LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO

 Una alianza terapéutica positiva (TA), o "alianza de trabajo", se refiere a la asociación

colaborativa, mutuamente respetuosa y solidaria que caracteriza a una relación productiva
paciente-terapeuta (Horvath)
 Según la definición de Bordin (1979), la AT es un concepto tripartito que engloba el vínculo
entre el terapeuta y el paciente y el consiguiente acuerdo sobre los objetivos de la terapia
y las tareas que permitirán el logro de esos objetivos.
 Se ha demostrado que la AT es un predictor significativo del éxito del tratamiento y puede
ser un mecanismo común de cambio subyacente a las intervenciones de psicoterapia
(enfoques psicodinámicos y humanistas)
 Sin embargo, en la terapia conductual su papel se ha explicado con menos claridad.
 Para los terapeutas conductuales La relación generalmente es un "estímulo neutral" que
tiene una relevancia mínima para evaluar la eficacia del tratamiento.
 Sin embargo, se podría argumentar que ignorar el papel del AT en la terapia conductual
puede no solo ser problemático a nivel práctico, sino que también puede ser inconsistente
con los principios básicos que subyacen a la terapia conductual

Refuerzo, castigo, establecimiento de operaciones

 Los principios de refuerzo y castigo son el núcleo de la terapia conductual.

 Los conceptos de refuerzo y castigo permiten el análisis funcional de la conducta, incluido
un enfoque en lo que motiva al paciente a perseguir y continuar la psicoterapia.
 Un estímulo particular no servirá como reforzador o castigo en todos los individuos o
incluso necesariamente dentro de los individuos en todas las situaciones
 Por esto, es necesario hacer esfuerzos para comprender las experiencias ambientales
únicas particulares del paciente no solo para aumentar la probabilidad de identificar
reforzadores funcionales o castigadores dentro de contextos particulares, sino que
también demuestra empatía y comprensión que pueden mejorar la alianza terapéutica.
 Al considerar el refuerzo y el castigo, es importante determinar exactamente qué causa
que un estímulo particular sirva como reforzador o castigador en una situación dada,
 Para ello se debe establecer operaciones y esto se pueden definir como eventos
ambientales, operaciones o condiciones de estímulo que afectan el comportamiento de un
organismo al alterar la efectividad de refuerzo o castigo de otros eventos ambientales y la
frecuencia de ocurrencia de esa parte del repertorio del organismo relevante para esos
eventos como consecuencias.
 Es imposible tener en cuenta la multitud de factores que influyen en el comportamiento
de un paciente, pero los esfuerzos por considerar el entorno actual del paciente y las
experiencias pasadas pueden ayudar al terapeuta a utilizar de manera más productiva los
conceptos de refuerzo y castigo en el desarrollo de la AT y la aplicación posterior de las
intervenciones de tratamiento.
Moldeamiento

 El principio de moldeamiento implica la generación de una conducta deseada mediante el

refuerzo de aproximaciones sucesivas de la conducta objetivo
 Como ejemplo de formación específica para TA, uno puede imaginar a un paciente que
tiene dificultades para revelar información sobre experiencias traumáticas pasadas. En
lugar de esperar que el paciente revele inmediatamente todos los detalles de una
experiencia, el terapeuta puede organizar un entorno en el que el paciente comience con
aproximaciones de la revelación completa. Estas aproximaciones pueden incluir una
discusión de eventos menos traumáticos dentro del alcance de la experiencia traumática
más amplia o de información periféricamente relevante. De acuerdo con los principios de
formación, el terapeuta puede brindar un amplio apoyo para tal revelación y puede que
no requiera que el paciente progrese de inmediato, siempre que haya algún movimiento
general hacia los temas de mayor preocupación. Estas respuestas cada vez mayores
proporcionan al paciente éxitos alcanzables, que son elogiados verbalmente por el
terapeuta. Por lo tanto, estos procesos de configuración pueden no solo ser esenciales
para la progresión del tratamiento, sino que también pueden proporcionar un marco en el
que la AT puede evolucionar y mejorar (a través de interacciones verbales). De hecho, los
cambios de comportamiento en el paciente presumiblemente se verán afectados por el
refuerzo verbal del terapeuta para las respuestas por debajo del umbral que normalmente
pueden ignorarse o no reconocerse en el entorno natural.

Desvanecimiento

 El principio de desvanecimiento requiere un comportamiento objetivo particular, en su

forma final, para la entrega de un reforzador, también requiere la asistencia necesaria del
terapeuta para garantizar la finalización de la conducta objetivo. Al principio, el
desvanecimiento puede incluir una cantidad considerable de indicaciones, que se
“desvanecen” gradualmente a medida que el individuo aprende a completar el
comportamiento objetivo sin la ayuda del terapeuta. De esta manera, existe la suposición
subyacente de que tanto la asistencia terapéutica como la finalización del
comportamiento objetivo por parte del paciente (y la recompensa correspondiente) son
esenciales para desarrollar un repertorio conductual modificado.

Tres terapias conductuales contemporáneas que enfatizan la alianza terapéutica

1. Psicoterapia analítica funcional

 Intensifica y personaliza la relación paciente-terapeuta y la usa como el vehículo principal
para el cambio terapéutico
 Es particularmente adecuada para pacientes con trastornos de la personalidad o
problemas interpersonales que han demostrado ser resistentes a otras formas de terapia
 Estos comportamientos sociales problemáticos están destinados a manifestarse en
múltiples relaciones, incluida la del terapeuta. Por lo tanto, la expresión de
comportamientos problemáticos mostrados durante la sesión permite una evaluación
continua y oportunidades para reforzar, dar forma e incluso, en algún nivel, castigar los
comportamientos sociales inapropiados.
 Incluso las experiencias de terapia potencialmente mundanas, como verificar las
asignaciones de tarea o reprogramar una sesión, pueden brindar una oportunidad para
mostrar comportamientos emocionales o sociales clínicamente relevantes (CRB), como
rebeldía, falta de asertividad y ansiedad.
 Una vez que estos comportamientos se manifiestan durante la terapia, el terapeuta facilita
la observación y la interpretación del paciente de sus propios comportamientos, y
posteriormente refuerza las mejoras realizadas durante la sesión sin reforzar (y
ocasionalmente castigando) comportamientos más desadaptativos.
 El principio rector de la psicoterapia analítica funcional es que un cambio terapéutico
significativo resultará del refuerzo contingente inmediato del terapeuta de las conductas
que ocurren en el presente.
 Dado que la FAP tiene como objetivo aproximarse a las interacciones del mundo real que
puedan surgir en relaciones cercanas, promueve el uso de estrategias de refuerzo que
otras intervenciones terapéuticas evitan explícitamente. Por ejemplo, un reforzador
podría ser un sincero "Me siento muy cerca de ti en este momento", a un paciente que se
ha abierto al terapeuta después de haber tenido problemas para expresar emociones a sus
seres queridos.
 De hecho, muy pocas áreas temáticas están prohibidas dentro de la aplicación de la FAP,
incluidos temas que rara vez se discuten en la terapia conductual más tradicional, como
sentimientos heridos por parte del terapeuta, la reacción del paciente a las características
físicas y de personalidad del terapeuta, y errores del terapeuta que ocurren naturalmente.
La reacción del paciente a cualquiera de estos problemas puede y debe discutirse con
franqueza y utilizarse para seguir progresando, ya que problemas similares a menudo se
manifiestan de alguna forma fuera del entorno terapéutico. Este enfoque ciertamente es
más atractivo que los enfoques conductuales más tradicionales, en la medida en que estos
métodos convencionales enfatizan el abordaje de problemas fuera del entorno de la
terapia, con poca atención a los problemas que ocurren dentro de la sesión de terapia.
 La AT debe aproximarse lo más posible a una relación social íntima para que el paciente
pueda generalizar fácilmente los efectos del tratamiento de la sesión al entorno natural.
 La PAF sería imposible sin una relación terapéutica afectiva, genuina, sensible, envolvente
y emocional
 En FAP, los terapeutas conductuales deben ser igualmente conscientes de las acciones
interpersonales del paciente durante la sesión, ya que la base de FAP es la suposición de
que la relación paciente-terapeuta y las relaciones del paciente en el mundo real son
funcionalmente similares

2. Terapia de aceptación y compromiso

 Es un tratamiento conductual que se enfoca en disminuir la evitación experiencial y
facilitar / fomentar la voluntad de experiencias privadas en el contexto / servicio de una
acción valorada.
 Dado el enfoque en la evitación experiencial, esta terapia es particularmente adecuada
para conductas de evitación vinculadas al abuso de sustancias, ansiedad, trastornos
alimentarios, e incluso trastornos psicóticos.
 Aunque los objetivos pueden ser de naturaleza intrapersonal, los medios son
decididamente interpersonales, es decir, dependen de la naturaleza de confianza y
colaboración de la alianza terapéutica.
 El paciente debe aceptar primero las dificultades pasadas y actuales asociadas con el
control de las experiencias privadas aversivas, un reconocimiento que puede ser
profundamente emocional y difícil para un paciente que está experimentando una
angustia significativa. El paciente aprende que las soluciones previas basadas en la
evitación se han convertido en realidad en el problema y que puede haber grandes
beneficios en dejar ir la lucha de tratar de librar la vida de las experiencias incómodas
(evitación)
 El terapeuta usa un diálogo abierto con el paciente, empleando metáforas y preguntas
para ayudar al paciente a darse cuenta de que el control ha sido el problema y que
intentar algo nuevo implica alejarse de diferentes presentaciones de la misma estrategia
básica de evitación.
 La naturaleza colaborativa del vínculo terapéutico es fundamental para permitir y facilitar
la admisión de fallas pasadas y el examen crítico de la propia conducta desde una
perspectiva analítica funcional.
 En un tercer componente de ACT, se le enseña al paciente a separar el yo personal de
varios fenómenos psicológicos como reacciones fisiológicas, cogniciones y emociones, con
un enfoque en las operaciones de establecimiento que subyacen a las acciones de uno.
Esta técnica implica una extracción cuidadosa de lo que uno es, de lo que uno experimenta
 Una relación terapéutica fuerte es de gran importancia aquí porque crea un lugar para
resaltar la realidad del problema psicológico. El ambiente de apoyo que se forma cuando
el paciente expone sus pensamientos y sentimientos privados al terapeuta es vital para un
análisis honesto del problema.
 En el cuarto componente, se le pide al paciente que vuelva a experimentar eventos
aversivos para superar la evitación y seguir direcciones valoradas previamente
identificadas. Con la exposición graduada, el comportamiento del paciente se modela
gradualmente para abordar y aceptar situaciones valoradas.
 Los principios conductuales, como el modelado, son parte integral aquí porque es
probable que el paciente no posea el repertorio conductual deseado (es decir,
aceptación). Por lo tanto, es necesario "empezar por algún lado". Al reforzar las acciones
iniciales pequeñas pero valiosas que conducen a objetivos más amplios, el terapeuta
puede proporcionar el ímpetu para el cambio de comportamiento. A medida que se
desarrolla el compromiso, es necesario eliminar otras ayudas proporcionadas por el
terapeuta para hacer que la modificación de la conducta sea más permanente e
independiente del programa.

3. Terapia conductual dialéctica

 Es una forma de psicoterapia que incorpora principios de terapia conductual, terapia
cognitiva y filosofía Zen. La DBT se desarrolló originalmente para tratar a mujeres
crónicamente suicidas y autolesivas, y es el único tratamiento psicosocial que se ha
demostrado que es eficaz para el trastorno límite de la personalidad.
  De ha demostrado que la DBT reduce la frecuencia y el riesgo médico de la conducta
parasuicida (provocarse lesiones muchas veces, solo con la intención de hacerse daño
pero no de matarse), la ideación suicida, la desesperanza, la depresión y la expresión de
ira
 La DBT tradicionalmente implica seis meses de sesiones de terapia individual semanales
destinadas a aumentar la motivación, grupos semanales de entrenamiento de habilidades,
consultas telefónicas según sea necesario para facilitar la generalización de habilidades y
mantener la relación terapéutica, y reuniones de consulta entre terapeutas. Se anima a los
pacientes a repetir el proceso dos veces para maximizar el aprendizaje.
 El objetivo principal de DBT es modelar y enseñar una forma más equilibrada, sintetizada,
y enfoque dialéctico del pensamiento y la conducta
 Los componentes de este proceso incluyen mejorar la regulación de las emociones y la
efectividad de las relaciones interpersonales, además de promover la atención plena (por
ejemplo, enfoque en el momento presente, conciencia sin prejuicios) y la capacidad de
tolerar la angustia emocional
 DBT utiliza una relación de colaboración paciente-terapeuta que implica compromiso con
el tratamiento, identificación mutua de las conductas objetivo, análisis comprensivo de la
conducta y aceptación y acuerdo de que las conductas específicas son problemáticas y
necesitan ser modificadas. No colaborar con el terapeuta y / o sobrepasar continuamente
los límites establecidos por el terapeuta (p. Ej., Frecuencia de llamadas telefónicas) se
consideran comportamientos que interfieren con la terapia y son superados solo por los
comportamientos suicidas y autolesivos en importancia para el cambio de objetivos
 Dos estrategias utilizadas en DBT que encajan bien dentro de un enfoque en AT son la
gestión de contingencias y la comunicación recíproca

CASO.

 Jennifer era una mujer hispana soltera de 28 años

 Jennifer se evaluó mediante dos entrevistas semiestructuradas
 Sus principales problemas de presentación fueron el trastorno depresivo mayor y
trastorno límite de la personalidad
 Su episodio depresivo más reciente se caracterizó por estado de ánimo disfórico,
abstinencia, ideación suicida, dificultad para concentrarse, fatiga, sueño excesivo y
sentimientos de baja autoestima y desesperanza
 Los síntomas del TLP incluyeron relaciones interpersonales intensas e inestables,
inestabilidad afectiva, autoimagen inestable, un patrón de sabotaje de metas y logros
personales en el momento en que están a punto de realizarse, ideación y comportamiento
suicida e impulsividad con respecto a la alimentación.
 Jennifer informó que “caminaba sobre cáscaras de huevo” durante su infancia porque su
padre con frecuencia era hostil, enojado y poco cariñoso
 Dijo que se sentía como si a menudo tuviera que "poner una cara feliz" frente a otras
personas. En parte debido a estas circunstancias, Jennifer desarrolló estándares
perfeccionistas y se auto-castigó, desarrollando una desregulación emocional con el
tiempo como consecuencia de vivir en un ambiente no validante
 Un análisis funcional identificó rigidez de pensamiento (es decir, pensamiento polarizado),
conductas de evitación, tolerancia inadecuada al malestar, sentimientos periódicos de
invalidación y malestar con el cambio como factores de mantenimiento asociados con TLP
y síntomas depresivos.
 ores de mantenimiento asociados con el TLP y los síntomas depresivos. Según los
informes, sus síntomas depresivos y su idea de suicidio comenzaron a una edad muy
temprana, pero Jennifer no recibió ningún tratamiento de salud mental hasta que
comenzó la universidad en 1994 a la edad de 18.
 Dado un diagnóstico primario de trastorno depresivo mayor, Jennifer inicialmente fue
tratada con el Tratamiento de activación conductual para la depresión. Un tratamiento
conductual que puede ser un tratamiento eficaz y parsimonioso para el trastorno
depresivo mayor en entornos hospitalarios, ambulatorios y de atención primaria. Busca
ayudar a los pacientes a desarrollar un entorno en el que aumente la probabilidad de
obtener refuerzo para un comportamiento saludable. El aumento sistemático de la
actividad se considera un precursor de la reducción del estado de ánimo depresivo y del
comportamiento parasuicida, suicida y de autolesión
 Los esfuerzos iniciales para iniciar BATD se vieron socavados por una considerable
resistencia del paciente debido a la naturaleza estructurada y centrada en el problema del
tratamiento. De hecho, la paciente había esperado que la terapia consistiera
exclusivamente en discutir sus problemas y no había anticipado el papel activo que tendría
que asumir tanto dentro como fuera del contexto de la terapia.
 Debido a las expectativas (rígidas) del paciente y la resistencia inicial al tratamiento, se
determinó que continuar implementando BATD en este punto de la terapia podría dañar
seriamente la relación terapéutica. En consecuencia, se evaluaron intervenciones
alternativas que se alinearían mejor con las expectativas de Jennifer y aún abordarían
eficazmente sus problemas actuales.
 Parecía claro que el tratamiento sería más eficaz mediante la introducción de estrategias
de tratamiento de terapia conductual dialéctica, como la validación emocional, el
entrenamiento de la atención plena y la tolerancia a la angustia y el desarrollo de
habilidades de comunicación.
 De acuerdo con los principios del desvanecimiento, las sesiones de terapia inicialmente se
llevaron a cabo de una manera muy estructurada, con menos indicaciones y una mayor
independencia del paciente a medida que avanzaba la terapia. Los procedimientos de
modelado también se utilizaron en el sentido de que las estrategias BATD se integraron
progresivamente con los componentes DBT, permitiendo en conjunto el desarrollo
sistemático del repertorio conductual del paciente.
 A lo largo del enfoque de tratamiento integrado inicial de DBT / BATD (12 sesiones), la
ideación suicida disminuyó sustancialmente, aunque hubo un impacto mínimo en otros
síntomas depresivos
 Según el contacto previo con el paciente, estaba claro que Jennifer disfrutó mucho de su
"tiempo de desahogo".
 Originalmente, este tiempo duró 10 minutos al final de cada sesión y se proporcionó
independientemente de su cumplimiento del tratamiento. En un intento por mejorar la
tasa de finalización de Jennifer para las actividades BATD, se implementó un sistema de
 contingencia. Específicamente, A Jennifer se le dieron 10 minutos de tiempo de ventilación
si completaba el 80% de sus actividades y solo 5 minutos si se completaba menos del 80%
de las actividades.
 Este enfoque funcionó con un éxito moderado, pero se determinó que la oportunidad de
ganar 5 minutos de tiempo de desahogo por menos del 80% de completar la tarea
interfirió con su progreso y, a menudo, resultó en que omitiera actividades que eran
esenciales para las metas principales que se había fijado.
 Para los últimos 7 meses de terapia (24 sesiones), se estableció un sistema de contingencia
más estricto mediante el cual si Jennifer no completaba todas las actividades de la
semana, la sesión terminaba 30 minutos antes y no incluía ningún "tiempo de desahogo"
 Esta estrategia utilizó el principio de resolución de problemas DBT de reducir la
disponibilidad del terapeuta, creando un vínculo directo entre no completar la tarea y la
contingencia de que se redujo el acceso al terapeuta. El cumplimiento de las actividades
de BATD mejoró significativamente y sólo hubo unas pocas sesiones durante los últimos 7
meses de terapia en las que Jennifer no había completado todas sus actividades.
 Cuando Jennifer completó el 100% de sus actividades, recibió elogios verbales. En las
pocas ocasiones en que no completó todas las actividades y la sesión terminó temprano,
se reiteró la contingencia y la razón fundamental detrás de ella y se la animó a completar
todas las actividades la semana siguiente.
 Jennifer no se sintió abandonada por el terapeuta, incluso en las semanas en las que no se
le permitió "desahogarse", debido a la fuerte alianza terapéutica que se había construido
anteriormente. La confianza y el respeto que ya se habían establecido con su terapeuta
ayudaron a Jennifer a aceptar esta nueva técnica de castigo sin sentirse rechazada o
resentida, a pesar de su tendencia hacia esos sentimientos en sus otras relaciones
interpersonales
 Bajo el sistema de contingencia revisado, el cumplimiento mejoró, pero el progreso siguió
siendo lento, y las decisiones (por ejemplo, si pagar el depósito en una escuela en la que
había sido admitida) fueron laboriosas durante semanas o meses. Esto proporcionó al
terapeuta un desafío para equilibrar la orientación al cambio con la validación de las
emociones del paciente. Mediante el uso del estricto sistema de contingencia, un entorno
de validación y una asistencia técnica fuerte, hacia el final de sus dos años y medio de
tratamiento, Jennifer pudo superar su miedo a seguir otro programa educativo, eligió una
nueva profesión, se postuló a una escuela profesional y comenzó a capacitarse para su
nueva carrera.
 En última instancia, el mecanismo primario de cambio podría conceptualizarse como una
fuerte alianza terapéutica que inicialmente evolucionó a través de la flexibilidad del
terapeuta y las experiencias de validación que anteriormente habían sido bastante ajenas
a Jennifer.
 En el momento del alta, Jennifer informó que se sentía significativamente mejor y que se
sentía cómoda tomando un descanso de la terapia. Dijo que nunca antes había llegado a
este punto en la terapia y parecía esperanzada sobre su futuro. Además de las actividades
practicadas usando BATD y las habilidades aprendidas usando DBT, tanto el terapeuta
como el paciente sintieron que una gran parte del progreso significativo de Jennifer a lo
largo del tratamiento fue el resultado del ambiente de apoyo creado en la terapia y la
fuerte alianza terapéutica que se creó.