Avaliação Psicológica

(Dias & Radomile)

Equipe de Psicologia Hospitalar - Universidade São Francisco
1 – Identificação Data da avaliação: / / .

Nome: Idade:
Sexo: F M Ala/leito: Procedência:
Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Separado Outro. Empreg: Sim Não Profissão:
Religião: católico evangélico testemunha de Jeová Budista Outra:
Onde Reside: Com quem reside: pais cônjuge só outros
Informante: próprio paciente outro Convênio Particular SUS

2 – Avaliação de aspectos cognitivos

Integridade sensorial: Sim Não - Se NÃO, qual déficit: Visual Auditivo Outro:
Percepção: Normal Déficit Alucinação Ilusão - Modalidade:
Atenção: Normal Déficit Dispersa Instável Aprosexia
Memória: Normal Déficit Amnésia Retrógrada Amnésia Anterógrada
Amnésia Psicogênica
Ideação/pensamento: Normal Lento Rápido Confuso/desorganizado
Incoerente Paranóide Depreciativo/culpa
Juízo da realidade: Normal Delirante Obsessivo
Consciência: Normal Obnubilação Sopor Estado Crepuscular Delirium
Orientação: Normal confusão autopsíquica confusão alopsíquica: espaço ou tempo
Linguagem: Normal Déficit na compreensão Déficit na produção Lenta Rápida
Mutismo Ecolalia Neologismos Prolixa/pararesposta

Observações:

3 – Avaliação de aspectos afetivo-emocionais

Volição: Normal abulia Atos impulsivos Atos compulsivos
Afeto: Normal Embotado Apatia Alegria Tristeza Irritabilidade
Afeto Pueril
Estado de Humor: Normal Depressivo Mania Labilidade emocional

Outros: Ansiedade Insegurança/medo Culpa Raiva Luto

Desânimo Desesperança

Psicomotricidade: Normal Lentificação Agitação Estereotipias

Ecopraxia Ecomimia Estupor

Observações:

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4 – Avaliação de aspectos inter-relacionais
Relacionamento com amigos/familiares: Estáveis Instáveis Duradouros/satisfatórios
Restritos/insatisfatórios Retraimento afetivo

Relacionamento com a equipe: Satisfatório Regular Insatisfatório Queixas:

.

Observações:

5 – Referente ao uso de álcool e drogas (somente para pacientes usuários de álcool e drogas)
Especificação da substância: Álcool Droga – Qual:
Freqüência de uso: até 1 vez/semana 2 a 3 vezes/semana 4 ou mais vezes/semana
Usou na última semana: Sim Não
Maior período sem uso da substância:
Tentativas de parar: Sim Não
Internações/tratamentos: Sim Não
Conseqüências legais do uso: Sim Não
Conseqüências sócio-familiares do uso: Sim Não
Já experimentou sintomas de abstinência: Sim Não
Paciente apresenta: Tremores Irritabilidade Agressividade Outros:
Paciente tem consciência da situação de dependência: Sim Não

Observações:
.

6 – Outras informações sobre o paciente

Gosta de: Ler Desenhar Pintar Música Vídeos/Filmes Outro:
Possui hobbes: Não Sim - Se SIM, qual: _
Gostaria de desenvolver/participar de alguma atividade durante a hospitalização: Sim Não
Rede de apoio sócio-familiar: Adequado Não adequado

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Relacionamento familiar: Bom Regular Ruim
Nas últimas semanas/meses vivenciou situação estressante: Não Sim – definir:
Na última semana vivenciou situação estressante: Não Sim - definir:
Referente às eventuais alterações assinaladas neste protocolo, há quanto tempo as vêm apresentando:
Últimas semanas ou mais Apenas na última semana Somente após internação Outro:
Histórico de transtorno mental: Sim Não - Se SIM, especificar:

Observações:
.

7 – Outros procedimentos adotados na avaliação

Foram aplicados outros instrumentos para levantamento de dados? Sim Não - Se SIM, quais:
Escalas Beck Mini-mental Outro:

8 – Procedimento adotado
Proceder ao acompanhamento/visitas regulares ao paciente (Etapa 3)
Orientação de familiar/acompanhante
Finalização do processo
Outro:

9 - Súmula da avaliação:

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