PERMISSÃO PARA TRABALHO

DESCRIÇÃO DO TRABALHO

CANTEIRO: DATA: HORA:

SERVIÇO A SER EXECUTADO:

PRECAUÇÕES GERAIS DE SEGURANÇA SIM N/A

Executantes possuem capacitação / qualificação técnica compatível com as atividades a serem realizadas (por
1 exemplo: eletricista, soldadores, operadores de veículos industriais, etc.)? [ ] [ ]
2 Equipamentos descontaminado, limpo, purgado e drenado? [ ] [ ]
Todas as fontes de energias perigosas presentes (elétrica, pneumática, hidráulica, térmica, cinética,
3 gravitacional, quimica e radioativa) foram bloqueadas e sinalizadas? [ ] [ ]
4 A área foi adequadamente isolada e sinalizada? [ ] [ ]
5 A área de trabalho encontra-se limpa e organizada? [ ] [ ]
6 Os equipamentos e as ferramentas são adequadas e estão em boas condições? [ ] [ ]
Equipamentos de segurança (chuveiro e lava-olhos, alarme de emergência, extintores, etc) prontamente
7 acessíveis? [ ] [ ]
8 Foi verificada a existencia de interferências vizinhas onde o serviço será executado? [ ] [ ]
9 Haverá a presença de um observador ou ajudante acompanhado a execução do serviço? [ ] [ ]
Estruturas/equipamentos/veículos industriais (andaimes, bate-estacas, máquinas plataformas elevatórias,
10 retroescavadeira) mantidos a distância de isolamentos seguras (mínimo 3 metros) de instalação elétricas [ ] [ ]
energizadas?
11 As condições atmosféricas são adequadas para a realização do serviço? [ ] [ ]
12 A iluminação é adequada para a realização do trabalho? [ ] [ ]

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO
[ ] Óculos de segurança [ ] Calçado de segurança [ ] Protetor Auricular
[ ] Óculos com lentes filtrantes [ ] Cinto de Segurança [ ] Linha de ar Mandado
Avental, luvas, capuz, mangotes e perneira de Cilindro autônomo de ar
[ ] [ ] [ ] comprimido
Óculos com ampla visão raspa
[ ] Linha de vida horizontal [ ] Capacete de Segurança [ ] Máscara facial
[ ] Trava-quedas [ ] Máscara/escudo com lente filtrante [ ] Máscara Semi-facial
[ ] Avental impermeabilizante [ ] Protetor facial [ ] Filtro Químico
[ ] Luva de proteção [ ] Botas especiais [ ] Filtro Mecânico
Outros (especificar)

PRECAUÇÕES ADICIONAIS

APROVAÇÃO DO TRABALHO
LIBERADOR DE PS: Inspecionei o local do serviço e, verificando que o mesmo pode ser executado com segurança, aprovo e autorizo o início do serviço.
Sendo necessário, a permissão poderá ser renovada, por somente mais um turno.
EXECUTANTE RESPONSÁVEL: Declaro ter sido orientado e ter entendido todas as recomendações listadas acima. Concordo em cumprir e fazer com que
todas as pessoas sob minha responsabilidade envolvidas com a realização do serviço cumpram com essas recomendações. Estou ciente que devo me
recusar a executar o serviço caso qualquer condição insegura por mim detectada não tenha sido completamente corrigida.

LIBERADOR DE PS EXECUTANTE RESPONSÁVEL TÉCNICO DE SEGURANÇA

NOME
ASSINATURA

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