Consulta Clínica

Consulta Clínica
Atributos de um Sinal ou Sintoma

1. Localização (sítio primário e irradiação, se houver);
2. Característica/Caráter/Qualidade (dor em pontada/agulhada, pesada/constritiva/em aperto, em queimação/ardor,
rasgada, latejante/pulsátil, em choque, em cólica/torcedura, “doída”/dolorimento, em cãibra ou difusa/inespecífica);
3. Intensidade (por escala descritiva, analógica/numérica ou facial/ilustrada);
4. Cronologia (quando e como começou, ou seja, se foi um processo agudo, subagudo,
insidioso ou mesmo crônico, frequência, e se esta é regular ou irregular, e duração das crises, surtos ou eventos);
5. Fatores Desencadeantes (possíveis gatilhos que iniciam os sintomas/sinais);
6. Fatores de Melhora/Atenuantes (se houver);
7. Fatores de Piora/Agravantes (se houver);
8. Evolução (piora, melhora, com término abrupto ou gradual do evento, ou manutenção do quadro,
com ou sem intervenção terapêutica);
9. Relação com outras Funções Orgânicas (repercussões sobre estado geral e sintomas como astenia e/ou adinamia);
10. Repercussões Psicológicas e Comprometimento das Atividades (laborais e/ou rotineiras);
11. Manifestações Associadas/Concomitantes (em outras topografias ou não).
1. Anamnese
1.1. Identificação
1.1.1. Nome:__________________________________________________________________________________________
1.1.2. Sexo:___________________________________________________________________________________________
1.1.3. Cor/Etnia:_______________________________________________________________________________________
1.1.4. Estado Civil:______________________________________________________________________________________
1.1.5. Profissão/Ocupação:_______________________________________________________________________________
1.1.6. Naturalidade/Local de Nascimento:___________________________________________________________________
1.1.7. Procedência/Local de Moradia ou Residência:___________________________________________________________
1.1.8. Religião/Crença:__________________________________________________________________________________
1.1.9. Número do Leito:_________________________________________________________________________________
1.1.10. Informante:_____________________________________________________________________________________
1.2. Queixa Principal:_____________________________________________________________________________________
1.3. História da Moléstia Atual:_____________________________________________________________________________

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1.4. Revisão dos Sistemas/ Interrogatório Sintomatológico

1.4.1. Pele e Anexos: ( ) alterações do caráter da pele; ( ) alterações da pigmentação da pele (melanoses, eritemas,
exantemas, eczemas, ictioses, eritrodermias, entre outros); ( ) xerose/xerodermia; ( ) prurido/coceira; ( ) erupções cutâneas;
( ) alterações e distribuição dos pelos; ( ) alterações das unhas; ( ) exposição a drogas; ( ) exposição a substâncias irritantes
e/ou tóxicas; ( ) lesões de pele (máculas, pápulas, vesículas, pústulas, verrugas, víbices, petéquias, equimoses, hematomas,
hemangiomas, escaras, gomas, placas, nódulos, cistos, fissuras, nevos, acne, abscessos, bolhas/flictenas, crostas, erosões,
cicatrizes, ceratoses, descamações, tumores, vegetações, entre outras); ( ) outros:_________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.2. Cabeça: ( ) cefaleia; ( ) vertigem; ( ) tontura; ( ) síncope; ( ) lipotímia; ( ) traumatismos; ( ) sequelas; ( ) outros:___
____________________________________________________________________________________________________
1.4.3. Olhos: ( ) alterações da acuidade visual; ( ) uso de lentes corretoras; ( ) fotofobia; ( ) diplopia; ( ) escotomas; ( ) dor;
( ) vermelhidão; ( ) prurido; ( ) queimação/ardência; ( ) xeroftalmia; ( ) hemolacria; ( ) lacrimejamento excessivo/epífora;
( ) edema palpebral; ( ) amaurose; ( ) hemianopsia; ( ) quadrantanopsia; ( ) ametropia/vícios de refração (hipermetropia,
miopia, presbiopia e/ou astigmatismo); ( ) sensação de corpo estranho; ( ) xantopsia, iantopsia ou cloropsia; ( ) iridociclite;
( ) irite; ( ) conjuntivite; ( ) alucinações visuais; ( ) nistagmo; ( ) secreção; ( ) catarata; ( ) glaucoma; ( ) calázio; ( ) ceratite;
( ) ceratocone; ( ) hordéolo; ( ) epífora; ( ) outros (data do último exame oftalmológico, por exemplo):________________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.4. Ouvidos: ( ) alterações da acuidade auditiva; ( ) otalgia; ( ) fonofobia/hiperacusia; ( ) hipoacusia; ( ) anacusia;
( ) secreção/otorreia; ( ) zumbido/acúfeno/tinido; ( ) otorragia; ( ) outros:_______________________________________
1.4.5. Nariz: ( ) anosmia; ( ) hiposmia; ( ) hiperosmia; ( ) fantosmia/cacosmia/parosmia; ( ) epistaxe; ( ) secreção/rinorreia/
corrimento; ( ) dor; ( ) obstrução nasal; ( ) coriza; ( ) ressecamento; ( ) espirro/esternuação; ( ) outros:_______________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.6. Boca e Garganta: ( ) alterações do estado dos dentes e/ou gengiva; ( ) tosse; ( ) halitose; ( ) sialosquese/xerostomia;
( ) gengivorragia; ( ) lesões bucais; ( ) hemorragias orais; ( ) odinofagia; ( ) dor de garganta; ( ) rouquidão; ( ) dor na língua;
( ) disfagia; ( ) dispneia; ( ) surdez; ( ) ronco; ( ) expectoração/secreção; ( ) vômica; ( ) outros:______________________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.7. Sistema Respiratório: ( ) dor torácica; ( ) tosse; ( ) expectoração e alterações do caráter do escarro; ( ) hemoptise;
( ) dispneia (dizer se é aos pequenos, médios ou grandes esforços); ( ) dispneia paroxística noturna; ( ) apneia; ( ) cianose;
( ) chieira/sibilância; ( ) ortopneia; ( ) trepopneia; ( ) platipneia; ( ) hipopneia; ( ) bradipneia; ( ) taquipneia; ( ) sudorese
noturna; ( ) cornagem; ( ) estridor; ( ) tiragem; ( ) soluço/salouco; ( ) gemência; ( ) outros:__________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.8. Sistema Circulatório: ( ) dor torácica; ( ) dispneia aos esforços; ( ) ortopneia; ( ) dispneia paroxística noturna;
( ) edema; ( ) palpitação e taquicardia; ( ) cianose; ( ) lipotímia; ( ) claudicação intermitente; ( ) cãibras; ( ) bradicardia;
( ) hipotermia de extremidades; ( ) varizes nos membros inferiores; ( ) alterações do sono (insônia); ( ) astenia/fraqueza;
( ) síncope/desmaio; ( ) hiperidrose/diaforese; ( ) hemorragias; ( ) outros: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.9. Sistema Digestório: ( ) dor abdominal; ( ) alterações do apetite; ( ) odinofagia; ( ) disfagia; ( ) pirose; ( ) dispepsia;
( ) regurgitação; ( ) sialose/sialorreia/pitialismo; ( ) arroto/eructação; ( ) náuseas e vômitos; ( ) hematêmese/vômito com
sangue; ( ) empachamento; ( ) saciedade precoce; ( ) distensão abdominal; ( ) meteorismo; ( ) flatulência; ( ) alterações do
hábito intestinal; ( ) alterações do caráter das fezes (diarreia, esteatorreia, disenteria); ( ) acolia; ( ) hipocolia; ( ) hipercolia;
( ) melena; ( ) enterorragia/hematoquezia (hemorragia anal); ( ) tenesmo retal; ( ) urgência para evacuar; ( ) obstipação/
constipação intestinal; ( ) incontinência fecal; ( ) parasitas nas fezes; ( ) icterícia; ( ) prurido anal; ( ) anemia e/ou
emagrecimento; ( ) aerofagia; ( ) geofagia; ( ) encoprese; ( ) congestão/pletória; ( ) outros:_________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.10. Sistema Urinário: ( ) dor (lombar e/ou hipogástrica); ( ) alterações da cor da urina; ( ) estrangúria/tenesmo vesical;
( ) hematúria; ( ) colúria; ( ) disúria; ( ) piúria; ( ) noctúria; ( ) polaciúria e urgência; ( ) anúria; ( ) oligúria; ( ) poliúria;
( ) enurese noturna; ( ) diminuição do calibre e/ou da força do jato urinário; ( ) gotejamento terminal; ( ) incontinência
urinária; ( ) corrimento uretral; ( ) eliminação de cálculo; ( ) edema; ( ) retenção urinária/bexiga neurogênica; ( ) febre e
calafrios; ( ) hemoglobinúria; ( ) mioglobinúria; ( ) porfirinúria; ( ) alterações do cheiro da urina; ( ) cólica renal/nefrética;
( ) urgência miccional; ( ) outros:_________________________________________________________________________
1.4.11. Sistema Genital Masculino: ( ) dor; ( ) priapismo; ( ) impotência sexual; ( ) alterações da libido; ( ) criptorquidia;
( ) tumorações; ( ) varicocele; ( ) hidrocele; ( ) piocele; ( ) hematocele; ( ) espermatocele; ( ) anomalias congênitas;
( ) hipospádia; ( ) epispádia; ( ) lesões de pele; ( ) hemospermia; ( ) ausência de ejaculação; ( ) ejaculação precoce ou tardia;
( ) corrimento uretral; ( ) dispaurenia; ( ) anorgasmia; ( ) torção testicular; ( ) fimose; ( ) outras disfunções sexuais:_____
____________________________________________________________________________________________________
1.4.12. Sistema Genital Feminino: ( ) data atípica da menarca; ( ) transtornos menstruais; ( ) oligomenorreia; ( ) menorragia;
( ) polimenorreia; ( ) hipermenorreia; ( ) hipomenorreia; ( ) data atípica da menopausa; ( ) dismenorreia (cólica menstrual
intensa, dor à ovulação e/ou dispareunia); ( ) amenorreia; ( ) alterações da libido; ( ) leucorreia; ( ) outros tipos de secreção/
corrimento vaginal; ( ) prurido vulvovaginal; ( ) hemorragias uterinas anormais ou metrorragia; ( ) tensão pré-menstrual;
( ) lesões vulvovaginais; ( ) ciclos irregulares e/ou anovulatórios; ( ) infertilidade; ( ) tumorações; ( ) disfunções sexuais
(dispareunia, frigidez ou anafrodisia); ( ) menopausa e climatério; ( ) outros (datas da última menstruação e do último exame
citológico vaginal, por exemplo):__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.13. Mamas: ( ) dor; ( ) nódulos mamários; ( ) secreção mamilar/descarga ou fluxo papilar; ( ) galactorreia; ( ) manchas
hiperemiadas; ( ) descamação mamilar; ( ) inversão do mamilo; ( ) assimetria das mamas; ( ) sulco/afundamento cutâneo;
( ) crostas ou lesões de pele; ( ) alterações da coloração da aréola; ( ) inchaço; ( ) alterações da forma; ( ) vasos venosos
sobressalentes; ( ) endurecimento da pele; ( ) agalactia/agalactose (pós-parto); ( ) outros:___________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.4.14. Sistema Musculoesquelético/Osteomuscular: ( ) dor espontânea e/ou aos movimentos; ( ) artrite; ( ) deformidades
osteoarticulares; ( ) rigidez matinal/pós-repouso; ( ) dorsalgia; ( ) lombalgia; ( ) ciatalgia; ( ) cervicalgia; ( ) crepitação/
estalido articular; ( ) fraqueza muscular; ( ) fraturas espontâneas e/ou traumáticas; ( ) mialgia; ( ) limitação dos movimentos;
( ) atrofia muscular; ( ) dificuldade para deambular; ( ) espasmo muscular/contratura; ( ) anquilose; ( ) artrose; ( ) outros:
____________________________________________________________________________________________________
1.4.15. Sistema Linfático e Hematopoiético: ( ) palidez; ( ) sangramentos; ( ) infecções frequentes; ( ) linfadenomegalias;
( ) calafrios; ( ) astenia/fraqueza; ( ) esplenomegalia; ( ) hepatomegalia; ( ) caquexia; ( ) linfadenites e/ou lingangites;
( ) outros:____________________________________________________________________________________________
1.4.16. Sistema Endócrino e Metabólico: ( ) alterações do crescimento e/ou desenvolvimento (nanismo, gigantismo ou
acromegalia); ( ) puberdade precoce ou atrasada; ( ) infantilismo genital; ( ) intolerância ao frio e/ou ao calor; ( ) sudorese;
( ) ginecomastia; ( ) polidipsia; ( ) polifagia/hiperorexia; ( ) ganho ou perda ponderal; ( ) desidratação; ( ) desnutrição e
magreza (marasmo ou kwashiorkor); ( ) virilismo e/ou hirsutismo; ( ) bócio; ( ) galactorreia; ( ) hipovitaminoses; ( ) anorexia/
inapetência; ( ) hiporexia; ( ) dislipidemias; ( ) hipoglicemia; ( ) gota; ( ) porfirias; ( ) hemocromatose; ( ) erros inatos do
metabolismo de proteínas (fenilcetonúria, alcaptonúria, albinismo e/ou hiperhomocisteinemia); ( ) bulimia; ( ) vigorexia;
( ) anorexia nervosa; ( ) outros:__________________________________________________________________________
1.4.17. Sistema Neuropsíquico: ( ) alterações da linguagem; ( ) alterações da marcha; ( ) movimentos anormais e/ou
involuntários; ( ) cefaleia; ( ) convulsões; ( ) epilepsia; ( ) ausências; ( ) automatismos; ( ) insônia; ( ) hipersonia/sonolência;
( ) sonilóquio; ( ) pesadelos; ( ) terror noturno; ( ) sonambulismo; ( ) briquismo/bruxismo; ( ) movimentos rítmicos da
cabeça/jactatio capitis nocturnus; ( ) distúrbios esfincterianos; ( ) síncope/desmaio; ( ) vertigem; ( ) alterações da
sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa e/ou vibratória); ( ) anestesias; ( ) disestesias e parestesias; ( ) paresias; ( ) plegias;
( ) alterações dos órgãos dos sentidos; ( ) alterações emocionais (irritabilidade, depressão e/ou ansiedade); ( ) transtornos
da consciência (excitação, torpor ou coma); ( ) obsessões e/ou compulsões; ( ) ilusões e/ou alucinações (visuais, auditivas,
sensitivas, entre outras); ( ) delírio; ( ) delirium; ( ) agitação psicomotora; ( ) mania e/ou hipomania; ( ) fobias/medos
irracionais; ( ) amnésia/perda de memória; ( ) mania de perseguição; ( ) desorientação; ( ) confusão mental; ( ) demência;
( ) apraxias; ( ) coreia; ( ) distonias; ( ) mioclonias; ( ) tremores; ( ) fasciculações; ( ) mioquinias; ( ) atetose e pseudoatetose;
( ) tiques; ( ) hemibalismo; ( ) tetania; ( ) asterixe; ( ) alodinia; ( ) hiperalgesia; ( ) causalgia; ( ) hiperpatia; ( ) transtorno
bipolar; ( ) transtorno do pânico; ( ) ataxias (cerebelar, sensitiva ou vestibular); ( ) clônus; ( ) agnosias (auditiva, visual,
estereoagnosia, somatoagnosia, prosopoagnosia ou autoprosopoagnosia); ( ) disdiadococinesia; ( ) anomia; ( ) cataplexia;
( ) narcolepsia; ( ) catalepsia; ( ) abulia; ( ) catatonia; ( ) agrafia/anortografia/logagrafia; ( ) narcose; ( ) anormalidades
psiquiátricas; ( ) outros:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.5. História Pessoal Não-Patológica

1.5.1. Procedência Remota (locais onde já morou):____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.5.2. Condições de Vida
1.5.2.1. Habitação:____________________________________________________________________________________
1.5.2.2. Saneamento Básico:____________________________________________________________________________
1.5.2.3. Nível Educacional:______________________________________________________________________________
1.5.2.4. Renda Familiar:________________________________________________________________________________
1.5.3. Hábitos Alimentares:______________________________________________________________________________
1.5.4. História Ocupacional (pregressas e atuais):_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.5.5. Atividades de Lazer:_______________________________________________________________________________
1.5.6. Viagens Recentes (fatores de risco para doenças endêmicas e/ou epidêmicas):_________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.5.7. Imunizações (vacinas):_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.5.8. Espiritualidade e Crenças Religiosas:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.6. História Pessoal Patológica
1.6.1. Doenças da Infância: ( ) sarampo; ( ) catapora/varicela; ( ) rubéola; ( ) caxumba; ( ) coqueluche; ( ) febre reumática;
( ) outras:____________________________________________________________________________________________
1.6.2. Doenças do Adulto: ( ) diabetes mellitus; ( ) hipertensão arterial sistêmica; ( ) dislipidemia; ( ) cardiopatias;
( ) nefropatias; ( ) pneumopatias; ( ) hepatopatias; ( ) doenças reumatológicas; ( ) doenças infecciosas; ( ) doenças
sexualmente transmissíveis; ( ) outras:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.6.3. Uso de Bebidas Alcoólicas (quantificar carga etílica, frequência do uso e se o tipo de bebida é destilado ou fermentado):
____________________________________________________________________________________________________
1.6.4. Uso de Cigarro/Tabaco (quantificar carga tabágica em anos-maço, se o cigarro é de palha ou de filtro):____________
____________________________________________________________________________________________________
1.6.5. Uso de Drogas Ilícitas (maconha, cocaína, LSD, MDMA, ecstasy, heroína, entre outras):_________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.6.6. Tratamentos Medicamentosos (pregressos e atuais, com ou sem prescrição médica)
1.6.6.1. Alopáticos (anotar dose e tempo de uso):___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
1.6.6.2. Homeopáticos/Alternativos:______________________________________________________________________
1.6.7. Antecedentes Reprodutivos/História Obstétrica
1.6.7.1. Gestações e Complicações:_______________________________________________________________________
1.6.7.2. Partos/Filhos:_________________________________________________________________________________
1.6.7.3. Abortos:______________________________________________________________________________________
1.6.8. Alergias/Atopias:_________________________________________________________________________________
1.6.9. Outros Eventos Pregressos (especificar data e quantidade de vezes)
1.6.9.1. Hospitalizações e Exames:________________________________________________________________________
1.6.9.2. Acidentes:____________________________________________________________________________________
1.6.9.3. Traumatismos:________________________________________________________________________________
1.6.9.4. Cirurgias:_____________________________________________________________________________________
1.6.9.5. Transfusões de Sangue:__________________________________________________________________________
1.6.9.6. Transplantes de Órgãos:_________________________________________________________________________
1.7. Histórico Familiar

1.7.1. Estado de Saúde e Casos de Doenças (atuais ou pregressas)
1.7.1.1. Pai: ( ) tuberculose; ( ) hipertensão; ( ) diabetes mellitus; ( ) alergias; ( ) neoplasias; ( ) hemopatias; ( ) outras
doenças heredofamiliares e/ou contagiosas:_______________________________________________________________
1.7.1.2. Mãe: ( ) tuberculose; ( ) hipertensão; ( ) diabetes mellitus; ( ) alergias; ( ) neoplasias; ( ) hemopatias; ( ) outras
1.7.1.3. Cônjuge: ( ) tuberculose; ( ) hipertensão; ( ) diabetes mellitus; ( ) alergias; ( ) neoplasias; ( ) hemopatias; ( ) outras
1.7.1.4. Irmãos e Irmãs: ( ) tuberculose; ( ) hipertensão; ( ) diabetes mellitus; ( ) alergias; ( ) neoplasias; ( ) hemopatias;
( ) outras doenças heredofamiliares e/ou contagiosas:________________________________________________________
1.7.1.5. Filhos e Filhas: ( ) tuberculose; ( ) hipertensão; ( ) diabetes mellitus; ( ) alergias; ( ) neoplasias; ( ) hemopatias;
( ) outras doenças heredofamiliares e/ou contagiosas:_______________________________________________________
1.7.1.6. Avôs e Avós: ( ) tuberculose; ( ) hipertensão; ( ) diabetes mellitus; ( ) alergias; ( ) neoplasias; ( ) hemopatias;
( ) outras doenças heredofamiliares e/ou contagiosas:________________________________________________________
1.7.1.7. Outros:_______________________________________________________________________________________
1.7.2. Idade ao Falecer e Causa do Óbito
1.7.2.1. Pai:__________________________________________________________________________________________
1.7.2.2. Mãe:________________________________________________________________________________________
1.7.2.3. Cônjuge:_____________________________________________________________________________________
1.7.2.4. Irmãos e Irmãs:________________________________________________________________________________
1.7.2.5. Filhos e Filhas:_________________________________________________________________________________
1.7.2.6. Avôs e Avós:___________________________________________________________________________________
1.7.2.7. Outros:_______________________________________________________________________________________
1.8. Fidedignidade:______________________________________________________________________________________
2. Exame Físico
2.1. Dados Vitais
2.1.1. Pressão Arterial (em mmHg, com o paciente sentado ou deitado)
2.1.1.1. Membro Superior Direito:________________________________________________________________________
2.1.1.2. Membro Superior Esquerdo:______________________________________________________________________
2.1.1.3. Membro Inferior Direito:_________________________________________________________________________
2.1.1.4. Membro Inferior Esquerdo:_______________________________________________________________________
2.1.2. Pulsos
2.1.2.1. Radial
2.1.2.1.1. Frequência (em ppm):________________________________________________________________________
2.1.2.1.2. Ritmo: ( ) regular; ( ) irregular; ( ) extrassistolia; ( ) fibrilação atrial; ( ) outras arritmias:___________________
2.1.2.1.3. Amplitude/Magnitude: ( ) amplo; ( ) mediano; ( ) pequeno; ( ) outros:________________________________
2.1.2.1.4. Intensidade/Tensão/Dureza: ( ) forte/cheio/duro; ( ) tensão mediana; ( ) fraco/mole; ( ) outros:____________
2.1.2.1.5. Simetria: ( ) presente; ( ) ausente.
2.1.2.1.6. Tipo: ( ) normal; ( ) célere/em martelo d’água/de Corrigan; ( ) pequeno/parvus; ( ) filiforme; ( ) alternante;
( ) paradoxal/de Kussmaul; ( ) dicrótico; ( ) anacrótico; ( ) bisferiens; ( ) bífido/em pico e domo; ( ) tardus; ( ) outro: __
__________________________________________________________________________________________________
2.1.2.2. Braquial
__________________________________________________________________________________________________
2.1.2.3. Carotídeo
__________________________________________________________________________________________________
2.1.2.4. Femoral
__________________________________________________________________________________________________
2.1.2.5. Poplíteo
__________________________________________________________________________________________________
2.1.2.6. Tibial Posterior
__________________________________________________________________________________________________
2.1.2.7. Tibial Anterior/Dorsal do Pé
__________________________________________________________________________________________________
2.1.3. Perfusão Periférica (nas extremidades)
2.1.3.1. Temperatura Acral: ( ) normal; ( ) aumentada; ( ) diminuída.
2.1.3.2. Coloração Acral: ( ) rósea; ( ) cianótica (com ou sem fenômeno de Raynaud); ( ) ictérica; ( ) ruborizada; ( ) pálida;
( ) outra:____________________________________________________________________________________________
2.1.3.3. Tempo de Enchimento Capilar (em segundos):_______________________________________________________
2.1.4. Frequência Respiratória (em irpm):___________________________________________________________________
2.1.5. Temperatura Axilar (em ºC, pode ser Oral ou Retal também):______________________________________________
2.2. Ectoscopia/Exame Físico Geral

2.2.1. Estado Geral: ( ) bom; ( ) regular; ( ) mal.
2.2.2. Nível de Consciência: ( ) consciente; ( ) sonolento/obnubilado; ( ) torporoso; ( ) comatoso; ( ) confusão mental.
2.2.3. Orientação: ( ) espacialmente; ( ) temporalmente; ( ) pessoalmente.
2.2.4. Atitude no Leito e Decúbito Preferencial: ( ) ativa; ( ) cócoras/squatting; ( ) parkinsoniana; ( ) genupeitoral/prece
maometana; ( ) ortopneia; ( ) decúbito (lateral direito ou esquerdo, dorsal ou ventral); ( ) passiva; ( ) ortótono; ( ) opistótono;
( ) emprostótono; ( ) pleurostótono; ( ) em gatilho; ( ) em tripé; ( ) torcicolo; ( ) mão pêndula da paralisia radial; ( ) outra:
____________________________________________________________________________________________________
2.2.5. Fala e Linguagem: ( ) normal; ( ) afasia; ( ) disfasia; ( ) disritmolalia (taquilalia/gagueira); ( ) dislalia; ( ) disartria;
( ) afonia; ( ) disfonia; ( ) disgrafia; ( ) dislexia; ( ) outros:_____________________________________________________
2.2.6. Hidratação
2.2.6.1. Pele
2.2.6.1.1. Umidade: ( ) hidratada; ( ) sudorese; ( ) desidratada (+ a +4):________________________________________
2.2.6.1.2. Turgor: ( ) normal; ( ) aumentado; ( ) diminuído.
2.2.6.1.3. Elasticidade: ( ) normal; ( ) aumentada; ( ) diminuída.
2.2.6.2. Mucosas
2.2.6.2.1. Conjuntival
2.2.6.2.1.1. Umidade: ( ) hidratada; ( ) desidratada (+ a +4):________________________________________________
2.2.6.2.2. Oral
2.2.6.2.2.1. Umidade: ( ) hidratada; ( ) desidratada (+ a +4):________________________________________________
2.2.7. Coloração
2.2.7.1. Pele
2.2.7.1.1. Hipercoloração: ( ) normocorada; ( ) hipercorada/hiperemia (+ a +4):_________________________________
2.2.7.1.2. Hipocoloração: ( ) normocorada; ( ) hipocorada/palidez (+ a +4):_____________________________________
2.2.7.1.3. Cianose: ( ) acianótica; ( ) cianótica (+ a +4):______________________________________________________
2.2.7.1.4. Icterícia: ( ) anictérica; ( ) ictérica (+ a +4):_______________________________________________________
2.2.7.2. Mucosas
2.2.7.2.1. Conjuntival
2.2.7.2.1.1. Hipercoloração: ( ) normocorada; ( ) hipercorada/hiperemia (+ a +4):________________________________
2.2.7.2.1.2. Hipocoloração: ( ) normocorada; ( ) hipocorada/palidez (+ a +4):___________________________________
2.2.7.2.1.3. Cianose: ( ) acianótica; ( ) cianótica (+ a +4):____________________________________________________
2.2.7.2.1.4. Icterícia: ( ) anictérica; ( ) ictérica (+ a +4):______________________________________________________
2.2.7.2.2. Oral
2.2.7.2.2.1. Hipercoloração: ( ) normocorada; ( ) hipercorada/hiperemia (+ a +4):________________________________
2.2.7.2.2.2. Hipocoloração: ( ) normocorada; ( ) hipocorada/palidez (+ a +4):___________________________________
2.2.7.2.2.3. Cianose: ( ) acianótica; ( ) cianótica (+ a +4):____________________________________________________
2.2.7.2.2.4. Icterícia: ( ) anictérica; ( ) ictérica (+ a +4):______________________________________________________
2.2.8. Biotipo: ( ) normolíneo; ( ) brevilíneo; ( ) longilíneo.
2.2.9. Musculatura (especificar grupo muscular acometido)
2.2.9.1. Tônus: ( ) eutônico; ( ) hipertônico; ( ) hipotônico.
2.2.9.2. Trofismo: ( ) eutrófico; ( ) hipertrófico; ( ) atrófico ou hipotrófico.
2.2.10. Fácies: ( ) atípica; ( ) hipocrática; ( ) renal; ( ) leonina; ( ) adenoidiana; ( ) esclerodérmica; ( ) miastênica/de
Hutchinson; ( ) parkinsoniana/cérea/máscara; ( ) basedowniana; ( ) mixedematosa; ( ) acromegálica; ( ) cushingoide/de lua
cheia; ( ) mongoloide; ( ) de depressão; ( ) pseudobulbar; ( ) da paralisia fácil periférica; ( ) do deficiente mental; ( ) etílica;
( ) outra:_____________________________________________________________________________________________
2.2.11. Panículo Adiposo: ( ) normodistribuído; ( ) distribuição específica (abdome, pelve ou dorso):____________________
2.2.12. Edema
2.2.12.1. Localização e Distribuição:______________________________________________________________________
2.2.12.2. Intensidade (+ a 4+ e indicar se houver anasarca):___________________________________________________
2.2.12.3. Consistência: ( ) duro/não depressível; ( ) mole/depressível.
2.2.12.4. Elasticidade: ( ) elástico; ( ) inelástico.
2.2.12.5. Temperatura: ( ) quente; ( ) frio; ( ) normal.
2.2.12.6. Sensibilidade: ( ) aumentada; ( ) diminuída; ( ) preservada.
2.2.12.7. Sinal de Cacifo: ( ) positivo; ( ) negativo.
2.2.13. Pele
2.2.13.1. Coloração: ( ) branca; ( ) negra; ( ) parda; ( ) amarela; ( ) acastanhada; ( ) outra:_________________________
2.2.13.2. Textura: ( ) normal; ( ) áspera; ( ) rugosa; ( ) lisa; ( ) outra:___________________________________________
2.2.13.3. Espessura: ( ) normal; ( ) delgada/hipotrófica; ( ) espessa/hipertrófica; ( ) hiperqueratose; ( ) presença de
cicatrizes; ( ) outra:___________________________________________________________________________________
2.2.13.4. Mobilidade: ( ) normal; ( ) aumentada; ( ) diminuída.
2.2.13.5. Circulação Colateral: ( ) ausente; ( ) presente (especificar o local e o tipo):________________________________
2.2.13.6. Lesões Elementares: ( ) ausentes; ( ) presentes (descrever as características das lesões e especificar a quantidade
e o local em que se encontram):_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.2.14. Fâneros
2.2.14.1. Cabelos
2.2.14.1.1. Implantação: ( ) baixa; ( ) alta; ( ) em tridente; ( ) outra:___________________________________________
2.2.14.1.2. Distribuição: ( ) uniforme; ( ) calvície; ( ) alopecia (especificar o tipo):__________________________________
2.2.14.1.3. Quantidade: ( ) reduzida; ( ) aumentada; ( ) normal.
2.2.14.1.4. Brilho: ( ) hidratado/brilhante; ( ) fosco; ( ) outro:_________________________________________________
2.2.14.1.5. Coloração: ( ) preta; ( ) castanha; ( ) ruiva; ( ) loira; ( ) grisalha; ( ) branca (canície ou leucotriose); ( ) outra
(sempre dizer se é artificial ou natural):__________________________________________________________________
2.2.14.1.6. Espessura: ( ) espessa/grossa; ( ) média; ( ) fina.
2.2.14.1.7. Consistência: ( ) normal; ( ) quebradiça; ( ) macia; ( ) áspera; ( ) outra:_______________________________
2.2.14.2. Pelos, Sobrancelhas e Cílios
2.2.14.2.1. Distribuição: ( ) uniforme; ( ) concentração específica (região pubiana, auricular, torácica, facial ou axilar):____
__________________________________________________________________________________________________
2.2.14.2.2. Quantidade: ( ) normal; ( ) hipertricose; ( ) virilização/hirsutismo; ( ) madarose; ( ) hipotricose/alopecia/
rarefação pilosa; ( ) outra: ____________________________________________________________________________
2.2.14.2.3. Característica/Aspecto: ( ) liso; ( ) encaracolado; ( ) outro:_________________________________________
2.2.14.2.4. Coloração: ( ) preta; ( ) castanha; ( ) ruiva; ( ) loira; ( ) grisalha; ( ) branca (poliose); ( ) outra:____________
2.2.14.3. Unhas
2.2.14.3.1. Forma/Configuração: ( ) regular; ( ) irregular/distrófica; ( ) baqueteamento digital; ( ) outra: ____________
2.2.14.3.2. Implantação: ( ) angulação menor ou igual que 160º; ( ) angulação maior que 160º.
2.2.14.3.3. Espessura: ( ) espessa/grossa; ( ) média; ( ) fina.
2.2.14.3.4. Superfície: ( ) lisa; ( ) rugosa; ( ) áspera; ( ) com sulcos, linhas e/ou faixas típicas; ( ) outra:_________________
2.2.14.3.5. Consistência: ( ) normal; ( ) quebradiça/friável; ( ) mole (onicomalácia); ( ) dura; ( ) outra:_______________
2.2.14.3.6. Brilho: ( ) brilhante; ( ) fosca; ( ) outro:_________________________________________________________
2.2.14.3.7. Coloração: ( ) palidez; ( ) cianose; ( ) escurecimento; ( ) vermelhidão; ( ) outra:________________________
2.2.14.3.8. Aderência ao Leito Ungueal: ( ) aderidas; ( ) descoladas/onicólise.
2.2.14.3.9. Região Periungueal: ( ) sinais inflamatórios (paroníquia); ( ) outros:__________________________________
2.2.15. Dados Antropométricos
2.2.15.1. Massa/Peso (em kg):___________________________________________________________________________
2.2.15.2. Altura/Estatura/Comprimento (em m):____________________________________________________________
2.2.15.3. Índice de Massa Corpórea (em kg/m2): ____________________________________________________________
2.2.15.4. Circunferência/Perímetro Cefálico:_______________________________________________________________
2.2.15.5. Circunferência/Perímetro Torácico:_______________________________________________________________
2.2.15.6. Circunferência/Perímetro Abdominal:_____________________________________________________________
2.2.15.7. Circunferência/Perímetro Pélvico:________________________________________________________________
2.3. Cabeça e Pescoço

2.3.1. Cabeça e Face
2.3.1.1. Forma e Tamanho: ( ) normal; ( ) macrocefalia; ( ) microcefalia; ( ) acrocefalia; ( ) dolicocefalia; ( ) hidrocefalia;
( ) escafocefalia; ( ) braquicefalia; ( ) plagiocefalia; ( ) outro:_________________________________________________
2.3.1.2. Posição e Movimentação: ( ) movimentos normais; ( ) movimentos anormais:_____________________________
2.3.1.3. Couro Cabeludo: ( ) sem alterações; ( ) alterações de pele e anexos:_____________________________________
2.3.1.4. Face
2.3.1.4.1. Simetria: ( ) simétrica; ( ) assimétrica; ( ) com deformidade:_________________________________________
2.3.1.4.2. Pele: ( ) lesões de pele (descrever):_____________________________________________________________
2.3.1.4.3. Sobrancelhas e Cílios: ( ) sem alterações; ( ) madarose; ( ) outros:____________________________________
2.3.1.4.4. Glândulas Salivares (sialolitíase ou sialoadenite, por exemplo): ( ) alterações de glândula parótida; ( ) alterações
de glândula submandibular; ( ) alterações de glândula sublingual (descrever):___________________________________
2.3.2. Pescoço
2.3.2.1. Inspeção
2.3.2.1.1. Forma e Movimentação: ( ) normal; ( ) alterações:_________________________________________________
2.3.2.1.2. Pele: ( ) lesões de pele (descrever):______________________________________________________________
2.3.2.1.3. Estase Jugular: ( ) ausente; ( ) presente (descrever de qual lado e com qual inclinação do leito):______________
__________________________________________________________________________________________________
2.3.2.1.4. Pulsações Arteriais Visíveis: ( ) ausentes; ( ) presentes (descrever de qual lado e se é em região cervical ou de
fúrcula):___________________________________________________________________________________________
2.3.2.2. Palpação
2.3.2.2.1. Traqueia e Cartilagens Laríngeas (tireóidea e primeiro arco da cricóidea, além do osso hioide): ( ) sem alterações;
( ) alterações (como desvios de traqueia):________________________________________________________________
2.3.2.2.2. Glândula Tireoide: ( ) palpável; ( ) não palpável.
2.3.2.2.2.1. Tamanho/Volume: ( ) normal; ( ) aumentado (difuso ou segmentar); ( ) diminuído.
2.3.2.2.2.2. Consistência: ( ) normal; ( ) firme; ( ) endurecida; ( ) pétrea; ( ) outra:_____________________________
2.3.2.2.2.3. Mobilidade: ( ) normal; ( ) imóvel (aderida a planos superficiais ou profundos).
2.3.2.2.2.4. Sensibilidade: ( ) indolor; ( ) dolorosa; ( ) outra:________________________________________________
2.3.2.2.2.5. Superfície: ( ) lisa; ( ) irregular; ( ) nodular; ( ) outro:____________________________________________
2.3.2.2.2.6. Nódulos e/ou Bócio: ( ) ausentes; ( ) presentes (descrever forma e tamanho):________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.3.2.2.3. Linfonodos: ( ) palpáveis; ( ) não palpáveis.
2.3.2.2.3.1. Localização (especificar se a cadeia é esquerda e/ou direita): ( ) occipital; ( ) cervicais (posterior e anterior);
( ) jugulares (superior, média e inferior); ( ) supraclaviculares; ( ) submaxilares; ( ) submentoniana; ( ) retroauriculares;
( ) pré-auriculares axilares; ( ) epitrocleares; ( ) inguinais; ( ) outra:__________________________________________
2.3.2.2.3.2. Tamanho: ( ) normal; ( ) aumentado (estimar tamanho em cm):___________________________________
2.3.2.2.3.3. Consistência: ( ) normal/fibroelástica; ( ) pétrea/endurecida; ( ) outra:_____________________________
2.3.2.2.3.4. Sinais Flogísticos: ( ) dor; ( ) calor; ( ) rubor/hiperemia; ( ) outro:__________________________________
2.3.2.2.3.5. Mobilidade: ( ) móvel; ( ) fixo (aderido a planos superficiais ou profundos).
2.3.3. Olhos
2.3.3.1. Inspeção: ( ) exoftalmia; ( ) enoftalmia; ( ) ptose palpebral; ( ) lagoftalmo; ( ) halo senil; ( ) pterígeo; ( ) entrópio;
( ) ectrópio; ( ) enucleação; ( ) coloboma; ( ) heterocromia; ( ) prega epicântica; ( ) xantelasma; ( ) microftalmia ou
anoftalmia; ( ) dacriocistite; ( ) ciclopia; ( ) outro:__________________________________________________________
2.3.3.2. Acuidade Visual (descrever enquanto perto, longe, com e sem correção):_________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.3.3.3. Campimetria Visual (descrever em qual olho e em qual campo ocular): ( ) amaurose; ( ) hemianopsia (heterônima
bitemporal, homônima/equilateral esquerda ou direita, superior ou inferior); ( ) quadrantopsia; ( ) outro:_____________
___________________________________________________________________________________________________
2.3.3.4. Motricidade Ocular: ( ) normal; ( ) anormal (descrever alteração):_______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.3.3.5. Pupilas (descrever de qual olho)
2.3.3.5.1. Inspeção: ( ) normais/isocoria; ( ) anisocoria; ( ) discoria; ( ) midríase; ( ) miose; ( ) alteração/opacificação
pupilar; ( ) outro:___________________________________________________________________________________
2.3.3.5.2. Reflexos (descrever alteração)
2.3.3.5.2.1. Fotomotor Direto: ( ) normal; ( ) anormal:_____________________________________________________
2.3.3.5.2.2. Fotomotor Indireto/Consensual: ( ) normal; ( ) anormal:_________________________________________
2.3.3.5.2.3. Fotomotor de Acomodação e Convergência: ( ) normal; ( ) anormal:________________________________
2.3.3.6. Retina e Mácula Lútea (Fundoscopia ou Oftalmoscopia): ( ) normal; ( ) mácula em cereja; ( ) hipertensão e/ou
hemorragia intracraniana (papiledema); ( ) degeneração macular; ( ) malformação arteriovenosa; ( ) papilite; ( ) atrofia
óptica; ( ) outros:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.3.4. Nariz e Seios Paranasais
2.3.4.1. Inspeção
2.3.4.1.1. Forma e Lesões de Pele e/ou Mucosa: ( ) normal; ( ) rinofima; ( ) nariz em sela; ( ) rubicundez; ( ) acne rosácea;
( ) outros tipos de ulceração (descrever local, tamanho e aspecto):____________________________________________
2.3.4.1.2. Secreções e Obstruções Nasais (detalhar cor, consistência e aspecto das secreções):______________________
__________________________________________________________________________________________________
2.3.4.2. Palpação
2.3.4.2.1. Seios Paranasais (Frontais e Maxilares): ( ) indolores; ( ) dolorosos.
2.3.5. Orelha e Ouvidos (Otoscopia)
2.3.5.1. Forma e Lesões de Pele: ( ) normal; ( ) alterações de implantação (alta ou baixa); ( ) presença de lesões de pele
e/ou deformidades (detalhar):___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.3.5.2. Conduto Auditivo: ( ) normal; ( ) secreções (detritos ceruminosos, pus, sangue ou descamação):______________
___________________________________________________________________________________________________
2.3.5.3. Membrana Timpânica: ( ) íntegra (sem alterações); ( ) rompida; ( ) outro:________________________________
2.3.6. Boca e Orofaringe (Oroscopia)
2.3.6.1. Lábios e Mucosa Labial: ( ) normais (quanto à forma e à presença de lesões); ( ) queilite (angular e/ou actínica);
( ) queilose; ( ) fissura/fenda labial (lábio leporino); ( ) estomatite aftosa; ( ) estomatite herpética; ( ) grânulos de Fordyce;
( ) pigmentações melânicas; ( ) outras:____________________________________________________________________
2.3.6.2. Língua
2.3.6.2.1. Cor: ( ) rosada; ( ) arroxeada; ( ) cianótica; ( ) pálida; ( ) outra:______________________________________
2.3.6.2.2. Tamanho: ( ) normal; ( ) macroglossia; ( ) microglossia; ( ) aglossia.
2.3.6.2.3. Superfície e Textura: ( ) papilas presentes; ( ) atrofia de papilas; ( ) depressões/sulcos profundos; ( ) placa
bacteriana esbranquiçada com restos alimentares; ( ) outra:_________________________________________________
2.3.6.2.4. Integridade e Lesões: ( ) ausentes; ( ) leucoplasias; ( ) úlceras aftosas; ( ) candidíase atrófica; ( ) outras:______
__________________________________________________________________________________________________
2.3.6.2.5. Aspecto: ( ) normal; ( ) geográfica; ( ) fissurada; ( ) atrófica; ( ) saburrosa; ( ) pilosa; ( ) crenada; ( ) trêmula;
( ) crenada; ( ) lisa; ( ) glossite; ( ) em framboesa/morango; ( ) outro:_________________________________________
2.3.6.2.6. Frênulo Lingual: ( ) normal (presente); ( ) ausente; ( ) anquiloglossia; ( ) outro:__________________________
2.3.6.3. Mucosa Jugal: ( ) normal; ( ) estomatite aftosa; ( ) estomatite por candidíase; ( ) líquen plano; ( ) grânulos de
Fordyce; ( ) pigmentações melânicas; ( ) manchas de Koplik; ( ) outras:__________________________________________
2.3.6.4. Gengivas: ( ) normal; ( ) palidez; ( ) cianose; ( ) icterícia; ( ) gengivorragia; ( ) melanose; ( ) lesões periodontais;
( ) toro mandibular; ( ) aftas; ( ) atrofias; ( ) outros:__________________________________________________________
2.3.6.5. Palatos (Duro e Mole): ( ) normais; ( ) fenda palatina; ( ) ulcerações traumáticas; ( ) candidíase; ( ) estomatite
nicotínica; ( ) hiperpigmentações; ( ) outros:_______________________________________________________________
2.3.6.6. Tonsilas Palatinas (Amígdalas) e Faringe
2.3.6.6.1. Coloração: ( ) rosada; ( ) brancacenta (com placas); ( ) avermelhada; ( ) outra:_________________________
2.3.6.6.2. Tamanho: ( ) normal; ( ) hipertrofia; ( ) hipotrofia.
2.3.6.6.3. Lesões: ( ) ausentes; ( ) depósitos puntiformes; ( ) placas brancacentas; ( ) outras:______________________
2.3.6.6.4. Secreções: ( ) ausentes; ( ) pus; ( ) massas caseosas; ( ) outras:______________________________________
2.3.6.7. Articulação Temporomandibular: ( ) movimentação adequada; ( ) movimentação comprometida (detalhar em caso
de dor, limitação de movimentos, assimetrias de mordedura, crepitações à ausculta ou outra manifestação associada):___
___________________________________________________________________________________________________
2.3.6.8. Hálito: ( ) normal; ( ) fétido/pútrido; ( ) cetônico; ( ) outro:____________________________________________
2.4. Sistema Respiratório

2.4.1. Inspeção
2.4.1.1. Estática
2.4.1.1.1. Pele e Panículo Adiposo: ( ) deformidades; ( ) abaulamentos; ( ) depressões; ( ) cicatrizes; ( ) lesões de pele;
( ) outros:__________________________________________________________________________________________
2.4.1.1.2. Forma do Tórax: ( ) normal; ( ) escoliótico; ( ) cifótico ( ) tonel/barril; ( ) chato; ( ) infundibuliforme/pectus
excavatum; ( ) cariniforme/pectus carinatum; ( ) com gibosidade; ( ) em sino/piriforme; ( ) outro: __________________
2.4.1.2. Dinâmica
2.4.1.2.1. Padrão Respiratório: ( ) costoabdominal/toracoabdominal; ( ) torácico; ( ) abdominal.
2.4.1.2.2. Frequência Respiratória (em irpm):______________________________________________________________
2.4.1.2.3. Ritmo Respiratório: ( ) normal; ( ) Cheyne-Stokes; ( ) Biot; ( ) Kussmaul; ( ) suspiroso; ( ) trepopneico;
( ) platipneico; ( ) ortopneico; ( ) dispneico; ( ) outro:______________________________________________________
2.4.1.2.4. Expansibilidade/Mobilidade Pulmonar: ( ) preservada bilateralmente; ( ) abolida ou diminuída bilateralmente;
( ) abolida ou diminuída unilateralmente (especificar qual pulmão):___________________________________________
2.4.1.2.5. Amplitude Respiratória: ( ) profunda; ( ) superficial; ( ) intermediária.
2.4.1.2.6. Uso de Musculatura Acessória: ( ) tiragens intercostais; ( ) retração de fúrcula; ( ) retrações supraclaviculares;
( ) batimentos de asas/aletas nasais; ( ) outros:___________________________________________________________
2.4.2. Palpação
2.4.2.1. Expansibilidade/Mobilidade Pulmonar: ( ) preservada; ( ) abolida ou diminuída (especificar qual pulmão e se é em
ápice, base ou difuso):_________________________________________________________________________________
2.4.2.2. Frêmito Toracovocal: ( ) preservado; ( ) aumentado; ( ) abolido ou diminuído (especificar em qual região de qual
dos pulmões):________________________________________________________________________________________
2.4.3. Percussão: ( ) som claro pulmonar; ( ) hipersonoridade pulmonar; ( ) timpanismo; ( ) macicez ou submacicez
(especificar em qual região de qual dos pulmões, região de projeção cardíaca ou de bolha gástrica):____________________
2.4.4. Ausculta (especificar em qual região de qual dos pulmões)
2.4.4.1. Sons Pleuropulmonares
2.4.4.1.1. Sons Normais (especificar se há aumento, diminuição ou abolição de um som esperado ou não em uma dada
topografia): ( ) som traqueal; ( ) respiração brônquica; ( ) respiração bronco-vesicular; ( ) murmúrio vesicular:________
__________________________________________________________________________________________________
2.4.4.1.2. Sons Anormais
2.4.4.1.2.1. Descontínuos (especificar se são mais intensos durante a expiração ou a inspiração): ( ) estertores finos/
crepitantes; ( ) estertores grossos/bolhosos/subcrepitantes; ( ) estridor laríngeo; ( ) sopros (tubário, cavitário, anfórico
e/ou pleural); ( ) atrito pleural; ( ) outros:_______________________________________________________________
2.4.4.1.2.2. Contínuos: ( ) roncos; ( ) sibilos; ( ) outros:____________________________________________________
2.4.4.2. Ressonância Vocal
2.4.4.2.1. Voz Falada: ( ) normal (sons incompreensíveis); ( ) broncofonia (aumentada); ( ) reduzida; ( ) pectorilóquia
fônica (nitidez); ( ) egofonia:___________________________________________________________________________
2.4.4.2.2. Voz Cochichada/Sussurrada: ( ) normal (sons incompreensíveis); pectorilóquia afônica (nitidez):____________
__________________________________________________________________________________________________
2.5. Sistema Cardiovascular

2.5.1. Inspeção
2.5.1.1. Pele e Parede Torácica: ( ) deformidades; ( ) abaulamentos; ( ) depressões; ( ) cicatrizes; ( ) lesões de pele;
( ) batimentos visíveis (precordiais, epigástricos, cervicais, supraclaviculares, esternais ou em fúrcula):________________
___________________________________________________________________________________________________
2.5.1.2. Ictus cordis/“Choque da Ponta”: ( ) não visível; ( ) visível (especificar região):______________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.5.2. Palpação
2.5.2.1. Parede Torácica: ( ) batimentos palpáveis; ( ) choques valvares palpáveis; ( ) frêmito cardiovascular (especificar
região, situação no ciclo cardíaco e intensidade de + a 4+):____________________________________________________
2.5.2.2. Ictus cordis/“Choque da Ponta”: ( ) não palpável; ( ) palpável.
2.5.2.2.1. Localização (especificar espaço intercostal e se está na linha hemiclavicular):____________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.5.2.2.2. Extensão (em polpas digitais):__________________________________________________________________
2.5.2.2.3. Mobilidade: ( ) móvel; ( ) fixo.
2.5.2.2.4. Forma de Impulsão: ( ) propulsivo; ( ) difuso.
2.5.2.2.6. Frequência (em bpm):________________________________________________________________________
2.5.3. Ausculta
2.5.3.1. Bulhas Cardíacas
2.5.3.1.2. Frequência (em bpm):________________________________________________________________________
2.5.3.1.3. Tempos: ( ) em dois tempos/binárias; ( ) em três tempos/tríplices (em galope); ( ) em quatro tempos.
2.5.3.1.4. Intensidade/Fonese: ( ) normofonéticas; ( ) hipofonéticas; ( ) hiperfonéticas.
2.5.3.1.5. Desdobramentos: ( ) ausentes; ( ) presentes (detalhar de qual bulha e se aumenta com inspiração ou expiração):
__________________________________________________________________________________________________
2.5.3.2. Sons Anormais
2.5.3.2.1. Estalidos de Aberturas Valvares: ( ) mitral; ( ) tricúspide (detalhar situação no ciclo cardíaco e em qual foco de
ausculta é mais audível):______________________________________________________________________________
2.5.3.2.2. Sopros Valvares
2.5.3.2.2.1. Situação no Ciclo Cardíaco (detalhar terço do evento): ( ) protossistólico; ( ) mesossistólico; ( ) telessistólico;
( ) holossistólico; ( ) protodiastólico; ( ) mesodiastólico; ( ) telediastólico; ( ) holodiastólico; ( ) sistodiastólico (em
maquinaria); ( ) em diamante/pipa.
2.5.3.2.2.2. Localização (determinar foco de ausculta em que é mais audível): ( ) aórtico; ( ) pulmonar; ( ) aórtico
acessório; ( ) tricúspide; ( ) mitral.
2.5.3.2.2.3. Irradiação: ( ) ausente; ( ) toda a área precordial; ( ) tórax posterior; ( ) fúrcula; ( ) região cervical (carótida);
( ) axilas; ( ) outras:________________________________________________________________________________
2.5.3.2.2.4. Timbre/Tonalidade: ( ) suave; ( ) rude/seco; ( ) musical; ( ) aspirativo; ( ) ruflar; ( ) piante; ( ) outro:____
________________________________________________________________________________________________
2.5.3.2.2.5. Manobras Especiais (detalhar se intensificam, diminuem ou modificam o som): ( ) anteriorização do tronco;
( ) decúbito lateral esquerdo de Pachon; ( ) Rivero-Carvalho; ( ) Valsalva; ( ) apneia inspiratória:__________________
_________________________________________________________________________________________________
2.5.3.2.3. Atrito Pericárdico: ( ) ausente; ( ) presente (“fricção de couro”).
2.6. Abdome
2.6.1. Inspeção
2.6.1.1. Forma e Simetria: ( ) plano/chato; ( ) globoso/protuberante; ( ) escavado/côncavo; ( ) em avental; ( ) ventre de
batráquio; ( ) pendular/ptótico; ( ) outro:_________________________________________________________________
2.6.1.2. Alterações da Parede Abdominal: ( ) abaulamentos; ( ) retrações; ( ) protuberâncias; ( ) cicatrizes; ( ) hérnias
(incisionais, inguinais, umbilicais, inguinoescrotais, entre outras); ( ) diástases dos músculos retoabdominais; ( ) lesões
elementares de pele (detalhar localização, formato, tamanho e características):___________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.6.1.3. Circulação Colateral: ( ) ausente; ( ) tipo porta; ( ) tipo cava superior; ( ) tipo cava inferior.
2.6.1.4. Peristaltismo Visível: ( ) ausente; ( ) presente (detalhar topografia):______________________________________
2.6.1.5. Movimentos Respiratórios Visíveis: ( ) ausentes; ( ) presentes (pode caracterizar padrão respiratório do tipo
toracoabdominal ou abdominal, detalhar topografia):________________________________________________________
2.6.1.6. Pulsações Visíveis: ( ) ausentes; ( ) presentes (detalhar topografia):______________________________________
2.6.1.7. Cicatriz Umbilical: ( ) plana; ( ) retraída; ( ) protrusa; ( ) sinal de Cullen; ( ) sinal de Gray-Turner; ( ) outro:______
___________________________________________________________________________________________________
2.6.2. Ausculta
2.6.2.1. Ruídos Hidroaéreos/Borborigmos: ( ) presentes em todos os quadrantes; ( ) ausentes (detalhar quadrantes em
que não são audíveis):_________________________________________________________________________________
2.6.2.2. Ruídos Vasculares: ( ) sopros; ( ) batimentos cardíacos fetais; ( ) fluxo sanguíneo placentário; ( ) outros (detalhar
topografia):_________________________________________________________________________________________
2.6.3. Percussão
2.6.3.1. Geral (todos os quadrantes abdominais, excetuando-se a região de projeção hepática): ( ) timpanismo; ( ) macicez
ou submacicez (detalhar região):_________________________________________________________________________
2.6.3.2. Específica
2.6.3.2.1. Espaço de Traube: ( ) timpanismo (livre); ( ) macicez ou submacicez (ocupado); ( ) outro:__________________
2.6.3.2.2. Fígado
2.6.3.3.1. Hepatimetria (ou seja, demarcar região que produzir som maciço, sendo expressa em cm):_______________
2.6.3.3.2. Sinal de Torres-Homem: ( ) negativo; ( ) positivo.
2.6.4. Palpação
2.6.4.1. Geral
2.6.4.1.1. Superficial
2.6.4.1.1.1. Tônus Muscular da Parede Abdominal: ( ) normotônica/normotensa; ( ) hipotônica; ( ) hipertônica (detalhar
se é um estado generalizado ou especificar qual região possui alteração de tônus):______________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.6.4.1.1.2. Sensibilidade Superficial da Parede Abdominal: ( ) indolor; ( ) dolorosa (detalhar topografia):____________
_________________________________________________________________________________________________
2.6.4.1.1.3. Visceromegalias e/ou Massas Palpáveis: ( ) ausentes; ( ) presentes (detalhar topografia e estimar tamanho
das massas):______________________________________________________________________________________
2.6.4.1.2. Profunda
2.6.4.1.2.1. Sensibilidade Profunda da Parede Abdominal: ( ) indolor; ( ) dolorosa (detalhar topografia):____________
_________________________________________________________________________________________________
2.6.4.1.2.2. Pulsações Palpáveis: ( ) ausentes; ( ) segmento abdominal da artéria aorta; ( ) artérias renais; ( ) artérias
ilíacas; ( ) outras (especificar lado do abdome em que foram palpadas):_______________________________________
2.6.4.1.2.3. Visceromegalias e/ou Massas Palpáveis: ( ) ausentes; ( ) presentes (detalhar topografia e estimar tamanho,
consistência, forma, superfície e mobilidade das vísceras, cistos e/ou tumores):________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.6.4.2. Manobras Específicas
2.6.4.2.1. Fígado (em Lemos-Torres ou em “garra”, como o baço, ou pela técnica do rechaço, quando há ascite): ( ) não
palpável; ( ) palpável.
2.6.4.2.1.1. Tamanho: ( ) sem hepatomegalia; ( ) com hepatomegalia.
2.6.4.2.1.2. Borda: ( ) fina; ( ) romba; ( ) outra: __________________________________________________________
2.6.4.2.1.3. Consistência: ( ) fibroelástica; ( ) endurecida/pétrea; ( ) outra:____________________________________
2.6.4.2.1.4. Superfície: ( ) lisa; ( ) irregular; ( ) com nodulações (esparsas ou difusas, císticas ou endurecidas); ( ) outra:
_________________________________________________________________________________________________
2.6.4.2.1.5. Sensibilidade: ( ) indolor; ( ) doloroso.
2.6.4.2.2. Baço (posição de Shuster): ( ) sem esplenomegalia/não palpável; ( ) com esplenomegalia (Boyd 1 a 4):_______
2.6.4.2.3. Rins (sinal de Giordano): ( ) negativo; ( ) positivo.
2.6.4.2.4. Vesícula Biliar: ( ) sinal de Murphy; ( ) sinal de Courvoisier; ( ) ambos negativos.
2.6.4.2.5. Apêndice: ( ) sinal de Blumberg; ( ) sinal de Rovsing; ( ) ambos negativos.
2.6.4.2.6. Peritônio (descompressão brusca): ( ) negativo; ( ) positivo (detalhar topografia):________________________
2.6.4.2.7. Ascite: ( ) sinal do Piparote; ( ) semicírculo de Skoda; ( ) macicez móvel; ( ) todos negativos.
2.7. Sistema Nervoso

2.7.1. Geral
2.7.1.1. Nível de Consciência: ( ) consciente; ( ) sonolento/obnubilado; ( ) torporoso; ( ) comatoso (especificar Escala de
Coma de Glasgow, de 3 a 15):____________________________________________________________________________
2.7.1.2. Orientação: ( ) espacialmente; ( ) temporalmente; ( ) pessoalmente.
2.7.1.3. Atitude no Leito e Decúbito Preferencial: ( ) ativa/atípica; ( ) cócoras/squatting; ( ) ortopneia; ( ) parkinsoniana;
( ) genupeitoral/prece maometana; ( ) decúbito (lateral direito ou esquerdo, dorsal ou ventral); ( ) passiva; ( ) ortótono;
( ) opistótono; ( ) emprostótono; ( ) pleurostótono; ( ) em gatilho; ( ) em tripé; ( ) torcicolo; ( ) mão pêndula da paralisia
radial; ( ) outra:______________________________________________________________________________________
2.7.1.4. Fala e Linguagem: ( ) sem alterações; ( ) afasia sensorial/de Wernicke/de percepção; ( ) afasia motora/de Broca/de
expressão; ( ) afasia de condução; ( ) disfasia; ( ) disritmolalia (taquilalia/gagueira); ( ) dislalia; ( ) disartria; ( ) afonia;
( ) disfonia; ( ) disgrafia; ( ) dislexia; ( ) outros:____________________________________________________________
2.7.1.5. Movimentos Involuntários/Hipercinesias (especificar em qual região ocorrem): ( ) ausentes; ( ) asterixe/flapping;
( ) tremor de repouso (contando moedas); ( ) tremor de movimento/atitude/intenção; ( ) tremor vibratório; ( ) convulsões
(tônicas e/ou clônicas); ( ) coreia (de Sydenham ou de Huntington); ( ) atetose; ( ) pseudoatetose; ( ) hemibalismo;
( ) tetania (espasmos carpopedais); ( ) clônus; ( ) distonias; ( ) mioclonias; ( ) fasciculações; ( ) mioquinias; ( ) sinal de
Trousseau; ( ) tiques; ( ) sinal de Chvostek; ( ) blefaroespasmo; ( ) outros:______________________________________
2.7.2. Avaliação Sensitiva/Somestésica (detalhar topografia acometida, ou seja, dermátomo envolvido e comparar simetria)
2.7.2.1. Sensibilidade Superficial/Exteroceptiva
2.7.2.1.1. Tátil Simples/Grosseira/Protopática: ( ) normoestesia; ( ) anestesia; ( ) hipoestesia; ( ) disestesia/parestesia
(dormência ou formigamento); ( ) hiperestesia; ( ) outra:___________________________________________________
2.7.2.1.2. Tátil Discriminatória/Fina/Epicrítica: ( ) normal; ( ) diminuída; ( ) abolida:______________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.2.1.3. Térmica: ( ) normoestesia; ( ) anestesia; ( ) hipoestesia; ( ) disestesia/parestesia; ( ) hiperestesia; ( ) outra:__
__________________________________________________________________________________________________
2.7.2.1.4. Dolorosa Superficial: ( ) normoalgesia; ( ) analgesia; ( ) hipoalgesia; ( ) hiperalgesia; ( ) hiperpatia; ( ) alodinia;
( ) outra:___________________________________________________________________________________________
2.7.2.2. Sensibilidade Profunda/Proprioceptiva
2.7.2.2.1. Vibratória/Palestesia: ( ) normoestesia; ( ) anestesia; ( ) hipoestesia; ( ) disestesia/parestesia; ( ) hiperestesia;
( ) outra:___________________________________________________________________________________________
2.7.2.2.2. Pressórica/Barestesia: ( ) normoestesia; ( ) anestesia; ( ) hipoestesia; ( ) disestesia/parestesia; ( ) hiperestesia;
( ) outra:___________________________________________________________________________________________
2.7.2.2.3. Cineticopostural/Proprioceptiva Consciente/Batiestesia/Artrestesia: ( ) normoestesia; ( ) disestesia:_________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.2.2.4. Dolorosa Profunda: ( ) normoalgesia; ( ) analgesia; ( ) hipoalgesia; ( ) hiperalgesia; ( ) hiperpatia; ( ) alodinia;
( ) outra:___________________________________________________________________________________________
2.7.2.3. Especial/de Integração Cortical
2.7.2.3.1. Estereognósica: ( ) normal; ( ) diminuída; ( ) astereognosia/agnosia tátil:_______________________________
2.7.2.3.2. Grafestésica: ( ) normal; ( ) diminuída; ( ) agrafestesia:_____________________________________________
2.7.2.3.3. De Duplo Estímulo: ( ) normal; ( ) diminuída; ( ) heminegligência/hemiinatenção:________________________
2.7.3. Avaliação Motora/Cinestésica (se possível, detalhar miótomo envolvido e comparar simetria)
2.7.3.1. Força Muscular (realizar movimentos osteomioarticulares resistidos de adução, abdução, rotação interna/medial,
rotação externa/lateral, flexão, extensão, eversão, inversão, pronação, supinação, entre outros e detalhar topografia, além
de especificar o tipo de paralisia, ou seja, se é uma paresia ou plegia e se é mono, di, para, hemi ou tetra, sendo estas
últimas classificadas em proporcionada e desproporcionada com predomínio braquial ou crural e/ou esquerdo ou direito)
2.7.3.1.1. Membros Superiores (graduar de 0 a 5): ( ) grau 5 (força normal); ( ) grau 4+ (movimento submáximo contra
resistência); ( ) grau 4 (movimento moderado contra resistência); ( ) grau 4- (movimento discreto contra resistência);
( ) grau 3 (movimento contra a gravidade, nas provas deficitárias de Mingazzini, Barré e/ou dos braços estendidos, mas
não contra a resistência); ( ) grau 2 (movimento quando a gravidade é eliminada); ( ) grau 1 (contração muscular sem
deslocamento articular); ( ) grau 0 (sem contração muscular visível):__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.3.1.2. Membros Inferiores (graduar de 0 a 5): ( ) grau 5 (força normal); ( ) grau 4+ (movimento submáximo contra
resistência); ( ) grau 4 (movimento moderado contra resistência); ( ) grau 4- (movimento discreto contra resistência);
( ) grau 3 (movimento contra a gravidade, nas provas deficitárias de Mingazzini, Barré e/ou dos braços estendidos, mas
não contra a resistência); ( ) grau 2 (movimento quando a gravidade é eliminada); ( ) grau 1 (contração muscular sem
deslocamento articular); ( ) grau 0 (sem contração muscular visível):__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.3.2. Tônus Muscular (especificar topografia)
2.7.3.2.1. Inspeção: ( ) normotônico; ( ) hipotônico (achatamento das massas musculares de encontro ao plano do leito);
( ) hipertônico (contratura sustentada):__________________________________________________________________
2.7.3.2.2. Palpação: ( ) normotônico; ( ) hipotônico (consistência muscular diminuída); ( ) hipertônico (consistência
muscular aumentada):________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.3.2.3. Movimentos Passivos (imprimir movimentos naturais nos membros superiores e inferiores já descritos)
2.7.3.2.3.1. Passividade: ( ) normal; ( ) aumentada (hipotônico/flacidez); ( ) diminuída/resistência (hipertônico, com
sinal do canivete na espasticidade ou da roda dentada na rigidez):___________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.7.3.2.3.2. Extensibilidade: ( ) normal; ( ) aumentada (hipotônico); ( ) diminuída (hipertônico):___________________
_________________________________________________________________________________________________
2.7.3.2.4. Outras Alterações: ( ) miotonia; ( ) distonia; ( ) paratonia/gegenhalten; ( ) outras:_______________________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.3.3. Coordenação/Equilíbrio
2.7.3.3.1. Estática/Postura
2.7.3.3.1.1. Teste de Romberg não sensibilizado: ( ) normal; ( ) com oscilações/desvios laterais (detalhar se há ou não
lateropulsão para o lado da lesão):_____________________________________________________________________
2.7.3.3.1.2. Teste de Romberg sensibilizado: ( ) normal; ( ) com oscilações/desvios laterais (detalhar se há ou não
lateropulsão para o lado da lesão):_____________________________________________________________________
2.7.3.3.2. Dinâmica (especificar topografia): ( ) ataxia cerebelar; ( ) ataxia vestibular; ( ) ataxia sensitiva.
2.7.3.3.2.1. Direção e Medida do Movimento (especificar se as oscilações se intensificam ou não quando de olhos
abertos e/ou fechados)
2.7.3.3.2.1.1. Prova Índex-Nariz: ( ) normal; ( ) dismetria (hipometria ou hipermetria); ( ) decomposição do movimento
e/ou tremores:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2.7.3.3.2.1.2. Prova Calcaneopatelar: ( ) normal; ( ) dismetria (hipometria ou hipermetria); ( ) decomposição do
movimento e/ou tremores:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2.7.3.3.2.2. Diadococinesia/Movimentos Alternantes (abertura e fechamento e pronossupinação das mãos ou tocar os
dedos das mãos com o polegar consecutivamente): ( ) eudiadococinesia; ( ) disdiadococinesia; ( ) adiadococinesia:___
_________________________________________________________________________________________________
2.7.3.3.2.3. Marcha: ( ) atípica/normal; ( ) tabética/talonante; ( ) intermitente/claudicante; ( ) helicópode/hemiplégica/
ceifante; ( ) anserina/de pato; ( ) cerebelar/ebriosa; ( ) parkinsoniana; ( ) escarvante; ( ) vestibular; ( ) de pequenos
passos; ( ) em tesoura/espástica; ( ) idosa/senil; ( ) alguma outra disbasia:____________________________________
2.7.4. Reflexos (sempre comparar simetria)
2.7.4.1. Proprioceptivos
2.7.4.1.1. Miotáticos/Profundos/de Estiramento
2.7.4.1.1.1. Fásicos/Clônicos/Tendinosos
2.7.4.1.1.1.1. Apendiculares
2.7.4.1.1.1.1.1. Bicipital (especificar intensidade de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
diminuído (-); ( ) normorreflexia/reflexo normal (+); ( ) reflexo vivo (2+); ( ) hiperreflexia/reflexo exaltado (3+).
2.7.4.1.1.1.1.2. Tricipital (especificar intensidade de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.1.3. Supinador/Braquiorradial/Estilorradial (detalhar intensidade de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido
(0); ( ) hiporreflexia/reflexo diminuído (-); ( ) normorreflexia/reflexo normal (+); ( ) reflexo vivo (2+); ( ) hiperreflexia/
reflexo exaltado (3+).
2.7.4.1.1.1.1.4. Patelar/Rotuliano (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.1.5. Aquileu (especificar intensidade de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.1.6. Flexor dos Dedos (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.1.7. Radiopronador/Cubitopronador (especificar intensidade de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0);
( ) hiporreflexia/reflexo diminuído (-); ( ) normorreflexia/reflexo normal (+); ( ) reflexo vivo (2+); ( ) hiperreflexia/
reflexo exaltado (3+).
2.7.4.1.1.1.1.8. Flexor do Punho: (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.1.9. Extensor do Punho: (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.1.10. Adutores da Coxa: (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.1.11. Costoabdominal: (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.1.12. Clônus da Rótula (especificar de qual lado): ( ) ausente; ( ) presente:_________________________
2.7.4.1.1.1.1.13. Clônus do Pé (especificar de qual lado): ( ) ausente; ( ) presente:____________________________
2.7.4.1.1.1.1.14. Reflexo de Automatismo/Defesa/Retirada (detalhar região e intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/
reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo diminuído (-); ( ) normorreflexia/reflexo normal (+); ( ) reflexo vivo (2+);
( ) hiperreflexia/reflexo exaltado (3+).
2.7.4.1.1.1.2. Axiais/Faciais
2.7.4.1.1.1.2.1. Mentoniano/Mandibular/Massetérico (determinar intensidade de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo
abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo diminuído (-); ( ) normorreflexia/reflexo normal (+); ( ) reflexo vivo (2+);
( ) hiperreflexia/reflexo exaltado (3+).
2.7.4.1.1.1.2.2. Oro-Orbicular (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.1.2.3. Nasopalpebral/Glabelar (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/
reflexo diminuído (-); ( ) normorreflexia/reflexo normal (+); ( ) reflexo vivo (2+); ( ) hiperreflexia/reflexo exaltado
(3+).
2.7.4.1.1.1.2.4. Supraorbitário (intensificar de 0 a 3+): ( ) arreflexia/reflexo abolido (0); ( ) hiporreflexia/reflexo
2.7.4.1.1.2. Tônicos/Posturais
2.7.4.1.2.1. Cervicais/Gerais: ( ) ausentes; ( ) presentes (detalhar se é assimétrico, o que caracterizaria o reflexo do
“esgrimista”, ou simétrico):_________________________________________________________________________
2.7.4.1.2.2. Segmentares: ( ) ausentes; ( ) presentes (detalhar):____________________________________________
2.7.4.1.2. Labirínticos: ( ) ausentes; ( ) presentes (detalhar):_________________________________________________
2.7.4.1.3. Pupilares (especificar olho acometido)
2.7.4.1.3.1. Fotomotor Direto: ( ) normal; ( ) anormal:____________________________________________________
2.7.4.1.3.2. Fotomotor Indireto/Consensual: ( ) normal; ( ) anormal:_________________________________________
2.7.4.1.3.3. Fotomotor de Acomodação e Convergência: ( ) normal; ( ) anormal:________________________________
2.7.4.2. Exteroceptivos
2.7.4.2.1. Cutâneos/Superficiais/Esgotáveis (especificar lado do corpo quando possível e/ou necessário)
2.7.4.2.1.1. Cutaneoabdominal: ( ) ausente; ( ) presente (especificar em quais andares do abdome):_______________
2.7.4.2.1.2. Cremastérico (no homem)/de Geigel (na mulher): ( ) ausente; ( ) presente:__________________________
2.7.4.2.1.3. Cutaneoplantar em Extensão e Derivados/Sucedâneos: ( ) ausente ou em flexão; ( ) presente (sinal de
Babinski); ( ) sinal de Schaefer; ( ) sinal de Austregésilo-Esposel; ( ) sinal de Gordon; ( ) sinal de Oppenheim; ( ) sinal
de Chaddok; ( ) sinal de Hoffmann; ( ) outros (especificar topografia):________________________________________
2.7.4.2.1.4. Palmomentoniano: ( ) ausente; ( ) presente:___________________________________________________
2.7.4.2.1.5. Bulbocavernoso/Anal: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.2.2. Mucosos
2.7.4.2.2.1. Corneopalpebral (especificar o olho): ( ) ausente; ( ) presente:____________________________________
2.7.4.2.2.2. Faríngeo/do Vômito/Nauseoso: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.2.2.3. Velopalatino: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.2.2.4. Nasal/Esternutatório/do Espirro: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.2.2.5. Palatinobucal/de Lahr-Henneberg: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.2.2.6. Sucção Reflexa: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3. Outros Reflexos Primitivos
2.7.4.3.1. Reflexo de Moro: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3.2. Perioral Tátil/da Procura/da Voracidade/de Busca: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3.3. Persecução/Groping: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3.4. Preensão/Grasping (especificar topografia)
2.7.4.3.4.1. Palmar: ( ) ausente; ( ) presente:_____________________________________________________________
2.7.4.3.4.2. Plantar: ( ) ausente; ( ) presente:_____________________________________________________________
2.7.4.3.5. Apoio Plantar: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3.5. Marcha Reflexa: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3.5. Reflexo de Galant/de Encurvamento do Tronco: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3.6. Reflexo de Landau: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3.7. Reflexo da Escada/de Colocação/Placing: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.4.3.8. Reflexo de Fuga à Asfixia: ( ) ausente; ( ) presente.
2.7.5. Pares de Nervos Cranianos (especificar lado/dimídio alterado)
2.7.5.1. Olfatório (I): ( ) normal; ( ) anosmia; ( ) hiposmia; ( ) hiperosmia; ( ) fantosmia; ( ) cacosmia ou outra parosmia/
perversão olfatória; ( ) alucinações olfatórias; ( ) outros (identificar os aromas em déficit):__________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.7.5.2. Óptico (II)
2.7.5.2.1. Acuidade Visual (perto e longe, com e sem correção): ( ) normal; ( ) ambliopia (turvação/embaçamento da
visão); ( ) anopsia/amaurose; ( ) ametropia (hipermetropia, miopia, astigmatismo e/ou presbiopia); ( ) vícios de refração;
( ) opacificação de córnea (leucoma) e/ou cristalino:_______________________________________________________
2.7.5.2.1.1. Escalas de Snellen e Jaeger (de 20/20 a 20/200):________________________________________________
2.7.5.2.2. Campimetria Visual (especificar qual campo ocular e detalhar se é unilateral ou bilateral): ( ) sem alterações;
( ) amaurose; ( ) hemianopsia (uniheterônima bitemporal, homônima/equilateral esquerda ou direita, superior ou
inferior); ( ) quadrantopsia; ( ) outro:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.5.3. Oculomotor (III), Troclear (IV) e Abducente (VI) (descrever em qual olho se encontra a alteração)
2.7.5.3.1. Motilidade Ocular Extrínseca
2.7.5.3.1.1. Inspeção Estática: ( ) normal; ( ) estrabismo (convergente/esotropia, divergente/exotropia ou com desvio
vertical/hipertropia e unilateral ou bilateral); ( ) diplopia; ( ) ptose palpebral; ( ) nistagmo (espontâneo ou posicional,
rápido ou lento, amplo ou estreito, vertical, horizontal ou multidirecional/rotacional e se é do tipo pendular ou
sacádico/jerk); ( ) outros:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.7.5.3.1.1.2. Inspeção Dinâmica (movimentação ocular e convergência): ( ) normal; ( ) paresia; ( ) plegia:___________
_________________________________________________________________________________________________
2.7.5.3.2. Motilidade Ocular Intrínseca (pupilas): ( ) normais/isocoria; ( ) anisocoria; ( ) discoria; ( ) midríase; ( ) miose;
( ) opacificação pupilar; ( ) pupilas de Argyll Robertson; ( ) outro:____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.7.5.4. Trigêmeo (V) (detalhar topografia)
2.7.5.4.1. Parte Motora: ( ) força muscular temporal e massetérica normal; ( ) força muscular temporal e/ou massetérica
diminuída (com ou sem atrofia dessas regiões e/ou desvio mandibular para lado da lesão ao se abrir a boca):_________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.5.4.2. Parte Sensitiva
2.7.5.4.2.1. Ramo Oftálmico: ( ) sem alterações; ( ) alterações da sensibilidade tátil; ( ) alterações da sensibilidade
térmica; ( ) alterações da sensibilidade dolorosa (trigeminalgia); ( ) outros (detalhar):___________________________
________________________________________________________________________________________________
2.7.5.4.2.2. Ramo Maxilar: ( ) sem alterações; ( ) alterações da sensibilidade tátil; ( ) alterações da sensibilidade térmica;
( ) alterações da sensibilidade dolorosa (trigeminalgia); ( ) outros (detalhar):__________________________________
________________________________________________________________________________________________
2.7.5.4.2.3. Ramo Mandibular: ( ) sem alterações; ( ) alterações da sensibilidade tátil; ( ) alterações da sensibilidade
térmica; ( ) alterações da sensibilidade dolorosa (trigeminalgia); ( ) outros (detalhar):___________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.7.5.5. Facial (VII) (especificar hemiface ou qual de suas metades, superior e/ou inferior, está com uma possível
prosoplegia, a qual é dita diplegia facial quando do acometimento completo da face)
2.7.5.5.1. Mímica Facial: ( ) sem alterações; ( ) desvio de comissura/rima labial; ( ) perda da força muscular das pálpebras
ao fechar os olhos; ( ) falta de enrugamento da pele ao franzir a testa; ( ) dificuldades em abrir a boca; ( ) dificuldades
em assoviar; ( ) dificuldades em mostrar os dentes ao sorrir; ( ) apagamento do sulco nasogeniano; ( ) lagoftalmo e/ou
epífora; ( ) outras alterações:__________________________________________________________________________
2.7.5.5.2. Sensibilidade Gustativa: ( ) normal; ( ) ageusia; ( ) hipogeusia; ( ) hipergeusia; ( ) outras alterações (identificar
os sabores em déficit):________________________________________________________________________________
2.7.5.6. Vestibulococlear (VIII)
2.7.5.6.1. Parte Vestibular/Equilíbrio: ( ) sem queixas; ( ) vertigem/tontura; ( ) náuseas e/ou vômitos; ( ) outras:______
__________________________________________________________________________________________________
2.7.5.6.1.1. Prova Calórica
2.7.5.6.1.1.1. Água Quente: ( ) nistagmo ao encontro do estímulo; ( ) nistagmo fugindo ao estímulo; ( ) outro:_____
_______________________________________________________________________________________________
2.7.5.6.1.1.2. Água Fria: ( ) nistagmo ao encontro do estímulo; ( ) nistagmo fugindo ao estímulo; ( ) outro:________
_______________________________________________________________________________________________
2.7.5.6.1.2. Prova Rotatória: ( ) sem alterações; ( ) com alterações (detalhar):_________________________________
2.7.5.6.2. Parte Coclear/Audição (especificar lado): ( ) sem queixas; ( ) surdez/anacusia; ( ) disacusia; ( ) hipoacusia;
( ) perversões/alucinações auditivas; ( ) hiperacusia; ( ) zumbidos; ( ) outros:___________________________________
2.7.5.6.2.1. Geral: ( ) normal; ( ) alterações da audição da voz cochichada; ( ) alterações da audição do atrito suave das
polpas digitais próximo ao ouvido; ( ) outras alterações:___________________________________________________
2.7.5.6.2.2. Específico
2.7.5.6.2.1. Teste de Rinne: ( ) positivo (percepção do som mais forte por via aérea); ( ) negativo (se percepção do
som é mais forte por via óssea ou se as duas vias estão prejudicadas):_______________________________________
2.7.5.6.2.2. Teste de Weber: ( ) normal; ( ) assimetria na audição (detalhar lado cuja percepção do som é maior):___
_______________________________________________________________________________________________
2.7.5.6.2.3. Audiometria (exame específico, descrever alterações):_________________________________________
2.7.5.7. Glossofaríngeo (IX) e Vago (X)
2.7.5.7.1. Mastigação, Deglutição e Fonação: ( ) normal; ( ) com alterações (disfagia e disfonia, por exemplo):_________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.5.7.2. Motilidade do Véu Palatino: ( ) normal (bilateral); ( ) desvios unilaterais do palato e/ou da úvula (sinal da
cortina); ( ) paresias ou plegias; ( ) abolição ou diminuição do reflexo velopalatino; ( ) outras alterações (detalhar
lado):_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.5.7.3. Cordas Vocais (exame específico, descrever alterações):_____________________________________________
2.7.5.8. Acessório (XI) (graduar força muscular de 0 a 5 e detalhar cada lado)
2.7.5.8.1. Porção Superior do Trapézio: ( ) grau 5 (força normal); ( ) grau 4+ (movimento submáximo contra resistência);
( ) grau 4 (movimento moderado contra resistência); ( ) grau 4- (movimento discreto contra resistência); ( ) grau 3
(movimento contra a gravidade, mas não contra a resistência); ( ) grau 2 (movimento quando a gravidade é eliminada);
( ) grau 1 (contração muscular sem deslocamento articular); ( ) grau 0 (sem contração muscular visível):_____________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.5.8.2. Esternocleidomastoideo: ( ) grau 5 (força normal); ( ) grau 4+ (movimento submáximo contra resistência);
( ) grau 4 (movimento moderado contra resistência); ( ) grau 4- (movimento discreto contra resistência); ( ) grau 3
(movimento contra a gravidade, mas não contra a resistência); ( ) grau 2 (movimento quando a gravidade é eliminada);
( ) grau 1 (contração muscular sem deslocamento articular); ( ) grau 0 (sem contração muscular visível):_____________
__________________________________________________________________________________________________
2.7.5.9. Hipoglosso (XII): ( ) sem queixas; ( ) disfagia; ( ) dificuldade para mastigar; ( ) disartria (para alguns sons vocálicos);
( ) outras:___________________________________________________________________________________________
2.7.5.9.1. Inspeção
2.7.5.9.1.1. Estática (língua no interior da boca e/ou exteriorizada): ( ) normal; ( ) atrofias musculares; ( ) alterações de
caráter/aspecto da língua; ( ) miofasciculações/movimentos vermiculares; ( ) outros movimentos involuntários:_____
_________________________________________________________________________________________________
2.7.5.9.1.2. Dinâmica (protrusão e movimentação lateral e superior da língua): ( ) movimentação normal; ( ) desvios de
língua; ( ) paresia; ( ) plegia; ( ) outros:_________________________________________________________________
2.7.5.9.2. Palpação (detalhar hemilíngua): ( ) força muscular normal; ( ) força muscular diminuída ou ausente (se possível,
especificar o grau):___________________________________________________________________________________
2.7.6. Meninges
2.7.6.1. Sinais de Irritação Meníngea: ( ) rigidez de nuca; ( ) sinal de Lasègue; ( ) sinal de Kernig; ( ) sinal de Brudzinski;
( ) todos negativos.
2.8. Sistema Locomotor

2.8.1. Geral
2.8.1.1. Postura, Alinhamento e Simetria Corpórea (usando-se fio de prumo na proeminência occipital e orelha, passando,
respectivamente, por sulco interglúteo e crista ilíaca correspondente, especificar topografia)
2.8.1.1.1. Cintura Escapular/Ombros: ( ) simétrica; ( ) assimétrica:____________________________________________
2.8.1.1.2. Cintura Pélvica/Cristas Ilíacas: ( ) simétrica; ( ) assimétrica:__________________________________________
2.8.1.2. Atitude e Capacidade de Movimentação: ( ) normal; ( ) limitação de movimentos:__________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.8.2. Coluna Vertebral
2.8.2.1. Parte Cervical
2.8.2.1.1. Inspeção:
2.8.2.1.1.1. Coluna Vertebral: ( ) normal (lordose cervical); ( ) hiperlordose; ( ) cifose; ( ) escoliose; ( ) retificações ou
outras deformidades:_______________________________________________________________________________
2.8.2.1.1.2. Outras Alterações: ( ) normal (simétrico ao repouso e ao movimento, sem sinal de lesões); ( ) rubor; ( ) dor;
( ) edema; ( ) assimetrias; ( ) cicatrizes e/ou lesões de pele; ( ) atrofias musculares; ( ) gibosidades; ( ) outros (detalhar
alterações):_______________________________________________________________________________________
2.8.2.1.2. Palpação (occipício, ínio, linha nucal superior, processo mastoide, processos espinhosos vertebrais, facetas
articulares, parte superior do ligamento nucal, músculos trapézio e esternocleidomastoideo, musculatura paravertebral,
fossa supraclavicular e nervo occipital maior): ( ) consistência, temperatura e sensibilidade normais; ( ) consistência,
temperatura e/ou sensibilidade alteradas (detalhar):_______________________________________________________
2.8.2.1.2.1. Movimentação Passiva (avaliar amplitude dos movimentos de flexão, extensão, rotação e inclinação
lateral/lateralização): ( ) sem alterações; ( ) limitação de movimento (por dor, fibrose ou outro processo):___________
_________________________________________________________________________________________________
2.8.2.1.2.2. Movimentação Ativa: (avaliar amplitude dos movimentos já citados): ( ) sem alterações; ( ) limitação de
movimento (por dor, fibrose ou outro processo):__________________________________________________________
2.8.2.1.2.3. Manobras Especiais (sempre detalhar topografia)
2.8.2.1.2.3.1. Teste de Compressão Foraminal/de Spurling: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.2.1.2.3.2. Teste de Distração (Tração-Separação): ( ) negativo; ( ) positivo:________________________________
2.8.2.1.2.3.3. Teste de Adson: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________________________
2.8.2.1.2.3.4. Manobra de Valsalva: ( ) negativo; ( ) positivo:_______________________________________________
2.8.2.2. Parte Toracolombossacral
2.8.2.2.1. Inspeção:
2.8.2.2.1.1. Coluna Vertebral: ( ) normal (cifoses torácica e sacral e lordose lombar fisiológicas); ( ) hiperlordose lombar;
( ) lordose torácica e/ou sacral; ( ) hipercifose torácica e/ou sacral; ( ) cifose lombar; ( ) escoliose; ( ) retificações ou
outras deformidades (detalhar topografia):______________________________________________________________
( ) edema; ( ) assimetrias; ( ) cicatrizes e/ou lesões de pele; ( ) atrofias musculares; ( ) neurofibromas; ( ) tufos pilosos;
( ) abscessos/cistos pilonidais; ( ) outros (detalhar alterações):______________________________________________
2.8.2.2.2. Palpação (processos espinhosos vertebrais, face posterior do cóccix, crista sacral mediana, promontório da base
do sacro e musculatura paraespinhal): ( ) consistência, temperatura e sensibilidade normais; ( ) consistência, temperatura
e/ou sensibilidade alteradas (detalhar):__________________________________________________________________
2.8.2.2.2.1. Movimentação Passiva (avaliar amplitude dos movimentos lombares de flexão, extensão, rotação e
inclinação lateral/lateralização): ( ) sem alterações; ( ) limitação de movimento (por dor, fibrose ou outro processo):__
_________________________________________________________________________________________________
movimento (por dor, fibrose ou outro processo):_________________________________________________________
2.8.2.2.2.2. Manobras Especiais
2.8.2.2.2.2.1. Teste de Slump: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________________________
2.8.2.2.2.2.2. Testes de Mobilidade da Articulação Sacroilíaca
2.8.2.2.2.2.2.1. Teste de Patrick (FABERE): ( ) negativo; ( ) positivo:_______________________________________
______________________________________________________________________________________________
2.8.2.2.2.2.2.2. Teste da Mobilização Pélvica: ( ) negativo; ( ) positivo:_____________________________________
______________________________________________________________________________________________
2.8.2.2.2.2.2.3. Sinal de Gaenslen: ( ) negativo; ( ) positivo:______________________________________________
2.8.2.2.2.2.3. Teste do Piriforme: ( ) negativo; ( ) positivo:________________________________________________
2.8.2.2.2.2.4. Sinal de Beevor: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________________________
2.8.3. Membros Superiores
2.8.3.1. Ombro e Braço
2.8.3.1.1. Inspeção: ( ) normal (simétrico ao repouso e ao movimento, sem sinal de lesões); ( ) rubor; ( ) dor; ( ) edema;
( ) assimetrias; ( ) cicatrizes e/ou lesões de pele; ( ) atrofias musculares; ( ) outras (detalhar topografia):_____________
__________________________________________________________________________________________________
2.8.3.1.2. Palpação (acrômio, clavícula, processo coracoide, tubérculos do úmero, sulco intertubercular, escápula,
articulações acromioclavicular e esternoclavicular, tendões dos músculos do manguito rotador e do braço e bursas
subdeltoidea e subacromial): ( ) consistência, temperatura e sensibilidade normais; ( ) consistência, temperatura e/ou
sensibilidade alteradas (detalhar):______________________________________________________________________
2.8.3.1.2.1. Movimentação Passiva (avaliar amplitude dos movimentos de abdução, adução, flexão, extensão, rotação
medial e lateral): ( ) sem alterações; ( ) limitação de movimento (por dor, fibrose ou outro processo):______________
_________________________________________________________________________________________________
2.8.3.1.2.2. Movimentação Ativa (avaliar amplitude dos movimentos já citados): ( ) sem alterações; ( ) limitação de
_________________________________________________________________________________________________
2.8.3.1.2.3.1. Teste de Yergason (ou o de Speed): ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________
2.8.3.1.2.3.2. Teste da Queda de Braço: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________________
2.8.3.1.2.3.3. Teste da Apreensão para Luxação/Deslocamento: ( ) negativo; ( ) positivo:________________________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.3.1.2.3.4. Teste de Patte: ( ) negativo; ( ) positivo:____________________________________________________
2.8.3.1.2.3.5. Teste de Neer (ou o de Yocum, Jobe ou Hawkins): ( ) negativo; ( ) positivo:________________________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.3.1.2.3.6. Teste de Gerber: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________________________
2.8.3.1.2.3.7. Teste de Apley: ( ) negativo; ( ) positivo:____________________________________________________
2.8.3.1.2.3.8. Teste da Capsulite Adesiva: ( ) negativo; ( ) positivo:__________________________________________
2.8.3.2. Cotovelo e Antebraço
2.8.3.2.1. Inspeção: ( ) normal (simétrico ao repouso e ao movimento, sem sinal de lesões); ( ) alterações do ângulo de
carga (cúbito valgo ou varo); ( ) rubor; ( ) dor; ( ) edema; ( ) assimetrias; ( ) cicatrizes e/ou lesões de pele; ( ) atrofias
musculares; ( ) outras (detalhar topografia):______________________________________________________________
2.8.3.2.2. Palpação (epicôndilos lateral e medial, olécrano e bursa subolecraniana, cabeça do rádio, margem ulnar, nervo
ulnar e músculos do antebraço): ( ) consistência, temperatura sensibilidade normais; ( ) consistência, temperatura e/ou
2.8.3.2.2.1. Movimentação Passiva (avaliar amplitude dos movimentos de flexão, extensão, pronação e supinação):
( ) sem alterações; ( ) limitação de movimento (por dor, fibrose ou outro processo):_____________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.8.3.2.2.3.1. Teste para Estabilidade Ligamentar (ligamentos colaterais ulnar e radial): ( ) negativo; ( ) positivo:____
_______________________________________________________________________________________________
2.8.3.2.2.3.2. Sinal de Tinel: ( ) negativo; ( ) positivo:____________________________________________________
2.8.3.2.2.3.3. Teste para Cotovelo de Tenista (epicondilite lateral): ( ) negativo; ( ) positivo:_____________________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.3.2.2.3.4. Teste para Cotovelo de Golfista (epicondilite medial): ( ) negativo; ( ) positivo:____________________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.3.3. Punho e Mão
2.8.3.3.1. Inspeção: ( ) normal (simétricos ao repouso e ao movimento, sem sinal de lesões); ( ) rubor; ( ) dor; ( ) edema;
( ) assimetrias; ( ) cicatrizes e/ou lesões de pele; ( ) atrofias musculares (principalmente nas eminências tenar e/ou
hipotenar); ( ) alterações das pregas palmares; ( ) gota/quiragra; ( ) artrite (com ou sem nódulos); ( ) outras (especificar
topografia):________________________________________________________________________________________
2.8.3.3.2. Palpação (ossos do carpo, articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas, processos estiloides ulnar e
radial, tubérculo de Lister/dorsal do rádio, tabaqueira anatômica, eminências tenar e hipotenar, túnel do carpo e
retináculo dos flexores): ( ) consistência, temperatura sensibilidade sem alterações; ( ) consistência, temperatura e/ou
2.8.3.3.2.1. Movimentação Passiva (avaliar amplitude dos movimentos de flexão e extensão dos dedos e do punho,
abdução e adução do polegar, abertura e fechamento da mão e desvios ulnar/cubital e radial da mão): ( ) sem
alterações; ( ) limitação de movimento (por dor, fibrose ou outro processo):___________________________________
2.8.3.3.2.3.1. Teste de Allen: ( ) negativo; ( ) positivo:____________________________________________________
2.8.3.3.2.3.2. Teste de Finkestein: ( ) negativo; ( ) positivo:________________________________________________
2.8.3.3.2.3.3. Sinal de Tinel: ( ) negativo; ( ) positivo:_____________________________________________________
2.8.3.3.2.3.4. Teste de Phalen: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________________________
2.8.4. Membros Inferiores
2.8.4.1. Quadril, Pelve e Coxa
( ) assimetrias; ( ) cicatrizes e/ou lesões de pele; ( ) atrofias musculares; ( ) outras, como uso de aparelho auxiliar para
deambulamento (detalhar topografia):__________________________________________________________________
2.8.4.1.2. Palpação (espinhas ilíacas antero e posterossuperiores, cristas ilíacas, tubérculos púbico e ilíaco, trocânter maior
do fêmur, bursa trocantérica, túber isquiático, articulação sacroilíaca e coxofemural, ligamento inguinal, trígono femoral,
nervo isquiático e músculos do quadril): ( ) consistência, temperatura sensibilidade sem alterações; ( ) consistência,
temperatura e/ou sensibilidade alteradas (detalhar):_______________________________________________________
2.8.4.1.2.1. Movimentação Passiva (avaliar amplitude dos movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação
lateral e medial): ( ) sem alterações; ( ) limitação de movimento (por dor, fibrose ou outro processo):______________
_________________________________________________________________________________________________
movimento (por dor, fibrose ou outro processo):__________________________________________________________
2.8.4.1.2.3.1. Teste de Trendelenburg: ( ) negativo; ( ) positivo:____________________________________________
2.8.4.1.2.3.2. Testes para Discrepância do Comprimento das Pernas (diferenciar dos dois lados)
2.8.4.1.2.3.2.1. Real (expresso em m, dizer se há assimetria):_____________________________________________
2.8.4.1.2.3.2.2. Aparente (expresso em m, dizer se há assimetria):_________________________________________
2.8.4.1.2.3.3. Teste de Thomas: ( ) negativo; ( ) positivo:_________________________________________________
2.8.4.1.2.3.4. Teste de Ober: ( ) negativo; ( ) positivo:____________________________________________________
2.8.4.1.2.3.5. Manobras para Luxação Congênita do Quadril (Ortolani e Barlow): ( ) negativo; ( ) positivo:__________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.4.1.2.3.6. Teste de Duncan-Ely: ( ) negativo; ( ) positivo:______________________________________________
2.8.4.1.2.3.7. Teste de Phelps: ( ) negativo; ( ) positivo:__________________________________________________
2.8.4.2. Joelho e Perna
( ) assimetrias; ( ) cicatrizes e/ou lesões de pele; ( ) amiotrofias; ( ) deformidades e/ou intumescências; ( ) alterações de
postura (com e sem descargas de peso); ( ) alterações do alinhamento (joelho recurvado, varo ou valgo); ( ) alterações
da altura, posição e/ou inclinação da patela; ( ) outras (especificar topografia):__________________________________
2.8.4.2.2. Palpação (epicôndilos lateral e medial, côndilos femorais lateral e medial, tubérculo adutor do fêmur, platôs
tibiais lateral e medial, tuberosidade da tíbia, cabeça da fíbula, sulco troclear, cabeça da fíbula, patela, tendão infrapatelar,
meniscos medial e lateral, ligamentos colaterais tibial e fibular, bursas subcutânea infrapatelar, pré-patelar, infrapatelar
profunda e anserina, músculos da perna, fossa poplítea, nervo fibular comum e trato iliotibial): ( ) consistência,
temperatura sensibilidade sem alterações; ( ) consistência, temperatura e/ou sensibilidade alteradas (detalhar):_______
__________________________________________________________________________________________________
2.8.4.2.2.1. Movimentação Passiva (avaliar amplitude dos movimentos de flexão, extensão, rotação lateral e medial):
( ) sem alterações; ( ) limitação de movimento (por dor, fibrose ou outro processo):_____________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.8.4.2.2.3.1. Testes da Gaveta Anterior e Posterior (ou o de Lachman, especificar alteração): ( ) negativo; ( ) positivo:
_______________________________________________________________________________________________
2.8.4.2.2.3.2. Teste de McMurray: ( ) negativo; ( ) positivo:_______________________________________________
2.8.4.2.2.3.3. Teste da Compressão e Tração de Apley
2.8.4.2.2.3.3.1. Estabilidade do Ligamento Colateral Lateral: ( ) negativo; ( ) positivo:_________________________
______________________________________________________________________________________________
2.8.4.2.2.3.3.2. Estabilidade do Ligamento Colateral Medial: ( ) negativo; ( ) positivo:_________________________
______________________________________________________________________________________________
2.8.4.2.2.3.4. Sinal da Tecla/Teste para Derrame Patelar: ( ) negativo; ( ) positivo:_____________________________
2.8.4.2.2.3.5. Sinal da Bandeira: ( ) negativo; ( ) positivo:_________________________________________________
2.8.4.2.2.3.6. Teste da Extensão Passiva do Joelho/Bounce Home: ( ) negativo; ( ) positivo:_______________________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.4.2.2.3.7. Teste de Atrito Patelofemoral/Grinding Test: ( ) negativo; ( ) positivo:____________________________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.4.2.2.3.8. Teste para Luxação da Patela: ( ) negativo; ( ) positivo:________________________________________
2.8.4.2.2.3.9. Teste de Childress/Marcha de Pato: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________
2.8.4.2.2.3.10. Teste de Steinmann (ou o de Merke): ( ) negativo; ( ) positivo:_________________________________
2.8.4.3. Tornozelo, Calcanhar e Pé
2.8.4.3.1. Inspeção (especificar topografia)
2.8.4.3.1.1. Tipo de Pé (arco plantar longitudinal medial): ( ) normal; ( ) plano; ( ) cavo; ( ) equino; ( ) calcâneo; ( ) torto
(varo ou valgo); ( ) artelhos em garra; ( ) artelhos em martelo; ( ) alterações do hálux; ( ) outro:__________________
_________________________________________________________________________________________________
( ) edema; ( ) assimetrias; ( ) cicatrizes e/ou lesões de pele; ( ) atrofias musculares; ( ) alterações de fâneros (unhas e
pelos); ( ) alterações de postura (com e sem descargas de peso); ( ) gota/podagra; ( ) artrite (com ou sem nódulos);
( ) outros (detalhar):________________________________________________________________________________
2.8.4.3.2. Palpação (articulações metatarsofalangeanas, interfalangeanas e cabeça do primeiro metatarso/“joanete” e
dos demais, maléolos medial e lateral, ossos do tarso e seus acidentes, ligamentos deltoide, e talofibulares posterior e
anterior, tendões do calcâneo e do músculo tibial posterior e aponeurose/fáscia plantar): ( ) consistência, temperatura
sensibilidade sem alterações; ( ) consistência, temperatura e/ou sensibilidade alteradas (detalhar):__________________
__________________________________________________________________________________________________
2.8.4.3.2.1. Movimentação Passiva: (avaliar amplitude dos movimentos de dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo,
inversão e eversão subtalar, adução e abdução do antepé, flexão e extensão da primeira articulação
metatarsofalangeana): ( ) sem alterações; ( ) limitação de movimento (por dor, fibrose ou outro processo):__________
_________________________________________________________________________________________________
2.8.4.3.2.3.1. Teste para Pé Plano Rígido/Flexível: ( ) rigidez; ( ) flexibilidade (detalhar):_________________________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.4.3.2.3.2. Teste de Thompson: ( ) negativo; ( ) positivo:_______________________________________________
2.8.4.3.2.3.3. Teste da Linha de Feiss: ( ) negativo; ( ) positivo:____________________________________________
2.8.4.3.2.3.4. Sinal de Homans: ( ) negativo; ( ) positivo:_________________________________________________
2.8.4.3.2.3.5. Sinal do Deslocamento Anterior: ( ) negativo; ( ) positivo:_____________________________________
2.8.4.3.2.3.6. Teste de Estabilidade do Ligamento Deltoide na Face Medial: ( ) negativo; ( ) positivo:______________
_______________________________________________________________________________________________
2.8.4.3.2.3.7. Teste da Gaveta Anterior: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________________
2.8.4.3.2.3.8. Pesquisa de Torção Tibial: ( ) negativo; ( ) positivo:___________________________________________
2.8.4.3.2.3.9. Teste do Aperto/Squeeze Test: ( ) negativo; ( ) positivo:_______________________________________
3. Lista de Problemas
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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4. Diagnósticos
4.1. Diagnóstico Anatômico/Topográfico e/ou Funcional
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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4.2. Diagnóstico Sindrômico

4.2.1. Inespecíficas/Gerais
4.2.1.1. Síndrome Febril
4.2.1.2. Síndrome Edematosa
4.2.1.3. Síndrome Ictérica
4.2.1.4. Síndrome Consumptiva
4.2.1.5. Síndrome Paraneoplásica
4.2.2. Cardiovasculares
4.2.2.1. Síndromes de Insuficiência Coronariana (Aguda ou Crônica)
4.2.2.2. Síndromes de Insuficiência Cardíaca (Esquerda, Direita ou Global)
4.2.2.3. Síndrome de Baixo Débito Cardíaco
4.2.3. Pleuropulmonares
4.2.3.1. Síndromes de Insuficiência Respiratória (Aguda ou Crônica)
4.2.3.2. Síndromes Pleuropulmonares (Consolidação Pulmonar, Pneumotórax, Asma Brônquica, Derrame Pleural e/ou
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
4.2.4. Endócrinas
4.2.4.1. Síndrome de Hipertireoidismo
4.2.4.2. Síndrome de Hipotireoidismo
4.2.4.3. Síndrome Metabólica
4.2.4.4. Síndrome de Cushing
4.2.5. Gastrointestinais
4.2.5.1. Síndromes Diarreicas (Aguda ou Crônica)
4.2.5.2. Síndrome Dispéptica
4.2.5.3. Síndrome de Insuficiência Hepática
4.2.5.4. Síndrome de Hepatoesplenomegalia
4.2.5.5. Síndrome de Má Absorção
4.2.5.6. Síndrome de Hipertensão Portal
4.2.6. Renais
4.2.6.1. Síndrome Nefrítica
4.2.6.2. Síndrome Nefrótica
4.2.6.3. Síndromes de Insuficiência Renal (Aguda, Crônica ou Síndrome Urêmica)
4.2.7. Hematológicas
4.2.7.1. Síndrome Anêmica
4.2.7.2. Síndrome Hemorrágica
4.2.7.3. Síndrome de Imunodeficiência (Primária ou Adquirida)
4.2.7.4. Síndrome Embólica
4.2.7.5. Síndrome Trombótica
4.2.8. Neurológicas
4.2.8.1. Síndrome de Irritação Meníngea
4.2.8.2. Síndrome de Hipertensão Intracraniana
4.2.8.3. Síndromes Cerebrovasculares (AVEI ou AVEH)
4.2.8.4. Síndrome do Neurônio Motor Superior
4.2.8.5. Síndrome do Neurônio Motor Inferior
4.2.9. Outras
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
4.3. Diagnósticos Etiológicos Possíveis

4.3.1. Autoimune/Imunomediado
4.3.2. Inflamatório
4.3.3. Biológico/Infeccioso
4.3.4. Físico (Trauma, Radiação ou Variação Térmica)
4.3.5. Químico (Envenenamento, Intoxicação ou Depósito)
4.3.6. Neoplásico/Oncogênico/Tumoral
4.3.7. Metabólico/Bioquímico
4.3.8. Endócrino/Hormonal
4.3.9. Vascular
4.3.10. Malformação/Congênito
4.3.11. Genético/Cromossômico
4.3.12. Carência Nutricional ou Hidroeletrolítica
4.3.13. Degeneração
4.3.14. Psicogênico
4.3.15. Iatrogênico
4.3.16. Outro: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

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Atributos de um Sinal ou Sintoma

1.2. Queixa Principal:_____________________________________________________________________________________

1.3. História da Moléstia Atual:_____________________________________________________________________________

1.4. Revisão dos Sistemas/ Interrogatório Sintomatológico

1.5. História Pessoal Não-Patológica

1.7. Histórico Familiar

2.2. Ectoscopia/Exame Físico Geral

2.3. Cabeça e Pescoço

2.4. Sistema Respiratório

2.5. Sistema Cardiovascular

2.7. Sistema Nervoso

2.8. Sistema Locomotor

4.2. Diagnóstico Sindrômico

4.3. Diagnósticos Etiológicos Possíveis

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