committee on Nutrition. Clinical report – diagnosis and prevention of iron deficiency and
iron deficient anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics 2010;126:1040–1050.

DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS COMUNS

Anemia
A deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente nas crianças americanas. Como foi mencionado antes, a anemia ferropriva verdadeira deve ser detectada de forma que possa
ser tratada adequadamente. Uma dieta rica em ferro pode ser recomendada aos lactentes, às crianças e aos adolescentes em risco de desenvolver anemia ferropriva.

Constipação intestinal
A intervenção nutricional está indicada nos pacientes que sentem dor ao evacuar, têm fezes duras ou não conseguem evacuar no mínimo 3 vezes/semana. Dor ao evacuar,
independentemente da frequência, também pode ser considerada constipação intestinal. As causas principais são ingestão insuficiente de água e fibras, tônus muscular anormal, distúrbios
motores, fármacos ou doenças debilitantes. O tratamento das crianças de 1 ano ou mais inclui modificações da ingestão de fibras e líquidos e do nível de atividade física.

Refluxo gastresofágico
O refluxo gastresofágico (RGE) é comum nos lactentes. Nos casos típicos, o problema desaparece em torno da idade de 18 meses e raramente requer correção cirúrgica. O tratamento
médico-nutricional para RGE geralmente é combinado com fármacos. As recomendações devem ser individualizadas com base na idade e no nível de desenvolvimento da criança. Existem
fórmulas espessadas preparadas comercialmente e os alimentos espessados com cereais para lactentes ainda são usados comumente, além das técnicas de posicionamento e da abstenção de
alimentos reconhecidamente irritantes.

Retardo de crescimento
O retardo de crescimento é um termo obsoleto usado para descrever uma criança cujo crescimento é significativamente menor que o de uma criança do mesmo sexo e idade. Hoje em dia,
está demonstrado que desnutrição é a causa direta de natureza orgânica (coexistência de alguma causa médica) ou inorgânica (causa psicológica, social ou econômica). As metas do
tratamento médico-nutricional estão centradas na avaliação e na reversão da desnutrição.

Intoxicação por chumbo


A incidência de intoxicação por chumbo nas crianças é maior nas cidades mais antigas e nas comunidades de baixa renda. O tratamento médico-nutricional da intoxicação por chumbo
consiste em uma dieta rica em ferro e fibras com modificação dos lipídios ingeridos. Também pode ser recomendado um polivitamínico. A deficiência de ferro aumenta a absorção e o
armazenamento de chumbo no corpo. As fibras aceleram o transporte dos alimentos no corpo e, deste modo, reduzem o tempo de permanência do chumbo no intestino e,
consequentemente, diminuem sua absorção. Os alimentos ricos em gordura devem ser limitados, porque eles aumentam a absorção e o armazenamento de chumbo no corpo.

Desnutrição
Nos casos típicos, a desnutrição pediátrica é avaliada quanto a sua cronicidade, gravidade e etiologia. A desnutrição crônica é diagnosticada com base na definição do National Center for
Health Statistics (NCHS) de uma doença crônica com duração de 3 meses ou mais. O retardo do crescimento (redução da velocidade de crescimento) é o sinal característico da desnutrição
crônica, enquanto o peso geralmente é alterado durante os períodos agudos de desnutrição. O uso dos escores-z (comparações dos desvios padrões) das medidas de crescimento substituiu
os critérios utilizados antes, inclusive a Classificação de Gomez, os critérios de Waterlow ou os critérios de McClaren para definir a gravidade do problema. Existem vários
recursos online para determinar facilmente os escores-z (Tabelas 3.24 a 3.26).

Tabela 3.24 Recursos para determinar os escores-z das medidas antropométricas.


Gráficos de crescimento do CDC Gráficos de crescimento da OMS
STAT GrowthCharts (compatível com iPod Touch, iPhone, iPad [Apple Inc.] STAT GrowthCharts WHO (compatível com iPod Touch, iPhone, iPad [Apple Inc.]
Epi Info NutStat (disponível para download): www.cdc.gov/growthcharts/computer_programs.htm Gráficos de escores-z da OMS: www.who.int/childgrowth/standards/chart_catalogue/en/index.htm
CDC website: arquivos de dados dos escores-z disponíveis na forma de WHO Multicentre Growth Study website: www.who.int/childgrowth/software/en
tabelas: www.cdc.gov/growthcharts/zscore.htm
Todas as quatro macros (SAS, S-plus, SSPS e STATA) calculam os indicadores dos padrões de
crescimento alcançados
PediTools Home: www.peditools.org PediTools Home: www.peditools.org
Recursos clínicos para pediatras; gráficos de crescimento, calculadoras etc.; compatíveis com Recursos clínicos para pediatras; gráficos de crescimento, calculadoras etc.; compatíveis com celulares
celulares

Dados de Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59.

Tabela 3.25 Critérios de desnutrição pediá trica (ponto de dados único).


Indicadores principais Desnutrição leve Desnutrição moderada Desnutrição grave
Escores-z de peso por estatura Escores-z de –1 a –1,9 Escores-z de ≥2 a –2,9 Escores-z ≥ –3
Escores-z de IMC/I Escores-z de –1 a –1,9 Escores-z de –2 a –2,9 Escores-z ≥ –3
Escores-z de comprimento/estatura Não existem dados Não existem dados Escore-z de –3
Circunferência do braço Escores-z ≥ –1 a –1,9 Escores-z ≥ –2 a –2,9 Escores-z ≥ –3
Dados de Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59.
Tabela 3.26 Critérios de desnutrição pediá trica (dois ou mais pontos de dados).
Indicadores principais Desnutrição leve Desnutrição moderada Desnutrição grave
Velocidade do ganho ponderal (< 2 anos) < 75% do ganho ponderal esperado < 50% do ganho ponderal esperado < 25% do ganho ponderal esperado
Emagrecimento (2 a 20 anos) 5% do peso usual 7,5% do peso usual 10% do peso usual
Desaceleração dos escores-z de peso por Declínio de 1 escore-z Declínio de 2 escores-z Declínio de 3 escores-z
comprimento/estatura
Ingestão nutricional inadequada 51 a 75% das necessidades energéticas/proteicas 26 a 50% das necessidades energéticas/proteicas 25% das necessidades energéticas/proteicas
estimadas estimadas estimadas

Dados de Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59.

Obesidade
A intervenção para controle do peso deve ser realizada nas crianças cujo IMC está acima do P85 para idade e têm comorbidades e/ou complicações, assim como nas crianças cujo IMC está
acima do P95 para a idade. A estrutura básica da intervenção deve incluir educação nutricional, programa de exercícios e modificações comportamentais (Tabela 3.27).

Tabela 3.27 Estágios de intervenção do painel de especialistas com base na idade e nos percentis de IMC por idade (IMC/I).
Idade Percentil de Existência de risco à
Estágio do aconselhamento (anos) IMC/I saúde Meta da intervenção
Estágio 1 < 18 < P94 Não Manutenção do peso até que o IMC/I seja < P85, ou a taxa de ganho ponderal seja mais lenta
Estágios 1 a 2 2 a 18 P85 a P94 Sim Manutenção do peso até que o IMC/I seja < P85, ou a taxa de ganho ponderal seja mais lenta
Estágios 1 a 2 6 a 18 P95 a P98 Sim Manutenção do peso até que o IMC/I seja < P85, ou haja perda progressiva de peso (0,5 kg/mês)
Estágios 1 a 3 2a5 P95 a P98 Sim Manutenção do peso até que o IMC/I seja < P85, ou a taxa de ganho ponderal seja mais lenta; a perda
de peso deve ser < 0,5 kg/mês
Estágios 1 a 3 2a5 ≥ P99 Sim Emagrecimento gradativo de ≤ 0,5 kg/mês
Estágios 1 a 3 6 a 11 > P99 Sim Perda de peso de 1 kg/mês
Estágios 1 a 4 12 a 18 > P95 Sim Perda de peso ≤ 1 kg/mês, até que o IMC/I seja < P85
Dados de (i) Mehta NM, Corkins MR, Malon A, et al. Defining pediatric malnutrition: A paradigm shift towards etiology-related definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013;37:460–481, e
(ii) Barlow SE; Expert Committee. Expert Committee recommendations regarding the prevention, assessment and treatment of child and adolescent overweight and obesity: Summary
report. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):S164–S192.

ADIME 3.1 Resumo de caso clínico: desnutrição pediátrica.


Avaliação
•Aleitamento materno ou amamentação com mamadeira; regime alimentar; apetite
•Exames laboratoriais (eletrólitos, ureia e creatinina, glicose, albumina)
•Alterações do exame físico: sintomas GI, diarreia, constipação intestinal, resultados do exame físico (perda de massa muscular/reservas de gordura, edema)
•Medidas antropométricas (peso, comprimento/estatura, IMC, perímetro cefálico, percentis dos gráficos de crescimento da OMS, escores-z)
•Disponibilidade de alimentos
Diagnóstico nutricional
•Desnutrição (aguda, moderada), relacionada com regime alimentar inadequado, evidenciada por um escore-z de peso por comprimento de –1,85
Intervenção
•90 g de fórmula por refeição (fórmula concentrada a 24 kcal/30 g) a cada 4 horas, inclusive durante a noite, com meta de ingestão de 530 g/24 horas
Monitoramento e reavaliação
•Pesos semanais; meta ganho ≥ 35 g/dia
•Confirmar participação no programa WIC (Women, Infants and Children)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.Center for Disease Control and Prevention Growth Charts 2000. Available at: http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpao/growthcharts/who/index.htm. Accessed December 10, 2006.
2.American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 7th ed. Washington, DC: American Academy of Pediatrics; 2013: 44, 48, 619, 635, 663,
684, 1173.
3.Nevin-Folino N, ed. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. 2nd ed. Chicago, IL: American Dietetic Association; 2003.
4.Engorn B, Flerlage J. Harriet Lane Handbook. 20th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014.

*N.R.T.: Recentemente, um projeto multicêntrico estabeleceu gráficos e curvas de crescimento para prematuros com dados de diversos países, inclusive do Brasil. Esses dados e maiores informações estão
disponíveis na página https://intergrowth21.tghn.org.
*Lembre-se de que as necessidades de proteínas para a recuperação do crescimento são calculadas usando a mesma fórmula, embora substituindo-se a DRI em kcal (kcal/kg/dia) pela DRI de proteína
(g/kg/dia).
4
Idosos

Vikki Lasota, RDN

O envelhecimento causa diversas alterações físicas e fisiológicas que, por sua vez, modificam as necessidades nutricionais e afetam o estado nutricional (Boxe 4.1). A presença de

doenças crônicas e/ou uso de vários fármacos (polifarmácia) podem acentuar as discrepâncias potenciais entre necessidades e ingestão de nutrientes, resultando em desnutrição. Na
verdade, existem estudos sugerindo que desnutrição seja um problema comum na população idosa, com prevalência entre 12 e 50% dos pacientes hospitalizados e 23 a 60% dos idosos
mantidos em instituições de longa permanência.1,2 A anorexia é um indicador fundamental de desnutrição dos idosos. Conhecida comumente como anorexia do envelhecimento, a
ingestão alimentar e o apetite geralmente declinam nos idosos em comparação com os adultos mais jovens, como consequência de fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais.3

Boxe 4.1 Alterações fisiológicas do envelhecimento e implicações nutricionais.

Sistema ou função Alterações do envelhecimento Implicações nutricionais


do corpo

Composição corporal Aumento da gordura corporal, especialmente intra-abdominal; redução da Risco aumentado de obesidade, doença cardiovascular e diabetes melito
massa muscular (sarcopenia); perda óssea (inclusive dos dentes)
Função Redução da elasticidade dos vasos sanguíneos, resistência periférica Maior risco de hipertensão arterial sistêmica e outras doenças cardiovasculares
cardiovascular aumentada e diminuição do fluxo sanguíneo para o coração
Função gastrintestinal Redução das secreções, especialmente ácido, acloridria ou hipocloridria Prejuízo na digestão e absorção (ferro, B12, zinco, folato, biotina, cálcio); a GA
(uma consequência da gastrite atrófica [GA], que acomete 33% dos causa inflamação e redução do fator intrínseco, que pode causar deficiência de B12;
idosos) além disso, a GA pode causar deficiência de B6, disfagia e constipação intestinal
Imunocompetência Função reduzida, especialmente do componente de células T Quando somada ao estado nutricional precário, aumenta a suscetibilidade às
infecções
Saúde bucal Redução da saliva, resultando em ressecamento da boca (xerostomia); Problemas de mastigação e deglutição
queda dos dentes
Função neurológica Redução da síntese de neurotransmissores; condução neural menos A depressão pode causar perda do apetite e reduzir a ingestão alimentar,
eficiente; as alterações do sistema nervoso central (SNC) causam resultando em desnutrição
distúrbios do equilíbrio/coordenação, depressão, demência
Metabolismo dos Síntese reduzida de colecalciferol na pele e ativação renal reduzida; Deficiência de vitamina D; o acúmulo de vitamina A pode ser tóxico, quando são
nutrientes aumento da retenção de vitamina A em consequência da eliminação administradas doses altas de suplementos dessa vitamina
reduzida
Função renal Redução da quantidade de néfrons (portanto, a taxa de filtração Distúrbios do equilíbrio hídrico e acidobásico; o metabolismo dos suplementos
glomerular [TFG] e a função renal global diminuem) nutricionais pode ser alterado
Perdas sensoriais Diminuição das sensibilidades gustativa (disgeusia), olfatória (hiposmia), A disgeusia e a hiposmia causam perda do apetite e redução da ingestão dietética e
visual, auditiva e tátil também aumentam o risco de doenças transmitidas por alimentos

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Triagem do risco nutricional na população idosa
A avaliação nutricional dos pacientes idosos consiste nos parâmetros da avaliação nutricional típica (ver Capítulo 1), com ênfase especial nos fatores de risco dessa população. A
Nutrition Screening Initiative (Iniciativa de Triagem Nutricional) foi um esforço colaborativo de vários órgãos importantes, cujo objetivo era identificar e tratar os problemas
nutricionais do idoso.4 Ferramentas de triagem simples originadas desse projeto e de outros que enfatizaram todos os aspectos da saúde do idoso, inclusive fatores psicossociais e
ambientais, foram desenvolvidas (Determine e Meals-on-Wheels, ou Refeições sobre Rodas, em tradução livre)4,5 e ainda são usadas pelos profissionais de saúde que trabalham com
idosos (Boxes 4.2 e 4.3).

Boxe 4.2 Determine: lista de verificação para avaliar sua nutrição e saúde.
D Existência de doença ou distúrbio crônico
E Ingestão alimentar (eating, em inglês) insatisfatória: dieta insuficiente ou de má qualidade
T Queda dos dentes (teeth, em inglês) ou dor oral
E Dificuldade econômica
R Contato social reduzido
M Fármacos múltiplos
I Aumento ou perda involuntária de peso
N Necessidade de ajuda para realizar autocuidado
E Idade avançada (elder years, em inglês); acima de 80 anos

Boxe 4.3 Meals-on-Wheels (Refeições sobre Rodas): avalie os riscos de desnutrição.


M Medicamentos
E Problemas emocionais
A Anorexia nervosa e outros transtornos alimentares
L Paranoia no final de vida (late-life, em inglês)
S Distúrbios da deglutição (swallowing, em inglês)
O Distúrbios orais
N Nenhum dinheiro
W Devaneios (wandering, em inglês) e outros comportamentos demenciais
H Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo
E Distúrbios de entrada (má absorção)
E Distúrbios alimentares (eating, em inglês) (físicos e cognitivos)
L Dietas pobres (low, em inglês) em sal, gorduras saturadas/colesterol
S Compras (shopping, em inglês) (indisponibilidade ou dificuldade de acesso aos alimentos)

ADIME 4.1 Resumo de caso clínico.


Avaliação
•IMC < 23, perda ponderal não intencional, redução do apetite e da ingestão alimentar, desidratação
•Alterações das atividades da vida diária/atividades instrumentais da vida diária (AVD/AIVD), declínio cognitivo, depressão
•Doença neurológica, distúrbios da deglutição, infecção, úlceras de pressão
•Fármacos múltiplos, internação hospitalar recente
Diagnóstico nutricional
•Ingestão oral inadequada, relacionada com perda do apetite, evidenciada por emagrecimento recente de 5% em 2 semanas e ingestão oral < 50%
•Ingestão insuficiente de líquidos, relacionada com doença de Alzheimer, evidenciada por pele e mucosas secas, emagrecimento de 5% em 6 dias e níveis elevados de ureia
sanguínea
•Dificuldade de deglutir, relacionada com AVE recente, evidenciada por tosse ao ingerir líquidos finos
•Emagrecimento involuntário, relacionado com doença de Alzheimer, evidenciado por emagrecimento de 10% em 5 semanas
•Dificuldade de alimentar-se, relacionada com esclerose múltipla, evidenciada por queda dos talheres da mão e redução da ingestão oral < 75%
•Capacidade reduzida de preparar alimentos/refeições, relacionada com fratura recente do quadril, evidenciada por mobilidade reduzida
Intervenção
•Fornecimento de bebidas disponíveis no mercado
•Aumento do aporte de líquidos
•Consistência dos líquidos – líquidos com espessura de néctar
•Inserir um cateter de nutrição enteral
•Ajudar o paciente a alimentar-se
•Encaminhar ao Home-Delivered Meals Program (Programa de Entrega Domiciliar de Refeições)
Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal
•Ingestão oral (alimentos e líquidos)

AVE, acidente vascular encefálico.

Medidas antropométricas
Entre os adultos com mais de 65 anos, o risco de mortalidade aumenta nos indivíduos com índice de massa corporal (IMC) inferior a 23 kg/m2.6 Além disso, independentemente do peso
usual, um dos fatores de risco antropométricos mais significativos na população idosa é perda de peso involuntária ou não intencional. Por essa razão, o uso do peso ideal não é
necessariamente apropriado, embora ainda seja amplamente utilizado. Conforme está descrito no Capítulo 1, o peso usual e a porcentagem de peso perdido são dois parâmetros mais
confiáveis.

História do paciente
A história do paciente é um componente significativo da avaliação dos pacientes idosos, porque uma alteração das diversas capacidades funcionais está relacionada com a
morbimortalidade. As funções diárias comuns são descritas como atividades da vida diária (AVD) e atividades instrumentais da vida diária (AIVD) (Boxe 4.4). Os profissionais de
saúde devem fazer perguntas sobre qualquer alteração das AVD e AIVD do paciente, tanto a ele próprio como às outras pessoas significativas. Além disso, os fatores de risco da história
do paciente incluem declínio cognitivo, depressão, doença neurológica, desidratação, coexistência de infecção e/ou úlceras de pressão e internação hospitalar recente.

Boxe 4.4 Atividades da vida diária (AVD) e atividades instrumentais da vida diária (AIVD).

AVD AIVD

Tomar banho Realizar tarefas domésticas leves


Vestir-se Preparar refeições
Comer Usar o telefone
Manter a continência Controlar o dinheiro
Locomover-se dentro e fora de casa Fazer compras
Sentar e levantar da cadeira e deitar e levantar da cama Viajar
Usar o vaso sanitário Tomar os fármacos prescritos

Estimativas das necessidades de energia e proteínas


O uso das equações para calcular gasto energético (descritas no Capítulo 1) para determinar as necessidades energéticas é variado e depende de fatores como peso corporal e
coexistência de doenças ou distúrbios. Com base em um estudo de validação, a Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library concluiu que, nos pacientes em estado
crítico, “a equação de Penn State (modificada) deve ser usada nos pacientes com idade igual ou superior a 60 anos com IMC igual ou superior a 30 kg/m2”.7,8 Para os pacientes críticos
não obesos de qualquer idade, a equação de Penn State original parece ser mais exata.9 Para os idosos relativamente saudáveis, o clínico pode usar qualquer uma das equações de cálculo
do gasto energético descritas no Capítulo 1, principalmente as que levam em consideração a idade do paciente.
Há consenso crescente de que os idosos, contanto que não tenham doença renal crônica, possam necessitar de uma ingestão maior de proteínas para manter “o estado metabólico,
físico e funcional”.10 A ingestão dietética recomendada (RDA) de proteínas hoje em dia para adultos com mais de 18 anos é de 0,8 g/kg de peso corporal e 46 e 56 g/dia para as mulheres
e os homens, respectivamente. O nível ideal sugerido é de 1,0 a 1,5 g/kg – 58 a 86 g/dia para as mulheres e 70 a 105 g/dia para os homens.

Recomendações de nutrientes essenciais


As alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento afetam as necessidades de vários nutrientes essenciais. Em geral, as necessidades de alguns nutrientes diminuem, assim como
ocorre com a necessidade energética. Contudo, alguns nutrientes são necessários em quantidades maiores. Além disso, várias alterações psicossociais e socioeconômicas que ocorrem
comumente com o envelhecimento também podem alterar a ingestão dietética (Boxe 4.5).11
As faixas etárias dos idosos são divididas em dois grupos separados de ingestão dietética de referência (DRI) (Tabelas 4.1 a 4.3).12 As faixas etárias dos idosos são de 51 a 70 anos
ou de 70 anos ou mais, embora os níveis de nutrientes essenciais sejam iguais nesses dois grupos. Uma exceção é o limite de ingestão máxima tolerável (UL) de fósforo, que diminui de
4.000 para 3.000 mg nos homens e nas mulheres da faixa etária mais avançada; este não é um nível recomendado, mas um limite superior para evitar efeitos tóxicos. Vitaminas B12 e D
são dois nutrientes particularmente preocupantes na população idosa.

Boxe 4.5 Problemas psicossociais e socioeconômicos que afetam a ingestão dietética com o envelhecimento.

Problema Abordagem

Renda reduzida 1.Comprar alimentos mais baratos, inclusive feijões/ervilhas secas, arroz e massas
2.Usar vale-compras de alimentos e ficar atento às promoções semanais para comprar alimentos mais baratos
3.Comprar alimentos da mesma marca do supermercado
4.Verificar junto às instituições religiosas locais se elas oferecem refeições de baixo custo ou grátis
a
5.Participar dos programas nutricionais de idosos, que são oferecidos em locais de reunião de idosos, ou refeições entregues na residência
a
6.Verificar a elegibilidade ao Food Stamp Program
a
7.Entrar em contato com os “bancos de alimentos” locais, ou programa de emergência alimentar
Incapacidade de ir ao 1.Pedir a um amigo ou parente para fazer as compras de mercado
mercado fazer compras 2.Entrar em contato com o mercado local para entregar as compras em sua residência
3.Entrar em contato com empresas que entregam alimentos
4.Verificar junto às instituições religiosas locais ou centro de convivência de idosos se há algum voluntário disponível para fazer suas compras
5.Entrar em contato com um profissional de saúde domiciliar (procurar na lista telefônica em “Serviços de Saúde Domiciliares”)
Incapacidade de preparar os 1.Usar um forno de micro-ondas para preparar refeições e alimentos congelados
alimentos 2.Comprar alimentos nutritivos de fácil preparo (frutas frescas, pães integrais, manteiga de amendoim, atum enlatado)
3.Participar dos programas de nutrição do idoso da localidade,a que são oferecidos em locais de reunião de idosos, ou refeições entregues na
residência
4.Entrar em contato com um profissional de saúde domiciliar (procurar na lista telefônica em “Serviços de Saúde Domiciliares”) para preparar as
refeições (também refeições pré-cozidas, que podem ser congeladas)
Alterações psíquicas que 1.As seguintes condições podem causar perda do apetite: viver sozinho, morte do cônjuge, depressão – participar dos programas de refeições de
diminuem o apetite idosos, convidar familiares ou amigos para compartilhar uma refeição, verificar com o médico se a depressão persiste
2.Se você cozinha apenas para uma pessoa, você pode não sentir prazer em preparar refeições; convide familiares ou amigos para uma refeição
3.Os alimentos podem não parecer muito saborosos em razão de fatores psicológicos e fisiológicos, ou uso de fármacos; nesses casos, pode ser
útil:
a.Comer com a família ou amigos, ou participar dos programas de refeições para idosos
b.Perguntar ao médico se algum fármaco pode estar alterando seu apetite ou paladar
c.Melhorar o sabor dos alimentos, acrescentando condimentos e ervas
a
Nos EUA, os programas estão listados na seção “Governo Municipal” das páginas azuis da lista telefônica; localizador de cuidados para idosos: (800) 677-1116.
Dados de Bernstein M, Munoz N. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Food and nutrition for older adults: Promoting health and wellness. J Acad Nutr
Diet 2012;112(8):1255–1277.

Os resultados de estudos populacionais de grande porte indicaram que até 6% dos indivíduos com mais de 60 anos têm deficiência de B12 (vitamina B12sérica: 148 pmol/ℓ) e 20% têm
depleção limítrofe (vitamina B12 sérica: 148 a 221 pmol/ℓ).13 Uma razão é que a má absorção dos alimentos frequentemente resulta da redução da produção de ácido clorídrico
(acloridria), que está associada à gastrite atrófica – um problema comum na população idosa. Além disso, os fármacos que reduzem a produção de ácido clorídrico, especialmente os
inibidores da bomba de prótons (IBP) – cujo uso aumentou significativamente, com 14,9 milhões de pacientes recebendo 157 milhões de prescrições em 2012 – podem reduzir
expressivamente a absorção de vitamina B12.14 O uso de IBP por 2 anos ou mais foi associado a um risco 65% maior de desenvolver deficiência de B12.14 Esses fármacos também foram
associados ao aumento do risco de fraturas.15 A deficiência de vitamina D é mais provável à medida que o indivíduo envelhece, em razão da exposição reduzida à luz solar, ao declínio
das funções orgânicas, à má absorção associada às doenças crônicas (p. ex., doença inflamatória intestinal) e à ingestão dietética insuficiente. Em razão da preocupação com as fraturas,
o Institute of Medicine revisou a DRI desse nutriente em 2011 (ver Tabela 4.2).

Tabela 4.1 Ingestão dietética de referência (DRI) dos macronutrientes para idosos.
Nutrientes/unidades Homens, 51 anos ou mais Mulheres, 51 anos ou mais
Energia, kcal 2.204; RDA de 1989 1.978; RDA de 1989
Carboidratos, g 130 130
Proteínas, g 56 46
Lipídios totais, g ND; RDA de 1989: 20 a 35% ND; RDA de 1989: 20 a 35%
Ácido linoleico, g 14 11
Ácido a-linolênico, g 1,6 1,1
Ácidos graxos A menor quantidade possível com ingestão de uma dieta nutricionalmente A menor quantidade possível com ingestão de uma dieta nutricionalmente
saturados, g adequada; RDA de 1989: < 10% adequada; RDA de 1989: < 10%
Colesterol, mg A menor quantidade possível com ingestão de uma dieta nutricionalmente A menor quantidade possível com ingestão de uma dieta nutricionalmente
adequada; RDA de 1989: < 300 adequada; RDA de 1989: < 300
Fibras, g 30 21
ND, não determinado; RDA, ingestão dietética recomendada.

Tabela 4.2 Ingestão dietética de referência (DRI) de vitaminas para idosos.


Nutrientes/unidades Homens Mulheres
DRIa UL DRIa UL
51 a 70 anos +70 anos 51 a 70 anos +70 anos 51 a 70 anos +70 anos 51 a 70 anos +70 anos
Vitamina A, μg 900 900 3.000 3.000 700 700 3.000 3.000
Vitamina D, μg 15 20 100 100 15 20 100 100
Vitamina E, μg 15 15 1.000 1.000 15 15 1.000 1.000
Vitamina K, μg 190 190 ND ND 120 120 ND ND
Vitamina B6, μg 1,7 1,7 100 100 1,5 1,5 100 100
Vitamina B12, μg 2,4 2,4 ND ND 2,4 2,4 ND ND
Biotina, μg 30 30 ND ND 30 30 ND ND
Colina, μg 550 550 3.500 3.500 425 425 3.500 3.500
Folato, μg 400 400 1.000 1.000 400 400 1.000 1.000
Niacina, μg 16 16 35 35 14 14 35 35
Ácido pantotênico, μg 5 5 ND ND 5 5 ND ND
Riboflavina, μg 1,3 1,3 ND ND 1,1 1,1 ND ND
Tiamina, μg 1,2 1,2 ND ND 1,1 1,1 ND ND
a
A DRI representa a ingestão dietética recomendada (RDA), exceto para as vitaminas D e K, biotina, colina e ácido pantotênico (valores de ingestão adequada [AI]).

Tabela 4.3 Ingestão dietética de referência (DRI) de minerais para idosos.


Nutrientes/unidades Homens Mulheres
a a
DRI UL DRI UL
51 a 70 anos +70 anos 51 a 70 anos +70 anos 51 a 70 anos +70 anos 51 a 70 anos +70 anos
Cromo, μg 30 30 ND ND 20 20 ND ND
Cobre, μg 900 900 10.000 10.000 900 900 10.000 10.000
Flúor, μg 4 4 10 10 3 3 10 10
Iodo, μg 150 150 1.100 1.100 150 150 1.100 1.100
Ferro, μg 8 8 45 45 8 8 45 45
Magnésio, μg 420 420 350 350 320 320 350 350
Manganês, μg 2,3 2,3 11 11 1,8 1,8 11 11
Molibdênio, μg 45 45 2.000 2.000 45 45 2.000 2.000
Níquel, μg ND ND 1 1 ND ND 1 1
Fósforo, μg 700 700 4.000 3.000 700 700 4.000 3.000
Selênio, μg 55 55 400 400 55 55 400 400
Sódio, μg; RDA de 1989 < 2.400 < 2.400 ND ND < 2.400 < 2.400 ND ND
Vanádio, μg ND ND 1,8 1,8 ND ND 1,8 1,8
Zinco, μg 11 11 40 40 8 8 40 40
a
A DRI representa a ingestão dietética recomendada (RDA), com exceção do cálcio, cromo, flúor e manganês (valores de ingestão adequada [AI]).

PROBLEMAS COMUNS ASSOCIADOS AO ENVELHECIMENTO


Vários problemas comuns associados ao envelhecimento afetam aspectos fundamentais da ingestão dietética ou das necessidades nutricionais e podem influenciar negativamente o
estado nutricional. Os mais importantes desses problemas incluem disfagia e úlceras de pressão que, embora não sejam exclusivos da população idosa, têm maior incidência nessa faixa
etária. Os graves efeitos negativos desses distúrbios no estado nutricional de um idoso podem tornar obrigatória a avaliação nutricional para detectar sua presença e/ou avaliar sua
gravidade.

Disfagia
Fisiopatologia
A disfagia é um sintoma e uma doença, que afeta um ou todos os estágios do processo de deglutição, tornando difícil esse processo.16 Existem diversas causas possíveis (Boxe 4.6), e os
sintomas podem ser variados (Boxe 4.7). Dependendo da causa, a disfagia pode ser um distúrbio agudo autolimitante, ou pode ser crônico. O diagnóstico precoce e a intervenção
imediata são essenciais, não apenas em razão do seu efeito na qualidade de vida, mas também porque a disfagia pode ter consequências graves, inclusive pneumonia por aspiração e
desnutrição.

Boxe 4.6 Causas da disfagia.


Acalasia
Envelhecimento
Doença de Alzheimer
Câncer, quimioterapia, radioterapia
Demência
Esofagite eosinofílica
Cirurgia de cabeça e pescoço
Intubação
Esclerose múltipla
Doenças neurológicas
Doença de Parkinson
Acidente vascular encefálico
Neuropatia diabética
Traumatismo do esôfago

Boxe 4.7 Sintomas da disfagia.


Ausência do reflexo de engasgo
Alteração da qualidade da voz (som gorgolejante)
Engasgo
Tosse antes, durante ou depois de engolir
Reflexo de deglutição retardado
Sialorreia, secreções excessivas
Limpeza frequente da garganta
Retenção de partes de alimento nas bochechas
Controle deficiente dos movimentos da língua
Sensação de ter alguma coisa “agarrada” na garganta

Emagrecimento

Tratamento e intervenção nutricional


A abordagem multidisciplinar é importante para a avaliação e a intervenção e pode incluir médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista e radiologista.17 A National Dysphagia Diet
(NDD) é o tratamento médico-nutricional atual para disfagia.18 Essa dieta consiste em três níveis de alimentos sólidos (disfagia com consistência pastosa, disfagia mecanicamente
alterada e disfagia avançada) e quatro níveis de líquidos (finos, tipo néctar, tipo mel e espessos em colher); em cada um deles, alteram-se a textura, a consistência e outras propriedades
dos alimentos e líquidos que afetam os diversos estágios da deglutição.17 O estágio apropriado a um paciente depende basicamente da gravidade da disfagia e do estágio afetado da
deglutição (i. e., oral, faríngea ou esofágica) (Boxe 4.8).

Úlceras de pressão
Fisiopatologia
As úlceras de pressão (também conhecidas como úlceras de decúbito ou feridas do leito) são lesões da pele causadas pelo contato contínuo com alguma superfície como leito ou cadeira
de rodas. Nos EUA, as úlceras de pressão ou, mais propriamente, suas complicações, são responsáveis por cerca de 60.000 mortes por ano a um custo anual de US$ 11 bilhões.19 Uma
consideração especialmente significativa para os profissionais de saúde é a estatística de que 9% dos pacientes hospitalizados desenvolvem úlcera de pressão, e um aspecto
particularmente importante é o fato de que a desnutrição é superada apenas pela compressão dos tecidos como causa das úlceras de pressão.20

Boxe 4.8 Resumo da National Dysphagia Diet.

Gravidade da Estágio da deglutição Características dos alimentos Nível de supervisão durante as


disfagia afetado refeições/avaliação necessária

Nível 1: purês
Moderada a Fase oral prejudicada; Purês, alimentos homogêneos e coesivos; nenhuma textura definida; nenhum Supervisão direta ou absoluta
grave capacidade reduzida de alimento cru (frutas, vegetais, nozes); quaisquer alimentos que requeiram mastigação
proteção das vias ou formação do bolo alimentar são excluídos
respiratórias

Nível 2: mecanicamente alterada


Leve a Oral e/ou faríngea Alimentos úmidos com textura macia, que exijam alguma mastigação e sejam Avaliar a tolerância do paciente aos alimentos
moderada facilmente formados em bolo alimentar; as carnes são moídas ou trituradas em com texturas mistas; espera-se que o paciente
pedaços com no máximo 0,6 cm; transição dos purês para alimentos com textura tolere alguns alimentos com texturas variadas
mais sólida; o paciente deve ser capaz de mastigar

Nível 3: avançada
Leve Oral e/ou faríngea (menos Textura praticamente homogênea, com exceção de alimentos muito duros, pegajosos Avaliar a tolerância do paciente aos alimentos
grave que o nível 2) ou crocantes; os alimentos ainda precisam ser úmidos e cortados em pedaços com texturas mistas; espera-se que o paciente
pequenos; o paciente deve ter dentição e mastigação adequadas tolere alguns alimentos com texturas variadas

Dados de National Dysphagia Diet Task Force. National Dysphagia Diet – Standardization for Optimal Care. Chicago, IL: American Dietetic Association; 2002:17–19.

Tratamento e intervenção nutricional


As úlceras de pressão são classificadas em quatro estágios, dependendo da profundidade dos tecidos acometidos e, portanto, da gravidade da lesão (Boxe 4.9).21Ingestão dietética
inadequada e estado nutricional precário são os principais fatores de risco para desenvolver e retardar a cicatrização das úlceras de pressão. As metas da intervenção nutricional nos
pacientes com úlceras de pressão são as seguintes:

Boxe 4.9 Estadiamento das úlceras de pressão.


Estágio I: pele intacta com vermelhidão que não empalidece sob pressão em uma área restrita, geralmente sobre uma proeminência óssea
Estágio II: perda de espessura parcial da derme, que se mostra edemaciada; úlcera aberta com base rosa-avermelhada, sem escara. Também pode ser evidenciada por uma bolha
cheia de líquido intacta ou aberta/rompida
Estágio III: perda de toda a espessura dos tecidos. A gordura subcutânea pode estar visível, mas não há exposição de osso, tendão ou músculo. Pode haver uma escara, mas ela não
obscurece a profundidade de tecidos perdidos e pode incluir solapamento e formação de túneis subcutâneos
Estágio IV: perda de toda a espessura dos tecidos com exposição de osso, tendão ou músculo. Pode haver uma crosta ou escara em algumas partes da base da lesão. Em geral,
inclui solapamento e formação de túneis subcutâneos

Dados de National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2014 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Disponível
em: www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/prevention-and-treatment-of-pressure-ulcers-clinical-practice-guideline. Acessada em 18 de novembro de 2015.

1.Fornecer energia suficiente para manter ou recuperar o peso perdido: 30 a 35 kcal/kg/dia, aumentando para 35 a 40 kcal/kg/dia para pacientes desnutridos ou que estejam
perdendo peso.
2.Fornecer proteínas suficientes para manter um balanço nitrogenado positivo e conservar energia: 1,5 a 2,0 g/kg/dia.
3.Nos casos suspeitos ou confirmados de deficiências de vitaminas e minerais, fornecer um suplemento de polivitaminas/minerais que contemple a DRI dos micronutrientes
necessários à cicatrização da ferida.
4.A suplementação rotineira de zinco quando não há deficiência provável ou confirmada não é recomendada.
5.A administração de arginina, glutamina e HMB (β-hidroxi-β-metilbutirato) ainda requer mais estudos, antes que possam ser estabelecidas conclusões definitivas.17

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5
Terapia Nutricional

Brenda Howell, RDN, CNSC

O s pacientes que não conseguem atender às suas necessidades nutricionais com uma dieta oral convencional e devem passar por tratamentos agressivos necessitam de métodos

alternativos de nutrição. Os métodos nutricionais alternativos são nutrição enteral e nutrição parenteral.

NUTRIÇÃO ENTERAL
Indicações e seleção dos pacientes
A nutrição enteral (NE) é a via preferível quando a função intestinal está preservada, porque ocorrem menos complicações, os custos são menores e os resultados são mais favoráveis.
Entre os benefícios da NE estão: melhor utilização dos nutrientes, manutenção do pH e da microbiota intestinais normais, inibição da proliferação excessiva de bactérias oportunistas e
reforço da função de barreira imune da mucosa intestinal, que pode reduzir o risco de sepse associada a translocação bacteriana do intestino. Exemplos de condições clínicas nas quais a
ingestão oral é considerada insegura, insuficiente ou impossível são pacientes com estado mental alterado, disfagia grave, perda do apetite e insuficiência respiratória com necessidade
de ventilação por tubo endotraqueal.1,2 O Boxe 5.1descreve as indicações e as contraindicações da NE.

Vias de alimentação enteral


Após determinar que o paciente pode ser beneficiado com suporte nutricional (Tabela 5.1), o próximo passo é escolher a via de NE. Um acesso de longa duração deve ser considerado
quando se espera que o suporte seja necessário por mais de 4 a 6 semanas. Os dispositivos de acesso enteral são cateteres de gastrostomia, jejunostomia ou gastrojejunostomia.

Boxe 5.1 Indicações e contraindicações da terapia nutricional enteral.


Indicações
•Paciente desnutrido, sem previsão de conseguir se alimentar por mais de 5 a 7 dias
•Paciente eutrófico, sem previsão de conseguir se alimentar por mais de 7 a 9 dias
•Intestino funcionante ou parcialmente funcionante
•Fase adaptativa da síndrome do intestino curto
•Depois de traumatismo ou queimaduras graves
•Início da NE dentro de 24 a 48 h para pacientes críticos, que não conseguem manter sua ingestão por via oral
•Pacientes de UTI com síndrome de angústia respiratória aguda/lesão pulmonar aguda, com previsão de permanecer em ventilação mecânica por 72 h ou mais
Contraindicações
•Intervenção agressiva injustificável ou indesejável
•Síndrome do intestino curto grave
•Obstrução gastrintestinal (GI) mecânica não cirúrgica
•Vômitos e diarreia refratários ao tratamento clínico
•Fístulas distais de alto débito (muito distais para permitir um bypass com cateter de alimentação enteral)
•Isquemia GI
•Íleo paralítico
•Sangramento GI grave
•A NE não é necessária aos pacientes em risco nutricional baixo e condições nutricionais basais de eutrofia; que estão na UTI e têm doenças de baixa gravidade; e que não
necessitam de nutrição especializada nas primeiras semanas de internação hospitalar
•Impossibilidade de estabelecer um acesso enteral
•Coagulopatias graves (induzidas por doença coexistente ou fármacos) podem ser uma complicação potencial, mas geralmente não impedem o uso de NE

Dados de (i) Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005, (ii) Mueller CM. The
A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2012, (iii) McClave SA, Taylor BE, Martindale RG,
et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enter Nutr 2016;40(2):159–211, e (iv) Koseniecki M, Fritzshall R. Enteral nutrition for adults in the hospital setting. Nutr
Clin Pract 2015;30(5):634–651.

Tabela 5.1 Dispositivos de acesso enteral.


Descrição Prós Contras e complicações
Curto prazo (< 4 semanas)
Cateter nasogástrico (CNG): Usado para alimentar, descomprimir o estômago, administrar •Existem vários calibres de cateter disponíveis (8F a 24F) •Contraindicado quando há fraturas de
cateter pré-pilórico fármacos, determinar o pH e os resíduos gástricos. Para •O posicionamento geralmente é fácil nariz/face, coagulopatia grave,
evitar obstrução com as fórmulas enterais, deve-se usar um •O cateter calibroso oferece mais versatilidade ao regime trombocitopenia grave ou obstrução
cateter com calibre mínimo 10F alimentar esofágica
•Fase gástrica da digestão e do metabolismo de nutrientes •As complicações são obstrução do
cateter, perfuração do esôfago ou
do sinus, ulceração da mucosa nasal,
pneumotórax, epistaxe e aspiração
pulmonar
Cateter orogástrico: tubo pré- Via opcional quando o cateter não pode ser introduzido por •Incidência mais baixa de sinusite •Tolerado por períodos curtos de tempo
pilórico via nasal (fratura de face ou traumatismo craniano) •As complicações são as mesmas do
CNG, com exceção de problemas
relacionados com o nariz
Cateter nasoentérico: tubo pós- A ponta do cateter é posicionada depois do esfíncter pilórico. •Os cateteres finos são mais flexíveis e confortáveis •É necessário usar bombas infusoras
pilórico Antes de começar a usar, deve-se fazer a verificação •Riscos menores de aspiração, na medida em que o •Dificuldades quando a ponta é
radiográfica ou obter uma imagem eletromagnética da paciente consegue deitar-se na horizontal; refluxo colocada depois do ângulo de Treitz
posição do cateter. Não é apropriado para avaliar resíduos esofágico; e esvaziamento gástrico retardado, quando a •Dificuldades com a administração de
ponta é colocada depois do terço distal do duodeno alguns fármacos
Dispositivos de longo prazo (> 4 semanas)
Cateter de gastrostomia: pré- Posicionado dentro do estômago cirurgicamente, por via •Permite alimentação em bolus •As complicações podem ser
pilórico endoscópica (GEP) ou por procedimento radiológico. •Permite a fase gástrica da digestão e do metabolismo de deslocamento, sangramento, infecção
Disponíveis nos tamanhos 10F a 28F nutrientes da ferida, obstrução do cateter,
•Existem tubos finos pneumoperitônio e extravasamento ao
redor do estoma
Cateter de jejunostomia: pós- Posicionado dentro do jejuno cirurgicamente, por via •Reduz o risco de aspiração quando é necessário que o •Não permite a alimentação enteral
pilórico endoscópica (JEP) ou por procedimento radiológico. Os paciente fique em decúbito horizontal (vários estudos em bolus
calibres variam de 9F a 12F. Não permite examinar resíduos demonstraram que não existe diferença no risco de •As complicações podem incluir
5
para avaliar a tolerância. Requer uma bomba infusora aspiração com a alimentação intragástrica e intestinal) deiscência ou infecção da ferida,
•Existem cateteres finos obstrução intestinal, oclusão,
sangramento, deslocamento e vólvulo
Jejunostomia transgástrica Posicionada cirurgicamente, por via endoscópica ou por •Pode ser convertida à alimentação por gastrostomia •Não permite a alimentação enteral
procedimento radiológico. Um acesso ao jejuno é introduzido conforme a tolerância em bolus
pelo cateter de gastrostomia e permite que o alimento seja •As complicações são as mesmas dos
administrado no intestino delgado, ao mesmo tempo que o cateteres de jejunostomia e
conteúdo gástrico é aspirado gastrostomia
GEP, gastrostomia endoscópica percutânea; JEP, jejunostomia endoscópica percutânea.
Dados de (i) Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005, (ii) Mueller CM. The
A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2012, (iii) Koseniecki M, Fritzshall R. Enteral nutrition
for adults in the hospital setting. Nutr Clin Pract 2015;30(5):634–651, e (iv) Miller KR, McClave SA, Kiraly LN, et al. A tutorial on enteral access in adult patients in the hospitalized
setting. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38(3):282–295.

Escolha da fórmula enteral


Em razão do grande número de fórmulas enterais disponíveis no mercado, uma lista abrangente não seria apropriada para um livro de consultas deste tamanho. No final deste capítulo,
há uma lista com informações dos contatos dos fabricantes de fórmulas enterais.

Métodos de administração da nutrição enteral


Depois de estabelecer uma via de acesso para a NE, pode-se determinar o volume e o método de administração. O Boxe 5.2 ilustra um exemplo de cálculos para determinar o volume
almejado e os métodos de administração. Existem métodos controlados por gravidade e bombas infusoras. As fórmulas enterais são fornecidas em preparação concentrada para evitar o
risco de contaminação. Nos pacientes em estado crítico que estejam em risco nutricional alto, recomenda-se fornecer mais de 80% das necessidades proteico-energéticas nas primeiras
48 a 72 horas de internação para alcançar os benefícios clínicos da NE na primeira semana.3
Os ruídos peristálticos não precisam ser detectados antes da primeira administração. Líquidos e ar devem estar presentes no lúmen intestinal para que possam ser detectados ruídos
peristálticos, que podem não ser ouvidos quando há um cateter nasogástrico ou de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) para aspiração ou descompressão.1 Hidratação com água
também deve ser acrescentada à prescrição de NE para assegurar hidratação adequada e atenuar a constipação intestinal. Essa administração pode ser realizada pelo método de bolus,
embora algumas bombas infusoras possam ser programadas para administrar uma dose na hora certa. Quando existe risco de síndrome da realimentação, a NE deve ser iniciada em 25 a
50% da meta desejada e aumentada lentamente até alcançar a meta estabelecida dentro de 5 a 7 dias, com monitoramento diário dos níveis de potássio, magnésio e fósforo.1,2 A síndrome
de realimentação está descrita com mais detalhes no item “Nutrição parenteral” deste capítulo.

Boxe 5.2 Exemplos de cálculos para determinar o volume almejado e o método de administração da nutrição enteral.
Com base na avaliação nutricional, as necessidades diárias do paciente são de 80 g de proteína, 2.000 kcal e 2.000 mℓ de líquidos.
Uma fórmula polimérica convencional fornece 1,2 kcal/mℓ, 55,5 g de proteína/ℓ, 820 mℓ de H2O livre/ℓ e atende a 100% da RDI de vitaminas e minerais em 1.000 mℓ de fórmula.
•2.000 kcal necessárias/1,2 kcal por ml = 1.667 ml da fórmula necessária (1,7 ℓ)
•1,7 ℓ × 55,5 g de proteína/ℓ = 94 g de proteína fornecidos pela fórmula
•1,7 ℓ × 820 = 1.394 mℓ de H2O livre fornecidos pela fórmula
•2.000 ml de necessidades diárias de líquidos – H2O fornecida pela fórmula = 606 mℓ de H2O adicional necessários
Se a fórmula for infundida continuamente por uma bomba infusora, divida o volume total necessário da fórmula pela duração desejada do tratamento: 1.667 ml de fórmula/24 h = 69,5 ml/h, que podem ser
arredondados para 70 ml/h/dia (ao longo das 24 h), mais 200 ml adicionais de H2O nas irrigações realizadas 3 vezes/dia para atingir as necessidades diárias. As interrupções frequentes da alimentação
enteral no contexto hospitalar têm resultado na administração de 50 a 60% do volume diário de fórmula enteral prescrita; isso tem levado algumas instituições a prescrever a fórmula com base nas
4,9
necessidades totais de volume, em vez de na taxa de infusão por hora. Um exemplo seria a infusão da fórmula enteral a 70 a 80 mℓ/h, até alcançar o volume desejado de 1.667 mℓ/dia.
Se a fórmula for infundida pelo método em bolus ou intermitente, divida o volume necessário da fórmula pelo número desejado de refeições diárias: 1.667 mℓ da fórmula/4 refeições por dia = 417
mℓ por refeição. Para atender às necessidades diárias de líquidos, é necessário administrar irrigações com 75 mℓ de H2O antes e depois de cada refeição. Determine a duração de cada refeição entre 15 e
45 min, dependendo da tolerância do paciente.

RDI, ingestão diária recomendada.

Administração em bolus ou intermitente


•Administração controlada por gravidade
•Mais apropriada à alimentação gástrica
•Adequada para pacientes que conseguem proteger suas vias respiratórias e têm função neurológica preservada
•Usada mais comumente nos contextos de cuidados crônicos ou instituições de longa permanência
•As vantagens são as seguintes: não há necessidade de usar uma bomba infusora e, desse modo, é mais econômica; é mais fisiológica, porque o esquema de nutrição é mais
semelhante às refeições normais; e permite mobilidade mais ampla ao paciente
•As desvantagens são as seguintes: pode não ser bem tolerada quando há gastroparesia, doença do refluxo gastresofágico mal controlada, ou obstrução do trato de saída do estômago
•Administração:
°Alimentação em bolus: infundida durante cerca de 15 minutos por gravidade ou com ajuda de uma seringa.4 Nos casos típicos, os volumes tolerados variam de 240 a 720
mℓ por bolus, 2 a 6 vezes/dia, dependendo da tolerância do paciente. Os primeiros bolus de 120 mℓ geralmente são tolerados e podem ser aumentados em 120 mℓ, até alcançar o
volume desejado
°Alimentação intermitente: semelhante aos bolus no que se refere ao volume total administrado e à frequência, mas a fórmula é administrada em 30 a 45 minutos por gravidade
ou com ajuda de uma bomba infusora.4

Cíclica
•Administração por bomba infusora
•Pode ser usada no contexto de cuidados agudos ou domiciliares, especialmente como transição à dieta oral
•As vantagens são as seguintes: permite absorção máxima dos nutrientes; permite repouso intestinal; permite mais mobilidade e tempos mais longos desligado da bomba infusora
•As desvantagens são as seguintes: requer taxas de infusão altas, geralmente na faixa de 50 a 250 mℓ/h ao longo de 8 a 20 horas por dia, de forma a atingir as necessidades de
nutrientes e líquidos; isso pode não ser bem tolerado por alguns pacientes
•Administração: nos casos típicos, a infusão é administrada por 8 a 20 horas por dia, seja durante o dia ou a noite. A taxa de infusão pode ser iniciada em 10 a 40 mℓ/h, com
aumentos de 10 a 20 mℓ/h a cada 8 a 12 horas, na medida da tolerância, até que seja alcançada a meta estabelecida
•A alimentação cíclica por via jejunal pode ser limitada a ≤ 90 a 100 mℓ/h, dependendo da tolerância do paciente.
Contínua
•Administração por bomba infusora
•Pode ser usada para administrar alimentação gástrica e transpilórica
•Usada comumente nos pacientes que não conseguem tolerar alimentação em bolus ou intermitente; que necessitam de ventilação mecânica; e que se encontram em estado crítico
•As vantagens são as seguintes: menor risco de distensão abdominal em comparação com a infusão em bolus ou intermitente
•As desvantagens são as seguintes: requer administração por bomba infusora, que é mais dispendiosa e limita a mobilidade do paciente
•Administração: infundida ao longo das 24 horas, comumente referida como “ATC” ou “around the clock” (24 h/dia). Pode ser iniciada com 10 a 40 mℓ/h e aumentada em 10 a 20
mℓ/h a cada 8 a 12 horas, conforme a tolerância, até alcançar a meta desejada.

Monitoramento da alimentação enteral


O monitoramento da tolerância gastrintestinal (GI), da hidratação e do estado nutricional dos pacientes mantidos com NE é importante. Os protocolos de monitoramento da NE podem
variar em cada instituição; contudo, a Tabela 5.2 contém algumas diretrizes adotadas comumente no monitoramento da NE.

Tabela 5.2 Diretrizes para o monitoramento da nutrição enteral.


Parâmetro Frequência
Peso Antes de iniciar e no mínimo 2 vezes/semana
Balanço hídrico Diariamente
Volume e consistência das fezes Diariamente
Sinais/sintomas de edema Diariamente
Sinais/sintomas de desidratação Diariamente
Resíduos gástricos A cada 4 a 6 h quando a dieta for infundida no estômago
Exame do abdome: se está macio, firme ou distendido Diariamente
Eletrólitos, ureia e creatinina séricos Diariamente até estabilizar; depois, 2 a 3 vezes/semana
Cálcio, magnésio e fósforo Diariamente até estabilizar; depois, semanalmente
Glicose Pacientes diabéticos: a cada 6 h
Pacientes não diabéticos: diariamente até estabilizar; depois, semanalmente
Balanço nitrogenado Semanalmente, se necessário

Resíduo gástrico
Tradicionalmente, o monitoramento do volume residual gástrico (VRG) é realizado para avaliar a tolerância à NE e o risco de aspiração. O resíduo gástrico é determinado aspirando-se
e medindo-se o volume de líquidos e fórmula com uma seringa por cateter nasogástrico (CNG) ou cateter de gastrostomia. As secreções gástricas normais variam de 3.000 a 4.000
mℓ/dia, enquanto resíduos de 400 a 500 mℓ são considerados toleráveis para que não ocorra aspiração.5 A prática recomendada é evitar suspender a NE quando o VRG é ≤ 500 mℓ,
contanto que não haja outros sinais e sintomas de intolerância.3 O esvaziamento gástrico retardado pode ser causado por fármacos como narcóticos ou agentes paralisantes, e, nesses
casos, pode ter benefício introduzir um fármaco que melhore a motilidade, inclusive metoclopramida ou eritromicina. A manutenção da cabeceira do leito elevada a mais de 30 a 45
graus também pode melhorar a tolerância à alimentação enteral. Quando o resíduo volumoso persistir, pode ser necessário verificar a posição do cateter. As seringas de aspiração devem
ter no mínimo 50 mℓ para aspirar cateteres finos (12F ou menos), em razão da pressão com a qual o cateter pode sofrer colapso. O resíduo não precisa ser determinado quando a
alimentação é administrada por via jejunal.

Complicações gastrintestinais
A intolerância GI ou à alimentação por cateter pode ser sugerida por distensão abdominal, plenitude pós-prandial e dor ou cólicas abdominais. Reduzir a taxa de infusão, assegurar que a
fórmula esteja à temperatura ambiente, verificar a posição do cateter e determinar a osmolaridade da fórmula são medidas que podem ajudar a aumentar a tolerância. Quando o paciente
tem esvaziamento gástrico retardado ou usa fármacos que reduzem a peristalse, as fórmulas ricas em fibras e/ou lipídios podem não ser toleradas e devem ser ajustadas. Náuseas e
vômito podem indicar a migração do cateter, como ocorre quando o balão de uma gastrostomia causa obstrução do trato de saída do estômago.1 Diarreia pode ser definida por mais de 3
evacuações diárias, ou volume fecal > 200 mℓ/dia. As causas possíveis de diarreia são fármacos, impactações, bactérias patogênicas, insuficiência pancreática, síndrome do intestino
curto, atrofia intestinal e doença inflamatória intestinal. Depois de excluir causas como doenças, fármacos ou infecções por patógenos, o uso de fibras solúveis ou fármacos
antimotilidade pode ser benéfico. As fórmulas enterais elementares facilitam a absorção de nutrientes.

Transição para interromper a nutrição enteral


A terapia transitória com NE é necessária comumente durante a fase crítica do tratamento, mas deve ser suspensa à medida que os pacientes consigam tolerar satisfatoriamente uma
dieta oral. À medida que as dietas orais são iniciadas, a alimentação enteral deve ser infundida durante a noite por meio de uma bomba infusora, infundida em bolus entre as refeições,
ou interrompida mais de 1 hora antes das refeições para melhorar o apetite. Quando o paciente está ingerindo 60 a 75% das suas necessidades proteico-energéticas, o médico pode
pensar em interromper a NE e retirar o dispositivo de acesso enteral temporário.4 Quando o paciente tem um acesso enteral de longo prazo e suspeita-se que ele seja necessário no
futuro, o cateter de alimentação pode ser mantido.

NUTRIÇÃO PARENTERAL
Indicações e seleção dos pacientes
A nutrição parenteral (NP) é um método de terapia nutricional no qual o aporte de macronutrientes, micronutrientes e alguns fármacos são infundidos diretamente na corrente sanguínea
por uma veia central ou periférica. A NP está indicada quando os pacientes não conseguem atender às suas necessidades nutricionais por via enteral, seja por ingestão oral ou
alimentação por cateter enteral, porque a função do sistema digestório está comprometida. O Boxe 5.3relaciona as indicações/contraindicações da NP.
A seleção dos pacientes que podem ser beneficiados pela NP baseia-se na avaliação nutricional detalhada, determinação do estado nutricional e condição clínica geral e prognóstico
do paciente. Os efeitos benéficos da NP devem ser maiores que os riscos. Nos pacientes gravemente desnutridos, a NP está indicada quando há alguma disfunção do sistema digestório.
Os pacientes que não se encontram gravemente desnutridos podem tolerar um período de até 7 a 10 dias sem nutrição sem afetar desfavoravelmente seu prognóstico.2 Os pacientes em
pós-operatório que recebem NP por mais de 7 a 10 dias são os mais beneficiados.2 A NP está associada a alguns fatores de risco. A infusão intravenosa de glicose, lipídios e
aminoácidos oferece condições ideais às infecções bacterianas e/ou fúngicas. Além disso, os pacientes estão sujeitos a desenvolver infecções e complicações associadas aos cateteres.
Distúrbios dos macronutrientes, eletrólitos, minerais e líquidos são fatores de risco, assim como hiperglicemia, esteatose hepática e disfunção renal.

Boxe 5.3 Indicações e contraindicações da terapia com nutrição parenteral.


Indicações da NP
•Isquemia intestinal
•Íleo paralítico
•Síndrome do intestino curto com má absorção
•Obstrução intestinal
•Fístula enterocutânea de alto débito com impossibilidade de colocar o cateter de NE em posição distal à fístula
•Vômitos ou diarreia incontrolável
•Quilotórax, no qual uma dieta com pouquíssima gordura ou NE não é exequível ou foi ineficaz
•Intolerância persistente à NE ou impossibilidade de estabelecer um acesso enteral
Contraindicações da NP
•Pacientes em estado catabólico, sem previsão de poder usar o sistema digestório dentro de 5 a 7 dias
•Paciente eutrófico, com previsão de voltar à NE/dieta oral dentro de 7 a 10 dias
•Duração esperada do tratamento < 5 a 7 dias
•O paciente não aceita receber suporte nutricional agressivo
•O prognóstico do paciente não justifica o uso de suporte nutricional agressivo
•Sistema digestório funcionante
•Anorexia ou incapacidade de ingerir nutrientes suficientes por via oral

Dados de (i) Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005, (ii)
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Acesso para nutrição parenteral


Acesso venoso central
O acesso venoso central permite infundir fármacos e suporte nutricional hiperosmolares e hipertônicos dentro de uma veia central calibrosa por meio de um cateter venoso central
(CVC). As veias subclávia, cefálica, jugular, femoral e basílica são os vasos sanguíneos usados mais comumente para colocar um CVC. A nutrição parenteral por CVC está indicada
quando há previsão de ser necessária por mais de 10 a 14 dias e/ou quando a NP periférica (NPP) não seja apropriada ou medicamente exequível. A Tabela 5.3 descreve os tipos de
CVC.

Tabela 5.3 Tipos de cateteres venosos centrais (CVC).


Tipo de acesso Definição/descrição Duração do tratamento
CVC não tunelizado O cateter com um ou mais lumens é introduzido preferencialmente na veia subclávia. Nas situações de cuidados agudos, o cateter Semanas
pode ser removido e substituído facilmente durante o tratamento de curta duração
CVC tunelizado O cateter com um ou mais lumens é introduzido na veia jugular, subclávia ou cefálica e, em seguida, é tunelizado no plano Meses a anos
subcutâneo (i.e., Hickman/Broviac/Groshong). O CVC é fixado para uso prolongado, o risco de infecção é menor do que com um CVC
não tunelizado e o local de acesso pode ser cuidado facilmente
Cateter central O cateter com um ou mais lumens é introduzido de uma veia periférica até uma veia central calibrosa. É usado em situações agudas Várias semanas a meses
introduzido ou ambulatoriais. É necessária a administração rotineira de heparina, além de cuidado do acesso, não sendo ideal para cuidado a
perifericamente longo prazo em home care
Porta Cateter subcutâneo com um ou dois lumens e um septo de silicone; colocada mais comumente na parede anterior do tórax. Acesso Meses a anos
venoso via porta com agulha de Huber (noncoring needle)
Dados de Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005.

Acesso venoso periférico


A NPP é administrada em uma veia periférica e está indicada para tratamento de curta duração (até 14 dias). As cânulas periféricas convencionais requerem rotação do local de acesso a
cada 72 a 96 horas para reduzir as complicações associadas ao cateter.1 É necessário que o paciente tenha veias adequadas e também assegurar que as soluções de NPP não tenham
osmolaridade superior a 900 mOsm/ℓ, em razão do risco de causar tromboflebite. As fórmulas de NPP requerem volume e tolerância lipídica maiores que a NP central, de forma que a
osmolaridade possa ser reduzida e atenda mais precisamente às necessidades proteico-energéticas do paciente. Veja como calcular a osmolaridade das soluções de NPP no Boxe 5.4.

Necessidades nutricionais | Calorimetria indireta


A calorimetria indireta é um dos vários métodos usados para calcular as necessidades metabólicas de macronutrientes dos pacientes críticos. As equações preditivas como as de Penn
State, Mifflin-St. Jeor e Harris-Benedict são úteis, mas podem apresentar variações significativas nos resultados. A calorimetria indireta mede o gasto energético e o uso de
macronutrientes determinando a taxa de CO2 produzido em relação com o O2 consumido – também conhecida como quociente respiratório (QR). Embora o QR correlacione a razão
entre energia fornecida e energia necessária, a sensibilidade baixa e a especificidade reduzida limitam sua eficácia como indicador de aporte nutricional excessivo ou insuficiente.2 Nos
seres humanos, a variação fisiológica do QR é de 0,67 a 1,3; por essa razão, um QR fora dessa faixa pode indicar um teste inválido.2 O Boxe 5.5 revisa os aspectos técnicos que podem
alterar os resultados da calorimetria indireta.1
Boxe 5.4 Cálculo da osmolaridade das soluções de nutrição parenteral periférica (NPP).a
1 g de aminoácido/ℓ = 10 mOsm
1 g de glicose/ℓ = 5 mOsm
1 g de lipídio (solução de estoque a 20%)/ℓ = 1,3 mOsm
1 mEq – gliconato de cálcio/l = 1,4 mOsm
– sulfato de magnésio/l = 1,0 mOsm
– potássio e sódio/ℓ = 2 mOsm
Exemplo de cálculo: a solução de NPP fornece 1.790 kcal, 80 g de lipídios, 120 g de aminoácidos, 150 g de glicose, 200 mEq de cloreto de sódio, 8 mEq de sulfato de magnésio, 40
mEq de cloreto de potássio, 5 mEq de gliconato de cálcio no volume total de 3.000 mℓ/dia.
1.120 g de aminoácidos ÷ 3,0 l = 40 g/ℓ × 10 = 400 mOsm/ℓ
2.150 g de glicose ÷ 3,0 l = 50 g/l × 5 = 250 mOsm/ℓ
3.80 g de lipídios ÷ 3,0 ℓ = 26,7 g/ℓ × 1,3 = 35 mOsm/ℓ
4.8 mEq de sulfato de magnésio ÷ 3,0 l = 2,7 mEq/l × 1 = 2,7 mOsm/ℓ
5.5 mEq de gliconato de cálcio ÷ 3,0 l = 1,67 mEq/l × 1,4 = 2,3 mOsm/ℓ
6.240 mEq de cloreto de sódio e cloreto de potássio ÷ 3,0 ℓ = 80 mEq/ℓ × 2 = 160 mOsm/ℓ
Osmolaridade total = 850 mOsm/ℓa

a
A osmolaridade dos nutrientes pode variar ligeiramente em cada instituição.

Boxe 5.5 Aspectos que podem alterar os resultados da calorimetria indireta.


•Ventilação mecânica com FiO2 ≥ 60% e/ou pressão expiratória final posi-tiva (positive end-expiratory pressure, ou PEEP em inglês) > 12 cmH2O
•Distúrbios respiratórios agudos (quando os parâmetros ventilatórios mudam, espere 90 min para concluir o teste)
•Vazamento no sistema de amostragem
•Incapacidade de coletar todo o fluxo expiratório (p. ex., vazamento de ar pelo tubo torácico ou fístula broncopleural)
•Hemodiálise em andamento (espere 3 a 4 h depois da diálise para concluir o teste)
•Erro de calibração do calorímetro indireto
•Anestesia geral administrada 6 a 8 h antes do teste
•Procedimento doloroso realizado recentemente (espere 1 h depois do procedimento para concluir o teste)
Dados de Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005.

Formulação parenteral | Macronutrientes


Carboidratos
Carboidrato (CHO) é a fonte principal de energia do organismo, inclusive cérebro e sistema nervoso central. As necessidades mínimas de CHO recomendadas com base na ingestão
dietética de referência (DRI) são de 130 g/dia para adultos e crianças saudáveis.6 A quantidade de CHO não deve passar de 4 g/kg/min nos pacientes em estado crítico e 7 mg/kg/min
nos pacientes estáveis (Boxe 5.6). Os riscos associados à infusão de quantidades excessivas de carboidratos são hiperglicemia, glicosúria, lipogênese, esteatose hepática e
hiperinsulinemia.

Boxe 5.6 Cálculo da capacidade oxidativa máxima dos carboidratos (g).


Para calcular o máximo de glicose (g):
a
1.4 a 7 mg × peso (kg) × 1.440 min = mg/dia
2.mg/dia ÷ 1.000 = g de glicose/dia
Exemplo: um paciente crítico pesa 73 kg
1.4 mg × 73 kg × 1.440 min = 420.480 mg/dia
2.420.480 mg/dia ÷ 1.000 = 420 g de glicose/dia
a
60 min/h × 24 h/dia = 1.440 min/dia

A glicose é a fonte de carboidratos utilizada na NP e fornece 3,4 kcal/g. A concentração das soluções de glicose de estoque (soluções básicas) varia de 5 a 70%. A concentração
percentual de glicose é em gramas de soluto por 100 mℓ de solução. Uma solução de glicose a 10% contém 10 g de glicose por 100 mℓ de solução e, desse modo, fornece 100 g de
glicose/ℓ.

Proteínas
A proteína da NP é fornecida na forma de uma solução cristalina de aminoácidos, cujas soluções padronizadas contêm uma mistura fisiológica de aminoácidos essenciais e não
essenciais. As formulações de aminoácidos especiais devem ser reservadas aos pacientes com previsão de serem beneficiados clinicamente com seu uso; existem pouquíssimas
indicações para usar essas formulações.2 Exemplos de soluções para doenças específicas são NephrAmine® para doença renal e HepatAmine® para doença hepática. Os aminoácidos da
NP são necessários para reduzir as perdas de massa magra, promover a reparação tecidual e manter a pressão oncótica do plasma sanguíneo. As necessidades de proteínas variam de 1,2
a 2,0 g/kg/dia nos pacientes críticos e 0,8 a 1,0 g/kg/dia nos pacientes estáveis. As necessidades de proteínas podem passar de 2,0 g/kg quando há perdas extremas, inclusive feridas com
secreções ou queimaduras de grandes áreas do corpo. Os aminoácidos fornecem 4 kcal/g, e as concentrações das soluções de estoque (ou soluções básicas) variam de 3 a 20%.

Lipídios
As emulsões lipídicas intravenosas (ELIV), especialmente as que contêm ácidos graxos de cadeia longa (AGCL), são necessárias para evitar deficiências de ácidos graxos essenciais,
que podem ocorrer dentro de 1 a 3 semanas de administração de nutrição parenteral sem lipídios. Hoje em dia, os AGCL são a única formulação de ELIV disponível nos EUA e são
fornecidos nas concentrações de 10, 20 e 30%. As ELIV contêm fosfolipídios do ovo como emulsificante e glicerol como estabilizante. Uma ELIV com concentração de 10% fornece
1,1 kcal/mℓ, enquanto uma solução com concentração de 20% fornece 2,0 kcal/mℓ ou 10 kcal/g. Os países da Europa têm ácidos graxos de cadeia média (AGCM) e misturas de AGCL,
que não estão disponíveis nos EUA. As necessidades mínimas de AGCL variam de 3 a 4% do valor energético total, com DRI em torno de 10% das calorias totais. Os riscos da infusão
excessiva ou muito rápida de lipídios intravenosos incluem depuração mais lenta e disfunção do sistema imune ou reticuloendotelial. Desse modo, recomenda-se que a infusão
intravenosa (IV) de lipídios seja limitada a 1 g/kg/dia, ou 30% das necessidades energéticas totais. Os lipídios IV da NP podem ser aumentados e são tolerados quando os triglicerídios
séricos são ≤ 400 mg/dℓ.

Formulação parenteral | Volume total


A formulação da NP inclui o volume total necessário para atender às necessidades de líquidos estimadas na faixa de 25 a 40 mℓ/kg/dia. Nos pacientes em estado crítico, as necessidades
de líquidos dependem da condição de hidratação total e das funções orgânicas. Em geral, os pacientes críticos necessitam de volumes mínimos de NP, porque geralmente são uma
modalidade simultânea de líquidos IV, que podem ser ajustados de acordo com as condições de hidratação do paciente. Os líquidos fornecidos pelos líquidos IV separados, fármacos e
infusões devem ser subtraídos das necessidades totais de líquidos, de forma a determinar o volume total necessário de NP. Mais líquidos podem ser necessários quando há perdas
excessivas por diarreia, vômito ou drenagem de fístulas. As estimativas da água corporal total (TBW, total body water) e do déficit de TBW podem ajudar a estimar as necessidades de
líquidos da formulação de NP (Boxe 5.7).2,7

Tipos de nutrição parenteral


As soluções de NP contêm proteína, CHO, eletrólitos, vitaminas, minerais, fármacos e água estéril. As ELIV infundidas separadamente (ou “infundidas a reboque”) são conhecidas
como soluções “2 em 1”. As ELIV misturadas com outros nutrientes e aditivos são descritas como soluções “3 em 1”, ou misturas de nutrientes totais (MNT). As vantagens das MNT
são menor contaminação, redução do tempo necessário à realização do procedimento pela enfermagem, menor tempo de preparação na farmácia, custo final menor e uso mais adequado
dos lipídios. As desvantagens das MNT são menor estabilidade da emulsão lipídica e menor compatibilidade com outros componentes. Os componentes da NP devem ser reunidos em
uma sequência específica de modo a garantir estabilidade máxima.1 O Boxe 5.8 ilustra um exemplo de cálculos dos macronutrientes de uma solução “2 em 1” e das MNT. Dependendo
da instituição, as especificações das quantidades necessárias de aminoácidos (AA), glicose e lipídios podem ser prescritas em gramas ou porcentagem da solução. As prescrições de
nutrientes e aditivos por dia ou por litro também variam nas diferentes instituições, embora as recomendações práticas seguras sejam formulações de NP padronizadas, nas quais os
nutrientes devem estar em quantidades diárias.8 Uma exceção à prescrição por dia é quando a instituição dispõe de soluções de NP misturadas em volume de 1 ℓ e recomenda o uso de
quantidades por dia. A Tabela 5.4 pode ajudar a calcular a formulação da NP, porque ilustra as concentrações de glicose, aminoácidos e lipídios, assim como o que elas fornecem.
Boxe 5.7 Estimativas da água corporal total (TBW) e do déficit de TBW.

Estimativa da TBW
TBW = 0,6 × peso (kg) dos homens; 0,5 × peso dos homens ≥ 80 anos
TBW = 0,5 × peso (kg) das mulheres; 0,4 × peso das mulheres ≥ 80 anos
Subtraia 10% para os obesos e 20% para os muito obesos

Estimativa do déficit de TBW


Déficit de água (ℓ) = TBW × [(Na1/Na2) – 1]
1
Na = sódio sérico atual
2
Na = sódio sérico desejado

Dados de (i) Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2012, e (ii) Kingley
J. Fluid and electrolyte management in parenteral nutrition. Support Line 2005;27(6):13–22.

Boxe 5.8 Exemplos de cálculos para formulações “2 em 1” e MNT.


Com base na avaliação nutricional, as necessidades diárias do paciente são 80 g de proteína, 2.000 kcal, 2.000 mℓ de líquidos com capacidade oxidativa máxima dos carboidratos de
385 g de glicose/dia.

“2 em 1”: as opções da instituição são:


Soluções de aminoácidos (AA): 10% ou 15%
Soluções de glicose: 20%, 30%, 40%, 50% ou _______ %
Lipídios: 10% (500 mℓ) ou 20% (500 mℓ) _______ diariamente,
ou _______ vezes/semana
1.Determinar a necessidade de lipídios/dia e o que a solução fornece:
a.A solução de lipídios/dia a 10% forneceria volume de 500 mℓ, 50 g de lipídios e 550 kcal
2.Avaliar o melhor volume de AA necessário para atender às necessidades de AA (g):
a.80 g de AA ÷ concentração de AA a 10% = volume de 800 mℓ e 320 kcal
3.Calcular a necessidade de glicose (g) subtraindo o número de kcal das soluções diárias de lipídios e AA:
a.2.000 kcal – 550 kcal (lipídios) – 320 kcal (AA) = 1.130 kcal de glicose necessária
b.1.130 kcal ÷ 3,4 = 332 g de glicose necessários por dia
4.Avaliar o melhor volume de glicose necessário para atender às necessidades de glicose (g):
a.332 g de glicose ÷ concentração de glicose a 50% = volume de 664 mℓ
b.Arredondar para um volume de 700 mℓ para fornecer 350 g de glicose e 1.190 kcal
5.Calcular a taxa de infusão por hora com base nos volumes totais de AA e glicose:
a.800 mℓ (AA) + 700 mℓ (glicose) = volume de 1.500 mℓ
b.1.500 mℓ ÷ 24 h = 62,5 mℓ/h para AA e glicose
c.Infusão de lipídios a 10% separada (500 mℓ)* em 12 h – 41,6 mℓ/h de lipídios
6.Meta de NP = 62,5 ml/h* nas 24 h: 800 ml de AA a 10% e 700 ml de glicose a 70%. Infundir “a reboque” 500 ml de lipídios a 10% a uma taxa de 41,6 mℓ/h* em 12 h. Isso
fornece os totais diários de 2.060 kcal, 80 g de AA, 350 g de glicose, 50 g de lipídios e um volume de 2.000 mℓ
MNT: Nessa instituição, os macronutrientes são prescritos em gramas por dia.
1.Calcular as quilocalorias fornecidas pelos AA desejados
a.80 g de AA × 4 = 320 kcal
2.Calcular as quilocalorias fornecidas pelos lipídios desejados (g). Nos casos típicos, a dose inicial de lipídios corresponde a 30% das necessidades totais de energia
a.2.000 kcal × 30% (0,30) = 600 kcal fornecidas pelos lipídios
b.600 kcal ÷ 10 kcal/g = 60 g de lipídios
3.Determinar a quantidade de glicose (g) desejada subtraindo as quilocalorias dos AA e lipídios
a.2.000 kcal – 320 kcal (AAs) – 600 kcal (lipídios) = 1.080 kcal necessárias de glicose
b.1.080 kcal ÷ 3,4 kcal/g = 317 g de glicose (arredondar para 320 g de glicose para 1.088 kcal de glicose)
4.Meta da NP: 80 g de AA, 320 g de glicose, 65 g de lipídios para fornecer o total de 2.008 kcal no volume de 2.000 mℓ

Tabela 5.4 Composição de macronutrientes das soluções.


Macronutriente Concentrações (%) Gramas por litro Quilocalorias por litro
Glicose 5 50 170
10 100 340
20 200 680
30 300 1.020
40 400 1.360
50 500 1.700
70 700 2.380
Aminoácidos 8,5 85 340
10 100 400
15 150 600
20 200 800
Concentração Quilocalorias por mililitro Quilocalorias por litro
Emulsões lipídicas 10 1,1 1.100
20 2 2.000
30 3 3.000

Formulação parenteral | Micronutrientes e aditivos


Eletrólitos
Alterações dos níveis dos eletrólitos séricos são comuns nas doenças agudas, e as formulações de NP podem ajudar a corrigir essas anormalidades. Antes de elaborar uma fórmula de
NP, é necessário avaliar os eletrólitos que estão sendo administrados por via IV. A Tabela 5.5 descreve a composição das soluções intravenosas. A Tabela 5.6 revisa as necessidades
diárias de eletrólitos, quais fatores podem alterar os níveis dos eletrólitos e as preparações padronizadas.1,2 A fórmula de NP tem como objetivo manter o equilíbrio eletrolítico; desse
modo, a correção de uma deficiência eletrolítica deve ser realizada separadamente na forma de um bolus IV. As preparações de acetato de potássio e sódio são úteis quando o CO2 sérico
está baixo e/ou o Cl− sérico está elevado porque, nesses casos, as soluções de NaCl ou KCl poderiam ser ineficazes. O acetato é um precursor do bicarbonato que, em seguida, é
convertido em CO2 pelo fígado. A solubilidade do fosfato de cálcio é uma limitação de compatibilidade, porque esse sal precipitado foi associado a angústia respiratória e óbito.2 Vários
fatores afetam a solubilidade do fosfato de cálcio (i. e., tipo de aminoácidos usados e pH final da solução); por essa razão, durante a formulação de uma solução de NP, é crucial
comunicar-se com o farmacêutico que a prepara.

Vitaminas, minerais e oligoelementos


Suplementos parenterais padronizados de polivitamínicos e oligoelementos são incluídos na mistura de NP. As soluções de polivitamínicos estão baseadas nas necessidades diárias
recomendadas pela FDA (U. S. Food and Drug Administration). Existem formulações de polivitamínicos com ou sem vitamina K. Quando esses suplementos são acrescentados, a
solução mantém-se estável por 24 horas. As preparações de oligoelementos contêm quantidades mínimas de cromo, cobre, manganês e zinco. Alguns aditivos de oligoelementos
também contêm iodo, molibdênio e selênio. Os oligoelementos não devem ser administrados quando a bilirrubina conjugada está acima de 2,0 mg/dℓ, porque o cobre e o manganês
podem causar efeitos tóxicos. O ferro-dextrana é incompatível com a ELIV e pode ser acrescentado cautelosamente apenas às soluções de NP “2 em 1”. Nos casos em que é necessária,
é preferível que a preparação IV ferro-dextrana seja administrada separadamente.

Tabela 5.5 Soluções intravenosas padronizadas.


Solução IV Glicose (g/dℓ) Na+ (mEq/ℓ) Cl− (mEq/ℓ) K+ (mEq/ℓ) Ca2+ (mEq/ℓ) Lactato (mEq/ℓ) Osmolaridade (mOsm/ℓ)
Soro glicosado a 5% 5 – – – – – 252
Soro glicosado a 10% 10 – – – – – 505
NaCl a 0,45% – 77 77 – – – 154
NaCl a 0,9% (soro fisiológico) – 154 154 – – – 308
Glicose a 5% com NaCl a 0,45% 5 77 77 – – – 406
Glicose a 10% com NaCl a 0,9% 5 154 154 – – – 560
Lactato de Ringer – 130 109 4 3 28 273
Dados de Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2012.
Tabela 5.6 Necessidades diá rias de eletrólitos na formulação da nutrição parenteral.
Necessidade Preparação
Eletrólito diária (adulto) Causas de níveis elevados Causas de níveis reduzidos padronizada
Cálcio 10 a 15 mEq Excesso de vitamina D, insuficiência renal, síndrome de lise Ingestão baixa de vitamina D, hipoparatireoidismo, hipoalbuminemia, hipomagnesemia, Gliconato de Ca
tumoral, hiperparatireoidismo, imobilização e estresse ligação do cálcio ao citrato acrescentado aos hemocomponentes transfusionais
prolongados, câncer ósseo
Magnésio8 a 20 mEq Ingestão excessiva de Mg na insuficiência renal Síndrome da realimentação, etilismo, uso de diurético, aspiração nasogástrica, cetoacidose Sulfato de Mg
diabética, perdas fecais aumentadas, fármacos que depletam Mg
Fósforo 20 a 40 mmol Administração excessiva de fosfato, insuficiência renal Síndrome de realimentação, etilismo, ingestão insuficiente Fosfato de Na
Fosfato de K
Sódio 1 a 2 mEq/kg Água livre insuficiente, perda excessiva de água, ingestão Infusão excessiva de líquidos hipotônicos, nefrite, insuficiência suprarrenal, insuficiência Cloreto de Na
excessiva de sódio, hiperaldosteronismo cardíaca congestiva, síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético, cirrose Acetato de Na
com ascite Lactato de Na
+ +
Potássio 1 a 2 mEq/kg Disfunção renal, ingestão excessiva de K , acidose Síndrome de realimentação, ingestão insufi-ciente de K , perdas excessivas com diarreia ou Fosfato de K
+
metabólica, fármacos que poupam K secreções intestinais, uso de diuréticos, hipomagnesemia, alcalose metabólica Acetato de K
Cloreto de K

Dados de (i) Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005, (ii)
Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2012.
Outros aditivos
Outros aditivos acrescentados à formulação de NP também podem incluir octreotida, insulina, famotidina (profilaxia de lesões GI) e heparina. A insulina regular pode ser acrescentada
na dose inicial de 0,1 unidade (U) por grama de glicose por litro da solução de NP. Quando a hiperglicemia persiste, pode-se aumentar a dose de insulina em 0,05 U por grama de
glicose por dia, até que seja alcançada a dose de 0,25 U por grama de glicose.1,2 Nem toda a insulina fornecida pela solução de NP é usada, porque parte fica aderida à bolsa e ao tubo de
plástico. Em geral, a heparina é acrescentada à NPP na dose de 1 U/mℓ como profilaxia de tromboflebite venosa periférica.

Início, monitoramento e interrupção da NP


Início
A NP pode ser iniciada nos pacientes adultos quando estão hemodinamicamente estáveis e, de preferência, quando têm condições satisfatórias de hidratação e equilíbrio eletrolítico e
acidobásico.1. Os macronutrientes da NP podem ser administrados nas quantidades desejáveis dentro de 2 a 3 dias, contanto que a glicose sérica seja repetidamente ≤ 180 mg/dℓ e os
eletrólitos estejam adequados (Tabela 5.7).

Tabela 5.7 Início da nutrição parenteral.


MacronutrientesDose inicial Precauções
Aminoácidos •60 a 70 g/ℓ •A infusão de NP deve ser concluída dentro de 24 h depois de iniciada
Glicose •100 a 150 g/ℓ ou 10 a 15% da concentração final quando há intolerância à glicose, •Iniciar com cuidado em razão dos efeitos colaterais metabólicos,
risco de hiperglicemia associada ao tratamento com corticoide, ou diabetes melito inclusive hiperglicemia reativa, hiponatremia, hiperinsulinemia e glicosúria
•200 g/ℓ ou 15 a 20% da concentração final como dose inicial máxima •A infusão de NP deve ser concluída dentro de 24 h depois de ser iniciada
Lipídios (ELIV) •Podem ser introduzidos na concentração plena, contanto que sejam tomadas as •Administrar se os triglicerídios séricos basais estiverem abaixo de 200
devidas precauções mg/dℓ
•Quando são infundidos separadamente na forma de uma solução “2 em
1”, a infusão deve ser concluída dentro de 12 h

Monitoramento
O monitoramento da tolerância à NP é necessário para alcançar as metas proteico-energéticas e evitar complicações metabólicas. A Tabela 5.8 descreve a frequência apropriada do
monitoramento laboratorial.2. Hipertrigliceridemia (> 400 mg/dℓ) ou aumento ≥ 50 mg/dℓ indica depuração reduzida e, nesses casos, a infusão deve ser interrompida temporariamente,
ou a taxa de infusão de ELIV, reduzida. A interrupção da infusão da ELIV é recomendada quando os níveis dos triglicerídios são > 500 mg/dℓ. A administração tópica de ácido linoleico
na forma de óleo de soja ou cártamo pode ser uma abordagem alternativa para evitar deficiência de ácidos graxos essenciais, sem agravar a hipertrigliceridemia.
Provas de função hepática elevadas ou crescentes em comparação com os níveis basais podem indicar esteatose hepática e, nesses casos, deve-se reavaliar o fornecimento de
glicose. A infusão contínua ou excessiva de glicose pode comprometer a função hepática. A redução da quantidade de glicose infundida pode assegurar que a taxa de utilização máxima
do CHO não seja excedida. A ciclagem da NP também é recomendável para deixar o fígado “descansar”. Essa modalidade de NP consiste em infundir 50% da meta na primeira e na
última hora da infusão. A NP pode ser reduzida inicialmente a uma infusão de 18 a 20 horas e depois abreviada ainda mais para uma infusão de 12 horas, contanto que o controle da
glicemia seja adequado. A glicose plasmática deve ser monitorada antes, durante e depois do ciclo de NP, até que a tolerância à glicose esteja estabelecida.

Tabela 5.8 Monitoramento dos pacientes adultos em nutrição parenteral.

Parâmetro No início Pacientes críticos Pacientes estáveis


Painel bioquímico (Ca, Mg, provas de função hepática,Sim 2 a 3 vezes/semana Semanalmente
P)
Eletrólitos, ureia, creatinina Sim Diariamente 1 a 2 vezes/semana
Triglicerídios séricos Sim Semanalmente Semanalmente
Hemograma completo com contagem diferencial Sim Semanalmente Semanalmente
Tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina Sim Semanalmente Semanalmente
parcial (PTT)
Glicemia capilar 3 vezes/dia 3 vezes/dia (até que esteja repetidamente < 3 vezes/dia (até que esteja repetidamente < 200 mg/dℓ)
200 mg/dℓ)
Peso Se possível Diariamente 2 a 3 vezes/semana
Aporte e perdas Diariamente Diariamente Diariamente, a menos que a hidratação seja avaliada
pelo exame físico
Balanço nitrogenado Conforme a Conforme a necessidade Conforme a necessidade
necessidade
Calorimetria indireta Conforme a Conforme a necessidade Conforme a necessidade
necessidade
Pré-albumina ou transferrina Sim Semanalmente Semanalmente
Dados de (i) Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005, (ii)
Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition, 2012.
Síndrome de realimentação. A NP pode causar efeitos metabólicos adversos, que podem dificultar a obtenção das metas nutricionais. A síndrome de realimentação pode ocorrer
nos pacientes desnutridos que têm anorexia nervosa, tiveram emagrecimento extremo ou ficaram sem receber nutrição por 7 a 10 dias. Essa síndrome ocorre à medida que a fonte
principal de combustível deixa de ser a gordura armazenada e passa a utilizar CHO, à medida que o indivíduo começa a receber aporte energético depois da inanição. Os carboidratos
como fontes de combustível aumentam os níveis de insulina, o que provoca transferências intracelulares de potássio, magnésio e fósforo. A redução rápida dos níveis séricos de
potássio, magnésio e fósforo pode causar angústia respiratória, tetania, arritmias cardíacas, parestesia, parada cardíaca e morte súbita. A síndrome de realimentação pode ser evitada com
a correção dos distúrbios eletrolíticos antes de introduzir a NP e a introdução da NP de modo a atender a 50% das necessidades energéticas (15 a 20 kcal/kg ou 1.000 kcal/dia).1,2 O
aumento gradativo da NP até alcançar as metas nutricionais ao longo de 5 a 7 dias, assim como as estimativas das metas proteico-energéticas com base no peso atual, também podem
evitar aporte nutricional excessivo inicial e síndrome de realimentação.

Interrupção da NP
A descontinuação da NP é a meta final, à medida que os pacientes consigam tolerar uma dieta oral ou NE. Os indivíduos que se encontravam bem nutridos antes de iniciar a NP, que
não têm câncer, não estão debilitados ou não têm ingestão oral há menos de 2 semanas podem ter a NP interrompida logo que a tolerância à dieta oral esteja estabelecida.1. O
“desmame” transicional da NP é necessário aos pacientes em maior risco de intolerância à dieta oral ou à NE, ou que têm ingestão nutricional abaixo do ideal. A infusão da NP pode
suprimir o apetite quando fornece mais de 25% das necessidades energéticas. A NP pode começar a ser reduzida em quantidades comparáveis logo que os pacientes estejam ingerindo
500 kcal por dia e pode ser interrompida por completo quando o aporte oral ou enteral for igual ou maior que 60% das necessidades nutricionais. A estimativa energética pode ser útil
para calcular a ingestão com exatidão. A terapia enteral deve ser considerada quando a ingestão oral não for suficiente para atender às necessidades nutricionais ao longo de alguns dias.
A transição da NP para a terapia enteral deve ser realizada gradativamente. Por exemplo, quando a NE é tolerada e fornece cerca de 50% das necessidades diárias estimadas, o
tratamento com NP pode ser reduzido em 50%. Quando a NE fornece mais de 75% das necessidades do paciente, a NP pode ser interrompida. O paciente pode apresentar hipoglicemia
de rebote quando a NP é interrompida subitamente; por essa razão, recomenda-se reduzir a taxa de infusão em 50% por 1 a 2 horas, antes de interromper por completo. Os níveis
sanguíneos de glicose podem ser dosados a cada 30 a 60 minutos depois da interrupção da NP central, quando o paciente está em risco ou apresenta sinais de hipoglicemia.

Fabricantes de fórmulas enterais.*


Nome da empresa Telefone Página da Internet
Abbott Nutrition 800-227-5767 www.abbottnutrition.com
Hormel Health Labs 800-866-7757 www.hormelhealthlabs.com
Mead Johnson Nutritionals 812-429-6399 MJMedicalAffairs@mjn.com
www.meadjohnson.com/pediatrics/us-en
Nestle Nutrition 800-247-7893 www.nestle-nutrition.com
www.nestlehealthscience.com
*N.R.T.: No Brasil também se pode mencionar Danone Nutrição Especializada (www.danonenutricao.com.br) e B. Braun Nutrição Enteral (www.nutricaoenteral-bbraun.com.br).
ADIME 5.1 Resumo de caso clínico.

Avaliação
•Exames na internação e HPP pertinente, dieta domiciliar ou esquema de NE PTA e quais nutrientes a NE estava fornecendo, ingestão com dieta oral
•Se estiver em NE, acesso e patência do cateter
•Fármacos (suplementos de vitaminas/minerais, antieméticos, agentes pró-cinéticos, fármacos em preparação líquida ou comprimido triturável)
•Exames laboratoriais (eletrólitos, albumina, pré-albumina, PCR, hemoglobina glicada)
•Função intestinal (última evacuação, constipação intestinal R/O, diarreia, íleo paralítico ou obstrução)
•Sinais físicos: edema, integridade da pele (úlceras de pressão, pele ao redor do acesso do cateter de alimentação), resultados do EFFN (perda de massa muscular/reservas de
gordura); sinais vitais, estado funcional
•Dados antropométricos (variações de peso, IMC)

Diagnóstico Nutricional
•Infusão inadequada da NE, relacionada com deslocamento do cateter de alimentação por gastrostomia, evidenciada por NE suspensa por 2 dias, com plano de estabelecer um
acesso novo nas próximas 24 a 48 h
•Infusão inadequada da NE, relacionada com necessidades nutricionais aumentadas em razão da sepse e das lesões de pele, evidenciada por NE atual atendendo a 80% das
necessidades energéticas estimadas e 60% das necessidades proteicas estimadas
•Dificuldade de deglutir relacionada com disfagia orofaríngea s/p AVE, evidenciada por S/S+ de aspiração com todas as consistências dos alimentos por avaliação do
fonoaudiólogo e recomendação de acesso para NE de longa duração

Intervenção
•Descrever as necessidades diárias de nutrientes estimadas
•Recomendações da NE
•Acrescentar polivitamínicos e minerais
•Controle dos fármacos relacionados com a nutrição (fibra modular, probióticos, agentes pró-cinéticos, antieméticos)
•Instruir quanto à técnica de administração e necessidades da NE
•Comunicar-se com as diversas especialidades da área de saúde (fonoaudiólogo, patologia, assistente social, médicos e setor de planejamento da alta)

Monitoramento e reavaliação
•O paciente consegue tolerar 100% das necessidades estimadas de NE nos primeiros 3 a 5 dias
•Nenhum sinal de síndrome de realimentação
•PC compatível, sem distensão abdominal, constipação intestinal ou diarreia
•O cateter enteral funciona adequadamente
•Ganho gradativo de peso (225 a 450 g/semana), IMC crescente
•Resultados laboratoriais retornaram aos limites de referência
•Cicatrização da ferida

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005.
2.Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2012.
3.McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al; Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enter Nutr2016;40(2):159–211.
4.Koseniecki M, Fritzshall R. Enteral nutrition for adults in the hospital setting. Nutr Clin Pract 2015;30(5):634–651.
5.McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al. Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med2005;33(2):324–330.
6.Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. Washington,
DC: National Academy Press; 2002.
7.Kingley J. Fluid and electrolyte management in parenteral nutrition. Support Line 2005;27(6):13–22.
8.Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:S39–S70.
9.Heyland DK, Murch L, Cahill N, et al. Enhanced protein-energy provision via the enteral route feeding protocol in critically ill patients: Results of a cluster randomized trial. Crit
Care Med 2013;41:2743–2753.
6
Cirurgia Bariátrica

Lindsey Battistelli, RDN

A American Medical Association reconheceu a obesidade como uma doença, não apenas um problema de ingestão

alimentar excessiva e falta de controle. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Institute of Medicine dos EUA, assim
como outras organizações científicas, reconhecem as consequências metabólicas da obesidade nos pacientes de alto risco, nos
quais podem ser fatais, dependendo do grau de obesidade. Em vista das evidências de que uma porcentagem alta dos indivíduos
que perdem peso por métodos convencionais readquire o que perdeu, a cirurgia bariátrica é considerada a opção terapêutica
mais eficaz para a redução e a manutenção do peso em pacientes de alto risco.1

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BARIÁTRICOS


Quando as abordagens não cirúrgicas não conseguem reduzir e manter a perda ponderal, a cirurgia bariátrica pode ser indicada
para os pacientes com obesidade grau III (índice de massa corporal [IMC] ≥ 40 kg/m2) sem comorbidades, ou obesidade grau II
(IMC ≥ 35 kg/m2) na presença de ao menos duas comorbidades bem definidas: diabetes melito tipo 2, doença cardiovascular,
hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono ou outros distúrbios respiratórios, esteatose hepática não
alcoólica, distúrbios gastrintestinais (GI) ou osteoartrite.2,3 As diretrizes também incluem a opção cirúrgica para pacientes com
IMC de 30 kg/m2. que apresentam diabetes melito ou síndrome metabólica, com base na recomendação de “oferecer cirurgia
bariátrica, embora existam evidências limitadas atualmente”.
Os procedimentos cirúrgicos bariátricos evoluíram e foram aperfeiçoados com o transcorrer do tempo. Os procedimentos
realizados mais comumente são bypass gástrico em Y de Roux (RYGB), gastrectomia vertical (SG ou sleeve), banda gástrica
ajustável (AGB) e derivação biliopancreática com ou sem exclusão duodenal (BPD-DS). A partir de 2008, a SG deixou de ser
uma cirurgia experimental e tornou-se equiparável ao bypass gástrico ou à banda gástrica. A maioria dos procedimentos
bariátricos é realizada por via laparoscópica, em vez de uma incisão convencional ampla. Isso reduz as complicações pós-
operatórias imediatas e facilita a recuperação. A cirurgia bariátrica é considerada uma opção terapêutica segura e eficaz para os
pacientes que atendem aos critérios preconizados. Existem várias técnicas cirúrgicas em uso, que variam quanto às deficiências
nutricionais que podem surgir pelo procedimento específico realizado (Tabela 6.1).

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Todos os candidatos em potencial à cirurgia bariátrica devem passar por uma avaliação pré-operatória realizada por uma equipe
multiprofissional, que inclui um clínico, cirurgião bariátrico, nutricionista, psicólogo e fisioterapeuta. O Boxe 6.1 descreve
uma checklist pré-operatória para cirurgia bariátrica.

Avaliação nutricional pré-operatória


Antes de qualquer procedimento cirúrgico bariátrico, todos os pacientes devem realizar uma avaliação nutricional
completa.4. Isso deve incluir a avaliação da capacidade do paciente de seguir e aderir a todas as recomendações nutricionais e
comportamentais e às alterações do estilo de vida pré e pós-operatórias; ingestão nutricional atual e história de tentativas de
perda ponderal; necessidades educacionais; e triagem dos micronutrientes.3,4 Os componentes necessários à alteração do estilo de
vida a longo prazo incluem a motivação ou a disposição do cliente para mudar, o estabelecimento de metas, conhecimentos
nutricionais e outros fatores que afetam a manutenção do peso, inclusive influências comportamentais, psicológicas, culturais e
financeiras.
Tabela 6.1 Procedimentos cirúrgicos bariátricos.
Possíveis deficiências
Técnica cirúrgica Outros termos usados Como a técnica funciona nutricionais
Bypass gástrico em Y de “Y de Roux”, “bypass gástrico” Formação de uma bolsa gástrica com volume de cerca de 30 mℓ (30 cc) com exclusão da maior parte do Ferro, vitamina B12, cálcio,
Roux ou simplesmente “bypass” estômago e da primeira parte do intestino delgado, inclusive duodeno folato, vitamina D, tiamina
Derivação biliopancreática “Switch”, “BPD-DS”, “BPD” A maior parte do estômago é retirada e o segmento distal do intestino delgado é ligado a uma pequena bolsa Vitaminas A, D, E, K, zinco,
com (ou sem) exclusão gástrica, formando um bypassdo duodeno e jejuno. O intestino delgado desviado, que transporta a bile e as ferro, cálcio e proteínas
duodenal enzimas pancreáticas, é religado ao último segmento do intestino delgado, onde se misturam finalmente com os
alimentos. A exclusão duodenal mantém o piloro intacto
Gastrectomia vertical “Sleeve gástrico”, “sleeve”, Cerca de 80% do estômago é retirado, formando uma bolsa com formato de banana Vitamina B12, cálcio, ferro e
“gastrectomia vertical” (VSG) tiamina
®
Banda gástrica ajustável Lap-Band Uma banda de silicone é aplicada ao redor da parte superior do estômago, formando uma área de restrição; é Folato, vitamina B12, cálcio
possível injetar soro fisiológico dentro da banda, de forma a torná-la mais apertada e tiamina

Dados baseados nos procedimentos cirúrgicos bariátricos. Página da American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, disponível em
http://asmbs.org/patients/bariatric-surgery-procedures. Acessada em 20 de janeiro de 2016.

Boxe 6.1 Checklist pré-operatório para cirurgia bariátrica.


•Anamnese e exame físico (AEF) completos para detectar comorbidades associadas à obesidade e determinar as causas da obesidade, peso/IMC, história de perda ponderal,
comprometimento do cliente e contraindicações relacionadas com o risco cirúrgico
•Exames laboratoriais de rotina, inclusive glicemia em jejum e lipidograma, provas de função hepática/renal, exame simples da urina, tempo de protrombina/INR, hemograma
completo e tipo sanguíneo
•Triagem nutricional com dosagens de tiamina, ferro, B12, ácido fólico e 25-vitamina D (as vitaminas A e E são opcionais)
•Considerar exames mais abrangentes para pacientes que serão submetidos a cirurgias disabsortivas, dependendo dos seus sintomas e riscos
•Avaliação cardiopulmonar, triagem para apneia do sono e triagem do risco de tromboembolia venosa (TEV), conforme a necessidade clínica; eletrocardiograma (ECG),
radiografias do tórax (RXT) e ecocardiografia se houver suspeita de doença cardiovascular ou hipertensão pulmonar; investigação de trombose venosa profunda, se houver
indicação clínica
•Avaliação gastrintestinal (triagem para H. pylori nas áreas de elevada prevalência; avaliação da vesícula biliar e exames endoscópicos e radiológicos, se houver indicação
clínica)
•Avaliação endócrina: dosagens de hemoglobina A1C quando há suspeita ou diagnóstico confirmado de pré-diabetes ou diabetes melito; hormônio estimulante da tireoide (TSH)
em presença de sintomas ou risco aumentado de doença tireoidiana; e androgênios nos casos suspeitos de síndrome do ovário policístico (testosterona total/biodisponível,
DHEAS, D4-androstenediona); triagem para síndrome de Cushing se houver suspeita clínica
•Avaliação clínico-nutricional do nutricionista
•Avaliação psicossocial e comportamental; documentar a necessidade médica da cirurgia bariátrica
•Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
•Fornecer informações financeiras relevantes
•Manter esforços contínuos para redução ponderal antes da cirurgia
•Otimizar o controle da glicemia
•Aconselhamento gestacional
•Aconselhamento para parar de fumar
•Verificar a triagem para câncer realizada pelo médico de atenção primária

Reproduzido de Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient
– 2013 update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat
Dis 2013;9(2):159–191, Copyright (2013), com autorização da Elsevier.

A correção de quaisquer níveis de micronutrientes deficientes ou insuficientes deve ser uma intervenção primária antes da cirurgia bariátrica, porque a obesidade é um fator de risco
para deficiências nutricionais, especialmente:5
•Ferro
•Vitamina B12
•Zinco
•Vitamina D.

No período pré-operatório, o paciente deverá realizar os seguintes exames laboratoriais:


•Provas de função hepática
•Perfil lipídico
•Hemograma completo com contagem diferencial
•Dosagem de HbA1C (hemoglobina glicada)
•Ferro, ferritina e capacidade total de ligação do ferro (TIBC)
•Cálcio e fosfatase alcalina sérica
•Vitamina B12 sérica
•Vitamina B1 (tiamina) sérica
•Folato sérico
•PTH e 25-hidroxivitamina D.

A fórmula de Mifflin-St. Jeor para estimar a taxa metabólica basal (TMB) é recomendada para calcular a necessidade energética de pacientes com obesidade com base no peso
atual.6
Homens: TMB (kcal/dia) = 10 × peso (kg) + 6,25 × altura (cm) – 5 × idade (anos) + 5

Mulheres: TMB (kcal/dia) = 10 × peso (kg) + 6,25 × altura (cm) – 5 × idade (anos) – 161

Dieta e redução ponderal no período pré-operatório


A maioria dos programas requer que o paciente perca peso antes da cirurgia bariátrica. Em geral, recomenda-se uma perda ponderal entre 5 e 10%, de forma a reduzir o volume hepático
total, facilitar a realização do procedimento laparoscópico e melhorar os resultados cirúrgicos. De acordo com os protocolos de cada programa, pode-se recomendar uma dieta
hiperproteica e/ou líquida durante 2 dias ou mais antes da cirurgia bariátrica programada. Isso assegura ingestão proteica e hidratação adequadas antes do procedimento cirúrgico e
também oferece a oportunidade para o cliente praticar o uso de suplementos proteicos. O período pré-operatório também é um momento oportuno para realizar educação nutricional e
incluir instruções quanto à modificação do estilo de vida na tentativa de ampliar o sucesso pós-operatório.
Para todos os pacientes é prescrita dieta zero após a meia-noite do dia que antecede a cirurgia para esvaziar o estômago e o intestino. Alguns cirurgiões podem solicitar uma
preparação intestinal com citrato de magnésio ou algum composto semelhante no dia anterior ao da cirurgia bariátrica para esvaziar completamente o trato intestinal. Também é
recomendável que os pacientes parem de fumar no mínimo 6 semanas antes da cirurgia bariátrica.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Período pós-operatório imediato (até 3 meses após a cirurgia)
O período pós-operatório imediato – geralmente imediatamente após a cirurgia até 3 meses depois – é uma fase crucial ao atendimento das necessidades nutricionais, que resultam do
estresse cirúrgico e do processo de cicatrização envolvido (Boxe 6.2). As necessidades proteicas devem ser atendidas para facilitar a cicatrização da cirurgia gástrica e evitar perda de
massa magra. Alguns pacientes podem necessitar de terapia e orientação personalizadas durante a progressão da dieta, e as reavaliações nutricionais frequentes são essenciais à perda
ponderal saudável. A duração e a variação da progressão da dieta pós-operatória dependem das preferências do cirurgião e do nutricionista, mas geralmente seguem a transição descrita
na Tabela 6.2.
Boxe 6.2 Checklist dos cuidados pós-operatórios imediatos.
•Telemetria monitorada, no mínimo por 24 h, se houver elevado risco de complicação cardiopulmonar
•Progressão dietética programada baseada no protocolo do serviço de alimentação e nutrição supervisionada pelo nutricionista
•Educação alimentar pelo nutricionista
•Polivitamínico e multimineral (no de comprimidos para atendimento das necessidades mínimas)
•Citrato de cálcio, 1.200 a 1.500 mg/dia
•Vitamina D, no mínimo 3.000 unidades/dia; titular a dose até manter níveis > 30 ng/mℓ
•Vitamina B12 conforme a necessidade para manter os níveis na faixa de referência
•Manter hidratação adequada (geralmente superior a 1,5 ℓ/dia VO)
•Monitorar glicemia se houver sintomas de diabetes melito ou hipoglicemia
•Fisioterapia respiratória, espirometria, profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) e deambulação precoce
•Se houver instabilidade hemodinâmica, considerar a possibilidade de embolia pulmonar (EP) ou extravasamento intestinal (EI)
•Se houver suspeita de rabdomiólise, dosar o nível de creatinofosfoquinase (CPK)

Adaptado de Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient –
2013 update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat
Dis 2013;9(2):159–191, Copyright (2013), com autorização da Elsevier.

Tabela 6.2 Progressão dietética após a cirurgia bariátrica.


Dieta Duração Metas
Líquida restrita (líquidos claros, chás, água de Curta duração: 1 a 2 dias; se for mantida por mais tempo, é Hidratação e aporte proteico adequados, quantidades reduzidas de
coco etc.) necessário fazer suplementação nutricional açúcares
Líquida completa (caldos de vegetais, mingaus, 10 a 14 dias Hidratação adequada e aporte proteico aumentado, quantidades
vitaminas, leite desnatado) reduzidas de açúcares
Semilíquida/pastosa 7 a 14 dias Hidratação adequada, aporte proteico aumentado, acréscimo de frutas
e vegetais cozidos, quantidades reduzidas de açúcares
Branda Manter indefinidamente Hidratação adequada, proteínas, frutas, vegetais e quantidades
reduzidas de grãos integrais e açúcares
Dados de Cummings S, Ison K. Pocket Guide to Bariatric Surgery, 2nd ed. Chicago, IL: Academy of Nutrition and Dietetics; 2015.
Nos casos típicos, os pacientes começam sua alimentação oral com uma dieta líquida restrita com pouco açúcar nas
primeiras 24 horas após a cirurgia, e alguns cirurgiões podem solicitar um estudo do trânsito GI superior, antes de iniciar a dieta,
com o objetivo de descartar complicações precoces.3,7 No que diz respeito ao teor de açúcares, é importante diferenciar entre
dieta líquida restrita convencional e dieta líquida restrita para cirurgia bariátrica. A dieta líquida restrita convencional poderia
levar um paciente em pós-operatório de RYGB a desenvolver síndrome de dumping. No período pós-operatório imediato, não se
recomenda o uso de canudos, bebidas gaseificadas e cafeína. O estômago recém-formado do paciente pode acomodar apenas
volumes muito pequenos, em razão das dimensões da bolsa recém-estabelecida e do edema pós-operatório. À medida que o
processo de cicatrização avança, o paciente é capaz de tolerar alimentos com consistência mais espessa. A dieta líquida também
permite que o estômago cicatrize adequadamente, sem a tensão adicional aplicada à linha de sutura ou grampeamento. A
cicatrização completa do estômago é concluída em torno da 6a semana de pós-operatório.
Recomenda-se que o nutricionista forneça ao cliente instruções de alta pós-operatórias, de forma que as dúvidas possam ser
respondidas. Além das instruções dietéticas, o paciente deve ser estimulado a caminhar periodicamente como parte do plano
terapêutico para reduzir o risco de trombose venosa profunda (TVP). Os pacientes não devem levantar pesos significativos até
que sejam liberados pelo cirurgião, geralmente 2 a 4 semanas depois do procedimento. Em geral, as cirurgias laparoscópicas
requerem internação hospitalar por apenas 1 a 2 dias antes da alta.
A maioria dos pacientes refere inapetência após a cirurgia, em razão da anestesia cirúrgica e da redução dos níveis do
hormônio da fome (grelina). Estudos demonstraram que os níveis de peptídio YY (PYY) e o peptídio 1 semelhante ao glucagon
(GLP-1), que reduzem o apetite por mecanismos diferentes, aumentam no período pós-prandial depois das cirurgias de SG e
RYGB.8. É importante seguir a prescrição nutricional de forma a conservar massa corporal magra e atender às necessidades
nutricionais. Refeições leves, de pequeno volume e frequentes são recomendadas ao longo do dia, à medida que o paciente
aprende a identificar a diferença entre lanchar e beliscar calorias vazias versus ingerir alimentos de alta qualidade nutricional.
A Tabela 6.3 relaciona os alimentos específicos que devem ser evitados ou postergados durante a reintrodução da dieta.

Tabela 6.3 Alimentos que devem ser evitados ou postergados durante a reintrodução da dieta.
Tipo de alimento Recomendação
Açúcar, alimentos contendo açúcar, açúcares concentrados Evitar
Bebidas gaseificadas Evitar/postergara
Sucos de frutas Evitar
Gordura saturada, alimentos fritos Evitar
Pão tipo brioche ou de cachorro-quente, massas, arroz Evitar/postergara
Carnes vermelhas duras e secas Evitar/postergara
a
Nozes, pipoca e outros alimentos fibrosos Postergar
Cafeína Evitar/postergara com moderação
Álcool Evitar
a
Alimentos que devem ser postergados por no mínimo 6 semanas, mas sua reintrodução varia de acordo com o protocolo da
instituição.
Reproduzida de Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the surgical weight
loss patient. Surg Obes Relat Dis 2008;4(5):S73–S108, com autorização de Elsevier.

Síndrome de dumping (esvaziamento gástrico rápido)


Os pacientes são instruídos a reduzir a quantidade total de açúcares ingeridos, em razão do efeito da síndrome de dumping, que
pode ocorrer depois de uma cirurgia de RYGB. A síndrome de dumping é considerada uma complicação cirúrgica, na qual os
alimentos (especialmente alimentos com elevados teores de açúcares) são liberados ou “derramados” rapidamente no intestino
delgado como consequência da ausência do esfíncter pilórico no segmento gástrico desviado. Por essa razão, forma-se uma
solução hipertônica no jejuno, que provoca distensão.5. Os sintomas iniciais da síndrome de dumping são taquicardia, sudorese,
tontura, náuseas, cólicas gástricas e diarreia. Os sintomas tardios ocorrem cerca de 1 a 3 horas depois da ingestão alimentar com
a rápida recaptação da glicose, que estimula a secreção de insulina e causa hipoglicemia reativa. Alguns pacientes submetidos à
SG desenvolvem essa síndrome.9
Nem todos os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica têm síndrome de dumping, mas, como precaução geral, os pacientes
devem ser instruídos a evitar a ingestão excessiva de açúcares lendo e interpretando a composição nutricional descrita nos
rótulos dos alimentos. Não existe uma quantidade específica de açúcares que possa causar a síndrome de dumping, mas a
recomendação geral é o máximo de 25 g de açúcar por porção. Os pacientes devem ser instruídos a preencher um diário
alimentar, de forma a monitorar a ocorrência de quaisquer sintomas relacionados com a síndrome de dumping. Além disso, os
pacientes devem evitar ingerir líquidos 30 minutos antes, durante e 30 minutos depois de comer, de forma a eliminar o risco de
ocorrer síndrome de dumpingdesencadeada pelo rápido esvaziamento gástrico e melhorar a saciedade. À medida que a
cicatrização pós-operatória avança e o edema da bolsa gástrica diminui, a hidratação deve ser mantida para evitar desidratação
enquanto os pacientes retornam aos seus estilos de vida ativos e agitados.

Proteínas
A ingestão proteica deve ser individualizada e avaliada pelo nutricionista com base na idade, sexo e peso corporal do
paciente.3. A ingestão de 1,5 g de proteína/kg de peso ideal por dia (no mínimo, 60 g/dia) deve fornecer quantidade suficiente
de proteínas. Em razão das dimensões reduzidas do estômago no período pós-operatório imediato, as necessidades proteicas
devem ser fracionadas ao longo de todo o dia, com média de 15 a 30 g de proteína por porção, de forma a assegurar a digestão e
a absorção adequadas. Os suplementos proteicos líquidos são administrados no período pós-operatório imediato para atender às
necessidades proteicas, e o paciente deve ser encorajado a ingerir lentamente seus suplementos proteicos. Devem ser utilizados
suplementos proteicos completos contendo todos os nove aminoácidos essenciais. Antes do procedimento cirúrgico, os pacientes
devem receber instruções quanto aos tipos de suplementos proteicos com elevada biodisponibilidade de proteínas que devem
comprar, inclusive produtos à base de proteína de soro de leite, caseína, clara de ovo, leite e soja.
À medida que a dieta progride, parte dos suplementos proteicos líquidos pode ser substituída por alimentos ricos em
proteínas, inclusive carnes de aves, peixes, carnes vermelhas, laticínios com teor baixo de gordura e soja. A quantidade tolerada
a cada ingestão pode ser de 30 a 60 g, e os alimentos proteicos devem ser ingeridos lentamente e bem mastigados. Também é
importante conversar sobre as modificações comportamentais que favorecem a ingestão alimentar lenta, porque a ingestão
excessiva ou muito rápida, ou a falta de mastigação adequada, pode causar náuseas e vômitos. Carnes suculentas, macias e
úmidas são recomendadas em vez das carnes com textura mais seca, densa ou elástica. Os pacientes devem ser instruídos quanto
às técnicas adequadas de preparo e cozimento dos alimentos, de forma a evitar texturas secas e emborrachadas. Além disso, os
pacientes devem ser estimulados a ingerir proteínas em refeições leves, pequenas e frequentes, junto com um suplemento
nutricional, de forma a atender plenamente às necessidades proteicas diárias.

Álcool e tabagismo
A ingestão de álcool está contraindicada depois de um procedimento bariátrico. Os pacientes devem evitar a ingestão de álcool e
manter a abstinência por no mínimo 1 ano depois da cirurgia, em razão do seu elevado teor calórico e seu baixo valor
nutricional. O álcool também pode aumentar o risco de úlceras e dependência, porque a tolerância do paciente ao álcool é
alterada. Os pacientes também não devem fumar depois de um procedimento cirúrgico bariátrico em vista do risco elevado de
úlceras anastomóticas e de prejuízo da cicatrização da ferida cirúrgica.

Micronutrientes
Inicialmente, os pacientes devem ingerir suplementos de vitaminas e sais minerais na forma de líquido ou comprimidos
mastigáveis para facilitar a digestão e absorção máximas no período pós-operatório imediato. Em geral, o uso diário de
polivitamínicos na forma de solução ou comprimidos mastigáveis pode ser iniciado depois que as náuseas ou os vômitos pós-
operatórios tiverem regredido.3. A ingestão dos suplementos geralmente é recomendada junto com os alimentos, porque suas
Tabela 6.4 Suplementação vitamínica pós-operatória sugerida.
Suplemento AGB RYGB e SG BPD-DS Comentários
Suplementos de polivitaminas e poliminerais 100% do VD 200% do VD 200% do VD Começar no 1o dia após a alta
•Alta potência contendo no mínimo 100% do valor diário (VD) para 2/3 dos nutrientes e 18 mg de ferro, hospitalar
400 μg de ácido fólico e selênio e zinco em cada dose
•Iniciar com solução oral ou comprimido mastigável e progredir para comprimido inteiro/cápsula de
acordo com a tolerância
•Evitar preparações pediátricas, que não são completas
•As doses podem ser separadas
•A tolerância GI pode melhorar quando são ingeridos junto com as refeições
•Não misturar polivitamínicos contendo ferro com cálcio; tomar com 2 h de intervalo
Suplemento de cobalamina (B12) Nenhum 350 a 500 μg/dia (VO) Nenhum Começar entre 0 e 3 meses
•Comprimidos sublinguais, solução oral, spray oral ou gel/spray nasal (VO) 1.000 μg/mês (IM) após a cirurgia
•Injeção intramuscular
•Pode ser necessária suplementação depois de AGB e BPD-DS
Suplemento de cálcio elementar 1.500 mg/dia 1.500 a 2.000 mg/dia 1.800 a 2.400 mg/dia Pode começar no 1o dia após
o
•Citrato de cálcio e vitamina D3 a alta hospitalar, ou no 1 mês
•Dividir em doses de 500 a 600 mg; ficar atento à dose por comprimido no rótulo do suplemento pós-operatório
•Sugerir uma preparação que contenha magnésio, especialmente depois de BPD-DS
•Não combinar cálcio com ferro
•Estimular a ingestão de bebidas lácteas e/ou alimentos que contenham quantidades significativas de
cálcio dietético, além do suplemento recomendado (até 3 porções/dia)
•Para evitar perda óssea durante a fase de emagrecimento rápido, pode ser necessário combinar a
ingestão de suplementos e alimentos contendo cálcio acima de 1.700 mg/dia
Suplemento de ferro elementar (acima da quantidade fornecida pelo polivitamínico) Nenhum Acrescentar no mínimo Acrescentar no mínimo Começar no 1o dia após a alta
•Recomendar às mulheres que menstruam e aos pacientes em risco de anemia (ingestão total 18 a 27 mg/dia de ferro 18 a 27 mg/dia de ferro hospitalar
almejada = 50 a 100 mg de ferro elementar/dia) elementar elementar
•Preparação sem revestimento entérico
•Evitar ingestão excessiva de chás, em razão da interação com tanino
•Recomendar alimentos ricos em ferro heme
•A vitamina C pode aumentar a absorção de fontes de ferro não heme
Vitaminas lipossolúveis Nenhuma Nenhuma 10.000 UI de vitamina A Pode começar 2 a 4 semanas
•Com todos os procedimentos, podem ser necessárias doses mais altas de manutenção para os 2.000 UI de vitamina D após a cirurgia
pacientes com história de deficiência 300 μg de vitamina K
•Existem preparações hidrossolúveis de vitaminas lipossolúveis
•As fontes de retinol (vitamina A) devem ser usadas para calcular as doses
•A maioria dos suplementos contém porcentagem alta de betacaroteno, que não contribui para a
toxicidade da vitamina A
•A ingestão de 2.000 UI de vitamina D3 pode ser assegurada com a seleção cuidadosa dos
suplementos de polivitaminas e cálcio
•A vitamina K1 (fitonadiona ou filoquinona) não causa qualquer efeito tóxico conhecido
•A necessidade de vitamina K varia com as fontes alimentares e a produção no intestino grosso
•É recomendável cuidado com a suplementação de vitamina K nos pacientes tratados com
anticoagulante
•Existem relatos de deficiência de vitamina E, mas ela não é prevalente nos estudos publicados
Complexo B (opcional) 1 dose/dia 1 dose/dia 1 dose/dia Pode começar no 1o dia após
Dose diária a alta hospitalar
•Existe preparação em solução
•Evitar comprimidos de liberação prolongada
•Nenhum risco conhecido de efeitos tóxicos
•Pode ser usado como profilaxia adicional para evitar deficiências de vitamina do complexo B (inclusive
tiamina), especialmente com procedimentos de BPD-DS, porque as vitaminas hidrossolúveis são
absorvidas no jejuno proximal
•Nota: A deficiência de vitamina B12 pode ser mascarada pelo uso de doses superiores a 1.000 mg de
ácido fólico suplementar fornecido em combinação com polivitamínicos
AGB, banda gástrica ajustável; BPD-DS, derivação biliopancreática com ou sem exclusão duodenal; RYGB, bypass gástrico em Y de Roux; SG, gastrectomia vertical; IM, via intramuscular; VO, via oral.
Reproduzida de Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the surgical weight loss patient. Surg Obes Relat Dis 2008;4(5):S73–S108, com autorização de
Elsevier.

Complicações nutricionais pós-operatórias


Qualquer procedimento cirúrgico tem seu risco próprio de complicações. As complicações da cirurgia bariátrica ocorrem em 2 a 10% de todos os casos e estão relacionadas com o tipo
de procedimento realizado.5. Em geral, as complicações médicas agudas da cirurgia bariátrica ocorrem nos primeiros 30 dias pós-operatórios; contudo, as consultas periódicas de
acompanhamento com um nutricionista para modificação do estilo de vida são importantes no primeiro ano após a cirurgia. As complicações agudas de um procedimento bariátrico
podem ser deiscência de anastomose, sangramento, TVP, disfagia, abscesso, estenose, refluxo, náuseas e vômitos, infecção, embolia pulmonar e complicações cardiopulmonares. As
complicações a longo prazo são estenose da gastrojejunostomia, úlcera, hérnia, cálculos biliares, síndrome de dumping, deficiência de vitaminas e/ou minerais e reganho ponderal.
A desnutrição proteica não é comum nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, mas deve ser considerada em razão da
restrição alimentar e da redução do apetite. A nutrição enteral e parenteral deve ser considerada para os clientes em risco
nutricional elevado.3. Os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica que não estão em estado crítico, impossibilitados de usar seu
sistema digestório para atender às necessidades nutricionais em 5 a 7 dias, devem ser avaliados quanto à necessidade de receber
nutrição parenteral. Os pacientes críticos impossibilitados de usar seu sistema digestório para atender às necessidades
nutricionais em 3 a 7 dias ou aqueles que apresentam desnutrição proteica grave apesar da nutrição enteral possuem indicação
para receber nutrição parenteral. A Tabela 6.5descreve as complicações nutricionais mais comuns da cirurgia bariátrica e as
intervenções terapêuticas sugeridas.

Resolução de problemas no período pós-operatório


Complicações podem ocorrer no período pós-operatório tardio (mais de 3 meses), e o acompanhamento periódico é fundamental
(Boxe 6.3). Entre os problemas comuns estão alopecia e deficiências de vários micronutrientes. A alopecia depois de uma
cirurgia bariátrica pode ou não estar relacionada com o estado nutricional. O estresse físico causado por um procedimento
cirúrgico de grande porte e o emagrecimento rápido são causas comuns de alopecia após a cirurgia bariátrica e são atribuídos ao
eflúvio telógeno.10. Os folículos pilosos na fase anágena entram na fase telógena, que se estende por apenas cerca de 100 a 120
dias, antes de cair. Isso ocorre mais comumente nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica há 3 ou 4 meses; contudo, essa
queda é transitória e, se não houver uma causa nutricional, os cabelos voltam a crescer normalmente em substituição aos que
caíram. A maioria dos pacientes pode não perceber ou apresentar apenas rarefação discreta dos cabelos. Os pacientes com
alopecia grave possivelmente tinham cabelos ralos ou “entradas” acentuadas antes da cirurgia bariátrica.

Tabela 6.5 Complicações nutricionais comuns da cirurgia bariátrica.


Complicação Intervenções sugeridas
Desidratação Avaliar a ingestão de líquidos; a hidratação intravenosa deve ser recomendada quando a
desidratação for grave, e devem ser administradas doses adequadas de tiamina (B1) (ver deficiência
de tiamina)

Náuseas e vômitos Avaliar ingestão oral de forma a detectar possíveis fatores contribuintes; intercalar a ingestão de
alimentos e líquidos; reduzir o tamanho das porções; aumentar o fracionamento; sentar-se durante a
ingestão de alimentos/líquidos e ingerir lentamente quantidades pequenas (alimentos e líquidos);
limitar a ingestão de gorduras, açúcares e alimentos muito ácidos; evitar extremos de temperatura;
eliminar alimentos que provoquem os sintomas; regredir a progressão da dieta, conforme a tolerância

Disfagia Avaliar a ingestão oral de forma a detectar possíveis fatores contribuintes, inclusive alimentos secos,
ásperos, elásticos, massudos ou pegajosos; avaliar as técnicas de preparação dos alimentos e
regredir a progressão da dieta, conforme a tolerância

Diarreia Avaliar a ingestão oral de forma a detectar possíveis fatores contribuintes, inclusive lactose e
concentrado de proteína do soro do leite; alimentos ricos em gorduras e açúcares

Flatulência Avaliar a ingestão oral de forma a detectar possíveis fatores contribuintes, inclusive lactose,
concentrado de proteína do soro do leite; bebidas gaseificadas e uso de canudos

Constipação intestinal Avaliar a ingestão oral quanto às quantidades de fibras e líquidos

Síndrome de dumping Avaliar a ingestão oral quanto às quantidades de açúcares concentrados, bebidas adoçadas e
ingestão de alimentos e líquidos ao mesmo tempo.
Intolerância alimentar à Avaliar a ingestão oral quanto às quantidades de lactose, alimentos gordurosos e alimentos contendo
lactose gás. Interromper o uso de alimentos que provoquem sintomas e aguardar até reintroduzi-los mais
tarde. Regredir a progressão da dieta conforme a tolerância

Alopecia Avaliar a ingestão oral quanto às quantidades de proteínas, líquidos, vitaminas e minerais; determinar
o número de meses transcorridos, de forma a definir a queda como eflúvio telógeno
Dados de Cummings S, Ison K. Pocket Guide to Bariatric Surgery, 2nd ed. Chicago, IL: Academy of Nutrition and Dietetics; 2015.

Boxe 6.3 Checklist de cuidados pós-operatórios de seguimento.


•Consulta inicial, consultas periódicas até a estabilização e depois da estabilização (meses)
•Monitorar a progressão da perda ponderal e indícios de complicações a cada consulta
•Painel metabólico abrangente (SMA-21) e hemograma completo com contagem de plaquetas a cada consulta (e
concentração de ferro no estado basal e, em seguida, conforme a necessidade)
•Evitar anti-inflamatórios não esteroides
•Ajustar a posologia dos fármacos pós-operatórios
•Considerar profilaxia para gota e cálculos biliares nos casos apropriados
•Avaliar necessidade de usar anti-hipertensivos a cada consulta
•Dosar lipídios a cada 6 a 12 meses, dependendo do risco e dos fármacos usados
•Monitorar a adesão às recomendações de atividade física
•Avaliar a necessidade de participar de um grupo de apoio
•Densidade óssea (DXA), se houver indicação
•Excreção de cálcio urinário de 24 h, se houver necessidade
•Dosagem de vitamina B12 (anualmente; MMA e HCy são opcionais; em seguida, a cada 3 a 6 meses se o paciente
utilizar suplementos)
•Dosagem de ácido fólico (nível de ácido fólico eritrocitário é opcional), dosagens do ferro, da 25-hidroxivitamina D e do
iPTH
•Dosagem de vitamina A (inicialmente e, em seguida, a cada 6 a 12 meses)
•Dosagens de cobre, zinco e selênio se houver sinais e sintomas específicos
•Dosagem de tiamina se houver sinais e sintomas específicos
•Considerar finalmente cirurgia plástica de reconstituição dos contornos corporais

Dados de Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical Practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and
nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update. Surg Obes Relat Dis 2013;(9):159–191.

A alopecia associada a uma deficiência nutricional pós-cirúrgica geralmente ocorre após pelo menos 6 meses do
procedimento. Deficiências nutricionais também podem contribuir para o eflúvio telógeno. Os pacientes cuja ingestão oral não
atende às necessidades, ou que apresentam perda ponderal superior à esperada, têm risco mais alto de apresentar alopecia
associada às deficiências nutricionais. Ferro, zinco e proteínas são os nutrientes relacionados mais comumente com a alopecia, e
seus níveis devem ser avaliados (Tabela 6.6).

Tabela 6.6 Alopecia após a cirurgia bariátrica.


Intervalo Causas possíveis Intervenções
Menos de 6 meses Relacionada mais provavelmente com o estresse da Confirmar que as necessidades nutricionais venham sendo
após a cirurgia cirurgia de grande porte e o emagrecimento rápido; atendidas e manter o acompanhamento do paciente depois do
o
transitória 6 mês
Mais de 6 meses Relacionada mais provavelmente com deficiências Confirmar que as necessidades nutricionais venham sendo
após a cirurgia nutricionais, doenças coexistentes ou fatores genéticos atendidas, inclusive zinco, ferro e ácidos graxos essenciais

Depois do período pós-operatório imediato, recomenda-se o monitoramento bioquímico periódico para determinar os níveis
de micronutrientes do paciente. Isso também permite que o médico determine se a suplementação atual atende às necessidades
do paciente e se é necessário administrar suplementos adicionais. A Tabela 6.7 sugere alguns recursos de monitoramento
bioquímico do estado nutricional dos pacientes de cirurgia bariátrica. Alguns nutrientes podem ser especialmente problemáticos
se não for dedicada atenção especial de forma a garantir sua ingestão adequada, inclusive tiamina, vitamina B12, ferro, cálcio e
vitamina D.

Tabela 6.7 Monitoramento bioquímico do estado nutricional dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.
Faixa de Deficiência pós-
Vitamina/mineralTriagem Outros índices laboratoriais referência Faixa crítica operatória Comentário
Tiamina (B1) Tiamina sérica ↓ Transcetolase eritrocitária ↑ 10 a 64 ng/mℓ Atividade de 15 a 29% mais O nível sérico de tiamina responde à
Piruvato transcetolase comum nos AA e suplementação dietética, mas não é um
> 20% Piruvato > 1 hispânicos; indicador seguro das reservas corporais totais
mg/dℓ comumente
associada
à hidratação
deficiente
Piridoxina (B6) PLP Transaminase glutâmico- 5 a 24 ng/mℓ <3 Desconhecida Considerar quando há anemia persistente;
oxalacética pirúvica diabetes melito pode alterar os valores
Cobalamina B12 sérica ↑ Níveis séricos e urinários de 200 a 1.000 < 200 10 a 13% dos Quando há sintomas e o nível de B12 está entre
(B12) MMA ↑ Nível sérico de tHcy pg/mℓ casos podem 200 e 250 pg/mℓ, as dosagens de MMA e tHcy
ocorrer em idosos e são esclarecedoras; a dosagem de B12 pode
em pacientes não diagnosticar 25 a 30% dos casos de
tratados com deficiência
bloqueadores de
H2 e PPIs
Folato Folato eritrocitário, folato FIGLU urinário Níveis séricos e 280 a 791 ng/mℓ < 305 nmol/ℓ Incomum O folato sérico reflete mais a ingestão dietética
sérico urinários de MMA dentro da faixa recente que o nível de folato; o folato
de referência ↑ Nível sérico de eritrocitário é um marcador mais sensível; a
tHcy suplementação excessiva pode mascarar a
deficiência de B12 no hemograma; os sintomas
neurológicos persistem nesses casos
Ferro Ferritina ↓ Ferro sérico ↑ TIBC Homens: 15 a < 20 9 a 16% das Níveis baixos de Hb e Hct são compatíveis com
200 mulheres adultas anemia ferropriva no estágio 3 ou 4; ferritina é
ng/mℓ Mulheres: da população em uma proteína de fase aguda e está aumentada
12 a 150 ng/mℓ geral têm quando há doença e/ou inflamação; os
deficiência anticoncepcionais orais reduzem a perda de
sangue nas mulheres que menstruam
Vitamina A Retinol plasmático RBP 20 a 80 μg/dℓ < 10 Incomum; até 7% Anormalidades oculares podem sugerir esse
em alguns estudos diagnóstico
Vitamina D 25(OH)D ↓ Fósforo sérico ↑ Fosfatase 25 a 40 ng/mℓ <20 Comum; 60 a 70% Quando há deficiência, o cálcio sérico pode
alcalina ↑ PTH sérico ↓ Cálcio estar baixo ou normal; o fósforo sérico pode
urinário diminuir e a fosfatase alcalina sérica pode
aumentar; nível alto de PTH
Vitamina E Alfatocoferol plasmático Lipídios plasmáticos 5 a 20 μg/mℓ <5 Incomum O nível plasmático reduzido de alfatocoferol em
relação com os lipídios plasmáticos (0,8 mg/g
de lipídios totais) deve ser usado quando há
hiperlipidemia
Vitamina K PT ↑ DCP ↓ Filoquinona plasmática 10 a 13 Variável Incomum O PT não é um indicador sensível do nível de
segundos vitamina K
Zinco Zinco plasmático ↓ Zinco eritrocitário 60 a 130 μg/dℓ < 70 Incomum, mas a Monitorar os níveis de albumina e interpretar a
obesidade dosagem do zinco de acordo; albumina é a
aumenta o risco proteína de ligação principal do zinco; não há
de ter níveis um método confiável para determinar o nível de
baixos zinco; o método do
zinco plasmático geralmente é usado; os
estudos citados neste relatório não descreveram
adequadamente o método usado para analisar o
nível de zinco
Proteínas Albumina séricaProteínas ↓ Pré-albumina (transtirretina) 4 a 6 g/dℓ <3 Incomum A meia-vida da pré-albu-mina é de 2 a 4 dias e
totais séricas sérica 6 a 8 g/dℓ < 20 mg/dℓ reflete mais rapidamente as alterações do
estado nutricional que a albumina sérica – uma
proteína carreadora inespecífica com meia-vida
de 22 dias

AA, afro-americanos; DCP desgamacarboxiprotrombina; PLP fosfato de piridoxal; FIGLU, ácido forminoglutâmico; Hb, hemoglobina; Hct, hema-
tócrito; MMA, ácido metilmalônico; PT, tempo de protrombina; PTH, paratormônio; RBP proteína ligadora de retinol; tHcy, homocisteína total em
jejum; TIBC, capacidade total de ligação do ferro.
Reproduzida de Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the surgical weight loss patient. Surg
Obes Relat Dis 2008;4(5):S73-S108, com autorização de Elsevier.

Tiamina (vitamina B1) | Componente das vitaminas do complexo B


•É razoável supor que o valor diário (VD) de 1,5 mg deva ser adequado para a maioria dos pacientes10
•Os principais sítios de absorção são excluídos pelo bypass de algumas técnicas de cirurgia bariátrica, e as fontes dietéticas
podem ser reduzidas
•Incluir no polivitamínico; em geral, as vitaminas na forma de gomas não contêm tiamina
•As fontes dietéticas incluem grãos enriquecidos, legumes, nozes e carne suína
•Interações farmacológicas: furosemida e fenitoína
•Deficiência: beribéri (seco, úmido, cerebral, bariátrico)
•Fatores de risco: ingestão oral insuficiente, perdas intestinais por êmese, ingestão de álcool etílico (etanol), transtornos
alimentares, diálise
•Sinais e sintomas: êmese, inapetência, fraqueza, sonolência, ardência nos pés, dores nas panturrilhas e pernas, dor
abdominal, constipação intestinal, cefaleia, cãibras, polineuropatia periférica
•Tratamento: 100 mg de tiamina oral (preferivelmente na forma de mononitrato de tiamina), 50 a 100 mg por via
intramuscular (IM) ou intravenosa (IV) por vários dias nos pacientes com êmese; 10 a 20 mg até que os vômitos regridam.
Os níveis de outras vitaminas e minerais devem ser adequados, inclusive magnésio e vitaminas do complexo B
•Nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, essa deficiência ocorre mais comumente no período pós-operatório imediato
e está relacionada com êmese.

Vitamina B12 (cobalamina) | Componente das vitaminas do complexo B


•Incluída nos polivitamínicos; também pode ser necessário suplementação isolada e intercalar os horários para
administração dos suplementos
•A absorção diminui quando há redução da acidez gástrica, do nível de HCl e do fator intrínseco
•Fontes dietéticas: carne bovina, ovos, laticínios
•Interações farmacológicas: tetraciclina, inibidores de bomba de prótons e bloqueadores H2 podem reduzir a absorção de B12
•Deficiência: anemia perniciosa, deficiência de B12
•Fatores de risco: cirurgia intestinal – perda de HCl, maceração gástrica, pepsina e fator intrínseco (FI); gastrite atrófica;
infecção por H. pylori; dieta vegana; alcoolismo; dieta da moda; ingestão nutricional insuficiente
•Sinais/sintomas: fadiga, fraqueza, dispneia, anorexia, parestesia, língua dolorida. Dormência, extremidades frias, cãibras e
dores lancinantes, perda da destreza e anormalidade da marcha são as queixas mais comuns
•Tratamento: dose oral ou sublingual de 2.000 μg/dia durante 2 a 4 semanas; ou 1.000 μg por injeção IM diariamente,
durante 1 a 2 semanas. Em seguida, transição à dose de manutenção.

Ferro
•Considerar sua inclusão na preparação de polivitaminas e recomendar o uso de outros suplementos à base de ferro para
pacientes de alto risco
•Fontes dietéticas: carne bovina, sardinhas, carne de peru, mexilhões, ostras (ferro heme), lentilhas, feijões e vegetais
folhosos verdes (ferro não heme)
•Interações farmacológicas: tetraciclina, hormônio tireoidiano, bifosfonatos, levodopa, metildopa, fluoroquinolonas,
penicilamina. A absorção de ferro diminui com o uso de fármacos que reduzem a acidez gástrica, preparações contendo
cálcio e alguns suplementos de fibras. Com o uso de doses altas de ferro, considerar também a absorção de cobre, zinco,
selênio e vitamina A
•Deficiência: deficiência de ferro, anemia ferropriva
•Fatores de risco: mulheres que menstruam e gestantes. A área preferencial de absorção é excluída pelos procedimentos de
RNYGB e DS (duodeno proximal). A absorção também depende das reservas de ferro. Hidrólise reduzida no estômago
•Sinais/sintomas: fadiga, cãibras nas pernas, pagofagia, pica, alopecia, dispneia, palidez, irritabilidade, dificuldade de
deglutição, anorexia, língua dolorida/edemaciada, queilite angular, unhas quebradiças, coiloníquia, cefaleia, pulso acelerado,
taquicardia, dificuldade de concentração, extremidades frias e imunodepressão
•Tratamento: reposição oral com 100 a 200 mg de ferro elementar por dia em doses fracionadas. Estudos mostraram que a
vitamina C afeta favoravelmente a absorção de ferro. Não incluir suplemento de cálcio com ferro; esperar no mínimo 2
horas, em razão da competição pelo mesmo sítio de absorção. Ferrodextrana também pode ser administrada por via
intravenosa, mas é muito importante monitorar a ocorrência de reação alérgica.

Cálcio
•De forma a administrar doses suficientes, os suplementos devem ser separados
•Fontes dietéticas: laticínios, vegetais folhosos verdes, soja, salmão, sardinhas e alimentos enriquecidos com cálcio
•Interações farmacológicas: antibióticos, hormônios tireoidianos e fármacos de ação cardiovascular. Outras interações
ocorrem com magnésio, fitato, oxalato, grandes quantidades de sódio e proteína, ferro, fósforo e grandes quantidades de
cafeína
•Deficiência: hipocalcemia, doença óssea metabólica (osteoporose, osteomalacia, hiperparatireoidismo)
•Fatores de risco: ingestão baixa, níveis baixos de proteínas, má absorção, hipocloridria ou acloridria, hipomagnesemia,
deficiência de vitamina D e esteatorreia
•Sinais/sintomas: parestesia, dormência, cãibras musculares, perda de sensibilidade ao redor da boca, cólicas GI
inexplicáveis
•Tratamento: dose oral de 1.000 a 1.500 mg de cálcio elementar em doses fracionadas com vitamina D com finalidade
profilática e de manutenção; pode ser necessário acrescentar magnésio. Até 2.000 mg/dia para tratar hipocalcemia leve ou
crônica. Os níveis baixos de proteínas devem ser corrigidos. O citrato de cálcio é preferível como profilaxia e tratamento.
Osso, dolomita e produtos à base de conchas marinhas devem ser evitados porque podem estar contaminados por chumbo
ou alumínio.

Vitamina D
•Incluir no suplemento de cálcio. No período pré-operatório, 62% dos pacientes têm deficiência dessa vitamina11
•As fontes alimentares não são consideradas necessárias quando há exposição adequada à luz solar. As fontes alimentares
incluem sardinhas e laticínios
•Interações farmacológicas: verapamil, cimetidina, orlistate, sequestradores de ácidos biliares e corticoides
•Fatores de risco: má absorção de gordura após os procedimentos de RNYGB e DS
•Sinais/sintomas: a maioria está relacionada com a deficiência de cálcio subsequente: transpiração excessiva na cabeça,
ardência na boca, dismenorreia, transtorno afetivo sazonal (SAD), arritmias cardíacas, crises convulsivas, fadiga, perda de
equilíbrio/queda, hipertensão arterial e imunodepressão
•Tratamento: a dose típica de vitamina D2 para tratamento é de 50.000 UI. O suplemento deve ser usado diariamente por até
2 a 3 semanas nos pacientes com níveis < 8 ng/mℓ e quando há hipocalcemia.

ADIME 6.1 Resumo de caso clínico: cirurgia bariátrica.

Avaliação
História de várias tentativas infrutíferas com dietas para perder peso; sobrepeso por toda a vida. Pula refeições e come
excessivamente antes de deitar (HS). Relata que não pratica atividade física regularmente e tem emprego sedentário, no qual
trabalha muitas horas. Altura: 1,62 cm, peso: 172 kg.

Diagnóstico nutricional
Ingestão energética excessiva associada a tentativas infrutíferas de reduzir a ingestão alimentar, conforme se evidencia por
IMC de 57 kg/m2.

Intervenção
•Ajustar a frequência da ingestão alimentar a um padrão de ingestão regulada e estruturada com três refeições e um a
dois lanches
•Evitar pular refeições. Aumentar atividade física, incluindo um plano de exercícios de rotina, por no mínimo 3 dias por
semana (45 min por sessão), e aumentar o número total de passos caminhados por dia, incluindo pausas regulares das
atividades profissionais para caminhar (8.000 a 10.000 passos/dia).

Monitoramento e reavaliação
Acompanhamento regular a intervalos de 2 semanas com nutricionista para reavaliar a adesão às recomendações, relatar a
ingestão oral e pesar-se periodicamente. Monitorar os seguintes parâmetros:
•Aporte energético: ingestão calórica a partir de alimentos e bebidas: alimentos escolhidos e porções ingeridas
•Gasto energético: gasto energético com atividade física em geral (caminhadas) e exercícios regulares: dias por semana
em que praticou exercícios físicos e passos caminhados por dia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat
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424.
7
Câncer

Sheri Betz, RD e Damien H. Buchkowski, RD, CSO

A Anualmente em todo o mundo, estima-se que 14 milhões de pessoas sejam diagnosticadas com câncer e 8 milhões morram

em consequência da doença.1.Até 2030, espera-se que esses dados mundiais aumentem para 21,7 milhões de casos novos de
câncer e 13 milhões de mortes causadas pela doença, simplesmente em razão do crescimento e envelhecimento
populacionais.2. A nutrição é importante, porque está associada à etiologia de alguns cânceres e ao seu tratamento. Nos EUA,
cerca de 33% das mortes anuais por câncer são atribuídas à nutrição e ao estilo de vida.3,4 Além disso, a desnutrição proteico-
energética é o diagnóstico secundário mais comum entre os pacientes com câncer diagnosticado, que tem como causa a ingestão
inadequada de carboidratos, proteínas e lipídios para atender às demandas metabólicas e/ou absorção reduzida de
macronutrientes.5

FISIOPATOLOGIA
Câncer não é apenas uma doença; pelo contrário, este termo abrange mais de 100 doenças. As características comuns a todos os
cânceres são proliferação celular descontrolada e capacidade das células de produzir metástases (ou migrar) do sítio original e
espalhar-se para áreas distantes dispersas por todo o organismo.
O estadiamento do câncer é um sistema usado pelos médicos e outros profissionais da área de saúde para descrever a extensão
ou a gravidade do câncer de um indivíduo. O estadiamento baseia-se na extensão do tumor primário e das lesões metastáticas. O
estadiamento é importante quando se estabelece o diagnóstico do câncer, porque ajuda o médico a planejar o tratamento, estimar o
prognóstico do paciente e identificar quaisquer intervenções clínicas experimentais que possam ser apropriadas ao caso em
questão.6. Além disso, o estadiamento é importante para os registros da doença e para os pesquisadores, porque fornece uma
terminologia comum para a notificação da doença e a avaliação e comparação dos resultados dos estudos clínicos. O
conhecimento do sistema de estadiamento do câncer facilita o trabalho com pacientes oncológicos, porque o estádio da doença do
paciente pode correlacionar-se com o estado nutricional e fornecer indícios quanto às possíveis intervenções nutricionais.
Os sistemas de estadiamento do câncer evoluem constantemente, à medida que os cientistas aprendem mais sobre a doença.
Hoje em dia, existem muitos sistemas de estadiamento em uso. Alguns abrangem diversos tipos de câncer, enquanto outros são
específicos para determinado tipo. Os elementos comuns da maioria dos sistemas de estadiamento são os seguintes:
•Localização do tumor primário
•Tamanho do tumor e quantidade de tumores
•Invasão dos linfonodos
•Tipo celular e grau do tumor
•Existência ou inexistência de metástases.

Sistema de estadiamento TNM (tumor, linfonodo, metástase)


O sistema de estadiamento TNM (tumor, linfonodo, metástase) é o sistema usado mais comumente pelos profissionais da área
médica em todo o mundo.7. Esse sistema foi desenvolvimento e é mantido pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC) e é
aceito pela Union for International Cancer Control (UICC). O National Cancer Institute (NCI) usa esse sistema em seu banco de
dados abrangente sobre câncer, e a maioria das instituições médicas usa o sistema TNM como método principal de notificação
dos casos de câncer.6
O sistema TNM baseia-se na extensão do tumor (T), no grau de invasão dos linfonodos (N) e na existência de metástases (M).
Um número é acrescentado a cada letra para indicar o tamanho e a extensão do tumor e das lesões metastáticas (Tabela 7.1).

Tabela 7.1 Sistema de estadiamento TNM (tumor, linfonodo, metástase).


T = tumor primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Nenhuma evidência do tumor primário
Tis Carcinoma in situ (câncer em estádio inicial, que não disseminou para os tecidos adjacentes)
T1 a T4 Tamanho e/ou extensão do tumor primário
N = linfonodos regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Os linfonodos regionais não estão acometidos
N1 a N3 Os linfonodos regionais estão acometidos (número e/ou extensão da disseminação)
M = metástases a distância
MX As metástases a distância não podem ser avaliadas
M0 Não há metástases a distância
M1 Metástases a distância
Dados de (i) National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Cancer staging. Disponível em: www.cancer.gov/about-
cancer/diagnosis-staging/staging/staging-fact-sheet#q1. Acessada em 14 de dezembro de 2015; e (ii) American Joint Committee
on Cancer. What is cancer staging? Disponível em: https://cancerstating.org/references-tools/Pages/What-is-Cancer-
Staging.aspx. Acessada em 14 de dezembro de 2015.

Um exemplo de estadiamento do câncer de cólon com base no sistema TNM seria T3 N0 M0. Isso significaria um tumor
volumoso localizado apenas no cólon, sem disseminação aos linfonodos ou qualquer outra parte do corpo.

Estádios gerais do câncer


Os estádios gerais do câncer (overall stage grouping, em inglês) também são conhecidos como estadiamento com algarismos
romanos. Esse sistema usa os algarismos romanos I, II, III e IV (mais o zero) para descrever a progressão do câncer. Depois de
realizar o estadiamento com base no sistema TNM, o resultado pode então ser classificado em cinco estádios (Tabela 7.2). Os
critérios descritivos dos estádios diferem nos diversos tipos de câncer e, desse modo, um câncer de bexiga T3 N0 M0 pode ter um
estádio global diferente de um câncer de mama T3 N0 M0.

Tabela 7.2 Estádios gerais do câncer.


Estádio Definição
Estádio 0 Carcinoma in situ (câncer em estádio inicial loca-lizado apenas na camada de células do qual se originou)
Estádios I, II e III Os números maiores indicam doença mais extensiva com tumores maiores e/ou disseminação do câncer para
os linfonodos e/ou órgãos adjacentes ao tumor primário
Estádio IV Câncer com metástases
Dados de (i) National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Cancer staging. Disponível em: www.cancer.gov/about-
cancer/diagnosis-staging/staging/staging-fact-sheet#q1. Acessada em 14 de dezembro de 2015; e (ii) American Joint Committee
on Cancer. What is cancer staging? Disponível em: https://cancerstaging.org/references-tools/Pages/What-is-Cancer-
Staging.aspx. Acessada em 14 de dezembro de 2015.
Estadiamento resumido
Esse sistema de estadiamento simples é usado comumente pelos registros de câncer e pode ser aplicado a todos os tipos de
câncer.6
•In situ: as células do câncer estão localizadas apenas na camada celular onde se desenvolvem e não se espalharam
•Invasivo: as células do câncer espalharam-se para além da camada de tecidos dos quais se originaram
•Localizado: um câncer maligno invasivo confinado exclusivamente no órgão de origem
•Regional: o câncer (1) espalhou-se além dos limites do órgão do qual se originou e invadiu diretamente os órgãos ou tecidos
circundantes e (2) invadiu linfonodos regionais por meio do sistema linfático
•Distante: o câncer espalhou-se para regiões do corpo distantes do tumor primário, seja por extensão direta ou metástases
descontínuas
•Desconhecido: termo usado para descrever os casos nos quais não há informações suficientes para definir um estádio.

TRATAMENTO E INTERVENÇÃO NUTRICIONAL


O tratamento do câncer com quimioterapia e radioterapia tem consequências nutricionais significativas. Esses dois tipos de
tratamento contribuem para as alterações nutricionais encontradas nos pacientes com câncer porque reduzem a ingestão alimentar,
diminuem a absorção dos nutrientes e/ou alteram seu metabolismo.

Quimioterapia
Muitos agentes quimioterápicos são usados em combinações (conhecidas comumente como protocolos ou “coquetéis”) para tratar
cânceres específicos. A Tabela 7.3 relaciona alguns antineoplásicos usados comumente e suas consequências nutricionais.

Efeitos colaterais nutricionais da quimioterapia (os efeitos dependem dos fármacos administrados)8,9
•Anorexia
•Náuseas e vômito
•Mucosite (estomatite, esofagite, enterite, gastrite e proctite)
•Diarreia
•Constipação intestinal
•Emagrecimento
•Distúrbios da gustação (ageusia – nenhum paladar; hipogeusia – paladar reduzido; disgeusia – paladar distorcido)
•Gosto metálico na boca
•Xerostomia (boca seca)
•Intolerância à lactose
•Monilíase
•Fadiga.

Radioterapia
Os efeitos colaterais da radiação podem ser agudos ou crônicos e dependem da área do corpo que foi irradiada. As alterações da
gustação ou da saliva causadas pela irradiação da cabeça ou do pescoço demoram meses para melhorar e, em alguns casos, nunca
voltam aos níveis basais.8
Efeitos colaterais nutricionais da radioterapia
•Gerais – anorexia, fadiga
•Cérebro – náuseas
•Orofaríngeos
∘Distúrbios da gustação (ageusia – nenhum paladar; hipogeusia; disgeusia)
∘Mucosite (estomatite, esofagite)
∘Disfagia, odinofagia (deglutição dolorosa)
∘Xerostomia, saliva espessa
∘Cáries dentárias
∘Queda dos dentes
∘Inflamação e hipersensibilidade na gengiva
∘Alteração ou perda do olfato
∘Trismo (restrição ou incapacidade de abrir a boca)
•Esôfago/tórax
∘Esofagite
∘Disfagia
∘Estenose esofágica
•Abdome/pelve
∘Náuseas, vômito
∘Diarreia, esteatorreia
∘Colite e enterite agudas
∘Fístulas
∘Má digestão, má absorção
∘Perfurações.
Tabela 7.3 Quimioterápicos.
Quimioterápico: nome genérico (nome comercial) Náuseas e vômito Diarreia Xerostomia Estomatite e esofagite Anorexia Distúrbios da gustação
®
Anastrozol (Arimidex ) Brandos Não Não Não Não Não
®
Bleomicina (Blenoxane ) Brandos a moderados Não Sim Sim Sim Não
®
Bussulfano (Myleran ) Brandos Não Não Não Sim Não
®
Capecitabina (Xeloda ) Brandos Sim Não Não Não Não
®
Carboplatina (Paraplatin ) Moderados Sim Não Não Não Não
®
Carmustina (BCNU ) Moderados Não Não Sim Sim Não
®
Cisplatina (Platinol ) Graves Sim Não Não Sim Gosto metálico
Ciclofosfamida (Cytoxan®) Graves Não Sim Sim Sim Não
®
Citarabina (ARA-C ) Graves Sim Não Sim Sim Não
®
Dacarbazina (DTIC-Dome ) Graves Sim Não Sim Não Gosto metálico
®
Dactinomicina (Cosmegen ) Graves Sim Sim Sim Não Sim
®
Daunorrubicina (Cerubidine ) Moderados Sim Sim Sim Sim Sim
®
Docetaxel (Taxotere ) Brandos Não Não Não Não Não
®
Doxorrubicina (Adriamycin ) Moderados Sim Sim Sim Sim Não
®
Epirrubicina HCL (Ellence ) Moderados Sim Não Sim Não Não
®
Etoposídeo (Etopophos ) Brandos a moderados Sim Não Sim Sim Não
®
Floxuridina (FUDR ) Brandos Sim Não Sim Sim Não
®
5-fluoruracila (Carac ) Moderados Sim Não Sim Não Sim
®
Gencitabina (Gemzar ) Brandos Sim Não Sim Não Não
®
Hidroxiureia (Hydrea ) Brandos a moderados Sim Não Sim Sim Não
®
Irinotecano (Camptosar ) Graves Sim Não Não Sim Não
®
L-asparaginase (Elspar ) Moderados Não Não Sim Sim Não
®
Mecloretamina (Mustargen ) Graves Sim Não Não Sim Gosto metálico
®
Metotrexato (Otrexup ) Brandos a moderados Sim Não Sim Sim Sim
Mitomicina (Mitosol®) Moderados Sim Não Sim Sim Não
® a
Oxaliplatina (Eloxatin ) Moderados Sim Não Não Não Não
®
Paclitaxel (Taxol ) Brandos Não Não Sim Não Não
® b
Procarbazina (Natulan ) Graves Sim Não Sim Sim Não
®
Estreptozocina (Zanosar ) Graves Sim Não Não Não Não
®
Tamoxifeno (Nolvadex ) Brandos Não Não Não Sim Não
®
Temozolamida (Temodar ) Moderados Não Não Não Sim Não
Topotecana (Hycamtin®) Brandos Sim Não Não Sim Não
®
Vimblastina (Velban ) Moderados Sim Não Sim Não Não
®
Vincristina (Marquibo Kit ) Brandos Sim Não Sim Sim Não
®
Vinorrelbina (Navelbine ) Brandos Não Não Não Sim Não

Hipersensibilidade ao frio por 5 dias ou mais depois da administração do fármaco.


a

Para evitar crise hipertensiva, o paciente deve fazer uma dieta pobre em tiramina enquanto está em tratamento com cloridrato de procarbazina e 4 semanas após a
b

última dose.
Os dados foram obtidos das bulas dos produtos.

Controle dos sintomas do câncer e dos efeitos colaterais do tratamento


Caquexia (referida comumente como “síndrome de anorexiacaquexia do câncer”) é uma das consequências mais graves do câncer e ocorre em 80% dos pacientes com câncer em estádio
avançado; é a causa da morte de até 40% dos pacientes oncológicos.5,10 A caquexia é uma síndrome metabólica complexa associada à doença de base e caracteriza-se por emagrecimento
com ou sem perda de gordura e no mínimo três outros critérios diagnósticos: redução da massa ou da força muscular, fadiga, anorexia e anormalidades bioquímicas (anemia,
inflamação, hipoalbuminemia). A etiologia dessa síndrome complexa não está bem definida.
Alguns pacientes com caquexia respondem ao tratamento nutricional, mas a maioria não tem regressão completa da síndrome, mesmo com tratamento rigoroso. Por essa razão, a
abordagem mais eficaz à caquexia é a prevenção de seu desenvolvimento por meio da avaliação, intervenção e monitoramento nutricionais.5
Os sintomas associados ao câncer, a caquexia e os efeitos colaterais dos tratamentos usados para controlar a doença podem ter efeitos devastadores no estado nutricional. Entre as
intervenções essenciais do tratamento nutricional estão individualizar os planos terapêuticos para ajudar a melhorar a ingestão oral e permitir que os pacientes tenham flexibilidade
quanto ao tipo, à quantidade e aos horários das suas refeições e lanches. Alguns desses sintomas e efeitos colaterais não podem ser aliviados por completo; contudo, podem ser
controlados com o uso de fármacos apropriados e educação do paciente.
Existem alguns fármacos para controlar os sintomas do câncer e os efeitos colaterais do seu tratamento. As Tabelas 7.4 a 7.7 relacionam os fármacos usados comumente para
atenuar a anorexia, problemas orais, náuseas e vômitos e diarreia associados ao câncer e seu tratamento.
As relações apresentadas a seguir fornecem dicas e técnicas que os pacientes e seus familiares podem achar úteis para controlar alguns dos problemas associados mais comumente
ao câncer e seus tratamentos.11

Distúrbios da gustação
•Eliminar odores desagradáveis e afastar os alimentos do campo de visão
•Ingerir suplementos nutricionais com um canudo (colocado na parte posterior da boca) em um recipiente tampado para reduzir os odores e o contato com as papilas gustativas
•Os sabores amargo e ácido geralmente são bem tolerados quando não há estomatite/esofagite (vinagre, alimentos condimentados, molhos de salada à base de vinagre, molho
agridoce, suco de limão, mostarda, ketchup, molho barbecue)
•Beber líquidos junto com as refeições e repetidamente ao longo de todo o dia para umidificar a mucosa oral
•Melhorar a gustação acrescentando condimentos e aromatizantes como açúcar, limão, ervas e vinho
•Servir alimentos atrativos com cores e texturas equilibradas
•Usar talheres de plástico se o gosto metálico for um problema
•Usar extremos de temperatura (quente e frio) para estimular o paladar
•Comer pedaços de abacaxi gelado entre os alimentos para alterar e estimular a sensação gustativa
•Tomar sorvete de limão para limpar o palato entre os alimentos
•Se os alimentos forem muito doces:
∘O chá da erva Gymnema sylvestre é usado comumente pelos degustadores profissionais de vinho e “adormece” as papilas gustativas, que perdem sua sensibilidade aos sabores
doces por cerca de 20 minutos. A solução deve ser mantida na boca por cerca de 5 minutos antes das refeições
∘Acrescentar algumas gotas de bebidas amargas (angostura, vendida nos mercados) às bebidas para atenuar o sabor doce.6

Tabela 7.4 Fármacos para tratar anorexia.


Fármaco: nome genérico (nome
comercial) Dose Ação Considerações especiais
®
Dronabinol (Marinol ) 2,5 mg, 2 vezes/dia (até 20 Melhora o apetite, atenua as náuseas Pode causar dependência
mg/dia)
®
Acetato de megestrol (Misodor ) 800 mg/dia Melhora o apetite e promove ganho Podem ser necessárias 8 a 12 semanas para obter ganho ponderal
ponderal máximo
Dados obtidos das bulas dos produtos.

Tabela 7.5 Fármacos para tratar problemas orais.


Fármaco Indicações
Benzocaína, spray oral (Neopiridin®, spray) Alivia a dor oral e as úlceras da boca
® ®
Saliva artificial (Salivan , Dry Mouth ) Usada para atenuar a xerostomia
Nistatina, suspensão oral Antifúngico usado para tratar monilíase
® ®
Mistura de Maalox , Benadryl e lidocaína (conhecida comumente como “coquetel de irradiação”) Usada por via oral para bochechar e engolir para aliviar a dor oral e a esofagite
® ®
Mistura de Maalox , Benadryl e nistatina (conhecida comumente como “solução refrescante”) Usada por via oral para bochechar e engolir para aliviar a dor oral associada e
tratar monilíase
“Colutório mágico” – os componentes variam em cada fórmula, mas geralmente se trata de uma mistura Usado por via oral para bochechar e engolir para aliviar a dor e o desconforto
de antibiótico, anti-histamínico, antifúngico, corticoide e Maalox® (para recobrir a mucosa) oral, destruir bactérias, reduzir a proliferação de fungos e tratar a inflamação

Tabela 7.6 Fármacos para tratar náuseas e vômito.


Fármaco: nome genérico (nome
comercial) Dose Ação Considerações especiais
Essa dose é recomendada para pacientes ≥ 12
®
Aprepitanto (Emend ) VO: 125 mg no dia da QT; 80 mg um dia depois; 80 mg, 2 vezes/dia, Evita N&V
depois da QT anos e ≥ 30 kg
IV: 150 mg em 20 a 30 min, administrados 30 min antes da QT
Dolasetrona, mesilato VO: 100 mg IV: 1,8 mg/kg em 30 s Atenua N&V Administrada 30 a 60 min antes da QT
®
(Anzemet )
Granisetrona, cloridrato (Kytril®) VO: comprimido de 1 mg ou suspensão de 5 mℓ, 2 vezes/dia IV: 10 Atenua N&V VO: 1a dose 1 h antes da QT e a 2a 12 h depois IV:
μg/kg 30 min antes da QT
® 2
Lorazepam (Lorax ) VO: 1 a 6 mg/dia IV: 1,4 mg/m Reduz ansiedade, atua como relaxante VO: em doses fracionadas IV: 30 min antes da QT
muscular e atenua N&V
®
Metoclopramida (Plasil ) VO: 10 mg, 4 vezes/dia IV: 1 a 2 mg/kg a cada 2 h Estimula a motilidade GI e o esvaziamento Pode causar diarreia em doses altas
gástrico
®
Ondansetrona (Vonau Flash ) VO: 8 mg a cada 4 h, em três doses; Atenua N&V depois, a cada 8 h, Atenua N&V Começar com oral e injetar dose IV 30 min antes
por 1 a 2 dias IV: 32 mg em bolus da QT
Palonosetrona, cloridrato IV: 0,25 mg em 30 s, 30 min antes da QT Evita N&V Dose do adulto
®
(Onicit )
Perfenazina (Leptopsique®) VO: 4 mg a cada 4 a 6 h Atenua N&V IV/IM: 3 a 5 mg em bolus, a cada Atenua N&V Pode causar ressecamento da boca
4a6h
®
Proclorperazina (Buccastem ) VO: 5 a 10 mg, 4 vezes/dia Supositório retal: 25 mg, 2 vezes/dia Atenua N&V Os antiácidos diminuem a absorção da dose oral –
intercalar em 2 h
N&V, náu seas e vômito; VO, via oral; IV, via intravenosa; IM, via intramuscular; GI, gastrintestinal; QT, quimioterapia.
Dados obtidos das bulas dos produtos.

Tabela 7.7 Fármacos para tratar diarreia.


Fármaco: nome genérico (nome
comercial) Dose Ação Considerações especiais
®
Difenoxilato com atropina (Lomotil ) VO: 5 mg, 4 vezes/dia Retarda a Pode causar náuseas e boca seca
peristalse
®
Loperamida (Imosec ) VO: 4 mg, seguidos de 2 mg depois de cada evacuação Inibe a peristalse Estudos mostraram que ela é 2 a 3 vezes mais potente que o difenoxilato com
mole atropina

VO, via oral.


Dados obtidos das bulas dos produtos.

Xerostomia
•Tomar vários goles de água antes de engolir
•Lavar a boca a cada 2 a 4 horas
•Beber 2 a 3 ℓ de líquidos por dia
•Chupar balas sem açúcar – pastilhas de limão
•Aplicar vaselina ou manteiga de cacau para manter os lábios úmidos
•Evitar frutas cítricas e alimentos secos
•Usar molhos e caldos nos alimentos para aumentar a umidade
•Usar substitutos da saliva.

Mucosite oral e esofagite


•Evitar alimentos e sucos ácidos (laranja, abacaxi, tomate)
•Evitar extremos de temperatura e alimentos muito duros ou com textura áspera
•Ingerir alimentos e líquidos frios
•Beber suplementos nutricionais gelados
•Enxaguar a boca com soro fisiológico morno depois das refeições e à hora de deitar
•Evitar soluções de enxágue bucal contendo álcool
•Nos casos brandos, picolés, água gelada ou raspas de gelo podem ajudar a anestesiar a área, mas a maioria dos casos exige outras intervenções para aliviar a dor.

Náuseas
•Fazer refeições leves e frequentes
•Os alimentos devem estar gelados ou à temperatura ambiente e devem ser macios, salgados e não gordurosos ou ricos em gordura
•Intercalar líquidos e alimentos sólidos no mínimo com 1 hora
•Os líquidos devem estar frios
•Experimentar ginger ale ou outros alimentos com gengibre
•Ficar na posição ereta por 1 a 2 horas depois das refeições e manter a cabeceira do leito elevada.

Diarreia
•Ingerir refeições leves e frequentes, que estejam mornas ou à temperatura ambiente
•Evitar alimentos gordurosos (bacon, queijos, óleos) e flatulentos (brócolis, feijões)
•Evitar sucos e frutas cítricos
•Ingerir alimentos ricos em fibras solúveis (aveia, cevada, banana, molho de maçã)
•Evitar alimentos ricos em fibras insolúveis (grãos integrais, legumes, repolho, brócolis, frutas e vegetais fibrosos com sementes, películas ou cascas)
•Evitar álcool e cafeína
•Comer arroz branco cozido, tapioca, creme de cereais com arroz, banana e batatas sem casca
•Usar laticínios com pouca lactose, inclusive iogurte e queijos curtidos, em vez de leite e sorvete.

Constipação intestinal
•Ingerir quantidades adequadas de líquidos
•Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras (grãos integrais, cereais ricos em fibras, farelo de trigo, frutas e vegetais, legumes e pipoca)
•Ingerir as refeições a intervalos regulares ao longo do dia
•Tomar uma bebida quente de manhã para estimular a peristalse
•Aumentar a atividade física, se o médico permitir.

Aumento da ingestão proteico-energética


As necessidades nutricionais da maioria dos pacientes oncológicos podem ser estimadas usando a seguinte regra – proteína:1,2 a 2,0 g/kg de peso corporal; energia: 25 a 35 kcal/kg de
peso corporal. É importante salientar que um paciente com ingestão alimentar insuficiente precisa consumir alimentos com alta densidade energética. Prescrever ao seu paciente uma
dieta hipercalórica e hiperproteica ajuda a evitar emagrecimento rápido. A seguir, há algumas dicas comuns para os pacientes:
•Ingerir refeições leves e frequentes; ter pequenos lanches à mão
•Usar suplementos nutricionais como Ensure®, Sustagen® etc.
•Acrescentar os seguintes alimentos para aumentar o teor energético e/ou proteico: manteiga, margarina, creme de chantili, leite misturado com creme em partes iguais, queijo
cremoso, coalhada, molhos de saladas, maionese, mel, geleia, açúcar, granola, frutas secas, requeijão ou ricota, leite integral, leite em pó, sorvete, iogurte, ovos, nozes, sementes,
gérmen de trigo e manteiga de amendoim.
DIETA PARA PACIENTES NEUTROPÊNICOS
A dieta para pacientes neutropênicos tem sido muito usada na prática oncológica há décadas, embora não existam evidências demonstrando que a adesão a essa dieta traga algum
benefício aos pacientes neutropênicos. Em um estudo controlado randomizado com 726 receptores de transplantes de células-tronco hematopoéticas, a metade seguiu uma dieta para
neutropenia e a outra, não. Os resultados desse estudo demonstraram que a ingestão de uma dieta para neutropenia não reduziu a incidência de infecção. Curiosamente, a dieta para
neutropenia foi associada a índices mais altos de infecção em geral e por Clostridium difficile em particular.12. Recentemente, algumas instituições deixaram de usar a dieta para
neutropenia e começaram a enfatizar a adesão às técnicas de manuseio seguro dos alimentos para indivíduos saudáveis e pacientes imunossuprimidos.

Recomendações gerais de segurança alimentar


•Antes de comprar qualquer produto, verificar suas datas de vencimento. Assegure-se de que nenhum produto tenha validade vencida
•Lavar os seguintes itens com sabão/detergente e água quente, antes e depois de entrar em contato com os alimentos. Deixe secar ao ar ou use toalhas de papel – não use panos de
prato (é preferível usar a máquina de lavar louças, se disponível):
∘Bancadas
∘Tábuas de cortar carne e legumes
∘Utensílios de cozinha
∘Talheres
∘Panelas e caçarolas
∘Pratos
•Lavar as mãos frequentemente com água morna e sabão e secar com toalhas de papel durante a preparação dos alimentos. Isso é importante, especialmente depois de tocar em
carnes cruas de frango ou vaca, ovos e peixes
•Manter alimentos perecíveis muito quentes ou muito frios. Não deixar alimentos perecíveis à temperatura ambiente por mais de 10 a 15 minutos
•Todos os alimentos perecíveis devem ser cozidos cuidadosamente (não ingerir carnes cruas ou exóticas)
•Descongelar os alimentos no refrigerador durante a noite, ou descongelar rapidamente no micro-ondas. Não deixar os alimentos descongelarem na bancada da cozinha
•Refrigerar as sobras imediatamente em recipientes hermeticamente fechados
•Consumir as sobras apenas se tiverem sido armazenadas adequadamente e não tiverem sido preparadas há mais de 24 horas.

NUTRIÇÃO PARA SOBREVIVENTES ONCOLÓGICOS


Qualquer paciente com diagnóstico de câncer que não precise fazer uma intervenção nutricional específica deve ser instruído a seguir as recomendações dietéticas elaboradas para
sobreviventes de câncer. A American Cancer Society desenvolveu diretrizes que os sobreviventes de câncer devem seguir de forma a reduzir o risco de recidiva no futuro.13. Essas
diretrizes também se aplicam às pessoas que desejam reduzir o risco dietético de desenvolver câncer. A seguir, há um resumo dessas diretrizes:
•Peso corporal – alcançar e manter um peso saudável (índice de massa corporal [IMC] entre 18,5 e 25 kg/m2)
•Atividade física – praticar 150 minutos de atividade física por semana, inclusive treinamento de força no mínimo 2 vezes/semana
•Dieta – escolher uma dieta à base de vegetais, rica em frutas, vegetais e grãos integrais. Ingerir no mínimo 2,5 xícaras de frutas e vegetais por dia. Limitar o consumo de carnes
vermelhas e processadas e evitar cozinhar esses e outros alimentos ricos em lipídios sob temperaturas altas
•Açúcar/lipídios – limitar a quantidade de alimentos ricos em lipídios e com açúcares de adição
•Álcool – as recomendações quanto ao consumo de álcool devem ser individualizadas para cada paciente por seu médico, porque o álcool aumenta o risco de desenvolver cânceres
específicos
•Suplementos – os suplementos devem ser considerados apenas quando houver uma deficiência nutricional demonstrada bioquímica ou clinicamente.

ADIME 7.1 Resumo de caso clínico.

Avaliação
•Dieta, apetite, tolerância aos alimentos, distúrbios da gustação, padrão de ingestão alimentar
•Fármacos (quimioterápicos, suplementos de vitaminas/minerais, substitutos da saliva, antieméticos)
•Exames laboratoriais (proteína C reativa, marcadores tumorais, contagens de leucócitos)
•Resultados do exame físico: sintomas GI (especialmente úlceras orais, monilíase, xerostomia, mucosite, disfagia, trismo), N&V, diarreia, constipação intestinal); resultados do
exame físico para avaliação do estado nutricional (perda de massa muscular/reservas de gordura, edema); sinais vitais e estado funcional
•Dados antropométricos (peso/variação do peso, IMC)

Diagnóstico nutricional
•Ingestão energética prevista abaixo do ideal, relacionada com alterações do paladar e apetite; aumento das necessidades nutricionais em razão da doença catabólica crônica,
evidenciado por tratamento programado, que possivelmente reduz a capacidade de ingerir energia ou nutrientes suficientes; efeitos colaterais do tratamento; e náuseas/vômitos
•Ingestão proteico-energética insuficiente, relacionada com capacidade reduzida de ingerir proteínas e energia suficientes; e intervenção cirúrgica, evidenciada por
emagrecimento > 5% em 1 mês; IMC < 18 kg/m2; ressecção intestinal; dieta zero por 3 dias; e diagnóstico recente para câncer de cólon
•Dificuldade de engolir, relacionada com tumor faríngeo/esofágico, esofagite causada pela radioterapia; evidenciada por mucosas ressecadas; dor ao deglutir; redução da
ingestão alimentar (ingere menos de 50% das refeições); e incapacidade de deglutir alimentos sólidos

Intervenção
•Acrescentar lanches e suplementos nutricionais
•Recomendações de terapia enteral ou parenteral
•Acrescentar vitaminas e minerais
•Medidas para facilitar a ingestão alimentar
•Controlar os fármacos relacionados com a nutrição (estimulantes do apetite, substitutos da saliva)
•Fornecer instruções dietéticas (ingestão proteico-energética alta, controle dos sintomas GI – N&V, ressecamento da boca/faringe)
•Estabelecer contato com fonoaudiologia, serviço social e equipe multiprofissional

Monitoramento e reavaliação
•O paciente consegue atender a mais de 75% das necessidades proteico-energéticas por ingestão oral
•A ingestão do paciente atende a 100% das suas necessidades estimadas
•A nutrição enteral foi iniciada
•O paciente segue as recomendações referentes aos fármacos
•O IMC aumenta
•O paciente não continua a emagrecer e alcança a meta de ganho ponderal
•Os resultados dos exames laboratoriais voltam aos limites de referência
•Os sintomas ou distúrbios GI melhoram
•As feridas cicatrizam

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2.American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures. 3rd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2015.
3.American Cancer Society. Nutritional and Physical Activity Research Highlights. Available at: http://www.cancer.org/research/acsresearchupdates/nutrition-and-physical-activity-
research-highlights. Accessed November 24, 2015.
4.Anand P, Kunnumakara AB, Sundaram C, et al. Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes. Pharm Res 2008;25(9):2097–2116.
5.National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Nutrition in Cancer Care—For Health Professions (PDQ®). Available at: http://www.cancer.gov/about-
cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-hp-pdq#link/_28_toc. Accessed December 14, 2015.
6.National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Cancer staging. Available at: http://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/staging-fact-sheet#q1.
Accessed December 14, 2015.
7.American Joint Committee on Cancer. What is cancer staging? Available at: https://cancerstaging.org/references-tools/Pages/What-is-Cancer-Staging.aspx. Accessed December
14, 2015.
8.National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Nutrition implications of cancer therapies. Available at: http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-
effects/appetite-loss/nutrition-hp-pdq#link/_28_toc. Accessed December 14, 2015.
9.Trustees of the University of Pennsylvania. Oncolink.org. Cancer treatment/chemotherapy/side effects. Available at: http://www.oncolink.org/treatment/treatment.cfm?c=145.
Accessed December 14, 2015.
10.Argiles JM, Olivan M, Busquets S, et al. Optimal management of cancer anorexia–cachexia syndrome. Cancer Manag Res 2010;2:27–38.
11.National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Nutritional suggestions for symptom management. Available at: http://www.cancer.gov/about-
cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-hp-pdq#link/_117_toc. Accessed December 15, 2015.
12.Trifilio S, Helenowski I, Giel M, et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow
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13.Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin 2012;62:242–274. doi:10.3322/caac.21142.
8
Doença Cardiovascular

Tilakavati Karupaiah, PhD, APD, AN

O sistema cardiovascular consiste em coração e vasos sanguíneos que o comunicam com os outros sistemas para facilitar as funções metabólicas, o transporte de nutrientes e gases,

a estabilização da temperatura e do pH, a manutenção da homeostase e a ativação dos mecanismos de defesa. As doenças que afetam o coração (doença arterial coronariana, que causa
infarto agudo do miocárdio [IAM]) e o sistema circulatório (que causam acidente vascular encefálico, ou AVE) são descritas coletivamente como doenças cardiovasculares (DCV). As
taxas de mortalidade associadas à DCV diminuíram em 30,8% entre 2001 e 2011, mas a doença arterial coronariana (47,7%) e o AVE (16,4%) ainda são as causas principais de
mortalidade nos EUA,1,2 com discrepâncias raciais significativas relacionadas com os fatores de risco para DCV (Boxe 8.1). O tratamento médico-nutricional (TMN) é um componente
crucial da intervenção baseada em alterações específicas da dieta para controlar os sinais e sintomas de DCV, principalmente no controle da hipertensão arterial sistêmica e para tratar as
dislipidemias, assim como as complicações potenciais da doença (Figura 8.1).

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA


Fisiopatologia
A doença arterial coronariana (DAC) começa com aterosclerose, que é um processo inflamatório crônico em resposta às lesões das paredes arteriais resultando na formação de
lesões.3. A disfunção endotelial pode ser causada por um ou mais fatores, tais como níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) oxidadas, radicais livres, toxinas
associadas ao tabagismo, agentes infecciosos, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipercolesterolemia, resistência à insulina, estresse de cisalhamento, hiper-homocisteinemia, dietas
ricas em gordura saturada ou estilo de vida sedentário.4. A aterogênese causa disfunção endotelial com proliferação anormal do músculo liso dos vasos sanguíneos, redução das
atividades anticoagulante e anti-inflamatória e distúrbios do controle vasomotor.5. É importante ressaltar que a disfunção endotelial diminui a produção de óxido nítrico, o que afeta
negativamente a vasodilatação.

Boxe 8.1 Discrepâncias raciais e sexuais dos fatores de risco para doença cardiovascular (DCV).

•Entre os homens, a maior prevalência de obesidade (29,7%) ocorria nos mexicanos naturalizados americanos com nível superior. As mulheres afro-americanas com ou sem
educação superior tinham maior prevalência de obesidade (48,4%)
•A prevalência de hipertensão arterial sistêmica era maior entre os afro-americanos (41,2%), independentemente do sexo ou nível educacional
•A prevalência de hipercolesterolemia era maior entre homens e mulheres caucasianos e mexicanos naturalizados americanos, independentemente do nível educacional
•Em todas as faixas etárias, a mortalidade por DCV era maior entre os afro-americanos

Dados de Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics – 2015 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2015;131:e29–e322.

Figura 8.1 Doença cardiovascular e alvos da intervenção nutricional. Os campos com fundo preto indicam doença; o texto em cinza significa consequências da disfunção de órgãos/sistemas.
ICC, insuficiência cardíaca congestiva; AVE, acidente vascular encefálico; IAM, infarto agudo do miocárdio.

O evento central da disfunção endotelial é a retenção de partículas de LDL no espaço subendotelial, que depois passam por oxidação progressiva iniciada pelos radicais livres
originados da íntima vascular.3. As LDL oxidadas ou modificadas desencadeiam reações inflamatórias, que causam lesões da íntima, ampliam o recrutamento e a adesão dos monócitos
e linfócitos T ao ateroma e facilitam a penetração dos monócitos na camada íntima dos vasos.6. Os monócitos transformam-se em macrófagos e captam prontamente as LDL oxidadas e
depois se transformam em células espumosas que, por fim, formam o núcleo lipídico da placa aterosclerótica.7. As LDL oxidadas agravam a lesão endotelial, resultando na liberação do
fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) que, por sua vez, estimula a proliferação e a migração das células musculares lisas para dentro da íntima; por fim, estas células
captam as LDL oxidadas e formam as células espumosas.8
A placa ateromatosa rica em lipídios e colesterol tende a romperse, porque a lesão não é estável. A placa gordurosa rompida fica exposta ao fluxo sanguíneo e facilita a deposição de
partículas pequenas e densas de LDL que, em seguida, resultam na formação de trombos e ativação das plaquetas. A deposição e o acúmulo contínuos de LDL e células espumosas
obstruem progressivamente o lúmen vascular e lentamente provocam trombose – uma causa direta de DCV que, dependendo da localização das lesões, pode causar angina pectoris,
cardiopatia isquêmica ou IAM.5. As partículas de lipoproteínas variam quanto ao tamanho, mas existem indícios de que as partículas de LDL pequenas e densas sejam mais
aterogênicas que as partículas de LDL com dimensões normais ou maiores; estas partículas de LDL são consideradas um fator de risco independente para DCV (Tabela 8.1).9

Tabela 8.1 Subclasses de lipoproteínas e risco de aterogênese.


Subclasses das lipoproteínas Dimensões em nanômetros (nm) Aterogenicidade
LDL grande 21,2 a 23,0 ↓
LDL pequena 18,0 a 21,2 ↑
HDL grande 8,8 a 13,0 ↓
HDL média 8,2 a 8,8 ↓
HDL pequena 7,3 a 8,2 ↑
HDL, lipoproteína de alta densidade; LDL, lipoproteína de baixa densidade; ↓, reduz o risco; ↑, aumenta o risco.
Dados de Mora S, Szklo M, Otvos JD, et al. LDL particle subclasses, LDL particle size, and carotid atherosclerosis in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis
(MESA). Atherosclerosis 2007;192:211–217.

As diretrizes antigas da American Heart Association (AHA) recomendavam tratar os pacientes utilizando como alvo principal do tratamento as metas de risco associado à LDL.
Contudo, as diretrizes do Adult Treatment Panel IV (ATP IV) de 2013 – desenvolvidas conjuntamente pelo American College of Cardiology (ACC) e AHA – não definiram metas
primárias específicas de tratamento com base no LDL-colesterol (LDL-C).10. Em vez disso, as diretrizes atuais da ACC/AHA enfatizam o tratamento com estatinas para quatro grupos
específicos de pacientes, que são definidos da seguinte forma: portadores de DCV aterosclerótica (DCVA) diagnosticada; diabéticos; LDL-C > 190 mg/dℓ sem tratamento; e risco
estimado de DCVA em 10 anos > 7,5%.

Boxe 8.2 Etapas do cálculo do risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) detectável clinicamente em 10 anos.
1a etapa – Primeiramente, é preciso determinar o log natural para idade, colesterol total, HDL-C e pressão arterial sistólica (nível com ou sem tratamento).
2a etapa – Os termos de interação do log natural para idade são multiplicados pelos valores do colesterol total, HDL-C e pressão arterial sistólica (nível com ou sem tratamento).
3a etapa – Em seguida, os valores calculados são multiplicados pelos coefi-cientes originados dos parâmetros da equação (coluna “Coeficientes”) para o grupo de raça-sexo específico
do indivíduo, que são derivados das equações de coortes acumuladas para estimativa do risco de DCVA em 10 anos.a
4a etapa – O cálculo “Coeficiente × Valor” fornece os resultados da multiplicação do perfil de risco de cada parâmetro.
5a etapa – Em seguida, a soma da coluna “Coeficiente × Valor” é calculada para o indivíduo, conforme demonstrado em “Soma Individual” para cada grupo de raça-sexo.
6a Etapa – O risco estimado em 10 anosa de um primeiro episódio de DCVA detectável clinicamente é calculado formalmente como 1 menos índice de sobrevivência em 10 anos
(“Sobrevivência Basal”) elevado à potência do expoente da soma “Coeficiente × Valor” menos a soma de “Coeficiente × Valor” global específico para o sexo e a raça; ou na forma da
equação: 1 – S10(IndX’B – MédiaX’B).

a
Uma planilha que permite estimar os riscos de DCVA em 10 anos e por toda a vida e uma calculadora online estão disponíveis nas páginas
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator e www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx.
Dados de Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk – A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(Suppl 2):S49–S73.

Além disso, o Grupo-Tarefa da ACC/AHA optou por não usar o algoritmo de Escore de Risco de Framingham (FRS) de 10 anos, porque este algoritmo foi derivado exclusivamente
de uma amostra populacional caucasiana e seu alcance estava limitado apenas à determinação do prognóstico relacionado com DAC. Em seu lugar, o Grupo-Tarefa derivou equações de
risco estimado de DCVA em 10 anos > 7,5% com base em coortes acumuladas representativas da população americana de caucasianos e afro-americanos (Boxe 8.2).10. O Grupo-
Tarefa enfatizou a estimativa dos primeiros episódios clinicamente detectáveis de DCVA (definidos como primeira ocorrência de IAM não fatal, morte por DCV ou AVE fatal ou não
fatal) como parâmetro prognóstico almejado. O Estimador de Riscodeve ser usado nos indivíduos sem DCVA e com nível de LDL-C < 190 mg/dℓ. As informações necessárias para
estimar o risco de DCVA são idade, sexo, raça, colesterol total, colesterol lipoproteína de alta densidade (HDL-C), pressão arterial sistólica, uso de fármacos anti-hipertensivos, diabetes
melito (diagnosticado ou não) e tabagismo.

Tratamento e intervenção nutricional


As diretrizes de ACC/AHA 2013 enfatizam o controle do colesterol sanguíneo para reduzir o risco de DCVA (Tabela 8.2).10. O Grupo-Tarefa enfatizou que a modificação intensiva do
estilo de vida (MIEV) ainda é um componente essencial à promoção da saúde e à redução do risco de desenvolver DCVA, antes e durante o tratamento com fármacos
hipocolesterolemiantes.11. O Grupo-Tarefa propôs uma abordagem populacional como parte das medidas multifacetadas de manutenção da saúde para melhorar a saúde cardiovascular
dos americanos.12

Tabela 8.2 Metas de LDL-colesterol para iniciar tratamento com estatinas combinado com modificação do estilo de vida.
Grupos de pacientes Tratamento com estatinas Modificação intensiva do estilo de vida
Indivíduos com 40 a 75 anos, sem DCVA detectável clinicamente Esse grupo não precisa fazer tratamento com Hábitos saudáveis que promovem a saúde do coração são fundamentais à profilaxia da
ou diabetes melito e com LDL-C de 70 a 189 mg/dℓ (recalcular o fármacos redutores do colesterol DCVA
risco estimado de DCVAa em 10 anos a cada 4 a 6 anos)
Indivíduos com > 21 anos e DCVA detectável clinicamente Idade ≤ 75 anos Estatina em doses Ensinar hábitos saudáveis intensivos de promoção da saúde:
altas (estatina em doses moderadas, se não for •Monitorar regularmente a adesão à modificação do estilo de vida
candidato ao uso de estatina em dose alta) •Reforçar um estilo de vida saudável durante as consultas de seguimento por 3 a 12
meses
•As causas secundárias de elevações graves do LDL-C ≥ 190 Idade > 75 anos, ou se não for candidato ao Avaliar a dieta como causa secundária da hiperlipidemia:
mg/dℓ e triglicerídios ≥ 500 mg/dℓ devem ser avaliadas e tratamento com estatina em dose alta Estatina •LDL-C alto – gorduras trans ou saturadas, aumento do peso, anorexia
corrigidas adequadamente em doses moderadas •TG alto – aumento do peso, dietas hipolipídicas, ingestão alta de carboidratos
refinados, ingestão excessiva de álcool
Indivíduos > 21 anos com elevações primárias do LDL-C ≥ 190 Estatina em doses altas (estatina em doses Todos os indivíduos tratados com estatinas devem ser orientados quanto aos hábitos de
mg/dℓ moderadas, se não for candidato ao uso de um estilo de vida saudável
estatina em dose alta)
Indivíduos de 40 a 75 anos com diabetes melito e LDL-C de 70 a Estatina em doses moderadas Se um indivíduo tratado com estatina desenvolver diabetes melito, ele deve ser instruído a
189 mg/dℓ Estatina em doses altas se risco estimado de seguir um padrão dietético saudável para o coração, praticar atividade física, alcançar e
DCVA em 10 anos ≥ 7,5%
a
manter um peso corporal saudável, parar de fumar e usar estatina para reduzir seu risco
de episódios de DCVA
Indivíduos sem DCVA detectável clinicamente ou diabetes melito, Estatina em doses moderadas a altas As estatinas aumentam moderadamente o risco excessivo de desenvolver diabetes melito
com 40 a 75 anos e LDL-C de 70 a 189 mg/dℓ e risco estimado de tipo 2 nos indivíduos com fatores de risco para diabetes melito
DCVA em 10 anos ≥ 7,5%
a

DCVA, doença cardiovascular aterosclerótica; TG, triglicerídio.


Estatina em doses altas: atorvastatina (40) 80 mg; rosuvastatina 20 (40) mg; quando houver história de AVE hemorrágico e ascendência asiática.
Estatina em doses moderadas: Atorvastatina 10 (20) mg; rosuvastatina (5) 10 mg; sinvastatina 20 a 40 mg; pravastatina 40 (80) mg; lovastatina 40 mg; fluvastatina XL 80 mg; fluvastatina
40 mg 2 vezes/dia; pitavastatina 2 a 4 mg.
a
Uma planilha que permite estimar os riscos de DCVA em 10 anos e por toda a vida e uma calculadora online estão disponíveis nas páginas http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
e http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx.
Dados de Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. ATP IV: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults – A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;129(2):S1–S45.

O objetivo dessa abordagem é alcançar “saúde cardiovascular ideal” e baseia-se em sete parâmetros para avaliar os comportamentos de saúde individuais e comunitários na faixa
etária de 40 a 75 anos e de crianças sem DCVA detectável clinicamente ou diabetes melito e com LDL-C < 190 mg/dℓ (Boxe 8.3). Para alcançar esse objetivo, as intervenções no estilo
de vida são voltadas para escolas e locais de trabalho das comunidades de todo o país, oferecendo orientações de saúde no nível comunitário para crianças e adultos sobre dieta
específica e alterações do estilo de vida (Boxe 8.4). Para os adultos de 40 a 75 anos com ou sem DCVA ou diabetes melito e LDL-C > 190 mg/dℓ, o Grupo-Tarefa elaborou
recomendações dietéticas para reduzir o LDL-C e estabeleceu níveis de evidência para cada recomendação (Boxe 8.5). Além disso, ACC/AHA propuseram padrões dietéticos para
promover dietas saudáveis para indivíduos e comunidades, de forma a alterar os fatores de risco modificáveis de DCV, como pressão arterial e lipídios (Boxe 8.6).12

Boxe 8.3 Saúde cardiovascular ideal: 7 parâmetros para avaliar comportamentos populacionais.
•Tabagismo na atualidade
•IMC
•Atividade física
•Escore de Dieta Saudável (Healthy Diet Score)
•Colesterol total
•Pressão arterial
•Glicose plasmática de jejum
“Os parâmetros com maior potencial de melhora são comportamentos saudáveis, inclusive qualidade da dieta, atividade física e peso corporal.”

IMC, índice de massa corporal.


Dados de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;129(2):S76–S99.

Boxe 8.4 Recomendação de AHA/ACC 2013 quanto à dieta e ao estilo de vida: recomendações essenciais do grupo-tarefa de AHA/ACC para modificação
do estilo de vida.
Dieta saudável Atividade física
Crianças e adultos Crianças
No contexto do padrão dietético DASH, alcançar no mínimo quatro dos cinco componentes Ideal: ≥ 60 min de atividade física moderada a intensa por dia
essenciais de uma dieta saudável: Intermediário: 1 a 59 min de atividade física moderada a intensa por dia
1.Frutas e vegetais: > 4,5 xícaras/dia Insatisfatório: Nenhuma atividade física
2.Peixes: mais de 2 porções de 100 g/semana (de preferência, peixe oleoso)
3.Grãos integrais ricos em fibras (> 1,1 g de fibra por 10 g de carboidratos): três porções
equivalentes a 30 g/dia
4.Sódio: < 1.500 mg/dia
5.Bebidas adoçadas: < 450 kcal (1.000 mℓ)/semana
Crianças e adultos Adultos
•Ideal: Escore de Dieta Saudável de 4 a 5 Ideal: no mínimo150 min de atividade física moderada ou 75 min de atividade física
•Intermediário: Escore de Dieta Saudável de 2 a 3 intensa por semana
•Insatisfatório: Escore de Dieta Saudável de 0 a 1 Intermediário: 1 a 149 min/semana de atividade física moderada, ou 1 a 74
min/semana de atividade física intensa
Insatisfatório: nenhuma atividade física

Dados de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;129(2):S76–S99.

Boxe 8.5 Recomendações dietéticas para reduzir o LDL-colesterol.


Recomendações dietéticas Grau de evidência
1.Manter um padrão dietético que enfatize a ingestão de vegetais, frutas e grãos integrais; incluir laticínios desnatados, aves, peixes, legumes, Grau NHLBI: A (forte); ACC/AHA CR:
óleos de vegetais não tropicais e nozes; e limitar a ingestão de açúcares, bebidas adoçadas e carnes vermelhas I, NE: A
•Adaptar esse padrão dietético às necessidades energéticas adequadas, às preferências alimentares individuais e culturais e ao
tratamento nutricional de outros distúrbios médicos (inclusive diabetes melito)
•Alcançar esse padrão seguindo planos como o padrão dietético DASH, USDA Food Pattern ou Dieta da AHA
2.Estabelecer como meta um padrão dietético que inclua 5 a 6% das calorias na forma de gordura saturada Grau NHLBI: A (forte); ACC/AHA CR:
I, NE: A
3.Reduzir a porcentagem de energia na forma de gordura saturada Grau NHLBI: A (forte); ACC/AHA CR:
I, NE: A
4.Reduzir a porcentagem de energia na forma de gorduras trans Grau NHLBI: A (forte); ACC/AHA CR:
I, NE: A
5.Em geral, recomendar que os adultos pratiquem atividade física aeróbica para reduzir o LDL-C e o colesterol não HDL: 3 a 4 sessões por Grau NHLBI: B
semana, com duração média de 40 min por sessão, incluindo atividade física de intensidade moderada a intensa (moderada); ACC/AHA CR: IIa, NE: A

Para adultos de 40 a 75 anos com ou sem DCVA ou diabetes melito e LDL-C > 190 mg/dℓ.
NHLBI, The National Heart, Lung, and Blood Institute; USDA, Departamento de Agricultura dos EUA; CR, classe da recomendação; NE, nível de evidência.
Dados de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;129(2):S76–S99.

Boxe 8.6 Padrões dietéticos saudáveis para reduzir a pressão arterial (PA) e o LDL-colesterol.
Tipo de dieta Descrição Metas clínicas
Padrão MED •Quantidades maiores de frutas (principalmente frescas), vegetais (com •Pode facilitar o controle da PA
preferência por raízes e folhas verdes), grãos integrais (cereais, pães, arroz e •Nenhum efeito consistente nos níveis plasmáticos de
massa), peixes gordurosos (ricos em ácidos graxos ômega-3) LDL-C, HDL-C e TG
•Reduzir carne vermelha (e enfatizar carnes magras)
•Substituir laticínios ricos em lipídios por laticínios desnatados ou com teores
reduzidos de lipídios
•Usar óleos (oliva ou canola), nozes (nozes, amêndoas ou avelãs) ou margarina
misturada com óleo de cártamo ou linhaça em vez de manteiga e outras gorduras
•Em geral, quantidades moderadas de lipídios totais (32 a 35% do valor energético
total), relativamente baixa gordura saturada (9 a 10% do valor energético total),
rica em fibras (27 a 37 g/dia) e ácidos graxos poli-insaturados (especialmente
ômega-3)
Padrão dietético DASH •Rico em vegetais, frutas, laticínios desnatados, grãos integrais, aves, peixes e •Evidência clara de redução da PA em geral e nos
nozes subgrupos (homens e mulheres, afro-americanos e
•Pobre em açúcar, bebidas adoçadas e carnes vermelhas outros grupos, adultos hipertensos e não hipertensos)
•Pobre em gordura saturada, gorduras totais e colesterol •Evidência clara de redução do LDL-C e HDL em
•Rico em potássio, magnésio e cálcio, além de proteínas e fibras geral e efeitos semelhantes em todos os subgrupos
•Nenhuma alteração dos TG
Variações da dieta DASH/índice Duas variações do padrão dietético DASH: substituição de 10% do valor energético •Pode melhorar o controle da PA
glicêmico/abordagens dietéticas de total na forma de carboidratos por proteína ou gordura insaturada •Pode reduzir os níveis de LDL-C e TG, com
carga aumentos limítrofes do HDL-C

TG, triglicerídios.
Dados de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;129(2):S76–S99.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA


A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um fator contribuinte significativo (8,3%) da mortalidade por DCV da população americana e estima-se que 78 milhões de adultos americanos
tenham esta doença, que é mais prevalente nos afro-americanos (41,2%).13. Apenas 81,5% dos adultos com HAS são diagnosticados e, dentre os que buscam tratamento (74,9%),
apenas 52,5% conseguem controlar os níveis de pressão arterial. A HAS não tratada aumenta significativamente o risco de AVE e 77% dos pacientes que têm seu primeiro AVE
apresentam pressão arterial (PA) > 140/90 mmHg, enquanto os portadores de diabetes melito com PA < 120/80 mmHg têm a metade do risco de ter um AVE em sua vida, em
comparação com os indivíduos que têm apenas HAS.14

Fisiopatologia
O sangue é bombeado ao corpo pelo ventrículo esquerdo do coração e gera uma pressão, que é contrabalançada pela resistência dos vasos sanguíneos nos quais ele circula. O equilíbrio
dessas duas forças opostas gera a PA, que aumenta e diminui à medida que o coração contrai e relaxa. O pico (quando o coração contrai) é conhecido como pressão sistólica, enquanto o
mínimo (quando o coração relaxa) corresponde à pressão diastólica. A regulação homeostática da PA pelos rins e pelo sistema nervoso simpático (SNS) também ajuda a controlar
perifericamente a PA.15,16 A manutenção da PA dentro de certos limites permite que quantidades adequadas de sangue circulem no cérebro e outros tecidos. As anormalidades das
pressões sistólica e diastólica são responsáveis pelo desenvolvimento da HAS idiopática (ou essencial) e suas complicações.17
A resistência dos vasos sanguíneos aumenta quando o diâmetro das artérias diminui em consequência da aterosclerose progressiva. A falência dos mecanismos de regulação de um
SNS ou sistema renina-angiotensina hiperativados também contribui para a vasoconstrição e a HAS. A curto prazo, a PA elevada danifica o revestimento endotelial das artérias,
permitindo que quantidades maiores de LDL-C entrem em suas paredes. A longo prazo, o enrijecimento das artérias e a doença renal terminal ocorrem nos pacientes com HAS não
tratada. Com o tempo, o paciente desenvolve hipertrofia do ventrículo esquerdo em razão da PA persistentemente alta, que causa insuficiência cardíaca (também conhecida como
insuficiência cardíaca congestiva). A obstrução dos vasos sanguíneos do coração pode causar IAM, retinopatia ou AVE.
A AHA tornou a hipertensão arterial sistêmica uma área de foco primário de seu plano estratégico, que procura reduzir a taxa de mortalidade por DCV e AVE em 20% até
2020.18. Do mesmo modo, a iniciativa Million Hearts liderada pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dos EUA para evitar um milhão de ataques cardíacos e AVE até
2017 tem enfatizado ações para melhorar e alcançar o controle da HAS.19. A AHA identificou que a PA é um dos sete parâmetros da saúde cardiovascular.14. Em razão da elevada
prevalência de indivíduos não diagnosticados como portadores de HAS, a detecção e o diagnóstico são um passo primordial ao controle da HAS. O Eighth Joint National Committee
(JNC 8) definiu PA desejável como nível sistólico < 120 mmHg e nível diastólico < 80 mmHg e o diagnóstico de HAS está baseado nos níveis de PA em três estágios: pré-HAS, HAS
em estágio 1 e HAS em estágio 2 (Boxe 8.7).20

Boxe 8.7 Classificação da pressão arterial com base no JNC 8.


Grupo Sistólica Diastólica
Desejável < 120 e < 80
Pré-HAS 120 a 139 ou 80 a 99
HAS em estágio 1 140 a 159 ou 90 a 99
HAS em estágio 2 ≥ 160 ou ≥ 100

HAS, hipertensão arterial sistêmica.


Dados de James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the
Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311(5):507–520.

Tratamento e intervenção nutricional


O Grupo-Tarefa de ACC/AHA elaborou um algoritmo de tratamento da HAS como parte de uma abordagem multifatorial para melhorar o controle da pressão arterial (Boxe 8.8). Além
disso, o Grupo-Tarefa recomendou enfaticamente MIEV como abordagem terapêutica adicional para evitar ou controlar HAS (Boxe 8.9).13. Para os pacientes hipertensos com idade
igual ou maior que 18 anos, as metas de PA são sistólica < 140 e diastólica < 90 e limites maiores para indivíduos com 60 anos ou mais (150 e 90, respectivamente).20. Dependendo da
raça e das condições do paciente no que se refere à existência de diabetes melito ou doença renal crônica, a escolha do fármaco inicial varia, mas todos os pacientes devem adotar
MIEV. Dentre os diversos fármacos usados para controlar a HAS, alguns têm implicações nutricionais. Os anti-hipertensivos são classificados com base no seu mecanismo de ação e
podem interagir com alimentos ou nutrientes específicos, ou causar distúrbios gastrintestinais, retenção de líquidos ou desidratação (Boxe 8.10).

Boxe 8.8 Algoritmo de tratamento da hipertensão arterial sistêmica.


Grupos de pacientes Tratamento anti-hipertensivo Modificação do estilo de vida
Tipo Monitoramento
Hipertensão arterial sistêmica no estágio 1 com PA sistólica de Considerar acréscimo de um Reavaliar e revisar as aferições em 3 meses Iniciar uma tentativa de
140 a 159 mmHg, ou PA diastólica de 90 a 99 mmHg tiazídico Se a meta de PA não for alcançada: modificação do estilo de vida
•Considerar IECA, BRA, BCC ou combo
Hipertensão arterial sistêmica no estágio 2 com PA sistólica > De preferência, uma combina- Revisar em 2 a 4 semanas Modificação intensiva do estilo
a
160 mmHg, ou PA diastólica > 100 mmHg ção de dois fármacos: Se a meta de PA não for alcançada: de vida
•Tiazídico com IECA, BRA ou •Otimizar a dose ou acrescentar outros
BCC fármacos
•IECA ou BCC •Avaliar adesão e automonitoramento
•Investigar causas secundárias
•Considerar referenciamento a um
especialista em HAS
Se a meta de PA for alcançada:
•Enfatizar o automonitoramento e a adesão
ao tratamento farmacológico
•Ficar atento se ocorrer elevação da PA ou
efeitos colaterais
•Dar continuidade ao acompanhamento
clínico
a
Fármacos sugeridos para tratar hipertensão arterial sistêmica, quando houver outras comorbidades:
Doença arterial coronariana/pós-IAM: BB, IECA
Insuficiência cardíaca sistólica: IECA ou BRA, BB, ANTAG ALDO, tiazídico
Insuficiência cardíaca diastólica: IECA ou BRA, BB, tiazídico
Diabetes melito: IECA ou BRA, tiazídico, BB, BCC
Doença renal: IECA ou BRA
AVE ou AIT: tiazídico, IECA
IECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina; ANTAG ALDO, antagonista da aldosterona; BRA, bloqueador do receptor de angiotensina II; BB, betabloqueador; PA, pressão
arterial; BCC, bloqueador do canal de cálcio; HAS, hipertensão arterial sistêmica.
Dados de Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: A science advisory from the American Heart Association, the American
College of Cardiology and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2014;63:878–885.

Boxe 8.9 Modificação do estilo de vida dos adultos que podem ser beneficiados pela redução da pressão arterial (PA).
Meta Recomendações para reduzir a PA Grau de evidência
1.Ação comunitária para adotar Manter um padrão dietético que enfatize a ingestão de vegetais, frutas e grãos integrais; incluir laticínios Grau NHLBI:
comportamentos saudáveis desnatados, aves, peixes, legumes, óleos de vegetais não tropicais e nozes; e limitar a ingestão de açúcares, A (forte); ACC/AHA CR: I;
•Educação em saúde para bebidas adoçadas e carnes vermelhas NE: A
modificar as dietas •Adaptar esse padrão dietético às necessidades energéticas apropriadas, às preferências alimentares
individuais e culturais e ao tratamento nutricional de outros distúrbios médicos (inclusive diabetes melito)
•Alcançar esse padrão seguindo planos como o padrão dietético DASH, o USDA Food Pattern ou a Dieta da
AHA
2.Ação comunitária para adotar Reduzir a ingestão de sódio Grau NHLBI: A (forte);
comportamentos saudáveis ACC/AHA CR: I; NE: A
•Educação em saúde para
ler os rótulos dos
alimentos
•Conhecer as opções de
alimentos
frescos versusprocessados
3.Manutenção da saúde individual a.Ingerir menos de 2.400 mg/dia de sódio Grau NHLBI: B (moderada);
a a
•Afro-americanos b.Reduzir ainda mais a ingestão de sódio a 1.500 mg/dia se for necessário, porque isso foi associado ACC/AHA CR: IIa; NE: B
à redução ainda mais acentuada da PA
c.Diminuir a ingestão de sódio a no mínimo 1.000 mg/dia, porque isso reduz a PA, mesmo que a
ingestão diária de sódio desejada ainda não tenha sido alcançada
4.Estratégia de saúde individual Combinar o padrão dietético DASH com ingestão reduzida de sódio Grau NHLBI: A (forte);
ACC/AHA CR: I; NE: A
5.Estratégia de saúde individual Em geral, recomendar que os adultos pratiquem atividade física aeróbica para reduzir a PA: 3 a 4 sessões por Grau NHLBI: B (moderada);
semana, com duração média de 40 min por sessão, incluindo atividade física de intensidade moderada a intensa ACC/AHA CR: IIa; NE: A

NHLBI, The National Heart, Lung, and Blood Institute; USDA, Departamento de Agricultura dos EUA; CR, classe da recomendação; NE, nível de evidência.
Dados de Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: A science advisory from the American Heart Association, the American
College of Cardiology and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2014;63:878–885.

Estudos demonstraram que o plano dietético DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, ou Abordagens Dietéticas para Controlar a Hipertensão Arterial Sistêmica, em
tradução livre) reduz a PA quando é adotado pelos pacientes com HAS (Tabela 8.3).21. O plano alimentar DASH pode ser acrescentado a qualquer dieta, inclusive para pacientes
diabéticos. Em comparação com outros padrões dietéticos, o DASH enfatiza um plano alimentar para reduzir o teor de sódio e também de gorduras saturadas, colesterol e lipídios totais
e aumentar a ingestão de frutas, vegetais e laticínios desnatados. O aumento da ingestão de potássio por meio do consumo de quantidades maiores de frutas e vegetais também pode
ajudar a reduzir a PA. A redução do sal (ou cloreto de sódio) é fundamental à MIEV e a educação nutricional tem como alvos várias abordagens para manter comportamentos saudáveis
(Boxe 8.11).22,23

CUIDADOS INTENSIVOS EM COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

Infarto agudo do miocárdio


Fisiopatologia e intervenção nutricional
O IAM interrompe o suprimento sanguíneo para o coração e acarreta déficit de oxigênio nas células do músculo cardíaco, que sofrem necrose; por esta razão, quanto maior o intervalo
até o início do tratamento para recuperar o fluxo sanguíneo, mais grave é a lesão do músculo cardíaco.24. A fase crítica de um paciente com IAM são as primeiras 48 horas, seguidas da
fase aguda que se estende por 3 a 14 dias e da convalescença durante os próximos 15 dias a 3 meses. Arritmias, náuseas e vômitos e fadiga pós-IAM são sintomas comuns.25
Boxe 8.10 Fármacos usados para tratar hipertensão arterial sistêmica (HAS) e implicações nutricionais.
Classe de anti-hipertensivo Mecanismo de ação Implicações nutricionais
Diuréticos Aumentam a excreção de água e sódio e, desse modo, ajudam a controlar a PA. Comumente são Podem causar hiperpotassemia se forem
combinados com outros fármacos poupadores de potássio
•Monitorar a ingestão de sais
minerais/suplementos
Podem aumentar a excreção urinária de
potássio, zinco, cálcio ou magnésio (p. ex.,
tiazídicos)
•Pode haver fraqueza, cãibras nas pernas
ou fadiga
•A ingestão de alimentos ricos em
potássio pode compensar a perda
significativa de potássio
Betabloqueadores Reduzem a frequência cardíaca, o trabalho cardíaco e o débito cardíaco e, desse modo, diminuem a PA Efeitos colaterais gastrintestinais, inclusive
azia, flatu-lência, diarreia, vômitos ou
constipação intestinal
•Monitorar a ocorrência de desidratação
Inibidores de ECA Quando a hipertensão arterial não está controlada, a angiotensina causa estreitamento das artérias que Podem aumentar a retenção de minerais
irrigam os rins e outras partes do corpo. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) (potássio, cálcio ou magnésio)
ajudam o organismo a produzir menos angiotensina, e isso promove vasodilatação e, •Monitorar a ingestão de sais
consequentemente, reduz a PA minerais/suplementos
Bloqueadores do receptor de Bloqueiam os efeitos da angiotensina. Os BRA bloqueiam os receptores de angiotensina, de forma que –
angiotensina II (BRA) esse composto não consiga causar vasoconstrição. Isso significa que os vasos sanguíneos continuam
“abertos” e a PA diminui
Bloqueadores do canal de cálcio Impedem que o cálcio entre nas células musculares lisas do coração e das artérias e, desse modo, •Grapefruit e sucos de grapefruit podem
(BCC) evitam o enrijecimento e a redução da contratilidade dos vasos. Os BCC relaxam e “abrem” os vasos interferir com a ação de alguns BCC
sanguíneos estreitados, diminuem a frequência cardíaca e abaixam a PA •O álcool interfere com os efeitos dos
BCC e acentua seus efeitos colaterais
Efeitos colaterais comuns: edema,
constipação intestinal, diarreia e doença do
refluxo gastresofágico
Efeitos colaterais: aumento do peso
Alfabloqueadores Reduzem a resistência arterial, relaxando o tônus muscular da parede vascular Efeitos colaterais: ganho ponderal
Agonistas do receptor α-2 Reduzem a PA pela diminuição da atividade do sistema nervoso simpático (produtor de epinefrina) –
Bloqueadores α e β mistos Os bloqueadores α e β mistos são usados em infusão IV nos pacientes que desenvolvem crise –
hipertensiva e estão sujeitos a desenvolver insuficiência cardíaca
Agonistas centrais Reduzem a capacidade dos vasos sanguíneos de contrair ou “fechar” por uma via neural diferente da Efeitos colaterais: boca seca, constipação
que é usada pelos bloqueadores α e β, mas conseguem o mesmo grau de redução da PA intestinal
Inibidores adrenérgicos Reduzem a PA por bloqueio dos neurotransmissores no cérebro, impedindo que os músculos lisos Efeitos colaterais: diarreia ou azia
periféricos recebam a “mensagem” para contrair. Raramente são usados, a menos que outros fármacos sejam
ineficazes
Vasodilatadores Causam relaxamento da musculatura das paredes dos vasos sanguíneos (especialmente das arteríolas), Efeitos colaterais: podem causar retenção de
permitindo que eles dilatem (alarguem). Isso permite que o fluxo sanguíneo seja ampliado e, desse líquidos (aumento acentuado do peso)
modo, a PA diminui

Tabela 8.3 Plano alimentar DASH com base no nível energético.


Porções com base no plano energético diário
a b
Grupo alimentar Tamanho da porção Calorias por porção 1.600 kcal 2.000 kcal 2.600 kcal 3.100 kcal
Grãos 1 fatia de pão 75 6a7 7a8 9 a 10 11 a 12
1 xícara de cereais prontos para comer
½ xícara de arroz cozido, massa ou cereal
Vegetais 1 xícara de vegetal folhoso cru Estimadas em cerca de 25 kcal 3a4 4a5 5a7 6a8
½ xícara de vegetal cozido
180 g de suco de vegetais
Frutas 1 fruta média 60 3a4 4a5 5a7 6a8
¼ de xícara de frutas secas
½ xícara de frutas frescas, congeladas ou
enlatadas
180 mg de suco de fruta
Laticínios desnatados 250 mℓ de leite 125 se for semidesnatado, ou 90 se for 2 2a3 3a4 3a5
1 xícara de iogurte desnatado
50 g de queijo
Carnes de vaca, aves e peixes 100 g de carne magra cozida, frango sem 158 se for carne de vaca/aves, mas 85 se ≤ 2 2 ou menos 3 ou menos 4 ou menos
pele, ou peixe for peixe
Nozes, sementes, feijões secos e 1/3 de xícara ou 50 g de nozes 45 3 a 4/semana 4 a 5/semana 5 a 7/semana 6 a 8/semana
ervilhas 1 cds ou 15 g de sementes
½ xícara de feijões cozidos
d
Gorduras e óleos 1 cds de margarina leve 45 2 2a3 3a4 3a5
1 cds de maionese light
2 cds de molho de salada light
1 cds de óleo vegetal
Doces 1 cds de açúcar 60 4/semana 5/semana 7/semana 8/semana
1 cds de geleia ou gelatina
15 g de jujubas ou 250 mℓ de limonada
Sódio Ler os rótulos dos alimentos para saber o teor de sódio em cada porção 2.300 mg
1.500 mg para os grupos de alto riscoe
a
Calorias estimadas com base no site: http://glycemic.com/DiabeticExchange/The%20Diabetic%20Exchange%20List.pdf.
b
A área cinzenta corresponde ao plano alimentar DASH recomendado. As porções foram calculadas com base em uma dieta de 2.000 kcal. www.nhlbi.nih.gov.
c
Os tamanhos das porções variam de ½ xícara a 1 ¼ de xícara. Verificar as informações nutricionais nos rótulos dos produtos.
d
As alterações do teor de lipídios altera o número de porções de gorduras e óleos: por exemplo, 1 cds de molho de salada comum equivale a 1 porção, 1 cds de molho de
salada light equivale a ½ porção e 1 cds de molho de salada sem gordura corresponde a 0 porção.
e
Para os afro-americanos em risco alto de hipertensão arterial sistêmica. Meta menor de ingestão de sódio para reduzir a PA. cds, colher de sopa.
Dados de National Heart, Lung, and Blood Institute. Your Guide to High Blood Pressure with DASH. NIH Publication No. 06-4082. Washington, DC: U.S. Department of Health and
Human Services; 2006.

Boxe 8.11 Temas educativos para reduzir a ingestão de sódio.


Temas Dicas Por quê?
Mas eu nunca uso o saleiro – De onde vem o sódio? 43% do sódio consumido pelas crianças 77% do sal consumido provêm dos alimentos e das carnes processadas
por isso, eu devo estar provêm de pizzas, pães/roscas, frios/carnes, lanches saborosos, ingeridos fora de casa. Apenas 11% provêm do sal acrescentado durante a
preparação dos alimentos e das refeições. Ingestão média = 3.466 mg/dia
consumindo uma dieta com sanduíches, queijos, hambúrguer/nuggets de frango, massas, pratos (exceto sal acrescentado à mesa ou durante a preparação dos alimentos)22
pouco sal mexicanos, sopas.21
Terminologia dos rótulos Sem sal/sódio Ler os rótulos – melhor forma de evitar ingestão excessiva de sal
< 5 mg de sódio por porção
Pouquíssimo sal
≤ 35 mg por porção
Pouco sal
≤ 140 mg de sódio por porção
Sem sal ou sem sal acrescentado
Nenhum sal acrescentado durante o processamento não significa
necessariamente que seja “sem sal”
Teor reduzido de sal
No mínimo 25% menos sódio por porção do que o mesmo alimento
sem redução do sal
Sal light/ligeiramente salgado
No mínimo 50% menos sal
Refeição com pouco sal
≤ 140 mg de sódio por 100 g
Substituição do sal Comparar os produtos de cada categoria alimentar: aveias, Ler os rótulos – melhor forma de evitar ingestão excessiva de sódio
rotisseria, produtos à base de tomates, cereais, molhos, alimentos substituindo produtos com “alto” teor de sódio por outros de “baixo” teor em
cada categoria alimentar
enlatados
Comer fora Calcular a quantidade total de sódio Estar ciente do teor de sódio dos alimentos pode fazer uma grandediferença
Planejar uma cota de sal para as refeições fora de casa na ingestão de sal
Planejamento das refeições Alimentos frescos versus processados A ingestão de alimentos integrais não processados com as refeições de baixo
teor de sódio pode eliminar mais de 3.130 mg de sódio
Habilidades necessárias à Temperos sem sal Os temperos são substitutos saborosos para dietas com baixo teor de sódio
preparação dos alimentos Carne de vaca: mostarda seca, noz-moscada, cebola, sálvia, Os temperos são baratos e deliciosos
pimenta, gengibre, alho
Carne de cordeiro: alho, curry, hortelã, alecrim
Frango: páprica, tomilho, sálvia, salsa, curry, gengibre, alho
Peixe: mostarda seca, páprica, curry, suco de limão, endro,
manjericão
Ovos: pimenta, mostarda seca, páprica, estragão
Aspargo: suco de limão, cominho
Feijões-verdes: suco de limão, noz-moscada, cebola
Brócolis: suco de limão, orégano
Repolho: mostarda, cominho, vinagre
Cenouras: pimenta-da-jamaica, gengibre, cravo
Couve-flor: noz-moscada, semente de aipo
Ervilhas: cebola, hortelã
Batatas: salsinha, cebolinha
Abóbora: gengibre, manjericão, orégano
Tomates: manjericão, orégano, salsa, tomilho

ADIME 8.1 Resumo de caso clínico: doença arterial coronariana e hipertensão arterial sistêmica.

Avaliação
•IMC ≥ 25 kg/m2, ganho ponderal recente, circunferência abdominal > 94 cm nos homens e > 80 cm nas mulheres*
•Estilo de vida sedentário
•Ingestão energética excessiva, gorduras trans e ácidos graxos saturados, alimentos pró-inflamatórios, sal/sódio e álcool
•Ingestão dietética inadequada de frutas e vegetais – alimentos anti-inflamatórios e antioxidantes
•Níveis de PA, TG, LDL-C, HDL-C, marcadores inflamatórios
•Diabetes melito, história de um episódio de DCV no passado
•Falta de conhecimento sobre alimentos e nutrição, crenças/atitudes, ou práticas de ingestão alimentar e nutrição

Diagnóstico nutricional
•Sobrepeso, relacionado com estilo de vida sedentário, evidenciado por IMC de 27 kg/m2. e ganho ponderal recente de 10% em 1 ano
•Obesidade grau I, relacionada com ingestão energética excessiva, evidenciada por IMC de 31 kg/m2. e história de ingestão de uma dieta com 2.600 kcal/dia
•Consumo de AGS/AGT elevado, relacionado com déficit de conhecimento, evidenciado por história dietética e LDL-C alto (190 mg/dℓ)
•Ingestão de AGPI incompatível com as necessidades, relacionada com escolhas alimentares indesejáveis, evidenciada por LDL-C de 190 mg/dℓ
•Ingestão excessiva de sódio, relacionada com déficit de conhecimento, evidenciada por história dietética e PA elevada
•Ingestão inadequada de potássio, relacionada com escolhas alimentares indesejáveis, evidenciada por história dietética de baixa ingestão de frutas/vegetais
•Baixa adesão às recomendações, relacionada com pouco interesse em mudar, evidenciada por história dietética de baixa adesão

Intervenção
•Reduzir a ingestão energética (1.800 kcal) e aumentar atividade física (20 min, 3 vezes/semana)
•Reduzir AGS/AGT a < 6% do valor energético total e aumentar AGPI/AGMI para 15% do valor energético total
•Reduzir a ingestão de sódio a 1.500 mg/dia
•Aumentar a ingestão de potássio para 3 a 5 g/dia adotando o padrão dietético DASH
•Referenciar o paciente para aconselhamento nutricional de forma a reduzir AGS/energia e aumentar AGPI

Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal
•Ingestão dietética
•PA, lipídios sanguíneos, marcadores inflamatórios (se estiverem disponíveis)

*N.R.T.: Pontos de corte baseados na 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL et al. 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq
Bras Cardiol. 2016; 107(3 Supl. 3):1-83.

Na fase aguda, o TMN enfatiza a redução do estresse imposto ao coração e a prevenção de arritmias (Boxe 8.12).26. À medida que o paciente avança para a próxima fase e de
acordo com sua tolerância, pode-se progredir da dieta líquida para alimentos macios de fácil digestão oferecidos em refeições leves e frequentes, com abstenção de estimulantes
potenciais (p. ex., cafeína) para reduzir a possibilidade de arritmias. Além disso, servir alimentos à temperatura ambiente também pode ajudar nesse sentido. Antes da alta, a educação
do paciente deve incluir as recomendações do ACC/AHA para modificação da dieta e instruções para que o paciente siga um programa de reabilitação cardíaca e receba aconselhamento
nutricional ambulatorial.12. O Boxe 8.13 descreve as implicações nutricionais potenciais dos fármacos usados no tratamento do IAM e outras complicações agudas da DCV.

Boxe 8.12 Estratégias de tratamento médico-nutricional (TMN) para infarto agudo do miocárdio (IAM).
Fase do tratamento Abordagem de TMN Avaliar e monitorar
Fase crítica/pós-IAM Reduzir o estresse cardíaco: Gráficos de balanço hídrico, LDH, CPK, PA, ureia, Pco2, Po2,
Repousar para reduzir o estresse •Oferecer dieta líquida ou de líquidos claros triglicerídios, PT
cardíaco •Refeições com pequeno volume •Aspiração
•Vômitos
Prevenir arritmias Para evitar arritmias: •Distensão abdominal
•Os alimentos devem ser servidos à temperatura corporal •Flatulência
•Excluir estimulantes como café •Constipação intestinal
Fase aguda/recuperação •Progredir da dieta líquida para alimentos macios de fácil digestão •Distensão abdominal
•Refeições pequenas e frequentes •Constipação intestinal
•Excluir alimentos flatulentos
•Excluir estimulantes para atenuar as arritmias
Convalescença fase estável Seguir dieta do Mediterrâneo ou DASH, conforme as diretrizes de •Otimizar o peso seguindo um plano de ingestão energética
ACC/AHA •Controlar a ingestão de sódio

Boxe 8.13 Implicações nutricionais dos fármacos usados nos eventos agudos de doença cardiovascular (DCV).

Episódio agudo Fármacos Implicações nutricionais


Infarto agudo do BCC Efeitos colaterais comuns: edema, constipação intestinal, diarreia, doença do
miocárdio refluxo gastresofágico
Betabloqueadores Efeitos colaterais gastrintestinais, inclusive azia, flatulência, diarreia, vômitos ou
constipação intestinal
Monitorar desidratação
Anticoagulantes e trombolíticos – varfarina (Coumadin®) ou heparina A ingestão excessiva de alimentos contendo vitamina K pode alterar os valores
do PT
Ervas que também interferem: dong quai, feno-grego, Ginkgo biloba, ginseng
Vitamina E e coenzima Q10 estão contraindicadas
Mexiletina, propafenona, procainamida Náuseas, vômitos ou constipação intestinal
Paladar amargo, náuseas, anorexia ou diarreia com procainamida
Insuficiência cardíaca Diuréticos tiazídicos Aumentam excreção urinária de potássio, zinco, cálcio ou magnésio (p. ex.,
tiazídicos)
Furosemida (Lasix®) Fraqueza, cãibras nas pernas ou sensação de fadiga
KCl Efeito colateral: hiperpotassemia
Digitálicos Depletam potássio quando são utilizados com furosemida
Efeito colateral: anorexia ou náuseas
Vasodilatadores arteriais Efeito colateral: náuseas e vômitos
Tratamento anti-coagulante e trombolítico – varfarina (Coumadin®) para As mesmas anteriores
pacientes acamados
Inibidores de ECA Efeitos colaterais: náuseas e vômitos, dor abdominal, hiperpotassemia
Acidente vascular Tratamento anti-coagulante e trombolítico – varfarina (Coumadin®) ou As mesmas anteriores
encefálico heparina
Reserpina Cãibras e diarreia

ECA, enzima conversora de angiotensina; BCC, bloqueadores do canal de cálcio.

ADIME 8.2 Resumo de caso clínico: infarto agudo do miocárdio.a

Avaliação
•Ingestão oral
•Alterações da digestão, absorção ou eliminação (verificar se há constipação intestinal, flatulência ou distensão abdominal)
•Trânsito reduzido ou dificultado dos alimentos e líquidos da cavidade oral até o estômago (avaliar a capacidade de deglutição, vômitos, engasgo/asfixia, aspiração)

Diagnóstico nutricional
•Função GI alterada, relacionada com fármacos, evidenciada por distensão abdominal e constipação intestinal
•Dificuldade de deglutir, relacionada com trânsito reduzido de alimentos/líquidos, evidenciado por vômitos e aspiração

Intervenção
•Dieta líquida, progredir na medida da tolerância de uma dieta líquida ou de líquidos claros para alimentos macios
•Refeições pouco volumosas e frequentes
•Excluir alimentos flatulentos
•Referenciar para aconselhamento nutricional ambulatorial
Monitoramento e reavaliação
•Ingestão e perdas
•Ingestão oral (alimentos, líquidos)
•Deglutição, distensão abdominal
a
Ver doença arterial coronariana (DAC) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) para ADIME pós-IAM/alta.

Insuficiência cardíaca
Fisiopatologia e intervenção nutricional
A insuficiência cardíaca (ou insuficiência cardíaca congestiva, ICC) ocorre quando o músculo cardíaco não consegue bombear sangue eficazmente nos ventrículos inferiores. Em geral,
essa falha originase do estreitamento das artérias resultante de doença arterial coronariana, HAS, doença pulmonar crônica ou lesão cardíaca causada por um IAM pregresso, tornando o
coração progressivamente muito fraco ou rígido para encher e bombear eficientemente. Estima-se que 5,7 milhões de americanos tenham ICC e as projeções indicam que a prevalência
aumentará em 46% até 2030, resultando em mais de 8 milhões de pacientes portadores desta doença com idade ≥ 18 anos.14,24,27 A ICC do lado direito causa edema com cacifo em todos
os membros, enquanto a ICC do lado esquerdo causa edema pulmonar, estertores e dispneia. A redução do fluxo sanguíneo renal aumenta o nível de ureia sanguínea, e os pacientes com
ICC avançada têm caquexia cardíaca.
O tratamento pode melhorar os sinais e sintomas da ICC e prolongar a sobrevida. As medidas terapêuticas a curto prazo têm como foco reduzir o edema e evitar caquexia, enquanto
o tratamento a longo prazo enfatiza alterações do estilo de vida, inclusive restrição de sal dietético, emagrecimento (se for necessário) e atividade física (Boxe 8.14).28-31

Boxe 8.14 Estratégias de tratamento médico-nutricional (TMN) para insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Fase do tratamento Estratégia de TMN Avaliar e monitorar
Recuperação da estabilidade Dieta zero com líquidos IV nas primeiras 24 h •Monitorar: gráficos de balanço hídrico, eletrólitos, PA, ureia, oligúria, Pco2, Po2,
hemodinâmica triglicerídios, PT, albumina, pré-albumina
•Evitar hidratação excessiva
Eliminação ou redução do Restrição de sódio: < 1.000 mg se for grave, ou 2.000 a 3.000 se •Gráficos de balanço hídrico diários
edema for menos grave •Monitoramento diário do peso
Restrição de líquidos: 500 a 1.000 mℓ, dependendo da gravidade •Plano de hidratação: 75% nas refeições, 25% na infusão de fármacos e goles ao
da ICC longo do dia
Distensão e elevação do Refeições pequenas e frequentes •Anorexia
diafragma Repouso antes e depois das refeições •Realimentação excessiva
Dieta hipercalórica: é necessário usar suplementos de pouco •Aspiração
volume •Íleo gástrico
Indicações para alimentação por cateter: preferencialmente
posicionado no intestino delgado
Prevenção da caquexia cardíaca Refeições pequenas e frequentes •Anorexia
Repouso antes e depois das refeições •Fadiga
Dieta hipercalórica e hiperproteica: é necessário usar •Depleção muscular
suplementos com pouco volume •Aspiração
Indicações para alimentação por cateter (intestino delgado) ou
nutrição parenteral
Prevenção das úlceras de Otimização da energia e proteínas para promover a cicatrização •Ampliar a mobilidade do paciente acamado
pressão das feridas •Melhorar a circulação
•Otimizar o peso
Metas de longo prazo Avaliar o estado funcional •A otimização da ingestão proteico-energética é essencial
Alcançar o peso ideal para reduzir as demandas de O2 •É importante monitorar perda ou ganho ponderal
Recuperar massa corporal magra •Ingestão adequada de fibras ou suplementação se for necessário para evitar
Reduzir estimulantes cardíacos constipação intestinal
Alcançar as metas de líquidos e sódio
Praticar atividade aeróbica moderada

ADIME 8.3 Resumo de caso clínico: insuficiência cardíaca.

Avaliação
•IMC, emagrecimento, perda do apetite e ingestão alimentar
•Atrofia da musculatura, perda de tecido adiposo
•PA, dispneia, edema com cacifo, oligúria
•Ingestão excessiva de sódio dietético

Diagnóstico nutricional
•Ingestão oral inadequada, relacionada com perda do apetite, evidenciada por emagrecimento recente de 5% em 3 semanas, ingestão oral insatisfatória de 40% das
necessidades
•Perda ponderal involuntária, relacionada com ingestão oral inadequada, evidenciada por emagrecimento de 5% em 3 semanas, ingestão oral insatisfatória de 40% das
necessidades
•Desnutrição associada à doença crônica, relacionada com a ICC, evidenciada por emagrecimento de 5% em 3 semanas, ingestão oral insatisfatória de 40% das necessidades
e atrofia muscular
•Ingestão excessiva de sódio, relacionada com déficit de conhecimento, evidenciado por piora do edema e história dietética

Intervenção
•Refeições pequenas e frequentes
•Fornecimento de suplementos industrializados
•Posicionamento de um cateter de alimentação enteral
•Ajuda para alimentar-se
•Referenciamento ao Home Delivered Meals Program (Programa de Refeições Entregues em Casa, em tradução livre)

Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal
•Ingestão oral (alimentos e líquidos)
•Hidratação, ureia, edema

Acidente vascular encefálico


Fisiopatologia e intervenção nutricional
As estimativas indicam que 6,6 milhões de americanos com idade ≥ 20 anos tenham sofrido um AVE, impactando na prevalência global de 2,6%.14,32 AVE é a quinta causa principal de
mortes nos EUA e é responsável por 130.000 óbitos por ano. Os segmentos populacionais em maior risco são idosos, afro-americanos, indivíduos de baixo nível socioeconômico e
pessoas que vivem nos estados do sudeste americano.
Os AVE podem ser divididos em isquêmico (AVEI), que representa 87% dos casos; hemorragia intracraniana (ICH), 10%; e hemorragia subaracnóidea (SAH), 3%. A PA é um
determinante de risco significativo, tanto para AVEI quanto ICH. Os ataques isquêmicos transitórios (AIT), que bloqueiam a irrigação sanguínea do cérebro por no máximo 5 minutos,
podem ser considerados um prenúncio de AVE grave.
Dependendo da área afetada pelo AVE e pela extensão da lesão cerebral subsequente, o paciente pode perder a consciência ou apresentar paralisia. O AVE do lado esquerdo afeta a
visão e a audição, enquanto o AVE do lado direito, o AVE bilateral ou do tronco encefálico causa distúrbios significativos da deglutição e ingestão alimentar e anormalidades
associadas à fala.33. Os déficits neurológicos estão associados à função motora e causam fraqueza dos músculos da língua e dos lábios, mas também podem ocorrer déficits sensoriais e
cognitivos. Nos casos típicos, os pacientes com AVE do lado direito não conseguem coordenar a transferência dos alimentos do prato para a boca, mastigar ou coordenar a deglutição
dos alimentos, resultando em disfagia.
Quando há disfagia, que pode ser transitória ou permanente, a consistência ou a textura dos alimentos torna-se crítica.33,34 Líquidos podem ser aspirados ou podem levar ao acúmulo
de saliva e dos líquidos na boca que podem extravasar, enquanto as anormalidades da mastigação dos alimentos com textura normal podem causar asfixia. Alguns pacientes podem
necessitar de nutrição enteral, que consiste em alimentação nasogástrica por períodos curtos e gastrostomia endoscópica percutânea a longo prazo, quando a fala e os reflexos de
deglutição não são reabilitados. O TMN tem como foco o estágio específico do AVE e a área do cérebro afetada, de forma a evitar desidratação e desnutrição (Boxe 8.15).35-38

Boxe 8.15 Estratégias de tratamento médico-nutricional (TMN) para acidente vascular encefálico (AVE).
Fase do tratamento Estratégia de TMN Avaliar e monitorar
Inicial Dieta zero com líquidos IV nas primeiras 24 horas •Monitorar: gráficos de balanço hídrico, eletrólitos, PA, ureia,
triglicerídios, PT
•Evitar hidratação excessiva
Se o paciente estiver em coma Progredir de dieta zero para dieta líquida •Elevação da cabeceira para evitar aspiração
A alimentação por cateter é necessária (nasogástrica, •Monitorar o resíduo gástrico
gastrostomia ou jejunostomia)
Se o paciente não estiver em coma, é Pode ser necessário alimentação por canudo ou cateter, •Prevenção de aspiração
necessário avaliar disfagia. Nos pacientes dependendo das necessidades de curto ou longo prazo •Adequação da hidratação
com disfagia leve, avaliar a secreção salivar Para os pacientes que não necessitam de líquidos, pode •Úlceras de pressão aumentam as necessidades nutricionais
progredir para dieta semilíquida ou pastosa •Ingerir alimentos lentamente
•Oferecer alimentos fáceis de mastigar
•Identificar os alimentos que provocam asfixia (secos) ou tosse
(ácidos) ou baba (doces)
Fase estável, metas de longo prazo Quando a disfagia for irreversível, o paciente pode ficar parcial ou •Reinternação hospitalar se houver pneumonia por aspiração
•Avaliar estado funcional totalmente dependente de suplementos enterais ou alimentos •6 a 8 xícaras de líquidos para evitar desidratação
com texturas modificadas •A otimização da ingestão proteico-energética é essencial
•Usar espessante para modificar a textura de líquidos (sopas, •A ingestão adequada de fibras com alimentos ou suplementos é
bebidas, sucos e shakes) necessária para evitar constipação. Considerar suco de ameixas
•Seringa ou xícaras adaptadas podem ser úteis como emoliente fecal (acrescentar ao cateter de alimentação)
Para os pacientes com seu primeiro AVE e déficits brandos com •É necessário monitorar ganho ou perda ponderal
possibilidade de recuperar qualidade de vida, uma abordagem
preventiva para evitar um segundo AVE é fundamental
•Duas medidas importantes são modificar o etilo de vida
enfatizando a adesão ao padrão dietético DASH e adotar o
limite de ingestão de 1.500 mg de sal por dia

ADIME 8.4 Resumo de caso clínico: acidente vascular encefálico.

Avaliação
•IMC, emagrecimento involuntário, reduções do apetite e da ingestão alimentar, desidratação
•Disfagia
•Capacidade de alimentar-se independentemente
•Capacidade de preparar refeições/alimentos

Diagnóstico nutricional
•Disfagia, relacionada com AVE, evidenciada por tosse e asfixia, ingestão oral insatisfatória de 60% das necessidades
•Ingestão inadequada de líquidos, relacionada com AVE, evidenciada por uremia, osmolalidade sérica alta, hipernatremia, sede
•Ingestão proteico-energética inadequada, relacionada com AVE e redução do apetite, evidenciada por perda involuntária de peso de 6% em 3 semanas, ingestão oral
insatisfatória de 60% das necessidades
•Dificuldade de alimentar-se independentemente, relacionada com AVE, evidenciada por queda dos talheres da mão e ingestão oral insatisfatória de 60% das necessidades
•Emagrecimento involuntário, relacionado com AVE, disfagia e emagrecimento de 6% em 3 semanas, evidenciado por perda involuntária de peso de 6% em 3 semanas
•Dificuldade para preparar refeições/alimentos, relacionada com AVE recente, evidenciada por limitações da mobilidade

Intervenção
•Fornecimento de suplementos nutricionais industrializados
•Dieta líquida
•Dieta para disfagia/consistência líquida – líquidos espessados tipo néctar
•Ajudar o paciente a alimentar-se
•Referenciar ao Home Delivered Meals Program (Programa de Refeições Entregues em Casa, em tradução livre)

Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal, ureia, osmolalidade sérica
•Ingestão oral (alimentos e líquidos)
•Deglutição, capacidade de alimentar-se independentemente

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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9
Diabetes Melito

D iabetes melito é uma doença conhecida deste a Antiguidade e foi citada por gregos e egípcios a partir do ano 1500 a.C. Em

suas diversas formas, o diabetes melito acomete anualmente mais de 29 milhões de americanos e outros 86 milhões têm pré-
diabetes. Essa doença é a sétima causa mais frequente de mortes e a causa mais importante de complicações como cardiopatia,
doença renal, cegueira e amputações.

DIABETES MELITO | CLASSIFICAÇÃO, TRIAGEM E DIAGNÓSTICO


Classificação do diabetes melito
De forma a prestar aos pacientes diabéticos cuidados médicos e nutricionais eficazes e abrangentes, é preciso primeiramente
compreender as definições e classificações do diabetes melito propostas pela American Diabetes Association (ADA). A Tabela
9.1 inclui os quatro tipos clínicos da doença.1 É importante salientar que as descrições clássicas do diabetes melito tipo 1 que
ocorre apenas nas crianças e tipo 2 que ocorre apenas nos adultos não são mais válidas, porque os dois tipos da doença incidem
nessas duas coortes.2 Em geral, atribuir um dos tipos de diabetes melito a determinado paciente depende das circunstâncias
presentes por ocasião do diagnóstico, porque as pessoas nem sempre se encaixam perfeitamente em determinada categoria.

Tabela 9.1 Classificação do diabetes melito.


Diabetes melito tipo 1 Resulta da destruição autoimune das células β pancreáticas, o que geralmente causa deficiência absoluta de insulina. Representa 5
a 10% dos casos de diabetes melito diagnosticados nos EUA
Diabetes melito tipo 2 Resulta de uma falha progressiva da secreção de insulina em presença de resistência basal a esse hormônio. Representa 90 a 95%
dos casos de diabetes melito diagnosticados nos EUA
Outros tipos específicos de Tipos específicos de diabetes melito resultantes de outras causas: síndromes monogênicas de diabetes (inclusive diabetes melito
diabetes melito neonatal e diabetes melito do jovem com início na maturidade [MODY, ou maturity-onset diabetes of the young, em inglês]); doenças
do pâncreas exócrino (p. ex., fibrose cística); anomalias genéticas da célula β; anomalias genéticas da ação da insulina;
endocrinopatias; diabetes melito induzido por drogas ou fármacos; infecções; formas incomuns de diabetes melito imunomediadas;
outras síndromes genéticas associadas ao diabetes melito
Diabetes melito gestacional Diagnosticado durante a gestação
Dados de American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S81–S90.

Triagem para diabetes melito


Adultos
Os nutricionistas e outros profissionais de saúde devem recomendar a triagem periódica para diabetes melito, especialmente aos
indivíduos dos grupos em alto risco. O Boxe 9.1 descreve as recomendações de triagem para o diabetes melito tipo 2 e do pré-
diabetes entre os adultos assintomáticos.

Crianças
Em razão do aumento notável do diabetes melito tipo 2 entre as crianças, a ADA recomenda a triagem das crianças em alto risco de
ter diabetes melito tipo 2 e pré-diabetes.3 O Boxe 9.2 descreve os critérios para solicitação dos testes para diabetes melito tipo 2 e
pré-diabetes para crianças assintomáticas.
Boxe 9.1 Triagem para diabetes melito ou pré-diabetes nos adultos assintomáticos.
1.Os testes devem ser considerados para todos os indivíduos de 45 anos ou mais, principalmente quando têm sobrepeso ou
obesidade (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg/m2 ou ≥ 23 kg/m nos asiáticos naturalizados americanos)
2

2.Os testes devem ser considerados antes da idade de 45 anos para indivíduos com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2 ou ≥ 23
kg/m2 nos asiáticos naturalizados americanos) e outros fatores de risco:
•Inatividade física
•Parente de primeiro grau com diabetes melito
•Membros de um grupo étnico de alto risco (afro-americanos, americanos asiáticos, latinos, índios americanos,
habitantes das ilhas do Pacífico)
•Mulheres que deram à luz bebês > 4,5 kg ou que tiveram o diagnóstico de DMG
•Hipertensos (≥ 140/90 mmHg em tratamento para hipertensão arterial sistêmica)
•Nível de HDL-colesterol < 35 mg/dℓ, ou triglicerídios > 250 mg/dℓ
•Mulheres com síndrome do ovário policístico
•Hemoglobina A1C > 5,7%, intolerância a glicose (IGT ou IFG) nos testes anteriores
•História de doença vascular
•Coexistência de outras condições clínicas associadas à resistência à insulina (obesidade grave, acantose nigricans)
3.Se os resultados dos testes estiverem dentro dos valores de referência, eles devem ser repetidos a cada 3 anos, embora
possam ser considerados a intervalos menores, dependendo dos resultados iniciais (p. ex., indivíduos pré-diabéticos devem ser
testados anualmente) e dos fatores de risco

Dados de American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S8–
S16.

Gestantes
A ADA recomenda que todas as gestantes com fatores de risco para diabetes melito tipo 2 façam uma triagem na primeira consulta
de pré-natal utilizando os critérios diagnósticos padronizados. As mulheres que apresentam diabetes melito no primeiro trimestre
devem ser classificadas como portadoras de diabetes melito tipo 2, em vez de diabetes melito gestacional (DMG). O DMG é a
doença diagnosticada no segundo ou terceiro trimestre da gestação, que não se evidencia por manifestações clínicas típicas do
diabetes melito. As recomendações atuais de triagem para DMG estão baseadas na U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF),
que recomendou que todas as gestantes assintomáticas com mais de 24 semanas de gestação façam testes para diabetes
melito.4 O Boxe 9.3descreve os fatores de risco que aumentam as chances de que uma gestante desenvolva DMG. O Capítulo
2 deste livro apresenta mais informações sobre diabetes melito na gestação.

Boxe 9.2 Triagem para diabetes melito tipo 2 ou pré-diabetes para crianças assintomáticas (idade ≤ 18 anos).
Idade de início: 10 anos ou no início da puberdade quando ocorre antes da idade de 10 anos
Frequência: a cada 3 anos
Critérios: sobrepeso (IMC/I > P85o para o sexo, P/E > P85o, ou P/E > 120% do ideal)
Mais quaisquer dois outros fatores de risco relacionados a seguir:
•História familiar de diabetes melito tipo 2 em parentes de 1o ou 2o grau
•Raça/etnia (afro-americano, americanos asiáticos, latinos, índios americanos, habitante das ilhas do Pacífico)
•Sinais de resistência à insulina ou anormalidades associadas à resistência à insulina (acantose nigricans, dislipidemia,
hipertensão arterial sistêmica ou síndrome do ovário policístico, ou peso ao nascer pequeno para a idade gestacional)
•História materna de diabetes melito ou DMG durante a gestação da criança

IMC, índice de massa corporal; DMG, diabetes melito gestacional; IMC/I, indicador IMC para idade; P/E, indicador peso para
estatura.
Dados de (i) American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl
1):S81–S90, e (ii) American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2015; 38(Suppl 1):S8–
S16.

Diagnóstico do diabetes melito


Crianças e adultos (exceto gestantes)
O diabetes melito pode ser diagnosticado com base nos seguintes exames: glicose plasmática de jejum (GPJ), hemoglobina glicada
A1C (A1C) ou glicemia plasmática de 2 horas durante um teste de tolerância oral à glicose (TTOG). Até pouco tempo atrás, a
hemoglobina glicada A1C não era recomendada para diagnosticar diabetes melito, em parte porque os ensaios não estavam
padronizados. Contudo, hoje os ensaios estão muito bem padronizados e a ADA apoia o uso da hemoglobina glicada A1C como
teste diagnóstico para diabetes melito, conforme foi recomendado por um Comitê Internacional de Especialistas (International
Expert Committee).3 A hemoglobina glicada A1C tem diversas vantagens sobre a GPJ e o TTOG, inclusive maior conveniência
(não é necessário estar em jejum), maior estabilidade pré-analítica e menos variações de um dia para o outro durante as fases de
descompensação ou no estresse.2 Essas vantagens devem ser contrapostas ao maior custo, à disponibilidade restrita dos testes de
hemoglobina glicada A1C em determinados países em desenvolvimento e a correlação parcial entre hemoglobina glicada A1C e
glicemia média em determinados indivíduos. O Boxe 9.4 descreve os testes laboratoriais recomendados atualmente para
diagnosticar diabetes melito.

Boxe 9.3 Triagem para diabetes melito gestacional.


Recomendação: triagem para DMG em todas as gestantes assintomáticas com mais de 24 semanas de gestação
Fatores de risco que aumentam as chances de desenvolver DMG:
•Obesidade
•Idade materna avançada
•História de DMG
•História familiar de diabetes melito
•Fazer parte de um grupo étnico com maior risco de desenvolver diabetes melito tipo 2 (afro-americanos, americanos
asiáticos, latinos, índios americanos e habitantes das ilhas do Pacífico)

DM, diabetes melito.


Dados de International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of
diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334.

Pré-diabetes
Estudos identificaram um grupo intermediário de indivíduos, cujos níveis de glicose não atendem aos critérios para diabetes melito,
mas que são muito altos para que possam ser considerados normais.1,2 Os indivíduos que fazem parte desse grupo têm glicose de
jejum alterada (IFG) e/ou tolerância à glicose alterada (IGT) e são classificados como pré-diabéticos. Esse grupo é considerado em
risco de desenvolver diabetes melito e doença cardiovascular no futuro.2 A IFG e a IGT estão associadas à obesidade
(especialmente obesidade abdominal ou visceral), à dislipidemia com hipertrigliceridemia e/ou aos níveis baixos de HDL-C
(lipoproteína de alta densidade) e hipertensão arterial sistêmica. A Tabela 9.2 descreve os critérios diagnósticos para diabetes
melito tipos 1 e 2 e pré-diabetes utilizando os três critérios diagnósticos mencionados antes.

Boxe 9.4 Testes usados para diagnosticar diabetes melito.a

1.Hemoglobina glicada A1C > 6,5%


•O teste deve ser realizado em um laboratório que use o método certificado pelo NGSP e que esteja padronizado
para o ensaio do DCCT
Ou
2.GPJ ≥ 126 mg/dℓ
•Jejum é definido como nenhuma ingestão de energia por no mínimo 8 h
Ou
3.Glicose plasmática de 2 h ≥ 200 mg/dℓ durante um TTOG
•O teste deve ser realizado conforme é recomendado pela Organização Mundial da Saúde, utilizando uma carga de
glicose contendo o equivalente a 75 g de glicose anidra dissolvida em água
Ou
4.Sinais e sintomas clássicos de diabetes melito e glicose plasmática aleatória ≥ 200 mg/dℓ
•A definição de aleatória é qualquer hora do dia, sem levar em consideração o tempo decorrido da última refeição
•Os sinais e sintomas clássicos do diabetes melito são poliúria, polidipsia e perda ponderal involuntária
a
Quando não há hiperglicemia inquestionável, o resultado precisa ser confirmado por testes repetidos.
NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program; DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.
Dados de American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S8–S16.

Diabetes melito gestacional


A triagem para DMG pode ser realizada com duas abordagens: a estratégia de “uma etapa” é referendada pelos International
Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), um grupo de consenso internacional com representantes de
várias organizações de obstetrícia e diabetes, inclusive ADA; e a estratégia de “duas etapas”, que é a recomendação de um painel
de consenso do National Institutes of Health (NIH) com especialistas de obstetrícia/ginecologia, medicina materno-fetal, pediatria,
pesquisadores da área de diabetes e bioestatística.

Tabela 9.2 Critérios diagnósticos para diabetes melito e pré-diabetes.a


Glicose plasmática de jejum (mg/dℓ) Hemoglobina glicada A1C (%) Glicose plasmática de 2 h no TTOG (mg/dℓ)
Normal < 100 ≤ 5,6 ≤ 139
Pré-diabetes 100 a 125 5,7 a 6,4 140 a 199
Diabetes melito ≥ 126 ≥ 6,5 ≥ 200
a
Cada critério precisa ser confirmado por testes repetidos, a menos que o paciente tenha sinais e sintomas inequívocos de
hiperglicemia.
Dados de American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S8–S16.

Essas estratégias estão resumidas na Tabela 2.9 do Capítulo 2 deste livro.1

TRATAMENTO MÉDICO-NUTRICIONAL
O tratamento médico-nutricional (TMN) é um componente essencial à prevenção, ao tratamento e ao autocontrole do diabetes
melito.4 As recomendações da ADA para o TMN do diabetes melito estão baseadas em parte nas recomendações dietéticas e na
ingestão dietética recomendada (RDA) do Institute of Medicine da National Academy of Sciences.
•Fornecer instruções e recomendações individualizadas e periódicas para planejamento das refeições, de preferência por um
nutricionista especializado no TMN do diabetes melito
•Manter um peso razoável por meio de alterações terapêuticas do estilo de vida, inclusive redução da ingestão energética e
aumento da atividade física. Perder 2 a 8 kg pode trazer benefícios clínicos aos pacientes com diabetes melito tipo 2,
especialmente nos estágios iniciais da doença
•Evidências sugerem que não existam porcentagens ideais de energia na forma de carboidratos, proteínas e lipídios para todos
os pacientes diabéticos. Por essa razão, a distribuição dos macronutrientes deve ser baseada na avaliação individual dos padrões
alimentares atuais, das preferências alimentares e das metas metabólicas
•Estudos demonstraram que vários padrões alimentares são eficazes para controlar o diabetes melito, inclusive dieta do
Mediterrâneo, DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension [Abordagens Dietéticas para Controlar Hipertensão, em
tradução livre]), dietas à base de vegetais (vegana ou vegetariana) e dietas hipolipídicas e hipoglicídicas
•O monitoramento da ingestão de carboidratos, seja por contagem direta ou estimativa baseada na experiência, ainda é essencial
ao controle da glicemia
•As quantidades de gordura saturada, colesterol e gorduras trans recomendadas para os pacientes diabéticos são as mesmas da
população em geral
•A recomendação para que a população em geral reduza a ingestão de sódio a menos de 2.300 mg/dia também se aplica aos
pacientes diabéticos. Para os indivíduos com diabetes melito e hipertensão arterial sistêmica, a redução adicional do sódio deve
ser ajustada individualmente.

Contagem de carboidratos
A contagem de carboidratos é uma estratégia usada para planejar as refeições dos pacientes diabéticos, que enfatiza a distribuição
equilibrada dos alimentos ricos em carboidratos ao longo de todo o dia. Essa abordagem também enfatiza a quantidade total de
carboidratos consumidos, em vez da fonte ou do tipo de carboidratos ingeridos, e está baseada em dois conceitos:
1.Seja na forma de açúcares ou amidos, os carboidratos causam mais impacto nos níveis de glicemia pós-prandial, em
comparação com as proteínas e lipídios.
2.A ingestão de quantidades equivalentes de açúcar, amido ou leite eleva a glicemia no mesmo nível.

A contagem dos carboidratos pode ser realizada em dois níveis: básico e avançado.

ADIME 9.1 Resumo de caso clínico: diabetes melito tipo 1.

Avaliação
•Estatura, peso, IMC
•Laboratório: pressão arterial, glicose plasmática de jejum, hemoglobina glicada A1C (a cada 3 meses), perfil lipídico,
creatinina sérica, ureia, TFG, microalbuminúria (anual)
•Diário de automonitoramento da glicemia, história/diário alimentar, uso de suplementos de vitaminas/minerais

Diagnóstico nutricional
•Alterações dos resultados dos exames laboratoriais nutricionais para glicemia, relacionadas com administração inadequada
ou insuficiente de insulina, evidenciadas por hemoglobina glicada A1C de 7,5% e hiperglicemia pré-prandial compatível com
os diários da glicemia, apesar dos hábitos alimentares adequados
Intervenção
•Rever com o paciente o esquema de insulina e os horários da ingestão alimentar
•Recalcular a razão insulina-carboidratos (RIC) e o fator de sensibilidade (FS)
•Consultar o médico acerca da adequação da prescrição atual de insulina

Monitoramento e reavaliação
•Melhorar os níveis glicêmicos; pedir ao paciente para enviar os resultados das glicemias semanalmente
•Reavaliar o nível de hemoglobina glicada A1C em 3 meses; meta: < 7%

Contagem de carboidratos básica


Essa abordagem promove a consistência nos horários e nas quantidades de carboidratos ingeridos. Os pacientes precisam entender a
relação entre alimentos, atividade física, fármacos antidiabéticos e níveis glicêmicos. Além disso, devem ser incluídas instruções
sobre como reconhecer os alimentos que contêm carboidratos, os tamanhos apropriados das porções, o peso e as medidas caseiras
dos alimentos e como ler os rótulos dos alimentos.5
A contagem de carboidratos está baseada no princípio de que uma porção de carboidratos (ou uma opção de carboidrato)
equivale a 15 g de carboidratos e pode ser amido, fruta, leite ou doce/sobremesa. Os pacientes com diabetes melito tipo 1 ou 2
podem usar a contagem de carboidratos básica. Com essa abordagem, embora o tipo de carboidrato ingerido não seja tão
importante quanto a quantidade e os horários, a ingestão de carboidratos a partir de vegetais, frutas, grãos integrais, legumes e
laticínios deve ser enfatizada em substituição à ingestão de outras fontes de carboidratos, especialmente as que contêm lipídios,
açúcares ou sódio acrescentado.

Contagem de carboidratos avançada


Essa abordagem é aplicável aos pacientes que dominam a contagem de carboidratos básica e desejam ter maior flexibilidade em
suas opções de carboidratos e/ou controle glicêmico mais rigoroso, inclusive pacientes com diabetes melito tipo 1 que usam um
esquema de insulina basal em bolus ou uma bomba de infusão de insulina. Para os pacientes que usam essa abordagem, as
habilidades recomendadas são as seguintes:5,6
•Entender as metas glicêmicas
•Capacidade de quantificar a ingestão alimentar e usar habilidades básicas de matemática
•Compreender a ação da insulina e o conceito de insulina basal em bolus
•Capacidade de efetuar o controle do padrão alimentar e manter registros adequados
•Capacidade de calcular a dose de insulina em bolus usando a RIC
•Disposição de dosar a glicemia antes e depois das refeições
•Capacidade de corrigir a glicemia usando o FS à insulina.

A contagem de carboidratos avançada consiste em calcular a RIC e o FS à insulina do indivíduo.


RIC é o número de gramas de carboidratos metabolizados por 1 unidade de insulina (U) de ação rápida ou curta (em bolus). O
método usado para calcular a RIC é conhecido como regra 450/500 (Boxe 9.5). A RIC permite flexibilidade nas escolhas
alimentares, porque qualquer quantidade de carboidratos pode ser coberta por uma dose correspondente de insulina.

Boxe 9.5 Regra 450/500 para calcular a razão insulina-carboidratos (RIC).

•Quando se utiliza insulina de ação rápida (i. e., Humalog® ou Novolog®), utiliza-se a Regra dos 500. Quando se utiliza
insulina de ação curta (regular) (i. e., Humulin R® ou Novolin R®), utiliza-se a Regra dos 450
•Dividir 450 ou 500 pela dose diária total (DDT) de insulina.

Exemplo: um homem usa insulina Humalog® na dose de 50 U por dia. Sua RIC seria de 1:10 com base na seguinte equação:
500/50 U (DDT) de insulina = 10 g de carboidratos cobertos por 1 U de insulina, ou RIC de 1:10

•A DDT inclui a dose basal e as doses subsequentes injetadas em bolus


•É importante ressaltar que a Regra 450/500 funciona com mais precisão nos pacientes com diabetes melito tipo 1 que não
produzem qualquer insulina, que usam a abordagem basal/bolus para administração de insulina. Os pacientes com
diabetes melito tipo 2, que requerem injeções frequentes de insulina, produzem mais insulina naturalmente, de forma que a
DDT não pode ser calculada com precisão
•A RIC pode variar de um indivíduo para o outro e no mesmo indivíduo em horas diferentes do dia, dependendo de
atividade física, necessidades de insulina, peso corporal, alterações hormonais e outras variáveis. Como sempre, o
automonitoramento da glicemia é fundamental

Dados de (i) American Diabetes Association. Getting started with an insulin pump. Disponível em: www.diabetes.org/living-with-
diabetes/treatment-and-care/medication/insulin/getting-started.html. Acessada em 16 de fevereiro de 2016, e (ii) BD Worldwide.
The diabetes learning center. How to calculate in insulin-to-carb ratio. Disponível
em: www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=7303. Acessada em 18 de fevereiro de 2016.

Quando o nível glicêmico de um paciente é inesperadamente alto, pode-se aplicar uma dose de insulina em bolus para corrigi-
lo até o nível basal. Esse valor de correção é referido como fator de sensibilidade à insulina (também pode ser referido como fator
de correção). A regra 1.500/1.800 é a fórmula utilizada comumente para estimar a redução da glicemia do paciente por unidade de
insulina de ação curta ou rápida (Boxe 9.6).7 Conhecer seu FS pode ajudar o paciente com diabetes melito tipo 1 a determinar a
dose certa de insulina em bolus para corrigir a hiperglicemia.

Boxe 9.6 Cálculo da sensibilidade à insulina utilizando a regra 1.500/1.800 para corrigir a glicemia.
•Empregar a regra dos 1.500 para pacientes que utilizam insulina de ação curta (regular) (i. e., Humulin R® ou Novolin R®).
Empregar a Regra dos 1800 para os indivíduos que utilizam insulina de ação rápida (i. e., Humalog® ou Novolog®)
•Determinar a dose diária total (DDT) de insulina basal e todas as doses aplicadas em bolus
•Dividir 1.500 ou 1.800 pela DDT para encontrar o FS
•Exemplo: 1.800 divididos por 50 U (DDT) de insulina = 36. Desse modo, a estimativa seria que 1 U de insulina de ação
rápida poderia reduzir a glicemia em 36 mg/dℓ
•Essa regra funciona com maior precisão quando a dose de insulina basal representa cerca de 50% da DDT
•O FS pode variar entre os indivíduos e no mesmo indivíduo em horas diferentes do dia, dependendo de sua atividade
física, necessidades de insulina, peso corporal, alterações hormonais e outras variáveis. Como sempre, o
automonitoramento da glicemia é fundamental

Dados de (i) American Diabetes Association. Getting started with an insulin pump. Disponível em: www.diabetes.org/living-with-
diabetes/treatment-and-care/medication/insulin/getting-started.html. Acessada em 16 de fevereiro de 2016, e (ii) BD Worldwide.
The diabetes learning center. How to calculate in insulin-to-carb ratio. Disponível
em: www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=7303. Acessada em 18 de fevereiro de 2016.

Os cálculos da RIC e do FS devem ser monitorados e ajustados frequentemente com base nos níveis glicêmicos do paciente,
porque seus valores podem mudar em razão de fatores como alterações hormonais, atividade física, peso corporal e outras
variáveis.7
Listas de substituição
As listas de substituição para planejamento das refeições (Tabela 9.3) foram os primeiros sistema de planejamento das refeições
usados para ajudar os pacientes diabéticos a controlar seus níveis glicêmicos. Esse sistema separa os alimentos em seis grupos (ou
listas) baseados em seu teor de macronutrientes. Dependendo do nível energético, um padrão de substituição consiste em um
conjunto de trocas em cada grupo. Dentro de cada lista, os alimentos podem ser substituídos, mas o tamanho das porções pode
variar.

ADIME 9.2 Resumo de caso clínico: diabetes melito tipo 2.

Avaliação
•Estatura, peso, IMC, circunferência abdominal
•Laboratório: pressão arterial, glicose plasmática de jejum, hemoglobina glicada A1C (a cada 3 meses), perfil lipídico,
creatinina sérica, ureia, TFG, microalbuminúria (anual)
•Diário de automonitoramento da glicemia, história/diário alimentar, uso de suplementos de vitamina/minerais

Diagnóstico nutricional
•Ingestão inconsistente de carboidratos, relacionada com falta de conhecimento e confusão acerca da contagem dos
carboidratos e dos tamanhos das porções, evidenciada por diários alimentares com opções excessivas de carboidratos nas
refeições/lanches e níveis glicêmicos pós-prandiais acima das metas desejadas

Intervenção
•Prescrição nutricional: 18 opções de carboidratos com 3 ou 4 opções por refeição e 2 a 3 opções por lanche
•Revisar os alimentos fontes de carboidratos e os tamanhos adequados das porções, principalmente quando o paciente
alimenta-se fora de casa
•Rever como ler os rótulos dos alimentos e planejar as refeições

Monitoramento e reavaliação
•Melhorar os níveis glicêmicos; pedir ao paciente para enviar os resultados do monitoramento diário da glicemia
semanalmente
•Diários de ingestão alimentar para demonstrar ingestão mais consistente de carboidratos nas refeições e nos lanches;
pedir ao paciente para enviar os resultados do monitoramento semanalmente

Embora a maioria dos profissionais de saúde prefira usar a contagem de carboidratos como método preferido para controlar a
glicemia porque ela é fácil de usar, alguns pacientes ainda recorrem ao sistema de substituições para ajudar a manter seu diabetes
sob controle. Além disso, como alguns pacientes com diabetes melito tipo 2 podem se beneficiar mesmo com uma perda ponderal
modesta, as listas de substituições podem ser recursos úteis para o nutricionista planejar um regime de emagrecimento. Esse
sistema pode ser usado para planejar um padrão alimentar mais semelhante ao estilo Mediterrâneo que, de acordo com alguns
estudos, não apenas ajuda a perder peso, como também ajuda os pacientes diabéticos a melhorar seu perfil lipídico e reduzir seu
risco de desenvolver doença cardiovascular.8 Outros estudos também mostraram que a dieta do Mediterrâneo reduz a incidência de
diabetes melito tipo 2 e isto pode ser útil à população com pré-diabetes.9

Tabela 9.3 Listas de substituições para planejamento das refeições.


Grupos de alimentos Quilocalorias Carboidratos Proteínas Lipídios
Carboidratos
Amidos 80 15 3 0a1
Leite desnatado e 90 12 8 0a3
com baixo teor de
gorduras
2% 120 12 8 5
Leite integral 150 12 8 8
Frutas 60 15 – –
Vegetais 25 5 2 –
Carne e substitutos da carne
Carnes muito magras 35 – 7 1
Carnes magras 55 – 7 2a3
Carnes com gordura intermediária 75 – 7 5
Carnes gordurosas 100 – 7 8
Gorduras 45 – – 5

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DIABETES MELITO

Antidiabéticos orais
Veja uma lista dos fármacos orais usados para tratar diabetes melito na Tabela 9.4.

nsulina
Veja uma relação das insulinas, seus análogos e seus mecanismos de ação na Tabela 9.5.

Tabela 9.4 Fármacos orais para tratar diabetes melito tipo 2.


Mecanismo de ação Classe Nome comercial (nome genérico) Quando usar?
Secretagogos de insulina Sulfonilureias de primeira geração
Estimulam a secreção de insulina pelo Diabinese® (clorpropamida) Primeira refeição do dia
pâncreas Sulfonilureias de segunda geração
Glucotrol® (glipizida) 30 min antes da refeição
®
Glucotrol XL (glipizida) Primeira refeição do dia
® ®
Micronase /DiaBeta (glibenclamida) Primeira refeição do dia
®
Glynase (glibenclamida micronizada) Primeira refeição do dia
®
Amaryl (glimepirida) Primeira refeição do dia
Meglitinida – derivado do ácido benzoico
Prandin® (repaglinida) Com as refeições
Meglitinida – derivado da d-fenilalanina 1 a 30 min antes das refeições
®
Starlix (nateglinida)
Sensibilizadores à insulina Biguanidas
Aumentam a sensibilidade à insulina no Glucophage® (cloridrato de metformina) Com as refeições
® ® ®
fígado e tecidos periféricos Glucophage XR , Fortamet , Glumetza (cloridrato de Uma vez ao dia, na refeição no jantar
metformina de liberação prolongada) Com as refeições
Riomet® (cloridrato de metformina, líquido)
Tiazolidinedionas
Avandia® (rosiglitazona) Independentemente das refeições
®
Actos (pioglitazona) Independentemente das refeições
Retardam a absorção de glicose no Inibidores da α-glicosidase
sistema digestório Precose® (acarbose) No início das refeições principais
®
Glyset (miglitol) No início das refeições principais
Aumentam a secreção de insulina e Inibidores de DPP-4
®
reduzem a secreção de glucagon Januvia (sitagliptina) Uma vez/dia, independentemente das
®
Onglyza (saxagliptina) refeições
®
Tradjenta (linagliptina)
Nesina® (alogliptina)
Bloqueiam a reabsorção de glicose nos Inibidores de SGLT-2
® a
rins Invokana (canagliflozina) Uma vez/dia, antes da 1 refeição
®
Farxiga (dapagliflozina) Uma vez/dia, pela manhã, com ou sem
®
Jardiance (empagliflozina) alimentos
Uma vez/dia, pela manhã, com ou sem
alimentos
Mecanismos desconhecidos no Sequestradores de ácidos biliares
®
diabetes melito Welchol (cloridrato de colesevelam) 6 comprimidos 1 vez/dia, ou 3 comprimidos
2 vezes/dia, com uma refeição ou líquidos
DPP, dipeptidilpeptidase; GGLT, transportador de sódio-glicose.
Dados de (i) Shaikh N, Goldman J. Current therapy in diabetes. On The Cutting Edge. Diabetes Care and Education Dietetic
Practice Group 2015;36(2):4–7, e (ii) RxList. The Internet Drug List. Disponível em: www.rxlist.com. Acessada em 18 de fevereiro
de 2016, e (iii) bulas dos produtos.

Tabela 9.5 Insulinas e seus análogos.


Tipo de insulina: marca (nome genérico) Início Pico Duração (h) Quando administrar?
Ação rápida 15 min 30 a 90 min 3a5 0 a 15 min antes das refeições
®
Humalog (insulina lispro)
NovoLog® (insulina asparte)
Apidra® (insulina glulisina)
Ação rápida, inalatória 12 a 15 min 60 min 2a3
®
Afrezza (insulina humana regular)
Ação curta (regular) 30 a 60 min 2a4h 5a8 30 a 45 min antes das refeições
®
Humulin R (regular [R])
Novolin R® (regular [R])
Ação intermediária 1a3h 6 a 10 h 12 a 16 Antes de uma refeição pela manhã ou à noite, ou
®
Humulin N (NPH [N]) antes de uma refeição pela manhã e à hora de
®
Novolin N (NPH [N]) deitar
Ação longa
Lantus® (insulina glargina U-100) 1h Nenhum Até 24 Durante uma refeição da manhã ou à hora de
deitar
®
Toujeo (insulina glargina U-300) 6h 1 vez/dia
®
Levemir (insulina detemir) 1h Nenhum Até 24 1 ou 2 vezes/dia
®
Tresiba (insulina degludeca) Até 42 1 vez/dia
Combinações
®
Humulin 50/50 (NPH/Regular) 30 a 60 min 2,5 a 5 14 a 18 Antes do desjejum e do jantar
®
Humulin 70/30 (NPH/Regular) 30 a 60 min 2 a 12 14 a 24 Antes do desjejum e do jantar
®
Novolin 70/30 (NPH/Regular) 30 a 60 min 2 a 12 14 a 24 Antes do desjejum e do jantar
®
Humalog Mix 75/25 (lispro protamina/lispro) 10 a 15 min 1 a 6,5 22 a 24 Antes do desjejum e do jantar
®
NovoLog Mix 70/30 (asparte protamina/asparte) 5 a 15 min 1a4 18 a 24 Antes do desjejum e do jantar
®
Ryzodeg 70/30 (degludeca/asparte) +24 h
Dados de (i) Shaikh N, Goldman J. Current therapy in diabetes. On The Cutting Edge. Diabetes Care and Education Dietetic
Practice Group 2015;36(2):4–7, (ii) RxList. The Internet Drug List. Disponível em: www.rxlist.com. Acessada em 18 de fevereiro de
2016, e (iii) bulas dos produtos.

Outros fármacos injetáveis para tratar diabetes melito


Agonistas do peptídio-1 semelhante ao glucagon
Os miméticos das incretinas constituem uma classe farmacológica usada para tratar diabetes melito tipo 2. Nos pacientes com esse
tipo de diabetes melito, os hormônios incretinas naturais (como o peptídio-1 semelhante ao glucagon [GLP-1]) estão suprimidos.
Um mimético da incretina atua reproduzindo as ações antidiabéticas ou hipoglicemiantes das incretinas, aumentando a secreção de
insulina dependente de glicose e várias outras ações glicorreguladoras. Esses fármacos suprimem os níveis anormalmente elevados
de glucagon, promovem a saciedade, reduzem a ingestão alimentar e retardam o esvaziamento gástrico.10

Análogos da amilina
Os análogos da amilina podem reproduzir as ações da amilina, um hormônio secretado simultaneamente com a insulina, que ajuda
a retardar o esvaziamento gástrico e reduz os níveis pós-prandiais de glucagon. Assim como a insulina, a amilina está ausente ou
deficiente nos pacientes diabéticos. Quando são administrados com insulina, os análogos da amilina podem ajudar os pacientes a
controlar seus níveis glicêmicos.10 Ver na Tabela 9.6 uma lista dos fármacos injetáveis não insulínicos usados para controlar
diabetes melito.

METAS DE GLICEMIA, PRESSÃO ARTERIAL E LIPÍDIOS PARA ADULTOS DIABÉTICOS

Glicemia e hemoglobina glicada A1C


A hemoglobina glicada A1C é o alvo principal para o controle glicêmico. A dosagem da hemoglobina glicada A1C reflete a
glicemia média do paciente nos últimos 2 a 3 meses e pode ajudar os profissionais de saúde a determinar se um paciente conseguiu
alcançar e manter o controle metabólico na faixa almejada.11A ADA recomenda o uso do termo glicose média estimada (GMe) em
lugar de níveis de hemoglobina glicada A1C.12 Hoje em dia, os profissionais de saúde podem relatar os resultados de hemoglobina
glicada A1C aos pacientes usando as mesmas unidades (mg/dℓ) que os pacientes encontram rotineiramente nos resultados das
dosagens de glicemia. A Tabela 9.7 ilustra a correlação entre os níveis de hemoglobina glicada A1C e GMe. A ADA propõe as
seguintes recomendações para a dosagem de hemoglobina glicada A1C:11

Tabela 9.6 Anti-hiperglicêmicos injetáveis (não insulínicos).


Tipo de fármaco Marca (nome
genérico) Quando injetar? Indicações de uso
Agonistas do GLP-1
Byetta® (exenatida) Usada 1 a 60 min antes das refeições principais da •Contraindicados aos pacientes com diabetes melito tipo
apenas nos pacientes com manhã e do anoitecer (no mínimo 6 h de 1 ou para tratar cetoacidose diabética
diabetes melito tipo 2 intervalo). Não aplicar depois das refeições
Bydureon® (exenatida de Uma vez por semana, qualquer hora do dia, •Não substituem a insulina nos pacientes
liberação prolongada) independentemente das refeições insulinodependentes
Victoza® (liraglutida) Usada Uma vez ao dia, independentemente das •Não são recomendados como primeira opção de
apenas nos pacientes com refeições tratamento para pacientes com controle glicêmico
diabetes melito tipo 2 inadequado com dieta e exercícios
Tanzeum® (albiglutida) Uma vez por semana, qualquer hora do dia,
independentemente das refeições
Trulicity® (dulaglutida) Uma vez por semana, qualquer hora do dia,
independentemente das refeições
Análogos da amilina
Symbion® (acetato de Imediatamente antes de cada refeição Indicado para tratar diabetes melito tipo 1 ou 2 como
pranlintida) Usada apenas em principala adjuvante do tratamento dos pacientes que tomam insulina
pacientes com diabetes melito tipo na hora da refeição e não conseguem controlar a glicemia
1 ou 2 tratados com insulina adequadamente, apesar do tratamento ideal com insulina
a
A definição de refeição principal é a que contém no mínimo 250 kcal ou 30 g de carboidratos.
Dados de (i) Shaikh N, Goldman J. Current therapy in diabetes. On The Cutting Edge. Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group
2015;36(2):4-7, e (ii) RxList. The Internet Drug List. Disponível em: www.rxlist.com. Acessada em 18 de fevereiro de 2016.

•Realizar a dosagem de hemoglobina glicada A1C ao menos duas vezes por ano nos pacientes que alcançam as metas
terapêuticas e têm controle glicêmico estável
•Realizar a dosagem de hemoglobina glicada A1C a cada 3 meses nos pacientes que mudaram seu tratamento ou que não
conseguem alcançar as metas glicêmicas
•A meta de hemoglobina glicada A1C dos pacientes em geral é < 7%
•Os médicos podem recomendar sensatamente metas mais estritas de hemoglobina glicada A1C (p. ex., < 6,5%) para
determinados pacientes, se isto puder ser alcançado sem hipoglicemia significativa ou outros efeitos adversos do tratamento.

Tabela 9.7 Correlação entre nível de hemoglobina glicada A1C e GMe.


Hemoglobina glicada A1C (%) GMe (mg/dℓ)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
A relação entre hemoglobina glicada A1C e GMe é calculada com base na fórmula 28,7 × A1C – 46,7 = GMe.
Há uma calculadora disponível para converter os níveis de hemoglobina glicada A1C em GMe na
página http://professional.diabetes.org/diapro/glucose_calc.
Dados de (i) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2015. Diabetes
Care 2015;38(Suppl 1):S1–S93, e (ii) American Diabetes Association. eAG/A1C Conversion Calculator. Disponível
em: http://professional.diabetes.org/diapro/glucose_calc. Acessada em 19 de fevereiro de 2016.

As dosagens de glicose pré e pós-prandiais são um dos componentes importantes do controle do diabetes melito. A Tabela
9.8 descreve as recomendações atuais do controle glicêmico.

Tabela 9.8 Recomendações para o controle glicêmico de adultos diabéticos (exceto gestantes).
Controle glicêmico
Metas da ADA Metas da AACEa
Hemoglobina glicada A1C < 7% ≤ 6,5%
Glicose plasmática pré-prandial 80 a 130 mg/dℓ 110 mg/dℓ
b
Glicose plasmática pós-prandial de pico < 180 mg/dℓ 140 mg/dℓ
Metas mais ou menos rigorosas podem ser apropriadas para determinados pacientes, contanto que possam ser alcançadas sem
hipoglicemia ou efeitos adversos significativos. Os alvos são individualizados com base em:
•Idade/expectativa de vida
•Comorbidades associadas
•Tempo de diagnóstico do diabetes melito
•Ocorrência de hipoglicemia
•Considerações específicas do paciente
•DCV/complicações microvasculares avançadas diagnosticadas
American Association of Clinical Endocrinologists.
a

As dosagens da glicose pós-prandial devem ser realizadas 1 a 2 horas depois de iniciar uma refeição.
b

DCV, doença cardiovascular.


Dados de American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2015. Diabetes
Care 2015;38(Suppl 1):S1–S93.

Pressão arterial e lipídios


Hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia são comorbidades comuns nos pacientes diabéticos e há evidências de que o controle
destas anormalidades coexistentes seja essencial ao controle do diabetes melito. A Tabela 9.9 descreve as recomendações da
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) quanto à pressão arterial e aos níveis lipídicos dos pacientes com
diabetes melito tipo 2.

TRATAMENTO NO PERÍODO DE ENFERMIDADE COEXISTENTE


É importante instruir os pacientes quanto ao tratamento do diabetes melito nos períodos de enfermidade coexistente. Doenças como
resfriados ou gripes virais, infecções, traumatismo, febre, vômitos e diarreia aumentam as necessidades de insulina. Estresse ou
crise emocional, lesão física e intervenção cirúrgica também podem afetar os níveis glicêmicos.

Tabela 9.9 Metas da AACE para pressão arterial e lipídios para pacientes com diabetes melito tipo 2.
Pacientes de alto risco (DM2, mas sem outros Pacientes de altíssimo risco (DM2 e mais de um fator de
Lipídios fatores de risco e/ou idade < 40 anos) risco para DCVAa ou DCVA diagnosticada)
LDL-colesterol < 100 < 70
(mg/dℓ)
Colesterol não HDL < 130 < 100
(mg/dℓ)
Triglicerídios (mg/dℓ) < 150 < 150
Colesterol total/
HDL-colesterol < 3,5 < 3,0
Apo B (mg/dℓ) < 90 < 80
Partículas de LDL < 1.200 < 1.000
Pressão arterial < 130/80 mmHg
a
Hipertensão arterial sistêmica, história familiar de DCVA, baixo HDL-C e tabagismo. LDL, lipoproteína de baixa densidade; HDL,
lipoproteína de alta densidade; DCVA, doença cardiovascular aterosclerótica.
Dados de Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical
Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm – 2016
executive summary. Endocr Pract 2016;22(1):84–113.

Recomendações gerais para períodos de enfermidade coexistente


•Dosar glicemia a cada 4 horas e registrar em um diário
•Dosar cetonas urinárias a cada 4 horas e registrar no diário (diabetes melito tipo 1)
•Continuar a usar insulina e antidiabéticos
•Pode ser necessário administrar doses suplementares de insulina, em razão da elevação dos níveis glicêmicos ou da presença
de níveis altos ou persistentes de cetona no sangue
•Os ajustes das doses devem ser individualizados e estão baseados nos níveis glicêmicos aferidos
•Beber 250 mℓ de líquido de hora em hora. Na hiperglicemia, beber água ou outros líquidos sem calorias ou cafeína. Na
hipoglicemia, beber líquidos açucarados
•Ingerir no mínimo 15 g de carboidratos de hora em hora, ou 45 a 50 g a cada 3 a 4 horas (Boxe 9.7)
•Alimentos macios ou líquidos podem ser ingeridos mais facilmente.

Boxe 9.7 Alimentos recomendados para o período de enfermidade coexistente (todos contêm cerca de 15 g de
carboidratos).
½ xícara (120 g) de suco de frutas 2 colheres de sopa de uvas-passas
a
1 xícara (240 mℓ) de Gatorade® ou bebidas esportivas 1 xícara (240 mℓ) de leite (desnatado)
½ xícara de molho de maçã sem ½ xícara (120 mℓ) de refrigerante comum (não diet)
açúcar 3 biscoitos crackers integrais
1 fatia de torrada 1 xícara de sopa
½ xícara de gelatina comum 6 biscoitos salgados
½ xícara de aveia 1 picolé (simples)
1/3 de xícara de arroz ou massa ½ xícara de sorvete
½ xícara de sorvete de frutas ½ xícara de iogurte congelado
3 comprimidos de glicose 8 pastilhas Lifesavers®
a
Evitar alimentos hiperlipídicos, porque eles podem retardar o esvaziamento gástrico e a absorção dos carboidratos.

Quando ligar para o médico?


•Hiperglicemia persistente (glicemia > 240 mg/dℓ), mesmo depois da administração de insulina adicional prescrita no plano do
paciente para dias de enfermidade
•Vômitos e/ou diarreia persistentes (mais de 6 horas)
•Doença ou febre há mais de 2 dias sem melhora
•Sintomas que possam indicar cetoacidose ou desidratação (dor torácica, dificuldade de respirar, hálito com odor de frutas,
lábios ou língua seca e rachada)
•Quantidades moderadas a grandes de cetonas na urina.

COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES MELITO


Hipoglicemia
A hipoglicemia (ou glicose sanguínea baixa) ocorre quando a glicemia cai a um nível muito baixo para fornecer energia suficiente
às atividades do organismo (Boxe 9.8). Nos adultos ou nas crianças com mais de 10 anos, a hipoglicemia não é comum, exceto
como efeito colateral do tratamento do diabetes melito, mas pode ser causada por outros fármacos ou doenças, deficiências
hormonais ou enzimáticas, ou tumores.11
Boxe 9.8 Hipoglicemia.
Definição Glicose plasmática < 70 mg/dℓ
Sinais e Fome, transpiração, tremores, tontura, vertigem, dificuldade de falar, sonolência, confusão e desorientação, ansiedade, fraqueza e perda de consciência
sintomas
Causas •Excesso de insulina ou antidiabéticos orais
•Aplicação de insulina em horários inadequados à ingestão alimentar
•Ingestão alimentar insuficiente (quantidade insuficiente ou omissão de refeições/lanches)
•Exercícios de duração prolongada ou intensidade exagerada
•Ingestão de álcool sem alimentos
Tratamento Hipoglicemia leve: regra 15/15
1.Dosar glicemia (GS)
a
•Se GS estiver entre 50 e 69 mg/dℓ, administrar 15 g de carboidratos
•Se GS for < 50, administrar 30 g de carboidratos
2.Aguardar 15 min e dosar novamente a GS
•Se GS for < 70, repetir a 1a etapa
•Se GS for > 70, monitorar sinais/sintomas de hipoglicemia
•Ingerir a próxima refeição ou lanche dentro de uma hora
Hipoglicemia grave:
1.Se conseguir engolir sem risco de aspiração, oferecer suco ou refrigerante comum (não diet) ou colocar gel de glicose, mel, xarope ou geleia dentro das
bochechas do paciente
2.Se não conseguir engolir sem risco de aspirar, aplicar uma injeção de glucagon, conforme a seguinte recomendação:
•Crianças maiores e adultos: 1 mg
•Crianças com menos de 5 anos: 0,5 mg
•Lactentes: 0,25 mg
Atenção Pacientes que usam acarbose (Precose®) ou miglitol (Glyset®) devem saber que apenas glicose pura (dextrose, disponível em comprimidos ou gel) eleva a glicemia
durante um episódio de hipoglicemia. Outros alimentos e bebidas para “solução rápida” não aumentam o nível glicêmico em tempo suficiente, porque esses fármacos
retardam a digestão das outras formas de carboidratos
a
Glicose pura é o tratamento preferível, mas qualquer tipo de carboidrato que contenha glicose aumenta a glicemia. Exemplos de 15 g de carboidratos são: 120 mℓ de suco de fruta, 2
colheres de sopa de uvas-passas, 3 comprimidos de glicose ou 4 comprimidos de dextrose, 150 a 300 mℓ de soda comum, 7 a 8 pastilhas Lifesavers®, 1 colher de sopa de mel, xarope
de milho ou geleia.
Dados de (i) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S1-S93, (ii) American Diabetes Association. Hypoglicemia.
Disponível em: www.diabetes.org/living-with-diabetes/treatment-and-care/blood-glucose-control/hypoglicemia-low-blood.html. Acessada em 19 de fevereiro de 2016, e (iii) National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Hypoglicemia. Disponível em: www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/Diabetes/hypoglicemia/Pages/index.aspx.
Acessada em 18 de fevereiro de 2016.

Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar


A hiperglicemia pode causar cetoacidose diabética (CAD) ou estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), que são duas complicações potencialmente fatais. CAD é um estado de
descompensação metabólica grave evidenciada pela formação excessiva de corpos cetônicos e cetoácidos, que resultam em acidose metabólica.13 A CAD caracteriza-se por distúrbios
graves do metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios e é diagnosticada mais comumente nos pacientes com diabetes melito tipo 1. O EHH é um distúrbio metabólico detectado
mais frequentemente nos pacientes com diabetes melito tipo 2 e, em geral, é desencadeado por alguma doença ou infecção que cause desidratação grave. O EHH é semelhante à CAD,
com exceção de que a deficiência de insulina não é tão prevalente. 14 A Tabela 9.10 ilustra uma comparação da CAD com o EHH.

Tabela 9.10 Comparação entre cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH).
CAD EHH
Idade Menos de 40 anos Mais de 60 anos
Características •Mais comum nos pacientes com diabetes melito tipo 1 •Mais comum nos pacientes com diabetes melito tipo 2
principais •Cetoacidose, cetonúria, acidose metabólica, desidratação •Glicemia extremamente alta, hiperosmolaridade, desidratação grave,
sem cetose significativa
Sinais e sintomas Poliúria, polidipsia, hiperventilação, desidratação, odor de cetonas (odor de frutas), Fadiga, visão turva, boca seca, alterações do estado mental, coma
fadiga, visão turva, fraqueza, dor abdominal, náuseas e vômitos, desorientação,
confusão mental
Causas Deficiência absoluta ou relativa de insulina, geralmente causada por infecção Doença ou infecção coexistente, falta de adesão ao tratamento e diabetes
coexiste, interrupção do tratamento com insulina ou diabetes melito de início recente melito até então não diagnosticado são os fatores desencadeantes mais
comuns
Glicose plasmática 250 a 600 mg/dℓ 600 a 2.000 mg/dℓ
Cetonas 4+ < 2+
pH arterial Baixo (< 7,3) Normal
Osmolalidade sérica < 320 mOsm/kg > 320 mOsm/kg
Concentração de Baixa Normal
bicarbonato
Tratamento Injeção de insulina, reposição de líquidos, correção dos distúrbios eletrolíticos, Reposição de líquidos e eletrólitos e administração de insulina
monitoramento das complicações do tratamento
Dados de (i) Mahan LK, Scott-Stump S, Raymond JL. Krause’s Food and the Nutrition Care Process, 13th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:703–704, (ii) Hemphill R.
Hyperosmolar hyperglycemic state. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1914705-overview#4. Acessada em 19 de fevereiro de 2016, e (iii) Hamdy O. Diabetic
ketoacidosis. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/118361-overview#a4. Acessada em 19 de fevereiro de 2016.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2.American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S8–S16.
3.International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care2009;32:1327–1334.
4.Moyer VA. Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014;17(6):414–422.
5.Kulkarni KD. Carbohydrate counting: A practical meal-planning option for people with diabetes. Clin Diabetes 2005;23:120–122.
6.Hall M. Understanding advance carbohydrate counting—A useful tool for some patients to improve blood glucose control. Today’s Dietitian December 2013;15(12). Available
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started.html. Accessed February 16, 2016.
8.Estruch R, Ross R, Salas-Salvado J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279–1290.
9.Salas-Salvado J, Bullo M, Babio N, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: Results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention
randomized trial. Diabetes Care 2011;42(1):14–19.
10.Shaikh N, Goldman J. Current therapy in diabetes. On The Cutting Edge. Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group 2015;36(2):4–7.
11.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S1–S93.
12.American Diabetes Association. eAG/A1C Conversion Calculator. Available at: http://professional.diabetes.org/diapro/glucose_calc. Accessed February 19, 2016.
13.Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause’s Food and the Nutrition Care Process. 13th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:703–704.
14.Hemphill R. Hyperosmolar hyperglycemic state. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1914705-overview#a4. Accessed February 19, 2016.
10
Doença Gastrintestinal

C onsiderando a importância das funções desempenhadas pelo sistema digestório na manutenção da vida e da saúde, fica

evidente a gravidade com que as doenças gastrintestinais podem afetar o estado nutricional e, por fim, a saúde em geral. Os
distúrbios nutricionais podem ser devidos às doenças do sistema digestório superior ou inferior. Esses problemas podem ser
causados por processo patológico subjacente, sintomas da doença, intervenções e/ou restrições dietéticas impostas pelo próprio
paciente. Por essas razões, a avaliação nutricional abrangente é essencial, com ênfase na história dietética detalhada, assim como
nas intervenções altamente individualizadas.

DOENÇAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO SUPERIOR


Doença do refluxo gastresofágico
Fisiopatologia
Refluxo gastresofágico é o processo no qual os ácidos do estômago refluem para cima pelo esfíncter esofágico inferior (EEI) e
entram no esôfago, onde causam inflamação e esofagite resultante. A esofagite aguda pode ser causada pela ingestão de um
composto cáustico, comumente um fármaco como os anti-inflamatórios não esteroides (AINE), mas também pode ser atribuída a
vômitos repetidos, especialmente quando são autoprovocados (p. ex., anorexia e bulimia). O refluxo crônico é referido
como doença do refluxo gastresofágico (DRGE) e aumenta o risco de desenvolver esôfago de Barrett (uma condição pré-
neoplásica).1 O relaxamento inadequado do EEI pode ser causado por alguns fatores, dentre os quais alguns estão relacionados
com a dieta e o estilo de vida (Boxe 10.1). Fármacos e substâncias que retardam o esvaziamento gástrico também podem causar
ou agravar o refluxo (Boxe 10.2).

Boxe 10.1 Fatores que afetam a pressão do esfíncter esofágico inferior na doença do refluxo gastresofágico.

Reduzem a pressão (abrem o esfíncter)


Bebidas alcoólicas
Cafeína
Chocolate
Cigarros
Lipídios
Óleos de hortelã

Alta pressão no estômago


•Ingestão alimentar excessiva, etilismo

Nível hormonal
•Progesterona (gestação, fase final do ciclo menstrual)

Fármacos
•Anticolinérgicos: atropina, dicicloverina, glicopirrolato, escopolamina
•Broncodilatadores: salbutamol, orciprenalina, montelucaste, terbutalina, teofilina, zafirlucaste

Aumentam a pressão (fecham o esfíncter)

Proteína

Fármacos
•Betanecol
•Metoclopramida

Uma causa comum de DRGE é hérnia de hiato, principalmente do tipo 1 (deslizamento), que representa 95% de todas as
hérnias hiatais; alguns estudos relataram que mais da metade dos casos diagnosticados de DRGE estavam associados às hérnias
de hiato.2 Outra causa potencial de DRGE é a esofagite eosinofílica, uma inflamação resultante de alergia (principalmente alergia
alimentar) diagnosticada em até 20% dos pacientes com DRGE.3 Nos casos de acalasia – um distúrbio neurológico do terço
inferior do esôfago, no qual o EEI não consegue relaxar e causa disfagia (ver Capítulo 4), o processo patológico propriamente dito
e seus tratamentos também podem causar DRGE.4

Boxe 10.2 Fármacos e substâncias que retardam o esvaziamento gástrico.

Fármacos

Bloqueadores do canal de cálcio


Nifedipino, verapamil, nicardipino, diltiazem, isradipino, nimodipino, anlodipino, felodipino, mibefradil, nisoldipino, bepridil

Opiáceos/opioides
Alfentanila, buprenorfina, codeína, dezocina, propoxifeno, meperidina, hidromorfona, metadona, levorfanol, nalbufina, oxicodona,
fentanila, pentazocina, remifentanila

Antidepressivos tricíclicos
Clomipramina, doxepina, nortriptilina, imipramina, protriptilina, desipramina

Outras substâncias
Álcool
Maconha
Tabaco

Tratamento e intervenção nutricional


O tratamento da DRGE consiste em alterações da dieta e do estilo de vida, fármacos e cirurgia se as medidas iniciais falharem. Os
fármacos usados para reduzir a acidez gástrica são antiácidos, antagonistas do receptor H2 e inibidores da bomba de prótons (IBP).
A redução da acidez do conteúdo gástrico torna o líquido refluído menos cáustico. O uso crônico e prolongado dos fármacos que
reduzem a acidez gástrica pode causar má absorção ou interferir com a absorção de vários nutrientes (especialmente IBP),
inclusive ácido fólico, vitamina B12, ferro, cálcio, zinco e magnésio.5
Nos pacientes com DRGE, as considerações dietéticas giram em torno da prevenção do refluxo e da redução da acidez
gástrica, que requer a alteração dos constituintes dietéticos que afetam a pressão do EEI, redução da secreção ácida do estômago e
abstenção de alimentos ácidos ou azedos e condimentos irritantes6(Boxe 10.3). O tabagismo causa diversos efeitos gastrintestinais
(GI), dos quais a maioria agrava os distúrbios GI, inclusive redução da pressão do EEI e aumento da secreção ácida.7
Boxe 10.3 Recomendações dietéticas e outras medidas para doença do refluxo gastresofágico.
Orientações para evitar refluxo Outros componentes do Dieta para esofagite aguda
tratamento

•Ingerir refeições pequenas e frequentes, evitar •Não se deitar depois de •Evitar alimentos ácidos (frutas cítricas,
refeições volumosas comer (esperar 3 h) tomates)
•Evitar refeições gordurosas isoladas •Elevar a cabeceira do leito, •Evitar alimentos condimentados
•Ingerir refeições com pouco lipídio e muita proteína • se necessário (pimenta-doreino e malagueta)
Limitar a ingestão de álcool •Reduzir ou evitar fumo •Ingerir uma dieta branda e suave
•Evitar alimentos que reduzem a pressão do •Usar antiácidos para reduzir •Ingerir refeições pequenas e frequentes
a
EEI: chocolate, café, menta, alho, cebola, canela a acidez gástrica
•Evitar ingerir líquidos durante as refeições; beber entre •Perder peso, se houver
as refeições indicação
•Usar roupas largas

a
Com base na experiência pessoal dos autores.
EEI, esfíncter esofágico inferior

ADIME 10.1 Resumo de caso clínico: doença do refluxo gastresofágico (DRGE).

Avaliação
•IMC alto/circunferência abdominal aumentada
•Dor epigástrica, erosões/úlceras, sangramento digestivo superior
•História dietética; padrão das refeições, ingestão alta de lipídios ou álcool
•Laboratório: hemoglobina, hematócrito; se estiver em uso prolongado de IBP, dosar B12, folato, Ca, Mg

Diagnóstico nutricional
•Interação fármacos-nutrientes por ação de IBP usado há 3 anos e B12, relacionada com tratamento para DRGE,
evidenciada por nível sérico baixo de vitamina B12
•Obesidade grau I, relacionada com ingestão excessiva e estilo de vida sedentário, evidenciada por IMC de 32 kg/m2 e
história dietética

Intervenção
•Refeições pequenas e frequentes; evitar refeições copiosas, especialmente alimentos gordurosos
•Máximo de 30% de lipídios, aumentar a ingestão de proteínas (especialmente se houve sangramento GI)
•Limitar álcool, fumo, alimentos que diminuem a pressão do EEI (cafeína, chocolate, óleos de hortelã)
•Emagrecimento modesto, se houver indicação
•Suplementação dos nutrientes citados, se usar IBP

Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal, circunferência abdominal
•Resultados dos exames laboratoriais
•Controle dos sintomas GI

Úlcera péptica
Fisiopatologia
A úlcera péptica (UP) é o termo coletivo usado para descrever úlceras, ou seja, áreas de erosão dos tecidos do estômago ou do
duodeno. As erosões são causadas pelo ácido e pela pepsina secretados pelo próprio estômago e, na maioria dos casos, são
desencadeadas pela infecção por Helicobacter pylori (H. pylori), que secreta proteínas e toxinas que atraem macrófagos e causam
irritação e inflamação das células epiteliais do estômago.8,9 Outra causa importante de UP é o tratamento crônico com fármacos
que irritam a mucosa, especialmente AINE e corticoides, que estão associados a um risco relativo igual a 4.7 de sangramento e
perfuração.10 O estresse das doenças ou do traumatismo grave pode causar úlceras (conhecidas como úlceras de estresse); esta é a
razão do uso profilático de fármacos para reduzir acidez em alguns pacientes em estado agudo.
No que se refere à nutrição, a UP comumente resulta em restrição dietética autoimposta e redução concomitante dos
nutrientes essenciais. Além disso, a dor e os outros sintomas GI podem afetar a ingestão nutricional e comprometer o estado
nutricional. A UP pode causar complicações potencialmente fatais, inclusive perfuração, sangramento e obstrução.

Tratamento e intervenção nutricional


A história do tratamento da UP contém vários esquemas que não se baseavam em evidências e, portanto, eram ineficazes e
comumente resultavam em deficiência de nutrientes.11 O tratamento da UP consiste em definir a causa da doença e na erradicação
do H. pylori quando está presente. Os alimentos e as substâncias que devem ser evitados são os que podem irritar a mucosa ou
aumentar a secreção ácida6 (Boxe 10.4). Outro aspecto importante das alterações do estilo de vida para tratar UP é parar de
fumar.7

Boxe 10.4 Metas e intervenções nutricionais no tratamento da úlcera péptica (UP).

Metas

1.Otimizar a ingestão nutricional para corrigir quaisquer deficiências (ferro e B12 são as mais comuns) e atender às
necessidades nutricionais
2.Adotar medidas dietéticas e relacionadas com o estilo de vida para atenuar os sintomas e a dor e promover a
cicatrização

Intervenção nutricional
1.Evitar alimentos que aumentem a secreção ácida do estômago ou irritem a mucosa gástrica: álcool, pimentas, produtos
contendo cafeína (energéticos, refrigerantes), chá e café (inclusive descafeinado), chocolate
2.Evitar ingerir alimentos no mínimo duas horas antes de deitar
3.Excluir da dieta quaisquer alimentos que não sejam tolerados
4.Evitar refeições volumosas (distendem o estômago); refeições pequenas e frequentes podem ser úteis
5.Assegurar a ingestão adequada de proteínas e vitamina C para promover a cicatrização

Outras recomendações

1.Evitar tabagismo
2.Evitar AINE

Outros componentes do tratamento são vários fármacos para alcançar a meta de erradicar o H. pylori (quando presente),
reduzir a secreção ácida e a acidez gástrica e promover a cicatrização da úlcera (Boxe 10.5). Em alguns casos, é necessário
realizar cirurgia gástrica em razão das complicações como perfuração, obstrução ou câncer. Depois do tratamento cirúrgico,
podem ocorrer complicações nutricionais como má absorção de nutrientes, ingestão alimentar deficiente e emagrecimento,
dependendo do tipo e da extensão do procedimento cirúrgico (Boxe 10.6). A complicação mais comum da cirurgia gástrica é
síndrome de dumping, que frequentemente causa alguns desses problemas nutricionais.

Boxe 10.5 Fármacos usados comumente para tratar úlcera péptica.


Antiácidos
Antibióticos (se houver infecção por H. pylori)
Para tratar a úlcera
•Antagonistas H2 (cimetidina, famotidina, ranitidina, nizatidina)
•Omeprazol, lansoprazol
•Sucralfato
•Misoprostol

Boxe 10.6 Cirurgia para úlcera péptica.

Vagotomia troncular com piloroplastia


A vagotomia troncular corta os troncos principais do nervo vago em cada lado do esôfago distal; isto suprime a secreção ácida
induzida por estímulos neurais e também reduz as contrações e retarda o esvaziamento gástrico. Para atenuar esses efeitos, a
cirurgia também inclui uma piloroplastia. Com a piloroplastia, o piloro é alterado cirurgicamente, de forma que possa funcionar
como uma barreira ao conteúdo do estômago à medida que ele esvazia. O resultado é que os líquidos esvaziam mais
rapidamente, mas os sólidos demoram mais tempo para passar.

Vagotomia troncular com antrectomia


Este procedimento cirúrgico é mais agressivo, porque a antrectomia conecta o antro ao piloro. Quando o antro é alterado, a
porção do estômago que secreta gastrina (hormônio que estimula todas as secreções gástricas) é retirada. Os dois
procedimentos cirúrgicos realizados para ligar o estômago restante ao intestino são denominados Billroth I e Billroth II.

Vagotomia altamente seletiva (vagotomia gástrica proximal)


Este procedimento reduz a secreção ácida do estômago, mas não interfere na motilidade (i. e., movimentos do estômago). Isso
evita problemas relacionados com o esvaziamento gástrico (i. e., síndrome de dumping).

ADIME 10.2 Resumo de caso clínico: úlcera péptica (UP).

Avaliação
•IMC baixo, emagrecimento involuntário, anorexia/redução do apetite e da ingestão alimentar
•Dor abdominal, fadiga, náuseas e vômitos
•Dor epigástrica, sangramento do sistema digestório superior
•Laboratório: hemoglobina, hematócrito; se houver uso prolongado de IBP, dosar B12, folato, Ca e Mg

Diagnóstico nutricional
•Ingestão oral inadequada, relacionada com redução do apetite em consequência da dor abdominal e das náuseas
causadas pela UP, evidenciada por emagrecimento involuntário recente de 6% em 2 meses e ingestão oral < 50% das
necessidades
Intervenção
•Proteínas: 1,0 a 1,2 g/kg para reposição
•SNG, individualizar de acordo com a tolerância
•Evitar comer 2 h antes de deitar
•Evitar refeições volumosas
•Suplementação dos nutrientes citados, se o paciente usar IBP

Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal
•Valores laboratoriais dos nutrientes específicos
•Controle dos sintomas GI

Síndrome de dumping
Fisiopatologia
A síndrome de dumping (uma importante complicação nutricional) constitui um grupo de sinais e sintomas resultantes do rápido
esvaziamento dos alimentos não digeridos provenientes do estômago dentro do jejuno; a síndrome de dumping é subdividida em
fases inicial, intermediária e tardia.12 Alguns pacientes têm apenas a fase inicial da síndrome, enquanto outros apresentam as fases
inicial e tardia. O trânsito rápido do bolo alimentar hiperosmolar para dentro do intestino delgado atrai líquidos do compartimento
vascular para dentro do intestino e isto causa sintomas gastrintestinais e vasomotores como dor, náuseas, tontura, sudorese e
taquicardia. Esses sintomas ocorrem nos primeiros 10 a 20 minutos depois da refeição e são referidos como fase inicial da
síndrome de dumping. Dentro de 20 a 30 minutos depois da refeição, o alimento não digerido entra no intestino grosso e os
sintomas são flatulência, cólicas, gases e diarreia, também referidos como fase intermediária.
Os pacientes que apresentam a fase tardia da síndrome de dumping têm sintomas dentro de 1 a 3 horas depois das refeições. A
fase tardia é causada pela hipoglicemia reativa, que se origina da secreção excessiva de insulina em resposta à elevada
concentração de carboidratos no intestino e à absorção rápida da glicose para a circulação. Isso causa sinais e sintomas como
sudorese, tremores, fraqueza e confusão mental.

Tratamento e intervenção nutricional


Intervenção nutricional é a principal medida terapêutica e consiste na dieta pós-gastrectomia ou antidumping (Boxe 10.7).6 Além
disso, a intolerância à lactose funcional tende a ser um problema comum depois da cirurgia. O tratamento também pode incluir
fármacos para retardar o esvaziamento gástrico, somatostatina e seu análogo sintético octreotida e um inibidor de α-glicosídio
hidrolase (acarbose), que interfere na absorção dos carboidratos.

Boxe 10.7 Recomendações dietéticas pós-gastrectomia.


1.Ingerir refeições pequenas e frequentes
2.Evitar grandes volumes de líquidos durante as refeições; ingerir líquidos 1 a 2 h antes ou depois das refeições
3.Evitar alimentos em extremos de temperatura
4.Evitar atividade física e deitar-se por 1 h depois das refeições

1.Ingerir 50 a 60% do valor energético total na forma de carboidratos complexos e menos de 15% na forma de açúcares
simples
2.Ingerir 20% do valor energético total em proteínas na forma de alto valor biológico durante todas as refeições
3.Ingerir cerca de 30% do valor energético total na forma de lipídios; se necessário, usar um produto que contenha
triglicerídios de cadeia média (TCM) e enzimas pancreáticas para atenuar a má absorção de lipídios
4.Ingerir quantidades moderadas de sódio dietético (3 g de sódio ou menos por dia)
5.Evitar doces concentrados
6.Evitar alimentos que contenham lactose

ADIME 10.3 Resumo de caso clínico: síndrome de dumping.

Avaliação
•IMC baixo, emagrecimento involuntário, anorexia/redução do apetite e da ingestão alimentar
•Dor abdominal, náuseas e vômitos, esteatorreia
•Laboratório: hemoglobina, hematócrito; B12

Diagnóstico nutricional
•Emagrecimento involuntário, relacionado com síndrome de dumping depois de gastrectomia parcial seguida de má
absorção, evidenciado por perda involuntária recente de 7% do peso em 1 mês, esteatorreia

Intervenção
•Proteínas: 1,0 a 1,2 g/kg
•Limitar a ingestão de açúcares simples a < 15% do valor energético total
•Limitar lipídios a 30%; TCM e reposição de enzimas pancreáticas para má absorção de lipídios
•Refeições pequenas e frequentes
•Evitar lactose
•Suplementar B12, Fe e outros nutrientes, conforme a necessidade

Monitoramento e reavaliação
•Peso corporal
•Resultados laboratoriais das dosagens de nutrientes específicos
•Controle dos sintomas GI

DOENÇAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO INFERIOR

Doença diverticular | Diverticulite e diverticulose


Fisiopatologia
A expressão doença diverticular inclui diverticulose e diverticulite, esta última considerada uma complicação da primeira. A
diverticulose caracteriza-se pela formação de pequenas herniações assintomáticas do intestino grosso, mais comumente do
sigmoide, que formam bolsas; por outro lado, a diverticulite consiste na inflamação e/ou infecção dessas herniações. As lesões
podem estar distribuídas por todo o intestino, mas são mais frequentes no sigmoide.13 A diverticulite pode ter complicações
potencialmente fatais, inclusive obstrução, sangramento, abscesso, fístula e perfuração intestinais.14
Em razão das diferenças significativas na prevalência da doença entre os países economicamente mais e menos
desenvolvidos, a dieta ocidental foi implicada na etiologia, principalmente uma dieta pobre em fibras, que provoca constipação
intestinal e esforço para evacuar.15 Contudo, um estudo populacional de grande porte comparou pacientes com síndrome do
intestino irritável, que aumenta significativamente o risco de desenvolver doença diverticular em suas duas formas principais
(predomínio de diarreia ou de constipação intestinal).16 Os autores relataram que a síndrome do intestino irritável com predomínio
de diarreia era o maior preditor de doença diverticular. Além disso, uma metanálise mostrou que a redução da ingestão de fibras
dietéticas atenuou a constipação intestinal.17 Um estudo mais definitivo utilizando exames de colonoscopia relatou que uma dieta
rica em fibras e o aumento da frequência das evacuações estavam associados à maior prevalência de diverticulose.18

Tratamento e intervenção nutricional


Quando um indivíduo teve diverticulite no passado, as recorrências subsequentes (contanto que não sejam muito graves)
geralmente podem ser tratadas em casa por meio de repouso, jejum nas primeiras horas seguido por uma dieta líquida restrita e
antibióticos e/ou anti-inflamatórios conforme a necessidade. À medida que os sintomas regridem, geralmente dentro de alguns
dias, o tratamento nutricional consiste em uma dieta branda pobre em fibras e retorno gradativo ao nível habitual de ingestão de
fibras.6 Embora não existam evidências a favor de um efeito protetor das dietas ricas em fibras como profilaxia da diverticulose,
algumas evidências indicam que elas possam reduzir o risco de diverticulite e complicações subsequentes.19 Além disso, alguns
estudos demonstraram efeitos benéficos do uso dos probióticos e prebióticos específicos, com ou sem anti-inflamatórios.20-22
Nos pacientes hospitalizados, a diverticulite grave requer “repouso” intestinal completo e apenas alguns goles pequenos de
água ou raspas de gelo (Boxe 10.8).6,23 Quando possível, a dieta pode progredir para líquida restrita e a suplementação nutricional
oral pode estar indicada, dependendo da necessidade de ficar em dieta zero ou dieta líquida restrita por períodos longos, quando o
estado nutricional já está comprometido antes da internação. Na maioria dos casos, antibióticos e repouso intestinal aliviam os
sintomas dentro de 2 a 5 dias. Depois de uma dieta líquida restrita, os pacientes avançam para uma dieta branda ou GI suave, com
exclusão de nozes, sementes ou vegetais fibrosos. A dieta deve conter poucas fibras por até 1 mês e, em seguida, o paciente deve
ingerir uma dieta rica em fibras (Tabela 10.1).

Boxe 10.8 Recomendações dietéticas para doença diverticular.

Durante a diverticulite aguda com necessidade de internação hospitalar


1.Dieta zero ou dieta líquida restrita, se houver necessidade de fazer “repouso” intestinal, dependendo da gravidade do
caso

Diverticulose (depois da regressão da diverticulite)

1.Aumento gradativo da ingestão diária de fibras até o nível de ingestão dietética de referência (DRI) (14 g/1.000 calorias)
2.Assegurar a ingestão diária adequada de líquidos no período de aumento concomitante das fibras dietéticas
3.O uso de probióticos pode ser benéfico, embora os estudos não sejam conclusivos

Tabela 10.1 Conteúdo de fibras dos alimentos.


Alimento Quantidade Fibras (g)
Pão: trigo integral 1 fatia 2
Cereais, farelo de trigo ½ xícara 10
Cereais, aveia cozida ½ xícara 2
Frutas: maçã, banana, kiwi, pera 1 média 2
Leguminosas: feijões cozidos, feijão-vermelho, feijão-manteiga ½ xícara 8
Legumes: grão-de-bico, feijão-verde, lentilhas, ervilhas secas ½ xícara 5
Vegetais: brócolis cozidos, vagem, milho, abobrinha, cenouras cruas, pimentões ½ xícara 3

ADIME 10.4 Resumo de caso clínico: doença diverticular.

Avaliação
•Redução do apetite e da ingestão alimentar
•Dor abdominal, náuseas e vômitos, febre
•História dietética (ingestão de fibras)
•Laboratório: hemoglobina, hematócrito

Diagnóstico nutricional
•Falta de conhecimentos sobre alimentos e nutrição, relacionada com um diagnóstico recente, evidenciada por história
dietética

Intervenção
•Progredir de dieta zero para uma dieta pobre em fibras
•Depois da alta, aumentar gradativamente a ingestão de fibras até a DRI
•Ingestão adequada de líquidos
•Considerar suplementação com probióticos

Monitoramento e reavaliação
•Ingestão de fibras
•Resultados laboratoriais das dosagens de nutrientes específicos
•Controle dos sintomas GI

Síndrome do intestino irritável


Fisiopatologia
Síndrome do intestino irritável (SII) é um dos distúrbios gastrintestinais funcionais mais comuns e afeta até 15% da população
mundial.24,25 A causa dessa síndrome é desconhecida, mas algumas teorias sugerem que os pacientes com SII tenham reação
exagerada a estímulos específicos, inclusive intolerância ou hipersensibilidade a substâncias específicas presentes nos alimentos,
infecção e hormônios intestinais. Estudos também sugeriram a participação potencial na fisiopatologia da ativação imune e
inflamação da mucosa e alterações da permeabilidade intestinal, do metabolismo da serotonina e do microbioma intestinal.26,27
Os sintomas variam e podem incluir cólicas e dor abdominais, distensão por gases, flatulência e episódios alternados de
constipação intestinal e diarreia (ou apenas uma destas); os subgrupos de Roma III consistem em SII alternando diarreia e
constipação intestinal (SII-A), SII com constipação intestinal (SII-C), SII com diarreia (SII-D), tipo misto (SII-M) e tipo não
classificável (SII-U).28 Como os sintomas são até certo ponto inespecíficos e variáveis, é importante excluir a existência de outras
doenças do sistema digestório inferior. Os critérios diagnósticos de Roma III especificam a presença de dor ou desconforto
abdominal recorrente, que persiste por 3 dias no mínimo a cada mês, nos últimos 3 meses, além de dois ou mais dos seguintes
sintomas: melhora ao evacuar, início associado a alguma mudança da frequência das evacuações; início associado a alguma
alteração da forma (aspecto) das fezes.

Tratamento e intervenção nutricional


O tratamento consiste basicamente em dieta e alterações do estilo de vida e, quando necessário, fármacos. As alterações do estilo
de vida enfatizam o estabelecimento de padrões alimentares regulares, hábitos intestinais regulados, possíveis mudanças dietéticas
e atenuação e controle do estresse (Boxe 10.9).6Uma porcentagem significativa dos pacientes com SII tem intolerância à lactose.
Outros alimentos que comumente causam problemas são cafeína, álcool, vegetais formadores de gases e trigo ou levedo.29 De
forma a determinar se alimentos específicos provocam exacerbações, pode-se adotar uma abordagem de eliminação e
reintrodução em alguns casos, bem como adotar uma dieta com poucos monossacarídios, dissacarídios, oligossacarídios e polióis
fermentáveis (FODMAP), principalmente quando há proliferação bacteriana excessiva no intestino delgado (Boxe
10.10).6,30,31 Contudo, a contribuição da proliferação bacteriana excessiva para a síndrome do intestino irritável ainda é
controversa,28 e uma revisão sobre o uso de uma dieta pobre em FODMAP por pacientes com SII declarou que havia
“pouquíssima evidência” de eficácia e dificuldade de adesão dos pacientes à dieta.32 Outro tratamento possível é usar probióticos
com espécies Lactobacillus, Bifidobacterium, Escherichia e Streptococcus de várias cepas, pois alguns estudos relataram efeitos
benéficos.33,34

Boxe 10.9 Recomendações dietéticas na síndrome do intestino irritável.

1.Normalizar o padrão alimentar, alimentar-se em um local tranquilo nos mesmos horários, ingerir refeições pequenas e
frequentes e assegurar a ingestão de quantidades suficientes de todos os nutrientes
2.Ajustar a dieta de acordo com as alergias e intolerâncias alimentares existentes; alimentos que comumente causam
problemas são trigo, levedo e ovos
3.Reduzir a ingestão de lactose (se houver intolerância à lactose)
4.Dieta pobre em FODMAP (evitar alimentos ricos em frutose, sorbitol, xilitol e manitol e alimentos formadores de gases)
5.Usar prebióticos e probióticos
6.Progredir lentamente para uma dieta com quantidades adequadas de fibras (25 a 35 g/dia)
7.Assegurar a ingestão adequada de água (1,8 a 2,8 ℓ/dia)
8.Alimentos que devem ser evitados: álcool, pimenta-do-reino, cafeína, pimenta em pó, cacau/chocolate, café,
refrigerantes à base de cola, alho, pimenta-malagueta, alimentos condimentados, açúcares
9.Evitar ingestão de lipídios em excesso
10.Administrar suplementos com vitaminas do complexo B, cálcio, vitamina D e riboflavina (se houver intolerância à
lactose)
11.A suplementação diária com 1 colher de sopa de fibra (p. ex., Metamucil®) pode ser útil; evitar suplementos à base de
farelo de trigo, porque podem ser irritantes

Boxe 10.10 Recomendações da dieta pobre em FODMAP.


Alimentos ricos em FODMAP: limitar ou evitar
Frutanos Frutose Galactanos Lactose Polióis
Frutas: caqui, melancia Frutas: maçã, manga, pera, melancia Legumes: feijões enlatados, Queijos: cottage, cream cheese, ricota e Frutas: maçã, damasco,
Grãos: produtos com trigo e Adoçantes: agave, xarope de milho, grão-de-bico, feijão- outros queijos suaves não curtidos abacate, amora, cerejas,
centeio em grandes quantidades frutose, xarope de milho rico em vermelho, lentilhas, soja Leite: leites de vaca, cabra e ovelha e nectarina, pêssego, pera,
Vegetais: alcachofra, aspargo, frutose, mel produtos com leite, inclusive sorvete e ameixa, melancia
beterraba, brócolis, couve-de- iogurte Adoçantes: Isomalt®,
bruxelas, repolho, berinjela, maltitol, manitol, sorbitol,
funcho, alho, alho-porró, quiabo, xilitol
cebola, chalota Vegetais: couve-flor, milho,
Outros: pistache e produtos pimentões verdes,
contendo chicória e inulina cogumelos

Alimentos pobres em FODMAP: apropriados à dieta


Frutas Laticínios Grãos Vegetais Diversos
Banana, mirtilo, amora, melão- Queijos: brie, camembert, queijos Araruta, produtos de milho Brotos de alfafa e feijão, brotos de Adoçantes: qualquer
cantalupo, cranberry, uvas, duros (polenta), produtos sem bambu, couve-chinesa, cenoura, aipo, adoçante artificial que não
toranja, melão, kiwi, limão, lima, Sorvete: gelato, sorbet glúten, aveias, psyllium, chicória, gengibre, vagem, alface, contenha açúcar terminado
laranja, maracujá, framboesa, Leite: leite sem lactose, leites de quinoa, arroz, espelta ou azeitonas, cherivia, batata, moranga, em “ol”, glicose, sacarose
ruibarbo, morango, tangerina aveia, arroz e soja (e tofu) trigo-vermelho, tapioca pimentão vermelho, espinafre, abóbora, (açúcar de mesa)
Iogurte: produtos sem lactose batata-doce, tomate, nabo, inhame,
abobrinha
FODMAP, monossacarídios, dissacarídios, oligossacarídios e polióis fermentáveis.

O American College of Gastroenterology revisou diversos tratamentos usados para controlar a SII e fez uma avaliação
abrangente dos estudos com graduação da qualidade das evidências usando o sistema GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development, and Evaluation). A qualidade da evidência foi classificada em muito baixa, baixa, média e alta,
enquanto a força da recomendação foi graduada em fraca ou forte.28 Nenhuma das recomendações típicas referentes à nutrição e
ao estilo de vida para pacientes com SII foi graduada acima de “moderada” quanto à qualidade da evidência e todas foram
classificadas como “fracas” quanto à força da recomendação (Tabela 10.2). Contudo, considerando a ampla variação dos sintomas
na maioria dos pacientes com SII, pode ser útil adotar individualmente essas alterações. As recomendações básicas devem incluir
a ingestão de refeições pequenas e frequentes em horários regulares; assegurar a ingestão adequada de líquidos; e evitar quaisquer
alimentos que pareçam causar problemas. Além de uma dieta de eliminação para identificar os alimentos que causam problemas,
o paciente com SII pode fazer um diário alimentar para registrar sua ingestão de alimentos e líquidos e verificar se as
exacerbações estão associadas a determinados itens.6

Tabela 10.2 Evidência e grau de recomendação dos tratamentos para síndrome do intestino irritável,
segundo o American College of Gastroenterology.
Intervenção Qualidade da evidência Recomendação
Dietas especializadas Baixíssima Fraca
Fibras Moderada Fraca
Psyllium (exceto farelo de trigo) Moderada Fraca
Prebióticos/simbióticos Baixíssima Fraca
Probióticos Baixa Fraca
Óleo de hortelã (menta) Moderada Fraca
Dados de Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on the management of irritable bowel
syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol2014;109:S2–S26.

ADIME 10.5 Resumo de caso clínico: síndrome do intestino irritável (SII).

Avaliação
•Dor abdominal, náuseas, diarreia, constipação intestinal, fezes anormais, flatulência excessiva
•História dietética (intolerâncias e hipersensibilidade alimentares), uso crônico de laxantes, evitar alimentos específicos
•Laboratório: nutrientes específicos quando o paciente tem SII com predomínio de diarreia e/ou evita alimentos específicos

Diagnóstico nutricional
•Função GI alterada, relacionada com diagnóstico de SII, evidenciada por diarreia/constipação intestinal alternadas com
eliminação subsequente de alimentos específicos

Intervenção
•Refeições pequenas e frequentes; assegurar ingestão adequada de todos os nutrientes
•Ajustar a dieta para alergias/intolerâncias alimentares; evitar lactose (se houver intolerância à lactose)
•Dieta pobre em FODMAP
•Suplementar com prebióticos e probióticos
•Aumento gradativo da ingestão de fibras em quantidades suficientes e líquidos em volumes adequados
•Evitar ingestão excessiva de lipídios
•Suplementar com vitaminas do complexo B, cálcio, vitamina D e riboflavina se houver intolerância à lactose
•Considerar suplementação diária com 1 colher de sopa de fibra

Monitoramento e reavaliação
•Padrão das refeições: alterações das fezes (frequência, consistência)
•Ingestão de fibras e líquidos
•Resultados laboratoriais das dosagens de nutrientes específicos
•Controle dos sintomas GI
Os fármacos recomendados geralmente focam um sintoma específico, por exemplo, antidiarreicos, anticolinérgicos e
antiespasmódicos; antidepressivos (tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina [ISRS]); e antibióticos
(rifaximina) para pacientes com diagnóstico de proliferação bacteriana excessiva. Além desses, existem dois fármacos
desenvolvidos especificamente para tratar SII: alosetrona e lubiprostona.35

Doença inflamatória intestinal


Fisiopatologia
O termo doença inflamatória intestinal (DII) inclui dois distúrbios crônicos: doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU);
as duas causam inflamação intestinal. Essas duas doenças tendem a causar má absorção de nutrientes e desnutrição e ambas
podem ter complicações potencialmente fatais6 (Tabela 10.3). A DC e a RCU parecem representar distúrbios heterogêneos,
possivelmente com várias causas e interações de fatores genéticos e ambientais, que desencadeiam respostas imunológicas
responsáveis pelos processos fisiopatológicos.36 Vários aspectos dessas duas doenças são semelhantes, mas cada uma também tem
seu padrão singular de crises e problemas nutricionais específicos (Boxe 10.11). Uma diferença significativa entre as duas
doenças é que o tratamento cirúrgico frequentemente necessário pode curar a RCU por ressecção completa do cólon. Por outro
lado, alguns pacientes com DC podem necessitar de intervenções cirúrgicas subsequentes depois da primeira cirurgia e a doença
não tem cura.37

Tabela 10.3 Diferenças entre doença de Crohn e retocolite ulcerativa.


Parâmetro Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
Idade típica de início 15 a 30 anos 15 a 30 anos
Órgão afetado Apenas cólon Qualquer segmento do sistema digestório
Tecidos afetados Apenas a superfície Todas as camadas
Distribuição Contínua Segmentar
Risco de câncer Sim (10 anos) Provavelmente
Sangramento retal Comum Ocasional
Esteatorreia Não Comum
Diarreia Frequente Frequente
Vômitos Sim Sim
Tabagismo Reduz o risco Aumenta o risco
Anticoncepcionais orais Nenhum efeito no risco Aumentam o risco
Terapia de reposição hormonal Aumenta o risco Nenhum efeito no risco

Boxe 10.11 Distúrbios nutricionais associados à doença inflamatória intestinal.


Nutriente Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
Proteína Sim, em consequência da inflamação, diarreia e Igual
ingestão reduzida
Lipídios Não Sim, em consequência da má absorção
B12 Não Sim, em consequência da má absorção quando há acometimento
ileal
Vitaminas A, D, E e K Sim, em consequência dos fármacos usados Sim, em consequência da má absorção e dos fármacos usados
Fe Sim, em consequência do sangramento Sim, em consequência do sangramento e da má absorção quando há
acometimento duodenal
Cu, Zn, Se Sim, em consequência da diarreia Sim, em consequência da má absorção e diarreia

Doença de Crohn
A DC também é conhecida como enterite regional, ileíte granulomatosa e ileocolite. A doença pode afetar qualquer segmento do
sistema digestório, mas tem predileção pelo íleo terminal. Em contraste com a RCU, na qual apenas a mucosa e a submucosa são
afetadas, todas as camadas de tecidos da parede intestinal podem ser afetadas pela DC.38 As complicações são obstrução, fissuras e
fístulas, que aumentam o risco de morte. Os problemas nutricionais associados à DC são potencialmente mais graves, em
comparação com os que são causados pela RCU, porque o intestino delgado geralmente é afetado (ver Boxe 10.11).
Outra preocupação nutricional é a possibilidade de diarreia grave (em geral, esteatorreia causada pela má absorção de
lipídios) nos casos de acometimento ileal. Além da má absorção direta dos nutrientes, os pacientes com DC têm dor e outros
sintomas gastrintestinais, que afetam negativamente o apetite e pioram depois da ingestão alimentar; esta última queixa pode
resultar em medo de alimentar-se e reduzir ainda mais a ingestão de nutrientes e agravar a desnutrição.

Tratamento e intervenção nutricional


O tratamento da DC depende da fase da doença e da gravidade se o paciente estiver em crise. Os fármacos usados para tratar DC
são dirigidos a problemas específicos; por exemplo, durante uma crise da doença, os fármacos visam tratar inflamação, dor e
diarreia e podem causar problemas nutricionais39 (Boxe 10.12). Durante as crises brandas a moderadas da doença, os pacientes
podem ser tratados ambulatorialmente, mas as crises graves requerem internação hospitalar e nutrição parenteral (NP), embora
eles possam tolerar pequenos volumes de nutrição enteral elementar/monomérica (Boxe 10.13). Uma metanálise demonstrou que
a nutrição enteral (NE) exclusiva pode ser eficaz para induzir remissão em alguns casos,40 embora a adesão dos pacientes possa ser
difícil.41Outras estratégias de intervenção nutricional são: dieta sem lactose, que geralmente causa problemas nos pacientes com
DC; suplementação com ácidos graxos poli-insaturados n-3; prebióticos e probióticos; dieta pobre em FODMAP; e dieta de
eliminação-reintrodução, embora os dados disponíveis sejam escassos e conflitantes41,42 (ver Boxe 10.13).
Os pacientes devem ser estimulados a ingerir uma dieta rica em nutrientes com atenção especial aos nutrientes específicos
durante os períodos de remissão, de forma a evitar deficiências nutricionais quando houver uma crise, que cause má absorção de
nutrientes como complicação.42 Os nutrientes de destaque são proteínas; vitaminas lipossolúveis; vitaminas C, B6, B12 e folato; e
minerais como ferro, zinco, cobre, cálcio, potássio e magnésio.

Boxe 10.12 Implicações nutricionais dos fármacos usados para tratar doença inflamatória intestinal.
Classe farmacêutica Fármacos Problemas nutricionais potenciais
Derivados do ácido 5- Mesalazina retal, mesalazina, Náuseas, vômitos, refluxo ácido, diarreia e deficiência de folato
aminossalicílico sulfassalazina e balsalazida orais
Corticoides Prednisona, metilprednisolona, Retenção de líquidos, aumento do apetite, elevação da glicemia, náuseas,
budesonida, hidrocortisona, aumento do peso; pode ser necessário reduzir a ingestão de sódio e aumentar a
prednisolona ingestão de proteínas, potássio e cálcio
Imunossupressores Mercaptopurina, metotrexato, Anorexia, náuseas, vômitos e úlceras orais
tacrolimo
Anticorpos monoclonais Infliximabe, adalimumabe, Dor abdominal, náuseas, vômitos, irritação da boca ou língua
certolizumabe pegol
Inibidores de integrina Natalizumabe, vedolizumabe Diarreia, dor epigástrica
alfa-4
Antibióticos Metronidazol, ciprofloxacino Anorexia, náuseas e vômitos
Antidiarreicos Loperamida, difenoxilato-atropina Anorexia, distensão abdominal, constipação intestinal, dor estomacal epigástrica
com náuseas e vômitos
Sequestradores de ácidos Colestiramina, colestipol Refluxo ácido, constipação intestinal, náuseas e vômitos, dor epigástrica
biliares
Anticolinérgicos Diciclomina, hiosciamina, propantelina Boca seca, náuseas

Boxe 10.13 Recomendações dietéticas para doença inflamatória intestinal.


Nas crises agudas, dependendo da gravidade
1.Nutrição enteral (que inclui glutamina, ácidos graxos de cadeia curta) ou nutrição parenteral (casos graves)
2.Progredir para uma dieta hipolipídica, hipercalórica (se o paciente estiver emagrecido), hiperproteica e pobre em fibras
com refeições pequenas e frequentes na medida da tolerância
3.Evitar nozes, sementes, legumes e grãos ásperos
4.Evitar lactose, trigo e glúten (se houver intolerância)
5.Suplementos de vitaminas/minerais: vitaminas D e B12, folato; minerais: ferro, zinco, cálcio e magnésio
6.Se estiver usando corticoides, limitar a ingestão de sódio
7.Se houver má absorção de lipídios (comum na doença de Crohn), considerar o uso dos triglicerídios de cadeia média
8.Manter a hidratação adequada

Na fase de remissão
1.Ingerir dieta rica em nutrientes com quantidades adequadas de proteínas e energia
2.Aumentar progressivamente a quantidade de fibras dietéticas até alcançar o nível recomendado; frutas e vegetais
podem conferir proteção
3.Evitar alimentos ricos em oxalato (ver Boxe 10.16, adiante)
4.Evitar lactose, trigo e glúten (se houver intolerância)
5.Aumentar a ingestão de alimentos ricos em antioxidantes
6.Considerar suplementação com ácidos graxos poli-insaturados n-3 e glutamina
7.Considerar o uso de probióticos/misturas de probióticos conforme a necessidade e prebióticos

Retocolite ulcerativa
Fisiopatologia
Embora os sintomas sejam semelhantes aos da DC, a RCU geralmente afeta o cólon sigmoide com acometimento extensivo do
reto. A RCU frequentemente se espalha por todo o intestino grosso, de forma que todo o órgão pode ser afetado, mas nunca
acomete o intestino delgado. As complicações da RCU são tão graves quanto as da DC, inclusive colite tóxica, na qual o intestino
grosso começa a dilatar. A dilatação pode desenvolver-se em algumas horas ou dias e, nos casos graves, é descrita
como megacólon tóxico, que pode causar perfuração. Sangramento retal é um problema comum, que frequentemente causa
anemia ferropriva. Outros distúrbios nutricionalmente importantes são perdas de proteínas, distúrbios eletrolíticos, desidratação,
anorexia e perda ponderal. Em contraste com a DC, a maioria dos problemas nutricionais não é causada diretamente pela má
absorção (ver Boxe 10.11). O diagnóstico é confirmado por sigmoidoscopia e este exame também avalia a gravidade da RCU.

Tratamento e intervenção nutricional


O tratamento da RCU é semelhante ao da DC e tem como metas controlar a inflamação, atenuar os sintomas e corrigir a
desidratação e as deficiências nutricionais.2 Assim como ocorre nos pacientes com DC, quando a RCU está em remissão, uma
dieta hiperproteica e nutricionalmente densa é a melhor intervenção para evitar problemas nutricionais entre as crises (ver Boxe
10.13). Quando a doença não é grave e está limitada ao reto, o tratamento consiste em aplicar supositório de mesalazina ou
espuma retal de budesonida. Nos casos de doença do cólon esquerdo, as opções úteis são mesalazina oral ou em supositórios;
enemas e supositórios de aminossalicilato; e espumas contendo budesonida ou mesalazina. Nos casos graves, o paciente deve usar
fármacos orais (ver Boxe 10.12).43

ADIME 10.6 Resumo de caso clínico: doença inflamatória intestinal.


Avaliação
•Emagrecimento involuntário, redução do apetite e da ingestão alimentar
•Dor abdominal, náuseas, diarreia (RCU), esteatorreia (DC)
•História dietética; eliminação dos alimentos específicos
•Laboratório: hemoglobina/hematócrito, proteínas séricas, nutrientes específicos

Diagnóstico nutricional
•Ingestão oral inadequada, relacionada com dor abdominal associada à RCU, evidenciada por perda involuntária de 7%
do peso em 2 meses e história dietética
•Utilização reduzida dos nutrientes, relacionada com má absorção (DC), evidenciada por esteatorreia e perda involuntária
de 7% do peso em 2 meses

Intervenção
Fase aguda:
•Nutrição enteral (glutamina e ácidos graxos de cadeia curta) ou nutrição parenteral (casos graves)
•Progredir para uma dieta hipercalórica (se o paciente tiver emagrecido), hiperproteica e pobre em lipídios e fibras, com
refeições pequenas e frequentes, de acordo com a tolerância
•Evitar nozes, sementes, legumes, grãos ásperos; lactose, trigo e glúten (se houver intolerância)
•Suplementos de vitaminas D e B12, folato, Fe, Zn, Ca e Mg
•Limitar a ingestão de sódio se usar corticoides
•Se for DC, considerar o uso de TCM

Monitoramento e reavaliação
•Peso
•Diarreia, esteatorreia
•Ingestão oral (principalmente proteínas)
•Resultados laboratoriais das dosagens de nutrientes específicos
•Controle dos sintomas GI

Doença celíaca
Fisiopatologia
A doença celíaca, também conhecida como espru não tropical, espru induzido pelo glúten, enteropatia induzida pelo glúten e
enteropatia sensível ao glúten, é causada por uma resposta imune anormal mediada pelos linfócitos T a diversos compostos das
proteínas de grãos específicos nos indivíduos geneticamente sensíveis; esta reação imune causa inflamação e lesão das células da
mucosa do intestino delgado proximal.44 No trigo, o composto responsável é gliadina, um dos dois componentes proteicos da
proteína principal do glúten, mas existem compostos semelhantes em outros grãos, inclusive hordeína da cevada e secalina do
centeio.45
Além da predisposição genética, os fatores de risco são síndrome de Down, diabetes melito tipo 1, artrite crônica da infância e
outras doenças autoimunes.44,46 A manifestação clínica da doença é muito variada, principalmente nas diversas faixas etárias, com
sinais e sintomas de distúrbios gastrintestinais, neurológicos, hormonais e cutâneos. Os sintomas gastrintestinais podem ser
distensão abdominal, dor abdominal, diarreia, constipação intestinal; as crianças com SII são quatro vezes mais suscetíveis a ter
doença celíaca.47 A doença caracteriza-se por má absorção de nutrientes com diversos distúrbios nutricionais, inclusive perda
ponderal, anemia, doença óssea e déficit de crescimento em crianças.
O teste de anticorpo usando anticorpo IgA antitransglutaminase tecidual (IgA TTG) é o primeiro exame recomendado para
diagnosticar doença celíaca, mas o padrão diagnóstico confirmatório é a endoscopia digestiva alta com no mínimo seis biopsias
do duodeno.48

Tratamento e intervenção nutricional


O tratamento da doença celíaca consiste em eliminar gliadina/glúten da dieta por toda a vida e isto deve ser iniciado o mais
precocemente possível para evitar lesão extensiva do intestino.48 Alguns pacientes com uma forma mais grave ou de longa duração
podem não responder à intervenção dietética e precisam usar corticoides. Assim como a DII, a lesão dos tecidos intestinais pode
exigir a ressecção dos segmentos afetados do intestino delgado. Também como ocorre na DC, isso traz preocupações nutricionais
em razão da função que o intestino delgado desempenha na absorção e digestão dos nutrientes. Contudo, ao contrário da DC, a
eliminação da gliadina da dieta evita a necessidade de intervenções cirúrgicas subsequentes. Quando há ressecção de uma parte
expressiva do intestino delgado, o paciente pode desenvolver a síndrome do intestino curto (SIC).
Em vista da má absorção de nutrientes potencialmente persistente, é importante detectar e corrigir quaisquer deficiências
nutricionais (Boxe 10.14), com atenção especial a vitamina D, folato, ferro e cálcio.6 Além disso, a ingestão de proteínas deve ser
aumentada para 1,0 a 2,0 g/kg de peso corporal, com aumentos adicionais da energia nos casos de emagrecimento e déficits de
crescimento em crianças. Quando o paciente tem má absorção de lipídios, os triglicerídios de cadeia média também são úteis. A
intolerância à lactose é um problema provável em razão da inflamação das mucosas na época do diagnóstico e é importante evitar
lactose por toda a vida, caso a intolerância persista depois da recuperação das lesões da mucosa.

Boxe 10.14 Recomendações dietéticas para doença celíaca.

Diagnóstico inicial
1.Corrigir quaisquer deficiências nutricionais (atenção especial ao folato, vitamina D, cálcio e ferro)
2.A ingestão proteica deve ser de 1 a 2 g/kg de peso corporal nos adultos
3.A ingestão energética deve ser aumentada nos casos de emagrecimento ou déficits de crescimento em crianças
4.Reduzir inicialmente a ingestão de fibras dietéticas e aumentar gradativamente na medida da tolerância
5.Evitar lactose e determinar se a intolerância persiste
6.Se houver má absorção de lipídios, o uso dos triglicerídios de cadeia média pode ser útil

Instruções ao paciente: alimentos que devem ser evitados


Pães, cereais e grãos
•Glúten, trigo, farinha de trigo integral, farinha enriquecida, farinha de trigo refinada, farinha rica em glúten, farinha rica em
proteínas; todas as farinhas contendo trigo, centeio ou cevada, farelo de trigo, trigo integral, gérmen de trigo, malte, kasha,
triguilho, trigo espelta, trigo Khorasan, triticale, cuscuz, fécula, seitan, semolina, trigo duro, farinha de trigo duro, sêmea,
milheto, sementes de trigo integral e amido de trigo
•Misturas preparadas comercialmente para biscoitos, pão de milho, brioche, panquecas e waffles
•Massas, talharim comum, espaguete, macarrão e a maioria dos pratos de arroz pré-embalados
•Miolo de pão, biscoitos de cereais, roscas e pão ázimo
•Amido gelatinizado, que pode conter proteína do trigo

Leite/laticínios
•Leite maltado, Ovomaltine®, leite achocolatado com aditivos de cereais
•Algumas coalhadas e iogurtes, alguns cremes não lácteos
•Produtos contendo lactose, se houver intolerância à lactose

Carnes de vaca/peixes/aves
•Carnes preparadas com trigo, centeio ou cevada (mortadela, calabresa, salsicha, embutidos e pastas para sanduíches)
•Patês, produtos contendo pão ou empanados (i. e., croquetes, rocambole e bolo de carne)
•Carnes injetadas com proteína vegetal hidrolisada
•Atum em caldos de vegetais, carnes ou substitutos da carne contendo estabilizantes de glúten
•Ovos em molhos com glúten

Frutas e vegetais
•Vegetais empanados ou cobertos com cremes, ou vegetais em molhos
•Alguns feijões cozidos e enlatados
•Alguns vegetais e saladas preparados comercialmente
•Frutas espessadas ou preparadas, alguns recheios de tortas

Gorduras/óleos e doces
•Alguns molhos para saladas preparados comercialmente
•Alguns doces industrializados, nozes cobertas de chocolate
•Bolos, biscoitos, tortas e roscas preparadas comercialmente com trigo, centeio ou cevada
•Misturas preparadas para sobremesas, inclusive biscoitos e bolos
•Pudins espessados com farinha de trigo
•Sorvetes com estabilizadores de glúten; sorvetes contendo biscoitos, farelos ou cheesecake; casquinhas de sorvete

Álcool
•Cerveja, gim, uísques, vodcas destiladas de grãos

Diversos
•Chás de ervas com cevada maltada ou outros grãos com glúten (ver lista de Pães, cereais e grãos)
•A maioria das sopas enlatadas, caldos cremosos e misturas para sopas, caldos de carne
•Curry em pó, misturas de temperos secos, molhos de carnes, ketchup, mostarda, rábano-bastardo, molho de soja, chip
dips, gomas de mascar, vinagre branco destilado, extrato de cereais, bebidas de cereais (Postum®), cerveja sem álcool,
extrato de levedura, xarope de malte, vinagre de malte e refeições para bebês com espessantes de farinha disponíveis no
mercado
•Alguns pacientes podem ter intolerância ao corante caramelo e ao glutamato monossódico (MSG)

O paciente deve evitar todas as fontes de glúten da dieta, dentre as quais as mais evidentes são alimentos que contêm trigo,
centeio e cevada. No passado, as aveias também foram eliminadas da dieta e, embora isto não seja mais necessário hoje, os
produtos de aveia industrializada podem ser contaminados por trigo durante seu processamento. Por essa razão, depois do
diagnóstico inicial da doença celíaca, pode ser recomendável evitar aveias e introduzi-las gradativamente na dieta observando se
há sinais de intolerância. Além dos alimentos que obviamente contêm trigo, centeio ou cevada, o paciente também precisa
aprender a ler os rótulos dos alimentos para detectar ingredientes preparados a partir dos componentes de um dos grãos, inclusive
cereais, amido, farinhas, agentes espessantes, emulsificantes, estabilizantes, proteínas vegetais hidrolisadas, corante caramelo e
glutamato monossódico (ver Boxe 10.14).6

ADIME 10.7 Resumo de caso clínico: doença celíaca.

Avaliação
•Perda de peso involuntária, redução do apetite e da ingestão alimentar
•Dor abdominal, náuseas, diarreia, esteatorreia
•História dietética, alimentos específicos evitados
•Laboratório: anticorpos anti-TTG, IgA, IgG, proteínas séricas, hemoglobina/hematócrito, nutrientes específicos

Diagnóstico nutricional
•Utilização prejudicada dos nutrientes, relacionada com má absorção (doença celíaca), evidenciada por esteatorreia e
perda involuntária de 7% do peso corporal em 2 meses

Intervenção
•Proteínas: 1,0 a 2,0 g/kg; energia suficiente para recuperar/ganhar o peso perdido
•Corrigir deficiências (especialmente folato, vitamina D, Ca e Fe)
•Depois da redução inicial, aumentar gradativamente a ingestão de fibras, conforme a tolerância
•Evitar lactose, se houver intolerância à lactose
•TCM, se houver má absorção de lipídios
•Instruções quanto à dieta sem glúten

Monitoramento e reavaliação
•Peso
•Diarreia, esteatorreia
•Ingestão oral (especialmente proteínas)
•Resultados laboratoriais das dosagens de nutrientes específicos
•Controle dos sintomas GI

Cirurgia intestinal | Ostomia, síndrome do intestino curto, transplante de intestino


Fisiopatologia
Várias doenças gastrintestinais e câncer colorretal podem requerer cirurgia intestinal que inclua a ressecção de segmentos do
intestino. No caso do intestino grosso, o órgão pode ser removido por inteiro com efeitos crônicos mínimos na absorção dos
nutrientes. Contudo, dependendo de quanto do intestino delgado é retirado, os pacientes podem ter alguns problemas nutricionais:
a perda de 50% ou mais do intestino delgado causa má absorção e coloca o paciente em risco de SIC, enquanto a ressecção de
mais de 75% do intestino delgado está associada a alta taxa de mortalidade.49,50
O intestino restante consegue adaptar-se para recuperar a função intestinal e os determinantes da adaptabilidade intestinal
incluem o tipo e a localização da ressecção, a idade e o estado nutricional do paciente e a composição da dieta.
Depois da cirurgia intestinal para retirar segmentos do intestino, pode ser necessário criar um estoma para eliminação das
escórias metabólicas. Com uma colostomia, parte do cólon, o reto e o ânus são removidos, e o segmento restante do intestino
grosso é fixado na parede abdominal para formar um estoma. A ileostomia inclui uma colectomia, remoção de todo o cólon, reto e
ânus e a fixação do íleo por uma abertura da parede abdominal. A ileostomia causa muitos problemas, em razão das funções
absortivas e digestivas dessa parte do intestino delgado.51 Além dos distúrbios nutricionais, a dieta pode afetar vários aspectos da
regularidade intestinal e da consistência fecal.

Ileostomia | Tratamento e recomendações nutricionais


A ileostomia forma fezes líquidas, tornando a adaptação pós-operatória mais difícil que depois de uma colostomia. Além disso, a
ileostomia comumente está associada a má absorção de lipídios, porque a bile não é reabsorvida e isto causa má absorção das
vitaminas lipossolúveis, que precisam ser suplementadas (Boxe 10.15).6 A deficiência de vitamina B12 também é comum, porque a
absorção desta vitamina ocorre no íleo terminal. O risco de desenvolver cálculos renais e biliares aumenta quando há esteatorreia
e, por esta razão, é importante monitorar e estar atento ao desenvolvimento destas complicações e ter o cuidado de evitar
alimentos ricos em oxalato (Boxe 10.16). A ileostomia também causa perdas excessivas de líquidos com eletrólitos, tornando a
desidratação especialmente preocupante. Obstrução é uma complicação possível e, por essa razão, a mastigação cuidadosa dos
alimentos é importante.

Boxe 10.15 Recomendações dietéticas para ileostomia.


1.Dieta líquida restrita após o procedimento cirúrgico
2.Progredir para uma dieta branda pobre em fibras, hipercalórica e hiperproteica (1,5 g/kg/dia)
3.Continuar com uma dieta pobre em fibras por cerca de 4 semanas; incluir fontes de pectina, inclusive farinha de aveia e
molho de maçã
4.Escolher um suplemento de vitaminas/minerais com vitaminas C e B12, folato, cálcio, magnésio e ferro
5.Manter a hidratação adequada e suplementar com sódio e potássio de acordo com a necessidade, especialmente no clima
quente
6.Evitar ingerir alimentos antes da hora de deitar
7.Se a flatulência excessiva for um problema, evitar vegetais crucíferos, legumes e outras frutas e vegetais formadores de
gases e FODMAP (ver Boxe 10.10)
8.Seguir outras recomendações dietéticas quanto aos alimentos específicos para colostomia, conforme o caso (Boxe 10.17)

Boxe 10.16 Alimentos ricos em oxalato.


Beterrabas Ruibarbo Chá
Aipo Soja Suplementos de vitamina C
Chocolate/cacau Espinafre Trigo integral
Nozes Morangos
Manteiga de amendoim Batata-doce

ADIME 10.8 Resumo de caso clínico: ileostomia.

Avaliação
•Perda involuntária de peso, redução do apetite e da ingestão alimentar
•Dor abdominal, náuseas, diarreia e esteatorreia
•História dietética, alimentos específicos evitados
•Laboratório: proteínas séricas, hemoglobina/hematócrito, nutrientes específicos (especialmente B12)

Diagnóstico nutricional
•Função GI alterada, relacionada com ileostomia, evidenciada por diarreia
•Utilização prejudicada dos nutrientes (B12), relacionada com má absorção causada pela ileostomia, evidenciada por nível
sérico baixo de B12

Intervenção
•Dieta líquida restrita depois da operação
•Progredir para uma dieta branda pobre em fibras, hipercalórica e hiperproteica (1,5 g/kg)
•Reduzir a ingestão de fibras por 4 semanas com fontes de pectina
•Suplementar vitaminas C e B12, folato, Ca, Mg e Fe
•Líquidos suficientes, possivelmente com suplementos de Na e K conforme a necessidade, especialmente no clima quente
•Evitar ingerir alimentos antes da hora de deitar
•Dieta pobre em FODMAP, se flatulência for um problema
•Dieta pobre em oxalato

Monitoramento e reavaliação
•Peso
•Diarreia, esteatorreia
•Ingestão oral (especialmente proteínas)
•Resultados laboratoriais das dosagens de nutrientes específicos
•Controle dos sintomas GI

Colostomia | Tratamento e recomendações nutricionais


Com uma colostomia, a consistência das fezes fica próxima do normal ou absolutamente normal, dependendo de quanto se retira
do intestino grosso. Quando a colostomia está no lado direito, as fezes ficam moles, enquanto a colostomia do lado esquerdo
forma fezes firmes. O odor é um problema significativo para os pacientes com colostomia e é importante atentar para os alimentos
específicos que causam mais problemas. Como os alimentos que podem gerar odor são nutricionalmente densos, é melhor
enfatizar outras medidas, como aplicar desodorantes. Algumas das mesmas recomendações dietéticas para ileostomia aplicam-se
à colostomia, embora os problemas nutricionais sejam mais prováveis com a primeira (ver Boxe 10.17).6

Boxe 10.17 Recomendações dietéticas para colostomia.


1.Dieta líquida restrita depois da operação e dieta oral para a maioria dos pacientes nos próximos 2 dias
2.Progredir para uma dieta pobre em fibras, hipercalórica e hiperproteica (1,5 g/kg/dia) com vitaminas e minerais adequados
3.Depois de cerca de 2 semanas, aumentar progressivamente a ingestão de fibras
4.Os seguintes alimentos devem ser evitados apenas se causarem repetidamente efeitos indesejáveis, porque eles podem
causar obstruções:
Brotos de bambu, brotos de feijão, aipo, bagaços de frutas cítricas, coco, salpicão, milho, frutas com casca e sementes,
vagem, alface, cogumelos, nozes, ervilhas frescas/em vagem, pipoca, cascas de batata, cenouras cruas, frutas cruas/secas,
temperos, sementes, espinafre, carnes duras e vegetais

Podem causar odor ou gases


Antibióticos, aspargos, cerveja, brócolis, couve-de-bruxelas, vegetais crucíferos, bebidas gaseificadas, couve-flor, milho,
pepinos, alimentos fritos, feijões/ervilhas secas, ovos, peixe, melão, leite, mostarda, nozes, cebolas, produtos de confeitaria,
picles, rabanetes, alguns suplementos de vitaminas/minerais, alimentos apimentados, queijos de sabor forte e nabos

Podem contribuir para diarreia


Feijões, cerveja/vinho, brócolis, café, frutas/vegetais frescos e sucos, vegetais folhosos verdes (especialmente espinafre),
alimentos extremamente condimentados, alcaçuz e suco de ameixa
1.Evitar alimentos ricos em oxalato (ver Boxe 10.16)
2.Alimentos como molho de maçã, bananas, leite fervido, queijo, leite, manteiga de amendoim, arroz e tapioca podem reduzir
a diarreia (a diminuição da ingestão de líquidos não melhora a diarreia e pode causar desidratação)
3.Ingerir 1 a 2ℓ de líquidos diariamente entre as refeições, com quantidades padrões ou aumentadas de sódio

Modificações dietéticas/comportamentais
•Estabelecer horários fixos para as refeições
•Comer lentamente e mastigar cuidadosamente com a boca fechada
•Evitar goma de mascar ou beber com canudos para evitar excesso de gases
•Usar suco de toranja, iogurte, soro de leite e salsa e espinafre frescos (na medida da tolerância, em quantidades
pequenas) como desodorizantes naturais
•Usar produtos como Bean-O® (alfagalactosidase) para reduzir gases
•Se um alimento tiver sido excluído da dieta porque causa diarreia, constipação intestinal, odor ou flatulência, reavaliar a
tolerância depois de 2 a 3 semanas

Síndrome do intestino curto


Fisiopatologia
Com a ressecção de 50% ou mais do intestino delgado, a SIC é uma preocupação importantíssima, especialmente quando o íleo
terminal e a válvula ileocecal são removidos.49 Uma definição estrita quanto ao comprimento do intestino removido não é útil,
porque o comprimento do intestino varia amplamente, assim como sua capacidade de adaptação, embora os gastrenterologistas
tenham proposto uma definição para SIC: “condição resultante de ressecção cirúrgica, malformação congênita ou perda da
capacidade absortiva por doença, que se caracteriza por incapacidade de manter os aportes de proteínas-energia, líquidos,
eletrólitos ou micronutrientes com uma dieta padrão.”52 Contudo, geralmente se considera o diagnóstico da SIC quando restam
menos de 200 cm de intestino depois da ressecção.

Boxe 10.18 Problemas nutricionalmente relevantes na síndrome do intestino curto.


Déficit ou problema Consequência
Ácidos biliares Má absorção de lipídios, proliferação bacteriana excessiva
Superfície de absorção Má absorção de nutrientes
Reabsorção de líquidos Desidratação
Aumento da motilidade, sistema Síndrome de dumping, diarreia
digestório curto
Perda da válvula ileocecal Proliferação bacteriana excessiva (deficiência de B12)
Secreção excessiva de ácido gástrico Lesão do duodeno, alterações das atividades das enzimas pancreáticas
Atividade enzimática do pâncreas Má digestão e má absorção
Má absorção de lipídios Esteatorreia, risco aumentado de cálculos renais e biliares, deficiências de vitaminas
lipossolúveis, doença óssea

Os problemas nutricionais mais significativos associados à SIC são atribuídos à má absorção (Boxe 10.18). Embora o índice
de sobrevivência diminua à medida que segmentos maiores do intestino são retirados, quando o íleo e a válvula ileocecal são
mantidos, o paciente pode tolerar ressecções de até 80%.53Inicialmente, as ressecções jejunais causam má absorção significativa,
porque a maioria dos nutrientes é absorvida e digerida nos primeiros 100 centímetros do intestino delgado. Contudo, depois de um
período de adaptação, o íleo assume essa função à medida que o intestino remanescente aumenta em comprimento, diâmetro e
espessura.
Em vista de sua importância para a sobrevivência em longo prazo e do fato de que essa é a única variável controlável,
aumentar a capacidade adaptativa do intestino é o foco do tratamento. A nutrição é essencial à recuperação e à ampliação da
capacidade adaptativa do intestino. A razão é que alguns dos sintomas típicos do paciente com SIC são nutricionalmente
relevantes: diarreia, esteatorreia, perda ponderal, depleção da musculatura, doença óssea e má absorção de vários nutrientes.
Outro problema nutricionalmente importante é a proliferação bacteriana excessiva, que parece ser comum nos pacientes com
SIC.54
A ocorrência da proliferação bacteriana excessiva pode afetar favoravelmente a extração de energia dos carboidratos;
entretanto, também causa várias consequências nutricionais desfavoráveis. A proliferação bacteriana excessiva pode causar
inflamação e alterações atróficas, que acarretam má absorção dos nutrientes. Além disso, o excesso de bactérias desconjuga os
ácidos biliares, causa má absorção de lipídios e compete pela vitamina B12, aumentando a possibilidade de deficiência dessa
vitamina. Outros sintomas gastrintestinais resultantes da proliferação bacteriana exacerbada também agravam a diarreia, que pode
afetar negativamente a ingestão alimentar e aumentar o risco de doença hepática associada à insuficiência intestinal – uma
complicação grave que pode causar colestase, esteatose e fibrose com cirrose terminal.55

Tratamento e intervenção nutricional


O tratamento e a intervenção nutricional têm como focos controlar os sintomas, melhorar a adaptabilidade intestinal e manter a
nutrição e a hidratação adequadas (Boxe 10.19).6 Um problema significativo enfrentado pela maioria dos pacientes com SIC é a
diarreia volumosa que, quando não é controlada, pode afetar negativamente o estado nutricional e a recuperação intestinal.
Embora a dieta isoladamente não possa controlar a diarreia, a escolha cuidadosa dos alimentos e líquidos ingeridos pode ajudar a
reduzir o débito fecal e otimizar a absorção de nutrientes.56

Boxe 10.19 Recomendações dietéticas para síndrome do intestino curto.

Fase 1: imediatamente após cirurgia de ressecção intestinal


1.É necessário usar nutrição parenteral (NP). A extensão da ressecção e o estado de saúde geral do paciente determinam
a duração da NP
2.A nutrição enteral (NE) pode ser útil e deve começar logo que seja possível no período pós-operatório

Fase 2: introdução da alimentação oral


1.Lipídios: quando o intestino grosso está preservado, a dieta deve fornecer < 30% das necessidades (TCM podem ser
úteis); quando o intestino grosso foi retirado, os lipídios devem representar 30 a 40% do valor energético total
2.Carboidratos: quando o intestino grosso está preservado, a dieta deve fornecer 50 a 60%; sem o intestino grosso, 40 a
50% do valor energético total; nos dois casos, a ingestão de açúcares simples deve ser limitada
3.Proteínas: 20 a 30% do valor energético total com ênfase nas fontes de alto valor biológico
4.À medida que a tolerância à dieta oral aumenta:
•5 a 10 g/dia de fibras solúveis, se o débito fecal for > 3ℓ/dia
•Evitar alimentos ricos em oxalato (ver Boxe 10.16), exceto nos pacientes com jejunostomia/ileostomia
•Suplementos de vitaminas/minerais que contenham cálcio, magnésio, zinco, ferro, manganês, vitamina C, selênio,
potássio, ácido fólico, B12 e outras vitaminas do complexo B e formas hidromiscíveis das vitaminas A, D, E e K
•Sal: aumentar a ingestão dos pacientes com jejunostomia terminal/ileostomia
•Líquidos: pode ser necessário usar solução de reidratação oral; pode ser necessário reduzir o volume total de
líquidos
•Se for usado um suplemento de TCM, dividi-lo em doses de 1 colher de sopa junto com as refeições
•Dieta modificada com pobre em FODMAP, evitar frutose, xarope de milho rico em frutose, polióis (p. ex., sorbitol) e
limitar a ingestão de lactose se houver intolerância

Modificações dietéticas e comportamentais


•Refeições menores e mais frequentes: 4 a 6 refeições/dia
•Ingerir líquidos entre as refeições em pequenas quantidades
Alguns fármacos são úteis para controlar os sintomas de diarreia, esteatorreia e proliferação bacteriana excessiva, inclusive os
que retardam o esvaziamento gástrico e diminuem a motilidade intestinal e os que reduzem a secreção ácida, que podem ajudar a
melhorar a absorção e a digestão dos nutrientes. Entretanto, é importante salientar que a redução da superfície absortiva e o tempo
de trânsito abreviado geralmente diminuem a absorção dos fármacos.
A progressão alimentar é um processo progressivo em três fases, que variam com o paciente e sua ressecção específica e
podem demorar anos.57 A primeira fase estende-se por 1 a 3 meses depois da cirurgia e caracteriza-se por diarreia volumosa,
perdas de líquidos e absorção significativamente reduzida. Na maioria dos casos, NP é o método principal de alimentação.56-58 Se o
paciente estiver nutricionalmente debilitado em razão da doença que levou à ressecção cirúrgica, a terapia com NP é vital para
fornecer energia suficiente à reposição das perdas. Logo que seja possível, a NE deve ser introduzida, porque ela promove a
adaptação do restante do intestino.
Na segunda fase, que se estende por 4 a 12 meses, a absorção dos nutrientes começa a melhorar e o paciente começa a
recuperar peso. Dependendo da extensão da ressecção, pode ser necessário manter a NP por 3 semanas a 6 meses, que pode ser
administrada na residência do paciente depois da alta. Na última fase, que se estende por 13 a 24 meses, a adaptação do intestino
permite a recuperação da absorção dos nutrientes. As épocas em que ocorrem as diferentes alterações dietéticas variam, mas
podem ser necessários meses ou até anos, até que um paciente possa voltar a uma dieta comum; alguns pacientes não conseguem
ficar sem NP.
Depois de iniciar a ingestão oral, as recomendações dietéticas principais são ingerir refeições pequenas e frequentes, evitar
todos os tipos de açúcares simples e prestar atenção máxima à mastigação extremamente cuidadosa dos alimentos. Embora sejam
amplamente recomendados e utilizados, existem poucos estudos sobre eficácia dos compostos como glutamina, somatotropina
(hormônio de crescimento humano recombinante) e glucagon como facilitadores da adaptação intestinal.56-58 Um estudo
demonstrou que um fármaco recém-aprovado (teduglutida, um análogo do peptídio 2 semelhante ao glucagon [GLP-2]
encontrado naturalmente) mostrou alguma eficácia nos pacientes com SIC em NP.58 Os programas de reabilitação intestinal
reivindicam algum sucesso no “desmame” mais precoce dos pacientes com SIC em NP, mas são necessários mais dados sobre a
evolução a longo prazo.51

ADIME 10.9 Resumo de caso clínico: síndrome do intestino curto (e transplante intestinal).

Avaliação
•Ingestão oral ou regime de terapia nutricional atual
•Comprimento e localização do intestino funcional restante
•Sintomas GI, inclusive vômitos e diarreia
•Débito da ostomia e estado de hidratação
•Resultados dos exames laboratoriais
•Níveis basais de vitaminas (vitaminas A, D, E, B1, B2, B6, B12 e C e ácido fólico) e minerais (cromo, cobre, manganês,
selênio e zinco)4

Diagnóstico nutricional
•Dependente de NPT em razão da má absorção, relacionada com síndrome do intestino curto ou distúrbio da motilidade
intestinal
•Complicações da NPT, relacionadas com colestase hepática, trombose venosa central, sepse associada ao cateter ou
desidratação grave

Intervenção
•Curto prazo
∘1o e 2o DPO: iniciar NP
∘3o ao 7o DPO: iniciar nutrição enteral e reduzir NP à medida que aumenta a NE
∘2 semanas: introduzir dieta líquida restrita por via oral e progredir conforme tolerância para uma dieta regular;
reduzir a nutrição enteral à medida que a ingestão oral aumenta
•Longo prazo:
∘Refeições pequenas e frequentes com suplementos e solução de reidratação oral
∘Pouca fibra com carboidratos complexos
∘Limitar ingestão de lactose, açúcares concentrados e oxalato
∘Limitar ingestão de lipídios se houver ascite quilosa

Monitoramento e reavaliação
•Ingestão oral e tolerância com base em diários alimentares
•Peso, estado proteico
•Balanço hídrico (débito da ostomia, hidratação)
•Balanço eletrolítico
•Resultados laboratoriais:
∘Mensalmente: zinco
∘A cada 6 meses: vitaminas D, B12 e B6, dosagens do ferro, lipidograma
∘Anualmente: vitaminas A e C, selênio, cobre, manganês e cromo6

Transplante intestinal
Thomas Pietrowsky, MS, RD; Maria Segovia, MD

O transplante intestinal é uma opção para os pacientes com insuficiência intestinal e complicações graves causadas pela
dependência da nutrição parenteral total (NPT). A definição de insuficiência intestinal é a perda da capacidade absortiva do
intestino delgado como consequência de doença GI grave ou síndrome do intestino curto induzida cirurgicamente.59 O número
total de transplantes intestinais realizados anualmente nos EUA aumentou para 139 em 2014.60 Os resultados dos transplantes e os
índices de sobrevivência dos pacientes em 1, 3 e 5 anos melhoraram na última década.59

Indicações e tipos de transplante intestinal


Os pacientes com insuficiência intestinal são elegíveis ao transplante intestinal quando atendem aos seguintes critérios
estabelecidos pelo CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services):
•Insuficiência hepática iminente ou evidente por lesão hepática causada pela NPT
•Trombose de no mínimo duas veias centrais
•Dois ou mais episódios de sepse associada ao cateter por ano, que requeiram internação hospitalar
•Um episódio de fungemia associada ao cateter, choque séptico ou síndrome de angústia respiratória aguda
•Episódios repetidos de desidratação grave, apesar da suplementação de líquidos intravenosos.59

Os tipos de transplante intestinal são os seguintes:


•Transplante de intestino simples: insuficiência intestinal sem doença hepática
•Fígado/intestino combinados: insuficiência intestinal com insuficiência hepática induzida pela NPT
•Múltiplos órgãos: inclui estômago, pâncreas e intestino, com ou sem fígado. Indicado para pacientes com polipose
gastrintestinal difusa, lesões traumáticas dos órgãos abdominais, tumores desmoides abdominais extensivos, neoplasias não
metastáticas localmente agressivas, miopatia/neuropatia generalizada das vísceras ocas e trombose completa do sistema
arterial esplâncnico ou venoso portal.61
Nutrição antes do transplante intestinal
Quando é necessário avaliar pacientes candidatos a um transplante de intestino, deve-se realizar uma avaliação nutricional
completa. Essa avaliação deve considerar a história médica e os diagnósticos atuais, a história dietética (inclusive ingestão oral e
terapia nutricional), a extensão e a localização do intestino funcionante restante, os sintomas GI, a antropometria (incluindo-se
história de variações do peso, valores laboratoriais, débito da ostomia) e a eficácia da prescrição dietética ou do esquema de NPT
atual. A colaboração dos técnicos que realizam a infusão domiciliar é importante à avaliação dos resultados laboratoriais e das
alterações das prescrições de NPT domiciliar. As condições de vida também devem ser consideradas, inclusive pessoas que vivem
com o paciente e quem ficará encarregado de fazer compras e preparar as refeições.
Quando um paciente é considerado candidato ao transplante intestinal, existem várias metas nutricionais a considerar. Manter
a hidratação adequada é vital para ajudar a preservar a função renal e o acréscimo de hidratação intravenosa pode ser necessário
para repor as perdas de líquidos. A preservação da função renal antes do transplante é especialmente importante, porque alguns
fármacos administrados d