MODE LO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM PARA

MENOR DE IDADE

Eu, _____________________________________________________, portador(a)

de cédula de identidade nº ______________________, responsável legal pelo(a) menor
_______________________________________________, portador(a) de cédula de
identidade nº ______________________, autorizo a gravação em vídeo de voz e imagem
do(a) menor supracitado(a), bem como a veiculação de sua imagem e voz em qualquer
meio de comunicação. Autorizando, consequentemente e universalmente, sua utilização,
em toda e qualquer exploração comercial, distribuição e exibição da obra audiovisual, por
todo e qualquer veículo, processo ou meio de comunicação e publicidade, existentes ou
que venham a ser criados, notadamente, mas não exclusivamente, em televisão, TV por
assinatura, TV a cabo, vídeo, home, internet, em exibições públicas e/ou privadas,
circuitos fechados, assim como na divulgação e/ou publicidade do videoclipe em rádio,
revistas, jornais, cinema e televisão, para exibição pública ou domiciliar, reprodução no
Brasil e exterior, podendo as cenas do videoclipe em questão ser utilizadas para fins
comerciais ou não, exibições em festivais ou outros meios que se fizessem necessários.
A presente autorização é concedida...

Opção 01: mediante ao pagamento de _________________ a ser pago (definir condições).

Opção 02: sem que eu receba para tanto qualquer tipo de remuneração.

_____________________, _____ de _____ de ________

Assinatura do(a) responsável legal.___________________________________

Assinatura do(a) menor.___________________________________