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CASO CLÍNICO

Identificação
Nome: G.R.L. Idade: 87 anos Sexo: feminino
Renda: Aposentada Trabalhos anteriores: Professora
Escolaridade: Ensino médio completo (formação de professores)
Filhos: 4 filhos (filha relata 2 do primeiro casamento e 2 do segundo)

Queixa Principal (QP):


“Dói Tudo” (relata muita dor no corpo)

História da Doença Atual (HDA):


– Alzheimer diagnosticado há 4 anos
– Hipertensão Arterial

Medicações atuais:

Maleato de Enalapril – 10 mg – 1x/dia – 1 comp. manhã


Furosemida – 40 mg – 1x/dia – 1 comp. manhã
Risperidona – 1,0 mg – 12/12h – 1 comp. manhã e 1 comp. noite
Rivastigmina (Exelon®) – 3,0 mg – 12/12h – 2 comp. manhã e 2 noite
Rivotril (Clonazepan®) – 2,0 mg – 1x/dia – 1 comp. Noite
Ômega 3 - 1x/dia – 2 comp. após almoço
Colírio Systane – 1gt em cada olho – 3x/dia

História Pregressa (HP)


- Pneumonia há dois anos (2017) e novamente em agosto de 2019.
- Filha relatou que a mãe nunca fez cirurgias
- Filha relata que paciente fumou de 18 aos 58 anos.
- Filha nega abuso de álcool e drogas durante a vida.

Filha relatou que há 4 anos a mãe havia reclamado que estava esquecendo as coisas, porém achava ser da
idade. Ao ver a reportagem na TV, desconfiou da Doença de Alzheimer e levou a mãe ao médico, e este
receitou Ginkgo biloba.
Indicada pela irmã,encaminhou-a ao CAPS onde o médico diagnosticou a doença de Alzheimer. Além da
falha na memória, G.R.L. apresentava comportamento não-colaborador e agressivo em alguns momentos.
Apresenta breves momentos de lucidez, raramente.
O médico indicou a filha (cuidadora) que freqüentasse a reunião de apoio; esta foi apenas algumas vezes,
devido a ausência de pessoas que possam cuidar de sua mãe durante sua ausência.

História Pessoal:

Atividade Motora:
Marcha lentificada; pescoço continuamente fletido; boca entreaberta por onde escorre saliva; discurso
lentificado; leves tremores em MMII, mandíbula e mãos; sorri quando solicitado.

Cognição:
Consciente; desorientada no tempo e espaço; memória de curto e longo prazo prejudicada.

Integridade Tegumentar:
Ausência de queixas referentes à pele e mucosas, porém observa-se MMII e antebraço levemente
edemaciados (+/++++) e lacrimejamento dos olhos. Pele ressecada em MMSS.
Regulação Vascular e Avaliação da Perfusão Cardíaca:
Não há queixas de dores no coração; Toma medicação anti-hipertensiva (Furosemida e Maleato de
Enalapril)

Oxigenação:
Coriza; tosse crônica, roncos difusos com dificuldade de expectoração ao deitar.

Nutrição:
Relata comer de tudo; pimentão provoca diarréia; janta as 18h; se alimenta sozinha (filha relatou que a
mãe demorar para comer); frutas: preferência para maçã e banana.

Eliminação Intestinal:
Evacua diariamente e com facilidade; há presença de urgência e incontinência intestinal freqüentemente.

Volume de Fluídos e Eliminação Urinária


Ingestão de aproximadamente 2 copos americanos de água por dia; ingere também sucos e refrigerantes;
micção com freqüência aumentada (não soube relatar a freqüência); há presença de urgência e
incontinência urinária frequentemente.

Sono e Repouso
Dorme por volta 23:30 hrs e acorda às 8h / 9h pela filha; acorda durante a noite e frequentemente urina e
evacua no chão do quarto; filha relata que a mãe as vezes acorda dizendo não ter jantado, apesar de já ter
se alimentado, e janta novamente.

Reprodução e Sexualidade:
Relatou ter 4 filhos, porém a filha relatou ter 2 do primeiro casamento e 2 do segundo, sendo que 1 falecido
a 5 anos.
Menopausa (não há relato de época de início).

Necessidades Psicossociais:
– Família: A filha é a cuidadora, outro filho mora fora do país e a outra filha não ajuda no cuidado e indica
institucionalização em um asilo.
– Comunidade: quando possível, vizinhos ajudam no transporte ao hospital, etc.
– Recreação: Assiste TV após almoço e a noite; rádio.

Ambiente / Abrigo
Animais (cachorro na família a 12 anos); casa de alvenaria com 2 andares mais laje; o segundo andar da
casa está em construção(filha reformando para morar próximo a mãe) ; água encanada e tratada, rede de
esgoto, boa ventilação e iluminação; no quarto a cama foi adaptada para posição semi-fowler; presença de
pequenos objetos de criança no quarto (associação com brinquedos da infância) ; apenas o piso da varanda
é antiderrapante; as janelas de madeira antiga que não possuem grades; presença de dois tapetes no
banheiro; faqueiro sobre a mesa e pia da cozinha; casa aparentemente limpa.

Necessidades Psicoespirituais:
É católica; a filha leva a mãe com pouca freqüência à igreja, apenas quando consegue devido à dificuldade
de deambulação; gosta de assistir a missa na televisão e programas religiosos no rádio.

QUAIS SÃO OS PROBLEMAS IDENTIFICADOS NA COLETA DE DADOS??

COMO CUIDADOR, QUAIS CUIDADOS E ORIENTAÇÕES PODERIA REALIZAR??

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