QUEMADURAS

José Félix Patiño Restrepo, MD,FACS(Hon)Oficina de

Recursos Educacionales - FEPAFEMDepartamento de
Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá.

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GENERALIDADES

La quemadura grave representa el tipo de agresión

biológica más severo que puede sufrir el organismo y
ponen en peligro la vida del paciente por el
permanente riesgo de sepsis y falla multisistémica
progresiva. La cicatrización, en las etapas tardías, da
lugar a terribles deformaciones estéticas y
funcionales.

Se calcula que 80% de las quemaduras pueden ser

prevenidas, pues la mayoría ocurre en el hogar. Las
estufas de gasolina (Cocinol) y la utilización de
"veladoras" dentro de las habitaciones constituyen,
en nuestro medio, causa principal de estas lesiones.

Todo hospital general debe estar equipado y

organizado para atender al paciente con quemaduras
graves, aunque su posterior tratamiento y
rehabilitación puedan ser referidos a un centro
especializado.

La piel es uno de los mayores órganos del organismo

y sólo el músculo la sobrepasa en peso y extensión.
Su extensión es de 0.25 m² en el recién nacido y de
1.8 m² en el adulto.

La piel normal cumple funciones de sensibilidad,

protección del medio ambiente y termorregulación.
La pérdida de una parte sustancial de la piel es
incompatible con la vida.

La piel tolera la exposición corta a temperaturas

hasta de 40°C, pero de allí en adelante el incremento
de la temperatura resulta en aumento logarítmico de
la lesión tisular, y a 70°C una exposición fugaz ya
produce necrosis de la epidermis.

La quemadura puede ser superficial, o de primer

grado. Este tipo de lesión que sólo causa un mínimo
daño epitelial, cicatriza espontáneamente a partir de
las estructuras dérmicas no afectadas. La quemadura
típica de primer grado es la quemadura de sol. El
dolor no es muy intenso.

La quemadura de segundo grado, o de espesor

parcial la epidermis y, parcialmente, la dermis o
corion. La presencia de ampollas significa quemadura
de segundo grado. Es la más dolorosa.

La quemadura que afecta el espesor total de la piel

se denomina de tercer grado. La lesión llega hasta
la grasa subcutánea, y la fascia, músculos, tendones
y huesos pueden ser afectados. La cicatrización se
logra sólo mediante la aplicación de un injerto de
piel. Generalmente no es dolorosa, pues los filetes
nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia.

GRADO I

GRADO II

GRADO III

Figura 1. La piel y los diferentes grados de

quemadura.

La gravedad de la quemadura está determinada por

la intensidad de la temperatura y por la duración de
la exposición al agente causante. Tanto el espesor
como la extensión de la quemadura definen el
pronóstico del paciente.

Los mediadores inflamatorios son responsables tanto

de la perpetuación y progresión de las alteraciones
locales en la herida de la quemadura como de los
aspectos deletéreos sistémicos, entre ellos el
hipermetabplismo y el catabolismo exagerado.

El aumento generalizado de la permeabilidad capilar

que se observa en las quemaduras, por la acción de
agentes vasoactivos, resulta en grandes pérdidas del
volumen circulatorio. El secuestro masivo de líquido
en los tejidos produce una gran reducción del
volumen circulatorio, con vasoconstricción e
isquemia en ciertas regiones, especialmente en la
circulación esplácnica.

La pérdida diaria de proteína por la herida llega a ser

muy considerable y la migración transcapilar de
proteínas induce enormes pérdidas proteicas en el
líquido de edema, en las flictenas y en la secreción
de la herida.

Aunque el sangrado externo por quemaduras

generalmente es modesto, hay pérdida considerable
de glóbulos rojos por destrucción térmica directa, por
trombosis y coagulación y por diapedesis a través de
capilares de permeabilidad aumentada. Pero como la
pérdida de plasma es proporcionalmente mayor, lo
usual es que el paciente exhiba un hematocrito
elevado.

Cuando el hematocrito desciende en forma

significativa, es muy probable que se deba a
hemorragia por lesiones asociadas. Tal situación se
presenta en politraumatismos con ruptura del bazo,
fracturas y lesiones graves de los tejidos blandos. Se
debe establecer con precisión la causa de la
hemorragia y administrar transfusiones para
restaurar la volemia y prevenir el colapso circulatorio
en preparación para operación de emergencia, lo
cual tiene prioridad sobre el tratamiento de la
quemadura, que bien puede esperar.

Otra causa frecuente de reducción del valor del

hematocrito puede ser la hemorragia gastrointestinal
por ulceración aguda o gastritis erosiva.

La quemadura real del árbol traqueobrondial es

extremadamente rara, pero la irritación por
inhalación de humo y gases calientes resulta en
aumento de las secreciones y en espasmo bronquial.
Muchas de las muertes consecuentes a incendios se
deben a la inhalación de humo y de productos
tóxicos de la combustión.

A las pérdidas de líquidos en el edema se añade la

pérdida de agua por evaporación. Mientras un
individuo normal evapora diariamente alrededor de
10 ml por kilogramo de peso, el quemado evapora
entre 40 y 150 ml por kilogramo en cada 24 horas.

La quemadura produce profundas alteraciones en los

mecanismos sistémicos de defensa del huésped, con
disminución tanto de la inmunidad celular como del
sistema inmunitario humoral, anergia a antígenos
cutáneos de hipersensibilidad retardada y
disminución de las inmunoglobulinas, especialmente
de la gammaglobulina. La sepsis constituye la
complicación más seria y la primera causa de
morbilidad y mortalidad.

La presencia local de microorganismos puede ser

simplemente colonización superficial de los tejidos
quemados, o verdadera sepsis de la herida o sepsis
de la quemadura. Esta se define como la presencia
de más de 100.000 bacterias, o sea 105, por gramo
de tejido.

Los microorganismos invasores, que constituyen una

verdadera infección mixta, son poco afectados por
antibióticos administrados por vía sistémica, debido
al carácter avascular e isquémico de la herida. La
infección por virus resulta en las flictenas y lesiones
dolorosas típicas del herpes simplex.

La incidencia de complicaciones sépticas es

proporcional al área cutánea quemada.

El examen histológico por biopsia de la herida es el

método más seguro y confiable tanto para
diferenciar la simple colonización microbiana de
tejidos no viables de la infección invasora de tejido
viable, como para establecer el diagnóstico de
infección invasora de la quemadura.

El tétanos puede acompañar a las quemaduras. Por

ello se debe proceder a inmunizar al paciente en la
misma forma que se hace con otros tipos de heridas
mayores o de alto riesgo.

Una de las mayores causas de mortalidad por sepsis

en los pacientes quemados es la tromboflebitis
supurativa, entidad que constituye un estado séptico
generalizado y causa embolías sépticas secundarias,
con muy elevada mortalidad. La aparición de pus al
exprimir el sector distal de la vena cateterizada es
signo patognomónico y requiere resección inmediata
y amplia de todo el trayecto venoso afectado,
dejando abierta la herida.

La úlcera de Curling, o "úlcera de estrés", produce

hemorragia, manifestada por hematemesis y/o
melena, en un 10 a 20% de los pacientes con
quemaduras graves. Con el creciente uso del
fibroendoscopio se detectan lesiones en más del 80%
de los pacientes con quemaduras severas. La
administración rutinaria de agentes antiácidos y
antisecretores ha logrado disminuir esta ominosa
complicación.

El paciente con quemaduras extensas representa una

víctima potencial de las alteraciones en la estructura
pulmonar que llevan a la hipoxemia y a la falla
ventilatoria, y que terminan con sepsis pulmonar y
un cuadro generalizado de consolidación
bronconeumónica, el grave síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda del adulto.

Hay factores aún no identificados que contribuyen a

la anemia hemolítica que usualmente aparece entre
el cuarto y décimo días, y que es independiente de la
lesión térmica y de la destrucción o secuestro de los
glóbulos rojos.

El paciente con quemaduras extensas exhibe un

marcado estado de hipermetabolismo e
hipercatabolismo, mayor que en cualquier otro tipo
de trauma, que persiste por varias semanas, hasta
tanto la herida haya cicatrizado.

En los pacientes con quemaduras graves el soporte

nutricional de escogencia es el método enteral,
mediante suplementos orales o por medio de un tubo
delgado nasogástrico o nasoyeyunal.

El mantenimiento de un adecuado estado nutricional

representa el factor de mayor importancia en cuanto
a la supervivencia del paciente quemado, una vez
sobrepasada la etapa de reanimación (Patiño,1988a).

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

La prioridad en la atención del paciente quemado es

la misma que en todo caso de trauma: en inglés se
utiliza la nemotecnia ABC: Airway, Breathing,
Circulation.

En español hemos propuesto AVOC:

A : vía Aérea permeable;VO: Ventilación y

Oxigenación;C : Circulación.

EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE Y REANIMACIÓN

En primer lugar se debe tomar una historia clínica lo

más completa posible, detallando hechos como el
mecanismo de la lesión (incendio, explosión, líquido
caliente), la presencia de productos tóxicos en el
ambiente, si el accidente ocurrió en un espacio
abierto o en un recinto cerrado, el tiempo
transcurrido, el estado en el cual fue recogido el
paciente y su evolución desde entonces. Los factores
personales, como edad, peso, talla, enfermedades
asociadas, medicación que esté recibiendo,
inmunización antitetánica previa, alergias, son de
gran importancia en cuanto a establecer pronóstico y
definir un plan de tratamiento.
a) Vía aérea

Una vía respiratoria permeable es indispensable para

el manejo del paciente quemado, en quien se debe
excluir lesión o edema de la faringe y laringe. La
presencia de secreciones abundantes requiere
aspiración. Si no hay obstrucción evidente de la vía
aérea no debe practicarse traqueostomía, por lo
menos de inmediato. La traqueostomía contribuye a
exacerbar la infección y se asocia con
complicaciones serias. Pero tampoco debe ser
evitada si la condición del paciente claramente la
exige. En algunos casos puede ser necesaria la
cricotiroidotomía como medida de urgencia.

La traqueostomía y la cricotiroidotomía muy

raramente son necesarias en los pacientes
quemados.

b) Respiración y oxigenación

La hipoxemia puede deberse a trauma torácico o a

contusión pulmonar asociada. Si se requiere
ventilación mecánica, ésta puede ser iniciada y
mantenida por muchos días por medio de la
intubación, sin necesidad de traqueostomía.

Las quemaduras que cubren la circunferencia del

tórax pueden hacer necesaria la desbridación
inmediata para liberar la caja torácica de escaras y
permitir su adecuada expansión.

La inhalación de humo y de gases tóxicos resulta en

traqueobronquitis química que generalmente se
manifiesta por abundantes secreciones y, a veces,
expectoración de mucosa necrótica. Es en estos
casos que puede ser necesaria la cricotiroidotomía.

La hiperventilación puede producir resecamiento de

la vía aérea y convertir las secreciones en mucosidad
altamente viscosa, lo cual dificulta su expulsión. La
"toilette" traqueobronquial y la nebulización
ultrasónica son de gran valor.

El estado de la función respiratoria debe ser valorado

cuidadosamente mediante observación clínica
permanente y la determinación periódica y frecuente
de gases sanguíneos.

La confusión y desorientación mental presentes en

muchos pacientes quemados con frecuencia se
deben a hipoxia cerebral, la cual se corrige con la
aspiración de secreciones y la administración de
oxígeno humidificado.

En los casos de quemaduras graves está indicada la

intubación precoz para ventilación mecánica.

c) Estado de la circulación

El estado de la circulación general debe ser

determinado con claridad y precisión. El shock se
define hoy en términos de hipoperfusión de los
órganos principales y no simplemente como
disminución del valor de la presión arterial.

El estado mental del paciente es un índice muy

confiable de perfusión y de oxigenación del cerebro.
La diuresis, en medición exacta cada hora, es un
indicador práctico y altamente confiable del gasto
cardíaco y de la perfusión de los órganos principales.

En el adulto una producción urinaria de 50-100 ml

por hora (1 ml por kilogramo de peso por hora) es
indicativa de volemia adecuada y de gasto cardíaco
efectivo para la perfusión del riñón y de otros
órganos. La monitoría horaria de la diuresis, en
términos tanto de volumen como de gravedad
específica, constituye un valioso parámetro para el
manejo del paciente en proceso de reanimación. Para
el logro de este parámetro, se coloca una sonda de
Foley desde el ingreso del paciente, y el personal de
enfermería debe registrar con meticuloso cuidado los
volúmenes de la orina eliminada y de los líquidos
perdidos y administrados.

d) Otras lesiones

No es extraño que los casos de quemadura asociada

con politraumatismo concentren la totalidad de la
atención del médico hacia la quemadura,
especialmente si ésta es extensa. Con lamentable
frecuencia pasan inadvertidas otras lesiones que
pueden revestir mayor gravedad y riesgo inmediatos.

La observación clínica cuidadosa y la utilización

amplia de imágenes diagnósticas permiten detectar
serias lesiones asociadas. Es necesario tener
presente que la quemadura de por sí no es la lesión
que requiere tratamiento inmediato. Primero se
deben atender las lesiones torácicas y cardíacas, las
rupturas o perforaciones abdominales, el trauma
craneoencefálico, las fracturas costales y de huesos
mayores, las heridas abiertas.
Especial atención debe prestarse a fracturas y a
heridas de tejidos blandos, las cuales posiblemente
aparecerán contaminadas y exhibirán presencia de
cuerpos extraños, según haya sido el mecanismo del
trauma térmico.

e) Evaluación de la quemadura

La profundidad de la quemadura puede ser difícil de

establecer en un principio. La naturaleza del agente
térmico que causó la lesión suministra la primera
indicación. En los adultos las quemaduras por agua o
líquido caliente generalmente son de segundo grado,
pero en los niños pueden ser de tercer grado.

La quemadura de segundo grado típicamente

aparece roja y húmeda. Las llamas producen
quemaduras de tercer grado, especialmente si la
quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la
persona en estado de inconsciencia. Las quemaduras
de tercer grado aparecen secas y presentan
anestesia a la exploración con una aguja; las de
segundo grado presentan hipoestesia, mientras que
las de primer grado presentan hiperestesia.

La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado

generalmente indica segundo grado.

El tejido blanco y transparente, a través del cual se

pueden ver venas trombosadas, es indicativo de
tercer grado.

Las quemaduras que afectan fascia, tendones y

hueso son, obviamente, de tercer grado.
La extensión de la quemadura influye notoriamente
sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de
segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del
área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%.
Con el advenimiento de la terapia con agentes
antimicrobianos locales, la reanimación agresiva con
líquidos parenterales y el soporte orgánico racional,
la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido
reducida en forma notable.

La extensión aproximada de la quemadura puede ser

estimada aplicando la conocida "regla de los 9",
según el popular diagrama de la superficie corporal
que se ilustra en la Figura 2.

Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien

la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de
allí en adelante un 1% menos por cada año de edad.
Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la
cabeza se disminuye en las extremidades inferiores,
de modo que en la medida que se sustrae el 1% por
cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a
las extremidades inferiores.

Figura 2. Esquema para ilustrar la "regla de los

9" para estimar la superficie corporal
quemada.

La extensión de la quemadura puede ser estimada

según los cuadros y esquemas coorespondientes
para cada grupo de edad, como lo señalan Meyer &
Salber (1994):

EDAD (años)
 AREA 0 1 5 10 15 ADULTO

½ cabeza     9½    8½   6½   5½  4½     3½
½ muslo      2½    3¼    4   4½  4½     4½
½ pierna     2½    2½   2½   3   3½     3½
La determinación exacta del área quemada es de la
mayor importancia, por cuanto es con base en ella
que se calcula el volumen de líquidos para la
reanimación del paciente. Para mayor seguridad, una
vez determinada el área de la quemadura, un
segundo observador debe determinar, siguiendo el
mismo método, el área de piel no quemada.

f) Reanimación (o resucitación)

El más grande avance en el tratamiento de las

quemaduras severas está representado por la
comprensión de los fenómenos de hipovolemia
secundarios a la pérdida masiva de líquidos por
edema, evaporación y drenaje. La clave para la
reanimación exitosa del paciente quemado la
constituyen el agua y el ion sodio.

Tan importante como la administración de un

volumen adecuado para reemplazar las pérdidas, es
la rapidez del goteo con que tal volumen sea
administrado.

Son múltiples los métodos de reanimación que se

utilizan en las primeras 48 horas. Hoy se prefiere la
Fórmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas,
Texas), que contempla solamente la administración
de cristaloides en las primeras 24 horas:

Lactato de Ringer: 3-4 ml/kg/% de área quemada

½ en las primeras 8 horas
¼ cada una de las siguientes 8 horas
El Brooke Army General Hospital ha adoptado lo que
se conoce como Fórmula Brooke Nº2:

Lactato de Ringer: 2 ml/kg/% de área quemada

½ en las primeras 8 horas
¼ cada una de las siguientes 8 horas
Ambas fórmulas prescriben sólo cristaloides en las
primeras 24 horas y, a diferencia de la fórmula
Brooke Nº1, no se administra coloide en las primeras
24 horas, cuando la permeabilidad anormal de la
pared capilar hace que éste escape hacia el tejido
intersticial.

En las segundas 24 horas se puede administrar

coloide a razón de 0.3-0.5 ml/kg/%.

La norma para definir el volumen de agua que debe

administrarse en el caso de niños es la siguiente:

0  a  2 años    120 
ml/kg

2  a  5 años    100 
ml/kg

5  a  8 años     80 
ml/kg

8  a 12 años     50 
ml/kg
g) Profilaxis del tétanos

Todo paciente con quemaduras graves debe recibir

un refuerzo de toxoide tetánico de 0.5 ml. Si el
paciente no ha sido previamnete inmunizado, y
especialmente si proviene de una región donde
exista tétanos, debe recibir globulina humana
hiperinmune, además del inicio de la inmunización
activa con toxoide (Patiño,1988).

h) Antibióticos

La profilaxis antibiótica por vía sistémica ha probado

ser de poco beneficio. Los antibióticos de amplio
espectro tienden a erradicar la flora saprofita y a
favorecer el desarrollo de patógenos, bacterias
oportunistas gram-negativas y S. aureus, así como
otros microorganimos no bacterianos, de alta
virulencia y resistencia.

Se utilizan antibióticos profilácticos sólo durante

períodos cortos y bajo indicaciones precisas; tal es el
caso cuando el paciente deba ser sometido a una
intervención quirúrgica.

i) Succión gástrica - Antiácidos

En las quemaduras severas, de >20% de la

superficie cutánea, se presenta íleo paralítico con
dilatación gástrica, que puede resultar en
regurgitación y aspiración bronquial.

La administración de oxígeno por mascarilla o por

cánula nasal generalmente da lugar a aerofagia y
distensión del estómago. La succión nasogástrica
está indicada en las primeras 24-48 horas, y siempre
que el paciente vaya a ser transportado por vía
aérea (dilatación gástrica).
La prevención de úlceras y de gastritis erosiva
consiste en la administración sistémica de
bloqueadores H2 y/o la administración por el tubo
nasogástrico de antiácidos para mantener el pH
intraluminal en valores no menores de 3.5 y ojalá
superiores a 6.0.

El régimen actual de nutrición enteral temprana ha

contribuido en forma notable a disminuir la
incidencia de tan temible complicación.

j) Catéter urinario

En todo caso de quemadura >20% se coloca un

catéter de Foley con el fin de obtener una muestra
para uroanálisis y de establecer la monitoría continua
de la diuresis horaria. Algunas quemaduras severas
de la región genital y perineal pueden requerir
cistostomía suprapúbica.

MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA

Luego del enorme avance que representó la

reanimación con líquidos parenterales, el logro más
significativo en el tratamiento de las quemaduras es
la utilización de agentes tópicos para el control de la
sepsis y la promoción de la cicatrización.

Al recibir el paciente quemado se debe proceder en

forma sistemática y ordenada:

1.Primum non nocere: primero no hacer daño. Esto

se refiere a la delicada remoción de ropas, a la
irrigación y limpieza de la herida, a la desbridación
evitando la resección de tejidos viables, pero
retirando los cuerpos extraños y todos los tejidos
desvitalizados y necróticos. El enfriamiento de la
herida controla el dolor y provee beneficios.
2.Según la gravedad de la quemadura se decide
sobre las ampollas: en las quemaduras leves éstas
deben ser dejadas intactas, pero en las severas es
preferible abrirlas a fin de evitar su infección.

3.Si el paciente ha de ser trasladado a una unidad

especializada, la herida es cubierta con una venda
simple y no adherente, puesto que a su llegada
habrá de ser descubierto de nuevo. Si ingresa para
hospitalización, se procede con el método definitivo
de tratamiento local.
Básicamente, existen dos modalidades de manejo
de la herida:

1.El método cerrado u oclusivo, cuyo objeto es la

protección y aislamiento de la herida, la absorción de
secreciones, la inmovilización y el control del dolor.
Numerosos materiales se encuentran hoy disponibles
para el vendaje de las quemaduras, entre ellos los
hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles y el alginato
de calcio. Las vendas oclusivas de gasa se aplican
sobre un antibiótico tópico, el cual es muy efectivo
en cuanto a la prevención de la infección. El más
usado en nuestro medio es la sulfadiazina de plata,
cuyo bajo costo y alta potencia bactericida la hacen
un material preferido.
2.El método abierto o de exposición se basa en el
principio de permitir la formación de una costra o
coágulo que se convierta en la barrera protectora de
la herida. Es particularmente útil en las quemaduras
de la cara y del periné, y en general ahorra tiempo
de enfermería. El agente tópico (sulfadiazina de plata
o similar) es aplicado tres veces al día sobre la
quemadura. El paciente es acostado sobre sábanas
estériles y cubierto con una tienda o techo de
sábanas extendidas entre las barandas de la cama.
Hay gran tendencia a la hipotermia, por lo cual este
método requiere control de la temperatura ambiente
mediante calefacción artificial.
Cualquiera que sea el método, la quemadura debe
ser cubierta con un antibiótico o un agente
antibacteriano de aplicación tópica, destinado a
prevenir o controlar la infección de la herida. Debe
tenerse en cuenta que todos los antibióticos de uso
tópico retardan el proceso de cicatrización. Por ello
algunos de los nuevos agentes, algunos impregnados
de colágeno y de factores de crecimiento tisular, han
merecido justificado interés.

CIRUGIA Y CUBRIMIENTO DE LA HERIDA

La persistencia de una herida no cicatrizada

determina la evolución final del paciente. En efecto,
es la herida abierta la que perpetúa alteraciones
metabólicas, compromete los mecanismos
inmunitarios, induce depleción proteica y
desnutrición y abre las puertas para la sepsis que
desemboca en la falla orgánica múltiple, común
denominador de las muertes en los pacientes con
quemaduras severas. Por ello, los pacientes con
quemaduras deben ser tratados por medio de una
pronta resección de los tejidos necróticos, seguida
del cierre inmediato de la herida.

Son evidentes los beneficios de la resección de los

tejidos quemados con cierre inmediato de la herida:
se eliminan los riesgos de sepsis y otros de carácter
metabólico, se controla el dolor y se logra una más
rápida recuperación funcional. Sin embargo, no es
del todo claro el costo/beneficio, en términos de
sobrevida y otras ventajas, de la terapia quirúrgica
agresiva según los diferentes protocolos que han sido
propuestos. Pero sea cualquiera el método quirúrgico
que se emplee, es esencial que el cierre de la herida
se realice como parte de un programa bien
coordinado y de carácter interdisciplinario de cuidado
especializado. LECTURAS RECOMENDADAS

1.Achauer BM. Atención del Paciente

Quemado.Editorial El Manual Moderno SA de VC.
México DF, 1988
2.Alsbjörn BF. Biologic wound coverings in burn
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(Esta monografía también fue publicada por la
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Actualizada a 27/10/2006