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COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Empregador
I EMITENTE
Secretaria/Autarquia Local de Trabalho Tipo da CAT (      )
            1. Início 2. Reabertura 3. Comunicação de
Óbito em      /     /     
Endereço (Rua, Av., N°, Compl.) Bairro
           
CEP Município Telefone
                 
Acidentado

Nome do Funcionário Nome da Mãe


           
Data de Nascimento Sexo (      ) 1. Masc. 2. Estado Civil (      ) 1. Solteiro 2. Casado 3. Viúvo
      Fem. 4. Sep. Judic. 5. Outro
Carteira de Identidade Data Órgão Exp. UF Remuneração Mensal
                             
Endereço (Rua, Av., N°, Compl.) Bairro
           
CEP Município Telefone
                 
Função Código Funcional Aposentado? (       ) 1. Masc. 2. Fem.
           
Acidente ou Doença

Data do Acidente Hora do Acidente Após quantas horas de trabalho? Houve Afastamento? (     )
                  1. Sim 2. Não
Local do Acidente Município do Local do Acidente UF Especif. do Local do Acidente
                       
Parte(s) do corpo atingida(s) Agente Causador
           
Descrição da situação geradora do acidente ou doença

     
Houve Registro Policial? (      ) 1. Sim 2. Não Houve morte? (     ) 1. .Sim 2. Não
Testemunhas

Nome
     
Endereço (Rua, Av., N°, Compl.) Bairro Telefone
                 
Nome
     
Endereço (Rua, Av., N°, Compl.) Bairro Telefone
                 

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Local e Data Nome/Cargo/Cód.Func. do Emissor Responsável
II ATESTADO MÉDICO

Unidade de Atendimento Médico Data Hora


                 
Houve Internação? (     ) 1. Sim 2. Duração Provável do Tratamento Deverá o acidentado afastar-se do Por qual Período?
Não dias:       trabalho durante o tratamento?      
(     ) Sim (      ) Não
Descrição e natureza da lesão(ões)

     

Diagnóstico Provável CID – 10


           

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Local e Data Assinatura e Carimbo do Médico com CRM
III - DMST

Número do Acidente Tipo ( ) 1. Típico 2. Doença 3. Trajeto


Recebida em......./....../........
Houve Internação? (     ) 1. Sim 2. Duração Provável do Tratamento Deverá o acidentado afastar-se do Por qual Período?
Não dias:       trabalho durante o tratamento?      
(      ) Sim (      ) Não

__________________________ _______________________________________________
Local e Data Assinatura e Carimbo do Médico da D. M. S. T.

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO
NOTA IMPORTANTE
A comunicação de Acidente de Trabalho deverá ser feita no prazo máximo de 24 hs., e
1.
entregue na Divisão de Medicina e Segurança.

A comunicação de Acidente de Trabalho deverá ser preenchida preferencialmente pela


2.
chefia imediata ou pela CIPA.

O acidentado deve exigir o preenchimento da guia de acidente do trabalho para sua própria
3.
segurança.

4. Caso haja afastamento médico o atestado deverá ser entregue juntamente com a CAT.

5. Caso haja acidente de trânsito anexar à CAT o Boletim de Ocorrência.

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