Você está na página 1de 6

www.medresumos.com.

br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO EM NEFROLOGIA

A nefrologia é uma a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e


tratamento clínico das doenças do sistema urinário, em especial o rim (a urologia
se ocupa, principalmente, do tratamento das doenças do trato urinário). A origem
etimológica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo),
sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do néfron, a
unidade morfológica e funcional do rim.
A nefrologia se ocupa não apenas ao estudo das afecções dos rins, mas
também analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque,
como se sabe, as principais patologias nefrológicas repercutem no funcionamento
dos demais órgãos.
De fato, o diagnóstico de algumas patologias exige não só uma abordagem
clínica, como necessita da associação de outros exames complementares, o que
inclui desde análises laboratoriais até biópsias renais. Por esta razão, é necessário
ao estudante de medicina a capacidade básica de estabelecer um diagnóstico
sindrômico em nefrologia, unindo as mais variáveis características clínicas de um
paciente com suspeita de uma determinada afecção renal e, em seguida,
estabelecer um ou mais prováveis diagnósticos e excluir outros.

CONSIDERAÇÕES GERAIS
O termo síndrome, por definição, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma
determinada doença. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas:
 Sinais: manifestações clínicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo
médico.
 Sintomas: manifestações clínicas que são notificadas de maneira subjetiva, a depender da descrição do
paciente.

Portanto, a propedêutica diagnóstica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcançar os seus objetivos
terapêuticos e curativos: (1) Coleta do exame clínico minucioso do paciente  (2) Análise dos sinais e sintomas
apresentados  (3) Diagnóstico sindrômico  (4) Diagnóstico etiológico  (5) Análise do grau do dano (acometimento
anatômico e/ou funcional)  (6) Traçar plano terapêutico adequado.

SINAIS E SINTOMAS NEFROLÓGICOS


De uma maneira geral, os sinais e sintomas que compõem a maioria das síndromes nefrológicas são
inespecíficos, isto é, podem estar presentes em diversas doenças, o que dificulta o diagnóstico clínico quando eles são
analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares
(laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagnósticos sindrômicos exatos.
Os principais sinais e sintomas em nefrologia – e seus respectivos conceitos – são:
 Anúria: diurese inferior a 50 a 100 ml/24h (a depender do autor). Ocorre na obstrução bilateral das artérias
renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral.

 Oligúria: diurese inferior a 400 – 500 ml/24h (a depender do autor).

 Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequência urinária diurna, com o
intervalo entre as micções inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinário. As
principais causas de polaciúria são:
 Urina residual (obstrução infravesical por HPB)  Fibrose vesical
 Processos infecciosos/corpo estranho  Queda da complacência vesical.
 Tensão nervosa  Poliúria

 Poliúria: consiste no aumento do volume urinário (volume urinário superior a 2500 mL por dia). Como o volume
de cada micção está limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior número de micções, inclusive à
noite. Os dois mecanismos básicos de poliúria são por diurese osmótica (decorrente da excreção de um volume
aumentado de solutos, determinando maior excreção de água, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade
de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).
1
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

 Noctúria/nictúria: embora sejam termos sinônimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que
a noctúria define o aumento da frequência miccional durante a noite, enquanto que a nictúria define apenas a
presença de micção noturna além do normal (mais de duas micções por noite). Pode ocorrer na fase inicial da
insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou em hepatopatias. A presença de noctúria sem polaciúria é bastante
sugestivo de falência do ventrículo esquerdo (devido ao retorno do líquido do terceiro espaço para o
intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtração glomerular e
a produção de urina). As principais causas são:
 Lesão renal grave  ICC
 Ingestão de irritantes vesicais próximo ao período  Obstrução infravesical
de dormir  Diabetes Mellitus

 Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reações alérgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecção do trato
urinário (ITU); a disúria terminal é característica da cistite.

 Urgência miccional: a urgência urinária significa a necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involuntário da bexiga. As principais causas são:
 Hiperatividade neurogênica  Obstrução infra-vesical (50% dos pacientes)
 Hiperatividade idiopática  Processos inflamatórios vesicais

 Hematúria: A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser
valorizada. Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser
maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais
ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). As causas
mais importantes são: ITU; Cálculo; Hematúria silenciosa (até que se prove o contrário, é câncer); Doenças hemolíticas;
HPB; Pós-esforço.

 Edema: o relato de edema (inchaço) constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e
crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem
características semiológicas próprias.
 O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do
dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser
acompanhado de manifestações de ICC.
 Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou
manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.
 O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca,
com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na
síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma,
reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H 2O,
reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).
 O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.
 Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.

 Dor lombar: comum em várias afecções renais (principalmente quando elas atingem a cápsula renal), mas que
deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurológicas.

EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS


Como forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clínico, devemos lançar mão de
alguns exames complementares iniciais básicos, seja de urina ou de sangue. Há quem diga que somente através destes
dados é que podemos afirmar, com propriedade, que o paciente apresenta uma afecção renal (até porque os sinais e
sintomas que constituem as síndromes são, como vimos, muito inespecíficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a
clínica dos exames laboratoriais.
Os principais exames complementares em nefrologia são:
• Exame de urina
• Hemograma
• Bioquímica:
 Ureia, creatinina
 Cálcio, fósforo, ácido úrico
 Na, K, Cl, CO2
• Ultrassonografia renal: descreve apenas alterações anatômicas que podem reportar algum dado clínico; nunca
pode estabelecer um diagnóstico de alteração funcional do rim.

2
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SÍNDROMES NEFROLÓGICAS
Podemos destacar, pelo menos, 10 síndromes nefrológicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre
associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagnósticas e, mediante o auxílio de exames
complementares, a instituição do diagnóstico sindrômico.
 Insuficiência Renal Aguda  Infecção Urinária
 Insuficiência Renal Crônica  Obstrução do Trato Urinário
 Síndrome Nefrítica Aguda  Síndromes Tubulares Renais
 Síndrome Nefrótica  Hipertensão Arterial
 Anormalidades Urinárias Assintomáticas  Nefrolitíase

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA


A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada pela redução aguda ou abrupta da filtração glomerular, sendo
definida pela perda rápida de função renal devido ao dano renal, resultando em retenção de produtos de degradação
nitrogenados (ureia e creatinina) e não-nitrogenados, que seriam normalmente excretados pelo rim. É uma doença grave
e tratada como uma emergência médica.
Seus sinais e sintomas clínicos são:
 Anúria ou oligúria
 Sinais de sobrecarga de volume
 Aumento de ureia, creatinina, potássio
 Acidose metabólica
 Diminuição da DCE (depuração de creatinina endógena) ou clearence de creatinina, analisado na urina de 24h
 Presença de cilindros granulares escuros (quando o problema é no próprio rim)

A insuficiência renal, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em: pré-renal (causas relacionadas ao
suprimento ou fluxo sanguíneo), renal (dano ao rim propriamente dito, sendo a necrose tubular aguda uma das causas
mais comuns) e pós-renal (causas no trato urinário).
A IRA é usualmente reversível, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenções são a
monitorização do balanço hídrico (ingesta e eliminação), o mais estritamente possível; a inserção de um cateter urinário
é útil para a monitorização do débito urinário, bem como para aliviar a possível obstrução à via de saída da bexiga
urinária, tal como em um aumento da próstata; dentro outros, incluindo o tratamento da causa.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA


A insuficiência renal crônica (IRC) é caracterizada pela redução lenta da filtração glomerular, sendo definida
como uma síndrome metabólica decorrente da perda progressiva, irreversível e geralmente lenta da função dos rins
(glomerular, tubular e endócrina).
Seu quadro clínico é caracterizado por duas vertentes:
 Assintomáticos: a doença pode se manifestar de maneira silenciosa.
 Sintomáticos:
 Uremia: anorexia, náuseas, vômitos
 Palidez amarelada (devido a uma anemia importante por deficiência de eritropoetina)
 Volume urinário variável
 Diminuição da DCE e/ou volume renal ao US (e perda da diferenciação córtico-medular)
 Hipervolemia: consequência da expansão do volume extracelular devido a maior retenção de sódio e
água, levando a repercussões cárdio-pulmonares, além de contribuir para o aparecimento de HAS.
 Edema: causado pela retenção de sal e água, insuficiência cardíaca e hipoalbuminemia.

Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica devem ser
submetidos anualmente a exames para avaliar a presença de lesão renal. Os exames utilizados para tal finalidade são:
1
ureia, creatinina, potássio, urina I, clearance de creatinina e proteinúrias (ver OBS ).
De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Diálise e Transplante em 1997, as
principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite crônica, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Outras causas
incluem a nefrite túbulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins policísticos, síndrome
de Alport, etc.
A partir de 2002, com o intuito de diminuir a incidência da IRC (que cresce em torno de 8%/ano no mundo), a
doença renal crônica (DRC) foi dividida em 5 grupos, sendo o estágio DRC-5 considerado a “ponta do iceberg”, quando
a maioria dos diagnósticos são feitos. Contudo, nesta etapa, por ser um grau de DRC incompatível com a vida, o
paciente já necessita de uma terapia renal substitutiva, que pode ser representada por três procedimentos:
hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim (sendo esta a melhor opção).

3
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
1
OBS : Uma boa maneira para avaliar a função renal é através da estimativa da filtração glomerular (FG) pela medida da
depuração de creatinina, a qual constitui um bom índice da função renal e deve ser utilizada para o diagnóstico de
insuficiência renal crônica. A mensuração da filtração glomerular através da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado
útil na avaliação da função renal, no entanto, esse método não é superior às estimativas provenientes de equações. Isso
pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variações diárias na excreção de creatinina. Uma
das principais fórmulas para estimar a filtração glomerular é a equação de Cockcroft-Gault:

SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA


A síndrome nefrítica é uma afecção renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertensão arterial
e hematúria (geralmente macroscópica). Característicamente, a proteinúria é discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao
dia. Pode ser causada por vários tipos de glomerulonefrites. A principal causa de todas as anormalidades da síndrome
nefrítica é a glomerulonefrite aguda pós-infecciosa (estreptocócica). A síndrome nefrítica envolve apenas a região
cortical do rim, isto é, a região onde existem, em maior concentração, as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste
órgão: os néfrons e os glomérulos.
Etimologicamente, a síndrome nefrítica significa uma resposta inflamatória aguda
por deposição de imunocomplexos na membrana basal dos glomérulos renais. Ocorre um
aumento da permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estímulo inflamatório,
gerando a principal característica sintomatológica da síndrome nefrítica: a hematúria
macroscópica.
O quadro clínico clássico caracteriza-se por:
 Hematúria macroscópica (com dismorfismo eritrocitário e/ou cilindros hemáticos)
 Edema
 HAS
 Moderada retenção nitrogenada
2
OBS : A presença de dismorfismo eritrocitário é um achado de importante avaliação. Esse dismorfismo diz respeito a
uma alteração estrutural da hemácia, e isso ocorre quando a hemácia é proveniente de afecções glomerulares (devido à
maior resistência à passagem da célula através do glomérulo, promovendo esta lesão na estrutura do eritrócito). Quando
o sangue é proveniente de outra região do trato urinário ou por qualquer outra alteração (lesões por cálculos, tumores,
cistites hemorrágicas, etc.), é comum que a hemácia esteja íntegra quando vista ao microscópio.

SÍNDROME NEFRÓTICA
A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais,
sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando
ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos
glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria.
Na verdade, a síndrome nefrótica não é uma doença;
mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados
em pacientes com doenças glomerulares caracterizadas por um
aumento significativo da permeabilidade capilar para proteínas
séricas, mais do que alterações inflamatórias glomerulares. A
principal causa é a nefropatia diabética.
O quadro clássico é caracterizado por:
 Edema intenso (desequilíbrio entre pressão hidrostática
e pressão oncótica)
 Proteinúria maciça >3,5g/24h/1,73m2 (albumina)
 Hipoabuminemia (queda dos níveis séricos de
albumina)
 Derrames cavitários: ascite, hidrotórax, edema escrotal,
etc.
 Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa
quando se parte do pressuposto que os lipídios estão
elevados devido a menor concentração de proteínas no
sangue; contudo, hoje já se sabe que, no fígado, ocorre
um estímulo na produção de lipídios na decorrência de
uma síndrome nefrótica).

4
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
3
OBS : Podemos diferenciar a síndrome nefrítica e a síndrome nefrótica por alguns parâmetros clínico-laboratoriais que
podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenças semiológicas de cada uma
das afecções:
Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica
↑ Hematúria ↓ Hematúria
↑ Hipertensão ↓ Hipertensão
↓ Proteinúria ↑ Proteinúria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Função renal diminuída Função renal normal
↓ Insuficiência renal ↑ Efeitos tromboembólicos e insuficiência renal (rara)

ANORMALIDADES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS


Proteinúria, hematúria ou piúria podem ser consideradas anormalidades assintomáticas, desde que não estejam
associadas a uma síndrome nefrítica, nefrótica, infecção urinária etc. Portanto, as anormalidades urinárias
assintomáticas caracterizam-se por:
 Proteinúria não-nefrótica
 Hematúria
 Leucocitúria (piúria)
 Exigência: ausência das outras síndromes

INFECÇÃO URINÁRIA
É uma das síndromes mais comuns encontradas na prática nefrológica. A presença de dor lombar, febre, disúria e
polaciúria é indicativa de uma infecção renal. A presença apenas de sintomas de irritação vesical (disúria, polaciúria) e a
ausência de febre e dor lombar refletem geralmente uma infecção baixa (vesical) do trato urinário.
Os critérios para diagnóstico de uma infecção urinária já estão atualmente bem estabelecidos: presença de mais de
100.000 colônias de bactérias por ml de urina. Em mulheres com disúria, mesmo 100 colônias/ml podem indicar infecção. O
sedimento urinário usualmente apresenta numerosos leucócitos ou piócitos e bacteriúria, sendo este diagnóstico facilitado
com os dados obtidos pelas tiras reagentes.
Em resumo, temos:
 Dor lombar
 Febre
 Disúria
 Polaciúria
 >100.000 col/ml

OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO


A obstrução do trato urinário pode ser causada pela migração de um cálculo até um local de estenose fisiológica,
estenoses patológicas de ureter, tumores, etc.
O aparecimento abrupto de anúria requer
sempre a exclusão de uma obstrução do trato
urinário. É uma das considerações no
diagnóstico diferencial de insuficiência renal
aguda. As obstruções unilaterais do trato urinário,
frequentemente por cálculos, costumam
apresentar-se de uma maneira dramática, com
dor lombar tipo cólica, bastante intensa, mas de
prognóstico bom na maioria das vezes. As
obstruções de aparecimento mais insidioso
podem comprometer a parte alta ou baixa do
trato urinário.
• Supravesical: hidronefrose.
• Infravesical: retenção urinária e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral.

Na obstrução alta, o aparecimento de insuficiência renal crônica implica um comprometimento bilateral do trato
urinário, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagnóstico é estabelecido
através de ultrassom e urografia excretora, demonstrando dilatação do sistema coletor acima da obstrução, ou através
de pielografia retrógrada. Uma obstrução baixa do trato urinário é habitualmente secundária a hipertrofia prostática,
manifesta através de resíduo pós-miccional, diminuição do jato urinário etc.

5
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SÍNDROMES RENAIS TUBULARES


As anormalidades dos túbulos renais são classicamente divididas em anatômicas e funcionais. Anormalidades
anatômicas referem-se às doenças císticas: rins policísticos, doença medular cística e rim espongiomedular. As
nefropatias císticas talvez sejam uma das principais causas de doença renal crônica, pois os cistos múltiplos promovem
uma compressão e morte das células renais. Geralmente, o diagnóstico é estabelecido através de urografia excretora,
pielografia retrógrada ou arteriografia renal.
As tubulopatias funcionais referem-se a alterações seletivas nos mecanismos na função tubular renal (função
de secreção ou reabsorção tubular) ou a um comprometimento na concentração ou diluição urinária. Por exemplo,
+
uma anormalidade na secreção de H pelo nefro distal. Distúrbios no mecanismo de reabsorção podem causar
hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidúria ou glicosúria. São estas manifestações, como acidose, glicosúria, poliúria ou
anormalidades bioquímicas, que permitem o diagnóstico.
4
OBS : A síndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alteração tubular completa, causando glicosúria, proteinúria,
aminoacidúria, etc.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)


O diagnóstico baseia-se na observação, pelo menos por três vezes
consecutivas, de uma pressão sistólica superior a 140 mm Hg e/ou de uma pressão
diastólica acima de 90 mm Hg.
Quanto a sua etiologia, a hipertensão arterial pode ser classificada em
essencial ou primária (quando é decorrente de causas não-identificáveis,
correspondendo a 90% dos casos) e secundária (quando é possível identificar uma
etiologia, como na obstrução da artéria renal ou nos tumores da glândula supra-
renal). Afecções renais são as principais causas de HAS secundária, uma vez que
o rim é um dos principais centros de controle da pressão arterial: através do
balanço hidroeletrolítico e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Contudo, no que diz respeito à função renal, a hipertensão arterial pode ser
tanto decorrente de uma nefropatia primária, como pode causar uma nefropatia
secundária. A investigação inicial procura encontrar causas potencialmente curáveis:
estenose de artéria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticoide.
Quando uma causa curável não é encontrada (hipertensão arterial
essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma terapêutica médica
farmacológica e não-farmacológica a longo prazo.

NEFROLITÍASE
É bastante frequente o quadro de cólica nefrética secundária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina.
As causas de urolitíase são múltiplas e vão desde estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo primário),
estados hipercalciúricos (como hipercalciúria idiopática), hiperuricosúria, cistinúria, até processos inflamatórios do
intestino.
O diagnóstico é obtido a partir da notificação da eliminação do cálculo, visualização do mesmo por exame de
imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoção cirúrgica. Uma vez reconhecida a síndrome,
procede-se à avaliação funcional e identificação específica da enfermidade.

Hidronefrose (dilatação do sistema coletor) por


cálculo evidenciada pela US: na junção uretero-
piélica, há uma imagem muito ecogênica, o que
seria, provavelmente, um cálculo. A espessura do
parênquima está conservada.