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Considerações iniciais: ____________

 Formação da hemoglobina:
o 1 molécula de protoporfirina 9 + Ferro = 01 grupo heme
 Protoporfirina 9 é produzida pela mitocôndria  defeito = anemia sideroblástica
 Se falta protoporfirina, sobra ferro. Na anemia sideroblástica sobra ferro.
 Ferro vem da dieta = falta de ferro = anemia carencial ou da doença crônica
o 4 grupos heme + 4 globinas = hemoglobina
 Hemoglobina HbA (97%) = aabb (duas globinas alfa e duas beta)
 Hemoglobina HbA2 (2%) = aadd (duas globinas alfa e duas delta)
 Hemoglobina HbF (1%) = aagg (duas globinas alfa e duas gama)
 Problemas na globina = talassemias (defeito da quantidade de Hb) e anemia falciforme (defeito na qualidade de Hb)
 Diminuição da cadeia b = betatalassemia (normalmente mais branda)
 Diminuição da cadeia a = alfatalassemia (normalmente mais grave)
 Se globulina está defeituosa, sobra ferro. Nas talassemias, sobra ferro. Talassemias são hemolíticas.
o Portanto: anemias que são causadas por defeito na cadeia de produção da Hb vão ser microcíticas (pequenas) e hipocrômicas
(“pálidas”). Exceção: anemia falciforme.
 O hemograma normal:
o Hm 4.5-6 milhões/mm³
 Quantidade de hemácias
o Hb 12-17g/dL
 O que define de fato anemia
o Ht 36-50%
o VCM = 80-100fL
 Mede o tamanho médio das hemácias
 Abaixo de 80 = microcítica; 80-100 normocítica; >100 macrocítica
 Em prova >110 = pode marcar megaloblástica
o HCM = 28-32pg e CHCM 32-35g/dL
 Qualquer um dos dois alterados altera cor da hemácia
 Valor baixo de um dos dois = anemia hipocrômica; Os dois normais = normocrômica; os dois aumentados = hipercrômica (=
esferocitose)
o RDW 10-14%
 Índice de Classificação das anemias
anisocitose Anemias microcíticas Anemias normocíticas Anemias macrocíticas
 Normal ou alto Ferropriva Ferropriva Megaloblástica
(comum em Doença crônica Doença crônica Etilismo crônico
anemias carenciais, Talassemias Insuficiência renal Sideroblástica (forma adquirida)
pq umas hemácias Sideroblástica (forma hereditária) Anemias hemolíticas
vêm turbinadas, Anemia aplásica
outras não kkk)
o Reticulócitos 0,5-2%
 Separa se é hemolítica ou não (se for alta, é hemolítica)
 Podem estar altos no pós-reposição de ferro em anemias carências (serve de marcador de resposta!)
o Leuco 5.000-11.000/mm³
o Plaqq 150-400.000/mm³
o Miscelânia:
 Hemácias em alvo: marcador de microcitose
 Pleocariócitos: neutrófilos hipersegmentados
 Esferócitos: células muito vermelhas pequenas > esferocitose hereditária, AHAI
 Drepanócitos: hemácias em foice > anemia falciforme
 Corpúsculos de Heinz – precipitação de hemoglobina (azul) na periferia da hemácia > def. de G6PD
 Células mordidas (bite cells) – nome auto-explicativo > def. de G6PD
 Corpúsculos de Howell-Jolly – núcleo não dividido visível na hemácia
 Dacriócitos – hemácias em lágrima – sugere hematopoiese extra-medular (fibrose de MO)
 Ciclo do ferro:
o Ferro é absorvido na dieta no intestino
 Difícil de absorver / quase tudo prejudica absorção / acidez auxilia na absorção
o Primeiro o ferro fica armazenado no enterócito
 Transferrina transporta ferro para hemácia
o 120 dias depois a hemácia, no fim de “vida”, será levada pro baço e lá será desmontada
 O fígado vai se livrar da globina
 Protoporfirina será metabolizada a biliverdina > bilirrubina indireta > captada pelo hepatócito > conjugada > excretada na bile
sob a forma de bilirrubina direta > fezes
 Dois caminhos pro ferro:
 Transferrina leva ferro de volta pra M.O. pra começar tudo de novo
 Ferro será guardado intracelularmente sob a forma de ferritina
 Não existe via de eliminação fisiológica de ferro
o Balanço negativo do ferro:
 Primeiro há depleção dos estoques de ferro
 Ferritina cai primeiro
 Fígado percebe queda dos estoques de ferritina:
 Há aumento da produção de Transferrina e
 Há aumento do TIBC (capacidade total de combinação do ferro): falta ferro então sobra mais sítios de ligação de Fe
nas moléculas de Transferrina, então:
 Há diminuição da saturação de Transferrina (normal 30-40%)
 Estoque de ferro vai caindo aos poucos:
 Normocítica > microcítica (murcha) > hipocrômica (murcha e pálida)
o Resumo:
 Estoque de ferro: Ferritina
 Transferência de ferro: Transferrina, TIBC e receptor solúvel da transferrina
 Ferro per se: ferro sérico
o Laboratório:
 Ferro sérico 60-150mcg/dL
 Baixo na ferropriva e de doença crônica
 Alto nas talassemias e anemia sideroblástica
 Ferritina ~20-300ng/mL
 Saturação da Transferrina (ferro/TIBC) 30-40%
 TIBC 220-420ug/dL

Anemia ferropriva: ____________

 Quadro clínico:
o Relacionado à síndrome anêmica
 Palidez, astenia, cefaleia, dispneia, angina...
o Relacionado à carência nutricional
 Geral: glossite (edema doloroso de língua), queilite angular (cascão no ângulo da boca)
 Carência de ferro: perversão do apetite (PICA – come terra, chupa gelo [pagofagia]), coiloníquia (unha em forma de colher),
disfagia de Plummer-Vinson / Patterson-Kelly (causado por fibrose esofagiana... Pode ter no hipotireoidismo grave tbm)
 Hemograma:
o Anemia:
 Normo/normo (início)
 Micro/hipo (clássico)
o Aumento do RDW (>14%)
o Trombocitose (principalmente pediatria)
o Ferritina baixa
o Transferrina, TIBC, receptor solúvel de Transferrina altos
o Ferro sérico e saturação de Transferrina baixos
o Protoporfirina pode estar alta (sobra protoporfirina pq falta ferro)
 Conduta:
o Investigar a causa:
 Crianças: desmame precoce, ancilostomíase (eosinofilia)
 Adultos: hipermenorreia, sangramento GI crônico
 Paciente com anemia ferropriva >50a > suspeitar de sangramento GI > solicitar colono e EDA
o Iniciar sulfato ferroso:
 300mg (ou 60mg Fe elementar) 3x/dia
 Como avaliar a resposta?
 Contagem de reticulócitos (aumento de entrega de reticulócito na circulação)
 Duração do tratamento?
 6 meses a 1 ano (ou ferritina >50ng/mL)
 Quando indicar:
 Anemia de qualquer valor > lembrar que a depleção da Hb é a ponta do iceberg. A hb pode parecer “próxima do
normal”, mas nesse caso a ferritina já foi esgotada!

Anemia da doença crônica: ____________

 Conceito:
o Doenças crônicas (infecciosas, inflamatórias ou neoplásticas) > liberação de citocinas > estimulam secreção de hepcidina
 Hepcidina estimula aprisionamento de ferro (ferritina)
 Redução de absorção intestinal do ferro
 Ferro sérico baixo, mas ferritina alta
 Hemograma:
o Anemia normo/normo
o Ferro sérico e saturação de transferrina baixos
o Ferritina alta (diferencial com ferropriva)
o Transferrina, TIBC, receptor solúvel da Transferrina baixos (diferencial com ferropriva)
 Tratamento:
o Tratar doença de base
o Eritropoetina (casos selecionados)
Anemia sideroblástica: ____________

 Falha na síntese do grupamento heme


o Álcool, chumbo, isoniazida e rifampicina, hereditária:
 Pode ser microcítica e hipocrômica
 Pode ser macrocítica (álcool)
 Hemograma:
o Fe alto
o Ferritina alta
o Transferrina normal
 Diagnóstico:
o Aspirado de M.O.
 Acúmulo de ferro em volta do núcleo do eritroblasto > sideroblasto
 Se >15% de sideroblastos em anel
o Sangue periférico:
 Pontos de ferro no citoplasma das hemácias (corpúsculos de Pappenheimer)
 Hemácias hipocrômicas
 Tratamento:
o Tratar causa
o Repor vitamina B6
o Desferoxamina (quelante de ferro)

Betatalassemia: ____________

 Hemácia pequena e com sobra de cadeia alfa (tóxica)


 Eritropoiese ineficaz (“hemólise na MO”)
 Hemólise (baço e fígado)
 Anemia micro/hipo com RDW normal
 Acúmulo de ferro
 Diagnóstico
o Eletroforese de Hb:
 Queda da HbA, Aumento da HbA2 e aumento da HbF
 Formas clínicas:
o Genótipos: b0 = nenhuma cadeia beta, b+ pouca cadeia beta
o Betatalassemia major (b0bo ou bob+) – anemia de Cooley
 Anemia hemolítica grave depois de 6 meses de idade
 Hepatoesplenomegalia > baixa estatura (gasta toda energia para hemólise)
 Expansão da M.O.
 Leva a deformidades > fascies de esquilo
 Tratamento:
 Ácido fólico / Quelante de Fe / esplenectomia / Transplante de medula óssea
o Betatalassemia intermedia (b+b+)
 Clínica mais branda
 Tratamento:
 Ácido fólico / quelante de Fe
o Betatalassemia minor (b+b, b0b) – traço talassêmico
 Anemia micro/hipo
 Tratamento:
 Acompanhamento

Alfatalassemia: ____________

 Deleção de um ou mais genes alfa (normal são 4)


 Sobra cadeias beta e gama (tóxicas)
 Clínica, lab e tratamento semelhantes à betatalassemia
 Sintomas só com mais de 3 deleções (começam já ao nascimento)
 Formas clínicas:
o Carreador assintomático (a a a - ):
 Deleção de apenas uma cadeia
 Assintomático
o Alfatalassemia minor (aa - - ) – traço alfatalassêmico
 Microcitose e hipocromia
 Eletroforese de Hb normal
o Alfatalassemia intermedia (a - - -)
 Doença da hemoglobina H
 HbH = união das cadeias beta
 Anemia hemolítica moderada/grave
 Eletroforese 5-40% de HbH
o Hidropsia fetal (- - - -)
 Incompatível com a vida
 Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart (não libera oxigênio)

Anemia megaloblástica: ____________

 Deficiência de ácido fólico (vitamina b9) e/ou cobalamina (vitamina b12)


 MTHF (folato inativo)  vitamina B12  MHF
o O radical metil é jogada na homocisteína > metionina
o O metabolismo do ácido fólico consome a homocisteína
 Deficiência na síntese do DNA
 Megaloblastos na M.O. (células que não se dividiram)
 Hemólise dessas células na M.O. > eritropoiese ineficaz
 Sangue periférico:
o Macrocitose
o Pancitopenia (diminuição de granulócitos e linfócitos)
o Neutrófilos hipersegmentados
 Metabolismo do “folhato”
o Ingestão de folato (folhas)
o Circula sob a forma de MTHF
o Na célula convertida pela vit. B12 para THF
o O radical metil do MTHF se liga à homocisteína e forma metionina
 Causas de deficiência de “folhato’
o Consideração: Organismo tem pouca reserva de folato
o Má nutrição (alcóolatras, crianças)
o Aumento de necessidade (gestante, hemólise crônica, tratamento com sulfas [ex: neurotoxo])
 Metabolismo da cobalamina (vitamina B12)
o Origem animal (carne principalmente)
o Reserva de vitamina B12 é enorme
o Absorção de vitamina b12:
 Estômago:
 Quebra as proteínas pra liberarem vitamina B12
 Saliva tem ligante R > carreia a vitamina B12 até ela chegar ao duodeno
 Estômago secreta fator intrínseco
 Duodeno + pâncreas
 Secreções do pâncreas quebram o ligante R. Vitamina B12 fica livre de novo, até que...
 ... O fator intrínseco se liga à vitamina B12 até ela chegar ao íleo terminal
 Íleo terminal
 O fator intrínseco se liga a alguma célula maldita do íleo e libera a vitamina B12 para ser absorvida
o Causas de deficiência de vitamina B12
 Anemia perniciosa:
 Principal causa
 Auto-anticorpos contra fator intrínseco ou células parietais
 Ddoença auto-imune de mulheres idosas
 Associação com vitiligo
 Gastrectomia (não produz fator intrínseco)
 Doença ileal
 Vegetariano
 Pacreatite crônica
 Diphyllobothrium latum = tênia do peixe
o Quadro clínico:
 Gerais da anemia: Síndrome anêmica / glossite / queilite / diarreia
 Específicos da def. de B12:
 Síndromes neurológicas:
o Neuropatia / Mielopatia (normalmente cordão posterior, mas pode pegar corticoespinal) / demência
o Degeneração combinada de medula = cordão posterior + t. corticoespinal (deficiência de b12)
 Por que os sintomas neurológicos?
 Ácido metilmalônico > atuação da vitamina B12 > succinil-CoA (serve pra estabilizar bainha de mielina)
 Ácido metilmalônico acumulado causa toxicidade neuronal
o Laboratório:
 Anemia macrocítica (>110 pode marcar megaloblástica sem medo kkk) e normocrômica
 Neutrófilos hipersegmentados (pleocariócitos)
 RDW aumentado
 Pancitopenia leve
 Aumento de LDH e bilirrubina indireta (eritropoiese ineficaz)
 Tem padrão bioquímico de anemia hemolítica, mas não é hemolítica (reticulócitos baixos)
 Como diferenciar carência de B12 ou folato?
 Aumento da homocisteinemia > os dois
 Aumento do ácido metilmalônico> só vitamina B12
o Tratamento:
 Def. B12: reposição intramuscular
 Def. ácido fólico: repor folato VO (ácido fólico 5mg); se for neurotoxo repor folato forma ativa (ác. folínico)
 Avaliar reposição:
 Ver se reticulócito aumenta dois dias depois

Anemias hiperproliferativas – considerações: ____________

 Hemólise: Destruição precoce de hemácias – diferente de hemocaterese (destruição fisiológica das hemácias quando elas chegam ao final dos
120 dias)
 Clínica:
o Anemia e icterícia
o Litíase biliar
o Esplenomegalia
 Laboratório:
o Aumento de reticulócitos (VCM normal ou aumentado – pq reticulócito é grande)
o Aumento da bilirrubina indireta e LDH
o Queda da haptoglobina – moléculas que carreiam as globinas originadas das hemácias para fígado para serem metabolizadas
 Crises anêmicas:
o Sequestro esplênico – principalmente crianças mais novas (<2a) com anemia falciforme (que ainda têm baço)
 Muito grave. Precisa de CH e esplenectomia
o Aplásica – Parvovírus B19... Precursores eritroides...
 Auto-limitada
o Megaloblástica – deficiência de folato em situações de alto turnover celular. Atenção na reposição!
 Questão de anemia hemolítica com reticulócitos baixos e VCM > 110 = faltou folato!
o Hiper-hemolítica – incomum
 Investigação de hemólise:
o Coombs direto positivo = anemia hemolítica auto-imune – AHAI
o Coombs direto negativo = anemia hemolítica não auto-imune
 Congênitas
 Defeito de membrana (esferocitose)
 Defeito em enzimas (def. de G6PD)
 Defeito na hemoglobina (d. falciforme – qualitativo; talassemias – quantitativo)
 Adquiridas
 Intravascular:
 Extravascular (baço)

Esferocitose hereditária: ____________

 Defeito genético que faz com que paciente nasça com pouca espectrina e anquirina > defeito na membrana da hemácia > hemácia menos
maleável e flexível > aspecto esférico, saturado, hipercrômico > macrófagos do baço a destroem
 Aspectos clínico-laboratoriais:
o Hemólise (inclusive esplenomegalia)
o Esferócitos no sangue periférico (não patognomônico – pode ter na AHAI tb... Coombs pra diferenciar!)
o Hipercromia
o Coombs direto negativo
 Diagnóstico:
o Bota a hemácia num meio de baixa osmolaridade > teste da fragilidade osmótica (hemácia “poca” fácil pq já tá gorda)
 Tratamento:
o Alteração hematológica:
 Não cura. É genético.
o Quadro clínico:
 Cura: esplenectomia (a partir dos 4 anos) > cura hemólise, mas mantém esferócitos
 Complicação:
o Colecistite aguda litiásica (hemólise crônica)
o Quando for fazer esplenectomia investiga se já tem litíase renal por sais de bilirrubinato de cálcio (hemólise crônica)

Esferocitose hereditária: ____________

 Defeito genético que faz com que paciente nasça com pouca espectrina e anquirina > defeito na membrana da hemácia > hemácia menos
maleável e flexível > aspecto esférico, saturado, hipercrômico > macrófagos do baço a destroem
 Aspectos clínico-laboratoriais:
o Hemólise (inclusive esplenomegalia)
o Esferócitos no sangue periférico (não patognomônico – pode ter na AHAI tb... Coombs pra diferenciar!)
o Hipercromia
o Coombs direto negativo
Anemia falciforme (drepanocitose): ____________

 Defeito qualitativo da hemoglobina beta


 No braço curto do cromossomo 11 há um gene defeituoso que faz com que o sexto aminoácido da cadeia beta ao invés de ser ác. glutâmico seja
valina > Hemoglobina S
 Teste do pezinho:
o Mostra as Hb presentes em ordem decrescente no nascimento:
 Predominante = HbF (começo da vida extrauterina)
 HbA = normal
 HbFS = Homozigose SS = Doença falciforme > encaminha pra centro hematológico de referência
 HbFSA = heterozigose SA = traço falcêmico
 Diagnóstico:
o Eletroforese > 85-90% HbS
 Fisiopatologia:
o Polimerização das HbS quando:
 Queda de PO2, desidratação, queda de pH e aumento de temperatura
 Formação de hemácias em foice – drepanócitos
o Quadro clínico – Hemólise SEM ESPLENOMEGALIA / inflamação / vaso-oclusão
 Agudo: crises vaso-oclusivas
 Crônico: disfunção de órgãos
o Crises agudas (vaso-oclusivas):
 Crise mão-pé: dactilite 6m-3ª (HbF protege no início)
 Crises álgicas: ossos longos, vértebras, arcos costais (diag. Diferencial: osteomielite por Salmonella)
 Osteomielite normalmente traz um quadro mais sistêmico e unilateral
 Dor abdominal, dor hepática
 Priapismo (1P = priapismo)
 Síndrome torácica aguda (2P = pulmão)
 Infecção, TEP, embolia gordurosa...
 Sistema nervoso central (3P = Parênquima cerebral)
 AVEi <15ª
 AVEh (adultos)
o Quadro crônico: disfunção de órgãos
 Baço:
 Autoesplectomia até os 5a
 Corpúsculo de Howell-Jolly (núcleo não removido visível na hemácia)
 Se baço continua palpável após os 5a> pensar em outra doença falciforme (S-talassemia?)
 Rins:
 GEFS
 Hematúria (necrose de papila)
o Pode ser única alteração de traço falcêmico
 Retinopatia (+ comum na hemoglobinopatia SC)
 Osteonecrose femoral (+ comum na hemoglobinopatia SC)
o Terapia aguda:
 Hidratação – mas não hiper-hidratar –, e O2 – se hipoxemia
 Analgesia – não poupar opioide!
 Febre:
 ATB: Cefalosporina 3ª geração + macrolídeo
 Internar: 1) <3 anos; 2) alto risco (Hb <5, choque, sepse);
 Transfusão sanguínea:
 Evitar transfusões sanguíneas sem indicação
 Indicações:
o Crise anêmica
o Crise álgica refratária
o Manifestações graves – 3P (priapismo, sd torácica aguda, AVE)
 Exanguineotransfusão parcial – faz em centro cirúrgico
o Priapismo >3-4h (priapismo grave = emergência médica)
 Exige urologista: Avaliar drenagem de corpo cavernoso
o Terapia crônica:
 Evitar infecções (sepse pneumocócica):
 Penicilina V oral: 3m – 5anos
 V(5)acina: pneumo, hemófilo, meningo, influenza, HBV
 Repor folato – situação de alto turnover
 1-2mg/dia (na prática dá 5mg/dia kkkk)
 Transfusão crônica?
 Doppler transcriano com vel. Fluxo ACM > 200cm/s (profilaxia primária)
 AVE prévio: manter HbS <30-50% (profilaxia secundária)
 Hidroxiureia:
 Aumenta a fração de HbF, diminui aderência hemácia
 Indicações:
o Anemia grave (Hb <6g/dL por >= 3 meses)
o Crises álgicas (>= 3 crises/ano com internação)
o Paciente que já teve qualquer um dos 3P
o Lesão crônica de órgãos (GEFS, retina...)
 Transplante de medula:
 Jovens com doença grave = CURATIVO!
o Pra prova (questão de seguimento de paciente com anemia falciforme):
 Avaliar vacinação, prescrever folato e hidroxiureia

Hemólise por drogas: ____________

 Usou drogas e rolou hemólise


o Pensar em AHAI e deficiência de G6PD
 Anemia hemolítica auto-imune (AHAI):
o Coombs direto positivo
o Pode ter esferócitos
o Anticorpos quentes (IgG) 75% -- extravascular [baço]
 Maioria idiopática
 Secundária: HIV, LSE, linfoma, LLC
 Drogas: penicilinas, sulfas, metildopa
 Tratamento: tratar causa de base (se 2ª) // corticoide // esplenectomia // rituximabe (anti-CD20)
o Anticorpos frios (IgM) 25% -- intravascular [crioaglutininas]
 Mycoplasma, Mieloma, Macroglubobulinemia de Walderstrom
 Evitar exposição ao frio // rituximabe
 Deficiência de G6PD
o Diminuição do NADPH... Lesão por estresse oxidativo (drogas e infecções)
 Coombs direto negativo
 Hemoglobubinúria
 Corpúsculos de Heinz (hemoglobina na periferia das hemácias) // células mordidas (bite cells)
o Tratamento:
 Suporte
 Evitar medicações agressoras
 G6PD = “Grave”Seis-P-D” > Sulfa // primaquina // dapsona
 Ác. nalixídico (vtnc kkkkk)

Tópicos gerais para prova

1. Exantema + lesão em cavidade oral ao mesmo tempo = Kawasaki, escarlatina, varicela ou mononucleose infecciosa.
a. Kawasaki (vasculite auto-imune de médios vasos) pode ter qualquer tipo de exantema (exceto vesicular). Idade <5 anos (média 2-3
anos)
b. Escarlatina (SGA) tem exantema maculopapular difuso, eritematoso, em lixa, que começa no pescoço e vai disseminando para
membros (pior em regiões flexoras – sinal de Pastia) e normalmente não atinge face (quando o faz, poupa a região perioral – sinal de
Filatov). Complicação da faringite estreptocócica. Idade 5-15 anos.
c. Na mononucleose infecciosa, o rash é iatrogênico, causado pelo uso de penicilinas para tratamento inadvertido de uma faringite que se
pensou ser estreptocócica. A questão fala de um menino que foi no médico com dor de garganta, recebeu benzetacil e voltou dois dias
depois todo vermelho. Idade ~até 5 anos.
d. Varicela (varicela-zoster): exantema maculovesicular em diversos estados ao mesmo tempo que culminam em crostas já não
infectantes. O enantema em boca e orofaringe pode causar bastante dor.
2. Por idade:
a. Lactentes: exantema súbito
b. 2-3 anos: Kawasaki
c. < 5 anos: Mononucleose infecciosa
d. 5-10 anos: Sarampo
e. 5-15 anos: eritema infeccioso, escarlatina e rubéola
f. Qualquer <15 anos: varicela

Então: anemia súbita após uso de medicação nova: pensar em sulfas (deficiência de folato E/OU AHAI E/OU def. G6PD)

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