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Roberta

Aguiar Guedes
FMP 2017 - 3º ano
Feito em 2014
Índice

Ectoscopia
• Icterícia ...................................................................................................................... 04
• Palidez e vermelhidão ................................................................................................ 04
• Cianose ...................................................................................................................... 05
• Estado nutricional ...................................................................................................... 05
• Hidratação ................................................................................................................. 06
• Edema ....................................................................................................................... 06
• Temperatura corporal ................................................................................................ 07
• Perfusão capilar ......................................................................................................... 07
• Pressão arterial .......................................................................................................... 07
• Atitudes no leito ......................................................................................................... 08
• Fácies ......................................................................................................................... 09
• Marcha ....................................................................................................................... 10
• Lesão elementar de pele ............................................................................................ 11

Exame de Cabeça e Pescoço
• Exame geral da cabeça ............................................................................................... 12
• Exame dos gânglios linfáticos ..................................................................................... 16
• Exame da traquéia e tireoide ...................................................................................... 16
• Exame da veia jugular ................................................................................................. 17

Exame Neurológico
• Avaliação do Estado Geral .......................................................................................... 18
• Exame do Sistema Muscular ....................................................................................... 19
• Coordenação .............................................................................................................. 21
• Reflexos ..................................................................................................................... 22
• Sensibilidade .............................................................................................................. 24
• Sinais meningorradiculares ........................................................................................ 25
• Nervos cranianos ........................................................................................................ 25

Exame Cardiológico
• Inspeção .................................................................................................................... 30
• Palpação .................................................................................................................... 30
• Ausculta ..................................................................................................................... 31

Exame das Artérias
• Inspeção ..................................................................................................................... 35
• Palpação ..................................................................................................................... 35
• Artérias pesquisadas ................................................................................................... 36
• Tipos de pulso ............................................................................................................. 36

Exame do Aparelho Respiratório
• Topografia torácica .................................................................................................... 38
• Inspeção ..................................................................................................................... 38
• Palpação .................................................................................................................... 40

1
• Percussão ................................................................................................................... 41
• Ausculta ..................................................................................................................... 41

Exame do Abdome
• Inspeção ..................................................................................................................... 43
• Ausculta ..................................................................................................................... 44
• Palpação .................................................................................................................... 45
• Percussão ................................................................................................................... 47

Exame Ostelocomotor
• Coluna vertebral ......................................................................................................... 48
• Articulação temporomandibular ................................................................................. 48
• Ombros ...................................................................................................................... 49
• Cotovelos ................................................................................................................... 49
• Punho ......................................................................................................................... 50
• Mão ............................................................................................................................ 50
• Coxa e quadril ............................................................................................................. 51
• Joelho ......................................................................................................................... 51


Síndromes Neurológicas
• Síndrome Piramidal .................................................................................................... 53
• Síndrome Extrapiramidal ............................................................................................ 54
• Indicações para realização de fundo de olho ............................................................... 55
• Indicações e contra-indicações para realização de punção lombar .............................. 55
• Síndrome Cerebelar .................................................................................................... 55
• Síndrome Vestibular ................................................................................................... 56
• Polineuropatia Periférica ............................................................................................ 57
• Hipertensão Intracraniana .......................................................................................... 57
• Síndrome de Irritação Meníngea ................................................................................. 58

Síndromes Cardiovasculares
• Estenose Aórtica ........................................................................................................ 59
• Insuficiência Aórtica ................................................................................................... 60
• Estenose Mitral ........................................................................................................... 61
• Insuficiência Mitral ......................................................................................................62
• Hipertensão Arterial Sistêmica ................................................................................... 62
• Insuficiência Cardíaca ................................................................................................. 63
• Anemia ...................................................................................................................... 64
• Febre Reumática ........................................................................................................ 65
• Insuficiência Arterial Periférica ................................................................................... 66
• Trombose Venosa Profunda ....................................................................................... 66
• Insuficiência Venosa Crônica ...................................................................................... 66
• Síndrome Isquêmica do Miocárdio .............................................................................. 67

Síndromes Pulmonares
• Síndrome de Condensação Pulmonar ......................................................................... 68
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ......................................................................... 68

2
• Cor Pulmonale ............................................................................................................ 69
• Derrame Pleural ......................................................................................................... 69
• Atelectasia ................................................................................................................. 70
• Pneumotórax ............................................................................................................. 71

Síndromes Gastrointestinais e Hepáticas
• Síndrome Dispéptica .................................................................................................. 72
• Abdome Agudo .......................................................................................................... 72
• Hemorragia Digestiva ................................................................................................. 73
• Hipertensão Porta ...................................................................................................... 73
• Insuficiência Hepática ................................................................................................. 74
• Síndrome Disabsortiva ................................................................................................ 74

Síndromes Renais
• Síndrome Nefrítica ..................................................................................................... 75
• Síndrome Nefrótica .................................................................................................... 75
• Insuficiência Renal Aguda ........................................................................................... 75
• Insuficiência Renal Crônica ......................................................................................... 76
• Insuficiência Suprarrenal ............................................................................................. 77

Síndromes Endócrinas
• Hipertireoidismo ......................................................................................................... 78
• Hipotireoidismo .......................................................................................................... 78
• Diabetes Mellitus ........................................................................................................ 83

3
Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Ectoscopia

! Icterícia

• Coloração amarelada da pele e mucosas devido ao acúmulo de bilirrubina no soro (> 2mg%)

• Conjuntiva / esclera (pedir para o paciente olhar para cima e para baixo)
• Frênulo da língua e palato (pedir para tirar a prótese dentária)
• Palmas da mãos
• Plantas dos pés
• Pele em geral (abdome)

• Toda icterícia "verdadeira" exterioriza-se pela coloração amarelada das conjuntivas (olhos).
Quado só a pele está amarelada, permanecendo não impregnadas as mucosas, a icterícia deve
ser questionada, visto que a coloração da pele pode decorrer da grande quantidade de caroteno
no sangue (diagnóstico diferencial de hipercarotenemia)

Anamnese
• Colúria (urina cor de Coca-Cola)
• Acolia fecal (fezes esbranquiçadas) (icterícia colestática) (bilirrubina não chega ao intestino, não
sendo metabolizada)
• Prurido (acúmulo de sais biliares no subcutâneo, promovendo liberação de histamina em
terminações nervosas) (icterícia colestática)
• Bradicardia (impregnação de bilirrubina no nodo sinusal)
• Kernicterus (em crianças)

• A bilirrubina conjugada (direta), por ser hidrossolúvel, tem maior afinidade pelos tecidos e, em
consequência, a icterícia é mais acentuada do que a determinada pela bilirrubina não conjugada
e, por ser filtrada pelos rins, há presença de colúria (icterícia colestática)
• Nas hiperbilirrubinemias não conjugadas, nas quais a fração indireta predomina sobre a direta, a
icterícia é discreta, percebida apenas nas conjuntivas; além disso, por ser insolúvel, a bilirrubina
indireta não é filtrada pelos rins, não havendo colúria

Classificação
• De 1+ a 4+ / 4+
• Esclera (1+)
• Esclera + frênulo (2+)
• Mucosas + pele em geral (3+)
• Muito acentuado (4+)


! Palidez e vermelhidão

• Palidez: vasoconstrição que leva a uma redução do fluxo sanguíneo, ou do número de hemácias
• Vermelhidão: aumento de sangue na rede vascular cutânea seja por vasodilatação ou do
aumento do número de hemácias

• Conjuntiva
• Palato (pedir para tirar a prótese dentária)
• Palma das mãos
• Planta dos pés
• Pele em geral (parte sem exposição ao sol)
• Vermelhidão: proeminência malar

4
Classificação
• Pálido, hiperemiado, normocorado
• Exemplos de palidez: choque, anemia, hipoglicemia


! Cianose

• Cor azulada da pele e mucosas devido ao aumento da quantidade de hemoglobina reduzida no
sangue (> 5g%)

• Lobo da orelha
• Ponta e asa do nariz
• Borda da língua
• Lábios
• Leitos ungueais (mãos e pés)
• Polpas digitais (mãos e pés)
• Região malar

Tipos
• Central: há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos
capilares; provocada por problemas pulmonares ou cardíacos
• Periférica: perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar (fluxo de sangue reduzido para
os tecidos); pode ocorrer po estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos
vasos da microcirculação

Como diferenciar?
• Quando há cianose na lateral da língua é cianose central
• Oxigenoterapia (melhora a central)
• Elevação do membro (melhora a periférica)
• Aquecimento do local (melhora a periférica)

Classificação
• De 1+ a 4+ / 4+


! Estado nutricional

• Bola de Bichart
• Hipotrofia muscular (comparar grupos homólogos)
• Proeminências ósseas: escavação temporal, proeminência zigomática, rosário raquítico
(proeminência do esterno), espinha ilíaca, escápula
• Panículo adiposo
• Abdome escavado
• Unha (perda da lúnula)
• Cabelos: brilho (secos), escassos, quebradiços e avermelhados
• Lábios secos e com rachaduras e descamações
• Olhos (linha d'água)
• Edema facial (Kwashiorkor)

IMC
2
• Peso / altura

• < 18: abaixo do peso
• 18 - 25: saudável
• 25 - 30: sobrepeso

5
• 30 - 35: obesidade grau I
• 35 - 40: obesidade grau II
• > 40: obesidade mórbida

Circunferência abdominal
• Homens: < 102 cm
• Mulheres: < 88 cm
• Medir na altura da cicatriz umbilical

Hipovitaminoses
• Vitamina A: cegueira noturna, xeroftalmia
• Vitamina D: raquitismo, osteoporose
• Vitamina E: dificuldades visuais e alterações neurológicas
• Vitamina K: deficiência na coagulação do sangue, hemorragias
• Vitamina B1 (tiamina): beribéri (sinais neurológicos e insuficiência cardíaca)
• Vitamina B2 (riboflavina): queilite angular, glossite, dermatite seborréica
• Vitamina B6: anemia, gengivite, glossite, dermatite
• Vitamina B9 (ácido fólico): fadiga, cãimbras, insônia
• Vitamina B12 (cianocobalamina): anemia, palidez, fraqueza, perda de peso
• Vitamina C (ácido ascórbico): escorbuto (difícil cicatrização de ferimentos, secura da boca e
olhos)


! Hidratação

• Brilho dos olhos (≠ xeroftalmia)
• Mucosa jugal e saliva
• Língua: película brilhosa (≠ xerostomia) e papilas (perda das papilas na desidratação)
• Umidade das dobras cutâneas (axilar, antecubital, inguinal e poplítea)
• Ressecamento da pele
• Turgor e elasticidade (infraclavicular)
o turgor: consistência do tecido subcutâneo (líquido)
o elasticidade: capacidade de retornar ao local de origem
o em idosos, não se deve procurar turgor e elasticidade, visto que há substituição do colágeno
por material fibrótico

• Perguntar se houve alterações na sede e volume urinário


! Edema

• Acúmulo de líquidos extracelular e extravascular nos espaços intersticiais

• Edema generalizado: + 2 localizações
• Anasarca: edema generalizado + 1 derrame cavitário
• Edema localizado: limitado a certas regiões

• Extremidade de membros inferiores (perimaleolar e pré-tibial)
• Extremidade de membros superiores
• Face
• Parede torácica
• Sacro
• Conjuntiva ocular (quemose)

6
Características
• Localização
• Início
• Coloração
• Sensibilidade
• Em que horário do dia começa a edemaciar (matinal, vespertino)
• Consistência (duro ou mole)
• Temperatura
• Intensidade (+/++++)
• LEP
• Fator de melhora ou piora

Mecanismo do edema
• Diminuição da pressão oncótica
• Aumento da pressão hidrostática
• Alteração da permeabilidade da membrana - processo inflamatório
• Reação alérgica
• Trauma

Classificação
• De 1 a 4+, de acordo com o tempo de duração do sinal do cacifo


! Temperatura corporal

• Axilar: 35,8ºC a 37ºC
• Bucal: até 37,4ºC
• Retal: até 37,8ºC

• O termômetro deve ficar entre 3 a 5 minutos para a adequada mensuração da axila
• Normalmente, temperaturas aferidas na 2ª metade da noite e pela manhã são mais baixas
• Hipertermia (aumento da temperatura) ≠ febre (síndrome com aumento da temperatura,
taquicardia, taquipneia, sudorese, piloereção, calafrios, mal-estar, mialgia)


! Perfusão capilar

• Compressão das unhas e dos leitos ungueais das mãos e pés
• Preservado: até 2 segundos


! Pressão arterial

• Paciente realizou algum esforço físico nos últimos 5 minutos?
• Paciente fumou ou tomou café nos últimos 30 minutos?
• Paciente está com a bexiga cheia?
• Pernas repousadas, encostado na cadeira, com o braço na altura do coração
• Braçadeira 2,5cm acima da fossa antecubital
• Desinsuflar 2mmHg/s
• Esperar 1 minuto entre a insuflação palpando a artéria radial e a braquial
• Se errar, esperar 1 minuto e fazer de novo
• Aferir no membros superiores (ausculta na braquial) e membros inferiores (ausculta na pediosa)

7
Sons de Korotkoff
• Quando a pressão no interior da bolsa pneumática ultrapassa a que existe na artéria
comprimida, o fluxo sanguíneo nesta é interrompido e, assim, não se ausculta nenhum som
• À medida que vai sendo desinsuflada, a pressão no seu interior se reduz até que se torne inferior
à pressão intra-arterial, quando tem início o fluxo sanguíneo pela artéria semi-ocluída
• O principal fenômeno responsável pela produção dos sons de Korotkoff são as oscilações da
parede arterial consequente à tensão e distensão a que é submetida a artéria parcialmente
ocluída pela turbulência de sangue

Fase I
• Surgimento dos primeiros sons, como pequenas batidas ou ruídos de pequena intensidade e alta
frequência
• A leitura no manômetro indica a pressão sistólica

Fase II
• Caracterizada pela presença de sons mais suaves, prolongados, de baixa frequência
• Hiato auscultatório: intervalos no qual os sons de Korotkoff não são audíveis, mesmo estando a
pressão no interior do manguito elevada, mas ainda inferior à pressão intra-arterial; mais
comum em idosos, portadores de HAS e estonose aórtica
• Para evitar erros, é necessário palpar o pulso radial enquanto insufla o manguito, tendo certeza
de que a insuflação do manguito foi acima da pressão arterial sistólica

Fase III
• Os sons ficam mais intensos e nítidos

Fase IV
• Os sons se transformam abruptamente em ruídos de pequena intensidade, abafados

Fase V
• Desaparecimento dos sons
• A pressão na bolsa é discretamente inferior à pressão diastólica


! Atitudes no leito

• Atitude ortopnéica: o paciente adota esta posição para aliviar a falta de ar decorrente de
insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. Ele permanece sentado à beira da
cama com os pés no chão, e as mãos apoiadas no colchão para melhorar um pouco a respiração,
que se faz com dificuldade. Nesta posição, eles maior facilidade para o funcionamento dos
músculos respiratórios auxiliares, fornecendo a expansão torácica
• Atitude genupeitoral (ou de “prece Maometana”): o doente fica de joelhos com o tronco fletido
sobre as coxas, enquanto a face anterior do tórax põe-se em contato com o solo; o rosto
descansa sobre as mãos, que também ficam apoiadas no solo. Esta posição diminui a dificuldade
de enchimento do coração no caso de derrame pericárdico
• Atitude de cócoras: adotada pelas crianças com cardiopatia congênita cianótica com fluxo
sanguíneo pulmonar diminuído (Tetralogia de Fallot), visto que ela alivia a dispnéia e as
manifestações hipoxêmicas. Nesta posição há uma diminuição do retorno venoso por
compressão das veias ilíacas e diminuição do curto-circuito de sangue da direita para a esquerda
por aumento da pressão arterial sistêmica em decorrência da compressão das artérias femorais e
ilíacas, melhorando, assim, a saturação arterial de oxigênio
• Atitude parkinsoniana: ao se pôr de pé, o paciente apresenta semiflexão da cabeça, tronco e
membros superiores, e ao caminhar parece estar correndo atrás do seu próprio eixo de
gravidade

• Atitude passiva: o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura
muscular; observada em pacientes comatosos ou inconscientes

8
• Ortótono: atitude em que todo o tronco e os membros estão rígidos, sem se curvarem para
diante, para trás ou para um dos lados
• Opistótono: decorrente da contratura da musculatura lombar, sendo observada nos casos de
tétano e meningite; o corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, emborcando-se
como um arco
• Emprostótono: observada no tétano, na meningite e na raiva; é o contrário do opistótono, ou
seja, o corpo do paciente forma uma concavidade voltada para diante
• Pleurotótono: o corpo se curva para o lado; observação rara no tétano, meningite e raiva
• Posição em gatilho: encontrada na irritação meníngea, é mais comum em crianças e se
caracteriza pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do
tronco com concavidade para diante


! Fácies

• Expressão fisionômica do estado psicológico: dor, medo, ansiedade ou aflição, pavor,
indiferença, calma, apatia, trsite ou melancólico, deprimida, sonolenta, torporosa, alegre,
inteligente, atencioso, ira...
• Demonstração de uma perturbação metabólica presente: bem nutrida, emagrecisa, caquética,
desidratada, febril, ictérica, edemaciada, pálida...

• Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos; o nariz afila-se e o lábios tornam-se
adelgaçados; "batimentos da asa do nariz", rosto coberto de suor; palidez cutânea e discreta
cianose labial; indica doença grave, comum em estados agônicos das afecções que evoluem de
modo mais ou menos lento
• Fácies renal: edema que predomina ao redor dos olhos; palidez cutânea; observada em doenças
difusas dos rins (síndrome nefrótica e glomerulonefrite difusa aguda)
• Fácies leonina: lesões produzidas comumente pela hanseníase; pele espessa com grande
número de lepromas de tamanhos variados e confluentes; redução dos supercílios, nariz se
espessa e se alarga; lábios grossos e proeminentes
• Fácies adenoidiana: nariz pequeno e afilado e boca sempre entreaberta; comum em indivíduos
portadores de adenóides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruir os orifícios
posteriores das fossas nasais
• Fácies parkinsoniana: a cabeça inclina-se um pouco para frente e permanece imóvel; olhar fixo,
supercílios elevados e fronte enrugada, apresentando uma "expressão de espanto"
• Fácies de basedowiana ou hipertireoidea: olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes em um rosto
magro, presença de bócio; indica hipertireoidismo
• Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com
acentuação dos sulcos; pálpebras infiltradas e enrugadas, supercílios escassos, cabelo seco e
sem brilho; expressão fisionômica de desânimo, apatia e estupidez; aparece no hipotireoidismo
e mixedema
• Fácies acromegálica: saliência da arcada supraorbitária, proeminência das maçãs do rosto e
maior desenvolvimento do maxilar inferior, além do aumento do tamanho do nariz, lábios e
orelhas; olhos pequenos; visto na acromegalia (hiperfunção hipofisária)
• Fácies cushingóide ou de lua-cheia: arredondamento do rosto, com atenuação dos trações
faciais, aparecimento de acne; pacientes com uso de corticoides e casos de síndrome de Cushing
por hiperfunção das supra-renais
• Fácies mongolóide: a fenda palpebral é uma prega cutânea (epicanto) que torna os olhos
oblíquos, bem distantes um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses; rosto redondo,
boca quase sempre entreaberta e uma expressão fisionômica de idiotia; observada no
mongolismo (trissomia)
• Fácies da depressão: cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante; sulco
nasolabial se acentua e o canto da boca se rebaixa; o conjunto fisionómico denota tristeza,
indiferença e sofrimento

9
• Fácies pseudobulbar: súbitas crises de choro ou riso, involuntárias, mas conscientes, que levam o
paciente a tentar contê-las, dando um aspecto espasmódico à fácies; aparece na paralisia
pseudobulbar
• Fácies paralisia facial periférica: assimetria da face, com impossibilidade de fechar as pálpebras
do lado afetado, repuxamento da boca para o lado e apagamento do sulco nasolabial
• Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson: ptose palpebral bilateral, que obriga o paciente a
franzir a testa e levantar a cabeça; ocorre na miastenia grave e outras miopatias que
comprometem os músculos da pálpebra superior
• Fácies do deficiente mental: traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente
entreaberta, às vezes com salivação; hipertelorismo e estrabismo, quando presentes, acentuam
as características morfológicas; expressão fisionómica com olhar desprovido de objetivo, sem se
fixar em nada; voz grave com meias palavras
• Fácies etílica: olhos avermelhados e ruborização da face; hálito etílico, voz pastosa e sorriso
indefinido
• Fácies esclerodérmica ou de múmia: quase completa imobilidade facial, devido à alterações de
pele, que se torna apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com
repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras; fisionomia
inexpressiva, parada, imutável


! Marcha

Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica
• Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90º no cotovelo em adução e a mão
fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não
flexiona, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo
• Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é AVE

Marcha anserina ou do pato
• O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita
ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato
• Encontrada em doenças musculares e traduz uma diminuição da força dos músculos pélvicos e
das coxas

Marcha parkinsoniana
• O paciente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça
permanece inclinada para frente e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o
doente “corre atrás de seu centro de gravidade” e que vai cair para frente
• Ocorre nos portadores de doença de Parkinson

Marcha cerebelar ou marcha do ébrio
• Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado
• Incoordenação dos movimentos em decorrência de lesão no cerebelo

Marcha tabética
• Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são
levantados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o
solo pesadamente. Com os olhos fechados, a marcha piora acentuadamente, ou se torna
impossível
• Indica perda de sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece
na tabes dorsales

Marcha em pequenos passos
• Caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e ao caminhar arrasta os pés como
se estivesse dançando “marchinha”

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• Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade

Marcha vestibular
• O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse
empurrado para o lado quando tenta se mover em linha reta
• Se o paciente é colocadoem um ambiente amplo e solicitado a ir de frente e de costas, com os
olhos fechados, descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí a ser denominada também
marcha em estrela

Marcha escarvante
• Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar toca
com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior

Marcha claudicante
• Ao caminhar, o paciente manca para um dos lados
• Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor

Marcha em tesoura ou espástica
• Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se
arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar
• Frequente nas formas espásticas da paralisia cerebral


! Lesão elementar de pele

• Localização
• Tamanho
• Tipo
• Cor
• Profundidade ou superficialidade
• Mobilidade
• Prurido
• Infecção
• Fistulização
• Distribuição e número
• Formas, contornos e dimensões
• Dor
• Secreções
• Sinais flogísticos

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Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Exame da Cabeça e Pescoço



! Exame geral da cabeça

Crânio

Forma, volume e conformação
• Macrocefalia: aumento do crânio (hidrocefalia, acromegalia, doença de Paget óssea, raquitismo
e cretinismo)
• Microcefalia: diminuição do crânio (infecções congênitas ou apenas constitucional)
• Turricefalia: crânio em forma de torre (betatalassemia major)
• Dolicocefalia: crânio oval em que o diâmetro anteroposterior se apresenta exagerado
• Crânio raquítico: crânio grande, alongado, com fronte proeminente, achatado na parte superior
• Braquicefalia: crânio curto; aumento do diâmetro transverso
• Plagiocefalia: crânio assimétrico

Superfície do crânio e couro cabeludo
• Repartir o cabelo e verificar a presença de LEP, pontos dolorosos, reentrâncias, protuberâncias,
cicatrizes de traumatismos e cirurgias, hematomas, cistos sebáceos, nódulo
• Verificar a rigidez da tábua óssea: na osteomalacia, raquitismo e sífilis é possível conseguir um
leve afundamento pela simples compressão digital

Cabelo
• Verificam-se cor, quantidade, distribuição, implantação, textura e padrão de perda
• Alopécia areata (pelada), alopecia androgenética (sem perda em regiões posteriores e laterais)
ou alopecia difusa (quimioterapia, lúpus)
• Qualidade alterada: hipotireoidismo, insuficiência renal ou desnutrição
• Altura de implantação: síndromes genéticas

Face

Aspectos gerais (fácies)
• Já estudado anteriormente

Dismorfia e assimetria da face
• Proeminência exagerada de um ou ambos os maxilares: prognatismo (acromegalia); o contrário
é o retrognatismo (nanismo hipofisário e hipopituirarismo anterior)
• Assimetrias faciais: paralisia facial unilateral (apagamento do sulco nasogeniano no lado
paralítico), tumorações, hemiatrofia facial, hemiespasmo facial e hemi-hipertrofia facial
• Paralisia central do nervo facial: acomete apenas o quadrante inferior, sendo contralateral à
lesão
• Paralisia periférica do nervo facial: acomete toda a hemiface sendo ipsilateral à lesão

Pele
• Textura, espessura, distribuição de pêlos, cor e pigmentação
• Excesso de pêlos → hirsutismo ≠ hipertricose
• Hirsutismo: crescimento excessivo de pêlos terminais em áreas tipicamente masculinas
• Hipertricose: aumento generalizado dos pêlos, e geralmente associada a determinadas etnias,
doença sistêmica ou uso de medicamentos; pêlos finos e macios

"Crânio normocéfalo, couro cabeludo com ausência de LEP, vermelhidão, descamação, pontos
dolorosos, reentrâncias e protuberâncias, cistos sebáceos e nódulos, tábua óssea rígida. Implantação e
distribuição dos cabelos e pêlos compatível com a idade e sexo, ausência de hipetricose e alopécia (se for
mulher, falar a respeito de hirsutismo). Fácies atípica e simétrica."

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Olhos e região orbitária

Região orbitária
• Fusão dos supercílios e sobrancelhas: pode ser fisiológica ou patológica (Sinofris, síndrome de
Cornélia Lange)
• Madarose: rarefação do terço distal dos supercílios – comum no hipotireoidismo, hanseníase,
esclerodermia e sífilis
• Pálpebras:
o edema palpebral
o coloração das pálpebras
o lesões e presenças de equimoses
o adequação do fechamento palpebral
o forma das fendas palpebrais (simetria)

• Hordéolo: processo inflamatório com infeccção estafilocócica dolorosa, sensível e avermelhada
em uma glândula da margem palpebral
• Calázio: nodulação indolor subaguda, que compromete a glândula meibomiana (produzem
lipídeos que promovem a estabilidade do filme lacrimal), localizada na face interna da pálpebra

• Xantelasmas: formações cutâneas amareladas, bem circunscritas, discretamente elevadas, nas
porções nasais de 1 ou ambas as pálpebras, que sugerem dislipidemias

• Pálpebras invertidas: entrópio; causa agressão corneana pelos cílios
• Pálpebras evertidas: ectrópio
• Em ambas, a pálpebra inferior é mais acometida, sendo achados comuns em idosos

• Ptose: queda da pálpebra superior (miastenia grave, lesão do nervo oculomotor, lesão da
inervação simpática cervical – síndrome de Horner, ptose senil e ptose congênita)
• Lagoftalmia: incapacidade de fechar as pálpebras completamente, reforçada pelo sinal de Bell (o
globo ocular levanta na tentativa de fechar a pálpebra), indica lesão do nervo facial
• Alterações da forma das fendas palpebrais constituem sinais de cromossomopatia e
malformações congênitas (síndrome de Down: fendas palpebrais inclinadas para cima e para
fora)

Olhos
• Tamanho: comparar entre si ou com relação a olhos normais

• Posição:
o exoftalmia (deslocamento anterior) (doença de Graves)
o enoftalmia (deslocamento posterior) (síndrome de Claude-Bernard-Honer)

• Esclera:
o esbranquiçada, visto que sua conjuntiva é transparente, vendo também os seus vasos
o pede-se ao paciente para olhar para cima, enquanto se comprime as pálpebras inferiores
com os polegares, expondo a esclera (icterícia, azulada, anemia ferropriva, doenças do
colágeno)

• Córnea:
o membrana transparente que reflete parcialmente a luz que sobre ela incide
o opacificação das córneas nas mucopolissacaridoses
o halo senil (halo espessado em torno da córnea comum em idosos)
o anel de Kayser-Fleischer (formação um anel acobreado em torno da córnea)

• Conjuntiva:
o olhar a conjuntiva em cima e em baixo, e pedir para o paciente olhar nas 4 direções

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o observa-se palidez (anemia), hiperemia (conjuntivite), edema (quemose), hemorragia
subconjuntival ou secreção purulenta
o pinguécula: nódulo amarelado situado na conjuntiva bulbar, em qualquer lugar da esclera
(comum no envelhecimento)
o pterígio: espessamento da conjuntiva bulbar, que cresce sobre a superfície externa da
córnea, geralmente a partir do lado nasal (tratamento cirúrgico)

• Pupilas:
o miose (< 3 mm)
o midríase (> 5 mm)
o assimetria (anisocoria)
o forma: ovalada
o observar se são fotorreagentes com auxílio da lanterna
o reflexo fotomotor direto: incidir um feixe de luz sobre uma pupila, espera-se contração
ipsilateral
o reflexo indireto ou consensual: espera-se contração pupilar contralateral
o reflexo de acomodação-convergência: observa-se o foco e convergência das pupilas com a
aproximação de um objeto (nervos ópticos, oculomotor e troclear) (pedir para o paciente
olhar para o fundo do quarto e depois acompanhar a caneta até a ponta do nariz)
o musculatura ocular extrínseca: III, IV e VI pares cranianos
o acuidade visual central: cartão de Snellen; capacidade de enxergar de perto ou de longe
o campimetria
o visão de cores

• Movimentos involuntários:
o nistagmo (lesão cerebelar, labirintite)

"Olhos simétricos nas órbitas. Fenda palpebral simétrica, ausência de ptose, lagoftalmia, sinais
flogísticos, ectrópio, entrópio e xantelasmas. Ausência de madarose. Conjuntivas rosadas e escleróticas
brancas, ausência de hemorragia subconjuntival, palidez, hiperemia, pinguécula e pterígio. Ausência de
halo senil e anel de Kayser-Fleischer. Pupilas centradas, isocóricas, de formato arredondado.
Musculatura extrínseca do olho preservada bilateralmente, em todas as direções. Globo ocular centrado
bilateralmente. Reflexos de acomodação e convergência e fotomotor direto e indireto preservados
bilateralmente. Campimetria, acuidade visual e visão de cores preservadas, exame de fundo de olho não
realizado. Ausência de nistagmo."

Seios da face (paranasais)
• A compressão dolorosa dos seios frontais e maxilares permite suspeitar a presença de sinusite
aguda
• Seios frontais: apertar a parte óssea das sombrancelhas de cima para baixo
• Seios maxilares: apertar de baixo para cima
• Células etmoidais: junção do canto interno dos olhos com o nariz

Nariz
• Avaliar tamanho, forma e alterações das suas diversas partes, procurando observar a
conformação de eminência nasal, deformidades, perfuração, desvio de septo, ulceração e
telangiectasias e narinas (simetria, inflamação, epistaxe)
• Levanta-se a ponta do nariz e, com o auxílio da lanterna pode-se observar a narina

"Nariz simétrico, ausência de lesões elementares de pele, septo sem desvio, íntegro, sem perfurações,
úlceras ou pólipos, ausência de obstrução nasal. Mucosa com coloração preservada, ausência de edema,
sangramento. Acuidade olfatória preservada. Seios paranasais indolores à digitopressão."

Orelhas
• Avaliar a região pré-auricular, meato auditivo externo, tamanho, forma, posição e rotação dos
mesmo, cor da pele e presença de cianose no lobo

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• Observar hélice, tragus e lobo

• Lesões mais comuns no pavilhão auricular: tofo gotoso, tumor basocelular, lesão discoide do
lúpus, condrite e nódulos reumatoides

• Avaliar a implantação das orelhas (plano que passa pelo canto interno dos olhos)
o baixa implantação: Down e Turner

• Dor no tragus: otite externa
• Dor atrás do pavilhão auricular: otite média

• Puxar a orelha para cima e para trás

• Teste de Rinne e Weber
• Sensibilidade tátil e dolorosa

"Pavilhão auricular normoimplantado bilateralmente, ausência de tofos gotosos, hipetricose,
deformidades, nódulos, cisto sebáceos ou outras lesões cutâneas. Tragus e mastoide indolores à
digitopressão. Canal auditivo com coloração preservada, ausência de edema, hiperemia, secreções ou
corpos estranhos. Ausência de cianose no lobo da orelha. Acuidade auditiva preservada. Sensibilidade
tátil e dolorosa preservadas. Teste de Rinne e Teste de Weber não realizados."

Boca e faringe

Lábios
• Observa-se a presença de alteração na espessura e no volume
o aumento: angioedema de Quick, trauma, infecção e acromegalia
• Ressecamento, queilite, implantação, LEP, edema, descamação, petéquia

• Alteração da cor:
o palidez: anemia
o cianose: insuficiência respiratória
o vermelhidão: queilite angular (poe estar associado à deficiência de ferro B12, herpes labial)
o amarelado: icterícia
o escuro: doença de Addison
o manchas hipercrômicas: síndrome de Peutz-Jeghers

• Deformações congênitas: lábio leporino e outras fendas labiais
• Desvio da comissura labial: paralisias faciais

Cavidade oral
• Coloração da mucosa oral, avaliando inflamação
• Presença de aftas ou úlceras, placas esbranquiçadas (candidíase) ou manchas (manchas de
Koplik)

• Inspeção das bordas de gengivas e palato duro, verificando a presença de edema, gengivite,
ulceração, infiltração, hiperplasia ou secreção
• Estado de conservação dos dentes

Língua
• Pedir ao paciente que coloque a língua para fora e, com o auxílio de lanterna e abaixador de
língua, avaliam-se o volume, aspecto geral, cor, brilho, textura, umidade, movimentos, estado
das papilas, ulcerações e desvio da língua (lesão do XII nervo craniano)

Orofaringe
• Examinar palato mole, pilares anteriores e posteriores, úvula, amígdalas e faringe posterior

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• Observar coloração e simetria, existência de exsudatos, presença de abcessos, edema,
ulceração, hipertrofia amigdaliana e desvio de úvula para o lado saudável (paralisia do IX par
craniano)

"Lábios úmidos e avermelhados, ausência de edema, nódulos, ulcerações, queilite e rachaduras. Mucosa
oral normocorada, ausência de placas esbranquiçadas, úlceras e nódulos. Gengivas em boas condições,
assim como os dentes (ou exodontia parcial/total). Língua simétrica, sem alteração na coloração,
ausência de atrofia, fasciculações e desvios laterais à protusão. Mobilidade da língua preservada em
todos os sentidos. Amígdalas sem aumento de volume, úvula centrada e móvel, palato mole móvel.
Ausência de exsudatos na faringe."


! Exame dos gânglios linfáticos

Localização
• Pré-auriculares
• Retroauriculares
• Occipitais
• Amigdalianos
• Submandibulares
• Submentonianos
• Cervicais anteriores, posteriores, superficiais e profundos
• Supraclaviculares
• Axilares
• Epitrocleares
• Inguinais
• Poplíteos

• Tamanho
• Número
• Consistência: quando sem alterações são elásticos, ligeiramente compressíveis, voltando à
forma inicial cessada a compressão
• Superfície: lisa ou irregular, nodular ou com pontos mais proeminentes
• Mobilidade
• Sensibilidade
• Temperatura local
• Fistulização e flutuação

• Sinal de Troisier: gânglio solitário localizado na região supraclavicular esquerda correspondente
a uma lesão metastática proveniente de doença maligna, torácica ou abdominal, especialmente
de estômago e pâncreas


! Exame da traqueia e tireóide

Inspeção da traquéia
• Avaliar presença de desvios em relação à linha média, através da palpação do espaço entre a
traqueia e o esternocleidomastoideo
• Mobilidade
• Sensibilidade (indolor)

Inspeção da tireóide
• Inclinar a cabeça do paciente para trás e inspecionar a região abaixo da cartilagem cricoide,
visualizando a glândula tireóide; ao pedir ao paciente que engula, é possível observar o
movimento da tireóide para cima e, assim, avaliar o seu contorno e simetria

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Palpação da tireóide
• O observador, frente ao paciente, puxa o esternocleidomastoideo com o polegar, e com o
polegar da outra mão palpa a tireóide

• Mobilidade: glândula móvel em bloco com as estruturas anatômicas profundas; a diminuição da
mobilidade pode inferir um processo inflamatório ou neoplásico em curso
• Tamanho: medido por fita métrica, polpas digitais ou por comparação; o aumento da glândula
(bócio) pode ser difuso (aumento de toda a glândula) ou nodular (uni ou multi)
• Consistência: carne crua
• Bordos: bem ou mal definidos
• Nódulos: nódulos sólidos tem consistência mais firme do que o resto da glândula, e nódulos
císticos são mais macios e depressíveis à palpação
• Sensibilidade: dolorosa (processo inflamatório) ou indolor
• Temperatura: aumento da temperatura pode ocorrer em processos inflamatórios e no bócio
difuso tóxico

Frêmito vascular
• Borda ulnar, fazer em ambos os lobos

Ausculta da tireóide
• Auscultar os lobos laterais da tireóide (não as carótidas!); um sopro sistólico ou contínuo pode
ser auscultado no hipertireoidismo (doença de Graves), devido só aumento da vascularização;
deve-se pedir ao paciente para interromper a respiração por alguns segundos

"Traquéia na linha média, móvel e indolor. Tireoide não visível, e lobos impalpáveis. Ausência de frêmito
e sopro."


! Exame da veia jugular

• As jugulares não apresentam normalmente pulso palpável por serem impulsos de baixa pressão
• Inspeção: avaliar turgência a 0º, 45º e 90º
• Patológica: quando se tem turgência de ++/3+ a 45º ou de +/3+ a 90º
• Reflexo hepatojugular: aplica-se pressão sobre o hipocôndrio direito por cerca de 30 segundos e
se observa a altura do pulso venoso; em indivíduos normais, há intensificação das ondas nos
batimentos subsequentes ao início da pressão e rapidamente esse efeito desaparece; na
presença do refluxo, é possível ocorrer elevação da altura do pulso, mantendo-se por todo o
período de compressão

Sinal de Kussmaul
• Consiste no aumento da turgência jugular ou pulsações venosas durante a inspiração profunda
• Em situações fisiológicas, sabe-se que a inspiração reduz a pressão intra-torácica, aumentando o
retorno venoso, de modo que se reduz as pulsações ou o grau de turgência
• Em situações de limitação do enchimento ventricular, como pericardite constritiva ou
tamponamento cardíaco, esse volume que chega ao átrio não é passado para ventrículo e se
acumula retrogradamente no átrio direito e no sistema jugular
• Também pode estar presente no DPOC

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Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Exame Neurológico

! Avaliação do Estado Geral

Níveis de consciência
• Ativo
o paciente orientado quanto ao tempo, espaço e a si mesmo
• Sonolência
o O paciente mantém-se adormecido
o Se estimulado, mantém diálogo e atividade motora apropriada, voltando a adormecer
quando o estímulo cessa
• Torpor
o O paciente mantém-se adormecido
o Após estímulos fortes, responde monossilabicamente e apresenta atividade motora
simples, visando livrar-se do examinador
• Obnubilação
o Sacuda suavemente o paciente, como se estivesse acordando alguém dormindo
o O paciente obnubilado abre os olhos, olha, mas responde com lentidão e de forma um
pouco confusa.
• Coma discreto
o O paciente não mantém contato verbal
o Se estimulado dolorosamente, sua atividade motora restringe-se a defender o local afetado
• Coma moderado
o Entre o coma discreto e o profundo
• Coma profundo
o O paciente não mantém contato verbal
o A atividade motora, após estímulos intensos, constitui-se apenas de movimentos reflexos,
como, por exemplo, aumento de atividade respiratória e postura em descorticação ou
descerebração
• Coma irreversível (morte cerebral ou coma depasée)
o Coma profundo, apnéia, pupilas não reativas à luz, ROC e ROV negativos, hipotensão
arterial grave
o Edema cerebral, o que ocasiona grande aumento da pressão endocraniana, ultrapassando
os níveis pressóricos arteriais máximos, levando a interrupção da circulação carotidiana

Escala de Coma de Glasgow
• Abertura ocular
o Espontânea (4)
o Ordem verbal (3)
o Dor (2)
o Sem resposta (1)
• Resposta verbal
o Orientado (5)
o Confuso (4)
o Palavras inapropriadas (3)
o Sons (2)
o Sem resposta (1)
• Resposta motora
o Obedece a comandos (6)
o Localiza dor (5)
o Flexão normal (4)
o Flexão anormal (3)
o Extensão à dor (2)
o Sem resposta (1)
• Total: 3 – 15

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Inspeção
• Pele (manifestações cutâneas)
o Manchas café-com-leite e neurofibromas
o Angiofibromas (Esclerose Tuberosa)
o Angioma portovinhoso facial (Síndrome de Sturge-Weber)
o Herpes Zoster (lesões eritematovesiculares dolorosas no trajeto de uma raiz nervosa)
o Hanseníase (máculas anestésicas)
• Atitude
o AVEs (dano ao 1º neurônio motor): posição de extensão do membro inferior acometido e
flexão do membro superior
• Fácies
o Parkinson: fisionomia inexpressiva, apática
o Miastenia gravis: ptose palpebral bilateral, muitas vezes assimétrica
o Paralisia facial: importante para diferenciar central de periférica

Marcha
• Já estudado anteriormente

Fala
• Disartria: perturbação da articulação da palavra
• Disfonia: perturbação da voz, que se torna rouca ou bitonal
• Dislalia: perturbação da articulação da palavra falada sem que as causas estejam localizadas no
sistema nervoso


! Exame do Sistema Muscular

Trofismo
• Analisar através da inspeção e palpação, evidenciando o volume dos grupos musculares e
comparando os homólogos
• Atrofia: miopatia ou neuropatia (perda da inervação dos segmentos musculares por lesões
medulares e polineuropatia periférica)
• Hipertrofia patológica: mais raro
• Pseudo-hipertrofia: aumento do diâmetro do músculo devido ao sarcoplasma e não à miofibrilas
• Hipotrofia: desuso, distrofia miotônica

Tônus
• Estado de tensão permanente do músculo
• Inspeção: observar o relevo das massas musculares
o hipertonia: atitudes em flexão ou extensão; relevo dos músculos mais evidente
o hipotonia: os músculos fazem pouco relevo; se achatam flacidamente sobre o plano do leito
• Palpação: identificar se os grupos estão flácidos demais (hipotonia), normais ou duras
(hipertonia)
• Movimentação passiva de todos os grupamentos musculares, assim como dos dedos
• Manobras:
o punho-umbro: flexão passiva do braço do paciente, com o membro relaxado, para avaliar se
é possível encostar o punho do ombro
o calganhar-nádega: paciente em decúbito dorsal, tenta-se encostar calcanhar na nádega
o balanceio do segmento distal: balançam-se as 2 mãos/pés, através do movimento de
vaivém do antebraço/perna; a amplitude do movimento é proporcional ao grau de
hipo/hipertonia
o Nos pacientes hipotônicos (lesão do 2º neurônio motor e doenças cerebelares), é possível
encostar o punho no ombro e o calcanhar na nádega, o que não ocorre em pacientes
normais

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• Hipotonia: lesões do motoneurônio medular e seus prolongamentos e doenças extrapiramidais
como coréia reumática
• Hipertonia: lesões do 1º neurônio motor consequência de um AVE e traumas medulares e
extrapiramidais, como Parkinson

Sinal do canivete
• Quando tentamos mobilizar a articulação do cotovelo encontramos uma resistência a princípio,
que logo cede, permitindo a complementação do movimento se faça sem esforço
• encontrado nas espasticidades das lesões do sistema piramidal

Sinal da roda dentada
• A mobilização de uma articulação se processa por etapas, tal qual os movimentos de uma roda
dentada
• Encontrado na rigidez das lesões do sistema extrapiramidal, como no Parkinson

Força

Escala de força
• Grau 0: nenhuma contração
• Grau 1: ocorre contração muscular, mas sem a reprodução de movimento
• Grau 2: movimento ativo quando a gravidade é eliminada
• Grau 3: movimento ativo contra a gravidade
• Grau 4: movimento ativo contra a gravidade e resistência, porém mais fraco que o normal
• Grau 5: força normal

Força contra a gravidade
• MMSS
o Manobra de Mingazzini: extensão dos braços com as mãos pronadas e extendidas e os olhos
fechados, mantendo os membros nessa posição por 20 segundos, e depois fechar os olhos;
paciente com fraqueza não suportam manter os braços nessa posição, ocorrendo
decaimento das mãos e dos membros quando há fraqueza bilateral ou só de 1 membro
quando unilateral
o Teste do desvio pronador: é bastante semelhante, e a única diferença é a posição das mãos,
que em vez de pronadas ficam supinadas (para cima) e pedir para fechar os olhos depois de
um tempo; há tendência à pronação em hemiparesias leves
o Solicita-se também ao paciente que faça o movimento de rolar um braço sobre o outro;
naqueles com fraqueza assimétrica, ocorre satelização do membro são sobre o
comprometido
• MMII
o Manobra de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal; o examinador deverá levantar os
membros inferiores do paciente, de modo que as pernas sejam fletidas e formem um ângulo
de 90º com a coxa e esta também fletida deverá formar um ângulo de 90º na articulação do
quadril. O paciente deverá manter essa posição e deverão ser avaliadas oscilações ou queda
progressiva das pernas, caracterizando uma paresia da musculatura extensora da perna
(músculo quadríceps) ou flexora do quadril (músculo psoas)
o Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral, devendo manter as pernas fletidas sobre
as coxas, formando um ângulo maior que 90º com relação às coxas. Oscilação e queda
indicam insuficiência dos flexores da perna


Força contra a resistência
• Flexão e extensão do pescoço (importante na avaliação de doenças que causam ptose cefálica,
como miastenia gravis e poliomiosite)
• Abdução e adução dos braços
• Flexão e extensão do cotovelo
• Flexão e extensão do carpo

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• Mão:
o Nervo radial: pedir para o paciente fazer um sinal de positivo com o polegar e testar a força
de abdução do polegar
o Nervo ulnar: pedir ao paciente que abra os dedos com força e testar a abdução dos dedos
o Nervo mediano: testar a força da flexão do polegar
o Testar a força da preensão palmar
• MMII
o Flexão e extensão da coxa sobre o quadril
o Flexão e extensão da perna sobre a coxa
o Flexão e extensão do pé


! Coordenação

Estática
• Pede-se ao paciente que fique de pé com os pés juntos, olhando para frente e os braços junto ao
corpo
• Depois, solicita-se ao paciente que fique na mesma posição e feche os olhos por 20 segundos
• É fundamental que o examinador fique próximo ao paciente para ampará-lo em uma eventual
queda
• Sinal de Romberg positivo: quando, após fechar os olhos, o paciente tem uma acentuada perda
de equilíbrio; está presente em 3 situações:
o perda da propriocepção: o paciente cai para um lado aleatório
o lesões vestibulares: o paciente cai sempre para o lado do vestíbulo lesado
o pacientes histéricas: a paciente cai sempre para o lado do examinador
• Romberg sensibilizado: colocar um pé na frente do outro e fazer Romberg novamente

Dinâmica
• Envolve principalmente a integridade do cerebelo
• Os cerebelopatas não apresentam sinal de Romberg

Coordenação do tronco (verme)
• Pede-se ao paciente, em decúbito dorsal, que cruze os braços sobre o tórax, e tente sentar-se
sem o auxílio das mãos
• Paciente com ataxia de tronco não conseguem sentar-se, e ficam oscilando como se fosse uma
gangorra

Teste dedo-nariz
• Pede-se ao paciente que estenda o membro superior e, em seguida, procure tocar a ponta do
nariz com a ponta do indicador
• A prova deve ser realizada inicialmente com os olhos abertos e posteriormente com os olhos
fechados, para a diferenciação das ataxias sensoriais, que pioram muito ao fechar os olhos,
diferente da cerebelar
• O paciente com síndrome cerebelar pode decompor o movimento, errar o nariz (dismetria),
ultrapassar o alvo (hipermetria) e apresentar tremor durante o movimento (tremor de intenção)

Teste dedo-nariz-dedo
• Solicita-se ao paciente tocar o seu dedo indicador na ponta de seu nariz e depois no dedo do
examinador em posições diferentes

Teste calcanhar-joelho-canela
• Pede-se ao paciente que coloque o seu calcanhar na tuberosidade da tíbia e deslize o calcanhar
sobre a crista da tíbia, contudo sem encostar, usando a crista da tíbia somente como trajeto, em
linha reta, até o pé
• Solicita-se também que o paciente exerça essa manobra com os olhos fechado

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Teste hálux-dedo
• É igual ao teste dedo-nariz-dedo para os membros superiores, trocando-se o índex pelo hálux, e
sem a etapa nariz

Análise da diadococinesia (alternância de movimentos rápidos)
• Pede-se ao paciente com as mãos espalmadas sobre as coxas, alterne rapidamente as mãos em
pronação para supinação, e assim sucessivamente, o mais rápido que puder
• Alteração: disdiadococinesia

Teste de Stewart-Holmes ou do rebote
• Exame da capacidade da parada súbita do movimento, que necessita do relaxamento da
musculatura agonista e contração rápida da antagonista
• Realizada com o braço do paciente junto ao corpo e o examinador segura em seu punho e pede
para ele realizar uma contração vigorosa do bíceps contra a resistência; a outra mão do
examinador deve ser posicionada entre a face e a mão do paciente. Sem avisar ao doente, o
examinador solta subitamente o punho
• O paciente atáxico não consegue segurar o braço, que se choca contra a mão do examinador


! Reflexos
• 0 : reflexo abolido
• + : hiporreflexia (valorizar assimetrias) (lesão do 2º neurônio motor)
• ++ : reflexo normal
• +++ : hiper-reflexia (valorizar assimetrias) (lesão do 1º neurônio motor)
• ++++ : policinético (hiper-reflexia + clônus)

Profundos
• Bicipital (C5 - C6): contração do bíceps e flexão do antebraço
o paciente sentado: braço semi-fletido, mão em supinação, segura o cotovelo, colca o polegar
do examinador sobre o tendão do bíceps e percute com o martelo
o paciente deitado: o examinador solicita que o paciente repouse a parte distal do antebraço e
mão sobre o abdome
• Tricipital (C8 - T1): extensão do antebraço
o paciente sentado: examinador segurando o braço do paciente em abdução com o antebraço
pendente fazendo um ângulo de 90º com braço; faz-se a percussão do tendão do tríceps no
olécrano sem a interposição do dedo
o paciente deitado: apoia-se o antebraço do paciente sobre seu abdome
• Braquiorradial (C5 - C6): flexão do antebraço e pronação da mão
o percussão da cabeça do rádio na inserção do músculo braquiorradial
• Flexor dos dedos (C8 - T1): flexão dos dedos
o mão do paciente em posição supina, percute o tendão dos flexores com ou sem a
interposição do dedo

• Patelar (L2 - L4): extensão da perna
o paciente sentado: percute-se o tendão patelar com o paciente com as pernas pendentes
o paciente deitado: o examinador faz uma leve flexão do joelho do paciente, pede para ele
repousar todo o peso do membro sobre a mão do examinador
• Aquileu (S1): flexão plantar
o paciente sentado: dorsiflexão passiva do pé do paciente e percussão do tendão de Aquiles
o paciente deitado: posiciona-se o membro em adução com a perna flexionada sobre a outra
do paciente, faz-se uma dorsiflexão passiva do pé

• Quando reflexos profundos são assimétricos, 2 reflexos profundos se tornam importantes:
o peitoral: percussão do tendão do músculo peitoral maior na linha axilar anterior com a
intrposição do dedo e com o braço ligeiramento abduzido

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o adutores: percussão do tendão dos adutores na parte distal da face medial da coxa, com o
membro levemente abduzido e com a interposição do dedo
• Esses reflexos só estão presentes no paciente com hiper-reflexia

• Glabelar ou nasopalpebral: obtido pela percussão da glabela e gerando contração do orbicular
dos olhos, é comumente encontrado em indivíduos sadios mas se esgota após alguns estímulos.
A sua persistência (sinal de Myerson) indica lesão piramidal ou extrapiramidal
• Massetérico: percussão do mento com a interposição do dedo, estando o paciente com a boca
entreaberta, a resposta é a contração dos músculos masseteres com a elevação da mandíbula

Superficiais
• Cremastérico (L1 - L2): elevação do testículo ipsilateral
o tocar a pele da superfície superior interna da coxa
• Cutâneos abdominais: contração da musculatura abdominal
o superior (T7 - T9)
o médio (T9 - T11)
o inferior (T11 - segmentos lombares inferiores)
• Cutâneo plantar (S1): flexão dos dedos e retirada do pé
o estímulo da face lateral plantar do pé, da região do calcâneo até o 2º metatarso

• Córneo-palpebral: o estímulo da córnea com um pedaço de algodão provoca o fechamento das
pálpebras e lacrimejamento
• Faríngeo: o estímulo da parede posterior da faringe provoca reação de vômito
• Anal: o estímulo da região perineal provoca contração do esfíncter externo do ânus

Patológicos
• Babinski: extensão do hálux, acompanhada ou não de abertura dos dedos em leque; técnica
semelhante ao do reflexo cutâneo plantar
• Sucedâneos de Babinski:
o Chaddock: estímulo da face lateral do pé, do maléolo lateral até o 5º pododáctilo
o Gordon: compressão da musculatura da panturrilha
o Oppenheim: pressão com o polegar e o indicador sobre a face medial da tíbia, da região
infrapatelar até o tornozelo
o Shaefer: compressão do tendão de Aquiles
o Austregésilo: compressão do músculo quadríceps na região distal da coxa
• Hoffman: flexão do polegar e do indicador ou de todos os dedos
o segura-se a mão do paciente completamente relaxada, com a outra mão segurando o dedo
médio do doente entre o indicador e o médio, como se fosse um cigarro; com um
movimento rápido e vigoroso, comprime-se a unha do paciente, seguido por rápida
liberação
• Tromner: flexão do polegar e do indicador ou de todos os dedos
o segura-se a mão do paciente pela articulação metacarpofalangiana distal do dedo médio e
com a outra mão realiza um golpo rápido de baixo para cima no dedo médio do paciente

Clônus
• Contrações involuntárias rítmicas produzidas por extensão brusca e passiva dos tendões
• Pesquisa-se no pé, mão e patela

Sincinesias
• Movimentos involuntários que se produzem quando se realizam outro movimentos, geralmente
voluntários e conscientes



23
! Sensibilidade
• O paciente deve ficar com os olhos fechados e com as áreas a serem examinadas descobertas
• Deve-se seguir a sequência dos dermátomos principais e da distribuição dos principais nervos,
comparando um lado com o outro

Sensibilidade superficial

Sensibilidade tátil
• Pode ser pesquisada com um pincel ou com o dedo do examinador
• Diminuição: hipoestesia; aumento: hiperestesia

Sensibilidade térmica
• É pesquisada com 2 tubos de ensaio: um com água quente e outro com água gelada
• O estímulo deve ser feito em sequência e perguntar ao paciente se o 1º era frio ou quente

Sensibilidade dolorosa
• Deve ser pesquisada com uma agulha, com cuidado para não machucar o paciente
• Perguntar se o tipo de estímulo foi o mesmo e se provoca sensações diferentes
• Diminuição: hipoalgesia; perda: analgesia; aumento: hiperalgesia ou hiperpatia

Sensibilidade profunda

Sensibilidade vibratória (palestesia)
• Pesquisada com um diasapão de 128 Hz aplicado nas proeminências ósseas do paciente
(articulações metatarso e metacarpofalangianas, maléolos, patelas, espinhas ilíacas...)
• É importante perguntar ao paciente se está sentindo a vibração ou somente o contato do
diasapão com a pele

Sensibilidade proprioceptiva (batiestesia)
• Coloca-se segmentos do corpo do paciente em posições diferentes e pede-se para ele dizer se a
parte está para cima ou para baixo
• Hálux, pernas e membros superiores (colocar um membro para cima e outro para baixo)

Sensibilidade de pressão (barestesia)
• Exerce-se pressão sobre a pele do paciente e pede-se para ele responder se sente a pressão e
localizá-la

Sensibilidade complexa

Discriminação entre 2 pontos
• O examinador coloca 2 alfinetes a uma determinada distância e o paciente consegue perceber
que foi tocado com 2 objetos

Estereognosia
• Pede-se ao paciente que identifique um objeto que é colocado em suas mãos sem o auxílio da
visão (caneta, moeda)

Grafestesia
• Capacidade de identificar um número quando escrito na sua face palmar





24
! Sinais meningorradiculares

Sinais de irritação meníngea

Rigidez de nuca
• Palpa-se o tônus da musculatura cervical posterior, mobilizando o pescoço do paciente para os
lados (para excluir causas osteoarticulares) e fletindo-se subitamente o pescoço do paciente em
decúbito dorsal com a mão do examinador no peito do paciente


Sinal de Brudzinski
• Manutenção da máxima flexão de pescoço
• Presente quando ocorre flexão dos membros inferiores

Sinal de Kernig
• Kernig I: pesquisado fletindo-se o tronco do paciente em decúbito dorsal e quando presente
ocorre a mesma resposta do Brudzinski
• Kernig II: pesquisado realizando-se a extensão da perna do paciente em decúbito dorsal com a
coxa flexionada sobre o quadril e a perna em um ângulo de 90º com a coxa; nas irritações
meníngeas ocorre dor e resistência à extensão da perna quando esse sinal está presente

Sinal de Bikele
• Pesquisado nos membros superiores com o braço do paciente em rotação externa e o antebraço
flexionado, o examinador faz uma extensão do antebraço do paciente e a resposta patológica é
semelhante ao sinal de Kernig II

Sinais de radiculopatias

Sinal de Laségue
• Consiste em dor (na mesma região da dor ciática do paciente) desencadeada na elevação da
perna estendida com o paciente em decúbito dorsal
• Também pode estar presente nas meningites

Sinal de Neri
• Flexão do joelho da perna acometida quando se pede para o paciente de pé tocar os dedos no
solo, sem flexionar a perna, flexionando apenas o tronco

Sinal de Bragard
• Realiza-se a manobra do sinal de Laségue com a dorsiflexão do pé como uma forma de
sensibilizar o sinal de Laségue

Sinal de Laségue cruzado
• Pode ocorrer nos paciente com hérnia muito sintomáticas, em que a elevação da perna sadia
causa dor na perna doente


! Nervos cranianos

I par craniano - Olfatório
• Função: olfação

• Verificar se há obstrução nasal
• Solicitar ao paciente para fechar os 2 olhos e ocluir uma das narinas; coloca-se uma substância
de odor facilmente reconhecível na narina não ocluída; depois repetir com a outra narina

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• Perguntar ao paciente se ele está se sentindo algum cheiro e, em caso afirmativo, qual é esse
cheiro

Alterações
• Anosmia: perda total do olfato
• Hiposmia: diminuição do olfato
• Parosmia: perversão do olfato
• Cacosmia: percepção habitual de odores desagradáveis

"Olfato preservado em ambas as narinas"


II par craniano - Óptico
• Função: visão; também é responsável pela aferência dos reflexos do III par craniano

• Acuidade visual: explorada mediante a escala de Snellen; investiga-se a função de cada olho
separadamente
• Campimetria: análise do campo visual do paciente; o examinador e o paciente ocluem com uma
das mãos, cada qual, o olho que está defronte ao outro, com os outros olhos colocados na
mesma altura, fixos entre si; o examinador, com o dedo indicador na mão correspondente ao
mesmo lado do olho não ocluído, movimenta-o da extrema periferia do campo visual até que o
próprio médico perceba a ponta do seu dedo indicador, simultaneamente com o paciente; a
pesquisa se faz nas 4 direções e nos 2 olhos
• Visão de cores: pedir ao paciente para reconhecer quatro cores - vermelho, azul, verde e
amarelho
• Fundoscopia: exame realizado com o oftalmoscópio; observa-se a papila, retina e coroide
• Via aferente do reflexo fotomotor

Alterações
• Acuidade visual:
o ambliopia: diminuição da acuidade visual
o amaurose: perda da acuidade visual
• Campimetria:
o escotoma: ponto cego no campo visual
o quadranopsia: falha no campo visual em 1 quadrante
o hemianopsia: perda da metade do campo visual
• Visão de cores:
o dicromatopsia: falha na percepção de 1 cor
o acromatopsia: não percebe cores
o tricromatopsia: percebe 3 cores (vermelho, azul e verde)

"Boa acuidade visual, campimetria simples inalterada, visão de cores preservada. Reflexo fotomotor
preservado. Exame fundoscópico não realizado."

III, IV, VI pares cranianos - Oculomotor, Troclear e Abducente
• Função: movimentação ocular, inervação da musculatura extrínseca do olho

• Oculomotor:
o inerva os músculos reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior (olhar para
cima, para baixo e medial)
o inerva o músculo elevador da pálpebra (pedir para o paciente abrir o olho contra uma
resistência)
o responsável pela eferência dos reflexos fotomotor direto, indireto (incidir um feixe de luz
sobre uma pupila, espera-se contração pupilar ipsilateral - direto - e contralateral - indireto)

26
o reflexo de acomodação-convergência (pede-se ao paciente que foque o olhar ao centro de
um objeto em direção à ponta de seu nariz, de modo a observar convergência e contração
pupilar)
• Troclear:
o inervação do músculo oblíquo superior (olhar medial para baixo)
• Abducente:
o inervação do músculo reto lateral (olhar lateral)

Alterações
• Oculomotor: ptose palpebral, midríase, paralisia do olhar medial para cima e para baixo,
estrabismo divergente (ao levantar a pálpebra passivamente, o olho encontra-se desviado para
fora - predomínio do reto lateral), discoria (forma anormal da pupila) e anisocoria
• Troclear: paralisia do olhar medial e para baixo; o globo ocular se encontra para cima e
ligeiramente para dentro
• Abducente: estrabismo convergente (olho desviado para dentro), não conseguindo realizar
abdução em razão da paresia do reto lateral

"Globo ocular centrado bilateralmente, com movimentos extrínsecos dos olhos preservados em todas as
direções. Pupilas isocóricas e reagentes bilateralmente aos reflexos fotomotor direto e consensual.
Reflexo de acomodação-convergência preservado bilateralmente."

V par craniano - Trigêmio
• Componente motor:
o peça ao paciente para cerrar os dentes e palpe os músculos temporal e masseter (músculos
da mastigação)
o verificar a força da contração muscular
o pedir ao paciente para abrir e fechar a boca e lateralizar a mandíbula (músculo pterigoide)
o também inerva o músculo tensor do tímpano
• Componente sensitivo:
o analisar a sensibilidade tátil e dolorosa dos ramos oftálmico, maxilar e mandibular
o reflexo corneopalpebral (ramo oftálmico): encostar um chumaço de algodão na córnea do
paciente e a resposta esperada é o piscar dos 2 olhos (não se faz)
o sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua (ramo mandibular)

Alterações
• Motor: anormalidade motora (atrofia, fraqueza dos músculos)
• Sensitivo: alteração na sensibilidade, ausência da piscada no reflexo corneopalpebral

"Sensibilidade tátil e dolorosa da face preservada. Força muscular dos músculos da mastigação e
pterigoideos preservados. Sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua e reflexo corneopalpebral não
testados."

VII par craniano - Facial
• Função: inervação dos músculos da mímica, das glândulas submandibulares, sublinguais e
lacrimais e é responsável pela sensibilidade gustatória dos 2/3 anteriores da língua e
sensibilidade da orelha interna

• Inspeção: desvio da comissura labial e ptose
• Pedir ao paciente para sorrir, encher a boca de ar, enrugar a testa, fechar o olho com força,
assobiar ou mandar beijo e contração do platisma
• Sensibilidade tátil e dolorosa do pavilhão auricular

Alterações
• Paralisia facial central: o quadrante inferior da hemiface contralateral é afetado
• Paralisia facial periférica: toda a hemiface ipsilateral é afetada; presença de lagoftalmia

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• Na lado paralítico, a comissura labial é mais baixa, a fenda palpebral é mais aberta e os sulcos
naturais desaparecem; no lado sadio, os sulcos naturais são acentuados e os lábios mais grossos

"Mímica facial preservada. Paladar nos 2/3 anteriores da língua não examinado."

VIII par craniano - Vestíbulococlear
• Função: coclear - audição ; vestibular - equilíbrio e orientação no espaço

• Coclear:
o Teste de Rinne: colocar um diapasão na apófise mastoide do paciente e pedir para ele avisar
quando parar de ouvir; quando ele parar de ouvir, a ponta vibrando do diapasão deve ser
colocado próximo ao pavilhão auricular do paciente que deve continuar a ouvir a vibração
(teste de Rinne positivo); se o paciente não ouvir mais nada, o teste de Rinne é negativo →
condução aérea do som
o Teste de Weber: colocar o diapasão no vértex do crânio e perguntar se ele está ouvindo com
a mesma intensidade dos 2 ouvidos → condução óssea do som

• Vestibular:
o sinal de Romberg: equilíbrio estático
o observar a existência de nistagmo

"Acuidade auditiva preservada bilateralmente (teste de Rinne e Weber não realizados). Ausência de
nistagmo e alterações do equilíbrio (Romberg -)

IX e X pares cranianos - Glossofaríngeo e Vago
• Função: motricidade do palato mole, úvula, músculos da deglutição e reflexo do vômito; além
disso, o IX par é responsável pela sensibilidade gustatória do 1/3 posterior da língua

• Pedir ao paciente para abrir a boca e falar a letra "a"; observar os movimentos do palato mole e
da faringe; o palato mole normalmente eleva-se de forma simétrica, a úvula permanece na linha
média e os 2 lados da faringe superior se deslocam no sentido medial, como uma cortina
• Pedir para o paciente tomar um pouco de água, observando a deglutição e se há refluxo pelo
nariz; ou perguntar se o paciente apresenta dificuldade de deglutição
• Pedir ao paciente para falar seu nome completo, observando a fonação

Alterações
• Se os nervos de um lado estiverem paralisados, somente o palato contralateral sobe, desviando
a úvula para esse lado e o palato ipsilateral à lesão fica abaixado e hipotônico, o que é chamado
sinal de cortina
• Na lesão bilateral, o palato não se eleva
• Disfagia (dificuldade para engolir), disartia (dificuldade na articulação da fala), fala empastada
ou disfonia (problema na fonação)

"Dinâmica da deglutição preservada, ausência de disfagia. Ausência de disfonia e disartria. Palato mole
móvel, úvula centrada. Reflexo faríngeo (vômito) e sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua não
examinados."

XI par craniano - Acessório
• Função: inervação dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio

• Inspeção: observar a existência de assimetrias de relevo das massas musculares do pescoço,
ombro e escápula
• Palpação: pedir ao paciente para levantar os braços na horizontal, palpando-se as massas
musculares do ombro
• Sistema muscular: pedir ao paciente que levante os ombros e faça a rotação da cabeça contra
uma resistência

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"Músculos esternocleidomastoideo e trapézio simétricos, com contornos preservados. Tônus, trofismo e
força muscular mantidos bilateralmente."

XII par craniano - Hipoglosso
• Função: inervação da musculatura da língua

• Observar o trofismo e fasciculações com a língua dentro da boca
• Pedir ao paciente para colocar a língua para fora e movimentar nas 4 direções
• Pedir ao paciente que empurre a língua contra a face interna das 2 bochechas, e palpar por fora
para sentir a força do movimento

"Mobilidade da língua preservada em todos os sentidos. Ausência de atrofia, fasciculações ou desvios
laterais à protusão."

29
Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Exame Cardiológico

• Sempre à direita do paciente e com a cabeceira elevada à 30º

Focos cardíacos
• Foco aórtico: 2º espaço intercostal com linha paraesternal à direita
• Foco pulmonar: 2º espaço intercostal com linha paraesternal à esquerda
• Foco mitral: 5º espaço intercostal com linha hemiclavicular à esquerda
• Foco tricúspide: 5º espaço intercostal com linha paraesternal à esquerda
• Foco aórtico acessório (Erb): 3º espaço intercostal com linha paraesternal à
esquerda


! Inspeção
• Colocar o paciente bem posicionado: braços paralelos ao corpo e pernas não podem estar
cruzados
• Olhar tangencialmente e perpendicularmente
• Os tipos de tórax serão mais detalhadamente estudados no exame do aparelho respiratório
• Abaulamento ou retração
• Lesão elementar de pele (cicatriz, herpes zoster, petéquias, angioma rubi)
• Batimentos anormais em região paraesternal esquerda, fúrcula esternal, epigástrica

Ictus
• Pulsação que representa o batimento da ponta do coração
• Localizado normalmente entre 0 4º e 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular
• Analisar em decúbito dorsal e depois na posição de Pachon (semi-decúbito lateral esquerd0),
visto que nesta posição o coração se aproxima mais da caixa torácica, podendo se tornar visível
• Para identificar a posição: palpar a fúrcula esternal, abaixo desta há o manúbrio do esterno, e
depois uma elevação, que é o ângulo de Louis, que se localiza na 2ª costela, vai abaixando e
palpando os espaços entre uma costela e outra

"Precórdio atípico, sem abaulamentos, retrações ou deformidades, ausência de lesões elementares de
pele e de pulsações em região paraesternal, fúrcula esternal e epigástrica. Ictus invisível em decúbito
dorsal e visível na posição de Pachon localizado no 4º espaço intercostal à esquerda com a linha
hemiclavicular esquerda."


! Palpação

Pontos dolorosos no tórax
• Palpar toda a região do precórdio e perguntar se o paciente sente dor, especialmente as
articulaçõs costocondrais
• Síndrome de Tietz
o diagnóstico diferencial de dor torácica
o inflamação da cartilagem entre as costelas e o esterno (costocondrite aguda)
o para diferenciar: dor não necessariamente está relacionada aos esforços; dor desencadeada
ou que piora com a palpação dessas articulações

Ictus
• Colocar a mão espalmada na região do tórax
• Normalmente, consegue-se palpar na região entre o 4º e o 5º espaço intercostal, à uns 3cm à
esquerda da linha hemiclavicular esquerda
• Após conseguir palpar com a mão espalmada, deve-se sensibilizar a palpação com as polpas
digitais (colocar dedos indicador, médio e anular; com o médio em cima)

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• Caracterísricas que devem ter analisadas:
o localização
o amplitude
o extensão: o normal é ocupar só 1 espaço intercostal ou 2 polpas digitais; 2 a 3 cm; (ictus
globoso: ocupa um espaço muito grande - dilatação de VE)
o mobilidade: pede-se para o paciente ficar na posição de Pachon, o ictus pode se deslocar
uns 2 a 3cm para a esquerda; imobilidade pode ser indicativo de sínfise pericárdica, situação
na qual há fibrose e aderência

Presença de choques valvares
• Sensação tátil de um bulha hiperfonética
• A fonese de uma bulha é a intensidade do ruída que essa bulha faz
• Procurar nos focos da base

Frêmito
• Sensação tátil de um sopro (normalmente um sopro mais acentuado, 4+, 5+ ou 6+/6+)
• Palpar com a eminência tenar os 4 focos de ausculta
• Se tiver, avaliar: foco, se irradia, sincroniza com o ciclo, fase da sístole ou diástole

Ventrículo direito
• Normalmente não é palpável, pode ser palpável em situações de aumento do VD, como
insuficiência cardíaca, TEP maciço
• Técnicas: punho cerrado na região paraesternal esquerda; dedos em garra entre os espaços
intercostais; proeminência tenar na região paraesternal esquerdo
• Outra forma de palpar o VD é através da manobra de Harzer: utilizar sempre que huver pulsação
epigástrica, que é uma coisa que se vê na inspeção ainda; serve para diagnóstico diferencial de
aneurisma de aorta abdominal
o colocar a mão espalmada localizada logo abaixo do apêndice xifoide, pede-se para o
paciente encher o peito de ar e soltar, com isso, tenta-se como se fosse introduzir o dedo
debaixo do apêndice xifóide; com isso, aumenta a pulsação pois aumenta o retorno venoso
para o VD
o sentir se a pulsação está vindo de cima para baixo, batendo na ponta do meu dedo →
aumento de VD
o ou se a pulsação está vindo debaixo para cima, batendo na polpa digital → pulsação
epigástrica de origem aórtica, sugerindo aneurisma da aorta

Atrito pericárdico
• Com a palma da mão

"Ausência de pontos dolorosos à palpação. Ictus palpável em decúbito dorsal, localizado no 4º espaço
intercostal, na linha hemiclavicular esquerda, de amplitude satisfatória, sensível à 2 polpas digitais,
móvel à 3cm para a esquerda na posição de Pachon, duração n0 1º terço da sístole, ausência de bulhas
acessórias. Ausência de choques valvares, frêmito e atrito pericárdico. Ventrículo direito não palpável
(manobra de Harzer -)."


! Ausculta
• NUNCA esquecer de palpar um pulso periférico (carotídeo ou radial) simultaneamente, para
identificar B1

Ritmo
• Regular
• Irregular (anárquico)
• Regularmente irregular

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Frequência cardíaca
• Contar os batimentos por minuto
• Comparar com o pulso periférico → isocardioesfigmia ou anisocardioesfigmia
• Taquicardia: > 100 bpm
• Bradicardia: < 60 bpm

Bulhas cardíacas
• B1:
o fechamento das válvulas mitral e tricúspide, onde o componente mitral antecede o
tricúspide
o é de maior intensidade no foco mitral (auscultar focos de ápice)
o hiperfonese: magros e crianças; estenose mitral; estados hipercinéticos (febre, tireotoxicose
e anemia)
o hipofonese: obeso, atleta; derrame pericárdico; miocardite
• B2:
o fechamento das válvulas aórtica e pulmonar
o auscultar em focos de base
o paciente sentado, inclinado para frente

• B3:
o ruído que ocorre no início da diástole ("tum-trá"), originado das vibrações da parede
ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade
durante o enchimento ventricular rápido
o melhor audível em foco mitral, utilizando a campânula
o no VE: manobra de Pachon → ictus
o no VD: região paraesternal e subxifoideana, mas pode irradiar para jugular
o fisiológica: crianças, gravidez, taquicardia, ansiedade, hipertireoidismo, febre, anemia
o patológica: cardiomegalia, insuficiência cardíaca
• B4:
o ruído que ocorre no fim da diástole ou na pré-sístole ("trum-tá"); origina-se pela brusca
desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa
sanguínea existente no interior dos ventrículos hipertrofiados
o no VE: é mais audível no foco mitral e na expiração
o no VD: é mais audível no foco tricúspide e na inspiração
o diminui: fatores que reduzem o volume cardíaca e a resistência vascular (posição ereta);
aplicação de torniquete nos MMII; manobra de Valsalva

Desdobramento de B2
• Fisiológico:
o A2 > P2
o só é audível na inspiração
• Paradoxal:
o P2 > A2
o não é audível na inspiração, somente na expiração
o exemplo: estenose aórtica, bloqueio de ramo esquerdo
• Fixo:
o A2 > P2
o tanto na inspiração quanto na expiração, B2 apresenta um som duplo, com intervalos iguais
entre cada componente
o exemplo: comunicação interatrial

Manobra de Muller
• Inspiração forçada com glote e nariz fechados
• Observa-se desdobramento de B2 em foco pulmonar
• Inspiração → expansão do tórax → ↓ pressão intratorácica → ↑ retorno venoso → ↑ débito
sistólico → atraso do fechamento da válvula pulmonar → aumento dos sons do lado direito

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Sopros
• Ruídos produzidos por vibrações do fluxo sanguíneo (turbilhonamento)
• Classificação: orgânico ou funcional
• Localização no ciclo: sistólico, diastólico ou misto
• Local de maior intensidade: FM, FT, FA, FP
• Duração: proto (início), meso (meio), tele (final), holo (todo o ciclo)
• Tipo: ejetivo, regurgitativo
• Intensidade:
o 1+/6+: confuso, uns ouvem e outros não
o 2+/6+: bem audível
o 3+/6+: bem audível e com irradiação
o 4 ou 5+/6+: bem audível, com irradiação e frêmito
o 6+/6+: irradia por todo o precórdio
• Tonalidade: agudo (sistólico ejetivo ou regurgitavo) ou grave (ruflar)
• Timbre: suave, musical e aspirativo (insuficientes); rude, áspero (ruflar)
• Irradiação:
o insuficiência mitral: irradia para axila; epicentro no foco mitral
o estenose mitral: não irradia
o insuficiência aórtica: irradia para o ápice do ventrículo
o estenose aórtica: irradia para carótida

Manobras que podem intensificar ou diminuir sopros e bulhas extras
• FM: Valsalva e hand grip
• FT: Rivero Carvallo
• FA: Valsalva e hand grip
• FP: Rivero Carvallo e Muller

Hand grip
• Paciente aperta sua mão direita contra a esquerda por cerca de 20 segundos
• Essa manobra comprime o leito capilar palmar, fazendo com que a resistência arterial aumente;
ou seja, é realizada uma elevação indireta da pressão aórtica
• Consequentemente, o fluxo sanguíneo do VE encontrará uma pressão contrária a ele maior
• Dessa forma, os sopros e bulhas extras do lado esquerdo do coração aumentam, exceto os
sopros de estenose

Rivero Carvallo
• Paciente realiza inspiração profunda e longe e não deve prender o ar
• Essa manobra aumenta o retorno venoso, intensificando os sopros e bulhas do lado direito do
coração
• Recomendado que o paciente esteja em otostase

Müller
• Paciente deve realizar inspiração forçada mantendo sua boca e nariz fechados
• Isso expande o tórax, reduzindo a pressão intratorácica, o que aumenta o retorno venoso
• Só tem valor para provocar desdobramento de B2, com a vantagem de anular os sons da
ausculta respiratória

Valsalva
• Paciente realiza uma expiração forçada mantendo sua boca e nariz fechados, por
aproximadamente 10 segundos
• Assim, em uma 1ª fase, o aumento da pressão intratorácica faz com que haja um esvaziamento
sanguíneo pulmonar, que segue para o VE, e então é ejetado; além disso, o retorno venoso
estará reduzido
• Em uma 2ª fase, o coração e o pulmão se encontram com o volume sanguíneo reduzido

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• Esse fenômeno causa aumento dos sopros sistólicos no lado esquerdo do coração em caso de
prolapso mitral ou hipertrofia septal assimétrica
• O desdobramento paradoxal tende a aumentar

Estalidos e cliques
• Estalido mitral: momento de abertura máxima da válvula mitral, ocorre na diástole ventricular
o exemplo: estenose mitral
• Clique aórtico: momento de abertura máxima da válvula aórtica, momento de máxima ejeção
(sístole ventricular)
o exemplos: válvula aórtica bicúspide, estenose pulmonar

"Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, a uma frequência de X bpm, B1 normofonética, B2
normofonética, A2>P2, presença de desdobramento fisiológico de B2. Ausência de cliques, estalidos,
sopros e extrassístoles."

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Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Exame das Artérias



! Inspeção

• Pulsações visíveis
• Cor da pele:
o palidez
o cianose local: quando o fluxo de sangue no leito capilar se torna lento, se consome quase
todo oxigênio, levando a um acúmulo de hemoglobina reduzida
o hiperemia: vasodilatação local
o eritrocianose: tom vermelho-arroxeado
o fenômeno de Raynaud
• Presença de fístula arteriovenosa
• Úlcera arterial: localiza-se mais comumente no calcâneo, na borda lateral do pé e na região do
maléolo lateral; possui contornos regulares e arredondados e geralmente pouca profundidade
• Edema


! Palpação

Estado da parede
• Normalmente, as artérias apresentam paredes lisas e elásticas
• Nos casos de aterosclerose, observa-se rigidez das paredes arteriais

Amplitude
• Os pulsos podem, em comparação bilateral, ser normalmente palpálveis, diminuídos, fracos ou
ausentes

Ritmo
• No estado normal, o pulso é regular, rítmico (freqüência normal e intervalos regulares)
• Quando há uma arritmia, o pulso é irregular
o arritmia atípica: há um desvio completo do ritmo, comprometendo a sequência, duração e o
número das pulsações
o alorritmia - arritmia ritmada ou cadenciada: há uma cadência uniforme, havendo
regularidade no aparecimento de irregularidades

Freqüência do pulso
• Normal: 60 a 100 pulsações por minuto
• Quando há taquisfigmia (aumento das pulsações arteriais) também há taquicardia
• Nem sempre quando há bradisfigmia há bradicardia; exemplos: na vigência de extra-sístoles
regulares, ritmadas

Duração
• Pulso célere: aquele em que a artéria se dilata e, de novo, se retrai imediata e rapidamente,
havendo um batimento muito rápido; exemplo: insuficiência aórtica (pulso de Corrigan) e nas
síndromes hipercinéticas
• Pulso tardo: a artéria se dilata e se retrai com certa lentidão; exemplo: estenose aórtica

Simetria
• Normalmente são isócronos e isóbaros (comparando-se os batimentos ao mesmo tempo)

Sopros e frêmito
• Pesquisar na carótida, femoral e poplítea

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• Carótida: auscultar e ver frêmito nos 3 terços, além de pedir para o paciente parar de respirar e
depois voltar a respirar

"Artéria com parede lisa e elástica, ritmo regular, de boa amplitude e duração, a uma frequência de X
ppm; isócrona e isóbara quando comparada com a artéria homóloga"


! Artérias pesquisadas

• Artéria temporal
• Artéria carótida (não palpar simultaneamente devido a manobra vagal)
• Artéria axilar
• Artéria braquial
• Artéria radial
o manobra de Allen: verifica a permeabilidade da artéria radial ou ulnar; solicita que o
paciente cerre seus punhos; em seguida, o examinador comprime a artéria radial e ulnar;
peça que o paciente abra a mão; a palma da mão ficará pálida até que haja liberação dessas
artérias
• Artéria ulnar
• Artéria femoral
• Artéria poplítea
• Artéria tibial posterior
• Artéria pediosa/dorsal do pé


! Tipos de pulso

Normal

• A pressão de pulso é de 30 a 40 mmHg


• O contorno do pulso é regular e arredondado

Pulso parvus e tardus

• A pressão de pulso está diminuída e o pulso é fraco e pequeno


• A ascensão do pulso pode parecer mais lenta e o pico prolongado em relação ao normal
• Exemplo: estenose aórtica

Pulso célere (pulso de Corrigan ou martelo d’água)

• A pressão do pulso aumenta e, aparentemente, o pulso fica mais forte e em saltos


• A ascensão e a queda podem parecer rápidos e o pico, breve
• Exemplo: insuficiência aórtica

Pulso bisferiens

• Pulso arterial aumentado com duplo pico sistólico


• Causas: regurgitação aórtica pura, dupla lesão aórtica e cardiomiopatia hipertrófica

Pulso alternante

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• Tem uma amplitude que alterna entre um batimento e outro, apesar de o ritmo permanecer
basicamente regular
• Quando a diferença entre os batimentos mais fortes e mais fracos é pequena, este pulso só é
identificado por esfigmomanometria
• Indica insuficiência ventricular esquerda e costuma acompanhar-se de B3 de câmaras esquerdas

Pulso bigeminado

• Distúrbio do ritmo que pode ser erroneamente interpretado como pulso alternante
• Causado pela alternância entre um batimento normal e uma extra-sístole
• O volume de ejeção da extra-sístole é menor que os batimento normais e a amplitude do pulso
varia proporcionalmente a ele

Pulso paradoxal

• Pode ser detectado por uma redução palpável na amplitude do pulso durante a inspiração
• Se o sinal for menos acentuado, é necessário a esfigmomanometria para detecção
• A pressão sistólica diminui em mais que 10 mmHg durante a inspiração
• Encontrado no tamponamento cardíaco, na pericardite constritiva e na DPOC




! OBS: Manobra de Oliver Carderelli

• Sinal de Oliver: com a cabeça em posição anatômica, fixamos a cartilagem cricóide com o
polegar e o indicador da mão direita, fazendo leve pressão no sentido caudo-cranial; em
pacientes portadores de aneurisma da crossa da aorta, poderá ser percebida a movimentação da
laringe para baixo, sincronicamente ao pulso arterial
• Sinal de Carderelli: consiste em se fazer delicada pressão na laringe (cartilagem cricóide) com o
polegar ou dedo médio da mão direita, no sentido lateral da direita para a esquerda, deslocando
a traquéia da sua posição mediana para este lado. Caso haja presença de aneurisma da crossa
aórtica, perceber-se-a movimentação rítmica laringotraqueal. Este achado será de maior valor
diagnóstico se desaparecer com o deslocamento da laringe para o lado contrário (da esquerda
para a direita).

37
Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Exame do Aparelho Respiratório



! Topografia torácica

• Linha medioesternal: da fossa supraclavicular (ápice pulmonar direito - campo de Kronig) ao
apêndice xifoide, dividindo o tórax em 2 metades
• Linha paraesternal: inicia-se na articulação esternoclavicular, percorrendo toda a borda esternal
• Linha hemiclavicular: linha vertical que passa pelo ponto médio entre as articulações
esternoclavicular e acromioclavicular
• Linha axilar anterior: descende pela borda do músculo peitoral maior
• Linha axilar média: descende a partir do vértice da axila
• Linha axilar posterior: segue o bordo inferior do músculo latíssimo do dorso
• Linha vertebral: percorre as apófises espinhosas
• Linha escapular: passa medialmente ao bordo interno da escápula em posição anatômica
• Linha paravertebral ou paraespondileia: paralela e equidistante das linhas vertebral e escapular

• Limite superior do pulmão: eleva-se cerca de 2 a 4cm acima do terço interno da clavícula
• Limites inferiores do pulmão: 6º arco costal na linha hemiclavicular, 8º arco na linha axilar média
e 10º na linha paravertebral
• Limites da pleura: 8º, 10º e 12º arcos costais nas linhas hemiclavicular, axilar média e
paravertebral, respectivamente
• Limite superior do fígado: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular


! Inspeção
• Paciente em pé, com pés juntos, braços junto ao corpo; analisar por frente e por trás

Forma do tórax
• Normal: relação diâmetro ântero-posterior/lateral = 1:2
• Tórax chato: reduzido diâmetro anteroposterior; as escápulas sobressaem claramente do relevo
torácico; mais comum em longilíneos e não tem significado patológico
• Tórax em tonel ou em barril: grande diâmetro anteroposterior que, praticamente, iguala-se ao
transversal; a causa mais comum é o enfisema pulmonar, mas pode surgir em pessoas idosas
livres de qualquer doença pulmonar
• Tórax infundibuliforme (pectus excavatum): depressão ao nível do terço inferior do esterno;
pode ser adquirido ou congênito; a principal causa é o raquitismo; quando muito acentuado
pode produzir distúrbio pulmonar restritivo
• Tórax cariniforme (pectus carinatum): saliência ao nível do esterno em forma de peito de
pombo; pode ser congênito ou adquirido; o raquitismo infantil é a principal causa desse tipo de
tórax, o qual não compromete a ventilação pulmonar; também ocorre no defeito de septo atrial
ou ventricular
• Tórax em sino ou piriforme: a porção inferior torna-se alargada; surge nas grandes
hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa
• Tórax cifótico: encurvamento posterior da coluna torácica, seja por um defeito de postura ou por
lesão de vértebras torácicas (tuberculose, osteomielite, neoplasias ou anomalias congênitas)
• Tórax escoliótico: assimetria em consequência do desvio lateral do segmento torácico da coluna
vertebral; a causa mais comum é anomalia congênita
• Tórax cifoescoliótico: combinação de uma alteração cifótica com um desvio lateral da coluna
vertebral (escoliose); pode produzir restrição grave da expansão torácica, causando insuficiência
respiratória
• Tórax instável traumático: quando são fraturadas várias costelas, observam-se movimentos
torácicos paradoxais, ou seja, na inspiração a áreas correspondente desloca-se para dentro, e na
expiração para fora

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Avaliar a simetria dos ombros e coluna vertebral
• Desvio anteroposterior - se colocar ao lado do paciente, e analisar as curvaturas fisiológicas
(lordose cervical e lombar, cifose torácica)
• Desvio lateral - manobra de Adams: semiflexão do tronco; identificar C7, pode somente
visualizar ou usar a mão, acompanhando as apófises espinhosas para verificar escoliose

Lesões elementares de pele
• Cicatrizes (drenos, toracotomias, escrófulas)
• Erupções cutâneas (herpes zoster)

Abaulamentos e retrações
• Abaulamentos pulsáteis: aneurisma
• Abaulamentos não pulsáteis: tumores, cistos

Circulação colateral
• Tipo cava superior ou braquicefálica - rede venosa muito desenvolvida na parede torácica
anterior, principalmente, na parte superior do tórax
• Direção do fluxo: craniocaudal
• Tumor de Pancoast, aneurisma de aorta torácica

Insuficiência respiratória
• Tiragem intercostal
• Cianose
• Baqueteamento digital e unha em vidro de relógio (hopocratismo digital)
• Batimento de asa do nariz
• Uso de musculatura acessória
• Fácies de angústia respiratória

Respiração

Frequência
• Adulto normal = 16 a 20 irpm (eupneia)

Ritmo
• Cheyne-Stokes: pausas de apneia seguidas de movimentos respiratórios que se elevam
gradativamente para depois diminuírem pouco a pouco (patológicos - insuficiência cardíaca,
tumores cerebrais, intoxicação por morfina; fisiológicos - crianças e idosos)
• Biot: anárquico
Kussmaul: são inspirações profundas e ruidosas seguidas de pausas e expirações rápidas e breves
(exemplo: cetoacidose diabética, insuficiência rena com uremia)
• Suspiro: vez por outra, interrompendo a sequência regular das incursões respiratórias, surge
uma inspiração mais profunda seguida de uma expiração demorada
• Ritmo de Cantani: expressa a acidose metabólica, não respiratória e demonstra-se pelo aumento
de amplitude da inspiração e da expiração, sem apneia; precede o ritmo de Kussmaul

Simetria
• Normal: padrão respiratório simétrico
• Assimetria (melhor observado na expansão do tórax): pneumectomia, derrames pleurais de
grande volume e neoplasias

Tipo respiratório
• Homens: toracoabdominal, predominantemente abdominal
• Mulheres: costal superior

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Relação inspiração:expiração
• Normalmente, 1:2
• DPOC: a expiração prolonga

"Tórax atípico (ombros simétricos, sem acentuação das curvaturas fisiológicas - escoliose, cifose e
lordose). Ausência de abaulamentos, retrações, cicatrizes, circulação colateral e sinais de insuficiência
respiratória. Respiração rítmica, predominantemente abdominal, simétrica, relação inspiração/expiração
preservada (1:2), a uma frequência de X bpm."


! Palpação
• Paciente sentado, se posicionar atrás do paciente, exceto na avaliação de expansibilidade
anterior

Geral (palpar todo o tórax)
• Sensibilidade (apófises espinhosas, articulação costocondral)
• Enfisema subcutâneo
• Massas palpáveis
• Edema de parede
• Musculatura paravertebral, procurando as contraturas
• Integridade do gradil costal

Elasticidade
• Efetuar pressão ânteroposterior e látero-lateral do tórax (superior e inferior)
• A elasticidade é inversalmente proporcional à resistência oferecida pela parede torácica

• Aumento: crianças (fisiológico); osteolamacia e raquitismo (bilateral); pneumotórax (unilateral)
• Diminuição: idosos (fisiológico); enfisema e tuberculose crônica (bilateral); derrame pleural
(unilateral)

Expansibilidade
• Palpação:
o formar uma prega cutânea, repousar sua mão sobre o dorso do paciente
o pedir ao paciente para encher o peito de ar, acompanhando a expansão da prega cutânea
o posterior: analisar ápice, terço médio e na base pulmonar
o anterior: analisar no ápice e na base
• Toracometria:
o medir na linha mamilar
o medir a diferença entre uma inspiração máxima e uma expiração máxima
o normal: 2 a 3cm

• Diminuição: DPOC, derrame pleural, atelectasia

Frêmito toracovocal
• Sensação tátil da voz do paciente através da palma da mão do examinador
• Deve seguir a chamada "barra grega" ântero e posteriormente
• Cruzar o braço do paciente à frente para tirar a escápula
• Pedir ao paciente para falar "trinta e três" e analisar o frêmito com a borda tenar (na vertical) →
sempre comparativamente
• Analisar: ápice pulmonar (com a ponta dos dedos), paravertebral, infraescapular, lateral
(descruzar o braço do paciente e colocá-los na cabeça) e anterior à direita
• Pesquisar o limite inferior: medir a partir do ângulo inferior da escápula (moblizar os braços)
quantos centímetros abaixo está o limite inferior de cada lado (com a borda ulnar) (normal: 10 a
13 cm)

40
• Aumento: síndromes de condensação - tuberculose e pneumonias
• DIminuição: derrame pleural e pneumotórax

"Ausência de pontos dolorosos (apófises espinhosas indolores à digitopressão), enfisema subcutâneo,
edema de parede; ausência de contratura da musculatura paravertebral e massas palpáveis; gradil
costal íntegro. Elasticidade preservada. Expansibilidade de boa amplitude e simétrica universalmente.
FTV presente universalmente, simétrico e de boa intensidade; com limite inferior do pulmão esquerdo à X
cm e do pulmão direito à X cm."


! Percussão

• A percussão do tórax segue a mesma sequência topográfica da palpação do FTV, incluindo a
região anterossuperior
• No ápice, excepcionalmente, deve-se apoiar a ponta do dedo médio na região supraclavicular e
flexioná-lo de maneira a formar um ângulo de 90º com sua falange proximal e com o dedo da
outra mão percutir a interfalangiana proximal deste (Ortopercussão de Von Plesch)

• Som claro atimpânico: constitui o som normal do pulmão (ar, tecidos e vasos)
• Som maciço: reflete a ausência de ar e algo denso no local percutido; exemplos: pneumonia,
hepatização do parênquima pulmonar e atelectasia
• Som timpânico: reflete a presença de ar; exemplo: pneumotórax hipertensivo
• Som submaciço: transição entre sons maciço e atimpânico; exemplos: periferia da síndrome de
condensação e DPOC
• Som hiperressonante: som de transição entre o atimpânico e o timpânico; exemplo: enfisema
pulmonar

"Presença de som claro atimpânico simetricamente e universalmente."


! Ausculta

• Pedir ao paciente para puxar o ar pela boca e soltar pela boca; pedir para respirar um pouco mais
profundamente quando se ausculta a base (para não correr o risco de não auscultar o estertor
crepitante)

Murmúrio vesicular
• Som normal do ar passando pela árvore respiratória
• Diminuído: pneumotórax, hidrotórax e espessamento pleural
• Aumentado: após esforço, crianças, magros

Ruídos adventícios

Sibilos
• Sons agudos
• Gerados pela passagem do ar em brônquios e bronquíolos estreitados
• Predominam na inspiração, mas também podem ser auscultados na expiração
• Exemplos: DPOC, bronquite e asma cardíaca

Roncos
• Sons mais graves
• Predominando na inspiração
• Sugerem secreções em grandes vias aéreas
• Normalmente sua intensidade é alterada após tosse e expectoração

41
Estertores
• Secos ou crepitantes: acontece no final da inspiração; abertura abrupta dos alvéolos em um
parênquima condensado
• Bolhoso: acontece em qualquer fase da respiração; precisa de líquido dentro do alvéolo, ai
quando há inspiração ou expiração o alvéolo borbulha; a tosse mobiliza essa secreção

Sopros
• Precisa de uma cavitação e um brônquio desenbocando dentro da cavitação

Ausculta da voz normal
• Pede-se ao paciente que fale uma frase, palavra ou número, enquanto o examinador ausculta
sua parede torácica
• Normalmente não é possível distinguir nenhuma sílaba da fala do paciente, sendo patológica a
compreensão perfeita ou de algumas sílabas da fala do doente
• Pectorilóquia: voz silabada; precisa ter condensação
• Voz caprina: precisa ter derrame e condensação; com isso a voz fica silabada e se perde no
líquido

Ausculta da voz baixa (cochichada, sussurrada)
• Pectorilóquia afônica: é a pectorilóquia na ausculta da voz sussurrada; sinal mais precoce do que
a broncofonia, pectorilóquia ou sopro tubário das condensações pulmonares

"Múrmurio vesicular presente, simétrico e de boa intensidade universalmente. Ausência de ruídos
adventícios (estertores crepitantes, estertores bolhosos, ronco, sibilos, estridor). Ausculta da voz pouco
compreensível, simétrica, de boa intensidade universalmente."


42
Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Exame do Abdome












! Inspeção

Tipos
• Atípico: plano, simétrico, sem aumento ou diminuição do volume abdominal
• Globoso: aumentado globalmente com predomínio do diâmetro ânteroposterior
• Ventre de batráquio: predomínio do diâmetro transversal
• Avental: acúmulo de tecido adiposo na parede abdominal que cai sobre um avental sobre a raiz
das coxas
• Pendular ou ptótico: tem aspecto de avental, porém resulta de uma fraqueza da musculatura do
andar inferior do abdome, não necessariamente associada à obesidade (ex: flacidez abdominal
do puerpério)
• Escavado: parede abdominal retraída

Circulação colateral
• Portal: obstrução do fluxo venoso proveniente das tributárias da veia porta (esplênica e
mesentérica superior) em direção ao fígado, o que leva à formação de vasos colaterais e
recanalização da veia umbilical, culminando com um fluxo centrífugo com relação ao umbigo
• Cava inferior: obstrução ao nível da veia cava inferior, o que leva ao aumento do fluxo venoso em
vasos colaterais na parede abdominal em direção ascendente
• Cava superior: obstrução da veia cava superior levando levando ao aumento do fluxo em vasos
colaterais com direção descendente

Alterações na pele
• Telangiectasias: formadas por uma arteríola central que emite ramos, cujo fluxo desaparece à
compressão central; podem ser encontradas na parede abdominal (hepatopatias), mas
preferencialmente são encontradas no pescoço, tronco e membros superiores
• Equimose: extravasamento de sangue na derme; encontrada em locais de trauma e nos pontos
de injeção subcutânea de heparina
• Estrias: localização, coloração, direção (verticais, horizontais, radiadas), espessura
• Cicatrizes: processos traumáticos ou cirúrgicos; deve-se descrever registrando a localização e
extensão
• Abaulamentos e retrações: avaliar localização, pulsatilidade e extensão (aneurismas,
visceromegalias, linfonodomegalia - sinal da irmã Maria José: nódulo umbilical metastático
indicativo de neoplasia intra-abdominal)

Movimentos de abdome
• Movimentos respiratórios:
o Homens: tipo toracoabdominal, predominantemente abdominal superior
o Mulheres: costal superior
o Processos inflamatórios do peritôneo com rigidez da parede abdominal ou processos
dolorosos do abdome superior levam à abolição destes movimentos

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• Pulsações: podem ser visíveis em indivíduos muito emagrecidos, na presença de aneurismas ou
massas próximas ao vaso arterial que transmitam pulsação
• Movimentos peristálticos visíveis: geralmente não são visíveis; quando presentes, são um sinal
de luta contra uma obstrução em algum ponto do trato gastrointestinal

Cicatriz umbilical
• Centrada ou não
• Protusa, retraída ou plana

Distribuição de pêlos
• Se é compatível com o sexo

Inspeção dinâmica
• Para verificar massas abdominais
• Manobra de Valsalva: permite avaliar herniações, devido ao aumento da pressão intra-
abdominal
• Manobra de Smith Bates: pede-se para o paciente contrair a musculatura abdominal, levantando
os MMII sem fletir os joelhos
• Na prática, pede-se para que o paciente "ameasse a se levantar" do leito, contudo sem o fazer
• Se a massa visível desaparecer, indica que é de parede abdominal; se permanecer visível e
palpável indica que é massa intra-abdominal

Locais de maior probabilidade de herniações
• Região inguinal
• Linha alba
• Linha semilunar
• Cicatriz umbilical
• Cicatrizes cirúrgicas

O que descrever das hérnias:
• Localização
• Tamanho do anel herniário (quanto menor o anel, menor a herniação, mais grave ela pode se
tornar)
• Volume herniado
• Alterações de cor
• Se é redutível; se não, ver se é estrangulada (necrose, isquemia) ou encarcerada
• Dolorosa
• Peristalse

"Abdome atípico, presença de respiração predominantemente abdominal, ausência de LEP,
abaulamentos, retrações e circulação colateral. Ausência de movimentos peristálticos e pulsações
visíveis. Cicatriz umbilical centrada e retraída. Distribuição de pêlos compatível com o sexo. Ausência de
massas abdominais à manobra de Smith Bates."


! Ausculta
• Sempre antes da percussão e palpação, pois estas podem estimular o peristaltismo e encobrir
uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos

Peristalse (ruídos hidroaéreos)
• Ver se está presente e é propulsivo
• Normal: 5 a 34 ruídos por minuto
• Muito aumentada: peristalse de luta, caracterizada por movimentos peristálticos muito
aumentados e que cessam devido ao esgotamento do neurotransmissor (acetilcolina), e depois
retornam a partir da fabricação de mais neurotrasmissor

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• Aumentado: > 34 ruídos/minuto
• Hipoperistáltico: < 5 ruídos/minuto; encontrado nas fases tardias de obstrução intestinal
• Ausente ou aperistáltico: ausência de ruídos; exemplo: íleo metabólico

• Colocar o estetoscópio na fossa ilíaca direita, onde os ruídos são mais audíveis
• Em caso de ausência de ruídos, deve-se auscultar em todos os quadrantes, por pelo menos 2
minutos

Ruído metálico
• "Tilintar de uma gota em uma bacia de alumínio"
• Passagem de líquido ou fezes em uma cavidade distendida
• Clássico da sub-oclusão intestinal

Sopro abdominal
• Sopro aórtico: audível desde o apêndice xifoide até a cicatriz umbilical (onde a aorta se divide
nas ilíacas comuns)
• Sopro renal: no caso de estenose das artérias renais, sopros são audíveis sobre estas artérias;
emergem da aorta na altura da região mediana entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical
• Sopro ilíaco: abaixo da cicatriz umbilical, na borda lateral do músculo reto abdominal

Zumbido venoso
• Ausculta de um zumbido venoso em cima da circulação portal do tipo cabeça de medusa na
região umbilical, denotando hipertensão portal
• Sobre a área hepática (no gradil costal)

"Peristalse (ruídos hidroaéreos) presente e propulsiva. Ausência de sopros, ruído metálico e zumbido
venoso"


! Palpação

Superficial
• Massas
• Sensibilidade
• Tensão da parede
• Integridade da parede, procurando solução de descontinuidade (herniações e diástases)
• Edema de parede abdominal
• Espessura da parede

• Movimento semicircular, com a superfície dos dedos e a mão deslizando ao longo do abdome do
paciente
• Inicialmente, deve-se descrever a sensibilidade e tensão; porque se o abdome está tenso e/ou
com hiperestesia, não será possível realizar o resto do exame
• Palpar a cicatriz umbilical e a solução de descontinuidade (região inguinal, linha alba, linha
semilunar, cicatriz umbilical, cicatrizes cirúrgicas) e pedir ao paciente fazer força para se
levantar, com o objetivo de procurar hérnias

"Abdome flácido, indolor, com espessura da parede preservada, ausência de solução de descontinuidade
e de massas palpáveis"

Palpação profunda
• Massas intra-abdominais
• Sensibilidade
• Líquido dentro de víscera oca hipotônica ou atônica: gargarejo e vasculejo (dar uns tapinhas no
estômago e ceco e esperar voltar líquido na mão)

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o Gargarejo: ceco; comum na diarreia
o Vasculejo: estômago; fisiológico no período pós-prandial
• Pulsação: aórtica

Aorta
• Utilizar a região ulnar das mãos na região epigástrica, ao lado da aorta
• Se for a aorta propriamente dita, a pulsação bate de baixo para cima e na lateral

Fígado
• Colocar a mão em baixo do gradil costal e iniciar a palpação a partir da fossa ilíaca direita
• Manobra de Lemos-Torres
o Expiração: entrar com a mão na fossa ilíaca direita
o Inspiração: levantar a mão e andar em direção ao fígado (durante a inspiração, o diafragma
vai para baixo e empurra um pouco o fígado), e depois procurar a borda
• Manobra em garra: virar de costas para o paciente e repetir a mesma técnica da manobra de
Lemos-Torres, só que em garra, ou seja, utilizando a ponta dos dedos das 2 mãos, sem colocar a
mão em baixo do gradil costal
• Ao encontrar o fígado, avaliar: superfície, consistência, borda inferior, sensibilidade
• Hepatimetria: normal 12cm, em média
o Percutir a partir do 2º espaço intercostal esquerdo, até delimitar o limite superior do fígado
o Com a palpação deve-se delimitar o limite inferior do fígado

Baço
• Mesma técnica do fígado: mão esquerda abaixo do rebordo costal, enquanto a mão direita
aprofunda-se desde a cicatriz umbilical até o baço durante a expiração, indo em direção ao órgão
durante a inspiração
• Manobra em garra: deve-se ir para a esquerda do paciente
• Posição de Shuster: semidecúbito lateral direito, com o braço esquerdo sobre a cabeça; o
memebro inferior direito permanece na posição neutra, enquanto o esquerdo é fletido; apoia-se
a mão esquerda sobre o rebordo costal e a direita é usada para palpar desde a cicatriz umbilical
até abaixo do rebordo em direção ao baço
• Caso haja uma massa em hipocôndrio esquerdo, há a possibilidade de ser o baço, rim, supra-
renal, tumores de flexura esplênica do colo
o Para diferenciar: avalia-se a mobilidade relacionada com a respiração - se a massa se mexe
com a respiração pode ser baço e tumor de flexura, excluindo-se o rim; para diferenciar baço
de flexura - o contorno do baço apresenta 3 chanfraduras, já o tumor não apresenta
chanfraduras

Rim
• Paciente em decúbito dorsal, põe-se a mão esquerda da região dorsal tracionando para frente
enquanto a mão direita entra abaixo do rebordo costal durante a inspiração ao encontro da mão
esquerda, tentando pegar o rim como uma "pinça"
• Para o rim esquerdo, deve-se passar para o lado esquerdo

Pontos renoureterais
• Gradil costal com músculo reto abdominal
• Borda lateral do músculo reto abdominal com a cicatriz umbilical
• Borda lateral do músculo reto abdominal com a inserção do púbis

Sinais de irritação peritoneal
• Apendicite
o Sinal de Blumberg: descompressão súbita e dolorosa no ponto de McBurney (é traçada uma
linha da crista ilíaca direita até a cicatriz umbilical, divide-se em 3 partes; o ponto é no
encontro do terço distal com o terço médio)

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o Sinal do Obturador: paciente em decúbito dorsal; flexão da perna direita com inclinação de
90º do quadril com a coxa, e da coxa e com a perna, então faz-se rotação interna do quadril,
relatando dor na fossa ilíaca direita
o Sinal do Psoas: paciente em decúbito lateral esquerdo, coloca-se a mão no quadril e no
joelho e realiza a hiperextensão da perna (puxa para trás)
o Sinal de Rovsing: mobilização retrograda do gás colônico com dor na fossa ilíaca direita
• Colecistite
o Sinal de Murphy: compressão do ponto cístico (encontro da linha hemi-clavicular direita
com o rebordo costal) durante a expiração; quando o paciente inspira, a vesícula torna-se
palpável, sentindo uma forte dor, podendo até mesmo parar o ciclo respiratório
• Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável e indolor devido à neoplasia das vias biliares


! Percussão

• Ajuda a avaliar a intensidade e a distribuição dos gases no abdome além de identificar possíveis
massas sólidas ou preenchidas por líquido, o tamanho do fígado (hepatimetria), se há aumento
esplênico e áreas dolorosas
• Deve-se percurtir as 9 regiões de forma radiada (semi-círculo de Skoda)
o
• Espaço de Traube: rebordo costal, linha axilar anterior e 6º espaço intercostal esquerdo
• Macicez no espaço de Traube: esplenomegalia, estômago cheio, fecaloma, adenocarcinoma
gástrico, ascite volumosa, situs inversus e extenso derrame pleural à esquerda
• Para diferenciar esplenomegalia das demais causas se utiliza a delimitação do espaço de Traube
feita pela linha de Piorry, que vai da fúrcula esternal à extremidade distal da 1ª costela flutuante
esquerda; se a percussão medial a esta linha for maciça indica crescimento esplênico verdadeiro
o
• Sinal de Joubert: avaliar timpanismo na loja hepática (pneumoperitôneo - perfuração de víscera
oca); traça-se uma linha hemiclavicular e axilar média e percute-se o fígado nos 5º, 6º e 7º
espaços intercostais
• Sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa; avaliar pielonefrite

Ascite
• Macicez móvel de decúbito: percutir desde a cicatriz umbilical até o flanco, e caso haja macicez
nos flancos deve-se descobrir o ponto entre o timpanismo e a macicez e pedir para que o
paciente faça decúbito lateral para o líquido escorrer, e as alças serão transferidas para cima,
fazendo com que a área anteriormente maciça fique timpânica
• Sinal do piparote: pedir ao paciente que comprima com as bordas ulnares das mãos a região
mediana, para impedir a transmissão via tecido subcutâneo; realizar percussão em um dos lados
e com a outra mão segura no flanco, sentindo a onda líquida
• Sinal de duplo tom: percutir um dos flancos e do outro lado coloca-se o estetoscópio

47
Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Exame Osteolocomotor


! Coluna vertebral

• Paciente em posição ortostática, pés descalços e juntos com os braços ao longo do corpo

Inspeção
• Alinhamento dos ombros e das cristas ilíacas
• Acentuação das curvaturas fisiológicas:
o Torácica: cifose
o Lombar: lordose
• Manobra de Adams: flexão da coluna e deslizar os dedos sobre as apófises espinhosas,
procurando desvios laterais (escoliose)

Palpação
• Palpar apófises espinhosas, verificando o alinhamento e se há dor
• Musculatura paravertebral, verificando se há hiper ou hipotonia e espasmo muscular
• Sinal da Campainha: palpação cervical alta entre C1 e C2, localizando o nervo de Arnold ou
suboccipital, que pode estar comprimido, gerando dor intensa (nevralgia de Arnold)

Mobilização ativa/passiva
• Flexão e extensão
• Rotação
• Lateralização
• Observar se há dor, limitação ao movimento e crepitações

Manobras
• Teste de Schober: pesquisa de Espondilite Anquilosante; marca-se um ponto entre as cristas
ilíacas ântero-superiores e outro 10cm acima; pede-se ao paciente que realize a flexão da coluna
vertebral, e a distância entre os pontos deve aumentar 5cm ou mais
• Manobra de Adson: usada para determinar compressões sobre a artéria subclávia, como a
síndrome do Desfiladeiro Torácico; palpa-se o pulso radial, seguido de extensão, abdução e
rotação externa do braço; pede-se ao paciente que realize inspiração profunda, ao mesmo
tempo que vira a cabeça para o lado examinado; no caso da doença, há diminuição ou perda do
pulso radial
• Tração: segurar no occipito e mandíbula e puxar para cima, e em caso de compressão radicular
há relaxamento da musculatura contraída e alívio da dor
• Compressão: pressiona-se o topo da cabeça para baixo, e no caso de compressão radicular há
dor nos MMII


! Articulação Temporomandibular

Inspeção
• Desvios ou deformidades
• Observar centralização da mandíbula e se os dentes cerram de maneira simétrica

Palpação/mobilização
• Dedos na frente dos tragos de cada orelha, e realizar movimento de abertura, fechamento e
lateralização
• Verificar desvios, crepitações, temperatura, dor, edema e limitações ao movimento

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! Ombros

• Manguito Rotatório: tendões dos músculos supra e infraespinhoso, redondo menor e
subescapular

Inspeção
• Atitudes antálgicas
• Edema, hiperemia, abaulamentos e retrações
• Deformidades
• Atrofia muscular

Palpação
• Palpar articulações esternoclavicular e acromioclavicular, tendão da cabeça longa do bíceps
braquial, região subacromial
• Verificar se há dor, edema, aumento da temperatura e deformidades

Mobilização ativa/passiva
• Flexão e extensão
• Adução e abdução
• Rotação interna e externa
• Verificar se há dor, amplitude do movimento e crepitações

Manobras
• Sinal de Yergason: dor localizada ao nível do sulco intertubercular, provocada pela supinação do
antebraço contra resistência, com o cotovelo em flexão de 90º
• Tendinite do supraespinhoso: dor quando se estende o braço acima da cabeça
• Tendinite do subescapular: dor quando coloca-se o ombro a ser examinado em extensão e
rotação interna com a mão no dorso (cotovelo a 90º)


! Cotovelos

Inspeção
• Observar o eixo longitudinal do braço e antebraço e posição antálgica
• Derrame na bolsa olecraniana
• Nódulos subcutâneos e tofos gotosos

Palpação
• Palpar epicôndilos laterais e mediais do úmero e do olécrano da ulna
• Verificar se há pontos dolorosos, edema da bolsa olecraniana e aumento de temperatura
• Espessamento do nervo ulnar

Mobilização ativa/passiva
• Flexão e extensão
• Pronação e supinação
• Verificar se há dor, amplitude do movimento e crepitações

Manobras
• Epicondilite lateral: "cotovelo do tenista"; extensão e pronação do punho contra resistência, com
dor no epicôndilo lateral
• Epicondilite medial: "cotovelo do golfista"; flexão do punho contra resistência, com dor no
epicôndilo medial
• Teste de Tinnel: percussão do nervo ulnar, causando parestesia e dor no trajeto deste nervo,
sugerindo Hanseníase

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! Punho

Inspeção
• Atitude da mão, LEP, hiperemia, existência de tumefações e deformidades

Palpação
• Palpar extremidades ósseas do rádio e ulna, assim como do sulco da articulação radiocarpiana
• Verificar tumefações, aumento de temperatura, dor e tofos gotosos

Mobilização ativa/passiva
• Flexão e extensão
• Lateralização radial e ulnar
• Rotação das mãos
• Verificar se há dor, amplitude do movimento e crepitações

Manobras
• Síndrome do Tunel do Carpo
o Teste de Phalen: hiperflexão da região dorsal da mão, mantida por 1 minuto
o Teste de Tinnel: percussão da borda radial do tendão palmar
o Parestesia e dor no trajeto do nervo mediano (1º até metade do 4º quirodáctilo)
• Manobra de Finckelstein: verificar tendinite de Quervain, com acometimento do músculo
extensor longo do polegar e abdutor curto do polegar; fechar a mão aprisionando o próprio
polegar, e então realizar um desvio ulnar;
• Manobra de Allen: verificar permeabilidade da artéria ulnar ou radial; comprimir tais artérias,
enquanto o paciente abre e fecha uma das mãos; liberar a artéria ulnar, e caso esta esteja
pérvea, a palma da mão passará de pálida e retornará sua coloração normal; depois repetir o
teste para a artéria radial


! Mão

Inspeção
• Nódulos de Bouchart: articulações interfalangianas proximais; sugere Artrite
• Nódulos de Heberden: articulações interfalangianas distais; sugere Artrose
• Dedos em Vendaval: desvio ulnar; sugere Artrite
• Dedos em Pescoço de Cisne
• Dedos em Botoneira
• Dedo em Gatilho: sugere Lesão por Esforço Repetitivo
• Dedos em salsicha: sugere Esclerodermia
• Atrofia da musculatura interóssea
• Variação de coloração dos dedos e unhas

Palpação
• Edema
• Empastamento
• Aumento ósseo
• Dor

Mobilização ativa/passiva
• Flexão e extensão das articulações metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e distais
• Flexão, extensão, abdução, adução e movimento de pinça com os polegares

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! Coxa e quadril

Inspeção
• Desalinhamento dos membros inferiores
• Atitudes viciosas

Palpação
• Pressionar as espinhas ilíacas anterossuperiores para baixo com a região tenar da mão, com o
paciente em decúbito dorsal, verificando se há dor

Mobilização ativa/passiva
• Flexão e extensão
• Abdução e adução
• Rotação interna e externa

Manobras
• Sinais radiculares: Lasegue, Bragard, Neri, Lasegue cruzado
• Teste de Patrick ou Fabere: paciente em decúbito dorsal, coloca-se o pé do lado interessado ao
nível do joelho oposto, formando um "4" (flexão, abdução e rotação externa do quadril); então
empurrar o joelho fletido; dor no início do movimento significa comprometimento da articulação
coxofemoral, e a dor no fim significa que a articulação sacroilíaca está comprometida
• Espondilite Anquilosante
o Manobra de Volkman: abertura da bacia do paciente, empurrando e lateralizando as
espinhas ilíacas anterossuperiores; observar dor e resistência ao movimento
o Manobra de Lewin: pressão na crista ilíaca do paciente em decúbito lateral; observar dor e
resistência ao movimento
o Teste de Schober
• Teste de Trendelenburg: avaliar a integridade dos músculos glúteos médios; paciente apoiado
apenas sobre a perna sadia, o músculo irá se contrair, contrabalanceando o lado oposto


! Joelho

Inspeção
• Genu varum, valgum e recurvatum
• Aumento do volume difuso do joelho, tumefações sobre a patela
• Cisto de Baker: abaulamento na fossa poplítea de tamanho variável, não pulsátil
• Sinais inflamatórios

Palpação
• Tuberosidade da tíbia, côndilo medial e lateral da tíbia, patela, epicôndilo medial e lateral do
fêmur
• Pontos dolorosas, inflamação, edema, proeminência ósseas irregulares

Mobilização ativa/passiva
• Flexão e extensão
• Leve lateralização

Manobras
• Sinal da onda: ordenhar com a palma da mão a face medial do joelho, então comprimir a borda
lateral da patela; verificar presença de abaulamente sugerindo derrame articular
• Sinal da tecla: segura-se a coxa logo acima do joelho, forçando o líquido para o espaço entre a
patela e o fêmur; com os dedos da outra mão, empurra-se a patela contra a superfície femoral
• Ligamentos cruzados: coloca-se o paciente em decúbito dorsal com os joelhos fletidos,
enquanto fixa-se o pé, tentando empurrar o joelho para trás e para frente; caso haja dor ao

51
empurrar, há comprometimento do ligamento cruzado posterior, se ocorrer ao puxar, suspeita-
se do anterior
o Sinal da Gaveta: quando há subluxação destes ligamentos, ocorrem movimentos
patológicos, com a perna indo muito para trás ou para frente
• Ligamentos colaterais: lateralização da perna fixando a coxa; se houver movimentação anormal
para a linha lateral, há lesão do ligamento colateral medial;
• Meniscos: rotação interna e externa da perna com o joelho fletido a 90º

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Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Síndromes Neurológicas


! Síndrome Piramidal

• Lesão do trato corticoespinhal ou corticonuclear (fibras que saem do córtex até os núcleos dos
PC no tronco cerebral)

Localização da lesão
• Qualquer lesão piramidal acima da decussação das pirâmides (córtex cerebral, cápsula interna,
tronco encefálico) causará hemiplegia contralateral à lesão
• Por outro lado, lesões unilaterais da medula (hemissecção) provocam hemiplegia ipsilateral à
lesão

Causas
• AVE
• Trauma
• Esclerose múltipla (processo desmielinizante)
• Esclerose Lateral Amiotrófica (processo degenerativo)
• Tumores
• Abcessos bacterianos
• Neurotoxoplasmose

Sinais e sintomas
• Força
o Paresia ou plegia
o Na lesão crônica, pode haver melhora da força ou não
• Trofismo
o Lesão aguda: preservado
o Lesão crônica: hipotrofia/atrofia muscular, consequência do desuso da musculatura
• Tônus
o Lesão aguda: hipotonia muscular (flacidez)
o Lesão crônica ("choque medular"): hipertonia espástica/elástica ("sinal do canivete" - faz
força, e quando esta cessa o membro volta)
o Nas lesões subagudas ou insidiosas (esclerose múltipla, por exemplo), ocorre espasticidade
e hiperreflexia desde o início dos sintomas
• Reflexos profundos
o Lesão aguda: hipo/arreflexia
o Lesão crônica: hiperreflexia
• Reflexos superficiais
o Perda dos reflexos cutâneos-abdominais e cremastérico
• Reflexos patológicos
o Sinal de Babinski e Hoffman
• Marcha ceifante
o Caminham sem fletir o joelho ou tornozelo, arrastando a perna afetada em arco (foice), com
o braço ipsilateral junto ao corpo
o Flexão do membro superior e extensão do membro inferior
• Clônus
• Sincinesias
o Exemplo: quando o paciente fecha a mão do lado normal, a mão do lado hemiplégico se
contrai


53
! Síndrome Extrapiramidal

Causas
• Doença de Parkinson
• Doença de Wilson
• Fármacos (neurolépticos)
• Doença cérebrovasculares

Síndromes hipocinéticas
• Lesão predominantemente palidonigral (globo pálido)
• Função normal: inibição do tônus muscular
• Resultado do déficit: hipertonia e hipocinesia
• Mais comum em homens e a partir dos 60 anos
• Principal causa: 70% das síndromes Parkinsonianas são diagnosticadas como doença de
Parkinson
• Causas secundárias de Parkinsonismo: doenças heredo-degenerativas, AVE, intoxicação
(monóxido de carbono), traumatismo do pungilista, encefalites, tumores, medicamentosa
(neurolépticos e medicamentos usados para labirintite)
• Fisiopatologia do Parkinson: degeneração da substância negra, que produz dopamina; esta
apresenta a função de inibir o neoestriado (putamen e núcleo caudado); com isso, o neoestriado
ficará estimulado por ação da Ach, o que irá inibir muito o globo pálido, por ação do GABA; o
globo pálido, por sua vez, não vai conseguir mandar informação para o tálamo não sendo
enviado ao córtex, o que dificulta a informação de motricidade do córtex para o motoneurônio

Características
• Hipertonia plástica: "sinal da roda dentada"
• Fácies inexpressiva com olhar de espanto (movimento automático de piscar o olho diminuído)
• Voz monótona
• Marcha em bloco (passos curtos, tronco flexionado para frente)
• Tremor: contínuo, de repouso, predomina nas extremidades distais (movimento de contar
moedas); diminui quando o membro afetado se move para realizar um ato intencional
• Bradicinesia: inércia que se opõe à realização dos atos
• Inércia psíquica: retarda a atividade mental dos pacientes
• Além de outras manifestações clínicas, como: sialorréia, hiperidrose, hipotensão postural,
micrografia, sinal de Myerson, dificuldades sexuais, disfagia, disatria e disfonia
• Não há alteração da força, sensibilidade e do reflexo

Síndrome hipercinéticas
• Lesão predominante do sistema neoestriado (caudado e putamen)
• Função normal: aumento do tônus muscular
• Resultado do déficit: hipotonia e hipercinesia

Características
• Coréia
o Coreia de Sydenham: coréia aguda, associada a processo infeccioso
o Coreia de Huntington: coréia crônica degenerativa do adulto; hereditária, de instalação
lenta e progressiva
o Os movimentos coreicos são amplos, descompassados, arrítmicos
• Balismo: movimentos involuntários de grande violência; só afetam um lado
• Atetose: movimentos lentos, de caráter ondulante, habitualmente repetitivos, sendo mais
comuns nas extremidades distais; comum em crianças e se observa no AVE
• Distonia: espasmo de torção; movimentos lentos do tipo contração muscular, sustentados, e que
provocam deformações posturais exageradas de vários segmentos do corpo
• Tiques
• Mioclonias

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! Indicações para realização de fundo de olho

• Diabetes Mellitus
• Hipertensão Arterial Sistêmica
• Macroaneurismas
• Oclusões vasculares
• Anemia falciforme


! Indicações e contra-indicações para realização de punção lombar

Indicações
• Retirada de líquor
• Medida da pressão do líquor
• Introdução de contrastes radiográficos
• Introdução de anestésicos

Contra-indicações
• Pacientes com tumores cerebrais
• Pacientes portadores de esclerose em placa

! Síndrome Cerebelar

• As vias cerebeloespinais sofrem dupla decussação → a sintomatologia do déficit cerebelar é
homolateral à lesão

Funções do cerebelo
• Equilíbrio: arquicerebelo (lobo flóculonodular)
• Regulação do tônus muscular: paleocerebelo (vérmis)
• Coordenação do movimento (taxia): neocerebelo (hemisférios cerebelares)

Causas
• Tumores (meduloblastoma, astrocitoma)
• Infecções e abcessos
• Afecções vasculares (AVE)
• Doenças degenerativas
• Alcoolismo
• Processos desmielinizantes (esclerose em placas)
• Traumas
• Abcessos (infecções no osso mastoideo)
• Drogas (fenitoína)

Sinais e sintomas
• Ataxia: incoordenação dos movimentos (avaliada através das provas dedo-nariz, dedo-nariz-
dedo, calcanhar-joelho)
o Dismetria, mais comumente hipermetria
• Assinergia: decomposição do movimento
• Nistagmo
• Disdiadococinesia: capacidade de fazer movimentos rápidos e alternados
• Tremor cinético/de intenção: aumenta conforme se aproxima do alvo
• Discronometria: atraso no começo e no final do movimento
• Braditelecinesia: limitação da amplitude da execução motora, detendo-se o movimento
• Fala escandida: dicção monótona, lenta e silabada
• Disgrafia (macrografia)

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• Marcha ebriosa: disbasia – base alargada, braços apertos, caindo de um lado para o outro
• Hipotonia
o Reflexos patelar e tricipital ficam pendulares
• Romberg inalterado, visto que não piora com os olhos fechados

Exame físico
• Tônus
• Reflexos profundos (patelar e tricipital)
• Coordenação: movimentos alternados e dedo-nariz
• VIII PC: nistagmo
• Marcha
• Análise da fala


! Síndrome Vestibular

• Síndrome vestibular periférica: acometimento do labirinto ou do nervo vestibulococlear (VIII PC);
frequentemente acompanhada de zumbido e hipoacusia ipsilateral à lesão
• Síndrome vestibular central: lesão dos núcleos vestibulares pontinos ou suas aferências

• O fechamento dos olhos acentua a instabilidade postural, ao perder o importante auxílio da
visão para o equilíbrio

Causas
• Labirintites
• Infecções virais ou bacterianas
• Substâncias tóxicas que têm tropismo pelo nervo vestíbulococlear (estreptomicina, ácido
acetilsalicílico, tiazídico)
• Doença vascular (doença aterosclerótica da artéria auditiva)
• Neoplasias (neurinoma do acústico - acomete o VIII PC)
• Traumas
• Doença de Menière (hipertensão do líquido endolinfático com dilatação das cavidades)

Sinais e sintomas

Vertigem
• Sensação de rotação, seja dos objetos que o rodeiam ou do próprio indivíduo; ou sensação de
instabilidade
• Não apresentam perda da consciência
• Síndrome vestibular periférica: associada a palidez, suor, frio, náuseas, vômitos e diarréia;
vertigem acentuada e que diminui com o tempo (paroxística)
• Síndrome vestibular central: vertigem menos acentuada, incessante, sendo compreendida como
instabilidade, desequilíbrio ou desorientação; não associada a sintomas autonômicos

Nistagmo
• Síndrome vestibular periférica: do tipo horizontal ou horizontal-rotatório; intermitente,
autolimitado, apresenta tempo de latência aos testes provocativos e tende a desaparecer com a
fixação da visão em um objeto; a parte lenta do nistagmo vai em direção à a lesão (homolateral)
• Síndrome vestibular central: pode ser horizontal, rotatório ou vertical; contínuo, persistente,
sem tempo de latência e não melhora com a fixação; a fase lenta do nistagmo normalmente não
vai para o lado acometido

Lateropulsão
• Instabilidade postural (mesmo com o olho aberto), com tendência à queda

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• Pode-se observar a marcha do paciente, ou pedir para ele levantar os braços com os olhos
fechados (manobra dos braços estendidos de Barany), observando-se que tende sempre a cair
para um lado
• Sinal de Romberg:
o Síndrome vestibular periférica: queda para o lado acometido
o Síndrome vestibular central: pode cair contralateral à lesão, para frente ou para trás

Exame físico
• VIII PC
• Marcha
• Sinal de Romberg


! Polineuropatia Periférica

Causas
• Alcoolismo
• Diabetes
• Urêmica
• Pós-infecção: herpes zoster, hepatite B, HIV
• Deficiência de vitamina B12
• Síndrome de Guillain-Barré

Sinais e sintomas
• Distúrbios sensitivos: parestesia, hipoestesia (1ª que perde é a vibratória), dor (geralmente em
queimação) ou disestesia (perversão da sensibilidade, por exemplo, tato percebido como dor)
• Distúrbios motores: fraqueza e atrofia muscular, hipotonia
• Reflexos: diminuídos ou abolidos, especialmente o Aquileu
• Distúrbios autonômicos: anidrose, hipotensão ortostática, impotência sexual, distúrbios da
motilidade digestiva, distúrbios vasomotores distais, arreatividade pupilar e falta de modulação
da frequência cardíaca
• Distúrbios tróficos: atrofia muscular (que pode levar a deformidades articulares) e analgesia (que
pode determinar lesões ulcerativas e mutilantes), além de alterações de pele e fâneros
• Marcha escarvante

Exame físico
• Sensibilidade superficial e profunda
• Reflexos profundos
• Tônus
• Trofismo
• Palpação do nervo ulnar (espessamento sugere hanseníase)
• Marcha escarvante


! Hipertensão Intracraniana

• Aumento do volume de qualquer componente da caixa craniana, que é inexpansível

Causas
• Tumores
• Hemorragia
• Meningite
• Edema (vasogênico ou citotóxico)
• Trauma

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• Neurocisticercose
• Acidentes vasculares

Sinais e sintomas
• Cefaleia
• Vômito em jato
• Edema de papila
• Tríade de Cushing: bradicardia, hipertensão arterial e alteração do ritmo respiratório (Cheyne-
Stokes ou Biot)
• Diminuição do nível de consciência
• Paralisia do IV e VI PC: diplopia, estrabismo convergente


! Síndrome de Irritação Meníngea

Causas
• Processo infeccioso (meningite) - progressivo
• Hemorragia (meníngea ou subaracnoidea) - súbito

Sinais e sintomas
• HIC
o Cefaleia
o Vômito em jato
o Edema de papila
• Irritação radicular
o Raquialgia
o Hiperestesia sensitiva e sensorial
o Fotofobia
o Postura antálgica (gatilho de fuzil - opistótono)
o Rigidez de nuca
o Hiperreflexia profunda
o Disrritmias respiratórias (Cheyne Stokes ou Biot)
• Infecção
o Febre
o Prostração
o Anorexia
o Astenia
o Taquicardia

Exame físico
• Sensibilidade superficial e profunda
• Sinais meningorradiculares
• Reflexos profundos
• Aferição de temperatura
• Decúbito preferencial

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Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Síndromes Cardiovasculares


! Estenose Aórtica

• Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar
aórtica, levando à formação de um gradiente de pressão sistólico entre o VE e a aorta

Causas
• Valva bicúspide congênita
• Calcificação/degeneração
• Doença reumática crônica

Fisiopatologia
• Gradiente sistólico entre ventrículo esquerdo e aorta
• Hipertrofia concêntrica do VE: aumento da contratilidade; redução da complacência
• Mantém volume diastólico final e fração de ejeção
• Hipertrofia excêntrica do VE: redução da contração
• Aumento do pressão diastólica final do ventrículo esquerdo
• Aumento da contração atrial (sístole atrial potente para terminar esse enchimento prejudicado)
• Fase descompensada: isquemia miocárdica (redução da reserva coronariana e aumento da
demanda metabólica), débito cardíaco fixo (a hipertrofia não se torna mais suficiente para
garantir o aumento do débito cardíaco durante o esforço físico) e ICC (aumento da pressão atrial
esquerda e venocapilar pulmonar devido à redução da complacência)

Sintomas
• Angina
• Síncope
• Dispneia aos esforços

Sinais
• Ectoscopia
o PA convergente
o Anisocardioesfigmia
o Pulso venoso: aumento da onda A consequente à hipertrofia do VE exagerada
• Inspeção
o Ictus de VE visível
• Palpação
o Pulso carotídeo tardus e parvus (ascensão lenta e sustentada; amplitude fraca)
o Ictus de VE propulsivo e sustentado
o Frêmito sistólico no foco aórtico, borda esternal esquerda, carótidas e fúrcula
• Ausculta
o B1 normofonética e B2 hipofonética (EA calcífica) ou normofonética (EA não calcífica)
o Desdobramento paradoxal de B2 (prolongamento da sístole do VE, retardando o
fechamento aórtico)
o B4 devido à hipertrofia concêntrica e depois B3 devido à hipertrofia excêntrica
o Ruído de ejeção ("clic")
o Sopro sistólico do tipo ejetivo: mesossistólico ("em diamante"), rude; mais intenso em foco
aórtico; irradia para carótidas, fúrcula esternal e foco mitral; aumenta com posição de
cócoras, exercício físico; diminui com Valsalva e handgrip
o Fenômeno de Gallavardin: irradiação do sopro de EA para o foco mitral, porém pode haver
mudança de timbre e de frequência; diferenciado de IM pelas manobras

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! Insuficiência Aórtica

• Condição em que existe um refluxo de sangue para o VE durante a diástole ventricular, devido a
uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar aórtica

Causas
• Aterosclerose da aorta ascendente
• Necrose cística da média - primária ou associada a síndrome de Marfan
• Doença reumática
• Degeneração mixomatosa
• Valva bicúspide congênita
• Endocardite infecciosa
• Dissecção aórtica

Fisiopatologia
• Aumento gradual do volume diastólico final do ventrículo esquerdo (a cada diástole há aumento
do volume que regurgita para dentro do ventrículo)
• Aumento do volume sistólico do ventrículo esquerdo
• Aumento da complacência do ventrículo esquerdo
• Fração de ejeção e pressão diastólica final normais
• Hipertrofia excêntrica do VE
• Fase descompensada
o Sobrecarga de volume começa a produzir lesão do miocárdio: redução da contratilidade
o Diminuição do débito sistólico efetivo
o Aumento da pressão final de enchimento diastólico
o Aumento da pressão venosa pulmonar
o Congestão pulmonar
• Isquemia miocárdica bradicárdico-dependente: a bradicardia aumenta o tempo diastólico e,
portanto, a fração regurgitante; além disso, há diminuição da perfusão coronariana, visto que
esta ocorre durante a diástole e há redução da PA diastólica; também pode ser explicado pela
maior demanda de oxigênio devido à hipertrofia ventricular → angina noturna

Sintomas
• Palpitações
• Lipotímia, tonteira e fadiga - baixo débito cardíaco efetivo
• Dispnéia, ortopnéia, DPN, edema agudo de pulmão - síndrome congestiva pulmonar
• Angina noturna

Sinais
• Ectoscopia
o PA divergente
o Sinal de Hill: diferença maior que 60 mmHg entre a PA no membro superior e inferior
• Inspeção
o Ictus de VE difuso e hiperdinâmico, desviado para esquerda e para baixo
• Palpação
o Dança das artérias: sinal de Musset (cabeça), Müller (úvula), Quincke (capilares subungueais)
o Pulso de Corrigan (martelo d'água)
o Ictus de VE globoso, desviado para esquerda e para baixo
o Frêmito sistólico nos focos da base ou fúrcula
• Ausculta
o B1 normofonética e B2 hipofonética
o B3 (sobrecarga de volume)
o Ruído de ejeção aórtico ("clic")
o Sopro diastólico regurgitativo ou aspirativo: audível no foco aórtico, foco aórtico acessório;
decrescente; aumenta com handgrip e diminui com Valsalva

60
o Sopro sistólico ejetivo: visto que há muito sangue para passar para a aorta
o Sopro de Austin-Flint: ruflar diastólico; devido à restrição a abertura da valva AV,
funcionando como se estivesse estenosada, não por doença primária da válvula, e sim
porque para se abrir ela precisa de espaço, e há muito sangue dentro do ventrículo


! Estenose Mitral

• Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar
mitral, levando à formação de um gradiente de pressão diastólico entre o AE e o VE

Causas
• Cardiopatia reumática crônica (65% dos casos)
• Congênita
• LES
• Mixoma atrial esquerdo
• Trombo
• Calcificação maciça do anel
• Endocardite

Fisiopatologia
• Aumento da pressão no átrio esquerdo (sístole mais potente)
• Aumento da pressão venocapilar pulmonar (transmissão retrógrada) - síndrome congestiva
• Estase no território arteriolar capilar pulmonar
• Aumento da pressão da artéria pulmonar - HAP com repercussão sobre o VD
• Comprometimento do coração direito e leito venoso sistêmico
• Diminuição volume diastólico final no ventrículo esquerdo
• Diminuição do débito cardíaco sistêmico

Sintomas
• Dispnéia progressiva aos esforços
• Fadiga
• Hemoptise (hipertensão do sistema venocapilar pulmonar, então os vasos podem se romper)
• Dor torácica (pela distensão do tronco da artéria pulmonar)
• Tromboembolismo (doença aterosclerótica associada)
• Palpitação, tosse, rouquidão (compressão do nervo laríngeo recorrente contra o brônquio fonte -
síndrome de Ortner)

Sinais
• Ectoscopia
o Fácies mitral
o Cianose
o Turgência jugular (aumento da onda A)
o Edema
• Inspeção
o Ictus de VD
• Palpação
o VD palpável
o Choque de P2 e de B1
o Frêmito diastólico no foco mitral
o Ascite
o Hepatomegalia
• Ausculta
o B1 e B2 hiperfonéticas
o B3 e B4 de VD

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o Estalido de abertura mitral
o P2>A2
o Sopro ruflar diastólico: com reforço pré-sistólico; mais audível no foco mitral e com a
campânula; não irradia, mas pode irradiar-se para axila e foco tricúspide; diminui com a
inspiração e Valsalva e aumenta com o esforço físico
o Sopro de insuficiência tricúspide


! Insuficiência Mitral

• Condição em que existe um refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular,
devido a uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar mitral

Causas
• Prolapso mitral
• Doença reumática
• Doença cardíaca isquêmica
• Endocardite
• Ruptura de cordas tendíneas

Fisiopatologia
• Aumenta o volume de sangue no átrio esquerdo durante a sístole do VE
• Aumento da complacência atrial e ventricular esquerda
• Diminuição da pós-carga: aumento do débito do sistólico total
• Aumento da pré-carga: aumento do volume diastólico final do VE
• Manutenção da fração de ejeção no repouso
• Fase descompensada: a sobrecarga de volume (hipertrofia excêntrica) produz lesão no
miocárdio, reduzindo sua contratilidade - remodelamento cardíaco
• Aumento das pressões de enchimento ventricular e da pressão atrial - congestão pulmonar

Sintomas
• Disfagia, tosse (irritação da carina), fadiga, fraqueza
• Dispnéia, ortopneia, DPN

Sinais
• Inspeção
o Ictus de VE desviado para esquerda e para baixo
• Palpalção
o Ictus de VE globoso (pode ocupar mais de 1 espaço intercostal)
o Frêmito sistólico no foco mitral
o Choque pulmonar
• Ausculta
o B1 hipofonética e B2 normofonética
o B3 (sobrecarga de volume)
o Sopro sistólico regurgitativo: holossistólico no foco mitral; mais audível com o diafragma;
irradia para axila e dorso; aumenta com o handgrip e diminui com Valsalva
• Prolapso mitral: sopro telessistólico, estalido mesossistólico


! Hipertensão Arterial Sistêmica

• Urgência hipertensiva: elevação importante da PA (diastólica > 120mmHg), com condição clínica
estável e sem comprometimento de órgãos-alvo
• Emergência hipertensiva: elevação crítica da PA com quadro clínico grave, progressiva lesão de
órgãos-alvo e risco de morte iminente

62

Fatores de risco
• Dislipidemia
• Alcoolismo
• Obesidade (IMC > 30)
• Sedentarismo
• Ingestão de sal
• História familiar
• Homem <45 anos, e mulher >55 anos (pós-menopausa, efeito protetor do estrogênio)
• Raça negra
• Diabetes Mellitus

Classificação
PA sistólica PA diastólica
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 - 139 85 - 90
Hipertensão leve 140 - 159 90 - 99
Hipertensão moderada 160 - 179 100 - 109
Hipertensão grave ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90

Exame físico
• Sintomas: cefaléia, zumbido, tonteira, palpitação, epistaxe, escotomas, dispnéia
• Medida da pressão arterial e FC
• Fundoscopia (retinopatia hipertensiva)
• Exame cardiovascular: HVE, B3 e B4, sopros de insuficiência, arritmias cardíacas, carótidas
(anisocardioesfigmia, frêmitos e sopros), jugulares túrgidas, pulsos assimétricos por obstrução
aterosclerótica
• Exame respiratório: crepitações, sinais de congestão pulmonar
• Exame abdominal: visceromegalias, massas pulsáteis, sopros abdominais
• MMII: úlcera isquêmica hipertensiva da perna - devido à alterações arteriolares secundárias à
hipertensão; predominam em idosos, no maléolo lateral ou região posterior do joelho, dolorosa,
espontânea ou decorrente de traumatismo


! Insuficiência Cardíaca

• Condição na qual o coração é incapaz de garantir o DC adequado à demanda tecidual ou só o faz
à custa do aumento das suas pressões de enchimento

Causas
• IC sistólica
o HAS
o Doença coronariana aterosclerótica
o Valvopatias (estenose aórtica, insuficiência aórtica e mitral)
o Cardiomiopatia dilatada idiopática
o Cardiomiopatia alcoólica
o Doença de Chagas
• IC diastólica
o Cardiopatia hipertensiva
o Fibrose isquêmica
o Cardiomiopatia hipertrófica hereditária
o Cardiomiopatias restritivas
o Desordens do endomiocárdio

63
o Idade

Sinais e sintomas
• Baixo débito cardíaco
o Palidez cutânea
o Extremidades frias
o Pulso sistólico diminuído
o Aumento da FC
o Pulso alternante
o Síncope
o Nictúria/noctúria
• Congestão pulmonar:
o Dispnéia, ortopneia, DPN
o Taquipnéia
o Estertores (inicialmente crepitantes e depois bolhosos)
o Derrame pleural
o Sibilos ("asma cardíaca" - broncoespasmo)
o Cianose
• Congestão sistêmica:
o Derrame pleural (normalmente à direita)/pericárdico
o Hepatomegalia: borda romba, amolecido e doloroso
o Turgência jugular
o Edema de MMII (simétrico e bilateral)
o Refluxo hepatojugular
• Exame cardíaco:
o Ictus de VE deslocado para baixo e para esquerda (cardiopatia dilatada)
o Ictus de VD
o B3 (sobrecarga de volume) ou B4 (doença isquêmica e cardiopatia hipertensiva) (Galope de
B3: FC alta + B3)
o Insuficiência mitral e tricúspide (por dilatação do anel)
o P2>A2 quando há HAP
• Outros:
o Respiração de Cheyne-Stokes
o Noctúria/nictúria/oligúria


! Anemia

Causas
• Carência nutricional (ferro, ácido fólico, B12)
• Depressão/disfunção medular (aplasia)
• Hemólise (hemoglobinopatias)

Sinais e sintomas
• Adinamia
• Palidez
• Fraqueza
• Sopro pancardíaco (síndrome hipercinética)
• Taquipnéia
• Taquicardia
• Perda de peso
• Intolerância aos esforços
• Hemorragia retiniana na anemia grave

64
Tipos
• Ferropriva
o Causas: sangramento crônico (hipermenorreia), defeito na absorção do ferro (após cirurgia
para úlcera péptica, gastrectomia, doença celíaca), ingestão insuficiente de ferro, gravidez,
hemodiálise, hemorroida, câncer de cólon
o Glossite (ardência e língua despapilada)
o Coiloníqua (unhas em colher) e unhas quebradiças
o Estomatite, queilite angular
o Escleróticas azuladas
o Apetite por terra e gelo (desejo de comer alimentos de baixo valor nutricional)
o Queda de cabelo
• Megaloblástica
o Causas: deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico
o Gastrite atrópica (B12 absorvido no estômago)
o Glossite
o Parestesia em extremidades, diminuição da sensibilidade profunda, desequilíbrio, sinal de
Romberg, perda da propriocepção, déficits cognitivos
o HIperpigmentação da pele ou pregas cutâneas (deficiência de ácido fólico)
• Hemolítica
o Causas: anemia falciforme, talassemia, hemólise auto-imune, hiperesplenismo,
hemoglobinúria paroxística noturna
o Esplenomegalia
o Icterícia
o História familiar
• Aplásica
o Causas: idiopática (50%), radiação ionizante, produtos químicos (benzeno), drogas
(cloranfenicol, fenilbutazona), infecções virais (hepatites, EBV, HIV), adquirida (síndrome de
Falconi e disceratose congênita)
o Astenia
o Hemorragia (epistaxe, sangramento gengival, petéquias, equimoses)
o Febre
o Infecções


! Febre Reumática

• Doença inflamatória sistêmica causada pelo agente infeccioso Estreptococcus 𝛽-hemolítico do
grupo A
• Mais comum em crianças

Critérios de Jones
• Maiores
o Cardite
o Poliartrite migratória
o Coréia de Sydenham
o Eritema marginado
o Nódulos subcutâneos
• Menores
o Febre
o Artralgia
o Positividade dos exames laboratoriais
• Diagnóstico
o 2 critérios maiores + Evidência de infecção estreptocócica
o 1 critério maior e 2 menores

65
! Insuficiência Arterial Periférica

Aguda Crônica
Dor Súbita e intensa Claudicação intermitente, dor ao repouso
Pulso Diminuído ou ausente Diminuído ou ausente
Cor Palidez, cianose Palidez ao elevar o membro, rubor ao
pender o membro
Temperatura Diminuída Diminuída
Sensibilidade e força Anestesia Hipoestesia, anestesia; parestesia; paralisia
Edema Presente Pequeno ou ausente
Alterações cutâneas Pontilhados eritematosos Perda de fâneros, unhas quebradiças, pele
fina, calosidade
Úlcera Ausente Lateral, pequena, bordas regulares, fundo
limpo, dolorosa, profunda
Outros Sinal de Pistolshot Tempo de enchimento capilar prolongado,
impotência sexual

Causas
• Aguda
o Êmbolo: doença cardíaca isquêmica, FA, febre reumática, prótese valvar
o Trombo
• Crônica
o Aterosclerose (principalmente femoral e poplítea)


! Trombose Venosa Profunda

Tríade de Virchow
• Estase de sangue: repouso no leito, imobilização associado ao fluxo sanguíneo reduzido,
retenção de sangue em MMII
• Coagulabilidade sanguínea aumentada: deficiência hereditária de fatores da coagulação;
aumento do fibrinogênio e protrombina; uso de ACo e terapia de reposição hormonal; mulheres
fumantes
• Injúria à parede vascular: trauma, internação cirúrgica

Sinais e sintomas
• Dor
• Sinal de Homans positivo
• Ausência do sinal da Bandeira (empastamento de panturrilha)
• Sinal de Bancroft presente: dor à palpação da musculatura da panturrilha acometida
• Edema com sinais flogísticos (normalmente unilateral)
• Sinal de Oslow: dor ao pressionar os músculos da panturrilha contra o plano ósseo
• Cianose


! Insuficiência Venosa Crônica

Causas
• TVP
• Incompetência valvular

Sinais e sintomas
• Edema de estase, frio, indolor, vespertino e bilateral
• Dermatite Ocre (deposição de hemossiderina – degradação de eritrócitos)

66
• Pele descamativa e espessa
• Úlceras mediais: úlceras grandes com bordas irregulares, indolores, com fundo sujo (pode
infectar gerando dor), normalmente não são profundas
• Presença de varizes (examinar com paciente em pé)


! Síndrome Isquêmica do Miocárdio

Causas de insuficiência coronariana
• Aterosclerose
• Anomalias congênitas
• Taquiarritmias
• Hipertireoidismo
• Miocardiopatia hipertrófica
• Anemia

Dor
• Opressão, aperto; sinal de Levine
• Irradia para braço e mandíbula
• Azia, pirose e queimação
• Dificuldade respiratória
• Náuseas e vômitos
• Tontura ou fadiga

Angina estável
• Dor ou desconforto retroesternal
• Desencadeada por exercícios ou estresse emocional
• Cede com repouso ou administração de nitratos

Angina instável
• Dor de início recente
• Caráter progressivo
• Desencadeada ao repouso
• Dura mais de 20 minutos

IAM
• IAM sem SST
o Isquemia e necrose do músculo, suficiente para alterar o ECG e elevar as enzimas cardíacas
o Mesma fisiopatologia da angina instável
• IAM com SST
o Forma mais grave com isquemia e necrose extensa do miocárdio
o Maioria das vezes resulta de uma ruptura de placa ateromatosa
o Transmural

Exame físico
• Sudorese, extremidades frias, taquicardia
• Dispnéia
• B4 e B3
• Extrassistolia
• Hipofonese B1
• Desdobramento paradoxal B2
• Pulso alternante e fino

67
Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Síndromes Pulmonares


! Síndrome de Condensação Pulmonar

Causas
• Líquido (edema agudo de pulmão)
• Exsudato (pneumonia)
• Sangue (vasculite/TEP)
• Células neoplásicas (linfoma bronquíolo alveolar)
• Infarto pulmonar devido à embolia poulmonar

Exame físico
• Inspeção
o FR aumentada
o Cianose
o Sinais de insuficiência respiratória
• Palpação
o Expansibilidade local diminuída
o FTV aumentado
• Percussão
o Macicez/submacicez
• Ausculta
o MV diminuído
o Broncofonia
o Pectorilóquia afônica
o Sopro tubário
o Estertores crepitantes e/ou bolhosos

Anamnese
• Dispnéia
• Tosse seca ou produtiva
• Desconforto retroesternal
• Dor pleurítica (quando há acometimento pleural)


! Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Exame físico
• Inspeção
o Tórax em tonel (aumento do diâmetro anteroposterior)
o Uso de musculatura acessória
o Tiragem intercostal
• Palpação
o Expansibilidade diminuída
o Elasticidade diminuída
o FTV diminuído
• Percussão
o Hipersonoridade
o Limite inferior dos pulmões rebaixados
• Ausculta
o MV diminuído
o Ruídos adventícios (sibilos, roncos, estertores)
o Prolongamento da expiração

68
Anamnese
• Dispnéia aos esforços, ortopneia e DPN
• Tosse com expectoração
• Sibilância
• Edema periférico (cor pulmonale)

Bronquite predominante Enfisema predominante
Aspecto "Azul pletórico" "Soprador rosado"
Idade 40-45 anos 50-75 anos
Dispnéia Leve, tardia Severa, precoce
Tosse Precoce, muito escarro Tardia, pouco escarro
Infecções Comuns Ocasionais
Insuficiência respiratória Repetidas Terminal
Cor pulmonale Comum Raro, terminal
Resistência aérea Aumentada Normal ou pouco aumentada
Raio X Cardiomegalia e Hiperinsuflação e coração pequeno
vasos proeminentes


! Cor Pulmonale

• Hipertrofia do VD como consequência de doença primária pulmonar

Causas
• Tromboembolia pulmonar
• Esquistossomose
• Anemia falciforme
• DPOC
• Êmbolos

Exame físico
• Cor pulmonale agudo
o Ectoscopia: palidez, sudorese, hipotensão, pulso rápido e de baixa amplitude
o Sinais de IVD: turgência jugular, fígado pulsátil, distendido e doloroso
o Insuficiência tricúspide com sopro sistólico na região paraesternal esquerda
o B3
• Cor pulmonale crônico
o Sinais de IVD: aumento da pressão venosa, piora da IT, refluxo hepatojugular, ritmo de
galope com B3 e B4
o Dispneia intensa
o Tosse não produtiva
o Hepatomegalia e edema maleolar
o P2 > A2, choque valvar de P2
o Cianose
o Desdobramento fixo de B2
o Sopro diastólico de insuficiência pulmonar (Graham-Steel)


! Derrame Pleural

• Acúmulo de líquido no espaço pleural

Causas
• Transudatos: causados pelo aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da pressão
coloidosmótica do plasma
o ICC (principalmente do lado direito, pela menor rede linfática deste lado)

69
o Síndrome nefrótica
o Desnutrição proteica
o Cirrose hepática com ascite
• Exsudatos: ocorrem em consequência de uma doença que afeta diretamente a pleura, de caráter
infeccioso, inflamatório ou neoplásico, ou a obstrução linfática
o Pneumonia bacteriana
o Tuberculose
o Colagenoses
o TEP
• Outras
o Quilotórax
o Pancreatite
o Síndrome de Meigs (tumor benigno do ovário + derrame pleural + ascite)
o Abcesso intrabdominal (subfrênico, amebiano do fígado)

Exame físico
• Inspeção
o Desvio da traquéia para o lado oposto
o Sinais de insuficiência respiratória
o Hemitórax abaulado
• Palpação
o Expansibilidade diminuída
o FTV diminuído
o Elasticidade diminuída
• Percussão
o Submacicez a macicez
o Sinal de Signorelli: som maciço na percussão do 7º ao 11º espaços intervertebrais
• Ausculta
o MV diminuído ou até abolido
o Egofonia

Anamnese
• Dispneia associado ou não a dor pleurítica
• Tosse irritativa
• Trepopneia


! Atelectasia

• Desaparecimento de ar dos alvéolos, sem que seja ocupado por células ou exsudato

Etiologia
• Compressão extrínseca (neoplasias)
• Falta de surfactante
• Tuberculose
• Guillian Barré
• Pacientes com ventilação mecânica

Exame físico
• Inspeção:
o Retração do hemitórax
o Traqueia desviada para o lado acometido
o Tiragem intercostal
• Palpação:
o Expansibilidade diminuída

70
o FTV diminuído ou abolido
• Percussão:
o Submacicez a macicez
• Ausculta:
o Respiração broncovesicular
o MV diminuído
o Ressonância vocal diminuída

Anamnese
• Tosse, estridor
• Dispnéia


! Pneumotórax

• Acúmulo de ar no espaço pleural

Causas
• Espontâneo primário
o Paciente sem doença pulmonar subjacente, normalmente tabagistas
o Ruptura de bolhas subpleurais
• Espontâneo secundário
o Com doença subjacente: DPOC, asma, tuberculose pulmonar, síndrome de Marfan,
tromboembolismo, pneumopatias infecciosas
• Traumáticos
o Lesão torácica penetrante ou contundente
o Iatrogênico: toracocentese, biópsia pleural, punção venosa profunda, traqueostomia
• Pneumotórax hipertensivo
o Pressão no espaço pleural positiva durante todo o ciclo respiratório, deslocando o
mediastino e comprometendo o RV para o coração
o Ventilação mecânica e esforços de reanimação

Exame físico
• Inspeção
o Hemitórax abaulado (pneumotórax hipertensivo)
o Desvio da traquéia para o lado oposto
• Palpação
o Expansibilidade diminuída
o Elasticidade diminuída
o FTV diminuído
• Percussão
o Timpanismo (hipersonoridade)
• Ausculta
o MV diminuído
o Ressonância vocal diminuída

Anamnese
• Tosse seca
• Dispnéia
• Dor no hemitórax acometido, em pontada, súbita, de forte intensidade

71
Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Síndromes Gastrointestinais e Hepáticas




! Síndrome Dispéptica

Causas
• H. pylori
• Dieta: café, gordura
• AINES
• Gastrectomia
• Úlcera péptica
• DRGE

Sinais e sintomas
• Epigastralgia
• Saciedade precoce
• Náuseas e vômito
• Pirose
• Sensação de distensão abdominal
• Eructação
• Perda ponderal
• Anemia
• Sangramento digestivo
• Icterícia
• Odinofagia e disfagia

• Úlcera gástrica: epigastalgia desencadeada ou agravada por alimentos
• Úlcera duodenal: dor em queimação ou aperto, aliviada com o uso de antiácido ou alimentação


! Abdome Agudo

Causas
• Apendicite
• Colecistite
• Pancreatite
• Úlcera péptica perfurada
• Gravidez tubária rota
• Diverticulite perfurada

Exame físico
• Inspeção
o Sudorese, palidez, aumento da FC e diminuição da PA
o Equimoses na pancreatite necro-hemorrágica (sinal de Grey-Turner e Cullen)
o Respiração torácica e superficial
o Posição antálgica, imóvel
o Abdome em tábua; distensões localizadas
• Ausculta
o Peristalse diminuída ou ausente
o Peristalse de luta (rara)
• Palpação
o Hiperestesia cutânea (superficial)
o Tensão da parede aumentada
o Descompressão dolorosa

72
o Sinal de Blumberg, Rovsing, psoas e obturador (apendicite)
o Sinal de Murphy (colescistite)
• Percussão
o Dolorosa
o Sinal de Jobert (perfuração de vísceras ocas - pneumoperitôneo)
o Sinal de Giordano (pielonefrite)


! Hemorragia Digestiva

Hemorragia digestiva alta
• Qualquer sangramento acima do ligamento de Treitz
• Causas
o Úlcera péptica
o Varizes esofágicas
o Síndrome de Mallory Weiss
o Esofagite
• Sinais e sintomas
o Hematêmese
o Melena
o Enterorragia

Hemorragia digestiva baixa
• Qualquer sangramento abaixo do ligamento de Treitz
• Causas
o Doença inflamatória intestinal
o Hemorroidas
o Neoplasias
• Sinais e sintomas
o Hematoquezia
o Sangramento oculto nas fezes


! Hipertensão Porta

Causas
• Trombose da veia porta
• Esquistossomose
• Cirrose hepática
• Hepatite crônica
• Pericardite constritiva

Exame físico
• Esplenomegalia
o Percussão do Traube
o Palpação
• Ascite
o Inspeção: abdome globoso, cicatriz umbilicar protrusa
o Palpação: tensão da parede aumentada
o Sinal do piparote, duplo tom e macicez móvel de decúbito
• Circulação colateral



73
! Insuficiência Hepática

Etiologia
• Hepatite aguda viral ou tóxica
• Cirrose hepática alcoólica
• Anabolizantes
• Colestase crônica intra ou extra-hepática
• Intoxicação medicamentosa (alfa metil dopa, paracetamol, tetracloreto de carbono)

Sinais e sintomas
• Fraqueza e fadiga
• Atrofia muscular, anorexia
• Icterícia
• Mão
o Hipocratismo digital (baqueteamento digital e unha em vidro de relógio)
o Leuconíquia
o Ausência de lúnula
o Contratura de Dupuytren
o Telangiectasias
o Eritema palmar
o Opacificação do leito ungueal
o Flapping (encefalopatia hepática)
• Estrogênio
o Ginecomastia
o Atrofia testicular e diminuição da libido
o Distribuição feminóide dos pêlos
o Telangiectasias
o Eritema palmar
• Hálito hepático
• Hipertrofia das parótidas
• Edema e ascite
• Coagulopatia (equimoses)


! Síndrome Disabsortiva

Causas
• Doença celíaca
• Icterícia obstrutiva
• Doença de Crohn

Sinais e sintomas
• Diarréia: fezes amareladas, flutuantes (esteatorreia)
• Perda ponderal
• Distensão abdominal e flatulência
• Astenia, fraqueza
• Edema
• Alterações na cor e textura dos cabelos e pele; palidez
• Hipovitaminoses
o Vit. A: cegueira noturna e dermatites
o Vit. B: neurites, queilites, glossite, anemia
o Vit. C: imunodepressão, cicatrização tecidual ineficaz
o Vit. D: osteomalácia, raquitismo, fraturas, dores ósseas, tetania, parestesia
o Vit. K: discrasias sanguíneas (hematúria, equimoses, petéquias)

74
Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Síndromes Renais

! Síndrome Nefrítica

Causas
• Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda, principalmente por S. pyogenes
• LES
• Tumores
• Doença de Berger

Sinais e sintomas
• Hematúria
• HAS
• Edema pressórico
• Proteinúria não nefrótica
• Oligúria (< 400ml/dia)
• Azotemia


! Síndrome Nefrótica

Causas
• Doença de lesões mínimas
• Glomeruloesclerose focal e segmentar
• Glomerulonefrite membranosa

SInais e sintomas
• Proteinúria maciça (> 3,5g/dia)
• Hipoalbuminemia
• Edema osmótico
• Hiperlipidemia e lipidúria
• Hipercoagulabilidade


! Insuficiência Renal Aguda

Causas
• Pré renal: hipoperfusão renal
o Hipovolemia
o ICC, lesões orovalvares
o Queimadura/desidratação/hemorragia
• Renal: lesão no parênquima renal
o Necrose Tubular Aguda
• Pós renal: obstrução do trato urinário
o Cálculo bilateral
o HPB, neoplasia de próstata

Sinais e sintomas
• Pré renal:
o Sede e tonteira ortostática, perda de peso, oligúria
o Hipotensão postural, taquicardia, diminuição da pressão venosa jugular, diminuição do
turgor, mucosas secas, diminuição da sudorese
• Renal:
o Oligúria

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o Sopro de artéria renal, HAS, edema
• Pós renal:
o Dor suprapúbica ou no flanco (distensão da bexiga ou da cápsula renal); dor em flanco
irradiando para virilha (obstrução ureteral aguda); nictúria, polaciúria, tenesmo vesical
• Edema em face, mãos, MMII
• Fácies renal


! Insuficiência Renal Crônica

Causas
• Distúrbios imunológicos: glomerulonefrite, LES, esclerodermia, poliartrite nodosa
• Distúrbios metabólicos: gota, DM, amiloidose
• Distúrbios vasculares renais: HAS, aterosclerose, nefrosclerose
• Infecções: pielonefrite, tuberculose
• Obstrução do trato urinário: cálculos renais, HPB, constrição uretral

Manifestações clínicas e laboratoriais
• Osso, fosfato e cálcio
o Dor óssea, fraturas patológicas e deformidades (diminuição dos níveis de calcitriol,
hipocalcemia e hiperfosfatemia → aumento da produção de PTH)
• Cardiovascular
+
o HAS (retenção de Na e H2O)
o Arritmias
o Doença coronariana e doença vascular periférica
• Pulmonares
o Congestão pulmonar e EAP
o Derrame pleural
• Hematológicas
o Anemia: produção insuficiente de eritropoietina, diminuição da meia-vida das hemácias,
fibrose da medula óssea, deficiência de vitamina B12, intoxicação pelo alumínio
o Equimoses
• TGI
o Hemorragia digestiva
• Cutâneo
o Palidez, equimoses, hematomas
o Desidratação
o Desnutrição e hipovitaminoses
• Neuro-musculares
o Polineuropatia periférica
o Síndrome das pernas inquietas
o Disautonomia: hipotensão postural, hipotensão persistente, bradicardia, arritmias,
importência, distúrbios da motilidade GI
o Mialgia e fraqueza proximal: deficiência de calcitriol e hiperparatireoidismo

Síndrome urêmica
• Fácies renal
• Pericardite urêmica: dor pleurítica que melhora com a posição sentada e atrito pericárdico
• Pulmão urêmico: aumento da permeabilidade vascular com edema intersticial a nível hilar
• Hálito urêmico: cheiro de urina
• Pele: geada urêmica, anemia, equimoses, prurido (hiperfosfatemia), cabelos secos e quebradiços
• Flapping
• Encefalopatia urêmica: sonolência, dificuldade de concentração, perda da memória,
irritabilidade, disartria, hiperreflexia, apraxia motora, Babinski, convulsões e coma
• Gastroparesia: anorexia, náuseas, soluços e vômitos

76
• Diarréia urêmica ou íleo adinâmico: paresia intestinal ou colite
• Osteodistrofia, osteomalácia, raquitismo, artrite


! Insuficiência Suprarrenal

Causas
• Insuficiência adrenal primária - Doença de Addison: destruição do córtex adrenal ou falência
metabólica na produção hormonal
o Atrofia adrenal idiopática
o Infecções: tuberculose, hanseníase, paracococidiomicose, histoplasmose, CMV
o Doenças neoplásicas: metástases, linfomas
o Hemorragia adrenal
o Remoção cirúrgica
o Hiperplasia ou hipoplasia supra-renal congênita
• Insuficiência adrenal secundária: deficiência de ACTH pela hipófise
o Uso de esteroides exógenos
o Esteroides endógenos de origem tumoral
o Hipopituitarismo congênito ou adquirido (tumor, cirurgia, síndrome de Sheehan)

Sinais e sintomas
• Insuficiência adrenal primária
o Hiperpigmentação cutânea e mucosa
o Perda de peso
o Hipotensão
o Avidez por sal
o Vitiligo
o Náuseas, vômitos, constipação
• Insuficiência adrenal secundária
o Palidez
o Hipopituitarismo: hipogonadismo, hipotireoidismo, atraso de crescimento
o Cefaleia, alterações visuais
o Diabetes insipidus
• Insuficiência adrenal aguda
o Hipotensão
o Choque
o Febre
o Taquicardia supraventricular, redução do DC e diminuição da RP
o Anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, fraqueza, apatia, depressão, confusão mental



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Roberta Aguiar Guedes
Semiologia
FMP 2017

Síndromes Endócrinas


! Hipertireoidismo

Causas
• Doença de Graves
• Bócio multinodular tóxico
• Excesso de iodo (fenômeno de Jas-Basedow)
• Adenoma hipofisário secretor de TSH

Sintomas
• Perda ponderal com polifagia
• Agitação psicomotora e incapacidade de concentração
• Nervosismo, dificuldade de controlar emoções e agressividade
• Sudorese excessiva e intolerância ao calor
• Amenorreia ou oligomenorreia

Sinais
• Fácies Badesowiana
• Pele quente e úmida
• Tremor fino e sustentado das extremidades superiores
• Exoftalmia: retração palpebral, olhar fixo e brilhante
• Bócio difuso e simétrico à palpação; pode haver sopro e frêmito
• Hipertensão sistólica, PA divergente e fibrilação atrial
• Sopro sistólico, B1 hiperfonética, e B3
• Atrofia e fraqueza muscular
• Unhas de Plummer: descolamento da porção distal da unha no leito ungueal


! Hipotireoidismo

Causas
• Tireoidite de Hashimoto
131
• Tratamento com I
• Tireoidectomia total ou subtotal
• Irradiação
• Deficiência de iodo

Sintomas
• Cansaço, fraqueza, sonolência
• Cabelos secos e quebradiços, unhas quebradiças
• Intolerância ao frio
• Perda de pêlos
• Constipação, flatulência e distensão abdominal
• Ganho de peso com pouco apetite
• Rouquidão
• Menorragia
• Parestesias
• Hipoacusia

Sinais
• Fácies mixedematosa

78
• Pele seca, fria, descamativa e amarelada
• Edema facial, de mãos e pés
• Alopécia difusa e madarose
• HAS, bradicardia, bulhas hipofonéticas
• Síndrome do túnel do carpo
• Anemia


! Diabetes Mellitus

Critérios diagnósticos
• Hemoglobina glicada (A1C) ≥ 6,5%
• Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl
• Glicemia 2h após TOTG com 75g de glicose anidra ≥ 200mg/dl
• Glicemia ao acaso ≥ 200mg/dl em um paciente com sintomas de hiperglicemia ou crise
hiperglicêmica

Quadro clínico
• Polidipsia
• Poliúria
• Polifagia
• Emagrecimento
• DM tipo 1: cetoacidose - náuseas, vômitos, dor abdominal, desidratação, hálito cetônico,
respiração de Kussmaul, taquicardia e hipotensão arterial
• DM tipo 2: como tem evolução insidiosa e assintomática, frequentemente estes pacientes já
apresentam sinais de complicações orgânicas crônicas: retinopatia, nefropatia, doença
cardiovascular

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