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CAPÍTULO 4

Q uanao a solidão apavora


Ana Irene Fonseca Mendes
Carmem Beatriz Neufeld

“Filosofia e poesia é o que dizia minha vó


antes mal-acompanhado do que só
você precisa é de um homem pra chamar de seu
mesmo que esse homem seja eu ...
Um homem pra chamar de seu...
mesmo que seja eu ...
TREC H O DA C A N Ç Ã O ‘MESMO Q UE SEJA EU ’,
DE ROBERT O CARLOS E ERASMO CARLOS

eu primeiro contato com Mariana foi por telefone. Ela


havia preenchido uma ficha de inscrição no serviço de
Psicologia havia dois anos e entrei em contato para sa
ber se ainda havia interesse na vaga. Ela prontamente
disse que sim, que estava precisando muito.
Na nossa primeira sessão, Mariana chegou no horário, estava
bem vestida e quando a chamei na sala de espera ela apenas con
cordou. Foi andando cabisbaixa, mas com passadas decididas pelo
corredor até a sala de atendimento. Quando indaguei sobre o que a
trazia ali, ela primeiro deu um suspiro e só então começou a falar.
Ela contou que o principal motivo que a levava ao atendimento eram
seus problemas conjugais, com frequentes agressões físicas e verbais
entre ela e o marido. Ela dizia que as brigas eram corriqueiras e mú
tuas: ela era agredida e também agredia.
100 I Q uando a solidão apavoro

0 encontro
No início do atendimento Mariana tinha T l anos. Ela possuía
segundo grau completo e trabalhava como salgadeira na lanchonete
de seu pai desde os doze anos de idade. Mariana era divorciada e
estava em sua segunda união. Dessa segunda união ela teve um filho,
Tiago, que na época do primeiro atendimento tinha dois anos. Mana
na morava com seu filho, sua mãe e suas duas irmãs.
Ainda no primeiro atendimento, quando perguntei se havia
sintomas que a incomodavam, Mariana, como quem fazia uma che
cklist, queixou-se de nervosismo, desânimo, dores de cabeça, dor de
estômago, dor no corpo, sono excessivo e queda de cabelo. Dizia que
chorava sem motivo aparente, que possuía baixa autoestima e que
era indecisa. Quando investigado sobre ideação suicida, a paciente
relatou ter uma tentativa e dizia que se ela morresse seria melhor para
todos. Mariana despertava muita preocupação, principalmente com
relação à ideação suicida.
Posteriormente, Mariana apresentou queixas de problemas no
trabalho e de convívio com os familiares. Suas metas iniciais na tera
pia eram: conviver bem com o pai de seu filho (esta meta foi modi
ficada para “conseguir separar-se dele”), ter mais disposição, passear
mais, trabalhar menos, fazer faculdade e ser compreendida pela famí
lia. No decorrer da terapia, na medida em que os sintomas depress!“
vos entraram em remissão, Mariana acrescentou as seguintes meias:
aprender a lidar com a crítica alheia ou quando a repreendem e lidar
com o medo de ficar sozinha.
Os atendimentos foram realizados pela primeira autora do ca
pítulo, com supervisões da segunda autora, na Clínica de Psicologia
do Serviço-Escola da FFCLRP/USR Foram feitas sessões semanais de
cinquenta minutos, No período de avaliação, foi feita uma entrevista
com a mãe da Mariana. Ao todo foram realizadas 51 sessões no perí
odo de dois anos.
No momento da avaliação inicial, foram aplicados os inventá
rios Beck (Cunha, 2001), e a paciente obteve os seguintes escores:
22 pontos na BAI, 40 pontos na BDI, 17 pontos na BHS e 16 pontos
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na BSL indicando, respectivamente, sinais de ansiedade moderada,


depressão grave, desesperança grave, ideação suicida clinicamente
significativa.

À trajetória
Mariana é a mais velha de três filhas mulheres. Seu pai é dono
4e uma lanchonete e a mãe, faxineira. Até os sete anos de idade, Ma-
íkna teve uma infância feliz, morava com os pais e as irmãs e tinha
vários amigos. Sua lembrança mais antiga dessa época são as brinca
deiras na rua com as amigas. Mariana contou que não se relacionava
muito com as irmãs, que elas eram mais novas, muito unidas e a ex
cluíam das brincadeiras.
Ela relatou que os pais eram bastante rígidos, que a mãe não era
de conversar: “Ela era séria, seca”, e que o pai era severo, principal
mente com relação às amizades do sexo masculino, ciumento: “Para
namorar, tinha que pedir para o meu pai” . Quando ela tinha sete
anos, seus pais se separaram, e as filhas ficaram com a mãe. Mariana
lembra que o pai saiu de casa e quando ela perguntou à mãe quando
ele voltaria, ouviu a mãe dizer que não sabia. Essa foi uma situação
muito marcante na vida de Mariana, que ficou sem saber do pai por
um mês, quando o reencontrou na rua. Quando ela tinha dez anos,
os pais fizeram uma nova tentativa de viverem juntos. Ela se lembra
dessa época com bastante afeto, diz que foi uma época boa, que o pai
as visitava aos finais de semana e saíam para passear.
Em relação à escola, Mariana conta que gostava de estudar, que
linha muitos amigos e brincava não só com as pessoas de sua sala.
Relatou ter sido meio “avoada” e ter tido dificuldades com a mate
mática, mas isso nunca fora motivo para ficar em recuperação ou ser
reprovada.
Aos doze anos ela começou a trabalhar com o pai na lanchonete
e lá permanece até hoje. Sua rotina de trabalho é intensa, chegando
a trabalhar mais de dez horas por dia, sem descanso aos finais de se
mana ou direito a férias. Mariana relatou que já ficou até três meses
sem remuneração. Mesmo quando Mariana passou por uma cirurgia
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de retirada de vesícula, ela foi trabalhar antes de retirar os pontos e


receber alta médica. Além dos problemas de vesícula, Mariana relata
sinusite e alergia respiratória.
Aos quinze anos namorou Júlio, seu atual marido, pela primeira
vez durante um mês. Onze meses depois desse rápido relacionamento,
começou a namorar Ivan, que veio a ser seu primeiro marido. Ela
contou que Ivan teve que pedi-la em namoro para seu pai. Mariana
casou-se pela primeira vez aos dezessete anos. Segundo ela, eles se
casaram porque seu pai descobriu que Mariana havia perdido a vir
gindade com o namorado. Mariana permaneceu casada durante cinco
anos. Separaram-se por causa das brigas. De acordo com seu relato,
Mariana era muito ciumenta, “queria que ele ficasse 24h comigo”.
Ela relatou que no momento da separação ela implorou para que não
se separassem. Mariana teve um acesso de raiva e quebrou tudo na
casa. No tempo em que foi casada com Ivan, Mariana disse que sem
pre gostou de Júlio, mas que nunca traiu o ex-marido.
Um mês após a separação, voltou a namorar Júlio e foi morar
com ele logo em seguida, quatro meses depois. Com Júlio ela teve um
filho, com quem tem bom relacionamento. Durante o casamento, Ma
riana afastou-se dos amigos devido ao ciúme d.e Júlio. O casal morou
na mesma casa durante quatro anos e Mariana decidiu voltar para a
casa da mãe por causa das brigas repletas de agressões físicas e verbais.
No final do atendimento, Mariana continuava morando na
casa com sua mãe, as irmãs e o filho Tiago, de quatro anos. Ela ainda
não se relacionava muito bem com as irmãs nem com sua mãe, e sua
rotina de trabalho continuava intensa.

A visão dos outros


Como parte do processo de avaliação, foi realizada uma entre
vista com a mãe de Mariana, Dona Laura. A mãe a percebia como
uma pessoa “repentina, irritadinha e dramática” . Dona Laura disse
que Mariana explodia fácil e que “seu problema é o nervoso” . Como
qualidades, Dona Laura apontou que Mariana era amorosa com o
filho, que não guardava mágoa, perdoava as brigas e trabalhava “ di-
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reitinho” , tendo bastante responsabilidade com horários e com as ta


refas da lanchonete.
Dona Laura contou que, como Mariana é a filha mais velha,
sempre teve do bom e do melhor, “não tinha aquela história de her
dar roupas e brinquedos da irmã mais velha” e com isso ela ficou
mimada. Relatou também que a filha “ apela” quando é contrariada,
emburra e tem “mania” de jogar as coisas, o que Dona Laura remetia
ao atual marido, dizendo que “antes deste casamento ela não era as
sim, aprendeu com ele”.
Na percepção de Dona Laura, o problema de Mariana era o
namorado e o descrevia como bruto, estúpido, nervoso, manipula
dor, folgado e sem juízo: “o problema de Mariana é esse relacio
namento e ela não quer sair fora” . Dona Laura disse que Júlio é
bastante controlador e que a filha mudou muito depois que começou
a namorá-lo: “antes ela saía, se arrumava, tinha amigas, agora vive
chorando” . Conta ainda que mesmo que Mariana estivesse em sua
casa, ela não podia sair porque Júlio não deixava, “aí ficamos eu e
ela presas em casa, ele não a deixa sair e eu não saio para não deixar
ela sozinha” . Segundo Dona Laura, o casal brigava muito e acabava
envolvendo a família. N a casa da Dona Laura ninguém gostava de
Júlio, a ponto de proibirem a entrada dele no ambiente.

0 perfil
Mariana contou que sempre foi irritada e indecisa. Relatou que
passou a sentir os sintomas que a motivaram a buscar o atendimento
três anos antes da consulta, e que estes se agravaram no ano antece
dente ao início da terapia. Mariana relatou que, naquela ocasião, ela
havia brigado com o marido e, sentindo muita raiva, cortou os braços
com vidro com a intenção de se matar. Entretanto o ferimento foi su
perficial e ela não precisou de cuidados médicos. Antes dos sintomas
aparecerem, ela contou que saía de casa com mais frequência, era
mais ativa e mais feliz.
Mariana possuía algumas características anteriores ao início
dos sintomas e que de certa forma agravavam seu quadro. Ela era
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bastante rígida com a maneira como determinadas coisas tinham


que ser feitas, não tolerando erros. Somando-se a isso, ela tinha
uma autocrítica elevada, revelando o padrão inflexível de funcio
namento. Mariana também era insegura em seus relacionamentos,
demonstrando instabilidade emocional na iminência, mesmo que
imaginária, de ser abandonada, Essa insegurança gerava — e era
mantida por - sua relação conjugal conflituosa. Outro agravante
de seus sintomas era sua rotina de trabalho intensa, a ponto de não
sobrar tempo para lazer.
Como aspectos positivos, salienta-se que Mariana sempre teve
um bom funcionamento ocupacional, sem prejuízo do senso de rea
lidade ou de comunicação. A família a apoiou no tratamento, con
forme relatado pela cliente e pela sua mãe. Adicionalmente, Mariana
apresentava boa adesão ao tratamento, com baixo número de faltas,
adesão às tarefas e bom vínculo com a terapeuta.

A investigação diagnostica iniciou-se nas primeiras sessões te


rapêuticas. Num primeiro momento, foram feitos as sessões de ana~
mnese e o relato de história de vida da paciente. Com essas sessões
iniciais, a queixa principal e a patologia foram exploradas melhor,
aprofundando-se em aspectos como situação, duração, antecedentes
e consequências, tratamentos prévios dos sintomas (Caminha &c Ha-
bigzang, 2003).
Após a caracterização das queixas e dos sintomas, deu-se início
a categorização das possíveis psicopatologias da paciente. Para isso,
utilizou-se o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Men
tais (DSM-IV-TR), em sua quarta edição revisada (American Psychiatry
Association, 2002). O DSM-IV-TR foi escolhido por ser um manual de
taxonomia psiquiátrica, descrevendo doenças sem qualquer conotação
etiológica, restringindo-se a descrever os sintomas e agrupá-los em
transtornos. Dessa forma, a utilização do DSM-IV-TR permite que se
comparem os dados coletados nas sessões iniciais com as categorias de
transtornos mentais. Tal categorização possibilita também o intercâm
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bio de informações entre os profissionais de saúde mental, facilitando


intervenções conjuntas e divulgação científica.
Quando Mariana procurou atendimento psicológico, sua quei
xa principal era de problemas conjugais. Além disso, queixava-se de
nervosismo, desânimo, dores de cabeça, dor de estômago, dor no cor
po, sono excessivo, queda de cabelo, choro sem motivo aparente, bai
xa autoestima e indecisão. Ela relatou sentir esses sintomas havia mais
de dois anos, portanto levantou-se a hipótese que a paciente sofria de
Transtorno Distímico de início tardio (após os 21 anos). Entretanto,
apesar da paciente relatar humor deprimido/irritado na maior parte
do dia e por .mais de dois anos, esse diagnóstico foi descartado devido
ao fato de a paciente passar por períodos de remissão dos sintomas
superiores a dois meses. A hipótese diagnostica de Depressão Maior
também foi investigada e descartada atribuindo-se ao fato de a pa
ciente não apresentar episódios depressivos distintos, diferenciados
de seu funcionamento habitual.
Além do humor disfórico, a paciente apresentava sinais ansio
sos, principalmente os sintomas fisiológicos medidos pela BAI. Esses
sintomas geravam prejuízo significativo à sua vida, mas eram insufi
cientes para fechar critério para qualquer Transtorno de Ansiedade
específico. Sendo assim, chegou-se ao diagnóstico de Transtorno de
Ansiedade SOE (Transtorno Misto de Ansiedade e Depressão), ca
racterizado por humor disfórico persistente ou recorrente com dura
ção mínima de um mês acompanhado dos seguintes sintomas: fadiga,
irritabilidade, preocupação, choro fácil, previsão do pior, falta de
esperança, baixa autoestima.
Outro transtorno investigado foi o Transtorno Explosivo Inter
mitente. A paciente relatou dificuldade em controlar impulsos agres
sivos, com explosões de raiva, e estes geravam prejuízo em seus rela
cionamentos interpessoais. No entanto esses sintomas se manifestam
em situações específicas, como na iminência de ser abandonada ou
quando é contrariada, sendo mais bem explicados por suas caracte
rísticas de personalidade.
No Eixo II do diagnóstico multiaxial, investiga-se a presença de
Transtorno da Personalidade. Um Transtorno de Personalidade é diag
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nosticado quando as características de personalidade são inflexíveis e


maJ-adaptativas, causando prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo
significativo. As características da paciente, como rigidez e autocrítica
exagerada, medo de abandono, dramaticidade. dificuldade de con
trole dos impulsos, nos levam a investigar os seguintes transtornos de
personalidade: Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva,
Transtorno de Personalidade Histriónica, Transtorno de Personalida
de Dependente e Transtorno de Personalidade Borderline.
O primeiro Transtorno de Personalidade investigado foi o Trans
torno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva. A paciente apresenta
devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade, em detrimento
de atividades de lazer e amizades; e relutância em delegar tarefas ou
trabalho a outras pessoas, a menos que estas se submetam a seu modo
exato de fazer as coisas. Apesar dessas características serem insuficientes
para firmar diagnóstico de Transtorno da Personalidade Obsessivo-Com-
pulsiva, elas geram prejuízo significativo na vida da paciente.
Outras características que causam prejuízo significativo nas re
lações interpessoais de Mariana são a teatralidade (relatado pela mãe
e observado durante as sessões terapêuticas); sua sugestionabilidade
e seu discurso impressionista, Essas características remetem ao Trans
torno da Personalidade Histriónica. Adicionalmente, Mariana tinha
medo de ser rejeitada, com reações exageradas a qualquer ameaça de
rejeição que, apesar de não fazem parte dos critérios diagnósticos do
DSM-ÍV- TR (American Psychiatry Associatidn, 2002), são caracterís
ticas do funcionamento do Transtorno de Personalidade Histriónica.
Assim como para o Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compul-
siva, esses critérios são insuficientes para fechar um diagnóstico de
Transtorno da Personalidade Histriónica.
Outros dois transtornos de personalidade, o Transtorno de Per
sonalidade Borderline e o Transtorno de Personalidade Dependente,
também são caracterizados pelo medo do abandono e por isso fo
ram investigados. Sobre o Transtorno da Personalidade Dependente,
observou-se que a paciente busca urgentemente um novo relaciona
mento quando um relacionamento íntimo é rompido como fonte de
carinho e amparo, e demonstrou preocupação irrealista com temores
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de ser abandonada à sua própria sorte. N o entanto, na iminência de


$er abandonada, ela reage com acessos de raiva e dramaticidade em
vez do comportamento aderente esperado no Transtorno de Persona
lidade Dependente. A busca de novos relacionamentos parece mais
uma tentativa de ser admirada que uma necessidade de apoio, como
esperado nos casos de Transtorno de Personalidade Dependente.
Ainda sobre seus esforços para evitar o abandono aliado à difi
culdade de controle da raiva, lançou-se a dúvida sobre a possibilidade
de diagnóstico de Transtorno da Personalidade Borderline, entretanto
a raiva é circunscrita a situações em que “as pessoas não fizeram o que
deveriam ter feito” e parece ser melhor explicada pelas características
do Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva. O medo de
abando, bem como as estratégias que ela utiliza para evitá-lo, pare
cem ser mais bem explicados pelas características de Transtorno de
Personalidade Histriónica.
Com base no que foi descrito, atribuiu-se à paciente o diagnós
tico de Transtorno da Personalidade SOE. Esse diagnóstico deve-se à
presença de características de mais de um Transtorno de Personali
dade, com prejuízo significativo aos relacionamentos interpessoais e
ocupacional, mas insuficiência de critérios para se fechar o diagnóstico
de um transtorno específico. Por fim, foi atribuído o intervalo entre
41 e 50 na Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF), de
vido à ideação suicida grave da paciente na admissão. N a ocasião da
alta foi atribuído o intervalo entre 60 e 70, porque ela estava com bom
funcionamento inter-relacional, mas com alguma dificuldade ocupa
cional. Configura-se, portanto, o seguinte diagnóstico multiaxial:

® Eixo í - Motivos da consulta: Dificuldades conjugais, tristeza


- 300.0 Transtorno de Ansiedade SOE (Transtorno
Misto de Ansiedade e Depressão)
«E ix o II - 301. 9 Transtorno da Personalidade SOE (carac
terísticas de Transtorno da Personalidade Obsessi
vo-Compulsiva e características de Transtorno de
Personalidade Histriónica)
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m Eixo III - Doença do sistema digestivo (cirurgia de vesícula).


Doença do sistema respiratório (sinusite; alergia
respiratória)
8 Eixo IV - Problemas com o grupo primário de apoio (pro
blema de relacionamento com o parceiro).
Problemas ocupacionais (jornada de trabalho es
tressante)
m Eixo V - AGF na admissão= 45; na alta=68

Retendo o enredo
O modelo cognitivo propõe que os transtornos psicológicos
são derivados cle um modo distorcido/disfuncional de perceber a si
mesmo, os outros/o mundo e o futuro. Nesse sentido, tais distorções
de pensamento influenciam emoções e comportamento —e são afeta
das por eles (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997; Beck, 1997).
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) identifica três
níveis de pensamento: os pensamentos automáticos, as crenças-
-regra e as crenças centrais. Os pensamentos automáticos são es
pontâneos, estão diretamente ligados a situações e podem estar
disponíveis à consciência após um treino adequado. Os pensamen
tos automáticos distorcidos são frequentes nos trantornos psicoló
gicos e apresentam distorções cognitivas, como inferência arbitrá
ria, abstração seletiva, desqualificação do positivo, leitura mental.
Por sua vez, as crenças regras não estão diretamente ligadas a situ
ações e costumam ocorrer em forma de suposições ou regras. As
crenças-regra refletem ideias ou entendimentos mais resistentes à
mudança que os pensamentos automáticos. Já as crenças centrais
constituem o modo mais profundo da estrutura cognitiva e são
compostas por ideias rígidas e globais que o indivíduo tem sobre
si mesmo, sobre os outros/o mundo e também sobre o futuro. Es
sas crenças se desenvolvem na infância a partir de eventos trau
máticos ou de experiências muito frequentes. M esmo após novas
experiências que contestem as crenças centrais, estas permanecem
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convincentes na vida adulta. Elas influenciam o modo como o in


divíduo lida com o mundo, levando-o a selecionar detalhes sobre
o ambiente e a lembrar dados relevantes que confirmem a crença
(Beck, Rush, Shaw &c Emery, 1997; Beck, 1997).
A conceitualização cognitiva é uma das principais técnicas da
TCC. Através dela, objetiva-se elaborar uma representação demons
trativa do funcionamento das cognições do paciente, identificando
as possíveis interpretações disfuncionais da realidade. A conceitua-
lização cognitiva viabiliza o delineamento da terapia, fornecendo a
estrutura para o entendimento do paciente e seu transtorno e direcio
nando as intervenções do terapeuta (Beck, 1997).
Para a elaboração da conceitualização cognitiva, pede-se que
o paciente registre situações, pensamentos automáticos, emoção e
comportamentos sempre que ele percebe uma mudança em seu sen
timento ou comportamento. A instrução é que ele fique atento a tais
mudanças e que registre situações das mais diversas áreas de sua vida,
como, por exemplo, em suas relações familiares e no trabalho, No
caso de Mariana, era de suma importância que ela registrasse situ
ações que envolviam sua relação com o cônjuge e situações em que
ficava triste. Após os registros, com a utilização do questionamen
to socrático e da técnica da seta descendente (Leahy, 2006), pode-se
acessar o significado do pensamento automático e consequentemente
a crença central do paciente. Com a conceitualização de Mariana,
é possível identificar quais crenças centrais eram ativadas tanto nos
conflitos conjugais quanto nas situações em que ficava triste e quais
estratégias compensatórias mantinham esse sistema de crenças.
E importante salientar que o mapa de conceitualização possui
tanto situações em que crenças disfuncionais foram ativadas quanto
situações em que suas crenças positivas foram ativadas. Como se tra
tava de uma paciente com sintomas depressivos, escolheu-se o proce
dimento com o intuito de colocar a paciente em contato tanto com
seus aspectos disfuncionais como com seus aspectos saudáveis, Além
disso, identificaram-se situações em que ela percebia-se satisfeita e
capaz, o que guiou o plano de atividades prazerosas, uma das pri
meiras intervenções comportamentais para o tratamento de sintomas
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bastante rígida com a maneira como determinadas coisas tinham


que ser feitas, não tolerando erros. Somando-se a isso, ela tinha
uma autocrítica elevada, revelando o padrão inflexível de funcio
namento. Mariana também era insegura em seus relacionamentos,
demonstrando instabilidade emocional na iminência, mesmo que
imaginária, de ser abandonada. Essa insegurança gerava - e era.
mantida por — sua relação conjugal conflituosa. Outro agravante
de seus sintomas era sua rotina de trabalho intensa, a ponto de não
sobrar tempo para lazer.
Como aspectos positivos, salienta-se que Mariana sempre teve
um bom funcionamento ocupacional, sem prejuízo do senso de rea
lidade ou de comunicação. A família a apoiou no tratamento, con
forme relatado pela cliente e pela sua mãe. Adicionalmente, Mariana
apresentava boa adesão ao tratamento, com baixo número de faltas,
adesão às tarefas e bom vínculo com a terapeuta.

A investigação diagnostica iniciou-se nas primeiras sessões te


rapêuticas. Num primeiro momento, foram feitos as sessões de ana-
mnese e o relato de história de vida da paciente. Com essas sessões
iniciais, a queixa principal e a patologia foram exploradas melhor,
aprofundando-se em aspectos como situação, duração, antecedentes
e consequências, tratamentos prévios dos sintomas (Caminha &í Ha
bigzang, 2003).
Após a caracterização das queixas e dos sintomas, deu-se início
a categorização das possíveis psicopatologias da paciente. Para isso,
utilizou-se o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Men
tais (DSM-IV-TR), em sua quarta edição revisada (American Psychiatry
Association, 2002). O DSM-IV-TR foi escolhido por ser um manual de
taxonomia psiquiátrica, descrevendo doenças sem qualquer conotação
etiológica, restringindo-se a descrever os sintomas e agrupá-los em
transtornos. Dessa forma, a utilização do DSM-IV-TR permite que se
comparem os dados coletados nas sessões iniciais com as categorias de
transtornos mentais. Tal categorização possibilita também o intercâm-
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bio de informações entre os profissionais de saúde mental, facilitando


intervenções conjuntas e divulgação científica.
Quando Mariana procurou atendimento psicológico, sua quei
xa principal era de problemas conjugais. Além disso, queixava-se de
nervosismo, desânimo, dores de cabeça, dor de estômago, dor no cor
po, sono excessivo, queda de cabelo, choro sem motivo aparente, bai
xa autoestima e indecisão. Ela relatou sentir esses sintomas havia mais
de dois anos, portanto levantou-se a hipótese que a paciente sofria de
Transtorno Distímico de início tardio (após os 21 anos). Entretanto,
apesar da paciente relatar humor deprimido/irritado na maior parte
do dia e por mais de dois anos, esse diagnóstico foi descartado devido
ao fato de a paciente passar por períodos de remissão dos sintomas
superiores a dois meses. A hipótese diagnostica de Depressão Maior
também foi investigada e descartada atribuindo-se ao fato de a pa-
cjente não apresentar episódios depressivos distintos, diferenciados
de seu funcionamento habitual.
Além do humor disfórico, a paciente apresentava sinais ansio
sos, principalmente os sintomas fisiológicos medidos pela BAI. Esses
sintomas geravam prejuízo significativo à sua vida, mas eram insufi
cientes para fechar critério para qualquer Transtorno de Ansiedade
específico. Sendo assim, chegou-se ao diagnóstico de Transtorno de
Ansiedade SOE (Transtorno Misto de Ansiedade e Depressão), ca
racterizado por humor disfórico persistente ou recorrente com dura
ção mínima de um mês acompanhado dos seguintes sintomas: fadiga,
irritabilidade, preocupação, choro fácil, previsão do pior, falta de
esperança, baixa autoestima.
Outro transtorno investigado foi o Transtorno Explosivo Inter
mitente. A paciente relatou dificuldade em controlar impulsos agres
sivos, com explosões de raiva, e estes geravam prejuízo em seus rela
cionamentos interpessoais. No entanto esses sintomas se manifestam
em situações específicas, como na iminência de ser abandonada ou
quando é contrariada, sendo mais bem explicados por suas caracte
rísticas de personalidade.
No Eixo II do diagnóstico multiaxial, investiga-se a presença de
Iranstorno da Personalidade. Um Transtorno de Personalidade é diag-
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nosticado quando as características de personalidade são inflexíveis e


mal-adaptativas, causando prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo
significativo. As características da paciente, como rigidez e autocrítica
exagerada, medo de abandono, dramaticidade, dificuldade de con
trole dos impulsos, nos levam a investigar os seguintes transtornos de
personalidade: Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva,
Transtorno de Personalidade Histriónica, Transtorno de Personalida
de Dependente e Transtorno de Personalidade Borderline.
O primeiro Transtorno de Personalidade investigado foi o Trans
torno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva. A paciente apresenta
devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade, em detrimento
de atividades de lazer e amizades; e relutância em delegar tarefas ou
trabalho a outras pessoas, a menos que estas se submetam a seu modo
exato de fazer as coisas. Apesar dessas características serem insuficientes
para firmar diagnóstico de Transtorno da Personalidade Obsessivo-Com-
pulsiva, elas geram prejuízo significativo na vida da paciente.
Outras características que causam prejuízo significativo nas re
lações interpessoais de Mariana são a teatralidade (relatado pela mãe
e observado durante as sessões terapêuticas); sua sugestionabilidade
e seu discurso impressionista. Essas características remetem ao Trans
torno da Personalidade Histriónica. Adicionalmente, Mariana tinha
medo de ser rejeitada, com reações exageradas a qualquer ameaça de
rejeição que, apesar de não fazem parte dos critérios diagnósticos do
DSM-IV- TR (American Psychiatry Association, 2002), são caracterís
ticas do funcionamento do Transtorno de Personalidade Histriónica.
Assim como para o Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compul-
siva, esses critérios são insuficientes para fechar um diagnóstico de
Transtorno da Personalidade Histriónica.
Outros dois transtornos de personalidade, o Transtorno de Per
sonalidade Borderline e o Transtorno de Personalidade Dependente,
também são caracterizados pelo medo do abandono e por isso fo
ram investigados. Sobre o Transtorno da Personalidade Dependente,
observou-se que a paciente busca urgentemente um novo relaciona
mento quando um relacionamento íntimo é rompido como fonte de
carinho e amparo, e demonstrou preocupação irrealista com temores
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de ser abandonada à sua própria sorte. No entanto, na iminência de


ser abandonada, ela reage com acessos de raiva e dramaticidade em
vez do comportamento aderente esperado no Transtorno de Persona
lidade Dependente. A busca de novos relacionamentos parece mais
uma tentativa de ser admirada que uma necessidade de apoio, como
esperado nos casos cle Transtorno de Personalidade Dependente.
Ainda sobre seus esforços para evitar o abandono aliado à difi
culdade de controle da rai va, lançou-se a dúvida sobre a possibilidade
de diagnóstico de Transtorno da Personalidade Borderline, entretanto
a raiva é circunscrita a situações em que “ as pessoas não fizeram o que
deveriam ter feito” e parece ser melhor explicada pelas características
do Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva. O medo de
abando, bem como as estratégias que ela utiliza para evitá-lo, pare
cem ser mais bem explicados pelas características de Transtorno de
Personalidade Histriónica.
Com base no que foi descrito, atribuiu-se à paciente o diagnós
tico de Transtorno da Personalidade SOE. Esse diagnóstico deve-se à
presença de características de mais de um Transtorno de Personali
dade, com prejuízo significativo aos relacionamentos interpessoais e
ocupacional, mas insuficiência de critérios para se fechar o diagnóstico
de um transtorno específico. Por fim, foi atribuído o intervalo entre
41 e 50 na Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF), de
vido à ideação suicida grave da paciente na admissão. Na ocasião da
alta foi atribuído o intervalo entre 60 e 70, porque ela estava com bom
funcionamento inter-relacional, mas com alguma dificuldade ocupa
cional. Configura-se, portanto, o seguinte diagnóstico multiaxial:

is Eixo I - Motivos da consulta: Dificuldades conjugais, tristeza


- 300.0 Transtorno de Ansiedade SOE (Transtorno
Misto de Ansiedade e Depressão)
»E ix o II - 301. 9 Transtorno da Personalidade SOE (carac
terísticas de Transtorno da Personalidade Obsessi
vo-Compulsiva e características de Transtorno de
Personalidade Histriónica)
| 10 8 | Q uando a solidão opavora

H Eixo III - Doença do sistema digestivo (cirurgia de vesícula).


Doença do sistema respiratório (sinusite; alergia
respiratória)
ts Eixo IV - Problemas com o grupo primário de apoio (pro
blema de relacionamento com o parceiro).
Problemas ocupacionais (jornada de trabalho es-
tressante)
m Eixo V - AGF na admissão= 45; na alta=68

Relendo o enredo
O modelo cognitivo propõe que os transtornos psicológicos
são derivados de um modo distorcido/disfuncional de perceber a si
mesmo, os outros/o mundo e o futuro. Nesse sentido, tais distorções
de pensamento influenciam emoções e comportamento — e são afeta
das por eles (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997; Beck, 1997).
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) identifica três
níveis de pensamento: os pensamentos automáticos, as crenças-
-regra e as crenças centrais. Os pensamentos automáticos são es
pontâneos, estão diretamente ligados a situações e podem estar
disponíveis à consciência após um treino adequado. Os pensamen
tos automáticos distorcidos são frequentes nos trantornos psicoló
gicos e apresentam distorções cognitivas, como inferência arbitrá
ria, abstração seletiva, desqualificação do positivo, leitura mental.
Por sua vez, as crenças regras não estão diretamente ligadas a situ
ações e costumam ocorrer em forma de suposições ou regras. As
crenças-regra refletem ideias ou entendimentos mais resistentes à
mudança que os pensamentos automáticos, já as crenças centrais
constituem o modo mais profundo da estrutura cognitiva e são
compostas por ideias rígidas e globais que o indivíduo tem sobre
si mesmo, sobre os outros/o mundo e também sobre o futuro. E s
sas crenças se desenvolvem na infância a partir de eventos trau
máticos ou de experiências muito frequentes. M esmo após novas
experiências que contestem as crenças centrais, estas permanecem
PR O T A G O N IST AS EM T C C : H IST Ó RIAS D E VID A E D E PSIC O TERAPIA | lO g |

convincentes na vida adulta. Elas influenciam o modo como o in


divíduo lida com o mundo, levando-o a selecionar detalhes sobre
o ambiente e a lembrar dados relevantes que confirmem a crença
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1.997; Beck, 1997).
A conceitualização cognitiva é uma das principais técnicas da
TCC. Através dela, objetiva-se elaborar uma representação demons
trativa do funcionamento das cognições do paciente, identificando
as possíveis interpretações disfuncionais da realidade. A conceitua-
lização cognitiva viabiliza o delineamento da terapia, fornecendo a
estrutura para o entendimento do paciente e seu transtorno e direcio
nando as intervenções do terapeuta (Beck, 19.97).
Para a elaboração da conceitualização cognitiva, pede-se que
o paciente registre situações, pensamentos automáticos, emoção e
comportamentos sempre que ele percebe uma mudança em seu sen
timento ou comportamento. A instrução é que ele fique atento a tais
mudanças e que registre situações das mais diversas áreas de sua vida,
como, por exemplo, em suas relações familiares e no trabalho. No
caso de Mariana, era de suma importância que ela registrasse situ
ações que envolviam sua relação com o cônjuge e situações em que
ficava triste. Após os registros, com a utilização do questionamen
to socrático e da técnica da seta descendente (Leahy, 2006), pode-se
acessar o significado do pensamento automático e consequentemente
a crença central do paciente. Com a conceitualização de Mariana,
é possível identificar quais crenças centrais eram ativadas tanto nos
conflitos conjugais quanto nas situações era que ficava triste e quais
estratégias compensatórias mantinham esse sistema de crenças.
E importante salientar que o mapa de conceitualização possui
tanto situações em que crenças disfuncionais foram ativadas quanto
situações em que suas crenças positivas foram ativadas. Como se tra
tava de uma paciente com si ntomas depressivos, escolheu-se o proce
dimento com o intuito de colocar a paciente em contato tanto com
seus aspectos disfuncionais como com seus aspectos saudáveis. Além
disso, identificaram-se situações em que ela percebia-se satisfeita e
capaz, o que guiou o plano de atividades prazerosas, uma das pri
meiras intervenções comportamentais para o tratamento de sintomas
j TI O | Q uando a solidão apavora

depressivos (Greenberger & Padesky, 1999). Em anexo, apresenta-se


um Mapa de Conceitualização Cognitiva (como proposto por Neu-
feld, 2009, e explicado em detalhes em Neufeid &c Cavenage, 2010),
com exemplos de situações da vida de Mariana (Anexo 1).
Nos registros de Mariana, notou-se que suas brigas conjugais
estavam ligadas tanto ao fato de ela interpretar as atitudes de Júlio
como irresponsáveis como por ela julgar-se responsável e não aceitar
que ele fosse diferente dela. Sua crença-regra era “se ele é irresponsá
vel, ele tem que mudar”, o que desencadeava acessos de raiva, agres
são física e verbal e fazia com que ela se engajasse em tentativas de
controlar os comportamentos dele.
Ainda diante das inúmeras brigas conjugais, como se pode ob
servar no Mapa de Conceitualização Cognitiva (Anexo 1), Mariana
também sentia-se triste e desesperançosa. Nessas situações, seu pensa
mento ora era “ele não vai mudar”, ora era “ninguém mais vai gostar
de mim”. Tais pensamentos estão relacionados às crenças centrais de
desesperança e de ser indigna de amor. Como estratégia compensa
tória, ela utilizava predominantemente a agressividade e a teatrali
dade, que confirmavam que. ela era indigna de amor e que não havia
esperança de um futuro distinto daquele que ela vislumbrava quando
sob influência de sua crença disfuncional. Segundo a literatura (Beck,
Rush, Shaw 6c Emery, 1997), a ativação da crença de desesperança
nessas situações explica a ideação suicida de Mariana.
Mariana também se sentia triste em situações em que era criti
cada pelo pai ou quando ele pedia algo que estava acima do que ela
julgava razoável. Nessas situações, ela tinha pensamentos como “ele
não me entende”, “ele monta nas minhas costas”, “ele não se impor
ta” o que estava intrinsecamente ligado à sua crença central “eu sou
incompreendida”, “os outros não me respeitam” . Como estratégia
compensatória, ela utilizava a passividade.
Existiam também situações em que Mariana sentia raiva e irri
tação. Estas eram situações que envolviam a performance de alguma
pessoa, principalmente no trabalho e que, comparando-se com a sua,
Mariana considerava insuficiente. Nesses casos, Mariana tinha pen
samentos automáticos como “ele deveria saber”, “ela e nada são a
PR O T A G O N IST AS EM T C C : H IST Ó RIAS D E VI D A E D E PSIC O TERAPiA | TU |

mesma coisa” , “eles enrolam muito” . Esses pensamentos estão ligados


a crenças centrais como “ eu sou responsável” , “os outros são incom
petentes” , “os outros são irresponsáveis” . Algumas de suas crenças-re-
gra relacionadas a essas situações foram “as pessoas deveriam fazer as
coisas como eu faço” , “os outros deveriam ser mais responsáveis, ho
nestos, competentes” . Em algumas situações ela adotou a estratégia de
passividade; em outras, ela adota as estratégias compensatórias como
fazer ela mesma, controle e autoritarismo. Tais estratégias compensa
tórias, ao mesmo tempo em que são derivadas de suas crenças centrais,
impedem-lhe uma percepção alternativa de si mesma e dos outros.
Beck, Rush, Shaw e Emery (1.997) descrevem o indivíduo com
depressão como uma pessoa que possui uma visão negativa de si, dos
outros/mundo e do futuro. Em relação a si mesmo, este indivíduo se
vê como inadequado, defeituoso, doente ou carente e, devido a esses
supostos defeitos, é indesejável e sem valor. A pessoa com depressão
vê o mundo como fazendo exigências exorbitantes e apresentando
obstáculos insuperáveis à realização de suas metas e prevê que suas
dificuldades e seu sofrimento continuarão no futuro. Dessa forma, o
modelo cognitivo da depressão postula que os sintomas da depres
são são consequência da ativação de padrões cognitivos negativos e
explica os sintomas motivacionais da depressão (evitação, fuga, falta
de vontade) como consequência dessas cognições negativas. No caso
de Mariana, notava-se que nas situações que envolviam seu relacio
namento conjugal seu funcionamento assemelhava-se aos postulados
pelo modelo cognitivo da depressão.
Os indivíduos com Transtorno de Personalidade Histriónica
são caracterizados por Beck, Freeman e Davis (2005) por apresen
tarem medo de abandono ligado à tentativa de buscar aprovação e
evitar a rejeição. Essas pessoas vêm a si mesmas como defeituosas e
incapazes de lidarem sozinhas com as situações e acreditam que pre
cisam que outras pessoas tomem conta delas. Segundo esses autores,
as pessoas histriónicas apresentam estratégias ligadas à teatralidade e
a busca de atenção e reações exacerbadas diante de sinais de rejeição.
Esse modo de funcionamento pode ser observado tanto no mapa de
conceitualização de Mariana quanto na sua história de vida e está
| 112 | Quoncío a solidão apavora

intrinsecamente relacionado à sua queixa principal. Na história da


paciente, notam-se frequentes crises de agressividade para tentar evi
tar abandono, bem como o curto período de tempo em que ficou sem
um relacionamento amoroso.
De acordo com o diagnóstico ateórico, Mariana também apre
senta características de Transtorno de Personalidade Obsessivo-Com
pulsiva. O modelo cognitivo para Transtorno de Personalidade Ob
sessivo-Compulsiva postula que indivíduos portadores desse trans
torno tendem a ver a si mesmos como competentes e responsáveis e
aos outros como irresponsáveis e incompetentes (Beck, Freeman &
Davis, 2005). Essas pessoas costumam ter alto grau de exigência con
sigo mesmas e priorizam as atividades de trabalho em detrimento do
lazer. Essa descrição corrobora com o observado na conceitualização
da paciente e em sua história de vida.

Construindo a mudança
Como mencionado anteriormente, Mariana foi atendida em
um serviço-escola pela primeira autora deste capítulo, com supervi
sões da segunda autora. Ao todo, foram realizadas 51 sessões no perí
odo de dois anos. A etapa inicial desse atendimento foi caracterizada
pelo levantamento e aprofundamentos das queixas da paciente, com
uma entrevista de um familiar para investigar a extensão dos sinto
mas. Em seguida, deu-se início à conceitualização cognitiva de caso,
que permitiu que a paciente entrasse em contato com suas cognições
e estratégias compensatórias, ao mesmo tempo em que guiou as in
tervenções terapêuticas.
N o início do tratamento, a paciente mostrava-se deprimida, de-
sesperançosa e com ideação suicida. Portanto, a intervenção mais pre
mente era para assegurar que não haveria novas tentativas de suicídio.
O primeiro passo foi investigar o histórico e as possíveis motivações
para o suicídio. A partir de então, percebeu-se que seu desejo suicida
era a expressão extrema de sua desesperança. Mariana percebia sua
situação conjugal como insolúvel e insuportável, desvalorizava a si
mesma e acreditava que seria melhor para todos se ela morresse. Nes-
PR O T A G O N IST AS EM T C C : H IST Ó RIAS D E VI D A E D E PSIC O TERAPiA | T I3 |

se sentido, foi feita a avaliação de risco do pensamento “seria bom


para todo mundo”. Avaliou-se em conjunto a tomada de decisão a fim
de inclinar a balança decisória contra o suicídio (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1997). Buscaram-se alternativas, que não o suicídio, para os
problemas conjugais que ela estava enfrentando. Concomitantemen-
te, foi construído um plano de segurança, (Stanley &c Brown, 2008)
em comum acordo com a paciente, contendo os principais passos que
Mariana deveria seguir caso tivesse ideias de se machucar. Adicional
mente, foi feito o encaminhamento para o psiquiatra, mas este não
foi acatado por Mariana.
O segundo passo foi o tratamento dos sintomas depressivos de
Mariana, uma vez que estes eram os que geravam maior sofrimento
na época. A primeira etapa das intervenções para os sintomas depres
sivos de Mariana foi a psicoeducação sobre depressão, que teve seu
início com a tarefa de casa de leitura da tradução do texto “ Coping
with depression” de Aaron Beck (Beck &c Greenberg, 1974). Em ses
são, conversou-se sobre os trechos do texto que faziam e os que não
faziam sentido para a paciente. A paciente identificou-se com mui
tos trechos de texto, o que apoiava a hipótese de ela apresentar um
Transtorno de Humor.
A paciente começou, então, a automonitorar seu humor nas ati
vidades que fazia (como sugerido em Greenberger & Padesky, 1999)
e chegou à conclusão que ficar deitada e chorando só aumentava sua
tristeza. Fez-se então um programa de atividades prazerosas, dentre
as quais Mariana mencionou atividades como voltar a fazer crochê,
aceitar os convites de passeio que recebia, retomar algumas amiza
des e andar de bicicleta. Esse programa de atividades prazerosas foi
implementado aos poucos, na medida em que a paciente conseguia
perceber sua melhora de humor. O principal ganho dessa intervenção
para a paciente foi aprender quais atividades poderia executar para
auxiliar no manejo dos primeiros sinais de humor deprimido, que
brando, portanto, o ciclo da depressão.
O passo seguinte foi a construção da Conceitualização Cog
nitiva. Mariana foi bastante colaborativa, trazendo situações de seu
trabalho e da rotina familiar. Durante a Conceitualização Cognitiva,
| 114 | Q uando a solidão apavora

foi feita psicoeducação sobre distorções cognitivas (Leahy, 2007). A


cada situação trazida, fazia-se busca de evidência para verificar a ve
racidade do pensamento automático (Greenberger & Padesky, 1999;
Leahy, 2006). Quando as evidências atestavam a veracidade do pen
samento automático, pensava-se em alternativas para resolver o pro
blema (Greenberger & Padesky, 1999; Leahy, 2006), caso contrário
buscavam-se pensamentos alternativos com inferência de possíveis
comportamentos derivados dos novos pensamentos (Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1997; Beck, 1997; Greenberger & Padesky, 1999).
A técnica da seta descendente foi utilizada para acessar a crença
central, e o completamento da premissa “se... então...” para acessar a
crença-regra (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997; Beck, 1997; Green
berger &c Padesky, 1999). A conceitualização cognitiva acompanhou
a paciente durante todo seu processo terapêutico, como sugerido por
Neufeld & Cavenage (2010), voltando-se às crenças-regra e cren
ças centrais para entender o que o pensamento dizia sobre ela, os
outros/o mundo e eram aplicadas as técnicas de reestruturação cog
nitiva (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997; Beck, 1997; Greenberger
& Padesky, 1999; Leahy, 2006). Nesta fase do tratamento, Mariana
percebia suas distorções cognitivas ativadas no relacionamento amo
roso e começou a testar novas maneiras de se comportar em relação
a júlio, diminuindo a frequência das brigas conjugais e consequente
mente melhorando seu estado de humor.
Um dos déficits de Mariana era em relação à resolução de
problemas. Ela apresentava pouca habilidade em resolução de pro
blemas, usando de maneira corriqueira estratégias ineficazes como
a agressão e o drama. Foi feito um treino de resolução de problemas
(Greenberger & Padesky, 1999) para que ela avaliasse melhor as con
sequências de suas atitudes e empregasse estratégias mais eficazes. O
treino de resolução de problemas aumentou sua autossuficiência e
melhorou suas relações interpessoais. Após o treino, Mariana conse
guiu perceber que a agressão e o drama não resolvem seus problemas
de maneira definitiva e passou a agir de forma mais ponderada quan
do contrariada, negociando seu ponto de vista.
Quando Mariana já conseguia manejar os sintomas depressão,
PR O T A G O N IST AS EM T C C : H IST ÓRIAS D E VI D A E DE PSIC O TERAPIA | 115 |

o foco da terapia passou a ser sua raiva, que se manifestava principal


mente quando era contrariada ou quando as coisas não aconteciam à
sua maneira. Foi passado um treino de habilidades sociais (Caballo,
2003), com ensaio cognitivo e comportamental, e técnicas compor-
tamentais para de manejo de raiva, como treino de respiração, treino
de relaxamento progressivo e time-out (Rangé &C Borba 2008). Essas
abordagens, entretanto, não foram suficientes para que a paciente
diminuísse seus acessos de raiva. Sendo assim, sentiu-se necessidade
de lançar mão de outra abordagem de intervenção, elegendo-se a Te
rapia dos Esquemas (Young, 2003; Young, Klosko & Weishaar, 2008).
A Teoria dos Esquemas foi desenvolvida para tratar proble
mas caracterológicos crônicos que não respondiam à Terapia Cog-
nitivo-Comportamentai, auxiliando paciente e terapeuta a entender
problemas crônicos e difusos e organizá-los de forma compreensível
O esquema é definido como um princípio organizativo amplo que
o indivíduo utiliza para entender sua experiência de vida. Muitos
dos esquemas são formados nas etapas iniciais do desenvolvimento,
tornando-se mais complexos e posteriormente sobrepostos a experi
ências futuras, mesmo quando não são mais funcionais. A principal
função dos esquemas é manter uma visão estável de si mesmo, dos
outros/mundo, mesmo quando essa visão é distorcida.
Young (Young, Klosko & Weishaar, 2008) postula que alguns
desses esquemas, principalmente os que se desenvolvem a partir de
experiências infantis nocivas, são centrais para entender os transtor
nos de personalidade e alguns transtornos de Eixo I. Ponto central na
Teoria dos Esquemas é o conceito de Esquemas Iniciais Desadapta-
tivos (ou Esquemas Desadaptativos Remotos). Os Esquemas Iniciais
Desadaptativos - EID - referem a temas ou padrão amplo e difuso,
extremamente estáveis e duradouros que são formados por memórias,
emoções e sensações originadas na infância ou adolescência. Os EIDs
:>ão elaborados no decorrer da vida, são altamente disfuncionais e ser
vem como modelo para processamento de experiências posteriores.
Young identifica dezoito EIDs: abandono/instabilidade, desconfiança/
abuso, privação emocional, defectividade/vergonha, isolamento so
cial/alienação, dependência/incompetência, vulnerabilidade a dano
j Tl 6 j Quondo a solidão apavoro

ou doença, emaranhamento/se// subdesenvolvido, fracasso, mereci


mento/grandiosidade, autocontrole/autodisciplina insuficientes, sub
jugação, autossacrifício, busca de aprovação/busca de reconhecimen
to, negativismo/pessimismo, inibição emocionai, padrões inflexíveis/
crítica exagerada, caráter punitivo. Para se adaptar aos esquemas e
para que não tenham que vivenciar as emoções intensas que os esque
mas desencadeiam, as pessoas utilizam três estilos de enfrentamento
desadaptativos que perpetuam o esquema: resignação, evitação e su-
percompensação (como o aprofundamento em Terapia dos Esquemas
foge do escopo deste capítulo, para saber mais detalhes sobre Terapia
dos Esquemas ver Young, 2003; Young, Klosko & Weishaar, 2008).
O processo de tratamento baseado na Terapia dos Esquemas se
constitui em duas etapas: avaliação e mudança de esquemas. Na fase
de avaliação, o terapeuta ajuda o paciente a identificar seus EIDs, suas
possíveis origens na infância e adolescência e os estilos de enfrenta
mento desadaptativos que mantêm os esquemas. N a fase de avalia
ção, utilizam-se questionários de esquemas, histórico de vida, auto-
monitoramento e identificação de memórias infantis relacionadas aos
EIDs. Após a conceitualização dos EIDs, inicia-se a etapa de mudança
de esquema. Nessa fase, elabora-se um plano colaborativo que inclui
estratégias cognitivas, comportamentais e vivenciais.
Na fase de avaliação de Mariana, foi aplicado o questionário de
Esquemas de Young, sendo seus principais esquemas iniciais desadap
tativos: abandono, vulnerabilidade a dano ou doença, subjugação e
autossacrifício, merecimento/grandiosidade, inibição emocional e pa
drões inflexíveis. Foi também aplicado o questionário de Estilos Paren
tais de Young, identificando padrões inflexíveis, inibição emocional,
perfeccionismo, vulnerabilidade e merecimento. Durante a cotação dos
questionários, foi feita psicoeducação sobre esquemas e identificação
das possíveis memórias da infância e adolescência que poderiam estar
relacionadas aos EIDs. Mariana identificou a saída do pai cle casa como
a pior experiência de sua infância e a associou ao esquema de aban
dono. Durante a conceitualização dos esquemas, concluiu-se que os
esquemas de subjugação, autossacrifício, inibição emocional e padrões
inflexíveis eram condicionais aos esquemas de abandono.
PR O T A G O N IST AS EM T C C : H IST Ó RIAS D E VI D A E DE PSIC O TERAPIA | T »7

Após a conceitualização dos EIDs, foi avaliada a motivação


para a mudança e combinado o plano de tratamento. Mariana apon
tou o esquema de abandono como sendo o que mais lhe gerava dano
e sofrimento e estipulou que este deveria ser o principal foco de seu
tratamento. Adotaram-se as seguintes estratégias para mudança dos
esquemas iniciais desadaptativos: busca de evidências atuais de que
os esquemas são verdadeiros, diálogos imaginários, cartões que con
testam os esquemas e técnicas interpessoais.
O esquema de abandono envolve a percepção de instabilidade
nos vínculos com pessoas importantes. Inclui o sentimento que pes
soas queridas lhe deixariam porque são imprevisíveis, não confiáveis,
morrerão ou a abandonariam em favor de alguém melhor. Na histó
ria de Mariana, percebia-se que o esquema de abandono era ativado
em várias situações relacionais e que ela adotava como resposta de
enfrentamento desadaptativo tanto resignação como evitação e su-
percompensação. Como exemplo de resignação, ter-se-ia o fato de
Mariana envolver-se com um parceiro que fazia frequentes ameaças
de rompimento. Os ataques de raiva e as agressões físicas diante das
ameaças de abandono podem ser vistos como uma estratégia de su-
percompensação do esquema de abandono. Às vezes, Mariana tam
bém se engajava na estratégia de evitação do esquema, mantendo vín
culos superficiais com a maioria das pessoas.
A primeira estratégia de mudança do esquema de abandono foi
a busca de evidências. Conjuntamente com Mariana, levantaram-se
as evidências contra e a favor do esquema. Mariana percebeu que
raramente esteve sozinha e que a família a apoiava. Levantou situ
ações em que conseguiu resolver problemas sozinha, o que também
contestava seu esquema. Após a busca de evidências, foi feito um
cartão de enfrentamento com o conteúdo da conclusão que a técnica
proporcionara. Essa estratégia de mudança foi adotada em muitas
outras sessões e se mostrava bastante eficaz.
Com a proximidade das férias, interrompeu-se o tratamento
em esquemas iniciou-se então o processo de prevenção de recaída de
depressão e ansiedade. Mesmo com a psicoeducação sobre recaídas
de sintomas depressivos, Mariana foi bastante resistente, dizia que
| Tl 8 | Q uando a solidão apavora

achava que aquelas coisas não faziam sentido e que tinha certeza que
não voltaria a ter os sintomas de depressão. Quando Mariana voltou
das férias, ela havia recaído dos sintomas depressivos, da ideação sui
cida e da ansiedade.
Essa recaída foi utilizada para retomar as estratégias que ela
poderia usar quando identificasse os primeiros sinais de tristeza. Ou,
ainda, quando identificasse situações que a deixavam triste, procu
rando evidências contra e a favor da veracidade do pensamento au
tomático e buscando pensamentos alternativos. Retomou-se o treino
de respiração, fez-se lista e hierarquia de preocupações (Leahy, 2007),
Suas preocupações faziam referência ao esquema de abandono e ao de
padrões inflexíveis. O padrão inflexível era circunscrito à sua relação
com o pai e aparecia condicional ao esquema de abandono: “ seu eu
for perfeita ele não vai me abandonar” . Deu-se, portanto seguimento
ao tratamento de esquemas, com enfoque principal no esquema de
abandono, utilizando as técnicas da Terapia dos Esquemas de Young
(Young, 2003; Young, Klosko &c Weishaar, 2008).
Além da busca de evidências descrita, outra técnica utilizada
foi a de diálogos imaginários para ressignificar memórias traumáti
cas. Um exemplo foi uma ocasião que Mariana evocou a memória de
quando o pai saiu de casa, o que tinha alta carga emocional. Mariana
relatou que achava que era a culpada pela ausência do pai e que nunca
mais o veria. Após isso, discutiu-se a veracidade desses pensamentos e
o quanto eles ainda estavam presentes atualmente. Em seguida, foram
levantadas alternativas de interpretação do evento focando como a
paciente adulta e saudável interpretaria o episódio. A partir de então,
conversou-se sobre o que a Mariana adulta e saudável diria à Mariana
criança para acalmá-la. A terapeuta pediu que a paciente revivesse
novamente o episódio, mas que desta vez a Mariana adulta e saudável
entrasse na história para acalmar a Mariana criança.
Como os esquemas de Mariana eram ativados durante as ses
sões terapêuticas, estes foram foco de intervenções interpessoais.
Quando a Terapia dos Esquemas foi retomada, Mariana começou a
faltar às sessões de terapia. Como se tratava de um serviço-escola,
logo no início do atendimento havia sido contratado com Mariana
PR O T A G O N IST AS EM T C C : H IST Ó RIAS D E VI D A E D E PSIC O TERAPIA | T l9

que o serviço permitia um número máximo de faltas e que se o ultra


passasse seria desligada. As faltas foram entendidas e discutidas com
a paciente se eram uma estratégia de manutenção de seu esquema de
abandono, já que o desligamento confirmava que ela seria abando
nada. Outro exemplo foi quando Mariana deixou de treinar o que
estava aprendendo durante as sessões no decorrer da semana. Foi re
tomado como tal comportamento poderia estar ligado ao esquema de
abandono e como ele mantinha o pensamento de que ela não poderia
viver sozinha.
Próximo ao final da terapia, quando Mariana não apresenta
va sinais de depressão, ansiedade ou manifestação exacerbada de
raiva, ela trouxe como demanda sua dificuldade com a educação de
seu filho. Foi feita então intervenção com foco em Orientação de
Pais, primeiramente com psicoeducação sobre o que esperar de uma
criança na faixa etária de seu filho e num segundo momento expli
cações sobre como educar crianças lançando mão do reforçamento
positivo e sem uso de punição, segundo as recomendações de Weber
(2007).
A prevenção de recaída e as sessões de encorajamento foram
feitas no decorrer de um ano. O foco das sessões de prevenção de
recaída foi o fortalecimento das estratégias aprendidas e 0 aumento
da autoeficácia e autonomia da paciente. A cada sessão eram feitas as
listas de problemas e sintomas do período e das estratégias cognitivas
e comportamentais utilizadas. Inicialmente, as sessões foram quinze
nais, mensais, após três meses e a última após seis meses, ocasião em
que a paciente recebeu alta por não apresentar mais nenhuma queixa
significativa e demonstrar boa autonomia.

Desde o início, a paciente mostrou-se colaborativa, o que é ne


cessário para o desenvolvimento terapêutico em T C C. O bom vín
culo entre a paciente e a terapeuta e sua motivação para a mudança
contribuíram para o processo terapêutico. Dado que na TCC o papel
do paciente é fundamental, a motivação, o vínculo e a colaboração da
| 12 0 | Quondo a solidão apavora

paciente devem ser levados em consideração ao se analisar a eficácia


das intervenções.
Analisando-se a queixa de sinais de depressão e as intervenções
realizadas, pode-se dizer que a paciente alcançou suas principais metas
de terapia. Ela relatou que aprendeu a detectar os sinais de depressão
antes que o transtorno se instalasse e que conseguiu romper o ciclo de
sintomas envolvendo-se em atividades prazerosas. Retomou antigas
amizades e passou a sair de casa com maior frequência, sentindo-se
mais animada. A recaída no meio da terapia foi utilizada para reforçar
as habilidades de manejo de sintomas depressivos e ao final da terapia
Mariana não apresentava esses sintomas ou ideação suicida.
As intervenções para o manejo da raiva e ansiedade também
parecem ter tido resultados promissores. Mariana relatou que estava
explodindo com menos frequência. Uma das queixas de Mariana era
que ela não lidava bem com a crítica alheia ou com a repreensão;
nessas ocasiões, tomada de uma raiva intensa chegava a destruir ob
jetos e acabava perdendo a razão. Ao final do tratamento Mariana
conseguia avaliar melhor as consequências de suas atitudes e lançava
mão de estratégias mais eficazes de manejo de raiva como respiração,
distração e time-out.
O aprendizado do manejo da raiva, juntamente com o treino de
habilidades sociais, parecem ter tido efeito positivo sobre a qualidade
de seus relacionamentos interpessoais. Mariana conscientizou-se de
como seus episódios de raiva, sua irritação, sua dramaticidade e seu
autoritarismo atrapalhavam as relações com a mãe e as irmãs. Maria
na também melhorou sua capacidade empática, procurando entender
mais as razões das outras pessoas.
Ainda sobre os relacionamentos interpessoais: no momento da
alta, Mariana convivia bem com o pai de seu filho. Júlio fazia visitas
regulares ao filho e o casal não se envolvia em brigas intensas. Con
sidera-se, portanto, que seus relacionamentos interpessoais estavam
mais saudáveis.
Mesmo com suas dificuldades de horário no trabalho, conse
guiu terminar o curso superior em Tecnologia em Gestão de Recursos
Humanos e pretendia mudar de emprego. Ela planejou estratégias de
PR O T A G O N IST AS EM T C C : H IST Ó RIAS DE VI DA E DE PSIC O TERAPIA | 121

distribuição de currículo e cadastro de empregos e esperava que uma


das tentativas desse certo. Tomou consciência de que não conseguia
falar “não” para os pedidos do pai e que isso aumentava sua carga de
trabalho e diminuía suas oportunidades de atividades de lazer, uma
vez que trabalhava também aos finais de semana.
As intervenções baseadas na Terapia dos Esquemas, principal
mente no esquema de abandono, também tiveram resultados positi
vos, Esses resultados estão expressos sobretudo na melhora das ca
racterísticas do transtorno de personalidade, observando-se melhora
clinicamente significativa. A paciente conseguia identificar quando
seus comportamentos estavam sobre influência de seus EIDs. Maria
na tomou consciência de como seus esquemas de padrões inflexíveis
e de merecimento atuavam na sua raiva e em seus sintomas depressi
vos e ansiosos e conseguia manejá-los. Ela também conseguiu iden
tificar como a escolha de seu atual parceiro mantinha o esquema de
abandono. Ao final das intervenções, ficou sozinha por seis meses,
contrariando seu esquema de abandono, sem ter recaída nos sinto
mas depressivos ou ansiosos.

Os resultados atingidos no processo terapêutico de Mariana


corroboram os dados de literatura sobre a eficácia da TCC para os
transtornos de humor e ansiedade (Beck et al., 1997). Além disso, os
resultados desse processo terapêutico também apontam a eficácia da
Terapia dos Esquemas para o tratamento de Transtorno da Personali
dade (Young et al., 2008; Young, 2003).
Salienta-se a importância da conceitualização cognitiva como
técnica diagnostica e interventiva. A conceitualização propiciou um
melhor entendimento da paciente e atuou como um guia para a es
colha das intervenções durante o processo terapêutico. A conceitua-
luação também teve seu caráter interventivo, uma vez que permitiu
que a paciente tomasse consciência do seu modo de funcionamento.
Sobre a Terapia dos Esquemas, destaca-se a importância das es
tratégias vivenciais para a mudança nos EIDs. Essas técnicas ativam
] 12 2 I Q uando a solidão apavora

as emoções relacionadas ao EID e objetivam realizar a reparação


parental. N o atendimento desta paciente, salienta-se a eficácia dos
diálogos mentais e das técnicas interpessoais para produzir mudan
ças mais profundas.
Apesar do desafio de atender um paciente com ideação suicida,
pode-se observar como características patológicas da personalidade
do paciente podem ser utilizadas a favor dele na terapia. No início
do processo terapêutico, as características de Transtorno de Perso
nalidade Obessivo-Compulsiva da paciente foram grandes aliadas ao
tratamento. A existência de crenças, como “eu tenho que dar conta”,
aumentaram sua motivação para a execução das tarefas e a inserção
de atividades prazerosas em sua agenda, o que, por sua vez, a ajudou
a sair da crise depressiva. Acredita-se também que seu padrão inflexí
vel fez com que cumprisse o pacto antissuicídio, afinal se ela deu sua
palavra à terapeuta, tinha que cumprir.
O trabalho terapêutico baseado na TC C é muitas vezes facili
tado pela estrutura e existência de protocolos eficientes para o trata
mento dos vários transtornos mentais. Os casos com comorbidades e
diagnósticos SOE, entretanto, se afastam das descrições desses proto
colos propostos pela TCC. Nesses casos, salienta-se a importância de
supervisões para melhor entendimento do funcionamento do pacien
te e consequentemente melhor escolha e eficácia das intervenções.

0 embasamento
American Psychiatric Association. Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da
(2002). DSM-ÍV-TR: Manual diagnósti depressão. Porto Alegre: Artmed.
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M O liveira, N. Piccoloto (Orgs.), Psi- pias Cognitivas, 6(2). Disponível em
coierapias cognitivo-comportamentais: http://www.rbtc.org.br/detalhe_artigo.
Teoria e prática (pp. 29-38). São Paulo: asp ?id ~ 1 0 9 .
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preocupações: Sete passos para impedir Stanley, B., & Brown, G. K. (2008).
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cognitiva de caso. Anais do Congresso de para transtornos da personalidade: Uma
Teraptas Cognitivas, Maceió, 7, 7. abordagem focada no Esquema. Porto
Alegre: Artmed.
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(2010). Conceitualização cognitiva de Young, J. E., Klosko, J. S., ôt Weishaar,
caso; Uma proposta de sistematização M. E. (2008). Terapia do esquema: Guia
a par rir da prática clínica e da form a de técnicas cognitivo-comportamentais
ção de terapeutas cognitivo-compor inovadoras. Porto Alegre: Artmed.
ANEXO A: MAPA DE SIT U AÇ Õ ES POR ÁREA DA VI D A PARA C O NCEiT U ALIZA Ç Ã O C O GNITIVA DE C ASO

| 124
Com fSUv ftfs&atiite C o m fofóiSfo -Coíiôfoítf* - t& ' '

| Quando a solidão apavora


^tiluàÇaO i ‘ D ia n te a Pai pega m uita M ã e briga co m ela Se arru m an d o para Pre e nch e n d o a ficha Fe z a prova na
p ossibilidade de ser e nco m en da e ela p orq u e co m pro u a sair. com significado faculdade e passou.
abandonada p elo se atrasa para um carn e erra d a. d o PA.
n a m orado (início da co m pro m isso.
terap ia).

Pensa m ento “ninguém mais vai “ ele sabia q ue eu “ eu não te n h o culp a” “ esta calça ficou bem “Sou b u rra!” “desafiei minha
Au to mjSLico (PA): g ostar d e m im” tinha q ue sair an tes" em m im ’: intelig ência, ve nci
um a b atalh a"

Significado do PA: Indigna d e a m or A b uso, d esresp eito injustiça satisfação sncapacídade capacidad e

Em oçã o e Reação triste z a, d esesp ero irrita çã o raiva felicidad e A nsied ad e, raiva, felicid a d e
fisioló gica (R F): co nstran gim ento

ComporLamenio: C h ora, q u e bra Fica q uieta A g rid e e dram atiz a Foi passear N ã o co nseg ue fa z er Foi co n tar p ara os
coisas, agride pessoas pais
Steísrfê si Situ açã o 2: D ia n te a Pai ord e n a q ue bata C o n ta r ao pai que D ia n te de um p edid o D ia n te Estudando para
possibilidade d e Jú lio um* quantidade estava na m orand o. d e carona. psico ed ucação prova.
não a p rocurar mais. g ra n d e d e massa. so bre 0 esq ue m a d e
abandono.
Pensamento “ te n h o m ed o d e ser “ ele m onta nas “ ele vai m e critic a r” “ ainda bem que “ Q u e ria fa z er co m o “ N a d a e n tra na
A u to m ático (PA ): so zin ha” minhas costas” “ ele posso aju d ar" as o utras pessoas minha ca b eça”
’‘q u eria um m arid o não se im p orta " fa z em e não co nsig o "
p ara d ele d e p e n d e r"

Significado d o PA: A ban d on o, D esresp eito, Suscetível à crítica U tilid a d e, capacidad e incapacida de incapacida de
fragilidade inco m preensão

Em oçá o e Reação triste z a, raiva triste z a M e d o e ansiedad e satisfação triste z a Irrita d a, m edo de
fisioiógica (R F): fa z er a prova

C o m p orta m e n to: A gressivid ad e, o b e d ece à ord e m Ficou remoendo e Paro u e ajudou O lh os ch eios d 'á g u a N ã o consegue
envoiver - se com í^õ-O contou estudar
outras pessoas
.... ...................... ......r
W Ê Ê Ê Ê S Ê Ê ik K ':f' $

Siusação 1: N a m ora d o não paga Pai d erra m a ó le o no D iverg ê n cia co m D esco b re que C h eg o u atrasada na ! Q u e ria tira r um a
uma co n ta do fíin o. chão. a m ãe e m relaçã o açou g ueiro e ntre g o u sessão. : dúvida so bre a
aos cuidad os de seu carn e errad a. m atéria.
filh o.

PRO TAG O NISTAS EM T C C: HISTÓRIAS DE VIDA E DE PSICOTERAPiA


Pe ^ ü iV is n io “ Ele é irresp o nsável “ Ele d everia t e r “ Ela fa z as coisas “ ele d everia sa b er” “ v o cê vai m e “ vã o pensar que sou
A u to m ático (PA ): e te m q ue m u d ar” lim p ad o” para m e irrita r " m atar!" b u rra”

Significado d o PA : irresp o nsabilidad e irresp o nsabilidad e d esresp eito inco m p etência inco m preensão criticid a d e

Em oçã o e Reação raiva irritaçã o irritaçã o irritaçã o ansiosa m edo


fisioló gica (R F):

C o m p orta m e n to: Brig a na te n tativa Fica q uieta e íim pa Brig a co m a m ãe N ã o recla m a co m o Ex plica - se N ã o ped e ajuda
d e mudá - lo e açou g ueiro.
So b co ntrolá - lo
Oi
utronj Situ ação 2: D ura n te um a briga Fu ncio n ária nova Q u an d o pai critica N a e ntre g a do Enganou - se em Estu d o u m uito para
mmtÈO co m 0 nam orado. d e m ora para fa z er o sua falta d e ânim o. filh o na crech e, relaçã o ao h orário um a p rova e foi fácil
serviço. as professoras e chegou à sessão
d e m ora m p ara co m 1 h ora de
p eg á - fo. antece d ê ncia.

Pensa m ento “ ele não vai m u dar” “ Ela e nada são a “ Eles não m e “ elas enrolam '’um a h ora ela “ estu d ei tan to e
A u to m ático (PA ): m esm a coisa 1’ esUendem” m uito” ch e g a" chego aqui é isso”
“ Eía d everia sa b er”

Significado do PA: D esesp erança, inco m p etência inco m preensão D esresp eito, co nfiança d esresp eito
im p otê ncia inco m p etência

Em oção e Reação Triste z a, mágoa e irritaçã o triste z a irritaçã o tran q uila raiva
fisiológica (R F): raiva

I 12 5
C o m p orta m e n to: A g rid e co m tapa N ã o fala nada ch oro in q uietação Esp era a terap eu ta Fa z a prova
na cara chegar râpidaíVients
Ç£; Íí £

126
jg j

SiLUii^üC ! >

| QuandG a solidão apavoro


D ura nte a psicoeducação so bre sintom as d epressivos. Situ ação 2: quando pensa em co m o será sua vid a com
seu filho
I
Pensamento “Se m pre fui assim e vai ser se m pre assim " Pensam ento “ N o futuro ele vai m e reco m p ensar”
A uto m ático (PA ): Automático (PA ):
|tobr& õ
fta u r» Significado do PA: D esesperança Sig nificado d o PA: esp erança

Em oção e Reação triste z a Em oção e Reação tranquila


fisiológica (R F): fisiológica (R F):

C o m p orta m e n to: C o m p orta m e n to:

í ivjfoiv, C. B. (lOCv,. Co:K»huii!feasSk? ç^ff&vrtã de caso. VIJ C c ^ íü ü o de Tfciapias Cügi-.iiivAS, Maceió, p. 07.

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