FICHA DE AVALIAÇÃO CAPILAR

INDENTIFICAÇÃO
Nome: Idade sexo: ( ) F ( ) M
Estado civil:
Profissão:
Data da avaliação: / /
ANAMNESE
Q.P.:
Consome bebida alcoólica: ( ) Não ( ) Sim, ( ) Diariamente ( ) Frequentemente ( )
ocasionalmente.
Fuma: ( ) Não ( ) Sim. ( )1ª 5 dia ( ) 5 a 10 dia ( ) mais de 10 ao dia
Gravidez: ( ) Não ( ) Sim Está em acompanhamento medico ?

Distúrbios endócrino-metabólico: ( )Não ( )Sim,

qual(is):
Uso de medic amentos: ( )Não ( )Sim, qual (is): Tempo de
uso:
Histórico cirúrgico

ANALISE CAPILAR:
Comprimento: tipos de cabelos:

Textura: Densidade:

Porosidade: Elasticidade:

Curvatura: Origem:

Patologias do couro cabeludo: ( ) Pitíriase Capites ( )Dermatite Seborreica ( )

Psoríase ( )Pediculose
( ) alopecia areata
Tricoses: ( ) pili annulati ( ) Moniletrix ( ) pilitorti ( ) tricorrexe nodosa ( )
tricoptlose ( ) outros
Porcentagem de canície:

Cor natural:
Extensão:
Cor
cosmética: Extesão:
_
Alisamento: ( )Sim ( )Não Tempo de uso?

Descoloração: ( )sim ( )Não ( )parcial ( )Total

HISTÓRICO QUIMICO:
Tratamento Alterações de cor Alterações de forma

Manutenção utilizada:

Faz algum tratamento capilar: ( )Sim ( )Não qual

(is ):
Faz uso de condicionador: ( )Sim ( )Não
Faz uso de leving: ( )Sim ( )Não Frequência?
 DIAGNOSTICO:

OBJETIVO, PROCEDIMENTO, TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO E PRESCRIÇÂO DOMICILIAR:

Aluno(a)
Responsavel:

FICHA DE EVOLUÇÃO

DATA: ( )RETORNO /
DATA:
( )RETORNO /
DATA:
( )RETORNO /
DATA:
ASSINATURA DO CLIENTE:
RÚBRICA DAS(OS) ALUNAS(OS):

PROCEDIMEN
TO
 AVALIÇÃO DOS RESULTADOS OBITIDOS

Assinatura do cliente
Assinatura do aluno
(a)
Inicio do tratamento
Termino do
tratamento

( )SATISFATÓRIO ( )NÃO SATISFATORIO ( )TRATAMENTO NÃO CONCLUIDO

DESCRIÇÃO DO TRATAMENTO