Você está na página 1de 41

SEMIOLOGIA EM NEUROLOGIA

1. ANAMNESE e EXAME FÍSICO GERAL


● Atentar para:
- Fala espontânea: fluência, articulação de fonemas, ocorrência de substituições ou
de supressão de fonemas, sílabas ou palavras e a presença de dificuldades no
encontro de palavras.
- Compreensão oral: se deficiente, excluir hipoacusia.
Queixa e duração
História da moléstia atual
- Início: súbito (aneurisma) ou insidioso (enxaqueca)
- Evolução:
a) Estacionária - AVC
b) Regressiva - neurocisticercose, doenças infecciosas
c) Progressiva - Parkinson, demências, ELA
d) Paroxística - Epilepsia
e) Recidivante - Neoplasia, enxaqueca, esclerose múltipla
f) Ondulante - meningite crônica
Tratamentos anteriores
Interrogatórios
- Cefaleia
- Vômitos: hipertensão craniana (compressão bulbar)
- Alterações visuais: amaurose (perda do campo visual), estocomas, diplopia, fosfenas.
- Convulsões: pode ter um evento precedente (visual, olfatório - crise parcial simples).
Movimentos tônicos e clônicos dos quatro membros. Meio pode induzir (luz intermitente)
- Síncopes: hipotensão postural → sensação de mal estar e queda, sem hipotonia, abalos ou
alteração esfincteriana. Pós-ictal normal.
- Dores: característica da dor, local, duração.
- Parestesias: sensação desagradável sobre a pele (formigamento)
- Anestesias: Hanseníase* (cor diferenciada)
- Fraqueza muscular: Hérnia de disco (lombalgia → fraqueza → atrofia muscular).
- Paralisias: perda total da força muscular.
- Atrofias: ocorre em AVC (Síndrome do Neurônio Motor Superior) e dano ao plexo braquial
(Síndrome do Neurônio Motor Inferior). Inferior é mais preocupante - fornece estímulo trófico ao
músculo.
- Tremores
- Movimentos involuntários: coratetose, distonia, balismo, TOC
- Alterações da marcha: cerebelopata (“bêbado”), talonante, ceifante, vestibulopata (cai para um
dos lados).
- Fala e escrita: Parkinson (voz monótona e baixa, fala desorganizada, letras pequenas), afasia de
compreensão (Wernicke), câimbra do escrivão.
- Distúrbios psíquicos: TOC, depressão, Parkinson (depressão)
- Alteração do apetite
- Emagrecimento: movimento da mastigação dificulta a alimentação.
- Alteração dos esfíncteres
- Distúrbios sexuais

Antecedentes pessoais
a) Condição de gestação: moléstias, febre, medicamentos (talidomida), exames radiológicos (TC),
tratamento por radiação.
b) Condições de nascimento/neonatais: tipo de parto (normal ou cesárea), hipóxia perinatal, choro,
sucção, convulsão, icterínia (Kernicterius).
c) Desenvolvimento: complicações cardio-respiratórias, desenvolvimento psicomotor, rendimento
escolar e de trabalho (de que maneira a doença afeta o dia a dia do paciente?), traumatismos
crânio-encefálico, moléstias infecciosas, teníase, moléstias de Chagas, moléstias venéreas (Tabes
dorsalis), condições de nutrição,etilismo, convulsões.
Antecedentes familiares
Obstétricos maternos (G_A_P_), moléstias semelhantes e neurológicas na família, levantamento familiar,
consanguinidade, verminoses.

EXAME FÍSICO GERAL


Tipo constitucional, mucosas, estado de nutrição
Alterações cutâneas
a) Hiperpigmentação - café com leite
b) Hipopigmentação - Hansen
c) Vinhosas - hemangiomas (Stoogi-Weber), hematomas. Adenomas da face (“verrugas” →
esclerose tuberosa).
d) Tumorações, alterações tróficas da pele e anexos.
Crânio - palpação, percussão e ausculta (?)
Crianças - fontanelas (palpar suturas sagital e lamboide).
Coluna - inspeção (escoliose), movimentação ativa, percussão.
Ossos e articulações - alterações tróficas (ex: lesões do N. mediano).
Aparelhos cardiovascular, respiratório, digestivo e genito-urinário.
Pulsos - carotídeo, radial, femoral, pedioso e temporal superficial.
Claudicação: neurogênica (pedioso palpável, coloração normal dos pés) vs. vascular
Espessamento → Arterite (palpar e auscultar).
INSPEÇÃO
a) Crânio → volume (fita métrica), simetria, forma, relação cranio-face.
Escafocefalia → fechamento precoce da sutura sagital → crescimento lateral.
Tulicefalia → fechamento precoce da sutura coronal→ crescimento vertical.
b) Face → simetria
c) Fáscies
❖ Paralisia facial periférica ou central
❖ Parkinsoniana → hipomímica
❖ Miastênica → pálpebras caídas
❖ Miopática ou de tapir → ↓ expressividade facial, blefaroptose bilateral e protrusão labial.
❖ Grotesco, debiloide
❖ Mongoloide → os olhos oblíquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo),
macroglossia.
❖ Hutchinson → Ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a
cabeça, estrabismo, expressão amímica.
❖ Fumador de cachimbo →
❖ Tetânica → riso sardônico.
d) Atitude → estátua (imóvel), Wernicke-Mann (perna estendida, braço fletido), cão de espingarda
(perna fletida, braço estendido), opistótono (hiperextensão, compressão da amígdala e TE), flexão
ou extensão dos MMII.
Mão → simiesca (N. mediano, todos os dedos levemente fletidos), garra (N. ulnar, primeiros
dedos fletidos).
Pé → equino (N. fibular), varo (joelhos afastados), cavo, caído (perda da dorsiflexão).

EXAME NEUROLÓGICO

1. SENSIBILIDADE
Exteroceptiva: sensibilidade a estímulos externos.
Especial: inclui visão, audição, olfato, paladar e sensibilidade cutânea.
Geral:
Superficial: sensibilidade cutãnea a estímulos dolorosos, térmicos e sensibilidade
táctil não-discriminativa (protopática). Como testar: tátil (algodão, filamentos, pincel),
térmica (tubos de ensaio, superfície do martelo), dolorosa (agulha).
Topografia: Trato Espinotalâmico Lateral.
Lesão = anestesia térmica e dolorosa da região do corpo abaixo e contralateral à
lesão.
● Dor aguda e localizada é TETL. Dor difusa e prolongada são os tratos
Espinorreticular e Espinotalâmico.

Proprioceptiva: noções de posição do corpo no espaço e dos segmentos do corpo em relação


aos demais, cinética postural.
Profunda: cinética postural +tato discriminativo e sensibilidade vibratória. Como testar:
tato discriminativo (compasso), sensibilidade vibratória (diapasão em cotovelo, rádio, ulna),
mover articulação (dedos, pulso) para cima, baixo e reto.
- Sempre com o paciente de olhos fechados, sempre testar os dois lados e compará-los
- Suspeita de determinada topografia → pesquisar no dermátomo correspondente.
- Cinética postural ou artroestesia: dobrar articulações para meio, cima e baixo e
questionar o paciente.
Topografia: Lemnisco medial ou Fascículos Grácil e Cuneiforme.
Lesão = perda de tato discriminativo e sensibilidade vibratória abaixo e do mesmo lado
da lesão. Acima do bulbo, é contralateral.

Raciocínio topográfico, ex:


Perda de sensibilidade do mamilo para baixo → lesão medular a nível de T4.
Lemnisco medial→ sensibilidade profunda. Cruzamento em ponte ou bulbo.
Sistema ântero-lateral→ sensibilidade superficial. Cruzamento no próprio nível medular.
Dermátomos importantes
a) Distribuição por raizes
T4 → mamilo
T5 → umbigo
T12 → crista ilíaca
C5 - C6, C7, C8 → lateral do braço
T1 → medial do braço
L2 → coxa
L3 → joelho
S1 → calcanhar
S2 → face posterior da coxa.
b) Distribuição por nervos
Mão → ulnar, mediano, radial.
Síndrome do Mediano → Túnel do Carpo
“Pé caído” → N. fibular comum.
Alterações de sensibilidade
Subjetiva vs. objetiva → o que o paciente refere (intensidade) vs. o que é observado no exame
neurológico (áreas de anestesia).
DOR
Radiculalgias - relacionada à raiz nervosa (hérnia de disco).
Neuralgia - relacionada ao nervo (Trigêmeo)
Causalgia - secção do N. mediano → dor na mão associada a sintomas autonômicos.
Ex: Hérnia de disco → Sinal de Lazeg (objetivo) e 9 de 10 em escala (subjetivo).
● Dor neuropática → lesão no SNC (medular).
SUBJETIVAS
Parestesia - alterações qualitativas na sensibilidade. Sensação de formigamento, queimação,
adormecimento, picadas.
Disestesia ou perversão - estímulo tátil gera sensação de modalidade diferente. Ex: térmica.
Hiperestesia: aumento da intensidade e/ou duração da sensação produzida pelo estímulo.
Alodínia = sensação de dor produzida por estímulos que normalmente não a provocam.
OBJETIVAS
Hipoestesia - sensibilidade reduzida. Ex: L5 em hérnia de disco.
Anestesia - perda de sensibilidade nas diversas modalidades. Ex: Hansen.
Síndromes sensitivas - conjunto de sinais e sintomas.
PERIFÉRICAS → perda da sensibilidade superficial nas extremidades (botas e luvas),
SEMPRE IPSILATERAL.
Ex: diabetes, lesão traumática de n. fibular a nível do colo da fíbula, hanseníase, amiloidose
primária.
- Lesão de raiz nervosa: hipoestesia “em faixa”.
CENTRAIS
Dissociação
● Siringomiélica → cavidade cística a partir da região central da medula. Exemplo: tumor
e trauma.
○ Sinais - fibras que cruzam são interrompidas = perda de sensibilidade superficial
com preservação de sensibilidade profunda (Trato Espinotalâmico Lateral) - em
faixa. Geralmente bilateral, envolvendo porções mais altas do tronco e os
membros superiores.
● Tabética → refere-se ao Tabes dorsalis, da sífilis terciária, que possui tropismo pelo
funículo posterior da medula.
Sinais -
○ Perda de sensibilidade profunda (ATAXIA - propriocepção e sensibilidade
vibratória).
○ Sinal de Romberg - ao fechar os olhos, indivíduo cai no chão.
○ Marcha talonante → pisa “com força” no chão, para ter uma sensibilidade.
○ Dor lancinante.
Hemianestésicas - metade do corpo anestesiado (lesão cortical, talâmica) - contralateral à área
lesada.
MEDULA
● Brown-Séquard ou Hemissecção Medular
○ IPSILATERAL - Síndrome Piramidal (perda da função motora)
■ Fascículos grácil e cuneiforme (perda de sensibilidade
profunda - sensibilidade vibratória, propriocepção, tato
epicrítico).
○ CONTRALATERAL - Trato Espinotalâmico Lateral (perda de
sensibilidade superficial - tato protopático; anestesia térmica e
dolorosa).
● Secção medular: anestesia para todas as formas de sensibilidade +
distúrbios motores e neurovegetativos.
○ Abaixo do “nível de anestesia” - anestesia, paraplegia, alterações
esfincterianas (bilateral).
● Cone medular (compressão é emergência cirúrgica).
Anestesia em sela (períneo), alterações esfincterianas.
● Lesão dos cordões posteriores: distúrbio de sensibilidade profunda
abaixo da lesão.
○ Diferença das lesões periféricas: não há diminuição de reflexos
profundos.
TRONCO ENCEFÁLICO - núcleo do NC V, passagem dos tratos Espinotalâmico e Lemnisco
Medial.
Acima da decussação do lemnisco medial → sensibilidade exteroceptiva e
proprioceptiva = anestesia do hemicorpo contralateral à lesão.
Hipoestesia alternada: hipoestesia de hemiface do lado da lesão e hipoestesia do tronco e
membros do hemicorpo contralateral. Lesão unilateral do tronco, comprometendo fibras do NC
V após entrarem no tronco e tratos Espinotalâmico e Lemnisco Medial.
TÁLAMO - convergência de fibras do trato espinotalâmico.
Anestesia do hemicorpo contralateral.
Crises de dor espontâneas ou desencadeadas por estimulação não nociceptiva leve no
hemicorpo anestesiado (alodínia).
CÓRTEX - de acordo com distribuição somatotópica.
Exemplo: porção medial da área sensorial primária → hipoestesia do MI
contralateral.
Perda de todas as formas de sensibilidade (fase aguda) → retorno de sensibilidade
dolorosa e térmica.
Síndrome de Wallemberg:
Topografia → lesão em artéria cerebelar posterior inferior.
Síndrome → termoanalgesia contralateral, anestesia ipsilateral de face, disfagia e
disfonia, Síndrome de Horner ipsilateral, cerebelar atáxica ipsilateral.
Agnosia táctil: quando afeta área de associação unimodal táctil. Impossibilidade
de efetuar a síntese de sensações individuais (reconhecer objetos pela palpação).

2. MOTRICIDADE

Considerações:
Síndrome Piramidal
Diagnóstico topográfico: Trato Corticoespinhal
- Origem: giro pré-central, córtex frontal pré-motor, giro pós-central, córtex parietal.
Padrão somatotópico: face lateralmente; MMII mais medialmente; MMSS e
tronco intermediários.
- Trajeto: braço posterior da cápsula interna → pedúnculo mesencefálico → ponte →
➔ Decussação das pirâmides → Medula (Trato Corticoespinhal Lateral) →
motoneurônios → mm. distais aos membros (movimentos delicados nas extremidades)
➔ Bulbo (ipsilaterais) → Trato Corticoespinhal Anterior ou Corticoespinhal Lateral
ipsilateral → motoneurônios → músculos axiais e proximais dos membros de ambos os
lados do corpo.
- Lesão: inervação quase exclusivamente contralateral de porções distais e bilaterai de
porções proximais = PREDOMÍNIO DISTAL.
Diagnóstico sindrômico: Hemiplegia contralateral (fase aguda) → paresia intensa ou plegia das
porções mais distais (melhora da F muscular nas porções proximais dos membros).

Choque medular (secção transversa da medula).


Diagnóstico etiológico: trauma, ferimento por arma, compressão ou inflamação.
Diagnóstico sindrômico: paralisia completa e abolição de todas as respostas reflexas abaixo da
lesão.
Diferenciação de Síndrome Motora Periférica: anestesia completa abaixo do nível da
lesão, retenção urinária e fecal.
Duração: 3 semanas, extingue-se em poucos dias ou persiste durante meses.

● Fase aguda de lesão encefálica: hipotonia e arreflexia do hemicorpo afetado por dois ou
três dias.

a) MÃO DOMINANTE (indica o hemisfério dominante).


Destro (HE) ou canhoto (HE ou HD).

b) ATIVIDADE DOS SEGMENTOS


1 segmento:
Monoparesia: redução da força muscular.
Monoparalisia/plegia: perda total de força muscular.
2 segmentos
Paraparesia: redução da força muscular de MMII.
Paraplegia: perda total da força muscular dos dois MMII
Diplegia: perda total da força muscular dos dois lados de um determinado segmento.
- Podeser: crural (paraplegia), braquial, facial (mm. da expressão facial).
Hemiplegia:
Completa (membros e face) ou incompleta (membros, somente).
Proporcionada - necessariamente, perda total em braços e pernas.
Desproporcionada - predomínio braquial ou crural. Nomenclatura problemática,
pois se um segmento possui maior atividade em relação a outro, constata-se uma hemiparesia.
Alterna - lado do corpo contralateral ao da face.
Quadriplegia ou tetraplegia: paciente com lesão cervical, perda da força muscular nos
quatro segmentos.
Diagnóstico topográfico:
- Músculo ou JNM → Doença Muscular. Geralmente em membros simétricos,
proximalmente.
- Neurônio motor inferior (corpo na coluna anterior da substância cinzenta ou núcleos
motores de NC): Síndrome Motora Periférica.
- Neurônio motor superior: Síndrome Piramidal (Trato Corticoespinhal).

Resumo: plesia → paresia com contração → paresia que vence a gravidade → paresia que vence
resistência leve a moderada → vence a resistência

c) FORÇA MUSCULAR
Provas de contrarresistência (Dedos → TC → Tcps → Tornozelo → Fib → Tib →
Qdíceps)
I. Abdução dos dedos - tentar fechar os dedos do paciente.
II. Pinça - tentar soltar os dedos do paciente
III. Túnel do carpo - Tentar fletir o punho do paciente (para cima e para baixo).
IV. Bíceps - tentar segurar o braço do paciente
V. Tríceps - Tentar fechar os braços do paciente pressionando seus cotovelos (ele
deve estar com os braços levemente fletidos).
VI. Trapézio - impedir de levantar os ombros
VII. Tornozelo - tentar impedir a dorsiflexão.
VIII. Fibular - impedir a extensão da perna.
IX. Tibial - impedir a flexão da perna.
X. Quadríceps - impedir a flexão da coxa.
Provas específicas (Manobras deficitárias).
Condições patológicas: oscilações ou quedras progressivas.
MMSS:
- Prova do braço estendido (Mingazzini): estender os dois braços por uma faixa de
tempo.
- Prova da mão em supinação (Wartenberg): braços estendidos, palmo para cima.
- Prova de abdução dos dedos (Barré): braços estendidos, dedos bem separados.
- Prova da queda do antebraço em decúbito supino (Raimiste): decúbito dorsal, braço
flexionado e punho estendido.

MMII
- Prova da perna (Barré): decúbito ventral, joelho flexionado.
- Prova da posição obstétrica (Mingazzini): decúbito dorsal, joelho flexionado.

- Prova da caída da rótula (Watenberg): pernas em abdução, levemente fletidas.


- Manobra do pé em eversão: um dos pés mais evertidos em relação ao outro indica
fraqueza da musculatura correspondente. Pode ser espontânea (observação de paciente
acamado).

MMSS MMII

Mingazzini ou braço estendido Mingazzini ou posição obstétrica

Wartenberg ou braço em supinação. Wartenberg ou pernas levemente abduzidas


com joelho fletido.

Barré ou braços estendidos com dedos Barré ou decúbito ventral com joelho fletido.
abduzidos.
Raimiste ou decúbito dorsal com braço Pé em eversão
flexionado.

d) TROFISMO MUSCULAR
Circunferência de braços, antebraços, coxas e pernas.
Atrofias musculares
Primárias ou miogênicas
Secundárias ou neurogênicas, de desuso, parietal.
*Discussão:
Qual a atrofia mais importante, a decorrente de AVC ou plexo braquial)?
A do plexo braquial. No AVC caracteriza uma Síndrome de Neurônio Motor
Superior, gerando hipertonia muscular. O Neurônio Motor Inferior, responsável pelo
envio de fatores tróficos, está preservado, gerando uma atrofia menos pronunciada. A do
plexo braquial, por sua vez, gera hipotonia muscular. O envio de fatores tróficos é
cessado, desencadeando em uma atrofia mais pronunciada.
Hipertrofias. Ex: anabolizantes.
Pseudo-hipertrofias. Aumento de tecido conjuntivo ou gorduroso. Ex: Duchenne.
Escala de força
0 → Plegia
1 → Paresia grave, ausência de contração, apenas leve movimento pela palpação.
2 → Paresia grave, há a contração parcial mas não vence a gravidade.
3 → Parético mas vence a gravidade.
4 → Parético mas vence a resistência leve a moderada (resistência parcial).
5 → Vence a resistência totalmente.

e) TONO MUSCULAR
I. Inspeção
II. Palpação
Consistência muscular: palpar os músculos. Comparar os lados.
III. Movimentação passiva
“Chacoalhar” de forma imprevisível: balanço de segmento distal através do proximal. Ex:
Parkinson → segmento fica rígido.
Manobras de exploração da extensibilidade → mover pulso, cotovelo, dedos. Ex:
Parkinson → movimento “desconstruído” → roda denteada.

Alterações
HIPOTONIA
Reflexos musculares reduzidos. Ex: miopatias, neurônio motor periférico, cordão
posterior (Tabes dorsalis), Coreia (movimentos involuntários, como Syndenham ou Huntington),
Síndrome Cerebelar, fase de choque (aguda) de lesões do Neurônio Motor Superior.
HIPERTONIA
● Piramidal → hipertonia espástica. Mobilização passiva estimula fusos musculares e,
através do arco reflexo, motoneurônios. Ex: AVC.
○ Sinal de canivete → resistência mantida, até um ponto em que cede. Tentar
flexionar o antebraço e ele resiste (?)
● Extrapiramidal →
○ Fenômeno da Roda Denteada ou “de negro”: movimento “decomposto” durante
teste de extensibilidade. Parkinson, classicamente na mão.
● Rigidez: de decorticação (flexão de MMII, extensão de MMSS) e de decerebração
(extensão de MMII e MMSS). Ex: traumas cranioencefalicos.

f) MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS ANORMAIS


Exemplo: tremor de Parkinson (“contar dinheiro”) e essencial (fino, comum).
Localização: ambos na extremidade distal de MMSS. Em Parkinson, ocorre na
mandíbula também.
Frequência: 3 Hz (P) < E.
Regularidade: ambos constantes.
Amplitude: P > E.
Relação com movimentos voluntários e emoções.
Parkinson → melhora com MV, piora com E.
Essencial → piora com MV e E.
Tipos
➔ Coreia e atetose → movimentos lumbriformes de contração, contínuos (mais
duradouro que mioclonias), que migram de uma estrutura para outra
(“Coreoatetose”). Acentuam-se no estado de tensão emocional e desaparecem
durante o sono.
➔ Balismo → movimentos mais bruscos (“lançamento dos braços”). Grande
amplitude, pode causar luxação.
➔ Tremor → pode ser idiopático (essencial) ou Parkinsoniano.
➔ Mioclonia → contração abrupta e breve de grupamentos musculares, pode conter
poucos músculos e deslocar apenas um segmento ou conter grande número de
músculos de todo o corpo. Abalo súbito de MMSS. Pode ser de uma crise
epilética ou não (desencadeado por susto ou estímulos luminosos).
➔ Distonia de torsão → indivíduo começa, involuntariamente, a torcer o pescoço,
lenta e continuamente.
➔ Torcicolo espasmódico → andar olhando para o teto.
➔ Discinesias tardias → movimentos involuntários secundários à administração de
agonistas de dopamina. Pode ser tremores ou movimentos bucofaciais.
➔ Fasciculação muscular: microespasmos espontâneos, após atividade física
intensa ou denervação muscular. Ex: secção do hipoglosso.

g) REFLEXOS
Obtenção e manobras de facilitação (mãos
Grau: 0 = ausente; 1 = hipoativo; 2 = normal; 3 = hiperativo ou vivo; 4 = policinético ou hiperreflexia.
Tipos: profundo, superficial e mucoso.
I. Reflexo miotático ou profundo
- Diferencia Síndrome Motora Periférica de Síndrome Piramidal.
- Exaltam-se nas lesões dos tratos descendentes.
- Supostamente abolidos → manobra de reforço (os dedos das duas mãos semifletidos, engachando
ambas).
- Contração brusca do músculo quando submetido a um estiramento rápido.
Fisiopatologia: percussão do tendão → estímulo receptores (FM) → produção de
impulso → prolongamento periférico (gânglio espinal) → prolongamento central →
monossinapse com motoneurônios da coluna cinzenta anterior → contração do músculo
estirado.
+ estímulo de IN que inibem motoneurônios destinados a músculos antagonistas e que
excitam músculos agonistas.

Correção: Aquiliano → flexão plantar!!!


Patelar → extensão da perna!
Flexor dos dedos → nn. mediano e ulnar.
Respostas patológicas
- ↑ Área reflexógena dos reflexos = mesmo reflexo percutindo em local não habitual.
Quando suspeitar: reflexo hiperativo. Deve-se percutir em outro local (ex: tíbia, no caso do
reflexo patelar)
Reflexos superficiais: estímulo de pele → contração muscular. Polissinápticos, esgotam-se se
pesquisados repetidamente.
Dependem da integridade do trato corticoespinal.

No cutâneo-abdominal: desvio da linha alba e cicatriz umbilical para o lado estimulado.


Abolidos na Síndrome Piramidal.
*Sinal de Babinski → resposta patológica do adulto ou fisiológica do lactente ao reflexo
cutâneo-plantar, em que estímulo provoca dorsoflexão e extensão de hálux e dedos (abrem em
leque). Ou seja: diagnóstico sindrômico é dorsiflexão e extensão da hálux e dedos ao se realizar o
reflexo cutâneo plantar; diagnóstico topográfico é lesão dos neurônios motores superiores.
- Mesma resposta evocada por estímulos diferentes: Schaefer, Gordon, Austregésilo,
Eposel, Oppenheim.
**Aumentado em crianças e na demência de frontalização

Automatismo medular
Etiologia: lesão medular.
Síndrome: estímulo doloroso provoca contração generalizada do corpo.

ALTERAÇÕES
1. Arreflexia ou hiporreflexia.
Diagnóstico etiológico: miopatias, lesões de motoneurônios ou em afecções da alça aferente do
arco.
2. Hiperreflexia: fusos musculares hiperssensíveis ao estiramento.
Diagnóstico topográfico: Síndrome Piramidal.
- Em condições normais, tratos encefalospinais exercem ação inibitória sobre o arco reflexo.
Diagnóstico sindrômico: reflexos policinéticos (única percussão determina contrações repetidas
do mesmo grupo muscular) e clonos (músculo alongado passivamente de modo brusco e mantido
→ contrações repetidas do grupamento muscular. Mais comuns nos pés, rótulas e mandíbula).
- Clono - reverberação após movimento brusco, típico de hipertonia e hiperreflexia na Síndrome do
Neurônio Motor Superior.
a) De pé: realizar dorsiflexão brusca.
b) Rotuliano: pressionar rótula para baixo
c) Da mão: flexão da mão
d) Da mandíbula: “tranco” para baixo.

Atentar-se:

S S
Í Í
N N
D D
R R
O O
M M
E E
P M
I O
R T
A O
M R
I A
D P
A E
L R
I
F
É
R
I
C
A

T M
ra ús
to c
C ul
or o
ti o
c u
o n
es e
pi ur
n ô
h ni
al o
( m
N ot
e or
ur in
ô fe
ni ri
o or
M *
ot =
or a
S b
u ai
p x
er o
io o
r) u
= n
ac o
i ní
m v
a el
d d
o e
se se
g g
m m
e e
nt nt
o o
m m
e e
d d
ul ul
ar ar
.
(!
)

H H
ip ip
ot er
o to
ni ni
a a

A H
b ip
ol er
iç rr
ã ef
o le
d xi
e a
re e
fl m
e re
x fl
os e
pr x
of os
u pr
n of
d u
os n
d
os

B Fl
a e
bi x
ns ã
ki o
+ e
= m
e R
xt C
e P
ns
ã
o
e
m
R
C
P

*Etiologias: poliomelite, neuropatia diabética. Atrofia por desuso e ausência de fluxo


axoplasmático (substâncias essenciais ao trofismo).
(!) Fasciculações- contrações involuntárias de unidade motora - indica lesão de motoneurônios.
- Fibrilações: contrações de fibras musculares desnervadas (isoladas) - não visível ou
perceptível.

ASSOCIAÇÃO FORÇA E SENSIBILIDADE


Monoparesia crural direita + perda de sensibilidade
Exame de sensibilidade:
- ↓ Sensibilidade cutânea e profunda no mesmo membro → acima da decussação dos tratos
envolvidos (acima do mesencéfalo).
- ↓ Sensibilidade cutânea MIE e ↓ sensibilidade profunda MID → lado direito da medula
espinhal, acima dos motoneurônios que se estinam ao membro inferior.
Considerações topográficas: lesão de uma única raiz = ausência de comprometimento objetivo
por superposição de territórios, queixa de dor ou de parestesias com distribuição em faixa.

3. EQUILÍBRIO & MARCHA

a) EQUILÍBRIO ESTÁTICO
Atitude ereta, de olhos abertos e fechados.
- Como testar: solicita-se que o paciente se mantenha em pé, com os pés juntos,
observando oscilações ou tendência de queda. Em seguida, pedir para que feche os olhos.
Astasia → alargamento da base. Típico de cerebelopata ou perda de propriocepção.
Sinal de Romberg → patognomônico para perda de propriocepção. Piora do equilíbrio
com a oclusão palpebral.
Quadro vestibular → indivíduo se inclina para o lado lesado.
Cerebelopata → observação de dança dos tendões do tornozelo.
- Parkinson: pequenos empurrões → queda para trás.

b) MARCHA (andar junto ao paciente, braços estendidos).


→ Com ou sem apoio
→ Movimentos associados. Ex: tremor (Parkinson)
→ Nos calcanhares: indica força muscular e equilíbrio (dorsiflexão - L5).
→ Na ponta dos pés: equilíbrio (cerebelo) e força muscular (S1).
→ De olhos fechados: teste de propriocepção. (Funículo Posterior)
→ Pé ante pé - equilíbrio
*Pé caído: lesão a L5 ou N. fibular.
**Romberg: perda da propriocepção, desaba ao fechar os olhos.
*Marcha talonante: bate o pé no chão para sentir durante a marcha.
Tipos de marcha
MF N
HAF
PF P
EP P
PLP
ELI
TP B
EVF

ar
a
fre
nte

de
svi
o
pa
ra
se
nti
do
da
les
ão.

ar
a
trá
s

de
svi
o
co
ntr
al
ate
ral
à
les
ão.

FP H
A C

*Romberg
Por vestibulopatia → inclina para o lado lesado.
Alteração proprioceptiva → paciente desaba ao fechar os olhos.

ALTERAÇÕES AVALIADAS:

ATAXIA
- Periférica:
- Sensitiva ou medular: comprometimento da sensibilidade cinético-postural (Fascículo
Grácil e Cuneiforme).
a. Equilíbrio estático: Sinal de Romberg + (oclusão palpebral ocasiona oscilações e
tendência à queda imediatas).
b. Equilíbrio dinâmico: marcha insegura, com passos irregulares. Marcha talonante
ou calcaneante (pés batem fortemente contra o chão).
c. Coordenação de movimentos (taxia cinética): distúrbios acentuam-se com o
fechamento dos olhos.
- Etiologia: polirradiculoneurite (neuronopatia sensorial subaguda paraneoplásica)
ou tabes, esclerose múltipla, mielose funicular.
Cerebelar:
a. Equilíbrio estático: dança dos tendões (tendão de aquiles e tibial anterior
ressaltam irregularmente).
b. Equilíbrio dinâmico: marcha ebriosa (“de bêbado”). Pernas afastadas, passos
irregulares (ora amplos, ora pequenos). Se unilateral, desvio para o lado afetado.
Erro de direção em teste index-nariz, por exemplo.
- Se lesão no verme = incoordenação entre tronco e membro
(correções inadequadas e queda ao inclinar para frente ou para
trás).
- Não alterado por oclusão palpebral.
- Outros sinais possíveis: movimento ocular decomposto, erro de
medida, fala modificada (ora lenta e monótona, ora brusca e
explosiva).
Labiríntica ou vestibular:
a. Equilíbrio estático: tendência à queda, corrigida pela visão. Oclusão palpebral gera queda
com período de latência e sentido preferencial. Se periférica, queda sempre no sentido do
labirinto lesado, alterando-se com a posição da cabeça. Se central, queda não se altera
com a posição da cabeça.
b. Equilíbrio dinâmico: alargamento de base de sustentação e tendência de desviar-se para
um lado. Se labiríntica, Marcha de Babinski-Weil.
c. Nistagmo: desvio relativamente lento dos olhos seguido de abalo rápido no sentido
oposto. Abalo rápido para o lado são (CONTRALATERAL).
Cortical (frontal): lesão de substância branca (tratos que conectam córtex frontal com cerebelo
e gânglios da base).
a. Equilíbrio estático: geralmente não comprometido. Pode haver alargamento de base e
tendência à flexão do tronco e cabeça. Em fases avançadas, não consegue ficar em pé sem
apoio.
b. Equilíbrio dinâmico (marcha): passos hesitantes. Se desenhar passos no chão, paciente
marcha normalmente. Ausência de estratégia da marcha (lesão em córtex anterior ao giro
pré-central - programação motora).

Síndromes cerebelares: arqui e palicerebelo (desequilíbrio axial) e neocerebelo (desequilíbrio


distal).

4. COORDENAÇÃO
Precisão do ato motor.
Incoordenação = ATAXIA
Realizar com olhos abertos (teste de coordenação) e fechados (teste de coordenação e
propriocepção).
Alterações: decomposição de movimentos (interrupções e correções) ou erro de direção ou
medida.
a) TAXIA CINÉTICA
1. Index-nariz ou index orelha: estender o braço e encostar na ponta do nariz ou lóbulo da
orelha.
a. Sinais anormais: dismetria (erro do alvo) ou decomposição de movimento.
2. Index-index: encostar na ponta do nariz e no dedo do examinador. Olho aberto somente.
3. Cada dedo com o polegar: “contar os dedos”.
4. Calcanhar joelho: decúbito dorsal, encostar o calcanhar na rótula contralateral, caminhar
pela tíbia e, por fim, encostar no maléolo medial contralateral.
5. Hálux-index: pedir para encostar dedo no hálux correspondente.
6. Diadococcinesia: encostar palma e dorso da mão nas coxas simultaneamente, várias
vezes. Em membro inferior, tensão ou flexão dos pés.
a. Sinal anormal: disdiadococcinesia.
7. Preensão do copo: dar um copo para o paciente agarrar.
8. Prova dos riscos horizontais de Babinski
9. “Rebound” ou Stewart-Holmes: segurar braço do indivíduo e, de repente, soltar,
protegendo seu tórax.

Outras: avaliação da marcha (coordenação entre tronco e membros); inclinar o corpo para frente,
colocar a mão no chão (paravertebrais, pélvicos e membros inferiores).

b) NISTAGMO: movimento lento por alteração do vestibular → correção rápida.


Nistagmo para E → vestibulopatia à D.
Horizontal, vertical, rotatório, misto

Busca de nistagmo espontâneo: paciente deita-se com a cabeça a 45º graus da horizontal →
cabeça girada a 45º para um dos lados, mantém-se por um minuto → verifica nistagmo e
vertigem.
c) HABILIDADE: escrever, vestir-se, abotoar-se.
*Parkinson → micrografia.
*Cãibra do escrivão → indivíduo sente a necessidade de escrever na vertical. Sinaliza falta de
coordenação entre músculos agonistas e antagonistas.
*Síndrome do cérebro fendido → sequência incorreta para desabotoar a camisa.
Apraxia → paciente não consegue ordenar seus atos, como abotoar a camisa.

5. NERVOS CRANIANOS
A) NC I - Olfatório
Utilizar substância de cheiro característico, porém sem componente irritati
tativo, como a amônia (ex: borra de café, chocolate, essência de limão ou de hortelã).
Anosmia → perda da capacidade olfatória, geralmente associada à perda da gustação.
Etiologia: trauma de crânio, meningeoma em lâmina crivosa do etmoide.
Hiposmia → redução do olfato. Sintoma precoce da doença de Parkinson ou Alzheimer.
Cacosmia → odor fétido decorrente de atividade epiléptica no uncus do hipocampo

B) NC II - Óptico
Vias ópticas
a. Acuidade visual: uso de tabelas oftalmológicas ou, simplesmente, mostrar números com
dedos a diferentes distâncias. Com e sem óculos.
b. Campo visual:
Como testar: “confrontação” - na altura do paciente, cobrir um olho e pedir para que
paciente faça o mesmo. Projetar um campo visual e mostrar diferentes números nos
diferentes quadrantes.
c. Alterações: escotomas (pontos pretos, glaucoma), hemianopsia homônima/heterônima,
quadrantonopsia.
Fundo de olho: verificar atrofia óptica (1) e edema de papila (2).
Lesões em
- N. óptico: amaurose ou perda total da visão de um olho.
Lesão parcial = escotomas monoculares.
- Quiasma: hemianopsia bitemporal, geralmente por adenoma hipofisário.
Parcial = escotomas que afetam os campos temporais de ambos os olhos.
- Trato óptico, CGL, radiação óptica e córtex visual primário: hemianopsia homônima.
Parcial = quadrantanopsias e escotomas hemianópticos.

TOPOGRÁFICO ETIOLÓGICO SINDRÔMICO

Goteira olfatória Meningeoma Síndrome de Foster-


Kennedy
Anosmia + edema papilar
contralateral + atrofia de N.
óptico ipsilateral.

Lembrar: córtex projeta o campo visual contralateral. Lesão acima do sulco calcarino afeta o
campo visual inferior, lesão abaixo afeta o campo visual superior.

C) Nervos oculomotores: NC III, IV e VI.


III: OCULOMOTOR
- Músculos inervados: reto medial (adução), reto superior (elevação e inciclodução), reto
inferior (abaixamento e exciclodução), oblíquo inferior (elevação e exciclodução);
esfíncter da pupila (miose, parassimpático).
- Lesão: midríase, ptose palpebral e abdução do globo ocular, estrabismo divergente.
IV: TROCLEAR
- Músculos inervados: oblíquo superior (abaixamento e inciclodução).
- Lesão: diplopia e dificuldades parciais no abaixamento e inciclodução do globo ocular.
Olho afetado tende a se elevar e sofrer exciclodução.
VI: ABDUCENTE
- Músculos inervados: reto lateral (abdução).
- Lesão: desvio medial do globo ocular (estrabismo convergente).
Lesão de fascículo longitudinal medial → oftalmoplegia internuclear (comprometimenno da
adução unilateral). Porém, paciente consegue aduzir quando olha um objeto bem próximo.
Lesão de formação reticular → desvio dos olhos para o lado da lesão.
COMO TESTAR:
Movimentação ativa dos globos oculares: mover indicador ou caneta na frente do
paciente, pedindo para que acompanhe com os olhos. No fim, mover para perto dele.
Verificação de: olhar conjugado lateral, vertical superior e vertical inferior; vergência
(discreta miose).
Inervação autônoma do olho: miose e midríase.
Fenda palpebral
Compressão do III NC por herniação cerebral provoca ptose (pálpebra rebaixada), além
de midríase por ausência da inervação parassimpática.
Pupilas: puntiformes, midriáticas, mediofixas.
Reflexos pupilares
● Fotomotor direto e consensual: verificação da inervação do NC II
correspondente e NC III correspondente e contralateral.
● De convergência: miose ao aproximar dedo/caneta nos olhos do paciente.

Respostas patológicas:
● Diplopia: paresia ou plegia da musculatura extrínseca ocular.
● Síndrome de Parinaud: olhar conjugado para cima em crianças com hipertensão
intracraniana
● Paralisia isolada de nervos oculares.
● Sinal de Argyll-Robertson → não contraem no reflexo fotomotor, mas contraem
quando se aproxima objeto. Associado a tabes dorsalis
● Síndrome de Addie → midríase, perda dos reflexos dos tendões profundos e
diaforese. Lesão pós ganglionar parassimpática.
4. Nervo trigêmeo - NC V
Sensibilidade superficial da face (pele e mucosas)
Mesmo método geral: mecha de algodão,alfinete e tubos de ensaio com água quente e
fria.
Motricidade: masseter, temporal. Inserir duas espátulas na boca do paciente e pedir para
que as morda. Tentar retirar.
Alteração patológica: desvio da mandíbula
Reflexos: córneo-palpebral (V1 → ponte → VII) e mandibular (V3 → ponte → V3),
estornutatório (filete de algodão em narina), velopalatino (V/IX → bulbo → X)
Trigeminalgia - artéria pulsa, comprimindo NC V. Dor lancinante.

D) Nervo facial - NC VII


Motricidade da face - pedir para enrugar a testa, fechar os olhos e sorrir.
N. intermédio de Wrisberg → ⅔ anteriores da língua (gustação e sensibilidade); fibras
eferentes PS para glândulas salivares e lacrimais.
Reflexos:
a) Nasopalpebral ou glabelar: profundo, aferência e eferência do nervo.
b) Córneo-palpebral: mucoso, eferência do nervo.
c) Oro-orbicular ou orbicular dos lábios: profundo, eferência do nervo.
d) Palmomentual: superficial, eferência do nervo.
Sinal de Chvosteck: ao comprimir as têmporas do paciente, ele emite um riso sardônico.
Indicativo de tetania.
Sinal de Bell ou Negro: paralisia facial periférica. Paciente não consegue fechar os olhos
e, quando requisitado a fazê-lo, desvia o olhar para cima, expondo a esclera.

~Topodiagnóstico do N. facial
Metade inferior da face → núcleo recebe influência de motoneurônios do córtex contralateral.
Metade superior da face → núcleo recebe influência de motoneurônios de ambos os hemisférios.

CENTRAL PERIFÉRICA*
(Corticonuclear)
Etiologia AVC, tumor Idiopática, ...

Desvio da rima Ipsilateral Contralateral

Enrugar a testa, fechar as Preservado Abolido (Sinal de Bell*)


pálpebras
*Acometendo fibras do intermédio: déficit da gustação dos ⅔ anteriores da língua e redução da
secreção lacrimal.
Lesão suficientemente extensa → Trato Corticospinal (Síndrome Piramidal nos membros
do lado oposto).
LESÃO DA PONTE: paralisia facial periférica de um lado + paralisia dos membros
contralaterais (hemiparesia alternada).

E) N. auditivo - NC VIII
RAMO COCLEAR
Identificar alterações de acuidade auditiva.
Testes:
A. Weber (VÉRTICE): vibrar diapasão → inserir no vértice do crânio. Questionar se a
sensação de vibração predomina em um dos lados.
Avalia: condução óssea.
Lateralização para ouvido de melhor audição → perda neurossensorial.
Lateralização para ouvido comprometido → perda condutiva.
B. Rinné: vibrar diapasão → inserir no mastoide. Pedir para paciente avisar quando a
vibração cessar → retirar do mastoide, colocar próximo ao ouvido.
Avalia: condução óssea e aérea.
Positivo → som escutado por via aérea após não ser escutado por via óssea. Perda
neurossensorial ou audição normal.
Negativo → som não escutado por via aérea após não ser escutado por via óssea. Perda
condutiva.
C. Schwabach: comparação das conduções aérea e óssea do examinador e paciente.
I. Colocar próximo ao ouvido, quando o paciente disser que cessou a vibração percebida,
colocar próximo ao seu.
II. Colocar no mastoide do paciente, quando o paciente disser que cessou a vibração,
colocar no seu.
Avalia: condução óssea e aérea.
Paciente > Examinador = Teste prolongado = Perda condutiva.
Paciente < Examinador = Teste encurtado = Perda neurossensorial.

RAMO VESTIBULAR
Tonturas (sensação giratória, quedas para o mesmo ldo), vertigens, acúfenos, nistagmo
(espontâneo e provocado).
F) N. Glossofaríngeo e Vago - NC IX e X.
Como testar: abrir a boca e dizer “a”, verificar simetria na elevação do palato, se úvula continua
na linha média e se rafe mediana da faringe se eleva.
Lesão provoca:
Disfagia: incapacidade de deglutição por perda de sensibilidade da faringe.
Disfonia:
Perda de sensibilidade gustativa de ⅓ posterior da língua (IX).
Desvio de palato e úvula
Sinal de cortina: estímulo em palato mole → desvio da úvula para lado não
lesado.
Reflexo do vômito ou faríngeo: encostar parede posterior da faringe com espátula →
elevação e constrição da faringe, retração da língua e sensação de náusea.
Reflexo palatino: elevação do palato mole e retração simultânea da úvula quando se toca
a úvula ou o palato com uma espátula.

G) N. Acessório - NC XI
Componente bulbar (inervação das cordas vocais).
Componente espinhal (inervação do trapézio e ECM) → pedir para levantar o ombro
contra a resistência, pedir para virar o pescoço contra a resistência na face lateral do paciente.

H) Hipoglosso - NC XII
Colocar mão na bochecha do paciente, pedir para que force a língua dentro.
Com a boca aberta, pedir para colocar a língua para dentro e para fora.
Lesão: desvio contralateral na língua para dentro, desvio ipsilateral na língua para fora +
atrofia.
Fasciculações → tremor da língua em repouso, decorrente de denervação.

ANASTOMOSE HIPOGLOSSO FACIAL


Caso: paciente chega com a queixa de surdez em ouvido direito.
Síndrome Facial Periférica: não enruga a testa ou fecha OD, desvio da rima para LE.
Diagnóstico: teste de Weber indica lateralização para lado esquerdo. RM e TC indicam neurinoma
acústico (lesão benigna) em meato acústico interno direito.
Conduta: cirúrgica. É feita a secção de nervo hipoglosso e transposição deste em N. facial, medial ao m.
digástrico. Com fisioterapia, N. passa a controlar a mímica facial.
Complicações comuns: desvio da língua para fora à D, desvio da língua para dentro à E, atrofia da língua
à direita.

6. SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO


Simpático e parassimpático
Diferenças
Localização: 2º nervo em simpático é no tronco simpático, 2º nervo em parassimpático é
próximo às vísceras.
Nem sempre são antagônicos. Ex: ambos provocam salivação mas de densidade diferente.
Insuficiência autonômica: hipotensão ortostática, distúrbios da sudorese, disfunções
gastrointestinais e distúrbios da micção.
Como testar:
Anamnese → interrogar sobre distúrbios vasomotores de extremidades, hipotensão postural,
modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esficteriano e da potência
sexual.
Exame físico
Inspeção → estado nutricional, deformidades osteoarticulares, ritmo respiratório, aspecto da
pele e anexos.
Palpação → PA e pulso deitado, sentado e em pé.
Síndrome de Claude Bernard-Horner:
● Ptose parcial → queda da pálpebra superior por desnervação do m. tarsal superior
(Muller).
● Miose → constrição pupilar.
● Enoftalmia → afundamento do olho.
● Anidrose → transpiração reduzida em um dos lados da face
Reflexos vasomotores e pilomotores → pouco esclarecedores.
Reflexo bulbocavernoso → sentir a contração do músculo bulbocavernoso ao colocar um dedo
no períneo, atrás da bolsa escrotal, quando se percute ou pressiona a glande.
Reflexo anal → contração do esfíncter anal externo em resposta à estimulação cutânea da região
perianal.
a) Distúrbios da micção:
Componentes: músculo detrusor (SN Parassimpático); esfíncter interno (simpáticos).
esfíncter externo (SN Somático).
Bexigas
★ Autônoma → lesão da cauda equina.
Síndrome: retenção urinária e (geralmente) fecal.
Topografia: raízes da cauda equina→ disfunção de inervação parassimpática;
fase de choque medular.
★ Atônica → lesão de fibras aferentes, perda de sensibilidade e reflexo.
★ Paralítico-motora → lesão de fibras eferentes. Retenção urinária.
★ Reflexa → lesão da medula. Centro miccional preservado.
Síndrome: incontinência urinária + hipertonia espástica intensa dos MMII e
músculos do assoalho pélvico.
Topografia: lesões medulares bilaterais acima da medula sacra.
★ Não-inibida → lesão de fibras inibitórias corticais. Incontinência.
Etiologia: doença de pequenos vasos, hidrocefalia de pressão normal e AVC
bilateral.
Topografia: lesão acima da ponte, ↑ substância branca periventricular.
Síndrome: urgência ou incontinência urinária

7. CONSCIÊNCIA & ESTADO MENTAL.


- CONSCIÊNCIA
Parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora.
❏ Obnubilação, torpor, coma (grau).
❏ Confusão mental
❏ Excitação psicomotora

- ESTADO MENTAL/COGNITIVO

❏ Orientação alo e autopsíquica


❏ Atenção: teste do GO-NO-GO. Exemplo: paciente coloca a palma sobre a mesa. Ao dizer “go”,
levanta um dos dedos. Ao dizer “no”, permanece com ele para baixo.
Digit-span: dizer dois números de 1-9 → pedir para repetir → + três (evitar sequências óbvias)
→ parar ao paciente ser incapaz de repetir depois de duas tentativas → pedir para repetir na
ordem inversa.
❏ Memória
Classificações
a) Fixação, conservação e evocação: capacidade de reter novos dados e repetí-los
(fixação), capacidade de mantê-los a longo prazo (conservação) e capacidade de repetí-
los ao examinador quando requisitado um tempo depois.
Topografia: temporais (incapacidade de nomear objetos); bilaterais do polo temporal
(incapacidade de nomear + reconhecer); occipitotemporais (incapacidade de evocar
imagem visual em resposta ao nome do objeto).
b) Retrógrada e anterógrada: capacidade ode lembrar de informações prévias à
lesão/cirurgia, memória remota preservada; capacidade de fixar dados apresentados após
a instalação do processo mórbido (exemplo: Como se Fosse a Primeira Vez).
Etiologia anterógrada: sequela de encefalite herpética, lesões diencefálicas
bilaterais (AVC), síndrome de Korsakoff (carência de tiamina por alcoolismo, associada a confabulação).
Curto-prazo, médio-prazo e longo-prazo: curto-prazo refere-se à memória de trabalho.
❏ Linguagem: avaliar compreensão oral, repetição, nomeação, leitura e escrita.

- COMPORTAMENTO
❏ Afetividade: depressão
❏ Associação de ideias: paciente mostra-se triste porque o tempo está nublado, por exemplo.
❏ Raciocínio.
❏ Alucinação e ilusão: alucinação é a percepção sem o estímulo, ilusão é a percepção distorcida de
um estímulo.

- ESTADO EMOCIONAL
Apatia, depressão, hiperemotividade (labilidade emocional de paciente com Alzheimer), ansiedade).
Atentar para dados como: despertar precoce, dificuldade de concentração, apetite reduzido.

TRANSTORNOS DE LINGUAGEM
Teste de fluência verbal: pedir para dizer todos os nomes de animais que for capaz de se
lembrar. Score = número lembrado por minuto (deve ser superior a 12 ou 15 se com
altaescolaridade).
Alterações:
Fala espontânea →
Disfonia → alterações da fonação por afecções primitivas da laringe ou lesões nervosas que
afetam a motricidade das cordas vocais (NC X)
Dislalia → troca de letras. Ex: Cebolinha. Distúrbio articulatório que não depende de alterações
neurológicas, mas são provenientes de afecções locais de órgãos fonoarticulatórios, surdez,
deficiência mental ou doenças psiquiátricas.
Disartria → perda de articulação das palavra de origem neurológica (IX, X, XI e XII).
- DISCURSO RÁPIDO E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO
- Lesão bulbar → disartria de fala lenta, monótona, com cons indistintos, anasalada e
disfonia associada.
- Doenças da placa motora (miastenia grave e botulismo).
- Cerebelar: fala lenta, emissão trabalhosa, com variação de altura e intensidade.
- Parkinson : fala monótona, lenta e de baixo volume.
Disfasia/afasia
- de expressão/motora/de Broca: paciente não consegue elaborar a frase, expressão
verbal difícil e extremamente trabalhosa. Repertório reduz-se a duas ou três palavras.
Geralmente com hemiplegia direita associada.
Déficit de articulação + dificuldade de nomeação ou emprego de regras
gramaticais na construção de sentenças. Dificuldades semelhantes ao tentar escrever
(agrafia).
- DISCURSO REPLETO DE PAUSAS, REPERTÓRIO REDUZIDO DE
PALAVRAS.
TOPO → Giro Frontal Inferior.
- de percepção/sensorial/de Wernicke: paciente não consegue compreender a frase.
Expressa-se por palavras e frases incompreensíveis por troca e supressão de fonemas e
sílabas.
TOPO → Giro Supramarginal, Temporal Superior.
- Jargonofasia: paciente fala a partir do uso de jargões. Usa frases prontas e desconexas.
- Amnéstica (nominativa): nomear objetos e pessoas. Fala cheia de pausas e
circunlóquios. Reconhece a palavra quando esta lhe é apresentada, sabe dizer para que se
serve, se tem uma, quais objetos são semelhantes a ela. Se lhe der uma sílaba, ele
conseguirá dizer.
- De condução: déficit dominante da repetição de fonemas ou palavras. Designa lesão em
fascículo arqueado que conecta as áreas de Broca e Wernicke.
Mistas
- Linguagem escrita: verificar grafia e leitura. Pedir para que o paciente escreva uma frase com
início, meio e fim (sujeito, verbo e objeto).
- Cálculo numérico: 100 -7, -7, -7, …

PRAXIA: capacidade de planejar e executar atividades sequenciais.


TOPOGRAFIA: associado ao fascículo arqueado.
Como testar praxia construtiva: pedir que paciente desenhe pentágonos intersseccionados, atentando-se
para o número de lados e interssecções.
Vestir-se.
Ordenar: pegar o papel, dobrar ao meio e colocar sobre a mesa.
Apraxia ideomotora → paciente consegue idealizar a açao mas não executá-la. Consegue repetir
a ordem para o examinador. Geralmente em córtex parietal.
Apraxia ideacional → paciente não consegue idealizar a ação. Executa bem atos simples mas
não complexos Ex: secção do corpo caloso. Não consegue repetir a ordem para o examinador.

GNOSIA: capacidade de reconhecer estímulos sensoriais.


TOPOGRAFIA: associado aos córtex secundário e terciário.
Áreas de associação: localizam-se ao lado das áreas primárias e atuam no processamento mais
elaborado das informações sensoriais que teve início nas áreas primárias. Podem ser: visual, auditiva,
táctil e motora.
- Unimodais: recebem informações de uma única modalidade sensorial. Podem ser visuais,
auditivas, tácteis ou motoras.
- Multimodais: recebem aferência de duas ou mais áreas unimodais, estando envolvidas na
integração sensorial. Representam o córtex pré-frontal, córtex da encruzilhada parieto-têmporo-
occipital e córtex límbico de associação.
Astereognoaisa (holognosia): associa-se ao reconhecimento de objetos pelo sentido tátil (gnosia tátil).
Lesão parietal contralateral.
Lesões: comum em demências e síndromes frontais.
- Agnosia auditiva: temporal transverso anterior.
- Agnosia visual: área occipitotemporal.
- Somatoagnosia: negligência do próprio corpo.
- Anosognosia: não reconhece a própria agnosia.
- Agnosia digital (Síndrome de Gerstmann): não sabe reconhecer qual dedo é qual.
- Simultaneognosia: não diferencia direita e esquerda em uma imagem.
- Visuoespacial: dificuldade de localizar objetos dentro do campo visual. Associada à
HEMINEGLIGÊNCIA.

9. NERVOS PERIFÉRICOS
Palpação (espessamento = hanseníase), provas funcionais, etiologia, manifestações neurológicas.
Exemplo:
Síndrome do túnel do carpo:
Topografia: compressão do N. mediano na altura do punho.
Síndrome: atrofia do m. tenar, dor lancinante que acorda o paciente à noite.
Testes:
Fallen → duas palmas juntas “em reza”, encostando a ponta dos dedos no esterno →
mimetização da dor.
Tinel → percussão do nervo → choque em território inervado.
Diagnóstico diferencial por síndrome
Lesão N. mediano: dor e hipoestesia em face lateral da mão (“mão em seis”), fraqueza muscular
para movimento de pinça e flexão do punho.
Lesão raiz C6: dor e hipoestesia em face lateral do braço e mão, fraqueza muscular ampla em
braço afetado (tríceps, pronador redondo, bíceps, coracobraquial etc.).

SINAIS MENÍNGEOS
Meningismo (decúbito dorsal)
- Rigidez da nuca: pedir para paciente encostar queixo no esterno ou fletir passivamente.
- Kernig: pedir para paciente fletir o joelho → dor nucal ou dificuldade de movimento.
- Brudzinski: fletir a nuca passivamente → flexão reflexa do joelho.
- Cefaleia, dor no globo ocular.
Lesão radicular (Hérnia de disco, p. ex.)
- Laségue: decúbito dorsal. Extensão de perna (ipsi ou contralateral) mimetiza o sintoma
(lombalgia).

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIÁTRICA

RECÉM-NASCIDO (TERMO)
1. Tipos de manifestações:
a. Manifestações permanentes - com as quais a criança nasce e são permanentes, não se
modificando no decorrer de sua evolução, “reflexos permanentes”. Ex: reflexo patelar e
fotomotor.
b. Manifestações reflexas transitórias - com as quais a criança nasce, reflexas de início, e
que desaparecem com a evolução para darem lugar às mesmas atividades, porém com
caráter voluntário ou automatismo secundário. Ex: preensão, sucção, marcha.
c. Manifestações evolutivas - normais durante algum tempo no RN que desaparecem com a
evolução, somente reaparecendo em condições patológicas, mediante agressão ao SNC.
São os “Reflexos arcaicos”. Ex: tônico-cervical ou Reflexo do Espadachim.
2. Estado do RN:
a. Olhos fechados, respiração regular, sem movimentos (sono quieto). Equivale ao não
REM do adulto.
b. Olhos fechados, respiração irregular, movimentos grosseiros (sono ativo).
c. Olhos abertos, sem movimentos grosseiros (despertar quieto).
d. Olhos abertos, movimentos grosseiros, choro (despertar ativo).
e. Olhos abertos ou fechados, chorando.
f. Outros (comatoso).
3. Atitude do RN:
i. Flexão generalizada.
ii. Hipertonia flexora dos membros e hipotonia da musculatura cervical
paravertebral.
iii. Cabeça lateralizada: “esgrimista”.
4. Emissão de sons: choro inarticulado (intensidade) → vocalização predominantemente de vogais
(início da lalação).
5. Movimentação
i. Movimentação voluntária espontânea
1. Até fim do 1º mês: MMII > MMSS.
2. Descargas em extensão: atetoide, lentos, arrítmicos e sem
sincronismo.
3. Manobras: leves beliscamentos → contração em massa, aument de
velocidade e amplitude.
4. Manobra do cachecol ou encharpe: cruzar os braços da criança adiante
do pescoço e soltá-los, verificando se os membros voltam na posição
normal → membros permanecem aduzidos e fletidos depois de soltos
(normalmente).
5. Manobra da beira da cama: deitar a criança em DD na beira da cama
→ MMII elevados
6. Rechaço dos MMII: coxas fletidas em 90º com abdome e pernas em
90º com as coxas, mão do examinador nos dois joelhos e a outra
espalmada contra as plantas dos pés → MMII permanecem semifletidos.
7. Propulsão dos MMII: apoio plantar com a palma da mão em DV →
reaptação.
ii. Movimentação involuntária espontânea
1. Hipercinesias: patológico (coreico, atetósico, balístico ou distônico).
iii. Tremores
1. 1º dia: tremores mioclônicos do queixo, MSS (mãos).
2. 3º dia: MMSS, queixo.
3. Tremores finos, rápidos, rítmicos, pequena amplitude, segundos, quase
sempre relacionados com a manipulação (despir a criança ou aplicação
do tubo com água fria).
4. Diferente de convulsões: erráticas, caráter mioclônico repetitivo,
apmplitude maior.
5. Ausência de clono nos pés do RN.
6. Reflexos
a. Reflexos miotáticos
i.
b. Reflexos superficiais
i. Cutaneoplantar → extensão do hálux, com ou sem abertura em leque dos
demais dedos.
c. Reflexos arcaicos
i. Preensão reflexa dos dedos e artelos: cabo do martelo ou dedo na palma da
mão/artelhos → forte e duradouro movimento de flexão dos dedos, a ponto de
fazer a suspensão do RN.
ii. Sucção: estímulo dos lábios do RN com o dedo/cabo do martelo/chumaço de
algodão/cotonete embebido com solução glicosada → sucção reflexa.
iii. Voracidade: estímulo dos cantos da boca → deslocamento da face e boca em
procura do estímulo.
iv. Magnus-de Kleijn ou Tônico-cervical assimétrico: DD, mão no peito da
criança, virando-se a cabeça para os lados → extensão dos membros voltados
para o lado facial e flexão para o lado occipital.
v. Moro: estímulos sonoros, visuais, cinestésicos (criança reclinada no AB e mão
do examinador; estiramento brusco de lençol por debaixo da criança deitada;
abaixá-la por 30 cm) → extensão-abdução dos membros → flexão-abdução →
choro.
vi. Apoio plantar e marcha reflexa: RN de pé em superfície dura, segurando-a
pelas axilas → marcha reflexa.
vii. Suspensão ventral ou Landau: estímulo do flanco →
7. Tono muscular
a. Observação: semiflexão generalizada.
b. Palpação.
c. Movimentação e balanço passivos: predomínio do tono flexor generalizado, além do
predomínio maior dos adutores das coxas.
d. Manobra de Tobler: mantê-lo suspenso com a cabeça pendente, preso pelos pés → tono
flexor vence a ação da gravidade.
8. Movimentação automática
i. Movimentos faciais
ii. Movimentos de deglutição durante sucção reflexa.
b. Posição ventral: observar rotação lateral da cabeça e suspensão dorsal desta.
c. Manobra de arrasto/tração: mantido pelos dois antebraços a partir da posição deitada
(sentado) → verificar a posição da cabeça (voltada para trás → linha média → cair para
frente). Verificar MMSS (semifletidos ou totalmente estendidos - hipotonia).
9. Nervos cranianos
a. Visão: foco luminoso ou objetos coloridos → fixação visual do RN.
b. Reflexo fotomotor - observar reflexo do piscamento também.
c. Olhos-de-boneca: rodar a cabeça lateralmente → olhos permanecem na posição
primitiva, não acompanhando.
d. Reflexo vestibulo-ocular: segurar a criança pelas axilas com a cabeça livre ou pelas
axilas com a cabeça segurada pelo examinador → rodar para um e outro lado → criança
volta a cabeça para o lado rodado ou, com a cabeça segurada, notar o desvio ocular para o
lado rodado.
e. Cocleopalpebral: bater palmas a 30 cm de cada ouvido → piscamento.
i. Ausência → surdez.
10. Sensibilidade dolorosa: agulha ou alfinete, com ou sem deflagração de choro (ou acentuação
deste)..
11. Medidas da cabeça
a. Craniano: glabela → protuberância occipital externa.
b. Distância biauricular: inserção superior à outra das orelhas.
c. Ântero-posterior: glabela → protuberância occipital externa (sutura sagital).
d. Bregma e lambda: distâncias longitudinal e transversal de ambas.
e. Palpação das suturas: verificar disfunção ou fechamentos precoces.
12. SÍNDROMES
a. Síndrome de hiperexcitabilidade
i. Reflexos muito vivos, obtidos facilmente, respostas muito evidentes.
ii. Moro é um dos mais expressivos.
iii. Dorme pouco e choram muito.
iv. Comum em mães diabéticas, hipocalcemia, poliglobulia, hipóxias natais
transitórias.
b. Apatia
i. Reflexos preguiçosos, nunca se tornando clono.
ii. Movimentos de tempo retardado, pestanejar raro.
iii. Automatismo motor débil e facilmente esgotável.
iv. Moro assimétrico, incompleto.
v. Chora pouco e gemente.
vi. Comum em: icterícia grave, hipóxia crônica e grave, alcaloses hipoclorêmicas e
hipopotassêmicas.
vii. Necessidade de alimentação por sonda.
c. Hipertônica
i. Maior resistência à movimentação passiva.
ii. Elástica: reflexos miotáticos clônicos vivos ou exaltados; coluna resiste à flexão,
coxas à abdução. Articulações estendem-se com dificuldade.
iii. Rigidez: resistência cérea a movimentos passivos, semelhante ao parkinsonismo;
comum em lesões obstétricas traumáticas ou hipóxicas, malformações.
d. Hipotônica
i. Resistência reduzida.
ii. Manobra de tração: braços estirados.
iii. Rechaço de antebraços: débil ou ausente.
iv. Moro: incompleto - falta flexor.
v. Preensão: fraco.
vi. Abdução das coxas: fáicl.
vii. Comum em: moléstias congênitas e/ou metabólicas.
e. Hemissíndromes e sinais focais:
f. Paralisias de nervos cranianos
g. Hemi-hipertonias
h. Hemiplegias
i. Paraplegias
j. Reflexos utilizados: Moro, Magnus-De Kleijn, Marcha, Apoio plantar.

LACTENTE
1. Atitude: diferente segundo o grupo etário considerado. Mais frequentes são:
a. Assimétrica: semiflexão generalizada em decúbito dorsal, mãos geralmente fechadas e
cabeça lateralizada. Mais comum em RN.
b. Simétrica: cabeça já em posição mediana, não lateralizada; sem fragmentos de RTC;
mãos semi-abertas. Predomina no segundo mês, terceiro e quarto.
c. Deitada espontânea: DD, porém já espontânea e ativa, com movimentos mais
coordenados, menos bruscos e arrítmicos. Criança já tenta lateralizar-se ou sentar-se.
Comum em 5º e 6º meses.
d. Ativa espontânea: espontânea e ativa, sentada com ou sem apoio, com sustento nítido da
cabeça ou do pé, geralmente apoiada. Comum a partir do 6º mês.
2. Fala
a. RN: choro inarticulado não é considerado uma expressão da linguagem.
b. Lalação: a partir dos dois meses de idade.
c. Palavra-frase: um único vocábulo formando uma fase. Inicia-se aos oito meses.
d. Duplicação de sílabas: a partir do décimo mês (ma-ma, ta-ta, pa-pa).
3. Equilíbrio estático
a. Sustento da cabeça: manter a cabeça ereta na posição vertical de modo incompleto ou de
modo completo. Início aos dois meses.
b. Posição sentada: com apoio, aos quatro meses. Sem apoio, aos seis meses.
c. Posição ortostática: com apoio, aos cinco meses; sem apoio, aos dez meses.
4. Equilíbrio dinãmico
a. Engatinhar: oito meses.
b. Marcha voluntária: apoiada, mais comumente, aos 11 e 12 meses. Sem apoio, aos 11
meses. Inicia-se mais digitígrada e, a partir de oito a nove meses, plantígrado, com
movimentos mais coordenados, permitindo deslocamento maior.
5. Motricidade
a. Espontânea e provocada
i. RN: Mais do tipo atetoides, lentos, arrítmicos, sem sincronismo. Tronco de tipo
reptiforme, com tendência à retificação corporal conforme a lateralização da
cabeça. Provocação por meio de alfinetadas e pinçamentos.
ii. 1º e 2º meses: movimentação mais suave, menos brusca, movimento do tipo
saccadê.
iii. 3º mês: à vista de objetos cintilantes ou coloridos, voltava a cabeça, agitando-se
alegremente, aumentando o ritmi de pedalagem dos MMII. Tendência a dirigir ou
levantar os MMSS, porém em adução.
iv. Acima de 5-6 meses: preensão voluntária e o esforço para sair da posição
deitada. Descoberta de partes do corpo.
6. Força muscular e provas deficitárias:
a. [MMSS] Prova do echarpe: cruzar os braços da criança adiante do pescoço, segurando-
se suas mãos, e, ao soltar, verificar com que amplitude e de que modo os membros
voltam à posição normal, revelando ou não defesa.
1. RN → membros aduzidos e fletidos depois de soltos → [2º/3º mês]
queda maior
b. [MMII] Prova “idêntica”: colocar as coxas fletidas em ângulo reto ou agudo com o
abdome e as pernas fletidas em ângulo reto ou agudo com as coxas. Uma mão contra os
joelhos, outra contra a planta dos pés. Largar simultaneamente as duas mãos, observando
a queda → manter os membros na posição inicial.
c. “Mingazzini”: DD, apoio na mesa somente do quadril para cima → eleva os MMII
7. Coordenação
a. Mão-objeto: apresentar objeto → agarra.
b. Mão-lenço no rosto: lenço cobrindo a face.
c. Tronco-membros deitada: cruzar MMSS no tórax, tomando o pulso com a mão →
esforço para chegar ao decúbito sentado.
8. Praxias: mudança de decúbitos, bolinha ou cubo na xícara, construção de torres
9. Preensão voluntária
10. Sincinesias
a. Movimentos associados aos movimentos voluntários (contrações da musculatura facial,
abertura da boca, piscamento exagerado das pálpebras superiores).
11. Tono muscular e movimentação passiva
a. 1º a 3º dia: tono flexor predominante.
12. Movimentação automática
a. Respiração, mastigação/deglutição.
13. Movimentação involuntária espontânea
a. Tremores (primeiras semanas)
14. Movimentação involuntária reflexa
a. Reflexos miotáticos clônicos: aquiliano, patelar, adutor da coxa, bicipital, tricipital,
estilorradial, nasopalpebral
b. Reflexos exteroceptivos
i. Reflexos cutaneoabdominais
ii. Reflexo cutaneoplantar
1. Respostas: em extensão, com ou sem abertura de leque (↑) → (5/6º) em
extensão somente do hálux → (9º) em flexão.
iii. Clono: geralmente ausente.
c. Atividades reflexas primitivas
i. Sucção e voracidade
ii. Preensão reflexa: colocação de cabo do martelo ou dedo ao nível da junção
metatarsofalangiana.
iii. Reflexo Tônico-Cervical de Magnus-De Kleijn
iv. Reflexo de Moro
1. Bater as mãos sobre plano de apoio, logo acima da cabeça da criança.
2. Queda da cabeça, estando a criança reclinada no antebraço e mão do
examinador (30cm)
3. Estiramento brusco do lençol, colocado por baixo da criança
v. Landau I: elevação ou extensão da cabeça e simultaneamente da pelve, com
extensão das pernas ao nível dos joelhos, formando-se concavidade superior no
dorso da criança.
vi. Landau II: flexão ventral da cabeça da criança → abaixamento da pelve, flexão
das pernas no nível do joelho.
vii. Marcha reflexa:
viii. Apoio plantar: segurar pela axila, em posição vertical → endireitamento do
corpo
15. Sensibilidade
a. Especial
i. Visão: uso de lanterna em ambiente semiescurecido.
b. Geral superficial: tátil (algodão), térmica, dolorosa (alfinete ou agulha).
16. Nervos cranianos
a. Motricidade ocular
i. Estímulo luminoso em várias direções
ii. Prova dos olhos-de-boneca: criança deitada sobre antebraço e mão → virar a
cabeça para os lados, verificando se olhos acompanham o desvio lateral (+).
iii. Reflexo fotomotor
b. Motricidade facial
i. Orofaringe e lingua
17. Exame do crânio: perímetro craniano, distância biauricular e distância ântero-posterior.

Você também pode gostar