SUMÁRIO

1, Introdução...................................................................... 4
2. Bases da cinemática do trauma............................ 6
3. Fatores que influenciam o prognóstico da vítima do trauma...............8
4. Trauma penetrante X trauma contuso................ 8
5. Acidentes de automóvel.......................................... 9
6. Acidentes de motocicleta......................................11
7. Atropelamentos.........................................................12
8. Quedas..........................................................................12
9. Explosões.....................................................................12
Referências Bibliográficas..........................................14
CINEMÁTICA DO TRAUMA
1, INTRODUÇÃO
Compreende-se como trauma qual-
quer força externa que resulte em le-
são que cause alteração estrutural e/
ou fisiológica no organismo. Constitui
assim, um problema de saúde públi-
ca, já que é a primeira causa de morte
entre jovens e, quando não gera mor-
te, deixa muitas sequelas às suas ví-
timas.
A mortalidade é bastante alta e apre-
senta uma distribuição trimodal:
• Mortes imediatas – aquelas que
ocorrem nos primeiros minutos
após o trauma, como consequên-
cia de lesões extremamente le-
tais. A forma de evitar esse tipo de
Figura 1. Curva trimodal de morte no trauma. Fonte: ATLS, 10ª edição.
3
morte é prevenindo o trauma, prin-
cipalmente através de políticas de
prevenção de acidentes.
• Mortes precoces – aquelas que
ocorrem nas primeiras horas que
se seguem ao trauma. A maior
arma para evitar esse tipo de mor-
te é o atendimento inicial rápido e
eficiente.
• Mortes tardias – aquelas que ocor-
rem dias após o trauma, como
consequência de complicações do
acidente ou do tratamento, como
cirurgias. Evita-se esse tipo de
morte com atendimento inicial e
atendimento intra-hospitalar efi-
cientes.
CINEMÁTICA DO TRAUMA 4

MAPA MENTAL - EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA

TRAUMA

Causa importante 1ª causa de morte

de morbidades entre jovens

MORTES

Imediatas Precoces Tardias

Atendimento inicial
Prevenção / Atendimento inicial
e intra-hospitalar
Conscientização rápido e eficiente
eficientes

A cinemática do trauma é o proces- • Distância de frenagem - quanto

so de avaliação da cena do acidente
para que, por meio dela, seja possível
determinar as lesões resultantes das
forças e movimentos envolvidos, bem
como estimar a gravidade das mes-
mas.
Para isso pode-se analisar:
• Danos no veículo - quanto maior
o dano, maior a gravidade das le-
sões;
maior, menor foi o impacto da bati-
da e menor a gravidade das lesões;
• Posição das vítimas - vítima eje-
tada tem lesão mais grave que
aquela que permanece dentro do
veículo, por exemplo;
• Uso de cinto de segurança – víti-
ma que não fazia uso do cinto no
momento do acidente tende a ter
mais lesões e mais graves;
CINEMÁTICA DO TRAUMA
Dessa forma, a cinemática do trau-
ma é importante para sugerir lesões
que não são aparentes, fazendo com
que a investigação destas seja feita
de forma mais rápida, bem como as
intervenções pertinentes, de maneira
que o atendimento inicial seja o mais
eficiente possível e, assim, a vítima
tenha um melhor prognóstico.
2. BASES DA CINEMÁTICA
DO TRAUMA
Algumas leis e fundamentos da físi-
ca embasam a cinemática do trauma.
Entenda a seguir:
Primeira lei de Newton
“Todo corpo em movimento ou em re-
pouso tende a permanecer neste esta-
do, a não ser que uma força externa haja
sobre o mesmo.”
Imagine a seguinte situação: Marcos,
depois do seu plantão de 24 horas no
hospital em que trabalha, dirige rumo
a sua casa. Por descuido, cochila, per-
de o controle da direção e se choca
contra um poste, mesmo após frear
bruscamente.
Ao bater no poste, o carro para, mas,
pela 1ª lei de Newton, o corpo de Mar-
cos (que estava em movimento) con-
tinua em movimento e só para quan-
do colide com algo dentro do carro
(painel ou volante). Por sua vez, os
órgãos de Marcos continuam em mo-
5
vimento e também só param quando
se chocam com alguma estrutura ad-
jacente.
Dessa forma, o cérebro se choca com
a calota craniana e pode sofrer con-
cussão ou ruptura de algum vaso. Co-
ração e pulmão podem sofrer contu-
são pelo mesmo mecanismo.
Lei de conservação da energia
Marisa estava passando por ali no
momento do acidente e percebeu
que as rodas traseiras do carro che-
gavam a liberar fumaça e a parte an-
terior do carro estava completamente
amassada.
Nenhuma energia se perde, ela é
transformada. A energia armazena-
da pelo carro em velocidade (energia
cinética), na situação analisada, se
transformou em energia térmica (libe-
rada pela frenagem do carro) e ener-
gia mecânica (traduzida pelo dano
causado na parte anterior do carro).
Dano este que também é transmitido
para Marcos, passageiro do carro.
Sendo assim:
Energia cinética = energia térmica
(calor liberado pelos pneus) + energia
mecânica (estrago, dano).
Efeito de cavitação
Marisa se aproxima, conversa com
Marcos e verifica que, aparente e fe-
lizmente, não houve nada de grave
 CINEMÁTICA DO TRAUMA 6

com ele. Ela é estudante de Medicina Quando um objeto em movimento

e aprendeu o atendimento inicial à ví-
tima de trauma no Sanar Flix e, assim,
aplicou o ABCDE com excelência.
Nenhuma alteração relevante foi no-
tada. Na história SIMPLES (SAMPLE),
Marcos relatou dor leve em epigástrio.
Marisa logo imaginou que poderia ser
pelo efeito de cavitação, já que prova-
velmente ele chocou essa região no
volante.
colide contra o corpo ou quando este
é lançado contra um objeto parado,
há transferência de energia e assim,
os tecidos são deslocados, criando
uma cavidade. Esta pode ser tempo-
rária (soco) ou definitiva (projétil de
arma de fogo - PAF, arma branca -
faca). Provavelmente você já visuali-
zou este efeito em vídeos com super
câmera lenta.

MAPA MENTAL - BASES DA CINEMÁTICA DO TRAUMA

Distância de Posição das Uso de cinto de

Tipo de colisão Danos ao veículo
frenagem vítimas segurança

“Todo corpo em
Variáveis analisadas movimento
ou em repouso
1ª Lei de tende a
Newton permanecer neste
estado, a não ser
CINEMÁTICA que uma força
DO TRAUMA externa haja sobre
o mesmo.”

Teorias que embasam Energia cinética

Conceito Lei de = energia térmica
a cinemática
Processo de conservação (calor liberado) +
da energia energia mecânica
avaliação da cena
do acidente para (dano)
que, por meio
dela, seja possível
determinar as lesões Quando um objeto
resultantes das em movimento
forças e movimentos colide contra o
envolvidos, bem corpo ou quando
como estimar a este é lançado
gravidade das contra um objeto
mesmas Efeito de parado, há
cavitação transferência de
energia e, assim,
os tecidos são
deslocados, criando
uma cavidade
(podendo ser
temporária ou
definitiva)
CINEMÁTICA DO TRAUMA
3. FATORES QUE
INFLUENCIAM O
PROGNÓSTICO DA
VÍTIMA DO TRAUMA
Fatores pré-colisão
• Ingestão de álcool ou outras drogas;
• Doenças preexistentes;
• Condições ambientais (chuva, ou-
tros acidentes em volta);
• Idade da vítima.
Fatores da colisão
• Direção da variação de energia (co-
lisão frontal possui energia maior
que colisão traseira);
• Quantidade de energia transmitida;
• Forma como as forças afetaram a
vítima.
Fatores pós-colisão
• Consequências da colisão;
• Atendimento rápido e eficiente.
4. TRAUMA PENETRANTE
X TRAUMA CONTUSO
Um trauma penetrante (ou perfuran-
te) é aquele em que é usado um ob-
jeto pontiagudo, que concentra toda
sua energia em uma ponta e, assim,
causa a ruptura da pele. A arma bran-
ca (faca) é um exemplo de objeto que
pode causar este tipo de trauma.
7
Neste tipo de trauma (com arma bran-
ca), é importante saber se o agressor é
homem ou mulher. Já que, geralmen-
te, homens têm mais força e fazem o
movimento de baixo para cima, en-
quanto mulheres têm menos força e
fazem o movimento de cima para bai-
xo. Esse conhecimento prévio ajuda a
investigar as estruturas atingidas. Por
exemplo, se um homem desferiu uma
facada na região superior do abdome
de outra pessoa, a faca pode ter atin-
gido estruturas também do tórax, já
que o movimento provavelmente foi
de baixo para cima.
Já no trauma contuso, o objeto usa-
do geralmente possui grande área e
a energia se encontra distribuída por
toda a sua superfície e, assim, a lesão
ocorre em consequência da pressão
que este objeto exerce sobre o corpo.
Um exemplo deste tipo de trauma é o
choque do tórax ou abdome contra o
volante do carro.
HORA DA REVISÃO!
É essencial relembrar alguns conceitos
da Medicina Legal. Objeto é diferente de
instrumento. Objeto é o meio utilizado
para gerar a lesão: faca, PAF, machado,
tesoura, entre outros. Já instrumento é a
forma de ação do objeto sobre o corpo,
podendo ser perfurante, cortante, con-
tundente, perfurocortante, perfuro con-
tundente e corto-contuso.
Dessa forma, a faca (um objeto) pode se
caracterizar como um instrumento cor-
tante, perfurante ou perfurocortante a
depender da forma com que ela é usada
para causar a lesão.
CINEMÁTICA DO TRAUMA 8

5. ACIDENTES DE
AUTOMÓVEL
O acidente entre carros pode ocor-
rer de diferentes formas e cada uma
pode gerar diferentes lesões aos seus
passageiros. Entenda a seguir:
Figura 2. Movimento de chicote durante colisão traseira
Colisão frontal – neste caso, geral-
mente a vítima pode se mover para • Colisão lateral – neste caso, há três
cima e para a frente ou para baixo e mecanismos que podem gerar le-
para frente. Na primeira hipótese, po- sões: pelo impacto da própria ba-
dem ocorrer lesões na cabeça, pes- tida, pela porta (que pode aden-
coço, tórax, abdome, pelve e mem- trar o carro), pelo choque entre os
bros inferiores (MMII). Enquanto que passageiros. Geralmente a colisão
na segunda hipótese, são mais pro- lateral causa: lesão de cervical la-
váveis lesões em joelho, coluna ver- teral (ruptura de partes moles, lu-
tebral, fraturas de fêmur, tíbia, fíbula xação de vértebras), fratura de cla-
e pelve, além de lesões em abdome vícula, ruptura de fígado ou baço (a
(ruptura de intestino delgado), por depender do lado da colisão), lesão
cinto de segurança mal posicionado, de membro inferior (MI) ipsilateral
quando geralmente fica aquela marca ao choque.
característica do cinto na região.
• Capotamento – as lesões são di-
• Colisão traseira – a vítima é movi- versas e, geralmente, mais graves,
mentada para frente e para trás, uma vez que a energia é dispersa-
movimento que, sobre o pesco- da em várias direções, principal-
ço, é conhecido como “chicote” e mente quando há várias pessoas
causa ruptura de partes moles, lu- no carro e sem cinto de segurança.
xação de vértebras e outras lesões
cervicais; ademais, pode haver
contusão torácica – tanto de cora-
ção, quanto de pulmão; fratura de
MMII, mas esta não é tão comum
quanto na batida frontal.
CINEMÁTICA DO TRAUMA 9

MAPA MENTAL - ACIDENTES DE AUTOMÓVEL

Fraturas
Membros de MMII
Coluna
inferiores Pelve Abdome Tórax Pescoço Cabeça Joelho (fêmur, Abdome Pelve
vertebral tíbia,
(MMII)
fíbula)

Movimento para Movimento para

cima e para frente baixo e para frente

Colisão frontal Pescoço (efeito

chicote): luxação de
vértebras, ruptura de
partes moles

ACIDENTES DE
Região cervical lateral Colisão lateral Colisão traseira Contusão torácica
AUTOMÓVEL

Ruptura de
baço ou fígado
Fraturas em MMII
(menos comuns)
Fratura de clavícula Capotamento

Membro inferior
ipsilateral
Múltiplas lesões
CINEMÁTICA DO TRAUMA 10

6. ACIDENTES DE • Colisão frontal – geralmente o mo-

MOTOCICLETA tociclista é ejetado e sofre TCE,
principalmente quando se encon-
Os acidentes com motocicletas pos-
tra sem capacete. Quando não é
suem alto índice de mortalidade e
ejetado, a vítima fica com os pés
morbidade, uma vez que muitas ví-
presos no pedal e sofre fratura de
timas ficam com sequelas, principal-
fêmur bilateralmente.
mente por conta do traumatismo cra-
nioencefálico (TCE). • Colisão lateral – a lesão mais co-
mum neste caso é o esmagamento
Tipos de colisão e suas respectivas
de partes moles e estruturas ósse-
lesões mais comuns:
as de MMII, que pode evoluir para
a necessidade de amputação.
MAPA MENTAL - ACIDENTES DE MOTOCICLETA

Traumatismo
Alta Fratura bilateral
cranioencefálico
morbimortalidade de fêmur
(TCE)

Pés presos
Ejeção
nos pedais

Colisão frontal

ACIDENTES DE
MOTOCICLETA

Colisão lateral

Esmagamento de
partes moles e
estruturas ósseas de
membros inferiores
(MMII)

Risco de amputação
CINEMÁTICA DO TRAUMA
7. ATROPELAMENTOS
As lesões resultantes de atropela-
mentos são diferentes a depender se
a vítima é adulta ou criança. O adul-
to, geralmente, se vira de costas, so-
fre lesões em MMII e é ejetado para
cima do capô do carro. Já as crianças
costumam receber o impacto de fren-
te (por não se virarem), sofrem lesões
em abdome, tórax e pelve (por conta
da sua altura) e geralmente são proje-
tadas para baixo do carro.
8. QUEDAS
Alguns fatores influenciam na gravi-
dade das lesões causadas por que-
das:
• Altura: uma queda costuma apre-
sentar lesões significativas quando
ocorreu de uma altura correspon-
dente a 3 vezes ou mais a altura
do próprio corpo da vítima. A ex-
ceção a isso se aplica a idosos, em
que bastam quedas da própria al-
tura para causar fraturas ou lesões
mais graves, por conta da fragili-
dade óssea.
11
• Maneira como caiu: a primeira par-
te do corpo que entra em contato
com o chão é a que sofre maior im-
pacto. Assim, uma pessoa que cai
colidindo primeiro com a cabeça
no chão tem prognóstico diferente
de uma que cai com os calcâneos.
• Material do chão: o impacto quan-
do a pessoa cai sobre cimento ou
pavimento é maior que quando cai
sobre areia, por exemplo.
9. EXPLOSÕES
A gravidade de uma explosão é men-
surada pelo tipo de explosivo (seu
poder lesivo depende da energia li-
berada) e pelo ambiente em que a
explosão ocorreu, já que quanto mais
confinado, maiores são as lesões.
Entre os mecanismos de lesão se en-
contram: o deslocamento de ar (onda
de energia), que podem levar à lesão
de estruturas ocas (pneumotórax,
perfuração de tímpano); estilhaços
arremessados (lesões penetrantes
ou contusas); queda (arremesso pela
energia liberada).
CINEMÁTICA DO TRAUMA 12

MAPA MENTAL - ATROPELAMENTOS, QUEDAS E EXPLOSÕES

Arremessados para Lesões em membros Lesões em tórax, Projetadas para

cima do capô inferiores abdome e pelve baixo do carro

Adultos Crianças

Atropelamentos

TRAUMA

Tipo de explosivo

Altura Quedas Explosões Gravidade Ambiente

Maneira como caiu Mecanismos de lesão Deslocamento de ar

Material do chão Estilhaços

Queda
CINEMÁTICA DO TRAUMA 13

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
OLIVEIRA, BFM; PAROLIN, MKF; TEIXEIRA, EVJ. Trauma – Atendimento pré-hospitalar. 3ª
edição. Ed.: Atheneu, 2014.
CINEMÁTICA DO TRAUMA 14
SUMÁRIO
1. Introdução e epidemiologia do trauma............... 3
2. Atendimento inicial ao politraumatizado........... 4
3. Medidas auxiliares à avaliação primária..........16
4. Considerar transferência........................................17
5. Avaliação secundária..............................................17
6. Reavaliação ................................................................17
Referências Bibliográficas..........................................19
ATLS 3

1. INTRODUÇÃO E Distribuição trimodal

EPIDEMIOLOGIA das mortes no trauma
DO TRAUMA
Ao pensar em Trauma, a principal re-
ferência é o ATLS (Advanced Trauma
Life Support), um manual que siste-
matiza a sequência de atendimen-
to ao paciente politraumatizado para
propor medidas durante a chamada
hora de ouro.

Breve histórico
Em 1976, Dr. James K. Styner, cirur-
gião ortopédico e piloto amador, en-
volveu-se em um acidente de avião
durante um vôo na região de Ne-
braska - EUA. O acidente resultou
na morte da sua esposa, deixando-o
com seus quatro filhos, dos quais três
estavam gravemente feridos. Quan-
do a equipe de trauma chegou ao
local para realizar o atendimento, Dr.
Styner percebeu que a equipe esta-
va despreparada e as condutas não
obedeciam um padrão adequado. De
volta ao trabalho, Dr. Styner fundou o
ATLS. Em 1980, o curso foi aprova-
do pelo Comitê de Trauma do Colégio
Americano de Cirurgiões e adotado
como modelo de atendimento para
todo paciente politraumatizado.
Figura 1: ATLS, 10ª edição.
1º período: Mortes imediatas;
Esse período compreende as mortes
que acontecem na cena, ou seja, a
forma de preveni-la é evitar o próprio
acidente, compreendendo medidas
de políticas públicas e educação. A
principal causa de morte é a apneia,
seja decorrente de lesões cerebrais,
medulares ou de grandes vasos.
2º período: Mortes precoces (Hora
de ouro)
São as mortes que ocorrem de mi-
nutos a horas após o trauma e onde
o médico preparado é capaz de in-
ATLS
tervir priorizando as lesões que ma-
tam mais rápido. A principal causa de
morte deste período são as perdas
sanguíneas (visceral, hemopneumo-
tórax, hematomas epi/subdural).
3º período: Mortes tardias
Por fim, são as que ocorrem dias ou
meses após o trauma, geralmente
por um quadro de sepse ou falência
de múltiplos órgãos- ou seja, o que
pode interferir no prognóstico aqui é
a qualidade dos grandes centros de
referência.
Epidemiologia
O trauma mata, em média, 9 pessoas
por minuto e até 5,8 milhões por ano,
geralmente dos 1 a 44 anos- o que
faz com que cerca de 12% dos gas-
tos em saúde no mundo sejam volta-
dos para o Trauma, excedendo 500
bilhões por ano.
Figura 2: ATLS, 10ª edição.
4
2. ATENDIMENTO INICIAL
AO POLITRAUMATIZADO
O objetivo do atendimento é prestar
suporte médico às vítimas, no intui-
to de preservar sua vida. Portanto,
o atendimento precisa ser ágil, e por
isso, é sistematizado na seguinte se-
quência:
Fluxograma – Atendimento ao politraumatizado
Preparação
Transferência (se
necessário)
Triagem Avaliação Secundária
Avaliação Primária Medidas auxiliares à
avaliação 2ª
Reanimação Reavaliação e
Monitorização
Medidas auxiliares à Tratamento definitivo
avaliação 1ª
*Lembrando que as avaliações primária e secundária de-
vem ser refeitas frequentemente para garantir a identifi-
cação e manejo adequado de todas as lesões da vítima.
Preparação
Fase pré-hospitalar:
Envolve condutas que seguem um
protocolo específico (o PHTLS). Essa
fase requer que os socorristas abre-
viem o máximo a permanência da
vítima na cena do trauma e notifi-
que o hospital de destino antes de
iniciar o transporte, para que os mé-
dicos se preparem.
ATLS 5

politrauma se torne prioridade em to-

SE LIGA! Nesse momento, é importante
que o socorrista esteja a par de algumas
informações da vítima, como: documen-
tação, história do trauma, horário e me-
canismo, e eventos relacionados.
Fase intra-hospitalar
Ela se inicia a partir do momento da
notificação dos socorristas, pois con-
siste num planejamento antecipado
à chegada do paciente por parte da
equipe e seu líder. Compreende:
1. Desligar o ar-condicionado da sala
de trauma;
2. Promover a proteção da equipe,
com máscaras, óculos, luvas e
avental impermeável;
3. Área de reanimação;
4. Equipamentos de via aérea (testar
todos);
5. Soluções de cristaloides aquecidas;
6. Equipamento para monitorização;
7. Protocolo Onda vermelha
Sistema de alarmes localizado na sala
de Trauma e, ao ser acionado, emite
sinais nos corredores, centro cirúrgi-
co, laboratório e radiologia para que o
dos os setores envolvidos.
Triagem
Importante quando há mais de uma
vítima para classificá-las de acordo
com o tratamento necessário e recur-
sos disponíveis e, assim, obter uma
ordem de prioridade estabelecida.
Há 2 tipos de situações de triagem:
Múltiplas vítimas
Quando os recursos presentes são
suficientes para atender a quantida-
de total de vítimas e manejar a gra-
vidade das lesões. Nesses casos, a
prioridade de atendimento são pa-
cientes com risco de vida iminente
ou traumatismos multissistêmicos.
Vítimas em massa
O número de vítimas e a gravidade
das lesões excedem a capacidade
de atendimento. Portanto, têm prio-
ridade de atendimento aqueles com
maior chance de sobrevida.

SAIBA MAIS!
Existem alguns protocolos para auxiliar o profissional de saúde a realizar a triagem
em situação com diversas vítimas. O protocolo START é um fluxo a se seguir para
realizar de maneira rápida e fácil no atendimento pré-hospitalar.
ATLS 6

PROTOCOLO START

Vermelho
> 30

Posicionar Não Sim < 30 Enchimento

Respira
Via Aérea capilar

>2 <2

Responde
Respira? Vermelho
ordens simples

Não Sim Não Sim

Óbito Vermelho Vermelho Amarelo

Pequenas
lesões

Deambulam Verde
ATLS
Essa abordagem beseia-se no lema
“tratar primeiro o que representa
maior ameaça à vida”. Dessa forma,
a avaliação inicial prioriza a aborda-
gem e tratamento de sistemas numa
ordem: ABCDE.
ABCDE do Politrauma
A Airway + Cervical Spine
(Vias aéreas e restrição da coluna cervical)
B Breathing
(Respiração)
C Circulation
(Circulação)
D Disability/neurological status
(Déficit neurológico)
E Exposure
(Exposição)
SE LIGA! E é importante saber que a
ordem de prioridade não se baseia no
que mais mata, e sim no que mata mais
rápido!
Outra observação importante é que,
apesar dessa segmentação, esse
atendimento costuma ser realizado
por uma equipe, o que permite que
7
várias etapas sejam avaliadas simul-
taneamente.
Abordagem inicial
A apresentação inicial do médico
ao paciente já traz informações im-
portantes sobre o estado clínico.
Pergunta-se:
“Olá, sou médico (a) e estou aqui
para te ajudar. O que aconteceu?”.
Uma resposta apropriada para esta
pergunta já nos traz as informa-
ções:
a) Não há comprometimento de vias
aéreas (A), pois, como ele respondeu,
estão pérvias;
b) Não há comprometimento da ven-
tilação (B), pois, o ar teve que passar
para formar a voz;
c) Há perfusão suficiente para racio-
cinar (C);
d) E, por fim, não há diminuição do
sensório (D);
Agora sim, com essa visão do estado
geral do paciente, iniciamos a avalia-
ção primária propriamente dita.
Letra A - Vias aéreas + restrição da
mobilidade cervical
Lembra que já falamos que o que
mata mais rápido é a apneia? Então
vamos entender como checar a per-
meabilidade das VA;
ATLS
No paciente consciente: solicita que
o paciente abra a boca;
No paciente desacordado: realiza
manobra de abertura de VA, como o
Jaw Thrust (preferencial) ou Chin Lift,
sempre mantendo a coluna cervical
estabilizada;
Figura 3: Jaw Thrust
Figura 4: Chin Lift
Caso haja de fato obstruindo, qual a
conduta?
8
Corpo estranho (CE): retirar com
dedo em garra;
Sangue/secreções: aspirador de
ponta rígida;
Não esquecer: todo paciente poli-
traumatizado merece receber oxigê-
nio suplementar ofertado com más-
cara não reinalante, com 12-15L de
O2/min.
Caso o paciente não tenha capacida-
de de manter a via aérea pérvia, uma
via aérea definitiva deve ser consi-
derada.
E como sei quando indicar uma VA
definitiva?
Risco de obstrução
GCS<9
de VA
Queimaduras faciais Potenciais inalações
Trauma maxilofacial Trauma laríngeo
A forma mais fácil de promovê-la é re-
alizando uma intubação orotraqueal
(IOT). Caso não seja possível, pode-
mos optar por uma cricotireoidosto-
mia (por punção ou cirúrgica) ou ain-
da uma traqueostomia - o importante
é não sair da letra A sem resolvê-la!
Lesão de árvore traqueobrônquica
Apesar de obstrução ser o principal
problema que nos deparamos no A,
ATLS
a lesão de árvore traqueobrônquica
merece um espaço aqui, pois, ape-
sar de mais rara, é potencialmente
fatal. Os pacientes que sobrevivem
apresentam sinais clássicos ao exa-
me físico: hemoptise, enfisema sub-
cutâneo, fratura palpável em região
cervical e expansibilidade diminu-
ída- e o paciente ainda pode acabar
entrando num quadro de pneumotó-
rax hipertensivo! Diante desse qua-
dro, nossa conduta se pauta na ob-
tenção de uma VA definitiva, e o
paciente deve ser encaminhado ime-
diatamente para a cirurgia.
Após a avaliação da via aérea, segui-
mos com a avaliação do pescoço e
restringir o movimento da coluna cer-
vical. No pescoço, buscamos os se-
guintes sinais:
Enfisema
Estase de jugular
subcutâneo
Fratura palpável
Desvio de traqueia
cervical
A melhor forma de restringir o movi-
mento cervical é instalando um colar
cervical. Porém, você precisa saber
quais pacientes realmente precisam
SE LIGA! Ao final do A, devemos reali-
zar a monitorização do paciente e ofere-
cer oxigênio a 100% por meio de uma
máscara não reinalante. Envolve: mo-
nitorização cardioscópica, oxímetro de
pulso e PA não invasiva
9
LETRA B - Ventilação
Se passamos pelo A, garantimos que
o ar está chegando nos pulmões da
vítima. Mas isso não garante a efici-
ência das trocas gasosas, e é justa-
mente essa oxigenação que avalia-
mos no B.
• Inspeção: a expansão está simé-
trica?
• Palpação: há fratura palpável?
Crepitação ou dor à palpação?
• Ausculta: MV bem distribuído e
simétrico? (abolido/reduzido pode
indicar pneumotórax/ hemotórax)-
• Percussão: se, ao invés do som
claro pulmonar (timpânico), estiver
maciço pode indicar hemotórax/
hipertimpânico pode indicar pneu-
motórax;
Podemos, então, juntar essas infor-
mações semiológicas com os acha-
dos do P e tentar identificar possíveis
lesões que prejudicam a ventilação:
Pneumotórax hipertensivo
Pra começar, pneumotórax significa
ar na cavidade pleural. E ele é dito
hipertensivo pois cursa com reper-
cussão hemodinâmica e seu meca-
nismo cria uma válvula unidirecio-
nal, que permite apenas a entrada de
ar, e não a sua saída.
ATLS 10

finitiva, posteriormente deve-se reali-

zar drenagem torácica.
Referencial (para ambos os procedi-
mentos): 5º EIC, entre linhas axilares
anterior e média;

Pneumotórax aberto
É aquele provocado por ferimento
aberto na parede torácica, que cor-
responde a mais de 2/3 do diâmetro
da traqueia. O paciente também se
Figura 5: Fonte: ATLS 10 apresenta com dispneia e dor torá-
cica, mas como o volume de ar costu-
ma ser menor, ao exame físico só en-
Assim, o grande volume de ar acu-
contramos timpanismo à percussão
mulado aumenta a pressão torácica,
e MV abolidos a ausculta.
o que reduz o retorno venoso e cau-
sa a estase de jugular. E, como tam-
bém acaba comprimindo o mediasti-
no para o lado contralateral, leva ao
desvio de traqueia.
Com isso, encontramos timpanismo
à percussão e abolição de murmúrios
vesiculares na ausculta.
Esse conjunto de fatores apresenta-
-se em um paciente com dispneia
intensa e dor torácica. E nossa con-
duta é simples: drenar o conteúdo ga-
soso. Figura 6: Fonte: ATLS 10

Fazemos isso através de 2 procedi-

mentos: punção de alívio e drenagem
torácica. A punção de alívio pode
ser realizada com a inserção de uma
agulha no quinto espaço intercostal,
visando diminuir o acúmulo de ar no
espaço pleural para melhorar a venti-
lação do paciente. Não é a terapia de-
Quanto a conduta, nesses casos não
é indicada a punção de alívio, até por-
que já existe uma comunicação entre
a cavidade pleural e o meio externo-
então realizamos o curativo de três
pontas. Ele consiste em um material
ATLS 11

estéril e retangular que envolva a le- Tamponamento cardíaco

são e seja fixado em 3 dos 4 lados-
É o acúmulo de líquido na cavida-
possibilitando que o ar sob pressão
de pericárdica e, como o pericárdio
saia pelo lado aberto e, na fase em
fibroso é pouco elástico, o líquido
que o ar deveria entrar na cavidade
comprime o coração e limita seu
pleural, o curativo oclui o orifício.
movimento- causando um choque
Basicamente, nós criamos uma vál- restritivo.
vula unidirecional!
Depois, então, o paciente precisa de
uma drenagem torácica.

Hemotórax maciço
Só pela etimologia sabemos que se
Figura 7: Fonte: ATLS 10
trata de sangue na cavidade pleu-
ral. Considera-se maciço quando o
volume é maior que 1,5L. Asseme- Nós identificamos essa condição
lha-se ao pneumotórax hipertensivo, através do exame físico, pela Tríade
logo, o paciente também se mostra de Beck, que é composta por:
com dor torácica, dispneia, possí-
vel desvio de traqueia, macicez (e TRÍADE DE BECK
não timpanismo!) a percussão e abo-
lição dos MV, pelos motivos que já Hipotensão
falamos acima.
É importante ressaltar que a estase Estase de jugular
de jugular pode estar presente (por
conta do aumento da pressão toráci-
Abafamento de bulhas cardíacas
ca), no entanto pode não estar, afinal,
o paciente perdeu muito sangue. E,
justamente por essa perda, o pacien-
te apresenta sinais de choque. Mas por quê? Vamos lá: o coração
O tratamento também consiste em está comprimido, logo seu volume in-
drenagem torácica, porém, conside- terno está reduzido. Isso explica os 2
rando o choque associado, realiza-se primeiros sinais: com o volume redu-
reposição volêmica. zido, menos sangue é ejetado, e gera
hipotensão. Por outro lado, se menos
sangue consegue entrar no coração,
ATLS 12

há um congestionamento venoso, Já o abafamento das bulhas ocorre

que fica evidente nas veias jugulares, porque a presença do líquido impede
por serem mais superficiais. a transmissão do som pela parede to-
rácica.

Compressão Volume interno

Tamponamento
do coração reduzido

Reduz retorno Redução fração

Líquido saco venoso de ejeçao
pericárdico
impede
transmissão
sonora Estase de
Hipotensão
jugular

Abafamento
de bulhas

Para tratarmos essa condição, o ideal Hemorragia

seria uma toracotomia de emergên-
O principal objetivo do C é identi-
cia, mas, caso não haja tempo hábil ou
ficar e tratar hemorragias (principal
profissional capacitado, realiza-se uma
causa de morte pós-traumática evitá-
pericardiocentese (que é uma medi-
vel)!
da de alívio, ou seja, depois o paciente
precisará de uma toracotomia). O ATLS inclusive prega que, uma vez
afastado o pneumotórax hiperten-
sivo, todo choque no trauma é hi-
SE LIGA! Referencial da pericardiocen-
povolêmico até que se prove o con-
tese: 2 cm abaixo e à esquerda do apên-
dice xifoide, 45º com a pele e apontando trário.
para o mamilo esquerdo.
Quais sinais indicam que o paciente
está em choque?
Circulação 3Ps: pele, pulso, perfusão.
Na letra B, deixamos a ausculta car- • Pele: pálida e fria.
díaca para o final e investigamos a
• Pulso: acelerado (taquicárdico)
presença de sinais de Choque.
ATLS
• Perfusão: pelo tempo de enchi-
mento capilar, que está alterado se
>3s.
Outros fatores que também nos aju-
dam a identificar um possível choque
são:
• Hipotensão
• Rebaixamento do nível de consci-
ência
• Débito urinário reduzido
OBS: devemos ter uma atenção es-
pecial com:
• Idosos: possuem capacidade li-
mitada de aumentar sua FC em
resposta à perda sanguínea, logo
podem apresentar choque sem ta-
quicardia.
• Crianças: possuem uma reser-
va fisiológica muito grande e cos-
tumam não apresentar sinais de
choque; mas, quando descompen-
sam, acontece de forma rápida e
catastrófica.
• Atletas: também possuem meca-
nismos de compensação seme-
lhantes aos das crianças, e podem
inclusive apresentar bradicardia
relativa.
13
Resumindo: vamos sempre descon-
fiar do estado hemodinâmico normal
do paciente!
Ao identificar o choque, o que fazer?
Obtém-se um acesso venoso peri-
férico uni/bilateral calibroso, para,
a partir daí, iniciar reposição volêmi-
ca com 1L de Ringer Lactato ou SF
0,9% aquecidos e, então, reavaliar a
necessidade de continuar a reposição
de acordo com a resposta do paciente.
OBS. Lembra daquilo que falamos,
que todo choque é hipovolêmico/he-
morrágico até que se prove o contrá-
rio? Logo, sempre repomos volume.
Ainda que seja realizada a reposição
volêmica, em um paciente chocado,
é mandatório investigar a fonte de
sangramento. Através de inspeção e/
ou exames de imagem, conseguimos
identificar se a hemorragia é externa
ou interna. Nos casos de hemorragia
externa, fazemos compressão dire-
ta e, caso a compressão direta seja
ineficaz, pode-se avaliar a necessida-
de de realizar um torniquete.
Em contrapartida, nos casos de he-
morragia interna (que normalmente
acomete tórax, abdome, pelve, retro-
peritônio e ossos longos), os trata-
mentos variam.
ATLS 14

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

Perda sanguínea 15-30% 1.000- 30-40% 1.500- > 40%

< 15% até 750 ml
(% da volemia) 1500ml ↓ ↑ 2.000ml 2.000-3.000ml

Pressão sanguínea ↔ ↔ ↔/↓ ↓

Pulso (bpm) ↔ ↔/↑ ↑ ↑/↑↑

Pressão de pulso ↔ ↓ ↓ ↓

Freq. Respiratória
↔ ↔ ↔/↑ ↑
(ipm)

Fluxo urinário (ml/h) ↔ ↔ ↓ ↓↓

Glasgow ↔ ↔ ↓ ↓

Necessidade de
Monitorar Possível Sim Transfusão maciça
hemoderivados

Tabela 1: Classificação do Choque hemorrágico

Essa tabela do ATLS nos mostra a
perda estimada de sangue baseada
na condição inicial do doente, e o que
devemos tirar dela é que a diurese
constitui o parâmetro principal para a
reposição volêmica adequada- daí a
necessidade de fazer uma sondagem
vesical.
• Classes I e II, não complicadas
(perda sanguínea de no máximo
1500ml), costumam estabilizar
apenas com infusão de cristaloide.,
sendo que o de escolha é o Rin-
ger Lactato aquecido a 39º- pode
usar SF, mas atentar-se à acidose
hiperclorêmica, principalmente se
disfunção renal associada.
• Classe III e IV, com perda sanguí-
nea maior que 1500ml, são mar-
cadas pela hipotensão, e, portan-
to, são candidatos à transfusão e
uso precoce de ácido tranexâmico.
Contudo, a prioridade é sempre in-
terromper o sangramento, por ci-
rurgia ou embolização,
Disfunção neurológica
Aqui avaliamos o sistema nervoso do
paciente, o que inclui:
• Reatividade das pupilas → bilate-
ral; estão isofotorreagentes?
• Pesquisar sinais de lateralização
→ bi hemi/para/tetraplegia?
ATLS 15

• Nível de consciência → bi pode ser E como avaliamos esse nível de cons-

causado por trauma no SNC ou ciência? Através da Escala de coma
por hipoperfusão; logo, ao detectar de Glasgow (GCS, em inglês).
rebaixamento, é mandatório rea-
valiação imediata das VA.

CRITÉRIO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO

Abertura ocular
Olhos abertos previamente à estimulação Espontânea 4
Abertura ocular após ordem em tom de
Ao som 3
voz normal ou em voz alta
Abertura ocular após estimulação da
À pressão 2
extremidade dos dedos
Ausência persistente de abertura ocular,
Ausente 1
sem fatores de interferência
Olhos fechados devido a fator local Não testável NT
Resposta Verbal
Resposta adequada relativamente ao
Orientada 5
nome, local e data
Resposta não orientada mas comunica-
Confusa 4
ção coerente
Palavras isoladas inteligíveis Palavras 3
Apenas gemidos Sons 2
Ausência de resposta audível, sem fatores
Ausente 1
de interferência
Fator que interfere com a comunicação Não testável NT
Melhor resposta motora
Cumprimento de ordens com duas ações Às ordens 6
Elevação da mão acima do nível da claví-
Localizadora 5
cula ao estímulo na cabeça ou pescoço
Flexão rápida do membro superior ao
nível do cotovelo, padrão predominante Flexão normal 4
não anormal
Flexão do membro superior ao nível do
Flexão anormal 3
cotovelo, padrão claramente anormal
Extensão do membro superior ao nível do
Extensão 2
cotovelo
Ausência de movimentos dos membros
superiores/inferires sem fatores de inter- Ausente 1
ferência
Fator que limita resposta motora Não testável NT
Tabela 2: Escala de Coma de Glasgow
ATLS
Figura 8: Fonte: https://www.glasgowcomascale.org/
SE LIGA! Pesquisa-se resposta mo-
tora “beliscando” o trapézio ou pres-
sionando o leito ungueal ou a região
supraorbital. O uso de drogas também
pode rebaixar a consciência, porém, no
trauma, toda alteração de consciência
deve ser considerada de lesão no SNC
até que se prove o contrário, tá?
Quanto à conduta, o que precisamos
aqui é evitar lesões secundárias e
garantir perfusão adequada ao cé-
rebro. No entanto, caso seja nota-
do comprometimento nervoso, page
neuro!
Exposição
Para finalizar a avaliação primaria,
temos que despir completamente o
paciente (cortando as roupas) para
procurar lesões externas- e não es-
quecer de rotacioná-lo (em monoblo-
co) para avaliar o dorso! Nessa etapa
é fundamental a atenção a hipoter-
mia (o AC já deve estar desligado,
como falamos na preparação, mas, se
necessário, deve-se cobrir o paciente
com mantas térmicas).
16
E agora, nesse momento de mais
“calmaria” no atendimento é que se
deve realizar os exames de imagem
indicados para o quadro do paciente.
3. MEDIDAS AUXILIARES
À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Aqui estamos falando de exames e
procedimentos que auxiliam na moni-
torização do paciente, sendo que na
maioria das vezes são realizadas si-
multaneamente a avaliação primária;
ECG Oxímetro de Pulso
Sondagem gástrica Capnógrafo
Sondagem vesical Frequência cardíaca
Pressão arterial Gasometria arterial
Radiografia (série trauma): AP de Tórax e Pelve
Tabela 3: Medidas auxiliares à avaliação primária
• Sondagem gástrica para esvaziar o
estomago e evitar vômitos e bron-
coaspiração;
• Sondagem vesical para controle
do débito urinário;
ATLS
SE LIGA! Também podemos incluir aqui
o USG Fast e o LPD, caso haja indicação
de pesquisa de sangramento oculto in-
tra-abdominal e estejam disponíveis.
4. CONSIDERAR
TRANSFERÊNCIA
Uma vez acabado o atendimento ini-
cial, já colhemos a história e cabe a nós
decidir se ele merece transferência
para um serviço mais especializado-
lembrando que NUNCA devemos
transferir um paciente instável. No
entanto, havendo necessidade, essa
transferência não deve ser atrasada
(exceto quando estão realizando me-
didas de ressuscitação para estabili-
zar o paciente ou para garantir uma
transferência segura).
5. AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA
Terminado o ABCDE, agora vamos
para a avaliação secundária, que con-
siste em examinar o paciente de for-
ma integral, o que significa realizar o
exame físico de todos os sistemas e
fazer a anamnese do trauma, que in-
clui a história AMPLA:
17
Alergias
Medicamentos em uso
Passado médico/ prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos recen-
temente
Ambiente e eventos do trauma (nes-
sa parte é importante colher informa-
ção do mecanismo envolvido).
OBS. Lembrar que, no trauma, coloca-
-se “dedos e sondas em todos os orifí-
cios”, logo, não podemos esquecer de
realizar o toque vaginal e/ou retal.
Medidas auxiliares ao
exame secundário
Aqui estamos falando de exames
diagnósticos mais especializados,
com o objetivo de identificar lesões
especificas, como TC, ecocardiogra-
ma ou broncoscopia, por exemplo.
6. REAVALIAÇÃO
Quando chegamos aqui é porque já
terminamos o atendimento, mas de-
vemos lembrar que esse paciente
deve ser reavaliado constantemen-
te, para garantir que nenhuma lesão
passe despercebida (essencial a ma-
nutenção continuada dos dados vitais
e diurese horária!).
 ATLS 18

MAPA MENTAL: ATLS

Fratura de laringe
Fratura de traqueia
Corpo estranho
Secreção
Perviedade das vias aéreas Procurar sinais de obstrução

A Restrição de movimento da cervical Colar cervical, se indicado Via aérea impérvia

Avaliação do pescoço Desvio de traqueia? Manobras

Estase de jugular? Cânula de Guedel
Enfisema subcutâneo? Aspiração de VVAA
VVAA Avançada

Inspeção do tórax

Pneumotórax hipertensivo
Palpação do tórax
Buscar lesões Pneumotórax aberto
B Ausculta pulmonar e cardíaca
com risco
imediato à vida
Hemotórax Maciço
Tamponamento cardíaco
Lesão de árvore traqueobrônquica

Percussão do tórax

Aspecto da pele Fria? Pálida? Sudoreica?

ATLS Qualidade do pulso Rítmico? Cheio? Filiforme?

C Tempo de enchimento capilar > 3s?

Hemorragias Tórax, Abdome, Pelve, Ossos longos, Sangramento externo

Escala de coma de Glasgow

D Avaliação das pupilas

Sinais de lateralização

Expor completamente

E Avaliação do dorso

Prevenir hipotermia
ATLS 19

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Pasha, S. M. How one plane crash changed the way we work. The Netherlands Journal of
Medicine. 2017.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -IL:
2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago -IL:
2018.
ATLS 20
SUMÁRIO
1. Trauma Torácico.......................................................... 3
2. Avaliação primária...................................................... 3
3. Avaliação secundária..............................................15
Referências Bibliográficas .........................................22
TRAUMA TORÁCICO
1. TRAUMA TORÁCICO
As lesões torácicas são uma das
mais frequentes no departamento de
emergência. Possuem elevado po-
tencial de gravidade e alta mortalida-
de – variando entre 8,4% e 47,5%, a
depender do tipo de trauma.
O Trauma torácico é uma das princi-
pais causas de morte entre os pacien-
tes que chegam com vida ao hospital,
no entanto, boa parte dessas mortes
poderiam ser prevenidas se houvesse
diagnóstico e tratamento adequados.
Os principais sintomas relacionados
a esse tipo de Trauma são: hipóxia,
hipercapnia e acidose, em que a sua
avaliação segue o fluxo do atendi-
mento inicial ao politraumatizado.
SE LIGA! boa parte dos traumatismos
de tórax podem ser manejados através
de procedimentos simples. Em média,
só 10% dos traumas contusos e 15-
30% dos penetrantes requerem abor-
dagem cirúrgica.
O atendimento inicial do pacien-
te com trauma torácico consiste em
avaliação primária, estabilização dos
sinais vitais – visando principalmente
a correção da hipoxemia –, avaliação
secundária minuciosa e tratamento
definitivo.
As lesões ameaçadoras à vida são tra-
tadas da forma mais rápida e mais sim-
ples possível e a avaliação secundária
3
é orientada pela história e alto indice
de suspeita da presença de uma le-
são específica.
2. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Vias Aéreas
Obstrução de VA
A obstrução é um dos principais me-
canismos que afetam a VA de um
paciente e ela é frequentemente cau-
sada por edema, sangramento ou
broncoaspiração.
Sua avaliação na parte torácica con-
siste no próprio exame semiológico:
a) Inspecionar a cavidade oral, a fa-
ringe e também o tórax para ver se há
esforço respiratório;
b) Palpar o pescoço e o tórax;
c) Auscultar a respiração em busca
de creptos ou estertores.
Caso seja identificado alguma obs-
trução, nossa conduta será remover o
conteúdo por aspiração (se for líqui-
do) ou com dedo em garra (sólido) e
avaliar a necessidade VA definitiva.
Lesão Traqueobronquial
As lesões na árvore traqueobronquial
são raras e potencialmente fatais, in-
clusive, a grande maioria dos pacien-
tes morre ainda em cena. No entanto,
aqueles que conseguem chegar com
TRAUMA TORÁCICO 4

vida, normalmente se apresentam Ventilação

com o seguintes sintomas:
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo se de-
SINTOMAS DE LESÃO NA senvolve quando o ar consegue en-
ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL trar na cavidade pleural através de um
mecanismo de válvula unidirecional,
Hemoptise
ou seja: o ar entra mas não sai.
Enfisema subcutâneo
Dessa forma, o ar começa a se acu-
Pneumotórax Hipertensivo mular, comprimindo o pulmão e em-
purrando o mediastino para o lado
Cianose contralateral. Com toda essa com-
pressão, então, o paciente sofre uma
redução do retorno venoso e, con-
No final das contas, caso se suspei- sequentemente, do débito cardíaco,
te de lesão traqueobronquial, nossa levando a um quadro de choque do
conduta deve ser acionar imediata- tipo obstrutivo.
mente um cirurgião e promover uma
via aérea definitiva no paciente.

Figura 1. Representação esquemática do Pneumotórax Hipertensivo. Disponível em: ATLS, 9ª edição.

TRAUMA TORÁCICO 5

Por conta desse grande comprome- Uma vez identificado, nossa conduta
timento, o pneumotórax hipertensivo será O pneumotórax hipertensivo re-
deve ser manejado de forma rápida e, quer descompressão imediata e pode
para isso, o primeiro passo será iden- ser gerenciado inicialmente por uma
tificá-lo. Como? Através da clínica e, Punção de Alívio no espaço pleural.
no máximo, uma Ultrassonografia Devido à espessura variável do tórax
(USG) Fast. Visto isso, os sintomas parede, torção do cateter e outros pro-
costumam ser: cedimentos técnicos ou complicações
anatômicas, a descompressão da
agulha pode não ser bem sucedido.
SINAIS E SINTOMAS DE
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Nesse caso, a “Toracostomia por
Dor Torácica Desvio de traqueia dedo” (do inglês, Finger Decompres-
Taquipneia MV abolido sion) é uma abordagem alternativa,
Dispneia Tórax elevado (s/ resp.) que quando bem sucedida converte
Desconforto respirató- Estase de jugular um pneumotórax hipertensivo em um
rio pneumotórax simples.
Hipotensão Cianose (tardio)

Figura 2. Procedimento de Finger Decompression. Disponível em: ATLS, 10ª edição

TRAUMA TORÁCICO 6

No entanto, após amabos os proce-

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
dimentos, é mandatório realizar uma
Drenagem Torácica no paciente.
Sendo que tanto a descompressão Murmúrio vesicular diminuído/abolido
Hipertimpanismo à percussão
com dedo quanto a drenagem tórácica
devem ser realizados no mesmo local
que a punção de alívio em adultos: 4º
ou 5º espaço intercostal (EIC) ante- Possíveis Tratamentos Iniciais
Punção de Alívio no 4/5º EIC ipsilateral
rior à linha axilar média. Finger Decompression

Tratamento Definitivo
Toracostomia com drenagem em selo d’água

SAIBA MAIS: PUNÇÃO DE ALÍVIO

Avalie o estado respiratório e torácico do paciente.
Administre oxigênio de alto fluxo e ventile como necessário.
Prepare cirurgicamente o local escolhido para inserção. (Para pacientes pediátricos, o 2º EIC,
na linha hemiclavicular é apropriado.) Para adultos - especialmente com subcutâneo mais
espesso -, use o 4º ou 5º EIC anterior à linha axilar média, ipsilateral ao lado acometido.
Anestesie a área se tempo e fisiologia permitir.
Insira um cateter com agulha superior a 5 cm para adultos menores; 8 cm para adultos
grandes) com uma seringa acoplada. Direcione a agulha logo acima da costela no EIC, aspi-
rando a seringa enquanto avança. (A adição de de solução salina na seringa pode auxiliar na
identificação do ar aspirado).
Perfure a pleura.
Remova a seringa e ouça o escape de ar quando a agulha entra no espaço pleural para indicar
alívio da tensão pneumotórax. Avance o cateter para o espaço pleural.
Estabilize o cateter e prepare-se para a inserção do tubo no tórax.

Pneumotórax Aberto ≥ 2/3 do diâmetro da traqueia) co-

municando o espaço pleural com o
O mecanismo do pneumotórax aberto
meio externo, o que acaba fazendo
é um pouco diferente do hipertensivo.
com que a pressão intrapleural se
Aqui, basicamente, vai haver uma le-
iguale com a atmosférica.
são na parede torácica (normalmente
TRAUMA TORÁCICO
Figura 3. Representação esquemática do Pneumotórax Aberto. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Dessa forma, vai haver uma com-
pressão do pulmão (e consequente
prejuízo para a respiração), mas como
o ar vai conseguir entrar e sair, acaba
não acontecendo um acúmulo muito
grande, que é o que justifica não en-
contrarmos aqui o desvio do medias-
tino e a congestão venosa, por exem-
plo. Mas, então, quais são os sinais
dessa condição?
SINAIS E SINTOMAS DO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Dor torácica
Taquipneia
Dispneia
MV abolido
7
Então, vamos lá para o manejo! O pri-
meiro passo é fechar a lesão que está
permitindo a entrada de ar, no entan-
to, a gente tem que lembrar que tam-
bém é ela que permite a sua saída.
Dessa forma, nossa conduta inicial
deve ser realizar o chamado Curativo
de 3 pontas: colocar um material es-
téril sobre a lesão e fixá-lo em apenas
3 dos seus lados, deixando um livre.
Por que isso? Porque dessa forma,
durante a inspiração o material é su-
gado e oclui a entrada do ar, porém,
na fase de expiração, o ar empurra
o material para fora e consegue sair
pelo lado não fixado do curativo.
TRAUMA TORÁCICO 8

Figua 4. Indivíduo com pneumotórax aberto e curativo de 3 pontos.

Na sequência, também é mandatório Hemotórax Maciço

realizar uma Drenagem Torácica no
paciente e frequentemente é também
necessário o fechamento da lesão
do tórax.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Murmúrio vesicular diminuído/abolido
Ferida Aspirativa
Hemotórax corresponde a presença
de sangue na cavidade pleural e a
gente o classifica como maciço quan-
do esse volume de sangue é maior
do que 1500mL ou maior do 2/3 do
volume total. A partir daí, o sangue
vai se comportar como o ar e compri-
mir o pulmão, atrapalhando, assim, o
processo respiratório.

Tratamento Inicial
Curativo de 3 pontas

Tratamento Definitivo
Toracostomia com drenagem em selo d’água
Fechamento da Ferida
TRAUMA TORÁCICO
Figura 5. Representação esquemática do Hemotórax Maciço. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Mas aí você pode estar se pergun-
tando uma coisa: como é que vamos
saber que lá no espaço pleural tem
mais de 1,5L de sangue? Bem…real-
mente não teremos como saber isso
para podermos definir se é ou não um
hemotórax maciço, então na prática
o que a gente faz é suspeitar e tra-
tar essa condição quando o pacien-
te apresentar sinais de hemotórax e
sinais de choque - afinal de contas, o
paciente está perdendo sangue!
Então vamos entender um pouco
mais dessa condição na letra C!
Circulação
Hemotórax Maciço
Até já entendemos do que se trata o
hemotórax maciço, então agora va-
mos aprender a reconhecê-lo.
9
A primeira coisa que precisamos ter
em mente é que o volume de sangue
que vaza para a cavidade pleural difi-
cilmente será parecido com o volume
de ar em um pneumotórax hiperten-
sivo, por exemplo. Ou seja, na maioria
das vezes não haverá um desvio de
mediastino significativo a ponto de
provocar desvio de traqueia e muito
menos estase de jugular.
SE LIGA! por conta da perda de sangue,
a presença de estase de jugular é muito
difícil e ela, inclusive, costuma estar co-
lapsada. Mas caso haja um hemotórax
com esse achado, fique atento pois o
paciente pode ter um pneumotórax hi-
pertensivo associado!
Então só para deixar claro: esses dois
sinais podem aparecer, mas não é o
comum. Mas o que é clássico, então?
TRAUMA TORÁCICO 10

A macicez à percussão e os mur- Se tratando de um trauma penetran-

múrios vesiculares (MV) abolidos, te medialmente a escápula, já liga um
ambos justificados pelo fato de haver alerta: possivelmente houve lesão de
líquido no local onde deveria estar o estruturas importantes como os gran-
parênquima pulmonar. des vasos, a região hilar ou mesmo o
coração, e tudo isso levaria à toraco-
tomia.
PNEUMOTÓRAX HEMOTÓRAX
HIPERTENSIVO MACIÇO

HEMOTÓRAX MACIÇO
Ausculta  

Percussão Hipertimpânico Maciço Murmúrio vesicular abolido

Choque
Traqueia Desviada Colapsada Macicez à percussão

Jugular Distendida Colapsada

Expandido e Tratamento
Tórax Móvel
imóvel Toracocentese com drenagem em selo d’água

Diferencial ente Pneumotórax hipertensivo

e Hemotórax maciço

Chegado até aqui, então, nos resta
agora aprender a manejar essa con-
dição. Logo de cara a gente já pen-
sa: Drenagem Torácica! Sim…vai
ser preciso descomprimir o tórax do
paciente. No entanto, não podemos
perder de vista que o hemotórax ma-
ciço envolver uma perda significativa
de sangue e por isso que o indicado é
realizar reposição volêmica SIMUL-
TANEAMENTE - usando primeiro
cristalóides e, logo depois, transfusão
sanguínea.
Tamponamento Cardíaco
O mecanismo por trás do tampona-
mento cardíaco é bem parecido com
do hemotórax e do pneumotórax: ba-
sicamente vai haver um acúmulo de
fluido dentro do saco pericárdico e
isso vai comprimir o coração, compro-
metendo o seu enchimento e, por ta-
bela, o débito cardíaco (ou seja: cho-
que restritivo).

SE LIGA! A drenagem imediata de 1,5

ml ou a uma velocidade > 200mL/h por
2-4 horas  indicação de Toracotomia
Cirúrgica.
TRAUMA TORÁCICO 11

No entanto, a estase de jugular pode

não estar presente, por conta da hipo-
volemia do paciente, e o abafamento
das bulhas cardíacas pode ficar invi-
ável de ser identificada no barulho da
sala de emergência. É por isso que a
gente precisa se atentar para outros
sinais de tamponamento que são:

OUROS SINAIS DE TAMPONAMENTO

CARDÍACO

Figura 6. Representação esquemática de Tampona- Sinal de Kussmaul Ritmo AESP

mento Cardíaco. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Aumento da pressão
Atividade Elétrica Sem
venosa durante inspi-
Pulso
Para identificar essa condição, nós ração
vamos procurar pela famosa Tríade
de Beck, que consiste em:
Pode acontecer de confundirmos um
tamponamento com um pneumotórax
TRÍADE DE BECK hipertensivo (especialmente se for do
lado esquerdo). A grande diferença a
Hipotensão
gente encontra em dois fatores:
Estase de Jugular a) percussão, em que o pneumotórax
se mostrará hipertimpânico;
Abafamento de bulhas
b) ausculta, na qual os MVs estarão
presentes bilateralmente se for tam-
ponamento.

VOCÊ SABIA?
A Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) é um ritmo cardíaco identificado através do ECG
que, como o nome já deixa bem claro, se caracteriza pela detecção de atividade elétrica no
coração, embora não seja identificado pulso.
Essa condição costuma ocorrer em quadros de tamponamento cardíaco, pneumotórax hi-
pertensivo, hipovolemia severa e também em rupturas cardíacas.
TRAUMA TORÁCICO 12

Somado isso tudo, temos que a con- PCR Traumática

firmação do diagnóstico pode ser fei-
A parada cardiorrespiratória prove-
ta por meio de uma USG Fast, exame
niente do Trauma é identificada pela
capaz de identificar entre 90 e 99%
junção de 2 sinais: inconsciência e
dos casos. Inclusive: o tamponamen-
ausência de pulso.
to pode se desenvolver a qualquer
momento, então repetir esse exame é Sendo que no ECG ela costuma se
essencial! apresentar como AESP, fibrilação
ventricular e assistolia. No entanto,
Enfim…no final das contas, se a gente
vale frisar que uma vez identificada
concluir que o paciente está com um
a PCR, não se deve atrasar o mane-
tamponamento, devemos indicá-lo
jo para obter ECG ou ecocardiogra-
para uma Toracotomia/Esternoto-
ma. Qual deve ser a nossa conduta,
mia de Emergência e é interessan-
então? Iniciar o protocolo de Suporte
te infundir fluido para aumentar um
Avançado de Vida em Cardiologia
pouco sua pressão venosa e seu dé-
(ACLS).
bito cardíaco enquanto aguarda a ci-
rurgia. A sistematização do ACLS para o
manejo da PCR traumática consiste
Agora, se não houver cirurgião dis-
em iniciar imediatamente a reanima-
ponível para realizar o procedimento,
ção cardiopulmonar (RCP) e, conco-
deve-se optar por realizar uma des-
mitantemente, seguir uma sequência
compressão através do procedimen-
de prioridades muito parecida com a
to de Pericardiocentese, mas aí de-
do ATLS, que é o ABCD:
veremos nos atentar para 2 questões:
a) a inserção as cegas está muito as-
sociada com complicações e por isso ABCD DO ACLS
é indicado realizar o procedimento
guiado por USG; A Via aérea Intubação Orotraqueal

b) esse tratamento não é definitivo

Oximetro de pulso e
e o paciente precisa passar por uma B Ventilação
Capnográfo
abordagem cirúrgica o quanto antes!
São métodos adicionais de diagnós- C Circulação
ECG, AVP e
Epinefrina (1mg)
tico: ecocardiograma e janela peri-
cárdica. D Diagnóstico 5 Hs e 5 Ts
TRAUMA TORÁCICO
Tendo visto, então, temos que o flu-
xograma da abordagem desses pa-
cientes se inicia com a RCP fechada
associada ao ABCD pregado pelo
ACLS.
Se isso já for bem sucedido e fizer o
paciente voltar à circulação normal, a
gente segue o atendimento normal.
Caso contrário, está indicado a reali-
zação de descompressão torácica
bilateral.
Isso pode ou não resolver a parada
do paciente. Caso resolva, devemos
realizar Drenagem Torácica e seguir
o atendimento normal. No entanto, se
não resolver, o indicado é seguir para
uma abordagem cirúrgica, com a re-
alização de uma Toracotomia (Ante-
roposterior ou de Clamshell) com Pe-
ricardiotomia.
Dessa forma, poderemos determinar
se a causa da parada foi uma lesão
cardíaca ou uma hipovolemia severa
e aí, a depender
do que definir-
mos, seguiremos
por vias diferen-
tes.
13
Havendo lesão cardíaca, a conduta
deve ser reparar o coração, o que já é
suficiente para acabar com a parada.
Porém, pode acontecer do paciente
continuar em PCR e aí nossa última
tentativa é realizar massagem cardí-
aca interna e/ou aplicar choque elétri-
co internamente. Se mesmo assim o
paciente não voltar em até 30min de
ressuscitação, devemos considerá-lo
morto.
Por outro lado, se a questão toda
for uma hipovolemia severa, nos-
sa abordagem envolverá o clampea-
mento de vasos envolvidos e a repo-
sição através do acesso venoso.
Caso o paciente continue em parada:
massagem interna e/ou choque elé-
trico internamente. Se ele não voltar
em até 30min, deve ser considerado
morto.
TRAUMA TORÁCICO 14

MANEJO DE PCR TRAUMÁTICA

RCP Fechada
(via aérea, massagem cardíaca externa, IOT, oxigênio 100%,
acesso venoso, fluidos, Epinefrina)

PCR RCE

Descompressão
Manejo normal
bilateral de tórax

PCR PCR Drenagem

Torácica

Toracotomia (anteroposterior ou Clamshell) e Pericardiotomia vertical (corrige

tamponamento se tiver)

Lesão Cardíaca Hipovolemia Severa

Lesão Cardíaca Abdome

Controle da lesão
cardíaca (cardiotomia) e Hemostase Clampear Aorta
reparo do coração (clam, loop) descendente

RCE Continuar reposição pelo acesso venoso

PCR
Manejo normal

Morte depois
Continuar
de 30 min de
reposição pelo PCR
ressuscitação e
acesso venoso
T> 33°C
TRAUMA TORÁCICO
3. AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA
Ao longo de toda a avaliação primá-
ria, nós só estávamos nos preocupan-
do com as lesões de risco iminente à
vida e que, portanto, precisavam ser
manejadas imediatamente.
Ao chegar na avaliação secundária,
no entanto, nós mudamos um pouco
o foco e agora vamos nos preocupar
em diagnosticar as lesões potencial
mente ameaçadoras à vida. E para
diagnosticá-las, precisamos monito-
rar o paciente:
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exame Físico
Oximetria de Pulso Gasometria Arterial
Exames Radiológicos
Radiografia Tomografia
USG fast
de tórax Computadorizada
Visto isso, então, temos que são 8 as
principais condições para as quais
devemos nos atentar:
• Pneumotórax Simples
• Hemotórax
• Tórax Instável
• Contusão Pulmonar
15
• Contusão Cardíaca
• Ruptura Aórtica
• Ruptura Diafragmática
• Ruptura Esofágica por Trauma
Contuso
Pneumotórax Simples
O pneumotórax simples resulta da
entrada de ar no espaço pleural e,
na maioria das vezes, isso devera de
uma lesão no pulmão que permite a
passagem do ar para esse espaço.
Contudo, é importante a gente se
atentar de que a quantidade de ar
aqui não é tão grande, então tem uma
compressão do pulmão, mas não cos-
tuma ser suficiente para deslocar me-
ECG diastino, por exemplo.
A partir disso, a identificação des-
sa condição é feita por meio da per-
cussão hipertimpânica, da ausculta
com MV abolidos e também pela
identificação de um tórax elevado e
sem movimentos respiratórios.
E para tratar? Drenagem Torácica
com posterior radiografia de tórax
para confirmar o posicionamento do
tubo.
SE LIGA! Atenção! O que não fazer an-
tes da drenagem: anestesia geral, ven-
tilação com p + e transporte aéreo.
TRAUMA TORÁCICO
Hemotórax
O hemotórax (não maciço) consiste
no acúmulo de menos do que 1,5L de
sangue no espaço pleural. As principais
causas para essa condição são as la-
cerações de pulmão, de grandes vasos,
de vasos intercostais, entre outros.
Contudo, no final das contas esses
sangramentos tendem a ser autolimi-
tados, de modo que o paciente pode
apresentar percussão maciça, aus-
culta com MV abolidos e também
sinal de trauma penetrante.
Uma vez identificados tais sinais, de-
ve-se solicitar radiografia de tórax e
a conduta será a Drenagem Torácica
com tubo de 28-32 French.
Figura 7. Representação esquemática de Tórax Instável. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
16
Tórax Instável e Contusão
Pulmonar
Tórax instável e contusão pulmonar
são 2 condições diferentes e que
podem aparecer de forma indepen-
dente. E por que estamos juntando
as duas aqui? Por nosso manejo será
praticamente igual! Então primeiro
vamos entender do que cada uma
delas se trata.
Bem…o tórax instável, também co-
nhecido retalho costal móvel, advém
de fraturas em 2 pontos da costela e
em duas ou mais costelas adjacentes,
ou então pode ser decorrente de uma
luxação de articulações costocondrais.
Esse tipo de lesão acaba criando um
retalho na parede torácica, que se
move de forma independente e opos-
ta ao restante da caixa óssea (então
enquanto a parede torácica se expan-
de, o retalho se retrai e vice-versa).
TRAUMA TORÁCICO
Já a contusão pulmonar, por sua
vez, é como se fosse um hematoma
dentro do pulmão. Normalmente de-
pois de um trauma contuso, sangue e
outros fluidos se acumulam no tecido
pulmonar, interferindo na respiração
e causando hipóxia no paciente.
Para identificar essas condições a
gente deve buscar por hipóxia, es-
forço respiratório e também fazer
uma radiografia de tórax.
SE LIGA! Cuidado: a radiografia pode
não ser útil na identificação de retalho
costal móvel por luxação da articulação
costocondral.
Por fim, nossa conduta será adminis-
trar oxigênio umidificado, adequar
a ventilação, iniciar reposição volê-
mica e anestesiar o paciente. Mas
atenção com 2 coisas:
a) Antes de começar a reposição é
importante avaliar se o paciente tem
sinais de hipotensão, caso ele não te-
nha, essa reposição deve ser com cui-
dado, controlando para não infundir
muito volume e acabar atrapalhando
ainda mais o processo de respiração;
b) A anestesia pode ser feita com
narcóticos por via intravenosa ou
de forma localizada por bloqueio de
nervo (que é a mais indicada pois os
narcóticos podem deprimir o sistema
respiratório).
17
TÓRAX INSTÁVEL
Respiração Paradoxal
Dispneia
Dor ventilatório-dependente
Hipoxemia
Tratamento
Oxigenoterapia
Analgesia
Reposição Volêmica
Contusão Cardíaca
Cerca de 50% das contusões cardí-
acas ocorrem por conta de acidente
de carro, atropelamento, acidente de
moto ou queda de mais de 6m, sendo
que as principais repercussões desse
tipo de Trauma são:
• Contusão do músculo cardíaco
• Ruptura cardíaca
• Dissecção de artéria coronária
• Lesão valvar
Dessa forma, o paciente costuma se
apresentar com hipotensão e des-
conforto torácico. No entanto, o
diagnóstico preciso é feito através do
ECG com disritmia e do ecocardio-
grama alterado.
SE LIGA! A disritmia pode ocorrer de
forma súbita e por isso é preciso moni-
torar o paciente nas primeiras 24h.
TRAUMA TORÁCICO 18

Ruptura Aórtica Dessa forma, o seu diagnóstico é fei-

to com base nos achados radiológi-
A ruptura de aorta é uma lesão normal-
cos, sendo que os exames solicitados
mente causada por acidente automo-
podem ser 2: a TC e a radiografia de
bilístico e na grande maioria das vezes
tórax.
ela leva à morte de forma imediata.
A TC é o melhor exame nesse caso,
mas é importante a gente atentar de
que ela é contraindicada caso o pa-
ciente esteja hemodinamicamente
instável e é justamente aí que entra
a radiografia, que pode se apresentar
com uma série de sinais:

SINAIS DE RUPTURA DE AORTA

Mediastino Alargado Obliteração do cajado

Desvio de traqueia Desvio de esôfago

(p/ D) (p/ D)

Brônquio-fonte
Brônquio-fonte E baixo
D elevado

Figura 8. Representação esquemática de Ruptura Aór- Obliteração do espaço

tica. Disponível em: ATLS, 9ª edição. Hemotórax à esquerda entre A. Pulmonar e
Aorta

No entanto, alguns pacientes podem Derrame extrapleural Fratura de escápula ou

ter uma ruptura incompleta da aorta apical primeiros arcos costais

ou o sangramento vazar apenas para Alargamento de faixa Alargamento das inter-

dentro do mediastino, o que permite
a formação de um hematoma que o
contenha.
Como vamos identificar essa condi-
ção? Esse é o problema. A ruptura de
aorta não apresenta sinais e sintomas
específicos, então a gente acaba li-
gando o alerta apenas com a história
de desaceleração.
paratraqueal faces para espinhais
Uma vez tendo sido feito o diagnós-
tico, o tratamento dessa condição é
com o cirurgião e consiste na sutura
da lesão, ou então na colocação de
enxerto.
TRAUMA TORÁCICO
Ruptura Diafragmática
A ruptura diafragmática pode ser
gerada tanto por um trauma pene-
trante quanto por um trauma contu-
so, sendo que ela é mais facilmente
Figura 9. Representação esquemática de Ruptura Diafragmática. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Normalmente, o principal achado
que fala a favor dessa condição é a
elevação da cúpula diafragmática e
isso a gente pode confirmar através
de uma radiografia ou de uma TC.
Caso nenhum desses exames consi-
gam identificar a ruptura, aí pode ser
necessário solicitar um radiografia
contrastada.
Métodos diagnósticos minimamente
invasivos também podem ser úteis
19
identificada quando ocorre do lado
esquerdo, até porque o fígado acaba
dificultando o acesso a esse músculo
pelo lado direito.
aqui, como é o caso da laparoscopia
e da toracoscopia
SE LIGA! Caso se suspeite de uma
ruptura diafragmática do lado esquer-
do, é indicado realizar uma sondagem
gástrica no paciente e checar se o tubo
aparece no tórax. Se aparecer, pode-
mos confirmar a presença da ruptura e
não será necessário expor o paciente ao
contraste.
TRAUMA TORÁCICO
Por fim, o tratamento dessa condição
é o reparo direto do tecido muscular.
Ruptura Esofágica por Trauma
Contuso
O trauma mais comum a acometer
o esôfago é o penetrante. Contudo,
mesmo sendo raro, o contuso tam-
bém pode acontecer e ele é poten-
cialmente fatal se não for reconheci-
do. Normalmente esse tipo de lesão
ocorre quando o paciente sofre uma
expulsão forçada do conteúdo gástri-
co pelo esôfago.
20
Toda a força envolvida nesse meca-
nismo acaba provocando lesões li-
neares na musculatura esofágica,
permitindo que o conteúdo caia no
mediastino e/ou no espaço pleural,
causando, respectivamente, medias-
tinite e empiema.
O diagnóstico é suspeitado quando
se encontra ar no mediastino e pode
ser confirmado por meio de uma ra-
diografia contrastada.
Já o tratamento, por sua vez, consiste
na drenagem do conteúdo perdido e
no reparo direto da lesão.
TRAUMA TORÁCICO 21

MAPA MENTAL RESUMO

Desvio de Traqueia

Estase de Jugular
Drenagem de Tórax Definitivo
Hipotensão Sintomas Tratamento
Punção de alívio Imediato
Dispneia

Expansibilidade Simétrica PNEUMOTÓRAX Dor Intensa

HIPERTENSIVO
Sinais de Choque Retalho costal móvel
hipovolêmico

Sintomas Sintomas
HEMOTÓRAX
TÓRAX INSTÁVEL
MACIÇO
Tratamento TRAUMA Tratamento
TORÁCICO
Hemotransfusão Analgesia

Cirúrgico PNEUMOTÓRAX TAMPONAMENTO

ABERTO CARDÍACO

Tratamento Sintomas Tratamento Sintomas

Cirúrgico Dispneia Hipotensão

Pericardiocentese
Tríade de
Drenagem Ferida “aspirante” Bulhas abafadas
Beck
Curativo de 3 pontas
Estase de Jugular
TRAUMA TORÁCICO 22

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago - IL:
2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago -
IL: 2018
TRAUMA TORÁCICO 23
SUMÁRIO
1. Introdução...................................................................... 3
2. Mecanismo do trauma.............................................. 5
3. Avaliação no trauma abdominal.........................18
4. Diagnósticos específicos.......................................19
Referências bibliográficas..........................................24
TRAUMA ABDOMINAL
1. INTRODUÇÃO
O trauma abdominal é o traumatismo
causado diretamente na região ab-
dominal ou que repercuta em lesões
de estruturas abdominais. O abdome
é limitado superiormente pela região
inferior do tórax; anteriormente, pe-
los arcos costais; lateralmente, pelas
linhas axilares anteriores e, inferior-
mente, pelos ligamentos inguinais e
sínfise púbica.
Lesões abdominais e pélvicas não
diagnosticadas continuam sendo
causa importante de mortalidade
no contexto do trauma, sendo ainda
considerada uma causa evitável. Por
esse motivo, é indispensável saber
reconhecer e avaliar um paciente po-
litraumatizado para o reconhecimen-
to de possíveis lesões abdominais ou
pélvicas.
SE LIGA! Qualquer paciente que sofreu
trauma no tronco, por impacto direto,
desaceleração brusca ou por ferimentos
penetrantes no tronco, deve ser consi-
derado portador de lesão vascular, de
víscera abdominal ou víscera pélvica até
que se prove o contrário.
CONCEITO! O trauma abdominal é o
traumatismo causado diretamente na
região abdominal ou que repercuta em
lesões de estruturas abdominais.
Nesse contexto, o mecanismo de
trauma, forças de lesão, local do fe-
3
rimento e a condição hemodinâmi-
ca determinam a prioridade e guiam
os métodos de avaliação abdomino-
-pélvicas.
Antes de explorarmos a avaliação ao
paciente com possível trauma abdo-
mino-pélvico, vamos relembrar con-
ceitos da anatomia do abdome essen-
ciais para o entendimento desse tema.
O abdome é parcialmente delimita-
do superiormente pela parte infe-
rior do tórax. O abdome anterior é
delimitado pelos arcos costais, supe-
riormente, e lingamentos inguinais e
sínfise púbica inferiomente. Lateral-
mente, é delimitado pelas linhas axi-
lares anteriores.
A maioria das vísceras ocas podem
ser atingidas diante de um trauma na
região abdominal anterior.
A transição toracoabdominal se lo-
caliza abaixo da linha transmamilar,
anteriormente; linha infraescapular,
posteriormente; e arcos costais, su-
periormente. Embora essa área tenha
proteção pelo ossos do tórax, ela in-
clui o fígado, o baço, o diafragma e
o estômago.
Na expiração completa, o diafragma
se eleva ao 4ºespaço intercostal (EIC).
Assim, fraturas dos arcos costais ou
traumas penetrantes abaixo dos ma-
milos podem causar lesões a órgãos
abdominais.
O flanco se localiza entre as linhas
axilares anterior e posterior, infe-
TRAUMA ABDOMINAL
riormente ao 6º EIC e superiormente
à crista ilíaca. A parede abdominal
dessa região tem uma musculatura
mais forte, que dificulta lesões pene-
trantes.
Já o dorso é a área localizada entre
as linhas axilares posteriores, infe-
riormente às pontas das escápulas
e superiormente à crista ilíaca. Tam-
bém é protegida por músculos que
atuam como barreira para lesões pe-
netrantes.
O flanco e o dorso contém órgãos
retroperitoneais – o retroperitôneo é
o espaço posterior ao revestimento
peritoneal abdominal – e nele se lo-
calizam estruturas como veia cava
inferior, parte do duodeno, pâncreas,
rins, ureteres e segmento posterior
Figura 1. Anatomia do abdome – ATLS, 9ª edição.
4
dos cólons ascentente e descenten-
de, além dos órgãos retroperitoneis
da cavidade pélvica.
Lesões nestes órgãos frequentemen-
te são de difícil identificação, devido ao
exame físico difícil nessa região. Tam-
bém, nas fases iniciais, essas lesões
podem cursar sem sinais ou sintoma
de peritonite. Por fim, outra dificulda-
de é que a LPD (lavagem peritoneal
diagnóstica) e o ultrassom FAST não
avaliam tão bem essa região devido
às suas particularidades anatômicas.
Por mim, a cavidade pélvica é limi-
tada pelos ossos pélvicos, consistin-
do na parte inferior dos espaços in-
tra e retroperitoneais. Nessa região,
encontramos a bexiga, o reto, vasos
ilíacos e, nas mulheres, os órgãos do
trato genital superior.
 TRAUMA ABDOMINAL 5

MAPA MENTAL ANATOMIA ABDOMINAL

Ligamentos
Linha axilar
Arcos costais inguinais e sínfise
anterior
púbica

Linha transmamilar

Abdome anterior
Linha
infraescapular

Transição
Arcos costais Cavidade pélvica Ossos pélvicos
toracoabdominal ANATOMIA
PÉLVICO-
ABDOMINAL

6º EIC Flanco Dorso Cristas ilíacas

Pontas das
Linha axilar anterior
escápulas

Linha axilar Linhas axilares

posterior posteriores

Crista ilíaca

do corpo envolvida no trauma. Pode

2. MECANISMO DO TRAUMA
A compreensão do mecanismo do
trauma facilita a identificação e o tra-
tamento das lesões. Logo, convém
perguntar ao paciente ou, se não for
possível, aos acompanhantes, pa-
ramédicos ou pessoas presentes na
cena sobre como ocorreu o trauma.
Trauma fechado
O trauma fechado ocorre sem que
haja penetração ou abertura da parte
causar esmagamento ou compressão
de vísceras abdominais e pélvicas,
com eventual deformação dos órgãos
e ruptura – causando hemorragias, e
contaminação com conteúdo intesti-
nal – gerando peritonite.
No trauma fechado, os órgãos mais
acometidos são o baço (40% a 55%),
o fígado (35% a 45%) e o intestino
delgado (5 a 10%). Em 15%, há he-
matoma retroperitoneal.
O cisalhamento é um tipo de esma-
gamento causada quando um dispo-
TRAUMA ABDOMINAL 6

sitivo de segurança é usado inade-

quadamente, causando estiramento
de estruturas orgânicas. Há ainda as
lesões decorrentes das forças cau-
sadas por desaceleração brusca,
gerando movimentos em sentidos
opostos de vísceras. Na prática, ocor-
rem em quedas de alturas significati- Figura 2. Sinal do cinto de segurança. Fonte: dispo-
vas, batidas de carro, acidentes com nível em http://www.saudedireta.com.br/docsuploa-
d/1332281789cap_16_trauma_abdome.pdf. Último
moto, bicicletas, e nos quais há ejeção acesso em 17 fev. 2020.
da vítima do carro

NA PRÁTICA!
Paciente LMO, 28 anos. Encontrado in-
consciente, preso nas ferragens do car-
ro após colisão frontal com poste. Após
estabilização inicial no hospital, foi rea-
lizado tomografia computadorizada que
evidenciou edema cerebral importantes,
com lesão axonal difusa e he-
morragia subaracnoidea.
Trauma penetrante
O trauma penetrante é causado
quando há corte e laceração da pele
e tecidos subjacentes. Ferimentos por
arma branca e projéteis de arma de
fogo (PAF) são exemplos principais.

No Brasil, existe alta mo-

bimortalidade associada
a acidentes de trânsito, e
é comum a ocorrência de
traumas fechados nes-
sas situações. Acidentes
em que há desaceleração
brusca, como em batidas,
podem gerar trauma cau-
sado pelo cinto de segu-
rança. Ainda, principalmen-
te quando o cinto não está
em uso, há a possibilidade
de a vítima ser arremessa-
da para fora do carro, cau-
sando uma forte ejeção.
TRAUMA ABDOMINAL 7

SAIBA MAIS!
Projéteis de arma de fogo vão aumentando o nível de lesão à medida que penetram o tecido.
Parece contraintuitivo, afinal ele está “diminuindo sua velocidade até se alojar em algum te-
cido”, mas o efeito da cavitação e a possível fragmentação do projétil devem ser levados em
consideração.

Em lesões por arma branca, as es-
truturas mais atingidas são o fígado
(40%), intestino delgado (30%), o
diafragma (20%) e o cólon (15%).
Já ferimentos por PAF mais frequen-
temente atingem o intestino delga-
do (50%), o cólon (40%), o fígado
(30%) e vasos abdominais (25%).
Já as explosões podem causar trauma
por diferentes mecanismos, tanto por
fragmentos que penetram a vítima
como por lesões contusas resultantes
do impacto ou da ejeção. Ainda po-
dem apresentar lesões pulmonares
ou de vísceras ocas devido à onda de
choque. Por esses motivos, pacientes
vítimas de explosão devem manter o
médico alerta para traumas contusos
e penetrantes.

SAIBA MAIS!
Em 6 de setembro de 2018, o então candidato às
eleições presidenciais, Jair Bolsonaro, fazia cam-
panha eleitoral em Juiz de Fora (MG) quando so-
freu um golpe à facada na região do abdome. Você
com certeza deve se lembrar disso.
O então candidato foi levado para a Santa Casa
da Misericórdia de Juiz de Fora, onde foi realiza-
da uma laparotomia, chegando a entrar em cho-
que hipovolêmico e sendo necessária internação
na UTI - tendo havido uma perda de 2,5 litros de
sangue. Inicialmente, suspeitava-se de lesão he-
pática; posteriormente, no entanto, constatou-se
lesão no cólon transverso. Foi ainda necessária
uma colostomia temporária, para que o intestino
pudesse cicatrizar e evitar possíveis infecções.

Figura 3: Fonte: “6 de setembro de 2018: um dia para

entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https://
veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/.
Acesso em 18 dez 2020.
TRAUMA ABDOMINAL
Agora vamos a uma situação hipoté-
tica de um politraumatizado em cho-
que. Como sabemos que a lesão é
causada por trauma abdominal ou
pélvico?
A história e o exame físico dão as
pistas para esse diagnóstico e, quan-
do for recorrer a exames comple-
mentares, estes precisam ser rápi-
dos devido à instabilidade do doente.
Se o paciente estiver estável e sem
peritonite, pode-se lançar mão de
exames complementares repetidos
para identificação mais precisa das
lesões.
História
A história deve incluir relatos que
ajudem a identificar o mecanismo do
trauma. Em acidentes de trânsito, a
velocidade, a forma da colisão dos
veículos envolvidos, a intrusão de
partes do veículo no compartimen-
8
to dos passageiros, os dispositivos
de contenção, acionamento de air-
bags, a posição do doente no veícu-
lo e suas condições são informações
que contribuem para a compreensão
do mecanismo do trauma ocorrido. Se
o paciente tiver sofrido uma queda, a
altura é uma ótima informação para
estimar a velocidade de desacelera-
ção. Sinais vitais, lesões aparentes
e resposta ao tratamento pré-hos-
pitalar também podem ser forneci-
das pela equipe de resgate.
Em caso de trauma penetrante, a
distância entre a vítima e o agres-
sor, o tipo de arma, o tempo decor-
rido, número de facadas ou tiros e a
quantidade de sangue perdida são
pontos importantes a serem explo-
rados na história. Semelhantemen-
te, quando a lesão foi causada por
explosão, a distância da vítima ao
local à explosão prediz a intensidade
do dano causado e idealmente deve
constar na história do paciente.
 TRAUMA ABDOMINAL 9

MAPA MENTAL HISTÓRIA

Intrusão do Intrusão do Acionamento

Velocidade Forma de colisão Posição da vítima
veículo veículo de airbags

Acidente de
trânsito

Condições do
Sinais vitais
paciente
HISTÓRIA
Comorbidades Lesões aparentes

Queda

Altura Forma de impacto

Exame físico perineo e escroto devem ser exa-

O exame físico abdominal deve ser
minucioso e bastante detalhado, se-
guido de forma sistemática em inspe-
ção, ausculta, percussão e palpação –
nesta ordem. Seguidamente, analisar
estruturas pélvicas como a estabilida-
de pélvica, bem como examinar a ure-
tra, períneo, reto, vagina ou glúteos.
• Inspeção: o doente deve estar, em
condições ideais, totalmente des-
pido. Inspecionar o tronco e o
períneo em busca de contusões
e abrasões causados por disposi-
tivos de conteção – como o cinto
de segurança. Lacerações, feridas
penetrantes ou corpos estranhos
empalados, eviscerações e se há
evidência de gravidez. O flanco,
minados à procura de sangue no
meato uretral, edemas, hemato-
mas ou lacerações, que sugerem
fratura pélvica exposta.
Após a inspeção, cobrir o paciente
com cobertores para evitar a hipo-
termia, que contribui para coagulo-
patia e hemorragia.
• Ausculta: buscar minuciosamente
os ruídos hidroaéreos, que podem
estar ausentes quando há sangue
ou conteúdo gastrintestinais livre
intraperitoneais. No entanto, esse
significado não é específico, e é
mais útil quando está ausente no
início e se torna presente quando
se examina outra vez posterior-
mente.
TRAUMA ABDOMINAL
• Percussão e palpação: a percus-
são abdominal pode demonstrar
sinais de irritação peritoneal, por
gerar movimento no peritôneo.
Mas o importante é: se houver
sinal de irritação peritoneal, ne-
nhuma outra manobra para iden-
tificar irritação deve ser executa-
da, para evitar dor desnecessária.
A defesa abdominal involuntária
pode dificultar o exame, mas é um
sinal confiável de irritação peri-
toneal.
A palpação auxilia a diferenciar dor
superficial da dor profunda. Além
disso, pode identificar presença de
útero gravídico e estimar a idade ges-
tacional.
Em homens, é de extrema importân-
cia fazer a palpação da próstata. O
deslocamento cranial dessa sinaliza
uma fratura pélvica importante!
• Avaliação da estabilidade da pel-
ve: pelo fato de a hemorragia pél-
vica grave ocorrer rapidamente,
sua identificação precoce é muito
importante para o desfecho. Hipo-
tensão inexplicável pode ocorrer
como único sinal de ruptura grave
de pelve, com instabilidade pélvi-
ca no complexo posterior dos liga-
mentos. A instabilidade do anel
pélvico deve ser considerada em
caso de vítimas com fratura pél-
vica e hipotensão, se não hou-
ver outra fonte de sangramento
explicável. Ao exame físico, os
10
achados que indicam fratura pél-
vica incluem evidência de ruptura
da uretra (sangue no meato ure-
tral, hematoma escrotal e desloca-
mento cranial da próstata), de dis-
crepância entre o comprimento
dos membros inferiores, ou de-
formidade rotacional da perna
sem fratura óssea. Nesses do-
entes, manipular manualmente a
pelve pode ser prejudicial e desen-
cadear o desprendimento de um
coágulo, ocasionando hemorragia
adicional. Caso haja necessidade,
pode-se manipular a pelve apenas
uma vez no exame físico. Mas fique
atento, não faremos essa manobra
no caso de hipotensão, choque ou
fratura exposta óbvia. A hemipél-
ve instável migra cranialmente e
apresenta rotação externa, devi-
do às forças da musculatura e ao
efeito da gravidade. Nesses casos,
o bom senso é sempre necessário.
Figura 4. avaliação da estabilidade pélvica. Fonte:
ATLS, 9ª ed.
Ao manipular, observamos se as cris-
tas ilíacas são pegas e a hemipelve
instável é rotacionada para dentro (in-
TRAUMA ABDOMINAL 11

ternamente) e, posteriormente, para ra uretral) e identificamos fraturas

fora (externamente). Essa é a ma- nos ossos pélvicos. No trauma pe-
nobra de distração e compressão. netrante, o exame retal avalia o tô-
Se há rompimento de ligamentos nus esfincteriano retal e busca le-
posteriores, a hemipelve também sões penetrantes no intestino.
pode ser empurrada cranialmente
• Exame vaginal: lacerações podem
ou puxada caudalmente. Por fim,
ocorrer tanto por ferimentos cau-
anormalidades neurológicas ou feri-
sados por ossos fraturados como
das abertas no flanco, no períneo e
por traumas penetrantes. O exame
no reto podem evidenciar instabili-
só deve ser realizado na suspeita
dade do anel pélvico. Se apropriado,
de lesão.
é bom valer-se de uma radiografia
na incidência antero-posterior (AP). • Exame dos glúteos: essa região se
estende da crista ilíaca às pre-
• Exame da uretra, do períneo e do
gas glúteas. Lesões penetrantes
reto: sangue no meato uretral,
nessa região se associam a lesões
equimose ou hematoma no es-
intra-abdominais importantes em
croto e períneo sugerem forte-
até 50% dos casos. Ferimentos
mente uma lesão na uretra. No
por arma branca ou PAF se asso-
trauma fechado, avaliamos o tô-
ciam a ferimentos intra-abdomi-
nus esfincteriano e a integridade
nais, os quais devem ser buscados
da mucosa retal, determinamos a
e reconhecidos.
localização da próstata (seu des-
locamento cranial sugere ruptu-
TRAUMA ABDOMINAL 12

MAPA MENTAL EXAME FÍSICO

Eviscerações

Contusão
Ruídos hidroaéreos

Abrasões

Laceração
Ausculta

Feridas penetrantes

Corpos estranhos

Exame Dor superficial x dor

Inspeção Percussão
Fratura pélvica físico profunda

Flanco, períneo, escroto

Sangue no meato uretral

Palpação

Edema
Homens: palpar
Hematoma próstata

Laceração Buscar sinais de

irritação peritoneal

Deformidade rotacional

Discrepância de
comprimento entre MMII
TRAUMA ABDOMINAL 13

Medidas auxiliares no exame físico O FAST é um dos dois exames diag-

nósticos mais rápidos para identificar
Sondas gástricas e urinárias fre-
hemorragia. No FAST, detecta-se a
quentemente são inseridas na avalia-
presença de hemoperitônio. O USG
ção inicial. Devendo atentar-se para
tem especificidade, sensibilidade e
não inserir sonda de Foley em caso de
acurácia na detecção de líquido in-
hematoma perineal e deslocamento
tra-abdominal comparável à LPD.
cranial da prostata. Evitar também in-
Assim, o ultrassom é rápido, não-in-
serir sonda nasogástrica em doentes
vasivo, preciso e barato para diag-
com fratura na porção média da face,
nosticar essa condição, podendo ain-
preferir a orogástrica.
da ser repetido.
A sondagem vesical alivia a retenção
As indicações do FAST são as mes-
urinária, auxilia na descompressão da
mas do LPD.
bexiga para realizar o LPD e é usa-
da para monitorar o débito urinário As imagens devem se obtidas do: 1.
como um índice de perfusão tecidu- Saco pericardial, 2. Espaço hepa-
al. Hematúria macroscópica sinaliza torrenal, 3. Espaço esplenorrenal e
trauma no trato urinário ou genital e 4. Da pelve ou do fundo de saco de
de órgãos intra-abdominais não re- Douglas.
nais. Contudo, a ausência de hema-
túria não descarta a existência dessa
lesão. Logo, incapacidade de micção
espontânea, fratura pélvica instável
presente, sangue no meatro uretral,
hematoma escrotal, equimose peri-
toneal ou próstata deslocada cranial-
mente obrigam o médico a realizar
um uretrograma retrógado para
confirmar a integridade da uretra
antes da inserção da sonda.
Outros estudos
USG FAST e LPD: Pacientes hemo-
Figura 5: Ultassom FAST. Em 1, avalia-se o saco pe-
dinamicamente instáveis devem ser ricárdico; em 2, o espaço hepatorrenal; no 3, o espaço
rapidamente avaliados, e isso pode esplenorrenal e, o 4, a pelve ou o fundo de saco de
Douglas. Fonte: ATLS, 9ª ed.
ser feito ou pelo ultrassom FAST ou
pelo LPD. A única coisa que contrain-
dica realizar esses exames é se o pa- Uma vez realizado o primeiro exame,
ciente já for realizar uma laparotomia. pode-se repetir novamente em 30
TRAUMA ABDOMINAL
minutos, o que permite detectar he-
moperitônio progressivo.
A obesidade, presença de enfisema
subcutâneo e cirurgias abdominais
prévias dificultam a visualização.
Já a Lavagem Peritoneal Diagnósti-
ca também é rápida em identificar a
hemorragia. Apesar de invasiva, pode
diagnosticar eventual lesão em vísce-
ra oca.
Tem sensibilidade alta para detec-
ção de sangue intraperitoneal.
Em relação às indicações da USG
FAST e do LPD, deves ser realiza-
dos no doente com instabilidade
hemodinâmica e trauma fechado,
podendo ainda ser útil no trauma pe-
netrante. O LPD também é indicado
no hemodinamicamente estável
com trauma fechado quando a To-
mografia Computadorizada (TC) e
o FAST não estiverem disponíveis.
Caso um destes esteja disponível, ra-
ramente utilizaremos a LPD nesses
casos, por ser mais invasiva.
Contraindicações relativas incluem
cirurgias abdominais prévias, obe-
sidade mórbida, cirrose avançada e
coagulopatia pré-existente.
Já pacientes hemodinamicamente
estáveis requerem exames comple-
mentares na presença de quais-
quer dos seguintes sinais: altera-
ção do sensório (potencial de lesão
cerebral, intoxicação alcoolica ou uso
de drogas ilícitas); mudança na sen-
14
sibilidade (lesão potencial da coluna
vertebral); lesão de estruturas adja-
centes; exame físico duvidoso; previ-
são de perda prolongada de contato
com o paciente, como anestesia geral
ou exames de imagem ou com sinal
do cinto de segurança (contusão da
parede abdominal) com suspeita de
lesão intestinal.
Radiografias para trauma abdomi-
nal: radiografia AP do tórax é reco-
mendada em todo doente com trau-
ma fechado multissistêmico. Casos
hemodinamicamente instáveis com
trauma penetrante não necessitam
de triagem radiográfica na sala de
emergência. Já o doente hemodina-
micamente estável com trauma pe-
netrante acima da cicatriz umbilical
ou lesão toracoabdominal suspeita, o
raio-X de tórax pode ajudar a des-
cartar hemotórax, pneumotórax ou
ainda, pneumoperitôneo.
Pacientes estáveis com trauma pe-
netrante podem ter seus orifícios
de entrada e saída marcados com
objetos metálicos, para que a ra-
diografia de abdome em posição
supina permita visualizar o trajeto do
objeto ou a presença de pneumope-
ritôneo.
Radiografia AP pélvica: pode escla-
recer a origem da perda de sangue
em doentes instáveis e naqueles
com dor pélvica. O doente desper-
to, alerta e sem dor não precisa de
radiografia pélvica.
TRAUMA ABDOMINAL
Figura 6: Tipos de fraturas da pelve. Fonte: ATLS – 9ª ed.
A fácil aspiração de sangue, conteú-
do gastrointestinal, fibras vegetais
ou bile através do cateter em doen-
tes hemodinamicamente instáveis
indica laparotomia.
Se não houver grande quantidade
de sangue (< 10 mL) ou conteúdo
gastrintestinal aspirados, faz-se
uma lavagem com 1000 mL de so-
lução cristaloide isotônica aquecida.
Faz-se uma mistura adequada do
conteúdo peritoneal com a solução,
movimentando o paciente, e colhe-
-se o líquido e envia para análise. O
teste é considerado positivo se vier
mais de 100.000 glóbulos verme-
lhos por mm³, 500 ou mais glóbu-
los brancos por mm³ ou detecção
de bactérias pelo método de gram.
Se positivo, a laparotomia é indicada.
Quanto à tomografia computadori-
zada, há necessidade de transporte
do doente. É necessário contraste en-
dovenoso e requer o exame do abdo-
me superior e inferior, além do tórax in-
15
ferior e da pelve. Como leva um tempo,
é necessária a estabilidade hemodi-
nâmica do paciente e que não haja in-
dicação de laparotomia de urgência.
A TC evidencia lesões de órgãos es-
pecíficos e sua extensão. Detecta le-
sões de órgãos retroperitoneais e pél-
vicos, cuja avaliação por exame físico,
FAST ou LPD é díficil.
Contraindicações relativas incluem de-
mora para obter tomógrafo, doente
pouco colaborativo e que não pode
ser sedado com segurança e aqueles
alérgicos a contraste iodado, se con-
traste iônico não estiver disponível.
Pode deixar passar certas lesões gas-
trintestinais, diafragmáticas e pan-
creáticas. Logo, exame com norma-
lidade nessas estruturas mas com
líquido livre na cavidade abdominal
sugere presença de lesões do trato
gastrintestinal ou mesentério. Mui-
tos consideram indicação de laparo-
tomia.
TRAUMA ABDOMINAL 16

Alguns exames contrastados podem radiográfica dos cálices deve ocorrer

também auxiliar no diagnóstico se
houver suspeita de lesões específicas,
mas não podem atrasar o tratamento
de doentes hemodinamicamente ins-
táveis. São eles: uretrografia, cisto-
grafia, uografia excretora e estudo
contrastado do tubo digestivo.
A uretrografia deve ser realizada an-
tes de inserir a sonda vesical em
doentes com suspeita de ruptura
uretral. Já a ruptura de bexiga in-
tra ou extraperitoneal se avalia me-
lhor por cistografia ou cistografia
na TC. Lesões suspeitas no sistema
urinário são melhor avaliadas por TC
com contraste e, se não disponível,
urografia excretora. A visualização
MAPA MENTAL ESTRUTURAS MAIS ATINGIDAS
após 2 minutos da infusão de con-
traste e o não funcionamento unila-
teral indica ausência de rins, trombo-
se, avulsão da artéria renal ou grave
comprometimento do parênquima re-
nal. Assim, perante a ausência de um
dos cálices, realizar uma TC, arterio-
grafia ou mesmo cirurgia.
Lesões retroperitoneais isoladas de
órgãos gastrintestinais podem não
cursar com peritonite e não serem
detectadas pelo LPD. TC com con-
traste, exames contrastados do
trato gastrintestinal ou exames de
avaliação biliopancreática devem
ser realizados na suspeita de lesão
em algum desses órgãos.

Fígado

Intestino
delgado
Baço

ESTRUTURAS PAF
Fígado Trauma fechado MAIS Trauma
ENVOLVIDAS penetrante
Arma branca
Intestino
delgado
Intestino
delgado

Cólon

Diafragma

Vasos
abdominais
TRAUMA ABDOMINAL 17

LPD FAST TC
Diagnóstico precoce
Diagnóstico precoce
Não invasivo O mais específico para definir a
Realização rápida
Realização rápida lesão
Vantagens Sensibilidade = 98%
Pode ser repetido Sensibilidade 92-98%
Detecta lesão intestinal
Sensibilidade: 86-97% Não é invasivo
Dispensa transporte
xwDispensa transporte
Operador-dependente
Alto custo
Invasivo Gases intestinais e enfise-
Realização demorada
Pouco específico ma subcutâneo atrapalha
Pode não identificar lesões do dia-
Desvantagens Não diagnostica lesões imagens
fragma, intestino e algumas lesões
no diafragma e peritô- Pode não diagnosticar le-
pancreáticas
neo sões do diafragma, intesti-
Necessário transporte
no e pâncreas
Trauma fechado estável
Trauma fechado instável
Indicações Trauma fechado instável Traumas penetrantes de dorso e
Trauma penetrante
flanco

MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS

Aberto FECHADO

Instável Estável Instável Estável

LPD/FAST FAST LPD/FAST FAST ou TC

LPD se não
Laparotomia TC Laparotomia
disponíveis

Dispensa RX RX

Tórax se acima do
Abdominal umbigo ou
toracoabdominal
TRAUMA ABDOMINAL
3. AVALIAÇÃO NO
TRAUMA ABDOMINAL
A avaliação inicial do trauma abdomi-
nal não visa essencialmente identifi-
car o órgão acometido, mas sim se há
indicação de laparotomia.
De maneira geral, a indicação para
laparotomia em doentes com trau-
ma abdominal incluem:
• Trauma abdominal fechado com
hipotensão e FAST positivo, ou
evidência clínica de hemorragia in-
traperitoneal;
• Trauma abdominal fechado ou pe-
netrante com LPD positiva;
• Hipotensão associada a ferimento
abdominal penetrante;
• Ferimentos por PAF que atraves-
sam a cavidade peritoneal ou o
compartimento visceral/vascular
do retroperitônio;
• Evisceração;
• Hemorragia do estômago, reto ou
trato genitourinário por ferimento
penetrante;
• Peritonite;
• Ar livre, ar peritoneal ou ruptura do
hemidiafragma;
• TC com contraste evidenciando le-
são do TGI, lesão intraperitoneal da
bexiga, lesão do pedículo renal ou
lesão parenquimatosa grave após
trauma contuso ou penetrante.
18
Caso o paciente com trauma não se
enquadre nesses critérios, as opções
incluem exame físico seriado e LPD
se for ferimento toracoabdominal
e da parede anterior. Ferimentos
toracoabdominais assintomáticos,
com possíveis lesões diafragmáticas
e de vísceras superiores podem ser
tratados com exame físico seriado,
LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC.
Em ferimentos no flanco e no dor-
so, TC com duplo ou triplo contras-
te é útil.
Vale lembrar que ferimentos tangen-
ciais por PAF frequentemente não são
tangenciais de verdade. Além disso,
concussão ou explosão podem gerar
ferimento intraperitoneal mesmo sem
penetração.
Para doentes relativamente assin-
tomáticos, as opções diagnósticas
incluem exame físico seriado por 24
horas, LPD ou laparoscopia diag-
nóstica. Apesar de o FAST positivo
ser útil, o FAST negativo não exclui a
possibilidade de lesões com produ-
ção de líquido livre intraperitoneal mí-
ninimo. O exame físico acurado é tra-
balhoso, mas tem 94% de acurácia.
Já a LPD pode dar diagnóstico preco-
ce em pacientes sem sintomas, e tem
acurácia de 96% quando positivo.
Em ferimentos do flanco e do dor-
so, a espessura protege os órgãos
dos ferimentos por PAF, e menos dos
causados por arma branca. Embora a
laparotomia seja uma opção razoável
 TRAUMA ABDOMINAL 19

para todos estes doentes, exame físi-
co seriado, LPD e TC com duplo ou
triplo contraste são opções menos
invasivas. Naqueles com ferimen-
to posterior à linha axilar anterior,
que começam assintomático e cur-
sam com sintomas, o exame físico
seriado é muito preciso em identificar
lesões retro e intraperitoneais.
Em casos raros, lesões retroperito-
neais são deixadas passar por exa-
me físico seriado e TC. Por isso, após
24h de observação, deve-se fazer
um acompanhamento ambulatorial
precoce.
Se houver evidência de que o doente
vai ser transferido para outra unidade,
exames demorados – incluindo a TC –
não devem ser realizados.

MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS

Toracoabdominal Exame físico seriado ou

ou parede anterior LPD

TRAUMA Exame físico seriado, LPD,

Indica
ABDOMINAL Toracoabdominal toracospcopia, laparoscopia
laparotomia?
ou TC.

Exame físico seriado, TC

Flanco e dorso
com duplo ou triplo
contraste

4. DIAGNÓSTICOS por substância gasosa ou presen-

ESPECÍFICOS
Lesões diafragmáticas: o hemidia-
fragma esquerdo é o mais comu-
mente atingido, tipicamente a região
posterolateral. O diagnóstico deve
ser suspeitado em qualquer feri-
mento toracoabdominal e avalia-
do pela radiografia inicial do tórax,
podendo ser confirmado com lapa-
roscopia, laparotomia e toracoscopia.
Anormalidades no raio-x inicial in-
cluem elevação ou borramento do
hemidiafragma, hemotórax, apa-
gamento da imagem do diafragma
ça de sombra gástrica no tórax. Em
uma parcela pequena, no entanto, o
raio x pode estar normal.
Lesões duodenais: classicamente a
ruptura duodenal é encontrada em
pacientes sem cinto de segurança
que sofreram lesão frontal, ou golpe
direto no abdome – como guidom de
bicicleta. Sangue no aspirado gás-
trico ou de ar retroperitoneal na ra-
diografia ou na TC abdominal deve
levantar a suspeita. Se o paciente for
de alto risco para essa lesão, estudo
com exames do sistema digestivo
TRAUMA ABDOMINAL
são necessários: estudo radiográfi-
co contrastado do tubo digestivo
alto ou TC com duplo contraste.
Lesões pancreáticas: resultam geral-
mente de golpe direto no epigástrio,
que comprime o pâncreas contra a co-
luna vertebral. A amilase sérica pode
não estar aumentada, assim como
amilase elevada pode traduzir lesão
extra-pancreática. No entanto, amila-
se sérica seriada que aumenta pro-
gressivamente deve gerar investiga-
ção adicional. O TC duplo contraste
pode ser usado mas pode não identifi-
car o trauma imediatamente – nas pri-
meiras 8h, portanto, deve ser repetido
posteriormente se houver suspeita
de lesão pancreática. Em caso de dú-
vida, indica-se laparotomia.
Lesões genitourinárias: a avaliação
do trato urinário com TC deve ser re-
alizada em casos de trauma no dorso
ou flancos que cursem com equimo-
se ou hematoma, e em casos de he-
matúria macro ou microscópica em
doentes com: trauma abdominal pe-
netrante, trauma abdominal fechado
com episódio de hipotensão e lesões
intra-abdominais associadas em pa-
ciente com trauma abdominal fecha-
do. Hematúria micro e macroscópica
com episódio de choque sugerem
trauma abdominal não-renal. TC com
contraste endovenoso pode identificar
e documentar a extensão da lesão re-
nal por trauma fechado. Trombose de
artéria renal ou ruptura do pedículo se-
cundária a desaceleração brusca são
raras, nas quais a hematúria pode estar
20
ausente e o paciente apresentar inten-
sa dor abdominal. A urografia excreto-
ra, TC e arteriografia renal pode auxiliar
no diagnóstico de ambas. Uma fratura
pélvica anterior geralmente está pre-
sente quando há lesão na uretra. Em
relação a esta, sua ruptura pode ser su-
perior (posterior) ou inferior (anterior).
Lesões na uretra posterior se associa
a traumas multi-sistêmicos, já em re-
lação à uretra anterior, pode ocorrer
isoladamente.
Lesão de vísceras ocas: lesões contusas
de intestino acontecem geralmente com
desaceleração brusca, especialmente
nos casos de uso incorreto do cinto de
segurança. Deve-se suspeitar dessas
lesões quando houver hematomas ou
equimoses lineares ou transversos (si-
nal do sinto de segurança) ou uma fra-
tura lombar com desvio detectada na
radiografia (fratura de Chance). Pode
haver queixa de dor abdominal, mas em
alguns casos o diagnóstico é difícil, espe-
cialmente porque tais ferimentos intesti-
nais podem gerar hemorragia interna.
Lesões de órgãos sólidos: lesões
no fígado, rins e baços que cursem
com choque, instabilidade hemo-
dinâmica ou evidência de hemor-
ragia ativa indicam laparotomia de
urgência. Se o paciente estiver he-
modinamicamente bem, pode ser
tratado clinicamente. Internam-se
esses doentes para avaliação por ci-
rugião e observação.
Fraturas pélvicas e lesões associadas:
fraturas pélvicas acompanhadas de
TRAUMA ABDOMINAL
hemorragia sugerem ruptura dos li-
gamentos ósseos posteriores por fra-
tura e/ou luxação sacral. A ruptura do
anel pélvico pode romper o plexo venoso
pélvico e ramos da artéria ilíaca interna.
Além disso, o deslocamento vertical da
sacroilíaca pode também romper a vas-
cularização ilíaca e causar sangramen-
to extenso. A mortalidade de pacientes
com fratura de anel pélvico chega a 1
em cada 6 pessoas, logo essas lesões
precisam ser rapidamente identificadas
e tratadas. Em fraturas pélvicas abertas,
a mortalidade atinge 50%.
Ainda em relação às fraturas pélvicas,
os quatro padrões de força são: com-
pressão anteroposterior, compres-
são lateral, cisalhamento vertical ou
uma combinação destes. Compres-
são anteroposterior pode ser causada
por colisões de moto, atropelamento,
esmagamento direto e queda de al-
turas superiores a 3,6 metros. Além
do “descolamento” da sínfise púbica,
rompem-se ligamentos ósseos poste-
riores, causando fratura e/ou luxação
sacroilíaca ou fratura sacral. A aber-
tura do anel pélvico pode causar san-
gramento pelo complexo venoso pél-
vico posterior. Já lesões traumáticas
por compressão lateral ocorrem geral-
mente em acidentes automobilísticos
causando rotação interna da pelve e
comprimindo o volume pélvico. Ge-
ralmente não ameaçam a vida. Já um
cisalhamento vertical pode romper li-
gamentos sacroespinhosos e sacrotu-
berosos, causando instabilidade pélvi-
21
ca. Ocorrem muito em quedas.
O tratamento da fratura pélvica grave
com hemorragia deve incluir o con-
trole da hemorragia e a reanimação
com líquidos. O controle hemorrági-
co pode ser feito através da estabili-
zação mecânica com anel pélvico,
o que não requer muitos recursos e
pode ser feito mesmo em hospitais
mais simples, devendo preceder a
eventual transferência do paciente. A
tração longitudinal é considerada um
método de primeira linha. A rotação in-
terna de membros inferiores também
ajuda podendo reduzir o volume pél-
vico, já que nessas lesões há rotação
externa da hemipelve. Um lençol, cinta
pélvica ou outros dispositivos podem
ser utilizados e aplicados no nível dos
trocânteres maiores dos fêmures para
estabilização pélvica. Atentar para dis-
positivos muito apertados, que podem
causar lesões na pele e úlceras em
proeminências ósseas.
Para o tratamento definitivo do do-
ente com alterações hemodinâmicas,
é necessário cirurgiões do trauma e
ortopédicos, além de um radiologista
intervencionista. A embolização ra-
diográfica é a melhor opção na he-
morragia ativa secundária a fraturas
pélvicas.
Por fim, como para o tratamento des-
ses doentes são necessários muitos
recursos, é necessária a transferência
para um centro de trauma.
TRAUMA ABDOMINAL 22

MAPA MENTAL LESÕES ESPECÍFICAS

Aumento progressivo
da amilase sérica

Sangue no TC duplo contraste

aspirado gástrico

Ar retroperitoneal Pancreáticas Uretra posterior -> trauma

(TC ou RX) multi-sistêmico

Uretra anterior =
Suspeitar em trauma Duodenais Genitourinárias
pode ser isolado
toracoabdominal
LESÕES
ESPECÍFICAS
Lesões de Sinal do cinto de segurança
Hemidiafragma E Diafragmáticas
vísceras ocas ou Fratura de Chance

Raio-x = exame inicial Desaceleração brusca

Lesões de
Fraturas pélvicas
órgãos sólidos

Reanimação
Instabilidade
indica laparotomia
de urgência
Controle da hemorragia -
estabilização

Embolização radiográfica
TRAUMA ABDOMINAL 23

MAPA MENTAL RESUMO

Baço Fígado Intestino delgado Fígado

Intestino delgado
Transição toracoabdominal
Trauma fechado
Abdome anterior
PAF
Dorso
Anatomia
Penetrante Arma branca
Pelve abdominopélvica
TRAUMA
ABDOMINAL
TC Vasos abdominais
Principais exames Exame físico

Laparotomia
Inspeção -> Ausculta -> Diafragma
Percussão -> Palpação
FAST
História
LPD Intestino delgado
Homens: palpar próstata

RX
Mecanismo Atentar para Cólon
do trauma fratura pélvica

Altura da queda Desaceleração Esmagamento Atropelamento

TRAUMA ABDOMINAL 24

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Advanced Trauma Life Support – ATLS. 9ª edição, 2012.
MOORE C., COPEL J., “Point-of-care Ultrasonography”, N Engl J Med 364;8. 2011.
Vladimir Platonov. Agência Brasil, disponível em: http://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noti-
cia/2018-09/medica-diz-que-bolsonaro-perdeu-25-litros-de-sangue-apos-facada. Aces-
so em 18 fev 2020.
“6 de setembro de 2018: um dia para entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https://
veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/. Acesso em 18 dez 2020.
TRAUMA ABDOMINAL 25
SUMÁRIO
1. Introdução...................................................................... 3
2. Fisiopatologia............................................................... 3
3. Classificação................................................................. 6
4. Morfologia...................................................................... 8
5. Atendimento...............................................................10
6. Manejo..........................................................................14
7. Terapia...........................................................................20
8. Morte encefálica........................................................23
Referências bibliográficas..........................................26
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
1. INTRODUÇÃO
O Trauma Cranioencefálico, famoso
TCE, é o tipo mais comum de Trau-
ma e, na grande maioria dos casos, o
paciente acaba morrendo antes mes-
mo de chegar ao hospital - aliás, cer-
ca de 90% das mortes em ambien-
te pré-hospitalar se devem a lesões
cerebrais.
Por outro lado, entre aqueles pacientes
que sobrevivem, uma alta taxa acaba
ficando com sequelas, que afetam
suas atividades sociais e profissionais.
Juntando tudo isso, então, o TCE aca-
ba tendo um grande impacto sobre a
saúde pública e é justamente por isso
que precisamos compreendê-lo.
2. FISIOPATOLOGIA
Para entendermos a fisiopatologia
envolvida por trás de um TCE, nós
precisamos trabalhar 2 pontos:
• Pressão Intracraniana (PIC)
• Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
3
Pressão Intracraniana (PIC)
A primeira coisa que precisamos ter
em mente é de que o crânio é como
uma caixa óssea e, portanto, inca-
paz de se expandir. A partir disso, o
volume de conteúdo no seu interior
acaba determinando o valor da PIC -
que, quando normal, fica em torno de
10mmHg.
Em cima disso daí, podemos supor
que caso o volume de conteúdo au-
mente, a PIC também irá aumentar. E
esse raciocínio está certo, no entanto,
existe um mecanismo compensató-
rio que precisa ser “vencido” antes de
notarmos qualquer alteração na PIC.
Então vamos entender qual é ele.
Bem…esse mecanismo é explicado
através da Doutrina Monro-Kellie,
que distribui o conteúdo intracrania-
no em 4 categorias: sangue veno-
so, sangue arterial, cérebro e LCR
(Líquido Cefalorraquidiano). Então, a
partir do momento em que alguma
coisa começa a aumentar o volume
dentro do crânio, a compensação é
feita comprimindo o sangue venoso
e o LCR para fora, de modo a manter
o volume constante e a PIC normal.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 4

Figura 1. Doutrina Monro-Kellie. Disponível em: ATLS, 9ª edição.

Se o volume extra continuar crescen-

do, no entanto, haverá um momento
em que esse mecanismo já não será
mais suficiente e a PIC começará a
aumentar vertiginosamente podendo
levar, inclusive, a herniação da mas-
sa encefálica.
A partir daí, o paciente começa a apre- Figura 2. Representação do “efeito chicote” em contra-
golpes. Disponível em: https://bit.ly/2TuCxZr.
sentar um quadro de hipertensão in-
tracraniana (HIC) que pode progredir TRÍADE DE CUSHING

e se tornar grave, a partir de quando Bradicardia Hipertensão Arterial

ele costuma se apresentar através da Alteração de Ritmo Respiratório

chamada Tríade de Cushing:

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
A outra questão com relação à fisio-
patologia do TCE é o fluxo sanguíneo
cerebral (FSC), que pode sofrer redu-
ções por conta do trauma, podendo
até mesmo levar o paciente a um es-
tado de coma.
No final das contas, o importante é
termos em mente que baixos níveis
SAIBA MAIS!
Uma pausa só para lembrarmos que a pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser encon-
trada usando a seguinte fórmula: PPC = PAM - PIC
Sendo que a PAM se autorregula entre 50 e 150mmHg para manter o FSC constante.
No entanto, pode acontecer de a le-
são ser tão grave que acaba impossi-
bilitando esse mecanismos compen-
satório e aí, nesses casos, a dinâmica
será diferente:
• PAM elevada = Aumento da PIC
• PAM diminuída = Infarto/Isquemia
Com base nisso, o nosso grande ob-
jetivo no atendimento inicial de um
paciente com TCE é aumentar o FSC
pela redução da PIC elevada, man-
tendo uma PAM normal, uma oxi-
genação normal e a normocapnia.
Para que? Para dessa forma conse-
guirmos evitar a ocorrência de lesões
5
de fluxo sanguíneo cerebral podem
não ser adequados para suprir as de-
mandas metabólicas do cérebro e aí
isso vai ter uma série de repercussões
sobre o paciente.
Mas será que também não há um
mecanismo compensatório aqui? Até
tem, mas agora a compensação é fei-
ta pelos capilares, que são capazes
de fazer vasoconstrição e vasodilata-
ção de acordo com o valor da PAM.
cerebrais secundárias (normalmente
decorrentes de hipotensão, hipóxia
ou hiper/ hipocapnia).
Ainda relacionado a sua fisiopatolo-
gia, é importante saber que os trau-
matismos cranioencefálicos podem
ser provocados por diversos meca-
nismos, se destacando os acidentes
de variados tipos: de trânsito, de tra-
balho, desportivos, domésticos, entre
outros.
Contudo, a maioria dos casos graves
é provocada por acidentes de trân-
sito, em que o TCE constitui uma das
principais causas de morte.
Existem vários mecanismos que po-
dem provocar lesões encefálicas. O
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 6

mais comum corresponde a um gol-

pe direto sobre o crânio, provocando,
independentemente da eventual fra-
tura óssea, o choque das estruturas
nervosas subjacentes contra o osso
no ponto de impacto ou no lado opos-
to.
Para além disso, um golpe forte so-
bre uma outra parte do corpo, uma
queda de uma grande altura sobre os
pés ou nádegas, a onda expansiva
de uma explosão ou uma outra causa
indireta também podem provocar a
deslocação das estruturas encefálicas
no interior do crânio e o consequente
choque violento contra as suas pare-
des. É por isso que os contragolpes
(o denominado “efeito chicote”) nos Figura 3. Escala de Coma Glasgow
acidentes de trânsito, quando não se
leva o cinto de segurança, são tão pe-
SE LIGA! Durante o cálculo do Glas-
rigosos.
gow do paciente, podem haver respos-
tas diferentes em diferentes membros.
Nesses casos, nós devemos sempre
3. CLASSIFICAÇÃO adotar a melhor das respostas apre-
sentadas para concluir sobre o estado
Os TCEs costumam ser classificados do paciente.
de acordo com a gravidade da lesão
e para isso é adotado como parâme-
tro a Escala de Coma de Glasgow
(GCS, em inglês).
A partir daí, o paciente pode ser en-
qua- drado em 3 categorias de gra-
vidade:
• Leve (13-15)
• Moderado (9-12)
• Grave (3-8)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 7

SAIBA MAIS!
Na 10ª edição do ATLS algumas mudanças foram propostas na Escala de Coma de Glas-
gow, entre elas temos:
REATIVIDADE PUPILAR
Na antiga versão da escala, os únicos critérios avaliados eram: abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora.
Agora, na nova versão, foi incluída a Reatividade Pupilar, ou seja, a reatividade da pupila à
luz. Ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resulta-
do apresenta a maior pontuação. Assim, teremos a seguinte atribuição:
2 pontos – Nenhuma reatividade em ambas as pupilas;
1 ponto – Sem reação em apenas uma das pupilas;
0 pontos – Caso as duas pupilas estejam funcionando normalmente.

É importante se atentar que, ao aplicar o score de reatividade há uma mudança no score

total, que se dá da seguinte forma:
Pontuaremos normalmente todos os outros critérios e, após a nota final, o score da reativi-
dade pupilar será subtraído! O que faz com que a escala varie de 1 a 15 pontos.
Como assim?
O cálculo do score será feito da seguinte forma:
Escore final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1
a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]

Caso todos os critérios estejam normais, teremos um escore de 15 (afinal, as pupilas nor-
mais significam 0 pontos a menos!). Entretanto, caso o paciente apresente a menor pontu-
ação em todos os critérios, teremos o escore final de 1!

CRITÉRIO NÃO-TESTÁVEL

Sabemos que nem todos os pacientes são susceptíveis a serem avaliados da forma como a
antiga Escala de Glasgow propõe. Por exemplo: pacientes amputados não necessariamen-
te terão uma avaliação fidedigna da resposta motora; pacientes que apresentam surdez
podem não ser responsivos a comandos verbais; pacientes com algum quadro de afasia
não necessariamente conseguirão emitir respostas verbais adequadas.
Considerando essas necessidades tão individuais, além das pontuações nos critérios pre-
viamente estabelecidos, podemos agora marcá-los como “NÃO TESTÁVEL” (NT).
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Mas ainda mais importante do que
determinar a gravidade, é classificar a
lesão de acordo com a sua morfolo-
gia. E aí teremos 2 grupos:
• Fraturas
• Lesões intracranianas
4. MORFOLOGIA
Fraturas
A primeira coisa precisamos ter em
mente é que para ocorrer uma fratura
de crânio no paciente, a energia en-
volvida no trauma foi muito grande!
As principais fraturas são as de calo-
ta e as de base de crânio.
O diagnóstico dessa condição costu-
ma ser dado por meio de uma TC de
crânio, no entanto, a própria inspeção
da cabeça do paciente já pode nos di-
zer muita coisa. No caso de uma fra-
tura de calota, por exemplo, pode ser
possível identificar uma depressão na
cabeça. Já a fratura de base costuma
ter sinais mais específicos:
8
SINAIS DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO
Fístula liquórica pelo Disfunção de N.C. VII e
nariz/ouvido VIII (paralisia facial e
(rino/otorreia) surdez)
Equimose periorbital Equimose
(Guaxinim) retroauricular
(Battle)
Figura 4. Sinais de fratura de base do crânio
Obs. fraturas de base de crânio que
atravessam canais carotídeos podem
lesar vasos importantes e por isso está
indicado a realização de uma Angio TC.
Lesões intracranianas
Já com relação às lesões intracrania-
nas, temos que elas podem ser difu-
sas ou focais.
Lesão Difusa
As lesões difusas costumam estar
associadas a acidentes de alto im-
pacto ou de desaceleração, sendo
normalmente causado por hipóxia ou
isquemia.
Os pacientes, por sua vez, costumam
apresentar déficit neurológico não
focal e perda de consciência. No en-
tanto, o diagnóstico é dado por meio
da TC de crânio, na qual é possível
identificar sinais sugestivos como in-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
chaço, perda da distinção entre cinza
e branco e hemorragias pontilhadas
entre as substâncias cinzenta e bran-
ca (essa última conhecida como lesão
axonal difusa, LAD, que é um indica-
tivo de lesão severa e, normalmente,
com prognóstico ruim).
Lesão Focal
Já quando falamos em lesões focais,
estamos nos referindo, basicamente,
aos vários hematomas que podem
ocorrer.
Hematoma Epidural
O hematoma epidural é um tipo rela-
tivamente raro, estando presente em
apenas 0,5% dos pacientes com TCE
(chegando até 9% nos casos de pa-
cientes com TCE associado a coma).
E apesar de ele poder ser causado
pela ruptura de algum seio venoso, o
mais comum é ele advir de um san-
gramento arterial devido a lesão da
Artéria Meníngea Média.
Visto isso, temos que os pacientes
com hematoma epidural costumam
apresentar um intervalo lúcido entre
o momento da lesão e o da descom-
pensação neurológica. Enquanto que,
por outro lado, - lembrando lá da ana-
tomia (na qual a A. Meníngea Média
passa por dentro da dura-máter) - a
gente consegue entender que esse
sangramento vai acabar empurrando
9
a dura para o lado oposto da estru-
tura óssea do crânio e é justamente
esse mecanismo que faz com que o
hematoma epidural se apresente na
TC com um aspecto biconvexo, como
conseguimos ver imagem a seguir:
Figura 5. Hematoma Epidural
Hematoma Subdural
Já o hematoma subdural, por sua vez,
é mais comum: ele está presente em
cerca de 30% dos pacientes com TCE
grave. E o seu mecanismo também é
diferente.
Aqui, a principal causa é a ruptura
de pequenos vasos superficiais ou
vasos ponte do córtex cerebral, de
modo que não mais ocorre o desloca-
mento da dura e aí o sangue se acu-
mula no espaço subaracnoide. Por
conta disso, na TC, ele se apresen-
ta com aspecto côncavo-convexo
(meio que acompanhando o contorno
do cérebro).
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Figura 6. Hematoma Subdural
Figura 7. Hematoma Subdural e Hematoma Epidural.
Disponível em: https://bit.ly/3a6GrP2
SE LIGUA! A presença de hematoma
subdural costuma ser mais grave devi-
do a presença de lesão parenquimatosa
concomitante.
Contusão e Hematoma
Intracerebral
As contusões cerebrais também são
bem comuns, estando presentes em
cerca de 20-30% dos pacientes com
TCE grave - normalmente nos lobos
frontal e temporal.
Mas a grande questão por trás desse
tipo de lesão é que cerca de 20% des-
ses pacientes, dentro de horas a dias,
evolui para um hematoma intracra-
niano ou para uma contusão coales-
10
cente com efeito de massa suficiente
para exigir uma evacuação cirúrgica.
É justamente por conta disso que está
indicado para todo paciente com con-
tusão, a realização de TCs repetidas
ao longo das primeiras 24h após a TC
inicial.
5. ATENDIMENTO
Avaliação Primária
Via Aérea e Ventilação
No Trauma, o que mata mais rapida-
mente é a apneia e é por isso que a
primeira coisa que devemos fazer
é analisar o padrão respiratório do
paciente e checar a permeabilidade
das vias aéreas (VA). Como vamos
fazer isso:
• Se o paciente estiver desacordado:
◊ Realizar manobra de abertura
de VA
• Se o paciente estiver consciente:
◊ Pedir para ele abrir a boca
É importante salientar que é neces-
sário estabilizar a cervical do paciente
durante todo o atendimento, pelo ris-
co de trauma raquimedular adjacente
importante que acompanha um pa-
ciente vítima de TCE.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Obs. é pouco provável que um pacien-
te consciente e com bom resultado no
ABCD. Rápido apresente alguma obs-
trução de VA, mas é prudente que todos
tenham suas vias verificadas.
Feito isso, então, nós poderemos
identificar sinais de obstrução na ca-
vidade oral do paciente e a resolução
desse quadro também requer condu-
tas específicas:
• Corpo estranho: retirar com dedo
em garra
• Sangue/Secreções: aspirador de
ponta rígida
Feito isso, então, a gente precisa pon-
derar se o paciente tem condições de
manter a perviedade das VA. Caso
contrário, deveremos realizar uma via
aérea definitiva, que consiste no po-
sicionamento de um tubo com balão
insuflado na traqueia e que esteja co-
nectada com fornecimento de oxigê-
nio a 100%, associado a monitora-
mento com oxímetro de pulso (ideal
é estar > 98%) e capnógrafo (ideal é
estar em torno de 35mmHg).
Parada respiratória e hipóxia são si-
tuações comuns na presença de TCE,
de modo que é importante sabermos
quais são as indicações para a rea-
lização de uma via aérea definitiva,
entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de
obstrução (hematoma cervical, lesão
de faringe/traqueia), inadequação res-
piratória, comprometimento iminento
11
ou potencial da via aérea (trauma ma-
xilofacial, lesões por inalação, hemato-
ma retrofaríngeo),apneia, entre outras
situações..
Circulação
Quando chegamos no C, precisa-
mos ter em mente que a hipotensão
não costuma ser decorrente do TCE
e isso se explica pela própria anato-
mia: como o crânio não se expande,
ele acaba limitando o volume de san-
gue perdido em uma hemorragia e é
essa restrição que garante que esses
pacientes não vão chocar (ao menos
pelo sangramento intracraniano).
Apesar disso, a hipotensão é uma
ameaça importante pois ela afeta a
perfusão e o funcionamento cerebral,
de modo que a gente precisa se es-
forçar ao máximo para conseguir nor-
malizar o valor da PA.
Sendo que alterações da pressão ar-
terial e da frequência cardíaca podem
ser decorrentes de hipertensão in-
tracraniana ou de um choque neu-
rogênico associado a lesões medu-
lares altas graves. Reforçando assim
a necessidade de estar atento às
causas de possíveis alterações, para
possibilitar seu tratamento.
PA IDEAL
50-69 anos 15-49 anos ≥ 70 anos
≥ 100 mmHg
Tabela 1. PA ideal
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 12

Avaliação Neurológica alterar o resultado dessa avaliação

Já no D, quando nos voltamos para a
avaliação neurológica do paciente, temos
que nos preocupar em obter informa-
ções sobre 3 quesitos: Escala de Coma
de Glasgow, resposta pupilar ao estímu-
lo luminoso e déficit neurológico focal.
É importante estar atento a sinais de
herniação e/ou Hipertensão Intracra-
niana, sendo eles:
• Dilatação pupilar unilateral
• Plegia, descerebração ou decorti-
cação unilateral
• Tríade de Cushing
• Queda de 3 ou mais pontos na GCS
• Parada cardiorrespiratória súbita
É muito importante, no entanto, se
atentar para os fatores que podem
como é o caso, por exemplo, de pa-
cientes sob efeito de drogas, em
coma, ou que acabaram de ter um
ataque epiléptico, por exemplo. Em
todas essas situações o resultado da
avaliação neurológica não será tão
confiável.
A sedação do paciente também pode
interferir na avaliação. É justamente
por isso que não se deve adminis-
trar sedativos ou relaxantes mus-
culares no atendimento primário, a
menos que a condição clínica do pa-
ciente impeça a realização das etapas
subsequentes.
Um exemplo de situação em que será
necessário sedar o paciente é no caso
de indicação de intubação, mas aí a
gente se atenta para fazer uma ava-
liação neurológica rápida antes de
administrar as drogas no paciente.

SAIBA MAIS!
O nervo óculo motor (III nervo craniano ) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo,
podendo ser comprimido contra ela durante uma herniação do lobo temporal. Fibras pa-
rassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do III nervo
craniano. A compressão dessas fibras durante a herniação causa dilatação pupilar devida à
atividade simpática sem oposição, frequentemente chamada de pupila dilatada.

Exposição requerem limpeza, compressão direta

e sutura.
Ao final da avaliação primária é im-
A presença de LCR é um indicativo
portante se atentar à procura de san-
de lesão nas meninges e requer ava-
gramentos, se destacando entre eles
liação de neurocirurgião, bem como
as lesões em couro cabeludo. Para
nos casos de fratura aberta ou com
controle de hemorragia essas lesões
depressão do crânio.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Atente-se também a procura de outras le-
sões graves e em manter a normotermia.
Anestesia, Analgesia e Sedação
A adoção de qualquer uma dessas
medidas deve ser cuidadosamente
pensada quando o paciente estiver
com suspeita de TCE, já que, como
acabamos de ver, essas drogas po-
dem acabar retardando o reconheci-
mento de uma lesão cerebral, além de
poder causar prejuízos para a respira-
ção do paciente.
Assim, o indicado é, se necessário,
usar drogas de efeito curto e que po-
dem ser facilmente revertidos.
DROGA ANTAGONISTA
Narcóticos Naloxona
Benzodiazepínicos Flumazenil
Tabela 2. Drogas e antagonistas
Avaliação Secundária
Uma vez passada toda a avaliação
primária, a secundária fica tem por ob-
jetivo: reavaliar o paciente em busca
de deteriorização neurológica. Para
tal, entram aqui a realização da GCS
e a busca tanto por sinais de laterali-
zação, quanto pela reação das pupilas.
Diagnóstico
A principal forma de estabelecer o
diagnóstico de um TCE é através da
realização da Tomografia Compu-
tadorizada (TC) de crânio o mais rá-
13
pido possível - desde que o paciente
esteja hemodinamicamente estável.
Basicamente, a TC sempre é indica-
da para TCE grave ou moderado. Nos
leves podemos pedir, mas deve-se
ponderar, ela deve ser realizada em
todos os doentes com suspeita de
lesão cerebral que apresentem sus-
peita clínica de fratura exposta de
crânio, nos que apresentem qualquer
sinal de fratura de base de crânio, na-
queles que apresentem mais do que
dois episódios de vômito, ou nos que
apresentem idade superior a 65 anos.
A TC também deve ser considera-
da se o doente apresentou perda da
consciência por mais de cinco minu-
tos, amnésia retrógrada por mais de
30 minutos, um mecanismo de trau-
ma importante, cefaleia grave, ou dé-
ficit neurológico focal que pode ser
atribuído ao cérebro.
Sendo importante salientar que a reali-
zação da TC não deve retardar a trans-
ferência do doente, quando indicada.
RISCO MODERADO
ALTO RISCO PARA
PARA LESÃO
NEUROCIRURGIA
CEREBRAL
GCS < 15 por 2h pós- Inconsciência por mais
-trauma de 5 min
Suspeita de fratura ex- Amnésia retrógada por
posta c/ afundamento mais de 30 min
Mecanismo perigoso de
> 2 episódios de vômito
trauma
Sinal de fratura de base
Idade maior ou igual a
65 anos
Uso de anticoagulante
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
O que esperamos encontrar de al-
teração na TC de um paciente com
TCE? Uma série de alterações, entre
elas: fratura de crânio, hematoma
subgaleal, inchaço de couro cabe-
ludo, sangramentos intracranianos,
Hematoma Subgaleal
Fratura de Base de Crânio
Figura 8. Alterações tomográficas no TCE
6. MANEJO
Manejo de TCE Leve (GCS 13-15)
Trauma craniencefálico leve ( TCEL) é
definido por uma história de desorien-
tação, amnésia, ou perda transitória da
consciência em um doente que está
consciente e falando. Isso correlaciona
com um escore de 13 a 15 na GCS.
14
contusões, obstrução de cisternas
basais e até desvio de linha média.
SE LIGA! Um desvio de linha média
maior ou igual a 5mm indica a neces-
sidade de realizar cirurgia para evacu-
ar coágulo ou a contusão causadora do
desvio.
Fratura de Calota Craniana
Desvio de Linha Média
A história de perda momentânea de
consciência frequentemente é de difícil
confirmação e muitas vezes o quadro
fica confuso pela coexistência de abu-
so de álcool ou de outros tóxicos.
Entretanto, alterações do estado men-
tal nunca devem ser atribuídas a fato-
res de confusão até que a lesão cerebral
tenha sido definitivamente excluída.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 15

FLUXOGRAMA 1 – MANEJO DE TCE LEVE

PACIENTE COM GLASGOW 13-15

Colher história
Nível de consciência, mecanismo e hora do trauma,
amnésia (retrógrada/anterógrada), cefaleia (intensidade?)

Exame Geral (excluir lesões sistêmicas)

Exame Neurológico sumário

Radiografia cervical (e outras indicadas)

Nível de álcool no sangue +

Perfil toxicológico da urina

TC de crânio (se houver indicação)

INTERNAR DAR ALTA

• TC com alteração • Ausência de qualquer

• TCE penetrante critério para internação
• Perda prolongada de consciência • Entregar “protocolo
de instruções”
• Piora do nível de consciência
• Cefaleia moderada/grave
• Intoxicação significativa por álcool/
drogas
• Fratura de crânio
• Perda de LCR
• Traumatismo significativo associado
• GCS < 15
• Déficit neurológico focal
• Falta de acompanhante confiável
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 16

De todos os tipos de TCE, o leve é algum acometido do cérebro e, por-

o único que nos permite cogitar dar tanto, o paciente deverá retornar ao
alta ao paciente após o atendimento, médico o mais rápido possível.
mas isso é um risco, pois, como nós
já vimos, uma das armadilhas no TCE
é que o paciente pode começar a so-
frer de uma lesão secundária a qual-
quer momento após o atendimento
inicial (e é justamente isso que sus-
tenta a necessidade de reavaliação
constante).
Por conta disso, na avaliação secun-
dária é necessário identificar o me-
canismo de lesão, com particular
atenção para a ocorrência de qual-
quer perda da consciência, incluin-
do o tempo de duração de estado
não responsivo, qualquer episódio de
convulsão e o nível subsequente do
estado de consciência. Sendo neces-
sário também determinar a duração
da amnésia tanto antes (retrógra-
da) quanto depois ( anterógrada) do
evento traumático.
Diante disso, antes de dar alta a um
paciente, a gente precisa se precaver Figura 9. Protocolo de instruções

e, para tal, devemos entregar a ele o

chamado protocolo de instruções.
Basicamente, o que esse protoco-
lo faz é explicar ao paciente que ele
não tem indicações para ser interna-
do, mas que as primeiras 24h após o
trauma são cruciais e por isso existe
uma série de coisas que ele não pode
fazer. Mas além disso, esse protocolo
também cita vários sintomas que, se
aparecerem, indicam que pode haver
Manejo de TCE Moderado
(GCS 9-12)
Aproximadamente 15% dos doentes
portadores de trauma craniencefálico
examinados no serviço de emergên-
cia apresentam trauma craniencefáli-
co moderado. São ainda capazes de
obedecer ordens simples, mas em
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
geral estão confusos ou sonolentos
e podem apresentar déficit neuroló-
gico focal, como hemiparesia.
Aproximadamente 10 a 20% desses
doentes apresentam piora e entram
em coma. Por este motivo é crítico
utilizar o exame neurológico seriado
para tratar estes doentes.
Na admissão no serviço de emergên-
cia, antes da avaliação neurológica
deve-se obter uma história breve e
assegurar a estabilidade cardiopul-
monar. Deve ser realizada uma TC do
crânio e contatar um neurocirurgião.
Esses doentes necessitam de hospi-
talização para observação numa UTI
ou unidade semelhante, capaz de ob-
servação rigorosa de cuidados de en-
fermagem e frequente reavaliação
neurológica nas primeiras 12 a 24
horas.
É recomendado seguimento com TC
em 12 a 24 horas se a TC inicial for
anormal ou se há piora das condi-
ções neurológicas do doente.
17
FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE MODERADO
PACIENTE COM GLASGOW 9-12
Exame Inicial
História + Exame Físico
Admissão/Transferência para hospital
com neurocirurgião
TC de crânio
Reavaliação neurológica frequente
SE PIORAR
SE MELHORAR
Dar alta e seguir
Senão responde a
comandos simples,
acompanhamento
devemos repetir a TC e
ambulatorial
tratar como TCE grave
Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
Aproximadamente 10% dos doen-
tes vítimas de lesão cerebral que são
tratados na sala de emergência apre-
sentam lesão cerebral grave. Doentes
que sofreram trauma cranioencefálico
grave não são capazes de obedecer
a ordens simples mesmo após esta-
bilização cardiopulmonar.
Embora esta definição inclua um am-
plo espectro de lesões cerebrais, ela
identifica os doentes que apresentam
o maior risco de sofrerem morbida-
de e mortalidade significativas. Para
tais doentes, a abordagem à maneira
“vamos esperar para ver como fica”
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
pode ser desastrosa e o diagnóstico e
o tratamento imediatos são de suma
importância.
Não retarde a transferência do do-
ente para realizar uma TC.
Em doentes portadores de TCE grave,
a hipotensão na admissão é acompa-
nhada de taxa de mortalidade que é
maior que o dobro da mortalidade de
doentes sem hipotensão. A presença
de hipóxia somada à hipotensão está
associada a um aumento relativo no
risco de mortalidade de 75%. Portan-
to, é imperativo que a estabilização
cardiopulmonar seja alcançada rapi-
damente.
A parada respiratória transitória e
a hipóxia são comuns em doentes
portadores de lesão cerebral grave e
podem causar lesão cerebral secun-
dária. A intubação endotraqueal
precoce deve ser realizada em doen-
tes comatosos.
O doente é ventilado com oxigênio a
100% até que seja colhida gasome-
tria e sejam feitos os ajustes apropria-
dos da Fi02. Oximetria de pulso é um
suplemento útil e saturações de 02 >
98% são desejáveis.
Os parâmetros ventilatórios devem
ser ajustados para manter a PC02
de aproximadamente 35 mmHg. A
hiperventilação (PC02 < 32 mmHg)
deve ser usada com cautela em do-
entes portadores de TCE grave e so-
mente quando ocorre piora neuroló-
gica aguda.
18
De modo geral, a hipotensão não
é consequência da lesão cerebral
por si só exceto em estágios termi-
nais, quando sobrevém a insuficiên-
cia medular ou quando existe lesão
de medula espinhal concomitante. A
hemorragia intracraniana não pode
causar choque hemorrágico.
Se o doente está hipotenso, deve-se
estabelecer a normovolemia logo que
possível utilizando-se produtos de
sangue, sangue total ou soluções iso-
tônicas conforme a necessidade.
Uma TC de urgência deve ser rea-
lizada logo que possível após a nor-
malização hemodinâmica. Deve ser
repetida sempre que houver mudan-
ça no estado clínico do doente e roti-
neiramente durante as 24 horas após
o trauma naqueles com contusão ou
hematoma à TC inicial.
Suporte Nutricional
O suporte nutricional precoce é re-
comendado em pacientes com TCE,
devendo ser iniciada assim que a es-
tabilidade hemodinâmica for obtida.
Estudos mostram que o início preco-
ce da dieta está associado à melhores
resultados de sobrevida e melhores
taxas de recuperação pós-lesão neu-
ronal.
O início precoce de suporte nutricio-
nal estáassociado a um aumento na
função imunológica dos pacientes,
com aumento dos valores de células
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 19

T CD4, relação CD4-CD8 e linfócitos todo de suporte nutricional deve ser

T mais responsivos.
O uso de fórmula enteral é preferível,
mas em casos de grande volume re-
sidual gástrico, com risco de bronco-
aspiração ou trauma abdominal asso-
ciado, o uso de dieta parenteral pode
ser utilizado. Independente do mé-
feita a monitorização do paciente em
busca de efeitos colaterais do suporte
dietético como hiperglicemia, cetoaci-
dose, intolerância gástrica, diarreia e
desidratação, ou qualquer condição
que cause alteração do quadro he-
modinâmico do paciente.

FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE GRAVE

PACIENTE COM GLASGOW 9-12

Avaliação e Tratamento

ABCDE
Avaliações primária e secundária
História Ampla
Intubação Orotraqueal
Admissão/Transferência para hospital
com neurocirurgião
Administração de agentes terapêuticos
Reavaliação neurológica
Glasgow
Reação pupilar a luz
Exame neurológico focal

TC DE CRÂNIO

TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE

História AMPLA + Exame neurológico É necessária avalia- É necessária avalia-
pesquisar uso de anticoagulantes!!! ção neurocirúrgica ção neurocirúrgica
Avaliação primária
Avaliação primária
Dar alta mais… + Reanimação
Interna se… + Reanimação
Determinar meca- Intubação
Não houver TC dis- Transferência (se
nismo, tempo de Tratar hipoten-
ponível, TC anormal, for preciso)
lesão, GCS inicial, são, hipovolemia e
Manejo inicial déficit neurológico Exame neurológico
confusão, intervalo hipóxia
localizado, GCS não direcionado
de amnésia, convul- Exame neurológico
retornar a 15 dentro Avaliação secun-
são, gravidade da direcionado
de 2h dária
cefaleia, etc. Avaliação secundá-
+ História AMPLA
ria (AMPLA)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 20

TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE

Não há disponibili-
TC de crânio
dade de TC TC
Pesquisa de álcool
Diagnóstico TC anormal Tipagem sanguínea, provas cruzadas e
e drogas no sangue
Intoxicação impor- coagulograma
ou na urina
tante
Exames seriados Refazer TC se: a) a
Exame seriado até primeira tiver sido Exames seriados
GCS voltar a 15 e o normal; b) o GCS Acompanhamento Exame neurológico
Manejo secundário
paciente não tenha continuar abaixo com TC durante seriado
mais perda de me- de 15; ou c) exame 12-18h
mória neurológico piore
Refazer avaliação
neurológica se TC Transferir assim
 Dar alta, mas apre- Repetir TC se piorar
for anormal ou se o que puder para o
Recomendação sentar o protocolo Agendar avaliação
paciente piorar tratamento neuroci-
de intruções neuropsíquica
Agendar avaliação rúrgico
neuropsíquica

7. TERAPIA carregar o doente com líquidos. Não se

Uma vez chegado até aqui, é a hora
de a gente aprender quais interven-
ções (clínicas e cirúrgicas) que podem
ser feitas em um paciente com TCE
na tentativa tanto de prevenir uma
lesão secundária, quanto de fornecer
ao cérebro tudo que ele precisa para
se recuperar.
Clínica
Fluido Intravenoso
devem usar líquidos hipotônicos.
Além disso, o uso de soluções que
contêm glicose pode produzir hiper-
glicemia, que se mostrou prejudicial ao
cérebro lesado. Portanto, para a reani-
mação, recomenda-se o uso de solu-
ção salina isotônica ou de Ringer lac-
tato. Os níveis séricos de sódio devem
ser monitorados muito cuidadosamen-
te em doentes portadores de TCE. A
hiponatremia está associada ao ede-
ma cerebral e deve ser prevenida.

A hipovolemia é bastante prejudicial ao

funcionamento do cérebro, especial-
mente se ele estiver lesado. Por isso,
fluidos intravenosos podem ser ad-
ministrados para reanimar o doente e
manter a normovolemia. Também de-
ve-se tomar o cuidado de não sobre-
Correção da Anticoagulação
A avaliação de pacientes que estejam
em terapia anticoagulante ou antipla-
quetária deve ser cuidadosa e logo
após a obtenção da INR, nós deve-
mos nos dedicar à sua resolução.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Hiperventilação
Se o paciente vítima de TCE apresen-
tar hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg),
ele começará a sofrer vasodilatação,
o que aumenta o fluxo sanguíneo e,
consequentemente, a própria pres-
são intracraniana. Pensando em evi-
tar justamente essa situação, a gen-
te pode hiperventilar o paciente, de
modo a reduzir a PaCO2 e provocar
vasoconstrição no paciente. Mas mui-
to cuidado com isso! Essa mesma va-
soconstrição que impede o aumento
da PIC pode provocar mais lesão ce-
rebral, só que agora por isquemia.
Botando tudo isso na balança, a nor-
mocapnia (PaCO2 = 35mmHg) aca-
ba sendo o preferível para a grande
maioria dos pacientes, mas a gente
pode fazer intervalos bem pequenos
de hiperventilação (PaCO2 entre 25-
30mmHg) no manejo de pacientes
com deteriorização neurológica agu-
da – estando estes em via aérea de-
finitiva –, enquanto outro tratamento
está sendo providenciado.
Ressaltando que a hiperventilação
deve ser usada somente com mode-
ração e, tanto quanto possível, por
período de tempo limitado.
Manitol
O manitol é uma droga que atua re-
duzindo a PIC, de modo que ele está
indicado para os pacientes euvolêmi-
cos com deteriorização neurológica
21
aguda - mas presta atenção: isso é
válido para pacientes euvolêmicos.
O manitol é um diurético, de modo
que a sua administração em pacien-
tes hipotensos pode acentuar ainda
mais a hipotensão e causar isquemia
cerebral.
Visto isso e tendo optado por admi-
nistrar essa droga, nós vamos fazê-
-lo em bolus (1g/kg) de forma rápida
(5min) e providenciar o transporte do
paciente para a TC ou diretamente
para a sala de cirurgia - ou até mes-
mo para outro hospital caso não se
tenha os recursos necessários.
Solução Salina Hipertônica
As soluções salinas hipertônicas
também são capazes de reduzir a PIC
quando sua concentração varia entre
3% a 23,4%. Inclusive, nessa opção
não há o efeito diurético, de modo
que ela passa a ser a preferida em
pacientes hipotensos.
Seu menismo de ação se baseia no
aumenta da osmolaridade com redu-
ção da PIC, mantendo o seu volume
intravascular. Atua por gerar gradien-
te osmótico na barreira hematoence-
fálica intacta, reduzindo o volume ce-
rebral;
A administração deve ser feita em in-
fusão contínua, com controle do sódio
sérico a cada seis horas, respeitando-
-se o aumento máximo de sódio em
torno de 15 mEq/l/dia.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática acontece
em cerca de 5% dos pacientes com
TCE fechado e até 15% dos pacien-
tes com TCE grave, e ela precisa ser
tratada de forma imediata porque a
sua ocorrência por 30-60min já é su-
ficiente para causar lesão secundária
no cérebro.
Assim, a gente pode controlar os ca-
sos agudos de convulsão com a ad-
ministração de drogas anticonvulsi-
vantes, mas aí cabem 2 observações
importantes:
a) a administração antecipada não
muda se o paciente terá ou não con-
vulsões; Ou seja, o uso deve ser utili-
zado em crise e não profilático.
b) as drogas anticonvulsivantes atra-
palham a recuperação do cérebro
e por isso só devem ser utilizadas
quando forem realmente necessárias.
Beleza. E qual droga podemos usar?
• Fenitoína
• Fosfenitoína
A dose de ataque inicial deve ser de
1g por via intravenosa, a uma veloci-
dade > 50mg/ min. Já a manutenção
é feita com 100mg/8h, com titulação
da dose para obter níveis séricos te-
rapêuticos.
Normalmente é administrado diaze-
pam ou lorazepam junto com a feni-
toína em pacientes com convulsões
22
prolongadas. E isso segue até que
elas parem.
Barbitúricos
Os barbitúricos são drogas que po-
dem ser utilizadas para tentar reduzir
a PIC em pacientes refratários às ou-
tras opções. No entanto, seu uso não
é indicado em casos de:
• Hipotensão ou hipovolemia
• Durante a fase de ressuscitação
• Lesões incompatíveis com a vida
(seu efeito retardaria o protocolo
de morte encefálica).
Sendo importante salientar que seu
uso deve ser discutido outros profis-
sionais da área, como neurologistas,
de modo a ponderar os riscos e bene-
fícios da sua aplicação.
Cirúrgica
Lesões de Couro Cabeludo
Fraturas com Afundamento de Crânio
As fraturas com afundamento de crâ-
nio precisam ser avaliadas por meio
da TC para podermos ter uma noção
melhor da profundidade da depres-
são.
Caso o afundamento não seja mui-
to significativo, podemos optar por
tratar apenas com o fechamento do
couro cabeludo. Por outro lado, em se
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 23

tratando de uma depressão maior do

que a espessura do próprio crânio, aí
é imprescindí- vel que seja feita a cor-
reção cirúrgica.
Lesões Intracranianas de Massa
Esse tipo de lesão só pode ser ma-
nejado por neurocirurgiões, uma vez
que envolve a reali- zação de uma
craniotomia, um procedimento mui-
to complexo e que se não for feito da
forma correta, pode deteriorar rapida-
mente o estado
do paciente.
SE LIGA! Só é aceita a realização de
uma craniotomia por um médico não
neurocirurgião em casos nos quais real-
mente não existe nenhum possibilidade
de acessar um profissional capacitado,
nem mesmo por meio de transferência.
Ferimentos Encefálicos Penetrantes
A avaliação desse tipo de ferimento
deve ser feito através da TC, no en-
tanto, também são opções o uso da
radiografia e da ressonância magné-
tica (a depender do material do cor-
po estranho envolvido!).
Uma outra questão importante é
a realiza ção de antibioticotera-
pia profilática e a não retira- da de
corpos que estejam exteriorizados,
devido ao risco de sangramento.

SAIBA MAIS: CRANIOTOMIA POR PERFURAÇÃO EM BROCA!

Esse procedimento consiste na realização de uma abertura de 10-15mm de diâmetro do
crânio no intuito de fazer um diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos
onde não há nem neurocirurgião e nem métodos de imagens disponíveis.

8. MORTE ENCEFÁLICA SINAIS DE MORTE ENCEFÁLICA

GCS = 3 Pupilas não reativas
O conceito de morte encefálica está Ausência de fatores
relacionado a impossibilidade do cé- Ausência de esforço
de confusão
ventilatório espontâneo
rebro recuperar suas funções e a (álcool e drogas)
gente pode identificar isso por meio Reflexos de tronco cerebral ausentes

de alguns sinais: Tabela 6. Sinais de morte encefálica

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
No entanto, além desses sinais, para
se abrir o protocolo de morte encefá-
lica ainda é imprescindível que haja
a comprovação por meio de algum
exame de imagem, que pode ser um
eletroencefalograma, um estudo de
fluxo sanguíneo cerebral (como o
Doppler, por exemplo) ou uma arte-
riografia cerebral.
Ainda com tudo isso, é importante a
gente sempre estar atento aos fatores
que podem mimetizar um quadro de
morte encefálica como, por exemplo:
24
• Uso de barbitúricos
◊ Por isso o protocolo só pode
ser aberto depois que já tenha
passado o efeito de todos os
medicamentos administrados
• Crianças
◊ Elas conseguem se recuperar
de TCEs muito severos
Após checado todos esses parâme-
tros, se a morte encefálica for diag-
nosticada, é importante contactar as
instituições responsáveis por doação
de órgãos antes de desligar os equi-
pamentos de suporte avançado de
vida.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 25

MAPA MENTAL GERAL

Grave: ≤8 Doutrina de
Monro-Kellie
Moderada: 9-12

Leve: ≥ 13 Pressão Fluxo Sanguíneo

Intracraniana Cerebral

Glasgow

Fisiopatologia
D

TODOS os TCE
ABCDE Trauma TC de crânio
moderados e graves

TCE

Lesões Prevenir lesão

Morfologia Tratamento
Intracranianas secundária

Lesões Focais: Fluidoterapia

• Contusões e hematomas Fraturas
• Hemorragia Extradural
• Hemorragia
Intraparenquimatosa Ventilação
• Hemorragia Subdural Calota Craniana
Sinal de Guaxinim
Anticonvulsivantes
Lesões difusas: e Barbitúricos
• Concussões Base do Crânio Sinal de Battle
• Lesão Axonal Difusa
Hemotimpano Cirúrgico
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 26

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -
IL: 2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago
- IL: 2018
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 27