Distribuição trimodal de mortalidade do trauma:____________

 Segundos a minutos – 50%:

o Apneia (TCE/TRM) / Lesão cardíaca ou aorta
o Potencial de prevenção (
o Combatemos com medidas de segurança
 Minutos até 24h – 30%
o Potencial de cura (
o Combatemos com ATLS
 >24h – 20%
o Complicações (sepse, TEP, DMOS)
o Combatemos com medicina intensiva

Atendimento inicial:____________

 Primeiramente: Checar se o ambiente é SEGURO.

 Se cena for cegura, começar o ABCDE
o Airway – via aérea + coluna cervical
o Breathing – respiração
o Circulation – circulação + controle de hemorragia
o Disability – Disfunção neurológica
o Exposure – Exposição + controle do ambiente
 Só pula de uma letra pra outra quando você resolver a anterior
 A:
o Primeiro estabilizar a coluna cervical:
 Colar + prancha +coxins
o A via aérea está pérvia?
 Avalia a fonação do paciente
 Se o paciente fala, é porque a via aérea tá pérvia
 Se estiver: oferece O2 e pula pra B
 Se não estiver: afastar possibilidade de corpo estranho (ex: base da língua).
 Indicações de via aérea artificial
o Apneia
o Proteção de via aérea
o Incapacidade de manter oxigenação
o TCE grave (ECG <= 8)
 Tipos de via aérea artificial
o Definitiva: protege contra broncoaspiração – balonete na traqueia
 IOT, INT, crico cirúrgica, traqueo
o Temporária: não protege via aérea contra broncoaspiração
 Crico por punção, máscara laríngea e combitubo
o IOT no trauma:
 Sequência rápida:
 Etomidato
 Succinilcolina
 Manobra de Sellick:
 Diminuir risco de broncoaspiração
 Avaliar posição do tubo:
 Visualização e exame físico
 Capnografia / RX tórax
o Se não consigo intubar:
 Máscara laríngea
 Temporária (não tem balonete na traqueia)
 Não precisa de laringoscopia (acesso às cegas)
 Combitubo
 Temporário (não tem balonete na traqueia)
 Não precisa de laringoscopia (acesso às cegas)
 Quando não quero ML ou CT?
 Quando precisamos de via aérea definitiva
 “O crico eu faço?”
o Cricotireoidostomia cirúrgica:
 Cirúrgica > abre a pela > divulsiona > bota uma cânula traqueal dentro (tem balão)
o Cricotireoidostomia por punção:
 Criança < 12 anos ou SUFOCO (kkkk)
 Procedimento de ponte > paciente retem CO2 > carbonarcose
o Traqueostomia:
 Fratura de laringe (rouquidão / enfisema / palpação de instabilidade na laringe)
 Breathing:
o Oferecer O2
 o Exame respiratório
o Oxímetro de pulso
o Afastar armadilhas do B (ex: pneumotórax)
 Circulação + controle da hemorragia
o Trauma + hipotensão = choque hemorrágico
o Garantir acessos venoso – idealmente periférico (mais grosso, mais curto > passa mais fluido)
 Se não conseguir periférico > veia central, Classe I Classe II Classe III Classe IV
dissecção de safena, intra-ósseo (<6a) Perda <750mL 750-1500mL 1500-2000mL >2000mL
o Reposição com cristalóide aquecido (SRL ou (<15%) (15-30%) (30-40%)
SF0.9%) PA NORMAL HIPOTENSÃO
FC < 100 bpm > 100bpm > 120bpm > 140bpm
 1L (adulto) e 20mL/Kg na criança
Sangue Não Talvez Sim Maciça
 Não é pra encharcar o paciente de trauma
o Estimativa da perda volêmica (ver tabela)
o Hipotensão permissiva:
 PA mínima para garantir perfusão (PAM 65mmHg)
 Se aumenta muito a PA a lesão volta a sangrar
o Transfusão maciça:
 Mais de 10 CH /24h ou > 4 CH/1h
 Em choque classe IV
 Classe III se paciente recebeu 1L e mantém PA baixa
o Ácido tranexâmico:
 Antifibrinolítico
 1ª dose nas primeiras 3 horas/ 2ª dose em 8 horas
o Avaliar diurese:
 Alvo: 0,5mL/Kg/hora (adulto) / 1mL/Kg/hora (criança)
 Sonda vesical
 CI: sangue no meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal, fratura de pelve
 Afastar lesão de uretra com uretrocistografia retrógrada
 Não tem mais toque retal (ATLS 10ed)
o Controle da hemorragia
 Comprimir feridas sangrantes
 Lesões que não podem ser tamponadas > pode fazer torniquete
 Disability
o Escala de Coma de Glasgow
o Avaliação das pupilas
o Avaliação de extremidades (pede pra paciente mexer)
 Exposição + controle do ambiente
o Expor todo paciente
o Prevenir a hipotermia
 Volume aquecido
 Desligar ar-condicionado

Trauma de tórax:____________

 Pneumotórax hipertensivo:
o Principal causa: paciente com lesão pleuropulmonar prévia submetido a ventilação positiva
o Clínica:
 Murmúrio diminuído ou abolido
 Hipertimpanismo
 Desvio de traqueia
 Compressão dos vasos da base
 Turgência jugular
 Hipotensão > choque obstrutivo
 Hipóxia
o Diagnóstico:
 CLÍNICO. Não pede exame de imagem kkkkkk
 Se tiver FAST, pode confirmar com ele
o Conduta:
 Conduta imediata: Toracocentese de alívio
 4º ou 5º EIC anteriormente à linha axilar média (ATLS 10ed)
 2º EIC na linha hemiclavicular (Sabiston e ATLS 10ed para crianças)
 Conduta definitiva: Toracostomia com drenagem em sela d’água
 5º-6º EIC entre linha axilar média e anterior
 Drenou e não melhorou?
 Pensar em lesão de via aérea de grande calibre
o Broncoscopia
o Identificou lesão: reparo
o Conduta imediata:
 IOT seletiva
 Pode colocar um segundo dreno
  Pode colocar vácuo no dreno
o Conduta definitiva:
 Toracotomia
 Pneumotórax aberto
o Lesão na parede do tórax > 2/3 do diâmetro da traqueia
o Ar entra pelo buraco do pneumotórax ao invés de pela traqueia, pq a pressão pra vencer é menor
o Só que ar não vai pro alvéolo. Vai pra entre as pleuras
o Conduta imediata:
 Curativo em três pontas
 Bota um papel alumínio quadrado e passa esparadrapo pra fixar só em três arestas
 Se fizer em quatro pontas o pneumo aberto vira um pneumo hipertensivo
o Conduta definitiva
 Drenagem em selo d’água
 Fechamento de ferida depois
 Pneumotórax simples
o Sem repercussão e pequeno (1/3 do espaço pleural): Não drena
o Drenagem se:
 Transporte aéreo
 Ventilação mecânica
 Tórax instável:
o Fraturas em dois ou mais arcos intercostais consecutivos em pelo menos dois pontos em cada arco
o Clínica:
 Dor ventilatório-dependente > analgesia
 Respiração paradoxal > Não mata ngm
 Conduta:
 Analgesia e O2
o Contusão pulmonar – se trauma pegar parênquima:
 RX: consolidações
 Conduta:
 analgesia e O2
 Oximetria e gasometria > IOT se SPO2 <90% ou PaO2 < 60mmHg
 Hemotórax:
o Lesão de vasos intercostais ou parênquima “auto-limitado” (paciente já parou de sangrar quando chega na emergência, normalmente)
o Clínica:
 MV diminuído
 Percussão maciça
 Jugular colabada
o Conduta:
 Drenagem em selo d’água
 Avalia a quantidade sangue saído
 Hemotórax maciço: se >1500mL imediatamente ou débito alto (200-300mL) por 2-4 horas
o Toracotomia
o Toracotomia de reanimação:
 PCR pós traumática + Trauma de tórax (penetrante ou contuso) + sinais de vida
 Massagear diretamente / acessar saco pericárdico / controlar hemorragia / clampear aorta distal
 Tamponamento cardíaco:
o Líquido no espaço pericárdico (100-150mL)
o Clínica:
 Turgência de jugular
 Hipotensão Tríade de Beck
 Hipofonese de bulhas
 Pulso paradoxal:
 Redução da PA sistólica > 10mmHg na inspiração
 Sinal de Kussmaul:
 Piora de TJ na inspiração
o Diagnóstico:
 Clínica + FAST
o Tratamento:
 Toracotomia + reparo da lesão SEMPRE
 Temporária: pericardiocentese (15-20mL) > para ganhar tempo para toracotomia
 Lesão de aorta:
o Mais comum no nível do ligamento do arterioso
o Clínica:
 Pobre. Normalmente paciente vítima de politrauma cheio de pepinos no resto do corpo (pneumo, abdome etc)
 Pode ter pulsos diminuídos em MMII e normais em MMSS (pq a. subclávia emerge antes do lig. Arterioso)
 Se história compatível: investigar
o Investigar:
 RX tórax
 Alargamento de mediastino (>8cm)
 Perda do contorno aórtico
  Desvio de TOT e traqueia para direita
o Diagnóstico:
 Angio-TC ou aortografia
o Tratamento:
 Tratar o resto primeiro
 Controle de FC (<80bpm) e PAM (60-70mmHg)
 Toracotomia ou reparo endovascular

Trauma de abdome:____________

 Primeiro classificar se é fechado (contusão) ou aberto (perfuração)

 Segundo: avaliar se há necessidade ou não de abordagem cirúrgica
 Lesões mais comuns:
o Contuso: baço
o Perfurante:
 Arma de fogo: delgado
 Arma branca: fígado
 Sinal de cinto de segurança:
o Provável lesão do delgado ou mesentério
 Exames para avaliação:
o TC computadorizada (melhor exame para trauma de abdome)
 Exige estabilidade hemodinâmica
 Confirma apenas trauma de fígado e baço
 Não é ideal para lesão de víscera oca
 Não é ideal para lesão do diafragma
o Lavado peritoneal diagnóstico:
 Mais sensível para detectar sangue na cavidade abdominal
 Faz uma incisão embaixo do umbigo e vai dissecando... pra colocar um cateter de diálise dentro da cavidade peritoneal.
Assim que chegar lá, faz um aspirado:
 Se vier sangue de cara, já é positivo. Se encontrar conteúdo gastrointestinal tbm é positivo.
 Se não vier sangue, enche lá de soro, coleta esse soro e manda pra análise laboratorial. É positivo se:
o Positivo para Gram // hemácias >100.000/mm³ // leucócitos >500/mm³ // fibras alimentares ou bile //
amilase alta?
o FAST – focused assessment sonography in trauma
 Identifica líquido livre
 1) Saco pericárdico
 2) Espaço hepatorrenal
 3) Espaço esplenorrenal
 4) Pelve/ fundo de saco de Douglas
 E-FAST: FAST + avaliar tórax para pneumotórax e hemotórax
o Videolaparoscopia:
 Trauma em transição toracoabdominal e lesão do diafragma
 Contraindicações: ECG <12, cirurgias prévias, instabilidade hemodinâmica, doença cardiorrespiratória crônica?
 Indicações de laparotomia:
o Penetrante: choque, irritação/peritonite, evisceração
o Contuso: irritação/peritonite, retroperitônio e pneumoperitônio
 Trauma penetrante não cirúrgico
o Paciente que não tá chocado, não tem peritonite nem evisceração
o Arma de fogo:
 Parede anterior normalmente vai pra lapa...
 Lesão em flanco ou dorso estável dá pra fazer TC antes... mas ainda assim quase certamente vai pra faca
o Arma branca em parede anterior:
 Exploração digital da ferida:
 Sentiu aponeurose íntegra > não invadiu peritônio > não violou peritônio > alta
 Sentiu uma alça de delgado > invadiu peritônio > Positiva ou duvidosa:
o Observar por 24h
o Exame físico + Hemograma completo 8/8h
 Se não houve alteração > reiniciar dieta e alta
 Se choque: LAPAROTOMIA
 Leucocitose OU queda >3pt de Hb/dL
 Considerar TC / FAST / LPD
o Arma branca em dorso ou flanco:
 Tomografia com triplo contraste (Oral, venoso e retal)
o Negativo: alta
o Positivo: laparotomia exploradora
o Arma branca em transição toracoabdominal:
 Atenção quando abdome é inocente: videolaparoscopia para ter certeza de que abdome não foi violado
 Se tiver sintomas abdominais, abordar cada lesão (torácica se tiver sintomas e abdominal)
 Trauma contuso não cirúrgico:
o Paciente não tem peritonite, não tem retroperitônio, não tem pneumoperitônio
 o Avaliar estabilidade hemodinamicamente:
o Se estável > FAST > TC abdome (avaliar grau das lesões)
o Se instável:
 Não politrauma: Laparotomia
 Politrauma: FAZT / LPD > Se qualquer um positivo, laparotomia
 Tratamento conservador em trauma de abdome:
o Abdome não pode ser cirúrgico
o Estabilidade hemodinâmica
o Condições de observação em UTI
o Capacidade de intervir imediatamente
o MESMO QUE TC MOSTRE LESÃO HEPÁTICA E ESPLÊNICA
 Perguntas a serem feitas em casos de contusão abdominal:
o 1ª) Houve lesão de vísceras? É o abdome a fonte da víscera?
 Se EF não é confiável: FAST/lavado > Particularmente se houver fratura de bacia junto...
 Se EF é confiável: EF
o 2ª) Se a primeira pergunta foi positiva, quem responde qual foi a víscera afetada?
 Se estabilidade: TC Tórax
 Se não: a laparotomia responderá kkkkk
 Cirurgia para controle de danos:
o 1ª etapa: Cirurgia inicial breve: controle das coisas que matam rápido (hemorragia e lesões grosseiras) e deixa uma peritoneostomia
 Evitar tríade letal em cirurgias complexas (barriga aberta por mto tempo > hipotermia > coagulopatia > acidose > morte)
o 2ª etapa: Reanimação em UTI (24-72h) pra estabilizar paciente, corrigir DHE e DAB
o 3ª etapa: Cirurgia definitiva
 Síndrome compartimental abdominal:
o PIA normal = 5-7mmHg
o HIA: PIA > 12mmHg
 I: 12-15mmHg
 II: 16-20mmHg
 III: 21-25mmHg + Consequências (IRPA, LRA, hipotensão, HIC) = Síndrome compartimental abdominal
 IV: >25mmHg
o Tratamento da HIA:
 Grau III: Conservador > posição supina, reposição volêmica com cautela, drenagem de coleções, analgesia e sedação,
sondagem
 Cirurgia se refratário
 Grau IV: Medidas de cirurgias e faz logo descompressão
 Fraturas de pelve:
o Causa de instabilidade hemodinâmica
o Quase sempre vem acompanhada de contusão abdominal!
o Pensar em fratura de pelve quando houver:
 Discrepância dos MMII, rotação lateral dos MMII, hematoma em região perineal, uretrorragia
o Fratura em livro aberto:
 Sangramento venoso
 Amarrar pelve ao nível do trocânter maior do fêmur
 Fixação externa
 Se não parou de sangrar: provavelmente é sangramento arterial
 Arteriografia e angioembolização
 Se não disponível: packing (tamponamento) pré-peritonial

Lesão de baço:

 Órgão abdominal mais afetado no trauma contuso

 Achado clínico:
o Dor subescapular à esquerda: sinal de Kehr
 Tratamento CLÍNICO (Conduta conservadora):
o Lesões I-III
o Estabilidade hemodinâmica
o Sem irritação peritoneal
o Sem coagulopatia
 Tratamento ANGIOGRÁFICO (embolização):
o Quando contrast blush (extravasamento de contraste) para parênquima
o Quando contrast blush cai na cavidade > faca
 Tratamento CIRÚRGICO:
o Indicações:
 Lesão IV: laceração de vasos hilares com desvascularização >25%
 Lesão V: baço pulverizado / desconexão vascular (desvascularização total)
 Instabilidade / irritação peritoneal / coagulopatia / trauma penetrante
o Opções:
 Esplenectomia parcial/total
 Não deixa dreno
  Vacinação contra germes encapsulados (pneumo, haemophilus, meningococo) 14º P.O.

Lesão de fígado:

 Órgão abdominal mais afetado no trauma penetrante por arma branca

 Anatomia:
 Tratamento CLÍNICO (Conduta conservadora):
o Graus I-III com estabilidade hemodinâmica e sem peritonite
 Tratamento CIRÚRGICO:
o Indicações:
 Lesão de qualquer grau com instabilidade e/ou peritonite
 Lesão de grau VI: avulsão hepática (desconexão do fígado com hilo)
 Hepatectomia total e transplante
 Trauma penetrante
 Depende:
 Grau IV: laceração 1 a 3 segmentos de Coinaud / hematoma roto com sangramento
 Grau V: laceração >3 segmentos de Coinaud / comprometimento de vv. Hepáticas ou v. cava inferior
o Abordagem:
 Lesões simples: compressão / hemostáticos tópicos / rafia simples
 Lesões complexas: ressecção segmentar
 Sangramento difuso:
 manobra de Pringle > clampeia estruturas do ligamento hepatoduodenal
o Se melhora > ramo de v. porta ou da a. hepática
o Se não melhora > oriundo das veias hepáticas ou da v. cava retro-hepática
 Tratamento angiográfico (embolização):
o Contrast blush para dentro do parênquima do órgão

Pâncreas (olhar aula de revisão):

 Tratamento conservador:
 Tratamento CIRÚRGICO:
o Localização proximal
o Acometimento do ducto de Wirsung
o Sempre deixar dreno > evitar fístula pancreática / abcsesso


Lesão de duodeno:

 Quase todo retroperitoneal. Relação íntima com pâncreas

 Trauma penetrante: 75% dos casos vai ter retroperitônio
 Achado clínico:
o Dor lombar
o Escoliose antálgica
o Crepitação no toque retal
 Sinais radiológicos:
o Desaparecimento do psoas
o Ar delineando rins (halo renal)
 Tratamento cirúrgico:
o Grau II: <50% da circunferência da parede: rafia primária
o Grau III: 50-75% da circunferência da parede: rafia primária + exclusão pilórica (cirurgia de Vaughan)
 Fecha o piloro > anastomosa estômago com jejuno > assim não passa comida pelo duodeno
o Grau IV: > 75% da circunferência da aprede com lesão de colédoco:
 Rafia primária + Exclusão pilórica + reparo do colédoco (Dreno em T – Kehr)
o Grau V: Lesão duodenopancreática: Whipple
 Trauma contuso com hematoma duodenal:
o Faixa pediátrica > bicicleta normalmente
o Não há pneumoperitônio
o Hematoma na parede luminal > estreita lúmen > obstrução intestinal alta
o Imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas
o Conduta:
 Descompressão gástrica + NPT

Lesão de delgado (exceto duodeno):

 Princial órgão acometido no trauma trauma penetrante por arma de fogo

 Sinal de cinto de segurança
 Achado clínico:

Dor lombar
Tópicos para prova (trauma abdominal):

1. Lesões mais comuns:

a. Penetrante (geral): fígado
b. Penetrante por arma branca: fígado
c. Penetrante por arma de fogo: delgado
d. Contuso: baço
2. Tríade letal do trauma:
a. Hipotermia > hipercoagulabilidade > acidose metabólica
3. FAST ou LAVADO PERITONEAL têm valor sobretudo quando não podemos confiar no exame físico do doente (RNC, politrauma). Quando o
exame físico É confiável, NÃO precisamos de FAST/LPD. Se forem positivos:
a. Paciente instável: Lapa
b. Paciente estável: TC tórax
4. Questões amam colocar paciente INSTÁVEL com fratura pélvica e exame abdominal não confiável tentando fazer você indicar laparotomia.
Nesses casos fique atento que você tem que fazer o FAST/LPD para averiguar se é o abdome que tá causando a instabilidade (são sensíveis).

Trauma cranioencefálico (TCE):____________

 Avaliar TCE:
o Leve ECG 13-15
o Moderado ECG 9-12
o Grave ECG <= 8
 Escala de Glasgow
 Escala de Glasgow-p
o Aumenta especificidade em casos limítrofes
 Ambas pupilas reagem: 0 // uma reage: tira um ponto // nenhuma reação: dois pontos
 Lesão cerebral difusa x lesão cerebral focal
o Difusa:
 Concussão: Hematomas/ Subdural Epidural
 “Nocaute” > perda súbita de consciência provisória (< 6h, mas características
Local E. subdural E. epidural
normalmente mto mais rápido)
Vaso lesado Vv. ponte A. meníngea
 Conduta: observação
 Lesão axional difusa: Freq. + comum + raro

 Perda súbita e duradoura da consciência FR Idosos, Trauma intenso

alcóolatras no osso
 Geralmente vítima de capotamento (atrofia cortical) temporal
 ECG baixo e TC “inocente” > RNM mostra Clínica Progressiva Intervalo lúcido

 Conduta: suporte Imagem Hematoma em Hematoma

crescente biconvexo
o Focal:
 Hematoma extra/epidural:
 Hematoma subdural:
 Trauma de base de crânio
o Sinais mais específicos:
 Guaxinim (hematoma periorbitário)
 Liquorreia / nasoliquorreia

Hipertimpanismo

Tríade letal do trauma: HIPOTERMIA + HIPERCOAGULABILIDADE + ACIDOSE

X-ABCDE: Comprimir lesão exsanguinante antes de começar o ABCDE no PRÉ-HOSPITALAR