Recém-nascido de mãe HIV+  

 
 
 
Introdução   células/mm  e  aquelas  assintomáticas, 
independentemente  da  contagem  de  células  T 
A  transmissão  do  HIV  de  uma  mulher 
CD4+ ou da CV devem iniciar TARV combinada. 
infectada (sintomática ou assintomática) para o 
O  HIV  é  excretado  no  leite  de  mulheres 
seu  filho  é  o  mecanismo  epidemiológico  mais 
infectadas  pelo  HIV  por  um  período  de  até  18 
importante  de  aquisição  do  vírus  entre 
meses  após  o  parto  e  existe  a  possibilidade  de 
crianças.  Essa  transmissão  pode  ocorrer 
penetração  do  vírus  contido  no  leite  através  da 
durante  três  períodos  distintos:  pré-natal, 
mucosa  nasofaríngea  e  gastrointestinal  do 
intraparto  e  pós-natal.  As  evidências  clínicas, 
recém-nascido.  A  transmissão  do  HIV  pelo  leite 
sorológicas  e  virológicas  demonstram  que  a 
materno  (LM)  pode  ocorrer em qualquer fase da 
transmissão  do  vírus  da  mãe  para  o  concepto 
infecção  materna,  durante  toda  a  lactação  e  é 
ocorre,  principalmente,  próximo  e  durante  o 
maior  quando  a  mãe  tem  CD4  diminuído, maior 
parto. 
carga  viral  plasmática  do  HIV  e  doença  mais 
A  partir  de 1994, a publicação dos dados 
avançada.  
do  protocolo  PACTG  076,  conduzido  por  Estados 
O  HIV  pode  ser  encontrado  livre  no  LM 
Unidos  e  França,  tornou  evidente  a 
ou  no  interior  das  células;  tanto  o  número  de 
possibilidade  de  reduzir  significativamente 
células  do  LM  infectadas  pelo  HIV  quanto  a 
(próximo  de  70%)  a  transmissão do HIV de mães 
carga  viral  do  HIV  no  LM  têm  relevância  na 
infectadas  para  seus  bebês,  com  a 
transmissão.  O  aumento  de  dez  vezes  na  carga 
administração  de  AZT  para  as  mães  durante  a 
viral  materna  relaciona-se  com  um  aumento de 
gestação  e  o  parto,  e  para  o  recém-nascido 
duas vezes na transmissão do vírus. 
durante  seis  semanas. . As taxas de transmissão 
Com  base  nos  estudos  publicados,  o 
vertical  do  HIV,  que  até  1994  variavam  de  12  a 
risco  adicional  de  transmissão  pelo  LM  (sobre a 
42%7,8,  caíram  para 4 a 6% nos países que, além 
transmissão  intra-útero  e  no  canal  de  parto)  é 
de  incorporar  esse  regime,  passaram  a 
de  14%,  enquanto  nas  mulheres que adquiriram 
aumentar  o  aconselhamento  e  a  oferta  do  teste 
o  HIV  no  período  pós-natal,  o  risco  estimado  de 
para o HIV no pré-natal.  
transmissão é de 29%. 
O  uso  de  terapia  anti-retroviral potente 
 
(HAART)  para  as  gestantes,  com  a  finalidade de 
obter  controle  da  replicação  viral  no  momento  Recém-nascido exposto ao HIV
do  parto,  permite  atingir  taxas  de  transmissão 
tão baixas quanto 1,2%.  
O  consenso  brasileiro  sobre  o  uso  de  Manejo na maternidade  
terapia  antirretroviral  (TARV)  para  diminuir  a  Logo  ao  nascer,  as  vias  aéreas  do 
transmissão  vertical  do  HIV  recomenda  que  recém-nascido  devem  ser  aspiradas 
mulheres  assintomáticas,  sem  uso  de  TARV  delicadamente,  se  necessário,  evitando 
combinada  como  profilaxia  (AZT,  3TC,  traumatismos  em  mucosas.  Lava-se  o  RN 
Nevirapina); AZT como monoterapia é permitido  imediatamente  após  o  parto,  com água morna e 
se  a  carga  viral  (CV)  for  <  1.000 cópias/mL, mas  sabão,  para  evitar  o  contato  prolongado  com  o 
nessa  condição,  a cesariana eletiva deverá ser a  sangue e secreções maternas. 
via  de  parto.  Mulheres  com  CD4  <  200  Mesmo  que  a  mãe  não  tenha  recebido 
anti-retrovirais,  deve  ser  iniciada  a 
quimioprofilaxia  do  recém-nascido  de puérpera  trimetoprim,  conforme  mencionado 
portadora  de  HIV  com  a  Zidovudina  (AZT)  anteriormente,  na  dose  de  750  mg  de 
imediatamente  após  o  nascimento  (ainda  na  sulfametoxazol/m2  /dia,  em  2 doses, 3 vezes por 
sala  de  parto  ou  nas  duas  primeiras  horas  de  semana ou em dias consecutivos. Esta profilaxia 
vida),  podendo  ser  iniciada  dentro  das  deve  ser  suspensa  assim  que  o  diagnóstico  da 
primeiras  oito  horas  de vida, caso a parturiente  infecção  pelo  HIV  for  afastado  ou,  em  caso  de 
tenha  recebido  este  medicamento  durante  o  infecção  comprovada,  dependendo dos níveis de 
trabalho  de  parto.  Não  há  comprovação  de  linfócitos  T  CD4+,  suspendendo-se  com  CD4 
benefícios  do  início  da  quimioprofilaxia  com  a  igual  ou  superior  a  500  células/mm3  em 
zidovudina após 48 horas do nascimento.  crianças  entre  1  e  5  anos  de  idade  e  igual  ou 
A  dose  recomendada  é  de  2  mg/kg/dose  superior  a  200 células/mm3 em crianças entre 6 
de  AZT  (0,2  ml/kg/  dose),  VO,  de  seis  em  seis  e 12 anos de idade 
horas  durante  seis  semanas  (42  dias).  Caso  a   
criança  não  tenha  condições  de  receber  o  Manifestações Clínicas e Classificação
medicamento  por  via  oral,  utiliza-se  o  AZT 
Inicialmente  assintomática,  a  infecção 
injetável,  na  dose  de  1,5mg/kg  IV  de  6/6  horas. 
pelo  HIV  em  crianças  evolui  com  enorme 
Em  crianças  prematuras  com  menos  de  34 
amplitude  de  apresentações  clínicas,  variando 
semanas  de  gestação  utiliza-se  a  seguinte  dose 
de  ausência  total  de  manifestações  até 
do  AZT  (em  estudos):  1,5  mg/kg,  VO  ou  IV,  12/12 
apresentação  completa  da  síndrome.  Em 
horas,  nas  primeiras  duas  semanas  e  2  mg/kg 
conseqüência  desse  grande  espectro  de 
8/8  horas,  por  mais  quatro  semanas,  se  a 
manifestações  clínicas  decorrentes  da  infecção 
criança  nasceu  com  mais  de  30  semanas  de 
pelo  HIV  na  criança,  o  CDC  propôs,  em  1987, um 
gestação. 
sistema  de  classificação,  que  foi  revisado  e 
É  importante  solicitar  um  hemograma 
modificado  em  1994.  Esta  classificação  utiliza 
de  controle  ao  nascimento,  devido  à 
um  sistema  alfanumérico  e  baseia-se  na 
possibilidade  de anemia pelo uso da Zidovudina. 
intensidade  das  manifestações  clínicas 
Além  do  hemograma,  solicitar  também  provas 
associadas  às  alterações  imunológicas.  No 
de  função  hepática  (AST,  ALT,  GGT,  FA), 
Brasil,  foi  adaptada  pelo  Ministério  da  Saúde, 
sorologias  para  toxoplasmose,  rubéola, 
constituindo  o  “critério  CDC  adaptado”  para 
citomegalovírus,  herpes  simples,  sífilis,  HBV  e 
crianças  menores  de  13  anos  de  idade.  ​(Tabelas 
HCV.  A  sorologia  para  o  HIV  somente  deve  ser 
8.1,  8.2,  8.3,  Tratado  de  Pediatria,  L1,  pp  1224-1225 
solicitada  caso  haja  dúvidas  quanto  à  PDF) 
soropositividade da mãe.  As  manifestações  clínicas  da  doença  já 
A  amamentação  é  contra-indicada  e  a  instalada  são  principalmente  decorrentes  da 
criança  deve  ficar  em  alojamento  conjunto com  imunodeficiência  secundária  à  infecção  pelo 
sua  mãe,  sendo  alimentada  com  fórmula  HIV.  Na  criança,  as  manifestações  iniciais  são 
infantil.   inespecíficas  e incluem dificuldade para ganhar 
O  esquema  de  vacinação  deve  ser  peso,  adenomegalia,  hepatoesplenomegalia, 
iniciado  na  maternidade,  com  a  aplicação  da  febre,  diarréia  prolongada,  anormalidades 
vacina  contra hepatite B nas primeiras 12 horas  neurológicas,  candidíase  oral  de  difícil  controle 
de  vida.  O  BCG  pode  ser  aplicado  caso  a criança  e infecções bacterianas de repetição.  
seja  assintomática,  considerando-se  que  cerca  Os  sinais  e  sintomas  iniciais  da  doença 
de  30%  dos  adultos  portadores  Aids  podem  ter  podem  acontecer  durante  o  primeiro  ano  de 
tuberculose.  vida,  mas  em  geral ocorrem a partir do segundo 
Ao  ser  suspensa  a  profilaxia  da  ano.  As  infecções  bacterianas  recorrentes,  que 
transmissão  vertical  com  AZT,  com  6  semanas  podem  ser  a  primeira  manifestação  da  doença 
de  vida,  inicia-se  a  profilaxia  de  infecção  por  na  criança,  incluem  desde  quadros  pouco 
Pneumocystis  jiroveci,  com  sulfametoxazol  + 
graves,  como  otite  média  crônica,  sinusite,  Alterações  hematológicas  são  muito 
infecções  cutâneas  e  do  trato  urinário,  que  se  comuns,  principalmente  nos  estágios  mais 
caracterizam  pela  elevada  freqüência,  até  avançados  da  doença.  Anemia,  leucopenia, 
infecções  graves  como  pneumonias,  abscessos  neutropenia  e  plaquetopenia  podem  ocorrer 
de  órgãos  profundos,  osteomielite,  artrite  tanto  pela  ação  direta  do  vírus,  quanto  pela 
séptica,  sepse  ou  bacteremia  e  meningites.  Os  ação das drogas anti-retrovirais.  
agentes  etiológicos  isolados  são  aqueles  Doenças  diarréicas  constituem  causa 
comumente  encontrados  na  infância,  em  importante  de  morbidade  e  mortalidade  em 
crianças  sem  imunodeficiência,  como  crianças  infectadas  pelo  HIV,  determinando 
Streptococcus  pneumoniae,  Haemophilus  desnutrição  e  retardo  do  crescimento. 
influenzae,  Staphylococcus  aureus  e  Neisseria  Bactérias,  vírus,  fungos  e  parasitas  podem 
meningitidis​,  porém,  outras  vezes,  bactérias  determinar  doenças  do  trato  gastrintestinal. 
menos  freqüentes,  como  Salmonella,  Agentes  etiológicos  responsáveis por doença em 
Pseudomonas  aeruginosa,  Citrobacter,  crianças  com  Aids  incluem:  ​Campylobacter, 
Acinetobacter​,  e  outros  agentes,  podem  ser  Salmonella, Shigella​, cândida, ​Cryptosporidium​, 
isoladas.  CMV,  vírus  do  herpes  simples  (HSV), 
Nas  crianças  com  Aids,  ao  contrário  de  Histoplasma, Isospora​ e micobactérias atípicas. 
outras  síndromes  de  imunodeficiência,  as  A  micobacteriose  atípica,  causada, 
infecções  acompanham-se  de  sinais  clínicos  principalmente,  por  micobactérias  do  complexo 
bastantes  característicos e sinais localizatórios,  MAC  (Mycobacterium  avium  complex),  era 
embora  um  alto  grau  de  suspeição  por  parte do  doença  rara  antes  do  advento  da  Aids.  A 
pediatra  seja  necessário  para  o  diagnóstico  infecção  por  MAC  raramente  é  localizada  e  a 
precoce e o sucesso no tratamento.  forma  disseminada  foi  uma  das  primeiras  e 
As  infecções  de  trato  respiratório  alto  mais  comuns  infecções  oportunistas  descritas 
são  muito  comuns  e  precoces,  mas  as  infecções  em  crianças  com  Aids.  Ocorre,  sobretudo,  entre 
de  trato respiratório baixo são responsáveis por  as  crianças  com  imunodeficiência  grave  e 
significativa  morbidade  e  mortalidade,  visto  manifesta-se,  em  geral,  por  sinais  e  sintomas 
que  muitas  dessas  crianças  desenvolvem  inespecíficos, tais como febre prolongada, perda 
doença  pulmonar  crônica.  A  freqüência  e  os  de  peso,  hepatoesplenomegalia,  anemia  grave  e 
agentes  etiológicos  da  otite  média  aguda  até  os  neutropenia;  algumas  vezes  as  manifestações 
2  anos  de  idade  são  similares  às  encontradas  gastrintestinais  da  doença  incluem  diarréia 
entre  crianças  imunocompetentes,  mas  a  crônica,  dor  abdominal,  colite, 
recorrência  é  maior;  as  sinusites  também  são  hepatoesplenomegalia  e  síndrome  de 
comuns,  provavelmente  em  decorrência  da  má-absorção. 
mucosite,  a  qual  predispõe  à  obstrução  dos  As  infecções  virais  podem  ter  curso 
óstios dos seios.  mais  grave  ou  ser  recorrentes  em  crianças 
As  infecções  oportunistas  na  criança  infectadas  pelo  HIV.  Os  vírus  do  grupo  herpes 
costumam  ocorrer  nos  estágios  avançados  da  (CMV,  varicela-zóster,  herpes  simples  e  Epstein 
doença;  mais  raramente,  a  doença  pode  Barr)  são  freqüentes  e  podem  causar  desde 
iniciar-se  subitamente  com  uma  infecção  lesões  em  pele  e  mucosas, até doença pulmonar, 
oportunista.  A  pneumonia  por  P ​ neumocystis  ocular,  de  trato  gastrintestinal  e  de  sistema 
carinii  (​ agora  chamado  P ​ neumocystis  jiroveci​)  nervoso  central  (SNC).  Episódios  prolongados  e 
é  a  infecção  oportunista  mais comum; lactentes  recorrentes  de  gengivoestomatite  herpética, 
e  crianças  jovens  têm  maior  risco  para  varicela  de  evolução  prolongada  ou  crônica, 
desenvolver  essa  complicação,  mesmo  com  CD4  herpes  zóster  de  repetição  ou  disseminado  são 
normal,  o  que  justifica  a  introdução  precoce  de  algumas  das  doenças  virais  comuns  nessas 
profilaxia.  crianças.  O  vírus  V-Z  (varicela  zóster), 
particularmente,  determina  quadros 
persistentes  ou  recorrentes  de  varicela  clássica  criptococose  são  menos  freqüentes  na  criança 
ou  herpes-zóster.  Infecções  virais  do  sistema  que  no  adulto,  ocorrendo,  em  geral,  naquelas 
respiratório  podem determinar quadros graves,  que  apresentam  maior  comprometimento 
além de predispor às infecções bacterianas.  imunológico. 
Os  fungos  são  patógenos  importantes   
nas  crianças  infectadas  pelo  HIV.  Candidíase  Diagnóstico
oral  de  difícil  controle  costuma  ser  a  infecção 
Recomenda-se  a  realização  do  primeiro 
fúngica  mais  precoce  e  a  mais  comum.  A 
teste  virológico na primeira visita da criança ao 
Candida  spp  ​é  o  agente  fúngico  mais  freqüente, 
pediatra  capacitado  para  o  atendimento  desses 
mas  outras  espécies  de  ​Candida  estão 
pacientes,  geralmente  entre  6  a 8 semanas após 
aumentando,  além de ​Aspergillus, Cryptococcus 
o  nascimento.  Os  testes  virológicos  como  PCR 
e  ​Histoplasma​.  Esofagite  por  Candida  ocorre 
para  as  crianças  que  adquirem  a  infecção  por 
mais  em  crianças  maiores  e  com  maior 
transmissão  vertical  apresentam  uma 
comprometimento  da  resposta  imune; 
sensibilidade  de  aproximadamente  98%  por 
manifesta-se por dor retroesternal, odinofagia e 
volta de 4 semanas de vida. 
disfagia. 
A  criança  exposta  verticalmente  ao HIV 
Além  das  infecções  bacterianas  e  virais 
será  considerada  como  provavelmente 
do  trato  respiratório,  a  pneumonia  intersticial 
não-infectada,  caso  apresente  dois  testes  que 
linfóide  (PIL)  tem  sido  descrita em crianças com 
pesquisem  antígenos  negativos,  pelo  menos  um 
Aids.  É  mais  comum  em  crianças  com  mais  de  1 
deles realizado com 4 meses de idade ou mais. 
ano  de  idade  e  manifesta-se  como  doença 
Caso  se  obtenha  uma  avaliação  da 
pulmonar  de  evolução  crônica,  freqüentemente 
carga  viral  de  10.000  cópias/mL  ou  inferior, 
acompanhada  de  aumento  de  tecido linfóide em 
deve-se  repeti-la  devido  à  possibilidade  de 
outros  sítios  como  linfonodos  e  parótida. 
falso-positiva,  ocorrendo,  por  exemplo,  em  caso 
Taquipnéia,  tosse,  cianose,  dedos em baqueta de 
de  não-limpeza  adequada  do  aparelho  após  a 
tambor  e  insuficiência  cardíaca  direita  são 
realização de um exame em paciente infectado. 
comuns.  A  etiologia dessa pneumonia não é bem 
Esses  critérios  diagnósticos  têm 
conhecida,  podendo  ser  conseqüência  de 
validade  caso  a  criança  não  esteja  sendo 
hiper-reatividade  imune  ou  infecção  primária 
amamentada  ao  seio.  Para  as  crianças  que  o 
pulmonar  pelo  próprio  HIV,  vírus  Epstein-Barr 
estão,  o  primeiro  teste  virológico  deve  ser 
ou ambos. 
realizado pelo menos seis semanas ou mais após 
  A  encefalopatia  é  uma  das 
a  completa  interrupção  do  aleitamento 
manifestações  mais  graves  e  características  da 
materno. 
infecção  pelo HIV na criança. O envolvimento do 
Em  crianças  com  idade  igual  ou 
SNC  relaciona-se  com  o  estágio  da  doença,  a 
superior  a  18  meses,  o  diagnóstico  será 
idade  do  início  dos  sintomas  da  Aids  e  sua 
confirmado  quando  uma  amostra  de  soro  for 
progressão.  A  introdução  de  terapia 
reativa  em  dois  testes  de  triagem  e  um 
anti-retroviral  potente  (HAART)  retardou  o 
confirmatório  para  pesquisa  de  anticorpos 
aparecimento  e  diminuiu  a  prevalência  da 
anti-HIV. 
encefalopatia  determinada pelo HIV. Retardo no 
A  realização  de  testes  sorológicos  entre 
desenvolvimento,  comprometimento  cognitivo, 
12  e  18  meses  de  idade  tem  por  objetivo 
perda  de  marcos  do  desenvolvimento  e 
confirmar  o  desaparecimento  dos  anticorpos 
comprometimento  motor  podem  ocorrer.  As 
maternos transferidos da mãe para o bebê. 
infecções  oportunistas,  como  toxoplasmose, 
 
tuberculose,  infecção  disseminada  por 
Mycobacterium  avium-intracellulare,  Quando iniciar o tratamento Anti-retroviral
citomegalovírus  ou  vírus  do  herpes  simples,  O  início  da  terapia  anti-retroviral  deve 
esofagite  por  Candida,  criptosporidiose  e  ser  criterioso  e  está  indicado  somente  quando o 
risco  de  progressão  da  doença  for  significante,  OU  
embora  a  definição  exata  do  que  seja  Critérios  laboratoriais:  CD4:  <  20%  ou  <  750 
significante  ainda  não  esteja  completamente  céls/mm3 --​ tratar  
clara.  Utilizam-se  como  parâmetros  para  o  Carga  viral:  >  250.000 cópias/mm3 -- ​considerar 
início  do tratamento principalmente os critérios  tratamento  
clínicos  e  imunológicos,  já  havendo  algumas   
indicações  dos  critérios  virológicos.  Em  → 36-59 meses:  
qualquer  situação, deve-se dispor de pelo menos  Critérios Clínicos:​ Categoria C --​ tratar  
duas avaliações.  OU  
A  porcentagem  de  linfócitos  T  CD4+  e  a  Critérios  laboratoriais:  CD4:  <  15%  ou  <  350 
carga  viral  do  HIV  têm  valor  preditivo  positivo  céls/mm3 -- ​tratar  
(VPP)  independente  para  progressão  clínica,  Carga  viral:  >  250.000 cópias/mm3 -- ​considerar 
com maior VPP para os linfócitos T CD4+.  tratamento 
A  decisão  para  o  início  do  tratamento   
deve  ser  discutida  com  a  família  e  com  a  → ≤ 5 anos:  
criança,  caso  esta  tenha  idade  para  participar  Critérios Clínicos: ​Categoria C -- ​tratar  
da  discussão,  enfatizando-se  sempre  a  OU  
importância  da  adesão.  Para  a  escolha  do  Critérios  laboratoriais:  CD4:  <  15%  ou  <  200 
esquema  terapêutico,  deve-se  considerar  as  céls/mm3 -- ​tratar  
apresentações  disponíveis  dos  medicamentos,  a  Carga  viral:  >  250.000 cópias/mm3 -- ​considerar 
palatabilidade,  as interações com alimentação e  tratamento. 
com  outros  medicamentos,  os  efeitos  adversos,   
a presença de comorbidades etc.  Os  efeitos  adversos  dos  anti-retrovirais 
Os  grupos  de consenso para tratamento  podem  ser  específicos  a  cada  medicamento, 
anti-retroviral  em  pediatria  são  unânimes  em  relacionados  a  algumas  classes  e  decorrentes 
concordar  com  o  início  do  tratamento  para  as  da  ação  da  própria  infecção  pelo  HIV.  As 
crianças  que  apresentem  manifestações  crianças  são  mais  vulneráveis  aos  efeitos 
clínicas e/ou imunológicas graves.  metabólicos,  devido ao potencial impacto no seu 
O  Guia  de  Tratamento  Clínico  da  crescimento.  
Infecção  pelo  HIV  em  Crianças,  do Ministério da  Os  efeitos  adversos  mais 
Saúde  de  2007  estipula  os seguintes parâmetros  freqüentemente  observados  incluem 
para o início do tratamento:   intolerância  gastrintestinal  com  vômitos  e 
  diarréia,  anemia,  reações  cutâneas,  toxicidade 
→ ≤11 meses:  hepática,  pancreatite  e  neuropatia  periférica. 
Critérios  Clínicos:  categoria  B  (  exceto  Mais  raramente,  podem  ocorrer  toxicidade 
Pneumonia  Intersticial  Linfocitária  [LIP],  mitocondrial,  dislipidemias,  lipodistrofia, 
plaquetopenia,  tuberculose  pulmonar,  febre  acidose lática, osteopenia etc.  
persistente,  pneumonia  -  único  episódio)  ou  O manuseio desses efeitos adversos nem 
categoria C -- ​ tratar   sempre  é  tarefa  fácil,  devendo-se  analisar 
OU  cuidadosamente  os  riscos  e  os  benefícios  do 
Critérios  Laboratoriais:  CD4<25%  ou  <1.500  tratamento  e  discutir  com  a  família  e  com  o 
céls/mm³ --​ tratar   paciente a melhor decisão a ser tomada. 
 
→ 12-35 meses:  
Critérios  Clínicos:  Categoria  B  (exceto  LIP, 
plaquetopenia,  tuberculose  pulmonar,  febre 
persistente,  pneumonia  -  único  episódio)  ou 
Categoria C--​ tratar