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SUMÁRIO

1, Introdução...................................................................... 4
2. Bases da cinemática do trauma............................ 6
3. Fatores que influenciam o prognóstico da vítima do trauma...............8
4. Trauma penetrante X trauma contuso................ 8
5. Acidentes de automóvel.......................................... 9
6. Acidentes de motocicleta......................................11
7. Atropelamentos.........................................................12
8. Quedas..........................................................................12
9. Explosões.....................................................................12
Referências Bibliográficas..........................................14
CINEMÁTICA DO TRAUMA 3

1, INTRODUÇÃO morte é prevenindo o trauma, prin-


Compreende-se como trauma qual- cipalmente através de políticas de
quer força externa que resulte em le- prevenção de acidentes.
são que cause alteração estrutural e/ • Mortes precoces – aquelas que
ou fisiológica no organismo. Constitui ocorrem nas primeiras horas que
assim, um problema de saúde públi- se seguem ao trauma. A maior
ca, já que é a primeira causa de morte arma para evitar esse tipo de mor-
entre jovens e, quando não gera mor- te é o atendimento inicial rápido e
te, deixa muitas sequelas às suas ví- eficiente.
timas.
• Mortes tardias – aquelas que ocor-
A mortalidade é bastante alta e apre- rem dias após o trauma, como
senta uma distribuição trimodal: consequência de complicações do
• Mortes imediatas – aquelas que acidente ou do tratamento, como
ocorrem nos primeiros minutos cirurgias. Evita-se esse tipo de
após o trauma, como consequên- morte com atendimento inicial e
cia de lesões extremamente le- atendimento intra-hospitalar efi-
tais. A forma de evitar esse tipo de cientes.

Figura 1. Curva trimodal de morte no trauma. Fonte: ATLS, 10ª edição.


CINEMÁTICA DO TRAUMA 4

MAPA MENTAL - EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA

TRAUMA

Causa importante 1ª causa de morte


de morbidades entre jovens

MORTES

Imediatas Precoces Tardias

Atendimento inicial
Prevenção / Atendimento inicial
e intra-hospitalar
Conscientização rápido e eficiente
eficientes

A cinemática do trauma é o proces- • Distância de frenagem - quanto


so de avaliação da cena do acidente maior, menor foi o impacto da bati-
para que, por meio dela, seja possível da e menor a gravidade das lesões;
determinar as lesões resultantes das • Posição das vítimas - vítima eje-
forças e movimentos envolvidos, bem tada tem lesão mais grave que
como estimar a gravidade das mes- aquela que permanece dentro do
mas. veículo, por exemplo;
Para isso pode-se analisar: • Uso de cinto de segurança – víti-
• Danos no veículo - quanto maior ma que não fazia uso do cinto no
o dano, maior a gravidade das le- momento do acidente tende a ter
sões; mais lesões e mais graves;
CINEMÁTICA DO TRAUMA 5

Dessa forma, a cinemática do trau- vimento e também só param quando


ma é importante para sugerir lesões se chocam com alguma estrutura ad-
que não são aparentes, fazendo com jacente.
que a investigação destas seja feita Dessa forma, o cérebro se choca com
de forma mais rápida, bem como as a calota craniana e pode sofrer con-
intervenções pertinentes, de maneira cussão ou ruptura de algum vaso. Co-
que o atendimento inicial seja o mais ração e pulmão podem sofrer contu-
eficiente possível e, assim, a vítima são pelo mesmo mecanismo.
tenha um melhor prognóstico.

Lei de conservação da energia


2. BASES DA CINEMÁTICA
DO TRAUMA Marisa estava passando por ali no
momento do acidente e percebeu
Algumas leis e fundamentos da físi- que as rodas traseiras do carro che-
ca embasam a cinemática do trauma. gavam a liberar fumaça e a parte an-
Entenda a seguir: terior do carro estava completamente
amassada.
Primeira lei de Newton Nenhuma energia se perde, ela é
“Todo corpo em movimento ou em re-
transformada. A energia armazena-
pouso tende a permanecer neste esta- da pelo carro em velocidade (energia
do, a não ser que uma força externa haja cinética), na situação analisada, se
sobre o mesmo.” transformou em energia térmica (libe-
rada pela frenagem do carro) e ener-
Imagine a seguinte situação: Marcos, gia mecânica (traduzida pelo dano
depois do seu plantão de 24 horas no causado na parte anterior do carro).
hospital em que trabalha, dirige rumo Dano este que também é transmitido
a sua casa. Por descuido, cochila, per- para Marcos, passageiro do carro.
de o controle da direção e se choca Sendo assim:
contra um poste, mesmo após frear Energia cinética = energia térmica
bruscamente. (calor liberado pelos pneus) + energia
Ao bater no poste, o carro para, mas, mecânica (estrago, dano).
pela 1ª lei de Newton, o corpo de Mar-
cos (que estava em movimento) con-
Efeito de cavitação
tinua em movimento e só para quan-
do colide com algo dentro do carro Marisa se aproxima, conversa com
(painel ou volante). Por sua vez, os Marcos e verifica que, aparente e fe-
órgãos de Marcos continuam em mo- lizmente, não houve nada de grave
CINEMÁTICA DO TRAUMA 6

com ele. Ela é estudante de Medicina Quando um objeto em movimento


e aprendeu o atendimento inicial à ví- colide contra o corpo ou quando este
tima de trauma no Sanar Flix e, assim, é lançado contra um objeto parado,
aplicou o ABCDE com excelência. há transferência de energia e assim,
Nenhuma alteração relevante foi no- os tecidos são deslocados, criando
tada. Na história SIMPLES (SAMPLE), uma cavidade. Esta pode ser tempo-
Marcos relatou dor leve em epigástrio. rária (soco) ou definitiva (projétil de
Marisa logo imaginou que poderia ser arma de fogo - PAF, arma branca -
pelo efeito de cavitação, já que prova- faca). Provavelmente você já visuali-
velmente ele chocou essa região no zou este efeito em vídeos com super
volante. câmera lenta.

MAPA MENTAL - BASES DA CINEMÁTICA DO TRAUMA

Distância de Posição das Uso de cinto de


Tipo de colisão Danos ao veículo
frenagem vítimas segurança

“Todo corpo em
Variáveis analisadas movimento
ou em repouso
1ª Lei de tende a
Newton permanecer neste
estado, a não ser
CINEMÁTICA que uma força
DO TRAUMA externa haja sobre
o mesmo.”

Teorias que embasam Energia cinética


Conceito Lei de = energia térmica
a cinemática
Processo de conservação (calor liberado) +
da energia energia mecânica
avaliação da cena
do acidente para (dano)
que, por meio
dela, seja possível
determinar as lesões Quando um objeto
resultantes das em movimento
forças e movimentos colide contra o
envolvidos, bem corpo ou quando
como estimar a este é lançado
gravidade das contra um objeto
mesmas Efeito de parado, há
cavitação transferência de
energia e, assim,
os tecidos são
deslocados, criando
uma cavidade
(podendo ser
temporária ou
definitiva)
CINEMÁTICA DO TRAUMA 7

3. FATORES QUE Neste tipo de trauma (com arma bran-


INFLUENCIAM O ca), é importante saber se o agressor é
PROGNÓSTICO DA homem ou mulher. Já que, geralmen-
VÍTIMA DO TRAUMA te, homens têm mais força e fazem o
movimento de baixo para cima, en-
Fatores pré-colisão
quanto mulheres têm menos força e
• Ingestão de álcool ou outras drogas; fazem o movimento de cima para bai-
xo. Esse conhecimento prévio ajuda a
• Doenças preexistentes; investigar as estruturas atingidas. Por
• Condições ambientais (chuva, ou- exemplo, se um homem desferiu uma
tros acidentes em volta); facada na região superior do abdome
de outra pessoa, a faca pode ter atin-
• Idade da vítima.
gido estruturas também do tórax, já
que o movimento provavelmente foi
Fatores da colisão de baixo para cima.
Já no trauma contuso, o objeto usa-
• Direção da variação de energia (co-
do geralmente possui grande área e
lisão frontal possui energia maior
a energia se encontra distribuída por
que colisão traseira);
toda a sua superfície e, assim, a lesão
• Quantidade de energia transmitida; ocorre em consequência da pressão
• Forma como as forças afetaram a que este objeto exerce sobre o corpo.
vítima. Um exemplo deste tipo de trauma é o
choque do tórax ou abdome contra o
volante do carro.
Fatores pós-colisão
• Consequências da colisão; HORA DA REVISÃO!
É essencial relembrar alguns conceitos
• Atendimento rápido e eficiente. da Medicina Legal. Objeto é diferente de
instrumento. Objeto é o meio utilizado
para gerar a lesão: faca, PAF, machado,
4. TRAUMA PENETRANTE tesoura, entre outros. Já instrumento é a
X TRAUMA CONTUSO forma de ação do objeto sobre o corpo,
podendo ser perfurante, cortante, con-
Um trauma penetrante (ou perfuran- tundente, perfurocortante, perfuro con-
tundente e corto-contuso.
te) é aquele em que é usado um ob-
jeto pontiagudo, que concentra toda Dessa forma, a faca (um objeto) pode se
caracterizar como um instrumento cor-
sua energia em uma ponta e, assim, tante, perfurante ou perfurocortante a
causa a ruptura da pele. A arma bran- depender da forma com que ela é usada
ca (faca) é um exemplo de objeto que para causar a lesão.
pode causar este tipo de trauma.
CINEMÁTICA DO TRAUMA 8

5. ACIDENTES DE
AUTOMÓVEL
O acidente entre carros pode ocor-
rer de diferentes formas e cada uma
pode gerar diferentes lesões aos seus
passageiros. Entenda a seguir:
Figura 2. Movimento de chicote durante colisão traseira
Colisão frontal – neste caso, geral-
mente a vítima pode se mover para • Colisão lateral – neste caso, há três
cima e para a frente ou para baixo e mecanismos que podem gerar le-
para frente. Na primeira hipótese, po- sões: pelo impacto da própria ba-
dem ocorrer lesões na cabeça, pes- tida, pela porta (que pode aden-
coço, tórax, abdome, pelve e mem- trar o carro), pelo choque entre os
bros inferiores (MMII). Enquanto que passageiros. Geralmente a colisão
na segunda hipótese, são mais pro- lateral causa: lesão de cervical la-
váveis lesões em joelho, coluna ver- teral (ruptura de partes moles, lu-
tebral, fraturas de fêmur, tíbia, fíbula xação de vértebras), fratura de cla-
e pelve, além de lesões em abdome vícula, ruptura de fígado ou baço (a
(ruptura de intestino delgado), por depender do lado da colisão), lesão
cinto de segurança mal posicionado, de membro inferior (MI) ipsilateral
quando geralmente fica aquela marca ao choque.
característica do cinto na região.
• Capotamento – as lesões são di-
• Colisão traseira – a vítima é movi- versas e, geralmente, mais graves,
mentada para frente e para trás, uma vez que a energia é dispersa-
movimento que, sobre o pesco- da em várias direções, principal-
ço, é conhecido como “chicote” e mente quando há várias pessoas
causa ruptura de partes moles, lu- no carro e sem cinto de segurança.
xação de vértebras e outras lesões
cervicais; ademais, pode haver
contusão torácica – tanto de cora-
ção, quanto de pulmão; fratura de
MMII, mas esta não é tão comum
quanto na batida frontal.
CINEMÁTICA DO TRAUMA 9

MAPA MENTAL - ACIDENTES DE AUTOMÓVEL

Fraturas
Membros de MMII
Coluna
inferiores Pelve Abdome Tórax Pescoço Cabeça Joelho (fêmur, Abdome Pelve
vertebral tíbia,
(MMII)
fíbula)

Movimento para Movimento para


cima e para frente baixo e para frente

Colisão frontal Pescoço (efeito


chicote): luxação de
vértebras, ruptura de
partes moles

ACIDENTES DE
Região cervical lateral Colisão lateral Colisão traseira Contusão torácica
AUTOMÓVEL

Ruptura de
baço ou fígado
Fraturas em MMII
(menos comuns)
Fratura de clavícula Capotamento

Membro inferior
ipsilateral
Múltiplas lesões
CINEMÁTICA DO TRAUMA 10

6. ACIDENTES DE • Colisão frontal – geralmente o mo-


MOTOCICLETA tociclista é ejetado e sofre TCE,
principalmente quando se encon-
Os acidentes com motocicletas pos-
tra sem capacete. Quando não é
suem alto índice de mortalidade e
ejetado, a vítima fica com os pés
morbidade, uma vez que muitas ví-
presos no pedal e sofre fratura de
timas ficam com sequelas, principal-
fêmur bilateralmente.
mente por conta do traumatismo cra-
nioencefálico (TCE). • Colisão lateral – a lesão mais co-
mum neste caso é o esmagamento
Tipos de colisão e suas respectivas
de partes moles e estruturas ósse-
lesões mais comuns:
as de MMII, que pode evoluir para
a necessidade de amputação.
MAPA MENTAL - ACIDENTES DE MOTOCICLETA

Traumatismo
Alta Fratura bilateral
cranioencefálico
morbimortalidade de fêmur
(TCE)

Pés presos
Ejeção
nos pedais

Colisão frontal

ACIDENTES DE
MOTOCICLETA

Colisão lateral

Esmagamento de
partes moles e
estruturas ósseas de
membros inferiores
(MMII)

Risco de amputação
CINEMÁTICA DO TRAUMA 11

7. ATROPELAMENTOS • Maneira como caiu: a primeira par-


te do corpo que entra em contato
As lesões resultantes de atropela-
com o chão é a que sofre maior im-
mentos são diferentes a depender se
pacto. Assim, uma pessoa que cai
a vítima é adulta ou criança. O adul-
colidindo primeiro com a cabeça
to, geralmente, se vira de costas, so-
no chão tem prognóstico diferente
fre lesões em MMII e é ejetado para
de uma que cai com os calcâneos.
cima do capô do carro. Já as crianças
costumam receber o impacto de fren- • Material do chão: o impacto quan-
te (por não se virarem), sofrem lesões do a pessoa cai sobre cimento ou
em abdome, tórax e pelve (por conta pavimento é maior que quando cai
da sua altura) e geralmente são proje- sobre areia, por exemplo.
tadas para baixo do carro.
9. EXPLOSÕES
8. QUEDAS A gravidade de uma explosão é men-
Alguns fatores influenciam na gravi- surada pelo tipo de explosivo (seu
dade das lesões causadas por que- poder lesivo depende da energia li-
das: berada) e pelo ambiente em que a
explosão ocorreu, já que quanto mais
• Altura: uma queda costuma apre-
confinado, maiores são as lesões.
sentar lesões significativas quando
ocorreu de uma altura correspon- Entre os mecanismos de lesão se en-
dente a 3 vezes ou mais a altura contram: o deslocamento de ar (onda
do próprio corpo da vítima. A ex- de energia), que podem levar à lesão
ceção a isso se aplica a idosos, em de estruturas ocas (pneumotórax,
que bastam quedas da própria al- perfuração de tímpano); estilhaços
tura para causar fraturas ou lesões arremessados (lesões penetrantes
mais graves, por conta da fragili- ou contusas); queda (arremesso pela
dade óssea. energia liberada).
CINEMÁTICA DO TRAUMA 12

MAPA MENTAL - ATROPELAMENTOS, QUEDAS E EXPLOSÕES

Arremessados para Lesões em membros Lesões em tórax, Projetadas para


cima do capô inferiores abdome e pelve baixo do carro

Adultos Crianças

Atropelamentos

TRAUMA

Tipo de explosivo

Altura Quedas Explosões Gravidade Ambiente

Maneira como caiu Mecanismos de lesão Deslocamento de ar

Material do chão Estilhaços

Queda
CINEMÁTICA DO TRAUMA 13

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
OLIVEIRA, BFM; PAROLIN, MKF; TEIXEIRA, EVJ. Trauma – Atendimento pré-hospitalar. 3ª
edição. Ed.: Atheneu, 2014.
CINEMÁTICA DO TRAUMA 14
SUMÁRIO
1. Introdução e epidemiologia do trauma............... 3
2. Atendimento inicial ao politraumatizado........... 4
3. Medidas auxiliares à avaliação primária..........16
4. Considerar transferência........................................17
5. Avaliação secundária..............................................17
6. Reavaliação ................................................................17
Referências Bibliográficas..........................................19
ATLS 3

1. INTRODUÇÃO E Distribuição trimodal


EPIDEMIOLOGIA das mortes no trauma
DO TRAUMA
Ao pensar em Trauma, a principal re-
ferência é o ATLS (Advanced Trauma
Life Support), um manual que siste-
matiza a sequência de atendimen-
to ao paciente politraumatizado para
propor medidas durante a chamada
hora de ouro.

Breve histórico
Em 1976, Dr. James K. Styner, cirur- Figura 1: ATLS, 10ª edição.
gião ortopédico e piloto amador, en-
volveu-se em um acidente de avião
durante um vôo na região de Ne- 1º período: Mortes imediatas;
braska - EUA. O acidente resultou Esse período compreende as mortes
na morte da sua esposa, deixando-o que acontecem na cena, ou seja, a
com seus quatro filhos, dos quais três forma de preveni-la é evitar o próprio
estavam gravemente feridos. Quan- acidente, compreendendo medidas
do a equipe de trauma chegou ao de políticas públicas e educação. A
local para realizar o atendimento, Dr. principal causa de morte é a apneia,
Styner percebeu que a equipe esta- seja decorrente de lesões cerebrais,
va despreparada e as condutas não medulares ou de grandes vasos.
obedeciam um padrão adequado. De
volta ao trabalho, Dr. Styner fundou o
ATLS. Em 1980, o curso foi aprova- 2º período: Mortes precoces (Hora
do pelo Comitê de Trauma do Colégio de ouro)
Americano de Cirurgiões e adotado São as mortes que ocorrem de mi-
como modelo de atendimento para nutos a horas após o trauma e onde
todo paciente politraumatizado. o médico preparado é capaz de in-
ATLS 4

tervir priorizando as lesões que ma- 2. ATENDIMENTO INICIAL


tam mais rápido. A principal causa de AO POLITRAUMATIZADO
morte deste período são as perdas
sanguíneas (visceral, hemopneumo-
tórax, hematomas epi/subdural). O objetivo do atendimento é prestar
suporte médico às vítimas, no intui-
to de preservar sua vida. Portanto,
3º período: Mortes tardias o atendimento precisa ser ágil, e por
Por fim, são as que ocorrem dias ou isso, é sistematizado na seguinte se-
meses após o trauma, geralmente quência:
por um quadro de sepse ou falência
Fluxograma – Atendimento ao politraumatizado
de múltiplos órgãos- ou seja, o que
pode interferir no prognóstico aqui é Preparação
Transferência (se
necessário)
a qualidade dos grandes centros de
referência. Triagem Avaliação Secundária

Avaliação Primária Medidas auxiliares à


Epidemiologia avaliação 2ª

O trauma mata, em média, 9 pessoas Reanimação Reavaliação e


Monitorização
por minuto e até 5,8 milhões por ano,
geralmente dos 1 a 44 anos- o que Medidas auxiliares à Tratamento definitivo
avaliação 1ª
faz com que cerca de 12% dos gas-
*Lembrando que as avaliações primária e secundária de-
tos em saúde no mundo sejam volta- vem ser refeitas frequentemente para garantir a identifi-
dos para o Trauma, excedendo 500 cação e manejo adequado de todas as lesões da vítima.

bilhões por ano.


Preparação
Fase pré-hospitalar:
Envolve condutas que seguem um
protocolo específico (o PHTLS). Essa
fase requer que os socorristas abre-
viem o máximo a permanência da
vítima na cena do trauma e notifi-
que o hospital de destino antes de
iniciar o transporte, para que os mé-
dicos se preparem.

Figura 2: ATLS, 10ª edição.


ATLS 5

politrauma se torne prioridade em to-


SE LIGA! Nesse momento, é importante dos os setores envolvidos.
que o socorrista esteja a par de algumas
informações da vítima, como: documen-
tação, história do trauma, horário e me-
canismo, e eventos relacionados. Triagem
Importante quando há mais de uma
vítima para classificá-las de acordo
Fase intra-hospitalar
com o tratamento necessário e recur-
Ela se inicia a partir do momento da sos disponíveis e, assim, obter uma
notificação dos socorristas, pois con- ordem de prioridade estabelecida.
siste num planejamento antecipado Há 2 tipos de situações de triagem:
à chegada do paciente por parte da
equipe e seu líder. Compreende:
1. Desligar o ar-condicionado da sala Múltiplas vítimas
de trauma; Quando os recursos presentes são
2. Promover a proteção da equipe, suficientes para atender a quantida-
com máscaras, óculos, luvas e de total de vítimas e manejar a gra-
avental impermeável; vidade das lesões. Nesses casos, a
3. Área de reanimação; prioridade de atendimento são pa-
cientes com risco de vida iminente
4. Equipamentos de via aérea (testar ou traumatismos multissistêmicos.
todos);
5. Soluções de cristaloides aquecidas;
Vítimas em massa
6. Equipamento para monitorização;
7. Protocolo Onda vermelha O número de vítimas e a gravidade
das lesões excedem a capacidade
Sistema de alarmes localizado na sala de atendimento. Portanto, têm prio-
de Trauma e, ao ser acionado, emite ridade de atendimento aqueles com
sinais nos corredores, centro cirúrgi- maior chance de sobrevida.
co, laboratório e radiologia para que o

SAIBA MAIS!
Existem alguns protocolos para auxiliar o profissional de saúde a realizar a triagem
em situação com diversas vítimas. O protocolo START é um fluxo a se seguir para
realizar de maneira rápida e fácil no atendimento pré-hospitalar.
ATLS 6

PROTOCOLO START

Vermelho
> 30

Posicionar Não Sim < 30 Enchimento


Respira
Via Aérea capilar

>2 <2

Responde
Respira? Vermelho
ordens simples

Não Sim Não Sim

Óbito Vermelho Vermelho Amarelo

Pequenas
lesões

Deambulam Verde
ATLS 7

Essa abordagem beseia-se no lema várias etapas sejam avaliadas simul-


“tratar primeiro o que representa taneamente.
maior ameaça à vida”. Dessa forma,
a avaliação inicial prioriza a aborda-
gem e tratamento de sistemas numa Abordagem inicial
ordem: ABCDE. A apresentação inicial do médico
ao paciente já traz informações im-
ABCDE do Politrauma portantes sobre o estado clínico.
Pergunta-se:
“Olá, sou médico (a) e estou aqui
A Airway + Cervical Spine
(Vias aéreas e restrição da coluna cervical) para te ajudar. O que aconteceu?”.
Uma resposta apropriada para esta
pergunta já nos traz as informa-
ções:
B Breathing
(Respiração)

a) Não há comprometimento de vias


aéreas (A), pois, como ele respondeu,
C Circulation
(Circulação)
estão pérvias;
b) Não há comprometimento da ven-
tilação (B), pois, o ar teve que passar
D Disability/neurological status
(Déficit neurológico) para formar a voz;
c) Há perfusão suficiente para racio-
cinar (C);
E Exposure
(Exposição) d) E, por fim, não há diminuição do
sensório (D);
Agora sim, com essa visão do estado
SE LIGA! E é importante saber que a geral do paciente, iniciamos a avalia-
ordem de prioridade não se baseia no ção primária propriamente dita.
que mais mata, e sim no que mata mais
rápido!
Letra A - Vias aéreas + restrição da
mobilidade cervical
Outra observação importante é que,
apesar dessa segmentação, esse Lembra que já falamos que o que
atendimento costuma ser realizado mata mais rápido é a apneia? Então
por uma equipe, o que permite que vamos entender como checar a per-
meabilidade das VA;
ATLS 8

No paciente consciente: solicita que Corpo estranho (CE): retirar com


o paciente abra a boca; dedo em garra;
No paciente desacordado: realiza Sangue/secreções: aspirador de
manobra de abertura de VA, como o ponta rígida;
Jaw Thrust (preferencial) ou Chin Lift, Não esquecer: todo paciente poli-
sempre mantendo a coluna cervical traumatizado merece receber oxigê-
estabilizada; nio suplementar ofertado com más-
cara não reinalante, com 12-15L de
O2/min.
Caso o paciente não tenha capacida-
de de manter a via aérea pérvia, uma
via aérea definitiva deve ser consi-
derada.
E como sei quando indicar uma VA
definitiva?

Risco de obstrução
GCS<9
de VA
Figura 3: Jaw Thrust

Queimaduras faciais Potenciais inalações

Trauma maxilofacial Trauma laríngeo

A forma mais fácil de promovê-la é re-


alizando uma intubação orotraqueal
(IOT). Caso não seja possível, pode-
mos optar por uma cricotireoidosto-
mia (por punção ou cirúrgica) ou ain-
da uma traqueostomia - o importante
Figura 4: Chin Lift
é não sair da letra A sem resolvê-la!

Caso haja de fato obstruindo, qual a


Lesão de árvore traqueobrônquica
conduta?
Apesar de obstrução ser o principal
problema que nos deparamos no A,
ATLS 9

a lesão de árvore traqueobrônquica LETRA B - Ventilação


merece um espaço aqui, pois, ape-
Se passamos pelo A, garantimos que
sar de mais rara, é potencialmente
o ar está chegando nos pulmões da
fatal. Os pacientes que sobrevivem
vítima. Mas isso não garante a efici-
apresentam sinais clássicos ao exa-
ência das trocas gasosas, e é justa-
me físico: hemoptise, enfisema sub-
mente essa oxigenação que avalia-
cutâneo, fratura palpável em região
mos no B.
cervical e expansibilidade diminu-
ída- e o paciente ainda pode acabar • Inspeção: a expansão está simé-
entrando num quadro de pneumotó- trica?
rax hipertensivo! Diante desse qua- • Palpação: há fratura palpável?
dro, nossa conduta se pauta na ob- Crepitação ou dor à palpação?
tenção de uma VA definitiva, e o
paciente deve ser encaminhado ime- • Ausculta: MV bem distribuído e
diatamente para a cirurgia. simétrico? (abolido/reduzido pode
indicar pneumotórax/ hemotórax)-
Após a avaliação da via aérea, segui-
mos com a avaliação do pescoço e • Percussão: se, ao invés do som
restringir o movimento da coluna cer- claro pulmonar (timpânico), estiver
vical. No pescoço, buscamos os se- maciço pode indicar hemotórax/
guintes sinais: hipertimpânico pode indicar pneu-
motórax;
Enfisema
Estase de jugular
subcutâneo
Podemos, então, juntar essas infor-
Fratura palpável
mações semiológicas com os acha-
Desvio de traqueia
cervical dos do P e tentar identificar possíveis
lesões que prejudicam a ventilação:

A melhor forma de restringir o movi-


Pneumotórax hipertensivo
mento cervical é instalando um colar
cervical. Porém, você precisa saber Pra começar, pneumotórax significa
quais pacientes realmente precisam ar na cavidade pleural. E ele é dito
hipertensivo pois cursa com reper-
SE LIGA! Ao final do A, devemos reali-
cussão hemodinâmica e seu meca-
zar a monitorização do paciente e ofere- nismo cria uma válvula unidirecio-
cer oxigênio a 100% por meio de uma nal, que permite apenas a entrada de
máscara não reinalante. Envolve: mo- ar, e não a sua saída.
nitorização cardioscópica, oxímetro de
pulso e PA não invasiva
ATLS 10

finitiva, posteriormente deve-se reali-


zar drenagem torácica.
Referencial (para ambos os procedi-
mentos): 5º EIC, entre linhas axilares
anterior e média;

Pneumotórax aberto
É aquele provocado por ferimento
aberto na parede torácica, que cor-
responde a mais de 2/3 do diâmetro
da traqueia. O paciente também se
Figura 5: Fonte: ATLS 10 apresenta com dispneia e dor torá-
cica, mas como o volume de ar costu-
ma ser menor, ao exame físico só en-
Assim, o grande volume de ar acu-
contramos timpanismo à percussão
mulado aumenta a pressão torácica,
e MV abolidos a ausculta.
o que reduz o retorno venoso e cau-
sa a estase de jugular. E, como tam-
bém acaba comprimindo o mediasti-
no para o lado contralateral, leva ao
desvio de traqueia.
Com isso, encontramos timpanismo
à percussão e abolição de murmúrios
vesiculares na ausculta.
Esse conjunto de fatores apresenta-
-se em um paciente com dispneia
intensa e dor torácica. E nossa con-
duta é simples: drenar o conteúdo ga-
soso. Figura 6: Fonte: ATLS 10

Fazemos isso através de 2 procedi-


mentos: punção de alívio e drenagem Quanto a conduta, nesses casos não
torácica. A punção de alívio pode é indicada a punção de alívio, até por-
ser realizada com a inserção de uma que já existe uma comunicação entre
agulha no quinto espaço intercostal, a cavidade pleural e o meio externo-
visando diminuir o acúmulo de ar no então realizamos o curativo de três
espaço pleural para melhorar a venti- pontas. Ele consiste em um material
lação do paciente. Não é a terapia de-
ATLS 11

estéril e retangular que envolva a le- Tamponamento cardíaco


são e seja fixado em 3 dos 4 lados-
É o acúmulo de líquido na cavida-
possibilitando que o ar sob pressão
de pericárdica e, como o pericárdio
saia pelo lado aberto e, na fase em
fibroso é pouco elástico, o líquido
que o ar deveria entrar na cavidade
comprime o coração e limita seu
pleural, o curativo oclui o orifício.
movimento- causando um choque
Basicamente, nós criamos uma vál- restritivo.
vula unidirecional!
Depois, então, o paciente precisa de
uma drenagem torácica.

Hemotórax maciço
Só pela etimologia sabemos que se
Figura 7: Fonte: ATLS 10
trata de sangue na cavidade pleu-
ral. Considera-se maciço quando o
volume é maior que 1,5L. Asseme- Nós identificamos essa condição
lha-se ao pneumotórax hipertensivo, através do exame físico, pela Tríade
logo, o paciente também se mostra de Beck, que é composta por:
com dor torácica, dispneia, possí-
vel desvio de traqueia, macicez (e TRÍADE DE BECK
não timpanismo!) a percussão e abo-
lição dos MV, pelos motivos que já Hipotensão
falamos acima.
É importante ressaltar que a estase Estase de jugular
de jugular pode estar presente (por
conta do aumento da pressão toráci-
Abafamento de bulhas cardíacas
ca), no entanto pode não estar, afinal,
o paciente perdeu muito sangue. E,
justamente por essa perda, o pacien-
te apresenta sinais de choque. Mas por quê? Vamos lá: o coração
O tratamento também consiste em está comprimido, logo seu volume in-
drenagem torácica, porém, conside- terno está reduzido. Isso explica os 2
rando o choque associado, realiza-se primeiros sinais: com o volume redu-
reposição volêmica. zido, menos sangue é ejetado, e gera
hipotensão. Por outro lado, se menos
sangue consegue entrar no coração,
ATLS 12

há um congestionamento venoso, Já o abafamento das bulhas ocorre


que fica evidente nas veias jugulares, porque a presença do líquido impede
por serem mais superficiais. a transmissão do som pela parede to-
rácica.

Compressão Volume interno


Tamponamento
do coração reduzido

Reduz retorno Redução fração


Líquido saco venoso de ejeçao
pericárdico
impede
transmissão
sonora Estase de
Hipotensão
jugular

Abafamento
de bulhas

Para tratarmos essa condição, o ideal Hemorragia


seria uma toracotomia de emergên-
O principal objetivo do C é identi-
cia, mas, caso não haja tempo hábil ou
ficar e tratar hemorragias (principal
profissional capacitado, realiza-se uma
causa de morte pós-traumática evitá-
pericardiocentese (que é uma medi-
vel)!
da de alívio, ou seja, depois o paciente
precisará de uma toracotomia). O ATLS inclusive prega que, uma vez
afastado o pneumotórax hiperten-
sivo, todo choque no trauma é hi-
SE LIGA! Referencial da pericardiocen-
povolêmico até que se prove o con-
tese: 2 cm abaixo e à esquerda do apên-
dice xifoide, 45º com a pele e apontando trário.
para o mamilo esquerdo.
Quais sinais indicam que o paciente
está em choque?
Circulação 3Ps: pele, pulso, perfusão.
Na letra B, deixamos a ausculta car- • Pele: pálida e fria.
díaca para o final e investigamos a
• Pulso: acelerado (taquicárdico)
presença de sinais de Choque.
ATLS 13

• Perfusão: pelo tempo de enchi- Resumindo: vamos sempre descon-


mento capilar, que está alterado se fiar do estado hemodinâmico normal
>3s. do paciente!

Outros fatores que também nos aju- Ao identificar o choque, o que fazer?
dam a identificar um possível choque Obtém-se um acesso venoso peri-
são: férico uni/bilateral calibroso, para,
• Hipotensão a partir daí, iniciar reposição volêmi-
ca com 1L de Ringer Lactato ou SF
• Rebaixamento do nível de consci- 0,9% aquecidos e, então, reavaliar a
ência necessidade de continuar a reposição
• Débito urinário reduzido de acordo com a resposta do paciente.
OBS. Lembra daquilo que falamos,
OBS: devemos ter uma atenção es- que todo choque é hipovolêmico/he-
pecial com: morrágico até que se prove o contrá-
rio? Logo, sempre repomos volume.
• Idosos: possuem capacidade li-
Ainda que seja realizada a reposição
mitada de aumentar sua FC em
volêmica, em um paciente chocado,
resposta à perda sanguínea, logo
é mandatório investigar a fonte de
podem apresentar choque sem ta-
sangramento. Através de inspeção e/
quicardia.
ou exames de imagem, conseguimos
• Crianças: possuem uma reser- identificar se a hemorragia é externa
va fisiológica muito grande e cos- ou interna. Nos casos de hemorragia
tumam não apresentar sinais de externa, fazemos compressão dire-
choque; mas, quando descompen- ta e, caso a compressão direta seja
sam, acontece de forma rápida e ineficaz, pode-se avaliar a necessida-
catastrófica. de de realizar um torniquete.
• Atletas: também possuem meca- Em contrapartida, nos casos de he-
nismos de compensação seme- morragia interna (que normalmente
lhantes aos das crianças, e podem acomete tórax, abdome, pelve, retro-
inclusive apresentar bradicardia peritônio e ossos longos), os trata-
relativa. mentos variam.
ATLS 14

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

Perda sanguínea 15-30% 1.000- 30-40% 1.500- > 40%


< 15% até 750 ml
(% da volemia) 1500ml ↓ ↑ 2.000ml 2.000-3.000ml

Pressão sanguínea ↔ ↔ ↔/↓ ↓

Pulso (bpm) ↔ ↔/↑ ↑ ↑/↑↑

Pressão de pulso ↔ ↓ ↓ ↓

Freq. Respiratória
↔ ↔ ↔/↑ ↑
(ipm)

Fluxo urinário (ml/h) ↔ ↔ ↓ ↓↓

Glasgow ↔ ↔ ↓ ↓

Necessidade de
Monitorar Possível Sim Transfusão maciça
hemoderivados

Tabela 1: Classificação do Choque hemorrágico

Essa tabela do ATLS nos mostra a • Classe III e IV, com perda sanguí-
perda estimada de sangue baseada nea maior que 1500ml, são mar-
na condição inicial do doente, e o que cadas pela hipotensão, e, portan-
devemos tirar dela é que a diurese to, são candidatos à transfusão e
constitui o parâmetro principal para a uso precoce de ácido tranexâmico.
reposição volêmica adequada- daí a Contudo, a prioridade é sempre in-
necessidade de fazer uma sondagem terromper o sangramento, por ci-
vesical. rurgia ou embolização,
• Classes I e II, não complicadas
(perda sanguínea de no máximo Disfunção neurológica
1500ml), costumam estabilizar
apenas com infusão de cristaloide., Aqui avaliamos o sistema nervoso do
sendo que o de escolha é o Rin- paciente, o que inclui:
ger Lactato aquecido a 39º- pode • Reatividade das pupilas → bilate-
usar SF, mas atentar-se à acidose ral; estão isofotorreagentes?
hiperclorêmica, principalmente se
• Pesquisar sinais de lateralização
disfunção renal associada.
→ bi hemi/para/tetraplegia?
ATLS 15

• Nível de consciência → bi pode ser E como avaliamos esse nível de cons-


causado por trauma no SNC ou ciência? Através da Escala de coma
por hipoperfusão; logo, ao detectar de Glasgow (GCS, em inglês).
rebaixamento, é mandatório rea-
valiação imediata das VA.

CRITÉRIO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO

Abertura ocular
Olhos abertos previamente à estimulação Espontânea 4
Abertura ocular após ordem em tom de
Ao som 3
voz normal ou em voz alta
Abertura ocular após estimulação da
À pressão 2
extremidade dos dedos
Ausência persistente de abertura ocular,
Ausente 1
sem fatores de interferência
Olhos fechados devido a fator local Não testável NT
Resposta Verbal
Resposta adequada relativamente ao
Orientada 5
nome, local e data
Resposta não orientada mas comunica-
Confusa 4
ção coerente
Palavras isoladas inteligíveis Palavras 3
Apenas gemidos Sons 2
Ausência de resposta audível, sem fatores
Ausente 1
de interferência
Fator que interfere com a comunicação Não testável NT
Melhor resposta motora
Cumprimento de ordens com duas ações Às ordens 6
Elevação da mão acima do nível da claví-
Localizadora 5
cula ao estímulo na cabeça ou pescoço
Flexão rápida do membro superior ao
nível do cotovelo, padrão predominante Flexão normal 4
não anormal
Flexão do membro superior ao nível do
Flexão anormal 3
cotovelo, padrão claramente anormal
Extensão do membro superior ao nível do
Extensão 2
cotovelo
Ausência de movimentos dos membros
superiores/inferires sem fatores de inter- Ausente 1
ferência
Fator que limita resposta motora Não testável NT
Tabela 2: Escala de Coma de Glasgow
ATLS 16

Figura 8: Fonte: https://www.glasgowcomascale.org/

SE LIGA! Pesquisa-se resposta mo- E agora, nesse momento de mais


tora “beliscando” o trapézio ou pres- “calmaria” no atendimento é que se
sionando o leito ungueal ou a região
supraorbital. O uso de drogas também
deve realizar os exames de imagem
pode rebaixar a consciência, porém, no indicados para o quadro do paciente.
trauma, toda alteração de consciência
deve ser considerada de lesão no SNC
até que se prove o contrário, tá? 3. MEDIDAS AUXILIARES
À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Quanto à conduta, o que precisamos Aqui estamos falando de exames e
aqui é evitar lesões secundárias e procedimentos que auxiliam na moni-
garantir perfusão adequada ao cé- torização do paciente, sendo que na
rebro. No entanto, caso seja nota- maioria das vezes são realizadas si-
do comprometimento nervoso, page multaneamente a avaliação primária;
neuro!
ECG Oxímetro de Pulso
Sondagem gástrica Capnógrafo

Exposição Sondagem vesical Frequência cardíaca


Pressão arterial Gasometria arterial
Para finalizar a avaliação primaria, Radiografia (série trauma): AP de Tórax e Pelve
temos que despir completamente o Tabela 3: Medidas auxiliares à avaliação primária
paciente (cortando as roupas) para
procurar lesões externas- e não es-
quecer de rotacioná-lo (em monoblo- • Sondagem gástrica para esvaziar o
co) para avaliar o dorso! Nessa etapa estomago e evitar vômitos e bron-
é fundamental a atenção a hipoter- coaspiração;
mia (o AC já deve estar desligado,
• Sondagem vesical para controle
como falamos na preparação, mas, se
do débito urinário;
necessário, deve-se cobrir o paciente
com mantas térmicas).
ATLS 17

Alergias
SE LIGA! Também podemos incluir aqui
o USG Fast e o LPD, caso haja indicação
Medicamentos em uso
de pesquisa de sangramento oculto in- Passado médico/ prenhez
tra-abdominal e estejam disponíveis.
Líquidos e alimentos ingeridos recen-
temente
4. CONSIDERAR Ambiente e eventos do trauma (nes-
TRANSFERÊNCIA sa parte é importante colher informa-
Uma vez acabado o atendimento ini- ção do mecanismo envolvido).
cial, já colhemos a história e cabe a nós OBS. Lembrar que, no trauma, coloca-
decidir se ele merece transferência -se “dedos e sondas em todos os orifí-
para um serviço mais especializado- cios”, logo, não podemos esquecer de
lembrando que NUNCA devemos realizar o toque vaginal e/ou retal.
transferir um paciente instável. No
entanto, havendo necessidade, essa
transferência não deve ser atrasada Medidas auxiliares ao
(exceto quando estão realizando me- exame secundário
didas de ressuscitação para estabili-
Aqui estamos falando de exames
zar o paciente ou para garantir uma
diagnósticos mais especializados,
transferência segura).
com o objetivo de identificar lesões
especificas, como TC, ecocardiogra-
5. AVALIAÇÃO ma ou broncoscopia, por exemplo.
SECUNDÁRIA
Terminado o ABCDE, agora vamos 6. REAVALIAÇÃO
para a avaliação secundária, que con-
Quando chegamos aqui é porque já
siste em examinar o paciente de for-
terminamos o atendimento, mas de-
ma integral, o que significa realizar o
vemos lembrar que esse paciente
exame físico de todos os sistemas e
deve ser reavaliado constantemen-
fazer a anamnese do trauma, que in-
te, para garantir que nenhuma lesão
clui a história AMPLA:
passe despercebida (essencial a ma-
nutenção continuada dos dados vitais
e diurese horária!).
ATLS 18

MAPA MENTAL: ATLS

Fratura de laringe
Fratura de traqueia
Corpo estranho
Secreção
Perviedade das vias aéreas Procurar sinais de obstrução

A Restrição de movimento da cervical Colar cervical, se indicado Via aérea impérvia

Avaliação do pescoço Desvio de traqueia? Manobras


Estase de jugular? Cânula de Guedel
Enfisema subcutâneo? Aspiração de VVAA
VVAA Avançada

Inspeção do tórax

Pneumotórax hipertensivo
Palpação do tórax
Buscar lesões Pneumotórax aberto
B Ausculta pulmonar e cardíaca
com risco
imediato à vida
Hemotórax Maciço
Tamponamento cardíaco
Lesão de árvore traqueobrônquica

Percussão do tórax

Aspecto da pele Fria? Pálida? Sudoreica?

ATLS Qualidade do pulso Rítmico? Cheio? Filiforme?

C Tempo de enchimento capilar > 3s?

Hemorragias Tórax, Abdome, Pelve, Ossos longos, Sangramento externo

Escala de coma de Glasgow

D Avaliação das pupilas

Sinais de lateralização

Expor completamente

E Avaliação do dorso

Prevenir hipotermia
ATLS 19

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Pasha, S. M. How one plane crash changed the way we work. The Netherlands Journal of
Medicine. 2017.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -IL:
2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago -IL:
2018.
ATLS 20
SUMÁRIO
1. Trauma Torácico.......................................................... 3
2. Avaliação primária...................................................... 3
3. Avaliação secundária..............................................15
Referências Bibliográficas .........................................22
TRAUMA TORÁCICO 3

1. TRAUMA TORÁCICO é orientada pela história e alto indice


de suspeita da presença de uma le-
As lesões torácicas são uma das
são específica.
mais frequentes no departamento de
emergência. Possuem elevado po-
tencial de gravidade e alta mortalida- 2. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
de – variando entre 8,4% e 47,5%, a
Vias Aéreas
depender do tipo de trauma.
O Trauma torácico é uma das princi- Obstrução de VA
pais causas de morte entre os pacien- A obstrução é um dos principais me-
tes que chegam com vida ao hospital, canismos que afetam a VA de um
no entanto, boa parte dessas mortes paciente e ela é frequentemente cau-
poderiam ser prevenidas se houvesse sada por edema, sangramento ou
diagnóstico e tratamento adequados. broncoaspiração.
Os principais sintomas relacionados Sua avaliação na parte torácica con-
a esse tipo de Trauma são: hipóxia, siste no próprio exame semiológico:
hipercapnia e acidose, em que a sua
a) Inspecionar a cavidade oral, a fa-
avaliação segue o fluxo do atendi-
ringe e também o tórax para ver se há
mento inicial ao politraumatizado.
esforço respiratório;
b) Palpar o pescoço e o tórax;
SE LIGA! boa parte dos traumatismos
de tórax podem ser manejados através c) Auscultar a respiração em busca
de procedimentos simples. Em média, de creptos ou estertores.
só 10% dos traumas contusos e 15-
30% dos penetrantes requerem abor-
dagem cirúrgica.
Caso seja identificado alguma obs-
trução, nossa conduta será remover o
O atendimento inicial do pacien- conteúdo por aspiração (se for líqui-
te com trauma torácico consiste em do) ou com dedo em garra (sólido) e
avaliação primária, estabilização dos avaliar a necessidade VA definitiva.
sinais vitais – visando principalmente
a correção da hipoxemia –, avaliação Lesão Traqueobronquial
secundária minuciosa e tratamento
definitivo. As lesões na árvore traqueobronquial
são raras e potencialmente fatais, in-
As lesões ameaçadoras à vida são tra-
clusive, a grande maioria dos pacien-
tadas da forma mais rápida e mais sim-
tes morre ainda em cena. No entanto,
ples possível e a avaliação secundária
aqueles que conseguem chegar com
TRAUMA TORÁCICO 4

vida, normalmente se apresentam Ventilação


com o seguintes sintomas:
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo se de-
SINTOMAS DE LESÃO NA senvolve quando o ar consegue en-
ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL trar na cavidade pleural através de um
mecanismo de válvula unidirecional,
Hemoptise
ou seja: o ar entra mas não sai.
Enfisema subcutâneo
Dessa forma, o ar começa a se acu-
Pneumotórax Hipertensivo mular, comprimindo o pulmão e em-
purrando o mediastino para o lado
Cianose contralateral. Com toda essa com-
pressão, então, o paciente sofre uma
redução do retorno venoso e, con-
No final das contas, caso se suspei- sequentemente, do débito cardíaco,
te de lesão traqueobronquial, nossa levando a um quadro de choque do
conduta deve ser acionar imediata- tipo obstrutivo.
mente um cirurgião e promover uma
via aérea definitiva no paciente.

Figura 1. Representação esquemática do Pneumotórax Hipertensivo. Disponível em: ATLS, 9ª edição.


TRAUMA TORÁCICO 5

Por conta desse grande comprome- Uma vez identificado, nossa conduta
timento, o pneumotórax hipertensivo será O pneumotórax hipertensivo re-
deve ser manejado de forma rápida e, quer descompressão imediata e pode
para isso, o primeiro passo será iden- ser gerenciado inicialmente por uma
tificá-lo. Como? Através da clínica e, Punção de Alívio no espaço pleural.
no máximo, uma Ultrassonografia Devido à espessura variável do tórax
(USG) Fast. Visto isso, os sintomas parede, torção do cateter e outros pro-
costumam ser: cedimentos técnicos ou complicações
anatômicas, a descompressão da
agulha pode não ser bem sucedido.
SINAIS E SINTOMAS DE
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Nesse caso, a “Toracostomia por
Dor Torácica Desvio de traqueia dedo” (do inglês, Finger Decompres-
Taquipneia MV abolido sion) é uma abordagem alternativa,
Dispneia Tórax elevado (s/ resp.) que quando bem sucedida converte
Desconforto respirató- Estase de jugular um pneumotórax hipertensivo em um
rio pneumotórax simples.
Hipotensão Cianose (tardio)

Figura 2. Procedimento de Finger Decompression. Disponível em: ATLS, 10ª edição


TRAUMA TORÁCICO 6

No entanto, após amabos os proce-


PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
dimentos, é mandatório realizar uma
Drenagem Torácica no paciente.
Sendo que tanto a descompressão Murmúrio vesicular diminuído/abolido
Hipertimpanismo à percussão
com dedo quanto a drenagem tórácica
devem ser realizados no mesmo local
que a punção de alívio em adultos: 4º
ou 5º espaço intercostal (EIC) ante- Possíveis Tratamentos Iniciais
Punção de Alívio no 4/5º EIC ipsilateral
rior à linha axilar média. Finger Decompression

Tratamento Definitivo
Toracostomia com drenagem em selo d’água

SAIBA MAIS: PUNÇÃO DE ALÍVIO


Avalie o estado respiratório e torácico do paciente.
Administre oxigênio de alto fluxo e ventile como necessário.
Prepare cirurgicamente o local escolhido para inserção. (Para pacientes pediátricos, o 2º EIC,
na linha hemiclavicular é apropriado.) Para adultos - especialmente com subcutâneo mais
espesso -, use o 4º ou 5º EIC anterior à linha axilar média, ipsilateral ao lado acometido.
Anestesie a área se tempo e fisiologia permitir.
Insira um cateter com agulha superior a 5 cm para adultos menores; 8 cm para adultos
grandes) com uma seringa acoplada. Direcione a agulha logo acima da costela no EIC, aspi-
rando a seringa enquanto avança. (A adição de de solução salina na seringa pode auxiliar na
identificação do ar aspirado).
Perfure a pleura.
Remova a seringa e ouça o escape de ar quando a agulha entra no espaço pleural para indicar
alívio da tensão pneumotórax. Avance o cateter para o espaço pleural.
Estabilize o cateter e prepare-se para a inserção do tubo no tórax.

Pneumotórax Aberto ≥ 2/3 do diâmetro da traqueia) co-


municando o espaço pleural com o
O mecanismo do pneumotórax aberto
meio externo, o que acaba fazendo
é um pouco diferente do hipertensivo.
com que a pressão intrapleural se
Aqui, basicamente, vai haver uma le-
iguale com a atmosférica.
são na parede torácica (normalmente
TRAUMA TORÁCICO 7

Figura 3. Representação esquemática do Pneumotórax Aberto. Disponível em: ATLS, 9ª edição.

Dessa forma, vai haver uma com- Então, vamos lá para o manejo! O pri-
pressão do pulmão (e consequente meiro passo é fechar a lesão que está
prejuízo para a respiração), mas como permitindo a entrada de ar, no entan-
o ar vai conseguir entrar e sair, acaba to, a gente tem que lembrar que tam-
não acontecendo um acúmulo muito bém é ela que permite a sua saída.
grande, que é o que justifica não en- Dessa forma, nossa conduta inicial
contrarmos aqui o desvio do medias- deve ser realizar o chamado Curativo
tino e a congestão venosa, por exem- de 3 pontas: colocar um material es-
plo. Mas, então, quais são os sinais téril sobre a lesão e fixá-lo em apenas
dessa condição? 3 dos seus lados, deixando um livre.
Por que isso? Porque dessa forma,
durante a inspiração o material é su-
SINAIS E SINTOMAS DO
gado e oclui a entrada do ar, porém,
PNEUMOTÓRAX ABERTO
na fase de expiração, o ar empurra
Dor torácica o material para fora e consegue sair
pelo lado não fixado do curativo.
Taquipneia

Dispneia

MV abolido
TRAUMA TORÁCICO 8

Figua 4. Indivíduo com pneumotórax aberto e curativo de 3 pontos.

Na sequência, também é mandatório Hemotórax Maciço


realizar uma Drenagem Torácica no
Hemotórax corresponde a presença
paciente e frequentemente é também
de sangue na cavidade pleural e a
necessário o fechamento da lesão
gente o classifica como maciço quan-
do tórax.
do esse volume de sangue é maior
do que 1500mL ou maior do 2/3 do
PNEUMOTÓRAX ABERTO
volume total. A partir daí, o sangue
vai se comportar como o ar e compri-
mir o pulmão, atrapalhando, assim, o
Murmúrio vesicular diminuído/abolido
Ferida Aspirativa processo respiratório.

Tratamento Inicial
Curativo de 3 pontas

Tratamento Definitivo
Toracostomia com drenagem em selo d’água
Fechamento da Ferida
TRAUMA TORÁCICO 9

Figura 5. Representação esquemática do Hemotórax Maciço. Disponível em: ATLS, 9ª edição.

Mas aí você pode estar se pergun- A primeira coisa que precisamos ter
tando uma coisa: como é que vamos em mente é que o volume de sangue
saber que lá no espaço pleural tem que vaza para a cavidade pleural difi-
mais de 1,5L de sangue? Bem…real- cilmente será parecido com o volume
mente não teremos como saber isso de ar em um pneumotórax hiperten-
para podermos definir se é ou não um sivo, por exemplo. Ou seja, na maioria
hemotórax maciço, então na prática das vezes não haverá um desvio de
o que a gente faz é suspeitar e tra- mediastino significativo a ponto de
tar essa condição quando o pacien- provocar desvio de traqueia e muito
te apresentar sinais de hemotórax e menos estase de jugular.
sinais de choque - afinal de contas, o
paciente está perdendo sangue! SE LIGA! por conta da perda de sangue,
Então vamos entender um pouco a presença de estase de jugular é muito
difícil e ela, inclusive, costuma estar co-
mais dessa condição na letra C!
lapsada. Mas caso haja um hemotórax
com esse achado, fique atento pois o
paciente pode ter um pneumotórax hi-
Circulação pertensivo associado!
Hemotórax Maciço
Até já entendemos do que se trata o Então só para deixar claro: esses dois
hemotórax maciço, então agora va- sinais podem aparecer, mas não é o
mos aprender a reconhecê-lo. comum. Mas o que é clássico, então?
TRAUMA TORÁCICO 10

A macicez à percussão e os mur- Se tratando de um trauma penetran-


múrios vesiculares (MV) abolidos, te medialmente a escápula, já liga um
ambos justificados pelo fato de haver alerta: possivelmente houve lesão de
líquido no local onde deveria estar o estruturas importantes como os gran-
parênquima pulmonar. des vasos, a região hilar ou mesmo o
coração, e tudo isso levaria à toraco-
tomia.
PNEUMOTÓRAX HEMOTÓRAX
HIPERTENSIVO MACIÇO

HEMOTÓRAX MACIÇO
Ausculta  

Percussão Hipertimpânico Maciço Murmúrio vesicular abolido


Choque
Traqueia Desviada Colapsada Macicez à percussão

Jugular Distendida Colapsada

Expandido e Tratamento
Tórax Móvel
imóvel Toracocentese com drenagem em selo d’água

Diferencial ente Pneumotórax hipertensivo


e Hemotórax maciço

Tamponamento Cardíaco
Chegado até aqui, então, nos resta
agora aprender a manejar essa con- O mecanismo por trás do tampona-
dição. Logo de cara a gente já pen- mento cardíaco é bem parecido com
sa: Drenagem Torácica! Sim…vai do hemotórax e do pneumotórax: ba-
ser preciso descomprimir o tórax do sicamente vai haver um acúmulo de
paciente. No entanto, não podemos fluido dentro do saco pericárdico e
perder de vista que o hemotórax ma- isso vai comprimir o coração, compro-
ciço envolver uma perda significativa metendo o seu enchimento e, por ta-
de sangue e por isso que o indicado é bela, o débito cardíaco (ou seja: cho-
realizar reposição volêmica SIMUL- que restritivo).
TANEAMENTE - usando primeiro
cristalóides e, logo depois, transfusão
sanguínea.

SE LIGA! A drenagem imediata de 1,5


ml ou a uma velocidade > 200mL/h por
2-4 horas  indicação de Toracotomia
Cirúrgica.
TRAUMA TORÁCICO 11

No entanto, a estase de jugular pode


não estar presente, por conta da hipo-
volemia do paciente, e o abafamento
das bulhas cardíacas pode ficar invi-
ável de ser identificada no barulho da
sala de emergência. É por isso que a
gente precisa se atentar para outros
sinais de tamponamento que são:

OUROS SINAIS DE TAMPONAMENTO


CARDÍACO

Figura 6. Representação esquemática de Tampona- Sinal de Kussmaul Ritmo AESP


mento Cardíaco. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Aumento da pressão
Atividade Elétrica Sem
venosa durante inspi-
Pulso
Para identificar essa condição, nós ração
vamos procurar pela famosa Tríade
de Beck, que consiste em:
Pode acontecer de confundirmos um
tamponamento com um pneumotórax
TRÍADE DE BECK hipertensivo (especialmente se for do
lado esquerdo). A grande diferença a
Hipotensão
gente encontra em dois fatores:
Estase de Jugular a) percussão, em que o pneumotórax
se mostrará hipertimpânico;
Abafamento de bulhas
b) ausculta, na qual os MVs estarão
presentes bilateralmente se for tam-
ponamento.

VOCÊ SABIA?
A Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) é um ritmo cardíaco identificado através do ECG
que, como o nome já deixa bem claro, se caracteriza pela detecção de atividade elétrica no
coração, embora não seja identificado pulso.
Essa condição costuma ocorrer em quadros de tamponamento cardíaco, pneumotórax hi-
pertensivo, hipovolemia severa e também em rupturas cardíacas.
TRAUMA TORÁCICO 12

Somado isso tudo, temos que a con- PCR Traumática


firmação do diagnóstico pode ser fei-
A parada cardiorrespiratória prove-
ta por meio de uma USG Fast, exame
niente do Trauma é identificada pela
capaz de identificar entre 90 e 99%
junção de 2 sinais: inconsciência e
dos casos. Inclusive: o tamponamen-
ausência de pulso.
to pode se desenvolver a qualquer
momento, então repetir esse exame é Sendo que no ECG ela costuma se
essencial! apresentar como AESP, fibrilação
ventricular e assistolia. No entanto,
Enfim…no final das contas, se a gente
vale frisar que uma vez identificada
concluir que o paciente está com um
a PCR, não se deve atrasar o mane-
tamponamento, devemos indicá-lo
jo para obter ECG ou ecocardiogra-
para uma Toracotomia/Esternoto-
ma. Qual deve ser a nossa conduta,
mia de Emergência e é interessan-
então? Iniciar o protocolo de Suporte
te infundir fluido para aumentar um
Avançado de Vida em Cardiologia
pouco sua pressão venosa e seu dé-
(ACLS).
bito cardíaco enquanto aguarda a ci-
rurgia. A sistematização do ACLS para o
manejo da PCR traumática consiste
Agora, se não houver cirurgião dis-
em iniciar imediatamente a reanima-
ponível para realizar o procedimento,
ção cardiopulmonar (RCP) e, conco-
deve-se optar por realizar uma des-
mitantemente, seguir uma sequência
compressão através do procedimen-
de prioridades muito parecida com a
to de Pericardiocentese, mas aí de-
do ATLS, que é o ABCD:
veremos nos atentar para 2 questões:
a) a inserção as cegas está muito as-
sociada com complicações e por isso ABCD DO ACLS
é indicado realizar o procedimento
guiado por USG; A Via aérea Intubação Orotraqueal

b) esse tratamento não é definitivo


Oximetro de pulso e
e o paciente precisa passar por uma B Ventilação
Capnográfo
abordagem cirúrgica o quanto antes!
São métodos adicionais de diagnós- C Circulação
ECG, AVP e
Epinefrina (1mg)
tico: ecocardiograma e janela peri-
cárdica. D Diagnóstico 5 Hs e 5 Ts
TRAUMA TORÁCICO 13

Tendo visto, então, temos que o flu- Havendo lesão cardíaca, a conduta
xograma da abordagem desses pa- deve ser reparar o coração, o que já é
cientes se inicia com a RCP fechada suficiente para acabar com a parada.
associada ao ABCD pregado pelo Porém, pode acontecer do paciente
ACLS. continuar em PCR e aí nossa última
Se isso já for bem sucedido e fizer o tentativa é realizar massagem cardí-
paciente voltar à circulação normal, a aca interna e/ou aplicar choque elétri-
gente segue o atendimento normal. co internamente. Se mesmo assim o
Caso contrário, está indicado a reali- paciente não voltar em até 30min de
zação de descompressão torácica ressuscitação, devemos considerá-lo
bilateral. morto.
Isso pode ou não resolver a parada Por outro lado, se a questão toda
do paciente. Caso resolva, devemos for uma hipovolemia severa, nos-
realizar Drenagem Torácica e seguir sa abordagem envolverá o clampea-
o atendimento normal. No entanto, se mento de vasos envolvidos e a repo-
não resolver, o indicado é seguir para sição através do acesso venoso.
uma abordagem cirúrgica, com a re- Caso o paciente continue em parada:
alização de uma Toracotomia (Ante- massagem interna e/ou choque elé-
roposterior ou de Clamshell) com Pe- trico internamente. Se ele não voltar
ricardiotomia. em até 30min, deve ser considerado
Dessa forma, poderemos determinar morto.
se a causa da parada foi uma lesão
cardíaca ou uma hipovolemia severa
e aí, a depender
do que definir-
mos, seguiremos
por vias diferen-
tes.
TRAUMA TORÁCICO 14

MANEJO DE PCR TRAUMÁTICA

RCP Fechada
(via aérea, massagem cardíaca externa, IOT, oxigênio 100%,
acesso venoso, fluidos, Epinefrina)

PCR RCE

Descompressão
Manejo normal
bilateral de tórax

PCR PCR Drenagem


Torácica

Toracotomia (anteroposterior ou Clamshell) e Pericardiotomia vertical (corrige


tamponamento se tiver)

Lesão Cardíaca Hipovolemia Severa

Lesão Cardíaca Abdome


Controle da lesão
cardíaca (cardiotomia) e Hemostase Clampear Aorta
reparo do coração (clam, loop) descendente

RCE Continuar reposição pelo acesso venoso

PCR
Manejo normal

Morte depois
Continuar
de 30 min de
reposição pelo PCR
ressuscitação e
acesso venoso
T> 33°C
TRAUMA TORÁCICO 15

3. AVALIAÇÃO • Contusão Cardíaca


SECUNDÁRIA • Ruptura Aórtica
Ao longo de toda a avaliação primá- • Ruptura Diafragmática
ria, nós só estávamos nos preocupan-
do com as lesões de risco iminente à • Ruptura Esofágica por Trauma
vida e que, portanto, precisavam ser Contuso
manejadas imediatamente.
Ao chegar na avaliação secundária, Pneumotórax Simples
no entanto, nós mudamos um pouco
O pneumotórax simples resulta da
o foco e agora vamos nos preocupar
entrada de ar no espaço pleural e,
em diagnosticar as lesões potencial
na maioria das vezes, isso devera de
mente ameaçadoras à vida. E para
uma lesão no pulmão que permite a
diagnosticá-las, precisamos monito-
passagem do ar para esse espaço.
rar o paciente:
Contudo, é importante a gente se
atentar de que a quantidade de ar
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA aqui não é tão grande, então tem uma
compressão do pulmão, mas não cos-
tuma ser suficiente para deslocar me-
Exame Físico ECG diastino, por exemplo.
Oximetria de Pulso Gasometria Arterial A partir disso, a identificação des-
sa condição é feita por meio da per-
Exames Radiológicos cussão hipertimpânica, da ausculta
com MV abolidos e também pela
Radiografia Tomografia identificação de um tórax elevado e
USG fast
de tórax Computadorizada sem movimentos respiratórios.
E para tratar? Drenagem Torácica
Visto isso, então, temos que são 8 as com posterior radiografia de tórax
principais condições para as quais para confirmar o posicionamento do
devemos nos atentar: tubo.
• Pneumotórax Simples
SE LIGA! Atenção! O que não fazer an-
• Hemotórax tes da drenagem: anestesia geral, ven-
tilação com p + e transporte aéreo.
• Tórax Instável
• Contusão Pulmonar
TRAUMA TORÁCICO 16

Hemotórax Tórax Instável e Contusão


Pulmonar
O hemotórax (não maciço) consiste
no acúmulo de menos do que 1,5L de Tórax instável e contusão pulmonar
sangue no espaço pleural. As principais são 2 condições diferentes e que
causas para essa condição são as la- podem aparecer de forma indepen-
cerações de pulmão, de grandes vasos, dente. E por que estamos juntando
de vasos intercostais, entre outros. as duas aqui? Por nosso manejo será
Contudo, no final das contas esses praticamente igual! Então primeiro
sangramentos tendem a ser autolimi- vamos entender do que cada uma
tados, de modo que o paciente pode delas se trata.
apresentar percussão maciça, aus- Bem…o tórax instável, também co-
culta com MV abolidos e também nhecido retalho costal móvel, advém
sinal de trauma penetrante. de fraturas em 2 pontos da costela e
Uma vez identificados tais sinais, de- em duas ou mais costelas adjacentes,
ve-se solicitar radiografia de tórax e ou então pode ser decorrente de uma
a conduta será a Drenagem Torácica luxação de articulações costocondrais.
com tubo de 28-32 French. Esse tipo de lesão acaba criando um
retalho na parede torácica, que se
move de forma independente e opos-
ta ao restante da caixa óssea (então
enquanto a parede torácica se expan-
de, o retalho se retrai e vice-versa).

Figura 7. Representação esquemática de Tórax Instável. Disponível em: ATLS, 9ª edição.


TRAUMA TORÁCICO 17

Já a contusão pulmonar, por sua


TÓRAX INSTÁVEL
vez, é como se fosse um hematoma
dentro do pulmão. Normalmente de- Respiração Paradoxal
pois de um trauma contuso, sangue e Dispneia
Dor ventilatório-dependente
outros fluidos se acumulam no tecido Hipoxemia
pulmonar, interferindo na respiração
e causando hipóxia no paciente.
Para identificar essas condições a Tratamento
gente deve buscar por hipóxia, es- Oxigenoterapia
Analgesia
forço respiratório e também fazer Reposição Volêmica
uma radiografia de tórax.

SE LIGA! Cuidado: a radiografia pode Contusão Cardíaca


não ser útil na identificação de retalho
costal móvel por luxação da articulação Cerca de 50% das contusões cardí-
costocondral. acas ocorrem por conta de acidente
de carro, atropelamento, acidente de
moto ou queda de mais de 6m, sendo
Por fim, nossa conduta será adminis- que as principais repercussões desse
trar oxigênio umidificado, adequar tipo de Trauma são:
a ventilação, iniciar reposição volê-
mica e anestesiar o paciente. Mas • Contusão do músculo cardíaco
atenção com 2 coisas: • Ruptura cardíaca
a) Antes de começar a reposição é
• Dissecção de artéria coronária
importante avaliar se o paciente tem
sinais de hipotensão, caso ele não te- • Lesão valvar
nha, essa reposição deve ser com cui-
dado, controlando para não infundir
Dessa forma, o paciente costuma se
muito volume e acabar atrapalhando
apresentar com hipotensão e des-
ainda mais o processo de respiração;
conforto torácico. No entanto, o
b) A anestesia pode ser feita com diagnóstico preciso é feito através do
narcóticos por via intravenosa ou ECG com disritmia e do ecocardio-
de forma localizada por bloqueio de grama alterado.
nervo (que é a mais indicada pois os
narcóticos podem deprimir o sistema
SE LIGA! A disritmia pode ocorrer de
respiratório). forma súbita e por isso é preciso moni-
torar o paciente nas primeiras 24h.
TRAUMA TORÁCICO 18

Ruptura Aórtica Dessa forma, o seu diagnóstico é fei-


to com base nos achados radiológi-
A ruptura de aorta é uma lesão normal-
cos, sendo que os exames solicitados
mente causada por acidente automo-
podem ser 2: a TC e a radiografia de
bilístico e na grande maioria das vezes
tórax.
ela leva à morte de forma imediata.
A TC é o melhor exame nesse caso,
mas é importante a gente atentar de
que ela é contraindicada caso o pa-
ciente esteja hemodinamicamente
instável e é justamente aí que entra
a radiografia, que pode se apresentar
com uma série de sinais:

SINAIS DE RUPTURA DE AORTA

Mediastino Alargado Obliteração do cajado

Desvio de traqueia Desvio de esôfago


(p/ D) (p/ D)

Brônquio-fonte
Brônquio-fonte E baixo
D elevado

Figura 8. Representação esquemática de Ruptura Aór- Obliteração do espaço


tica. Disponível em: ATLS, 9ª edição. Hemotórax à esquerda entre A. Pulmonar e
Aorta

No entanto, alguns pacientes podem Derrame extrapleural Fratura de escápula ou


ter uma ruptura incompleta da aorta apical primeiros arcos costais

ou o sangramento vazar apenas para Alargamento de faixa Alargamento das inter-


dentro do mediastino, o que permite paratraqueal faces para espinhais
a formação de um hematoma que o
contenha.
Como vamos identificar essa condi- Uma vez tendo sido feito o diagnós-
ção? Esse é o problema. A ruptura de tico, o tratamento dessa condição é
aorta não apresenta sinais e sintomas com o cirurgião e consiste na sutura
específicos, então a gente acaba li- da lesão, ou então na colocação de
gando o alerta apenas com a história enxerto.
de desaceleração.
TRAUMA TORÁCICO 19

Ruptura Diafragmática identificada quando ocorre do lado


esquerdo, até porque o fígado acaba
A ruptura diafragmática pode ser
dificultando o acesso a esse músculo
gerada tanto por um trauma pene-
pelo lado direito.
trante quanto por um trauma contu-
so, sendo que ela é mais facilmente

Figura 9. Representação esquemática de Ruptura Diafragmática. Disponível em: ATLS, 9ª edição.

Normalmente, o principal achado aqui, como é o caso da laparoscopia


que fala a favor dessa condição é a e da toracoscopia
elevação da cúpula diafragmática e
isso a gente pode confirmar através SE LIGA! Caso se suspeite de uma
de uma radiografia ou de uma TC. ruptura diafragmática do lado esquer-
Caso nenhum desses exames consi- do, é indicado realizar uma sondagem
gam identificar a ruptura, aí pode ser gástrica no paciente e checar se o tubo
aparece no tórax. Se aparecer, pode-
necessário solicitar um radiografia mos confirmar a presença da ruptura e
contrastada. não será necessário expor o paciente ao
contraste.
Métodos diagnósticos minimamente
invasivos também podem ser úteis
TRAUMA TORÁCICO 20

Por fim, o tratamento dessa condição Toda a força envolvida nesse meca-
é o reparo direto do tecido muscular. nismo acaba provocando lesões li-
neares na musculatura esofágica,
permitindo que o conteúdo caia no
Ruptura Esofágica por Trauma mediastino e/ou no espaço pleural,
Contuso causando, respectivamente, medias-
O trauma mais comum a acometer tinite e empiema.
o esôfago é o penetrante. Contudo, O diagnóstico é suspeitado quando
mesmo sendo raro, o contuso tam- se encontra ar no mediastino e pode
bém pode acontecer e ele é poten- ser confirmado por meio de uma ra-
cialmente fatal se não for reconheci- diografia contrastada.
do. Normalmente esse tipo de lesão
Já o tratamento, por sua vez, consiste
ocorre quando o paciente sofre uma
na drenagem do conteúdo perdido e
expulsão forçada do conteúdo gástri-
no reparo direto da lesão.
co pelo esôfago.
TRAUMA TORÁCICO 21

MAPA MENTAL RESUMO

Desvio de Traqueia

Estase de Jugular
Drenagem de Tórax Definitivo
Hipotensão Sintomas Tratamento
Punção de alívio Imediato
Dispneia

Expansibilidade Simétrica PNEUMOTÓRAX Dor Intensa


HIPERTENSIVO
Sinais de Choque Retalho costal móvel
hipovolêmico

Sintomas Sintomas
HEMOTÓRAX
TÓRAX INSTÁVEL
MACIÇO
Tratamento TRAUMA Tratamento
TORÁCICO
Hemotransfusão Analgesia

Cirúrgico PNEUMOTÓRAX TAMPONAMENTO


ABERTO CARDÍACO

Tratamento Sintomas Tratamento Sintomas

Cirúrgico Dispneia Hipotensão


Pericardiocentese
Tríade de
Drenagem Ferida “aspirante” Bulhas abafadas
Beck
Curativo de 3 pontas
Estase de Jugular
TRAUMA TORÁCICO 22

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago - IL:
2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago -
IL: 2018
TRAUMA TORÁCICO 23
SUMÁRIO
1. Introdução...................................................................... 3
2. Mecanismo do trauma.............................................. 5
3. Avaliação no trauma abdominal.........................18
4. Diagnósticos específicos.......................................19
Referências bibliográficas..........................................24
TRAUMA ABDOMINAL 3

1. INTRODUÇÃO rimento e a condição hemodinâmi-


ca determinam a prioridade e guiam
O trauma abdominal é o traumatismo
os métodos de avaliação abdomino-
causado diretamente na região ab-
-pélvicas.
dominal ou que repercuta em lesões
de estruturas abdominais. O abdome Antes de explorarmos a avaliação ao
é limitado superiormente pela região paciente com possível trauma abdo-
inferior do tórax; anteriormente, pe- mino-pélvico, vamos relembrar con-
los arcos costais; lateralmente, pelas ceitos da anatomia do abdome essen-
linhas axilares anteriores e, inferior- ciais para o entendimento desse tema.
mente, pelos ligamentos inguinais e O abdome é parcialmente delimita-
sínfise púbica. do superiormente pela parte infe-
Lesões abdominais e pélvicas não rior do tórax. O abdome anterior é
diagnosticadas continuam sendo delimitado pelos arcos costais, supe-
causa importante de mortalidade riormente, e lingamentos inguinais e
no contexto do trauma, sendo ainda sínfise púbica inferiomente. Lateral-
considerada uma causa evitável. Por mente, é delimitado pelas linhas axi-
esse motivo, é indispensável saber lares anteriores.
reconhecer e avaliar um paciente po- A maioria das vísceras ocas podem
litraumatizado para o reconhecimen- ser atingidas diante de um trauma na
to de possíveis lesões abdominais ou região abdominal anterior.
pélvicas. A transição toracoabdominal se lo-
caliza abaixo da linha transmamilar,
SE LIGA! Qualquer paciente que sofreu anteriormente; linha infraescapular,
trauma no tronco, por impacto direto,
desaceleração brusca ou por ferimentos
posteriormente; e arcos costais, su-
penetrantes no tronco, deve ser consi- periormente. Embora essa área tenha
derado portador de lesão vascular, de proteção pelo ossos do tórax, ela in-
víscera abdominal ou víscera pélvica até clui o fígado, o baço, o diafragma e
que se prove o contrário.
o estômago.
Na expiração completa, o diafragma
se eleva ao 4ºespaço intercostal (EIC).
CONCEITO! O trauma abdominal é o Assim, fraturas dos arcos costais ou
traumatismo causado diretamente na
região abdominal ou que repercuta em traumas penetrantes abaixo dos ma-
lesões de estruturas abdominais. milos podem causar lesões a órgãos
abdominais.

Nesse contexto, o mecanismo de O flanco se localiza entre as linhas


trauma, forças de lesão, local do fe- axilares anterior e posterior, infe-
TRAUMA ABDOMINAL 4

riormente ao 6º EIC e superiormente dos cólons ascentente e descenten-


à crista ilíaca. A parede abdominal de, além dos órgãos retroperitoneis
dessa região tem uma musculatura da cavidade pélvica.
mais forte, que dificulta lesões pene- Lesões nestes órgãos frequentemen-
trantes. te são de difícil identificação, devido ao
Já o dorso é a área localizada entre exame físico difícil nessa região. Tam-
as linhas axilares posteriores, infe- bém, nas fases iniciais, essas lesões
riormente às pontas das escápulas podem cursar sem sinais ou sintoma
e superiormente à crista ilíaca. Tam- de peritonite. Por fim, outra dificulda-
bém é protegida por músculos que de é que a LPD (lavagem peritoneal
atuam como barreira para lesões pe- diagnóstica) e o ultrassom FAST não
netrantes. avaliam tão bem essa região devido
O flanco e o dorso contém órgãos às suas particularidades anatômicas.
retroperitoneais – o retroperitôneo é Por mim, a cavidade pélvica é limi-
o espaço posterior ao revestimento tada pelos ossos pélvicos, consistin-
peritoneal abdominal – e nele se lo- do na parte inferior dos espaços in-
calizam estruturas como veia cava tra e retroperitoneais. Nessa região,
inferior, parte do duodeno, pâncreas, encontramos a bexiga, o reto, vasos
rins, ureteres e segmento posterior ilíacos e, nas mulheres, os órgãos do
trato genital superior.

Figura 1. Anatomia do abdome – ATLS, 9ª edição.


TRAUMA ABDOMINAL 5

MAPA MENTAL ANATOMIA ABDOMINAL

Ligamentos
Linha axilar
Arcos costais inguinais e sínfise
anterior
púbica

Linha transmamilar

Abdome anterior
Linha
infraescapular

Transição
Arcos costais Cavidade pélvica Ossos pélvicos
toracoabdominal ANATOMIA
PÉLVICO-
ABDOMINAL

6º EIC Flanco Dorso Cristas ilíacas

Pontas das
Linha axilar anterior
escápulas

Linha axilar Linhas axilares


posterior posteriores

Crista ilíaca

do corpo envolvida no trauma. Pode


2. MECANISMO DO TRAUMA
causar esmagamento ou compressão
A compreensão do mecanismo do de vísceras abdominais e pélvicas,
trauma facilita a identificação e o tra- com eventual deformação dos órgãos
tamento das lesões. Logo, convém e ruptura – causando hemorragias, e
perguntar ao paciente ou, se não for contaminação com conteúdo intesti-
possível, aos acompanhantes, pa- nal – gerando peritonite.
ramédicos ou pessoas presentes na No trauma fechado, os órgãos mais
cena sobre como ocorreu o trauma. acometidos são o baço (40% a 55%),
o fígado (35% a 45%) e o intestino
delgado (5 a 10%). Em 15%, há he-
Trauma fechado
matoma retroperitoneal.
O trauma fechado ocorre sem que
O cisalhamento é um tipo de esma-
haja penetração ou abertura da parte
gamento causada quando um dispo-
TRAUMA ABDOMINAL 6

sitivo de segurança é usado inade-


quadamente, causando estiramento
de estruturas orgânicas. Há ainda as
lesões decorrentes das forças cau-
sadas por desaceleração brusca,
gerando movimentos em sentidos
opostos de vísceras. Na prática, ocor-
rem em quedas de alturas significati- Figura 2. Sinal do cinto de segurança. Fonte: dispo-
vas, batidas de carro, acidentes com nível em http://www.saudedireta.com.br/docsuploa-
d/1332281789cap_16_trauma_abdome.pdf. Último
moto, bicicletas, e nos quais há ejeção acesso em 17 fev. 2020.
da vítima do carro

Trauma penetrante
NA PRÁTICA!
Paciente LMO, 28 anos. Encontrado in- O trauma penetrante é causado
consciente, preso nas ferragens do car- quando há corte e laceração da pele
ro após colisão frontal com poste. Após e tecidos subjacentes. Ferimentos por
estabilização inicial no hospital, foi rea-
lizado tomografia computadorizada que arma branca e projéteis de arma de
evidenciou edema cerebral importantes, fogo (PAF) são exemplos principais.
com lesão axonal difusa e he-
morragia subaracnoidea.

No Brasil, existe alta mo-


bimortalidade associada
a acidentes de trânsito, e
é comum a ocorrência de
traumas fechados nes-
sas situações. Acidentes
em que há desaceleração
brusca, como em batidas,
podem gerar trauma cau-
sado pelo cinto de segu-
rança. Ainda, principalmen-
te quando o cinto não está
em uso, há a possibilidade
de a vítima ser arremessa-
da para fora do carro, cau-
sando uma forte ejeção.
TRAUMA ABDOMINAL 7

SAIBA MAIS!
Projéteis de arma de fogo vão aumentando o nível de lesão à medida que penetram o tecido.
Parece contraintuitivo, afinal ele está “diminuindo sua velocidade até se alojar em algum te-
cido”, mas o efeito da cavitação e a possível fragmentação do projétil devem ser levados em
consideração.

Em lesões por arma branca, as es- por diferentes mecanismos, tanto por
truturas mais atingidas são o fígado fragmentos que penetram a vítima
(40%), intestino delgado (30%), o como por lesões contusas resultantes
diafragma (20%) e o cólon (15%). do impacto ou da ejeção. Ainda po-
Já ferimentos por PAF mais frequen- dem apresentar lesões pulmonares
temente atingem o intestino delga- ou de vísceras ocas devido à onda de
do (50%), o cólon (40%), o fígado choque. Por esses motivos, pacientes
(30%) e vasos abdominais (25%). vítimas de explosão devem manter o
Já as explosões podem causar trauma médico alerta para traumas contusos
e penetrantes.

SAIBA MAIS!
Em 6 de setembro de 2018, o então candidato às
eleições presidenciais, Jair Bolsonaro, fazia cam-
panha eleitoral em Juiz de Fora (MG) quando so-
freu um golpe à facada na região do abdome. Você
com certeza deve se lembrar disso.
O então candidato foi levado para a Santa Casa
da Misericórdia de Juiz de Fora, onde foi realiza-
da uma laparotomia, chegando a entrar em cho-
que hipovolêmico e sendo necessária internação
na UTI - tendo havido uma perda de 2,5 litros de
sangue. Inicialmente, suspeitava-se de lesão he-
pática; posteriormente, no entanto, constatou-se
lesão no cólon transverso. Foi ainda necessária
uma colostomia temporária, para que o intestino
pudesse cicatrizar e evitar possíveis infecções.

Figura 3: Fonte: “6 de setembro de 2018: um dia para


entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https://
veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/.
Acesso em 18 dez 2020.
TRAUMA ABDOMINAL 8

Agora vamos a uma situação hipoté- to dos passageiros, os dispositivos


tica de um politraumatizado em cho- de contenção, acionamento de air-
que. Como sabemos que a lesão é bags, a posição do doente no veícu-
causada por trauma abdominal ou lo e suas condições são informações
pélvico? que contribuem para a compreensão
A história e o exame físico dão as do mecanismo do trauma ocorrido. Se
pistas para esse diagnóstico e, quan- o paciente tiver sofrido uma queda, a
do for recorrer a exames comple- altura é uma ótima informação para
mentares, estes precisam ser rápi- estimar a velocidade de desacelera-
dos devido à instabilidade do doente. ção. Sinais vitais, lesões aparentes
Se o paciente estiver estável e sem e resposta ao tratamento pré-hos-
peritonite, pode-se lançar mão de pitalar também podem ser forneci-
exames complementares repetidos das pela equipe de resgate.
para identificação mais precisa das Em caso de trauma penetrante, a
lesões. distância entre a vítima e o agres-
sor, o tipo de arma, o tempo decor-
rido, número de facadas ou tiros e a
História quantidade de sangue perdida são
A história deve incluir relatos que pontos importantes a serem explo-
ajudem a identificar o mecanismo do rados na história. Semelhantemen-
trauma. Em acidentes de trânsito, a te, quando a lesão foi causada por
velocidade, a forma da colisão dos explosão, a distância da vítima ao
veículos envolvidos, a intrusão de local à explosão prediz a intensidade
partes do veículo no compartimen- do dano causado e idealmente deve
constar na história do paciente.
TRAUMA ABDOMINAL 9

MAPA MENTAL HISTÓRIA

Intrusão do Intrusão do Acionamento


Velocidade Forma de colisão Posição da vítima
veículo veículo de airbags

Acidente de
trânsito

Condições do
Sinais vitais
paciente
HISTÓRIA
Comorbidades Lesões aparentes

Queda

Altura Forma de impacto

Exame físico perineo e escroto devem ser exa-


minados à procura de sangue no
O exame físico abdominal deve ser
meato uretral, edemas, hemato-
minucioso e bastante detalhado, se-
mas ou lacerações, que sugerem
guido de forma sistemática em inspe-
fratura pélvica exposta.
ção, ausculta, percussão e palpação –
nesta ordem. Seguidamente, analisar Após a inspeção, cobrir o paciente
estruturas pélvicas como a estabilida- com cobertores para evitar a hipo-
de pélvica, bem como examinar a ure- termia, que contribui para coagulo-
tra, períneo, reto, vagina ou glúteos. patia e hemorragia.
• Inspeção: o doente deve estar, em • Ausculta: buscar minuciosamente
condições ideais, totalmente des- os ruídos hidroaéreos, que podem
pido. Inspecionar o tronco e o estar ausentes quando há sangue
períneo em busca de contusões ou conteúdo gastrintestinais livre
e abrasões causados por disposi- intraperitoneais. No entanto, esse
tivos de conteção – como o cinto significado não é específico, e é
de segurança. Lacerações, feridas mais útil quando está ausente no
penetrantes ou corpos estranhos início e se torna presente quando
empalados, eviscerações e se há se examina outra vez posterior-
evidência de gravidez. O flanco, mente.
TRAUMA ABDOMINAL 10

• Percussão e palpação: a percus- achados que indicam fratura pél-


são abdominal pode demonstrar vica incluem evidência de ruptura
sinais de irritação peritoneal, por da uretra (sangue no meato ure-
gerar movimento no peritôneo. tral, hematoma escrotal e desloca-
Mas o importante é: se houver mento cranial da próstata), de dis-
sinal de irritação peritoneal, ne- crepância entre o comprimento
nhuma outra manobra para iden- dos membros inferiores, ou de-
tificar irritação deve ser executa- formidade rotacional da perna
da, para evitar dor desnecessária. sem fratura óssea. Nesses do-
A defesa abdominal involuntária entes, manipular manualmente a
pode dificultar o exame, mas é um pelve pode ser prejudicial e desen-
sinal confiável de irritação peri- cadear o desprendimento de um
toneal. coágulo, ocasionando hemorragia
A palpação auxilia a diferenciar dor adicional. Caso haja necessidade,
superficial da dor profunda. Além pode-se manipular a pelve apenas
disso, pode identificar presença de uma vez no exame físico. Mas fique
útero gravídico e estimar a idade ges- atento, não faremos essa manobra
tacional. no caso de hipotensão, choque ou
fratura exposta óbvia. A hemipél-
Em homens, é de extrema importân- ve instável migra cranialmente e
cia fazer a palpação da próstata. O apresenta rotação externa, devi-
deslocamento cranial dessa sinaliza do às forças da musculatura e ao
uma fratura pélvica importante! efeito da gravidade. Nesses casos,
• Avaliação da estabilidade da pel- o bom senso é sempre necessário.
ve: pelo fato de a hemorragia pél-
vica grave ocorrer rapidamente,
sua identificação precoce é muito
importante para o desfecho. Hipo-
tensão inexplicável pode ocorrer
como único sinal de ruptura grave
de pelve, com instabilidade pélvi-
ca no complexo posterior dos liga-
mentos. A instabilidade do anel Figura 4. avaliação da estabilidade pélvica. Fonte:
ATLS, 9ª ed.
pélvico deve ser considerada em
caso de vítimas com fratura pél-
vica e hipotensão, se não hou- Ao manipular, observamos se as cris-
ver outra fonte de sangramento tas ilíacas são pegas e a hemipelve
explicável. Ao exame físico, os instável é rotacionada para dentro (in-
TRAUMA ABDOMINAL 11

ternamente) e, posteriormente, para ra uretral) e identificamos fraturas


fora (externamente). Essa é a ma- nos ossos pélvicos. No trauma pe-
nobra de distração e compressão. netrante, o exame retal avalia o tô-
Se há rompimento de ligamentos nus esfincteriano retal e busca le-
posteriores, a hemipelve também sões penetrantes no intestino.
pode ser empurrada cranialmente
• Exame vaginal: lacerações podem
ou puxada caudalmente. Por fim,
ocorrer tanto por ferimentos cau-
anormalidades neurológicas ou feri-
sados por ossos fraturados como
das abertas no flanco, no períneo e
por traumas penetrantes. O exame
no reto podem evidenciar instabili-
só deve ser realizado na suspeita
dade do anel pélvico. Se apropriado,
de lesão.
é bom valer-se de uma radiografia
na incidência antero-posterior (AP). • Exame dos glúteos: essa região se
estende da crista ilíaca às pre-
• Exame da uretra, do períneo e do
gas glúteas. Lesões penetrantes
reto: sangue no meato uretral,
nessa região se associam a lesões
equimose ou hematoma no es-
intra-abdominais importantes em
croto e períneo sugerem forte-
até 50% dos casos. Ferimentos
mente uma lesão na uretra. No
por arma branca ou PAF se asso-
trauma fechado, avaliamos o tô-
ciam a ferimentos intra-abdomi-
nus esfincteriano e a integridade
nais, os quais devem ser buscados
da mucosa retal, determinamos a
e reconhecidos.
localização da próstata (seu des-
locamento cranial sugere ruptu-
TRAUMA ABDOMINAL 12

MAPA MENTAL EXAME FÍSICO

Eviscerações

Contusão
Ruídos hidroaéreos

Abrasões

Laceração
Ausculta

Feridas penetrantes

Corpos estranhos

Exame Dor superficial x dor


Inspeção Percussão
Fratura pélvica físico profunda

Flanco, períneo, escroto

Sangue no meato uretral


Palpação

Edema
Homens: palpar
Hematoma próstata

Laceração Buscar sinais de


irritação peritoneal

Deformidade rotacional

Discrepância de
comprimento entre MMII
TRAUMA ABDOMINAL 13

Medidas auxiliares no exame físico O FAST é um dos dois exames diag-


nósticos mais rápidos para identificar
Sondas gástricas e urinárias fre-
hemorragia. No FAST, detecta-se a
quentemente são inseridas na avalia-
presença de hemoperitônio. O USG
ção inicial. Devendo atentar-se para
tem especificidade, sensibilidade e
não inserir sonda de Foley em caso de
acurácia na detecção de líquido in-
hematoma perineal e deslocamento
tra-abdominal comparável à LPD.
cranial da prostata. Evitar também in-
Assim, o ultrassom é rápido, não-in-
serir sonda nasogástrica em doentes
vasivo, preciso e barato para diag-
com fratura na porção média da face,
nosticar essa condição, podendo ain-
preferir a orogástrica.
da ser repetido.
A sondagem vesical alivia a retenção
As indicações do FAST são as mes-
urinária, auxilia na descompressão da
mas do LPD.
bexiga para realizar o LPD e é usa-
da para monitorar o débito urinário As imagens devem se obtidas do: 1.
como um índice de perfusão tecidu- Saco pericardial, 2. Espaço hepa-
al. Hematúria macroscópica sinaliza torrenal, 3. Espaço esplenorrenal e
trauma no trato urinário ou genital e 4. Da pelve ou do fundo de saco de
de órgãos intra-abdominais não re- Douglas.
nais. Contudo, a ausência de hema-
túria não descarta a existência dessa
lesão. Logo, incapacidade de micção
espontânea, fratura pélvica instável
presente, sangue no meatro uretral,
hematoma escrotal, equimose peri-
toneal ou próstata deslocada cranial-
mente obrigam o médico a realizar
um uretrograma retrógado para
confirmar a integridade da uretra
antes da inserção da sonda.
Outros estudos
USG FAST e LPD: Pacientes hemo-
Figura 5: Ultassom FAST. Em 1, avalia-se o saco pe-
dinamicamente instáveis devem ser ricárdico; em 2, o espaço hepatorrenal; no 3, o espaço
rapidamente avaliados, e isso pode esplenorrenal e, o 4, a pelve ou o fundo de saco de
Douglas. Fonte: ATLS, 9ª ed.
ser feito ou pelo ultrassom FAST ou
pelo LPD. A única coisa que contrain-
dica realizar esses exames é se o pa- Uma vez realizado o primeiro exame,
ciente já for realizar uma laparotomia. pode-se repetir novamente em 30
TRAUMA ABDOMINAL 14

minutos, o que permite detectar he- sibilidade (lesão potencial da coluna


moperitônio progressivo. vertebral); lesão de estruturas adja-
A obesidade, presença de enfisema centes; exame físico duvidoso; previ-
subcutâneo e cirurgias abdominais são de perda prolongada de contato
prévias dificultam a visualização. com o paciente, como anestesia geral
ou exames de imagem ou com sinal
Já a Lavagem Peritoneal Diagnósti- do cinto de segurança (contusão da
ca também é rápida em identificar a parede abdominal) com suspeita de
hemorragia. Apesar de invasiva, pode lesão intestinal.
diagnosticar eventual lesão em vísce-
ra oca. Radiografias para trauma abdomi-
nal: radiografia AP do tórax é reco-
Tem sensibilidade alta para detec- mendada em todo doente com trau-
ção de sangue intraperitoneal. ma fechado multissistêmico. Casos
Em relação às indicações da USG hemodinamicamente instáveis com
FAST e do LPD, deves ser realiza- trauma penetrante não necessitam
dos no doente com instabilidade de triagem radiográfica na sala de
hemodinâmica e trauma fechado, emergência. Já o doente hemodina-
podendo ainda ser útil no trauma pe- micamente estável com trauma pe-
netrante. O LPD também é indicado netrante acima da cicatriz umbilical
no hemodinamicamente estável ou lesão toracoabdominal suspeita, o
com trauma fechado quando a To- raio-X de tórax pode ajudar a des-
mografia Computadorizada (TC) e cartar hemotórax, pneumotórax ou
o FAST não estiverem disponíveis. ainda, pneumoperitôneo.
Caso um destes esteja disponível, ra- Pacientes estáveis com trauma pe-
ramente utilizaremos a LPD nesses netrante podem ter seus orifícios
casos, por ser mais invasiva. de entrada e saída marcados com
Contraindicações relativas incluem objetos metálicos, para que a ra-
cirurgias abdominais prévias, obe- diografia de abdome em posição
sidade mórbida, cirrose avançada e supina permita visualizar o trajeto do
coagulopatia pré-existente. objeto ou a presença de pneumope-
Já pacientes hemodinamicamente ritôneo.
estáveis requerem exames comple- Radiografia AP pélvica: pode escla-
mentares na presença de quais- recer a origem da perda de sangue
quer dos seguintes sinais: altera- em doentes instáveis e naqueles
ção do sensório (potencial de lesão com dor pélvica. O doente desper-
cerebral, intoxicação alcoolica ou uso to, alerta e sem dor não precisa de
de drogas ilícitas); mudança na sen- radiografia pélvica.
TRAUMA ABDOMINAL 15

Figura 6: Tipos de fraturas da pelve. Fonte: ATLS – 9ª ed.

A fácil aspiração de sangue, conteú- ferior e da pelve. Como leva um tempo,


do gastrointestinal, fibras vegetais é necessária a estabilidade hemodi-
ou bile através do cateter em doen- nâmica do paciente e que não haja in-
tes hemodinamicamente instáveis dicação de laparotomia de urgência.
indica laparotomia. A TC evidencia lesões de órgãos es-
Se não houver grande quantidade pecíficos e sua extensão. Detecta le-
de sangue (< 10 mL) ou conteúdo sões de órgãos retroperitoneais e pél-
gastrintestinal aspirados, faz-se vicos, cuja avaliação por exame físico,
uma lavagem com 1000 mL de so- FAST ou LPD é díficil.
lução cristaloide isotônica aquecida. Contraindicações relativas incluem de-
Faz-se uma mistura adequada do mora para obter tomógrafo, doente
conteúdo peritoneal com a solução, pouco colaborativo e que não pode
movimentando o paciente, e colhe- ser sedado com segurança e aqueles
-se o líquido e envia para análise. O alérgicos a contraste iodado, se con-
teste é considerado positivo se vier traste iônico não estiver disponível.
mais de 100.000 glóbulos verme-
lhos por mm³, 500 ou mais glóbu- Pode deixar passar certas lesões gas-
los brancos por mm³ ou detecção trintestinais, diafragmáticas e pan-
de bactérias pelo método de gram. creáticas. Logo, exame com norma-
Se positivo, a laparotomia é indicada. lidade nessas estruturas mas com
líquido livre na cavidade abdominal
Quanto à tomografia computadori- sugere presença de lesões do trato
zada, há necessidade de transporte gastrintestinal ou mesentério. Mui-
do doente. É necessário contraste en- tos consideram indicação de laparo-
dovenoso e requer o exame do abdo- tomia.
me superior e inferior, além do tórax in-
TRAUMA ABDOMINAL 16

Alguns exames contrastados podem radiográfica dos cálices deve ocorrer


também auxiliar no diagnóstico se após 2 minutos da infusão de con-
houver suspeita de lesões específicas, traste e o não funcionamento unila-
mas não podem atrasar o tratamento teral indica ausência de rins, trombo-
de doentes hemodinamicamente ins- se, avulsão da artéria renal ou grave
táveis. São eles: uretrografia, cisto- comprometimento do parênquima re-
grafia, uografia excretora e estudo nal. Assim, perante a ausência de um
contrastado do tubo digestivo. dos cálices, realizar uma TC, arterio-
A uretrografia deve ser realizada an- grafia ou mesmo cirurgia.
tes de inserir a sonda vesical em Lesões retroperitoneais isoladas de
doentes com suspeita de ruptura órgãos gastrintestinais podem não
uretral. Já a ruptura de bexiga in- cursar com peritonite e não serem
tra ou extraperitoneal se avalia me- detectadas pelo LPD. TC com con-
lhor por cistografia ou cistografia traste, exames contrastados do
na TC. Lesões suspeitas no sistema trato gastrintestinal ou exames de
urinário são melhor avaliadas por TC avaliação biliopancreática devem
com contraste e, se não disponível, ser realizados na suspeita de lesão
urografia excretora. A visualização em algum desses órgãos.
MAPA MENTAL ESTRUTURAS MAIS ATINGIDAS

Fígado

Intestino
delgado
Baço

ESTRUTURAS PAF
Fígado Trauma fechado MAIS Trauma
ENVOLVIDAS penetrante
Arma branca
Intestino
delgado
Intestino
delgado

Cólon

Diafragma

Vasos
abdominais
TRAUMA ABDOMINAL 17

LPD FAST TC
Diagnóstico precoce
Diagnóstico precoce
Não invasivo O mais específico para definir a
Realização rápida
Realização rápida lesão
Vantagens Sensibilidade = 98%
Pode ser repetido Sensibilidade 92-98%
Detecta lesão intestinal
Sensibilidade: 86-97% Não é invasivo
Dispensa transporte
xwDispensa transporte
Operador-dependente
Alto custo
Invasivo Gases intestinais e enfise-
Realização demorada
Pouco específico ma subcutâneo atrapalha
Pode não identificar lesões do dia-
Desvantagens Não diagnostica lesões imagens
fragma, intestino e algumas lesões
no diafragma e peritô- Pode não diagnosticar le-
pancreáticas
neo sões do diafragma, intesti-
Necessário transporte
no e pâncreas
Trauma fechado estável
Trauma fechado instável
Indicações Trauma fechado instável Traumas penetrantes de dorso e
Trauma penetrante
flanco

MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS

Aberto FECHADO

Instável Estável Instável Estável

LPD/FAST FAST LPD/FAST FAST ou TC

LPD se não
Laparotomia TC Laparotomia
disponíveis

Dispensa RX RX

Tórax se acima do
Abdominal umbigo ou
toracoabdominal
TRAUMA ABDOMINAL 18

3. AVALIAÇÃO NO Caso o paciente com trauma não se


TRAUMA ABDOMINAL enquadre nesses critérios, as opções
incluem exame físico seriado e LPD
A avaliação inicial do trauma abdomi-
se for ferimento toracoabdominal
nal não visa essencialmente identifi-
e da parede anterior. Ferimentos
car o órgão acometido, mas sim se há
toracoabdominais assintomáticos,
indicação de laparotomia.
com possíveis lesões diafragmáticas
De maneira geral, a indicação para e de vísceras superiores podem ser
laparotomia em doentes com trau- tratados com exame físico seriado,
ma abdominal incluem: LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC.
• Trauma abdominal fechado com Em ferimentos no flanco e no dor-
hipotensão e FAST positivo, ou so, TC com duplo ou triplo contras-
evidência clínica de hemorragia in- te é útil.
traperitoneal; Vale lembrar que ferimentos tangen-
ciais por PAF frequentemente não são
• Trauma abdominal fechado ou pe-
tangenciais de verdade. Além disso,
netrante com LPD positiva;
concussão ou explosão podem gerar
• Hipotensão associada a ferimento ferimento intraperitoneal mesmo sem
abdominal penetrante; penetração.
• Ferimentos por PAF que atraves- Para doentes relativamente assin-
sam a cavidade peritoneal ou o tomáticos, as opções diagnósticas
compartimento visceral/vascular incluem exame físico seriado por 24
do retroperitônio; horas, LPD ou laparoscopia diag-
nóstica. Apesar de o FAST positivo
• Evisceração;
ser útil, o FAST negativo não exclui a
• Hemorragia do estômago, reto ou possibilidade de lesões com produ-
trato genitourinário por ferimento ção de líquido livre intraperitoneal mí-
penetrante; ninimo. O exame físico acurado é tra-
balhoso, mas tem 94% de acurácia.
• Peritonite;
Já a LPD pode dar diagnóstico preco-
• Ar livre, ar peritoneal ou ruptura do ce em pacientes sem sintomas, e tem
hemidiafragma; acurácia de 96% quando positivo.
• TC com contraste evidenciando le- Em ferimentos do flanco e do dor-
são do TGI, lesão intraperitoneal da so, a espessura protege os órgãos
bexiga, lesão do pedículo renal ou dos ferimentos por PAF, e menos dos
lesão parenquimatosa grave após causados por arma branca. Embora a
trauma contuso ou penetrante. laparotomia seja uma opção razoável
TRAUMA ABDOMINAL 19

para todos estes doentes, exame físi- Em casos raros, lesões retroperito-
co seriado, LPD e TC com duplo ou neais são deixadas passar por exa-
triplo contraste são opções menos me físico seriado e TC. Por isso, após
invasivas. Naqueles com ferimen- 24h de observação, deve-se fazer
to posterior à linha axilar anterior, um acompanhamento ambulatorial
que começam assintomático e cur- precoce.
sam com sintomas, o exame físico Se houver evidência de que o doente
seriado é muito preciso em identificar vai ser transferido para outra unidade,
lesões retro e intraperitoneais. exames demorados – incluindo a TC –
não devem ser realizados.

MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS

Toracoabdominal Exame físico seriado ou


ou parede anterior LPD

TRAUMA Exame físico seriado, LPD,


Indica
ABDOMINAL Toracoabdominal toracospcopia, laparoscopia
laparotomia?
ou TC.

Exame físico seriado, TC


Flanco e dorso
com duplo ou triplo
contraste

4. DIAGNÓSTICOS por substância gasosa ou presen-


ESPECÍFICOS ça de sombra gástrica no tórax. Em
uma parcela pequena, no entanto, o
Lesões diafragmáticas: o hemidia-
raio x pode estar normal.
fragma esquerdo é o mais comu-
mente atingido, tipicamente a região Lesões duodenais: classicamente a
posterolateral. O diagnóstico deve ruptura duodenal é encontrada em
ser suspeitado em qualquer feri- pacientes sem cinto de segurança
mento toracoabdominal e avalia- que sofreram lesão frontal, ou golpe
do pela radiografia inicial do tórax, direto no abdome – como guidom de
podendo ser confirmado com lapa- bicicleta. Sangue no aspirado gás-
roscopia, laparotomia e toracoscopia. trico ou de ar retroperitoneal na ra-
Anormalidades no raio-x inicial in- diografia ou na TC abdominal deve
cluem elevação ou borramento do levantar a suspeita. Se o paciente for
hemidiafragma, hemotórax, apa- de alto risco para essa lesão, estudo
gamento da imagem do diafragma com exames do sistema digestivo
TRAUMA ABDOMINAL 20

são necessários: estudo radiográfi- ausente e o paciente apresentar inten-


co contrastado do tubo digestivo sa dor abdominal. A urografia excreto-
alto ou TC com duplo contraste. ra, TC e arteriografia renal pode auxiliar
Lesões pancreáticas: resultam geral- no diagnóstico de ambas. Uma fratura
mente de golpe direto no epigástrio, pélvica anterior geralmente está pre-
que comprime o pâncreas contra a co- sente quando há lesão na uretra. Em
luna vertebral. A amilase sérica pode relação a esta, sua ruptura pode ser su-
não estar aumentada, assim como perior (posterior) ou inferior (anterior).
amilase elevada pode traduzir lesão Lesões na uretra posterior se associa
extra-pancreática. No entanto, amila- a traumas multi-sistêmicos, já em re-
se sérica seriada que aumenta pro- lação à uretra anterior, pode ocorrer
gressivamente deve gerar investiga- isoladamente.
ção adicional. O TC duplo contraste Lesão de vísceras ocas: lesões contusas
pode ser usado mas pode não identifi- de intestino acontecem geralmente com
car o trauma imediatamente – nas pri- desaceleração brusca, especialmente
meiras 8h, portanto, deve ser repetido nos casos de uso incorreto do cinto de
posteriormente se houver suspeita segurança. Deve-se suspeitar dessas
de lesão pancreática. Em caso de dú- lesões quando houver hematomas ou
vida, indica-se laparotomia. equimoses lineares ou transversos (si-
Lesões genitourinárias: a avaliação nal do sinto de segurança) ou uma fra-
do trato urinário com TC deve ser re- tura lombar com desvio detectada na
alizada em casos de trauma no dorso radiografia (fratura de Chance). Pode
ou flancos que cursem com equimo- haver queixa de dor abdominal, mas em
se ou hematoma, e em casos de he- alguns casos o diagnóstico é difícil, espe-
matúria macro ou microscópica em cialmente porque tais ferimentos intesti-
doentes com: trauma abdominal pe- nais podem gerar hemorragia interna.
netrante, trauma abdominal fechado Lesões de órgãos sólidos: lesões
com episódio de hipotensão e lesões no fígado, rins e baços que cursem
intra-abdominais associadas em pa- com choque, instabilidade hemo-
ciente com trauma abdominal fecha- dinâmica ou evidência de hemor-
do. Hematúria micro e macroscópica ragia ativa indicam laparotomia de
com episódio de choque sugerem urgência. Se o paciente estiver he-
trauma abdominal não-renal. TC com modinamicamente bem, pode ser
contraste endovenoso pode identificar tratado clinicamente. Internam-se
e documentar a extensão da lesão re- esses doentes para avaliação por ci-
nal por trauma fechado. Trombose de rugião e observação.
artéria renal ou ruptura do pedículo se- Fraturas pélvicas e lesões associadas:
cundária a desaceleração brusca são fraturas pélvicas acompanhadas de
raras, nas quais a hematúria pode estar
TRAUMA ABDOMINAL 21

hemorragia sugerem ruptura dos li- ca. Ocorrem muito em quedas.


gamentos ósseos posteriores por fra- O tratamento da fratura pélvica grave
tura e/ou luxação sacral. A ruptura do com hemorragia deve incluir o con-
anel pélvico pode romper o plexo venoso trole da hemorragia e a reanimação
pélvico e ramos da artéria ilíaca interna. com líquidos. O controle hemorrági-
Além disso, o deslocamento vertical da co pode ser feito através da estabili-
sacroilíaca pode também romper a vas- zação mecânica com anel pélvico,
cularização ilíaca e causar sangramen- o que não requer muitos recursos e
to extenso. A mortalidade de pacientes pode ser feito mesmo em hospitais
com fratura de anel pélvico chega a 1 mais simples, devendo preceder a
em cada 6 pessoas, logo essas lesões eventual transferência do paciente. A
precisam ser rapidamente identificadas tração longitudinal é considerada um
e tratadas. Em fraturas pélvicas abertas, método de primeira linha. A rotação in-
a mortalidade atinge 50%. terna de membros inferiores também
Ainda em relação às fraturas pélvicas, ajuda podendo reduzir o volume pél-
os quatro padrões de força são: com- vico, já que nessas lesões há rotação
pressão anteroposterior, compres- externa da hemipelve. Um lençol, cinta
são lateral, cisalhamento vertical ou pélvica ou outros dispositivos podem
uma combinação destes. Compres- ser utilizados e aplicados no nível dos
são anteroposterior pode ser causada trocânteres maiores dos fêmures para
por colisões de moto, atropelamento, estabilização pélvica. Atentar para dis-
esmagamento direto e queda de al- positivos muito apertados, que podem
turas superiores a 3,6 metros. Além causar lesões na pele e úlceras em
do “descolamento” da sínfise púbica, proeminências ósseas.
rompem-se ligamentos ósseos poste- Para o tratamento definitivo do do-
riores, causando fratura e/ou luxação ente com alterações hemodinâmicas,
sacroilíaca ou fratura sacral. A aber- é necessário cirurgiões do trauma e
tura do anel pélvico pode causar san- ortopédicos, além de um radiologista
gramento pelo complexo venoso pél- intervencionista. A embolização ra-
vico posterior. Já lesões traumáticas diográfica é a melhor opção na he-
por compressão lateral ocorrem geral- morragia ativa secundária a fraturas
mente em acidentes automobilísticos pélvicas.
causando rotação interna da pelve e
comprimindo o volume pélvico. Ge- Por fim, como para o tratamento des-
ralmente não ameaçam a vida. Já um ses doentes são necessários muitos
cisalhamento vertical pode romper li- recursos, é necessária a transferência
gamentos sacroespinhosos e sacrotu- para um centro de trauma.
berosos, causando instabilidade pélvi-
TRAUMA ABDOMINAL 22

MAPA MENTAL LESÕES ESPECÍFICAS

Aumento progressivo
da amilase sérica

Sangue no TC duplo contraste


aspirado gástrico

Ar retroperitoneal Pancreáticas Uretra posterior -> trauma


(TC ou RX) multi-sistêmico

Uretra anterior =
Suspeitar em trauma Duodenais Genitourinárias
pode ser isolado
toracoabdominal
LESÕES
ESPECÍFICAS
Lesões de Sinal do cinto de segurança
Hemidiafragma E Diafragmáticas
vísceras ocas ou Fratura de Chance

Raio-x = exame inicial Desaceleração brusca


Lesões de
Fraturas pélvicas
órgãos sólidos

Reanimação
Instabilidade
indica laparotomia
de urgência
Controle da hemorragia -
estabilização

Embolização radiográfica
TRAUMA ABDOMINAL 23

MAPA MENTAL RESUMO

Baço Fígado Intestino delgado Fígado

Intestino delgado
Transição toracoabdominal
Trauma fechado
Abdome anterior
PAF
Dorso
Anatomia
Penetrante Arma branca
Pelve abdominopélvica
TRAUMA
ABDOMINAL
TC Vasos abdominais
Principais exames Exame físico

Laparotomia
Inspeção -> Ausculta -> Diafragma
Percussão -> Palpação
FAST
História
LPD Intestino delgado
Homens: palpar próstata

RX
Mecanismo Atentar para Cólon
do trauma fratura pélvica

Altura da queda Desaceleração Esmagamento Atropelamento


TRAUMA ABDOMINAL 24

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Advanced Trauma Life Support – ATLS. 9ª edição, 2012.
MOORE C., COPEL J., “Point-of-care Ultrasonography”, N Engl J Med 364;8. 2011.
Vladimir Platonov. Agência Brasil, disponível em: http://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noti-
cia/2018-09/medica-diz-que-bolsonaro-perdeu-25-litros-de-sangue-apos-facada. Aces-
so em 18 fev 2020.
“6 de setembro de 2018: um dia para entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https://
veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/. Acesso em 18 dez 2020.
TRAUMA ABDOMINAL 25
SUMÁRIO
1. Introdução...................................................................... 3
2. Fisiopatologia............................................................... 3
3. Classificação................................................................. 6
4. Morfologia...................................................................... 8
5. Atendimento...............................................................10
6. Manejo..........................................................................14
7. Terapia...........................................................................20
8. Morte encefálica........................................................23
Referências bibliográficas..........................................26
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 3

1. INTRODUÇÃO Pressão Intracraniana (PIC)


O Trauma Cranioencefálico, famoso A primeira coisa que precisamos ter
TCE, é o tipo mais comum de Trau- em mente é de que o crânio é como
ma e, na grande maioria dos casos, o uma caixa óssea e, portanto, inca-
paciente acaba morrendo antes mes- paz de se expandir. A partir disso, o
mo de chegar ao hospital - aliás, cer- volume de conteúdo no seu interior
ca de 90% das mortes em ambien- acaba determinando o valor da PIC -
te pré-hospitalar se devem a lesões que, quando normal, fica em torno de
cerebrais. 10mmHg.
Por outro lado, entre aqueles pacientes Em cima disso daí, podemos supor
que sobrevivem, uma alta taxa acaba que caso o volume de conteúdo au-
ficando com sequelas, que afetam mente, a PIC também irá aumentar. E
suas atividades sociais e profissionais. esse raciocínio está certo, no entanto,
Juntando tudo isso, então, o TCE aca- existe um mecanismo compensató-
ba tendo um grande impacto sobre a rio que precisa ser “vencido” antes de
saúde pública e é justamente por isso notarmos qualquer alteração na PIC.
que precisamos compreendê-lo. Então vamos entender qual é ele.
Bem…esse mecanismo é explicado
através da Doutrina Monro-Kellie,
2. FISIOPATOLOGIA
que distribui o conteúdo intracrania-
Para entendermos a fisiopatologia no em 4 categorias: sangue veno-
envolvida por trás de um TCE, nós so, sangue arterial, cérebro e LCR
precisamos trabalhar 2 pontos: (Líquido Cefalorraquidiano). Então, a
• Pressão Intracraniana (PIC) partir do momento em que alguma
coisa começa a aumentar o volume
• Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) dentro do crânio, a compensação é
feita comprimindo o sangue venoso
e o LCR para fora, de modo a manter
o volume constante e a PIC normal.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 4

Figura 1. Doutrina Monro-Kellie. Disponível em: ATLS, 9ª edição.

Se o volume extra continuar crescen-


do, no entanto, haverá um momento
em que esse mecanismo já não será
mais suficiente e a PIC começará a
aumentar vertiginosamente podendo
levar, inclusive, a herniação da mas-
sa encefálica.
A partir daí, o paciente começa a apre- Figura 2. Representação do “efeito chicote” em contra-
golpes. Disponível em: https://bit.ly/2TuCxZr.
sentar um quadro de hipertensão in-
tracraniana (HIC) que pode progredir TRÍADE DE CUSHING

e se tornar grave, a partir de quando Bradicardia Hipertensão Arterial

ele costuma se apresentar através da Alteração de Ritmo Respiratório

chamada Tríade de Cushing:


TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 5

Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) de fluxo sanguíneo cerebral podem


não ser adequados para suprir as de-
A outra questão com relação à fisio-
mandas metabólicas do cérebro e aí
patologia do TCE é o fluxo sanguíneo
isso vai ter uma série de repercussões
cerebral (FSC), que pode sofrer redu-
sobre o paciente.
ções por conta do trauma, podendo
até mesmo levar o paciente a um es- Mas será que também não há um
tado de coma. mecanismo compensatório aqui? Até
tem, mas agora a compensação é fei-
No final das contas, o importante é
ta pelos capilares, que são capazes
termos em mente que baixos níveis
de fazer vasoconstrição e vasodilata-
ção de acordo com o valor da PAM.

SAIBA MAIS!
Uma pausa só para lembrarmos que a pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser encon-
trada usando a seguinte fórmula: PPC = PAM - PIC
Sendo que a PAM se autorregula entre 50 e 150mmHg para manter o FSC constante.

No entanto, pode acontecer de a le- cerebrais secundárias (normalmente


são ser tão grave que acaba impossi- decorrentes de hipotensão, hipóxia
bilitando esse mecanismos compen- ou hiper/ hipocapnia).
satório e aí, nesses casos, a dinâmica
será diferente: Ainda relacionado a sua fisiopatolo-
gia, é importante saber que os trau-
• PAM elevada = Aumento da PIC matismos cranioencefálicos podem
• PAM diminuída = Infarto/Isquemia ser provocados por diversos meca-
nismos, se destacando os acidentes
de variados tipos: de trânsito, de tra-
Com base nisso, o nosso grande ob- balho, desportivos, domésticos, entre
jetivo no atendimento inicial de um outros.
paciente com TCE é aumentar o FSC Contudo, a maioria dos casos graves
pela redução da PIC elevada, man- é provocada por acidentes de trân-
tendo uma PAM normal, uma oxi- sito, em que o TCE constitui uma das
genação normal e a normocapnia. principais causas de morte.
Para que? Para dessa forma conse-
guirmos evitar a ocorrência de lesões Existem vários mecanismos que po-
dem provocar lesões encefálicas. O
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 6

mais comum corresponde a um gol-


pe direto sobre o crânio, provocando,
independentemente da eventual fra-
tura óssea, o choque das estruturas
nervosas subjacentes contra o osso
no ponto de impacto ou no lado opos-
to.
Para além disso, um golpe forte so-
bre uma outra parte do corpo, uma
queda de uma grande altura sobre os
pés ou nádegas, a onda expansiva
de uma explosão ou uma outra causa
indireta também podem provocar a
deslocação das estruturas encefálicas
no interior do crânio e o consequente
choque violento contra as suas pare-
des. É por isso que os contragolpes
(o denominado “efeito chicote”) nos Figura 3. Escala de Coma Glasgow
acidentes de trânsito, quando não se
leva o cinto de segurança, são tão pe-
SE LIGA! Durante o cálculo do Glas-
rigosos.
gow do paciente, podem haver respos-
tas diferentes em diferentes membros.
Nesses casos, nós devemos sempre
3. CLASSIFICAÇÃO adotar a melhor das respostas apre-
sentadas para concluir sobre o estado
Os TCEs costumam ser classificados do paciente.
de acordo com a gravidade da lesão
e para isso é adotado como parâme-
tro a Escala de Coma de Glasgow
(GCS, em inglês).
A partir daí, o paciente pode ser en-
qua- drado em 3 categorias de gra-
vidade:
• Leve (13-15)
• Moderado (9-12)
• Grave (3-8)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 7

SAIBA MAIS!
Na 10ª edição do ATLS algumas mudanças foram propostas na Escala de Coma de Glas-
gow, entre elas temos:
REATIVIDADE PUPILAR
Na antiga versão da escala, os únicos critérios avaliados eram: abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora.
Agora, na nova versão, foi incluída a Reatividade Pupilar, ou seja, a reatividade da pupila à
luz. Ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resulta-
do apresenta a maior pontuação. Assim, teremos a seguinte atribuição:
2 pontos – Nenhuma reatividade em ambas as pupilas;
1 ponto – Sem reação em apenas uma das pupilas;
0 pontos – Caso as duas pupilas estejam funcionando normalmente.

É importante se atentar que, ao aplicar o score de reatividade há uma mudança no score


total, que se dá da seguinte forma:
Pontuaremos normalmente todos os outros critérios e, após a nota final, o score da reativi-
dade pupilar será subtraído! O que faz com que a escala varie de 1 a 15 pontos.
Como assim?
O cálculo do score será feito da seguinte forma:
Escore final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1
a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]

Caso todos os critérios estejam normais, teremos um escore de 15 (afinal, as pupilas nor-
mais significam 0 pontos a menos!). Entretanto, caso o paciente apresente a menor pontu-
ação em todos os critérios, teremos o escore final de 1!

CRITÉRIO NÃO-TESTÁVEL

Sabemos que nem todos os pacientes são susceptíveis a serem avaliados da forma como a
antiga Escala de Glasgow propõe. Por exemplo: pacientes amputados não necessariamen-
te terão uma avaliação fidedigna da resposta motora; pacientes que apresentam surdez
podem não ser responsivos a comandos verbais; pacientes com algum quadro de afasia
não necessariamente conseguirão emitir respostas verbais adequadas.
Considerando essas necessidades tão individuais, além das pontuações nos critérios pre-
viamente estabelecidos, podemos agora marcá-los como “NÃO TESTÁVEL” (NT).
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 8

Mas ainda mais importante do que SINAIS DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO


determinar a gravidade, é classificar a
Fístula liquórica pelo Disfunção de N.C. VII e
lesão de acordo com a sua morfolo- nariz/ouvido VIII (paralisia facial e
gia. E aí teremos 2 grupos: (rino/otorreia) surdez)

• Fraturas Equimose periorbital Equimose


(Guaxinim) retroauricular
• Lesões intracranianas (Battle)

4. MORFOLOGIA
Fraturas
A primeira coisa precisamos ter em
Figura 4. Sinais de fratura de base do crânio
mente é que para ocorrer uma fratura
de crânio no paciente, a energia en-
volvida no trauma foi muito grande! Obs. fraturas de base de crânio que
As principais fraturas são as de calo- atravessam canais carotídeos podem
lesar vasos importantes e por isso está
ta e as de base de crânio.
indicado a realização de uma Angio TC.
O diagnóstico dessa condição costu-
ma ser dado por meio de uma TC de
crânio, no entanto, a própria inspeção Lesões intracranianas
da cabeça do paciente já pode nos di- Já com relação às lesões intracrania-
zer muita coisa. No caso de uma fra- nas, temos que elas podem ser difu-
tura de calota, por exemplo, pode ser sas ou focais.
possível identificar uma depressão na
cabeça. Já a fratura de base costuma
ter sinais mais específicos: Lesão Difusa
As lesões difusas costumam estar
associadas a acidentes de alto im-
pacto ou de desaceleração, sendo
normalmente causado por hipóxia ou
isquemia.
Os pacientes, por sua vez, costumam
apresentar déficit neurológico não
focal e perda de consciência. No en-
tanto, o diagnóstico é dado por meio
da TC de crânio, na qual é possível
identificar sinais sugestivos como in-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 9

chaço, perda da distinção entre cinza a dura para o lado oposto da estru-
e branco e hemorragias pontilhadas tura óssea do crânio e é justamente
entre as substâncias cinzenta e bran- esse mecanismo que faz com que o
ca (essa última conhecida como lesão hematoma epidural se apresente na
axonal difusa, LAD, que é um indica- TC com um aspecto biconvexo, como
tivo de lesão severa e, normalmente, conseguimos ver imagem a seguir:
com prognóstico ruim).

Lesão Focal
Já quando falamos em lesões focais,
estamos nos referindo, basicamente,
aos vários hematomas que podem
ocorrer.

Hematoma Epidural
O hematoma epidural é um tipo rela-
tivamente raro, estando presente em Figura 5. Hematoma Epidural
apenas 0,5% dos pacientes com TCE
(chegando até 9% nos casos de pa-
Hematoma Subdural
cientes com TCE associado a coma).
E apesar de ele poder ser causado Já o hematoma subdural, por sua vez,
pela ruptura de algum seio venoso, o é mais comum: ele está presente em
mais comum é ele advir de um san- cerca de 30% dos pacientes com TCE
gramento arterial devido a lesão da grave. E o seu mecanismo também é
Artéria Meníngea Média. diferente.
Visto isso, temos que os pacientes Aqui, a principal causa é a ruptura
com hematoma epidural costumam de pequenos vasos superficiais ou
apresentar um intervalo lúcido entre vasos ponte do córtex cerebral, de
o momento da lesão e o da descom- modo que não mais ocorre o desloca-
pensação neurológica. Enquanto que, mento da dura e aí o sangue se acu-
por outro lado, - lembrando lá da ana- mula no espaço subaracnoide. Por
tomia (na qual a A. Meníngea Média conta disso, na TC, ele se apresen-
passa por dentro da dura-máter) - a ta com aspecto côncavo-convexo
gente consegue entender que esse (meio que acompanhando o contorno
sangramento vai acabar empurrando do cérebro).
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 10

cente com efeito de massa suficiente


para exigir uma evacuação cirúrgica.
É justamente por conta disso que está
indicado para todo paciente com con-
tusão, a realização de TCs repetidas
ao longo das primeiras 24h após a TC
inicial.

5. ATENDIMENTO
Figura 6. Hematoma Subdural
Avaliação Primária
Via Aérea e Ventilação

No Trauma, o que mata mais rapida-


mente é a apneia e é por isso que a
primeira coisa que devemos fazer
Figura 7. Hematoma Subdural e Hematoma Epidural.
Disponível em: https://bit.ly/3a6GrP2
é analisar o padrão respiratório do
paciente e checar a permeabilidade
das vias aéreas (VA). Como vamos
SE LIGUA! A presença de hematoma fazer isso:
subdural costuma ser mais grave devi-
do a presença de lesão parenquimatosa • Se o paciente estiver desacordado:
concomitante.
◊ Realizar manobra de abertura
de VA
Contusão e Hematoma
• Se o paciente estiver consciente:
Intracerebral
◊ Pedir para ele abrir a boca
As contusões cerebrais também são
bem comuns, estando presentes em
cerca de 20-30% dos pacientes com É importante salientar que é neces-
TCE grave - normalmente nos lobos sário estabilizar a cervical do paciente
frontal e temporal. durante todo o atendimento, pelo ris-
Mas a grande questão por trás desse co de trauma raquimedular adjacente
tipo de lesão é que cerca de 20% des- importante que acompanha um pa-
ses pacientes, dentro de horas a dias, ciente vítima de TCE.
evolui para um hematoma intracra-
niano ou para uma contusão coales-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 11

Obs. é pouco provável que um pacien- ou potencial da via aérea (trauma ma-
te consciente e com bom resultado no
ABCD. Rápido apresente alguma obs-
xilofacial, lesões por inalação, hemato-
trução de VA, mas é prudente que todos ma retrofaríngeo),apneia, entre outras
tenham suas vias verificadas. situações..

Feito isso, então, nós poderemos Circulação


identificar sinais de obstrução na ca-
Quando chegamos no C, precisa-
vidade oral do paciente e a resolução
mos ter em mente que a hipotensão
desse quadro também requer condu-
não costuma ser decorrente do TCE
tas específicas:
e isso se explica pela própria anato-
• Corpo estranho: retirar com dedo mia: como o crânio não se expande,
em garra ele acaba limitando o volume de san-
gue perdido em uma hemorragia e é
• Sangue/Secreções: aspirador de
essa restrição que garante que esses
ponta rígida
pacientes não vão chocar (ao menos
pelo sangramento intracraniano).
Feito isso, então, a gente precisa pon- Apesar disso, a hipotensão é uma
derar se o paciente tem condições de ameaça importante pois ela afeta a
manter a perviedade das VA. Caso perfusão e o funcionamento cerebral,
contrário, deveremos realizar uma via de modo que a gente precisa se es-
aérea definitiva, que consiste no po- forçar ao máximo para conseguir nor-
sicionamento de um tubo com balão malizar o valor da PA.
insuflado na traqueia e que esteja co-
Sendo que alterações da pressão ar-
nectada com fornecimento de oxigê-
terial e da frequência cardíaca podem
nio a 100%, associado a monitora-
ser decorrentes de hipertensão in-
mento com oxímetro de pulso (ideal
tracraniana ou de um choque neu-
é estar > 98%) e capnógrafo (ideal é
rogênico associado a lesões medu-
estar em torno de 35mmHg).
lares altas graves. Reforçando assim
Parada respiratória e hipóxia são si- a necessidade de estar atento às
tuações comuns na presença de TCE, causas de possíveis alterações, para
de modo que é importante sabermos possibilitar seu tratamento.
quais são as indicações para a rea-
PA IDEAL
lização de uma via aérea definitiva,
50-69 anos 15-49 anos ≥ 70 anos
entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de ≥ 100 mmHg
obstrução (hematoma cervical, lesão Tabela 1. PA ideal
de faringe/traqueia), inadequação res-
piratória, comprometimento iminento
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 12

Avaliação Neurológica alterar o resultado dessa avaliação


como é o caso, por exemplo, de pa-
Já no D, quando nos voltamos para a
cientes sob efeito de drogas, em
avaliação neurológica do paciente, temos
coma, ou que acabaram de ter um
que nos preocupar em obter informa-
ataque epiléptico, por exemplo. Em
ções sobre 3 quesitos: Escala de Coma
todas essas situações o resultado da
de Glasgow, resposta pupilar ao estímu-
avaliação neurológica não será tão
lo luminoso e déficit neurológico focal.
confiável.
É importante estar atento a sinais de
A sedação do paciente também pode
herniação e/ou Hipertensão Intracra-
interferir na avaliação. É justamente
niana, sendo eles:
por isso que não se deve adminis-
• Dilatação pupilar unilateral trar sedativos ou relaxantes mus-
• Plegia, descerebração ou decorti- culares no atendimento primário, a
cação unilateral menos que a condição clínica do pa-
ciente impeça a realização das etapas
• Tríade de Cushing subsequentes.
• Queda de 3 ou mais pontos na GCS Um exemplo de situação em que será
necessário sedar o paciente é no caso
• Parada cardiorrespiratória súbita
de indicação de intubação, mas aí a
gente se atenta para fazer uma ava-
É muito importante, no entanto, se liação neurológica rápida antes de
atentar para os fatores que podem administrar as drogas no paciente.

SAIBA MAIS!
O nervo óculo motor (III nervo craniano ) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo,
podendo ser comprimido contra ela durante uma herniação do lobo temporal. Fibras pa-
rassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do III nervo
craniano. A compressão dessas fibras durante a herniação causa dilatação pupilar devida à
atividade simpática sem oposição, frequentemente chamada de pupila dilatada.

Exposição requerem limpeza, compressão direta


e sutura.
Ao final da avaliação primária é im-
A presença de LCR é um indicativo
portante se atentar à procura de san-
de lesão nas meninges e requer ava-
gramentos, se destacando entre eles
liação de neurocirurgião, bem como
as lesões em couro cabeludo. Para
nos casos de fratura aberta ou com
controle de hemorragia essas lesões
depressão do crânio.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 13

Atente-se também a procura de outras le- pido possível - desde que o paciente
sões graves e em manter a normotermia. esteja hemodinamicamente estável.
Basicamente, a TC sempre é indica-
Anestesia, Analgesia e Sedação da para TCE grave ou moderado. Nos
leves podemos pedir, mas deve-se
A adoção de qualquer uma dessas ponderar, ela deve ser realizada em
medidas deve ser cuidadosamente todos os doentes com suspeita de
pensada quando o paciente estiver lesão cerebral que apresentem sus-
com suspeita de TCE, já que, como peita clínica de fratura exposta de
acabamos de ver, essas drogas po- crânio, nos que apresentem qualquer
dem acabar retardando o reconheci- sinal de fratura de base de crânio, na-
mento de uma lesão cerebral, além de queles que apresentem mais do que
poder causar prejuízos para a respira- dois episódios de vômito, ou nos que
ção do paciente. apresentem idade superior a 65 anos.
Assim, o indicado é, se necessário, A TC também deve ser considera-
usar drogas de efeito curto e que po- da se o doente apresentou perda da
dem ser facilmente revertidos. consciência por mais de cinco minu-
DROGA ANTAGONISTA tos, amnésia retrógrada por mais de
Narcóticos Naloxona 30 minutos, um mecanismo de trau-
Benzodiazepínicos Flumazenil ma importante, cefaleia grave, ou dé-
Tabela 2. Drogas e antagonistas ficit neurológico focal que pode ser
atribuído ao cérebro.
Avaliação Secundária Sendo importante salientar que a reali-
zação da TC não deve retardar a trans-
Uma vez passada toda a avaliação ferência do doente, quando indicada.
primária, a secundária fica tem por ob-
RISCO MODERADO
jetivo: reavaliar o paciente em busca ALTO RISCO PARA
PARA LESÃO
de deteriorização neurológica. Para NEUROCIRURGIA
CEREBRAL
tal, entram aqui a realização da GCS GCS < 15 por 2h pós- Inconsciência por mais
e a busca tanto por sinais de laterali- -trauma de 5 min
zação, quanto pela reação das pupilas. Suspeita de fratura ex- Amnésia retrógada por
posta c/ afundamento mais de 30 min
Mecanismo perigoso de
> 2 episódios de vômito
Diagnóstico trauma
Sinal de fratura de base
A principal forma de estabelecer o
Idade maior ou igual a
diagnóstico de um TCE é através da 65 anos
realização da Tomografia Compu- Uso de anticoagulante
tadorizada (TC) de crânio o mais rá-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 14

O que esperamos encontrar de al- contusões, obstrução de cisternas


teração na TC de um paciente com basais e até desvio de linha média.
TCE? Uma série de alterações, entre
elas: fratura de crânio, hematoma SE LIGA! Um desvio de linha média
subgaleal, inchaço de couro cabe- maior ou igual a 5mm indica a neces-
ludo, sangramentos intracranianos, sidade de realizar cirurgia para evacu-
ar coágulo ou a contusão causadora do
desvio.

Hematoma Subgaleal Fratura de Calota Craniana

Fratura de Base de Crânio Desvio de Linha Média

Figura 8. Alterações tomográficas no TCE

6. MANEJO A história de perda momentânea de


consciência frequentemente é de difícil
Manejo de TCE Leve (GCS 13-15)
confirmação e muitas vezes o quadro
Trauma craniencefálico leve ( TCEL) é fica confuso pela coexistência de abu-
definido por uma história de desorien- so de álcool ou de outros tóxicos.
tação, amnésia, ou perda transitória da Entretanto, alterações do estado men-
consciência em um doente que está tal nunca devem ser atribuídas a fato-
consciente e falando. Isso correlaciona res de confusão até que a lesão cerebral
com um escore de 13 a 15 na GCS. tenha sido definitivamente excluída.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 15

FLUXOGRAMA 1 – MANEJO DE TCE LEVE

PACIENTE COM GLASGOW 13-15

Colher história
Nível de consciência, mecanismo e hora do trauma,
amnésia (retrógrada/anterógrada), cefaleia (intensidade?)

Exame Geral (excluir lesões sistêmicas)

Exame Neurológico sumário

Radiografia cervical (e outras indicadas)

Nível de álcool no sangue +


Perfil toxicológico da urina

TC de crânio (se houver indicação)

INTERNAR DAR ALTA

• TC com alteração • Ausência de qualquer


• TCE penetrante critério para internação
• Perda prolongada de consciência • Entregar “protocolo
de instruções”
• Piora do nível de consciência
• Cefaleia moderada/grave
• Intoxicação significativa por álcool/
drogas
• Fratura de crânio
• Perda de LCR
• Traumatismo significativo associado
• GCS < 15
• Déficit neurológico focal
• Falta de acompanhante confiável
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 16

De todos os tipos de TCE, o leve é algum acometido do cérebro e, por-


o único que nos permite cogitar dar tanto, o paciente deverá retornar ao
alta ao paciente após o atendimento, médico o mais rápido possível.
mas isso é um risco, pois, como nós
já vimos, uma das armadilhas no TCE
é que o paciente pode começar a so-
frer de uma lesão secundária a qual-
quer momento após o atendimento
inicial (e é justamente isso que sus-
tenta a necessidade de reavaliação
constante).
Por conta disso, na avaliação secun-
dária é necessário identificar o me-
canismo de lesão, com particular
atenção para a ocorrência de qual-
quer perda da consciência, incluin-
do o tempo de duração de estado
não responsivo, qualquer episódio de
convulsão e o nível subsequente do
estado de consciência. Sendo neces-
sário também determinar a duração
da amnésia tanto antes (retrógra-
da) quanto depois ( anterógrada) do
evento traumático.
Diante disso, antes de dar alta a um
paciente, a gente precisa se precaver Figura 9. Protocolo de instruções

e, para tal, devemos entregar a ele o


chamado protocolo de instruções.
Basicamente, o que esse protoco-
lo faz é explicar ao paciente que ele Manejo de TCE Moderado
não tem indicações para ser interna- (GCS 9-12)
do, mas que as primeiras 24h após o Aproximadamente 15% dos doentes
trauma são cruciais e por isso existe portadores de trauma craniencefálico
uma série de coisas que ele não pode examinados no serviço de emergên-
fazer. Mas além disso, esse protocolo cia apresentam trauma craniencefáli-
também cita vários sintomas que, se co moderado. São ainda capazes de
aparecerem, indicam que pode haver obedecer ordens simples, mas em
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 17

geral estão confusos ou sonolentos FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE MODERADO


e podem apresentar déficit neuroló-
gico focal, como hemiparesia.
PACIENTE COM GLASGOW 9-12
Aproximadamente 10 a 20% desses
doentes apresentam piora e entram
em coma. Por este motivo é crítico Exame Inicial
utilizar o exame neurológico seriado História + Exame Físico
Admissão/Transferência para hospital
para tratar estes doentes. com neurocirurgião
Na admissão no serviço de emergên-
cia, antes da avaliação neurológica
TC de crânio
deve-se obter uma história breve e
assegurar a estabilidade cardiopul-
monar. Deve ser realizada uma TC do
Reavaliação neurológica frequente
crânio e contatar um neurocirurgião.
Esses doentes necessitam de hospi-
talização para observação numa UTI SE PIORAR
SE MELHORAR
ou unidade semelhante, capaz de ob- Dar alta e seguir
Senão responde a
comandos simples,
servação rigorosa de cuidados de en- acompanhamento
devemos repetir a TC e
ambulatorial
fermagem e frequente reavaliação tratar como TCE grave
neurológica nas primeiras 12 a 24
horas. Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
É recomendado seguimento com TC
Aproximadamente 10% dos doen-
em 12 a 24 horas se a TC inicial for
tes vítimas de lesão cerebral que são
anormal ou se há piora das condi-
tratados na sala de emergência apre-
ções neurológicas do doente.
sentam lesão cerebral grave. Doentes
que sofreram trauma cranioencefálico
grave não são capazes de obedecer
a ordens simples mesmo após esta-
bilização cardiopulmonar.
Embora esta definição inclua um am-
plo espectro de lesões cerebrais, ela
identifica os doentes que apresentam
o maior risco de sofrerem morbida-
de e mortalidade significativas. Para
tais doentes, a abordagem à maneira
“vamos esperar para ver como fica”
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 18

pode ser desastrosa e o diagnóstico e De modo geral, a hipotensão não


o tratamento imediatos são de suma é consequência da lesão cerebral
importância. por si só exceto em estágios termi-
Não retarde a transferência do do- nais, quando sobrevém a insuficiên-
ente para realizar uma TC. cia medular ou quando existe lesão
de medula espinhal concomitante. A
Em doentes portadores de TCE grave, hemorragia intracraniana não pode
a hipotensão na admissão é acompa- causar choque hemorrágico.
nhada de taxa de mortalidade que é
maior que o dobro da mortalidade de Se o doente está hipotenso, deve-se
doentes sem hipotensão. A presença estabelecer a normovolemia logo que
de hipóxia somada à hipotensão está possível utilizando-se produtos de
associada a um aumento relativo no sangue, sangue total ou soluções iso-
risco de mortalidade de 75%. Portan- tônicas conforme a necessidade.
to, é imperativo que a estabilização Uma TC de urgência deve ser rea-
cardiopulmonar seja alcançada rapi- lizada logo que possível após a nor-
damente. malização hemodinâmica. Deve ser
A parada respiratória transitória e repetida sempre que houver mudan-
a hipóxia são comuns em doentes ça no estado clínico do doente e roti-
portadores de lesão cerebral grave e neiramente durante as 24 horas após
podem causar lesão cerebral secun- o trauma naqueles com contusão ou
dária. A intubação endotraqueal hematoma à TC inicial.
precoce deve ser realizada em doen-
tes comatosos. Suporte Nutricional
O doente é ventilado com oxigênio a
O suporte nutricional precoce é re-
100% até que seja colhida gasome-
comendado em pacientes com TCE,
tria e sejam feitos os ajustes apropria-
devendo ser iniciada assim que a es-
dos da Fi02. Oximetria de pulso é um
tabilidade hemodinâmica for obtida.
suplemento útil e saturações de 02 >
Estudos mostram que o início preco-
98% são desejáveis.
ce da dieta está associado à melhores
Os parâmetros ventilatórios devem resultados de sobrevida e melhores
ser ajustados para manter a PC02 taxas de recuperação pós-lesão neu-
de aproximadamente 35 mmHg. A ronal.
hiperventilação (PC02 < 32 mmHg)
O início precoce de suporte nutricio-
deve ser usada com cautela em do-
nal estáassociado a um aumento na
entes portadores de TCE grave e so-
função imunológica dos pacientes,
mente quando ocorre piora neuroló-
com aumento dos valores de células
gica aguda.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 19

T CD4, relação CD4-CD8 e linfócitos todo de suporte nutricional deve ser


T mais responsivos. feita a monitorização do paciente em
O uso de fórmula enteral é preferível, busca de efeitos colaterais do suporte
mas em casos de grande volume re- dietético como hiperglicemia, cetoaci-
sidual gástrico, com risco de bronco- dose, intolerância gástrica, diarreia e
aspiração ou trauma abdominal asso- desidratação, ou qualquer condição
ciado, o uso de dieta parenteral pode que cause alteração do quadro he-
ser utilizado. Independente do mé- modinâmico do paciente.

FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE GRAVE

PACIENTE COM GLASGOW 9-12

Avaliação e Tratamento

ABCDE
Avaliações primária e secundária
História Ampla
Intubação Orotraqueal
Admissão/Transferência para hospital
com neurocirurgião
Administração de agentes terapêuticos
Reavaliação neurológica
Glasgow
Reação pupilar a luz
Exame neurológico focal

TC DE CRÂNIO

TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE


História AMPLA + Exame neurológico É necessária avalia- É necessária avalia-
pesquisar uso de anticoagulantes!!! ção neurocirúrgica ção neurocirúrgica
Avaliação primária
Avaliação primária
Dar alta mais… + Reanimação
Interna se… + Reanimação
Determinar meca- Intubação
Não houver TC dis- Transferência (se
nismo, tempo de Tratar hipoten-
ponível, TC anormal, for preciso)
lesão, GCS inicial, são, hipovolemia e
Manejo inicial déficit neurológico Exame neurológico
confusão, intervalo hipóxia
localizado, GCS não direcionado
de amnésia, convul- Exame neurológico
retornar a 15 dentro Avaliação secun-
são, gravidade da direcionado
de 2h dária
cefaleia, etc. Avaliação secundá-
+ História AMPLA
ria (AMPLA)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 20

TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE


Não há disponibili-
TC de crânio
dade de TC TC
Pesquisa de álcool
Diagnóstico TC anormal Tipagem sanguínea, provas cruzadas e
e drogas no sangue
Intoxicação impor- coagulograma
ou na urina
tante
Exames seriados Refazer TC se: a) a
Exame seriado até primeira tiver sido Exames seriados
GCS voltar a 15 e o normal; b) o GCS Acompanhamento Exame neurológico
Manejo secundário
paciente não tenha continuar abaixo com TC durante seriado
mais perda de me- de 15; ou c) exame 12-18h
mória neurológico piore
Refazer avaliação
neurológica se TC Transferir assim
 Dar alta, mas apre- Repetir TC se piorar
for anormal ou se o que puder para o
Recomendação sentar o protocolo Agendar avaliação
paciente piorar tratamento neuroci-
de intruções neuropsíquica
Agendar avaliação rúrgico
neuropsíquica

7. TERAPIA carregar o doente com líquidos. Não se


devem usar líquidos hipotônicos.
Uma vez chegado até aqui, é a hora
de a gente aprender quais interven- Além disso, o uso de soluções que
ções (clínicas e cirúrgicas) que podem contêm glicose pode produzir hiper-
ser feitas em um paciente com TCE glicemia, que se mostrou prejudicial ao
na tentativa tanto de prevenir uma cérebro lesado. Portanto, para a reani-
lesão secundária, quanto de fornecer mação, recomenda-se o uso de solu-
ao cérebro tudo que ele precisa para ção salina isotônica ou de Ringer lac-
se recuperar. tato. Os níveis séricos de sódio devem
ser monitorados muito cuidadosamen-
te em doentes portadores de TCE. A
Clínica hiponatremia está associada ao ede-
Fluido Intravenoso ma cerebral e deve ser prevenida.

A hipovolemia é bastante prejudicial ao


funcionamento do cérebro, especial- Correção da Anticoagulação
mente se ele estiver lesado. Por isso, A avaliação de pacientes que estejam
fluidos intravenosos podem ser ad- em terapia anticoagulante ou antipla-
ministrados para reanimar o doente e quetária deve ser cuidadosa e logo
manter a normovolemia. Também de- após a obtenção da INR, nós deve-
ve-se tomar o cuidado de não sobre- mos nos dedicar à sua resolução.
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Hiperventilação aguda - mas presta atenção: isso é


válido para pacientes euvolêmicos.
Se o paciente vítima de TCE apresen-
O manitol é um diurético, de modo
tar hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg),
que a sua administração em pacien-
ele começará a sofrer vasodilatação,
tes hipotensos pode acentuar ainda
o que aumenta o fluxo sanguíneo e,
mais a hipotensão e causar isquemia
consequentemente, a própria pres-
cerebral.
são intracraniana. Pensando em evi-
tar justamente essa situação, a gen- Visto isso e tendo optado por admi-
te pode hiperventilar o paciente, de nistrar essa droga, nós vamos fazê-
modo a reduzir a PaCO2 e provocar -lo em bolus (1g/kg) de forma rápida
vasoconstrição no paciente. Mas mui- (5min) e providenciar o transporte do
to cuidado com isso! Essa mesma va- paciente para a TC ou diretamente
soconstrição que impede o aumento para a sala de cirurgia - ou até mes-
da PIC pode provocar mais lesão ce- mo para outro hospital caso não se
rebral, só que agora por isquemia. tenha os recursos necessários.
Botando tudo isso na balança, a nor-
mocapnia (PaCO2 = 35mmHg) aca- Solução Salina Hipertônica
ba sendo o preferível para a grande
maioria dos pacientes, mas a gente As soluções salinas hipertônicas
pode fazer intervalos bem pequenos também são capazes de reduzir a PIC
de hiperventilação (PaCO2 entre 25- quando sua concentração varia entre
30mmHg) no manejo de pacientes 3% a 23,4%. Inclusive, nessa opção
com deteriorização neurológica agu- não há o efeito diurético, de modo
da – estando estes em via aérea de- que ela passa a ser a preferida em
finitiva –, enquanto outro tratamento pacientes hipotensos.
está sendo providenciado. Seu menismo de ação se baseia no
Ressaltando que a hiperventilação aumenta da osmolaridade com redu-
deve ser usada somente com mode- ção da PIC, mantendo o seu volume
ração e, tanto quanto possível, por intravascular. Atua por gerar gradien-
período de tempo limitado. te osmótico na barreira hematoence-
fálica intacta, reduzindo o volume ce-
rebral;
Manitol A administração deve ser feita em in-
O manitol é uma droga que atua re- fusão contínua, com controle do sódio
duzindo a PIC, de modo que ele está sérico a cada seis horas, respeitando-
indicado para os pacientes euvolêmi- -se o aumento máximo de sódio em
cos com deteriorização neurológica torno de 15 mEq/l/dia.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 22

Anticonvulsivantes prolongadas. E isso segue até que


elas parem.
A epilepsia pós-traumática acontece
em cerca de 5% dos pacientes com
TCE fechado e até 15% dos pacien- Barbitúricos
tes com TCE grave, e ela precisa ser
tratada de forma imediata porque a Os barbitúricos são drogas que po-
sua ocorrência por 30-60min já é su- dem ser utilizadas para tentar reduzir
ficiente para causar lesão secundária a PIC em pacientes refratários às ou-
no cérebro. tras opções. No entanto, seu uso não
é indicado em casos de:
Assim, a gente pode controlar os ca-
sos agudos de convulsão com a ad- • Hipotensão ou hipovolemia
ministração de drogas anticonvulsi- • Durante a fase de ressuscitação
vantes, mas aí cabem 2 observações
importantes: • Lesões incompatíveis com a vida
(seu efeito retardaria o protocolo
a) a administração antecipada não de morte encefálica).
muda se o paciente terá ou não con-
vulsões; Ou seja, o uso deve ser utili-
zado em crise e não profilático. Sendo importante salientar que seu
b) as drogas anticonvulsivantes atra- uso deve ser discutido outros profis-
palham a recuperação do cérebro sionais da área, como neurologistas,
e por isso só devem ser utilizadas de modo a ponderar os riscos e bene-
quando forem realmente necessárias. fícios da sua aplicação.
Beleza. E qual droga podemos usar?
Cirúrgica
• Fenitoína
Lesões de Couro Cabeludo
• Fosfenitoína
Fraturas com Afundamento de Crânio
A dose de ataque inicial deve ser de As fraturas com afundamento de crâ-
1g por via intravenosa, a uma veloci- nio precisam ser avaliadas por meio
dade > 50mg/ min. Já a manutenção da TC para podermos ter uma noção
é feita com 100mg/8h, com titulação melhor da profundidade da depres-
da dose para obter níveis séricos te- são.
rapêuticos. Caso o afundamento não seja mui-
Normalmente é administrado diaze- to significativo, podemos optar por
pam ou lorazepam junto com a feni- tratar apenas com o fechamento do
toína em pacientes com convulsões couro cabeludo. Por outro lado, em se
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 23

tratando de uma depressão maior do


que a espessura do próprio crânio, aí SE LIGA! Só é aceita a realização de
uma craniotomia por um médico não
é imprescindí- vel que seja feita a cor- neurocirurgião em casos nos quais real-
reção cirúrgica. mente não existe nenhum possibilidade
de acessar um profissional capacitado,
nem mesmo por meio de transferência.
Lesões Intracranianas de Massa
Esse tipo de lesão só pode ser ma- Ferimentos Encefálicos Penetrantes
nejado por neurocirurgiões, uma vez
que envolve a reali- zação de uma A avaliação desse tipo de ferimento
craniotomia, um procedimento mui- deve ser feito através da TC, no en-
to complexo e que se não for feito da tanto, também são opções o uso da
forma correta, pode deteriorar rapida- radiografia e da ressonância magné-
mente o estado tica (a depender do material do cor-
do paciente. po estranho envolvido!).
Uma outra questão importante é
a realiza ção de antibioticotera-
pia profilática e a não retira- da de
corpos que estejam exteriorizados,
devido ao risco de sangramento.

SAIBA MAIS: CRANIOTOMIA POR PERFURAÇÃO EM BROCA!


Esse procedimento consiste na realização de uma abertura de 10-15mm de diâmetro do
crânio no intuito de fazer um diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos
onde não há nem neurocirurgião e nem métodos de imagens disponíveis.

8. MORTE ENCEFÁLICA SINAIS DE MORTE ENCEFÁLICA


GCS = 3 Pupilas não reativas
O conceito de morte encefálica está Ausência de fatores
relacionado a impossibilidade do cé- Ausência de esforço
de confusão
ventilatório espontâneo
rebro recuperar suas funções e a (álcool e drogas)
gente pode identificar isso por meio Reflexos de tronco cerebral ausentes

de alguns sinais: Tabela 6. Sinais de morte encefálica


TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 24

No entanto, além desses sinais, para • Uso de barbitúricos


se abrir o protocolo de morte encefá- ◊ Por isso o protocolo só pode
lica ainda é imprescindível que haja ser aberto depois que já tenha
a comprovação por meio de algum passado o efeito de todos os
exame de imagem, que pode ser um medicamentos administrados
eletroencefalograma, um estudo de
fluxo sanguíneo cerebral (como o • Crianças
Doppler, por exemplo) ou uma arte- ◊ Elas conseguem se recuperar
riografia cerebral. de TCEs muito severos
Ainda com tudo isso, é importante a
gente sempre estar atento aos fatores Após checado todos esses parâme-
que podem mimetizar um quadro de tros, se a morte encefálica for diag-
morte encefálica como, por exemplo: nosticada, é importante contactar as
instituições responsáveis por doação
de órgãos antes de desligar os equi-
pamentos de suporte avançado de
vida.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 25

MAPA MENTAL GERAL

Grave: ≤8 Doutrina de
Monro-Kellie
Moderada: 9-12

Leve: ≥ 13 Pressão Fluxo Sanguíneo


Intracraniana Cerebral

Glasgow

Fisiopatologia
D

TODOS os TCE
ABCDE Trauma TC de crânio
moderados e graves

TCE

Lesões Prevenir lesão


Morfologia Tratamento
Intracranianas secundária

Lesões Focais: Fluidoterapia


• Contusões e hematomas Fraturas
• Hemorragia Extradural
• Hemorragia
Intraparenquimatosa Ventilação
• Hemorragia Subdural Calota Craniana
Sinal de Guaxinim
Anticonvulsivantes
Lesões difusas: e Barbitúricos
• Concussões Base do Crânio Sinal de Battle
• Lesão Axonal Difusa
Hemotimpano Cirúrgico
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -
IL: 2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago
- IL: 2018
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